Como Solucionar los problemas de Diseminación e Implementación de las Guías Dr. Miguel Angel Bergna Coordinador De la Sección de Inmunología y Enfermedades Obstructivas de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Jefe de Consultorios del Hospital del Tórax Dr. Antonio Cetrángolo. Vicente López Buenos Aires, Argentina
CONCLUSIONES • • • • • •
Una de las principales razones por las que no se usan las guías es por falta de conocimiento de ellas. Más del 70% de los médicos considera que no se cumplen por barreras externas ( tiempo, espacio,equipo). Más del 60% considera que los pacientes no las cumpliran. Más del 40% consideran que por los costos muy elevados para su práctica, no se cumplirían las guías. A pesar de que los neumólogos están más familiarizados con las guías son más escépticos en su efectividad, autores y forma de evaluación. Es necesario buscar estrategias que le den confianza al médico de su utilidad y su veracidad.
Una de las principales razones por las que no se usan las guías es por falta de conocimiento de ellas.
• Médico de Atención Primaria, Clínico, Internista. • Neumólogo, Especialista.
Guidelines in general practice: the new Tower of Babel? Arthur Hibble
BMJ 1998;317:862-863 ( 26 September )
• 855 GPC • 68 cm de altura • 28 kg de peso
Guias NAEPP • 2003 • 132 páginas
• 2007 • 436 páginas
Viabilidad de una guía… • Deben ser localizadas, adaptadas a las realidades sanitarias y al contexto de la atención médica. • Deben ser esquemáticas y abarcativas de un espectro de situaciones clínicas definidas. • Deben actualizarse periódicamente de acuerdo al cambio que se produce en el conocimiento práctico
A pesar de que los neumólogos están más familiarizados con las guías son más escépticos en su efectividad, autores y forma de evaluación.
• Evidencia incompleta. • Evidencia insuficiente. • Conflictos de intereses.
Que sentimos cuando los Megatrials fallan en sus objetivos principales…?
• TOwards a Revolution in COPD Health Understanding the Potential • Hacia una revolución en Long-term Impacts on Function la salud de la EPOC with Tiotropium
% Pacientes ≼ 1 exacerbac.
100 90 80 70 60
62.8%
64.8%
60%
50 40 30 20 10 0
Tiotropio + placebo
Tiotropio + SAL
Tiotropio + SFC
Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555
Triple asociación: Estudio CLIMB
Prevención de exacerbaciones
TIO + BUD/FORM
0.4
Exacerbations/patient
TIO + placebo
Ratio: 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)
0.3
P < 0.001
0.2
↓ 62%
0.1
0.0 0
15
30
45
60
75
90
Days since randomisation Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
Estructura del conocimiento cientĂfico
MÉTODO CIENTÍFICO • Manera en que la ciencia se presenta como válida, con pretensiones de ser conocimiento de lo real. • Dos versiones: INDUCTIVO HIPOTÉTICO - DEDUCTIVO
Francis Bacon
โ ข Francis Bacon afirma (Novum Organum, 1620) que la ciencia proviene de la experiencia, la observaciรณn sistemรกtica de la naturaleza, la acumulaciรณn de datos, a fin de detectar regularidades, es decir las leyes que rigen lo que aparece desordenado y caรณtico.
La INDUCCIÓN es una INFERENCIA
Consideración de algunos casos
Validación universal=LEY GENERAL
INFERENCIA INDUCTIVA • BASE EMPÍRICA: conjunto de hechos en los que se apoya el complejo edificio de la ciencia. Observabilidad directa del fenómeno descripto. Los enunciados que se corresponden con los datos y la casuística de la actividad científica constituyen el NIVEL 1. • NIVEL 2: se obtiene generalizando, haciendo válidos para todos, en todo tiempo y lugar, las observaciones efectuadas y expresadas en el Nivel 1. Los enunciados de Nivel 2 corresponden a las leyes de la ciencia.
• NIVEL 3: Las leyes con términos teóricos que no hacen referencia a ninguna entidad observable. Ej: campo magnético, fuerza, masa, medio interno, ego, clase social… La inducción se encuentra indisolublemente asociada al empirismo como teoría del conocimiento. Se origina en el hábito y éste a su vez obedece las leyes de la naturaleza y no de la razón.
Críticas de Hume a la Inducción • No es un principio lógico: porque puede conducir de la verdad a la falsedad. • No es un principio a priori: las asociaciones entre signo y hecho esperado no son previas ni independientes a la experiencia. • Si es un principio de la experiencia, se justificaría a su vez en forma inductiva, lo cual es inadmisible. La inducción carece de justificación.
Karl Popper METODO HIPOTETICO DEDUCTIVO
• El conocimiento científico es hipotético deductivista. • Las hipótesis ad hoc que son infinitas, protegen de la refutación a la hipótesis principal. • En algún momento de la cadena de contrastaciones es necesario decidir que la hipotesis ha sido comprobada en su verdad y aceptarla.
Thomas Kuhn PARADIGMAS
• La ciencia se construye, en una lenta labor colectiva, dentro de marcos conceptuales aceptados, en los cuales se enmarca toda investigación posible, llamados paradigmas. • El transito de un paradigma a otro es denominado revolución científica. La Estructura de las revoluciones científicas
Es necesario buscar estrategias que le den confianza al médico de su utilidad y su veracidad. • • • •
Utilidad de las GPC. Independencia de las GPC. Difusión permanente. Vigilancia activa de los resultados.
GPC • Según el Institute of Medicine de los Estados Unidos (IOM), es un conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica".
