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Revista de la ALAD
V3 Nยบ1
Pauta publicitaria
V21 N1 V3 N1
ISSN 2248-6518
(Versión digital)
La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.
Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México)
Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)
REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)
REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)
Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez
Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig
Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero
República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso
El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres
Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende
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Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero
Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya
Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Directores Editores
Revisores
Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)
Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)
Gerente Dr. Carlos O. Mendivil (Colombia)
Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)
Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez
Contenido Editorial
El uso de los servicios de emergencia por los pacientes con diabetes tipo 2: ¿Cómo evitar llegar a la última trinchera? Use of emergency services by patients with type 2 diabetes: How to avoid getting to the last trench? Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas CA
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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Mendivil CO
Cuál es el vínculo entre la edad de aparición de la menopausia y el riesgo de diabetes? What´s the link between age of menopause and risk of diabetes?
El conocimiento de la fisiología de las células beta nos arroja nuevos blancos terapéuticos Knowledge of the physiology of beta cell yields new pharmacological targets
¿Puede la administración de vitamina D modificar la historia natural de la diabetes tipo 1? Can vitamin D modify the natural history of type 1 diabetes?
¿Música suave para adelgazar? Soft music to lose weight?
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Artículo de revisión Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes. Sugar-sweetened beverages and the risk of obesity and type 2 diabetes Mendivil CO
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Artículos originales Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana. Epidemiological and clinical characteristics of acute diabetes complications in a Mexican population. Domínguez-Ruíz M, Calderón-Márquez MA, López-Portillo A
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Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica. Evaluation of risk of amputation in patients hospitalized for diabetic foot for validation of a prognostic scale. García-Ulloa AC, Hernández-Jiménez SC, Ruíz-Gómez DG, Aguilar-Salinas CA
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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.
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Tipos de artículos
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Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000
palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.
Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.
Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.
Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.
Documentos de consenso Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-
Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.
Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.
Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.
Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.
pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.
Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.
Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).
Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).
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cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.
Cuerpo del manuscrito
Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.
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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se
Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.
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Estilo de los artículos
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Materiales y Métodos
Referencias
Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.
Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.
Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.
Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.
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Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.
Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.
Editorial
Uso de los servicios de emergencia por los pacientes con diabetes tipo 2: ¿Cómo evitar llegar a la última trinchera? Use of emergency services by patients with type 2 diabetes: How to avoid getting to the last trench?
Castillo-Nuñez Y. Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do
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Los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles representan un alto porcentaje de los usuarios de un servicio de urgencias en los hospitales generales, pese a las limitaciones que tienen dichas unidades para implementar varias de las acciones que forman parte del tratamiento. Los motivos de consulta en las personas con diabetes pueden resultar de complicaciones
específicas a la enfermedad (2) o del incremento de su riesgo de sufrir patologías agudas comunes en la población abierta. Entre las complicaciones relacionadas a la diabetes, las más comunes son la hipoglucemia, el estado hiperosmolar no cetósico y algunas infecciones (neumonías, lesiones localizadas en la pie, los pies o las vías urinarias) o manifestaciones resultantes de las complicaciones crónicas (eventos cardiovasculares o síntomas causados por la neuropatía diabética). Además, las personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir caídas, accidentes, pancreatitis y diversas entidades que requieren tratamiento quirúrgico (3). Pese a que el uso de los servicios de urgencias es un determinante mayor del costo de la atención de la diabetes, existe información insuficiente sobre el tema en la mayoría de los países. La mayoría de las publicaciones aparecidas a partir del año 2000 tienen por objetivo la descripción de las tendencias observadas en la mortalidad de las complicaciones agudas de la diabetes. Existe poca o nula información sobre la incidencia de las causas de ingreso, los factores predisponentes, el uso de los servicios de salud previos al ingreso y el impacto de la atención sobre la calidad de vida. La ausencia de indicadores homogéneos y de sistemas de vigilancia epidemiológica enfocados a las enfermedades crónicas son barreras mayores para obtener información útil.
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os servicios de urgencias son uno de los últimos eslabones de los servicios prestados por un sistema nacional de salud. Aunque fueron creados para resolver situaciones críticas, en la práctica, son el sitio de atención de enfermedades agudas y otras condiciones que no encuentran solución en las unidades de primer contacto. Sus intervenciones se rigen en el principio de la inmediatez, contrario a lo que sucede en el manejo de la diabetes, en que la implementación gradual y perdurable del tratamiento es la base del éxito. La utilización racional de los servicios de urgencia es clave para mantener la viabilidad económica de un sistema de salud ya que las intervenciones y el equipamiento requerido tienen costos altos (1). Por ende, el análisis del perfil del usuario y del desempeño de las unidades de urgencias brinda información útil para evaluar y planear acciones para optimizar los servicios de salud.
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Aguilar-Salinas C A Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com
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Domínguez Ruiz y colaboradores (4) informan en este número de la Revista ALAD las características de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de un hospital general por complicaciones agudas de la diabetes mellitus. La mayor fortaleza de su reporte es la inclusión de un denominador en las estimaciones, obtenido mediante el registro de los casos durante un periodo de tiempo predefinido. Las complicaciones agudas de la diabetes representaron el 7.1% de los ingresos al servicio de urgencias. La hipoglucemia fue la más común (3.4% de los ingresos totales y 12.4% de los ingresos por diabetes). Tal complicación se presentó en sujetos mayores de 60 años con diabetes de largo tiempo de evolución. La cetoacidosis diabética fue causa del 2.3% de los ingresos totales y del 8.5% de los causados por la diabetes. El dato es inesperado dado el tipo de hospital en que se llevó a cabo el estudio y la baja prevalencia de la diabetes tipo 1 reportada en México. Finalmente, el estado hiperosmolar tuvo una frecuencia baja (1.2% de los ingresos totales y 4.4% de los ingresos por diabetes). Los datos muestran la magnitud del impacto de la diabetes en un servicio de urgencias de un hospital general. Pese a ello, las proporciones informadas brindan una imagen parcial ya que no se incluyó la información de infecciones, complicaciones cardiovasculares y otros eventos ocurridos en personas con diabetes. De continuar con esta línea de investigación, el siguiente paso a seguir por los autores es la estimación de tasas anualizadas de las causas más comunes de ingreso de las personas con diabetes y el ajuste al tamaño de la población cubierta por la institución.
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Los autores completaron sus observaciones con la descripción de las causas precipitantes de la complicación aguda. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico fue la causa más común, seguida de las infecciones y las transgresiones dietéticas. Dos de las tres causas son modificables con programas estructurados para mejorar la calidad de la atención de los servicios para las personas con diabetes. Tomlin y colaboradores (5) demostró que concentraciones altas de HbA1c, triglicéridos en sangre y de albumina en orina son factores pronósticos para el ingreso a un servicio de urgencias por una complicación aguda de la diabetes. La atención estructurada y oportuna de la diabetes en unidades de primer contacto es capaz de reducir las admisiones en los servicios de urgencias y de prevenir complicaciones agudas. Un programa de
clínicas comunitarias gratuitas en Virginia demostró que el número de ingresos y consultas solicitadas a causa de la diabetes disminuyó en los cinco hospitales de la región (6). El entrenamiento y la generación de competencias de los médicos y de sus pacientes sobre la prevención y tratamiento de las hipoglucemias disminuyen la incidencia de las hipoglucemias graves. Por lo anterior, la carga asistencial generada por la diabetes a los servicios de urgencias es modificable con cambios implementados en escenarios distintos a la unidad hospitalaria; las trincheras donde se debe luchar contra la diabetes son las clínicas de primer contacto, los hogares y sitios de trabajo de los pacientes o las aulas donde se preparan los profesionales de la salud. Los departamentos de urgencia no deben ser víctimas de la ineficiencia del sistema. En suma, estudios como el presentado por Domínguez Ruiz son el paso inicial para generar la evidencia requerida para el diseño de acciones que disminuyan la carga generada por la diabetes a los hospitales y a la sociedad. Los registros estatales o los sistemas de vigilancia de los proveedores de los servicios de salud son las fuentes ideales para obtener la información necesaria. El peso debe estar distribuido de manera distinta a la vigente en la mayoría de los países de Latinoamérica (7). La medicina de primer contacto debe asumir su papel protagónico aplicando intervenciones de bajo costo por equipos multidisciplinarios motivados y competentes. Los servicios de urgencia debe ser la última fuente a la que un paciente con diabetes debe recurrir en busca de atención. Los casos en riesgo de sufrir una complicación aguda deben ser detectados y tratados antes de requerir la atención en un hospital.
Referencias: 1. Tang N, Stein J, Hsia R et al. Trends and characteristics of US emergency department visits, 1997-2007. JAMA 2010;304:664-670. 2. Wolfsthal S, Manno R, Fontanilla E. Emergencies in diabetic patients in primary care setting. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:711-725 3. Vingilis E, Wilk P. Medical conditions, medication use, and their relationship with subsequent motor vehicle injuries: examination of the Canadian National Population Health Survey. Traffic Inj Prev. 2012;13:327-36.
5. Tomlin A, Dovey S, Tilyard M. Risk factors for hospitalization due to diabetes complications. Diabetes Res Clin Practice 2008;80:244-252
7. Webber L, Kilpi F, Marsh T et al. High rates of obesity and non-communicable disease predicted across Latin America. Plos One 2012;7;e39589
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6. Hwang W, Liao K, Kristie K et al. Do free clinics reduce unnecessary emergency department visits?: The Virginian experience. J Health Care Poor Underserved 2012;23:1189-1204
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4. Domínguez-Ruíz M, Calderón-MárquezM, López -Portillo A. Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana. Revista ALAD 2013;3:397-406.
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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Mendivil CO Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Fundación Santafé de Bogotá
¿Cuál es el vínculo entre la edad de aparición de la menopausia y el riesgo de diabetes? What´s the link between age of menopause and risk of diabetes?
Brand et al. Diabetes Care 2012. Publicado online. PMID:23230098 de 4,400 mujeres del mismo estudio que no desarrollaron diabetes. El objetivo era evaluar si el hecho de que la menopausia hubiese aparecido a una edad en particular, se correlacionaba con el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.
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http://www.natural-homeremedies.com
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arias líneas de evidencia parecen conectar las hormonas sexuales y alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus. En un revelador estudio desarrollado en 8 países de Europa (Italia, España, Reino Unido, Holanda, Francia, Alemania, Suecia y Dinamarca), investigadores del grupo EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) siguieron a cerca de 3,700 mujeres posmenopáusicas que habían desarrollado diabetes mellitus durante 11 años, tomando como grupo control a mas
Al comparar a las participantes que tuvieron su última menstruación entre los 50 y los 55 años, aquellas que la tuvieron antes de los 40 años tenían un riesgo 32% mayor de desarrollar diabetes, incluso después de ajustar (“remover” estadísticamente) el efecto de factores de riesgo conocidos como edad, índice de masa corporal, nivel socioeconómico, consumo de alcohol o nivel de actividad física. Es más, el hecho de que las participantes hubieran sido o no usuarias de anovulatorios orales, o hubieran recibido o no terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, no modificó en absoluto los hallazgos del estudio. Al analizar la edad de la menopausia como variable continua, en lugar de hacerlo por intervalos de edad, por cada año de edad a la menopausia antes de los 50 años, el riesgo de diabetes se incrementó en un 8%. Las limitaciones mas prominentes del estudio radican en que la edad a la última menstruación era autorreportada, y en que no es posible descartar un efecto de causación reversa (es decir, que pacientes que ya venían con diabetes - sobre todo tipo 1 - presentaran falla ovárica por una causa autoinmune o de otra naturaleza). A pesar de ello, este estudio pone de manifiesto
Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana
que la menopausia puede considerarse un estado diabetogénico, algo que probablemente se relaciona con una mayor androgenemia relativa, o con la reducción en los niveles séricos de globulina transportadora de
hormonas esteroides (SHBG), la cual se ha asociado fuerte y negativamente con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
El conocimiento de la fisiología de las células beta nos arroja nuevos blancos terapéuticos Knowledge of the physiology of beta cell yields new pharmacological targets
Stephens et al. Cell Metab 2012;16:33-43
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l complejo proceso de diferenciación desde una célula progenitora mesenquimal hasta una célula beta capaz de producir glucosa, se caracteriza por la activación secuencial de varios factores de transcripción, lo que controla la expresión de los genes adecuados en el momento adecuado. Uno de esos factores de transcripción fue nombrado con la sigla Nkx6.1, en honor a las iniciales de los investigadores que descubrieron esta familia de proteínas (Nirenberg y Kim), y desde hace algún tiempo se conocía que es fundamental para la diferenciación y correcto funcionamiento de las células beta. Un grupo de investigación de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte, Estados Unidos; hizo un interesantísimo experimento que condujo al descubrimiento
VGF es clivado por las proproteina convertasas PC1 y PC2 en varios péptidos de diferente longitud. Uno de esos péptidos, llamado TLQP-1 (21 aminoácidos), fue capaz de potenciar la secreción de insulina dependiente de glucosa por islotes de rata en un 35%. El efecto fue evidente aún en islotes humanos (41%). Para sorpresa de los investigadores, células normales de islotes humanos son capaces de secretar TLQP-21 en respuesta al estímulo de glucosa. Dado que el único tipo celular en el islote que responde con secreción a estímulo de glucosa son las células beta, los autores concluyeron que TQLP-21 se almacena en vesículas en las células beta. Tratando de llevar sus hallazgos a un modelo in vivo, los investigadores administraron una inyección de TLQP21 a ratas Wistar 30 minutos antes de suministrarles una carga de glucosa. La administración de TLQP-21 condujo a un área bajo la curva de excursión de glucosa 25% menor respecto al control. TLQP-21 produjo sus efectos por vías independientes de los receptores
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http://www.pierce-antibodies.com/
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de un nuevo blanco farmacológico para el tratamiento de la diabetes tipo 2. En un análisis de microarreglos de DNA, buscaron todos los genes cuya expresión se duplicará o se redujera al menos 50% cuando a las células beta se les inducía a sobreexpresar el Nkx6.1. El gen cuya expresión cambió mas en esta situación, fue el de una proteína de función desconocida expresada en células de origen neuroendocrino, llamada factor VGF (no tiene nada que ver con el factor de crecimiento derivado del endotelio vascular – VEGF). Cuando a las células beta se las indujo directamente a sobreexpresar el factor VGF, la secreción de insulina dependiente de glucosa se incrementó en un 46%, pero sólo en condiciones de alta concentración de glucosa, no así en condiciones de concentración normal de glucosa. Luego los autores demostraron que sin la mediación de VGF, Nkx6.1 no es capaz de inducir la secreción de insulina.
