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Revista de la ALAD
V3 Nยบ3
Pauta publicitaria
V21 N3 V3 N3
ISSN 2248-6518
(Versión digital)
La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.
Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México) Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)
REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)
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Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez
Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig
Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero
República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso
El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres
Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende
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Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero
Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya
Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Directores Editores
Revisores
Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)
Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)
Gerente
Dr. Carlos O. Mendivil (Colombia) Comité editorial
Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil) Directores Asociados Internacionales
Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez
Contenido Editorial
El binomio diabetes-depresión: una realidad que no puede ser soslayada The diabetes-depression couple: A reality that cannot be avoided Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas CA
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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Aguilar-Salinas C
Bebidas azucaradas y la diabetes: la controversia continúa Sugar-sweetened beverages and diabetes: The controversy continues
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Cuáles son las principales barreras a un tratamiento óptimo de la diabetes, según los profesionales de la salud?
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Sugar-sweetened beverages and diabetes: The controversy continues
¿Que tanto progresan a diabetes las personas con “prediabetes” definida por diferentes pruebas?
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How much do people with “prediabetes”, according to each of the current definitions, progress to overt diabetes?
Seguridad de análogos de GLP-1: El debate actual Safety of GLP-1 agonists: The current debate
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Artículo de revisión Hipoglucemia y riesgo cardiovascular Hypoglycemia and cardiovascular risk Castillo Y
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Artículos originales Prevalencia de sobrepeso –obesidad y determinación de factores de riesgo asociados a dislipidemia infantil en una población escolar de la ciudad de Tarija-Bolivia Prevalence of overweight-obesity and factors associated with dyslipidemia in school children from Tarija, Bolivia 496 Urízar JC, Castillo BM, Vicente O
Contenido
Artículos originales Prevalencia de Depresión y factores asociados en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino Prevalence of diabetes and associated factors in patients with type 2 diabetes: Argentinian Multicenter Study Alvarez AM, Primerano AR, Faccioli JL, Guinzbourg SM, Alzueta GC, Mendez VM, Vera OV, Rubins CJ, Bauchi JC, Calendino GA Méndez V, Omar MA, Meehan G, Dieuzeide G, Violante SL, González C, Simian S, Vainberg V, Suárez R, Saavedra SS, Álvarez MM Saragossi CD, Garín M, Puchulu FM, Grosembahcer LA, Costa L, Argibay PF, Perman G
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Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.
Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.
incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.
Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:
Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.
• El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.
Tipos de artículos Investigaciones originales
Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000 palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin
Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas. Cartas al Editor
Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo. Documentos de consenso
Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el derecho a publicar documentos de consenso que se consi-
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• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito.
Reportes de caso o series de casos
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• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito.
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• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.
Artículos de Revisión
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dere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español. Opiniones de expertos
Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.
Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.
Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.
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Estilo de los artículos
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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de
la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.
Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación
Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial. Resumen en español y palabras clave
Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)
Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings). Cuerpo del manuscrito
Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo. Introducción
Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema. Materiales y Métodos
Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-
ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados. Resultados
Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición. Discusión y conclusiones
La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma. Agradecimientos
de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas. Tablas
Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente. Figuras
Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.
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Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo
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Referencias
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Editorial
El binomio diabetes-depresión: una realidad que no puede ser soslayada
The diabetes-depression couple: A reality that cannot be avoided
Castillo-Nuñez Y. Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do Aguilar-Salinas C A Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com
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a asociación de diabetes mellitus y depresión es relativamente frecuente. Anderson y colaboradores condujeron un meta-análisis de 42 estudios publicados que incluyó 21,351 pacientes y encontraron una prevalencia de depresión en diabéticos de 31%, mientras que la de depresión mayor fue de 11% (1).En una revisión sistemática y meta-análisis de 10 estudios controlados que fueron publicados entre 1980 y 2005 (1), Ali y colaboradores encontraron que la prevalencia de depresión fue mayor en pacientes con diabetes tipo 2 comparados con aquellos sin tal condición (18% vs 10%), con un Odds Ratio de 1.6 (IC 95% 1.2-2.0) (2). En una encuesta llevada a cabo en 60 países, la prevalencia de síntomas depresivos a un año en personas con diabetes, informada por los propios individuos afectados, fue de 9.3%, comparada con 3.2% en personas sin ninguna comorbilidad (3). Finalmente, el estudio DAWN 2 (4) evaluó el papel de la depresión como una barrera para alcanzar las metas de tratamiento en un estudio multinacional. La herramienta usada fue el cuestionario sobre bienestar (versión 5) de la Organización Mundial de la Salud. El porcentaje de casos que alcanzaron un puntaje compatible con depresión varió desde el 8% (en México) hasta el 20% (en Algeria). La discrepancia entre los reportes se debe a la diversidad de los cuestionarios usados para el diagnóstico y las estrategias de muestreo de los estudios.
En el número actual de la revista de la ALAD, Adriana Alvarez y colaboradores presentan un estudio llevado a cabo en múltiples centros de la República Argentina, de corte transversal, que incluyó a 116 personas adultas con diabetes mellitus tipo 2, que consultaron a los servicios de endocrinología o clínica médica de diversos centros de aquella nación en un período de un año. El diagnóstico de depresión se realizó con una entrevista psiquiátrica semi-estructurada, de acuerdo a los criterios del DSM-IV (5). Se encontró que el 57% de los participantes del estudio presentaba algún tipo de depresión y que el 17% tenía depresión mayor (4). En tal sentido, la realidad latinoamericana en cuanto a la prevalencia de depresión en personas con diabetes mellitus es congruente con lo informado en otras latitudes. La elevada frecuencia con la que coexisten estas dos entidades hace necesario el escrutinio rutinario de la depresión en personas con diabetes. Álvarez y colaboradores también encontraron que las complicaciones microvasculares de la diabetes se asociaron con una mayor frecuencia de depresión (OR: 2.55; IC 95% 1.10-5.91) (4). Se ha establecido que la presencia de depresión tiene un impacto negativo en la salud global de las personas con diabetes, en el entendido de que la depresión está asociada (6-8):
• Con incapacidad, escasa productividad laboral y pobre calidad de vida. • Con un aumento en los costos y en la utilización de los servicios de salud. • Con un riesgo elevado de mortalidad. En función a lo previamente expuesto, se hace urgente fomentar en los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de pacientes con diabetes, incluidos médicos de atención primaria, médicos de familia, internistas, diabetólogos y endocrinólogos, la búsqueda de la depresión como una comorbilidad fundamental en personas con diabetes, a fin de instaurar de manera oportuna las medidas terapéuticas necesarias. Es un área de oportunidad para identificar una barrera del tratamiento frecuentemente ignorada, la cual puede ser resuelta mediantes acciones estructuradas accesibles a la mayoría de los prestadores de servicio. Su búsqueda sistemática debe ser incluida en los algoritmos de tratamiento. Se requieren herramientas de escrutinio de fácil implementación para el médico de primer contacto. El artículo de Álvarez y colaboradores, publicado en el presente número de la Revista ALAD, constituye un esfuerzo valioso para contar la información requerida en nuestra región. Los doctores Yulino Castillo y Carlos A. Aguilar Salinas declaran no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.
1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069–1078. 2. Ali S, Stone MA, Peters JL et al. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165–1173. 3. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851–858. 4. Holt RIG, Nicolucci A, Kovacs K et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2): Cross-national comparisons on barriers and resources for optimal care – healthcare professional perspective. Diabet Med 2013; 30:789-798. 5. Álvarez AM, Primerano AR, Faccioli JL et al. Prevalencia de depresión y factores asociados en personas con diabetes mellitus tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2013;3:502-511. 6. Egede LE, Ellis C. Diabetes and depression: global perspectives. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302– 312. 7. Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of depression on glycemic control and health outcomes in people with diabetes: a review. Endocrinol Metab Clin North Am 2013;42:529-544. 8. Castillo Y, Aguilar-Salinas C. Depresión, control glucémico y diabetes. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2011;1:141–142.
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• Con un control glucémico no óptimo, en función de una menor adherencia al tratamiento, lo que sitúa al individuo con el binomio de depresión y diabetes en un riesgo incrementado para el desarrollo de retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas, al igual que para complicaciones macrovasculares.
Referencias bibliográficas:
Revista de la ALAD
• Con un autocuidado inadecuado por parte del individuo afectado.
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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Aguilar-Salinas C Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México) caguilarsalinas@yahoo.com
Bebidas azucaradas y la diabetes: la controversia continúa
Sugar-sweetened beverages and diabetes: The controversy continues
Hu FB. Obes Rev 2013;14:606-19 Kaiser KA. Obes Rev. 2013;14:620-33
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a introducción al mercado de las bebidas azucaradas cambió las preferencias y el patrón de consumo de un porcentaje alto de la población. Datos recientes de la Encuesta Nacional de Salud y Evaluación en Nutrición (NHANES), de Estados Unidos encontraron que la mitad de la población consume al menos una bebida azucarada al día. El aporte calórico promedio derivado de las bebidas azucaradas es de 200 calorías en México y en Estados Unidos. El número de calorías consumidas en forma de refrescos ha crecido en paralelo con el número de casos con diabetes y otras enfermedades relacionadas con la obesidad.
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Numerosos estudios han analizado la relación entre las bebidas endulzadas con azúcar y la obesidad. La asociación depende tanto del número de calorías consumidas como de su contenido de fructosa. La fructuosa incrementa la lipogénesis hepático de novo , la ateroesclerosis, la dislipidemia y la resistencia a la insulina, asimismo se ha demostrado que promueve la acumulación de grasa visceral y depósitos ectópicos lipídicos, entre otras acciones deletéreas. Varios estudios de cohorte prospectivos a largo plazo han encontrados una asociación directa entre el consumo diario de bebidas endulzadas con azúcar y ganancia de peso. Sin embargo, su naturaleza observacional y la cuantificación del consumo de las bebidas usando cuestionarios (llenados de manera retrospectiva en la mayo-
ría de los reportes) son razones para debatir la calidad de la evidencia generada por estos informes. Por ende, la comprobación de la causalidad de las bebidas azucaradas en el crecimiento de la incidencia de la obesidad requería de la realización de estudios aleatorizados, diseñados ex profeso. Los dos primeros, publicados en New England Journal of Medicine en 2012, brindaron evidencia confirmatoria. Un metaanálisis de la OMS encontró que la disminución en el consumo de azúcar r e ducía el peso corporal (0.80kg, 95% de intervalo confianza [IC] 0.391.21; p<0.001), mientras que el incremento de estas bebidas aumenta el peso (0.75 Kg, [IC] 0.301.19; p=0.001). La OMS emitió la recomendación de limitar la ingesta de azúcar a menos del 10% los requerimientos e n e rgét i co s al día. Iniciativas
Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana
En suma, existe evidencia suficiente para considerar válida la asociación entre el consumo de bebidas azucaradas y la obesidad. El debate continúa sobre las medidas regulatorias que pueden ser implementadas para limitar su consumo. En el proceso de elegir las acciones regulatorias, debemos tener en mente que “estaremos delante de una serie de mentiras comprensibles que ocultan una verdad incomprensible” (Milan Kundera).
