REPORTE DE CASO CLINICO: REGRESION DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN LA HIPERTENSION ARTERIAL Dr. Alejandro Suárez Robalino RESUMEN Diversos estudios han comprobado la existencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en los pacientes con hipertensión arterial (HAS). Esta es una respuesta adaptativa del ventrículo ante una sobrecarga de presión provocada por el aumento de las resistencias periféricas. De todas las variedades de HVI la hipertrofia concéntrica es la que conlleva mayor morbi-mortalidad para los pacientes y mayor incidencia de eventos adversos. Por lo tanto es importante en los hipertensos considerar en su tratamiento no solo la reducción de sus cifras tensionales sino buscar la regresión de la HVI para mejorar su pronóstico a largo plazo. El caso que ponemos a consideración describe los efectos conseguidos luego de 5 meses de tratamiento con un bloqueador de los receptores de angiotensina II (losartan) sobre la geometría ventricular alterada por la hipertensión evaluados por ecocardiografía modo M y bidimensional. Palabras clave:Hipertrofia ventricular izquierda, losartan, masa ventricular izquierda.
ABSTRACT The left ventricular hypertrophy is a common finding in patients with hypertension. This hypertrophy represents a mayor risk factor for the development of cardiac events including cardiovascular death. Concentric left ventricular hypertrophy has more risk than concentric left ventricular remodelling for example. Thus it’s important its regression in order to obtain a better prognosis in this type of patients. In this report we inform about the results we obtained with losartan after a five months period of treatment in a hypertensive patient with left ventricular hypertrophy. Keywords: Left ventricular hypertrophy, losartan, left ventricular mass.
Introduccion Se define a la hipertension arterial como un trastorno en que se elevan las resistencias periféricas y que va a producir un impacto negativo sobre los órganos” diana” entre ellos el corazón. La hipertrofia ventricular resultante (HVI) es un proceso adaptativo por parte del miocardio en el que participan los miocitos, el intersticio y la vasculatura y que conlleva a un aumento de eventos cardiovasculares adversos para el paciente hipertenso. Por lo tanto la presencia de HVI constituye un factor de riesgo importante e independiente para la presentación de los mismos. Se han realizado infinidad de estudios con diferentes fármacos en pacientes hipertensos con HVI. Todos consiguen una reducción similar en las cifras de tensión arterial, pero los resultados sobre la HVI no son equivalentes entre los mismos, consiguiéndose los mejores efectos con los inhibidores
del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En el presente caso clínico se evalúa ecocardiográficamente los efectos beneficiosos que el losartan (ARA II) produce sobre elementos de la HVI como espesor de septum y pared posterior del ventrículo izquierdo, masa ventricular e índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) después de 5 meses de tratamiento.
Caso clínico Se trata de una paciente hipertensa de 56 años de edad de nombre PMD, no diabética, no padece de várices. Para su hipertensión toma 50 mg al día de losartán y atenolol 100 mg. Consulta por cefalea, acúfenos, leve dificultad para el habla, fatiga para caminar 500 metros en plano, y ligera edematización en labios y cara. No refiere mareos ni edemas. En su exploración física se encuentra una TA de 210/90 mmHg, una FC de 84 al minuto, los campos pulmonares eran claros, y existía plétora yugular de +. Los ruídos cardíacos eran regulares y no existía soplos. Se aumenta la dosis de losartán a 150 mg al día y se pide laboratorio y Ecocardiograma. En su segunda consulta 27 dias después de la primera la paciente refiere no presentar ya las molestias en cara anteriormente mencionadas aunque su TA sigue en niveles elevados de 210/80 mmHg. Sus exámenes de laboratorio indican: hemoglobina 15 gr/dl, glucemia 99 mg/dl, colesterol 219 mg/dl, triglicéridos 454 mg/dl, HDL-colesterol 31 mg/dl, LDL-colesterol 97mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, dímero-D 1842 ng/ml y una microalbuminuria de 10 mg/l. Se decide suspender gradualmente el atenolol a lo largo de 7 dias y se disminuye la dosis de losartán a 100 mg para agregar 12.5 mg de hidroclorotiazida. Tambien se agrega aspirina. Su primer ecocardiograma indica un diámetro del ventrículo izquierdo en diástole (DDVI) de 50.6 mm, un diámetro en sístole (DSVI) de 28 mm, un espesor de septum interventricular (SIV) de 13.2 mm, y de pared posterior del ventrículo (PPVI) de 12.7 mm. Un diámetro de la aurícula izquierda (AI) de 36 mm. La fracción de acortamiento (FAC) era de 43.7%, y la fracción de eyección ventricular (FEYVI) estaba en 57% con el método de Simpson. La masa ventricular (MV) estaba en 265 gr y el índice de masa ventricular izquierdo (IMVI) en 150 gr/m2 de superficie. La motilidad parietal estaba conservada, existía disfunción diastólica ventricular (DDVI) y el índice de excentricidad se ubicaba en 0.50. Se hace el diagnóstico de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo con función sistólica conservada.