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de GLP-1, GIP o péptido intestinal vasoactivo (VIP), de forma que debe existir un receptor para este péptido o familia de péptidos, un receptor que aún está por descubrirse. En concordancia con este mecanismo, TLQP21 no alteró la velocidad del vaciamiento gástrico ni aceleró la frecuencia cardiaca. En estudios de mayor duración (90 días) en ratas Zucker (un modelo de diabetes tipo 2), la administración interdiaria de TLQP-21 a dosis de 5 mg/Kg redujo la glucemia de ayuno en 150 mg/dL, y mejoró marcadamen-
te la tolerancia a una carga de glucosa. Finalmente, los autores demostraron que TLQP-21 era capaz de reducir en más de 50% la apoptosis de células beta inducida por stress del retículo endoplásmico. En resumen, siguiendo el rastro de los genes regulados por un factor transcripcional conocido, los autores fueron capaces de revelar un aspecto hasta ahora desconocido de la fisiología de las células beta, y de identificar un promisorio blanco para el desarrollo de medicamentos orientados al tratamiento de la diabetes tipo 2.
¿Puede la administración de vitamina D modificar la historia natural de la diabetes tipo 1? Can vitamin D modify the natural history of type 1 diabetes?
Gabbay MAL et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:601-607
http://lpi.oregonstate.edu/ss10/vitamind.html
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s bien conocido que la vitamina D tiene el potencial de modular la respuesta inmune, y que los receptores para ella se expresan en linfocitos T y B, así como en otros tipos de leucocitos. Es más, las células beta pancreáticas expresan la enzima 1-alfa hidroxilasa, así que se piensa que las concentraciones locales de 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) en los islotes de Langerhans pudieran ser considerablemente mayores que en otros tejidos. Estudios observacionales han encontrado que un mayor de aporte de vitamina D durante el embarazo y la lactancia está asociado con una menor incidencia de diabetes tipo 1 (DM1) en niños. Teniendo estos antecedentes como telón de fondo, investigadores de la Universidad de Sao Paulo y la Universidad Federal de Sao Paulo en Brasil, emprendieron un ensayo clínico controlado para evaluar el impacto de dosis importantes de colecalciferol en pacientes recién diagnosticados con DM1.
Treinta y ocho pacientes que habían sido diagnosticados con DM1 hace menos de seis meses, fueron asignados aleatoriamente a recibir 2,000 unidades/día de colecalciferol (vitamina D3) o placebo durante 18 meses. Los pacientes debían tener entre 7 y 30 años de edad, y tener un mínimo de reserva de células beta (péptido C en ayuno o 2 horas post-estímulo > 0.6 ng/mL). La insulinoterapia intensiva se continuó sin modificaciones por indicación expresa del protocolo. Los puntos finales a evaluar incluyeron la hemoglobina glucosilada A1c, los niveles de péptido C post-estímulo, el porcentaje de pacientes que progresaron a péptido C indetectable, los títulos de anticuerpos anti-GAD65, los niveles de citocinas proinflamatorias y el porcentaje de linfocitos T regulatorios. A los 6 meses de iniciado el estudio se encontró una dramática reducción de los niveles de A1c en el grupo de colecalciferol (-1.58 contra placebo), sin embargo esta diferencia se disipó con el tiempo y a los 18 meses fue de sólo 0.62%, y no fue estadísticamente significativa. A pesar de ello se encontraron varias diferencias que sugieren efectos positivos sobre el proceso patogénico subyacente en la DM1: 1. Los títulos de anticuerpos anti-GAD65 descendieron en 60% respecto a placebo, 2. Los niveles de péptido C post-estímulo descendieron menos que con placebo (-14% versus -46%) y 3. El
Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana
porcentaje de pacientes que progresaron a un nivel de péptido C en ayuno indetectable (<0.1 ng/mL) fueron mucho menores con colecalciferol que con placebo (18.7% versus 62.5%). Las dosis de insulina y el índice de masa corporal no difirieron entre los dos grupos. Todos estos hallazgos apuntan a que, si se pudiese administrar de manera previa al desarrollo de DM1 clínica, la vitamina D a dosis similares a las empleadas en este
estudio tiene el potencial de alterar la patogénesis de la enfermedad retrasándola o modificándola. Sin embargo sólo estudios de prevención de DM1 enfocados en esta pregunta y realizados en la población apropiada (por ejemplo, pacientes con alelos HLAII de alto riesgo para DM1 o con anticuerpos anti-GAD65 pero sin alteraciones clínicas) podrán responder este interrogante de forma definitiva.
¿Música suave para adelgazar? Soft music to lose weight?
Wansink et al. Psychological Rep 2012;111:228-232
E
s frecuente escuchar a las personas decir que prefieren uno u otro sitio para comer “por el ambiente”, mas allá del placer que produce el consumir la comida que allí sirven. Varias observaciones previas sugieren que factores como la iluminación de un lugar, los colores predominantes, y el tipo y volumen de la música que suena; son factores determinantes de cuántas calorías las personas ingieren cuando visitan ese lugar. La distinción mas obvia es aquella entre lugares que proporcionan un ambiente “estimulante”: con colores vivos, iluminación directa y música rápida a un volumen fuerte; y aquellos que se caracterizan por un ambiente “relajado”: con colores menos brillantes, iluminación parcial o indirecta, y música suave a un tempo menos rápido.
Cuando grupos de personas llegaban a comer al restaurante, eran asignadas al azar a una de las dos áreas, 33 personas terminaron en el área estimulante y 29 en el área relajada. El menú de platos ofrecidos no se modificó, y fue igual para las dos áreas. El tiempo que tardaba cada persona en comer fue cronometrado por investigadores camuflados que aparentaban ser comensales del mismo restaurante. Se computó la cantidad de Calorías presentes en toda la comida ordenada por cada participante, y lo que quedó en el plato cuando terminaron de comer. Cuando los visitantes salían del restaurante, se les pidió calificar de 0 a 10 la calidad de la comida que habían ingerido. Tal como se esperaba gracias a la asignación aleatoria, la cantidad de Calorías en la comida ordenada por los dos grupos fue muy similar, sin diferencias significa-
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http://www.beirutnightlife.com
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Para indagar si en la vida real el ambiente influye de forma decisoria en la ingesta calórica, investigadores de la Universidad de Cornell en Nueva York diseñaron un ingenioso y original experimento. En un restaurante de comida rápida de Champaign, Illinois, un área fue preservada como la concibieron los dueños del restaurante, con luces intensas, colores vivos (rojos y amarillos), y música a un volumen alto, típica de los restaurantes de comida rápida (área “estimulante”). En una segunda área del mismo local se instalaron plantas, pinturas decorativas, persianas e iluminación tenue e indirecta. En las mesas se instalaron además manteles y velas. La música que sonaba eran baladas instrumentales de jazz a un volumen suave (área “relajada”).
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tivas. Curiosamente, las personas en el área relajada tardaron mas tiempo en comer (5% mas), pero consumieron menos Calorías que las personas en el área estimulante, debido a que dejaron una mayor fracción de las Calorías ordenadas en sus platos (14% versus 5%). Dado que en ambos grupos era posible ordenar algo más después de haber ordenado el primer plato, fue posible calcular la diferencia total en ingesta Calórica entre los dos grupos. La ingesta promedio fue 949 Calorías por persona para el grupo del área estimulante (consecuencia de menos Calorías dejadas en el plato y más “repeticiones”), mientras que en el grupo del área relajada la ingesta promedio fue 775 Calorías por per-
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sona. No sólo eso, sino que quienes comieron en el área relajada dieron en promedio una calificación significativamente mas alta a la comida que quienes estuvieron en el área estimulante (7.28 versus 5.84, p=0.004). Este fascinante estudio nos pone de manifiesto la variedad de estímulos y factores que inciden sobre la ingesta Calórica y el desarrollo de sobrepeso y obesidad. La epidemia mundial de obesidad es un problema que debe abordarse de una forma multidisciplinaria, y que muy seguramente requerirá de propuestas novedosas y poco convencionales para ser enfrentado exitosamente.
Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana
Artículo de revisión
Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes. Sugar-sweetened beverages and the risk of obesity and type 2 diabetes
Mendivil CO Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Fundación Santafé de Bogotá
Resumen Existen argumentos biológicos y fisiopatológicos que sugieren una posible asociación entre el consumo de bebidas endulzadas con azúcares, y el riesgo de desarrollar obesidad o diabetes tipo 2. Sin embargo la evidencia al respecto es actualmente objeto de una intensa controversia, dadas las dificultades inherentes al estudio de la asociación entre un factor dietario imperfectamente medido como lo es el consumo de bebidas azucaradas, y el desarrollo de desenlaces imperfectamente definidos como lo son la obesidad y la diabetes. En esta revisión, se aborda la evidencia a este respecto proveniente de estudios mecanísticos, estudios epidemiológicos en humanos, y ensayos clínicos controlados.
Abstract There are biological and pathophysiological arguments that suggest a possible association between intake of sugar-sweetened beverages and the risk of developing obesity or type 2 diabetes. However, the evidence on this subject is currently at the center of an agitated controversy, given the difficulties inherent to the study of the association between an imperfectly measured exposure (intake of sugar-sweetened beverages) and the development of imperfectly defined outcomes (obesity and type 2 diabetes). In this review, evidence on this association is summarized and analyzed, including mechanistic studies, epidemiologic studies in humans, and recently published clinical trials.
lo que posee originalmente. Los azúcares añadidos incluyen sacarosa (50% glucosa y 50% fructosa), jarabe de maíz rico en fructosa (“High-Fructose Corn Syrup” – HFCS, 55% glucosa y 45% fructosa), y concentrados de frutas con diferentes concentraciones de fructosa. Las bebidas azucaradas incluyen por tanto : 1. Bebidas carbonatadas regulares (“gaseosas”), 2. Jugos endulzados con azúcar (“fruitades”), 3. Bebidas hidratantes con azúcar (“sports drinks”), 4. Té helado endulzado
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La pandemia de obesidad y diabetes tipo 2 que hoy se despliega por todo el mundo, tanto en países industrializados como en países en desarrollo, marcha en paralelo con el incremento en el consumo de ciertos grupos de alimentos (1). Uno de esos alimentos es el grupo conocido como bebidas azucaradas (2). En el contexto de la nutrición humana, el término bebidas azucaradas hace referencia a bebidas con “azúcares añadidos”, carbohidratos simples de origen natural, pero que son adicionados a un alimento en cantidades adicionales a
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Introducción
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con azúcar, 5. Bebidas energizantes con azúcar (“vitamin water”). En la mayoría de las publicaciones se considera una porción de bebida azucarada a la cantidad de bebida que aporta 150 Calorías, frecuentemente correspondiente a 350 mL (una lata). El interés en establecer si existe una asociación entre el consumo de bebidas azucaradas y diabetes tipo 2 está fundamentado en los inmensos costos que la diabetes tipo 2 representa para los sistemas de salud en todo el mundo (3), y en el hecho de que la diabetes es una enfermedad prevenible en una proporción importante de las personas en riesgo, a través de modificaciones en el estilo de vida (4).
Mecanismos biológicos propuestos Calorías líquidas y saciedad
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Se ha postulado que cuando se ingieren como parte de un alimento líquido, las Calorías de azúcares que vienen en un alimento líquido (“Calorías líquidas”) generan una menor saciedad que las Calorías que se ingieren como parte de un alimento con una composición mas variada, o de un alimento sólido (5). En este sentido, un estudio reciente comparó la sensación subjetiva de saciedad, así como los niveles sanguíneos de hormonas que reducen el apetito (GLP-1 y GIP) en voluntarios obesos durante las 4 horas posteriores a la ingesta de 500 mL de gaseosa azucarada, leche semidescremada, gaseosa dietética o agua. Es de anotar que el aporte calórico de la gaseosa regular y la leche eran muy similares (214 Calorías gaseosa regular, 226 Calorías leche descremada). La sensación subjetiva de satisfacción fue significativamente menor, y la de hambre significativamente mayor; con la ingesta de gaseosa regular respecto a la leche. Los niveles plasmáticos de GLP-1 fueron 31% mas altos (P<0.01), y los de GIP 45% mas altos (P<0.01) con leche que con gaseosa regular (6).
