La duración del rotatorio por la unidad de PEDIATRIA en el servicio de maternidad fue de tres semanas. Comenzó el 20 de mayo y finalizó el 9 de Junio. Los objetivos generales han sido aprender a explorar a un recién nacido sano, saber interpretar historias clínicas, y conocer cuales son los aspectos fisiológicos y las patologías más comunes en el recién nacido. Además de esto, el objetivo principal ha sido el seguimiento diario de un recién nacido de la unidad de neonatos y el estudio de su enfermedad o motivo de ingreso en dicha unidad. La actividad diaria realizada ha sido la siguiente: Neonatología, 3ª planta de 9:00 a 11:00 horas*. • • •
Revisión del parte de evolución de enfermería Observación de la exploración física realizada por el doctor a los pacientes asignados. Observación y participación oral en el parte de evolución del paciente.
Maternidad, 4ª planta, de 11:00 a 13:00 horas. • •
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Observación y parte de la realización de informes de ingreso y de historias clínicas de los recién nacidos Observación y participación en la exploración física del recién nacido: Auscultación cardio-pulmonar, exploración cabeza, cuello, cara, clavículas. Abdomen, testículos, caderas, pulsos, neurológico. Peso, talla, perímetros. Información a los padres de la exploración física del RN y la realización de las preguntas correspondientes para la realización de la historia clínica.
Neonatología, 3ª planta, de 13:00 a 15:00 horas. •
Información a los padres de los niños de la unidad de neonatología explorados a primera hora de la mañana.
Además de estas actividades realizadas diariamente, también tuve la oportunidad de asistir a conferencias y charlas sobre diversas patologías del RN. Los Jueves asistí a las consultas de pediatría en las que pude observar la evolución de los pacientes que fueron dados de alta del servicio de neonatología, así como las exploraciones físicas de éstos.
* Los horarios variaban dependiendo de la duración de las actividades que no siempre era exacta.
El paciente recién nacido de la unidad de neonatología que elegí para la realización de este cuaderno de prácticas se llama Andrei Marian, varón de raza blanca con un Síndrome de hirschsprung. Primeramente voy a explicar en que consiste la enfermedad de Hirschsprung y después detallaré la historia clínica de Andrei, las exploraciones físicas, exámenes de laboratorio y pruebas complementarias que se le realizaron, el diagnostico, la evolución y pronostico.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG La enfermedad de Hirschsprung o Megalocolon congénito consiste en la ausencia congénita del desarrollo del plexo nervioso intramural en la zona distal del intestino grueso que provoca una obstrucción a este nivel y los contenidos intestinales se acumulan detrás del bloqueo, haciendo que el intestino y el abdomen se distiendan.
La enfermedad de Hirschsprung causa aproximadamente el 25% de toda la obstrucción intestinal de los recién nacidos y ocurre cinco veces más en hombres que en mujeres.
Síntomas presentes en los RN y en los bebés: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Dificultad con las deposiciones Dificultad en la eliminación del meconio poco después del nacimiento Dificultad para eliminar la primera deposición entre las primeras 24 y 48 horas después del nacimiento Ictericia Heces explosivas e infrecuentes Alimentación deficiente Escaso aumento de peso Vómitos Diarrea acuosa (en el recién nacido)
En niños más mayores los síntomas son: estreñimiento que empeora gradualmente, retención fecal, desnutrición, crecimiento lento y distensión abdominal. Diagnóstico En algunas ocasiones los casos no se diagnostican hasta una edad posterior. Examen físico Es posible que el pediatra, en la exploración física, sienta las asas intestinales en el abdomen distendido. Se puede evidenciar una pérdida del tono muscular de los músculos del recto con un tacto rectal. Pruebas complementarias ⁃ Radiografía abdominal ⁃ Manometría anal (consiste en la insuflación de un globo en el recto para medir la presión en el área) ⁃ Enema opaco ⁃ Biopsia del recto
Tratamiento ⁃ Irrigación rectal seriada: Ayuda a aliviar la presión en el intestino (se realiza antes que la cirugía) ⁃ Extirpación quirúrgica de la sección anormal del colon. Normalmente se realiza primero una colostomía y posteriormente se practica otro procedimiento en el primer año de vida del niño. Algunas veces, todo el proceso se puede realizar con una única intervención. Pronostico Los síntomas mejoran o desaparecen en la mayoría de los niños después de la cirugía. Un pequeño número de niños puede tener estreñimiento o problemas para controlar las heces (incontinencia fecal). Los niños que reciben tratamiento oportuno y compromiso de un segmento intestinal más pequeño tienen un mejor desenlace clínico. Complicaciones ⁃ Enterocolítis; puede ocurrir antes de la cirugía y algunas veces durante los primeros 1 o 2 años posteriores. Los síntomas son graves, incluyendo distensión abdominal, diarrea acuosa y de mal olor, letargo y alimentación deficiente. ⁃ Perforación intestinal ⁃ Síndrome del intestino corto; afección que puede llevar a que se presente desnutrición y deshidratación.
