Abraham Alí Munive, M.D. Ventilación No Invasiva Máscaras y Ventiladores Fundación Neumológica Colombiana
Ventiladores y Máscaras No Invasivas
¿Cómo escogerlos?
Ventiladores
Opciones: “hay muchas”
¿De que depende la escogencia del ventilador? Diagnóstico
Factores individuales
• Fisiopatología
• • • • • •
– Falla Respiratoria Aguda – Destete del Respirador – Falla Respiratoria Crónica
• Dependencia Ventilatoria • Destete Difícil
Conveniencia Autonomía Percepción de Beneficio Preferencia Individual Edad Cumplimiento
¿De que depende la escogencia del ventilador? Logística
Puntos Técnicos
• Experticia de los manejadores. • Soporte de la familia • Entrenamiento previo. • Impacto en el trabajo de enfermería
• • • •
PEEP externo. Fugas Insumos necesarios. Necesidad de seguimiento. • Portatil • Facilidad de manejo
¿De que depende la escogencia del ventilador? Administrativo
Factores de Seguridad
• Proovedor de “home care” • Políticas hospitalarias • Asegurador • Disponibilidad
• • • •
Alarmas Monitoreo Circuitos Baterias
Diferentes Técnicas en VNI • Presión
Positiva
y
Negativa • Ventilación por Volumen o Presión • Modo A/C o Soportado • Ventiladores de casa y UCI
LA VPN es igual a la VPP en el tratamiento de Falla Respiratoria Aguda sobre Crónica en EPOC. Grupo VPN VPP
Pacientes 53 53
Falla 11 (21%) 13 (25%)
VPN: Ventilación de Presión Negativa VPP: Ventilación de Presión Positiva Corrado et al, Chest 2002; 121: 189
Muerte 8 (15%) 9 (17%)
Intubación 5 (9,4%) 7 (13,2%)
Ventilaci贸n por Volumen o Presi贸n
Schönhofer, ERS Monograph, 2001, 259273
Evolución de Ventilación por Volumen o Presión 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
[%]
1990 1992 1994 Ventilador por Volumen
1996
1998
Ventilador por Presión en modo espontaneo Ventilador por Presión en modo AC o Controlado
2000
Comparaci贸n Volumen Presi贸n Issue Amount of leak compensation Trigger sensitivity EPAP (PEEP) option Volume constance Level of applied pressure Comfort Amount of reduced WOB Long duration batteries Alarms Air stacking High breathing drive
Pressure high high yes medium medium/high high medium rare rare no +++
Volume low low/medium rare high high low/medium high yes yes yes +
Subgrupo de pacientes con FRC El VTV supera la PTV
Ventilaciรณn por Volumen (VTV) vs Ventilaciรณn por Presiรณn (PTV), n=30 pacientes con toracorestricciรณn PCO2
[mmHg]
70 60 50 40 30
4 Sem. VTV
4 Sem. PTV
4 meses VTV
Schรถnhofer et al, ERJ, 1997; 10: 184
Fugas: mejor los de presi贸n Fuga +
VT % basal
Fuga +++
Metha et al, ERJ, 2001: 17: 259
Fuga causando falla de ciclado en espiraci贸n Presi贸n Soporte Ciclado por Flujo
High flow due to leak
Flow
Timed
Pressure Ventilaci贸n Ciclada por Tiempo
En caso de fugas escoja ciclado por tiempo
Calderini et al, ICM, 1999; 25: 662
Ventiladores UCI vs Portรกtiles
Ventiladores UCI vs Port谩tiles Resultados de estudios de comparaci贸n: Los ventiladores de hogar son a煤n mejores que los de UCI. Asociado a sensibilidad, presurizaci贸n y ciclado. Bunburaphong et al, Chest 1997;111:1050 Patel and Petrini, Chest. 1998;114:1390-6 Tassaux et al, Int Care Med. 2002; 28: 1254-61 Richard et al, ICM, 2002; 28: 1049 - 1057
Ventiladores de UCI vs Portรกtiles
Leak compensation Inspiratory trigger Expiratory trigger problem Alarms Monitoring Oxygen blender Handling Compactness Hosts CO2 rebreathing Helmet compatible
Portable +++ +++ seldom vital indication no (yes) seldom simple yes light potentially difficult
ICU ventilators + less sophisticated often disturbing yes yes complex no heavy no yes
PTPes total (cm H2O x s)
Flujo Vs Presi贸n: Trabajo Respiratorio 20 15 10 5
