Infectologia by ALEX

01.

03.

Bacterias.

desconocido

Características generales. Métodos diagnósticos

en microbiología

1.1.

Estructura d e la célula b a c t e r i a n a

1.2.

Fisiología b a c t e r i a n a

1.3.

Genética b a c t e r i a n a

1.4.

Diagnóstico microbiológico

02.

Antibióticos

2.1.

Generalidades

2.2.

p-lactámicos

2.3.

Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)

2.4.

Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina)

Fiebre y fiebre de origen

3.1.

Fisiopatología d e la f i e b r e

3.2.

Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o

04.

Bacteriemias y sepsis.

Infección nosocomial

4.1.

B a c t e r i e m i a y sepsis

4.2.

La infección n o s o c o m i a l

05.

Endocarditis infecciosa

5.1.

Etiología

5.2.

Patogenia

5.3.

M a n i f e s t a c i o n e s clínicas

24 24

5.4.

Diagnóstico

a z i t r o m i c i n a ) y cetólidos ( t e l i t r o m i c i n a )

5.5.

Tratamiento

2.6.

Lincosaminas (clindamicina)

5.6.

Profilaxis

2.7.

Cloranfenicol y tianfenicol

06.

Infecciones del aparato

2.5.

2.8.

Macrólidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a ,

Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina)

2.9.

S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a , sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m

2.10.

Quinolonas

2.11.

Rifampicina

2.12.

Metronidazol

2.13.

E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopéptidos (daptomicina)

respiratorio

6.1.

Resfriado c o m ú n

6.2.

Faringoamigdalitis aguda y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l

6.3.

Difteria

6.4.

Otras i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias

6.5.

Neumonías y absceso p u l m o n a r

07.

Tuberculosis

7.1.

Etiología

7.2.

P a t o g e n i a e historia n a t u r a l

7.3.

Diagnóstico

7.4.

M a n i f e s t a c i o n e s clínicas

7.5.

T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a

7.6.

T r a t a m i e n t o d e la infección tuberculosa latente. Vacunación

08.

8.1.

Infecciones del tracto

digestivo y del abdomen

Características g e n e r a l e s d e las e n t e r o b a c t e r i a s

8.2.

Diarrea

8.3.

Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l

09.

Infecciones de partes

blandas. Infecciones

por mordeduras y arañazos

9.1.

Celulitis

9.2.

Fascitis n e c r o t i z a n t e

9.3.

Gangrena

9.4.

Infecciones por m o r d e d u r a s

9.5.

gaseosa

y arañazos d e a n i m a l e s

Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a

10.

Infecciones

del sistema nervioso

10.1.

Meningitis

10.2.

Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e

10.3.

Absceso cerebral

10.4.

Tétanos

10.5.

Botulismo

10.6.

Rabia

11.

Enfermedades

de transmisión sexual

11.1.

Infección g o n o c ó c i c a

11.2.

Chlamydia trachomatis

11.3.

Sífilis

11.4.

Chancro blando o chancroide

11.5.

Herpes s i m p l e genital

11.6.

Otras i n f e c c i o n e s d e transmisión sexual

12.

Infecciones y profesiones

12.1.

Borreliosis d e L y m e

12.2.

Leptospirosis

12.3.

Carbunco

12.4.

Tularemia

12.5.

Erisipeloide

12.6.

Peste

69 69

VII

o 13.

Inmunodeficiencias

13.1.

Déficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteración

e infecciones

d e los l i n f o c i t o s B-células plasmáticas) 13.2.

1 5. 73 74

Déficit i n m u n o l ó g i c o c e l u l a r (alteración d e los l i n f o c i t o s T)

13.3.

Déficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o

13.4.

Alteración d e la f a g o c i t o s i s

13.5.

Neutropenia

13.6.

Déficit c o m b i n a d o d e varios sistemas i n m u n o l ó g i c o s

13.7.

I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e d e órgano sólido o d e p r o g e n i t o r e s hematopoyéticos

13.8.

I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l

14.

Brucella,

Nocardia

y Actinomyces

VIII

14.1.

Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a

14.2.

Nocardiosis

14.3.

Actinomicosis

Enfermedades por

Rickettsias

y gérmenes históricamente relacionados

15.1.

Taxonomía

15.2.

Fiebres m a n c h a d a s y t i f u s

81 82

15.3.

Erllquiosis h u m a n a s

15.4.

Fiebre Q

15.5.

I n f e c c i o n e s p o r Bartonella

16.

Enfermedades por virus

16.1.

Características g e n e r a l e s d e los v i r u s

16.2.

Fármacos a n t i v i r a l e s

16.3.

Virus A D N

16.4.

Virus ARN

84 84

1 7.

Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana

17.1.

Microbiología

17.2.

Transmisión

17.3.

Células d i a n a d e l VIH

17.4.

Diagnóstico

17.5.

Historia n a t u r a l d e la Infección VIH

17.6.

Clasificación d e la infección p o r VIH

17.7.

Primoinfección clínica (síndrome r e t r o v i r a l a g u d o )

17.8.

Linfadenopatía g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e

17.9.

Infecciones oportunistas

17.10.

Afectación neurológica

100

17.11.

Neoplasias asociadas a la infección p o r VIH

101

17.12.

Tratamiento

101

18.

Infecciones por hongos

106

18.1.

Generalidades

18.2.

Fármacos antifúngicos

106

18.3.

Micosis cutáneas y s u p e r f i c i a l e s

107

18.4.

Micosis subcutáneas

107

18.5.

Micosis sistémicas

107

18.6.

Micosis o p o r t u n i s t a s

108

19.

Infecciones por parásitos

111

19.1.

Clasificación d e los parásitos

111

19.2.

Fármacos a n t i p a r a s i t a r i o s

112

19.3.

Paludismo

112

19.4.

Leishmaniasis visceral

114

19.5.

Giardia larnblia (G. ¡ntestinalis)

115

19.6.

Amebiasis

19.7.

Tripanosomiasis

115

19.8.

Babesiosis

116

19.9.

Teniasls

116

19.10.

Ascariasis

116

19.11.

Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s

116

19.12.

Estrongiloidiasis

116

19.13.

Triquinosis

116

19.14.

Anquilostomiasis

117

19.15.

Hidatidosis

117

19.16.

Fasciola hepática

118

19.17.

Filariasis

118

19.18.

Clonorquiasis

119

19.19.

Esquistosomlasls

119

19.20.

Anisakiasis

119

115

106

Anexo T r a t a m i e n t o según m i c r o o r g a n i s m o s

Bibliografía

121 121

122

Enfermedades infecciosas

01 BACTERIAS. CARACTERÍSTICAS GENERALES. M É T O D O S DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA Aspectos esenciales

p¡~]

Este tema no suele estar muy representado en las preguntas del examen, si bien es cierto que en alguna ocasión han aparecido conceptos microbiológicos algo complejos, y muy distintos de un año para otro. Por ello, aunque un estudio en profundidad no es demasiado rentable, sí conviene realizar una lectura que recuerde algunos conceptos generales.

Las b a c t e r i a s s o n células p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s ( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y ácidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacárido, lipoproteínas y p e p t i d o g l i c a n o ) y ácido-alcohol resistentes ( c o n ácidos micólicos).

[~2~]

Las b a c t e r i a s , según su relación c o n el oxígeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d o r a l ) y microaerófilas, c u a n d o c r e c e n a bajas t e n s i o n e s d e O , .

[~3~]

El diagnóstico m i c r o b i o l ó g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e técnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualización o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metabólicos o c o m p u e s t o s antigénicos (antig e n u r i a para Legionella).

A d e m á s , las técnicas d e biología m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e á c i d o s

n u c l e i c o s específicos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las técnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o una sensibilidad retardada. |"4~j

Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibiótico

adecuado.

Para e l l o , la a c t i v i d a d antibiótica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i ó n mínima i n h i b i t o r i a ( m e n o r c o n c e n t r a c i ó n d e l antibiótico c a p a z d e i n h i b i r la multiplicación b a c t e r i a n a ) , c o n c e n t r a c i ó n mínima b a c t e r i c i d a (concentración mínima c a p a z d e m a t a r la m i s m a c e p a b a c t e r i a n a ) y la c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l s u e r o ( m a y o r dilución d e l s u e r o d e l p a c i e n t e a l q u e se a d m i n i s t r a u n antibiótico c a p a z d e m a t a r a la b a c t e r i a ) .

1.1. Estructura de la célula bacteriana Las bacterias s o n u n g r u p o heterogéneo d e m i c r o o r g a n i s m o s u n i c e l u l a r e s q u e se d i s t i n g u e n p o r poseer: Estructura c e l u l a r d e célula •

procariota.

Transmisión d e m a t e r i a l genético d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a genética.

La célula p r o c a r i o t a

(bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retículo endoplasmático o plastas autónomos

( m i t o c o n d r i a s y c l o r o p l a s t o s ) , c i r c u n s t a n c i a s q u e la d i f e r e n c i a n d e la célula e u c a r i o t a (plantas, a n i m a l e s y protistas) (Tabla 1). Las bacterias p o s e e n u n a m e m b r a n a citoplasmática d e e s t r u c t u r a s i m i l a r a la eucariótica, c o n el m o d e l o típico d e b i c a p a fosfolipídica y m a t r i z p r o t e i c a ; a d i f e r e n c i a d e ésta, su m e m b r a n a c a r e c e d e esteróles, s a l v o los

Mycoplasmas.

PROCARIOTA Membrana nuclear

Cromatina Retículo endoplasmático Lisosomas y Golgi Ribosomas

Preguntas • MIR 09-10, 203 •MIR 06-07, 226, 228, 229 • MIR 05-06, 229 •MIR 04-05, 227 •MIR 02-03, 155 -MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5 •MIR 97-98, 28

EUCARIOTA

Sí

Varios

cromosoma

cromosomas

Sí

Plastes autónomos (mitocondrias, cloroplastos) 1

Citoesqueleto

Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n : •

Obligados: - Pared c e l u l a r . - M e m b r a n a citoplasmática. - Citoplasma.

