Oportunidades con analgésicos y AINES orales para dolor en Urgencias ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D. Especialista en Medicina Interna PUJ Miembro Asociación Colombiana de Infectología Miembro Asociación Colombiana de Neurología
Enfoque inicial Un error frecuente al momento de valorar un paciente con dolor es no creer que dicho paciente pueda tener tanto dolor como él refiere porque la magnitud del daño corporal no lo justifica.
Esta actitud desconoce componente emocional del dolor.
Personal sanitario de urgencias debe asimilar el concepto que el enfermo es el único autorizado para calificar su dolor.
Enfoque anamnésico A parición L ocalización I ntensidad C oncomitantes I rradiación A livio
Oportunidad de enfoque
Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica, editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
NO hay que diferir analgesia • Un error clásico en manejo del dolor ha sido la tendencia natural del MD a posponer la analgesia hasta no aclarar etiología, mito originado al parecer en edición de 1921 en “Diagnóstico Temprano del Abdomen Agudo” por Sir Zachary Cope. • En él se proscribía el uso de analgesia –morfina fundamentalmente– en los pacientes con dolor abdominal bajo el pretexto de que esta práctica, rudimentaria para la época, podía causar la muerte de los pacientes al oscurecer signos y síntomas de una catástrofe abdominal en curso Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica, editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
27 minutos: es plazo que enfermo con dolor tolera sin exasperarse con personal sanitario de urgencias. Problema: los pacientes tardaron más de 60 minutos en recibir manejo analgésico Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004; 43(4):494-503.
 Franceschi F, et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jul;14(7):629-34
 Franceschi F, et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jul;14(7):629-34
Tramadol: poco útil No se han demostrado beneficios adicionales de tramadol como analgésico cuando se compara con opioides débiles combinados con acetaminofén.
De hecho, al comparar tramadol con combinaciones de opioides débiles como hidrocodona y codeína + acetaminofén, su acción analgésica es menor Benjamin R, Close B. Tramadol: does it have a role in emergency medicine? Emer Med Austral 2005; 17: 73-83.
Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica, editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
 Russell A, et al. Evaluation of dosing guidelines for use of CR codeine in chronic noncancer pain. Pain Res Manag. 2003 ;8(3):143-8.
Dolor incidental Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontáneamente o relacionada con un factor precipitante predecible (movimiento, deglución, deyección, micción), a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.
Davies AN et al . The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009; 13(4):331-8
Impacto de dolor incidental Calidad de vida – Depresión, ansiedad
Impacto social Costo de atención a la salud – Más consultas médicas – Aumenta las visitas a emergencias – Incrementa hospitalización
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=7188
AINES en Trauma deportivo La modulación de inflamación con dosis bajas de NSAID en fase subaguda de Tx deportivo una vez que los primeros procesos mediados por macrófagos han comenzado, es benéfica: Al limitar edema No afecta proliferación de fibroblastos, miotubos No afecta regeneración capilar Se conserva tracción y fuerza contráctil Paoloni JA et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use SAJSM 2010; 22(1 ): 20- 22
Edad promedio 74 años 179 pacientes (60% mujeres) con evidencia radiográfica de OA leve / moderada de rodilla 88 hicieron programa ejercicio en el hogar Todos los pacientes recibieron 1200 mg diarios de oxaprozin A 8 semanas, grupo con tratamiento combinado mostró significativa reducción de dolor (WOMAC p = 0.003; EAV p = 0.02), con mejoría de ritmo de marcha (p = 0.002)
Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. J Rheumatol. 2000 Sep;27(9):2215-21
Resumen de Evidencia Analgesia precoz controla componente emocional del dolor Utilidad de A + C en pacientes con trauma Menos efectos adversos que tramadol solo o combinado, mejor analgesia. A + C sirve para analgesia a largo plazo, evita dolor incidental AINEs por vía oral son útiles para gran espectro de patologías, incluso dolor neuropático
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Bases neurales de dolor
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Definición de dolor “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial” “Posee cualidad urgente y primordial, responsable de aspecto afectivo y emocional” International Association for the Study of Pain Kandell E et al: Principles of Neural Sciences 2000
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Dolor agudo Es la consecuencia inmediata de la activación de sistemas nociceptivos por una noxa
Protección biológica (alarma en tejido lesionado).
Naturaleza nociceptiva: aparece por estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.
House A, Pansky B, Siegel A: Neurociencias. Enfoque sistemático. 1ª Edición en Español. Edit. McGraw-Hill, México D.F. pp. 138
Fibras y velocidad de conducci贸n
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Nocicepción “Proceso neural de codificar y procesar estimulos nocivos por vías neurales sanas, desencadena respuesta autonómica sin que necesariamente produzca sensación de dolor”
Loeser JD & Treede RD: The Kyoto Protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008; 137; 473477
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Neuroquímica en dolor Estímulo intenso estimula fibras A y amielínicas C de alto umbral, liberan Sustancia P, Glutamato y Péptido relacionado con gen de calcitonina o CGRP.
