Abraham Alí Munive, M.D. Falla Respiratoria Hipoxémica Contra Fundación Neumológica Colombiana
Racional para usar VNI en Falla Respiratoria Hipoxémica
¿Por qué no sirve? • La falla respiratoria hipoxémica aguda tiene un proceso fisiopatológico diferente a la falla hipercápnica. • Los pacientes incluidos en los estudios clínicos no son los que se ven en la vida real y son excluidos los pacientes más graves. • La VNI en pacientes con hipoxemia causa daño potencial, la relación riesgo beneficio no es positiva.
VNI en la Vida Real
VNI en la Vida Real •
• •
Evaluación de todos los 449 pacientes que recibieron VNI por un periodo de un año para falla respiratoria aguda o aguda sobre crónica.
– Edema Pulmonar Cardiogénico (n = 97) – EPOC Exacerbado (n = 87) – Falla respiratoria hipercápnica aguda en enfermedad pulmonar obstructiva no crónica (n = 35) – Falla respiratoria postextubación (n = 95) – Falla respiratoria hipoxémica aguda (n = 144)
La tasa de intubación fue 18%, 24%, 38%, 40% y 60%, respectivamente. Mortalidad hospitalaria de pacientes con falla respiratoria hipoxémica aguda en quienes falló la VNI fue 64%.
Schettino G. Crit Care Med 2008; 36:441 –447
VNI en la Vida Real
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Variables asociadas con falla de VNI – –
SAPS II (OR 1.07) Escala de Coma de Glasgow (OR, 0.76) – Tasa PaO2/FIO2 (OR, 0.98) – Albúmina sérica (OR, 0.30) Schettino G. Crit Care Med 2008; 36:441 –447
Fracaso en Ventilación No Invasiva
Antonelli M. Intensive Care Med 2001;27:1718-28
Ferrer - Blue Journal 2003
Summary PRO NIV Miguel Ferrer Hannover 2007
Lower likelihood to need ETI when NIV is added to standard medical treatment in severe AHRF Effects of NIV on mortality are less evident
Different efficacy populations:
of
NIV
among
Pneumonia with severe hypoxemia and exacerbation
different
causing
COPD
The routine use of NIV in all patients with severe AHRF is not supported CPAP: No evidences on benefits in AHRF (post-op excluded)
Facilities for close monitoring and rapid intubation are advised
Neumonía
Neumonia Grave
Fisiología Vs Resultado Clínico • Mejoría de parámetros de oxigenación y frecuencia cardiaca en pacientes con Neumonía. • Pésimo resultado en cuanto a evitar intubación orotraqueal (67% y 57%). • Los que les va bien desde el inicio, tienen buen resultado final pero … ¿estarán menos enfermos?
…Sigue la Neumonía • El primer estudio evaluó 56 pacientes, con menos IOT (21 vs 50%), pero igual mortalidad. El beneficio se dio principalmente en pacientes con EPOC. • El segundo estudio mostro mejoría de oxigenación y frecuencia respiratoria.
Edema Pulmonar
Mortalidad 3CPO NVI vs Estándar
Mortalidad 3CPO CPAP vs Estándar
¿Entonces que Sucede? • El efecto de un cotratamiento adecuado. • El entrenamiento del personal fue insuficiente ??? • EL ventilador fue inadecuado, hay mejores: Synchrony y máscaras de respironics. • Tolerancia de fugas: 50 Lts/min. • Duración de la ventilación, 2.5 horas. • Problema de diseño o cruce de pacientes. • Problema estadístico: Intención de tratar.
Falla Respiratoria Hipoxémica en General
Falla Hipoxémica y VNI •
Meta-Análisis de EAC de pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica no debida a edema pulmonar cardiogénico. • Intervenciones comparando VNI y terapia estandar con terapia estandar sola. • Resultados incluidos – Necesidad de intubación endotraqueal. – Tiempo de estancia en UCI y en el hospital. – Supervivencia en UCI y en el hospital Keenan SP. Crit Care Med 2004; 32:2516 –2523
Autor
Año
N°. de pacientes
Wysocki
1995
41
Confalioneri
1999
33 (de 56)
Martin
2000
32 (de 61)
Antonelli
2000
31 (de 40)
Hilbert
2001
52
Ferrer
2003
75 (de 105)
Auriant
2001
48
Keenan SP. Crit Care Med 2004; 32:2516 –2523
Mortalidad General
Keenan SP. Crit Care Med 2004; 32:2516 –2523
• Conclusión: Estudios aleatorizados sugieren que pacientes con falla respiratoria hipoxémica es menos probable que requieran intubación endotraqueal cuando la VNI es adicionada a la terapia estandar. Sin embargo, el efecto en mortalidad es menos claro, y la heterogeneidad encontrada entre los estudios sugiere que la efectividad varia entre las diferentes poblaciones. Como resultado, la literatura no soporta el uso rutinario de VNI en todos los pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica.
