Historia de la Ventilaci贸n Mecanica No Invasiva . Dr. Luis Soto Roman Medico Jefe Unidad de Paciente Critico Instituto Nacional del Torax
Congreso ALAT PERU 2010
No tengo conflicto de intereses
GENESIS “ Capítulo 2, Versículo 7 “
“Entonces Dios el Señor formó al hombre de la tierra misma y soplo en su nariz y le dió vida” Dr Meduri Tradición cristiana
Entre los siglos 17 y 18 la reanimación paso por la fuerte estimulación de los pacientes Rodar encima de barriles Colocar al paciente con el abdomen sobre el caballo y hacerlo trotar Flagelación Posición invertida Uso de fuelle Método ruso Fumigación
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional (IPPV) 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP)
TANQUE VENTILADOR
Alfred Jones 1864
Aplicación de esta técnica ...Cura la parálisis, la neuralgia,
debilidad seminal,asma,bronquitis y la dispepsia…también sordera..y cuando se aplica en forma juiciosa puede curar otras enfermedades Alfred Jones 1864
Spirophore evoluci贸n
fuelle
1876
Fuelle propio manipulado por el paciente
Drinker 1928
Pulmon de acero
YO
DR. VALDES
UCI 1950
Historia La epidemia de Poliomielitis en Dinamarca en 1952 marco el comienzo de la VM con presi贸n positiva En 1953 Lassen describe al uso de la VM con presi贸n positiva en 250 pacientes afectados de Poliomielitis
La epidemia de Polio lleva a intubar a los pacientes y estos son tratados con ventilación por ambu por los estudiantes de medicina ´Desde esta fecha hacia delante se da un impulso a la ventilación mecánica invasiva con intubación traqueal
Ventilación mecánica no invasiva con presión negativa Queda de lado y sólo se usa en pacientes portadores de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y en pacientes restrictivos con defecto de la caja torácica (xifoescoliosis) con diferentes aparatos para generar presión negativa intratorácica.
traje
poncho
coraza
Uso de VMNI con coraza
Effect of negative pressure ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease
JAMAÂ 1982
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP)
CPAP Presión Positiva Continua sobre Vía Aérea
CPAP
Poulton P. The Lancet 1936
Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema
– Barach AL, Martin J Eckar Ann Intern Med 1938
BASES FISIOLÓGICAS DE LA VNI
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA Colapso de espacios aéreos Ocupación alveolar Obesidad Bajo V/Q
FiO2 PEEP
Shunt
Hipoxia
PEEP
Consensus Conference PARIS 2000
Covelly CHEST 1982
Avance tecnol贸gico en CPAP
V谩lvula de peep
CPAP vs Standard terapia en Edema Pulmonar Cardiogenico Metanalisis
Lancet 2006
Avance Tecnológico Uso de la Presión de Soporte – Neil MacIntyre CHEST 1986 Producto de la mejoría de las máscaras por la – Apnea obstructiva del sueño
Bilevel vs Standard terapia
Lancet 2006
CONCLUSIONES FINALES
EL USO DE CPAP CON TECNOLOGIA ACTUAL PUEDE SER USADO CON ÉXITO EN EL EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO Y CON MEJORES RESULTADOS QUE LA TERAPIA STANDARD EL USO DE BiPaP EN PACIENTES PORTADORES DE EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO TAMBIEN PUEDER SER USADO CON ÉXITOCON MEJORES RESULTADOS DE LA TERAPIA STANDARD Y NO PRODUCE MAYOR INFARTO MIOCARDIO
Avance Tecnológico Uso de la Presión de Soporte – Neil MacIntyre CHEST 1986 Producto de la mejoría de las máscaras por la – Apnea obstructiva del sueño
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP)
Uso Ventiladores Bennet 7200 con uso de mascara orofacial Uso de Presi贸n Soporte y PEEP MEDURI 1989
Uso Ventiladores Bennet 7200 con PS y PEEP y mascara facial En pacientes portadores de Falla Respiratoria Global
Meduri 1991
EPOC y Falla Respiratoria Medicina Basada en la Evidencia Celikel T et al. Chest 1998; 114:1636-1642 ESTE TRABAJO ES UN PROSPECTIVO RANDOMIZADO Y CONTROLADO USO RESPIRADORES BENNET 7200 CON MASCARA FACIAL, USO DE PRESION DE SOPORTE Y PEEP EN PACIENTES PORTADORES DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA HIPERCAPNICA.
