LA DISFUNCION DIASTOLICA EN LA CARDIOPATIA HIPERTENSIVA DIASTOLIC DYSFUNCTION IN HYPERTENSIVE CARDIOPATHY SUAREZ ROBALINO ALEJANDRO 1 1 Profesor principal de Cardiologia en la Universidad Catolica de Santiago de Guayaquil. Facultad de Ciencias Medicas. Cardiologo miembro del Staff de Cardiologia de la Fundacion Nahin Isaias de Guayaquil. Correo electrónico: jonassuarezrobalino@hotmail.com RESUMEN La hipertensión arterial es una entidad con una amplia prevalencia en la población mundial. Entre sus complicaciones cardiovasculares se encuentra el aumento de espesor del miocardio o hipertrofia (HVI). Pero existe otra alteración temprana y que aparece incluso antes que la HVI, cual es la disfunción diastólica ventricular. La disfunción diastólica es una patología que se encuentra como promedio en un 30 a 40% de pacientes, y que se la define como presente en individuos con HVI concentrica, con fracción de eyeccion y volumen de fin de diástole normales y aumento del espesor de la pared ventricular. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de disfunción diastólica (DD) en pacientes hipertensos, e intentar relacionarla con el tipo de hipertrofia ventricular. En la metodología se empleo el uso de la ecocardiografia Doppler- pulsado para el estudio del llenado ventricular. Resultados: Se encontró una relación E/A menor a 1 en el 100% de los pacientes, asi como un tiempo de relajación isovolumetrica y de descaceleracion prolongados. Conclusiones: La prevalencia de disfunción diastólica es elevada entre los hipertensos tengan o no HVI. Palabras clave: Disfuncion diastólica; tiempo de relajación isovolumetrica prolongado; alteración de la relación E/A; trastorno del llenado ventricular. ABSTRACT Arterial hypertension is a disease widely spread all over the world. It has as an important complication the development of concentric myocardial hypertrophy (LVH) which occurs as a compensatory mechanism to reduce
the wall ventricular stress. But the same factors that produce LVH (Insulin, Angiotensine II) are involved in the generation of abnormal filling patterns that impair the sistolic volume. Diastolic dysfunction (DD) is an entity present approximately in a 30% of hypertensive patients and for its diagnose there must be a concentric hypertrophy, normal eyection fraction, normal end diastolic volumes, and a wall ventricular thickness. Our objectives in this study were evaluate the incidence of DD in hypertensive patients and its relation with the type of ventricular hypertrophy. As methodology it was used the pulse doppler echocardiography and doppler tisue imaging for evaluation of left ventricular relaxation and left ventricular pressures. Results: We found an E/A ratio altered in a 100% of our hypertensive patients with or without LVH. The isovolumetric relaxation time was also abnormal as well as the deceleration time. Conclusions: Ventricular diastolic dysfunction is present in a high percentage of hypertensive patients although they do not have LVH. It begins before the development of ventricular hypertrophy. Keywords: Diastolic dysfunction; isovolumetric relaxation time; abnormal abnormal left ventricular filling patterns.
prolongued E/A ratio;
INTRODUCCION La evaluacion de la funcion cardiaca en hipertensos es fundamental para la detección de trastornos en la funciones sistólica y diastólica, trastornos que con los métodos rutinarios de diagnostico como el electrocardiograma y la radiografia de torax no son posibles de detectar. El uso del ecocardiograma y del registro doppler ha permitido conocer mas de estas funciones en diferentes patologías cardiacas. Hemos centrado nuestro interés en la evaluación de las alteraciones de la función diastólica ventricular en pacientes con hipertensión arterial. Según Zile y Brutsaert la disfunción diastólica se refiere a las anormalidades mecanicas cardiacas presentes en la diástole.1. Normalmente en un corazón sin patología, la relajación ventricular diastólica es rápida y completa, produciendo una caída veloz en las presiones ventriculares. Esto garantiza un llenado con una presión media baja. En la disfunción diastólica – en cambio- existe un aumento de la resistencia ventricular al llenado.
