VII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Tórax Curso de Hipertensión Arterial Pulmonar
Hipertensión pulmonar asociada a neumopatía (EPOC y EPID) Joan Albert Barberà Servicio de Neumología Hospital Clínic Universidad de Barcelona Lima, Perú. 4 de octubre de 2010
Clinical Clinical Classification Classification of of Pulmonary Pulmonary Hypertension Hypertension
ESC/ERS Guidelines. Eur Heart J 2009;30:2493 / Eur Respir J 2009;34:1219
HP en las enfermedades respiratorias Magnitud del problema Diagnóstico Tratamiento
Hemodinรกmica pulmonar en la EPOC 4% severe 10% moderate 37% mild
Dominant vascular disease (3.7%)
N = 215; candidates LVRS Thabut. Chest 2005;127:1531
Severe (out of proportion) PH in COPD Chaouat et al. AJRCCM 2005;172:189
998 COPD patients
27 mPAP >40 mmHg Specific features 16 alternative PaO2 ↓↓ explanation PaCO ↓ (OSAS, LHD)
2
DLCO Dyspnea exer.
↓↓ ↑
11 (1.1%) no identifiable cause
Prevalence of pulmonary hypertension in IPF N
Design
FVC
DLCO
(%pred)
(%pred)
PaO2 (mmHg)
mPAP
CI
(mmHg)
(L路min路m )
-2
Defining Prevalence PH criteria of PH (%)
Lettieri
79
Retrospective. Patients undergoing LT
Shorr
2525
Retrospective. LT registry
48
NR
41
NR
2.8
RHC mPAP >25mmHg
46
Zisman
61
Retrospective
54
30
58
34
NR
RHC mPAP >25mmHg
39
Nadrous
88
Retrospective
64
54
74
43
2.7
DE sPAP >35mmHg
84
Nathan
60
Retrospective
51
30
NR
25
NR
RHC mPAP >25mmHg
35
49
31
NR
30
3.2
RHC mPAP >25mmHg
32
Drugs 2009;69:1153
Valor pronóstico de la PAP en la EPOC Antes OCD
Pacientes con OCD
Survival rate, %
100 80
≤ 20 mmHg
62%
60
PAP≤25 mmHg
40
36%
> 20 mmHg
20
PAP>25 mmHg
N=175 0 0
1
2
3
4
5
6
7
Years Weitzenblum E. et al. Thorax 1981;36:752
8
Oswald-Mammosser M. et al. Chest 1995;107:1193
Los pacientes con EPOC e HP “desproporcionada” tienen mayor riesgo de mortalidad
A. Chaouat et al. AJRCCM 2005;172:189
Valor pron贸stico de la PAP en la FPI
35-50 mmHg
<35 mmHg
p<0.01 >50 mmHg sPAP*
N=88
* Assessed by Doppler echocardiography
Nadrous. Chest 2005;128:2393
Síndrome enfisema + fibrosis
Analisis retrospectivo de 40 pacientes (38 hombres; edad 68 a) Fibrosis pulmonar asociada a enfisema e hipertensión pulmonar
HP en la asociación enfisema-fibrosis
↑↑↑ disnea ↓↓↓ toleracia esfuerzo FVC i FEV1 preservados ↓↓↓ DLCO Hipoxemia severa sin hipercapnia Hipertensión pulmonar “desporporcionada”
HP en la asociación enfisema-fibrosis
IC >2.4 L/min/m2
IC <2.4 L/min/m2
DLCO >22% ref PVR <485 din·s·cm-5
DLCO <22% ref
PVR >485 din·s·cm-5
Supervivencia 1 año 60%. Causa muerte: fallo VD 10/14, cancer 3/14, sepsis 1/14
HP en las enfermedades respiratorias Magnitud del problema Diagnóstico Tratamiento
Diagnóstico Diagnóstico de de HP HP en en enfermedades enfermedades respiratorias respiratorias • Síntomas de HP poco específicos • Pueden superponerse a los de la propia enfermedad
IHT
• Detección en Rx dificultada por hiperinsuflación en EPOC • Baja sensibilidad
• ECG: baja sensibilidad, alta especifidad
ICT
Ecocardiograma Ecocardiograma IVS RV LV RA
LA
Morfolog铆a y motilidad de cavidades, pared y v谩lvulas
Medici贸n de la velocidad del flujo de regurgitaci贸n tricuspidea
Rentabilidad Rentabilidad diagnóstica diagnóstica de de la la Ecocardiografía Ecocardiografía Doppler Doppler en en la la EPOC EPOC 63 pacientes candidatos a CRVP (FEV1 27% ref.)
Detección de HP con ED Sensibilidad 60% Especificidad 74% V.P.P. 68% V.P.N. 67% Fisher. ERJ 2007;30:914
Diagnóstico de HP en neumopatías Ecocardiografía Doppler • Prueba de cribaje de valor más limitado que en HAP • Indicaciones: – Descartar HP significativa – Evaluación cardiopatía izda. – Seleccionar pacientes tributarios de cateterismo
• Si PAPs <40 mmHg puede descartarse HP significativa Estudio hemodinámico (cateterismo cardiaco dcho.) • Diagnóstico de HP condiciona tratamiento – Cirugía (CRVP, trasplante) – Candidatos terapia específica (HP “desproporcionada”, PSAP >50 mmHg)
• Episodios frecuentes de fallo VD • ED no concluyente con sospecha elevada
HP en las enfermedades respiratorias Características hemodinámicas
EPOC (a)
FPI (b)
n=13
n=31
FEV1, % ref.