CASO CLÍNICO Nombre: Andrei Sexo: Varón Fecha de nacimiento: 03/05/2013 Fecha de ingreso: 24/05/2013 Motivo de ingreso: Distensión abdominal Neonato de 21 días de vida. Ganancia ponderal excepcional con lactancia materna exclusiva. En los 4-5 últimos días, la familia refiere distensión abdominal progresiva, 1-2 vómitos al día con regurgitaciones frecuentes y cambio en el hábito intestinal (pasa de hacer 1-2 deposiciones después de cada toma, a 1 deposición cada día). En las últimas 48 horas la madre le ha dado 1-2 biberones al día de fórmula de inicio (30cc). No fiebre. No proceso infeccioso intercurrente. Refiere la familia que ha coincidido el inicio del cuadro con comenzar a dar al niño vitamina D3 (6 gotas cada 24 horas). Antecedentes familiares: Sin interés. Antecedentes personales: Embarazo controlado sin incidencias. Serología materna: Rubeola inmune, lúes, toxoplasma, Hepatitis B y C, VIH negativos. Madre no portadora de Estreptococo B. Parto cesárea a las 39 semanas por riesgo de pérdida de bienestar fetal. No fiebre materna. Amniorrexis intraparto con líquido claro de cantidad normal. Presentación cefálica. Neonatal inmediato: Test de Apgar: 9/10. Reanimación superficial. Eliminó primer meconio a las 12 horas de vida, realizando 2-3 meconios al día (menos un día) los cuatro de los días que permaneció en Maternidad al nacimiento.
Se realizó ecocardiografía en periodo neonata inmediato por soplo asistólico, con resultado normal. Peso al nacimiento: 3520 g. (03/05). Peso al alta 3370 g. (07/05). Peso en consulta externa neonatal: 3820 g. (15/05). Peso al ingreso: 4160 g. (24/05). Exploración al ingreso: Buen estado general. Normocoloreado, tinte subictérico. Bien perfundido. Actitud normal. Llanto normal. Reactivo y vital. No dificultad respiratoria. Cráneo normoconfigurado. Fontanelas y suturas normales. AC: rítmico, 140 lpm. No soplos, pulsos periféricos palpables normales. AP: buena ventilación bilateral, no ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: distendido de manera muy llamativa globalmente, con circulación colateral, no masas ni megalias, timpanizado, ruidos intestinales positivos. Neurológico: tono y reflejos normales. Genitales externos normales. Caderas normales. Analítica 24/05/2013 HEMOGRAMA: RBC 3,25 X 10^6/mm3, HGB 10,6 g/dl, HCT 30,9%, VCM 95,2 fl. HCM 32,6 pg. CHCM 34,3 g/dl, ADE 25,3 %, LEUC 9,3 x 10^3/mm3, FORMULA SEGMENT 8%, EOSINOF 2%, LINFO 86%, MONOC 3%, CAY 1%, PLQ 627 x 10^3/mm3. BIOQUIMICA EN SUERO: Mg 2,04 mg/dl, GLU 78 mg/dl, UREA 6 mg/dl, CREAT 0,41 mg/dl, BIL T 4,6 mg/dl, BIL D 0,31 mg/dl, GOT 38 U/l, GPT 15 U/l, ALP 345 U/l, GGT 71 U/l,LDH 371 U/l, ALB 3,5 g/dl, Na 136 mmol/l, K 5,3 mmol/l, Cl 104 mmol/l. COAGULACIÓN: TP 11,2 s, AP 90%, INR 1,07, TTPA 36,5s, TTPA ratio 1,17 FIB 217 mg/dl. PROTEINAS: PROCAL 0,5 ng/ml, PCR < 0,02 mg/dl.
