Hospital de Emergencias Grau EsSalud
CURSO DE ACTUALIZACIÓN Cuidados Intensivos Dr. Godofredo Mendoza Sierra Médico Intensivista Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Militar Central
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Bajo condiciones normales el SNC solo puede utilizar la GLUCOSA como fuente de combustible.
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AYUNO • Durante los primeros días de ayuno
completo, las grasas y proteínas corporales satisfacen las necesidades calóricas.
• La administración de al menos 100 gs. de
glucosa evita la gluconeogénesis y reduce la pérdida de nitrógeno al menos en la mitad.
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AYUNO El AUMENTO leve de la insulinemia reduce: -
la liberación de aa en los músculos - reduce su extracción por el hígado - reduce la gluconeogénesis. 22 FEB 2004
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AYUNO COMPLETO si persiste varios días
“El cerebro comienza a utilizar las grasas como fuente de energía” Los ácidos cetónicos, de origen hepático, que cruzan con facilidad la barrera hemato-encefálica, sustituye poco a poco al consumo cerebral de glucosa.
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PACIENTES EN UCI
FASE Ebb - Hipovolemia - Hipotensión - Hipoxia T. VO2 - Tº - Vel Metab
SHOCK 22 FEB 2004
ENFERMEDAD CRITICA
RESPUESTA METABOLICA FASE Flow
ADAPTATIVA AGUDA -
GER VO2 VCO2 GC Horm CR
- Rpta Hormonal - Rpta Hipermetab - Recuperación - Restaura Prot Corp
Citoquina Med Lipíd
Frag C´ Excrec N2
CATABOLISMO Pico: 3 – 4 días Persiste: 7-10 días
ANABOLISMO 6
FASE CATABÓLICA Cambios producidos por las hormonas adrenérgicas y los corticoides suprarrenales
SEPSIS, PO, PTM, QUEMADOS: • Aumentan súbitamente las necesidades metabólicas y la excreción urinaria de N2. • Originan la movilización obligada de proteínas para: - la gluconeogénesis y - reparación de las heridas. 22 FEB 2004
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Operaciones complicadas, Sepsis, PTM, Quemados Todos ellos tienen aumentos variables pero obligados en el GASTO DE ENERGÍA y EXCRECIÓN DE NITRÓGENO. Este aumento del catabolismo proteíco tarde o temprano origina insuficiencia grave de órganos. Secuencia de los fenómenos metabólicos y endocrinos (Moore) 22 FEB 2004
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TERAPIA DE NUTRICIONAL
Precoz “Los REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS se incrementan durante la Enfermedad Crítica”
La Terapia Nutricional Precoz: Bloquea Respuesta Hipercatabólica / hipermetabólica
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TERAPIA NUTRICIONAL Finalidad - Preservar masa tisular - Prevenir DN C-P - Empleo de depรณsitos - Mantener o mejorar:
. Funciรณn orgรกnica . Sistema Inmunitario . Evoluciรณn . Estancia
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Requerimientos Nutricionales Paciente críticamente enfermo Depende:
• Gravedad de Lesión o Enferm. crítica • Estado Nutricional previo. • Fase de Rpta metabólica del paciente.
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Tracto Gastrointestinal funciona?
Si
No
Nutrición Enteral
Nutrición Parenteral
Por Períodos Cortos
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Períodos Prolongados
(< 10 días)
(> 10 días)
NP Periférica
NP Central
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TERAPIA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Indicación Principal SE ADMINISTRA TNP CUANDO:
NO pueden ser alimentados adecuadamente por vía oral o por sonda enteral.
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Indicaciones: Terapia Nutricional Parenteral Pacientes Críticos
Sepsis Traumas quirúrgicos complicados Traumatismos o PTM Quemados Para complementar ingestión deficiente.
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Definición: NUTRICION PARENTERAL se define como la nutrición parcial o total que se administra por vía Intravenosa periférica o central.
