ESTADO ACTUAL DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA EN ASMA
Jussara Fiterman Brasil
Indicaciones del las pruebas de función respiratoria en el asma
diagnóstico evaluación inicial de la gravedad de la obstrucción acompañamiento del tratamiento entendimiento de los compartimientos comprometidos por la inflamación
Concepto Fisiopatológico - Asma •
Obstrucción del flujo aéreo reversible espontaneamente o con tratamiento (pero no completamente en algunos pacientes)
•
Inflamación en la cual muchas células tienen un papel importante, especialmente mastócitos y eosinófilos
•
Aumento de la reactividad de las vias aéreas – (HRB) hiperresponsividad bronquica
Pruebas de Función Respiratoria y Diagnóstico de asma • Síntomas sugestivos o resolución de sintomas con el tratamiento • Espirometria – Reversibilidad completa de la obstrucción – Reversibilidad significativa mayor que en otras enfermedades obstructivas • HRB – Broncoprovocación – Variabilidad PFE
VEF1 está asociado a riesgo de crisis de asma Evaluación del Controle 13842 niños acompañados anualmente durante 15 anos
Fuhlbrigge , JACI 2001; 107:61
Respuesta a broncodilatador en la población general
Autor, ano
No.
VEF1 (95 percentil)
Lorber, 1978
1063
7,7% (315 ml)
Dales, 1978
2609
Mulheres 9% (224 ml) Homens 9% (338 ml)
Watanabe, 1974
75
10,1% (365 ml)
Respuesta a placebo en la espirometria Autor, año
No.
CVF (95 percentil)
VEF1 (95 percentil)
Sourk, 1983
40
14,9% (340 ml)
12,3% (178 ml)
Tweeddale, 1987
150
15,0% (330 ml)
10,0% (160 ml)
Respuesta a bronco-dilatador en asma evaluación precisa
VARIACIÓN DEL PICO DE FLUJO EN EL ASMA
Diagnóstico de hiper-responsividad y controle
Variabilidad PFE en la población general
Estudio multicéntrico Europeo • 1854 niños de 6-12 años, acompañados por 2 - 3 meses •PFE medido 2 x/dia •Variabilidad mayor se correlacionó con: – diagnóstico de asma –atopia con mayor número de pruebas positivas –menor función pulmonar –número mayor de síntomas
Timonen KL. AJRCCM 1997; 156:776.
TEST DE BRONCOPROVOCACIÓN
HRB en la población general Trigg. Thorax 1990; 45: 866-72.
• N = 366 indivíduos en práctica general, de forma aleatória • PC20 ≤ 2 mg considerado positivo • Prevalencia HRB = 23% • HRB mayor en: – Sexo femenino (31%) – Cualquier historia de sibilo (39%) – Rinitis último mes (45%) – Atopia (30%) – Fumadores (32%)
Test de broncoprovocación no específica • Tests positivos en no asmáticos – Inflamación vias aéreas (vírus, agentes contaminadores, etc.) – Fumadores con tos crónica – Asma en el pasado (10%) – No asmáticos con rinitis alérgica (~ 30%) – Atópicos asintomáticos (10%)
Responsividad brónquica y gravedad del asma Weiss ST. AJRCCM 2000; 162:50-56.
• 1041 niños con asma leve y moderada Resultados
r com PC20
VEF1% Duración asma, años Eosinófilos, % Variabilidad PFE, % Escore de síntomas No. puffs β 2/dia
0,29 - 0,11 - 0,36 - 0,33 - 0,16 - 0,23
p < 0,0001 0,0002 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Interpretando HRB PC20
Condición
> 32
Normal
8-32
(Indeterminado) 10% normales, asma pregresa; infección reciente; asma assintomática
2-8
5 - 10% normales; asma leve infección reciente
<2
Asma sintomática
REACTIVIDAD BRÓNQUICA Y GRAVEDAD DEL ASMA
Peak flow variation in childhood asthma:correlation with symptoms,airways obstruction and hypereresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids
Asma - VEF1 55-90% previsto Hiper-responsividad confirmada Sólo BD rescate
Randomizaçión
Budesonida + BD rescate
Placebo + BD rescate Brand PL, Thorax 1999;54:103
Peak flow variation in childhood asthma:correlation with symptoms,airways obstruction and hypereresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids
Grupo placebo tuvo PF menor Brand PL, Thorax 1999;54:103
Peak flow variation in childhood asthma:correlation with symptoms,airways obstruction and hypereresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids
Grupo CI – Mejora sintomas,PF hasta 1 año PD20 continua mejorando Brand PL, Thorax 1999;54:103
Peak flow variation in childhood asthma:correlation with symptoms,airways obstruction and hypereresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids
CONCLUSÕES 1. Tiene que tratar porque hay mejora en el pico de flujo que se correlaciona con la mejoria de los sintomas y de la hiper-responsividad 2. Tiene que mantener el tratamiento porque la curva de mejoria de la hiper-responsividad es ascendente aun después de 2 años de tratamiento 3. Se puede utilizar la hiper-responsividad como parámetro para evaluación del proceso inflamatorio persistente Brand PL, Thorax 1999;54:103
Relación entre resultados clínicos y función pulmonar en la recuperación de crisis de asma McFadden, 1973
