Revista ALAD Volumen 4 Número 3 by Asociacion Latinoamericana de Diabetes

Revista de la ALAD

V4 Nยบ3

Pauta publicitaria

V22 N3 V4 N3

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Dr. Félix Manuel Escaño Polanco M.D (República Dominicana) Vicepresidente: Dra. Ana Lía Cagide (Argentina) Secretario: Dr. Yulino Castillo M.D (República Dominicana) Tesorero: Dr. René Báez Robiou (República Dominicana) Vocales: Dra. Onix Arita Melzer (Honduras) Dr. Jose Daniel Braver (Argentina) Dra. Alma Rosa Monterrosa (El Salvador) Dr. Enzo Pereyra (Uruguay) Lic. Clara Eugenia Pérez Gualdron (Colombia) Presidente electo: Dr. José A. Mesa (México) Presidente saliente: Dr. Iván Darío Sierra Ariza M.D, Ph.D (Colombia) Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Rafael Violante Ortiz (Mexico)

REGIÓN CENTRO Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)

REGIÓN SUR Dra. Maria Cristina Jimenez Bazzano (Paraguay)

México Delegado: Dr. Alejandro Romero Zazueta Sub-Delegado: Dr. Mario Eduardo Martínez Sánchez

Cuba Delegado: Dr. Frank Carvajal Sub-Delegado: Dr. Jacinto Lang Prieto

Bolivia Delegado: Dra. Isabel Cárdenas Sub-Delegado: Dra. Maria Lourdes del Rosario Escalera Rivero

Guatemala Delegado: Dra. Narda Guisela Guerrero Reyna

República Dominicana Delegado: Dra. Ruth Báez Guerrero Sub-Delegado: Dr. José Rodríguez

Delegados y subdelegados:

El Salvador Delegado: Dr. Nestor Caceres Subdelegado: Dra. Xiomara Emely Juárez Membreño

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Honduras Delegada: Dr. Luis E. Alcocer Barrientos Subdelegado: Dr. Daniel Pérez Nicaragua Delegado: Dr. Carlos Brahim Estrada Navarrete Sub-Delegado: Dr.Hildebrando Toledo Vargas Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende Venezuela Delegado: Dra. Kattyuska Valero Leal Sub-Delegado: Dra. Ana Cecilia Herrera

Brasil Delegado: Dr. Saulo Cavalcanti Sub-Delegado: Dr. Ruy Lira Paraguay Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado: Dra. María Soledad Barroso Subdelegado: Dra. Carmen Lia Solis

Colombia Delegado: Dr. Alejandro Díaz Bernier Sub-Delegada: Dra. María Lucía Iregui Piñeros

Argentina Delegado: Dr. León Litwak Sub-Delegado: Dr. Gustavo Frechtel

Ecuador Delegado: Dr. Edgar Mora Brito Sub-Delegado: Dr. Paulino Castillo

Uruguay Delegado: Dra. Raquel Traverso Sub-Delegado: Dr. Enzo Pereyra

Perú Delegado: Dr. Luis Humberto Zapata Rincón Sub-Delegado: Dr. Marco Antonio Gamarra Contreras

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores

Revisores

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Gerente

Dr. John E Feliciano A. (Colombia) Comité editorial

Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil) Directores Asociados Internacionales

Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.

incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:

Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

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Tipos de artículos Investigaciones originales

Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000 palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin

Artículos de Revisión

Reportes de caso o series de casos

Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas. Cartas al Editor

Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo. Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el derecho a publicar documentos de consenso que se consi-

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

Estilo de los artículos Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación

Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial. Resumen en español y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)

Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings). Cuerpo del manuscrito

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo. Introducción

Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema. Materiales y Métodos

Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-

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Opiniones de expertos

la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

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dere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Tablas

Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición. Discusión y conclusiones

Figuras

La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Agradecimientos

Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

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Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Resultados

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Referencias

Contenido Editorial

Reducir la mortalidad por diabetes: Un reto en Latinoamérica Reduce the diabetes Mortality: A Challenge in Latin America Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas C

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Castillo-Nuñez Y

Asociación entre la monoterapia de primera línea con sulfonilurea versus metformina y riesgo de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares: un estudio retrospectivo, observacional. Association between first-line monotherapy with sulphonylurea versus metformin and risk of allcause mortality and cardiovascular events: a retrospective, observational study.

Terapia combinada con metformina más sulfonilureas versus metformina más inhibidores de la DPP-4: asociación con eventos adversos cardiovasculares mayores y mortalidad por todas las causas. Combination therapy with metformin plus sulphonylureas versus metformin plus DPP-4 inhibitors: association with major adverse cardiovascular events and all-cause mortality.

Niveles muy bajos de lipoproteínas aterogénicas y el riesgo para eventos cardiovasculares. Un meta-análisis de estudios con estatinas. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events. A meta-analysis of statin trials.

La terapia de alta intensidad con estatinas altera la historia natural de la aterosclerosis coronaria diabética: Visión a partir del estudio SATURN. Comparison of Statin Alone Versus Bezafibrate and Statin Combination in Patients With Diabetes Me83 llitus and Acute Coronary Syndrome

Artículo de revisión Revisión farmacoterapéutica de descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes en adultos Pharmacotherapeutic review on diabetes hyperglucemic acute decompensations in adults Pino CJ, García JC

Artículos originales Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010 Mortality from Diabetes Mellitus in Colombia, 2004-2010 Feliciano-Alfonso JE

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

Quality care for people with type 2 diabetes in Latin America: is there evidence of gender disparity? Wandurraga EA, Villena Chávez J, Stepenka V, Solís CL,Ramirez de Peña D, Perez Manghi F, Padrón MA, Manrique H, Lujan D,Lapertosa S, Gonzalez J, Fuente G, Faingold MC,Commendatore V, Aschner P, González L, Elgart JF, Gagliardino JJ,DIFAR Academic Committee

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Editorial

Reducir la mortalidad por diabetes: Un reto en Latinoamérica Reduce the diabetes Mortality: A Challenge in Latin America

Castillo-Nuñez Y1, Aguilar-Salinas C2 1

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Profesor titular de Endocrinología, Universidad Intec. Co-editor y co-director, Revista ALAD. Santo Domingo, República Dominicana Dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do

a diabetes mellitus representa uno de los más serios problemas de salud a nivel global. Esta es una condición asociada con multiples complicaciones y mortalidad prematura. La diabetes mellitus reduce la expectativa de vida por 5 a 10 años. La enfermedad cardiovascular prematura es la causa más común de morbilidad y mortalidad, pero complicaciones microvasculares específicas de la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuropatía) también son factores contibuyentes (1). Las estadísticas informadas, basadas en certificados de muerte, con frecuencia subestiman la mortalidad por diabetes, debido a que los individuos con esta condición mueren más frecuentemente por enfermedad cardiovascular o renal y no por una causa únicamente relacionada a la diabetes, como cetoacidosis o hipoglucemia. La diabetes mellitus tipo 2 es, con mucho, el tipo más frecuente de diabetes. La tasa de mortalidad en la diabetes tipo 2 es dos veces mayor que la informada en los indiviudos no diabéticos de la población general (2,3). En un meta-análisis recientemente publicado (3), se incluyeron 35 estudios publicados entre 1990 y 2010 sobre mortalidad en la diabetes tipo 2. Estos estudios abarcaron 220,689 pacientes, con una media de seguimiento de 10.7 años. Treinta y tres de estos estudios informaron riesgos elevados para mortalidad y 24 tuvieron la data completa sobre el riesgo relativo (RR) para mortalidad por todas las causas y causa-específica, con sus intervalos de confianza al 95%. El meta-análisis mostró que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen un aumento de un 85% para mortalidad por todas las causas, 76% de aumento en la mortalidad cardiovascular y 2.26 veces de incremento de mortalidad por accidente cerebro-vascular, todo lo cual alcanzó significancia estadística.

Subjefe del Departamento de Endocrinología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Co-editor y co-director, Revista ALAD. México, D.F. Dirección electrónica: caguilarsalinas@yahoo.com 2

En un estudio publicado en el Bulletin of World Health Organization (4), se informó que en el año 2000, el número total de muertes dentro de las personas con diabetes en América Latina y El Caribe fue de 339,035. Dentro de este número, se estimó que 96,867 muertes estuvieron relacionadas al riesgo de morir por causas generales, mientras que 242,168 muertes estuvieron relacionadas al riesgo incrementado atribuible a la diabetes. La diabetes causó 83,090 muertes en aquellos individuos menores de 65 años de edad. Se calculó que esto corresponde a 757,096 años de vida productiva perdidos, lo que representó un costo de US$ 3,099,000 dólares, cifra altamente considerable. En este número de la Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, el Dr. John Edwin Feliciano evaluó la mortalidad relacionada con la diabetes mellitus en Colombia durante el periodo 2004-2010 (5). El Dr. Feliciano extrajo la información de la base de datos de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia. Se encontró que la tasa cruda de mortalidad por diabetes en Colombia estuvo entre 17.6 y 15.1 por 100,000 para los años inicial y final de observación. La tasa media anual de mortalidad por diabetes mellitus ajustada para la edad fue de 18.3 por 100,000 habitantes. Estos resultados demuestran que la diabetes mellitus es una causa importante de mortalidad en Colombia. En función de lo comentado en los párrafos precedentes, a pesar de que se cuenta con datos limitados del impacto de la mortalidad por diabetes en nuestros países, es claro que la diabetes impone una alta carga económica a los sistemas de salud, tanto a nivel glo-

Bibliografía bal como en toda América Latina y El Caribe. El costo que representan los años de vida productiva perdidos por mortalidad prematura asociada a la diabetes tiene un impacto altamente negativo en la economía de la región, de por sí depauperada. El trabajo del Dr. Feliciano representa un llamado de atención en ese sentido. La comunidad científica de nuestros paises latinoamericanos, conformada por médicos endocrinólogos y especialistas en diabetes, aglutinados en las diversas sociedades existentes, debe de asumir como reto la detección temprana de los nuevos casos de diabetes, generar campañas que incentiven cambios terapéuticos del estilo de vida en la población y tratar de manera adecuada y oportuna a los pacientes afectados con esta condición, a fin de minimizar el desarrollo y la progresión de las complicaciones macrovasculares y renales de la diabetes, causa fundamental de la mortalidad prematura en estos individuos.

1. Marshall SM, Flyvbjerg A. Prevention and early detection of vascular complications of diabetes. BMJ 2006, 333:475-480.

Los doctores Yulino Castillo Núñez Y Carlos Aguilar-Salinas declaran no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

5. Feliciano-Alfonso JE. Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010. Revista de la Asociación Latinoamericana de Dibetes (ALAD) 2014; 97-105

2. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA, Byrne CD. Early Mortality from the time of diagnosis of Type 2 Diabetes: A 5-Year Prospective Cohort Study With A Local Age- And Sex-Matched Comparison Cohort. Diabet Med 2007; 24:1164-167. 3. Nwaneri C, Cooper H, Bowen-Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. British J Diabetes Vasc Dis 2013;13:192-207

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4. Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bulletin of World Health Organization 2003;81:19-27.