Objetivos: 1. Mantener el tejido corporal. 2. Restaurar el tejido corporal y func. org. 3. Prevenir y corregir deficiencias de micronutrientes específicos: Oe, vitaminas . 22 FEB 2004
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Indicaciones: Digestión o absorción inadecuadas. Imposibilidad de utilizar el tracto G.I. Necesidad de reposo del tubo digestivo
Contraindicaciones: • Adecuada capacidad funcional: VO. G. Enteral • Inestabilidad hemodinámica /metabólica
• Enfermedad terminal y Metas no definidas. 22 FEB 2004
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Requerimientos Energéticos :
Fuente de combustible para En Ayuno el Tejido muscular cubrir los requerimientos energéticos del organismo. En Inanición lo es el Tejido adiposo y también tej múscular. En Metabolismo de estrés la respuesta a las enfermedades dependen de una secuencia de eventos ocurridos bajo el control del SNC, y el soporte nutricional dependerá del tipo y gravedad de la enfermedad. 22 FEB 2004
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Requerimientos Energéticos : GEB Pueden medirse a través de: 1. Calorimetría Indirecta 2. Estimación teórica: Ecuaciones predictivas a) Ecuación de Harris-Benedict: Harris-Benedict GEB= GEB 66.5+(13.8 x Kg) + (5 x talla cm) - (6.8 x Edad) GEB= GEB 655.1 + (9.6 x Kg) + (1.8 x Talla) - (4.7 x Edad) b) Método rápido: (Promedio) GEB= GEB 25 Kcal/Kg/día 22 FEB 2004
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Requerimiento Energético Corregido Cálculo del gasto energético: Pacientes Críticos
GEB
x
Factor de Estrés
Post Op sin complicaciones
1.0-1.10
Fx hueso largo
1.15-1.30
Peritonitis/Sepsis
1.10-1.30
Infecc Grave/Trauma Múltiple
1.20-1.40
Síndrome FOM
1.20-1.40
Quemaduras
1.20-2.00
(+ % superficie quemada) 22 FEB 2004
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MACRONUTRIERNTES
PROTEINAS CARBOHIDRATO aa CHO
Glucosa DEXTROSA
Aminoacidos
LIPIDOS Ac. Grasos 22 FEB 2004
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Requerimientos de la Terapia Nutricional Venosa Central • Terapia MAYOR de 10 días
• Aminácidos MAYOR de 5 % • Dextrosa 50 % • Lípidos • Vitaminas, minerales, elementos traza • Osmolaridad MAYOR de 700 mOsm/L En una bolsa de Mezcla 22 FEB 2004
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Requerimientos de la Terapia Nutricional Venosa Central DEXTROSA (glucosa monohídrica) • Provee 3.4 Kilocalorías/ gramo. • Puede ser única fuente de Energía en NP. • No exceder de 5 mg/Kg/min velocidad infusión (tasa máxima que el cuerpo puede metabolizar). • Se relaciona con la Osmolaridad de la solución.
