ACCION DEL OLMESARTAN + NEBIVOLOL EN LA HIPERTROFIA VENTRICULAR CONCENTRICA Dr. Alejandro Suárez Robalino 1 1 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas RESUMEN La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una respuesta adaptativa del corazón ante un aumento de la postcarga en los pacientes hipertensos. Se diagnostica por electrocardiografía con una sensibilidad de un 10% o por ecocardiografía con una sensibilidad mayor del 30 al 40%. Ecocardiográficamente se la diagnostica al encontrar un índice de masa ventricular (IMVI) mayor a 134 g/m2 en el hombre y 110 gr/m2 en la mujer y con un grosor parietal (GPR) relativo mayor a 0.45. Muchos fármacos producen disminución de la masa ventricular y mejoría de la disfunción diastólica ventricular como los antagonistas de los receptores AT1y los betabloqueantes. En esta monografía se investiga los efectos en la HVI de el Olmesartan y el Nebivolol. Palabras clave Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, Olmesartán, disfunción diastólica, Beta bloqueantes ABSTRACT The left ventricular hypertrophy is a cardiac response to pressure overload. It is diagnosed by electrocardiography or echocardiography. An increase of left ventricular mass index beyond 134 g/m2 in man and 110 g/m2 in woman suggests left ventricular hypertrophy. Many trials have showed the beneficial effects of angiotensin receptor blockers and beta blockers in reducing left ventricular mass and in getting better ventricular dysfunction. In this paper we evaluate the action of Olmesartan and Nebivolol on left ventricular hypertrophy and ventricular dysfunction. We specially check left ventricular filling patterns before and after.
Keywords Left ventricular concentric hypertrophy, Olmesartan, diastolic dysfunction, beta blockers INTRODUCCION La hipertrofia ventricular izquierda es una respuesta del corazón ante incrementos en la postcarga como se ve en los hipertensos, pero además de este factor hemodinámico también intervienen otros factores como mecanismos neurohumorales y genéticos en su producción. La hipertrofia ventricular (HVI) es detectada por electrocardiografía siguiendo varios protocolos en un porcentaje entre el 5 y el 10%, siendo superada esta sensibilidad por la del ecocardiograma que llega alrededor del 30 a 40%. Ecocardiográficamente se define a la HVI como una masa ventricular izquierda mayor de 200 gramos y un índice de masa ventricular (IMVI) mayor a 134 gr/m2 en el hombre y mayor a 110 gr/m2 en la mujer. En cuanto al grosor parietal relativo (GPR) este debe pasar de 0.45. Hablamos de hipertrofia ventricular concéntrica cuando existe aumento del IMVI junto con aumento del GPR. La fórmula para calcular el GPR es multiplicando por 2 el grosor de la pared posterior ventricular en diástole y dividiéndolo para el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. La HVI es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares adversos, así se sabe que estos eventos son mayores en el remodelado concéntrico que en corazones normales en una relación de 95% a 15% y la relación entre hipertrofia concéntrica y excéntrica es de 30 a 25% respectivamente. Por lo tanto es importante para reducir la morbimortalidad de los pacientes hipertensos reducir esta HVI consiguiendo además efectos favorables sobre las funciones diastólica y sistólica.1. Actualmente se conocen varias drogas que actúan sobre la hipertrofia ventricular entre ellas los antagonistas de los receptores AT1de la angiotensina II. Estos receptores regulan los efectos negativos de la angiotensina II tales como la vasoconstricción, secresión de aldosterona, secresión de noradrenalina e hipertrofia cardiovascular. Hay muchos estudios que informan sobre la regresión de la HVI usando estos fármacos. En 12 estudios abiertos utilizando Losartan se encontró mejorías significativas en las dimensiones o en la masa del ventrículo izquierdo.2,3. En cuanto al nevibolol , en un meta-análisis se analizó los resultados de 109 estudios que incluyeron 2.357 pacientes hipertensos leves a moderados tratados con IECAS, antagonistas del calcio, beta bloqueantes y diuréticos. Todos- excepto los diuréticos- redujeron el espesor de la pared ventricular. La