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Yulino Castillo Núñez Profesor titular de endocrinología, Universidad Intec. Co-editor y co-director, Revista ALAD. Santo Domingo, República Dominicana Dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do

Asociación entre la monoterapia de primera línea con sulfonilurea versus metformina y riesgo de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares: un estudio retrospectivo, observacional. Association between first-line monotherapy with sulphonylurea versus metformin and risk of all-cause mortality and cardiovascular events: a retrospective, observational study. Morgan CL et al. Diabetes Obes Metab, 2014;16:957-962

Clorhidrato de metformina

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Imagen tomada de: http://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=17220

n un estudio de muy reciente publicación, Morgan y colaboradores evaluaron el riesgo para mortalidad por todas las causas y para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con monoterapia con sulfonilureas o metformina. A partir de datos obtenidos del Clinical Practice Research Datalink del Reino Unido, se seleccionaron 76,811 pacientes a quienes se les prescribió monoterapia con metformina (promedio

de seguimiento de 2.9 años) y a 15,687 pacientes a quienes se les prescribió monoterapia con una sulfonilurea (promedio de seguimiento de 3.1 años). El desenlace primario fue la mortalidad por tadas las causas y el secundario fueron los MACE (infarto del miocardio o accidente cerebrovascular). La mortalidad por todas las causas fue 58% mayor en el grupo que recibió tratamiento con sulfonilurea comparado con el grupo que recibió terapia con metformina, lo cual alcanzó significancia estadística. El riesgo de MACE fue 19% mayor en el grupo de monoterapia con sulfonilurea versus el grupo de monoterapia con metformina, en el análisis principal y 20% mayor en el pareado para propensión no ajustado. Sin embargo, no se encontró diferencia significativa en el análisis de la cohorte directamente pareado. Como los propios autores de este estudio reconocen, el mismo no permite aclarar si la diferencia en el riesgo de mortalidad por todas las causas es debida al impacto adverso de las sulfonilureas o al efecto benéfico de la metformina. Se sabe que el uso de sulfonilureas

de una actualidad en diabetes Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con laComentarios resistencia a alaartículos insulina en población mexicana

conduce a un riesgo aumentado de hipoglucemia, la cual está asociada con un riesgo elevado de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares. La hipoglucemia está asociada con el desarrollo de inflamación de bajo grado de la pared vascular, disfunción endotelial y con un estado pro-trombotico y anti-fibrinolítico. Además, las sulfonilureas llevan a ganancia de peso y algunas de ellas pueden inhibir el pre-acondicionamiento isquémico. Por el contrario, la terapia con metformina está asociada con menores tasas de cáncer y en el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) hubo una reducción significativa del infarto del miocardio y de la mortalidad en pacientes obesos iniciados con metformina, en comparación con aquellos

tratados con sulfonilureas o insulina. El estudio de Morgan tiene las limitaciones inherentes a todo estudio observacional. Sin embargo, al momento actual, el peso de la evidencia científica sugiere que la terapia con sulfonilureas está asociada con un riesgo elevado para eventos adversos serios en comparación con la terapia con metformina. Así, parece apropiada la recomendación de que la monoterapia con metformina sea considerada como de primera línea en el manejo farmacológico de la diabetes tipo 2. Sin embargo, habría que reconsiderar la monoterapia de primera línea con una sulfonilurea, aún en pacientes en quienes la terapia con metformina esté contraindicada.

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tilizando datos del UK Clinical Practice Research Datalink durante el periodo 20072012, Morgan y colaboradores compararon el riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y mortalidad asociados a la terapia combinada de metformina con sulfonilureas o con inhibidores de la DPP-4, en pacientes con diabetes tipo 2. En ese lapso, a 33,983 pacientes se les prescribió sulfonilureas y a 7,864 se les prescribió inhibidores de la DPP-4. Usando tres abordajes analíticos, la terapia combinada de metformina con sulfonilureas estuvo asociada con un aumento significativo en el riesgo de mortalidad por todas las causas de 36 a 85% comparado con la terapia combinada de metformina y un inhibidor de la DPP-4. Ocurrió un aumento significativo en el riesgo de MACE de un 71% en el análisis principal y de un 55% en las cohortes pareadas para propensión, en el grupo de pacientes que recibió la combinación de

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Imagen to mada

de: www.p cosnutritio n.com

Morgan CL et al. Diabetes Obes Metab, 2014;16:977-983

metformina más una sulfonilurea en comparación con el grupo que utilizó la combinación de metformina más un inhibidor de la DPP-4. Sin embargo, no hubo diferencia en los MACE entre ambos grupos en las cohortes directamente pareadas. Los autores concluyen que hubo una reducción en la mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados con metformina combinada con un inhibidor de la DPP-4 versus metformina más sulfonilureas, y una tendencia similar para los MACE. El estudio no permite aclarar si las diferencias observadas en mortalidad y MACE entre ambos grupos son debidas a efectos adversos de las sulfonilureas o a efectos benéficos de los inhibidores de la DPP-4. Como con cualquier estudio observacional, hay limitaciones que necesitan ser tomadas en cuenta al evaluar

las conclusiones. Sin embargo, como los propios autores de la presente investigación señalan, aunque los estudios observacionales no pueden reemplazar a los aleatorizados, los primeros tienen que ser considerados complementarios, ya que no omiten pacientes sobre la base de estrictos criterios de inclusión o de exclusion y usualmente tienen un mayor tiempo de seguimiento. Cuando se trata de decidir cual es el fármaco que se debe añadir tras el fallo de la terapia con metformina, hay que considerar, entre otros factores, el riesgo de hipoglucemia, el cambio en el peso corporal y desenlaces a largo plazo, especialmente eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. El estudio de Morgan y colaboradores sugiere que los inhibidores de la DPP-4 son más confiables que las sulfonilureas en ese sentido.

Niveles muy bajos de lipoproteínas aterogénicas y el riesgo para eventos cardiovasculares. Un metaanálisis de estudios con estatinas. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events. A meta-analysis of statin trials. Boekholdt SM et al. J Am Coll Cardiol, 2014;64:485-494

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oekholdt y colaboradores realizaron un metaanálisis de 8 estudios aleatorios controlados de terapia con estatinas, en el cual se determinaron los lípidos convencionales y apolipoproteínas en todos los participantes, a nivel basal y al año de seguimiento. Dentro de 38,153 pacientes asignados a terapia con una estatina, ocurrieron 6,286 eventos cardiovasculares mayores en 5,387 participantes durante el seguimiento. Comparados con los pacientes que alcanzaron un colesterol de LDL (C-LDL) mayor de 175 mg/dl, aquellos que lograron un C-LDL

de 75 a menos de 100 mg/dl, de 50 a menos de 75 mg/ dl y de menos de 50 mg/dl, tuvieron una reducción del riesgo para eventos cardiovasculares mayores de 44%, 49% y 56%, respectivamente. Se observaron reducciones similares para el colesterol no HDL (C-no-HDL) y para la apolipoproteína B (apoB). Un hallazgo muy interesante fue que los pacientes que lograron un nivel de C-LDL de menos de 50 mg/dl tuvieron un riesgo significativamente menor para eventos cardiovasculares mayores que aquellos que alcanzaron un nivel de C-LDL entre 75 y menos de 100 mg/ dl, con un hazard ratio

Comentarios artículos en diabetes Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulinade enactualidad una población mexicana

ajustado de 0.81 e intervalo de confianza al 95% de 0.70 a 0.95. En términos de reducción de riesgo, hubo una clara relación entre el nivel de C-LDL alcanzado y el riesgo cardiovascular, con una tasa de eventos cardiovasculares mayores a 1 año de seguimiento que aumentó de manera progresiva, desde 4.4% en los pacientes con C-LDL menor de 50 mg/dl, a 10.9% para C-LDL entre 50 y menos de 70 mg/dl, 16% entre 70 y menos de 100 mg/dl y 34.4% en aquellos con C-LDL mayor o igual a 190 mg/dl. La clara relación que se encontró en este meta-análisis

entre el nivel de C-LDL alcanzado y el riesgo de eventos cardiovasculares sustenta el concepto que “más bajo es mejor”cuando se habla de niveles de C-LDL, C-no-HDL y apoB. Los autores encontraron que más del 40% de los participantes en los estudios evaluados no alcanzó un nivel de C-LDL menor de 70 mg/dl a pesar de recibir dosis altas de estatinas, como rosuvastatina, 20 mg por día, o atorvastatina, 80 mg por día. Se requieren estudios aleatorios controlados que demuestren que la adición de otros fármacos reductores de lipoproteínas aterogénicas, a la terapia con dosis máximas de estatinas, se traduce en una reducción de eventos cardiovasculares.

La terapia de alta intensidad con estatinas altera la historia natural de la aterosclerosis coronaria diabética: Visión a partir del estudio SATURN. High-intensity statin therapy alters the natural history of diabetic coronary atherosclerosis: Insights from SATURN. Stegman B et al. Diabetes Care, publicado online antes de la impresión el 4 de Septiembre de 2014.

veles de triglicéridos y de proteína C reactiva (CRP) que los pacientes sin diabetes. Ambos grupos de pacientes mostraron regresión del ateroma coronario medido por cambios en el PAV. La regresión del PAV fue menor en los pacientes diabéticos comparado con los no diabéticos cuando el nivel de C-LDL bajo tratamiento fue mayor de 70 mg/dl, pero fue similar cuando dicho nivel fue menor o igual a 70 mg/dl. Los autores del presente estudio concluyeron que la terapia de alta intensidad con estatinas altera la progresión de la aterosclerosis coronaria diabética, llevando a regresión de la enfermedad tanto en diabéticos como en no diabéticos. Este estudio sugiere fuertemente que la terapia de alta intensidad con una estatina está asociada con regre-

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n un análisis post hoc del estudio SATURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvastatin), publicado online el 4 de septiembre de 2014, antes de su impresión definitiva, se usaron mediciones seriadas del volumen del ateroma coronario por ultrasonido intravascular en pacientes tratados con rosuvastatina, 40 mg/día, o atorvastatina, 80 mg/día, durante 24 meses. Este análisis comparó los cambios en el perfil lipídico, la proteína C reactiva y el volumen porcentual del ateroma coronario (PAV) en 159 pacientes con diabetes y en 880 pacientes sin diabetes. Tanto a nivel basal como durante el seguimiento, los pacientes con diabetes tuvieron menores niveles de colesterol de LDL (CLDL) y de colesterol de HDL (C-HDL), pero mayores ni-

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Imagen tomada de: www.ngeteh.net

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sión de la aterosclerosis coronaria tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Tal regresión en pacientes con diabetes parece ser mayor cuando el nivel del C-LDL es menor de 70 mg/dl. Los pacientes diabéticos que no alcanzaron niveles de C-LDL menores o iguales a 70 mg/dl tuvieron una menor regresión de la enfermedad aterosclerótica comparados con aquellos sin diabetes. Estos resultados sustentan el uso de la terapia de alta intensidad con estatinas en pacientes diabéticos con enfermedad aterosclerótica y también su-

gieren que hay que alcanzar metas específicas de C-LDL en pacientes de alto riesgo cardiovascular, contrario a la posición de las guías actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, que eliminó las metas de C-LDL previamente avaladas por el Programa Nacional de Educación en Colesterol en su Tercer Panel de Tratamiento del Adulto (National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III) y aún vigentes en las guías de las Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis.

Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

Artículo de revisión

Revisión farmacoterapéutica de descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes en adultos Pharmacotherapeutic review on diabetes hyperglucemic acute decompensations in adults

Carmen Juliana Pino Pinzón1, Julio César García Casallas2 Médico Internista Farmacólogo Clínico, Jefe Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica, Campus Biomédico, Universidad de la Sabana, Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica: profesor asistente Universidad de la Sabana, Chía, Colombia, y Universidad El Bosque Bogotá D.C, Colombia.

Resumen

Abstract

Las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes, cetoacidosis y estado hiperglicémico hiperosmolar representan un reto terapéutico en el servicio de urgencias ya que son complicaciones de alta complejidad, en las cuales se debe tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad para lograr un diagnóstico adecuado y oportuno, y así se pueda instaurar un tratamiento acertado, con el cual se obtengan mejores desenlaces. Por lo anterior, se despierta un interés por realizar una revisión farmacoterapéutica que delimite las características del tratamiento de las descompensaciones hiperglucémicas agudas de diabetes en el paciente adulto y que permita tener la evidencia disponible para el manejo agudo de estos trastornos dentro de la práctica médica diaria en el servicio de urgencias.

Acute hyperglycemic decompensation of diabetes, ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state, represent a therapeutic challenge in the emergency department because they are complications of high complexity, in which we must take into account the pathophysiology of the disease for proper diagnosis and successful treatment, with the goal to improve outcomes. Therefore, an interest is awakened by performing a pharmacotherapeutic review to delineate the characteristics of the treatment of acute hyperglycemic decompensation of diabetes in the adult patient, and allows having the available evidence for the acute management of these disorders in daily medical practice in the emergency department. .

Palabras clave: Cetoacidosis Diabética, Coma Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico, Complicaciones de la Diabetes

Keywords: Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma, Diabetes Complications.

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Especialista en Farmacología Clínica. Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica: docente de catedra Universidad de la Sabana, Chía, Colombia, carjuli84@hotmail.com. 1

Introducción Las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes, cetoacidosis y estado hiperglicemico hiperosmolar representan un reto terapéutico en el servicio de urgencias, ya que son complicaciones de alta complejidad en las cuales se debe tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad y de esta forma, después de un diagnóstico claro, optimizar el manejo médico de inicio, teniendo en cuenta que son patologías que representan porcentajes altos de morbimortalidad dentro de los pacientes adultos con diabetes. Las complicaciones hiperglucémicas cetoacidosis y estado hiperglicemico hiperosmolar son responsables de un gran número de hospitalizaciones en diabéticos, presentándose entre 4 y 8 por 1.000 pacientes con diabetes, con una mortalidad que varía entre 4 y 20% (1) (>5% de mortalidad para la cetoacidosis diabética y 11%-40% de mortalidad para el estado hiperosmolar (2)). De su diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, dependerá una considerable disminución de hospitalizaciones y días de estancia hospitalaria. Por lo anterior, se despierta el interés por realizar una revisión farmacoterapéutica que delimite las características del tratamiento de las descompensaciones agudas de diabetes en el paciente adulto y que permita tener la mejor evidencia disponible para en manejo agudo de estos trastornos dentro de la práctica médica diaria en el servicio de urgencias.