El paciente es visto 11 dias después de la última consulta y refiere que se encuentra mucho mejor. Su clase funcional ha mejorado ostensiblemente ya que relata que camina 16 cuadras sin disnea ni fatiga (CF II), ya no presenta ortopnea, sus cifras de TA son de 180/90, su FC de 63 al minuto, los campos pulmonares estaban claros y no presentaba plétora yugular. Ante las cifras elevadas de TA tomadas en la consulta, se le pide a la paciente que traiga controles de TA realizados en casa para obviar las lecturas del síndrome de “bata blanca”. Las lecturas indicaron una TA máxima de 160/80 y una mínima de 110/60 mmHg, por lo que se decide aumentar la dosis de losartán a 150 mg al dia además de hidroclorotiazida 12.5 mg dia. En esta consulta su FC estaba en 60 latidos por minuto y su IMC en 24.5. Dos meses después la paciente ya camina entre 3 y 4 horas de contínuo sin manifestar disnea ni fatiga. Tres meses después su TA es de 165/70 mmHg, su FC de 59 al minuto y trae los resultados del segundo ecocardiograma (realizado 5 meses después del primero) cuyos resultados son los siguientes: diámetro del ventrículo izquierdo en diástole (DDVI) 43.9 mm, diámetro en sístole (DSVI) 26 mm, septun interventricular en diástole (SIV) 10.2 mm, pared posterior del ventrículo izquierdo en diástole (PPVI) 10.2 mm, diámetro de la aurícula izquierda (AI) 37.7 mm, la fracción de acortamiento (FAC) en 40.7%, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEYVI) está en 71%( Simpson), la masa ventricular izquierda (MV) en 151 gr, y el índice de masa ventricular (IMVI) en 85.6 gr/m2 de superficie. Persistía la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) y el índice de excentricidad estaba en 0.46.
La TA de la paciente en esta última consulta fue de 155/70 mmHg y su FC de 58 latidos por minuto, y seguía en clase funcional I, por lo que una vez completada la evaluación ecocardiográfica antes y después del tiempo que se diseñó al inicio del tratamiento , se combina al losartán la molécula de amlodipina 5 mg diarios con el fin de controlar las cifras de tensión arterial.