Según Grossman existe disfunción diastólica (DD) cuando se necesita elevadas presiones de llenado para conseguir un flujo normal de sangre hacia el ventrículo.2. Vasan y Levy consideran 3 puntos esenciales para el diagnostico de DD: a) el diagnostico clínico de insuficiencia cardiaca (IC), b) una fracción de eyección (FEY) mayor al 50% medida dentro de los 3 dias de comienzo del evento clínico, y c) evidencia objetiva de DD por cateterismo cardiaco.3. Otro de los parámetros que se consideran para el diagnostico es que el volumen de fin de diástole (VFD) sea menor a 97 ml/m2. Este ultimo parámetro lo considera la Asociacion de ecocardiografia de la Sociedad Europea de Cardiologia (SEC) con el uso del doppler tisular.4. En la actualidad con el uso del doppler pulsado y el doppler tisular no se necesita en la practica diaria de métodos invasivos para el diagnostico.5. En el estudio de la DIASTOLE cardiaca se consideran 4 fases: a) la fase de relajación isovolumetrica (RIV), b) la fase de llenado rápido o precoz, c) la fase de llenado lento o diastasis, y d) la de llenado tardio o por contracción auricular. Según Brutsaert “ la relajación ventricular comienza cuando se ha completado el 80% de la fase isométrica sistólica ventricular y continua hasta el final del llenado rápido. La diástole propiamente dicha abarca la fase de llenado lento o diastasis y la fase de contracción auricular.6. Es importante conocer los acontecimientos que ocurren durante las fases de relajación y de llenado rápido ventricular para comprender mejor la fisiopatología de la disfunción diastólica. La DIASTOLE va desde el cierre de la valvula aortica hasta el cierre de la valvula mitral y ocupa los 2/3 de un ciclo cardiaco normal. Durante la fase de relajación isovolumetrica la presión intraventricular cae con rapidez incluso antes del inicio del llenado ventricular, luego durante la fase de llenado precoz esta presión cae por debajo de la presión de la auricula izquierda creando un gradiente transmitral que asegura el llenado ventricular. Como la región del ápex se relaja antes y con mayor rapidez se crea un mecanismo de succion que ayuda al llenado y permite al ventrículo alcanzar una presión negativa en relación a la atmosférica. Según Yellin y Meisner la presión ventricular siempre cae por debajo de la presión auricular.7. Esto permite la creación de un gradiente transmitral
(GTM) que va a estar determinado por la tasa de relajación ventricular y por la presión auricular izquierda. La diferencia pico de presión transmitral es una determinante de la velocidad pico de llenado transmitral (onda E). O sea que cuanto mas rápida sea la relajacion ventricular mayor será el gradiente transmitral. Cuando la relajación ventricular se completa y la sangre llena el ventrículo el GTM disminuye y luego se revierte. Esto desacelera y luego detiene el flujo de sangre tempranamente en la diástole. De aquí surgen 2 mediciones utiles de la función diastólica: el tiempo de relajación isovolumetrica (TRIV) y el tiempo de desaceleración del llenado ventricular (TDESC). Posteriormente en la fase de llenado tardio producido por la contracción auricular aumentan la presión de fin de diástole (PFDV) y el volumen de fin de diástole ventricular (VFDV).8. Si ha existido un llenado ventricular restringido habrá una compensación con una contracción auricular mas energica y por tanto una alteración en la relación E/A. La relación pico entre las velocidades de la onda E y la onda A nos indica el estado de la relajación ventricular : en un estado de relajación prolongada disminuye la máxima velocidad de la onda E, se prolonga el TRIV, se alarga el TDESC y la relación E/A sera menor a 0.9. Son varias las patologías cardiacas y extracardiacas que alteran la función diastólica. En este articulo se revisa las alteraciones en la cardiopatía hipertensiva con HVI o sin ella. En la hipertensión arterial son varios los mecanismos que actúan: a) el aumento de la post-carga retarda la relajación ventricular, b) en la HVI se perturba la retirada del ion Ca citoplasmático retrasando la relajación ventricular, c) en la HVI existe liberación aumentada de angiotensina II debido al estiramiento de los miocitos y esto produce rigidez ventricular. En el estudio MESA (Multiethnic study of aterosclerosis) realizado en 4.281 pacientes con HVI, 235 de ellos estudiados con Resonancia Magnetica nuclear, se encontró un 14% de sujetos con disfunción sistólica y un 30% con función diastólica alterada.8. Cuando la relajación es anormal se prolonga el TRIV y se observa una disminución de la tasa de llenado precoz.10. Objetivos del estudio Los objetivos del presente estudio fueron evaluar el comportamiento de mediciones como el TRIV, el TDESC y