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Compensación insuficiente Se ha postulado también, que cuando se ingieren calorías de bebidas azucaradas, la ingesta calórica en comidas subsecuentes no se reduce de manera proporcional (5). Una manera de plantearlo es: “Si a las 4 de la tarde te comes una galleta con 200 Calorías, a las 6
de la tarde vas a comer menos porque ya te comiste una galleta. Si a las 4 de la tarde te tomas una bebida con 200 Calorías, probablemente a las 6 vas a comer lo mismo porque ‘no has comido nada’”. El efecto neto sería un incremento neto en la ingesta calórica total. En un interesante estudio para someter a prueba esta hipótesis, 15 voluntarios recibieron durante periodos de 2 semanas 450 Calorías extra de carbohidrato puro, en dos presentaciones diferentes: 1. Como bebida azucarada ó 2. Como gomitas (“jelly beans”). Los participantes podían continuar el resto de su dieta “ad libitum” (7). Durante el periodo de bebida azucarada, la ingesta calórica de todos los demás ítems en la dieta se mantuvo constante. Por el contrario, durante el periodo de gomitas la ingesta de los demás nutrientes se redujo significativamente, y lo que es más interesante: Esa reducción fue casi exactamente de 450 Calorías/día. Si bien este mecanismo sólo se ha verificado en el corto plazo, se ha postulado que pudiera tener importancia en los efectos biológicos de las bebidas azucaradas. Picos hiperglucémicos/hiperinsulinémicos Las bebidas azucaradas tienen una alta carga glucémica, dada por la combinación de un índice glucémico moderado y una cuantía importante de carbohidratos (8). Esto a su vez induce elevaciones de insulinemia post-ingesta, con captación de glucosa en tejidos periféricos y un rápido descenso de la glucemia, creando fluctuaciones glucémicas que pueden exacerbar el hambre en las primeras horas posprandiales (9).
Evidencia epidemiológica Estudios observacionales sobre niveles de consumo de bebidas azucaradas La ingesta per capita de bebidas endulzadas en adultos de Estados Unidos pasó de 64 Calorías/día en promedio a finales de la década de 1970, a 141 Calorías por día en 2006 (2). En niños, el cambio en el mismo periodo fue de 87 Calorías/día en 1977 a 153 Calorías/día en 2006. En el año 2000, las bebidas azucaradas eran ya el ítem individual que más contribuyó a la ingesta calórica dietaria en Estados Unidos. Entre adolescentes en particular, la ingesta promedio en EEUU ha llegado a 357 Calorías/día como bebidas azucaradas (10). Dado que durante el mismo periodo las tasas de sedentarismo se incrementaron (11), se postula que ese exceso
Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.
Estudios ecológicos Los estudios ecológicos estudian la relación entre la exposición a un factor determinado y la frecuencia de una enfermedad comparando diferentes poblaciones (por ejemplo, comparando países, ciudades o regiones). Aunque están sujetos a varias fuentes de sesgo como factores de confusión o la llamada paradoja ecológica (es posible que el factor de riesgo esté asociado con diferencias en la enfermedad entre países, pero no dentro de cada país), constituyen una primera alerta sobre patrones en la ocurrencia de una asociación. Estudio econométrico de Lustig Una de las observaciones que motivaron la realización de este estudio fue el que algunos países con una alta prevalencia de obesidad no tienen una alta prevalencia de diabetes (Nueva Zelanda, Pakistan, Islandia), mientras que algunos países con prevalencias bajas de obesidad, tienen prevalencias altas de diabetes (Filipinas, Rumania, Francia, Bangladesh, Georgia, Sri Lanka). Así, la hipótesis de los investigadores era que existen determinantes diferentes al IMC, muy probablemente dietarios, que influencian el riesgo de desarrollar diabetes más allá del peso corporal. Su metodología fue tomar datos oficiales de múltiples variables que pueden incidir en el desarrollo de diabetes, en varios puntos en el tiempo entre los años 2000 y 2010 (14). Un elemento interesante es que además de los componentes dietarios de interés, actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol; los investigadores colectaron información acerca de variables que muy rara vez se tienen en cuenta en análisis epidemiológicos multinacionales
Análisis del Estudio Global de Carga de la Enfermedad (Global Burden of Disease) El Estudio Global de Carga de la Enfermedad, auspiciado por la Organización Mundial de la Salud, estudió entre otras cosas datos dietarios provenientes de encuestas de consumo de alimentos en 114 países diferentes. Se examinó la asociación entre consumo de alimentos o grupos de alimentos y la ocurrencia de un índice de masa corporal incrementado, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer o muerte. Aunque el estudio sólo fue presentado como resumen en las Sesiones Científicas del Consejo de Nutrición, Actividad Física y Metabolismo de la Asociación Americana del Corazón (AHA) en 2013 (15), los autores concluyen que cerca de 180,000 muertes por año a nivel global serían atribuibles al consumo de bebidas azucaradas. Habrá que esperar a la publicación de los datos completos en un artículo científico para conocer con más detalle la metodología, validez e implicaciones del estudio.
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En países latinoamericanos como México, el incremento ha sido igualmente dramático y de magnitud aún mayor. Se estima a partir de datos de orden nacional que los adolescentes y adultos consumen respectivamente 20.1 y 22.3% de sus calorías como bebidas. (12). Según sea el punto de referencia, el promedio de ingestión energética proveniente de bebidas calóricas para los mexicanos mayores de dos años ha aumentado de 100 a 300 kcal al día, para los diferentes grupos de edad y en ambos sexos (13).
(producto interno bruto per capita ajustado por poder adquisitivo, grado de urbanización, porcentaje de la población que es anciana, calidad del registro de la diabetes), y ajustaron para todas estas variables en sus modelos. En los resultados del modelo, un incremento de 150 Calorías por día en la disponibilidad de azúcares se asoció con un incremento de 1.1% en la prevalencia de diabetes, después de controlar para todas las otras variables, incluyendo obesidad e ingesta calórica diaria. Dicho de otra manera, si dos países tienen exactamente las mismas condiciones, incluyendo la misma prevalencia de obesidad y la misma ingesta promedio de calorías, pero en uno de ellos los habitantes tienen acceso a una bebida azucarada más al día, el modelo predice que este último país tendrá una prevalencia de diabetes 1.1% más alta. Más aún, los autores encontraron que en los países en que la diabetes ha aumentado paradójicamente a pesar de no haber aumentos en la prevalencia de obesidad, la disponibilidad de azúcares se ha incrementado en paralelo con la prevalencia de diabetes. La correlación entre azúcares y obesidad fue la misma que para los otros alimentos (el azúcar engorda lo mismo que otro alimento con las mismas Calorías), pero la correlación entre azúcares y diabetes fue mucho más fuerte que para los otros alimentos. De hecho los azúcares fueron el único grupo de alimentos que se asoció de forma independiente con la prevalencia de diabetes.
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energético necesariamente debe estar yendo a alguna parte, muy probablemente está acumulándose como tejido adiposo.
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Estudios observacionales en individuos sobre consumo de bebidas azucaradas y obesidad o diabetes tipo 2 Dentro de los estudios de cohorte que han analizado la relación entre consumo de bebidas azucaradas y ganancia de peso, destacan los trabajos que han tenido un tamaño de muestra grande, seguimiento prolongado y mediciones repetidas de la ingesta, mencionados a continuación. Se menciona también un gran estudio transversal latinoamericano. 1. Estudio de salud de las enfermeras (Nurses’ Health Study – NHS)
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Este es un gran estudio de cohorte que siguió a más de 50,000 enfermeras de Estados Unidos, y en el cual la medición repetida de la ingesta de bebidas azucaradas permitió comparar el comportamiento del peso corporal en las mujeres que redujeron su ingesta, quienes la mantuvieron y quienes la aumentaron. Las mujeres que incrementaron su consumo de bebidas azucaradas y lo mantuvieron por un periodo de 8 años, ganaron en promedio 8 Kg durante este periodo de seguimiento, mientras que las mujeres que redujeron su ingesta y la mantuvieron baja ganaron en promedio 2.8 Kg en el mismo periodo. Naturalmente surge la pregunta: “Será que las participantes que incrementaron la ingesta de bebidas azucaradas incrementaron simultáneamente la ingesta de otros alimentos, y esa es la razón por la que ganaron peso?” Para responder esta pregunta, los autores ajustaron por consumo de carnes rojas, papas fritas, carnes procesadas, dulces, golosinas, frutas y vegetales. Después de todos los ajustes, los resultados no cambiaron sustancialmente (16). Interesantemente, en el mismo estudio el consumo de 1 o más porciones de bebida azucarada por día (comparados con quienes consumían menos de una porción al mes), se acompañó de un riesgo incrementado de diabetes, tanto en pacientes con obesidad (Riesgo Relativo [RR]: 1.35; IC 95%: 1.01-1.80), como en pacientes sin obesidad (RR: 1.78; IC95%: 0.97-3.26).
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2. Estudio de salud de las mujeres de raza negra (Black Women’s Health Study – BWHS) Este estudio reviste gran importancia, por cuanto evalúa la relación bebidas azucaradas-ganancia de peso en un grupo racial específico, usualmente sub-estudiado.
En un seguimiento de 10 años a 43,960 participantes, se presentaron 2,713 nuevos casos de diabetes. El consumo de 2 o más porciones de bebidas azucaradas por día se acompañó de un riesgo significativamente aumentado de diabetes. Relativo a las personas que consumían menos de una soda azucarada al mes, el riesgo se aumentó 14% para quienes tomaban 2 a 6 bebidas por semana, 27% para quienes tomaban una al día, y 51% para quienes tomaban dos o más por día. Estos incrementos de riesgo relativo (todos significativos) se hallaron después de corregir para múltiples potenciales factores de confusión, entre ellos edad, historia familiar de diabetes, actividad física, tabaquismo, nivel educativo, y todos los mismos grupos de alimentos que se ajustaron en el NHS (17). 3. Estudio de salud de las chinos en Singapur (Singapore Chinese Health Study– SCHS) En este estudio que siguió a 43,580 adultos de origen asiático durante 5.7 años en promedio, se detectaron 2,273 nuevos casos de diabetes. A pesar de tratarse de un grupo racial diferente, los hallazgos fueron consistentes: Un incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 con el consumo de 2 o más porciones de bebidas azucaradas por día (42%; IC95%: 25-62) relativo a quienes consumían menos de una al mes. El aumento de riesgo fue diferente entre quienes ganaron 3 Kg o más durante el seguimiento (70%; IC95%: 34-116) y quienes ganaron un peso inferior a 3 Kg (20%; IC95%: 3-41), pero en ambos casos fue significativo (18). 4. Estudios de seguimiento a los profesionales de la salud (Health Professionals Follow-up Study – HPFS) Es un estudio realizado exclusivamente en hombres (cerca de 40,000 para el análisis sobre bebidas azucaradas y diabetes), seguidos por 20 años. Comparados con quienes nunca consumían bebidas azucaradas, los consumidores de entre 4.5 porciones de bebida azucarada por semana y 7.5 porciones por día tuvieron un riesgo 25% mayor de desarrollar diabetes durante el seguimiento (RR 1.25 [IC95% 1.11 - 1.39]), después de ajustar para cambio en el peso, factores dietarios, ingesta calórica total e índice de masa corporal (19).
Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.
6. Metaanálisis de bebidas azucaradas y riesgo de diabetes Un reciente metaanálisis de estudios prospectivos que incluyó más de 310,000 participantes y más de 15,000 nuevos casos de diabetes, la ingesta de una porción adicional al día de bebidas azucaradas se acompañó de un incremento de 15% en el riesgo de diabetes (21). 7. Estudio ENSANUT - México En el análisis transversal de la encuesta mexicana de salud y nutrición 2006, que incluyó entre sus sujetos de estudio más de 10,600 adolescentes, se encontró (además de una prevalencia de obesidad o sobrepeso de 30%), que cada porción adicional de bebida azucarada al día se asociaba con un incremento de 0.17 Kg/m2 de IMC (22). La asociación persistió después de ajustar para consumo de bebidas dietéticas, edad, estatus socioeconómico, tiempo gastado observando televisión, y presencia o no de menarquia en las niñas.