masa ventricular fue reducida por los beta bloqueantes en 23 gramos en comparación de los 45 gramos con IECAS. El nebivolol es un compuesto de 3ª generación marcadamente B1 selectivo con una acción vasodilatadora debida a la potenciación del óxido nítrico. Al tener acción vasodilatadora contrarresta sus propiedades inotrópicas negativas efecto importante en hipertensos que cursan con insuficiencia cardiaca.4. Por lo tanto se deduce que debería existir un efecto sumativo empleando antagonistas de los receptores AT1 y beta bloqueantes.5. CASO CLINICO Se trata de una mujer de 83 años, de nombre E.G, perteneciente a la consulta externa de cardiología de la fundación Nahín Isaías de Guayaquil, con antecedentes de hipertensión para lo cual toma Iltux 40-12.5 mg AM y nabila 5 mg PM. Es dislipémica para lo cual toma atorvastatina 20 mg al dia. Su TA es de 150/65 mmhg y a la auscultación los campos pulmonares son claros. Su primer ecocardiograma informa: dimensión del ventrículo izquierdo en diástole 46.4 mm, en sístole 25.4 mm, grosor del septum interventricular en diástole 14 mm, de la pared posterior 10.8 mm, dimensión de raíz de aorta 32.3mm, de aurícula izquierda 36.1 mm, de ventrículo derecho 17.2 mm, fracción de acortamiento 45.6%, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 65%, masa 232 gr, volumen de fin de sístole 8.4 ml, de diástole 24.1 ml, existe disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, un ratio E/A de 0.581 , el tiempo de descaceleración es de 209 mseg, la velocidad máxima aórtica es de 1.7 cm/s, y el gradiente de presión máximo aórtico de 12.4 mmhg. La motilidad general y regional están conservadas. En el estudio de las válvulas existe una esclerosis aórtica con una insuficiencia valvular ligera, y también ligera insuficiencia tricúspidea. La presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) está en 28.1 mmhg y el índice de excentricidad es de 0.46. En una valoración de la paciente- 5 meses después- en que trae un segundo ecocardiograma, y sin haber variado su medicación sus datos de laboratorio son:
Hemoglobina 11.6 gr, fibrinógeno 300 mg/dl, glicemia 95 mg/dl, colesterol 294 mg/dl, triglicéridos 175 mg/dl, CHDL 58.3 mg/dl, C-LDL 200.5 mg/dl, creatinina 1.0 mg/dl, microalbuminuria negativa, TGP 51.2 U/L, TGO 58.2 U/L. Su segundo ecocardiograma indica: Dimensión del ventrículo izquierdo en diástole 38 mm, en sístole 24.3 mm, grosor del septum interventricular en diástole 15 mm, de pared posterior 13.1 mm, dimensión de raíz de aorta 32.4 mm, de la aurícula izquierda 38.5 mm, fracción de acortamiento 36%, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 67%, masa del ventrículo izquierdo 195 gr, volumen de fin de sístole 35.2 ml, de fin de diástole 102 ml, la motilidad parietal está conservada, persiste la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, el ratio E/A es de 0.766, el tiempo de descaceleración es de 0.189 mseg, el tiempo de relajación interventricular (TRIV) es de 0115 mseg, la velocidad máxima aórtica está en 1.43 cm/s, y el gradiente de presión máximo aórtico en 8.2 mmhg. Sigue existiendo una insuficiencia aórtica y tricuspídea leves. La presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) está en 21 mmhg. Sus cifras de TA son 155/70 mmhg. DISCUSION En el primer ecocardiograma se observa la presencia de una hipertrofia ventricular concéntrica asimétrica con fracción de eyección conservada. En lo referente al patrón de llenado ventricular existe una relajación anormal con un ratio E/A menor a lo normal (0.581) y un tiempo de descaceleración de 209 mseg. La presión de arteria pulmonar (psap) estaba en 28.1 mmhg. Ya ha quedado establecido que la relajación ventricular es anormal en los hipertensos aunque no tengan hipertrofia ventricular (HVI) y que esto sería una respuesta temprana a la carga impuesta por la hipertensión. En su 2º ecocardiograma –tomando olmesartan 40 mg y nevibolol 5 mg diarios- se observa que ha aumentado el grosor diastólico de la pared posterior ventricular (10.8 mm a 13.1mm con un 21% de incremento) conservándose
sin cambio significativos los valores del septum interventricular (14 y 15 mm). Esto en teoría disminuiría el stress de la pared según la Ley La Place contribuyendo al mejoramiento de la función ventricular. En cuanto al llenado ventricular persiste la relajación anormal –TRIV de 115 mseg- pero con una ligera mejoría ya que el ratio E/A se encuentra en 0.766 – estaba en 0.581acercándose al mínimo normal que es 1.0 con un 31.8% de aumento, el tiempo de desaceleración cae de 209 a 189 mseg alejándose del tiempo máximo (250 mseg) por encima de lo cual tenemos relajación anormal. A esto se agrega que hay un descenso de la presión arterial pulmonar (dentro de los rangos normales) de 