Cirujiaaa by Alberto Salerno

ÍNDICE PRESENTACIÓN

Duración

Objetivos Contenido

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA RELACIONADA CON LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

Preparación preoperatoria Esterilización Lavado de manos

Anatomía endocrína Anatomía de cuello

Anatomía de abdomen

PRÁCTICAS. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Tiroidectomía

Incisiones quirúrgicas del abdomen Hernia del abdomen: hernias inguinales Cirugía laparoscópica

PRESENTACIÓN DURACIÓN ROTATORIO La duración de las prácticas de rotatorio por cirugía endocrina ha sido de tres semanas, comenzando el 10 de Junio y ﬁnalizando el 30 de Junio. OBJETIVOS El objetivo de estas prácticas ha sido la toma de contacto con un quirófano, aprender conceptos básicos y fundamentos de cirugía, el familiarizarme con materiales, protocolos de preparación para la intervención quirúrgica, cuidados preoperatorios del paciente, asepsia y antisepsia CONTENIDO En este cuaderno, además de detallar las cirugías que observé durante mi pasó por él, explicaré brevemente la anatomía endocrina, anatomía del cuello y anatomía abdominal relacionadas con las cirugías que tuve ocasión de ver. También describiré los pasos a seguir en un quirófano, el lavado de manos y el material estéril.

INTRODUCCIÓN PREPARACIÓN PREOPERATORIA Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo, lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su "reserva funcional" la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio. Los métodos existentes para valorar el riesgo operatorio están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual. Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: • Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas) • Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.) • Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Limpias Limpia - contaminada Contaminadas Sucias

Limpia Electiva, sobre tejidos no inﬂamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria

Limpia- contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía.

Contaminada Incisión sobre tejidos inﬂamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. Sucia Heridas a ccidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inﬂamados con pus.

Riesgo de Proﬁlaxis infección antibiótic a 1-4%

No (con excepcione s)

5 - 15 %

Si (salvo excepcione s)

16 - 25 %

Si (en todos los casos)

25 - 40 %

Si (más bien tratamiento

ESTERILIZACIÓN ASEPSIA Y ANTISEPSIA Asepsia Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad. Antisepsia Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección, descontaminación, esterilización. Desinfección Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo. Descontaminación Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con ﬂuidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar de riesgo para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. Esterilización Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede consiguieres a través de métodos químicos, físicos y gaseosos. El instrumental para la atención directa al paciente que deben estar esterilizados:

Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ej. instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc. 2. Semicríticos: Aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos. 3. No críticos: Éstos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esﬁngomanómetro, muebles en general.

LAVADO DE MANOS El lavado quirúrgico de manos está indicado antes de cualquier procedimiento invasivo. El uso de guantes no reemplaza al lavado de manos. Procedimiento Se deben aplicar 5ml de jabón antiséptico, clorhexidina o jabón yodado; luego se deben frotar ambas manos y muñecas para eliminar la suciedad, y después se deben escobillar las uñas. Una vez realizado todo esto en cada uña y en cada pliegue, se puede desechar la escobilla y proceder a enjuagar con abundante agua. La aplicación del jabón antiséptico debe hacerse siempre con movimientos circulares, desde las uñas hacia los antebrazos; una vez que se ha hecho esto en forma descendente desde el antebrazo, se aplica nuevamente y luego se enjuaga con abundante agua, eliminando todo el antiséptico, se frotan las manos, muñecas y antebrazos, durante dos minutos aproximadamente, para volver a enjuagar con abundante agua. Se secan con compresas estériles primero las manos y luego os antebrazos. Debemos saber que no es un lavado rápido y que es una rutina forzosa e ineludible. La duración total del procedimiento es de 3 a 5 minutos. El primer lavado de manos debe ser riguroso y emplear 3 a 5 minutos, pero si la persona participa en más cirugías, puede ir reduciendo el tiempo; así, en la quinta cirugía es suﬁciente con emplear 1 o 2 minutos, gracias al efecto residual del gluconato de clorhexidina. 10

En resumen, el lavado de manos quirĂşrgico debe durar 5 minutos, de los cuales, 2 minutos son de lavado, 1 minuto es de escobillado de uĂąas y otros 2 minutos para el segundo lavado, todo con enjuagues entre lavados.