Estudios de aleatorización mendeliana (Mendelian Randomization) El principio de la aleatorización mendeliana es que la segregación de dos alelos de un gen durante la meiosis es completamente aleatoria. Dicho de otro modo, si hay dos versiones de un gen, cuál le toca a un individuo es un proceso completamente aleatorio. De manera que si ese gen causa un efecto biológico, la situación
En ese orden de ideas, un excepcional estudio recientemente publicado evaluó el impacto de la ingesta de bebidas azucaradas en personas que tenían diferentes grados de susceptibilidad genética a la obesidad (dada por una combinación de 32 loci –sitios genéticos- diferentes, cada uno de los cuales influye en el riesgo de ser obeso) (23). En más de 10,000 hombres y mujeres de las cohortes HPFS y NHS anteriormente mencionadas, se genotipificaron los alelos que tenían en estos 32 loci, y con esta información se calculó para cada participante un índice global de “riesgo genético” de obesidad. Luego, se clasificó a los participantes en cuatro grupos de consumo de bebidas azucaradas: Menos de una porción al mes, 1-4 porciones por mes, 2-6 porciones por semana y 1 o más porciones al día. Para explorar si la exposición de bebidas azucaradas modula de alguna forma el riesgo genético de obesidad, se evaluó al interior de cada uno de estos 4 grupos, la asociación entre el índice de predisposición genética y el IMC. Los resultados fueron tan sorprendentes como fascinantes: En personas con un muy bajo consumo de bebidas azucaradas (menos de una vez al mes), tener 10 alelos de riesgo más se asoció con un 1.0 Kg/m2 adicional de IMC, en personas con consumo entre 1-4 veces al mes, tener 10 alelos de riesgo más se asoció con un 1.12 Kg/m2 adicional de IMC, en personas con consumo entre 2-6 veces al mes, tener 10 alelos de riesgo más se asoció con un 1.38 Kg/m2 adicional de IMC, y en personas con consumo de 1 o más porciones al día, tener 10 alelos más de riesgo se asoció con un 1.78 Kg/m2 adicional de IMC. A mayor consumo de bebidas azucaradas, el riesgo genético de sobrepeso se materializaba en mayor grado.
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El estudio NHSII es la cohorte constituida por las hijas de las enfermeras participantes en el estudio NHS, mencionado anteriormente. En estas mujeres se estudió prospectivamente en un periodo de 9 años la relación entre el consumo pre-gestacional de bebidas azucaradas y el desarrollo de diabetes gestacional durante un embarazo no múltiple. Se estudiaron 13,475 participantes, y se presentaron 860 casos de diabetes gestacional. Comparadas con las mujeres que consumían menos de una bebida azucarada al mes, y después de ajustar para edad, paridad, raza, actividad física, IMC pre-gestacional y patrón dietario; el consumo de 5 o más porciones de bebida azucarada por semana se acompañó de un riesgo 22% más alto de desarrollar diabetes gestacional (IC 95% 1-47) (20).
se asemeja a un ensayo clínico controlado realizado por la naturaleza, y comparar un desenlace entre los portadores de los dos alelos del gen, es como comparar los dos brazos de un ensayo clínico controlado. Por ejemplo, el gen hipotético OBE codifica para una proteína que regula el apetito, y tiene dos “versiones” o alelos, OBE-A y OBE-B. Si medimos el índice de masa corporal en todas las personas homocigotas OBE-A/OBE-A, y lo comparamos con los heterocigotos OBE-A/OBE-B o con los homocigotos OBE-B/OBE-B, esencialmente estamos comparando en un ensayo clínico el efecto de tener tres niveles diferentes de la proteína codificada por OBE-A. Con una gran ventaja: Tenemos 100% de certeza de que la exposición ha estado presente desde el nacimiento.
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5. Estudio de bebidas azucaradas y diabetes gestacional
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Figura 1. Interacción entre predisposición genética a la ganancia de peso y consumo de bebidas azucaradas. Modificado de Qi et al (23).
NHS/HPFS
2.5 Aumento del IMC por cada 10 alelos de riesgo genético (Kg/m2)
2.0
4
1.5
3
1.0
2
0.5
1
0.0
<1/ mes
1-4/ mes
WGHS
5
2-6/ >=1/ sem. día
0
<1/ mes
1-4/ mes
2-6/ >=1/ sem. día
Porciones de bebidas azucaradas consumidas
Para garantizar que no se tratara de un artefacto particular de estas cohortes, los editores del New England Journal of Medicine exigieron a los autores mostrar si sus hallazgos eran replicables en otro tipo de población. El procedimiento se repitió en 21,740 mujeres de la cohorte Womens´genome Health Study (WGHS). Los resultados no sólo fueron replicables, sino que el efecto fue mucho más acentuado, para las cuatro categorías de consumo de menor a mayor, el aumento en IMC por cada 10 alelos de riesgo fue: 1.19 Kg/m2, 1.67 Kg/ m2, 1.58 Kg/m2 y 5.06 Kg/m2 (Figura 1). El mensaje del estudio es claro: El alto consumo de bebidas azucaradas actúa como un detonante del riesgo genético de obesidad que ya existe en algunos individuos.
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Ensayos clínicos controlados
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Es importante señalar que la realización de ensayos clínicos controlados en los que la hipótesis es que la intervención aumenta el riesgo de una enfermedad, plantea dilemas éticos y metodológicos de extrema complejidad (podría por ejemplo realizarse un ensayo clínico aleatorizado para comprobar que el tabaquismo es carcinogénico?). A pesar de ello, existen ensayos clínicos controlados que han evaluado el impacto de una
intervención con bebidas azucaradas sobre la ganancia de peso o el riesgo de desarrollar diabetes. Ensayos clínicos a corto plazo Existen estudios con tamaños muestrales pequeños y seguimientos a corto plazo, enfocados sobre todo en el efecto del consumo de bebidas azucaradas en la ingesta calórica y el peso a corto plazo. En uno de esos estudios (24), 30 adultos recibieron durante 3 semanas 1150 gramos al día de soda endulzada con endulzante artificial (aspartame), soda endulzada con jarabe de maíz rico en fructosa (HFCS) o ninguna soda; en un diseño completamente cruzado (todos los participantes recibieron los tres tratamientos por tres semanas, en diferente orden). Relativo al consumo de soda con aspartame o de ninguna bebida, el consumo de soda endulzada con HFCS se acompañó de una ganancia de peso significativamente mayor, a pesar del corto periodo de intervención. En otro estudio de diseño similar, 41 adultos de ambos sexos con sobrepeso fueron asignados al azar a recibir 152g de sacarosa (70% en las bebidas), o una cantidad equivalente en términos de poder endulzante de endulzantes no calóricos (25). Después de 10 semanas, el
Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.
Ensayo clínico de bebidas azucaradas en niños – Ruyter et al. Es difícil diseñar un ensayo clínico en el que la hipótesis de trabajo es que la intervención tiene un efecto indeseado. A pesar de ello, en un estudio publicado recientemente se exploró explícitamente si la exposición intencional de niños con peso normal a una alta ingesta de bebidas azucaradas producía incrementos en el peso corporal (26). El estudio se desarrolló en Holanda, 641 niños y niñas entre los 4 y los 11 años de edad fueron asignados aleatoriamente a recibir 250 mL al día de bebida azucarada o 250 mL al día de una bebida endulzada con un edulcorante no calórico. Después de la aleatorización, las características de los niños estudiados en múltiples variables relevantes fueron comparables, sin diferencias entre los dos grupos. La intervención fue enmascarada (los niños y sus familias no sabían que bebida estaban recibiendo), y el resto de la dieta no se modificó. Después de 18 meses de intervención, 74% de los participantes finalizaron el estudio, un porcentaje de retención alto para un estudio de intervención dietaria. El incremento en el índice de masa corporal fue significativamente mayor en el grupo de bebida azucarada (0.15 desviaciones estándar contra 0.02 desviaciones estándar en el grupo de bebida no calórica, p=0.001). En términos absolutos, los niños en el grupo de bebida azucarada ganaron durante el seguimiento1 Kg de peso más que los niños en el grupo de bebida no calórica. Los niños en el grupo de bebida azucarada también ganaron más masa grasa, y tuvieron pliegues cutáneos significativamente mayores. Una fortaleza del estudio es que la adherencia en el grupo de bebida no calórica se monitorizó midiendo concentraciones urinarias de sucralosa: La adherencia fue excelente. Ensayo clínico de bebidas azucaradas en adolescentes – Ebbeling et al. Este estudio se enfocó en uno de los segmentos poblacionales que tiene mayor consumo de bebidas azu-
Los 224 participantes fueron asignados al azar a uno de dos brazos: 1. Intervención multicomponente para reducir ingesta de bebidas azucaradas: Reemplazo de bebidas azucaradas por bebidas no calóricas en el hogar, llamadas telefónicas de seguimiento y mensajes de correo estimulando a consumir bebidas no calóricas en lugar de bebidas azucaradas; ó 2. Grupo control, sin intervención. La intervención duró un año, después del cual los participantes fueron seguidos por un año más. Los porcentajes de retención al final de los dos años fueron superiores al 95% en ambos grupos. Al final del primer año, los adolescentes en el grupo de intervención habían reducido su ingesta calórica en 278 Calorías/día más que el grupo control, en promedio. Esto se tradujo en una ganancia de peso 2 Kg menor que en el grupo control (la razón por la que ambos grupos ganaron peso es porque los participantes estaban aún en edad de crecimiento). Algo de inmensa relevancia es que en el grupo pre-especificado de participantes hispánicos (latinos), la diferencia entre los dos grupos fue aún mas dramática: 6.4 Kg menos en el grupo de intervención. Si bien a los dos años (en el segundo año no hubo intervención) alrededor de la mitad de la diferencia se había perdido en el grupo completo, en el subgrupo de latinos la diferencia entre grupos se había ampliado aún más, a 8.8 Kg.
Aspectos metodológicos en el estudio de la asociación entre bebidas azucaradas y obesidad o diabetes Se debe toda la asociación con diabetes al mayor riesgo de obesidad causado por las calorías de las bebidas azucaradas? Algunos investigadores opinan que al buscar asociación entre bebidas azucaradas y diabetes, se debe ajustar
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Ensayos clínicos a largo plazo
caradas, y en quienes la prevalencia de obesidad está en franco aumento: Adolescentes en grado noveno o décimo (edad promedio 15 años). Para evitar las implicaciones éticas de administrar bebidas azucaradas a alguien que no las consume, se incluyeron únicamente adolescentes que reportaban consumir al menos una bebida azucarada al día. La intervención del estudio era por tanto una estrategia de disminución del consumo de bebidas azucaradas en consumidores usuales de las mismas (27).
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grupo de sacarosa ganó 1.6 Kg (el de endulzantes no calóricos perdió 1.0 Kg), e incrementó significativamente su ingesta calórica y su masa grasa corporal.
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para el efecto del índice de masa corporal, para así poder determinar el efecto “puro” de las bebidas azucaradas como grupo de alimentos, más allá de su contenido calórico. En epidemiología es inusual ajustar para factores que se encuentran en la secuencia causal que de la exposición lleva al efecto. Es un poco como tratar de hallar la asociación entre grasas trans y riesgo cardiovascular, ajustando para el efecto del colesterol LDL. Naturalmente, parte del efecto cardiovascular nocivo de las grasas trans se debe a su capacidad de elevar el colesterol LDL, luego remover estadísticamente este efecto equivaldría a retirar erróneamente parte del incremento en el riesgo que causan. En todos los estudios de cohorte más relevantes que han estudiado consumo de bebidas azucaradas y riesgo de diabetes, el ajuste por IMC atenúa la asociación entre las dos variables (en cerca de la mitad) (16-19), pero esta no desaparece, y sigue siendo significativa. Esto sugiere que las bebidas azucaradas tienen mecanismos promotores de la diabetes, más allá de la inducción de ganancia de peso por su contenido calórico. De manera similar, en el estudio econométrico de alimentos y diabetes a nivel mundial (14), el único alimento que se asoció de manera independiente con el riesgo de diabetes, después de corregir para ingesta calórica y prevalencia de obesidad, fueron los azúcares dietarios. Es la ingesta de bebidas azucaradas un simple marcador de un estilo de vida poco saludable, y los factores causales del desarrollo de diabetes son otros?
Revista de la ALAD
V3 Nº1
Esta es una posibilidad que nunca puede excluirse en estudios observacionales, lo que se llama confusión intratable. Sin embargo, los hallazgos han sido consistentes con lo encontrado en ensayos controlados aleatorizados rigurosamente diseñados, en los cuales la distribución de factores de confusión es igual en los dos grupos de tratamiento, excluyendo la posibilidad de confusión intratable.
394
Problemas con los cuestionarios de frecuencia de consumo (Food Frequency Questionnaires – FFQs) En la mayoría de estudios epidemiológicos, los datos sobre consumo de bebidas azucaradas son autoreportados por los participantes, lo que introduce la posibilidad de que no recuerden exactamente la cantidad o frecuencia de consumo, introduciendo error
de medición en la exposición de interés. Si bien este es un obstáculo real, no existe razón para pensar que las personas con diabetes recuerden mejor o peor su ingesta de bebidas azucaradas. Este es un error que aplica al grupo de personas que desarrollaron diabetes, y a quienes no la desarrollaron. De tal forma que este efecto tendería a ampliar los intervalos de confianza de los riesgos relativos estimados, pero no tendría porque afectar la dirección de la asociación (sesgo). La evidencia sobre bebidas azucaradas y riesgo de obesidad o diabetes llena en buena parte los criterios de causalidad epidemiológica de Bradford Hill, que buscan establecer si la asociación entre una exposición y un desenlace es causal (28): - Fuerza: El incremento en el riesgo relativo ha sido en la mayoría de los estudios mayor a 30%, y en casi todos superior al 20% comparando consumidores de una porción al día con consumidores de menos de una porción al mes. - Consistencia: Los hallazgos han sido repetidos por diferentes grupos, en ambos sexos, en diferentes poblaciones y en diferentes razas. - Especificidad: Los países con el mayor incremento en consumo de bebidas azucaradas son los que han experimentado el mayor aumento en la incidencia de diabetes. - Temporalidad: La asociación ha estado presente en varios megaestudios prospectivos, en los que sólo se han incluido participantes que no tenían diabetes u obesidad al inicio del seguimiento. Así pues, la secuencia temporal está claramente establecida: Primero la ingesta de bebidas azucaradas y después el desarrollo de diabetes u obesidad. - Gradiente biológico: En todos los estudios se ha encontrado un gradiente dosis-efecto, con mayores ingestas incrementando el riesgo en mayor proporción. Se han reportado valores p para la tendencia lineal a lo largo de las categorías de consumo, que siempre han resultado significativas. - Plausibilidad: Existen mecanismos biológicos claros y directos de cómo el aumento la ingesta de bebidas azucaradas puede promover la obesidad o la diabetes.