la relación E/A en pacientes hipertensos tengan o no HVI para conocer el estado de la función diastólica. Como segundo objetivo se estableció conocer si la disfunción diastólica tenia comportamiento diferente en las diferentes clases de hipertrofia ventricular. METODOLOGIA Se realizo un estudio observacional transversal en hipertensos pertenecientes a la consulta externa de Cardiologia de la Fundacion Nahin Isaias de Guayaquil. Se recogió datos de edad, sexo, IMC y perímetro abdominal. Se incluyo pacientes con diagnostico de hipertensión arterial, de ambos sexos, sin limite de edad, que tuvieran o no realizado un electrocardiograma (EKG). Se incluyo individuos que tuvieran un ecocardiograma- doppler pulsado , en el cual se informara por lo menos 2 de 3 criterios de medición de la función diastólica ventricular. Se excluyo a pacientes con valvulopatias, con antecedentes de infarto del miocardio, miocardiopatias, o que tuvieran solo 1 criterio de DD, pacientes con enfermedades broncopulmonares o que tuvieran una fracción de eyección por debajo del 50%. Se hizo la eccepcion con sujetos con insuficiencia valvular aortica degenerativa ligera demostrada con la medición de gradientes máximos aórticos. Para el diagnostico de HVI por ecocardiografia se considero una masa ventricular superior a 200 g y un grosor parietal relativo (GPR) mayor de 45. Para el estudio de la función diastólica consideramos el ratio E/A , el tiempo de descaceleracion (TDESC) , el volumen de fin de diástole (VFD) y la fracción de eyección (FEY). En pocos pacientes tuvimos el registro del TRIV (solo en casos de HVC y de RMC). Se considero una función diastólica normal cuando se tuvo una relación E/A entre 1 y 1.5, un tiempo de relajación isovolumetrica (TRIV) < 100 ms, y un tiempo de desaceleración entre 150 y 250 ms. Para el diagnostico de disfunción diastólica se considero además tener una FEY normal > a 50% y un VFD < 97 ml/m2. Se tomo muestras de orina para medir microalbuminuria. RESULTADOS Se recolecto 46 hipertensos que tuvieran realizado un ecocardiograma doppler, de los cuales 4 fueron excluidos : 1 por presentar una FEY por debajo del 50%, 1 por no tener datos de la función diastólica y 2 por tener antecedentes de infarto de miocardio. De los 42 restantes, 14 fueron hombres (33.3%) y 28 mujeres (66.6% ), El promedio de edad de los hombres
fue de 65 con un rango que variaba de 36 a 88 anos. El promedio de edad de las mujeres fue de 68.5 con un rango de edad entre 51 y 88 anos. El índice de masa corporal (IMC) de la población estudiada tuvo una media de 29.6 con un rango que vario de 22.7 a 43. En 16 pacientes se realizo la investigación de microalbuminuria: 4 tuvieron microalbuminuria positiva (25%) y 12 microalbuminuria negativa (75%). 7 fueron diabéticos (17.5%). De los hipertensos a los que se le pidió determinacion de lípidos se encontró colesterol elevado en 6 (15%), triglicéridos elevados en 7 (17.5%) y colesterol LDL elevado en 9 (22.5%). Estos datos son importantes ya que de haberse pedido lípidos a todos el porcentaje de dislipidemicos seria mucho mayor. En relación al hallazgo de hipertrofia ventricular (HVI) detectada por ECO se la halló en 22 de los pacientes (52.3%) con la siguiente distribución: hipertrofia concéntrica (HVC) en 13 (59%), remodelado concéntrico (RMC) en 7 (31.8%) e hipertrofia ventricular excéntrica (HVE) en 2 (9%). 20 no tuvieron HVI (47.6%). Los hipertensos fueron escogidos al azar de un banco de datos de pacientes hipertensos que tenían realizado un ecocardiograma y como la finalidad del estudio no era determinar la distribución estadística de las variedades de HVI nuestros porcentajes no coinciden con los de otros estudios. En The LIFE Study se detectó en 750 hipertensos con HVI determinada por electrocardiograma, un 19% de individuos con geometría ventricular normal, 11% con remodelado concéntrico, 45% con hipertrofia ventricular excentrica y 25% con hipertrofia concéntrica.11. En el estudio EPICARDIAN se evaluo en 242 pacientes (191 hipertensos y 51 normotensos) , la morfología del ventrículo izquierdo, y se encontró un 30.5% de sujetos normales, 25.9% con remodelado concéntrico, 21.8% con hipertrofia concéntrica, y 21.8% con hipertrofia excéntrica.12. En 19 hipertensos de nuestro estudio (47.5%) hubo degeneración valvular mitro aortica lo cual lo interpretamos como un hallazgo propio de los corazones seniles los que presentan engrosamiento y calcificación de las válvulas como en la esclerosis aortica que ha sido detectada hasta en un 26% de la población anosa.13. Las características basales de la poblacion del estudio se detallan en las Tablas 1 y 2.