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Los editores de “Obesity Reviews” invitaron a dos líderes en el campo con visiones opuestas en el tema para discutir la calidad de la evidencia disponible. Frank Hu, epidemiólogo y responsable de un alto porcentaje de la evidencia colectada en forma prospectiva, defendió la causalidad de las bebidas azucaradas. Aplicó los criterios de Bradford Hill para demostrar que existe una relación de causalidad entre el consumo de bebidas azucaradas y el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Incluye en su manuscrito un análisis de la evidencia, identificando las debilidades de los estudios más citados a favor y en contra. Reconoce las limitaciones del metaanálisis como una opción para resolver la controversia, ya que la fortaleza de la herramienta depende de la calidad de los estudios incluidos. Sin embargo, el autor concluye que la evidencia de los estudios prospectivos controlados es suficiente para considerar como válido el séptimo punto de los criterios de Bradford Hill (la evidencia experimental). Termina el texto enlistando las recomendaciones y estrategias de ocho asociaciones científicas, las cuales demandan alternativas distintas a las bebidas azucaradas como fuente de hidratación. Termina refutando los argumentos de su oponente en el debate; se une a su llamado para sustituir la retórica por la evidencia científica en los debates. Su oponente, el Dr. David Allison, es un reconocido experto en la fisiología del tejido adiposo. Junto con sus colaboradores, concluye que la evidencia es suficiente para considerar la asociación como cierta. Sin embargo, postula
que no existen datos suficientes para demostrar que la sustitución de las bebidas azucaradas es suficiente para modificar el peso corporal. Su argumentación se basa en un meta-análisis de estudios controlados en que se limitó el consumo de refrescos o fueron sustituidos por otras fuentes de hidratación. Incluyó ocho estudios con una duración mínima de tres semanas. El tipo de bebidas incluidas es heterogéneo; varía desde malteadas de cocoa hasta refrescos. El análisis demuestra que el grupo que consumió bebidas azucaradas tuvo un incremento en el peso mayor al observado en el grupo control. Los autores evaluaron si incrementos o decrementos en el consumo de las bebidas azucaradas resultan en modificaciones del peso corporal. En ambos casos, la respuesta no es concluyente, debido a que es esperable que los participantes en el estudio ajusten en forma espontánea su ingesta calórica o la actividad física. Un incremento del consumo de bebidas azucaradas explicó 1.92% de la varianza del peso. En contraste, la limitación de su ingesta explica solo el 0.09% de la varianza. Estos datos sugieren que el tamaño del efecto de la intervención es pequeño, hecho esperable ante la multiplicidad de las fuentes de calorías. Los autores concluyen su ensayo identificando fuentes de distorsión de la información y hacen un llamado para generar evidencia de mayor solidez antes de tomar acciones regulatorias. Reconocen que el sentido común debe imperar: la reducción del aporte calórico es indispensable para inducir pérdida de peso.
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estatales o municipales han propuesto limitar el consumo de las bebidas azucaradas mediante impuestos o regulaciones en su distribución. Los proyectos han sido bloqueados o puestos en duda, mediante cuestionamientos sobre la calidad de la evidencia o el impacto económico de las medidas.
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Cuáles son las principales barreras a un tratamiento óptimo de la diabetes, según los profesionales de la salud? What are the main barriers to an optimal treatment of patients with diabetes, according to healthcare providers?
Holt et al. Diabet Med 2013;30: 789-798.
www.changingdiabetesaccess.com
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l proyecto DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) inició en el 2001. Su objetivo es identificar los factores relacionados con el proceso de atención de la diabetes que determinan la eficacia del tratamiento. Uno de las deficiencias identificadas fue el apoyo educacional y psicológico insuficiente al paciente. Tomando como base los resultados del estudio, los autores desarrollaron un programa multidisciplinario adaptado a las necesidades del paciente, diseñado para incentivar el automanejo.
El aspecto psicológico demuestra tener gran impacto en la eficacia del tratamiento. La mitad de los médicos han discutido al menos una vez aspectos emocionales relacionados con la enfermedad. Sin embargo, pocos cuentan con intervenciones estructuradas para el manejo de la depresión. La gran mayoría de los médicos perciben una participación insuficiente de los pacientes. En especial, se identifican carencias mayores en la actividad física, la alimentación, el control del peso y la medición de la glucemia.
Después de casi una década se publica el estudio DAWN 2, el cual extiende la evidencia generada al incluir múltiples organizaciones nacionales y mundiales. El propósito de DAWN2 fue mejorar en entendimiento de las necesidades de los pacientes con diabetes, sus familiares y del personal médico. Los resultados son presentados en tres manuscritos inter-relacionados, que describen las tres poblaciones antes mencionadas. Se demuestra la variación con respecto a la perspectiva del personal de salud en los diferentes países sin embargo se llega a un acuerdo donde a pesar de los avances de tecnología y la disponibilidad de mejores tratamientos, el sistema de salud nacional es deficiente en equipo y medios para tratar a los pacientes.
El estudio de DAWN2 muestra múltiples fortalezas. Presenta un panorama general de las necesidades de los grupos involucrados en el proceso de atención de la diabetes. Se resalta el papel que juega el factor psicosocial en la adherencia al tratamiento y enfatiza que a pesar de los múltiples avances en el conocimiento del padecimiento aún carecemos de la suficiente preparación para enfrentarnos ante un paciente con inestabilidad emocional. A pesar de las virtudes del estudio, cabe resaltar ciertas debilidades. La muestra no tiene representación poblacional. Se excluyó a la población pediátrica. Pocos países latinoamericanos participaron en el proyecto.
Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana
¿Que tanto progresan a diabetes las personas con “prediabetes” definida por diferentes pruebas? How much do people with “prediabetes”, according to each of the current definitions, progress to overt diabetes?
Morris DH et al. Diabetología 2013;56:1489-1493.
Los resultados muestran que el término “prediabetes” incluye a un grupo de casos con riesgos diversos de diabetes incidente. Confirma que el método que brinda la mayor especificidad es la prueba de tolerancia a la glucosa. El reporte demuestra que casos con HbA1c entre 6 y 6.4% tienen una tasa de incidencia similar a la de las personas con glucemia anormal de ayuno. El rango de HbA1c usado por los autores cubre valores más altos que el propuesto por diversas asociaciones para el diagnóstico de la prediabetes. Por ende, el artículo sugiere que la HbA1c no brinda información adicional a la obtenida por la glucemia de ayuno en la identificación de los casos de alto riesgo de tener diabetes incidente.
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La incidencia de diabetes en el grupo de glucosa anormal de ayuno (35.5) fue la más baja, seguida de la observada en casos con intolerancia a la glucosa. La incidencia mayor se observó en los sujetos con ambas
anormalidades (53.8 - 89.7). La diabetes incidente se observó en el 35.7% de los casos con HbA1c entre 6 y 6.4%. El riesgo no difiere de los casos con glucosa anormal de ayuno. La tasa de diabetes incidente fue similar en los sujetos con intolerancia a la glucosa y las personas que tuvieron tanto HbA1c como glucemia de ayuno en rango de riesgo.
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l objetivo del estudio es estimar el riesgo de diabetes incidente que tienen los pacientes con valores de HbA1c entre 6.0 y 6.4%. Reporta un meta-análisis que incluyó 70 estudios identificados usando los buscadores Ovid Medicine y Embase. El periodo cubierto es 1993-2012. Los reportes analizados son observacionales y prospectivos. Contienen información demográfica, y las concentraciones de glucosa y HbA1c. Se excluyeron los estudios, donde a los pacientes se les hubiera realizado cirugía bariátrica, cambios en el estilo de vida o inicio de terapia farmacológica que pudiera haber influido en su progresión hacia diabetes. Se obtuvieron tasas de incidencia de diabetes por 1000 añospersona, por cada definición de “prediabetes” con un intervalo de credibilidad del 95%.
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Seguridad de análogos de GLP-1: El debate actual Safety of GLP-1 agonists: The current debate
Butler PC. Diabetes Care 2013;36:2118-25 Nauck MA. Diabetes Care 2013;36:2126-32
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Protein_GLP1R_PDB_3C59.png
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os alternativas de tratamiento hipoglucemiante basan su mecanismo de acción en incrementar la concentración del péptido similar a glucagón tipo 1 (GLP-1). Los análogos de GLP1 han demostrado eficacia antihiperglucemiante (∼12% puntos porcentuales de A1c), con menor riesgo de hipoglucemias comparado contra otras alternativas de tratamiento. Un beneficio adicional es la disminución en el peso que causan. Su empleo resulta en concentraciones suprafisiológicas de GLP-1. Su perfil de seguridad es aceptable, siendo la diarrea y el dolor abdominal los efectos colaterales más comunes. El ajuste gradual de la dosis disminuye el porcentaje de casos que suspenden. A su vez, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) aumentan la concentración de la hormona en rangos fisiológicos al inhibir una de las enzimas encargadas de su degradación. El perfil de seguridad informado al momento de la introducción en el mercado es similar al del placebo. El empleo de ambos fármacos se ha vuelto práctica común de la mayoría de los especialistas en diabetes. Sin embargo, en el último año se han identificado posibles señales de alerta con su empleo. La incidencia de
pancreatitis entre los casos que reciben cualquiera de las dos alternativas basadas en GLP-1 es discretamente mayor a la esperada en la población con diabetes tratada con otras opciones hipoglucemiantes. Lo mismo aplica para algunos procesos infecciosos. La existencia de receptores de GLP-1 en la porción exócrina del páncreas y en otros tejidos permite especular que algunos de los efectos adversos pueden ser atribuibles a los fármacos. Sin embargo, el mismo argumento ha sido empleado para sustentar efectos sobre la presión arterial y la protección contra la neuropatía y la oftalmopatía. Los editores de “Diabetes Care” invitaron a dos líderes en el campo con visiones opuestas en el tema para discutir la calidad de la evidencia disponible. Butler (ex editor de “Diabetes” y director del centro “Larry Hillblorn” de UCLA) y colaboradores cuestionan la seguridad de estos fármacos. Analizaron los estudios donde se ha encontró asociación con la pancreatitis aguda. Al momento de la publicación, el número de eventos de pancreatitis informado ante la FDA era: exenatide 2,327, sitagliptina 718, liraglutide 888, saxagliptina 125 y linagliptina 43. Los números correspondientes para cáncer pancreático son: exenatide 258, liraglutide 63,
Nauck, un investigador alemán que ha realizado estudios clínicos para múltiples casas farmacéuticas, refuta los hallazgos presentados por Butler señalando que los estudios tienen debilidades metodológicas y definiciones imprecisas. Propone que la evidencia derivada del análisis de los páncreas de pacientes tratados con sitagliptina o exenatide es insuficiente, por el número pequeño de observaciones. A lo largo del texto, resalta los beneficios clínicos de los medicamentos. Esta historia la hemos vivido en el pasado con las tiazolidinedionas y otros grupos de fármacos. Es una situación en que el sistema de salud y la mayoría de los involucrados pierden. El resultado está fuera del control de los que prescriben o reciben los medicamentos. Depende de la habilidad de las agencias regulatorias y del poder de los bufetes legales de las compañías. Los centros académicos poco pueden contribuir debido al tamaño de muestra requerido. El médico clínico resuelve la incertidumbre de sus pacientes con la información limitada con que cuenta. El deseo de notoriedad de algunos o la impericia de otros son algunos de las razones por las que la historia se repite una y otra vez. Aprendamos de los errores.
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En un modelo animal, ratones con la mutación KRAS G12D, en donde la exatinida aceleró la presencia de neoplasias intraepiteliales. Aún más, se obtuvo el páncreas de 7 personas tratadas con sitagliptina y una con exenatide. Sus resultados se compararon contra las muestras de 12 personas con diabetes que habían recibido tratamiento con otras opciones de manejo. Los casos mostraron crecimiento del 40% del tamaño del páncreas debido a proliferación de la porción exócrina. Se observó aumento de las lesiones PanIN (premalignas), hiperplasia de células alfa y microadenomas que sobreexpresan glucagon en 3 de los 8 casos. Concluyen señalando “La seguridad de las terapias basada en GLP1 no puede ser asumida como cierta; el principio de inocente hasta que se pruebe la culpabilidad no aplica
en este caso. La evidencia es suficiente para dudar de la seguridad de los fármacos hasta contar con pruebas que la demuestren”
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sitagliptina 81, saxagliptina 18 y linagliptina 1. Sus argumentos se complementan con evidencia derivada de modelos animales (ratas HIP) donde se encontraron cambios histológicos de metaplasia e hiperplasia acinar y ductal, así como presencia de pancreatitis hemorrágica después del empleo de sitaliptina. La hiperplasia ductal produce obstrucción, lo cual genera presión retrograda y en consecuencia la liberación de enzimas pancreáticas y pancreatitis crónica. Resaltan que la implicación más grave de sus hallazgos es la metaplasia acinar-ductal que conlleve a un riesgo mayor de cáncer pancreático.