•

Ribosomas.

Núcleo.

Facultativos: - Cápsula. - Clucocálix. - Flagelo. -

Fimbria.

- Esporo. No

Sí

Tabla 1. Comparación entre células procariotas yeucariotas

Se comentarán t a n sólo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e acción d e los a n t i m i c r o b i a n o s y su resistencia a ellos.

Pared celular Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e sólo c a r e c e n el género plasma.

Myco-

Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o más e x t e n s o y f o r m a u n a c u -

bierta rígida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmática por el e s p a c i o periplasmático. Según su composición y e s t r u c t u r a , c u e n t a c o n u n a serie d e p r o p i e d a d e s t l n t o r i a l e s q u e p e r m i t e c l a s i f i c a r

CHLAMYDIAS

/MyCOPL/lS/WAS

VIRUS

BACTERIAS RICKETTSIAS Crecimiento fuera de la célula huésped

Síntesis proteica Sensibilidad a antibióticos Contenido en ácidos nucleicos Reproducción

ADN

yARN

oARN

Fisión

binaria

Replicación

a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tinción d e G r a m .

Producción de energía

La c o m p o s i c i ó n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e según se t r a t e d e

Pared rígida

Sensibilidad a interferón

Sí

b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n ácido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m ú n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l auténtico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Está c o n s t i t u i d o p o r c a d e n a s d e a m i n o a z ú c a r e s e n l a z a d o s c o n polipépt i d o s (Tablas 2 y 3).

Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales

GRAMPOSITIVOS

GRAMNEGATIVOS

Tinción Gram

Violeta

Rosa

Decoloración

No decoloran

Decoloran

; Endo

Sí (lípido A)

! Pared

Fina

Compleja

Homogénea

Rugosa

+++

Superficie Lípidos | Ácido teicoico Sensibilidad p-lactámico Sensibilidad lisozima Relación ADN/ARN

Citoesqueleto

p o r unas zonas de adhesión e n t r e m e m b r a n a citoplasmática y m e m b r a n a externa d e n o m i n a d a s " u n i o n e s Bayer". Capa

intermedia.

C o m p u e s t a p o r la lipoproteína q u e se inserta

en su parte lipídica c o n los fosfolípidos d e la capa externa y e n su parte peptídica c o n el p e p t i d o g l u c a n o . Capa profunda.

Está constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o -

sición ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .

Pared de bacteria gramnegativa

Pared de bacteria grampositiva

Notable ++

Escasa +

Sí

8/1

1/1

Peptidoglucano

Lípido A Lipopolisacárido

Porinas

Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos

G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y más a b u n d a n t e es el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m á s , están p r e s e n t e s (específico d e los

Lipoproteínas

g r a m p o s i t i v o s ) los ácidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z ó n , i m p i d i e n d o la penetración d e c i e r t o s antibióticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la

Membrana celular

adhesión a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los ácidos l i p o t e i c o i c o s se i n s e r t a n e n la m e m b r a n a plasmática p o r su p a r t e lipofílica, i n t e r v i n i e n d o así e n e l m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d

Proteínas

J|j

ilit

Fosfolípidos

celular. G r a m n e g a t i v o s . En éstos la proporción d e p e p t i d o g l u c a n o es m u c h o m e n o r ; la p a r e d es más c o m p l e j a e n c o m p o s i c i ó n y e s t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n -

Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s

ciadas: -

Capa

externa.

C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacárido q u e se d i v i d e

Ácido-alcohol resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas

en oligosacárido, e x t e r n o (antígeno O ) , u n a parte central o core

especies de Nocardia.

y u n a parte interna lipídica (lípido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfolí-

a l c o h o l reside e n los ácidos micólicos, ácidos grasos n o saturados

La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el ácido-

p i d o s se u n e n a la parte hidrófoba d e l lipopolisacárido (lípido A)

q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacárido superficial

f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan

f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor

proteínas (porinas). Las proteínas d e m e m b r a n a externa se sinte-

lípidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han

t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r

e n c o n t r a d o ácidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) .

(gluco-

Enfermedades infecciosas

Ribosomas Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la síntesis de proteínas y órgano d i a na de n u m e r o s o s antibióticos (aminoglucósidos, t e t r a c i c l i n a s , macrólidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentación diferente al d e los r i b o s o m a s d e las eucariotas.

Núcleo A d i f e r e n c i a del d e las células eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del gen o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r una m e m b r a n a y el A D N extracromosómico o plásmido.

Figura 2. Pared celular d e las bacterias ácido-alcohol resistentes

Elementos facultativos

Entre las f u n c i o n e s q u e desempeña la pared bacteriana, se e n c u e n t r a n : •

Exoesqueleto

•

Forma el tabique

• •

bacteriano:

Cápsula

da r i g i d e z y resistencia osmótica.

en el caso d e división bacteriana.

Función d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar

C o n s t i t u i d a p o r polímeros orgánicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c -

macromoléculas.

teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r

Poder patógeno en el caso d e la endotoxina

(lípido A), p r o p i a d e los

•

C o n f i e r e a las bacterias especificidad

de tipo y de grupo,

determina-

Es el sustrato sobre el q u e actúan ciertos antibióticos

c o m o los

Entre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan:

da p o r el antígeno superficial O . B-lactámicos. •

D e f i n e las propiedades

polisacáridos, p e r o en o c a s i o n e s p o r polipéptidos (D-glutámico e n Bacillus).

gramnegativos.

tintoriales

d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e

•

Protección

•

C a p a c i d a d antigénica,

frente a la fagocitosis, f a v o r e c i e n d o su multiplicación.

Facilita la identificación,

G r a m y Ziehl-Neelsen).

q u e a y u d a a su identificación y a la p r e p a r a -

ción d e vacunas. p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la

visualización al m i c r o s c o p i o . Protege a la bacteria de la acción

Membrana citoplasmática Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e n o posee colesterol (excepto Mycoplasma)

de antibióticos

al hacerse i m p e r -

m e a b l e frente a éstos.

Glucocálix

y a d o p t a u n a estructura d e

d o b l e capa d e fosfolípidos, c o n proteínas e n g l o b a d a s c o n diversas f u n -

Sustancia sintetizada por d e t e r m i n a d a s bacterias, c o n s t i t u i d a p o r homopolímeros q u e f a c i l i t a n la fijación d e la bacteria (5.

ciones (permeasas, fosfatasa a l c a l i n a , etc.).

Streptococcus

del g r u p o

epidermidis,

viridans).

En la s u p e r f i c i e externa se l o c a l i z a n las PBP o proteínas fijadoras d e p e n i c i l i n a (penicillin-bindingproteins)

q u e i n t e r v i e n e n en la síntesis del

p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutación p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a los B-lactámicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Staphylococcus

Flagelos

aureus

resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 09-10, 2 0 3 ) . Entre las p r o p i e d a d e s q u e

Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Están f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o

posee, destacan:

de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d específica d e t i p o ( A g H ) . La

•

Se trata d e u n a barrera

osmótica,

c o n función d e filtro selectivo

por

m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .

sus p r o p i e d a d e s hidrófobas y sus proteínas (permeasas). En ella se realiza la fosforilación

oxidativa,

mientras q u e en las céluFimbrias

las eucariotas ésta t i e n e lugar en las m i t o c o n d r i a s . •

Sintetiza la p a r e d c e l u l a r y otras estructuras externas c o m o cápsula, dextranos del glucocálix, etc.

•

Sobre e l l a actúan agentes

antimicrobianos

Son visibles al m i c r o s c o p i o electrónico y carecen d e m o v i l i d a d . Entre y antisépticos

(deter-

gentes).

sus f u n c i o n e s están a d h e r e n c i a , p r o p i e d a d e s antigénicas y conjugación bacteriana.

Citoplasma

Esporo

Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o ,

d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a

r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa.

ante d e t e r m i n a d o estrés para el m i c r o o r g a n i s m o .

Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Se c o m p o n e d e u n a parte central o core, c o n t o d o s los e l e m e n t o s nece-

C o n j u g a c i ó n . La b a c t e r i a

sarios para c o n v e r t i r s e e n la f o r m a vegetativa, y u n a parte externa, q u e

ADN

donante construye

u n a porción d e

consiste e n u n a especie d e p e p t i d o g l u c a n o r e c u b i e r t o p o r capas ricas

de pilis.

en q u e r a t i n a (intina y exina).

Transducción. Transferencia d e A D N d e u n a célula d o n a n t e a u n a

(plásmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o

receptora p o r m e d i o d e u n bacteriófago. Q

RECUERDA En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e

1.4. Diagnóstico microbiología)

a los p-lactámicos.

El diagnóstico d e las e n f e r m e d a d e s infecciosas se basa e n r e c o n o c e r un espectro clínico y d e m o s t r a r la presencia d e l agente etiológico e n

1.2. Fisiología bacteriana

el o r g a n i s m o o la h u e l l a inmunológica q u e p u e d e dejar éste e n el paciente.

Las bacterias se p u e d e n clasificar desde el p u n t o d e vista n u t r i c i o n a l :

El diagnóstico clínico se c o n f i r m a c o n el diagnóstico etiológico q u e

•

Según la f u e n t e d e obtención de energía:

ofrece el l a b o r a t o r i o d e microbiología clínica. Las técnicas d e diagnós-

Fototrofas. A partir d e la l u z solar.

tico directo

Q u i m i o t r o f a s . A partir d e reacciones químicas.

sus p r o d u c t o s metabólicos o c o m p u e s t o s antigénicos. Las técnicas d e

Paratrofas. A partir del huésped q u e parasitan.

diagnóstico

se basan en d e m o s t r a r la presencia d e l agente m i c r o b i a n o , indirecto

detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersen-

s i b i l i d a d retardada, reflejo d e u n a infección pasada o actual p o r u n Según su c a p a c i d a d d e síntesis: -

m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .

Autótrofas. T i e n e n u n a elevada dotación enzimática. A p r o v e c h a n el c a r b o n o y nitrógeno o b t e n i d o s a partir d e c o m p u e s t o s

Aerobios o facultativos

inorgánicos. -

Heterótrofas. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d

de síntesis. Sólo

a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrógeno d e c o m p u e s t o s orgánicos. -

- S. aureus.

• Coagulasa -: - Manitol +: S. saprophyticus - Manitol -: S. epidermidis

Hipotrofas. T i e n e n u n a casi n u l a dotación enzimática. V i v e n a expensas d e la célula huésped.

•

b) Catalasa -: estreptococos • a-hemolíticos

Según su relación c o n el oxígeno: -

Bacterias aerobias. Sólo se m u l t i p l i c a n en presencia d e 0 . Si se 2

c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al

COCOS GRAMPOSITIVOS

aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e . -

Bacterias anaerobias. Sólo c r e c e n en ausencia

de O

En el

presentes e n abscesos y e n infecciones d e l t r a c t o genital f e m e n i Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n b i e n e n

- Resiste bilis, n o crece en m e d i o con CINa: no enterococo

ambos medios. Bacterias microaerófilas. Sólo c r e c e n a bajas tensiones de 0 . 2

En el e j e m p l o del t u b o crecerían d e b a j o d e la s u p e r f i c i e .

COCOS GRAMNEGATIVOS

Neisseriaceae Neisseria

Clostridium

Moraxella Acinetobacter

Propionibacterium Lactobacillus

Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR 02-03,155) Bacillus

Clostridium Propionibacterium

Kingella

RECUERDA Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s medios.

• (3-hemolíticos - Sensible a bacitracina, PYR+:5. pyogenes

BACILOS GRAMPOSITIVOS

Erysipelothrix

Morganella, Shigella,

•

Transformación. Captación d i r e c t a d e A D N p r o c e d e n t e d e la bacteria d o n a n t e (muerta).

RECUERDA Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnóstico d e b a c t e riemias y endocarditis.

rhusiopathiae

Providencia,

Yersinia.

Salmonella,

Pseudomonas Brucella

El i n t e r c a m b i o genético entre células procariotas es g e n e r a l i z a d o y de las bacterias. Los m e c a n i s m o s m e j o r c o n o c i d o s s o n :

Lactobacillus

Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsielia, Enterobacter, Serratia, Proteus,

1.3. Genética bacteriana c o n f o r m a u n a d e las p r i n c i p a l e s características d e d i v e r s i d a d genética

Peptococcus Peptostreptococcus

- Resiste bilis, crece en m e d i o c o n CINa:enterococo

n o , c o l o n y c a v i d a d oral (MIR 01 -02, 1 2 5 ) .

- Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a o p t o q u i n a : S. viridans

- Resistente a bacitracina, h¡purato+, CAMP+: S. agalactiae • y-hemolíticos

e j e m p l o a n t e r i o r crecerían en el f o n d o d e l t u b o . Suelen estar

Anaerobios

a) Catalasa +: estafilococos •Coagulasa +:

BACILOS GRAMNEGATIVOS

Bacteroides

Legionella Bordetella

Prevotella

Francisella Acinetobacter

Porphycomonas

Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella,

Fusobacterium

Capnocytophaga

Tabla 4. Clasificación d e los p r i n c i p a l e s géneros b a c t e r i a n o s

Enfermedades infecciosas

A la h o r a d e l a i s l a m i e n t o , hay q u e tener e n cuenta q u e aislar u n deter-

liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfología y p r o p i e d a d e s y, u n a

m i n a d o m i c r o o r g a n i s m o n o c o n l l e v a la conclusión d e q u e éste sea el

vez aislado el agente, se c o m p l e t a el e s t u d i o c o n pruebas bioquími-

p r o d u c t o r d e la e n f e r m e d a d , sino q u e hay q u e descartar, d e p e n d i e n d o del sitio d e la t o m a , u n a colonización n o r m a l , u n artefacto o u n a c o n -

cas, inmunológicas, etc. •

Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, u n g e r m e n aislado

taminación d e la muestra. En general, la demostración d e l m i c r o o r g a -

es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ;

n i s m o e n lugares asépticos, c o m o LCR o sangre, es más específica q u e

otras veces, p u e d e ir a s o c i a d o a d e t e r m i n a d a s p r o p i e d a d e s bioquí-

en vías respiratorias altas, p i e l , frotis v a g i n a l , etc.

micas o inmunológicas (E. col! enterohemorrágico crece selectivam e n t e e n m e d i o s c o n s o r b i t o l , el serotipo III d e l n e u m o c o c o es el más grave).

El diagnóstico se i n i c i a c o n la petición al l a b o r a t o r i o d e pruebas, a p o r t a n d o la información necesaria para q u e se procese c o n v e n i e n t e m e n t e

•

Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas d e s e n s i b i l i d a d frente a

la muestra y se i n t e r p r e t e n d e f o r m a c o r r e c t a los resultados.

los a n t i m i c r o b i a n o s a y u d a n a la elección del t r a t a m i e n t o antibiótico a d e c u a d o , a u n q u e la correlación entre la e f i c a c i a y la a c t i v i d a d in vitro n o es s i e m p r e exacta. En c u a l q u i e r caso, n o d e b e administrarse

Toma de la muestra

un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente in vitro.

Los métodos de difusión en agar ofrecen información c u a l i t a -

tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patógeno a los a n t i m i c r o b i a n o s . Ésta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e

Es necesario, en general, q u e la t o m a se efectúe e n el sitio e x a c t o de la lesión, q u e n u n c a se p o n g a e n c o n t a c t o c o n u n antiséptico, q u e sea lo

i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n e s graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e

más p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras líquidas.

ser útil la determinación c u a n t i t a t i v a d e la a c t i v i d a d antibiótica m i -

•

Sangre. El h e m o c u l t i v o requiere u n a asepsia a b s o l u t a . La muestra

diendo:

d e b e obtenerse antes d e la t o m a d e antibiótico; h a b i t u a l m e n t e , se

•

Concentración mínima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicación

d e b e n extraer dos muestras e n m o m e n t o s diferentes.

d e u n a d e t e r m i n a d a cepa bacteriana (MIR 9 7 - 9 8 , 2 8 ) .

Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas d e m e n o s d e diez -

células epiteliales y más d e 2 5 l e u c o c i t o s p o r c a m p o d e pequeño

Concentración mínima b a c t e r i c i d a (CMB) o la m e n o r c o n c e n t r a ción de antibiótico c a p a z d e matar a la m i s m a cepa, q u e n o s i e m -

a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .

pre c o i n c i d e c o n la C M I , siendo e n general más alta q u e ésta. -

Demostración del agente microbiano

C a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l suero (CBS). Es la m a y o r dilución d e l suero de u n p a c i e n t e al q u e se a d m i n i s t r a n antibióticos c a p a z d e matar a la bacteria responsable, e n c o n d i c i o n e s estándar. Niveles séricos de a n t i m i c r o b i a n o s . U t i l e n casos de insuficiencia

C o m p r e n d e visualización, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificación, c o m -

hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la

probación d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s .

eficacia del t r a t a m i e n t o c u a n d o nos q u e p a n dudas de la b i o d i s p o -

•

n i b i l i d a d del antibiótico (en caso d e n o utilizar la vía intravenosa).

Visualización. -

Examen d i r e c t o . Útil para Borrelia, Trichomonas,

Plasmodium,

espiroquetas,

etc.

Preparación en fresco. Trichomonas

C a m p o o s c u r o . E m p l e a d o para la detección d e Treponema

y parásitos intestinales. en

Técnicas de diagnóstico directo

lesiones sospechosas d e sífilis p r i m a r i a y s e c u n d a r i a . -

Raspaduras e n K O H y calcoflúor. Detección d e hongos.

Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la

Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus

y n e u m o c o c o en

más común es el c u l t i v o . En ocasiones, u n diagnóstico en menos de 24 h o -

LCR.

ras resulta m u y útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son técni-

Técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o sólo la v i s u a -

cas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos

lización d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino también su identificación c o n

o antígenos bacterianos. La principal ventaja, c o m o hemos d i c h o , es la

a n t i c u e r p o s específicos.

rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 5).

T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium, Toxoplasma,

Pneumocystis

tosporidium,

Isospora),

terle (Legionella),

jiroveci),

K i n y o u n (Nocardia,

G i m é n e z (Rickettsia

y Legionella),

Babesia, Cryp-

MÉTODOS

C u l t i v o . I n d u c e el c r e c i m i e n t o y reproducción in vitro d e bacterias Químicos

Entre los m e d i o s u t i l i z a d o s , destacan: -

• Microscopía electrónica

del agente

•

Detección de metabolitos microbianos

A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a .

D i f e r e n c i a l e s . Se usan para establecer diagnósticos d i f e r e n c i a -

Detección

metabólicas, distintas para cada género b a c t e r i a n o . Para e l l o se u t i -

Inhibición de la hemaglutinación

d e antígenos m i c r o b i a n o s

Enzimoinmunoensayo •

Radioinmunoanálisis (RIA) D o b l e inmunodifusión

les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidación-reducción d e

Aislamiento e identificación. La identificación d e u n a especie m i -

Crematología e n gas líquido

• Inmunología»

Tabla 5. Métodos d e diagnóstico microbiológico

sustratos, la producción d e gas, etc.

c r o b i a n a se efectúa m e d i a n t e pruebas fisiológicas, bioquímicas o

Fluorescencia: d i r e c t a ,

• Aglutinación e n látex

E n r i q u e c i m i e n t o . El número de bacterias se i n c r e m e n t a i n h i b i e n d o la flora asociada q u e l i m i t a su c r e c i m i e n t o .

•

Ziehl-Neelsen, auramina,...

Visualización

i n d i r e c t a y anti-C3

para observar sus p r o p i e d a d e s y c o n s e g u i r u n m e j o r e s t u d i o bioquím i c o e inmunológico ( M I R 05-06, 2 2 9 ) .