Inducen despolarización de neuronas de segundo orden Se transmite información a niveles superiores Chaouch A, Besson JM. Peripheral and spinal mechanisms of nociception. Rev Neurol (Paris). 1986;142(3):173-200.
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Vías neurales
Con modificaciones de: Jones A, Georgiou G. Probing Pain Biol Sci Rev 2006 Nov: 7-10
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Neuroquímica en dolor La transmisión excitatoria en vía a corteza, es modulada por sistemas inhibitorios Transmisores y receptores que disminuyen liberación de transmisores excitatorios y excitabilidad neuronal opioides, α-adrenérgico, colinérgico, gabaérgico, canabinérgico
Se activan por el estímulo doloroso y actúan sinérgicamente con el sistema excitatorio
Giordano J: The neurobiology of nociceptive and antinociceptive systems. Pain Physician 2005; 8: 277-290
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Analgesia multimodal Por diferentes mecanismos de dolor. Disminuye estancia institucional Ahorra opioides fuertes
White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5 Suppl):S5-22.
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Importancia de anandamida
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Sistema Canabinoide Receptores CB1 - CB2 Endocanabinoides:
Anandamida (nAEA) 2-Araquidonilglicerol (2-AG) Noladina Virodamina N-araquidonil-dopamina (NADA) Araquidonil serina (ARA-S)
Burstein SH et al: Cannabinoids, Endocannabinoids, and Related Analogs in Inflammation. AAPS J. 2009 March; 11(1): 109–119. doi: 10.1208/s12248-009-9084-5
Anandamida en ganglios
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 A.G. Hohmann & M. Herkenham. Localization of central cannabinoid CB1 receptor messenger RNA in neuronal subpopulations of rat dorsal root ganglia: a double-label in situ hybridization study. Neuroscience 1999; 90(3): 923–931
Anandamida en espinas dendríticas
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V.M Pickela et al: Compartment-specific localization of cannabinoid 1 (CB1) and μopioid receptors in rat nucleus accumbens. Neuroscience 2004; 127(1): 101–112
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Receptores de anandamida en ME lumbar  V.M AG Hohmann Spinal and peripheral mechanisms of cannabinoid antinociception: behavioral, neurophysiological and neuroanatomical perspectives Chemistry and Physics of Lipids 2002; 121(1-2) 173-190
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Receptores de anandamida en piel
Ständer S et al. Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal structures in human skin J Dermatological Sci 2005; 38(3): 177–188
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Sobre anandamida  La ubicuidad de receptores de anandamida en diferentes niveles del SNC hace racional las intervenciones farmacológicas como mecanismo de analgesia multimodal.
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Aumento de concentración de anandamida
Moléculas
IC50 mol
Nivel con dosis terapéutica
Oxaprozin
85
Sí
Flurbiprofeno Fenoprofeno Ketoprofeno Naproxeno
215 530 380 710
No, dosis tóxica No, dosis tóxica No, dosis tóxica No, dosis tóxica
AINE ideal Rápido inicio de acción Mecanismos complementarios Tolerabilidad gástrica Seguridad cardiovascular y renal Cómoda dosificación Eficacia anti-inflamatoria Eficacia analgésica 37
Inicio de acci贸n
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Mecanismos de acción Inhibición preferencial Mecanismos anti-inflamatorios adicionales Inhibe moléculas que multiplican respuesta inflamatoria Control células inflamatorias
Analgesia por doble vía: Inhibición de Pgs y aumento de anandamida Dallegri,F; Ottonello,L: Pharmacological implications in the switch from acute to chronic inflammation Inflammopharmacology 2002; 10: 159-17 39
Mecanismo de acción Oxaprozin evita reclutamiento de nuevos monocitos: evita que inflamación aguda pase a crónica
Promueve apoptosis de monocitos activados: detiene curso de inflamación crónica Dallegri F, Bertolotto M, Ottonello L. A review of the emerging profile of the anti-inflammatory drug oxaprozin. Expert Opin Pharmacother 2005; 6(5): 777-85 40
FarmacocinĂŠtica
 McMillen JA: A review of the pharmacokinetics of oxaprozin in compromised patients. Drug Ther 1993 Suppl March 53-60 41
MejorĂa de dolor por Oxaprozin
 Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases. Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284. 42
Seguridad comparativa de Oxaprozin
 Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases. Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284. 43
Mensaje para llevar a casa Analgesia por vía oral es útil en dolor agudo de Urgencias AINES derivados propiónicos son útiles en dolor de Urgencias Oxaproxin: útil para dolor en urgencias, como cefalea, migraña dismenorrea, gota aguda, dolor posQx, cólico renal, lumbalgia, dolor dental.
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Sedare dolorem, divinum opus est Hipócrates de Cos Es divino el esfuerzo por conquistar el dolor
Nos recuerda la permanente responsabilidad de alivio suficiente y satisfactorio para el paciente