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El objetivo de esta revisión es presentar un informe que permita obtener evidencia disponible sobre la terapéutica de las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes de forma que facilite la terapia inicial del paciente que padece éste trastorno en el servicio de urgencias, y así mismo proponer algoritmos de trabajo después de la revisión de la literatura.

Para lograr el objetivo, se realizó una búsqueda de la literatura científica publicada desde 1973 hasta la actualidad sobre la terapéutica de las descompensaciones a hiperglucémicas agudas de la diabetes en adultos, comprendiendo el estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética. La búsqueda se realizó en PubMed, Google y MD Consult. Las palabras clave utilizadas fueron “Dia-

betes mellitus acute hyperglucemic decompensation”, “hyperglycemic hyperosmolar state” y “diabetic ketoacidosis” en inglés y en español. Cetoacidosis diabética

Los pilares de la terapéutica en cetoacidosis diabética son: Hidratación. Administración de Insulina. Corrección hidroelectrolítica. Determinar infecciones o factores precipitantes – terapia dirigida. • Monitorización continua. • • • •

Por su parte, los objetivos de la terapéutica incluyen: • • • • •

Corrección de la deshidratación. Corrección de la hiperglucemia. Corrección de la cetosis. Corrección del déficit de electrolitos. Evitar complicaciones.

A continuación se describirá el manejo farmacológico de la cetoacidosis diabética, el cual se resume en el algoritmo mostrado en la figura 1. Hidratación El objetivo principal es restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular, lo cual disminuirá los niveles de glucosa y la elevación de hormonas contrarreguladoras de la insulina (3,4). Solamente con la hidratación adecuada las concentraciones séricas de glucosa pueden volver a la normalidad en un 23% pues se logra aumentar la perfusión renal y, de esta forma, la perdida urinaria de glucosa (4,5). La evidencia soporta que el pilar fundamental del manejo de la cetoacidosis diabética es la infusión rápida de líquidos endovenosos. Para lograr la estabilidad hemodinámica, se debe reponer el déficit total en las primeras 24 horas. Usualmente en los pacientes que presentan cetoacidosis diabética el déficit de agua cor-

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Figura 1. Algoritmo de tratamiento para la cetoacidosis diabética

poral total es de 5 a 8 L, la meta es reponer aproximadamente el 50% de éste déficit en las primeras 8 horas y el restante 50% reponerlo en las siguientes 16 horas. La solución de primera elección es la SSN (solución salina normal al 0.9%), para administrar 1 a 2 L en la primera hora, la elección de la solución con la que se debe continuar la hidratación en el paciente después de la primera hora de tratamiento depende de los niveles de electrolitos séricos del paciente y del gasto urinario (6-7). Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 2004 (7) indican que se debe calcular el sodio corregido del paciente ya que la hiperglucemia reduce el sodio sérico al causar un cambio osmótico de agua desde el espacio intracelular a los compartimentos extracelulares. Se ha estimado que por cada 5.5 mmol / L (100mg / dL) de incremento en la glucosa por encima de lo normal se espera una disminución de 1,6 mmol/L (1,6 mEq / L) del sodio sérico medido (8). Por tanto, si el sodio corregido es más alto del normal se debe realizar la reposición con solución salina 0.45% a 4 a 14 ml/Kg por hora teniendo en cuenta el estado de hidratación, si el sodio corregido está bajo se debe continuar reposición con solución salina al 0.9% (7). En este punto es necesario aclarar que el lactato de ringer puede ser utilizado en éste trastorno y es una alternativa con respecto al uso de SSN 0.9%.

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Una aproximación para la reposición consiste en un bolo inicial de SSN 0.9% de 1 a 2 L y continuar SSN 0.9% 500 mL/hora para lograr estabilidad hemodinámica; posteriormente se debe disminuir a una infusión de 250 mL/hora. Los déficits estimados deben ser corregidos en las primeras 24 horas. Una vez las concentraciones séricas de glucosa se encuentren por debajo de 250mg/dL se debe iniciar dextrosa en agua destilada al 5%, esto permite la administración continua de insulina para el tratamiento de la cetosis y acidosis sin causar episodios de hipoglucemia (2).

En la presente revisión se revisa la evidencia en cuanto a cuál concentración de dextrosa utilizar teniendo en cuenta las presentaciones disponibles de 5%, 10% y 50%. Un ensayo clínico aleatorizado investigó la elección de uso de dextrosa al 5% vs dextrosa al 10% para mantener los niveles de glucosa en la resolución de la cetoacidosis diabética durante la infusión continua de insulina. Se encontró que la dextrosa al 10% está asociada a menores niveles de cetonemia pero con un

riesgo mayor de hiperglucemia sin revestir mayor relevancia sobre pH y el bicarbonato. Por tanto, es recomendable el uso de dextrosa en agua destilada al 5% (Nivel1+) (9). La glucosa en suero se debe mantener entre 150 y 200 mg / dl hasta que la cetoacidosis haya resuelto (7), si las concentraciones de glucosa en sangre permanecen por debajo de 100 mg/dL podrán incrementarse las concentración de dextrosa hasta un 10% o un 20% (6). Se debe tener especial precaución con la sobre-hidratación en niños, pacientes con compromiso renal o cardíaco y en el paciente adulto mayor.

Insulina La infusión de insulina corregirá la hiperglucemia, cetosis y la acidosis que se presentan en la cetoacidosis diabética (4). La terapia insulínica inhibe la gluconeogénesis y la producción hepática de cuerpos cetónicos y así mismo disminuye la lipolisis; el uso de insulina en infusión intravenosa esta soportado por numerosos, ensayos clínicos controlados y varios metanálisis soportan ésta conclusión (6). Se debe aclarar que la terapia con insulina se debe iniciar después de haber garantizado una adecuada hidratación del paciente, y debe ser iniciada con precaución en paciente con hipotensión ya que la administración de insulina puede contribuir con el colapso vascular secundario al paso de la volemia al espacio intracelular lo cual empeoraría esta condición. Por otro lado también debe ser administrada con precaución en paciente con hipokalemia teniendo en cuenta que el movimiento de insulina mediado por potasio al compartimento intracelular empeoraría la hipokalemia. No se debe iniciar la insulinoterapia con niveles de potasio menores de 3.3 mEq/L (7), y se debe suspender en pacientes hipovolémicos hasta lograr un potasio sérico mayor de 3.5 mEq/L (10-11). El régimen de insulina consiste en insulina regular-cristalina intravenosa a razón de 0.1 U/Kg por hora, aunque algunos autores recomiendan un bolo de insulina intravenosa inicial 0.10 a 0.12 U/Kg (7), pero no hay suficientes datos que soporten un beneficio clínico en cetoacidosis diabética (12). Se han realizado estudios importantes en los cuales la

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Una vez se logre la meta de glucosa sérica de 200 mg/ dl, debe iniciarse terapia con dextrosa en agua destilada y la terapia con insulina se puede disminuida a razón de 0.02-0.05 U/Kg/hora (15); la infusión de insulina debe mantenerse hasta la resolución de la cetosis y la acidosis, se debe monitorear la cetosis con alfa-hidroxibutirato y cuerpos cetonicos en orina, de acuerdo con la literatura disponible (7) pero para efectos prácticos en el contexto de nuestros países se podrían emplear diferentes variables para determinar la resolución del cuadro, las cuales se encontrarán dentro de los parámetros a evaluar en las crisis hiperglucémicas que recomienda la presente revisión, lo cual incluye control de gases arteriales, anión gap y bicarbonato para verificar corrección de la acidosis metabólica que caracteriza este trastorno.

Los criterios de resolución de cetoacidosis diabética incluyen (2): • • • •

Glucosa menor 200 mg/dL. Bicarbonato sérico igual o mayor a 15 mEq/L. pH venoso mayor de 7.3. Recuperación del estado neurológico en caso de estar comprometido.

En un estudio realizado con infusión extendida de insulina, todos los pacientes resolvieron cetosis en 7 horas y alcanzaron niveles de normoglucemia (16), por tanto es posible que la hiperglucemia pueda reaparecer si hay interrupciones en la administración de insulina (4). El tratamiento con insulina rápida subcutánea (Lispro y

Por otra parte, es claro que para pacientes con cetoacidosis diabética severa, ingresados en unidad de cuidado intensivo que presentan hipotensión, anasarca o estado crítico de la enfermedad deben ser manejados con insulina regular por vía intravenosa. Adicionalmente, en el paciente críticamente enfermo no debe administrarse insulina por vía subcutánea ya que se disminuye la absorción del medicamento por el estado hipovolémico del mismo (2). Así mismo, las insulinas Lispro y Aspart no proporcionan un efecto más rápido que la insulina regular cuando son administradas por vía intravenosa, y su uso no se recomienda para pacientes que tienen una cetoacidosis diabética severa ya que no existen estudios que apoyen su uso en estas condiciones (20).

Potasio El potasio es el electrolito que más se pierde en la cetoacidosis diabética, y esto se debe a la salida al espacio extracelular del potasio por a la deficiencia de la insulina (7). Adicionalmente durante la terapia con insulina los niveles de potasio sérico tienden a disminuir, debido al movimiento de potasio mediado por la insulina en el compartimento intracelular, así como también en el aumento de volumen intravascular y la corrección de la acidosis durante el tratamiento de este trastorno. Por otro lado, también hay pérdida de potasio debido a la diuresis osmótica y se debe tener en cuenta que el desarrollo potencial de hipokalemia es significativo ya que el potasio es el electrolito cuya anormalidad pone en peligro la vida, por esto los pacientes que presenten hipokalemia deben ser monitoreados por el riesgo de

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Los niveles de glucosa se deben monitorizar cada hora, con el propósito de disminuir la glucosa aproximadamente 50 a 75 mg/dL por hora (7). Si no hay un descenso adecuado de los niveles de glucosa debe optimizarse la terapia de hidratación. La dosis de insulina puede duplicarse cada hora. La dosis de insulina regular o cristalina que debe emplearse es de 0.04 – 0.5 U/Kg (7) siempre que se haya dado una adecuada terapia hídrica.

Aspart) ha demostrado ser una alternativa igualmente efectiva, segura y potencialmente costo-efectiva en el tratamiento de la cetoacidosis diabética de los pacientes con insuficiencia renal leve y cetoacidosis diabética leve moderada únicamente (17-19). La tasa de disminución de la concentración de glucosa en sangre y la duración media de tratamiento hasta la corrección de la cetoacidosis fueron similares entre los pacientes tratados con análogos de insulina subcutánea cada 1 o 2 horas o con intravenosa insulina regular (17-19). El empleo de esta alternativa se limitaría a unidades médicas donde no exista la infraestructura para administrar la insulina por via intravenosa.

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dosis baja de insulina regular-cristalina endovenosa en infusion continua es la piedra anngular del tratamiento y se prefieren dosis fisiologicas para el control de pacientes con cetoacidosis diabetica, así mismo no se recomienda el bolo inicial en estos pacientes hasta que su conveniencia sea mejor investigada (13-14).

Tabla 1. Reposición de potasio en cetoacidosis diabética en adultos POTASIO INICIAL K+ < 3.3 mEq/L – posponer infusión de insulina hasta obtener K > 3.3 mEq/L K+ > o igual 3.3 mEq/L pero < 5.0 mEq/L K+ > 5.0 mEq/L

REPOSICIÓN KCl 40 mEq en la primera hora Luego 20-30 mEq/h para mantener K+ sérico en 4 – 5 mEq/L KCl 20-30 mEq/L para mantener K+ sérico en 4 – 5 mEq/L No administrar K+ pero verificar niveles de K+ cada 2 horas

Tomado y adaptado de: Ref 6.

arritmias (15), ya que pueden ser complicaciones del tratamiento de la cetoacidosis diabética (7). Antes de la administración de potasio se debe garantizar una adecuada diuresis; para evitar hipokalemia, la ADA recomienda el reemplazo de potasio en suero, una vez los niveles caen por debajo de 5.5 mEq / L (4).

Bicarbonato

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El uso de bicarbonato dentro del manejo de la cetoacidosis diabética son controversiales. Las desventajas potenciales de ésta terapia incluyen el empeoramiento de la hipokalemia, la producción paradójica de acidosis en el sistema nervioso central y el empeoramiento de la acidosis así como también el aumento en la producción de dióxido de carbono lo cual prolonga el metabolismo de cuerpos cetonicos (2).