TÉCNICAS • Tinciones: Gram,

PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos). Microscópicos

•

FUNDAMENTOS

Die-

RECUERDA La a n t i g e n u r i a p a r a Legionella

p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rápida y

s e n c i l l a el diagnóstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinación en partículas d e látex se u t i l i z a para la detección d e antígenos d e Haemophilus, n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Streptococcus Criptococccus, pallidum,

o Bordetella

Demostración de anticuerpos.

El diagnóstico d e infección a c t i -

v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o

B-hemolítico del g r u p o B o

o más v e c e s d e los títulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i ó n , e f e c -

y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Chlamydia,

Legionella

•

me-

Treponema

t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s después d e la p r i m e r a . El d i a g -

(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) .

nóstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s , m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la

Las técnicas d e biología m o l e c u l a r p e r m i t e n detectar secuencias

e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n

ácidos n u c l e i c o s pertenecientes al m i c r o o r g a n i s m o ; entre ellas se e n -

a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostración t i e n e v a l i d e z diagnósti-

c u e n t r a n la reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) o las sondas d e

c a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estímulo antigénico p a r a p r o d u c i r

ácidos n u c l e i c o s ) . C o n s t i t u y e n la técnica d e elección en la encefalitis

a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibióticos y p u e d e

herpética, p o r e j e m p l o .

e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recaída ( M I R 06-07, 229).

Técnicas de diagnóstico indirecto

•

H i p e r s e n s i b i l i d a d de base c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradérmicas, c o m o e n el caso d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreacción d e M a n t o u x es el método diagnóstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infección p o r

Se basan en la demostración d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u -

M. tuberculosis)

nidad de tipo retardado.

tenegro).

o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreacción d e M o n -

Enfermedades infecciosas

ANTIBIÓTICOS

Aspectos esenciales

Dada la extensión y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atención a los Desgloses y a los aspectos más fundamentales. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia antibiótica puede ayudar a resolver un buen número de casos clínicos referidos a los distintos síndromes infecciosos abordados en la asignatura.

J~¡""| ["2"]

D u r a n t e la gestación los p-lactámicos c o n s t i t u y e n , e n términos g e n e r a l e s , los antibióticos d e e l e c c i ó n . C o m o

a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrólidos.

Existe s i n e r g i s m o antibiótico e n t r e dos antibióticos c u a n d o su c o m b i n a c i ó n e j e r c e u n a m a y o r a c t i v i d a d a c -

t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a r e s p e c t o a c a d a u n o d e e l l o s p o r s e p a r a d o ( p o r e j e m p l o , la asociación d e u n P-lactám i c o y u n aminoglucósido es sinérgica f r e n t e a los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ) .

["3"]

Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s m á s t í p i c o s d e las p e n i c i l i n a s s o n las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l e x a n -

t e m a c u t á n e o y las d i a r r e a s . rj~j

En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i ó n f r e n t e a las c e p a s d e Staphylococcus

aureus

s e n s i b l e s a p-lactámicos. En c a s o d e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los g l u c o p é p t i d o s ( v a n comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina. ["5"]

C o n e x c e p c i ó n d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetán), las c e f a l o s p o r i n a s n o c u b r e n g é r m e n e s a n a e r o b i o s . M o x i f l o x a c i n o es la ú n i c a q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .

["5"]

Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i ó t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a .

["7]

A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas en s u j e t o s alérgicos a p-lactámicos.

Qf|

P u e d e ser útil

Los a m i n o g l u c ó s i d o s s o n ototóxicos y nefrotóxicos, y están c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o

d e la p l a c a m o t o r a (miastenia QTJ

aeruginosa).

gravis).

T a n t o los g l u c o p é p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i ó n l i m i t a d o e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o más t í p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o " s í n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d más f r e c u e n t e es la r e n a l .

|ip|

A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r ó l i d o s s o n la i n f e c c i ó n p o r Mycoplasma,

Campylobacter

Legionella.

N o o b s t a n t e , e n el c a s o d e éste ú l t i m o , las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los f á r m a c o s d e

elección. [ll] [ 121

Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t -

siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , así c o m o e n la f i e b r e Q (Coxiella c l u y e Pseudomonas),

[ 131

burnetii).

La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n u n a m p l i o e s p e c t r o d e a c c i ó n ( q u e n o i n y es m u y e m p l e a d a e n p a c i e n t e s alérgicos a los p-lactámicos.

Las s u l f a m i d a s p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s h e m o l í t i c a s e n p a c i e n t e s c o n déficit d e g l u c o s a 6-fosfato d e s h i d r o g e n a s a .

[14]

Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n útiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -

rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s . [T5]

Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i ñ o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartílago d e c r e c i -

miento, respectivamente.

QTJj

El m e t r o n i d a z o l es m u y útil p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i ó n i n c l u y e p r o t o z o o s

lamblia,

Entamoeba

histolytica

o Trychomonas).

bús®" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .

Preguntas -MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3 - MIR 08-09, 225, 249 -MIR 07-08, 260 - MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225 - MIR 03-04, 74 -MIR 00-01 F, 223 -MIR 99-00, 2, 112 -MIR99-00F, 228 -MIR 98-99, 140, 248 -MIR98-99F, 1 2 1 , 243 - MIR 97-98, 27, 240

(Ciardia

U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r í s t i c o es e l " e f e c t o A n t a -

2.1. Generalidades Elección del antibiótico En la elección de u n antibiótico para el t r a t a m i e n t o de u n a infección en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener en c u e n t a varios factores:

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

•

lonas, así c o m o , e n m e n o r g r a d o , e n caso d e i n s u f i c i e n c i a hepática

Factores microbiológicos: s i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e obtener

(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).

material para la identificación y e s t u d i o d e s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n (tinciones y c u l t i v o s , PCR). En el caso d e t r a t a m i e n t o empírico, hay q u e c u b r i r los m i c r o o r g a n i s m o s más p r o b a b l e s , o b i e n e m p l e a r a n -

•

Factores dependientes del huésped: -

n i s m o y d e t e r m i n a d a su s e n s i b i l i d a d , se debe elegir el antibiótico

•

Función i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropénicos o esplenect o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibióticos bactericidas.

tibióticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a -

El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s ,

c o n el espectro eficaz más r e d u c i d o , e n una estrategia d e n o m i n a d a

estolato d e e r i t r o m i c i n a a l o l a r g o d e los tres t r i m e s t r e s , y el

desescalada

m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n

antibiótica.

Factores farmacológicos: h a y q u e asegurarse d e q u e el fármaco

precaución azitromicina,

e l e g i d o llega al lugar d e la infección y a l c a n z a u n a concentración

comicina.

s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o

q u e u t i l i z a r P-lactámicos. -

n e c e s a r i o . Las vías i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a s u p o n e n u n a b i o -

T i p o de m e t a b o l i z a d o r m i c r o s o m i a l hepático: los m e t a b o l i z a dores débiles t i e n e n m a y o r riesgo d e reacciones adversas (por

d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la

clindamicina, cotrimoxazol y van-

En c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y

e j e m p l o , isoniacida). -

Localización d e la Infección.

e r i t r o m i c i n a hasta el 1 0 0 % e n la c l i n d a m i c i n a , las quinolonas, el linezolid o el metronidazol). Además, es necesario tener e n c u e n ta la i n t e r f e r e n c i a d e la absorción e n s i t u a c i o n e s c o n c r e t a s (por e j e m p l o , los a l i m e n t o s y las tetraciclinas). Las c o n c e n t r a c i o n e s d e la mayoría d e los a n t i b a c t e r i a n o s e n el líquido i n t e r s t i c i a l s o n

Concepto de sinergismo

y antagonismo antibiótico

s i m i l a r e s a la sérica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los fárm a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , próstata, v e g e t a c i o n e s cardíacas o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Además, algunas bacterias se

U n a combinación d e antibióticos se d e n o m i n a sinérgica c u a n d o u n o d e

l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , Chlamydia,

ellos a u m e n t a la a c t i v i d a d d e l o t r o , c o n u n efecto superior al m e r a m e n -

y h a y q u e tratarlas c o n fármacos q u e p e n e t r e n d e n -

te a d i t i v o . Son e j e m p l o s las asociaciones penicilina más gentamicina

Legionella)

Brucella

t r o d e las células para e v i t a r r e c i d i v a s (por e j e m p l o , macrólidos,

frente a Streptococcus

quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactámicos, aminoglucósidos y

d a d antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas,

v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las células.

cefalosporina c o n aminoglucósidos frente a Klebsiella. antibiótico

viridans

y e n t e r o c o c o , P-lactámicos c o n a c t i v i o

Se d e n o m i n a

H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminación de antibióticos,

antagonismo

p r i n c i p a l m e n t e para el ajuste d e dosis en caso d e i n s u f i c i e n c i a re-

v o q u e el d e cada u n o de los antibióticos p o r separado (penicilina más

c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -

n a l , c o m o o c u r r e c o n los aminoglucósidos, v a n c o m i c i n a , o quino-

tetraciclina, o cloranfenicol c o n p-lactámicos o aminoglucósidos).

Enfermedades infecciosas

Mecanismo de acción de los antibióticos

•

Inactivación enzimática (P-lactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol).

• Se d e n o m i n a n antibióticos

bacteriostáticos

a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e -

c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los

•

m e c a n i s m o s d e defensa d e l huésped (Figura 3). Actúan p o r :

•

Alteración d e la d i a n a r i b o s o m a l (macrólidos, tetraciclinas,

clinda-

micina).

Inhibición d e la síntesis p r o t e i c a , a l t e r a n d o la s u b u n i d a d 50s d e l

Alteración d e l precursor d e la pared b a c t e r i a n a (vancomicina). Alteración d e la d i a n a enzimática (P-lactámicos, rifampicina, quinolonas,

cotrimoxazol).

r i b o s o m a (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o b i e n

•

Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas).

la s u b u n i d a d 30s (tetraciclinas).