Bebidas azucaradas y riesgo de obesidad y diabetes.
- Analogía: Varias bebidas azucaradas han demostrado el mismo efecto en el riesgo.
Conclusiones A la luz de la evidencia actual, limitar el consumo de bebidas azucaradas es una intervención con el potencial de reducir la carga de obesidad y diabetes.
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V3 Nº1
- Experimentos: Experimentos clínicos controlados, así como experimentos en modelos animales (29), han tenido hallazgos coherentes y similares.
Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:794-800.
Revista de la ALAD
- Coherencia: Los hallazgos han sido consistentes en estudios mecanísticos, epidemiológicos transversales o prospectivos, y en ensayos clínicos controlados.
395
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Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana
Artículo de original
Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana Epidemiological and clinical characteristics of acute diabetes complications in a Mexican population.
Domínguez-Ruíz M, MD Hospital General de Atizapán, Estado de México. Instituto de Salud del Estado de México Calderón-Márquez MA, MD División de Medicina Interna, Terapia Intensiva y Urgencias. Hospital General de Atizapán. Instituto de Salud del Estado de México. López-Portillo A, MD Unidad de Medicina Familiar 93, Delegación Estado de México Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Autor de correspondencia: Dr. Misael Domínguez Ruíz Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Atizapán. Boulevard Adolfo López Mateos sin número, esquina Montesol, Colonia El Potrero, Atizapán de Zaragoza, Estado de México, México. C.P. 54500. Tel. (55) 50.770090. Correo electrónico: misaeldr@live.com
Resumen
Métodos El diseño fue transversal analítico, a partir de 1,417 pacientes adultos que ingresaron al Servicio de Urgencias del 1 de julio del 2010 al 30 de junio del 2011, se estudiaron 100 pacientes que ingresaron con diagnóstico
Resultados Predominaron los casos de hipoglucemia (48%) sobre cetoacidosis (33%), estado hiperosmolar (17%) y acidosis láctica (2%). Entre los pacientes admitidos a Urgencias, la frecuencia de hospitalización por complicaciones agudas de la diabetes fue 7%. Al tomar en cuenta sólo los pacientes diabéticos, la frecuencia de ingresos sube a 35%. Hubo más mujeres que entre hombres hospitalizadas por complicaciones agudas, y un incremento en la frecuencia de hipoglucemia con la edad. La mayoritaria de casos debutantes correspondió a estado hiperosmolar no cetósico. La letalidad general de las complicaciones agudas alcanzó 10%. No se encon-
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Objetivo Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por complicaciones agudas de la diabetes mellitus.
de alguna complicación aguda de diabetes, clasificadas por criterios clínicos y de laboratorio. En estos pacientes se recopilaron las características socio demográficas, los síntomas por aparatos y sistemas, el estado nutricional de acuerdo al índice de masa corporal y los factores desencadenantes del evento.
Revista de la ALAD
Introducción La prevalencia estimada de Diabetes Mellitus en México es 7.5%, y sus complicaciones agudas son motivo frecuente de hospitalización. Aunque se estima que hasta 10% de los pacientes que ingresan por descontrol glucémico a hospitales generales mexicanos presentan alguna complicación aguda de la diabetes, no existe evidencia suficiente sobre los principales factores precipitantes de estas complicaciones.
397
tró relación entre la letalidad y la distancia al hospital pero si con el sobrepeso y obesidad. Conclusión Es necesario que se valoren las variables tanto epidemiológicas como socioeconómicas, y no solo las clínicas; para dar un enfoque integral a las complicaciones agudas de diabetes. Palabras clave Complicaciones agudas de la diabetes, hipoglucemia, cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar, acidosis láctica.
Abstract Introduction The estimated prevalence of Diabetes Mellitus in México is 7.5%, and its acute complications are a frequent cause of hospitalization. Even though up to 10% of patients who are admitted to Mexican general hospitals with hyperglycemia have an acute complication of diabetes, there is a lack of knowledge about the main precipitating factors for these complications in our population. Objective To identify the clinical and epidemiological characteristics of patients admitted to a Mexican emergency department because of acute complications of diabetes mellitus.
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Methods The study had a cross-sectional design. From a group of 1,417 adult patients admitted to the emergency department between July 1st, 2020, and June 30, 2011; we studied 100 patients who were admitted with a diagnosis of an acute complication of diabetes, according to clinical and laboratory criteria. In these patients we collected data on demographics, symptoms, bodymass index and factors that precipitated the event.
398
Results The most frequent acute complication was hypoglycemia (48% of cases), then ketoacidosis (33%), hyperosmolar state (17%) and lactic acidosis (2%). Among patients admitted to the emergency department, the frequency of an acute diabetic complication as the main admission diagnosis was 7%. When taking into account only patients with diabetes, this frequency
was 35%. Acute diabetic complications were more frequent among women than men, and the frequency of hypoglycemia increased with age. Most patients who debuted with a complication had hyperosmolar nonketotic state as their main diagnosis. The lethality rate of diabetes complications was 10%. We did not find a relationship between lethality and distance to the hospital, but we did find an association between lethality and overweight or obesity. Conclusions It is necessary to incorporate epidemiological variables beyond clinical information in order to provide an appropriate treatment for acute diabetes complications. Key Words Acute complications, hypoglycemia, ketoacidosis, hyperosmolar state, lactic acidosis.
Introducción La Diabetes Mellitus es un problema de salud a nivel mundial, su prevalencia en México alcanza cifras del 7.5% en la población general aunque en regiones específicas del país se ha llegado a reportar hasta 17% (1). La prevalencia incrementa conforme avanza la edad superando el 20% en los mayores de 60 años y alcanza el más alto nivel entre los 64 y los 75 años (2). Durante la década de los noventas aumentaron los estudios epidemiológicos para caracterizar a la diabetes y convertirla en un buen modelo para observar la transición en salud pues el aumento en su ocurrencia se debe tanto al incremento en la esperanza de vida como a una mayor exposición a los factores de riesgo mayormente relacionados con el estilo de vida occidental. Así, su participación en la morbilidad y la mortalidad en México ha sido creciente (3). Las complicaciones agudas de la diabetes son motivo frecuente de hospitalización en los servicios de urgencias, 86 de cada 1000 ingresos por diabetes se atribuyen a cetoacidosis diabética con una mortalidad de 5 % en pacientes jóvenes y 22 % en mayores de 65 años (4,5). El estado hiperosmolar no cetósico es más frecuente conforme avanza la edad en los pacientes diabéticos tipo 2, con una mortalidad de entre 15 y 70% (6). También son causas comunes de hospitalización la hipoglucemia con 21% y la hiperglucemia no descompensada con una frecuencia de 66% (7). Los efectos metabólicos
Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana
Métodos El diseño fue transversal analítico e incluyó 1,417 pacientes adultos que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital General de Atizapán del 1 de julio del 2010 al 30 de junio del 2011. En el grupo de estudio se incluyeron 100 pacientes que ingresaron con diagnóstico de alguna complicación aguda de diabetes (CAD): Cetoacidosis diabética (CA), estado hiperosmolar no cetósico (EHNC), hipoglucemia, o acidosis láctica (AL) por criterios clínicos y de laboratorio (Tabla 1). La hipoglucemia fue documentada por la tríada de Whipple: 1. Glucosa central menor de 60 mg/dL, 2. manifestaciones adrenérgicas y/o datos de neuroglucopenia y 3. Mejoría de la sintomatología posterior a la administración de glucosa. Se descartaron 4 hipoglucemias por ser secundarias a condiciones diferentes a la diabetes: síndrome paraneoplásico, intoxicación medicamentosa por intento suicida, baja reserva hepática y sepsis grave en síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Al no tener la posibilidad de cuantificar el lactato sérico para el diagnóstico de AL, este diagnóstico se basó en los datos de brecha aniónica (“anión gap”) y el exceso de base elevados en la gasometría arterial más los criterios clínicos. Se recopilaron todos los síntomas que se presentaron y se dividieron en cinco grandes grupos de acuerdo al tipo: neurológicos, digestivos, metabólicos, adrenérgicos y otros. Se recolectaron las características socio demográficas de los pacientes como edad, sexo, escolaridad, actividad económica y lugar de procedencia. La distancia con respecto al hospital se clasificó en localidades muy cercanas (Hasta 5 km, 12.5%), localidades cercanas (6 a 10 km, 37.5%), localidades lejanas (11 a 15 km, 27.5%) y localidades muy lejanas (más de 15 km, 22.5%). También se recolectaron peso y talla para cálculo del índice de masa corporal (IMC), el periodo del año en que se presentaron, se detalló la frecuencia de casos nuevos de diabetes y la letalidad ante la presencia de las CAD.
Resultados En el periodo de estudio ingresaron al Servicio de Urgencias de Adultos un total de 1,417 pacientes por
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Los estudios sobre ingresos hospitalarios por complicaciones agudas de la diabetes en México han usado diferentes medidas de ocurrencia lo cual dificulta las comparaciones estadísticas. Sin embargo, se estima que en las unidades de segundo nivel de atención hasta 10% de los pacientes que ingresan con descontrol glucémico presentan alguna complicación aguda de la diabetes (15-17). La causa más frecuente de descompensación en los pacientes diabéticos son las infecciones hasta en 60% de los casos, ya sea de vías respiratorias bajas, vías urinarias, tejidos blandos y/o estados de sepsis. Otros factores desencadenantes son el infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y trombosis mesentérica (18-19). La ingesta aguda e intensa de alcohol, la pancreatitis, las infecciones gastrointestinales y los procedimientos quirúrgicos también son factores precipitantes (20). Es indispensable lograr un mejor control metabólico de la enfermedad para disminuir la aparición de complicaciones de la diabetes, el reto actual está enfocado en la prevención mediante la información y educación para la salud (21). Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total en la cual éste puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos registrados entre la población en la que ocurrieron. A menudo las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. Nótese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo (22). El objetivo fue determinar la frecuencia de las complicaciones agudas de la diabetes en el servicio de
urgencias del Servicio de Urgencias del Hospital General de Atizapán y describir sus características clínicas y epidemiológicas.
Revista de la ALAD
de la diabetes donde la actividad de la piruvato deshidrogenasa está disminuida y se reduce la oxidación del lactato dentro del ciclo del ácido cítrico predisponen al diabético a la acidosis láctica. Sin embargo, es una complicación aguda rara. Desde que se retiró del mercado la fenformina prácticamente ya no ocurre de manera idiopática en pacientes diabéticos (8). La acidosis láctica en pacientes diabéticos tratados con metformina es una complicación muy rara y casi siempre está asociada con alguna situación subyacente que por si sola podría ocasionar este trastorno tan severo (9,10). Dentro de los factores desencadenantes destacan la intoxicación por medicamentos como teofilina, metanol, biguanidas, agentes anestésicos, isoniacida o la presencia de padecimientos sistémicos como neoplasias (leucemias mieloproliferativas) o VIH, pancreatitis, alcoholismo, desnutrición y deficiencias enzimáticas congénitas (11-14).
399
Tabla 1: Criterios de laboratorio para el diagnóstico de las diferentes complicaciones agudas de la diabetes.
Cetoacidosis
Acidosis láctica
Estado hiperosmolar no cetósico
Hipoglucemia
>250 mg/dL
>250 mg/dL
> 600 mg/dL
<= 60 mg/dL
pH arterial
<7.3
<7.3
>7.3
7.4
Exceso de Base
>10
>20
>10
<10
Anión gap
>12
>25
<12
10-12
Bicarbonato
<15 mEq/L
<15 mEq/L
>15 mEq/L
>18 mEq/L
Cetonuria
3-4 cruces
Negativa
Negativa
Negativa
<300
<300
>320
<300
Glucosa central
Osmolaridad sanguínea
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cualquier motivo de internamiento. De éstos, 387 ingresos correspondieron a pacientes con diabetes, y de éstos últimos 100 pacientes correspondieron a alguna CAD. La proporción de mujeres ingresadas fue casi el doble que la de hombres (Tabla 2). En cuanto a su estado civil fueron casados 34%, unión libre 22%, solteros 20%, viudos 17% y madres solteras 7%. Por escolaridad fueron analfabetas 19%, primaria incompleta 12%, primaria completa 34%, secundaria 29%, bachillerato 6% y profesional 3%. En cuanto a la actividad actual 49% eran económicamente productivos y 51% no lo eran.