Varios estudios han demostrado que no hay beneficio con la terapia con bicarbonato en el manejo de la cetoacidosis diabética en pacientes con rangos de pH entre 6.9 y 7.1. No se han hecho estudios en pacientes con pH menor de 6.9, por lo cual algunos autores continúan citándolo en pacientes con acidemia severa (22-23) Si se decide utilizar bicarbonato, éste debe ser administrado en una solución isotónica durante un período de 1 hora. Se puede hacer mediante la adición de 1 a 2 ampollas (bicarbonato 44-88 mEq de sodio) para un

litro de 0,45% de NaCl (4, 7, 21). Sólo estaría indicado en acidosis severa con pH sanguíneo menor de 6.9 (24) hasta lograr un pH mayor de 7, si persiste menor de 7 después de la infusión se recomienda repetir la infusión cada 2 horas hasta obtener niveles de pH superiores a 7 (Nivel 4). El bicarbonato no está indicado en pacientes con pH mayores o iguales a 6.9 (Nivel 1++).

Fosfato El fosfato no tiene beneficio en pacientes con cetoacidosis diabética (21), en cierto grupo de pacientes el fosfato puede estar indicado para tratar la disfunción cardiaca, debilidad musculo-esquelética, o depresión respiratoria (7), lo cual incluye a pacientes con disfunción cardiaca, anemia y depresión respiratoria y pacientes con niveles de fosfato séricos menos de 1.0 g/dL (7). La hipofosfatemia causa disminución de 2,3-difosfoglicerol resultado en una desviación de la curva de hemoglobina a la izquierda, disminuyendo la oxigenación tisular (25), por lo anterior la reposición de potasio en pacientes con alteración en la entrega de oxigeno pueden verse beneficiados con esta terapia (7). La reposición de fosfato está indicada en pacientes con fosfato menor de 1 g/dL tiene evidencia que lo soporta (21), se debe preparar adicionando 10 a 30 mEq/L de fosfato de potasio a los líquidos endovenosos (7). En los pacientes a los que se les inicia terapia con fosfato se les debe monitorizar los niveles de calcio sérico (14).

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Hidratación. • Administración de Insulina • Corrección hidroelectrolítica. • Determinar infecciones o factores precipitantes – terapia dirigida • Monitorización continua.

Por su parte, los objetivos de la terapéutica son: • Lograr estabilidad hemodinámica y corrección de la hipovolemia. • Corrección del equilibrio electrolítico. • Corrección gradual de la hiperglucemia y la hiperosmolaridad. • Determinar infecciones o factores precipitantes – terapia dirigida. • Evitar complicaciones. A continuación se describirá el manejo farmacológico del estado hiperosmolar, el cual se resume en el algoritmo mostrado en la figura 2. La severidad de este trastorno requiere un manejo racional y sistemático, ya que el tratamiento inicial puede hacer la diferencia en el desenlace y las complicaciones posteriores, así mismo debe hacerse un monitoreo estricto y cercano del paciente, se requiere control de líquidos administrados, líquidos eliminados y el gasto urinario son requeridos para guiar la administración de líquidos y la hidratación, ya que la combinación de la deshidratación y las co-morbilidades de los pacientes sobretodo en edades avanzadas contribuyen a un pronóstico pobre en el estado hiperosmolar (26).

Hidratación La hidratación se emplea para aumentar el volumen intravascular y restaurar la perfusión renal y tisular, lo que constituye la prioridad a tratar en este trastorno; los pacientes presentan hipovolemia y el cálculo del déficit debe realizarse para guiar la terapia. El agua

La meta es reponer la mitad del déficit en las primeras 12 horas y el resto en las siguientes 12 a 24 horas (27,2931). Hay acuerdo general en emplear cristaloides isotónicos para dicha reposición principalmente SSN 0.9%. La terapia hidrica inicial debe administrarse a una tasa de 10-20 cc/kg/hora (32-33) si el paciente esta hipotenso y en shock, hasta que la presión empiece a aumentar y se pueda establecer un adecuado gasto urinario. Para pacientes adultos sin hipotensión la dosis recomendada es de 15 a 20 ml/Kg por hora durante la primera hora (29). El tipo de líquidos empleados y la tasa de administración debe ser después individualizados de acuerdo a las constantes vitales, los niveles séricos de electrolitos y el gasto urinario, cuando el volumen circulante se recuperado la reposición debe ir disminuyendo y la solución debe cambiarse a solución salina al 0.45% para evitar cargas osmóticas. Las guías ADA recomiendan realizar el seguimiento de los niveles de sodio sérico: si es normal o elevado se debe administrar solución salina al 0.45% en una infusión de 4 a 14 ml/Kg hora y si es menor se debe administrar SSN 0.9% (29). Por otro lado, se puede elegir el tipo de solución a emplear de acuerdo con la osmolaridad efectiva: si la osmolaridad es menor de 320 a 330 mOsm/L se debe administrar solución salina al 0.9% y si está por encima de estos valores se debe administrar solución salina al 0.45% (34). Para evitar el riesgo de edema cerebral principalmente en pacientes jóvenes, la meta es no exceder el cambio en la osmolaridad sérica más de 3 mOsm/ Kg hora (27). Si no se obtienen metas adecuadas en disminución de glucosa sérica entre 75 y 100 mg/dL, se debe primero verificar la función renal y optimizar la hidratación. Se debe cumplir la meta de administrar entre 3 y 4 L en las primeras 4 horas de terapia.

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Para el escenario del estado hiperosmolar, los pilares de la terapéutica comprenden:

corporal total es de 60% del peso y el déficit en estos pacientes supera del 20 a 25% del agua corporal total o aproximadamente del 12 % a 15% del peso corporal (27), el rango de típico déficit de líquido en el estado hiperosmolar es de 8 a 12 L (27-28); una aproximaciónn del déficit de agua corporal total es de 150 mL/Kg se puede comparar un peso reciente el paciente con el peso actual, cada litro de perdida de agua resulta en la pérdida de 1 Kg de peso (28).

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Estado hiperosmolar

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Figura 2. Algoritmo de tratamiento para el estado hiperosmolar Adaptado y modificado de ref 40.

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Tabla 2. Reposición de potasio en estado hiperosmolar Niveles de potasio en las primeras 24 horas

Reposición de potasio

>5.5 mEq/L

No hacer reposición

3.5 mEq/L y 5.5 mEq/L

KCl 20-30 mEq/L para mantener K sérico en 4-5 mEq/L

< 3.5 mEq/L

No administrar insulina y administrar K 20-30mEq/h para obtener K serico >3.3 mEq/L

Tomado de: ref 40.

Aunque los pacientes inicialmente tengan niveles de potasio alto o normales, existe una depleción de potasio. Las pérdidas están en un rango de 5 a 6 mEq/Kg y en un rango alto en 10 a 15 mEq/Kg, y son mayores con respecto a la cetoacidosis diabética (29 - 36), por lo cual durante el tratamiento de este trastorno es fundamental tener valores iniciales de potasio, debe mantenerse controlado teniendo el cuenta el alto riesgo de complicaciones derivadas de la alteraciónn de este electrolito tales como arritmias cardíacas, paro cardiaco, debilidad de los músculos respiratorios, por ende si los niveles iniciales de potasio son menores de 3.3 mEq/L la reposición de potasio debe iniciarse inmediatamente

Se recomienda la administración conjunta de fosfato de potasio para evitar administrar en exceso cloro y prevenir la hipofosfatemia (27), aunque ha sido criticada esta recomendación (25) ya que no se han demostrado los beneficios clínicos en el manejo de la cetoacidosis diabética (29), por lo cual los niveles de fosfato se deben ser controlar también en el estado hiperosmolar y no estaría indicado de rutina a menos, que se encuentren dichos niveles menores de 1 mg/dL. Por otro lado la reposición de magnesio está indicada cuando éstos niveles estén disminuidos, y teniendo en cuenta que la regulación de potasio y de magnesio están relacionadas se asume que la corrección de la hipokalemia puede estar supeditada a la sustitución de magnesio (37).

Insulina La insulina juega un rol secundario en el manejo del estado hiperosmolar frente a la terapia de hidratación, pueden presentarse múltiples complicaciones si no se realiza una adecuada reposición hídrica antes de iniciar la terapia con insulina (29). La terapia con insulina debe iniciarse una vez se obtenga adecuado gasto urinario y estabilidad hemodinámica, así mismo adecuados niveles de potasio sérico (por encima de 3.3 mEq/dL).

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Potasio y otros electrolitos

con la terapia hídrica inicial a razón de 40 mEq/L por hora hasta obtener niveles mayores de 3.3 mEq/L, de rutina debe adicionarse 20 mEq de potasio a los líquidos empleados durante la hidratación del paciente con estado hiperosmolar.

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Comorbilidades en los pacientes tales como disfunción cardiaca o falla renal pueden modificar la habilidad del paciente de manejar la volemia del paciente por lo cual se debe individualizar la terapia y la reposición hídrica (35) por lo cual se convierten en un reto durante la terapia de hidratación, los pacientes enfermos renales crónicos pueden no establecer diuresis osmótica puede principalmente mostrarse con hiponatremia e hipocloremia; en estos pacientes la terapia hídrica puede ser limitada y el tratamiento consiste principalmente en administrar insulina para disminuir los niveles de glucosa, disminuir los niveles de potasio y mantener volemia en el espacio intracelular; por ende, los pacientes que presenten las comorbilidades descritas anteriormente se deben ingresar en unidad de cuidado intensivo para monitorizar y guiar la terapia hídrica con métodos invasivos (29).

La dosis recomendada de insulina en infusión continua intravenosa es de 0.1 U/Kg hora de insulina regular con o sin bolo inicial de 0.15 U/Kg (29), siempre correlacionando con la glucometria que presente el paciente (14). Sin embargo, no se han demostrado beneficios clínicos con el bolo inicial de insulina. La insulina debe administrarse por una vía diferente a los demás líquidos endovenosos e idealmente no se debe interrumpir su administración (36). Los niveles de glucosa se deben determinar cada hora durante la administración de insulina intravenosa. La disminución de glucosa debe ser de 50 a 75 mg/dL si hay una hidratación inicial adecuada (27). El objetivo es llegar a niveles de 300 mg/dL de glucosa , punto desde el cual debe iniciarse dextrosa en agua destilada al 5% para evitar hipoglicemia y la infusión de insulina debe ser disminuida a razón de 0.05 U/Kg hora (29). Por otro lado, si los niveles de glucosa no disminuyen adecuadamente en la primera hora la dosis de insulina puede ser duplicada cada hora hasta lograr respuesta siempre en el contexto de un paciente con adecuada hidratación inicial. Finalmente, entre las recomendaciones para el reinicio de la terapia con insulina subcutánea en crisis hiperglucemicas se encuentran (38): • Control de la acidosis. Dado que la disminución de la glucemia se consigue más rápido que la disminución de la acidosis, es necesario un promedio de 8-12 horas de terapia insulínica intravenosa con control de los gases arteriales. • El paciente debe haber tolerado la vía oral antes de iniciar la terapia subcutánea.

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• La dosis de insulina subcutánea debe ser una combinación de insulina basal con suplementos de insulina de acción preprandiales.

• Iniciar la insulina idealmente con la dosis habitual del paciente • La insulina intravenosa sólo se debe suspender luego de colocar la primera dosis de insulina subcutánea de larga acción idealmente media hora después.

Consideraciones finales Si bien, las complicaciones crónicas de la diabetes son las más frecuentemente encontradas en la práctica clínica (cuyo carácter puede ser micro o macrovascular), siempre es oportuno en esta condición considerar la posibilidad de una complicación aguda que puede incluir hipoglucemia o crisis hiperglucémicas como las revisadas en este documento. Unificar los procedimientos en los servicios de urgencias institucionales resulta esencial para obtener desenlaces favorables tras una aproximación terapéutica acertada.

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Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

Artículo original

Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010 Mortality from Diabetes Mellitus in Colombia, 2004-2010

John Edwin Feliciano-Alfonso1 Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia jefelicianoa@unal.edu.co 1

Resumen

Abstract

Objetivos: evaluar la mortalidad de la diabetes mellitus en Colombia durante el periodo 2004-2010.

Objective: To assess mortality of diabetes mellitus in Colombia during the period 2004-2010.

Métodos: La información fue extraída de las bases de datos de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia que contiene la información de las muertes por todas las causas en el territorio colombiano para el periodo 2004-2010. Se analizaron como variables: edad, sexo, causa básica de defunción según código CIE10 (Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10) y departamento de residencia. Se calcularon tasas crudas de mortalidad, tasas de mortalidad específicas por grupo de edad y tasas de mortalidad ajustadas por edad usando la distribución de la población estándar mundial descrita por la Organización Mundial de la Salud.