ANATOMÍA RELACIONADA CON LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS En este apartado voy a explicar brevemente la anatomía relacionada con algunas de las intervenciones quirúrgicas que tuve oportunidad de ver durante mi paso por el rotativo de cirugía. Entre las cirugías que pude observar, están las tiroidectomías parciales o totales, hernias abdominales e inguinales y cirugía laparoscópica. Así pues, voy a hacer un breve repaso de la anatomía de estas regiones relacionadas con las intervenciones.

ANATOMÍA ENDOCRINA Los órganos cervicales de la capa endocrina forman parte de un sistema formado por glándulas carentes de conducto excretor que secretan hormonas y que en su conjunto reciben la denominación de sistema endocrino. La glándula tiroides es la mayor glándula endocrina del cuerpo, produce las hormonas tiroideas, que controlan la tasa del metabolismo así como la calcitonina, relacionada con el control de metabolismo del calcio. Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea que controla el metabolismo en sangre del calcio y del fósforo. GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides se sitúa por debajo de los músculos esternotiroideo y esternohioideo, en la parte anterior del cuello a la altura de las vértebras C5 - T1. Se compone de dos lóbulos, derecho e izquierdo, dispuestos anterolaterales a la laringe y tráquea y unidos por un istmo relativamente delgado, que normalmente se ubica anterior a los cartílagos traqueares segundo y tercero. Está rodeada de una fina cápsula fibrosa que envía tabiques hacia la profundidad de la glándula, que se fija mediante tejido conectivo denso al cartílago cricoides y a los anillos traqueares superiores. Por fuera de su cápsula presenta una 12

capa laxa formada por la porción visceral de la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda. La glándula tiroides está ricamente vascularizada, su aporte sanguíneo procede de las arterias tiroides superior e inferior. Estos vasos se sitúan entre la cápsula ﬁbrosa y la capa laxa de la fascia. Las arterias tiroides superiores normalmente son las primeras ramas de las arterias carótidas externas, siguen un trayecto descendente hacia los polos superiores de la glándula, perforan la hoja pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas anterior y posterior que irrigan principalmente las partes anterosuperiores de la glándula. Las arterias tiroides inferiores son las ramas de mayor envergadura de los troncos tirocervicales originados de las arterias subclavias, siguen un trayecto superior y medial, por detrás de la vaina carotídea hasta alcanzar la cara posterior de la glándula tiroides. Las arterias tiroides superiores e inferiores de ambos lados poseen múltiples anastomosis en el espesor de la glándula, que aseguran su irrigación y proporcionan potenciales vías de circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas. Tres pares de venas tiroides forman normalmente un plexo venoso tiroides sobre la cara anterior de la glándula tiroides y la de la tráquea. Las venas tiroides superiores siguen el trayecto de las arterias tiroides superiores; drenan los polos superiores de la glándula; las venas tiroides medias no acompañan, pero siguen un trayecto esencialmente paralelo al de las arterias tiroides inferiores drenando la parte media de los lóbulos tiroides. Las venas tiroides inferiores normalmente son independientes de la circulación arterial y drenan los polos inferiores. Las superiores y medias desembocan en las VYI; las inferiores lo hacen en las venas braquiocefálicas en la zona posterior al manubrio del esternón.

Los nervios de la glándula tiroides proceden de los ganglios simpáticos cervicales superior, medio e inferior. Alcanzan la glándula a través de los plexos periarteriales cardiaco y tiroideo superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas.

GLÁNDULAS PARATIROIDES Las glándulas paratiroides son de pequeño tamaño, tienen forma ovalada y normalmente se sitúan por fuera de la cápsula tiroides en la mitad medial de la cara posterior de cada uno de los lóbulos de la glándula tiroides, en el interior de su vaina. Las glándulas paratiroides superiores se sitúan normalmente poco más de 1 cm por encima del punto de entrada de las arterias tiroides inferiores en la glándula tiroides. Las paratiroides inferiores se localizan algo más de 1 cm por debajo de la entrada de la arteria. La mayor parte de los individuos poseen cuatro glándulas paratiroides, aunque un 5 % de las personas posee un número mayor y en muy pocos casos sólo se tienen dos glándulas. Las paratiroides superiores, más constantes en su posición que las inferiores, habitualmente se localizan cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, pero pueden situarse en varias posiciones. Entre 1 - 5 % de las personas tienen una glándula paratiroides inferior profunda en el interior del mediatizo superior.