400
La tasa de ingresos por CAD resultó en 71/1000 ingresos generales; el mayor número correspondió a hipoglucemia con 48 casos (33 mujeres, 15 hombres), seguido de CA con 33 casos (14 mujeres, 19 hombres), EHO con 17 casos (12 mujeres y 5 hombres) y solo 2 eventos de AL, ambos en mujeres. Los pacientes con diagnostico de CA fueron en promedio los más jóvenes (36 años) mientras que los de mayor edad fueron los del grupo de hipoglucemia con 63 años. La CAD mas frecuente entre los pacientes que debutaban con un diagnóstico de diabetes fue el EHO, mientras que la mayor mortalidad la presentó la hipoglucemia con una tasa de letalidad de 15% (Tabla 3). Ningún caso debutante falleció. Interesaba conocer el comportamiento mensual de los ingresos por CAD por lo cual se usó un ajuste de tasas para comparar con las variaciones estacionales de los
otros motivos de ingreso a urgencias. La población con CAD y en específico la hipoglucemia, presentaron un aumento en su incidencia en los meses de noviembre, enero y mayo que no se relaciona con las variaciones en el resto de la población diabética ni la población que ingresó por motivos diferentes a la diabetes. Algunos síntomas se presentaron en las cuatro CAD pero su frecuencia dominó el cuadro clínico de manera diferente en cada una de ellas y los hizo representativos del evento. Estos síntomas se dividieron en cinco grupos y se presentan ordenados en relación a su mayor incidencia y de manera comparativa entre las cuatro CAD (Tabla 4). El grado de deshidratación, severa o moderada, se calculó en base al déficit de agua encontrando mayor deshidratación severa en los pacientes con CA sobre EHO. Se registraron los factores desencadenantes de las CAD donde se identificó de manera general a las transgresiones farmacológicas como primera causa de descompensación con 40%, seguida con un 37% por infecciones diversas que incluye estados de sepsis definida como dos o más focos infecciosos simultáneamente, 17% de transgresión dietética, 5% de pancreatitis y 1% de otras causas. De manera específica, las transgresiones farmacológicas fueron la causa principal de hipoglucemia, mientras que las infecciones fueron el desencadenante más frecuente tanto de CA como de EHO. La pancreatitis fue causa de AL. En la Figura 1 se presenta
Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana
Tabla 2: Motivos de ingreso a urgencias por género.
CAD: Complicaciones agudas de la diabetes.
Sin diabetes
Con diabetes Sin CAD Con CAD
Total
Hombres
461
139
34
634
Mujeres
569
148
66
783
Total
1030
287
100
1,417
Tabla 3: Factores asociados a las complicaciones agudas de la diabetes en la muestra estudiada. Los valores
representan promedio (Desviación Estándar), a menos que se indique lo contrario. *Prueba de Kruskal-Wallis, ** Prueba chi-cuadrado. NS: no significativo.
Cetoacidosis
Acidosis láctica
Estado hiperosmolar no cetósico
Hipoglucemia
Valor P
33
2
17
48
-
27.8 (2.8)
38.0 (2.8)
25.3 (5.3)
25.0 (5.0)
0.07*
59%
100%
85%
56%
NS **
553 (187)
455 (32)
875 (167)
33 (12)
<0.001*
Letalidad (%)
6%
0%
6%
15%
NS **
Debutantes (%)
21%
0%
29%
0%
0.002**
Proporción de mujeres (%) Glucemia (mg/dL)
una comparación de la frecuencia de infecciones como factor predisponente por cada tipo de CAD.
Figura 1. Infecciones que desencadenaron complicaciones agudas de la diabetes en la muestra estudiada.
Discusión Número de casos
A pesar de la magnitud de la diabetes como problema de salud pública, son pocos los estudios que describan a las poblaciones afectadas por CAD en Latinoamérica, aun sabiendo que la diabetes se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte directa o indirect mente en estos países. En América Latina y el Caribe las predicciones de la Organización Mundial de la Salud indican que la prevalencia de la diabetes crecerá de 34 millones en 2000 a 64 millones en 2025(23). A finales del siglo pasado, como consecuencia de la transición epidemiológica, se realizaron investigaciones acerca del comportamiento de la diabetes en países como México y Cuba quienes trataron de definir además de la clínica,
30 25 20
12
Tipo de infección Sepsis Neumonía Genitourinarias Tejidos blandos
15 10 5 0
8 6
3 6 Cetoacidosis
6
5 Acidosis láctica
Estado hiperosmolar
8 2 Hipoglucemia
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IMC (Kg/m ) 2
Revista de la ALAD
n=
401
Tabla 4: Frecuencia de presentación de síntomas en cada una de las complicaciones agudas de la diabetes. Cetoacidosis
Acidosis láctica
Estado hiperosmolar no cetósico
Hipoglucemia
33
2
17
48
Dolor Abdominal
30%
100%
12%
-
Nausea
33%
100%
23%
4%
Vómito
9%
100%
6%
-
Diarrea
3%
50%
6%
-
-
-
6%
-
Respiración Kussmaull
42%
-
12%
2%
Aliento cetósico
42%
-
-
-
Deshidratación severa
33%
50%
35%
4%
Deshidratación moderada
21%
50%
29%
-
Polidipsia, poliuria
6%
-
35%
-
Indiferencia al medio
12%
-
23%
56%
Pérdida del estado de alerta
9%
-
12%
25%
Lenguaje incoherente
6%
-
-
-
Crisis convulsivas
6%
-
-
2%
Agitación psicomotriz
-
-
-
4%
Diaforesis
-
-
-
69%
Hipotermia
-
-
-
69%
Taquicardia
36%
-
29%
69%
-
-
-
2%
Grupo de síntomas
Síntoma n=
Digestivos
Anorexia Metabólicos
Neurológicos
Adrenérgicos
polifagia,
Palidez Ansiedad
Revista de la ALAD
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Otros
402
-
-
-
6%
Astenia, adinamia
9%
-
17%
6%
Cefalea
6%
-
-
2%
Dolor torácico
3%
-
-
-
la letalidad de las CAD. Comenzamos el siglo sabiendo que en México, a pesar del aumento de casos nuevos de diabetes, la letalidad de las CAD no aumentó significativamente. Es más, en el caso de la CA, cuya mortalidad era tan elevada como 50% hasta antes de la década de los noventa, posteriormente disminuyó hasta 12% pero conservó el primer lugar de mortalidad dentro de las CAD. El EHO se presentaba frecuentemente como primera manifestación de diabetes en pacientes adultos. Además de lo anterior, se evidenciaba una mortalidad diferencial por las CAD (mayor en el medio rural
que en el urbano), muy probablemente debido a limitaciones en el acceso a los servicios de salud (3). Por otro lado, en Cuba se empezaba a identificar los motivos más frecuentes por los cuales ingresaban los pacientes a urgencias con diagnostico de alguna CAD: Procesos infecciosos (25% sepsis, 20% neumonía), secundarios a trasgresiones farmacológicas, principalmente en mujeres mayores de 70 años, y con una tasa de letalidad total de 3.84/100,000 habitantes, con una proporción similar para CA e hipoglucemia (24). Autores hondureños reportaron a principios de la década del dos mil la
Características clínico epidemiológicas de las complicaciones agudas de la diabetes en una población mexicana
Tabla 5: Factores desencadenantes de complicaciones agudas de la diabetes en la muestra estudiada. Las cifras
Estado hiperosmolar no cetósico
Hipoglucemia
Total
33
2
17
48
100
Infecciones
21 (63%)
0 (0%)
10 (58%)
6 (12%)
37 (37%)
Transgresión Farmacológica
8 (24%)
0 (0%)
4 (23%)
28 (58%)
40 (40%)
Transgresión Dietética
1 (3%)
0 (0%)
2 (11%)
14 (29%)
17 (17%)
Pancreatitis
3 (9%)
2 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
5 (5%)
Otras causas
0 (0%)
0 (0%)
1 (6%)
0 (0%)
1 (1%)
n=
necesidad de realizar investigación con respecto a la presentación y evolución de las complicaciones agudas de diabetes pues hasta ese entonces no se conocía prácticamente nada de su epidemiología. Posteriormente se dio el seguimiento por un año de los pacientes ingresados a un hospital general, encontrando una mayor incidencia de CAD en mujeres, la mayoría menores de 60 años, hasta 58% de ellas con sobrepeso y obesidad, predominando los diagnósticos de CA (35%) y EHO (65%) como consecuencia de procesos infecciosos en el 75% de los casos (17). Sin embargo, otros países latinoamericanos no cuentan con información. Bajo esta línea nuestro estudio concuerda con las tendencias previas de las CAD en México, además de incorporar otras variables subestimadas como sobrepeso y obesidad. Determinamos que en nuestra muestra 7% de los pacientes diabéticos descontrolados fueron diagnosticados con alguna CAD. Así mismo, 85/1000 ingresos por diabetes fueron por CA, con una tasa de letalidad de 6%; datos similares a la media estimada en el país (1). De esta manera, podemos decir que la CAD más frecuente es la hipoglucemia, que se relaciona con mayor edad del paciente y tiene también tiene la mayor tasa de letalidad: 15%. Por el contrario la CA deja de ser la CAD más mortal (tasa de letalidad 6%), pero continúa siendo más frecuente en el paciente diabético joven. El EHO se mantiene como primera manifestación de diabetes en los pacientes adultos jóvenes y maduros. La distribución por sexo corresponde a la estadística nacional, donde predomina el sexo femeni-
no. Clínicamente no hubo más síntomas que los bien descritos en la literatura, los síntomas neurológicos y adrenérgicos dominaron en las descompensaciones hipoglucémicas mientras que en las hiperglucémicas predominaron los digestivos y metabólicos, acompañados de grados moderados a severos de deshidratación (25). Las dos principales razones por las cuales los pacientes se descompensaron fueron transgresión farmacológica (40%) y procesos infecciosos (37%). Autores de la Secretaria de Salud del Distrito Federal, México publicaron en 2008 un estudio en el cual describen las causas de descompensación hiperglucémica en una muestra similar a la nuestra (26). Los autores identificaron, igual que nosotros, a las infecciones como causa de mayor importancia en el desarrollo de las CAD, principalmente por las infecciones de vías urinarias. Sin embargo, la segunda causa resultó ser la ingesta aguda de alcohol. Otros autores mexicanos, de la misma zona del país, dando seguimiento específico a la ingesta aguda de alcohol como causa de CAD, no lograron identificar relación alguna (27). En nuestra muestra las infecciones fueron igualmente el factor desencadenante de mayor trascendencia, caracterizado por infecciones de vías urinarias, sepsis e infecciones de tejidos blandos principalmente. No recibimos ningún caso de descompensación secundaria a consumo intenso de alcohol. Se encontró cierta predilección por el sobrepeso mas que obesidad para desarrollar alguna CAD, especialmente hiperglucémicas. Cabe señalar que los pacientes mas afectados por las CAD fueron aquellos con niveles de escolaridad básica o menor (94%), y que con respecto
Revista de la ALAD
Cetoacidosis
Acidosis láctica
V3 Nº1
representan número de casos (%).
403
a actividad económicamente productiva tuvieron proporciones prácticamente iguales. Esto pudiera explicarse porque la población afín a la unidad médica se encuentra socioeconómicamente dentro de este grupo. Con respecto a la distancia como medida de accesibilidad a los servicios de salud, no hubo diferencia significativa en el número de ingresos provenientes de comunidades alejadas (más de 15 km) con respecto a las cercanas. Si bien se describió la presencia de AL en este estudio, la mayoría de investigadores en diabetes no la describen como CAD. Incluso no consideran su relación con la diabetes como una complicación aguda propiamente pues puede ser consecuencia de otras comorbilidades (9-12). En este trabajo reportamos la presencia de dos casos de AL relacionados con diagnóstico previo de diabetes y pancreatitis como factor desencadenante. Sin embargo, detallamos desde la metodología las limitaciones para el diagnóstico certero lo cual da la pauta para sugerir mejorar la disponibilidad de recursos materiales que determinen la presencia de lactato sérico en las unidades médicas de segundo nivel. Por lo anterior, no podemos comparar los resultados obtenidos con respecto a la AL.
Conclusión
Revista de la ALAD
V3 Nº1
Nuestro estudio se asemeja a los resultados nacionales de prevalencia de la diabetes y sus complicaciones agudas. Si bien ha habido cambios con respecto a la disminución de la mortalidad, la frecuencia continúa siendo muy elevada, incrementando en proporción directa los recursos necesarios para el tratamiento y rehabilitación del paciente con diabetes. En países en vías de desarrollo esto implica gastos económicos de alto impacto que amenazan el mantenimiento de los sistemas de salud tanto públicos como privados (28-29).