Crit Care Med 2004; 32:2516 –2523
VNI en SDRA e IPA
Falla Respiratoria Postextubación • • • • • •
Estudio aleatorizado, controlado. 37 centros, 8 paises. VM < 48h Falla Respiratoria en las primeras 48 h postextubación. VNI – Vt 5ml/kg – Meta: SaO2 > 90%
Vs. Terapia Estándar
– Aporte de O2 – Fisioterapia del tórax.
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60
Falla Respiratoria Postextubación Mortalidad 25 % (VNI) vs. 14 % (O2) RR para muerte con VNI 1,78 (95% IC 1,03 – 3,20)
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60
VNI en SDRA • • • • •
•
•
Estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico. Trece UCIs europeas con experiencia, en VNI. 147 paciente con VNI. VNI mejoró el intercambio de gases y evitó intubación en 79 pacientes (54%) Evitar la intubación se asoció con:
– Menos NAV (2% vs. 20%) – Menor tasa de mortalidad UCI (6% vs. 53%)
Intubación más probable
– En pacientes más ancianos. – Más alto SAPS II – Necesitaron mayor valor de PEEP y PSV
SAPS II >34 y PaO2/FIO2 <175 despues de 1 hr de VNI se asociaron independientemente con VNI y necesidad de IOT.
Antonelli M. Crit Care Med 2007; 35:18 –27
VNI en SDRA
Las 24 horas claves: •Alto score de severidad •No mejoría de hipoxemia en 1 hora.
Antonelli M. Crit Care Med 2007; 35:18 –27
VNI en SDRA
Inmunosuprimidos
VNI en Pacientes Trasplantados • 40 pts. Con trasplante de órgano sólido con falla respiratoria aguda. • Diseño: Prospectivo, aleatorizado. • Grupo A: Terapia Estándar Grupo B: Terapia Estándar+ VNI • Objetivo Primario: Evitar Intubación Orotraqueal • Objetivo Secundario: Mortalidad UCI, Tiempo de estancia en UCI y Asistencia Ventilatoria
Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-41
VNI e Inmunosuprimidos
Inmunosuprimidos • Estudio aleatorizado en 52 paciente inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares, fiebre y falla respiratoria hipoxémica. • Grupo A: Tratamiento Estandar (Agentes antimicrobianos, diuréticos, broncodilatadores, agentes inmunosupresores, heparina S.C.) • Grupo B: Tratamiento Estandar + VNI Ajuste VNI: Vt 7 ml/kg, PEEP hasta 10 cm H2O duración de VNI: al menos 45 min, cada 3 horas.
Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344: 481-7
Inmunosuprimidos Resultado
VNI
Estandard
p
RR
Intubación
12/26
20/26
0.03
0.60
12
4
0.02
Mejoría inicial en pO2 / FiO2 Sostenida mejoria en pO2 / FiO2 Muerte en UCI
13
5
0.02
10/26
18/26
0.03
0.56
Muerte Hospitalaria
13/26
21/26
0.02
0.62
Dea th in the h ospit al
Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344: 481-7
• Criterio de exclusión – Inestabilidad Hemodinámica (TAS < 80 mmHg) – EKG: Isquemia o arritmia ventricular – Falla Cardiaca – EPOC – PaCO2 > 55 mmHg, pH < 7.35 – Falla Multiorgánica – Deterioro en estado neurológico (GCS < 8)
Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344: 481-7
Conclusiones -VNI en Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica • VNI es el tratamiento estándar en falla respiratoria hipercánica y no está soportado en falla hipoxémica. • La terapia estándar para la falla respiratoria hipoxémica es soporte ventilatorio con intubación orotraqueal. • Al sumarlo al tratamiento médico estándar disminuye la probabilidad de intubación. • Resultados variables de acuerdo al tipo de población. • Intubación tardia y en sitios sin experiencia aumenta la mortalidad.