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION VARIABLES No. % Hombres 14 33.3 Mujeres 28 66.6 Con HVI 22 52.3 Sin HVI 20 47.6 IMC 19 45.2 Fuente: elaboración propia.
Tabla 1
CARACTERISTICAS BASALES DE LOS PACIENTES VARIABLE Edad Hombres (MDE)
65
13.7
Edad mujeres (MDE)
68.5
11.7
IMC (M-DE) Microalbuminuria + (N-%)
29.6 4
4.8 25
12
75
microalbuminuria (N-%)
gTabla 2
Fuente: elaboracion propia. En cuanto a las alteraciones del llenado ventricular se observo que el 100% de los hipertensos tuvieron una relación E/A < 1, incluso los normales (sin HVI). En 7 (53.8%) de los 13 con HVC fue hallado un TRIV prolongado lo mismo en 4 (57%) de aquellos con RMC. Desafortunadamente en los demás no se informo de los valores del TRIV. De los que tenían HVC (13) se encontró un TDESC prolongado en 4 (30.7%) y en 2 (28.5%) de los 7 con RMC. En los pacientes normales (sin HVI) se informo un mayor numero de individuos con valores de TDESC (N=19- 95% de la muestra) y estuvo prolongado en 7 de ellos (35%). La fracción de eyección (FEY) fue normal en todos los sujetos en que se la informo, lo mismo el VFD el cual estuvo por debajo de 97 ml/m2. Tabla 3. Al respecto en un estudio con 98 hipertensos, 32 con HVI y 66 sin ella cuyo objetivo fue determinar la presencia de disfunción diastólica (DD) en hipertensos sin HVI, fue hallada una alta prevalencia de la misma ya que al menos
1 de los criterios de DD estuvo presente en el 50% de los sujetos. No hubo diferencias significativas en los tiempos Doppler entre los que tenían hipertrofia y los que no la tenían. La presencia de DD fue similar en los 2 grupos independientemente de que tengan o no HVI. Se estableció que la DD era inherente a la hipertensión arterial mas que a la HVI.14. ALTERACIONES DEL LLENADO VENTRICULAR VARIABLE NORMALES HVC HVEXC N=20 N=13 N=2
Tabla 3 RMC N=7
R E/A promedio R E/A anorm N% TDESC promedio TDESC anormal N% TRIV promedio TRIV anorm N% VFD nrmal
0.45 +-0.46
0.49+-0.26
0.71+-0.08
0.57+-0.31
20 – 100%
13 – 100%
2 – 100%
7 – 100%
0.26+-0.09
0.29+-0.12
0.24+-0.04
0.24+-0.04
7 – 35%
4 – 30.7%
1 – 50%
2 – 28.5%
FEY nrmal
------
142.4+-24.4
------
109.2+-6.9
------
7 – 53.8%
------
4 - 57%
17 – 85%
12 – 92.3%
2 – 100%
5 – 71.4%
20 – 100%
13 – 100%
2 – 100%
7 – 100%
Fuente: elaboración propia.