ANATOMÍA DEL CUELLO VÉRTEBRAS CERVICALES La región cervical de la columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales, que rodean la médula espinal y sus meninges. Los cuerpos vertebrales, alineados y situados centralmente, sostienen la cabeza, y las articulaciones intervertebrales facilitan la necesaria flexibilidad para permitir los movimientos cefálicos. HUESO HIOIDES El móvil hueso hioides se sitúa en la parte anterior del cuello a la altura de la vértebra C3 en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides. Está sostenido por músculos que lo unen a la mandíbula, a la apófisis estiloides, al cartílago tiroides, al manubrio esternal y a la escápula. Es único entre los huesos por su aislamiento del resto de componentes del esqueleto. Su nombre procede de su forma en U. El hioides no se articula con ningún otro hueso, se halla suspendido de las apófisis estiloides de los huesos temporales por los ligamentos estilohioideos y firmemente unido al cartílago tiroides. ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO Los músculos cutáneos y superficiales del cuello son; el músculo platisma, el músculo esternocleidomastoideo y el músculo trapecio. Dentro de los músculos de la región cervical anterior tenemos dos grupos: los músculos suprahioideos que son el músculo milohioideo, geniohioideo, estilohioideo y digástrico. Y el otro grupo, los músculos infrahioideos que son músculo esternohioideo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo.

ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, localizados posteriores a las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral cervical, y estructuras localizadas en la vertiente cervical de la apertura torácica superior, la base del cuello. Estos músculos son: los músculos largos de la cabeza y del cuello, el recto anterior de la cabeza y el escalen o anterior. Los músculos vertebrales laterales son los compuestos por los músculos recto lateral de la cabeza, esplenio de la cabeza, elevador de la escápula y los escalemos medio y posterior. La base del cuello es el área de unión entre el tórax y el cuello. Es la vertiene cervical de la apertura torácica superior, a través de la que pasan todas las estructuras que circulan desde el tórax a la cabeza o el

miembro superior y viceversa. El límite inferior de la raíz del cuello es el estrecho torácico superior, formado lateralmente por el primer par de costillas y sus cartílagos costales, anteriormente por el manubrio del esternón y posteriormente por el cuerpo de T1.

ANATOMÍA DEL ABDOMEN El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. Es un contenedor flexible y dinámico que aloja la mayor parte de los órganos del aparato digestivo y parte de los del aparato urogenital. La contención de los órganos abdominales viene proporcionada por: paredes musculoaponeuróticas en a parte anterolateral, el músculos diafragma en la parte superior y los músculos de la pelvis inferiormente. Estos elementos se hallan fijados y suspendidos entre dos anillos óseos (el borde inferior del esqueleto torácico superiormente y la cintura pelviana inferiormente) y unidos en la pared abdominal posterior por la semirrígida columna vertebral lumbar. De esta forma, el abdomen es capaz de envolver y proteger su contenido y al mismo tiempo permitir la flexibilidad entre el tórax (de mayor rigidez) y la pelvis, necesaria para la respiración, la postura y la locomoción. Mediante la contracción voluntaria o refleja, la musculatura del techo, de las paredes abdominales anterolaterales y del suelo puede aumentar la presión interna (intraabdominal) para facilitar la expulsión desde la cavidad abdominopélvica de fluidos (orina o vómitos), aire, heces o fetos, y de aire (desde los pulmones y bronquios) desde la cavidad torácica adyacente. REGIONES Y CUADRANTES DEL ABDOMEN En el cuadrante superior derecho tenemos el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, el píloro, duodeno (porciones 1-3), la cabeza del páncreas, glándula suprarrenal derecha, riñón derecho, flexora derecha (hepática) del colon, porción superior del colon ascendente y mitad derecha del colon transverso. 18