Factores que afectan la toma de decisiones • Incertidumbre: no existe buena evidencia científica sobre el valor de los posibles tratamientos o de los métodos diagnósticos. • Ignorancia: existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la tiene actualizada. • Presiones externas: el profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero emplea otras pautas. • Recursos y oferta de servicios: Al no disponer de la técnica diagnóstica o del tratamiento recomendado se utiliza una alternativa. También ocurre lo contrario, una disponibilidad elevada puede inducir a un uso excesivo. • Preferencias del paciente: en la mayoría de los casos la decisión última la tiene el paciente o su familia y sus valores y preferencias también cuentan de forma que pueden hacer que las acciones varíen significativamente de un paciente a otro.
Por que seguir una GPC • La hipótesis más extendida en la actualidad relaciona la variabilidad con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas. Dentro de dicha teoría, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre
Por que seguir una GPC • El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, están modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión
Por que seguir una GPC • Variabilidad en la utilización de recursos sanitarios para el abordaje de condiciones clínicas específicas. • Dificultad para asimilar de un modo crítico el gran volumen de información que se publica en la literatura científica. • Incertidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados. • Necesidad de elaborar criterios de adecuación y desarrollo de estándares de calidad asistencial. • Necesidad de incrementar la eficiencia de los recursos sanitarios.
Como debería ser hecha una GPC • Equipo multidisciplinario (incluso pacientes) • Adaptación al contexto. • Condición que aborda (terapéutica, prevención, o diagnóstico) • Evaluacion de resultados. • Revisión. • Actualización.
Cuando se aplican mejor las GPC • Cuando existe una amplia variabilidad en la manera de abordar determinadas áreas de práctica clínica. • Ante determinados problemas de salud con gran impacto social y económico en los que no existe consenso a la hora de abordarlos y afectan a varios niveles asistenciales. • Cuando una práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de determinadas enfermedades. • En circunstancias donde las pruebas diagnósticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costes innecesarios.
Para que sirven las GPC
• Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Su función principal debe ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas
Impacto de la implementaci贸n de un programa de educaci贸n para el manejo adecuado de los pacientes con EPOC
International Journal of COPD 2010:5
EVALUACIÓN DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL HOSPITAL AUTORES Coordinador de Beca: Dr. Guillermo Menga Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer Integrantes del Equipo Multicéntrico: Becarios: Dr. Miguel Angel Bergna: Hospital Universitario Austral (Buenos Aires) Dra. Carolina Botas Ruta: Hospital María Ferrer (Buenos Aires) Dr. Ariel Blua: Hospital Privado de Córdoba (Córdoba) Dr. Marcelo Figueroa Casas: Hospital Centenario (Rosario,Santa Fé) Dra. María Laura Grodnitzky: Hospital Cetrángolo (Buenos Aires) Dr. Luis Javier Nannini: Hospital Eva Perón de Granadero Baigorria (Rosario, Santa Fe) Dra. Ana María Stok: (Tucumán) Dra. Gabriela Laura Vidal: Hospital Ramos Mejía (Buenos Aires)
• Luego de la intervención educativa: • Aumentó la utilización del flujo pico espiratorio para estimar la severidad (60% vs 91% p < 0,0001. • La chance de recibir un plan de acción escrito fue de 1,9 veces mayor • Se disminuyó el uso de Radiografía de tórax, y gasometría arterial.
Conclusiones • Lo que llamamos ciencia normal no siempre refleja conocimiento de lo real. • Las GPC son una guía en situaciones de incertidumbre o confusión, no pueden reemplazar a nuestro conocimiento. • Debemos revisarlas con nuestros pares y adaptarlas a la realidad local, y cotidiana.
Conclusiones • Sin un importante esfuerzo educativo sobre los destinatarios de las guías, no se logra el impacto en la práctica diaria. • La revisión permanente, la educación continua, y la participación de los diferentes actores de la practica, son necesarios para que los objetivos alcanzados no se extingan.
Muchas gracias por su atenci贸n!!!!
Tipos de GPC
• Basadas en la opinión de expertos • Basadas en el consenso. • Basadas en la evidencia.
Condiciones de la evidencia en una GPC • • • • • •
El volumen de la evidencia: ¿De cuántos estudios disponemos? ¿De cuántos pacientes disponemos? La validez interna: ¿Qué calidad tienen los estudios? ¿Qué tipo de sesgos les afecta? La aplicabilidad: ¿Hasta qué punto se pueden aplicar estas intervenciones a nuestra población? ¿Estas intervenciones están disponibles en aquellos lugares donde se ha de implementar la GPC? Generalización /Validez externa: ¿Hasta que punto se pueden extrapolar los datos de otras poblaciones?: Riesgo basal, edad, etc. Personal capacitado, otros actores culturales. Consistencia: ¿Los resultados de los estudios son consistentes: en los diferentes diseños de estudios, entre diferentes poblaciones? Impacto clínico: Teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, la magnitud del efecto, el beneficio relativo comparando con otras opciones, recursos implicados, los costes, el balance entre beneficios y riesgos.
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Confusión terminológica. Evidencia incompleta. Generalización de las conclusiones. Idioma. Conflicto de intereses.
Jerarquía de los distintos tipos de estudios • Revisiones sistemáticas y meta análisis de estudios controlados randomizados • Estudios controlados randomizados • Estudios no randomizados de intervención Estudios observacionales • Estudios no experimentales • Opinión de expertos SIGN BMJ 2001;323:334-336
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Escenarios clínicos complejos. Necesidad de tomar múltiples decisiones. Situaciones asistenciales universales. Aumento creciente de las opciones asistenciales • Variabilidad de la práctica clínica.