404
Ponemos en evidencia que, conforme avanza la edad aumentan las dificultades para alimentarse o tomar o aplicar medicamentos, especialmente si el paciente vive solo. Esto aunado a la falta de educación para reconocer los cuadros desencadenantes de las CAD y su severidad, pone en riesgo a los pacientes con diabetes. Intervenciones preventivas para lograr un buen control metabólico, en conjunto con estrategias de educación sobre diabetes; lograrían disminuir la demanda hospitalaria y los gastos por estas complicaciones, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es nece-
sario que dentro de la concepción de la diabetes como problema de salud pública, se valoren las condiciones tanto epidemiológicas como socioeconómicas y no solo la clínica para brindarle al paciente con diabetes el enfoque integral que su padecimiento crónico requiere.
Agradecimientos No hubiera sido posible la elaboración de este trabajo sin la valiosa participación de los médicos residentes e internos de pregrado rotantes del servicio de Urgencias Adultos del Hospital General de Atizapán, quienes participaron en la recolección de la información.
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Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica
Artículo original
Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica Evaluation of risk of amputation in patients hospitalized for diabetic foot for validation of a prognostic scale. García-Ulloa AC Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. México, D.F. México. Hernández-Jiménez SC Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. México, D.F. México. Ruíz-Gómez DG Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. México, D.F. México. Aguilar-Salinas CA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. México, D.F. México.
Autor de correspondencia: Dra. Ana Cristina García Ulloa dra_ulloa@yahoo.com.mx Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán Vasco de Quiroga No. 15 Belisario Domínguez Sección 16, 14000 Ciudad de México, Distrito Federal. Departamento de Endocrinología y Metabolismo Tel: 55 5487 0900 Ext 2405
Métodos Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes de un centro de referencia (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de Méxi-
Resultados Se incluyeron 608 pacientes hospitalizados con diagnóstico de pie diabético (61.4% hombres). El 69% (420 pacientes) fueron amputados. En 70.7% se desconoce el mecanismo de lesión. Las co-morbilidades más frecuentes fueron proteinuria y neuropatía, mientras que las menos frecuentes fueron enfermedad vascular cerebral e inmovilización prolongada. La mortalidad general fue de 16.6%. En la correlación bivariada se
V3 Nº1
Objetivo Identificar las condiciones asociadas con mayor riesgo de amputación en pacientes con pié diabético.
co) con diagnóstico de pie diabético en el periodo de enero de 1988 a enero de 2012. Se registraron variables clínicas, de laboratorio y de imágenes, y se buscó su asociación con el desenlace primario: amputación de miembro inferior.
Revista de la ALAD
Introducción El pie diabético condiciona una alta morbimortalidad. Se han desarrollado escalas pronósticas para identificar en forma temprana a aquellos pacientes que serán sometidos a amputación y evitar en ellos el retraso en el tratamiento. Sin embargo, los factores que evalúa cada escala son distintos.
11
Resumen
407
encontró que la inmovilización prolongada, leucocitosis con más de 12,000 leucocitos por mm3, radiografía con datos de osteomielitis y velocidad de sedimentación globular (VSG) >70 mm/hr se asociaban significativamente con amputación. Analizamos para el conteo de factores de riesgo la razón de momios (Odds Ratio) para amputación. Al coexistir varias condiciones, la probabilidad de amputación aumenta. Conclusión Los datos más significativamente asociados al desenlace de amputación fueron leucocitosis, VSG >70 mm/ hr, inmovilización prolongada y datos radiológicos de osteomielitis.
Abstract Introduction The diabetic foot causes high morbidity and mortality. Prognostic scales have been developed for early identification of patients undergoing amputation in order to avoid delays in treatment. However, the factors evaluated in each scale are very different. Objectives We aimed to identify the conditions associated with an increased risk of amputation among patients with diabetic foot.
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Methods We reviewed the clinical records of patients from the Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán diagnosed with diabetic foot in the period between January 1988 and January 2012. We recorded clinical, laboratory and image variables and examined their association with the primary endpoint: lower limb amputation.
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Results In bivariate correlation analyses we found that prolonged immobilization, leukocytosis> 12,000/mm3, radiographic evidence of osteomyelitis and erythrocyte sedimentation rate (ESR) > 70 mm/hr were associated with amputation. We analyzed for the risk factor count the Odds Ratio for amputation. The coexistence of multiple conditions increased the probability of amputation. Conclusion The exposures most significantly associated with am-
putation were leukocytosis>12000/mm3, ESR> 70 mm /hr, prolonged immobilization and radiographic evidence of osteomyelitis.
Introducción Las úlceras de pie diabético causan morbilidad significativa y son responsables de una gran cantidad de hospitalizaciones en pacientes diabéticos (1). Aproximadamente 20% de los pacientes con diabetes desarrollarán úlceras del pie en algún momento de su vida (2). Entre el 50 y el 95% de los casos de amputaciones de extremidades inferiores de causa no traumática corresponden a pacientes con diabetes (3). El 40% de los pacientes con diabetes amputados requieren una subsecuente amputación en los primeros cinco años después del evento inicial, reportando una mortalidad del 50% en los tres primeros años (4). En pacientes diabéticos se presentan alteraciones de la inmunidad y reparación tisular, adelgazamiento de la membrana basal y ateroesclerosis de pequeños vasos (5), anormalidades en la función celular, neuropatía periférica, hipoxia tisular e isquemia que interactúan entre si en la génesis del pie diabético (6). Generalmente la presencia de osteomielitis es el principal determinante en la decisión de amputación. El estándar de oro para el diagnostico de osteomielitis es el cultivo de una biopsia de hueso. Sin embargo, este procedimiento invasivo no siempre es práctico (2, 4, 5). Se han desarrollado escalas pronósticas con el fin de identificar en forma temprana a aquellos pacientes que serán sometidos a amputación. Pocas son las escalas que valoran el pronóstico o desenlace de los pacientes que tienen lesiones en pie, y entre ellas los factores son muy distintos. Treece (7) realizó un estudio donde evaluó a más de 300 pacientes con lesiones de pie diabético que fueron seguidos durante 6 meses. Los pacientes que se habían curado tenian menor área, profundidad, menor grado de arteriopatía o neuropatía y no presentaron sepsis. En este estudio se encontró correlación con área, angiopatía y sepsis (7). Otro estudio realizado por Beckert (8) tenía como objetivo establecer un nuevo sistema de clasificación clínico basado en la herida de úlceras de pie diabético que fuera útil para la práctica clínica anti-
Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica
Finalmente, en otro estudio de Lipsky (12) se evaluó un nuevo índice pronóstico para amputación en pacientes hospitalizados por pie diabetico. Fue un estudio mul-
Métodos Se trata de un estudio abierto, observacional y retrospectivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán hospitalizados con el diagnóstico de pie diabético en el periodo comprendido de enero de 1988 a enero de 2012. Se revisaron los expedientes en forma consecutiva y se obtuvieron los datos necesarios acerca de mediciones antropométricas y bioquímicas. Se excluyeron 23 pacientes del estudio por no contar con expediente clínico al momento de su análisis. La información fue registrada usando un formato estandarizado. La variable de desenlace principal fue la amputación total o parcial de una extremidad inferior. Las siguientes variables fueron registradas: edad (n=608), sexo (n=608), tabaquismo (n=604), tiempo de evolución de la diabetes (n=599), Hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) (n=281), glucemia en ayuno (n=597), hipertensión arterial sistémica (n=604), índice de masa corporal (n=534), colesterol total (n=508), triglicéridos (n=428), colesterol de HDL (n=356), colesterol de LDL (n=338), presencia de retinopatía diabética (n=583), albuminuria (n=528), presencia de neuropatía diabética (n=555), radiografía de miembro pélvico (n=604), escolaridad (n=514), angiopatía (n=560), uso de antibiótico antes de la hospitalización (n=586), inmovilización
11
Lipsky (10) desarrolló una escala de 10 preguntas valorando parámetros de infección para predecir el resultado. Se concluyó que a mayor puntaje, menor tasa de curación de la infección. Al analizar cada elemento independiente no hubo correlación, lo que confirma que cada medición es una caracteristica única e independiente de la herida (10). La escala PUSH fue propuesta para predecir la curación en úlceras venosas y úlceras por presión. Gardner et al. (11) evaluaron la aplicación de esta escala en pacientes con úlceras y pie diabético. Describieron los cambios durante 13 semanas y la asociación de tiempo-curación considerando el área, la cantidad de exudado y el tipo de tejido afectado. Se encontró que el tamaño de la úlcera es el mejor predictor del tiempo de curación. Asimismo, 10 puntos PUSH predicen que una úlcera tardará en curar aproximadamente 8 semanas, mientras que una úlcera con un puntaje de 4 tardará en promedio 2.6 semanas (11).
Los objetivos de este trabajo fueron desarrollar una escala de riesgo para la identificación temprana de pacientes con pie diabético y mayor riesgo de amputación, describir las características de los pacientes atendidos por pie diabético y comparar los parámetros bioquímicos con el desenlace de amputación en pacientes atendidos por pie diabético.
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El estudio de Abbott (9) buscó determinar la incidencia y factores de riesgo clinicos relevantes para la presencia de una nueva lesión. Se obtuvo información sobre sintomas de neuropatia y percepción cutánea periférica. Se clasificó a los pacientes segun el riesgo de presentar pie diabético por el tipo de calzado y fueron seguidos durante 2 años. Los autores reportaron que la insensibilidad al monofilamento de 10g conllevaba un RR de 4.82, tener solo ausencia de 1 o 2 pulsos a la palpación un RR de 4.0 y 4.72 respectivamente, y haber sido valorado por el podiatra un RR de 3.23. La valoración de neuropatia periférica y enfermedad vascular periferica (monofilamentos y pulsos) pueden identificar pacientes en riesgo alto y predecir la aparición de nuevas úlceras (9).
ticéntrico que analizó variables antropométricas, parámetros de laboratorio y administrativas. El 21% de los pacientes fueron amputados en la hospitalización índice. Estos pacientes fueron de mayor edad (62 vs 60 años), con más frecuencia de cultuvos polimicrobianos y mortalidad intrahospitalaria mayor que quienes no fueron en última instancia amputados. El riesgo de amputación en menores de 50 años sin ninguno de los otros 10 factores fue practicamente 0, mientras que el tener mas de 21 puntos equivalia a un 50% de riesgo. Los autores sugieren enfocar esfuerzos en pacientes con más de 21 puntos (12).
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cipando cambios en curación y riesgo de amputación. En 1000 pacientes evaluaron pulsos pedios, estilete hasta hueso, presencia de multiples úlceras, localización de la úlcera y presencia de enfermedad vascular periferica, dando un puntaje a cada característica. Tener 0 puntos en la clasificación equivalía a 0% en el riesgo de amputación, mientras que tener 3 puntos equivalia a 11.2% y 4 puntos (máxima puntuación) a 3.8% (p no significativas) (8).
409
prolongada (n=604), mecanismo de lesión (n=559), leucocitos al ingreso (n=550), cultivo de la lesión (n=377), resonancia magnética anormal (n=556).
Análisis estadístico Se obtuvieron para estadística descriptiva las medidas de tendencia central y dispersión: media, desviación estándar, proporciones o porcentajes. Para comparar casos con y sin la variable de desenlace (amputación) se utilizó prueba de T para variables con distribución normal y la prueba no paramétricas de U-Mann Whitney para variables con una distribución no-normal. Se realizó correlación bivariada para identificar aquellas variables asociadas con amputación. A cada una de las variables asociadas a amputación se le asignó un punto y se sumaron el total de puntos presentes en cada
paciente amputado. Posteriormente se obtuvo OR con estadísticos de Cochran y Mantel-Haenszel para obtener el riesgo de tener amputación en la hospitalización dependiendo de la cantidad de puntos sumados según las variables presentes en cada paciente.
Resultados Se incluyeron un total de 608 pacientes (Figura 1). Los pacientes estaban constituidos por 38.6% (n=235) mujeres y 61.4% (n=373) hombres; 93% de los pacientes tenían diagnóstico de DM2 y sólo 6.8% correspondía a DM1. Los pacientes amputados correspondieron al 69% (n=420) y los no amputados fueron el 32.9% (n=184). En 4 pacientes no se contó con datos confiables sobre si fueron amputados o no. El grupo de pacientes amputados tuvo mayor edad, mayor tiempo de duración de la
Figura 1: Esquema del estudio. 631 pacientes hospitalizados en el y Nutrición Salvador Zubirán c on entre enero de 1988 y enero de 2012
23 pacientes excluidos por no contar con expediente clínico al momento de su análisis 608 pacientes analizado s 4 pacientes sin datos sobre amputación 420 pacientes amputados
184 pacientes no amputados
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Comparación de potenciales predictores
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edad, sexo, escolaridad, t abaquismo, evolución de la diabetes, glucemia, A1c, HTA, pélvico, , uso de inmovilización prolongada, mecanismo de leucocitos al ingreso, lesión, anormal
Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica
Tabla 1: Características de los pacientes con diagnóstico de pie diabético (n=608).