En el cuadrante superior izquierdo nos encontramos con el lóbulo izquierdo del hígado, el bazo, el estómago, yeyuno e íleon proximal, cuerpo y cola del páncreas, riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, ﬂexura izquierda (esplénica) del colon, mitad izquierda del colon transverso y porción superior del colon descendente. En el cuadrante inferior derecho se sitúan el ciego, el apéndice vermiforme, la mayor parte del íleon, la porción inferior del colon ascendente, ovario derecho, trompa uterina derecha, porción abdominal del uréter derecho, porción abdominal del cordón espermático derecho, útero (si está aumentado de tamaño) y la vejiga (si está muy llena). Por último en el cuadrante inferior izquierdo podemos encontrar el colon sigmoideo, porción inferior del colon descendente, ovario izquierdo, trompa uterina izquierda, porción abdominal del uréter izquierdo, porción abdominal del cordón espermático izquierdo, útero (si está aumentado de tamaño) y vejiga (si está muy llena). Las regiones abdominales son: región hipocondriaca derecha, región lateral (lumbar) derecha, inguinal derecha, epigástrica, umbilical, púbica (hipogástrica) región hipocondriaca izquierda, lateral (lumbar) izquierda,

y región inguinal izquierda. PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La pared anterolateral del abdomen se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis. Durante la exploración física, se inspecciona, palpa, percute y ausculta la pared anterolateral. Los cirujanos habitualmente inciden en ella durante la cirugía abdominal. Está limitada en su parte superior por los cartílagos de las costillas 7ª - 10ª y la apófisis xifoides del esternón, y por su parte inferior por el ligamento inguinal y el borde superior de las partes anterolaterales de la cintura pelviana (crestas ilíacas, crestas del pubis y sínfisis del pubis). La pared consta de piel y tejido subcutáneo (fascia superficial) compuesto mayoritariamente por grasa, músculos y sus correspondientes aponeurosis, fascia profunda, grasa extraperitoneal y peritoneo parietal. La piel se une de forma laxa al tejido subcutáneo excepto en el ombligo al que se adhiere firmemente. La mayor parte de la pared anterolateral incluye tres capas musculotendinosas; las fibras de cada una de ellas discurren en diferente sentido. Esta estructura en triple túnica es similar ala de los espacios intercostales del tórax. Los músculos de la pared anterolateral del abdomen son el músculo recto del abdomen, el músculo transverso del abdomen, el músculo oblicuo interno y el músculo oblicuo externo. REGIÓN INGUINAL La región inguinal (ingle) se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis, constituye un área importante tanto desde el punto de vista anatómico como cínico; anatómicamente debido a que es una región en la que varias estructuras salen y entran de la cavidad abdominal, y clínicamente debido a que estas vías de entrada y salida son zonas potenciales de herniación. De hecho, la mayor parte de las hernias abdominales tienen lugar en esta región. Las hernias inguinales 20

constituyen el 75 % de las hernias abdominales. Conducto inguinal Quirúrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentra el pelotón graso de Imlach. Paredes del trayecto Inguinal Pared anterior o externa: formada por el músculo oblicuo mayor y ﬁbras del músculo oblicuo menor Pared posterior o interna: formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reﬂejos de la zona. Pared superior o techo: formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y tranverso. Pared inferior o suelo: La forma el arco crural, ligamento de colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle

PRÁCTICAS. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS En este apartado voy a detallar y explicar en que consisten las intervenciones quirúrgicas que observé durante mi paso por cirugía. Como ya he explicado la anatomía relacionada pasaré directamente a la patología quirúrgica.

TIROIDECTOMÍA Es la extirpación de parte o toda la glándula tiroidea. Este procedimiento se realiza en los casos de pequeños tumores como nódulos o quistes, glándulas hipertróficas (hipertiroidismo), cáncer de tiroides, tumores no cancerosos (benignos) que causan síntomas, inflamación de la tiroides (bocio simple) que le dificulta la respiración o la deglución. La técnica se realiza bajo anestesia general. En raras ocasiones, la cirugía se puede hacer con anestesia local y un sedante. Procedimiento: El cirujano hace una incisión en la mitad del cuello, exactamente encima de la glándula tiroides, y luego extirpará todo o parte de ella Se mantendrá especial cuidado de no dañar los vasos sanguíneos y nervios en el cuello. Se debe poner una sonda pequeña (catéter) en el área para ayudar a drenar sangre y otros líquidos que se acumulen y se retirará en 1 o 2 días. La cirugía para extirpar la tiroides puede tardar hasta 4 horas y puede demorar menos tiempo si se extirpa sólo parte de ella. Riesgos Como en todo proceso quirúrgico existen riesgo, ya sean los derivados de la cirugía (sangrado o infección), como los derivados de la anestesia (reacciones a los medicamentos, problemas respiratorios, etc.). 22

