pilar bautista gonzรกlez 70879958 f 5ยบ de medicina
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN..........................................................................2 Hormonas corticosuprarrenales FISIOLOGÍA DE LOS CORTICOESTEROIDES...........................3 Síntesis y secreción de hormonas corticosuprarrenales.........3 Función de los mineralcorticoides - Aldosterona.....................4 Función de los glucocorticoides..............................................4 Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.......................................5 INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL...............................6 Hipofunción corticosuprarrenal primaria. Enfermedad de Addison....................................................................................6 Hipofunción corticosuprarrenal secundaria.............................8 Hipofunción mineralcorticoidea selectiva. Hipoaldosteronismo aislado.....................................................................................9 Estudios morfológicos de la corteza suprarrenal...................10 BIBLIOGRAFÍA............................................................................11
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INTRODUCCIÓN HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales se hallan en los polos superiores de los riñones. Cada glándula se compone de dos porciones diferentes, la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal. La médula suprarrenal se relaciona desde el punto de vista funcional con el sistema nervioso simpático; secreta las hormonas adrenalina y noradrenalina en respuesta a la estimulación simpática. La corteza suprarrenal secreta un grupo completamente diferente de hormonas, llamadas corticoesteroides. Todas estas hormonas se sintetizan a partir del esteroide colesterol y todas poseen una fórmula química parecida. Sin embargo, las pequeñas variaciones de su estructura molecular proporcionan diferencias funcionales muy importantes.
Corticoesterioides La corteza suprarrenal secreta los dos tipos principales de hormonas corticosuprarrenales, los mineralcorticoides y los glucocorticoides. Además produce pequeñas cantidades de hormonas sexuales, en particular de andrógenos que inducen los mismos efectos que la hormona sexual masculina testosterona. En general, son de escasa importancia, pero cuando se secretan en grandes proporciones en algunos trastornos de la corteza suprarrenal causan los efectos virilizantes consiguientes. Los mineralcorticoides reciben este nombre porque afectan sobre todo a los electrolitos (los minerales) del compartimento extracelular, particularmente al sodio y al potasio. Los glucocorticoides se denomina así porque poseen efectos importantes de aumento de la glucemia. Además, influyen en el metabolismo de las proteínas y de los lípidos, con efectos tna importantes para la función del organismo como los que producen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. El mineralcorticoide y glucocorticoide determinantes para la función endocrina normal del cuerpo humano son la aldosterona y el cortisol respectivamente.
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FISIOLOGÍA DE LOS CORTICOESTEROIDES SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES La corteza suprarrenal se compone de tres capas diferentes: 1. Zona glomerular: capa delgada de células situada inmediatamente por debajo de la cápsula. Constituye el 15% de la corteza suprarrenal. En esta capa se sintetiza y secreta la aldosterona. 2. Zona fascicular: Capa media y más ancha, representa casi el 75% de la corteza suprarrenal y secreta los glucocorticoides cortisol y corticosterona. También secreta pequeñas cantidades de andrógenos y estrógenos suprarrenales. 3. Zona reticular: Es la capa más profunda de la corteza, secreta los andrógenos suprarrenales dehidroepiandrosterona y androstendiona y pequeñas cantidades de estrogenos y algunos glucocorticoides.