Discusión Se define a la hipertensión arterial sistémica como la elevación de las resistencias periféricas que produce aumentos en las cifras sistólicas, diastólicas o ambas en un paciente . En su producción existen muchos factores involucrados –genéticos y ambientales- pero su repercusión final se hace sobre los órganos “diana”como son el cerebro, el rinón y el corazón. Los cambios que la hipertensión arterial sistémica produce en el corazón son adaptaciones anatómicas a la sobrecarga de presión que soporta el ventrículo izquierdo y en estos cambios están involucrados factores hemodinámicos, neurohumorales y genéticos. Se considera que en todo paciente hipertenso existen alteraciones en la relajación diastólica del ventrículo que son de aparición muy temprana incluso cuando todavía no existe hipertrofia ventricular y la función sistólica es normal. En estudios ecocardiográficos se identifica a la relajación ventricular alterada por un tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) mayor de 100 ms. En el estudio LIFE que involucró a 750 pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se encontró que mas de 2/3 de los pacientes tenían relajación anormal, encontrándose una función diastólica normal solo en 1/6 de los pacientes estudiados.1. El estudio de la HVI en los pacientes hipertensos arroja una sensibilidad de un 30% empleando el ecocardiograma, porcentaje que aumenta conforme aumenta la severidad de la hipertensión (HAS) llegando al 90% en pacientes con HAS severa.2. Este método ha permitido clasificar a la HVI en 3 tipos geométricos anormales a saber: el remodelado concéntrico ventricular, la hipertrofia concéntrica ventricular y la hipertrofia excéntrica ventricular. De éstos la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo es la que conlleva los mas altos porcentajes de eventos adversos cardiovasculares y de muerte, teniendo porcentajes intermedios el remodelado concéntrico y la hipertrofia ventricular excéntrica. En cuanto a los porcentajes de distribución de estas formas geométricas en pacientes hipertensos, un estudio ubicó a la hipertrofia ventricular excéntrica en un 45%, a la hipertrofia ventricular concéntrica en un 25 % y al remodelado concéntrico en un 11 %. 1. Por lo tanto la frecuencia de la forma de hipertrofia ventricular concéntrica es importante y es de vital importancia el control y de ser posible la reversión de esta forma de HVI.
En el sub-estudio ecocardiográfico del estudio LIFE que involucró a 750 pacientes hipertensos se definió que existía hipertrofia ventricular izquierda (HVI) cuando el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) superaba los 116 gr/m2 en hombres y los 104 gr/m2 en las mujeres. Se consideró también como un espesor relativo de la pared aumentado cuando éste era mayor de 0.43. 1. El monitoreo de estas medidas es de suma utilidad cuando el médico quiere evaluar el éxito o fracaso de la terapéutica empleada en el paciente hipertenso con HVI. Los cambios adaptativos que se producen en el ventrículo izquierdo en la hipertensión arterial son bastante diferentes a los que se producen después de un infarto agudo de miocardio (IAM), ya que en éste la pérdida aguda de tejido miocárdico impone una sobrecarga al corazón que va a producir disfunción ventricular y dilatación progresiva de la cámara. En cambio en la hipertensión arterial el ventrículo se enfrenta a una sobrecarga de presión que produce un aumento del stréss de la pared el cual debe ser contrabalanceado por el ventrículo produciendo hipertrofia para evitar precisamente la dilatación de la cámara. 2. Pero esta hipertrofia al comienzo beneficiosa se transforma después en un importante factor que aumenta la morbi-mortalidad en los hipertensos. 3, 4. Muchos son los fármacos que se ha visto producen efectos beneficiosos en esta hipertrofia ventricular: inhibidores de la enzima de conversión (IECAS), betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Si bien los descensos en las cifras de TA (efectos hemodinámicos) tienen su lugar en la mejoría de la HVI, y todos éstos fármacos los producen, los mejores resultados se obtienen con el bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) como son los inhibidores de la enzima de conversión (IECAS) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Tambien tomando en cuenta su acción fisiopatológica parecería que los ARA II tienen una ventaja sobre los IECAS al producirse en los primeros una estimulación de la angiotensina II bloqueada sobre los receptores AT II. 5. 