Methods: Data were extracted from the mortality database of the National Administrative Department of Statistics (DANE) of Colombia which contains the information of deaths from all causes in Colombia for the period 2004-2010. As variables were analyzed: age, sex, underlying cause of death according to ICD-10 code (International Classification of Diseases version 10) and department of residence. Crude mortality rates, specific mortality rates by age group and mortality rates age-adjusted using the distribution of the world standard population described by the World Health Organization were calculated.

Palabras clave: Mortalidad, Diabetes Mellitus, Colombia

Keywords: Mortality, Diabetes Mellitus, Colombia

V4 Nº3

Conclusion: : The health situation analysis for mortality from diabetes mellitus conducted in this study show very close values to global trends. Diabetes mellitus remains a major cause of mortality in Colombia.

Revista de la ALAD

Resultados: La tasa cruda nacional de mortalidad por diabetes estuvo entre 17.6 y 15.1 por 100.000 para los años inicial y final de observación. Se observó una disminución en las tasas de mortalidad para todos los grupos de edad y para ambos sexos. La tasa media anual de mortalidad nacional ajustada por la edad (usando la población mundial estándar) por diabetes mellitus fue de18.3 por 100000 habitantes. Conclusión: Los análisis de situación en salud para mortalidad de la diabetes mellitus realizados en este trabajo muestran valores muy cercanos a las tendencias mundiales. La diabetes mellitus sigue siendo una importante causa de mortalidad en Colombia.

Results: The national crude mortality rate for diabetes was between 17.6 and 15.1 per 100,000 for the initial and final years of observation. A decrease in mortality rates for all age groups and for both sexes was observed. The average annual national mortality rate adjusted for age (using the world standard population) for diabetes mellitus was 18.3 per 100,000 inhabitants.

Introducción En 2011, la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Declaración política de la reunión de alto nivel de la Asamblea General sobe la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (ECNT), reconoce “que la carga y la amenaza mundial de las enfermedades no transmisibles, constituyen uno de los principales obstáculos para el desarrollo en el siglo XXI, que socavan el desarrollo social y económico en todo el mundo y ponen en peligro la consecución de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente” (1). En efecto, estas enfermedades (entre la que se incluye la diabetes mellitus) constituyen un serio problema de salud pública en todo el planeta. No es fortuito, que la diabetes esté en el “top 20” de las causas de muerte en el mundo, pasando del puesto 15º en el año 1990 al lugar 9º para el año 2010, poniéndose de manifiesto que las muertes por diabetes en el mundo casi se han doblado en menos de 20 años pasando de 665.000 muertes en 1990 a 1.281.300 muertes en el 2010 para todas las edades (2). Estas cifras son lo suficientemente elevadas para continuar sumando esfuerzos para combatir o en el mejor de los casos, prevenir esta enfermedad. Por lo anterior, se hace necesario disponer de información útil para la toma de decisiones en salud, mediante el análisis de la mortalidad relacionada con esta enfermedad en Colombia a través de las herramientas disponibles para tal fin. Este trabajo tiene el propósito de evaluar la mortalidad de la diabetes mellitus en Colombia durante el periodo 2004-2010.

Revista de la ALAD

V4 Nº3

Materiales y métodos

Este estudio describe las características demográficas y las tendencias de la mortalidad por diabetes mellitus. Los datos objeto de análisis fueron extraídos de las bases de datos de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) que contiene la información de las muertes por todas las causas en el territorio colombiano para el periodo 2004-2010. Las variables a analizar en este informe son: edad, sexo, causa básica de defunción según código CIE10 (Clasi-

ficación Internacional de Enfermedades Versión 10) y departamento de residencia. Las edades al momento de la defunción que eran clasificadas como desconocidas para los fallecidos por diabetes (n=102) fueron abordadas a través de dos procedimientos complementarios para evitar pérdida de información al momento de realizar los análisis: en el primer procedimiento, fue verificada la existencia de la fecha de nacimiento. En este caso, la edad fue establecida a través del cálculo de la diferencia entre la fecha de muerte y la fecha de nacimiento ya registradas, lo que permitió corregir insesgadamente (asumiendo 100% de calidad en su recolección) 19 registros de diabetes; finalmente, en el segundo procedimiento, aquellos registros en las que no se encontró la fecha de nacimiento, los valores desconocidos de edad al momento de la muerte por diabetes (n=83) fueron asignados aleatoria y proporcionalmente a las tres categorías de edad más frecuentes en las bases de mortalidad por esas mismas causas, dando como resultado que se asignaron 20 registros al grupo de 70-74 años, 21 al grupo de 75-79 años y 42 al grupo de 80 y más años. Por otro lado, en cuanto al sitio de residencia, a aquellos pacientes que no tenían un departamento de residencia definido (código=01) se les asignó el mismo código del departamento de ocurrencia de la muerte. De esta forma, a 203 personas cuya causa básica de defunción fue la diabetes se les asignó el departamento de notificación como si fuera el de residencia. Análisis estadístico: las variables cualitativas fueron resumidas por medio de proporciones y su comparación fue realizada con la prueba ji-cuadrado. La prueba de Shapiro Wilk fue usada para evaluar la normalidad. Las variables cuantitativas fueron categorizadas o resumidas con media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) según necesidad. Un valor de p menor o igual a 0.05 fue considerado significativo. Se calcularon tasas crudas de mortalidad, al igual que tasas de mortalidad específicas por grupo de edad y tasas de mortalidad ajustadas por edad usando la distribución de la población estándar mundial descrita por la Organización Mundial de la Salud en 2001.

Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

Tabla 1. Muertes totales por diabetes mellitus según código CIE10 individual, Colombia. 2004-2010 (consolidado de periodo).

Tipo de diabetes

Muertes

Código CIE-10

Número

diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID)

E10

1518

3.06

diabetes mellitus NO insulino-dependiente (DMNID)

E11

15620

31.45

diabetes mellitus relacionada a malnutrición (DMRMN)

E12

252

0.50

Otras diabetes mellitus especificadas (DMES)

E13

0.01

Diabetes mellitus NO especificadas (DMNE)

E14

32296

65.03

Resultados

número de muertes 2000 3000

4000

5000

diabetes mellitus, Colombia. 2004-2010 (consolidado de periodo) (Histograma)

1000

Las edades media (desviación estándar), mediana (cuartiles superior e inferior), máxima y mínima fueron de 70.7 (13.8), 72 (63-81), 0 y 109 para la totalidad de fallecidos, de 69.3 (13.8), 71 (61-79), 0 y 109 en hombres; y, 71.9 (13.7), 74 (64-82), 0 y 107 en mujeres, respectivamente. La edad mediana de muerte de las mujeres fue significativamente mayor que la de hombres (p<0001). Al graficar la variable edad al momento de la muerte de los fallecidos por diabetes en el periodo 2004-2010

80 70 60 50 40 edad al fallecimiento (años)

100

110

se observa que hay una distribución unimodal con una mayor concentración de muertes alrededor de los 70 a 80 años (Figura 1). La estadística de Shapiro-Wilk mostró que no hay comportamiento normal en esta variable (p<0.001). Basado en esta evidencia, la Figura 2 muestra la distribución de edad según sexo usando gráficos de cajas y bigotes. Obsérvese que para ambos sexos, las edades menores de 40 son consideradas valores por fuera de los límites inferiores de las cajas (extremos).

V4 Nº3

Revista de la ALAD

La Tabla 1 muestra los tipos de diabetes notificados como causa básica de muerte. Obsérvese que más del 65% de casos corresponde a diabetes mellitus no especificada. Entre las que sí fueron especificadas (E10E13) las muertes se atribuyeron en su mayoría (89.8%) a diabetes mellitus NO insulino-dependiente (DMNID).

Figura 1. Distribución cuantitativa de la edad de los fallecidos por

Un total de 49706 muertes por diabetes (códigos CIE10: E10-E14) fueron reportadas durante los años de interés (2004-2010). De estas cifras, fueron excluidas aquellas personas entre los fallecidos por diabetes debido a que eran residentes en el exterior, quedando, finalmente para los análisis, un total de 49690 registros de muertes por diabetes mellitus correspondientes a un 42.8% de hombres y 57.2% de mujeres.

Figura 2. Distribución cuantitativa de la edad de los fallecidos por diabetes mellitus según sexo, Colombia. 2004-2010 (consolidado de periodo).

masculino

femenino

100

60 edad (años)

Tabla 2. Tasa de mortalidad crudas y específicas por diabetes mellitus por grupo quinquenal de edad y año de ob-

servación agrupando ambos sexos, Colombia, 2004-2010 (tasas por 100 000).

2009

2010

0.0

0.1

0.0

0.1

0.2

0.1

0.0

0.4

0.5

0.2

0.8

0.4

0.6

0.4

0.5

0.6

0.3

25-29

0.9

1.0

0.7

1.1

1.0

1.1

0.9

30-34

1.5

1.2

1.4

1.5

1.4

1.1

35-39

2.4

2.1

1.8

2.3

2.2

2.4

2.0

40-44

4.4

3.9

2.9

3.1

3.5

3.4

45-49

9.5

8.5

7.6

8.5

8.2

6.4

6.9

50-54

20.2

21.2

17.7

16.2

14.7

15.2

55-59

39.4

33.5

32.4

29.9

30.7

26.3

26.9

V4 Nº3

Año de observación 2006 2007 2008

60-64

73.5

65.8

56.9

50.5

56.1

45.5

48.4

65-69

107.5

102.9

100.2

98.3

91.3

75.7

72.7

70-74

165.2

157.5

151.9

141.6

140.0

110.3

118.8

Revista de la ALAD

Grupos de edad (años)

75-79

226.3

219.5

233.6

230.1

205.4

180.8

168.1

80 +

388.3

375.2

376.8

364.9

385.8

335.7

363.0

Total (cruda)

17.6

16.9

16.5

16.2

16.5

14.4

15.1

100

2004

2005

0-4

0.2

0.0

0.1

5-9

0.0

0.1

10-14

0.2

15-19

0.4

20-24

Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

Figura 3. Tasa nacional anual de mortalidad específica de diabetes mellitus para grupos quinquenales de edad (truncada a 35 y más años). Colombia (consolidado), ambos sexos agrupados, 2004-2010 (años seleccionados). Nota: Las cifras mostradas corresponden a las tasas de mortalidad para diabetes mellitus específicas por edad en los años 2004 (primer año de observación, datos superiores) y 2010 (último año de observación, datos inferiores).

que existió una disminución evidente en las tasas de mortalidad para todos los grupos de edad y para ambos sexos. También es evidente una brecha en la tasa de mortalidad del grupo de hombres y mujeres a partir de los 55 años y hasta los 79 años, aunque en el bienio más reciente intentan cerrarse, excepto para el grupo de 70-74 años que persiste amplio.

La Tabla 2 muestra las tasas de mortalidad crudas y específicas por diabetes mellitus por para ambos sexos y para cada año de observación.

La Tabla 3 muestra la tasa anual media de mortalidad por diabetes mellitus ajustada por edad usando la población mundial estándar OMS 2001 y la diferencia de tasas de mortalidad estandarizadas usando la tasa colombiana como referente, y se interpreta así: si en un departamento específico y en Colombia se tuviera la misma distribución de edad de la población mundial estándar, se presentarían X muertes menos (números negativos) o más (positivos) en ese departamento que en Colombia por cada 100000 habitantes.

Por otro lado la Figura 4 muestra las tasas de mortalidad medias anuales de diabetes mellitus específica según grupos quinquenales de edad discriminados por sexo. Para su construcción se promediaron dos bienios (inicial, 2004 - 2005 y final, 2009-2010). Este gráfico permite apreciar

Revista de la ALAD

La tasa cruda nacional de mortalidad por diabetes estuvo entre 17.6 y 15.1 por 100.000 para los años inicial y final de observación. La figura 3 muestra las tasas específicas para categorías de edad (mayores a 35 años) agrupados para ambos sexos en algunos años seleccionados del periodo de interés. Estos datos están descritos más detalladamente en la Tabla 2.

V4 Nº3

Análisis de tasas de mortalidad:

101

Figura 4. Tasa media anual de mortalidad específica de diabetes mellitus para grupos quinquenales de edad. Colombia, ambos sexos, hombres y mujeres, 2004-2005 y 2009-2010 (truncada a 35 y más años).

Por ejemplo, si en Bogotá y en Colombia se tuviera la misma distribución de edad de la población mundial estándar, se presentarían 2.29 muertes menos en Bogotá que en Colombia por cada 100 000 personas al analizar ambos sexos conjuntamente, no obstante, se tendrían aproximadamente una (1,15) muerte más en hombres y cinco (4.89) muertes menos en mujeres que la población colombiana por cada 100 000 luego de ajustar por edad.