•

V í a metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas).

Inhibición d e la síntesis d e ácido fólico b a c t e r i a n o (sulfamidas). Los antibióticos b a c t e r i c i d a s son a q u e l l o s q u e d e s t r u y e n p o r sí m i s m o s las bacterias. Actúan m e d i a n t e : •

Inhibición d e la síntesis d e la pared c e l u l a r b a c t e r i a n a (B-lactámicos

2.2. p-lactámicos

y glucopéptidos). •

Lesión del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina). Inhibición d e la síntesis p r o t e i c a m e d i a n t e alteración d e las s u b u n i dades 30s y 50s (aminoglucósidos) (MIR 05-06, 2 2 3 ) .

Mecanismo de acción Inhibición d e la biosíntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c -

Mecanismo de resistencia de los antibióticos

teriana. Son antibióticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).

La aparición d e resistencias e n los m i c r o o r g a n i s m o s es u n proceso n a t u r a l , c o m o c o n s e c u e n c i a d e su uso, q u e p r o p i c i a la selección d e mutantes. Los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e resistencia son (en u n m i s m o

Mecanismo de resistencia

m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n c o e x i s t i r varios): • •

Alteración d e la entrada d e l antibiótico (aminoglucósidos, fosfomi-

•

Destrucción d e l fármaco p o r p-lactamasas.

c i n a , B-lactámicos, metronidazol).

•

Alteración d e la proteína l i g a d o r a d e p e n i c i l i n a s (MIR 09-10, 2 0 3 ;

Expulsión d e l antibiótico p o r b o m b a s específicas (tetraciclinas, cloranfenicol).

M I R 98-99, 2 5 8 ) . •

Disminución d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).

CLASE PENICILINAS Espectro r e d u c i d o

PARENTERAL Bencilpenicilina o penicilina G

Sensibles a p-lactamasa

( p e n i c i l i n a G procaína, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a )

Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas) Aminopenicilinas

(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entéricos)

ORAL F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V)

Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina

Cloxacilina

Ampicilina

Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina

Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entéricos y antipseudomonas: PENICILINAS Espectro a m p l i o

- 3 . generación

Carbenicilina, ticarcilina

- 4 . generación

Mezlocilina, azlocilina, piperacilina

Combinadas c o n inhibidores de betalactamasas

A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam, a m o x i c i l i n a - clavulánico

Amoxicilina-clavulánico

1 . generación ( g r a m positiva y £ coli)

Cefazolina

Cefalexina

- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s

Cefonicid, cefuroxima

Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a

- Activas f r e n t e a Bacteroides

C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (únicas c e f a l o s p o r i n a s activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )

2. generación ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) : a

CEFALOSPORINAS

3. generación: a

Espectro a m p l i a d o

Cefotaxima, ceftriaxona

Antipseudomonas

Ceftazidima

4 . generación a

Cefixima

Cefepima

CARBAPENEM

Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m

MONOBACTÁMICOS

Aztreonam Tabla 6. p-lactámicos

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Clases de p-lactámicos e indicaciones

mayoría son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y más del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al q u e pertenece Staphylococcus

a. Penicilinas

epidermidis)

son resistentes a la meticilina, cir-

cunstancia que implica resistencia a todos los demás P-lactámicos (MIR 09-10, 203). Tienen menor actividad q u e la penicilina frente a anaero-

Todas las p e n i c i l i n a s presentan u n a n i l l o estructural común, el ácido

bios y n o son eficaces frente a g o n o c o c o ni bacilos gramnegativos.

6-amino-penicilánico (Tabla 7). FÁRMACO Penicilina G Ampicilina Cloxacilina

Amoxicilina Clavulánico

INDICACIONES Sífilis, e s t r e p t o c o c o s , tétanos Listeria,

enterococos

Estafilococos

Su f o r m a oral se l l a m a

•

penicilina V

sensibles

A m p l i o espectro: grampositivoy gramnegativo, aerobios

No cubre,

Salmonella,

Mayor espectro q u e amoxi-

y H. influenzae

por Listeria

aeruginosa

monocytogenes

y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus

p e n i c i l i n a G. La amoxicilina tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía oral q u e la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .

Pseudomonas

Sólo u s o h o s p i t a l a r i o ,

•

intravenoso

C a r b o x i p e n i c i l i n a s (carbenicilina, ticarcilina): t i e n e n m a y o r espect r o frente a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entéricos, p e r o son p r i n c i p a l m e n te antiPseuc/omonas.

•

U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las p e n i cilinas d e más a m p l i o espectro y las más activas frente a

Espectro reducido

rrada, Enterobacter, • S. viri-

U n inconveniente es q u e

G r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : Neisseria,

A n a e r o b i o s : especies d e Clostridium la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroides ces y Fusobacterium), y

C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s tam,

piperacilina-tazobactam,

ampicilina-sulbac-

ticarcilina ácido clavulánico): los

i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a per

sensibles.

Borrelia

y Providencia.

de P-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico,

C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s : n e u m o c o c o , 5. pyogenes,

llidum,

Klebsiella

las bacterias crean fácilmente p-lactamasas frente a ellas.

Penicilina G o bencilpenicilina: espectro a n t i b a c t e r i a n o : dans, S. aureus

Pseudomonas.

C u b r e n gérmenes q u e habitualmente son resistentes a otras, c o m o : Se-

Sensibles a ¡3-lactamasa

fae-

cósidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la

Tabla 7 . Penicilinas h a b i t u a l m e n t e empleadas e n la práctica clínica

•

mirabilis,

(más d e l 3 0 % de resistencias).

calis (en este caso, hay q u e utilizarlas sinérgicamente c o n aminoglu-

Oral e i n t r a v e n o s a

clavulánico e n g r a m n e g a t i v o s

Shigella

Son los antibióticos de elección e n el t r a t a m i e n t o de la m e n i n g i t i s

Pseudomonas

Cubre bien

y amoxicilina): a m -

gativos entéricos: E. coli (más d e l 6 0 % d e resistencias), P.

Oral e i n t r a v e n o s a

a meticilina

A m i n o p e n i c i l i n a s (ampicilina, bacampicilina

plían el espectro d e las b e n c i l p e n i c i l i n a s a a l g u n o s bacilos g r a m n e -

Sólo i n t r a v e n o s a

y anaerobios

Piperacilina Tazobactam

Espectro ampliado

OBSERVACIONES

se, a u n q u e amplían el espectro del antibiótico j u n t o al q u e se a d m i -

Pasteurella. (no C. difficile),

bacterias d e

fragilis, estreptococos,

Actinomy-

especies d e espiroquetas (Treponema

pa-

Leptospira).

Es el fármaco d e elección (entre otros) e n el t r a t a m i e n t o d e sífilis, a c t i n o m i c o s i s , e n d o c a r d i t i s p o r S. viridans,

nistran frente a especies d e E. coli, Klebsiella, Moraxella,

Providencia,

Bacteroides

fragilis

Proteus,

EL.

influenzae,

y estafilococos p r o d u c -

tores d e p-lactamasa no resistentes a m e t i c i l i n a . N o son activas f r e n te a Enterobacter

y Acinetobacter

Serratia,

p o r q u e las P-lactamasas

p r o d u c i d a s por ellos n o son i n h i b i d a s .

meningitis menin-

gocócica y tétanos. La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s : >

Reacciones adversas de las penicilinas

Penicilina G a c u o s a en f o r m a d e sal sódica o potásica: se a d ministra p o r vía intravenosa e n dosis entre 1 2 y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0

Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la c o n d u c t a , síntomas

de unidades al día, a d m i n i s t r a d a s h a b i t u a l m e n t e cada c u a t r o

neurológicos, m a r e o , p a l p i t a c i o n e s . Desaparecen espontáneamente e n

horas. Útil sobre t o d o en el t r a t a m i e n t o d e la neurosífilis.

5-10 m i n u t o s y o c u r r e n en m e n o s d e l 1 % d e los casos.

Penicilina G procaína, d e administración i n t r a m u s c u l a r y absorción retardada. Dosis h a b i t u a l d e 6 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s i n -

Los efectos secundarios más i m p o r t a n t e s son la reacciones d e h i p e r -

tramusculares cada 12 horas (por e j e m p l o , en la neumonía

s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l (meticilina),

neumocócica n o c o m p l i c a d a ) .

a n e m i a hemolítica C o o m b s positiva, reacciones cutáneas (necrólisis

Penicilina G benzatina, de absorción lenta y administración

epidérmica tóxica, síndrome d e Stevens-Johnson), l e u c o p e n i a , fiebre

cada tres o c u a t r o semanas i n t r a m u s c u l a r . T r a t a m i e n t o d e la

y hepatitis (cloxacilina).

sífilis (no e n las f o r m a s c o n afectación d e l SNC), faringitis

P-lactámicos en u n 2 % (no c o n a z t r e o n a m ) . La ampicilina y la amoxi-

estreptocócica y p r o f i l a x i s d e la fiebre reumática.

cilina p u e d e n p r o v o c a r u n e x a n t e m a cutáneo e n pacientes c o n m o n o -

Existen reacciones cruzadas c o n los otros

nucleosis infecciosa o l e u c e m i a linfocítica. Entre otras reacciones f i g u •

Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración o r a l , 2 5 0 m g

ran efectos gastrointestinales, q u e v a n desde u n a diarrea leve a c o l i t i s

e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g

p s e u d o m e m b r a n o s a . La adición d e ácido clavulánico a u m e n t a más la

cada seis horas e n faringitis, i n f e c c i o n e s orales o d e tejidos b l a n d o s

f r e c u e n c i a d e diarrea. O t r o s efectos s o n : c o n v u l s i o n e s ( c o n altas dosis

p o c o importantes.

de penicilina G o imipenem), i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n las carboxipenicilinas y alteración d e la agregación p l a q u e t a r i a c o n hemorragias p o r

Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas)

dosis elevadas d e estas últimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c e sario d i s m i n u i r la dosis de la mayoría, y a q u e se e l i m i n a n por secreción

Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de elec-

t u b u l a r (el 9 0 % ) y por filtración (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere e n la

ción en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya q u e la gran

secreción t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .

Enfermedades infecciosas

Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) Existen r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n los o t r o s P-lactámicos e n u n 2 % ( n o

Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i -

con aztreonam).

m e r a generación, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacterias y domonas

Pseu-

q u e las de tercera generación. Están i n d i c a d a s en m o n o t e r a -

pia en la neumonía i n t r a h o s p i t a l a r i a grave y n e u t r o p e n i a s f e b r i l e s . N o

b. Cefalosporinas

se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporinas en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n

Cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalexina)

P-lactamasas de espectro e x t e n d i d o (BLEE).

Son activas f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s (estreptococos y e s t a f i l o c o c o s

Cefalosporinas de quinta generación (ceftobiprole)

p r o d u c t o r e s de p e n i c i l a s a , sensibles a m e t i c i l i n a ) , a l g u n o s g r a m n e g a t i vos c o m o E. coli, Klebsiella d a d f r e n t e a H. influenzae

pneumoniae

o Proteus

mirabillis.

Su a c t i v i -

es escasa.

Aún se e n c u e n t r a n en fase de d e s a r r o l l o clínico. Su p r i n c i p a l a p o r t a ción consistiría en la a c t i v i d a d frente a 5. aureus

y estafilococos coagu-

lasa negativos resistentes a m e t i c i l i n a .

Cefalosporinas de segunda generación Reacciones adversas de las cefalosporinas La m a y o r parte se a d m i n i s t r a p o r vía p a r e n t e r a l (cefonicid, cefamandol, c e f u r o x i m a o cefoxitina) a u n q u e también e x i s t e n los a d m i n i s t r a -

Lo más f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e -

dos vía o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a axetilo). La c e f u r o x i m a es la más

a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n

e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a -

las d e p r i m e r a generación, s o b r e t o d o , a s o c i a d a s a aminoglucósidos

c i ó n amplían el e s p e c t r o d e a c c i ó n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e

( n e f r o t o x i c i d a d sinérgica).

forma variable. Anemia

i n m u n o h e m o l í t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteración e n la f o r -

Así, la mayoría de los q u e se a d m i n i s t r a n p o r vía parenteral (cefonicid,

m a c i ó n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i ó n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-

cefamandol) y los a d m i n i s t r a d o s p o r vía o r a l (cefuroxima) son activos

foperazona

frente a Haemophilus,

Efecto Antabús® o d i s u l f i r a m c o n la i n g e s t a d e a l c o h o l c o n estas

g o n o c o c o y cepas de Enterobacter

Proteus,

y c e f a m a n d o l ) y disfunción p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) .

c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u -

m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i ó n d e náuseas, v ó m i -

b r e n el Bacteroides.

tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i ó n d e la e n z i m a aldehído-deshidro-

Sin e m b a r g o , las c e f a m i c i n a s (cefoxitina y cefote-

tan) c u b r e n hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides

fragilis

(siendo las

únicas c e f a l o s p o r i n a s activas frente a anaerobios), p e r o no c u b r e n el Haemophilus,

g e n a s a . S í n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n ceftriaxona.

además de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -

positivos. c. Carbapenémicos N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a Pseudomonas.

generación es a c t i v a

S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a

alcanza niveles

frente a

(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)

adecuados

e n LCR y, p o r t a n t o , es la única q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i -

Son los antibióticos de más a m p l i o espectro y más potentes. El imipe-

tis. A l g u n o s autores c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r vía

nem se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a

o r a l , c o m o de t e r c e r a generación, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n -

renal, la cilastatina, q u e p e r m i t e al fármaco e l u d i r la inactivación renal

te más a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n

y a l c a n z a r niveles más altos en la o r i n a . El m e r o p e n e m no precisa c i -

c o m o de segunda.

lastatina.

Cefalosporinas de tercera generación

Su espectro de a c c i ó n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el i m i p e n e m es a l g o más a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras

D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e -

q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n t e a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r

nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n

a c t i v i d a d c o n t r a H. influenzae,

pivoxilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos e n -

seen e x c e l e n t e a c t i v i d a d in vitro c o n t r a t o d o s los patógenos b a c t e r i a n o s

téricos. Los antibióticos c e f t r i a x o n a y c e f o t a x i m a , p o r su e x -

( i n c l u i d o s anaerobios), a excepción d e Corynebacterium¡eikeium,

c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a

thomonas,

Haemophilus,

lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a .

n e u m o c o c o y Neisseria,

su e l e v a d a v i d a m e d i a y

Stenotrophomonas

enterobacterias y Pseudomonas).

maltophilia,

S. aureus

PoXan-

resistente a m e t i c i -

los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e e l e c c i ó n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la

El m e r o p e n e m es el antibiótico de elección en las c o m p l i c a c i o n e s i n -

c a u s a d a p o r Listeria),

fecciosas i n t r a a b d o m i n a l e s de la p a n c r e a t i t i s . Se reservan c o m o trata-

las i n f e c c i o n e s g o n o c ó c i c a s , la s a l m o n e -

l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n í a s a d q u i r i d a s e n la c o m u -

m i e n t o empírico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r

n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso.

o r g a n i s m o s multirresistentes. El efecto s e c u n d a r i o más i m p o r t a n t e del

N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fragilis, t i c i l i n a , Acinetobacter,

Enterococcus

S. aureus

resistente a m e -

o Xanthomonas.

Frente

i m i p e n e m son las c o n v u l s i o n e s (menos del 3 % ) , s i e n d o el resto de los fármacos del g r u p o b i e n t o l e r a d o s en líneas generales.

los g r a m p o s i t i v o s , su a c t i v i d a d es v a r i a b l e ( m e n o s activas q u e las d e p r i m e r a generación), s i e n d o m u y b u e n a la c e f o t a x i m a y cef-

El ertapenem t i e n e u n espectro de acción m e n o r q u e los anteriores (no

t r i a x o n a y m a l a la

es a c t i v o frente a P. aeruginosa,

ceftazidima.

De amplio espectro y actividad antipseudomónica m a ) . Es el antibiótico c o n m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a nas.

o Burkholderia

cepacia),

p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n -

Pseudomo-

te presenta la ventaja de q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a sola vez al día

T a m b i é n es útil p a r a o t r o s gérmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s

netobacter).

Acinetobacter

(ceftazidi(Aci-

en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonías e i n f e c c i o n e s intraabdominales).

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

d. Monobactámicos (aztreonam) Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, pero es m u y a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v o s (enterobacterias, Neisseria, y Pseudomonas).

influenzae

Puede utilizarse en pacientes alérgicos a p e n i c i l i n a , al

ser el único B-lactámico q u e n o t i e n e r e a c t i v i d a d c r u z a d a .

2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Mecanismo de acción

2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)

n i d a d 30s del r i b o s o m a . Son bactericidas.

Mecanismo de acción

Mecanismo de resistencia

Los glucopéptidos i n t e r f i e r e n e n la adición d e n u e v a s s u b u n i d a d e s

A través d e e n z i m a s m o d i f i c a d o r a s (codificadas p o r plásmidos) d e los

en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n

aminoglucósidos q u e los i n a c t i v a n .

I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a irreversible a la s u b u -

por vía p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a m u c h o más larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía i n t r a m u s c u l a r , s i e n d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crónicas p o r e s t a f i l o c o c o s

Indicaciones

resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crónicas) y e n caso d e r e a c c i o n e s alérgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n reacciones cruzadas.

Su espectro se l i m i t a a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. C a r e c e n d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o b i o s (MIR 0 5 - 0 6 , 2 4 2 ; M I R 99-00F, 2 2 8 ) . Son d e elección ante i n f e c c i o n e s bacteriémicas p o r g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e e n neutropénicos. A s o c i a d o s a

Mecanismo de resistencia

P-lactámicos, poseen sinergia b a c t e r i c i d a en el t r a t a m i e n t o d e e n d o c a r ditis estafilocócica, enterocócica o p o r Streptococcus

viridans.

Está m e d i a d a p o r e n z i m a s q u e r e e m p l a z a n el aminoácido t e r m i n a l del

Son también útiles en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s graves d e vías u r i -

péptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopéptido) p o r

narias altas. A l c a n z a n buenos niveles en t o d o s los tejidos, e x c e p t o e n

una molécula d i f e r e n t e .

LCR y próstata. Entre los fármacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la gentamicina p o r su bajo coste; sin e m b a r g o , la tobramicina posee u n a a c t i v i d a d l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pseudomonas

Indicaciones

aeruginosa.

La a m i k a c i n a es el q u e menos se i n a c t i v a p o r e n z i m a s bacterianas (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 2 ) y el d e m a y o r a c t i v i d a d antipseudomónica, p o r lo q u e se

Su espectro se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 6 ; M I R 08-09, 2 2 5 ) , p r i n c i p a l m e n t e e n t e r o c o c o s , c o c o s . Listeria nomyces

monocytogenes

y Clostridium.

estreptococos y estafilo-

suele ser susceptible, así c o m o

d e b e reservar para infecciones q u e p u e d a n estar causadas p o r gérmenes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La estreptomicina es el fármaco

Acti-

de elección en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la

Es el fármaco d e elección e n i n f e c c i o n e s p o r

brucelosis, y es d e segunda línea en el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s

e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s resistentes o Corynebacterium

jeikeium,

(Tabla 8).

así c o m o e n i n f e c c i o n e s graves

en alérgicos a la p e n i c i l i n a .

AMINOGLUCÓSIDO

Por vía o r a l , sólo es útil en el t r a t a m i e n t o de c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a (MIR 9 8 - 9 9 , 140). En los hospitales, sobre t o d o en Estados U n i d o s , se están e n c o n t r a n d o c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e p o b l a c i o n e s d e E.

Reacciones adversas

Amikacina

Tobramicina

La reacción adversa más característica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparece liberación d e h i s t a m i n a en respuesta a la administración d e v a n c o m i c i na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o glucósidos u otros nefrotóxicos.