7. Ya en 1996 se realizó un estudio en una población de 30 pacientes hipertensos en 16 de los cuales se encontró HVI por ecocardiografía. Se les administró nifedipina de liberación osmótica en una dosis de 30 a 90 mg al dia. En todos descendió la TA al final del estudio y en los 16 pacientes con ecocardiografía el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) descendió de 157.3 gr/m2 a 148.3 gr/m2 . Sin embargo no hubo cambios en los diámetros ventriculares sistólicos y diastólicos. 6. Se han realizado muchos estudios abiertos y cerrados con Losartan en la HVI de pacientes hipertensos y en todos se ha encontrado una disminución del IMVI y de las dimensiones del ventrículo izquierdo empleando Losartan. En los estudios controlados se probó Losartan contra atenolol, verapamilo, amlodipino , fosinopril e hidroclotiazida (HCT). Con atenolol el IMVI aumentó ligeramente; con la amlodipina y la HCT los resultados no fueron significativos estadísticamente; y comparado con verapamilo y fosinopril losartan (50 mg) fue superior en reducir el diámetro
interno del ventrículo izquierdo y el IMVI después de 6 y 12 meses (comparado esto último con fosinopril 20 mg(IECA). 5. También valsartan e irbesartan a dosis de 80 mg y 150 mg respectivamente versus 50 mg de atenolol han demostrado disminuir el IMVI. Por ejemplo en el primero de estos estudios valsartan redujo el IMVI en 21 g/m2 mientras que atenolol lo hizo solamente en 10 gr/m2. En el segundo estudio atenolol no demostró ninguna correlación entre los efectos antihipertensivos y la reducción del IMVI lo que si hizo irbesartan. 5. Por lo tanto a pesar de que todos los fármacos reducen los niveles de presión arterial, no todos son efectivos para lograr la reversión de la HVI, y en este campo los mejores resultados se han logrado con los que actúan sobre el SRAA como son los IECAS y los ARA II. 8. 9. CONCLUSIONES El tratamiento con un antagonista de los receptors AT1 de la angiotensina (ARAII) como en el presente caso en que se usó losartan fue beneficioso porque logró disminuir las dimensiones del ventrículo izquierdo tanto en sístole como en diástole, redujo el espesor del tabique interventricular y de la pared posterior ventricular, y disminuyó también el índice de excentricidad aproximándolo a valores normales. Además la masa ventricular y el índice de masa ventricular izquierdo se normalizaron con lo que se consiguió la reversión de la hipertrofia ventricular todo esto acompañado de la mejoría de la clase funcional del paciente. Es interesante hacer notar que estos logros se consiguieron a pesar de que las cifras de tensión arterial no se lograron normalizar, indicando que éste efecto sobre la geometría ventricular es independiente del control adecuado de la tensión arterial como muchos estudios lo han puntualizado. Como la hipertrofia ventricular izquierda es un poderoso factor de riesgo independiente para presentar eventos cardiovasculares adversos incluída la muerte súbita, sobretodo en la variedad de hipertrofia concéntrica como en este caso, se concluye que se mejoraría el pronóstico a largo plazo de los pacientes hipertensos con el bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona.
Referencias bibliográficas 1-Wachtell K, Smith G, Gerdts E, Dahlof B, Nieminen M S, Papademetriou V, Bella J, Ibsen H, Rokkedal J, Devereux R. Left ventricular filling patterns in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (The LIFE study); Am J Cardiol, Vol.85 February 15, 2000. 2-Cardiopatía hipertensiva. Mario Berdorsky. 3-Katz A M: The cardiomyopathy of overload: an unnatural growth response. Eur heart J 1995; 16 (suppl 0): 0-110-14.
4-Pearson A C, Pasierskit T, and Labovitz A J: Left ventricular hypertrophy: diagnosis, prognosis and management. Am Heart J 1991; 121: 148-157. 5-Dahlof B: Hipertrofia del ventrículo izquierdo y antagonistas de angiotensina II. A J H (Ed. Esp.) 2001; 3: 361-369. 6-López N, Corral J L, Perozo M, García P, Bustillo N, Arreaza M, Arocha I: Tratamiento de la hipertensión arterial moderada y severa con nifedipino de liberación osmótica. Efectos a largo plazo sobre la presión arterial y la masa ventricular izquierda. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 567-572. 7-Stoll M, Sroechelings U M, Paul M, et al: The angiotensin AT2 receptor mediates inhibition of cell proliferation in coronary endothelial cells. J Clin Invest 1995; 95: 651-657. 8-Lukman L F, Berk L S, Tan L G, Tan S A: Losartan regresses left ventricular hypertrophy and improves eyection fraction in hypertensive diabetic patients. Chest 1996; 110 (suppl): 1095. 9-Barrios V; Nefrología. Vol. XXII, suplemento 2, 2002.