VN I en SAH S-SH O Ventilación no Invasiva para Síndrome de Apneahipopnea del Sueño (SAHS) y Síndrome de Hipoventilación por Obesidad (SHO) DR. JUAN CARLOS VAZQUEZ GARCIA Subdirección de Enseñanza Laboratorios de Sueño y Fisiología Pulmonar Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, INER Departamento de Fisiopatología, ALAT
VN I : I ndi ca ci ones en T RD Síndrome de Apnea-hipopnea del Sueño. Síndromes de hipoventilación/ hipoxemia asociados al dormir. Síndromes de Apnea Central del sueño. EPOCestable ???
Lancet 2009; 374:250-9.
M odos de VN I pa r a T RD CPAP Fijo Autoajustable Liberación de presión espiratoria
Binivel S ST T
Servoventilación adaptativa Presión de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS)
EPI D EM I OLOGI A D E LOS T RD UNIVERSO POBLACION >40 años Niños de 3-14 años. Roncadores 7% RONCADORESHABITUALES 50% AOS 20-30% SAOS 2-4%
Vi stos en Cl í ni ca s de Sueño
Vi stos en ORL
PLAT I N O-SU EÑ O
PLAT I N O-SU EÑ O EST I M ACI ON D E SAH S
OR (I C 95%)
SAH S: RI ESGOS A LA SALU D Accidentes Vehiculares
HAS
↑500% Accidentes Laborales Cardiopatía EVC Isquémica
↑300% ↑ 100%
AU M EN T O EN RI ESGO
SOM N OLEN CI A EXCESI VA Se ha asociado al 36%de los accidentes vehiculares fatales y al 50%de todos los accidentes en EU. El tratamiento lo normaliza. Menor rendimiento en el trabajo y más accidentes laborales Menor calidad de vida
Accidentes vehiculares
6.3 (2.4-16.2)
Accidentes ocupacionales 2.2 (1.3-3.8)
Connor J . BM J 2002 Li ndber g E. AJ RCCM 2001 Gonca l ves M A. Chest 2004. Leger D . Sl eep 1994. Fi ndl ey L. AJ RCCM 2000.
POLI SOM N OGRAFI A APN EA OBST RU CT I VA D E SU EÑ O C3/A2 C4/A1 EOGd EOGi EM Gm ECG EM Gp
Apnea , 19 seg.
Pn
A
A
A
T ór a x Abdomen Sa O 2 H i poxemi a I nter mi tente 92% 67%
PCO 2et 60 mmH g
EFECT O D EL CPAP SOBRE EL SAH S
CPAP como VN I Estrictamente no es un modo de VM ya que no asiste activamente la inspiración. Libera una presión constante durante la inspiración y la espiración: ↑ FRC→ Mejora la distensibilidad Recupera alvéolos colapsados o hipoventilados ↓ Cortocircuitos de derecha a izquierda ↓ El trabajo respiratorio ↓ La presión transmural ventricular y la postcarga
Presi贸n Positiva (cm H2 O)
CPAP fi jo
I
10
0
E I E I E
CPAP= 4 cmH2O
CPAP= 6 cmH2O
SAH S: Fa r i nge como Resi stenci a de Sta r l i ng y efecto del CPAP [A]
[B]
x FARINGE Resistencia de Starling
T O R A X
[C]
ABDOMEN D I A F R A G M A
FARINGE
Resistencia de Starling
CPAP
[D]
A B D O M E N
Pmus VAS
T O R A X
T O R A X
D I A F R A G M A
FARINGE
T O R A X
A B D O M E N
D I A F R A G M A
A B D O M E N
D I A F R A G M A
EFECT O D EL CPAP EN LA EST ABI LI D AD Y EL VOLU M EN D E LA VAS
FERU LI ZACI ON N EU M AT I CA
EFECT O D EL CPAP EN LA EST ABI LI D AD Y EL VOLU M EN D E LA VAS
∀ ↑ Área de sección transversal.
Anesthesiology 1996; 84:273-279.
EFECT O D EL CPAP EN LA EST ABI LI D AD Y EL VOLU M EN D E LA VAS
PRESI ON D E CPAP
SAH S I N D I CACI ON ES D EL CPAP
SAOSmoderado – grave SAOSleve Sintomático. RIesgo cardiovascular elevado.
Sleep 2006; 29:381-401.