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Artículo de revisión
Hipoglucemia y riesgo cardiovascular Hypoglycemia and cardiovascular risk
Castillo Y Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Intec) Santo Domingo, República Dominicana y.castillo@claro.net.do
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Resumen
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La hipoglucemia secundaria a la terapia con insulina o sulfonilúreas está con frecuencia asociada con seria morbilidad cardiovascular y aumento en la mortalidad. La hipoglucemia es una causa potencial de isquemia miocárdica, arritmias cardiacas y muerte súbita. La hipoglucemia causa activación simpato-adrenal y secreción de catecolaminas, cortisol y aldosterona, las cuales ejercen pronunciados efectos adversos cardiovasculares. La hipoglucemia puede dar lugar al desarrollo de efectos vasculares deletéreos, incluyendo la activación de mecanismos pro-inflamatorios, pro-aterogénicos y pro- trombóticos, tanto en individuos con diabetes como en individuos sanos por demás. En personas sanas, estos efectos son bien tolerados, pero en pacientes con vasculopatía coronaria y un sistema de conducción cardiaco disfuncional pueden inducir eventos cardiovasculares serios o incluso fatales. Evitar la hipoglucemia es crucial en pacientes diabéticos con vasculopatía.
Abstract Hypoglycemia secondary to insulin or sulphonylurea therapy is often associated with serious cardiovascular morbidity and increased mortality. Hypoglycemia is a potential cause of myocardial ischaemia, cardiac arrhythmias and sudden death. Hypoglycemia causes sympatho-adrenal activation and secretion of catecholamines, cortisol and aldosterone, which exert pronounced adverse cardiovascular effects. Hypoglycemia can result in deleterious vascular effects including activation of proinflammatory, pro-atherogenic, and prothrombotic mechanisms in individuals with diabetes and healthy individuals. In healthy people, these effects are well tolerated, but in patients with a diseased coronary vasculature and a dysfunctional cardiac conductive system may induce serious or even fatal cardiovascular events. Avoiding hypoglycemia is crucial for diabetic patients with vasculopathy.
Hipoglucemia y riesgo cardiovascular
Un episodio de hipoglucemia es identificado de manera convincente a través de la triada de Whipple, la cual consiste en (1):
b. Colinérgicas, incluyendo sensación de hambre, sudoración y parestesias.
1. Glucosa en plasma disminuida.
ción del aporte de glucosa al sistema nervioso central. Incluyen alteraciones cognitivas (dificultad para hablar y concentrarse, confusión y pobre coordinación de la ideas), cambios conductuales, cefalea, mareos, visión borrosa o alterada, debilidad, cansancio, convulsiones, pérdida de la conciencia, coma y muerte.
El informe más reciente del grupo de trabajo de la American Diabetes Association y de la Endocrine Society, define a la hipoglucemia iatrogénica en pacientes con diabetes como todos los episodios de una concentración anormalmente baja de glucosa en plasma que exponen al individuo a daño potencial (2). El valor de corte en la clasificación de la hipoglucemia en diabetes es una concentración de glucosa en sangre menor o igual a 70 mg/dl (2). La causa más común de hipoglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 es iatrógenica (3), por el uso de medicamentos reductores de glucosa, particularmente de insulina y de secretagogos de insulina. Estos últimos son agentes cuyo mecanismo de acción hipoglucemiante consiste en estimular la secreción de insulina por las células beta de los islotes pancreáticos. Dentro de estos fármacos se encuentran las sulfonilureas (glibenclamida o gliburida, gliclazida, glipizida y glimepirida, entre otras) y las meglitinidas (nateglinida y repaglinida).
Cuadro clínico de la hipoglucemia Los síntomas y signos de la hipoglucemia tradicionalmente han sido clasificados en dos grupos (1,4-5): 1. Neurogénicos. Estos resultan de la descarga de
catecolaminas por las neuronas del sistema nervioso simpático y por la médula adrenal, así como por la liberación de acetilcolina desde terminaciones nerviosas parasimpáticas y desde fibras post-sinápticas del sistema nervioso simpático que inervan a las glándulas sudoríparas. Las manifestaciones neurogénicas de la hipoglucemia se clasifican a su vez en: a. Adrenérgicas, incluyendo taquicardia, palpitaciones, temblor, ansiedad, irritabilidad, palidez, dilatación pupilar y boca seca.
Secuencia de respuestas a las concentraciones decrecientes de glucosa en plasma Frente a concentraciones decrecientes de glucosa en plasma ocurre una secuencia de respuestas, muchas de ellas tendentes a normalizar la glucemia (6-7): 1. Disminución de la secreción de insulina. Ello ocurre a partir de un nivel umbral de 81 mg/dl de glucemia plasmática. 2. Aumento en la secreción de glucagón, epinefrina, ACTH (corticotropina), cortisol y GH u hormona de crecimiento. La secreción de estas hormonas se inicia a partir de un nivel de glucemia menor de 68 mg/dl. 3. Síntomas de la hipoglucemia. Habitualmente se inician cuando la concentración de glucosa en sangre es menor de 50 mg/dl. Como se mencionó, estas manifestaciones clínicas podrían incluir al comportamiento aberrante del individuo y a las convulsiones. El estado de coma y el fallo cerebral funcional usualmente se desarrollan con cifras de glucemia menores de 49 o 41 mg/dl. Puede ocurrir muerte neuronal con niveles de glucosa en plasma menores de 20 mg/dl.
Efectos adversos de la hipoglucemia La hipoglucemia está asociada con una serie de efectos adversos (5): 1. Es la principal barrera para lograr y mantener un control glucémico óptimo. 2. Induce ganancia de peso (llamada “defensiva”, en el sentido de que el paciente tiende a aumentar la in-
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3. Resolución de los síntomas al normalizarse la glucosa.
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2. Síntomas compatibles con hipoglucemia.
2. Neuroglucopénicos. Estos resultan de la disminu-
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gesta de alimentos “en defensa” para evitar nuevos episodios de hipoglucemia). 3. Tiene un impacto negativo sobre el bienestar, productividad y calidad de vida. 4. Limita las oportunidades de empleo y de conducir vehículos. 5. Está asociada con disfunción cognitiva y con un riesgo aumentado de demencia. 6. Es un factor agravante de las complicaciones vasculares asociadas con la diabetes. 7. Activación de mecanismos pro-inflamatorios, proaterogénicos y pro-trombóticos.
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La hipoglucemia induce la activación de mecanismos pro-inflamatorios
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La hipoglucemia provoca un aumento de bio-marcadores de inflamación de bajo grado de la pared vascular, como citosinas pro-inflamatorias (interleucina-1b, interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral-a), proteína C reactiva altamente sensible y CD40CD40 ligando (8-9). Así mismo, la hipoglucemia induce la expresión endotelial de moléculas que median la adhesión de los monocitos circulantes a la superficie endotelial, el cual es uno de los primeros pasos en la secuencia de eventos que culmina en la formación de la placa aterosclerótica. Específicamente, la hipoglucemia induce la expresión sobre la superficie del endotelio de la selectina-E, de la ICAM-1, o molécula de adhesión intercelular tipo 1, y de la VCAM-1, o molécula de adhesión a células vasculares tipo 1 (10). Como se comentó, en presencia de hipoglucemia se produce una respuesta simpato-adrenal caracterizada por un aumento en la secreción de adrenalina por las neuronas del sistema nervioso simpático y por la médula de las glándulas suprarrenales. La adrenalina se une y activa a receptores b-adrenérgicos expresados en la superficie de las células endoteliales. Estos receptores, una vez activados, se acoplan a la proteína Gs, estimuladora de la enzima adenil ciclasa. La activación de ésta enzima da lugar a la conversión de ATP en AMP cíclico. El incremento de las concentraciones de AMP cíclico en el interior de las células endoteliales provoca la translocación desde el citoplasma hacia el núcleo del factor de transcripción
nuclear kappa B (NF-kB). Dicho factor, una vez activado en el núcleo de la célula endotelial, favorece la transcripción de los genes que codifican a la selectina-E, a la ICAM-1 y a la VCAM-1, con lo cual ocurre la adhesión de los monocitos circulantes a la superficie del endotelio (11).
La hipoglucemia induce disfunción del endotelio vascular y estrés oxidativo mitocondrial Se ha demostrado que la concentración plasmática de endotelina 1 (ET-1) aumenta agudamente en un 70% siguiendo a la hipoglucemia (12). La ET-1 es un péptido de 21 aminoácidos producido por el endotelio y es el vasoconstrictor endógeno más potente. La exposición aguda a concentraciones bajas de glucosa induce rápidamente disfunción endotelial y estrés oxidativo mitocondrial (13). En presencia de glucosa baja ocurre la desfosforilación de la serina en posición 1177 de la sintasa endotelial de óxido nítrico (eNOS). Ello se traduce en una disminución en la actividad de la eNOS, con lo cual disminuye la producción endotelial del óxido nítrico (NO). Esto lleva a un aumento en la actividad de la cadena de transporte de electrones mitocondrial, con lo cual se hiperpolariza la membrana de las mitocondrias lo que se traduce en un aumento en la producción de anión superóxido por estos organelos (13). El aumento en la producción mitocondrial de superóxido lleva a un aumento en los niveles celulares de peróxido de hidrógeno y disminuye la biodisponibilidad del NO, ya que como consecuencia de la reacción entre el anión superóxido y el NO se inactiva éste último, al formarse un compuesto llamado peroxinitrito (ONOO-), que por sí mismo daña a las células endoteliales, a las defensas antioxidantes, a proteínas mitocondriales y a ácidos nucleicos (13). La función endotelial puede ser comprometida durante la hipoglucemia por un aumento en la proteína C reactiva, por movilización y activación de neutrófilos y por activación de plaquetas (14-15). La hipoglucemia aumenta los niveles circulantes del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el cual podría promover el crecimiento de la placa aterosclerótica (10).
Hipoglucemia y riesgo cardiovascular
La hipoglucemia induce la activación de mecanismos pro-trombóticos La hipoglucemia induce un aumento en el conteo, agregación y activación de las plaquetas (9-10, 16). La hipoglucemia moderada aumenta agudamente a la selectina-P, un marcador de activación plaquetaria (10). La hipoglucemia promueve la coagulación por la activación de las plaquetas y por un aumento en el factor VIII y el factor de von Willebrand (14-15). La hipoglucemia está asociada con un aumento en los niveles circulantes del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), lo cual se traduce en una disminución de la fibrinólisis (10).
cual es seguido en una hora por un aumento en los granulocitos. La linfocitosis parece estar mediada predominantemente por receptores adrenérgicos alfa, mientras que la proliferación de granulocitos es mediada por el incremento de la secreción de cortisol. 3. Aumento en el conteo, agregación y activación de plaquetas. Estos procesos son mediados por la activación de receptores adrenérgicos alfa 2. 4. Aumento en la actividad del factor VIII de la coagulación de 96%. Este proceso es mediado por receptores adrenérgicos beta 2. Respuesta tardía:
Cambios hemorreológicos que siguen a la hipoglucemia inducida por insulina Se ha descrito una serie de cambios hemorreológicos que ocurren como respuesta inmediata y tardía a la hipoglucemia (14): Respuesta inmediata:
1. Aumento en el número de eritrocitos circulantes en relación al pico de la concentración plasmática de epinefrina en respuesta al estímulo hipoglucémico. Este fenómeno es mediado por la activación de receptores adrenérgicos alfa. 2. Aumento en el número de leucocitos. Esta leucocitosis consiste de un aumento inicial de linfocitos, lo
La hipoglucemia aumenta los niveles de aldosterona de una manera dosisdependiente En presencia de hipoglucemia aumenta la actividad plasmática de renina lo cual se traduce en activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la subsiguiente liberación de aldosterona por las células de la capa glomerulosa de la corteza de las glándulas suprarrenales (18). Esto se ve potenciado por el hecho de que la hipoglucemia aumenta la secreción de la CRH (hormona liberadora de corticotropina) por el hipotálamo, la cual induce liberación de la ACTH (corticotropina) por las células corticotropas del lóbulo anterior de la hipófisis. La ACTH estimula la secreción de aldosterona por la corteza de las adrenales (18). El incremento en las concentraciones de la aldosterona induce daño y disfunción vascular ya que genera estrés oxidativo, inflamación de bajo grado al aumentar los niveles de la interleucina-6 y favorece la aparición de arritmias cardiacas (18).