Ventilación Mecánica No Invasiva con respirador Bennett 7200 Uso Ventilación espontánea Presión de soporte + PEEP Hospital del Tórax 1995
USO DE VENTILACION NO INVASIVA CON BENNET 7200
Avance Tecnol贸gico producto de la Apnea Obstructiva de Sue帽o
Avance Tecnológico Aparición de ventiladores prototipos – Uso en tratamiento de Apnea Obstructiva de sueño y que incluyen IPaP (PS) al CPAP
Aparición de Ventiladores exclusivos para Ventilación mecánica no invasiva. – Vision Respironics
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional (IPPV) 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP)
Ventiladores no invasivos
Uso de Ventilación mecánica No invasiva en el mundo Esteban A. Encuesta Internacional 1996-1997. – 4.153 pacientes el 1% VMNI Am J Resp Crit Care Med 2000
Esteban A. Encuesta Internacional 1998 – – – –
15.757 el 33% recibió asistencia ventilatoria 5% de ellos recibe VMNI Se eleva a 17% en pacientes EPOC descompensada. JAMA 2002
Esteban A. Encuesta Internacional 2005 – El uso de VMNI se eleva a 11% – Llega a 47% si por descompensacion EPOC – Am J Resp Crit Care Med 2007
Encuestas Francesas 1997 Uso de VMNI un 16% como primera intención. – 35% VMNI en no intubados al momento del ingreso
2002 Sobre 1076 pacientes ventilados – –
VMNI 23% de primera intención VMNI 52% no intubados por IRA
Conclusion Historia de la VMNI Internacionalmente el uso de la VMNI se ha expandido en el mundo . El uso de preferencia es en Falla Respiratoreia Aguda en pacientes cronicos, en edema pulmonar cardiogenico y en destete de Ventilacion Mecanica Tradicional Iniciada en sitios de control respiratorio y hemodinamico como Unidades de Emergencia, Cuidados Intensivos e Intermedios, su uso en sala comun cada vez es mas frecuente ATS 2010
GRACIAS
Estado del Arte en Ventilacion Mecanica No Invasiva
Dr Luis Soto Roman Congreso ALAT 2010
No tengo conflicto de intereses
Las 4 indicaciones de oro Uso en las exacerbaciones de EPOC Edema Pulmonar CardiogĂŠnico Pacientes inmunosuprimidos Fracaso destete en EPOC
Identificación de candidatos para Ventilación Mecanica No Invasiva en Falla Respiratoria Aguda
Grupos con Evidencia Fuerte Exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Edema Pulmonar Cardiogénico Pacientes inmunosuprimidos Fracaso destete EPOC
EPOC y Falla Respiratoria Medicina Basada en la Evidencia Bott J. et al. Lancet 1993;341:1555-1557 Kramer N.et al Am J Resp Crit Care Med 1995; 151; 1799-1806 Brochard L. et al. N Engl J Med 1995; 333: 817 -822 Celikel T et al. Chest 1998; 114:1636-1642 Plant PK et al. Lancet 2000; 355: 1931-1935
ATS 1996
ATS 1996 New Orleans
MAIN RESULTS
pH PaCo2 (mmHg) PaO2 (mmHg) PaO2 / FiO2 Heart rate (beat / min) Respiratory rate (breath / min) * p < 0.0001 • p < 0.001
Baseline
1st hour NIMV
Post NIMV
7.25 ± 0.06 78 ± 13 47 ± 18 146 ± 54 117 ± 15
7.31 ± 0.07* 68 ± 16 * 72 ± 32* 214 ± 72* 106 ± 15 •
7.37 ± 0.04 • 57 ± 9 • 61 ± 12 207 ± 43 96 ± 18 •
31 ± 10
23 ± 8 *
22 ± 5 *
Other results Hours in NIMV 25.5 ± 14.9 ICU days 3.3 ± 1.5 Sucess 21(90%) Need for intubation MV 2 Death 1 Mortality 4.7% Complications – nose tenderness – nose ulcers 2 – nose abrasion
6 2
Identificación de candidatos para Ventilación Mecanica No Invasiva en Falla Respiratoria Aguda
Grupos con Evidencia Fuerte Exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Edema Pulmonar Cardiogénico Pacientes inmunosuprimidos Fracaso destete EPOC
Falla Respiratoria Aguda en Edema Pulmonar Cardiogénico “Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuos positive airway pressure delivered by facial mask” Bersten et al. N Eng J Med 1991 “Randomized prospective trial of bilevel versus continuos positive airway pressure in acute pulmonary edema” Metha et al. Crit Care Med 2001