28.1 mmhg a 21 mmhg (disminución del 25%). El registro de la velocidad de flujo transmitral por doppler pulsado incluye el pico temprano de la velocidad de llenado ventricular (E), el pico de la velocidad de llenado auricular (A), su relación mutua E/A, y el tiempo de desaceleración. El tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) se mide en el tracto de salida del ventrículo izquierdo entre el cierre de la valvula aórtica y el comienzo del flujo mitral y su valor normal es menor a 100 mseg.2. La masa del ventrículo izquierdo pasó de 232 gramos a 195 gramos -una reducción del 16%- aunque con un aumento del grosor parietal relativo (GPR) de 0.46 a 0.69. Estas mediciones identifican al remodelado concéntrico. La fracción de eyección ventricular paso de 65 a 67% (un 3% de aumento) y hay una mejoría en la relajación ventricular. Resumiendo parece que se ha logrado el cambio de un patrón de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica a uno de remodelado concéntrico que es el que tiene aumento del espesor de la pared sin aumento del índice de masa. Esto tiene importancia ya que está demostrado que los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica tienen peor pronóstico a 10 anos de seguimiento .6. Así mismo los pacientes con remodelado concéntrico tienen un riesgo intermedio –menor- para eventos cardiovasculares y muerte cardiovascular.7. Todos estos cambios se produjeron sin que hallan mejorado sus cifras hipertensivas al momento de realizar el 2º ecocardiograma. CONCLUSION El seguimiento a 5 meses de este caso demuestra que es posible lograr mejoría en la geometría y función ventricular alteradas por la hipertensión arterial cuando bloqueamos la acción de la angiotensina II al inhibir el receptor AT1 sobre el que ella actúa. Al mismo tiempo el exceso de angiotensina II estimularía al receptor AT2 el cual produciría acciones opuestas al receptor AT1, esto es: un descenso en la proliferación celular, una reducción en las
concentraciones de vasopresina, un descenso de la vasoconstricción y un estímulo a la producción de óxido nítrico.8.9. Al mejorar la geometría ventricular existiría menor stress parietal con lo que disminuyen los volúmenes ventriculares como se demuestra en este caso, disminuye la masa ventricular por una menor proliferación celular y mejora el llenado ventricular como se observa en este paciente con un ratio E/A acercándose a lo normal todo lo cual se traduciría clínicamente en mejoría de su clase funcional. Por lo tanto se deduciría que la regresión de la HVI conlleva a una mejoría significativa del pronóstico en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda de cualquier etiología.10. BIBLIOGRAFIA 1.-García Robles J.A, Pérez David E, García Fernández M.A: Ecocardiografía básica, Capítulo 10: El ecocardiograma en el paciente con hipertensión arterial. 2.-Dahlof Bjorn: Hipertrofia del ventrículo izquierdo y antagonistas de angiotensina II. AJH (Ed.Esp) 2001, 3, 361-369. 3.-Bignoti M, Ameti L, Barberi D, et al: Effects of chronic treatment with the angiotensin II antagonist losartan on left ventricular anatomy and function and microalbuminuria hypertensives (abst). J Hypertens 1997, 15(suppl 4). S 128. 4.-Bristow M R, B: Adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation. 2000, 101. 558-569. 5.-Villamil A S, Zilberman J: Hipertrofia ventricular izquierda y su regresión en la hipertensión arterial. 1er Congreso virtual de Cardiología. CETIFAC Bioingeniería UNER actualización. 6.-Koren MJ, Savage DD, Casale PN y col: Changes in left ventricular mass predict risk in essential hypertension (Abstract). Circulation 1990, 80 (Suppl III),III- 29.” 7.-Wachtell K, Smith G, Gerdts E, Dahlof B, Nieminen M, Bella Jonathan, Devereux R: Left ventricular filling patterns in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (The life study). Am J Cardiol 2000, 85. 466-472. 8.-Nahmias C, Strobsberg AD: The angiotensin AT2 receptor : searching for signal-transduction pathways and physiological function . Trends pharmacol Sci 1995; 18: 223-225.
9.-Stoll M, Sroeckelings UM, Paul M, et al: The angiotensin AT2 receptor mediates inhibition of cell proliferation in coronary endothelial cells. J Clin Invest 1995; 95: 651-657. 10.-Barrios V. Implicaciones clínicas y terapéuticas de la hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión. Nefrología, Vol. XXII. Suplemento 2. 2002.
Dr.Alejandro Suárez.R (UCSG). Correo electrónico jonassuarezrobalino@hotmail.com.