GUIAS LATINOAMERICANAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TB FARMACORRESISTENTE (¿HACIA UNA NUEVA EDICIÓN?) Dr. Domingo Palmero Hospital F. J. Muñiz/ O.M.S
Publicadas en 2007: Sitio web de ALAT, Salud (i) Ciencia, Resumen en Archivos de Bronconeumología. Objetivo: consensuar unas Guías breves, prácticas y adecuadas a la realidad Latinoamericana ¿Debemos actualizarlas? ¿Cuál es el mejor mecanismo de trabajo?
COMITE EDITORIAL: Lucía Barrera (Argentina). Margareth Dalcolmo (Brasil) Rafael Laniado Laborín (México) Domingo Palmero (Argentina) Maria Rodríguez (República Dominicana)
COMITE DE REDACCION: Argentina: Cristina Gaitán, Ana M Putruele, Viviana Ritacco.
México: Miguel a Salazar Lezama, Rafael Valdéz Vázquez, Luis A Rendón Pérez.
Bolivia: Antonio López
Panamá: Edmundo López
Brasil: Afranio Kritski, Maria A Telles.
Paraguay: Juan Carlos Jara
Chile: Pablo Marcone Colombia: Carlos Awad Cuba: Raul Díaz Rodríguez Ecuador: Ludwing Gresely Sud El Salvador: Henry Vladimir Alfaro Honduras: Carlos Alvarado
Peru: Oswaldo Jave, Cesar Bonilla, Mónica Flores, Hernán del Castillo y col. República Dominicana: Salvador Martinez Selmo Uruguay: Jorge Rodríguez de Marco Venezuela: Mercedes España
COMITE ASESOR INTERNACIONAL:
OMS: Ernesto Jaramillo OPS: Mirtha del Granado, Raimond Armengol UICTER: JosĂŠ Antonio Caminero Luna
¿COMO DEFINIMOS TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE (TBFR)?: Es la enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis resistente a una droga (monorresistencia); a dos o más pero que no incluyan isoniacida y rifampicina conjuntamente (polirresistencia); a dos o más incluyendo isoniacida y rifampicina (multirresistencia) y la forma de mayor gravedad es la TB multirresistente en la que existe resistencia agregada a por lo menos una fluoroquinolona anti-TB y a por lo menos un inyectable de segunda línea: kanamicina, amikacina o capreomicina (TB extensamente resistente o XDRTB).
PRINCIPALES SITUACIONES ASOCIADAS CON LA TBFR EN LATINOAMÉRICA: •Supervisión terapéutica •Adherencia •Estandarización de tratamientos. •Desabastecimiento de drogas o utilización de drogas de baja calidad. •Problemas con el sector privado. •Escaso control de infecciones en los hospitales. •Coinfección HIV/sida.
¿Debemos redefinirlas?
TBFR en el mundo: Las comparaciones son odiosas, pero‌..
¿Y en las Américas?
¿ES EFICAZ EL CRITERIO DE SOSPECHA DE FRACASO TERAPÉUTICO EN TBFR? (en pacientes sin tratamiento previo). Fracaso terapéutico: 1) Baciloscopía del 5º. mes +. 2) Cultivo del 4º. mes +. 1. Elevada carga bacilar con enfermedad cavitaria muy extensa 2. Falta de conversión bacteriológica del esputo a partir del 2o. mes de tratamiento. 3. Falta de mejoría clínica o deterioro clínico/radiográfico
Es de suma importancia que el Médico solicite pruebas de identificación y sensibilidad a todos los pacientes con tratamiento previo (y a los HIV + y contactos de TBFR). ¡Así como serología HIV y glucemia!
•S.C. 28 años •43 kg •Dedos hipocráticos. •1er. tratamiento 1998 HRZE •Retratamientos por recaída (DOTS) HRZE/HR : 2001, 2005, 2007. •Resistente a H + R, dic 07, pedido por la 3ª. recaída.
En escenarios con alta proporción de TBMDR en casos nuevos, ¿no sería conveniente un tamizaje por métodos rápidos a todos los pulmonares esputo +? Disponemos de métodos económicos “bastante” rápidos: •Griess (nitratasa): método colorimétrico, se efectúa sobre el cultivo. •MODS: 7 días.
MGIT-960: 21 días
LOS METODOS GENÉTICOS NOS DAN RESULTADOS EN HORAS:
Genotype MDRTB plus
GeneXpert MTB/Rif
Boheme CC. NEJM 2010
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN TBFR=
TRATAMIENTO DE LA TBFR=
Los métodos rápidos de diagnóstico es esperable que nos provean ingentes cantidades de casos de TBFR. ¿Tenemos disponibilidad de drogas de segunda línea de calidad asegurada para tratarlos?......
Las compañías farmacéuticas Indias que no lo han hecho, están haciendo esfuerzos para aplicar a los estándares internacionales (buenas prácticas) de calidad OMS.
¿El manejo programático de la TBFR (PMDT) debería utilizar tratamientos estandarizados principalmente?
Estandarizado A: sin antecedentes de uso previo de FQ y amikacina, repetidos tratamientos Cat I y II y baja XDRTB 6-8 Km-Lfx-CsEto-Z + 16-18 Lfx-Cs-Eto-Z Estandarizado B: con alguna o todas las anteriores. 6-8 CmMfx-Cs-Eto-PAS + 16-18 Mfx-Cs-Eto-PAS
71%
23% no convirtieron
Holtz TH et al . Ann Intern Med 2006.
•El manejo de XDRTB y del grupo V de drogas (clofazimina, linezolid, imipenem, experimentales en uso compasivo) queda restringido a esquemas individualizados y decididos por el Comité de Expertos. •Hay XDR con alternativas terapéuticas y otras con muy pocas.
¿Es de importancia programática el manejo de las mono y polirresistencias?
¡SI! Son el punto de partida de la TBMDR y XDR bajo tratamientos repetidos de Cat I y Cat II (que persiste en algunas Guías internacionales).
¿Y los contactos de casos de TBFR? •Excepto casos índice resistentes a H o a R no disponemos de quimioprofilaxis de eficacia comprobada. •Vigilancia estrecha es nuestra única herramienta por ahora.
CONCLUYENDO: •El manejo programático de la TBFR ha experimentado cambios, especialmente en cuanto a herramientas diagnósticas. •La provisión adecuada de fármacos de segunda línea de calidad asegurada es una necesidad urgente. •Latinoamérica no tiene la gravedad del problema de otras regiones del mundo, pero: debemos mantener un alto índice de sospecha de la enfermedad y en áreas que consideramos de alta incidencia de TBFR sería ideal el tamizaje de todos los pulmonares BK +.
djpalmero@intramed.net