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El aumento de las concentraciones circulantes de epinefrina y endotelina-1, junto a la disminución de la síntesis endotelial de NO, provoca vasoconstricción con el subsiguiente desarrollo de cierre capilar, lo que participa en la génesis de complicaciones vasculares asociadas con la hipoglucemia (14-16). Durante la hipoglucemia aumenta la viscosidad del plasma por un aumento en la concentración de eritrocitos, de leucocitos y de fibrinógeno (14-15, 17). El aumento en la viscosidad del plasma provoca disminución del flujo sanguíneo, lo cual también predispone a cierre capilar e isquemia (14-15).
Activación de neutrófilos. Esto se demuestra por la liberación de elastasa por estos leucocitos, una proteasa que ha sido implicada en el desarrollo de complicaciones micro-angiopáticas de la diabetes. Como se mencionó, el aumento en la secreción de cortisol que ocurre en respuesta a la hipoglucemia es el mecanismo responsable del aumento del conteo y de la activación de los granulocitos.
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La hipoglucemia induce isquemia por cierre capilar
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Los episodios repetidos de hipoglucemia son un factor agravante para el desarrollo de aterosclerosis pre-clínica en la diabetes mellitus En un estudio reciente (17), se demostró que pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con episodios repetidos de hipoglucemia, comparados con pacientes sin estos episodios, tuvieron con mayor frecuencia las siguientes alteraciones sugestivas de la presencia de aterosclerosis pre-clínica: 1. Mayor grosor íntima-media carotideo. 2. Mayor grosor íntima-media femoral. 3. Menor porcentaje de dilatación braquial mediada por flujo. 4. Mayores marcadores de inflamación y disfunción endotelial: a. Leucocitos. b. Factor de von Willebrand. c. Fibrinógeno. d. ICAM-1 soluble.
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La hipoglucemia está asociada con el desarrollo de isquemia miocárdica y predispone a infarto del miocardio en pacientes con estenosis coronaria
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En un estudio de clásica mención en la literatura, se evaluaron 19 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad de las arterias coronarias en buen control glucémico con insulina (19). A todos se les realizó un monitoreo continuo de glucosa y un estudio Holter simultáneo (para evaluar la ocurrencia de isquemia) durante 72 horas. Se documentaron 54 episodios de hipoglucemia (glucemia menor de 70 mg/dl; 26 de los cuales fueron sintomáticos) y 59 episodios de hiperglucemia (glucosa en sangre >200 mg/dl; ninguno sintomático). De los 54 episodios de hipoglucemia, 10 estuvieron asociados con síntomas de dolor torácico, durante 4 de los cuales se documentaron anomalías electrocardiográficas (19). En contraste, ocurrió 1 solo episodio de dolor torácico durante los 59 episodios de hiperglucemia. No ocurrió dolor torácico o anomalías
electrocardiográficas cuando la glucosa en sangre estuvo dentro del rango normal. La diferencia entre la frecuencia de isquemia durante la hipoglucemia y la frecuencia durante la hiperglucemia y la normoglucemia fue estadísticamente significativa (P<0.01). Se concluyó que la hipoglucemia está más probablemente asociada con isquemia cardiaca que la normoglucemia y la hiperglucemia (19). La reserva de flujo sanguíneo miocárdica es un parámetro importante de perfusión miocárdica. Se determina midiendo el flujo sanguíneo miocárdico en reposo y bajo hiperemia máxima. La reserva de flujo sanguíneo miocárdica es la relación entre el flujo sanguíneo miocárdico bajo hiperemia máxima y el flujo sanguíneo miocárdico en reposo. En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la extensión de la reducción de la reserva de flujo sanguíneo miocárdica está directamente relacionada a la severidad de la estenosis coronaria epicárdica. En pacientes con arterias no obstruidas en la angiografía coronaria, una disminución en la reserva de flujo sanguíneo miocárdica es un marcador de disfunción microvascular. Los pacientes con diabetes mellitus tienen una reserva miocárdica de flujo sanguíneo disminuida, aún en la ausencia de enfermedad coronaria limitante de flujo. Se ha demostrado que la hipoglucemia aguda inducida por insulina está asociada con una reducción de la reserva miocárdica de flujo sanguíneo, lo que hace posible que ello pueda contribuir con desenlaces cardiovasculares adversos en pacientes con hipoglucemia (16). Hay varios casos descritos de infarto del miocardio inducido por hipoglucemia (20-21). La siguiente figura esquematiza los mecanismos que predisponen a la aparición de infarto del miocardio, en el contexto de hipoglucemia, en individuos con estenosis coronaria ya establecida (13, 15-16, 20) (Figura 1).
Respuestas hemodinámicas a la hipoglucemia La Figura 2 resume las respuestas hemodinámicas que ocurren como consecuencia de la hipoglucemia (14-16, 22).
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Figura 1. Mecanismos potenciales de IAM inducido por hipoglucemia. ET-1: Endotelina-1, ON: Óxido nítrico, IAM: Infarto agudo de miocardio.
Hipoglucemia
Liberación de catecolaminas
Agregación plaquetaria Hipercoagulabilidad Hiperviscosidad del plasma
Liberación de ET-1 Biodisponibilidad de ON
Efecto cronotrópico e inotrópico en miocardio
Vasoconstricción coronaria
Trombosis
Isquemia miocárdica
IAM
Estenosis coronaria pre-existente
Respuesta
Mecanismo
Frecuencia cardiacaI
Incremento
Es mulación -1 adrenérgica Adrenalina 7-8 x
Resistencia vascular periférica Presión arterial
Aumento en PA sistólica Reducción en PA diastólica Aumento en la presión de pulso
Es mulación y -2 adrenérgica Adrenalina 7-8 x
Aumento
Es mulación -1 adrenérgica Adrenalina 7-8 x
Onda T plana o inver da Segmento ST deprimido Segmento QT prolongado
Es mulación adrenérgica Adrenalina 7-8 x Hipokalemia
Gasto cardíaco Contrac dad miocárdica Demanda de oxígeno Cambios electrocardiográficos
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Variable
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Figura 2. Respuestas hemodinámicas a la hipoglucemia.
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La hipoglucemia predispone al desarrollo de arritmias cardiacas y muerte súbita
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En el contexto de hipoglucemia inducida por insulina, los niveles alterados de glucosa, electrolitos (disminución del potasio sérico) y de hormonas (incremento de insulina, epinefrina y norepinefrina) pueden tener un efecto arritmogénico directo sobre el corazón (23). Adicionalmente, efectos indirectos de la hipoglucemia sobre el sistema nervioso central también pueden contribuir con el desarrollo de arritmias cardiacas fatales, vía el sistema nervioso eferente y la liberación local de norepinefrina a nivel de las terminaciones nerviosas en el corazón. La inervación autonómica de las suprarrenales resulta en liberación de epinefrina. Tanto la norepinefrina como la epinefrina actúan a nivel del corazón para aumentar el riesgo de arritmias cardiacas fatales. Estas acciones directas e indirectas sobre el corazón llevan a la prolongación del segmento QTc (23). La muerte cardiaca súbita inducida por la hipoglucemia resulta de un aumento en la señalización adrenérgica a nivel cardiaco que lleva a taquicardia sinusal. Eventualmente, esta taquicardia es seguida por bloqueo cardiaco de tercer grado que culmina en un ritmo bradicárdico fatal que causa fallo cardiorrespiratorio y muerte súbita (23).
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La secuencia temporal de los eventos generadores de arritmias cardiacas y de muerte súbita durante la hipoglucemia severa ha sido establecida en ratas (23). En respuesta a condiciones de hiperinsulinemia, justo antes de que se inicie la hipoglucemia, se detectan la hipokalemia y la prolongación del QTc. Durante la hipoglucemia moderada (glucemia de aproximadamente 40 mg/dl), ocurren contracciones auriculares prematuras de manera ocasional. Al inicio de la hipoglucemia severa (glucemia de 15 mg/dl) el nivel de epinefrina alcanza su pico máximo. A medida que se prolonga la hipoglucemia severa se empeora la hipokalemia, ocurre el pico de la prolongación del QTc y se desarrollan arritmias cardiacas (contracciones ventriculares prematuras y bloqueo cardiaco de primero y segundo grado). La norepinefrina alcanza su pico aproximadamente 1 hora después del inicio de la hipoglucemia severa, lo cual es seguido por taquicardia sinusal. Si la taquicardia es seguida por un retorno al ritmo sinusal normal, la rata sobrevive. Si la taquicardia es seguida por un aumento en la frecuencia de contracciones ventriculares
prematuras y por bloqueo cardiaco de segundo grado, entonces se desarrollará bloqueo cardiaco de tercer grado asociado con bradicardia, lo que llevará a muerte cardiaca súbita (23).
Impacto de los efectos cardiovasculares de la hipoglucemia Como se ha revisado, la hipoglucemia conduce a una serie de efectos cardiovasculares adversos al generar un estrés cardiaco transitorio. Si ello ocurre en adultos jóvenes, sanos por demás, sin vasculopatía, con excepción de los síntomas transitorios propios de la hipoglucemia, no habrá consecuencias perjudiciales obvias cardiovasculares o vasculares cerebrales. Si por el contrario, este estrés cardiaco transitorio generado por la hipoglucemia ocurre en diabéticos con vasculopatía y un sistema de conducción cardiaco disfuncional, existe la posibilidad de que ello se traduzca en el desarrollo de eventos vasculares serios o fatales, incluyendo infarto del miocardio y accidente vascular cerebral (14, 24). La prevalencia de las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus aumenta con el tiempo, alcanzando su pico luego de 10 años de iniciada la enfermedad. Se ha teorizado que la hipoglucemia recurrente provee el riego cardiovascular más alto en aquellos pacientes que ya tienen al menos una década de daño vascular debido a diabetes (14, 24).