SAOS D ECI SI ON D E T RAT AM I EN T O
IAH >30 CON SDE
CPAP
IAH <30 CON SDE
CPAP
IAH >30 SIN SDE IAH <30 SIN SDE
CPAP Tx. Alternos •M. generales •Guardas •Cirugía
CPAP: EFECT OS BEN EFI COS ↑ Calidad de vida y calidad de sueño. ↓ SDE y ↑ desempeño diurno. AJRCCM 2001; 164:608 ↓ Accidentes de tránsito. AJRCCM 2000;161:857 ↑ Función cognoscitiva. AJRCCM 2000;161:866 ↓ La activación simpatica. Chest 2001;120:887 ↓ la PA y la PAP. AJRCCM 2001;163:344 ↓ El reflujo GE. Am JMed 2000; 108:120s ↓ Mortalidad Eur Respir J2000;15:326
CPAP: EFECT OS BEN EFI COS CARD I OVASCU LARES
Efectos cardiovasculares: ↓ TADy TASdiurna y nocturna. Circulation 2003; 107:68-73. ↓ PSAPdiurna y nocturna. Am JRespir Crit CareMed 2002; 165:152-158. ↓ FA. Circulation 2002; 107:2589-2594. ↑ FEVI. N Eng JMed 2003; 348:1233-1241. Mejor control de arritmias. Chest 2000; 118:591-595.
CPAP: OT ROS EFECT OS BEN EFI COS ↓ Posibilidad accidente automovilístico. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:857-859.
↓ PaCO2 diurna. Chest 1993; 104:770-774. Mejora disfunción eréctil. Sleep Med 2005; 6:333-339. ↓ Natriuresis. Clin Sci 1991; 80:443-449. ↓ Resistencia insulina. Thorax 2002; 57:429-434.
Benefi ci os del CPAP Pa r eja :
Pa ci ente: Mejora la calidad de vida SF-36 Vitalidad y energía.
FOSQ
Mejora calidad de vida SF-36.
↑ TST (56 min).
Productividad y energía.
Mejora la arquitectura de sueño ↓ N1, ↑N3, ↑R?, ↓IA.
Lancet 1999; 353:2100-2105. Chest 2003; 124:942-947.
Am JRespir Crit Care Med 2001; 164:608-613. Am JRespir Crit Care Med 2001; 164:1459-1463.
T r a ta mi ento con CPAP M a r i n J M , La ncet, 2005
Eventos CV fatales
Eventos CV N o-fatales
El pr obl ema má s i mpor ta nte es el a pego Apego = 70% de l a s noches > 4 hor a s. Estados Unidos 40%. En México tenemos el problemas del $$$. 55%de los pacientes adquieren el equipo. 1.5 meses después. 70%se apega Gravedad de la enfermedad Seguridad social. Am JRespir Crit Care Med 1999; 160: 1124-9. Arch Bronconeumol 2007; 43:16-21.
APEGO AL U SO D E CPAP ACEPTACIÓN
RESPUESTA Y TOLERANCIA
ACEPT AN
APEGO A T X
EPI LEPSI A 39% H AS 50% ASM AT I COS <50% O2 SU P. 45%
N=1103 Porcentaje de uso de CPAP
70-80% Post-PSG Buena s tol er a nci a y r espuesta i ni ci a l pr onosti ca n buen a pego a l a r go pl a zo
APEGO
7 años PREDICTORESDEAPEGO: Historia de ronquidos IAH>30•h-1 SDE>10
Meses de uso AJRCCM 1999; 159:1108
CPAP: COM PLI CACI ON ES Fr ecuenci a de Compl i ca ci ones M enor es 464 pa ci entes de 2004-2007
COM PLI CACI ON ES 19.4%
CPAP: COM PLI CACI ON ES Fr ecuenci a de Compl i ca ci ones M enor es 464 pa ci entes de 2004-2007
Complicaci贸n Lesi贸n en la nariz Resequedad nasal Fuga a茅rea Dolor facial Catarro Irritaci贸n en los ojos Ansiedad
Frecuencia 45 (9.7%) 15 (3.2%) 14 (3.0%) 7 (1.5%) 3 (0.6%) 3 (0.6%) 3 (0.6%)
CPAP: COM PLI CACI ON ES Fr ecuenci a de Compl i ca ci ones M enor es 464 pa ci entes de 2004-2007
CPAP: H i stor i a La ncet. 1981 Apr 18;1(8225):862-5.