Cocos grampositivos en combinación

El más nefrotóxico

con p-lactámico o vancomicina

Estreptomicina

en relación c o n la dosis y la r a p i d e z d e infusión y es el resultado d e la

TOXICIDAD

Bacilos gramnegativos Gentamicina

faecium

resistentes a la v a n c o m i c i n a .

INDICACIONES

Neomicina

Paromomidna

El mejor frente a Mycobacterias

Pseudomonas

atípicas

Similar a amikacina Se puede usar en aerosol Tuberculosis, tularemia, brucelosis y peste Solo tópico (infecciones cutáneas, descontaminación intestinal (oral) Mayor espectro que amoxicilina clavulánico en gramnegativos

Tabla 8. Aminogiocósidos

El más ototóxico

Enfermedades infecciosas

Reacciones adversas

e r i t r o m i c i n a b l o q u e a el sistema del c i t o c r o m o P 4 5 0 a u m e n t a n d o los niveles de teofilina, d i g o x i n a , c a r b a m a c e p i n a ,

estatinas y a n t i h i s t a -

mínicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n •

Nefrotoxicidad ( 5 - 1 0 % ) (MIR 97-98F, 2 5 1 ) : lesión del túbulo p r o x i -

t r a c e l u l a r m e n t e , l o q u e p e r m i t e la administración d e dosis únicas.

m a l y fracaso renal poliúrico h a b i t u a l m e n t e reversible. H a y m u c h o s

N o pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y e m -

cofactores q u e i n f l u y e n en la n e f r o t o x i c i d a d : edades extremas, des-

barazadas.

hidratación y uso c o n c o m i t a n t e d e otros fármacos (cefalosporinas

•

de p r i m e r a generación, A I N E , f u r o s e m i d a ) . Por t a n t o , hay q u e c o -

La telitromicina es más activa frente a n e u m o c o c o ( i n c l u y e n d o cepas

rregir la dosis c o n arreglo a la función renal. La gentamicina es el

resistentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos, p o r lo q u e se

fármaco más nefrotóxico del g r u p o .

ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumonía a d q u i r i d a en la c o m u -

Ototoxicidad ( 1 % ) : t a n t o a nivel a u d i t i v o c o m o vestibular, p u e d e

n i d a d sin c r i t e r i o de ingreso. Sin e m b a r g o , la p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d

ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del

grave del fármaco ha o b l i g a d o a desaconsejar su uso c o m o t r a t a m i e n t o

grupo.

de p r i m e r a elección.

Bloqueo neuromuscular: t a n t o presináptico c o m o

postsináptico,

por lo q u e están c o n t r a i n d i c a d a s en pacientes c o n miastenia

gravis.

2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetólidos (telitromicina)

Reacciones adversas Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis d e p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La claritromicina y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o lerancia digestiva q u e la eritromicina (que, de h e c h o , en ocasiones se e m p l e a c o m o procinético). C o n la administración i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d

Mecanismo de acción

(hepatitis colestásica) y la o t o t o x i c i d a d en a n c i a n o s . Se h a n d o c u m e n t a d o casos de hepatitis a g u d a grave tras la administración d e telitromicina.

I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Son agentes bacteriostáticos.

2.6. Lincosaminas (clindamicina)

Mecanismo de resistencia •

Producción d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N

ribosómico, i n t e r f i -

r i e n d o en la unión del antibiótico a su d i a n a . •

Mecanismo de acción

Disminución de la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco. I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Es bacteriostático en la m a y o r parte de los casos, pero b a c t e r i c i d a

Indicaciones

en algunos (estafilococos y algunas cepas de

El e s p e c t r o de a c c i ó n d e los macrólidos i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m -

Mecanismo de resistencia

p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entéricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o Haemophilus,

Campylobacter,

t o i n t r a c e l u l a r (Mycoplasma {Toxoplasma,

Legionella), y Chlamydia),

Pneumocystis

gérmenes de c r e c i m i e n micobacterias, protozoos

las q u e hay i m p l i c a d o s c o n gran f r e c u e n c i a gérmenes de v i d a i n t r a c e lular) e i n f e c c i o n e s p o r Legionella Bartonella

Producción de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosómico.

jiroveci).

C o n s t i t u y e n una opción de t r a t a m i e n t o en las neumonías atípicas (en

Mycoplasma,

Bacteroides).

henselae,

(MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) , Ureaplasma

Campylobacter,

y Rhodococcus

equi.

N o son útiles en el t r a t a m i e n t o d e la neumonía neumocócica, ya q u e la tasa d e resistencia del S. pneumoniae

Indicaciones Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r vía

venosa

como

intramuscular.

La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n ú m e r o d e g r a m p o s i t i v o s

en nuestro m e d i o supera el

(estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de ac-

3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptocócica, así c o m o e n

t i v i d a d contra anaerobios estrictos g r a m p o s i t i v o s y gramnegativos

i n f e c c i o n e s de la piel y partes blandas causadas por e s t r e p t o c o c o del

( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e

g r u p o A en alérgicos a p e n i c i l i n a . La a z i t r o m i c i n a es más activa frente

Bacteroides

a Chlamydia

y Haemophilus.

a c t i v o f r e n t e a Helicobacter

fragilis).

La c l a r i t r o m i c i n a es el antibiótico más pylori.

C i e r t a s c e p a s d e Toxoplasma

gondii

y Plasmodium

falciparum

son

s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entéricos g r a m n e g a Se a b s o r b e n b i e n p o r vía o r a l y se e l i m i n a n p o r vía b i l i a r (por e l l o

t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y útil en

es p r e c i s o d i s m i n u i r la dosis e n caso d e i n s u f i c i e n c i a hepática). La

p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alérgicos a B-lactámicos.

infecciones

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Reacciones adversas El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una auténtica colitis pseudom e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .

2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) Mecanismo de acción

2.7. Cloranfenicol y tianfenicol

I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 30s del r i b o s o m a . Bacteriostáticos.

Mecanismo de acción

Mecanismo de resistencia

I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Son bacteriostáticos y m u y lipofílicos, p o r l o q u e

Disminución d e la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco d e b i d o a u n a

pasan m u y b i e n la barrera hematoencefálica.

b o m b a d e evacuación activa, c o d i f i c a d a p o r plásmidos.

Mecanismo de resistencia

Indicaciones

Inactivación del fármaco p o r la acetiltransferasa d e cloranfenicol.

A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s

(aso-

c i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el cólera, las

Indicaciones

i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r Chlamydia cutánea p o r Mycobacterium

y la infección g r a n u l o m a t o s a

marinum.

Poseen u n e s p e c t r o m u y a m p l i o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s , a e r o b i o s y a n a e r o b i o s y t o d o t i p o d e gérmenes ¡ntracelulares.

En p a c i e n t e s alérgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a -

El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s ,

m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sífilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en

y nada frente a

Pseudomonas.

la t e r c i a r i a ) , la a c t i n o m i c o s i s y las i n f e c c i o n e s cutáneas y d e p a r tes b l a n d a s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Son útiles e n e n f e r m e d a d e s d e

Está i n d i c a d o en la f i e b r e t i f o i d e a (es el fármaco más e f i c a z

para

transmisión sexual (uretritis n o g o n o c ó c i c a ) y e n el a c n é .

e v i t a r las r e c i d i v a s y el e s t a d i o d e p o r t a d o r crónico asintomático) y la peste, y es útil en el t r a t a m i e n t o d e la b r u c e l o s i s y d e la m e n i n g i t i s

Se ha c o m e r c i a l i z a d o

n e u m o c ó c i c a y m e n i n g o c ó c i c a e n alérgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s .

c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s

N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i ó n e n n i n g u n a i n f e c -

y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e presenta m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o

ción en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d

d e a c c i ó n ( i n c l u y e n d o cepas d e Staphylococcus

medular.

recientemente

u n antibiótico

aureus

a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a )

relacionados

resistentes (MIR

09-10,

1 1 6 ) . Sin e m b a r g o , es bacteriostática c o m o las t e t r a c i c l i n a s y n o

Reacciones adversas Causan dos t i p o s d e supresión d e la médula ósea: • •

P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible.

c u b r e Pseudomonas

aeruginosa.

Tiene m u y buena actividad frente

a anaerobios.

Reacciones adversas

A n e m i a aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 t r a t a mientos).

Están c o n t r a i n d i c a d a s en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal a v a n z a d a , e x c e p t o la doxiciclina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos

En p r e m a t u r o s y lactantes p u e d e c a u s a r u n "síndrome g r i s " r e l a c i o -

gastrointestinales. Se altera su absorción al t o m a r l o c o n las c o m i d a s

n a d o c o n la dosis, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d para m e t a b o l i z a r el fár-

y c o n d e t e r m i n a d o s fármacos (hierro y antiácidos). Pueden p r o v o c a r

m a c o (por i n m a d u r e z hepática y renal d e l recién n a c i d o ) , c a r a c t e r i -

reacciones cutáneas fototóxicas.

z a d o p o r c i a n o s i s , distrés r e s p i r a t o r i o , hipotensión y m u e r t e . P u e d e causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n déficit d e glucosa-6-fosfato deshi-

Están c o n t r a i n d i c a d a s e n los niños p o r q u e p r o v o c a n manchas

drogenasa.

nentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos d e h e -

perma-

p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a Se ha d e s c r i t o también el d e s a r r o l l o d e neuritis óptica. El tianfenicol

p u e d e p r o v o c a r vértigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u -

no p r o d u c e a n e m i a aplásica y t i e n e m e n o r t o x i c i d a d en general. Están

jeres q u e r e c i b e n el fármaco (es la única t e t r a c i c l i n a q u e atraviesa la

c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a hepática

barrera hematoencefálica). Pueden p r o v o c a r hipertensión intracraneal

y alteraciones hematológicas.

benigna.