A/C Disparo por presi贸n
PSV Disparo por flujo a 1L/min
PSV Disparo por flujo a 5L/min
Nava et al, Thorax, 1997: 52: 249
Esfuerzos Inspiratorios Inefectivos en Respiraci贸n Espontanea
Ajuste bien la sensibilidad
Purro, ARJCCM; 2000
PTPdi (% control)
Reducci贸n de Trabajo Respiratorio con PEEP si hay auto-PEEP Mejor dos niveles de presi贸n
80 60 40 20 PS10
PS10 PEEP5
PS20
PS20 PEEP5
Nava et al, Chest, 1993; 103: 143
Aspectos Técnicos • Eficiencia de fuelle o pistón • Disparo: Óptima sensibilidad • Retraso del disparo • Reinhalación de CO2 • Humidificación • Entrada de O2 • Tubuladuras y salidas
Su reto: Identificar una buena máscara para la UCI… pero antes: Aplicación de máscaras en modos ventilatorios controlados por volumen y presión. El apropiado ajuste ventilatorio se logra por apropiado flujo espiratorio y correción de fugas para lograr volúmenes adecuados. Adaptación automática de la sensibilidad (en vez de ajuste manual) para evitar autociclado. Adaptaciones individuales de las alarmas. Sincronizar la sensibilidad del paciente y del ventilador. Suficiente aporte de gas aún con altas fugas.
Mรกscaras
Seleccionando la mรกscara correcta 1 Tipo de ventilador a ser usado: Ventilaciรณn Bilevel puede usar una mรกscara o circuito con orificio espiratorio Ventana exhalatoria
Seleccionando la mรกscara correcta 1 Tipo de ventilador para ser usado: Ventilaciรณn IPPV debe ser usada con mรกscara sin ventana .
No ventana exhalatoria
Seleccionando la máscara correcta 2 Intención de Uso: Uso Agudo
Uso a largo plazo
Boca abierta que necesita ser cubierta: • Mascara facial completa, • Máscara total or • Helmet NIV.
Intente máscara nasal con un mayor rango de tallas y tipos.
[Antonelli et al 2004] [Moerer et al 2006]
Seleccionando la máscara correcta 3 Preferencia de uso: Claustrofóbico
Respirador oral
Puede ser mejor con máscara total/Helmet o almohadilla nasal.
Si es incapaz de usar mascara total use sostenedor de mandíbula o máscara oral.
Nasal prongs
Nasal mask
Total face mask
Seleccionando la máscara correcta •
Máscara Facial
•
Ventajas – Ventilación suficiente tambien durante respiración oral. – Ventilación suficiente en pacientes con cooperación limitada.
•
Desventajas: – Dificultad para toser – Lesiones de piel (puente nasal)
Seleccionando la máscara correcta • •
Máscara Nasal Ventajas: – Mejor confort – Buen sello – Posibilidad de toser – Posibilidad de comunicarse
•
Desventajas – Efectivo solo en respiración nasal – Se necesita mucha cooperación
Seleccionando la m谩scara correcta Almohadillas nasales
Indicado en claustrofobia Alergias a los soportes Usado en baja o moderada Presi贸n (< 20 cmH2O)
Seleccionando la máscara correcta Máscara facial total
• Interfase segura en insuficiencia Respiratoria aguda con alta presión. • Bien tolerado por los pacientes.
Seleccionando la máscara correcta Helmet • •
Bien tolerado por el paciente No contacto directo con la piel de la cara
• •
Gran espacio muerto Puede afectar la sensibilidad; use preferiblemente con CPAP. Muy ruidoso
•
Seleccionando la máscara correcta Máscaras artesanales • Para vent. a largo plazo • SI no tolera las estandares.
Piezas orales • Simple y barato • Interfase para ventilación a largo plazo
Paseando por las Mรกscaras
Selecciona la Máscara Correcta NovaStar™ - La máscara de Dräger … – Fuga mínima La máscara puede ser doblada y ajustada a la cara del paciente. – Comodidad Una de las primeras máscaras con colchón gel de silicona. Correa de soporte ajustable. Fijación a la cabeza facil de colocar y liberar. Coraza trasparente que da una buena visibilidad a la boca y la nariz.