Revista de la ALAD

V4 Nº3

Bajo este análisis comparativo las tasas de mortalidad estandarizadas darían los grupos de riesgo departamentales descritos en el Mapa 1 (para ambos sexos conjuntamente). Estos grupos fueron clasificados según quintiles de las tasas. Los departamentos en color naranja y rojo son los que presentan mayores tasas de mortalidad por diabetes mellitus ajustados por edad.

102

Discusión La hiperglucemia persistente y no controlada hace más probable la aparición de complicaciones vasculares como la enfermedad cerebrovascular y el infarto agudo de miocardio en un importante porcentaje de pacientes. De hecho, estas complicaciones son las principales causas de muerte en esta población (3). En efecto,

Mapa 1. Quintiles de riesgo de muerte por diabetes mellitus. Tasas

medias anuales de mortalidad por diabetes mellitus, nacionales y departamentales, ajustadas por edad (ambos sexos) (x 100 000). 2008-2010.

Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

Tabla 3. Tasas medias anuales de mortalidad por diabetes mellitus, nacionales y departamentales, ajustadas por edad y diferencias de estas

tasas según sexo usando a Colombia como punto de comparación. (x 100 000). 2008-2010. Ver texto para interpretación. Población mundial estándar 2001

Total

Hombres

Mujeres

Total

Hombres

Mujeres

Colombia

18.39

17.23

19.27

0.00

Antioquia

16.38

15.31

17.11

-2.01

-1.92

-2.17

Atlántico

18.73

18.18

19.08

0.34

0.95

-0.19

Bogotá. D.C.

16.10

18.38

14.38

-2.29

1.15

-4.89

Bolívar

17.00

14.24

19.27

-1.38

-2.99

0.00

Boyacá

12.91

11.55

13.97

-5.48

-5.67

-5.30

Caldas

20.52

17.49

22.98

2.13

0.27

3.71

Caquetá

26.42

21.32

31.79

8.04

4.09

12.52

Cauca

10.50

9.20

11.63

-7.88

-8.02

-7.64

Cesar

21.11

16.79

25.34

2.72

-0.44

6.07

Córdoba

15.01

11.99

17.92

-3.38

-5.24

-1.35

Cundinamarca

17.00

15.79

17.88

-1.39

-1.44

-1.39

Chocó

13.81

10.35

16.62

-4.57

-6.88

-2.66

Huila

19.90

15.82

23.79

1.51

-1.41

4.52

La Guajira

9.58

8.89

10.19

-8.80

-8.33

-9.08

Magdalena

17.97

14.84

20.93

-0.41

-2.38

1.65

Meta

32.68

30.62

34.67

14.30

13.39

15.40

Nariño

11.17

8.77

13.34

-7.21

-8.46

-5.93

Norte de S/der

28.43

28.73

27.97

10.05

11.50

8.69

Quindío

22.45

23.66

21.42

4.07

6.43

2.15

Risaralda

25.40

23.72

26.78

7.02

6.49

7.51

Santander

24.14

22.56

25.14

5.75

5.33

5.87

Sucre

18.73

14.19

23.00

0.35

-3.04

3.72

Tolima

19.17

16.20

22.05

0.78

-1.03

2.78

Valle del Cauca

23.59

23.20

23.87

5.20

5.97

4.60

Arauca

22.39

18.34

26.70

4.00

1.12

7.42

Casanare

20.07

16.75

23.25

1.68

-0.48

3.97

Putumayo

10.14

8.40

11.83

-8.25

-8.82

-7.45

San Andrés

22.80

19.12

26.46

4.41

1.90

7.19

Amazonas

14.81

18.18

11.11

-3.58

0.95

-8.16

Guainía

7.76

9.50

4.72

-10.63

-7.73

-14.55

Guaviare

16.27

13.88

19.31

-2.11

-3.34

0.04

Vaupés

2.17

2.21

2.13

-16.21

-15.02

-17.14

Vichada

13.64

7.58

20.14

-4.74

-9.65

0.87

V4 Nº3

Diferencias de tasas de Mortalidad estandarizadas*

Revista de la ALAD

Departamento

Tasas de mortalidad estandarizadas

103

la diabetes se asocia con una reducción media de la esperanza de vida de 7.5 años y 8.2 años para hombres y mujeres mayores de 50 años respectivamente (4). Como se anotó inicialmente, la diabetes siempre ha estado en el “top 20” de las causas de muerte en el mundo, ocupando el puesto 9º en el año 2010 (2). La tasa de mortalidad (x 100.000) estandarizada por la edad subió de 16.3 en 1990 a 19.5 para el año 2010 en el mundo (2).

Revista de la ALAD

V4 Nº3

Los análisis de situación en salud de la diabetes mellitus realizados en este trabajo muestran que en Colombia la tasas media anual de mortalidad (x 100.000) estandarizada es de 17.23 en hombres y de 19.27 en mujeres, para un total de 18.39, valores muy cercanos a las tendencias mundiales. Los departamentos que presentaron mayores tasas medias anuales de mortalidad fueron Caquetá, Meta, Norte de Santander, Risaralda, Santander y Valle del Cauca. Es posible que en estos departamentos colombianos sea oportuno analizar diferentes características individuales (por ejemplo, prevalencia reportada, situación de las instituciones de salud, especialistas disponibles para atender la enfermedad y sus comorbilidades, etc) para identificar aquellas que puedan tratar de explicar los datos encontrados.

104

Existe además un incremento progresivo en la mortalidad por diabetes a mayor edad, pero las tasas en los grupos han tenido la tendencia a disminuir pasando de 388,3 muertes por 100.000 en el grupo de 80 y más años durante 2004 a 363 muertes por 100 000 en 2010. No obstante, la menor tasa de mortalidad en este grupo de edad correspondió al año 2009 (335.7 por 100.000). Este hecho que las tasas de mortalidad por diabetes crudas y específicas por edad hayan tenido una tendencia a disminuir en el periodo de observación, podría reflejar una combinación de factores como la disminución de la prevalencia en diabetes por menos casos nuevos entrantes, mejor atención a las personas con la enfermedad o mejor adherencia al tratamiento (independiente del motivo), aunque tampoco se podría descartar causas relacionadas con la calidad de la recolección y asignación de causa básica de muerte. La clasificación internacional de enfermedades en su versión 10 (CIE10) publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cataloga y organiza las enfermedades para propósitos epidemiológicos, clínicos y de

manejo en salud (5). Para el caso de la diabetes mellitus se establecen cuatro categorías (Códigos E10 a E14) ya anotadas: diabetes mellitus dependiente de insulina, diabetes mellitus no-dependiente de insulina, otras diabetes mellitus especificadas y otras diabetes mellitus sin especificar (5). No obstante, estas categorías no son muy claras en reflejar la clasificación actual y ampliamente utilizada en la clínica de la diabetes mellitus: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, otros tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional. Por tanto, es posible una mala clasificación en el sistema CIE10 sobre la causa real de los decesos. Por ejemplo, un profesional de la salud no familiarizado con la clasificación CIE10, podría interpretar que una diabetes mellitus tipo 2 puede caer en la categoría de diabetes insulinodependiente (el paciente utiliza insulina) o no insulinodependiente (el paciente utiliza antidiabéticos orales o fármacos inyectables diferentes a insulina o podría incluso estar siendo tratado únicamente con alimentación y ejercicio). Aunque lo correcto, y tal como se anota en la página en línea de la OMS para el CIE10, sería clasificar a la diabetes mellitus tipo 2 como una diabetes no insulinodependiente (6), es latente el riesgo que se asigne a este tipo de diabetes como una diabetes insulinodependiente (en caso de que el paciente estuviera bajo insulinoterapia) o, incluso ante la confusión, que se asigne a este tipo de diabetes como “no especificada”. De hecho, se encontró en este estudio que la categoría que con mayor porcentaje fue notificada como causa básica de muerte fue la “no especificada”, lo que podría reflejar una inconsistencia en tal asignación. Es también importante anotar que la palabra “dependiente” está técnicamente mal empleada, ya que la dependencia es la urgencia compulsiva de tomar un fármaco (o droga) para suplir necesidades sicológicas o físicas (7). Aunque con posibles dificultades, el registro de mortalidad en Colombia es realizado por una entidad especializada la cual se encarga de realizar codificaciones y controles de calidad a los datos. No obstante, es siempre latente la posibilidad de una mala clasificación de las causas de muerte y de subdiagnóstico, como se anotó en el párrafo anterior. Una dificultad que puede presentarse al comparar tasas entre países es la diferencia en la estructura interna de la edad, lo que obliga al uso de poblaciones estándar, nacionales o internacionales, y esto puede llevar a

Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

1. Organización de las Naciones Unidas. Declaración política de la

reunión de alto nivel de la Asamblea General sobre la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. Sexagésimo sexto periodo de sesiones. Tema 117. 2011. Disponible en: http:// www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/66/L.1 (Con acceso 26/11/2013).

2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-2128

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes – 2013, Position Statement. Diab Care 2013; 36: S11-S66

4. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, et al. Associations of diabetes

mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007; 167: 11451151 World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). Disponible en: http://www.who.int/classifications/icd/ en/. (Con acceso 03/09/2014)

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES El autor declara que no tiene conflicto de intereses.

Financiación Este trabajo fue financiado por el Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia.

6. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). Disponible en: http://apps.who.int/classifications/icd10/ browse/2010/en#/E10-E14 (Con acceso 03/09/2014)

7. Patrick GL. An introduction to medicinal chemistry. 4 ed. Oxford University Press. 2009

V4 Nº3

Finalmente, se resalta que la diabetes mellitus es una enfermedad prevenible, pero también controlable a través de diversas herramientas tanto no farmacológicas como farmacológicas, donde su éxito depende, entre otros factores, de la educación brindada al paciente. La prevención y el control de la diabetes mellitus hacen parte de algunas de las metas más importantes, pero también de los grandes desafíos para los sistemas de salud en todo el mundo. Por lo tanto es necesario seguir en la búsqueda de estrategias para su control y prevención, o de mejorar las ya disponibles. De esa manera se podría conseguir una importante reducción de su morbimortalidad inherente.

Referencias

Revista de la ALAD

falta de comparabilidad entre series, pues los cálculos se podrían ver afectados según la distribución estándar elegida en cada conjunto de datos.

105

Artículo original

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

Quality care for people with type 2 diabetes in Latin America: is there evidence of gender disparity? Wandurraga EA1, Villena Chávez J2, Stepenka V3, Solís CL4, Ramirez de Peña D5, Perez Manghi F6,Padrón MA7, Manrique H8, Lujan D9, Lapertosa S10, Gonzalez J11, Fuente G12, Faingold MC13, Commendatore V14, Aschner P9, González L15, Elgart JF15, Gagliardino JJ15,DIFAR Academic Committee Universidad Autónoma de Bucaramanga - FOSCAL, Bucaramanga, Colombia. 2 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3 Instituto Zuliano de Diabetes, Universidad del Zulia, Hospital General del Sur, Maracaibo,Venezuela. 4 Asociación de Diabéticos de Chile, Santiago, Chile. 5 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. 6 Centro de Investigaciones Metabólicas, Buenos Aires, Argentina. 7 Fundación Antidiabética, Caracas, Venezuela. 8 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú. 9 Asociación Colombiana de Diabetes, Bogotá, Colombia. 1

Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina. 11 Hospital Universitario, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. 12 Unidad de Nutrición, Hospital “Carlos G. Durand”, Buenos Aires, Argentina 13 Unidad Asistencial Por Más Salud “Dr. Cesar Milstein”, Buenos Aires, Argentina 14 Servicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Hospital San Martín, EntreRíos, Argentina. 15 CENEXA. Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (UNLP- CONICET La Plata), Centro Colaborador OPS/OMS para Diabetes, Facultad de Ciencias Médicas UNLP, La Plata, Argentina 10

Revista de la ALAD

V4 Nº3

Autor de Correspondencia Juan José Gagliardino CENEXA (UNLP-CONICET La Plata) Facultad de Ciencias Médicas UNLP, 60 y 120 (1900) La Plata, Argentina direccion@cenexa.org

106

Resumen

Abstract

Antecedentes: El mayor riesgo de enfermedad cardíaca y evento cardiovascular registrado en mujeres con diabetes Tipo 2 (DMT2) ha sido parcialmente atribuido a la diferente calidad de atención que se les brinda. No hay datos que demuestren esta situación en Latinoamérica.

Background: The higher risk of developing heart disease or cardiovascular events recorded in women with Type 2 diabetes (T2DM) has been partly attributed to the provision of dissimilar quality of care. There is no evidence for this situation in Latin America.