D r . Col i n E Sul l i va n U ni ver si da d de Sydney I nventor del CPAP pa r a SAH S
CPAP: H i stor i a
CPAP: H i stor i a
CPAP: H i stor i a
CPAP: H i stor i a Er a Pr ecomer ci a l
CPAP: H i stor i a Er a Pr ecomer ci a l
CPAP: H i stor i a Er a Pr ecomer ci a l PRI M ERAS GEN ERACI ON ES D EL CPAP COM ERCI AL
RESPI RON I CS
CPAP: H i stor i a
Peter Farrell
Colin Sullivan
RESM ED Funda da en 1989 por Col i n Sul l i va n y Peter Fa r r el l I ni ci o con un pr ésta mo de U SD $1,000 0000.00 Ga na nci a s > U SD $800 mi l l ones/a ño
M a sca r i l l a • • • • •
Forma de la cara Confortable Ligera Transparente Fugas
• Pequeñas: – Espacio muerto – Claustrofobia
AU T O-CPAP
AH Í • h -1
¿CPAP I N T ELI GEN T E?
BASAL
AU T OSET
CPAP-PSG
AU T O-CPAP Venta ja s Efecto terapéutico similar al CPAPconvencional. La presión administrada disminuye 1-2 cmH2Opor etapa de sueño y posición corporal. Puede aplicarse sin titulación previa en PSG.
Sl eep 2000; 23 (suppl 4)
AU T O-CPAP
• Seleccionar: – Diseñados para SAHS. – Presión mínima. – Presión máxima.
Segundos
Fugas (L/seg)
Presi贸n (cmH2O)
AU T O-CPAP
AU T O-CPAP
Fi jo vs Auto CPAP ¿El auto CPAPes mejor que el CPAPfijo para el tratamiento del SAOS? Auto CPAP
CPAP fijo
6±2.3
2 ±1.6*
4.8 ±2.1
1.1 ±1.3*
SpO2 promedio %
95.7 ±17.4
96.3 ±0.8
SpO2 nadir %
88.1 ±1.6
90.8 ±0.3
CT90%
0.7 ±0.5
0.5 ±0.5
IAH/h ID/h
* p< 0.05 Chest 2007; 131:1393-1399.
Fi jo vs Auto CPAP No se han encontrado diferencias en otros parámetros: Arquitectura de sueño: TST, %N3, %R. Índice de alertamientos. Calidad de vida: SF36. FOSQ.
Efectos adversos.
Am JRespir Crit Care Med 2004; 170:1218-1224.
AU T O-CPAP D esventa ja s No ha demostrado que mejore el apego al tratamiento. El costo aumenta de 100 a 200%más. Se ha probado solo en manos expertas. Diferentes equipos y diferentes algoritmos Puede generar presión excesiva con riesgos cardiovasculares.
Sleep 2000; 23 (suppl 4)
EVALU ACI ON D E AU T O-CPAPs SIMULADORDEFLUJO
EVENTOSRESPIRATORIOSSIMULADOS
Am J Respi r Cr i Ca r e M ed 2002; 166:469
EVALU CI ON D E AU T O-CPAPs
DeVilbis-Autoadjust
ResMed-Autoset Portable II
ResMed-Autoset T
Respironics-Virtuoso LX
Mallinckrodt-Goodfknigth
Am J Respir Cri Care Med 2002; 166:469
I ndi ca ci ones de Auto CPAP • Seleccionar una presión terapéutica fija de CPAP. • Tratamiento inicial a largo plazo en pacientes sin comorbilidades. – COSTOvs BENEFICIO=USONORUTINARIO.
• No son herramientas diagnósticas.
Sleep 2006; 29:375-380.
Li ber a ci ón de pr esi ón espi r a tor i a
2 tecnologías: C-FLEX®(Respironics) Flujo
EPR®(Res Med) Presión
Presi贸n Positiva (cm H2 O)
Li ber a ci 贸n de pr esi 贸n espi r a tor i a
I 10
0
E
I
E
I
CPAP fi jo vs LPE • LPEes tan efectivo como CPAPen: – – – – –
Índice de Apnea Hipopnea. Índice de alertamientos. Arquitectura de sueño. Somnolencia subjetiva: Epworth. Somnolencia objetiva: PMV y PVT.
• Sin diferencias: – Fuga. – Aceptación subjetiva. – Confort.
Chest 2006; 130:1018-1024. Sleep Breath 2008; 12:393-396.
JPhysiol Pharmacol 2008; 6:401-4060. Sleep Breath 2009, 13:73-77.