Bilevel vs Standard terapia
Lancet 2006
Conclusiones El uso de BiPap debe ser la regla en EPC que cursa con hipercapnia. (Nava, Rutherholz,) Pareciera que el uso de VMNI mientras mas temprano se inicia los resultados son mejores (Craven, Thys,) El EPC producto de infarto del miocardio es necesario ventilarlo invasivamente a pesar de su pobre resultado (Metha, Rutherholz)
Identificación de candidatos para Ventilación Mecanica No Invasiva en Falla Respiratoria Aguda
Grupos con Evidencia Fuerte Exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Edema Pulmonar Cardiogénico
Pacientes inmunosuprimidos Fracaso destete EPOC
Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica en paciente inmunocomprometido “Noninvasive ventilation for the treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation” Antonelli et al. JAMA 2000 “Noninvasive ventilation in inmunosuprresed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure” Hilbert et al. N Eng J Med 2001
Non Invasive Ventilation for Treatment....solid transplantation. 1. Disminución de la intubación endotraqueal 20% vs 70% 2. Disminución de las complicaciones 20% vs 50% 3. Disminución de la estadía en UCI 5 vs 9 4. Disminución de la mortalidad UCI 20% vs 50% Antonelli M et al JAMA 2000
“Noninvasive ventilation in inmunosuppessed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure” 52 pacientes 26 terapia standard(TS) y 26 con Ventilación No invasiva (NIV) Intubación endotraqueal 12 NIV vs 20 TS p=0.03 Complicaciones 13 NIV vs 21 TS p=0.02 Mortalidad UCI 10 NIV vs 18 TS =0.03 Mortalidad Hospitalaria 13 NIV vs 21 TS p=0.02
Gilles Hilbert et al N Engl J Med 2001
Identificación de candidatos para Ventilación Mecanica No Invasiva en Falla Respiratoria Aguda
Grupos con Evidencia Fuerte Exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Edema Pulmonar Cardiogénico
Pacientes inmunosuprimidos
Fracaso destete EPOC
DESTETE EN EPOC
“Non invasive mechanical ventilation in the weaning with respiratory failure due to COPD”
50 pacientes en destete con PS o NIMV. A los 60 días (22/25) 88% éxito en VMNI vs (17/25) 68% en PS Duración de VM VMNI 6 días vs 16 días PS Sobrevida a los 60 días VMNI 92% vs PS 72%. Neumonia Nosocomial VMNI 0% vs 28% en PS Nava, Ann Intern Med 1998
VMNI en pacientes postoperados de pulm贸n
Falla postextubación en el Postoperado de Cirugía Cardíaca
VENTILACION EN OBESOS
CIRUGIA BARIATRICA
Trasplante bipulmonar en VMNI
Uso de CPAP con máscara Helmet en paciente con Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica
VMNI EN ASMA BRONQUIAL
EDEMA EXVACUO
Ventilador No Invasivo usado como invasivo en paciente con traqueostomia
VMNI usada como invasiva en paciente con traqueotomĂa
VMNI en EPOC estables
Resultados Cohorte 52 pacientes observaci贸n 1 a帽o Se compara NIV vs LTOT Sobrevida al a帽o 78% igual en ambos Exacerbaciones igual Admisi贸n al hospital no hay diferencias a los seis meses Indice de disnea mejor con NIV Casanova, Celli et al.Chest 2000 C
Resultados 2 años de evaluación multicentrico Sobrevida a 2 años similar Función pulmonar, respuesta de músculos inspiratorios igual Tolerancia al ejercicio similar Calidad de sueño Admisión hospitalaria Italian Multicentrico 2002
Cohorte 110 COPD observaci贸n 1 a帽o Readmisi贸n 79.9% con AHRF Con riesgo de morir por AHRF 63.3% 49.1% mueren al cabo de 1 a帽o
Chu et al. Thorax 2004
VMNI en pacientes cr贸nicos estables
Eur Respir J 2002
Non Invasive Ventilation in stable COPD *
*
DĂaz et al. Eur Respir J. 2002
En que EPOC hacen ventilación domiciliaria Hoy en Francia y Belgica Pacientes EPOC portadores de Apnea Obstructiva de sueño. Pacientes Obesos IMC > 30 Pacientes Hipercápnicos? Estos representan en los dos programas alrededor del 10% de los pacientes ventilados en domicilio!!!!!