Asma y las pequeñas vias aéreas •
Asma es una enfermedad que implica las grandes y pequeñas vias aéreas
•
En el asma, existe un marcado aumento de la resistencia de las vias aéreas periféricas aun en indivíduos con asma muy leve, con enfermedad asintomática
•
Vários autores encontraron cambios estructurales indicativos de remodelamiento de las vias aéreas periféricas en pacientes con asma relativamente leve, bien como, en los que tienen asma grave, fatal
•
El declínio funcional acelerado en el asma puede ser el resultado, por lo menos en parte, de la disminución progresiva de las pequeñas vias aéreas
Lo que está detrás del VEF1 ? •
Muchos pacientes tratados adecuadamente continúan con asma incontrolada
•
VEF1 no siempre se correlaciona con la gravedad del asma ( Schichilone 2007)
•
Función Pulmonar no es factor predictivo independiente o determinante de la calidad de vida en cualquier nivel de gravedad del asma ( Moy, 2001)
•
Aprisionamiento aéreo – VR/CPT expresa más apuradamente la obstrucción que el VEF1/CVF (Sorkness 2007)
•
Asma es una enfermedad que compromete todo el pulmón
todavía
Monitorizando la respuesta al tratamiento
•
Espirometria puede no ser suficiente para acompañar el control, especialmente en pacientes graves
•
CV puede reducir más que el VEF1 demostrando comprometimiento de la pequeña via aérea, lo cual está correlacionado con el VR (Sorkness 2007)
•
Reducción del la CVF a la broncoprovocación ha sido demostrada en el asma, - pequeña via aérea (Yoo, 2007)
Hipótesis Medidas fisiológicas de la función pulmonar distal se correlacionan con evidencia de inflamación distal del pulmón. Métodos •
• •
cohort observacional con evaluación histopatológica y fisiológica de 10 pacientes con asma nocturna persistente grave Broncoscopia con biópsia Espirometria y pletismografia
•
Conclusiones
•
La gravedad de la inflamación distal tuvo baja correlación con medidas fisiológicas como FEF75%, VEF1 y CVF
•
Grado de inflamación se correlacionó significativamente con el volumen de gas toráxico y con CPT pero no con el VR
•
En asma grave, si la espirometria muestra disminuición de la CV (que indiretamente puede expresar aprisionamiento de aire e hiperinsuflación) es importante la medida de los volumenes pulmonares para confirmar el comprometimiento de la pequeña via aerea.
• Objetivos • Determinar factibilidad de la espirometria en pré-escolares • Verificar factores que influencian en el éxito de curvas espirométricas aceptables y reprodutíbles con base en los critérios ATS/ERS -2007
• Métodos • Revisión de espirometrias realizadas en niños de 4-5 años de edad • Análise de los critérios de aceptabilidad y reproductibilidad por los critérios ATS/ERS 2007 (Início y fin de las curvas, pico de flujo, VEF 0,5 o VEF1 y CVF de 0,1 L o 10% del mejor esfuerzo aceptable)
• Resultados • 298 niños – 248 1ª espirometria • 82% por lo menos 1 maniobra aceptable • 62% de esas 2ª maniobra aceptable • 54% aceptable y reproducible
CVF – tendencia a ser < en los asmáticos 18% de los asmáticos VEF1< 80% 31% de los asmáticos FEF 25-75% < 80%
• Conclusiones • La mayoría de los pré-escolares fueron capaces de hacer la espirometria en forma adecuada • Evidencia de que la espirometria puede ser utilizada tambien en esa edad para acompañamiento del asma
OBJETIVO Verificar la asociación entre exacerbación del asma y la pérdida de la función pulmonar MÉTODO asma leve Grupo Placebo X Grupo Budesonida OUTCOMES Exacerbaciones Graves y Descenso de VEF1 O´Byrne PM et al. AJRCMM 2009;179:19
Severe Exacerbation and decline in Lung Function in Asthma
Grupo placebo con exacerbación < VEF1
O´Byrne PM et al. AJRCMM 2009;179:19
Severe Exacerbation and decline in Lung Function in Asthma
∆VEF1 (%)
0
Budesonida
Placebo
-5
p = 0,57
p < 0,001 -10
sem exacerbações grave com exacerbações grave
Declínio VEF1 > Grupo placebo con exacerbación O´Byrne PM et al. AJRCMM 2009;179:19
Severe Exacerbation and decline in Lung Function in Asthma
CONCLUSIONES 1. Exacerbación del asma puede contribuir para acelerar la caída de la Función Pulmonar 2. CI precoz tambien en el asma leve reduce el riesgo de exacerbación grave 3. CI puede atenuar el declínio de la Función Pulmonar asociado a exacerbaciones
O´Byrne PM et al. AJRCMM 2009;179:19
Indicaciones del las pruebas de función pulmonar en el asma Consideraciones Finales • Espirometria / Broncoprovocación diagnóstico evaluación inicial acompañamiento del tratamiento • Volúmenes pulmonares – cuando la espirometría sugiere restricción asociada - vias aéreas distales • Difusión de CO – en fumadores o ancianos con obstrucción no reversible