No amputados
Amputados
Promedio + DE
Promedio + DE
Valor P
Edad (años)
59 ± 14.4
62 ± 13.5
0.10
Peso (Kg)
65 ± 13.5
64 ± 13.2
0.85
15 ± 10
16 ± 8.3
0.73
45 (19-90)
30 (10-80)
0.46
Tiempo de Evolución de la Diabetes Mellitus (años)
8.52
8.46
NS
Tiempo de Evolución de la Hipertensión (años)
11.4
11.3
NS
Duración (años) Tiempo de evolución de la diabetes (rango)
Tabla 2: Características bioquímicas de los pacientes con pie diabético (n=608)
Intervalo
Promedio +DE
Intervalo
Valor P
Colesterol total (mg/dL)
176±47
140-205
168±60
137-206
0.127
Triglicéridos (mg/dL)
127±90
95-192
125±110
91-170
0.56
Colesterol HDL (mg/dL)
38±15
28-48
36±14.7
28-45
0.36
Colesterol LDL (mg/dL)
101±34
80-132
96±51
74-125
0.058
Glucosa (mg/dL)
221±130
141-337
237±146.5
152-335
0.468
HbA1c (%)
9.8 ± 2.5
7.8-12
9.2±2.8
7.7-11.7
0.368
VSG (mm/hr)
52 ± 35
29-89
72±35
49-105
0.639
Leucocitos (Miles/mL)
9.6 ± 4.6
7.5-12.6
10.7±5.8
8.4-15
0.013
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Promedio +DE
11
Amputados
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No amputados
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diabetes y menor peso (p no significativa). El tiempo de evolución de la lesión en pie fue menor en el grupo de amputados comparado con el grupo no amputado, con una diferencia de 15 días (tabla 1). El 11.2% no tenían educación escolar, 36.2% de los pacientes tenían escolaridad primaria, 16.1% tenían escolaridad secundaria, 7.4% correspondió a educación preparatoria, 13.3% de los pacientes tenían nivel de escolaridad licenciatura y solo 0.3% tenían nivel posgrado. En cuanto a los parámetros bioquímicos, los pacientes no amputados tuvieron concentraciones mayores de colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol LDL y HbA1c. Los pacientes amputados tuvieron mayor glucemia al ingreso, leucocitosis y niveles de VSG. De todos los parámetros, sólo leucocitosis tuvo p significativa (p=0.013). Las características antropométricas y bioquímicas se muestran en las Tablas 1 y 2. Las comorbilidades y complicaciones vasculares relacionadas a la diabetes se muestran en la Tabla 3. El
porcentaje de pacientes con tabaquismo positivo, retinopatía proliferativa, antecedente de EVC y con neuropatía fue mayor en los pacientes no amputados (p no significativas). El grupo de pacientes amputados tuvieron porcentaje mayor de proteinuria, hipertensión, inmovilización prolongada y consumo de alcohol. De estas variables, únicamente la inmovilización prolongada tuvo diferencia significativa entre ambos grupos (p<0.001). Los porcentajes de pacientes con comorbilidades iguales en ambos grupos fueron retinopatía no proliferativa, cardiopatía y claudicación intermitente. Al momento de la evaluación del evento de pie diabético se registró el mecanismo de lesión de los pacientes. En 70.7% (n= 430) el mecanismo de lesión fue desconocido. El calzado inadecuado fue causante de la lesión en 12.1% (n= 73), seguido por quemadura en un 10.2% (n= 62). Las causas menos comunes fueron el traumatismo en 4.3% (n= 26), micosis en 1.5% (n= 9) e infección ungueal en 1.3% (n= 8).
Tabla 3: Frecuencia y distribución de comorbilidades de los pacientes con diagnóstico de pie diabético (n=608). No amputados n
%
n
%
Valor P
Tabaquismo
92
50
176
46.8
0.38
Proteinuria
125
67.9
257
68.4
0.34
79 66
42.9 35.9
42.8 34.3
0.66 0.84
Cardiopatía
40
21.7
81
21.5
0.91
Hipertensión
17
35.4
199
52.9
0.75
Inmovilización prolongada
18
9.8
60
16
0.000
Claudicación intermitente
27
14.7
53
14.1
0.71
EVC
16
8.7
31
8.2
0.74
Neuropatía
165
89.7
332
88.3
0.89
Alcoholismo
75
40.8
164
43.6
0.17
Revista de la ALAD
V3 Nº1
Retinopatía No proliferativa Proliferativa
412
Amputados
161 129
Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica
Falange Raqueta Transmetatarsiana
11
42
Infracondílea Supracondílea
34
3
3
7
realizado fue en falanges en 42% de los pacientes amputados, seguido por la cirugía infracondílea y supracondílea. Los niveles menos comunes fueron la desarticulación y transmetatarsiana (ambas 3%). Los niveles de amputación llevados a cabo se muestran en la Figura 2. La mortalidad reportada en nuestro estudio fue del 16.6%. De ese porcentaje, el 14.7% corresponde a los pacientes no amputados y 17.3% a los amputados. Para el desarrollo de la escala se realizó correlación bivariada para identificar las variables con asociación a la amputación. Se encontró que la inmovilización prolongada (definida como más de 2 semanas), leucocitosis (>12,000 K/mL), radiografía con datos de osteomielitis y VSG alta (>70 mm/hr) correlacionaban con amputación. Se obtuvo una razón de momios (Odds ratio - OR) de estas 4 variables con estadísticos de Cochrane y Mantel-Haenszel para obtener el riesgo de tener amputación en la hospitalización índice (Tabla 4). De ellos, el nivel de VSG >70 mm/hr fue el que mayor riesgo de
Discusión Una de las compliaciones crónicas de la diabetes que se asocia a un peor pronóstico es el pie diabético (13). Nuestra serie de casos aporta información confirmatoria sobre el curso adverso del padecimiento e identifica cuatro variables que asocian a un mayor riesgo de sufrir una amputación. Dicha evidencia deriva de la observación de una población atendida en un hospital de referencia. Por ende, nuestras conclusiones pueden ser aplicables exclusivamente en poblaciones con características similares. Más de la mitad de los pacientes afectados presentan complicaciones como neuropatía, nefropatía y retinopatía (14-16). Esto refleja el grave deterioro sistémico que presenta la población seleccionada por lo cual se tiene un peor pronóstico sobre función y morbimortalidad. Las comorbilidades más frecuentes reportadas en este trabajo fueron la presencia de proteinuria (67.9% en no amputados y 68.4% en amputados) y neuropatía (89.7% en no amputados y 88.3% en amputados). Las comorbilidades menos frecuentes fueron el EVC (8.7% en no amputados y 8.2% en amputados) y la inmovilización prolongada (9.8% en no amputados y 16% en amputados). Parte del manejo del pie diabético es el reposo y la inmovilización de la extremidad. Sin embargo en el presente estudio se encontró que la inmovilización por más de 2 semanas se asociaba con mayor riesgo de amputación. Es posible que la inmovilización prolongada haya estado en relación con la afección por EVC, lo cual generara úlceras por presión secundario a la inmovilización por el EVC. El descontrol metabólico fue un hallazgo común en nuestra población. Moss et al. reportaron una asociacion significativa entre mayor nivel de HbA1c y el desarrollo de úlceras de pies en su estudio de cohorte, con una razón de momios de 1.6 (IC 95%, 1.3 – 2.0) por
11
420 pacientes amputados (%).
V3 Nº1
Figura 2: Niveles de amputación en los
Revista de la ALAD
Un total de 522 pacientes fueron sometidos a cirugía de amputación como tratamiento del evento de pie diabético. El tiempo de evolución de la úlcera fue de 45 días (19-90 días) en los pacientes no amputados y de 30 días (10-80 días) en los pacientes amputados. Todos aquellos sujetos que tuvieron datos de osteomielitis en la radiografía fueron amputados. El nivel de amputación más frecuentemente
amputación ofrece en la hospitalización índice. A cada una de estas variables se les dio un puntaje. Se analizó el riesgo de amputación al presentar desde 0 puntos (no contar con ninguna de las 4 variables asociadas a amputación) hasta 4 puntos (puntaje máximo al tener presente las 4 variables asociadas a amputación). Obtuvimos un OR para cada uno de los puntajes presentes en los pacientes para analizar el riesgo de amputación según el número de factores presentes (Tabla 5).
413
Tabla 4: Variables predictoras de amputación con significancia estadística. Se presenta para cada variable su coeficiente en la regresión logística y el respectivo Odds Ratio.
n=
Valor p
Coeficiente
OR (IC 95%)
Inmovilización prolongada
560
0.048
0.084
1.7 (1.0-3.0)
Conteo de Leucocitos >12,000/mL
546
0.003
0.126
1.7 (1.2-2.6)
Velocidad de sedimentación globular >70 mm/hr
267
0.006
0.169
2.0 (1.2-3.5)
Radiografía con datos de osteomielitis
560
0.05
0.121
1.9 (0.9-3.7)
Revista de la ALAD
V3 Nº1
Tabla 5: Odds Ratio (OR) para amputación según el conteo de factores de riesgo.
414
Amputados
No amputados
OR (IC 95%)
0
33
16
0.65 (0.39-1.1)
1
89
54
0.94 (0.49-1.8)
2
85
34
1.5 (0.9-2.5)
3
36
8
2.6 (1.1-5.8)
4
6
0
---
cada 2% de deterioro en la cifra de HbA1c (17). Sin embargo, en el presente estudio ni la HbA1c ni la glucemia se correlacionaron con amputación. Este resultado puede ser explicado por el número pequeño de casos con una concentración de HbA1c <7% encontrado en nuestra serie, lo que limita el poder estadístico. Otros de los factores de riesgo para ulceraciones de pies en pacientes diabéticos descritos en otras series y que se corroboran en nuestra población es el tabaquismo (poco mas de la mitad de los pacientes) y mayor peso corporal (sobrepeso en promedio) (18). En cuanto a los días de evolución de la lesión, los pacientes no amputados tuvieron más días de evolución comparado con los pacientes amputados. Esto es debido a que aquellos pacientes no amputados fueron hospitalizados para recibir tratamiento antibiótico el cual fue más extenso que el de los pacientes amputa-
dos. Casi el 65% de los pacientes fueron sometidos a cirugía de amputación, siendo en su mayoría cirugías extensas (infra y supracondíleas) y de falanges. Al analizar las características de los pacientes sometidos a amputación en comparación con aquellos que no fueron tratados con cirugía, se observó diferencia significativa solo para inmovilización prolongada, leucocitosis, elevación de VSG (>70 mmHg) y tener radiografía con datos de osteomielitis, lo cual es el resultado de la gravedad de la inflamación del evento agudo y menor funcionalidad del pie. Esto es consistente en observaciones previas (14). A la presencia de cada una de las 4 variables que correlacionaron con amputación se les asignó un punto y el máximo de puntos obtenidos fue 4. Analizamos
Evaluación del riesgo de amputación en pacientes hospitalizados por pie diabético para validación de una escala pronóstica
Conclusiones Los pacientes con pie diabético presentan varios factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, exceso de peso y presencia de complicaciones asociadas a la diabetes (retinopatía. nefropatía, hipertensión). Los sujetos con pie diabético tienen grave deterioro que induce peor pronóstico sobre función y morbimortalidad. Los factores de riesgo asociados a cirugías de amputación son inmovilización prolongada, leucocitosis, concentración sérica elevada de VSG y radiografía con datos compatibles de osteomielitis. La elaboración de una escala pronóstica es difícil en nuestra población ya
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Nuestro estudio es limitado por ser un análisis retrospectivo, y aunque fue exhaustivo en su inclusión de pacientes se perdieron muchos factores potencialmente significativos. Por ejemplo, la indicación de amputación (urgencia, programada), antecedente de amputación previa, procedimientos de revascularización, y el seguimiento postquirúrgico no fueron registrados. En otros estudios estos factores se han reportado como significativos pronósticos para amputación. Llama la atención el gran porcentaje de pacientes amputados en este estudio. Cabe mencionar que los pacientes en la base de datos eran pacientes hospitalizados por pie diabético, lo cual nos habla de la gravedad de la afección requiriendo antibióticos intravenosos y amputación como tratamiento definitivo.
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V3 Nº1
En series realizadas en nuestro medio la mortalidad relacionada ha descendido desde el año 1965 al 2001 de 16.6% a 3.6% (14, 19-22). En el presente estudio la mortalidad se encontró en cifras elevadas (16.6%).
que se trata de pacientes con enfermedad muy avanzada en quienes el tratamiento óptimo es la amputación. Para poder lograr una escala pronóstica deben considerarse características que dependen de la úlcera (tamaño, infección), factores relacionados con la pierna (enfermedad vascular, neuropatía, Charcot), factores relacionados con el paciente (género, raza, glucemia, tipo de DM, edad, duración de la diabetes) y considerar la población de cada país.
Revista de la ALAD
la cantidad de factores de riesgo para obtener la razón de momios para amputación. La presencia de >2 factores incrementa 1.5 veces el riesgo de amputación; la presencia de >3 factores aumenta el riesgo al doble y el tener 4 factores prácticamente equivale a amputación. Cabe mencionar que hubo un total de 49 pacientes que no cumplieron ninguno de los 4 factores de riesgo asociados y 33 pacientes fueron amputados. La presencia de leucocitosis, VSG >70 mmHr y radiografía con datos de osteomielitis orienta más a amputación por osteomielitis. Sin embargo, en los 33 pacientes amputados que no cumplieron con ninguno de los 4 factores posiblemente el motivo de cirugía no estuvo asociado a infección (vascular, traumático, etc).
415
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