Compensación Automática de Fugas Reto – Con las máscaras a menudo hay fugas. – El paciente no consigue solucionarlo
Medición Espiratoria Fuga Espiratoria
Aporte Inspiratorio Fuga Inspiratoria
– ¿Cómo manejar estas fugas? Solución – Compensación Automática de Fugas Forma de la onda corregida Valor de la fuga corregida (e.j. VM, VC) Fuga adaptada al disparo de sensibilidad Beneficios – Debido a los valores corregidos, se puede ver en la evolución clínica – El ventilador “aprende de la fuga” y compensa automáticamente
Alarmas Inteligentes y Adaptación de Fugas Reto – Demasiadas alarmas en ventilación por máscara Solución – Varias alarmas pueden desactivarse: Volumen minuto alto Volumen corriente alto Monitoreo de apneas – Ajuste adicional de alarmas Desconexión de T (retraso en el tiempo para baja Paw) Beneficio – Ajustar el manejo de las alarmas a los requirimientos individuales del paciente
Off
Off
Off
New
Ajustando la Mรกscara
-Mask Fitting Certification
Respironics
Resmed- Familia Mirage
Swift™ FX
Swift LT
Swift LT for Her
Nasal Pillows
Mirage
Mirage Activa™ LT
Mirage
Liberty™ Oro-Nasal Quattro™ Mirage SoftGel Nasal Masks
Mirage Micro™
Accesorios
Características Tecnológicas Almohadilla Nasal de Pared Dual • • • •
Almohadilla Gruesa interior que genera soporte estructural Almohadilla delgada externa que se infla y se adapta a los nares para proporcionar un sello confortable. Flujo de aire entre las paredes de las dos almohadillas que ayudan a ajustar al contorno nasal. La almohadilla dual genera aire difuso que mejora la adaptabilidad al compararlo con chojjo de aire directo.
Base de Almohadilla Flexible • • •
Aumenta la alineación de la almohadilla en los nares. Acomoda los diversos ángulos entre naríz y labios y permitir fijación Aumenta los movimientos verticales, hacia adelante y laterales para mantener el sellado.
Características Tecnológicas Barril de Rotación • Ajusta el ángulo de la almohadilla nasal a los nares para comfort y sello. • Mantiene la almohadilla en su lugar, en el ángulo seleccionado para hacer un sello estable. Tubo liviano flexible • Rotación 360° para facilitar la movilidad, incluyendo atras y al lado. • Permite el movimiento con menor arrastre del tubo. • Fuerte fijación entre el codo y el tubo corto.
Características Tecnológicas Quiet & Diffused Vent • Innovación con ventilación circular – Difunde suavemente el aire a corta distancia. – Baja la velocidad de salida. – No molesta al compañero. • Partición interna – Optimiza el espacio muerto funcional.
Célula Activa
¿Qué es?
Compact ActiveCell
– Cámara inflable que sella por si misma. – Flexibilidad para evitar desacoples de movimiento. – Asegura sello continuo durante cambios en: 1. Posición de la máscara 2. Tono de los músculos faciales 3. Tensión en las correas de agarre.
Componentes Soporte de Frente Micro Fijaci贸n
Coj铆n de Frente
Marco
AAV
Codo Resorte de aire Almohadilla & clip
Tapa puerto Giratorio
Valvula Antiasfixia • Fácil de ensamblar y limpiar. • Asegura el flujo de aire fresco en la máscara en caso de falla en la generación de flujo.
Mirage Liberty: Una alternativa a la Máscara Facial Total • Involucra almohadillas nasales y cojín acolchado que sella la naríz y la boca. • Optimiza el sello, estabilidad y confort en una máscara no obstructiva. • Fácil ajuste, ensamble y desarme.
Almohada Nasal Dual • Acción de trampolín que se ajusta: – Ángulos diferentes entre la naríz y la boca. – Diferentes alturas entre la naríz y la boca, y – Diferentes ángulos de apertura nasal.
Piezas Bucales
Fisher and Pykel
Fisher and Pykel
Artesanales
58
Artesanales
59
Entonces… ¿Qué hago? • • • • • •
Evalúe varias máscaras. Vea diferencias en sus pacientes. Explote las ventajas de cada una. Individualice su decisión. La tecnología hace que la competencia sea estrecha. A pesar de lo bueno, a cada paciente le sirve una en especial.