Estudios epidemiológicos que muestran una asociación entre la hipoglucemia y el desarrollo de desenlaces vasculares adversos En el estudio VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), que incluyó 1,791 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ocurrió hipoglucemia severa en el 21.2% de aquellos asignados al grupo de terapia intensiva de glucosa y en el 9.9% de los que se encontraban en el grupo control de terapia de glucosa estándar. En este estudio, un evento hipoglucémico severo reciente fue un importante predictor de muerte cardiovascular (HR: 3.72; 95% CI 1.34-10.4; P <0.01) y de mortalidad por todas las causas (HR: 6.37; 95% CI 2.5-15.8; P = 0.0001), de acuerdo con lo informado por el Dr. William Duckworth
Hipoglucemia y riesgo cardiovascular
y colaboradores en la reunión científica de la American Diabetes Association realizada en New Orleans, Lousiana, en 2009 (22). En el estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), que incluyó 11,141 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la hipoglucemia severa estuvo asociada con un aumento significativo en los riesgo ajustados de eventos macrovasculares mayores (HR: 2.88; 95% CI 2.01-4.12), eventos microvasculares mayores (HR 1.81; 95% CI 1.19-2.74), muerte por causa cardiovascular (HR: 2.68; 95% CI 1.72-4.19) y muerte por cualquier causa (HR: 2.69; 95% CI 1.97-3.67), con un valor P <0.001 para todas las comparaciones (25). En un estudio retrospectivo de 27,065 pacientes con diabetes tipo 2 que tuvieron eventos hipoglucémicos
durante un periodo de evaluación de 1 año, el odds ratio (OR) para eventos cardiovasculares agudos (infarto del miocardio, puente coronario, revascularización, intervención coronaria percutánea o angina inestable) de los pacientes con eventos hipoglucémicos vs los pacientes sin tales eventos fue de 1.79 (95% CI 1.691.89) para la población total estudiada y de 1.78 (95% CI 1.65-1.92) para los individuos con 65 o más años de edad (26). Zhao y colaboradores, en un estudio retrospectivo de cohorte de 44,261 con diabetes mellitus tipo 2, demostraron que la hipoglucemia está asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de complicaciones microvasculares (27). En los pacientes que experimentaron al menos un episodio de hipoglucemia el hazard ratio (HR) para enfermedad cardiovascular fue de 2.00 (95% CI 1.63-2.44), de 2.25 (95% CI 1.62-3.13) para ac-
Tabla 1. Estrategias de prevención de hipoglucemia. Metas glucémicas apropiadas Metas más estrictas en jóvenes, recientemente diagnosticados, sin comorbilidades, sin enfermedad micro o macrovascular y con un autocuidado efectivo Metas menos estrictas en ancianos, personas con limitada expectativa de vida, larga duración de la diabetes, comorbilidades, enfermedad vascular, historia de hipoglucemia, autocuidado limitado
Educación al paciente Signos y síntomas de hipoglucemia Desencadenantes de hipoglucemia Educacion dietaria (mejorar control) Evitar omitir o retrasar comidas Autocuidado apropiado Hipoglucemia no percibida
Automonitoreo glucémico
Alto nivel de sospecha de hipoglucemia Síntomas atípicos
Uso de agentes reductores de glucosa con bajo riesgo de hipoglucemia Estar consciente de si existe un efecto aditivo en el riesgo de hipoglucemia Reconocer que en el largo plazo el costo de la hipoglucemia puede superar el de medicamentos no fisiológicos
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Ajustar la terapia
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Detectar hipoglucemia asintomática
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Tabla 1. Estrategias de prevención de hipoglucemia. Tipo de agente
Riesgo relativo de hipoglucemia
Insulina humana (Cristalina y NPH)
++++
Análogos de insulina
+++
Sulfonilúreas de segunda generación
+++
Sulfonilúreas de tercera generación
++
Meglitinidas
++
Agonistas del GLP-1
+
Inhibidores de la DPP-4
+
Tiazolidindionas
+
Biguanidas (Metformina)
+
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cidente vascular cerebral, de 2.58 (95% CI 1.81-3.67) para enfermedad arterial periférica y de 1.76 (95% CI 1.46-2.11) para complicaciones microvasculares (27). Los pacientes con al menos 2 episodios de hipoglucemia tuvieron un mayor riesgo de eventos vasculares que aquellos con 1 episodio (HR: 1.53; 95% CI 1.101.66) (27).
492
En un estudio de 77,611 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 recientemente diagnosticada, la hipoglucemia sintomática, clínicamente leve o severa, estuvo asociada con un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y mortalidad por todas las causas (28). La hipoglucemia leve y severa demostró mayores HR para enfermedades cardiovasculares (HR: 2.09; 95% CI 1.6-32.67), hospitalización por todas las causas (HR: 2.51; 95% CI 2.00-3.16) y mortalidad total (HR: 2.48; 95% CI 1.41-4.38) (28). En un meta-análisis de 6 estudios observacionales y 903,510 participantes, la hipoglucemia severa estuvo fuertemente asociada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo relativo de 2.05, 95% CI 1.74-2.42; P<0.001) (29). En el estudio ORIGIN la hipoglucemia estuvo asociada con un aumento en el riesgo de eventos cardiovascula-
res (30). En este estudio 12,537 pacientes con disglucemia y alto riesgo cardiovascular fueron aleatorizados a recibir terapia con insulina glargina basal, titulada para alcanzar una meta de glucosa en ayunas £95 mg/dl, o a cuidado glucémico estándar, y fueron seguidos por 6.2 años (30). La hipoglucemia severa estuvo asociada con un mayor riesgo para el desenlace primario, un compuesto de muerte cardiovascular, infarto del miocardio no fatal o accidente vascular cerebral, (HR: 1.58; 95% CI 1.24-2.02, P < 0.001), mortalidad (HR: 1.74; 95% CI 1.39-2.19, P < 0.001), muerte cardiovascular (HR: 1.71; 95% CI 1.27-2.30, P < 0.001) y muerte por arritmia (HR: 1.77; 95% CI 1.17-2.67, P = 0.007) (30). Los resultados de este estudio motivaron un editorial en el European Heart Journal titulado “Hypoglycaemia in diabetic patients: highly undesirable by cardiologists” (31), en el entendido de que, como se ha revisado en el presente artículo y se comenta en otro editorial de la revista JAMA “evitar la hipoglucemia a toda costa es crucial para algunos individuos con diabetes” (32), en particular en aquellos de mayor edad, con vasculopatía y sistema de conducción cardiaco disfuncional (14, 24). La mayoría de los datos acumulados, tanto de estudios de experimentación básica como de estudios epidemiológicos, sugiere que la hipoglucemia podría ser un
Hipoglucemia y riesgo cardiovascular
Conflictos de interés
El Dr. Yulino Castillo declara no haber tenido ningún conflicto de interés en la elaboración de la presente revisión.
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La posición conjunta de la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) plantea que “a menos que haya contraindicaciones prevalentes, la metformina es el fármaco óptimo de primera línea” en el manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (35). Esta recomendación está fundamentada en el hecho de que la terapia con metformina tiene una alta eficacia reductora de la glucosa, bajo costo, efecto neutro sobre el peso corporal (pudiendo en algunos casos asociarse con pérdida de peso) y bajo riesgo de hipoglucemia (35). Cuando la monoterapia con metformina
falla en lograr las metas glucémicas, los agentes que se pueden añadir al tratamiento, asociados con un menor riesgo de hipoglucemia, son los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), como sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina, entre otros; los agonistas del receptor del GLP-1 (exenatida y liraglutida) y las tiazolidindionas, como pioglitazona y rosiglitazona (7, 34-35). Por el contrario, aquellos fármacos que están asociados con una mayor ocurrencia de hipoglucemia son las sulfonilureas y la insulina. Las sulfonilureas de segunda generación (gliburida, glipizida y gliclazida) conducen a un mayor riesgo de hipoglucemia que la glimepirida, de tercera generación (34). Así mismo, la insulina humana está asociada con un mayor riesgo de hipoglucemia que los análogos de insulina (34).
Revista de la ALAD
factor causal para el desarrollo de morbi-mortalidad cardiovascular. Sin embargo, es preciso comentar los resultados de un estudio que evaluó una cohorte retrospectiva de pacientes admitidos a las guardias médicas generales de un centro académico durante el año 2007. El riesgo de mortalidad hospitalaria de un grupo de individuos con hipoglucemia (al menos una glucosa sanguínea menor o igual a 70 mg/dl) se comparó con el de un grupo de individuos con glucemia normal. De los 31,970 pacientes estudiados, 3,349 (10.5%) tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia. La hipoglucemia estuvo asociada con un aumento en la mortalidad en el hospital (HR: 1.67; 95% CI 1.33-2.09, P <0.001) (33). Sin embargo, este mayor riesgo estuvo limitado a pacientes con hipoglucemia espontánea (HR: 2.62; 95% CI 1.97-3.47, P <0.001) y no a pacientes con hipoglucemia asociada con fármacos (HR: 1.06; 95% CI 0.74-1.52, P =0.749). El hallazgo que nos parece más interesante fue que después del ajuste para un grupo de comorbilidades, desapareció la asociación entre hipoglucemia espontánea y mortalidad (HR, 1.11; 95% CI 0.76-1.64, P=0.582). Ello sugiere que la hipoglucemia podría ser un marcador de la presencia de múltiples comorbilidades, o de la carga impuesta por enfermedad crónica, más que una causa directa de muerte (33). Sin embargo, los propios autores del estudio reconocen como una limitación la naturaleza retrospectiva del mismo y comentan que como no se documentó la hipoglucemia al momento de la muerte, los resultados no son capaces de establecer causalidad (33). La Tabla 1 resume las estrategias a seguir para prevenir el desarrollo de hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus (7) y la Tabla 2 el riesgo relativo de hipoglucemia con los diferentes medicamentos empleados en el manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus (34).
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Artículo original
Prevalencia de sobrepeso –obesidad y determinación de factores de riesgo asociados a dislipidemia infantil en una población escolar de la ciudad de Tarija-Bolivia Prevalence of overweight-obesity and factors associated with dyslipidemia in school children from Tarija, Bolivia
Urízar JC Castillo BM Hospital San Juan de Dios, Tarija, Bolivia Vicente O Laboratorio BIOTEC, Tarija, Bolivia
Autor de correspondencia Julio C Urízar, MD Calle La Paz No 1565 (Tarija-Bolivia) E-mail: brokenflowers2010@hotmail.com
Resumen
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Antecedentes: El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública a nivel mundial en todas las edades y grupos étnicos, y su prevalencia varía en función del área geográfica, nivel cultural, socioeconómico de la familia y hábitos de vida, así como del consumo de alimentos de escaso valor nutritivo. Existe una escasa documentación de la prevalencia de sobrepeso, obesidad y sus factores de riesgo asociados en Latinoamérica, y particularmente en Bolivia.
496
Objetivo: Estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad y los factores de riesgo asociados a dislipidemia infantil en una población escolar de Tarija, Bolivia. Material y métodos: Estudio transversal donde se determinó el Índice de
Masa Corporal y se realizó un perfil de lípidos en 547 niños entre 10 y 13 años de edad, residentes en la ciudad de Tarija. Resultados: Se encontró una prevalencia de sobrepeso del 14.6% (80 casos) y 4% de obesidad (22 casos). De los 80 casos de sobrepeso, 32 (40%) fueron niños y 48 (60%) niñas, mientras que de los 22 casos con obesidad, 14 (63%) fueron niños y 8 (37%) niñas sin existir diferencia estadísticamente significativa entre sexos (p>0.05). El sobrepeso y la obesidad se asociaron con niveles elevados de colesterol y triglicéridos (p<0.05 en ambos casos). No se encontró asociación entre el sexo y niveles elevados de colesterol o triglicéridos. Entre los niños con obesidad se registró una mayor prevalencia de hipertrigliceridemia (54.5%) que de hipercolesterolemia (9.1%).