Non-Invasive Ventilation vs. Sham Ventilation in COPD United Christian Hospital Hong Kong Lung Foundation Investigator: Dr. Chu Chung-Ming et al. Hypercapnic Respiratory Failure Chronic Obstructive Pulmonary Disease Primary outcome Tiempo de aparici贸n evento que pone en juego la vida (Recurrencia de episodio de AHRF o muerte) durante un a帽o de observaci贸n despu茅s de un episodio de AHRF tratado con NIV
Sham 58% NIV 23%
PROGRAMA AVNIA. César Maquilón, Mónica Antolini, Osvaldo Cabrera, Paola Lira, Juan Muñoz, Krishna Canales, Cristian Olave, Cecilia Zulic, Carlos Muñoz, Cristian Cabezas, Gonzalo Peñaloza, Pamela Salinas y Francisco Prado.
SANTIAGO Y SUS 6 SSM SSM NORTE HOSPITAL SAN JOSE HOSPITALES NIVEL SECUNDARIO
SSM CENTRAL
SSM ORIENTE
HOSPITAL SAN BORJA ARRIARAN
HOSPITAL L. TISNE
H. U. A. P.
HOSPITAL DEL SALVADOR HOSPITAL DEL TORAX HOSPITAL GERIATRICO
SSM PONIENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL FELIX BULNES HOSPITAL DE TALAGANTE HOSPITAL DE MELIPILLA
SSM SUR Y SUR ORIENTE HOSPITAL BARROS LUCCO HOSPITAL P. HURTADO HOSPITAL DEL PINO HOSPITAL SOTERO DEL RIO
PACIENTES ADULTOS CON INDICACION DE VMNI DOMICILIARIA EPOC ETAPA IV O2 DEPENDIENTE: + 1 hospitalización en el ultimo año retención de CO2 diurno > 55 mmHg. PATOLOGIA NEUROMUSCULAR RETENCION DIURNA DE CO2 >
mmHg.
Y
50
SÍNDROME DE HIPO VENTILACIÓN – OBESIDAD con retención diurna de CO2 (PCO2 > 50 mmHg).
DISTRIBUCION POR DIAGNOSTICO DG: – – – – – – – – –
EPOC= 28 EPOC+SAHOS= 850% SHO= 15 CES= 8 LCFA= 4 NM= 3 TBC= 5 SAHOS= 1 TOTAL=72
P= 0,004 P= 0,003
P= 0,708
P= 0,27
CONCLUSIONES La VNI domiciliaria en nuestro grupo no reduce significativamente los niveles de PC02 en los pacientes EPOC severos y falla respiratoria global ni en los NM. La PaCO2 basal >70 mmHg, que se mantiene a los 3 meses, es un factor de mortalidad en nuestro grupo de pacientes. 6 de los 7 pacientes EPOC que fallecen durante el primer semestre, esto sucedi贸 en sus domicilios, acompa帽ados de sus familiares.
A European survey of noninvasive ventilation practices C crimi, A noto P Princi A Esquinas and S Nava Eur Resp J 2010
Las preguntas eran Quienes Usan la VMNI? En que patologia la usan? Que tipo de mascaras usan? Se entrevistaron 530 medicos 133 pulmonologos 109 intensivistas 30 otros
Confalonierir 2005
Timing of NPPV Application 1. 2. 3. 4.
Early: to prevent intubation Established: as alternative to intubation Resolving: to wean from ventilation Post-extubation: to prevent re-intubation Conventional MV with ETI
Early
1
Established
2
Resolving Post-extubation
3
4
MUCHAS GRACIAS
HISTORIA
UCI 1950
Congreso Mundial Florencia 2008
Congreso Mundial Intensivo Florencia 2008
EPOC y Falla Respiratoria Medicina Basada en la Evidencia Bott J. et al. Lancet 1993;341:1555-1557 Kramer N.et al Am J Resp Crit Care Med 1995; 151; 1799-1806 Brochard L. et al. N Engl J Med 1995; 333: 817 -822 Celikel T et al. Chest 1998; 114:1636-1642 Plant PK et al. Lancet 2000; 355: 1931-1935
QUIENES SE BENEFICIAN ?
VENTILACION EN OBESOS
TRASPLANTE BIPULMONAR
VMNI como Destete de la V.M.Tradicional