Todas las hormonas esteroideas humanas se sintetizan a partir del colesterol. Aunque las células de la corteza suprarrenal pueden sintetizar de novo pequeñas cantidades de colesterol a partir del acetato, casi el 80% del colesterol empleado para la síntesis de esteroides proviene de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del plasma circulante. Las LDL difunden desde el plasma al líquido intersiticial para unirse a receptores específicos localizados en estructuras de la membrana de la célula corticosuprarrenal, penetran en el citoplasma por endocitosis, transformándose en vesículas que se fusionan con los lisosomas y liberan el colesterol destinado a la síntesis de los esteroides suprarrenales. 3
Los esteroides suprarrenales se degradan sobre todo en el hígado, se conjugan con el ácido glucorónico o forman sulfatos convirtiendose en sustancias inactivas que se eliminan, en su mayoría por la orina y un 25% por bilis y heces. FUNCIÓN DE LOS MINERALCORTICOIDES - ALDOSTERONA Efectos renales y circulatorios de la aldosterona: • Aumenta la reabsorción tubular renal del sodio y la secreción de potasio. Estimula el transporte de sodio y potasio en las glándulas sudoríparas, las glándulas salivares y las células epiteliales intestinales
FUNCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES Efectos del cortisol sobre el metabolismo e los hidratos de carbono: • Estimulación de la gluconeogenia: Aumenta las enzimas que convierten los aminoácidos en glucosa dentro de los hepatocitos y moviliza los aminoácidos de los tejidos extrahepáticos, sobre todo del músculo. Por eso llegan más aminoácidos al plasma, para incorporarse a la gluconeogenia hepática y facilitar la formación de glucosa. • Disminución de la utilización celular de la glucosa 4
• Incremento de la glucemia: Se debe tanto a la gluconeogenia como a la reducción moderada de la utilización celular de la glucosa. Además el aumento de la concentración de glucosa estimula la secreción de insulina. Efectos del cortisol sobre el metabolismo de las proteínas • Reducción de las proteínas celulares • Aumento de las proteínas del hígado y el plasma • Aumento de los aminoácidos sanguíneos, disminución del transporte de los aminoácidos a las células extrahepáticas y estimulación del transporte a los hepatocitos Efectos del cortisol sobre el metabolismo de las grasas • Movilización de los ácidos grasos: moviliza los ácidos grasos del tejido adiposo y aumentan las concentraciones de ácidos grasos libres en el plasma, lo que hace que se puedan utilizar con fines energéticos. También ejercen un efecto directo que potencia la oxidación de los ácidos grasos en el interior de la célula. Importante para resistir el estrés y la inflamación: Algunos tipos de estrés que aumentan la liberación de cortisol son traumatismos, infección, calor o frío intensos, inyección de noradrenalina y otros simpaticomiméticos, cirugía, etc. Efectos antiinflamatorios. EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS - SUPRARRENAL La secreción de glucocorticoides es estimulada por la hormona adrenocorticotropa (ACTH) hipofisaria. También se halla bajo la influencia de la ACTH la secreción de andrógenos; aunque la ACTH estimula la secreción de mineralocorticoides (aldosterona), esta acción es poco relevante. La secreción de ACTH, a su vez, se halla sometida a un doble control: la hormona liberadora de corticotropina (CRH), producida en el hipotálamo, estimula la síntesis de ACTH, mientras que los glucocorticoides, a través de un mecanismo de retroalimentación negativa, frenan la secreción de ACTH, tanto directa como indirectamente, al inhibir también la secreción de CRH. La actividad del citado eje tiene un ritmo circadiano, del tal forma que la secreción de glucocorticoides es máxima por la mañana y mínima a medianoche; también se estimula el eje en situaciones de estrés. Los andrógenos no ejercen control de la secreción de ACTH.
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INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL HIPOFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA. ENFERMEDAD DE ADDISON Se caracteriza por un déficit secretor de todas las hormonas de la corteza suprarrenal como consecuencia de la destrucción de la propia glándula por una agresión de naturaleza autoinmune, una infección o una hemorragia. Es posible que la enfermedad de Addison se asociecon otros trastornos endocrinos autoinmunes, configurando el denominado síndrome pluriglandular autoinmune, del cual se distinguen dos modalidades; Tipo 1 en el cual se acompaña de hipoparatiroidismo y precedidos de una infección mucocutánea crónica por Candida. Tipo 2 más frecuente que el anterior, definido por la asociación de enfermedad de Addison, patología tiroidea autoinmune y diabetes mellitus tipo 