26/05/2013 HEMOGRAMA: Recuento hematíes 2,93 x 10^6/mm3, HGB 9,4 g/dl, HCT 27,6 %, VCM 94,3 fl, HCM 32,1 pg. CHCM 34,0 g/dl, ADE 25,6 %, Recuento leucocitos 7,7 x 10^3/mm3. BIOQUÍMICA EN SUERO: glucosa 77 mg/dl, urea pendiente, creatinina 0,43 mg/dl, calcio total 10,5 mg/dl, bilirrubina total 4,6 mg/dl, bilirrubina directa 0,36e, GOT/AST 43, GPT/ALT 14, Albumina 3,1 g/dl, Sodio 134 mmol/l, Potasio 4,7 mmol/l, Cloruro 106 mmol/l. GASOMETRIA ARTERIAL: HCO3- 19,6 mmol/l, TCO2- 20,6 mmol/l, BEb- 4,1 mmol/l, BE ecf- 5 mmol/l, SBC 21,5 mmol/l, Calcio iónico 0,91 mmol/l, Calcio iónico (pH 7,4) 0,91 mmol/l, Lactato 2,6 mmol/l pH 7,41, pCO2 31mmHg, pO2 50mmHg, O2 SATc 85,4%. PROTEINAS: Proteína C reactiva 0,05 mg/dl. Pruebas radiológicas: Rx de abdomen: se adjuntan. Impresiona la falta de aire a nivel distal con dilatación de colon. 24/05/2013 ECOGRAFIA DE ABDOMEN COMPLETO (Incluye renal): Exploración está muy limitada por interposición de abundante gas intestinal que dificulta la valoración. Marcada distensión abdominal con abundante gas, difusa, distribuida por asas intestinales de delgado y colon, aparentemente hasta recto. Discreta cantidad de líquido libre entre asas. Hígado de morfología normal, ecoestructura homogénea sin lesiones en el parénquima visible. Vesícula biliar escasamente distendida sin alteraciones. vía biliar visible, no dilatada. Ambos riñones de tamaño y morfología normal, sin dilatación de la vía excretora. Sin otras alteraciones vaporables a descartar.
Evolución: Se mantiene inicialmente a dieta absoluta, con sonda nasogástrica y estímulo con sonda rectal. Realiza dos deposiciones en las primeras 8 horas de ingreso (una con estímulo), mejorando progresivamente la distensión abdominal. A las 14 horas de ingreso, se reinicia el aporte oral para valorar evolución, siendo bien tolerada, sin vómitos, pero presentando distensión abdominal progresiva, por lo que se deriva para valoración. Tras valorar evolución radiológica compatible con Enfermedad de Hirschsprung, se contacta con cirujano pediátrico de preferencia (Dr. de Celix) y neonatología de guardia del Hospital Clínico de Salamanca, aceptando el traslado.
VALORACIÓN PERSONAL PRÁCTICAS PEDIATRÍA El paso por la especialidad de Pediatría en el servicio de Maternidad, para mí ha sido, no sólo un proceso de aprendizaje y adquisición de conocimientos, sino una experiencia enriquecedora y placentera. Al entender y aprender ciertos aspectos de la unidad, como las exploraciones, evoluciones, diagnósticos y tratamientos, creo haber conseguido los objetivos de aprendizaje teórico que me marqué al comenzar las prácticas. También he logrado familiarizarme con los recién nacidos y con el trato hacia los familiares. El trato y enseñanza recibido por parte del Dr. Garrido he de calificarlo de excelente. Sus explicaciones fueron en todo momento claras, concisas y adecuadas, por lo que su mención en mi valoración personal no puede faltar, agradeciéndole su dedicación. El hecho de haber conseguido estos objetivos personales en esta unidad, ha logrado despertar, aún más mi interés por esta especialidad, LA PEDIATRÍA.