DISCUSION La disfuncion diastolica ha sido llamada tambien insuficiencia cardiaca diastolica, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada, y es un síndrome caracterizado por congestion venosa pulmonar, disminución del volumen minuto a pesar de tener una fracción de eyección normal y un aumento en las presiones de llenado ventricular para poder mantener un volumen sistólico optimo. Un corazón normal tiene una relajación ventricular diastólica rápida y completa llenándose con una presión media baja. En la disfunción diastólica encontramos sin embargo un aumento de la resistencia ventricular al llenado.2. Los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica tienen por lo general hipertrofia ventricular concéntrica (HVC), con volumen de fin de diástole (VFD) normal y aumento del espesor de la pared ventricular. Esto esta relacionado
en la hipertensión arterial con la sobrecarga de presión que aumenta el estrés parietal e induce la hipertrofia de los sarcomeros incrementando el grosor parietal.20.22. En esta anomalía intervendrían niveles elevados de angiotensina II y de insulina que aumentan la expresión de colágeno tipo II en la matriz extracelular.21. Es un síndrome que también se observa en la cardiopatía isquémica y en la obesidad.15. Su prevalencia se situa entre el 13 y 74% y va en aumento con la edad. La tasa de mortalidad anual en sujetos ambulatorios oscila entre el 5 y el 8% en comparación con los que tienen insuficiencia sistólica en los que va del 10 al 15%.16. La población de nuestro estudio fue en su totalidad de pacientes hipertensos, la mayoría mujeres (66.6%) con un promedio de edad entre 65 y 68.5 anos. Encontramos que el 100% de ellos tuvieron una relacion E/A <1, incluso aquellos sin HVI lo cual es similar a los datos encontrados por Piskorz quien detectó una frecuencia de DD similar entre los grupos con y sin HVI.14. En el estudio de Verdechia en 145 sujetos hipertensos y 105 normotensos, la relación E/A (ratio E/A), el tiempo de descaceleracion del flujo mitral (TDESC) fueron anormales en el grupo de hipertensos y ninguno de estos parámetros variaron significativamente ante la presencia o ausencia de HVI.17. Esto se debe a que al disminuir la velocidad de relajación de las fibras miocárdicas la amplitud de la onda E se reduce debido a que la contracción auricular comienza antes que la relajación ventricular se complete, por lo tanto el volumen de la auricula al final del llenado temprano aumenta incrementando la amplitud de la onda A. El resultado es un ratio E/A <1, un TDESC de la velocidad de llenado temprano >240 msg.18. En nuestro estudio los valores del TRIV estuvieron prolongados en todos los participantes en que fue reportado (7 pacientes con HVC y 4 con RMC). El TDESC estuvo normal en 7 (31.8%) de todos aquellos con HVI pero debe señalarse que en muchos de estos no fue informado. En lo referente a los que tuvieron un TDESC normal a pesar de tener alterados el ratio E/A y el TRIV encontramos que la presencia de degeneración mitroaortica o de regurgitaciones mitrales y/o aorticas influyo en alargar dicho tiempo. Asi en el grupo de TDESC mas prolongado (> 0.300 seg) existió un 55.5% de afeccion valvular mitral o aortica, en el grupo con menor prolongación de dicho tiempo el porcentaje fue de 33.3%, y en el grupo con TDESC normal se encontró un 11.1% de
afeccion mitral o aortica. Se plantea la hipotesis de que en un patrón de relajación prolongada como el que presentan los sujetos de nuestro estudio, se produzca un aumento adicional de las presiones de llenado a causa de la insuficiencia mitral o aortica lo cual alargaria el TDESC.19. Todo esto nos da una relajación ventricular prolongada en todos los hipertensos estudiados. Los valores anormales del ratio E/A y del TRIV no tuvieron diferencias entre las variedades de HVI de los individuos estudiados. CONCLUSIONES Se concluye que en sujetos hipertensos –aunque no tengan HVI- la prevalencia de disfunción diastólica en forma de relajación ventricular prolongada es alta y que no existiría diferencias en la misma entre las variedades de HVI. Para el diagnostico de DD no es necesario tener los 3 criterios de disfunción y basta con 2 de ellos para confirmarlo. Un TDESC normal podría estar en relación con ausencia de daño en válvulas mitral o aortica. Como limitaciones del estudio se menciona el numero no muy amplio de individuos enrolados asi como la falta de información de valores de función diastólica como el TRIV en algunos de ellos. Se deja constancia de que no existe conflicto de intereses alguno. Referencias bibliograficas 1.- Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I. Diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation 2002; 105: 1387- 93. 2.- Grossman W: Diastolic dysfunction in congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 1557- 64. 3.- Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for estandardized diagnostic criteria. Circulation 2000; 101: 2118- 21. 4.- Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi G, FlachsKampf FA, Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular eyection fraction by the Heart failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539- 50. 5.- Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA,
Quinones MA. Doppler tissue imaging : a non invasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527- 33. 6.- Brutsaert DL, Sys Su, Gillebert TC. Diastolic failure: Pathophysiology and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 318- 25. 7.- Yellin EL, Meisner JS. Physiology of diastolic function and transmitral pressure- flow relations. Cardiology Clinics 2000; 18 (3). MD Consult). 8.- Cingolari HE. Mecanica Cardiaca. Fenomenos sistolicos y diastolicos en Fisiologia humana. Horacio E Cingolari, Alberto B Houssay y Col. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, Argentina 2000. Cap 24, Pag 293. 9.- Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician rosseta stone ?. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 8- 18. 10.- Edvansen T, Rosen BD, Pan L et al. Regional diastolic dysfunction in individuals with LVH measured by targeted magnetic resonante imaging. The multiethnic study of atherosclerosis ((MESA). Am Heart J 2006; 151: 109-14. 11.- Wachtell K, Smith G, Gerdts E, Dahlof B, Nieminen MS, Papademetriou V, Bella J, Ibsen H, Rokkedal J, Devereux RB. Left ventricular filling patterns in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (The LIFE Study). The A J C, Vol. 85, February 15, 2000. 12.- Puchades R, Ruiz-Nodan J, Blanco F, Rodriguez F, Gabriel R, Suarez C. Analisis del remodelado cardiaco en población anciana. Estudio EPICARDIAN. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (8): 989- 91. 13.- Takimoto E, Soergel DG, Janssen PM, Stull LB, Kass DA, Murphy AM. Frequency and afterload- dependent cardiac modulation in vivo by troponin I with constitutively Actin Protein Kinase phosphorilation sites. Cir Res 2004; 94: 496- 504. 14.- Piskorz D, Tommasi A. La disfuncion diastolica en pacientes hipertensos no es debida a hipertrofia ventricular izquierda. Insuf Card 2011; (Vol 6) 1: 2 -7. 15.- Shields P, Mc Donaki TM. Isolated diastolic heart failure – What is it?. Postgraduate Md J 1998; 74: 451454. 16.- Sociedad Argentina de Cardiologia, area de normatizaciones y consensus. Consejo de insuficiencia cardiaca. Barisani JL, Fernandez A, Fairman E, Diez M, Thierer J, Nuld y Col. Consenso de diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Rev Argent Cardiol 2010; 78: 166- 81. 17.- Verdechia P, Schillaci G, Guerrieri M, Boldrini F,
Gatieschi C, Benemio G, Porcellati C. Prevalencia y determinantes de las anormalidades de llenado diastรณlico ventricular en una poblacion hipertensa no seleccionada. Eur Heart J 1990 Aug; 11 (8): 679- 91. 18.- Grodecki PV, Klein AL. Pitfalls in the eco-doppler assesment of diastolic dysfunction. Echocardiography 1993; 10: 213- 34. 19.- Molinero de Miguel E, Sagastagoitia Gorostiza JD. Diagnostico y tratamiento de la disfuncion ventricular diastolica. Revista Clinica Espanola, Vol 201, Num 10, Octubre 2001. 20.- Hoit BD, Walsh RA. Diastolic function in hypertensive heart disease. Gaasch WH, Lewinter MM, Editors. Left ventricular diastolic dysfunction and heart failure. Philadelphia: Lea and Febiger, 1994; P, 354- 72. 21.- Pathak M, Sarkar S, Vellaichamy E, Subha S. Role of myocytes in myocardial collagen production . Hypertension 2001; 37: 833- 40. 22.- Garcia MJ. Diagnostico y guia terapeutica de la insuficiencia cardiaca diastolica. Rev Esp Cardiol 2003;56 :396- 406- Vol 56 Num 04.