La Br onqui ecta si a Pr egunta s
D ea n Schr a ufna gel M D AT S Pr esi dent 5 octubr e, 2010 N a da a descubr i r
American Thoracic Society • La ATS es una organización internacional de 13,000 socios, cuya tercera parte no son de EE UU. • Fundada en 1905 con el propósito de combatir la tuberculosis (TB), hoy ésta difunde información sobre la medicina crítica, pulmonar y del sueño. • La conferencia international de la ATS cuenta con cerca de 6000 extractos que atraen a más de 15,000 internos de medicina, de los cuales casi la mitad proceden del exterior de los EE UU.
American Thoracic Society • La revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine tiene el mayor impacto en la medicina crítica y respiratoria. • Más de la mitad de los artículos propuestos a las revistas de la ATS provienen del exterior de los EE UU.
Asi ste a l a Confer enci a AT S-2011 en D enver 14-19 de M a yo 2011
Conocemos l a br onqui ecta si a ‌¿N o es ci er to?
¿Qué es l a br onqui ecta si a ?
Definicións • Dilatación “permanente" de los bronquios » Reid. Thorax 1950;5:233-47
• 1.5 veces más grandes que las arterias acompañantes » Desai et al., Br J Radiol 1994;67:257-62
• Más grandes que la arteria acompañante » BTS Thorax 2010;65;i1-i58
• ¿Qué tal– le grosor de las paredes de los bronquios? – ¿un árbol en yema -- retoñado? – ¿reversible?
• Combinación de factores
¿Está cr eci endo?
D epende de l a l í nea ba se
Está ca mbi a ndo
Post TB - hoy rara vez visto en EE UU
La madre tuvo TB prueba subcutรกnea positiva
Ava nza da post-i nfecci osa poco comĂşn
La fibrosis quĂstica adulto
Lóbulos medios - mujer no fumadora ♀
Dificultad respiratoria postnatal
Aspergilosis - puede ser menos comĂşn
¿Por qué l a hemopti si s?
♀ - “tos y sofoca ci ón” (hemopti si s) → Enfer meda d pul mona r i nter sti ci a l → Bi opsi a
¿Qué ha y de nuevo en l a pa togénesi s?
Patogénesis • Secreciones sin esclarecimiento • Crecimiento de organismos en las secreciones • Respuesta inmune -- inflamación contínua – Hiperemia, hiperplasia vascular – Broncoespasmo – Destrucción de tejido peribronquial • Lóbulo superior →¿menos secreciones, menos destrucción?
Patogénesis • Los organismos se mantienen afuera del cuerpo – ¿La causa de síntomas moderados? – Diagnostico y tratamiento difíciles – Células inmunes - menos impacto – Antibióticos - menos penetración
• ¿Organismos protegidos por secreciones? – ¿Causa de un tratamiento inadecuado?
Exceso matrix metalloproteinases • Disolver del tejido • Alelo 1607GG del promoter MMP1 – ↑ 37 bronquiectasia cf 102 normal – Heterocigotos O.R. = 5.3 – Homocigotos O.R. = 8.7 – Stankovic et al., J Investig Med 2009;57:500-3
¿Disfunción pulmonar Polys? • Esputo bronquiectásico: péptidos de neutrófilos humanos
– ∝ Fagocitosis defectuosa • ∆ PMN multiples controladas i.c. Ca2+ • También presentes en modelos animales de α1antitripsina – Voglis et al., Am J Respir Crit Care Med 2009;180:159-66
• Bajo nivel de estallido de oxidación de PMN – IFNγ restaura – King et al., APMIS 2009;117:133-39
¿Qué ta l l os'bi ofi l ms'?
Vinegar making
Biofilms • Capas viscosas complicadas – Matriz de glucoproteínas de bacteria – E.g. placa dental • Acinetobacter & pseudomonas – más estables que las colonias ancestrales – Hansen et al., Nature 2007;445:533-6
• M. mucogenicum & B. cepacia →↑biofilm – Simões et al., Appl Environ Microbiol 2007;73:6193-6200
Comunidades complejas • Antagónicas, competitivas, comensales, o simbióticas • Competención de nutrientes – Masa del 'biofilm' ↯∝ actividad metabólica Simões et al., Appl Environ Microbiol 2007;73:6193-6200
• Beneficios – Compartir plasmids – Compartir metabolismo – Compartir defensa
Los 'bi ofi l ms' pr otegen a l os ha bi ta ntes
Los 'biofilms' protegen a los habitantes • • • • •
↓ Engullido macrófago ↓ Penetración de antibiótico ↑Resistencia al antibiótico ↓ Estimulación de las mucosas Las bactérias cambian a su forma latente – pH, nutriente Δ
• Exacerbación - ¿Las bacterias surgen del 'biofilm'?
D etecci 贸n de Quor um
Comunicación • Batéria ↦ moléculas ∝ densidad de population – E.g. Gram neg: acylated homoserine lactones
• Detección → expreción del gen Δ – ↦ factores virulentos, biofilm, producción de antibióticos, aglomeración, conjugación, especulación, bioluminosidad
• Autoinducer
¿Posible Tratamiento? • Inhibidor de detectores de Quorum – → Regulación, producción, recepción de genes – Enzimas inactivas moléculas QD
• ⇥ Biofilms • ¿Menos efectos tóxicos? – No necesarios para la propagación de bacteria
• Animales y plantas – supervivencia Rasmussen & Givskov. Microbiol 2006;152:895-904
多Or ga ni smos?