Objetivo: Estudiar la calidad de atención brindada a personas con DMT2 en Latinoamérica según género y comparar su impacto sobre el control metabólico y el desarrollo de complicaciones crónicas.

Objective: Study the quality of care provided to people with T2DM in Latin America according to gender and compare its impact on metabolic control and the frequency of chronic complications.

Methods: Observational cross sectional study of 2495 records of people with T2DM receiving care at Diabetes Services from the public and private sectors of Argentina, Chile, Colombia, Peru and Venezuela. Clinical, metabolic and therapeutic indicators and chronic complications were verified. Statistical analyses included Chi-square for analyzing proportions and Student´s t-test for continuous variables. P values < 0,05 were considered significant. .

Resultados: Mujeres y hombres tuvieron similar edad y antigüedad de su DMT2. Las mujeres presentaron valores significativamente mayores de IMC, obesidad y menores de presión arterial y tabaquismo. Los valores de HbA1c fueron similares en ambos grupos independientemente del tratamiento recibido, pero el colesterol total y sus fracciones fueron mayores en mujeres. Sólo la frecuencia de nefropatía, IAM y colocación de Stent fue significativamente mayor en hombres. El tratamiento preponderante fue monoterapia con antidiabéticos orales en mujeres y combinada en hombres; el 14% de todos los pacientes recibió únicamente insulina (hombres > mujeres). La terapia combinada de hipertensión fue mayor en hombres, sin registrarse diferencias de género en la prescripción de hipolipemiantes.

Results: Women and men had similar age and disease duration. Women had significantly higher body mass index and obesity values and lower blood pressure and smoking ones. HbA1c values were similar in both genders regardless of treatment, but total cholesterol and its fractions were higher in women. The frequency of nephropathy, acute myocardial infarction and stent placement was significantly higher in men. Whereas monotherapy with oral antidiabetic drugs was the most widely used treatment in women, combination therapy was in men; 14% of all patients received insulin alone (men > women). Combination therapy for the treatment of hypertension was higher in men. No gender differences were recorded in the prescription of lipid-lowering drugs.

Conclusión: En servicios de diabetes de países de Latinoamérica se registran indicadores clínico/metabólicos que sugieren disparidad de género selectivas en el control de personas con DMT2 y FRCV asociados, debidas probablemente a déficit en la calidad de atención general brindada. Su magnitud no se reflejaría en la frecuencia de complicaciones según género.

Conclusions: Selective clinical and metabolic indicators suggesting gender inequities in the care provided to people with T2DM and associated cardiovascular risk factors were recorded in diabetes services from Latin American countries, probably due to a deficit in the quality of care provided. Their magnitude would not be strictly reflected on the frequency of chronic complications according to gender.

Palabras Clave: Diabetes Mellitus Tipo 2, Calidad de la Atención de Salud, Disparidades en Atención de Salud, Género y Salud, Complicaciones de la Diabetes.

Key words:Diabetes Mellitus, Type 2, Quality of Health Care, Healthcare Disparities, Gender and Health, Diabetes Complications.

Revista de la ALAD

Métodos: Estudio observacional de corte transversal sobre 2.495 registros de personas con DMT2 atendidas en Servicios de Diabetes del sector público y privado de Argentina, Chile, Colombia, Perú y Venezuela. Se verificaron indicadores clínicos, metabólicos y terapéuticos y frecuencia de complicaciones crónicas. Para el análisis estadístico se utilizó test Chi-cuadrado para proporciones y t de Student para variables continuas, considerándose significativas diferencias con valor de p< 0,05

V4 Nº3

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

107

Introducción

Revista de la ALAD

V4 Nº3

Kannel y McGee en 1979 demostraron que la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular era mayor en mujeres con diabetes que en hombres sin diabetes (1). En 1998 Barrett-Connor y col. establecieron el diagnóstico de diabetes tipo 2 (DMT2) mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), en 769 hombres y 1.089 mujeres de 50-89 años de edad, sin antecedentes de infarto de miocardio ni hiperglucemia de ayunas (2). En los siguientes 7 años, las mujeres con diabetes mostraron un aumento significativo del riesgo de evento cardiovascular fatal y enfermedad cardíaca comparado con mujeres no diabéticas, fenómeno que no se observó en los hombres. La asociación género-mayor riesgo fue independiente de la edad, la hipertensión, la obesidad central, el tabaquismo, el colesterol HDL y los triglicéridos. La conclusión fue que en adultos mayores, la presencia de diabetes duplica el riesgo de evento CVC fatal y enfermedad cardíaca en mujeres. Posteriormente, numerosas publicaciones han demostrado que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es cuatro veces mayor en adultos con diabetes (3,4) y que este riesgo aumenta aún más en ciertos grupos raciales/ étnicos y en mujeres (5-8). También que las mujeres con diabetes tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 3 a 5 mayor que los hombres (3,8-16).

108

Cabe agregar que tanto hombres como mujeres pueden disminuir efectivamente su riesgo CV mediante el control estricto de la hiperglucemia y los FRCV asociados (16). Consecuentemente, Rossi y col buscaron determinar el posible rol de una diferente calidad de atención brindada a mujeres y hombres como causa de esta disparidad de resultados. Para ello analizaron retrospectivamente los registros electrónicos de 415.294 personas con DMT2 provenientes de 236 consultorios de diabetes (17), determinando el porcentaje de personas en meta de tratamiento según género (17). Estos autores encontraron que las mujeres tenían un 50% más riesgo que los hombres de tener un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2, 14% más de alcanzar valores de HbA1c >9.0% y 42% de tener colesterol LDL ≥130 mg/dL, a pesar del tratamiento correspondiente. También tenían menos probabilidades de acceder al control periódico de la salud de sus pies y de la retina. Estos indicadores de menor calidad de atención registrada en mujeres se relacionarían no sólo con factores fisiopatológicos, sino también con actitudes tanto de los in-

tegrantes del equipo de salud como de los pacientes (17). Resultados similares han sido descriptos por otros autores (18,19) y recientemente Strom Williams y col demostraron que mujeres adultas con DMT2 alcanzaban un porcentaje menor de indicadores combinados (valores de HbA1c, presión arterial y perfil lipídico en meta terapéutica) que los hombres, aún luego de ajustar esos valores por potenciales factores de confusión (20). Estas disparidades de género se manifiestan en diversas regiones, pudiendo ser más marcadas en algunas de ellas (21). Cabe consignar que hasta la fecha no hay datos fidedignos de la existencia de disparidades de género en la calidad de atención brindada a personas con DMT2 en Latinoamérica. En consecuencia, y en función del conocimiento de su existencia como etapa preliminar para su eliminación, hemos creído conveniente estudiar el problema, que se basó en la verificación de indicadores de calidad de atención de personas con DMT2 registradas en la base de datos QUALIDIAB.

Metodología Se trata de un estudio de corte transversal en el que participaron especialistas (Endocrinólogos/Diabetólogos), pertenecientes a Servicios de Diabetes del sector público y privado de diferentes países de Latinoamérica: 8 de Argentina, 1 de Chile, 3 de Colombia, 2 de Perú y 2 de Venezuela, que enviaron información a la base de datos QUALIDIAB. El QUALIDIAB es un programa de control de la calidad de la atención a las personas con diabetes, mediante el registro estructurado de variables clínicas, metabólicas y terapéuticas (22). El programa promueve el desarrollo de una red de control de calidad (red QUALIDIAB) integrada por centros de diferentes países, para demostrar la utilidad del empleo de un registro común, compartir la información y su análisis y verificar la calidad de atención brindada a personas con diabetes de la región (22,23). Los datos fueron originalmente registrados durante la consulta habitual en el período marzo 2012 – marzo 2014; en los formularios semestral y anual del QUALIDIAB, que incluyen indicadores clínicos, metabólicos y

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

Tabla 1. Características de la población

Parámetro

Mujeres

Hombres

Valor p

Género (n)

1459

1036

Edad (Años)

63 ± 12 (1.459)

62 ± 12 (1.036)

0,41

Antigüedad de la DM (Años)

10 ± 9 (1.014)

11 ± 9 (721)

0,50

Tabaquismo

5,5% (1.247)

9,1% (919)

<0,05

IMC (kg/m2)

30,2 ± 6 (1.281)

29,5 ± 5,1 (888)

<0,05

PAS (mmHg)

128,7 ± 17,6 (1.376)

130,8 ± 17,6 (973)

<0,05

PAD (mmHg)

76,1 ± 10,5 (1.375)

77,7 ± 11,4 (969)

<0,05

Sobrepeso (IMC > 25 kg/m2)

34,7% (1.281)

42,1% (888)

<0,05

Obesidad (IMC > 30 kg/m2)

46,4% (1.281)

40,5% (888)

<0,05

Hipertensión*

76,0% (1.459)

79,4%(1.036)

<0,05

Dislipemia†

88,7%(1.459)

86,1%(1.036)

<0,05

HbA1c (> 7%)

59,1% (1.320)

59,1% (910)

0,99

Excepto otra indicación, los resultados son medias ± DE; número de casos entre paréntesis. IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.* Se consideró que una persona era hipertensa si cumplía al menos una de las siguientes condiciones: presentaba diagnóstico de hipertensión, PAS>130 mmHg, PAD> 85 mmHg o tratamiento para hipertensión. † Se consideró que una persona presentaba dislipemia si cumplía al menos una de las siguientes condiciones: presentaba diagnóstico de dislipemia, tratamiento para dislipemia, Triglicéridos ≥ 150 mm/dl, Colesterol Total > 200 mg/dl, Colesterol LDL > 100 mg/dl o Colesterol HDL ≤ 40 mg/dl (Hombres) o ≤ 50 mg/dl (Mujer).

terapéuticos, complicaciones micro y macrovasculares, tasa de uso de elementos de diagnóstico y tratamiento y hospitalizaciones. Los datos se almacenaron en forma anonimizada en la base de datos QUALIDIAB para su análisis posterior. En este estudio se consideraron los registros de pacientes que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: pacientes adultos, de ambos sexos con diagnóstico de DMT2 y no menos de 2 años de atención en el servicio de origen. Los registros de pacientes que no cumplían con estos criterios fueron excluidos del análisis.

dias y desvíos estándar (DE) y las variables categóricas como proporciones y con 95% de intervalo de confianza (ICs) según corresponda. Se estableció el nivel de significación en p< 0.05.

Se analizaron 2.495 registros de personas con DMT2 aportados por los países según el detalle siguiente: Argentina 1.101, Chile 190, Colombia 347, Perú 543 y Venezuela 314.

Las mujeres presentaron valores promedio de IMC y de obesidad significativamente mayores que los hombres, pero menores de presión arterial sistólica/diastólica (PAS/ PAD) y de tabaquismo. Además, presentaron mayor frecuencia de dislipemia y no se registraron diferencias significativas en el porcentaje de personas con valores de HbA1c >7%. No se registraron diferencias significativas en la frecuencia de realización de las distintas pruebas de laboratorio.

V4 Nº3

Las mujeres representan el 58 % de la población estudiada, con una edad promedio de 63 años, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres (Tabla 1).

Revista de la ALAD

Para el análisis estadístico se utilizó el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 15 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA), empleándose el test Chi-cuadrado para las proporciones y el T-Student para las variables continuas. Las variables continuas se presentan como me-

Resultados

109

Tabla 2. Laboratorio: valores promedio y frecuencia de realización de las mediciones

Glucemia en ayunas (mg/dl)

Valor* 144 ± 56

Mujeres n % (95% IC) 1.350 92,5 (91-94)

Valor* 147 ± 61

Hombres n % (95% IC) 950 91,7 (90-94)

HbA1c (%)

7,66 ± 1,86

1.320

90,2 (88-91)

7,67 ± 1,87

910

87,8 (86-90)

Creatinina (mg/dl)

1,0 ± 0,4

954

90,2 (88-91)

0,9 ± 0,4

744

87,8 (86-90)

Colesterol Total (mg/dl)

190 ± 44†

1.277

87,5 (87-90)

180 ± 51†

885

85,4 (83-87)

Colesterol HDL (mg/dl)

49 ± 20†

1.150

78,8 (77-81)

45 ± 21†

821

79,2 (77-82)

Colesterol LDL (mg/dl)

112 ± 38†

1.127

77,2 (75-79)

104 ± 36†

779

75,2 (73-78)

4,12 ± 1,43†

1.125

4,30 ± 1,45†

799

161 ± 91

1.244

85,3 (83-87)

169 ± 120

857

82,7 (81-85)

Parámetro

Cociente c-Total / c-HDL Triglicéridos (mg/dl)

*Valores expresados en medias ± DE (Desvío estándar). IC: Intervalo de confianza; HDL: Lipoproteína de Alta Densidad; LDL: Lipoproteína de Baja Densidad. †Test T de Student (p<0,05).