Prevalencia de sobrepeso –obesidad y determinación de factores de riesgo asociados a dislipidemia infantil en una población escolar de la ciudad de Tarija-Bolivia
Abstract Background: Overweight and obesity are a public health problem among all age and race groups worldwide, and their prevalence shows variability according to geographical area, cultural level, family income and lifestyle including dietary habits. The prevalence of overweight, obesity, and their associated risk factors, has been insufficiently documented in Latin America and particularly in Bolivia. Aim: To estimate the prevalence of overweight and obesity and of the factors associated with dyslipidemia, in a population of school children from Tarija, Bolivia. Methods: Cross-sectional study, we measured the body-mass index and a lipid panel in 547 children ages 10 to 13 living in Tarija, Bolivia. Results: We found a prevalence of overweight of 14.6% (80 cases) and 4% for obesity (22 cases). Among the 80 overweight participants there were 32 (40%) boys and 48 (60%) girls, while among the 22 participants with obesity there were 14 (63%) boys and 8 (37%) girls, wothout a statistically significant difference in the prevalence by sex (p>0.05). Overweight and obesity were associated with elevated cholesterol and triglycerides (p<0.05 in both cases). We found no statistically significant association between sex and elevated cholesterol or triglycerides levels. Among obese children, we encountered a higher prevalence of hypertriglyceridemia (54.5%) than hypercholesterolemia (9.1%). Conclusions: We found a high prevalence of overweight and obesity, and a significant association between overweight or
Key words: Overweight, obesity, dyslipidemia, children.
Introducción La obesidad o el sobrepeso son trastornos multifactoriales en cuya etiopatogenia están implicados factores genéticos, metabólicos, psicosociales y ambientales, la rapidez con que se está produciendo el incremento de su prevalencia parece estar más bien en relación con factores ambientales (1,2). Su prevalencia varía en función del área geográfica, nivel cultural y socioeconómico de la familia, hábitos de vida sedentaria y por los efectos derivados del consumo de alimentos inducidos por los anuncios de productos, en especial de los que tienen escaso valor nutritivo de tal manera que se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial (3). Numerosos informes señalan que la prevalencia de sobrepeso y de obesidad en niños y adolescentes se ha incrementado notablemente en las últimas dos décadas. Estudios realizados en la Argentina, en varones de 18 años, informaron una prevalencia de sobrepeso y obesidad de 19.5% y de 4.1%, respectivamente (4,5). En Venezuela la prevalencia de exceso de peso en menores de 15 años aumentó de 8.5% en 1990 a 11.3% en el 2000, de acuerdo a lo reportado por el SISVAN (Sistema de Vigilancia Nutricional para América Latina) (6). La prevalencia por sexo es superior en las mujeres después de la infancia. Las tasas de sobrepeso son mayores en hombres en países industrializados, pero mayores para las mujeres en los países en desarrollo (7). La obesidad es una enfermedad que afecta a todas las edades, y parece ser cada vez más frecuente en el primer año de vida, a los 5-6 años y durante la adolescencia (8). Hasta un 25% de los niños presentan sobrepeso u obesidad, esto es importante por ser un factor de riesgo relacionado con hipertensión, hiperlipidemias e hiperinsulinemia, constituyendo un auténtico inicio del síndrome metabólico del adulto. Must (8), afirma que el riesgo de sufrir trastornos de salud a lo largo del ciclo vital se duplica en los individuos que tuvieron exceso de peso en la niñez, y que los riesgos son mayores si el exceso de peso se mantuvo durante la adolescencia.
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Palabras clave: sobrepeso, obesidad, dislipidemia, niños.
obesity and dyslipidemia.
Revista de la ALAD
Conclusiones: Encontramos una elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso infantil, y una asociación significativa de la misma con la presencia de dislipidemias.
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Las mediciones séricas de colesterol, triglicéridos y otras pruebas bioquímicas han sido considerados como factores predictivos de patologías crónicas, ya que provocan un incremento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, en especial, cuando los pacientes tienen antecedentes de padres y madres con dislipidemias, hipertensión arterial o diabetes mellitus (9). Lamentablemente, la percepción de la población general en América Latina en relación a estas enfermedades en los niños, no posibilita la toma de conciencia. Por un lado se relaciona a la obesidad con la buena salud, y por otro se considera a las dislipidemias como enfermedades solamente de adultos (10). Entre las dislipidemias, la de mayor prevalencia encontrada en los obesos es la hipertrigliceridemia: Prácticamente uno de cada dos niños con obesidad presenta valores de alto riesgo, mientras que para hipercolesterolemia la cifra es uno de cada tres niños (11, 12). En Bolivia existe muy limitada información sobre cuál es la prevalencia de sobrepeso u obesidad y que factores de riesgo tienen relación con la presencia de dislipidemia en niños en edad escolar. Es por ello que el presente estudio tiene por objetivo determinar la prevalencia de sobrepeso-obesidad y los factores de riesgo relacionados a la presencia de dislipidemia infantil.
Métodos
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Muestra
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La investigación que se llevó a cabo fue de tipo transversal analítico. La población de estudio comprendió niños y niñas entre 10 y 13 años de edad que asisten a colegios tanto públicos como privados en el área urbana de la ciudad de Tarija. Se seleccionaron 6 colegios que contaban con el nivel primario de educación. Cuatro colegios céntricos y 2 de la zona urbana periférica. Entre todos los cursos del colegio se seleccionaron los cursos 5o, 6o y 7o de primaria, previendo entre 25 y 40 alumnos por curso y un nivel de aceptación a participar en el estudio del 60% (según prueba piloto realizada en un primer colegio). El tamaño de la muestra se calculó de forma manual, sobre la base de una población de doce mil alumnos (datos del último censo proporcionado por el INE), con
un margen de error de 4%, un nivel de confianza del 96% y una prevalencia de sobrepeso máxima esperada de 32%. Se tomaron como criterios de inclusión: • Niños y niñas de 10 a 13 años de edad. • Autorización de los padres. • No haber presentado infecciones durante los últimos 15 días. • No presentar enfermedades crónicas serias como diabetes mellitus, asma u otras. No fueron parte del estudio todos aquellos niños y niñas: • Sin ayuno apropiado para la toma de la muestra sanguínea. • Cuyas muestras sanguíneas presentaron hemólisis. La investigación en cuanto a la colección de información se llevó acabo en el lapso de 10 meses, desde Enero del 2010 hasta Octubre del 2010, tiempo en el cual se recogió y procesó toda la información. El procesamiento de muestras se realizó en el laboratorio de análisis clínico BIOTEC por el mismo personal y utilizando sueros control normal y elevado como parte del control de calidad interno. El control de calidad externo se realizó con el INLASA dependiente del Ministerio de Salud. Análisis
El diagnóstico de sobrepeso se definió como un percentil de IMC para la edad y el sexo superior al percentil 85 en las curvas de crecimiento de los Centros para el Control de enfermedades de Estados Unidos (Centers for disease Control – CDC), obesidad se definió como un percentil de IMC para la edad el sexo superior al percentil 95 en las curvas del CDC. Se definió hipercolesterolemia como un nivel de colesterol total superior a 200 mg/dL, e hipertrigliceridemia como unos triglicéridos plasmátidos superiores a 150 mg/dL. Se elaboró una base de datos para que posteriormente la misma sea analizada a través del programa estadístico SPSS 15.0 y con el programa de Excel 2003 para la elaboración de
Prevalencia de sobrepeso –obesidad y determinación de factores de riesgo asociados a dislipidemia infantil en una población escolar de la ciudad de Tarija-Bolivia
la base de datos. Se realizaron estadísticas descriptivas, medidas de frecuencia, porcentaje y medidas de tendencia central de todas las variables. Se empleó el método estadístico de chi cuadrado y test exacto de Fisher para establecer asociación entre variables categóricas.
Resultados Se encontró una prevalencia de sobrepeso-obesidad del 18.6% (Tabla 1), es decir, que prácticamente 1 de cada 5 niños presentó un exceso de peso corporal. Del total de la población con sobrepeso (80 casos), el 60% (48 casos) fueron niñas y el 40% niños (32 casos). Mientras que de los 22 casos que presentan obesidad, 8 son niñas (36%) y 14 niños (64%). Se observó una fuerte asociación entre la presencia de sobrepeso u obesidad con la presencia de niveles elevados de triglicéridos (p<0.05) ya que 1 de cada 2 niños con obesidad (55%) tenía hipertrigliceridemia y 1 de cada 5 niños (20%) con sobrepeso también presentaba esta dislipidemia (Tabla 2). Tabla 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en los
participantes en el estudio. Categoría
n
%
Normopeso
445
81.4
Sobrepeso
80
14.6
Obesidad
22
4.0
Total
547
100.0
En el presente estudio la prevalencia de sobrepeso u obesidad fue mayor en las niñas (56 casos) que en los niños (46 casos) pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.14) (Figura 1). Hallamos una correlación positiva aunque baja (r=0.109) entre los niveles de colesterol y triglicéridos plasmáticos, es decir, en la población estudiada quienes presentaban niveles elevados de triglicéridos también tendían a tener niveles elevados de colesterol.
Discusión La presente investigación halló una alta prevalencia de obesidad y sobrepeso (18.6%), así como una asociación significativa entre éstos y niveles elevados de colesterol y triglicéridos, los cuales están fuertemente asociados con el desarrollo de problemas cardiovasculares en la edad adulta. Es importante remarcar que en los países en vías de desarrollo donde aún persisten los problemas nutricionales caracterizados por la presencia de la desnutrición, se viene observando un ambiente obesogénico favorecido por la disminución de la actividad física asociado a las largas horas que los niños emplean frente a la televisión, los videojuegos , la internet y el aumento de la disponibilidad de alimentos “chatarra”. Estudios realizados en Latinoamérica en niños menores de 5 años dan a conocer diferentes prevalencias de sobrepeso y obesidad tanto en Argentina (7,3%), Brasil (4,9%), Chile (7%),Colombia (2,6%) y Bolivia (6,5%) (13).
Tabla 2. Prevalencia de niveles elevados de colesterol y
triglicéridos plasmáticos, según nivel de IMC.
>200
<150
>150
n
%
n
%
n
%
n
%
Obesidad (n= 22)
20
91
2
9
10
45
12
55
Sobrepeso (n= 80)
73
91
7
9
65
81
15
19
Normopeso (n= 445)
445
100
0
0
445
100
0
0
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<200
Triglicéridos plasmáticos (mg/dL)
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Colesterol plasmático (mg/dL)
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Figura 1. Prevalencia de obesidad y sobrepeso, por sexos. 18.0%
16.3%
16.0% 14.0%
12.6%
12.0%
Masculino Femenino
10.0%
5.5%
4.0%
2.7%
2.0% 0.0%
Sobrepeso
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Este estudio ha puesto en evidencia una gran problemática en nuestro medio como a nivel mundial, razón por la cual se requieren de más estudios complementarios que demuestren la necesidad de tomar medidas inmediatas por parte de las autoridades involucradas a fin de mejorar la calidad de vida de la población infantil.
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Prevalencia de Depresión y factores asociados en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino
Artículo original
Prevalencia de Depresión y factores asociados en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino Prevalence of diabetes and associated factors in patients with type 2 diabetes: Argentinian Multicenter Study
Alvarez AM Primerano AR Faccioli JL Guinzbourg SM Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Alzueta GC Mendez VM Hospital Sub-zonal “Dr. Felipe Fossati” de Balcarce, Buenos Aires, Argentina Vera OV Rubins CJ Consultorio de atención Privada de Río Gallegos, Santa Cruz, Argentina. Bauchi JC Calendino GA Policonsultorio Privado de Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina
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Vainberg V Suárez R Hospital Interzonal General de Agudos de Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
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Saragossi CD Garín M Puchulu FM Hospital de Clínicas “José de San Martín”, CABA, Argentina. Grosembahcer LA Costa L Argibay PF Perman G LBAL - Laboratory for Biological and Artificial Learning- Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Autor de correspondencia: Dra. Adriana M. Alvarez adriana.alvarez@hospitalitaliano.org.ar Hospital Italiano de Buenos Aires Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear Gascón 450. Código Postal: 1181 Argentina Fuentes de apoyo financiero: Comité de Aspectos Psicosociales de la Sociedad Argentina de Diabetes
Resumen Antecedentes En personas con Diabetes Mellitus la depresión genera mayor morbi-mortalidad, mayores costos y menor calidad de vida. Sin embargo, en Argentina dicha asociación ha sido muy poco explorada.