Li ber a ci ón de pr esi ón espi r a tor i a ¿Los equipos con LPEmejoran apego? LPE
CPAP
(hr s pr omedi o)
(hr s pr omedi o)
Leidag et al.1
5.8±1.1
5.7±1.1
Marshall et al.2
4.7±2.9
3±2.1
Nilius et al.3
5.3±1.6
5.2±1.2
p > 0.05 JPhysiol Pharmacol 2008; 6:401-4060. Sleep Breath 2008; 12:393-396. Chest 2006; 130:1018-1024.
Presi贸n Positiva (cm H2 O)
Bi ni vel :
I
I
I
I
I
IPAP
14
10 8
0
P S E
E
E
E
EPAP
VN I : M odo Bi -N i vel
SH O: D efi ni ci ón I N CLU YE: 1. Obesidad: IMC≥30 kg/ m2 Generalmente: IMC≥35 kg/ m2
1. Hipoventilación alveolar PaCO2 >45 mmHg (DF>35) PaO2<70 mmHg (DF<60)
1. Trastorno Respiratorio del Dormir. 90%SAHS
1. Sin otras causas de Hipoventilación: Enf. Neuromuscular Enf. de caja torácica Parálisis diafragmática
Proc ATS 2008; 5:218-225
Enf. Pulmonar (EPOC, EPI) Hipotiroidismo Sx. De hipoventilación central
T r a stor no Respi r a tor i o del D or mi r en SH O 1. SAHSen 90% Apneas, hipopneas, desaturaciones intermitentes y alertamientos
1. IAH <5h-1 2. Empeoramiento de la hipoxemia y la hipercapnia PaCO2 en 10 mmHg con respecto a vigilia Mayor hipoxemia No explicado por apneas o hipopneas
Proc ATS 2008; 5:218-225
Titulación de VMNI Durante el Sueño SaO2 IPAP (cm H2O) EPAP (cm H2O) CPAP (cm H2O)
FRECUENCIA CARDIACA
HIPNOGRAMA
CPAP vs Bi ni vel • Binivel es igual de efectivo que CPAP: – IAH. – Somnolencia.
• Ventaja: ventilación. CO2.
• Epworth
– Calidad de vida. • FOSQ.
Sleep 2003; 26:864-869.
CPAP vs Bi ni vel Binivel no incrementa el apego.
Sleep 2003; 26:864-869.
Benefi ci os del bi ni vel ↑ PaO2 y ↓ PaCO2 diurnas y nocturnas en SHO.
Respir Med 1998;
92:820-827.
↓ PaCO2 diurna en EPOC+SAOS. AJRCC1996; 154:353-358. Mejora el intercambio gaseoso y la fuerza de los músculos respiratorios en neuromusculares con hipercapnia diurna. Eur Respir J 1996; 9:1515-1522.
Mejora la arquitectura de sueño en neuromusculares + hipoventilación nocturna. Thorax 2000; 55:308-313. ↓ PSAP diurna en neurmusculares con hipercapnia diurna. Chest 2001; 119:1371-1378.
Bi ni vel : I ndi ca ci ones Tratamiento alternativo al CPAPen SAOS. Queja de dificultad durante la espiración. ↑ Ventilación nocturna.
Neumopatías crónicas +trastorno respiratorio del dormir. Síndrome de Hipoventilación por Obesidad Enfermedades neuromusculares con CO2 Deformidad de la caja torácica
Sleep 2006, 29:381-401
Auto bi ni vel • Auto binivel: – EPAPmínimo – IPAPmáximo – IPAP– EPAPmáxima (4 a 8 cmH2O) – IPAP– EPAPmínimo =3 cmH2O
Auto bi ni vel โ ข Actualmente sin una indicaciรณn clara para el tratamiento de los TRD.
Ser voventi l a ci ón a da pta ti va • Programación: – EPAP – Presión soporte • Mínima • Máxima
– FR
• Objetivo: – 90%del VM
Am JRespir Crit Care Med 2001; 164:614-619.
Concl usi ones • La VMNI para SAHS: – Es una modalidad de tratamiento en crecimiento y de reciente inicio en latinoamérica. – Hay varios modos de ventilación todos limitados por presión, con diferentes indicaciones. – Es necesario evaluar costo beneficio al indicar un modo específico; la mayoría de los pacientes se pueden tratar con CPAP.
ยก GRACI AS POR SU AT EN CI ON !