Tabla 3. Frecuencia de complicaciones crónicas Complicaciones

V4 Nº3 Revista de la ALAD

Hombre

n (si)

% (95% IC)

n (si)

% (95% IC)

Retinopatía no proliferativa

1.176

191

16,2 (14-18)

831

119

14,3 (13-16)

Retinopatía proliferativa

1.184

106

9,0 (8-11)

845

10,3 (9-12)

Ceguera

1.202

5,6 (4-7)

873

4,4 (3-6)

Nefropatía

1.183

212

17,9 (16-20) *

865

187

21,6 (19-25) *

Diálisis/Trasplante

1.198

5,2 (4-7)

865

4,5 (4-7)

Neuropatía periférica

1.212

368

30,4 (27-32)

868

275

31,7 (29-34)

Hipotensión ortostática

1.186

6,7 (6-8)

832

6,1 (5-9)

792

220

27,8 (25-31)

CMI

1.195

110

9,2 (7-11)

848

9,8 (8-12)

Revascularización

1.211

5,2 (4-7)

878

4,8 (4-7)

Amputación

1.213

5,3 (4-7)

883

5,1 (4-7)

HVI

1.203

127

10,6 (10-13)

859

103

12,0 (10-14)

1.208

6,5 (5-8)

876

8,6 (7-11)

Stent

1.209

5 (4-6) *

886

8 (6-10) *

CRM

1.210

5,0 (4-6)

887

5,5 (5-8)

AIT

1.213

5,3 (4-7)

881

4,8 (4-7)

IAM

1.224

6,4 (5-8) *

904

101

11,2 (9-13) *

ACV

1.221

6,5 (5-8)

895

6,6 (5-9)

Disfunción eréctil

110

Mujer

*Test Chi cuadrado (p<0.05). La suma de los porcentajes no siempre da 100% porque un paciente puede tener más de una complicación. ACV: Accidente Cerebro Vascular; AIT: Accidente isquémico transitorio, CMI: Claudicación de miembros inferiores, CRM: Cirugía de revascularización miocárdica, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda, IAM: Infarto Agudo de Miocardio; IC: Insuficiencia Cardíaca.

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

Sólo dieta + Act. física

Mujer

Hombre

Todos Tratamiento

n (%)

80 (5,5)

58 (5,6)

138 (5,5)

897 (61,5)*

595 (57,4)*

1492 (59,8)

437 (48,7)*

247 (41,5)*

684(45,8)

404 (45,0)*

305 (51,3)*

709 (47,5)

56 (6,2)

43 (7,2)

99 (6,7)

Insulina + ADO

307 (21,0)

221 (21,3)

528 (21,2)

Solo Insulina

175 (12,0)*

162 (15,6)*

337 (13,5)

Solo ADO 1 ADO 2 ADOs 3 ADOs

*Test Chi cuadrado (p<0.05). Total n = 1.459 mujeres, 1.036 hombres. ADO: antidiabéticos orales.

Los valores promedio de las diferentes pruebas realizadas mostraron cifras significativamente mayores en las mujeres a nivel del colesterol total, colesterol-HDL y colesterolLDL, pero el cociente c-Total/ c-HDL fue significativamente menor (Tabla 2). No hubo diferencias significativas en los triglicéridos ni en los valores de HbA1c (Tabla 2). A nivel de las complicaciones crónicas microangiopáticas, sólo registramos diferencias en el porcentaje de personas con nefropatía, que fue significativamente mayor en los hombres (Tabla 3). Algo similar ocurrió con las complicaciones macroangiopáticas, entre las cuales el IAM y la colocación de stent fueron significativamente mayores en hombres. La mayoría de las personas con DMT2 recibió tratamiento con ADOs, siendo la monoterapia la forma más frecuentemente utilizada en mujeres (P<0,05), mientras que en hombres la forma más frecuente fue la combinación de dos ADOs (Tabla 4). Sólo el 14% de todos los pacientes fue tratado únicamente con insulina, siendo significativamente mayor el porcentaje de hombres (12 mujeres vs. 16% hombres, p < 0,05).

Mujer n (en meta)

Hombre n (en meta)

Sólo dieta + Act. física

66,7

67,3

Solo ADO

810

384

47,4

537

251

46,7

276

23,9

192

25,0

162

25,9

132

30,3

Insulina + ADO Solo Insulina

La tabla sólo incluye pacientes que tienen medidas de HbA1c. ADO: antidiabéticos orales.

A pesar de las diferencias mencionadas respecto al tratamiento oral con monoterapia o terapia combinada, el porcentaje de pacientes con valores de HbA1c ≤ 7% fue similar en ambos géneros. En ambos géneros el porcentaje de pacientes con HbA1c < 7% fue mayor en quienes estaban tratados con dieta y actividad física y menor en los tratados solo con insulina (Tabla 5) El porcentaje de personas en tratamiento para su hipertensión fue ligera pero significativamente mayor en mujeres (Tabla 6). La monoterapia y la asociación de 4 drogas fueron la forma más y menos frecuentemente utilizada (51 y 3%, respectivamente). En esta última se registró un aumento significativo en los hombres (4,6 vs.1,6%, respectivamente). Aunque el porcentaje de pacientes tratados por su hipertensión en valores meta fue mayor entre las mujeres, la diferencia no fue estadísticamente significativa. El empleo de hipolipemiantes fue similar en ambos grupos, con un promedio general del 57,4%, siendo ligera pero no significativamente mayor en hombres (Tabla 6). La monoterapia fue la forma prescriptiva más utilizada sin registrarse diferencias entre géneros. El porcentaje de pacientes tratados con hipolipemiantes en valores meta fue significativamente mayor en hombres que en mujeres.

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Tipo de tratamiento

Tabla 5. Pacientes con HbA1c ≤ 7%

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Tabla 4. Tipos de tratamiento para hiperglucemia

111

Tabla 6. Tipos de tratamiento para hipertensión y dislipemia

Tipo de tratamiento

Mujer

Hombre

Todos

n (%)

814 (73,4)*

591 (71,8)*

1.405 (72,7)

443 (54,4)

306 (51,8)

749 (53,3)

252 (31,0)

169 (28,6)

421 (30)

106 (13,0)

89 (15,0)

195 (13,9)

13 ( 1,6)*

27 (4,6)*

40 (2,8)

304 (37,3)

199 (33,7)

503 (35,8)

709 (54,8)

543 (60,9)

1252 (57,4)

632 (89,1)

479 (88,2)

1.111 (88,7)

77 (10,9)

64 (11,7)

141 (11,3)

150 (21,2)*

149 (27,4)*

299(23,9)

Con tratamiento para hipertensión Número de drogas

Con tratamiento Hipertensión y en meta (PAS/PAD 130/80 mm Hg) Con tratamiento para dislipemia Número de drogas

Con tratamiento para dislipemia y en meta (Colesterol total < 200 mg/dL y colesterol-LDL < 100 mg/dL)

*Test Chi cuadrado (p<0.05). PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LDL: Lipoproteína de Baja Densidad.

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Discusión y conclusiones

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Mientras que la tasa de mortalidad cardiovascular en los Estados Unidos disminuyó entre los hombres con diabetes, no ocurrió lo mismo con las mujeres (24). Aunque la Asociación Americana de Diabetes indica objetivos de tratamiento similares para hombres y mujeres con diabetes (excepto durante el embarazo) (25), estudios previos demuestran que las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de alcanzar objetivos terapéuticos en sus FRCV asociados (16, 26, 27). El análisis de nuestros indicadores clínicos y metabólicos mostró diferencias entre géneros que variaron según el área considerada. Las mujeres presentaron valores significativamente mayores de IMC, obesidad y colesterol sin diferencias significativas en los de HbA1c. Este menor grado de control registrado en las mujeres respecto a obesidad y dislipemia es similar al descripto por Rossi et al. (17). Contrariamente a lo reportado en la literatura respecto al control del conjunto de los FRCV asociados (18,28), en nuestro caso las mujeres tuvieron valores de PAS y PAD significativamente menores que los hombres.

Las asimetrías observadas en el grado de control clínico y metabólico entre géneros han sido parcialmente adscriptas a una diferente intensidad del tratamiento de la hiperglucemia y de los FRCV asociados, que sería más agresivo en hombres que en mujeres (29,30). En nuestro caso, el tratamiento de la hiperglucemia consistió mayoritariamente en la administración de ADOs en forma de monoterapia para mujeres y de terapia combinada para hombres. El empleo de insulina como terapia única fue bajo en general (14%), pero significativamente mayor en hombres que en mujeres. En este aspecto nuestros datos apoyarían el criterio de mayor agresividad terapéutica en los hombres. Dado que no registramos diferencias significativas en los valores de HbA1c entre géneros, esto indicaría que el criterio prescriptivo empleado habría sido lograr metas terapéuticas, siendo mayor el requerimiento en hombres. Cabe acotar que sin embargo e independientemente del género, menos de la mitad de los pacientes, alcanzaron valores de HbA1c < 7%.

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

En resumen, nuestros datos muestran que las mujeres presentaron valores significativamente mayores de IMC, obesidad, colesterol total y sus fracciones, mientras que los hombres mostraron valores más altos de PAS y PAD, sugiriendo cierta disparidad de género, en el grado de control de personas con DMT2 y FRCV asociados. Pero sobre todo muestran deficiencias de calidad de atención general, que deberán corregirse para lograr disminuir el impacto negativo de la enfermedad a nivel social y económico en la Región. Ello implica que deberemos priorizar esfuerzos para lograr: a) un acceso apropiado a la atención, b) que la misma esté centrada en el paciente y atienda al logro de metas recomendadas por guías internacionales (25,32), y c) implementar normas y formas de monitoreo que aseguren su calidad para prevenir el desarrollo de complicaciones en personas con DMT2 sin distinciones de género y nivel socioeconómico.

Nuestros datos presentan algunas disparidades en el grado de control clínico y metabólico similar al descripto en la literatura, pero aunque las diferencias son estadísticamente significativas, no muestran un correlato estricto con la frecuencia de complicaciones crónicas según género. En efecto, solo registramos diferencias significativas en la frecuencia de nefropatía (microangiopatía), en la de IAM y en la colocación de stents (macroangiopatía), pero en todos los casos los valores mayores correspondieron a hombres. Estos últimos resultados difieren con los descriptos en la literatura respecto a la mayor incidencia de enfermedad vascular y curso mortal de eventos cardiovasculares en mujeres con DMT2 (2-4,24).

Agradecimientos

La inclusión en nuestro estudio de personas con DMT2 provenientes de diferentes países de Latinoamérica, el tamaño de nuestra muestra (2.495 registros individuales), su distribución por género (58% mujeres), el valor comparable de edades promedio (62 años) y de duración de la enfermedad (10 años), ciertamente disminuyen -aunque no suprimen- cierto sesgo en los resultados obtenidos. En consecuencia, ellos deben interpretarse con cautela pues representan una población de personas con DMT2 atendidas en centros especializados de diabetes, hecho que quizás haya atenuado posibles diferencias de género detectables en un con-

Financiación Este estudio fue parcialmente financiado con un subsidio no condicionado proporcionado por Bristol Myers Squibb.

Los autores agradecen a Enzo Rucci por la organización y el manejo de la base de datos QUALIDIAB, a Mariana Prestes por la colaboración en el análisis estadístico y a Adriana Di Maggio por la cuidadosa edición del manuscrito. Para obtener mayor información sobre la red QUALIDIAB y sus registros, consultar (acceso gratuito) su página en Internet (www.cenexa.org/qualidiab). CONFLICTOS DE INTERESES Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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Respecto a lípidos, frente a una media global de 57,4% de personas en tratamiento, solo el 23,9% alcanzó su meta terapéutica, porcentaje que, como ha sido descripto por otros autores, fue significativamente mayor en hombres que en mujeres (31). Esta diferencia no se debió aparentemente a cambios prescriptivos, ni a su ajuste en función del alcance de metas terapéuticas, sugiriendo una verdadera disparidad de género. Cabe destacar que en nuestro caso solo algo más del 50% de las personas recibía estatinas, cuando las guías de la ADA recomiendan su uso en personas con diabetes mayores de 40 años con uno o más FRCV, como es nuestro caso, independientemente del valor de lípidos plasmáticos (32).

texto más amplio y diverso como es el nivel primario de atención.

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Algo similar ocurrió respecto al tratamiento más agresivo de la hipertensión en hombres: verificamos en ellos un empleo mayor y significativo de terapia combinada. Esta actitud prescriptiva diferente no se vio reflejada en las metas terapéuticas alcanzadas, ya que aunque no significativo, el porcentaje mayor se registró en mujeres.

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