1. Manifestaciones Están vinculadas al déficit de función glucocorticoidea, mineralcorticoidea y androgénica, así como el incremento de los niveles circulantes de ACTH, ya que el descenso de la síntesis de glucocorticoides desinhibe la hipófisis y, por tanto, aumenta su producción. Manifestaciones generales inespecíficas: Astenia, pérdida de peso y molestias digestivas (vómitos, diarrea, dolor abdominal). Son debidas tanto al déficit de glucocorticoides como al de aldosterona. Hiperpigmentación cutaneomucosa: Es uno de los signos más característicos de la enfermedad de Addison. Es consecuencia del estímulo de los melanocitos por la ACTH secretada en exceso y por otros péptidos afines derivados también de la proopiomelanocortina, que es la sustancia precursora de la ACTH; predomina en áreas expuestas a la luz, zonas de fricción (codos, rodillas, nudillos), cicatrices recientes y mucosa bucal. Hipotensión arterial: Se debe a la depleción hidrosalina y consiguiente disminución del volumen intravascular que induce el déficit de mineralcorticoides. También interviene en la hipotensión arterial un descenso de las influencias vasoconstrictoras simpáticas y, por tanto, de la resistencia periférica total, ya que los glucocorticoides potencian normalmente la expresión de receptores adrenérgicos y la respuesta vascular a las catecolaminas. Al principio la hipotensiónarterial sólo es ortostática. Pérdida del vello axilar y púbico: Refleja la secreción disminuida de andrógenos; se observa en la mujer ya que en el varón persiste la secreción testicular de testosterona. Hiponatremia e hiperpotasemia y tendencia a la acidosis metabólica por disminución de la secreción tubular de hidrogeniones; todo ello deriva del déficit de mineralcorticoides. el fallo de la acción hiperglucemiante de los glucocorticoides (exaltación de la gluconeogénesis) puede dar lugar a hipoglucemia.
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Comportamiento funcional del eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal Disminuye la concentración basal de cortisol en el plasma. El descenso de glucocorticoides circulantes desinhibe la hipófisis y el hipotálamo por el mecanismo de retroalimentación negativa, por ello aumenta la síntesis y los niveles plasmáticos de ACTH. Los niveles de cortisol plasmático no se modifican aunque se estimule la glándula con ACTH exógena, por tratarse de un problema primariamente suprarrenal. A pesar de hallarse afectadas, habitualmente no es necesario valorar la función mineralcorticoidea ni la androgénica. Exploraciones complementarias Las pruebas que permiten conocer el estado de la función glucocorticoidea y su regulación a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal son: Concentración plasmática de cortisol: Se mide en muestras de sangre obtenidas por la mañana (8 h) y por la tarde (19 h), lo que permite establecer el ritmo circadiano de la secreción de cortisol. Concentración plasmática de hormona adenocorticotropa (ACTH) en una muestra de sangre obtenida a las 8 horas. Estimulación con ACTH: Tras administrar un análogo sintético de la ACTH, se determina la concentración plasmática de cortisol. Estimulación con hormona liberadora de corticotropina (CRH): Se administra CRH y a continuación se miden los niveles plasmáticos de ACTH y cortisol. Supresión con dexametasona, un potente glucocorticoide sintético: en virtud del mecanismo de retroalimentación negativa, la dexametasona suprime la secreción de CRH y ACTH y, por tanto, disminuyen la producción endógena de cortisol y los niveles plasmáticos de esta hormona. Tratamiento de la enfermedad de Addison Una persona que sufra una destrucción completa de las glándulas suprarrenales y no reciba tratamiento fallecerá en unos días o semanas por una debilidad consuntiva, casi siempre con un cuadro de shock ciruclatorio. Sin embargo, esta persona podrá vivir durante años si se le administran pequeñas cantidades diarias de mineralocorticoides y de glucocorticoides. Crisis addisonianas A veces se secretan enormes cantidades de glucocorticoides como respuesta a distintos tipos de estrés físico o mental. En las personas con enfermedad de Addison, la producción de glucocorticoides no aumenta durante el estrés. Sin embargo, ante un traumatismo, enfermedad u otra clase de estrés como una intervención quirúrgica, es muy probable que necesite mayores cantidades de glucocorticoides. En general, para evitar su muerte, se requiere una dosis de glucocorticoides al menos 10 veces superior a la normal. 7