Revista de la ALAD
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Objetivo Evaluar la prevalencia de depresión y sus factores asociados en personas de edad media con Diabetes Mellitus tipo 2 que asistían a distintos centros de atención de salud de la República Argentina.
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Métodos Estudio multicéntrico de corte transversal. Se incluyeron en forma consecutiva personas con Diabetes Mellitus tipo 2 de 40 a 65 años de edad que consultaron a los Servicios de Endocrinología y/o Clínica Médica de los centros de atención médica intervinientes en un período 12 meses. Los centros pertenecían a las capitales de la nación y de provincias del centro, norte y sur de la Argentina, así como a ciudades medianas y pequeñas de la región central del país. El diagnóstico de depresión se realizó por una entrevista psiquiátrica semiestructura-
da, de acuerdo a los criterios del DSM-IV. Se realizó un examen clínico y de laboratorio centralizado. Resultados Se incluyeron 116 personas con edad promedio de 56.6 +/- 6.5 años, siendo 58.6% de sexo femenino. El 56.9% de los participantes presentó algún tipo de depresión, 17.2 % del total de pacientes presentaba depresión mayor. Las complicaciones microvasculares se asociaron significativamente con una mayor presencia de depresión (OR: 2.55; IC 95%: 1.10-5.91). Conclusión Este es el primer estudio multicéntrico en la Argentina que evaluó la prevalencia de depresión en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 que consultaron a centros de atención. Más de la mitad de los pacientes tenía depresión, y uno de cada 6 del total sufría depresión mayor. Sería importante evaluar la presencia de depresión en dicha población en forma sistemática en el consultorio, especialmente en quienes ya presentan complicaciones microvasculares.
Prevalencia de Depresión y factores asociados en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino
Objective To assess the prevalence of depression and its associated factors in middle-aged persons with Type 2 Diabetes Mellitus who were seen at health care centers in Argentina. Methods Multicentric, cross-sectional study. We consecutively included persons with Type 2 Diabetes Mellitus, 40 to 65 years-old, who consulted the Endocrinology and/or Clinical services from the participating health centers over a period of 12 months. These centers were provincial capitals from the north, center and south of Argentina, as well as medium and small-size cities from the central region. The diagnosis of depression was made by a semi-structured psychiatric interview, according to DSM-IV criteria. We also made a physical examination and centralized laboratory analyses. Results We included 116 patients with a mean age of 56.6 +/6.5 years, 58.6% of them were females. Depression was found in 56.9% of study participants, the overall prevalence of major depression was 17.2%. Microvascular complications were significantly associated with a the presence of depression (OR: 2.55; 95% CI: 1.10-5.91). Conclusion This is the first multicentric study in Argentina that evaluated the prevalence of depression in medium-aged persons with Type 2 Diabetes Mellitus that consulted to a health center. More than half of them had depression, and 1 out of 6 from total had Major Depression. It would be important to assess depression systematically in each office visit of these persons, especially in those with microvascular complications.
epidemiology,
Introducción Los pacientes con Diabetes Mellitus presentan una mayor prevalencia de depresión cuando se les compara con la población general. Evidencias epidemiológicas sugieren que al menos un tercio de los pacientes con diabetes presentan desórdenes depresivos clínicamente relevantes (1). En una revisión sistemática y meta-análisis realizada por Ali y colaboradores sobre la prevalencia de la depresión comórbida con Diabetes Mellitus tipo 2, se halló una prevalencia de 17.6 % comparado con 9.8 % en la población control (2). La depresión no solo es común en pacientes con diabetes sino que además contribuye a un pobre control glucémico, una menor adherencia a la medicación y al régimen alimentario (3), al aumento de la morbilidad, mortalidad y discapacidad (4,5), a una disminución de la calidad de vida y a un aumento en los costos del cuidado de la salud (6,7). En un estudio realizado en una red de atención médica de la Ciudad de Buenos Aires, la prevalencia de eventos cardiovasculares en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 fue del 38 % en aquellos deprimidos versus 15 % en los no deprimidos; con 3.5 veces más riesgo de tener enfermedad cardiovascular en los primeros (8). Por otra parte, en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 la depresión mayor se asocia a un riesgo 2.3 veces mayor de mortalidad, mientras que la depresión menor o “subclínica” presenta un aumento del riesgo de 1.67 veces (9). A lo anterior hay que sumar un alto nivel de subdiagnóstico de depresión en personas con diabetes. La depresión se diagnostica sólo en el 25% de este subgrupo de pacientes, mientras que en la población general éste porcentaje llega hasta el 50% (10,11). La mayoría de los estudios sobre diabetes y depresión fueron realizados en países industrializados (12). Existen pocos estudios en Latinoamérica (13–18) y, a la fecha, no conocemos que existan trabajos publicados en relación a diabetes y depresión realizados en una muestra multicéntrica en la Argentina (9). Es fundamental un
11
Background In people with Type 2 Diabetes Mellitus, depression generates greater morbidity, mortality, costs and a lower quality of life. Nevertheless, this association has been insufficiently explored in Argentina.
prevalence,
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Abstract
Key words Diabetes, depression, psychosocial aspects.
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Palabras Clave Diabetes, depresión, prevalencia, epidemiología; aspectos psicosociales.
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mejor conocimiento de la relación entre la diabetes y la depresión para poder realizar una adecuada planificación y control de la gran carga que las mismas implican para nuestra sociedad. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de depresión y sus factores asociados en personas de edad media con Diabetes Mellitus tipo 2 que asistían a distintos centros de atención de salud de la República Argentina.
Métodos
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Diseño, ámbito y población de estudio Se realizó un estudio observacional de corte transversal entre Noviembre de 2010 y Octubre de 2011. El ámbito de investigación correspondió a centros de atención de salud de las ciudades de Buenos Aires, Córdoba, Salta y Río Gallegos (capitales de la nación y de provincias del centro, norte y sur de la Argentina, respectivamente), así como de Mar del Plata, Bahía Blanca, Balcarce y Chacabuco (ciudades medianas y pequeñas de la región central del país). Con base en los recursos disponibles para ejecutar el estudio, se empleó un tamaño muestral a conveniencia de 116 personas. Los pacientes incluidos fueron aquellos que consultaron en forma consecutiva durante una semana a los Servicios de Endocrinología y/o Clínica Médica de los Centros de Atención Médica intervinientes en dicho periodo (cada centro reclutó pacientes durante una semana, distribuidas dentro del periodo antes descrito). En la Figura 1 de la sección se describen los detalles del proceso de reclutamiento.
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Los criterios de inclusión fueron: 1) Diagnóstico previo de Diabetes Mellitus tipo 2 según criterios de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (19); 2) Edad entre 40 y 65 años; 3) Haber concurrido para su atención en los últimos 12 meses a los consultorios externos de los centros intervinientes; 4) Haber firmadi el consentimiento informado escrito. Se excluyeron aquellas personas con: 1) Trastornos psiquiátricos que impidieran la lectura y/o compresión del consentimiento informado; 2) Tratamiento concurrente con corticoesteroides; 3) Hipotiroidismo no controlado; 4) Insuficiencias de órgano severas y 5) Neoplasias en tratamiento activo.
Definiciones y recolección de variables El diagnóstico de depresión mayor y menor se realizó mediante una entrevista semiestructurada por un médico psiquiatra con experiencia clínica, entrenado específicamente para este estudio por un psiquiatra coordinador utilizando los criterios diagnósticos del manual DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría) (20). Se consideró que una persona padecía depresión mayor si cumplía los puntos A a E: A) Presencia de al menos cinco de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y que representen un cambio respecto del desempeño previo. Además, por lo menos uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer: (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo; o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico. B) Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. C) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D) Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo). E) Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor (20).
Prevalencia de Depresión y factores asociados en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino
Figura1: Detalles del proceso de reclutamiento. Cada centro reclutó pacientes en forma consecutiva durante una
semana hasta lograr el tamaño muestral pre-estipulado.
Total de visitas a los centros intervinientes 351
Pacientes con criterios de inclusión 127 Pacientes excluidos 11
Total de pacientes reclutados 116
Se definió la presencia de una complicación crónica cuando existía al menos una de las siguientes entidades: enfermedad coronaria (EC); accidente cerebrovascular (ACV), ambas determinadas por revisión de historia clínica o reporte del paciente de diagnóstico comunicado previamente por un médico; enfermedad arterial periférica (claudicación intermitente y/o ampu-
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presión). Especialmente se ha reconocido su eficacia para la valoración de los estados graves de depresión, lo que permite así diferenciar las formas menores (distimia) de las formas más graves (Trastorno de Depresión Mayor).
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El mismo profesional que realizó la entrevista psiquiátrica efectuó la escala de depresión de Hamilton, a fin de evaluar la severidad del trastorno depresivo (21,22). Dado que en muchos casos la autopercepción se diferencia por la interferencia de la subjetividad de la evaluación que sobre el trastorno mental puede realizar el experto, se incorporó dicha escala que consta de 17 ítems, que se califican a través de una escala tipo Likert según los niveles de gravedad. La puntuación final se obtiene sumando los puntajes obtenidos (entre 0 a 52 puntos en total, con una línea de corte en 18). Esta escala se ha convertido en el término de comparación para las demás escalas que miden el mismo rasgo (de-
11
Total de pacientes analizados 116
505
tación y/o procedimientos de revascularización arterial periférica); retinopatía diagnosticada por fondo de ojo; enfermedad renal crónica determinada por historia de creatinina mayor al límite superior del laboratorio local, o presencia de microalbuminuria o proteinuria en rango patológico; neuropatía periférica (presencia de síntomas como parestesias, hipostesia, dolor y/o test de monofilamento alterado y/o electromiograma compatible y/o tratamiento para neuropatía periférica). La presencia de buen control metabólico se definió como una hemoglobina glicosilada A1c (A1c) menor de 7% en el último año. Se consideró que una persona era insulino-requirente cuando recibía insulina o análogos en forma diaria en por lo menos los 3 meses previos a la fecha de estudio. El mismo criterio fue adoptado respecto al tratamiento para la depresión y la toma de un medicamento antidepresivo. Si la persona no había realizado por lo menos 30 minutos de caminata, 3 veces por semana, en el último mes se la consideró sedentaria. Se definió como posible uso nocivo de alcohol cuando el entrevistado presentaba al menos dos respuestas positivas en el cuestionario CAGE (23).
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Se midió el peso corporal en kilogramos y la talla en metros con balanza y altímetro, respectivamente. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) mediante la fórmula: peso/(talla2). El perímetro de cintura se midió en centímetros con cinta milimetrada en el punto medio entre las crestas ilíacas y costillas con el paciente de pie, luego de una espiración normal. La tensión arterial se registró a nivel braquial con un tensiómetro de mercurio con la persona sentada, luego de 5 minutos de reposo. Se promediaron el segundo y tercer registro. Se tomaron muestras de sangre para la medición de hemoglobina glicosilada A1c. Las mismas fueron procesadas centralmente en un laboratorio de referencia utilizando el método de HPLC.
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Se indagó el ingreso total del grupo familiar. La tasa de cambio de pesos a dólares estadounidenses a la mitad del periodo de estudio era de 4,075 pesos por dólar.(24) Se consideró que se contaba con una cobertura médica si era afiliado a una obra social, mutual de salud o empresa de medicina prepaga o seguro de salud. Trabajo estable era aquel en el que la persona estaba trabajando hace más de tres meses. Se consideró que una persona había recibido educación diabetológica si la misma había asistido a un curso de educación relacionado con esta patología.