Los riesgos de la tiroidectomia son: • Lesión a los nervios de las cuerdas vocales y la laringe que ocasiona problemas para alcanzar notas altas al cantar, ronquera, tos, problemas para tragar o problemas para hablar después de la cirugía. Estos problemas pueden ser leves o graves. • Diﬁcultad respiratoria, lo cual es muy infrecuente y casi siempre desaparece varias semanas o meses después de la cirugía. • Sangrado y posible obstrucción de la vía respiratoria. • Una elevación aguda en los niveles de la hormona tiroides (sólo por el tiempo de la cirugía). • Lesión a las glándulas paratiroides o su riego sanguíneo, lo cual puede causar temporalmente niveles bajos de calcio en la sangre (hipocalcemia) • Demasiada secreción de hormona tiroides (crisis hipertiroidea). Postoperatorio Después del procedimiento se pasará a la unidad de URPA y posteriormente a planta donde permanecerá de uno a tres días. Antes de dar el alta, el paciente debe ser capaz de tragar líquidos. Se veriﬁcará el nivel del calcio en la sangre después de la cirugía, sobre todo, tras extirpación total de la glándula. Pronóstico El pronóstico por lo general es excelente. La mayoría de las personas necesitarán tomar medicación (hormona tiroidea) por el resto de sus vidas si les han extirpado toda la glándula.

INCISIONES QUIRÚRGICAS DEL ABDOMEN Los cirujanos utilizan varios tipos de incisiones para penetrar en la cavidad abdominal. Cuando es posible, las incisiones siguen las líneas de tensión de la piel (líneas de Langer). Se escoge la incisión que facilita una exposición adecuada y, secundariamente, el mejor resultado estético. La localización de la incisión, también depende del tipo de operación, de la localización de los órganos que se quieren alcanzar, de los huesos y cartílagos de la vecindad, de la evitación de nervios (especialmente motores), de la preservación de la irrigación sanguínea, y de la minimización de lesiones de músculos y fascias de la pared para facilitar una curación favorable. Así, antes de realizar una incisión, el cirujano considera la dirección de las fibras musculares y la localización de la aponeurosis y nervios. En consecuencia, de rutina, se usan una variedad de incisiones, cada una de ellas con sus ventajas y limitaciones específicas. En lugar de seccionar los músculos, causando necrosis irreversible, el cirujano los separa en la dirección de sus fibras (y entre ellas). El recto del abdomen es la excepción; puede ser seccionado porque sus fibras musculares recorren cortas distancias entre sus intersecciones tendinosas y su inervación segmentaria penetra en la parte lateral de su vaina. Por eso, los nervios pueden ser fácilmente ubicados y preservados. El cirujano escoge la parte de la pared abdominal anterolateral que facilita el libre acceso al órgano objetivo con la mínima molestia para la inervación de los músculos. Tanto los músculos como las vísceras se separan no muy lejos de su pedículo vasculonervioso. La sección de un nervio motor ocasiona la parálisis de las fibras musculares que minerva, como consecuencia se debilita la pared abdominal anterolateral. Sin embargo, debido a la superposición de las áreas de inervación entre los nervios, una o más pequeñas ramas pueden ser cortadas sin producir una notable pérdida de la inervación motora o de la sensibilidad de la piel, sobre todo si no hay comunicación entre los nervios desde el borde lateral del recto del abdomen hasta la línea media anterior. 24

Incisiones longitudinales Las incisiones longitudinales se realizan en la parte central del abdomen, dado que los músculos su vascularización están orientados longitudinalmente y los nervios, que se aproximan circunferencias o transversalmente, disminuyendo en calibre y significación en la cercanía de la línea media. Las incisiones longitudinales, como la media y la paramediana, son las preferidas para las operaciones exploradoras debido a que ofrecen buena exposición el acceso a las vísceras puede extenderse si es necesario con mínimas complicaciones. Las incisiones medias o de línea media pueden realizarse de forma rápidas sin cortar músculo, vasos sanguíneos mayores o nervios. Se corta a través del tejido fibroso de la línea alba, superior y/o inferior al ombligo. Dado que la línea alba sólo conecta con la piel mediante pequeños vasos y nervios, una incisión en la línea media es relativamente exangüe y evita los nervios más importantes; sin embargo, en algunas personas, las incisiones pueden descubrir abundante grasa bien vascularizada, particularmente en el ligamento falciforme del hígado. Por el contrario, debido a su relativamente pobre vascularización , la línea alba puede necrosarse si sus bordes no son alineados correctamente durante el cierre. Las incisiones medias pueden situarse en cualquier parte a todo lo largo de la línea alba entre la apófisis xifoides y la sínfisis del pubis. Las incisiones medias infraumbilicales se usan frecuentemente para el abordaje de las vísceras pelvianas femeninas. Las incisiones paramedianas (laterales a la línea media, tanto a la izquierda como a derecha) se realizan en el plano sagital y se pueden extender desde el reborde costal hasta la altura del pubis. La capa posterior de la vaina del recto y el peritoneo deben seccionarse para penetrar en la cavidad peritoneal.