Esta necesidad crítica de glucocorticoides suplementarios y la debilidad grave asociada a los períodos de estrés se conoce como crisis addisoniana. HIPOFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL SECUNDARIA Consiste en un defecto secretor suprarrenal secundario a un trastorno del eje hipotálamohipófisis; determina un descenso de la producción de ACTH y, en consecuencia, también de las hormonas ACTH dependientes: glucocorticoides y andrógenos. Etiopatogénia La causa más habitual de hipofunción suprarrenal secundaria es la supresión brusca de glucocorticoides exógenos. Los glucocorticoides sinteticos administrados con fines terapéuticos condicionan un exceso de función glucocorticoiea en los tejidos, pero al mismo tiempo también inhiben el hipotálamo y la hipófisis, por ello la hipofunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal se pone de manifiesto al suspender de forma brusca su administración. Otra causa posible son las lesiones vasculares o tumorales hipofisarias, productoras generalmente de un fracaso secretor global de la hipófisis anterior. Manifestaciones Se diferencian de las manifestaciones de la hipofunción corticosuprarrenal primaria por: - Ausencia de hiperpigmentación, por no estar elevada la ACTH. - Falta de datos atribuibles a un defecto de la función mineralcorticoidea, por lo que no hay hipotensión arterial, hipercaliemia ni hiponatremia. - La estimulación suprarrenal con ACTH exógena normaliza los niveles plasmáticos de cortisol. Exploraciones complementarias Las exploraciones complementarias en la hipofunción corticosuprarrenal secundaria son las mísmas que en la primaria. 1. Concentración plasmática de cortisol 2. Concentración plasmática de ACTH 3. Estimulación con ACTH 4. Estimulación con CRH 5. Supresión con dexametasona
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HIPOFUNCIÓN MINERALCORTICOIDEA SELECTIVA. HIPOALDOSTERONISMO AISLADO Es un déficit secretor exclusivo de aldosterona. En la hipofunción primaria la causa del defecto asienta en la glándula suprarrenal (por ejemplo, déficit de un enzima que interviene en la síntesis de aldosterona). La hipofunción secundaria es la consecuencia de una alteración del aparato yuxtaglomerular del riñón, que reduce la producción de renina y la subsiguiente síntesis de angiotensina y aldosterona; por ejemplo, en la diabetes mellitus complicada con nefropatía y neuropatías diabéticas se lesiona el aparato yuxtaglomerular y, además éste no recibe estímulos simpáticos activadores de la secreción de renina al hallarse afectado el sistema nervioso autónomo. Hay que tener en cuenta el seudohipoaldosteronismo, que es un estado de resistencia a la acción de la aldosterona sobre sus células diana, aunque la hormona se secreta normalmente. Manifestaciones Son las propias del déficit de función de la aldosterona: hipotesión arterial, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Tanto en el hipoaldosteronismo primario como en el secundario se objetiva un descenso de los niveles plasmáticos basales de aldosterona, que no se modifican aunque se estimule el sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante depleción hidrosalina. En el hipoaldosteronismo secundario, además, está disminuida la actividad plasmática de renina. Exploraciones complementarias Las pruebas que exploran la función mineralcorticoidea y la regulación de la secreción de aldosterona son: Concentración de aldosterona en el plasma, manteniendo una ingesta normal de sodio en los días previos a la determinación. Actividad plasmática de renina: Consiste en cuantificar en una muestra de plasma incubada en condiciones estándar la angiotensina I generada al actuar la renina sobre el angiotensinógeno. Estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Se provoca una disminución del llenado arterial mediante depleción hidrosalina (administración de un diurético) y deambulación (el ortostatismo disminuye la repleción arterial porque la sangre se acumula en las extremidades inferiores) para ver si la respuesta es un incremento de la actividad plasmática de renina y de la concentración de aldosterona en el plasma, lo que sería una respuesta normal. Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Se lleva a cabo mediante una sobrecarga de sodio, que induce un descenso de la actividad plasmática de renina y del nivel de aldosterona en el plasma. 9
ESTUDIOS MORFOLÓGICOS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL Los estudios morfológicos de la corteza suprarrenal son fundamentalmente la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Dado que las hormonas corticosuprarrenales proceden del colesterol, la gammagrafía suprarrenal con colesterol marcado con yodo radiactivo es una técnica indicada para detectar posibles lesiones glandulares.
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BIBLIOGRAFÍA
MEDICINA CLÍNICA, 2ª edición. Fisiopatología y semiología. F. Javier Laso TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA, decimoprimera edición. Guyton y Hall
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