Análisis estadístico Las variables continuas se presentan con media como índice de centralización y desvió estándar (DE) como índice de dispersión. Las variables categóricas son expresadas con las frecuencias relativas y su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Para comparar medias de datos continuos entre los grupos se utilizó el test de ANOVA de un factor. Cuando fue apropiado se aplicó la corrección de Bonferroni. Para analizar la independencia de variables categóricas se utilizó un test de χ2 evaluando su significancia asintótica bilateral. De corresponder, se utilizó al test exacto de Fisher bilateral. El análisis multivariado se llevó a cabo con modelos de regresión logística binaria, con una variable dependiente dicotómica y combinaciones de variables predictoras continuas y categóricas. Se utilizó el método jerárquico para selección de variables en el modelo, analizando el OR (“odds ratio” o razón de probabilidad) y sus respectivos IC 95% para cada variable. La evaluación del ajuste global del modelo se realizó mediante la bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Debido el tamaño de la muestra no se construyeron modelos multivariado con más de cuatro variables independientes, con el fin de controlar el poder estadístico de los mismos. Valores p menores a 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los test y análisis estadísticos fueron llevados a cabo con el software SPSS Statistics 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Consideraciones éticas Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Los costos de esta investigación fueron cubiertos por el Comité de Aspectos Psicosociales de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Resultados Se analizaron un total de 116 personas con Diabetes Mellitus tipo 2. La figura 1 muestra los detalles del proceso de reclutamiento. La media de edad fue de 56.6 +/- 6.5 años, con un 58.6% correspondiente a género femenino. Se detectaron 66 personas con depresión, 56.9% del total de la muestra. Según la escala de Hamilton, el 39.7% tenía depresión menor y el 17.2% de-
Prevalencia de Depresión y factores asociados en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2: Estudio Multicéntrico Argentino
Tabla 1: Comparación entre grupos con y sin depresión, variables categóricas. * Significativamente diferentes a
un valor alfa de 0.05 en a la prueba chi-cuadrado de Pearson para evaluar asociación de variables categóricas.
Valor p
n
% (IC-95%)
n
% (IC-95%)
Actividad física
35
53 (41-65)
30
60 (46-74)
0.45
Antecedentes de depresión
28
43 (31-55)
11
22 (10-34)
0.02*
Casados o en pareja
49
74 (63-85)
36
72 (59-85)
0.79
Cobertura médica
55
83 (74-93)
38
76 (64-88)
0.33
Complicaciones macrovasculares
4
6 (0-12)
5
10 (1-19)
0.50
Complicaciones microvasculares
35
53 (41-65)
13
26 (13-39)
0.003*
Educación diabetológica
24
36 (24-48)
16
32 (19-45)
0.62
Escolarización menor a 12 años
45
68 (57-80)
27
54 (40-68)
0.12
Ingresos mayores a $ 3000
34
52 (39-64)
28
56 (42-72)
0.63
Insulinoterapia
31
47 (35-59)
19
38 (24-52)
0.33
Mujeres
42
64 (52-76)
26
52 (38-66)
0.21
Psicofármacos
25
38 (26-51)
13
26 (13-39)
0.16
Tabaquismo
13
23 (12-34)
4
9 (0-17)
0.06
Trabajo estable
39
70 (57-82)
33
80 (68-93)
0.77
Uso nocivo alcohol
11
19 (9-29)
5
11 (2-20)
0.25
presión mayor. Respecto a parámetros clínico-metabólicos, el índice de masa corporal medio era 33.8 +/- 6.3 Kg/m2, la hemoglobina glucosilada A1c premedio era 7.5 +/- 1.7% y el tiempo promedio transcurrido desde el diagnóstico era 9.7 +/- 6.8 años. En las tablas 1 y 2 pueden verse las características de las personas con y sin depresión. Las únicas variables con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos fueron el porcentaje de personas con complica-
ciones microvasculares y el antecedente de depresión. En el grupo con depresión, la prevalencia de complicaciones microvasculares era el doble de en quienes no tenían depresión (53% vs 26%; p=0.03). La diferencia en la prevalencia de tabaquismo, con 23% entre las personas con depresión versus 9% en el otro grupo, tuvo una significancia estadística marginal (p=0.06). Lo mismo sucedió para el número de fármacos consumidos (Tabla 2).
11
Variable
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Sin depresión
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Con depresión
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Tabla 2: Comparación entre grupos con y sin depresión en variables continuas. Con depresión
Sin depresión
Variable
Valor p n
Media +/- DE
n
Media +/- DE
Años diabetes
66
10.3 +/- 7.3
50
8.9 +/- 6.1
0.27
Edad
66
56.9 +/- 6.3
50
56.3 +/- 6.8
0.61
Hemoglobina A1c
59
7.7 +/- 2.0
49
7.3 +/- 1.4
0.23
Índice masa corporal
66
33.3 +/- 6.0
50
34.3 +/- 6.7
0.40
Número de fármacos
65
4.3 +/- 2.5
50
3.4 +/- 2.2
0.06
Tabla 3: Asociación entre variables independientes y presencia de depresión en un modelo multivariado de regre-
sión logística.
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Variable
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Odds Ratio
IC95%
Valor p
Edad
1.01
0.96-1.08
0.66
Género femenino
1.30
0.58-2.92
0.52
Complicaciones microvasculares
2.55
1.10-5.91
0.028
Antecedentes de depresión
1.85
0.74-4.58
0.19
Los resultados del análisis multivariado pueden verse en la Tabla 3. Las variables independientes incluidas en el modelo fueron edad, género femenino, complicaciones microvasculares y antecedente personal de depresión. Las primeras dos variables se introdujeron por ser variables consideradas relevantes desde el punto de vista clínico y utilizadas entonces para ajustar (controlar) el modelo, las segundas dos variables se incluyeron por presentar resultados significativos en el análisis univariado. En este modelo las complicaciones microvasculares continuaron estando asociadas con mayor presencia de depresión (OR 2.55; IC 95%: 1.10–
5.91;p<0.03). Sin embargo en el modelo completamente ajustado, la asociación entre depresión actual y el antecedente personal de depresión perdió significancia estadística (p>0,05). Otros modelos multivariados fueron evaluados bajo distintos criterios, como ser la conversión de variables continuas a categóricas, sin modificaciones sustantivas en los resultados (datos no mostrados).
La prevalencia de depresión en nuestra población de estudio está dentro de los rangos reportados en otros trabajos, aunque los resultados pueden variar según los métodos utilizados (ámbito, selección de población, método diagnóstico, etc.). En un meta-análisis que evaluaba depresión mayor en personas con Diabetes Mellitus tipo 2, la prevalencia promedio fue de 17.6% (2). Sin embargo, la mayoría de los estudios se efectuaron en países industrializados. Entre los países Latinoamericanos en donde se han realizado estudios se encuentran Brasil (13,14), México (15–17) y Paraguay (18). Adicionalmente algunos estudios hechos en Estados Unidos incluyen un subgrupo hispano (25–28). Ninguno de estos trabajos, excepto uno (14), utiliza una entrevista psiquiátrica para detectar depresión, sino distintos tipos de cuestionarios, por lo que los resultados obtenidos son variables y pueden no reflejar la real prevalencia de depresión y diabetes. Algunos utilizan un muestreo de base poblacional o que intenta serlo (13,25,26), aunque sólo uno fue realizado a nivel nacional (26); mientras que otros seleccionan la población en centros de atención de salud (18,27,28). Por otro lado, uno de los estudios reporta sólo depresión mayor (26) y otros no discriminan niveles de depresión (13,15,25,27,28). Por tanto, la prevalencia de depresión en los diversos estudios latinoamericanos reportados varía entre 32.7% (15) y 63% (17) en México; entre 3.62% (13) y 18.6% (14) en Brasil y 47.5% en Paraguay (18). Dichos valores deben ser interpretados en el contexto de los métodos utilizados en cada estudio (29). Nuestro trabajo tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, no es un estudio de base poblacional, que pretenda investigar la prevalencia de diabetes y depresión en la población general. Nuestro estudio evaluó en forma consecutiva todos los pacientes que consultaron a
Nuestro estudio tiene varias fortalezas. En primer lugar utiliza la entrevista psiquiátrica para diagnosticar depresión. Además, los profesionales fueron especialmente entrenados por un único experto utilizando el manual DSM IV para establecer criterios diagnósticos estructurados (20). La entrevista psiquiátrica es el patrón de oro para el diagnóstico de depresión (1). La mayoría de los trabajos publicados hasta la fecha utilizan cuestionarios que evalúan síntomas depresivos y no diagnóstico clínico de depresión. Otra de las fortalezas es que es un estudio multicéntrico, con inclusión
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Este es el primer trabajo que reporta prevalencia de depresión en un grupo de personas con Diabetes Mellitus en la Argentina utilizando el patrón de oro para su diagnóstico, la entrevista psiquiátrica. En nuestra muestra de estudio, el 56.9% tenía depresión. Un 17.2% del total padecía depresión mayor, y un 39.7% adicional tenía diagnóstico de depresión menor. Las complicaciones microvasculares fueron el único factor claramente asociado con mayor presencia de depresión (dos y media veces más).
un centro de atención médica para control con su médico clínico o endocrinólogo. Por lo tanto, los resultados probablemente reflejen la carga de enfermedad de personas con mayores complicaciones, o necesidades percibidas, que son aquellas con mayor probabilidad de consultar a un médico (general o especialista). El tiempo promedio del diagnóstico de diabetes en la población evaluada era de 9.7 años, el porcentaje con requerimiento de insulina era 43% y la prevalencia de complicaciones microvasculares, 41%, lo que habla de la carga mórbida que presentaba la diabetes en esta muestra. Por otro lado, la población de estudio era de edad media (40-64 años). Se decidió evaluar a este grupo etario para disminuir la influencia que la edad u otras comorbilidades (neoplasias, artrosis severas, etc.) pudieran tener sobre la depresión. Si bien esto es discutible, el fin del trabajo fue determinar en forma precisa y veraz la real prevalencia de depresión en la población de personas con diabetes que asisten a la consulta médica para concientizar a los profesionales de la salud sobre la importancia de este problema y su habitual subdiagnóstico. Por ende, en este primer estudio se decidió incluir a personas en edad media en quienes es menos probable que la depresión sea secundaria a otras comorbilidades distintas a la diabetes. Sus resultados deben interpretarse en este contexto. Sin embargo, no significa que estos valores de depresión no puedan darse en el subgrupo de ancianos con diabetes. Más bien podría considerarse que este pueda ser un piso de prevalencia. Por último, debido a la escasez de recursos para esta investigación, el número total de pacientes estudiado es modesto. Si bien permite realizar un ajuste multivariado, su poder es limitado para incluir un gran número de variables explicativas. Sin embargo, se pudieron incluir en el modelo multivariado todas aquellas variables significativas en el análisis univariado, además de la edad y el sexo.
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Discusión
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de ciudades grandes, medianas y pequeñas, y con representación de la región norte, centro y sur de la Argentina. Además, se evalúan factores socioeconómicos que pueden confundir los resultados y no meramente clínicos, como en otros estudios (14,18). Por último, al estudiarse el grupo etario de edad media de la vida, se excluyeron múltiples causas de depresión en ancianos que no tienen asociación causal con diabetes pero que podrían confundir los resultados o que complicarían su ajuste estadístico. En conclusión, este es el primer trabajo Argentino, y uno de los pocos a nivel mundial, que evalúan la prevalencia de depresión utilizando la entrevista psiquiátrica como patrón oro en personas de edad media con Diabetes Mellitus tipo 2 que consultan a un centro de salud. Las complicaciones microvasculares se asociaron a casi tres veces más presencia de depresión en este grupo. Dada la alta prevalencia de depresión en esta población, se debería evaluar sistemáticamente síntomas y signos de depresión en este grupo en cada consulta médica de un paciente con diabetes tipo 2.
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