Incisiones oblicuas y transversas Las incisiones oblicuas y transversas se usan habitualmente a los lados de la línea media y especialmente en la parte más periférica del abdomen donde su dirección se relaciona con la orientación de las fibras musculares, en la cercanía de tejido óseo, o para minimizar la posibilidad de lesiones nerviosas. Las incisiones en parrilla se usan con frecuencia para la apendicectomía. La incisión oblicua de McBurney se realiza en el punto de McBurney, en la línea espinoumbilical, aproximadamente 2,5 cm superomedial a la EIAS. En la actualidad, esta incisión es menos popular que la incisión casi transversa siguiendo las líneas de los pliegues de la piel. En ambos casos, la aponeurosis del oblicuo externo es seccionada en la dirección de sus fibras y separada. Las fibras nusculoaponeuróticas del oblicuo interno y del transverso del abdomen son divididas en la dirección de sus fibras y separadas. El nervio iliohipogástrico, que discurre profundo al oblicuo interno, es identificado y preservado. Cuando se realiza de forma cuidadosa, la completa exposición no corta fibras musculoaponeuróticas; por lo tanto, cuando se cierra la incisión, las fibras musculares se juntan y la pared abdominal es igual de fuerte que antes de la operación. Cuando son relativamente pequeñas y realizadas de forma cuidadosa, las incisiones en parrilla proporcionan un buen acceso evitando cortar, estirar y comprimir los nervios. 26

Las incisiones suprapúbicas se realizan en la línea del pelo del pubis. Estas incisiones son usadas por la mayoría de los ginecólogos y obstetras para las cesáreas y para la exégesis de un embarazo tubárico. La línea alba y las capas anteriores de la vaina de los rectos se seccionan y reclinan lateralmente o se dividen a través de sus porciones tendinosas permitiendo su retracción sin lesionar las ﬁbras musculares. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se identiﬁcan y preserva. Las incisiones transversas a través de la capa anterior de la vaina del recto y del recto del abdomen proporcionan un buen acceso y causan daño posible a la inervación del recto. El músculo puede ser seccionado transversalmente sin producirse daños graves dado que se forma una nueva banda transversal que, cuando se aproximan los segmentos del músculo, es similar a una intersección tendinosa. Las incisiones transversas son mucho más útiles por encima del ombligo. Se pueden ampliar lateralmente si se necesita aumentar la exposición pero no son buenas para procedimientos exploratorios debido a que es difícil su extensión superior e inferior. Las incisiones subcostales facilitan el acceso a la vesícula biliar y los conductos biliares en el lado derecho y al bazo en el izquierdo. La incisión se practica paralela pero por lo menos 2,5 cm por debajo del reborde costal para evitar los nervios espinales torácicos 7º y 8º. Incisiones de alto riesgo Las incisiones de alto riesgo incluyen las pararrectales e inguinales. Las incisiones pararrectales, a lo largo del borde lateral de la vaina del recto, son poco adecuadas debido a que fácilmente se puede seccionar la inervación del recto del abdomen. Igualmente, puede verse comprometida la irrigación procedente de la arteria epigástrica inferior. Las incisiones inguinales, para reparar hernias, pueden lesionar directamente el nervio ilioinguinal o puede ser incluido, de forma inadvertida, en la sutura durante el cierre de la incisión. En esos casos, 27