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Requerimientos de la Terapia Nutricional Venosa Central
AMINOACIDOS 1.Esenciales: Organismo NO es capaz de sintetizarlos. 2. No Esenciales: El organismo los sintetiza 3. Condicionalmente Esenciales: Indispensables en algunos procesos, en determinados trastornos: histidina, arginina, ácido glutámico. Aporte Proteico: Metabolismo Normal 0.8 - 1 gr/Kg/día Hipercatabolismo 22 FEB 2004
1.2 - 2 gr/Kg/día. 23
Requerimientos de la Terapia Nutricional Venosa Central AMINOACIDOS • Aporta 4 Kilocalorías/ gramo • Las concentraciones varían de 5 % a 15 % • Solución al 10 % contiene 16 gr de Nitrógeno (N2) • Cálculo gramos de N2 = gramos de aminoácidos/6.25 • Fórmulas: Estándar
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: Aa cristalinos
Renal
: Aa Esenciales + histidina
Hepática
: Aa de cadena ramificada. 24
Requerimientos de la Terapia Nutricional Venosa Central
LIPIDOS • Representa el 30 % del aporte calórico diario. • Evita Síndrome de deficiencia de ác grasos esenciales • Fuente energética no proteica. proteica • En NP se administra en forma de Emulsiones grasas. • Presentación: Presentación 10% y 20% consistentes en TCL (larga), o mezcla de TCM (media) en proporción 1/1. 10 % provee 1 Kcal/ml 22 FEB 2004
y
20 % provee 2 Kcal/ml 25
Requerimientos de la Terapia Nutricional Venosa Central
LIPIDOS • Reduce riesgo de hiperglicemia. hiperglicemia • Prevención disfunción hepática: infiltración grasa • Reducido strés metabólico y respiratorio. • Conserva funcionalidad Sistema inmunológico . • Adm: (*) 1gr/Kg/día (< 0.15 gr grasa/kg/hora) Para un eficiente metabolismo de la grasa es necesario un mínimo del 30% de Kcal proporcionadas por la Dextrosa. 22 FEB 2004
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Electrolitos (Aporte parenteral) • Incluyen: Calcio, magnesio, fósforo, acetato, cloruro,
sodio y potasio. • Sus necesidades dependen del estado metabólico, BH, función renal, equilibrio Acido/básico, etc: DINAMICAS
• Rangos sugeridos: Sodio
80 - 100 mEq Potasio 80 - 100 mEq Cloruro 80 - 100 mEq Igual al Na+ Fósforo 7 - 10 mmol/1000 Kcal Magnesio 0.25 - 0.35 mEq/Kg/día Calcio 0.20 - 0.30 mEq/Kg/día
CONSIDERAR SOLUBILIDAD DEL CALCIO Y FOSFORO 22 FEB 2004
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Vitaminas y Minerales (Aporte parenteral) • En NP las necesidades difieren de las enterales debido a: absorción, utilización, estabilidad bioquímica (soluciones). • Se agrega diariamente a la Terapia NP. • Aumentan sus necesidades en las enfermedades agudas, infecciones, desnutrición previa y pérdidas excesivas líq. líq • Se sigue recomendaciones de la AMA (controvertidas).
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Elementos -Traza (Aporte parenteral) • El Zinc, cobre, cromo y manganeso son los elementos trazas esenciales suministrados normalmente en NP. • La necesidad puede variar según el tipo de paciente. • La AMA recomienda: Zinc
: 2.5 - 4.0 mg
Cobre
: 0.5 - 1.5 mg
Cromo
: 10 - 15 mcg
Manganeso : 0.15-0.8 mg 22 FEB 2004
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Administración Continua y Simultánea • Los nutrientes tienen una mejor UTILIZACION. • Favorece Balance nitrogenado y
ac láctico urinario.
• Disminuye riesgo de contaminación e infección. • Disminuye riesgo de error. • El sistema de NP controlado por volumen facilita el ajuste • de la velocidad de flujo de infusión:
Ejm: Aporte energético diario de 30 Kcal/Kg Paciente de 60 Kg Paciente de 80 Kg 22 FEB 2004
Tasa de flujo 75 ml/hora Tasa de flujo 100 ml/hora.
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Administración Continua y Simultánea Ejemplo: Ejemplo de aporte de macronutrientes recomendados, para un paciente de 70 kg de peso corporal: Requerimientos diarios Aminoácidos(g)
por Kg peso paciente 70 Kg 0.8 - 1.5
56 - 105
Nitrógeno (g)
0.13 - 0.24
9 - 17
Glucosa (g)
2-5
140 - 350
Lípidos (g)
1-2
70 - 140
Energía (kcal)
30 - 40
2100 - 2800
Líquido (ml)
30 - 40
2100 - 2800
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TERAPIA DE NUTRICIÓN PARENTERAL La Hipernutrición se relaciona con mayor incidencia de sepsis y complicaciones metabólicas graves como hipercapnia y el sindrome de “refeeding” (*).
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