28±2
PaO2, mmHg
65±20
PaO2, mmHg
56±2
PAPm, mmHg
24±11
PAP, mmHg
26±2
PAOP, mmHg
7±4
PAOP, mmHg
6±1
IC, L/min/m2
QT, l/min
5.7±0.4
PVR, din·s·cm-5
298±41
3.4±0.8
PVR, mmHg/L/min·m2 5.0±3.1
Barberà et al. Lancet 1996;347:436-40 (b) Weitzenblum et al. Respiration 1983;44:118 (a)
HP en las enfermedades respiratorias Magnitud del problema Diagnóstico Tratamiento
Tratamiento Tratamiento de de la la HP HP en en las las enfermedades enfermedades respiratorias respiratorias 1. De la enfermedad de base 2. Oxigenoterapia 3. Específico de la HP • Vasodilatadores • Nueva terapia específica
OCD en la HP asociada a la EPOC Pulmonary artery pressure, mmHg
50
OCD
40
30
20
10 +1.5 mmHg/yr
-2.2 mmHg/yr
0 0
20
40
60
80
100
Months
n=16
Weitzenblum. ARRD 1985.
Efecto de los vasodilatadores en la EPOC REST
60
50
P<0.01
AaPO2 (mmHg)
50
PAP (mmHg)
EXERCISE
40 30 20
40
20 10
0
0
After Nifedipine
AGN AgustĂ et al. Chest 1990
P<0.05
30
10 Before
P<0.05
Before
After Nifedipine
Vasoconstricción pulmonar hipóxica en la EPOC relaxed
H.P.V.
↓ VA
↓ VA
· · VA/Q matching
Blood flow, l/min
vasodilators 0,6
0,6
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0,0
0,0 0
0.001 0.01
0.1
1
10
VA/Q ratio
Drugs 2009
↓ PaO2
100
0
0.001 0.01
0.1
1
10
VA/Q ratio
↑ PaO2
100
Pulmonary artery pressure, mmHg
Tratamiento a largo plazo con nifedipino en la EPOC 40
Nifedipino 30 mg/dĂa
35 30
Control
25 20 15
NFD 10 mg
Baseline
NFD 10 mg
18 months Saadijan. ERJ 1988;1:716.
Dianas terapĂŠuticas en el tratamiento de la HAP
Humbert et al. N Engl J Med 2004;351:1425
Terapia Terapia específica específica de de HAP HAP en en EPOC EPOC IPDE-5 IPDE-5 (Sildenafilo) (Sildenafilo) –– efectos efectos agudos agudos
20 pacientes; 64a; FEV1 35% ref.
600
30
6
*
15
*
400
din·s·cm -5
20
4
300
3
200
2
5
100
1
0
0
0
10
BSL
SIL
QT
5
500
25
mmHg
PVR
L/min
35
PAP
BSL
SIL
BSL
SIL
Blanco et al. AJRCCM 2010;181:270
Terapia Terapia específica específica de de HAP HAP en en EPOC EPOC IPDE-5 IPDE-5 (Sildenafilo) (Sildenafilo) –– efectos efectos agudos agudos
80
PaO2
VA/Q mismatch 1.2
70
*
60
1
LogSD Q
mmHg
50 40 30
*
0.8 0.6 0.4
20
0.2
10 0
BSL
SIL
0
BSL
SIL
Blanco et al. AJRCCM 2010;181:270
Terapia Terapia específica específica de de HAP HAP en en EPOC EPOC IPDE-5 IPDE-5 (Sildenafilo) (Sildenafilo) –– efectos efectos largo largo plazo plazo Sildenafilo Autor
N
Dosis
6MWT
PAP
(m)
(mmHg)
Seguimiento Pre
Post
Pre
Post
Alp 1
6
50 mg/12h
3m
351
433*
30
25*
Madden 2
7
50 mg/8h
2m
80
120*
39
34
Rietema 3
14
20 mg/8h
3m
389
394
20
---
Alp et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19:386 2 Madden et al. Vascul Pharmacol 2006;44:372 3 Rietema et al. Eur Respir J 2007;27:608s 1
* p<0.05
Terapia Terapia específica específica de de HAP HAP en en EPOC EPOC ERA ERA (Bosentan) (Bosentan) –– efectos efectos largo largo plazo plazo
Stolz et al. ERJ 2008;32:619 N=30; COPD Gold III/IV+HP (sPAP 33 mmHg) Bosentan (20 p) vs. Placebo (10 p); double blind; randomized; 12 weeks No change: 6MWD, sPAP, CPET-VO2, QOL PaO2 decreased in Bosentan group
Resumen - 1 La HP es una complicación frecuente y clínicamente relevante en EPOC y EPID Existe un % muy reducido de pacientes con HP “desproporcionada” La precisión diagnóstica de la ecocardiografía Doppler es baja Estudio hemodinámico indicado si el diagnóstico de HP tiene implicaciones clínicas Los fármacos con acción vasodilatadora empeoran el intercambio gaseoso
Resumen - 2 Pautas de tratamiento de la HP: Si existe hipoxemia • Oxigenoterapia continua domiciliaria
En las EPID asociadas a enf. del tejido conectivo • Terapia específica de HAP (Grupo I)
Si la HP es “desproporcionada” (PAPm >40 mmHg) • Remitir a unidad de referencia • Considerar terapia específica de HAP en el contexto de ensayos clínicos o registros
HP moderada o “proporcionada” a la gravedad de la enfermedad • Actualmente, no es recomendable terapia específica de HAP