los pacientes pueden notar dolor en la región del dermatoma L1 que incluye el escroto (o en el labio mayor). Hernia incisional Una hernia incisional es la protrusión del comento (una parte del peritoneo) o de un órgano, a través de incisiones quirúrgicas. Los cirujanos que realizan sus incisiones basadas en un completo conocimiento de la pared anterolateral del abdomen sólo ocasionalmente se encuentran con este problema. Sin embargo, si las capas musculares y aponeuróticas del abdomen no cicatrizan apropiadamente, puede aparecer como resultado una hernia incisional. Los factores que predisponen a un paciente a la hernia incisional incluyen: edad avanzada o debilidad del paciente, obesidad e infección de herida postoperatoria. Incisiones oblicuas y transversas Numerosos procedimientos quirúrgicos abdominopélvicos se realizan en la actualidad utilizando un endoscopio; en estos casos, pequeñas perforaciones de la pared abdominal permiten la entrada de instrumentos manejados a distancia, reemplazando las incisiones convencionales más grandes. Así se minimizan las posibilidades de lesiones nerviosas, hernia incisional o contaminación a través de la herida abierta y el tiempo de curación se acorta.

HERNIAS Las hernias son la salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios o suluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen. Clases de hernias Las hernias podemos clasificarlas según su localización; inguinal, crural, umbilical, obturatriz, diafragmática, etc. Atendiendo al contenido del saco herniano tenemos hernias de intestino delgado, intestino grueso, vejiga o apéndice. Las hernias pueden ser reducibles, coercibles o incoercibles. Las reducibles son aquellas en que el contenido herniario puede reingresarse a la cavidad abdominal con facilidad. Las hernias coercibles cuando son reducidas permanecen en la cavidad un lapso que puede ser variable y las incoercibles se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente. Etiología Las hernias pueden ser congénitas, debidas a un defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conduceo de NUCK en la mujer. O por causas adquiridas, el saco se forma después del nacimiento y es cerrado por los músculos, manifestándose después de cierto tiempo. Otras causas son la recidiva después de una intervención quirúrgica, incisional y/o eventración o también traumática. Los factores predisponentes son herencia, edad, sexo y obesidad y los factores desencadenantes son el aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros son el estreñimiento, estrechez uretras en la mujer, síndrome prismático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

HERNIA INGUINAL DIRECTA Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante sobre el ligamento inguinal y desplazan el cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina. Para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta existe una maniobra llamada de Landivar que consiste en ocluir el oriﬁcio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intrabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece con seguridad es indirecta. HERNIA INGUINAL INDIRECTA Es congénita. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera del triángulo de Hessalbach. En los adultos la permeabilidad parcial o total del conducto o seroso oscila entre 15 - 30%, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son; el anillo profundo interno, anillo superﬁcial o externo, tercio medio del proceso funicular (conducto peritoneo-vaginal) y la unión del proceso funicular con la vaginal del testículo.

Síntomas Por lo general la hernia no presenta mucha sintomatología, pudiendose presentar: Dolor: uno de los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con nauseas y vómitos llamándose a todo este conjunto "dispepsia herniaria". También hay trastornos en la micción si la vejiga es comprometida y el principal signo de la hernia es la tumoración. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Toda hernia inguinal debe ser operada. 1. Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario: Abriri y examinar el contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. Disección del saco hasta el cuello de éste, ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el muñón proximal del saco se retraiga y oculte espontáneamente bajo las ﬁbras del músculo oblicuo menor. 2. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstrucción parietal inguinal por criterio anatómico y ﬁsiológico. Lo que se llama plastia de reconstrucción, con elementos anatómicos locales con injertos propios o ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea conservada, perturbada o destruida. Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las hernias: Respetar lo conservado, Corregir lo perturbado, Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas)

HERNIA CRURAL Es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural. El conducto crural es un conducto ﬁbroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. La hernia crural normalmente tiene un saco, peor puede estar constituida sólo por grasa peritoneal. Tratamiento El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justiﬁca por la alta frecuencia de estrangulación. Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (es decir, inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoneal. Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano. El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Esta cirugía consiste en realizar las operaciones de los diferentes órganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la cirugía clásica. Para lograr su objetivo, la Cirugía Laparoscópica utiliza una microcámara de televisión compuesta de un teles-copio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen. Este dispositivo permite una magnificación de la imagen 20 veces el tamaño normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor. Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica. A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal . Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (más o menos 3-4 litros en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita que la cámara se desplace en un espacio real como en un set de televisión. Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirúrgicos son los trócares, cuya longitud es de 33-40 cm y su diámetro entre 10 y 5 mm. Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo. 33

La presión recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalación y durante el tiempo que dure la operación, deberá bajarse a 12 ó 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografía (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre). Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trócares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisión en la pared abdominal.