¿Cuales organismos importan? • Más común en una bronquiectasis establecida – H. influenza (47%), P. aeruginosa (12%) – King et al., Resp Med 2007;101:1633-8
• Especies multiples • ¿El papel la flora bucal? • ¿El papel de la Mycobactétria? • ¿El papel del ensayo antibiótico in vitro?
Organisms de baja virulencia? • Baja virulencia – Poco daño, invasividad – La vida en el 'biofilm', distinta a la del cultivo? – UIC BAL - stomatococcus - 15%
• Cómo lidiar con una 'flora respiratoria normal' • ¿No hay crecimiento? – ¿Esputo adecuado? – Micobacterias, hongos, manejo de problemas
¿En qué di r ecci ón?
Workup • Historia – Causa precipitante – HF (3 generacións) – defectos congénitos – Catarros/resfríos - ¿cuantos? ¿duración? – Vacunaciónes • Medida ab
Workup • CXR & HRCT • Esofagograma, estudio de deglución – Reflujo faringolaríngeo – Reflujo gastroesofágico
• Cultivo del esputo (aerobico, AFB, hongos) • Pruebas de función pulmonar – Con broncodilatador – Antes y después de la intervención
Workup • • • • • • •
Electroforesis de proteínas IgA, E, G, M Aspergillus ab, ppt RF, ANA α1-antitripsina Vitamina D Prueba de sacarina o de NO exhalado
T r a ta mi ento
Premisas básicas • Rx - Enfermedad subyacente – E.g. deficiencia immunológica
• Secreciones claras • Rx - problemas de base sintomatológica – Broncoespasmo – Disnea, tos, insuficiencia respiratoria
• Observación y erradicación de bactétria
Fisioterapia respiratoria? • Pequeña mejoría – – – –
Cuestionario de la tos de Leicester Volumen de esputo en 24 horas Capacidad de ejercicio Puntuación total de SGRQ
• Sin cambios – Bacteriología del esputo – Prueba de funcionamiento pulmonar – Murray et al., Eur Respir J 2009;34:1086-92
• Drenaje postular primero
Los antibióticos - muchas incógnitas • ↑ El funcionamiento pulmonar • ↑ QOL dada la falta de mejoría con PFT – Hill et al., Thorax 1986;41:559-65
• 4 meses – ↓ esputo por 0.5 - 10 meses (μ 2.5) – ↓ elastase de esputo – ↓índices de inflamación – Hill et al., Q J Med 1986;66:163-7
• Cultivo antes de Rx, dirigido por las suceptibilidades (del paciente) • ¿un mínimo de 2 antibióticos evitan la resistencia? – La misma lógica utilizada con la micobacteria – Fercol et al., J Pediatr 2006;148:259-64
Macrólidos crónicos? • Util en CF • Macrólidos →↓exacerbaciones – Descarta la infección activa micobacterial – Puede no erradicar los patógenos principales – Muchos estudios
• Otros agentes no recomendados – BTS. Thorax 2010;65:i1-i58
¿Antibióticos inhalados? • La Tobamicina mejoró la salud – 62% vs. 38% – mas la disnea transitoria, sibilancias, la opresión – Couch. Chest 2001;120:114S-117S
• Lisina de Aztreonam – McCoy et al., Am J Respir Crit Care Med 2008;178:921-8
• Otros bajo investigación – 3 exacerbaciones al año – Organismos sensibles
¿Esteroides inhalados? • Supresión por 12 semanas – →↑ hiperactividad bronquial – →↓ apoptosis de los neutrófilos
• Sin cambio en marcadores inflamatorios del esputo – Guran et al., J Clin Pharm Ther 2008;33:603-11
• Uso solo para sx asmáticos
¿Tiotropium? • →↓ Tos, esputo, falta de respiración – Escala visual analógica
• →↑ FEV1 • Radiología sin cambios – Saito et al., Intern Med 2008;47:585-91
• Busque síntomas
Medicamentos nebulizados • Agua estéril • Agua salina isotónica • Agua salina hipertónica – Mida el FEV1 antes y despues – Brocodilatador – BTS Thorax 2010;65;i1-i58
¿Medicamentos hiperosmolares? • La hipertónica →↑ el aclaramiento de CF • HS vs IS vs terbutalina y en combinación – 24 pacientes en orden aleatoria – Agua salina hipertónica • ↑ esputo, facilidad de expectoración, FEV1 y FVC • ↓ viscosidad del esputo » Kellett et al., Respir Med 2005;99:27-31
• Mannitol
¿Mucolíticos? • • • •
Cambie la reología Mucosidad ligera - ¿favorable? Antioxidante, actividad anti-inflamatoria Pudiera mejorar Sx, período de exacerbación – N-acetyl cysteine, carbocysteine, erdocysteine, ambroxal, bromohexine, neltenexine
• Alfa Dornase - peor • No resulta convincente • Individualice
Preguntas sobre la administración • • • • •
Rentabilidad de la preparación ¿cuán de cerca seguirlos? ¿Esterilizar las vías respiratorias inferiores? ¿Cuánto tiempo tratar? ¿Tratar la infección sobre la base de la sensibilidad al los fármacos? – ¿Cultivos de vigilancia?
• ¿Cuánto esfuerzo para la remoción de la secreción?
Resumen
Resumen • Enfermedad subvalorada • Patogénesis implica la interacción compleja de las secreciones y los agentes infecciosos • conocimiento (conciencia), preparación y Rx a la medida • Se necesita más investigación
Gr รก ci a s