Enfermedades infecciosas

2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim

r r u b i n a e n los sitios de unión d e las proteínas. Están c o n t r a i n d i c a d a s en recién nacidos y en el último mes d e e m b a r a z o .

2.10. Quinolonas

Mecanismo de acción Las sulfamidas i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas implicadas e n dos

Clasificación

etapas d e la biosíntesis del ácido fólico ( i n h i b i e n d o así el m e t a b o l i s m o Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.

bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). El trimetoprim es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e la d i h i d r o f o l a t o reductasa.

•

Segunda generación: n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o .

El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.

•

T e r c e r a generación: l e v o f l o x a c i n o .

•

C u a r t a generación: m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .

Mecanismo de resistencia

Mecanismo de acción

Producción d e dianas no r e c o n o c i d a s p o r los fármacos para e l u d i r el Inhibición d e la a c t i v i d a d d e u n a d e las s u b u n i d a d e s ( s u b u n i d a d A ) d e

b l o q u e o metabólico.

la girasa d e A D N . Bactericidas.

Indicaciones

Mecanismo de resistencia

En combinación p u e d e n ser b a c t e r i c i d a s c o n t r a bacterias g r a m n e g a t i vas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen a c t i v i d a d discreta frente a algunos estreptococos y carecen d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o -

M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a . •

Disminución d e la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco.

bios. Las sulfamidas aisladas rara v e z se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s bacterianas, a u n q u e f i g u r a n c o m o fármaco d e elección e n el t r a t a m i e n t o d e la lepra (dapsona), N o c a r d i a , t o x o p l a s m o s i s (sulfadiacina, e n este caso c o m b i n a d a c o n pirimetamina). La combinación d e sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar®) es eficaz frente a cepas d e Plasmodium

falciparum

Indicaciones Son antibióticos d e m u y a m p l i o espectro. El ácido nalidíxico y el ácido

resistentes a c l o r o q u i n a . El

pipemídico son quinolonas d e p r i m e r a generación, sólo útiles e n i n f e c -

trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), d e a m p l i o espectro, está

ciones urinarias. T i e n e n e x c e l e n t e a c t i v i d a d c o n t r a la mayoría d e los

i n d i c a d o e n i n f e c c i o n e s urinarias n o c o m p l i c a d a s causadas p o r entero-

g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el único antibiótico p o t e n c i a l m e n t e

c o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a .

útil p o r vía oral f r e n t e a Pseudomonas

( a u n q u e m u c h a s d e las cepas

son resistentes). Son m u y activos frente a gérmenes intracelulares c o m o Es d e p r i m e r a elección en el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s d e la infección p o r

Rickettsla,

Pneumocystis

cobacterias. Las quinolonas d e tercera generación (levofloxacino) y las

jiroveci;

p u e d e utilizarse en i n f e c c i o n e s de vías aéreas

superiores e n las q u e se sospecha infección p o r H. influenzae, lla catarrhalis

Chlamydia,

Mycoplasma

o Legionella,

y frente a m u c h a s m¡-

Moraxe-

de cuarta (moxifloxacino) son m u y activas frente a gérmenes g r a m p o -

y e n i n f e c c i o n e s gonocócicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y

sitivos, i n c l u i d a s cepas resistentes de n e u m o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Las

b u e n a frente a 5. aureus frente a Pseudomonas

sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d

aeruginosa,

enterococo o

Bacteroides.

de cuarta generación son las únicas activas frente a los a n a e r o b i o s (MIR 09-10, 1 1 9 ; M I R 98-99F, 1 2 1 ) . Figuran entre los fármacos d e elección para el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s urinarias c o m p l i c a d a s , o r q u i e p i -

Reacciones adversas

d i d i m i t i s , prostatitis, gastroenteritis b a c t e r i a n a , la f i e b r e entérica u o s t e o m i e l i t i s . Son el t r a t a m i e n t o d e elección d e la f i e b r e t i f o i d e a ( a u n q u e cerca d e l 5 0 % d e las cepas d e Salmonella

non-typhi

en nuestro m e d i o

p u e d e n ser resistentes). Todas las quinolonas t i e n e n efecto postantibió•

Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome d e Stevens-

t i c o d u r a n t e 1-6 horas.

Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones d e f o t o sensibilidad. •

Hiperpotasemia: e n dosis altas, el trimetoprim i n h i b e la secreción renal d e p o t a s i o .

•

• •

Complicaciones

Reacciones adversas

hematológicas: agranulocitosis (sobre t o d o e n p a -

cientes c o n V I H ) , a n e m i a hemolítica (en caso d e déficit de glucosa-6-

Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos

fosfato deshidrogenasa), a n e m i a megaloblástica y t r o m b o c i t o p e n i a .

sobre el sistema n e r v i o s o central c o m o i n s o m n i o e i n e s t a b i l i d a d . Es-

Insuficiencia

tán c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 años y en e m b a r a z a d a s p o r q u e

renal: precipitación d e cristales e n el túbulo, p r i n c i -

p a l m e n t e c o n las sulfamidas d e acción p r o l o n g a d a (sulfadiacina).

lesionan los cartílagos de las a r t i c u l a c i o n e s e n d e s a r r o l l o .

Ictericia y kernicterus en neonatos, p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la b i l i -

t e n d i n i t i s y roturas tendinosas.

Producen

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Interacciones farmacológicas

2.12. Metronidazol

Los antiácidos de a l u m i n i o , m a g n e s i o y c a l c i o y las sales de h i e r r o i m p i d e n su absorción. La administración de d d l (didanosina) c o n j u n t a m e n t e también i m p i d e su absorción. Los A I N E f a v o r e c e n la aparición

Mecanismo de acción

de c o n v u l s i o n e s , así c o m o el foscarnet. G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metabólicos i n t e r m e d i o s reactivos (grupo nitro) q u e dañan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .

2.11. Rifampicina

Indicaciones

Mecanismo de acción

Su espectro se l i m i t a a bacterias y p r o t o z o o s anaerobios o microaerófilos {Clostridium, jejuni,

Inhibe la polimerasa de A R N

d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibiótico

bactericida.

i n c l u y e n d o C. difficile,

Helicobacter

moeba

histolytica).

pylori,

Bacteroides

Trichomonas

vaginalis,

fragilis, Ciardia

Campylobacter lamblia,

Enta-

Es u n o de los fármacos de elección en el t r a t a m i e n t o

de abscesos en los q u e se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos p u l m o n a r e s , cerebrales, i n t r a a b d o m i n a l e s ) . Si además existe sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se d e b e utilizar c o n otros

Mecanismo de resistencia

a n t i m i c r o b i a n o s . Es también u n o de los fármacos de elección para el trat a m i e n t o de la vaginosis bacteriana y la c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . Está i n d i c a d o en acné rosácea. Atraviesa m u y b i e n la barrera h e m a t o e n c e -

M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibiótico q u e i n d u c e a

fálica, por lo q u e p u e d e emplearse para infecciones intracerebrales por

resistencia rápidamente por este m e c a n i s m o .

anaerobios. Presenta m e t a b o l i s m o b i l i a r c o n recirculación enterohepática, por lo q u e en pacientes c o n diarrea asociada a C. difficile

e íleo o

i n t o l e r a n c i a oral se p u e d e administrar por vía parenteral, a l c a n z a n d o

Indicaciones

c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.

La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (sien-

Reacciones adversas

do m u y activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (mening o c o c o y g o n o c o c o ) , y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o entéricos. Es m u y a c t i v a f r e n t e a Legionella,

Clostridium

difficile,

micobacterias

(menos

Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u -

Rickettsia

y e n d o un desagradable sabor metálico. Se han d e s c r i t o casos d e glositis

Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros fármacos

y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos d e i n -

d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , Chlamydia, o Rhodococcus.

para el t r a t a m i e n t o sinérgico d e i n f e c c i o n e s graves p o r cus aureus

Staphylococ-

s u f i c i e n c i a hepática, c o n v u l s i o n e s y encefalopatía. Está c o n t r a i n d i c a d o

tubercu-

en el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , la lactancia y la i n s u f i c i e n c i a he-

resistente a m e t i c i l i n a , neumonía p o r Legionella,

losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se

emplea

p a t o c e l u l a r grave.

en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas c o n riesgo de m e n i n g i t i s m e n i n gocócica.

Interacciones farmacológicas

Reacciones adversas

C o n la ingestión d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m o Antabús®. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonías

P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a -

agudas.

mientos), cuya i n c i d e n c i a aumenta en combinación con isoniacida ( 3 - 6 % ) . R e a c c i o n e s d e base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : síntomas g r i p a l e s , f i e b r e , h e m o l i s i s , t r o m b o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l (nefritis i n t e r s t i c i a l inmuno-alérgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . M o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i nales y e x a n t e m a s cutáneos. T i ñ e d e c o l o r n a r a n j a las

secreciones

corporales.

Interacciones farmacológicas

2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopéptidos (daptomicina) Estreptograminas

La rifampicina actúa c o m o u n potente i n d u c t o r enzimático del sistema del c i t o c r o m o P450, por lo q u e d i s m i n u y e los niveles de los fármacos

La quinupristina-dalfopristina es la m e z c l a de una e s t r e p t o g r a m i n a del

metabolizados por d i c h o sistema, c o m o los anticonceptivos orales y a l -

g r u p o B y otra del g r u p o A, q u e actúan así de f o r m a sinérgica i n h i b i e n -

gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 2 6 0 ; MIR 98-99F, 2 4 3 ) .

d o la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Su p r i n c i p a l u t i l i d a d son las infec-

Enfermedades infecciosas

ciones p o r Enterococcus

faecium

resistentes a v a n c o m i c i n a (aún p o c o

frecuentes e n nuestro m e d i o ) ; sin e m b a r g o , n o sirve frente al E.

faecalis.

Su espectro se l i m i t a a c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Las artralgias y mialgias

d e síndrome serotoninérgico al ser a d m i n i s t r a d o d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n a l g u n o s a n t i d e p r e s i v o s ( i n h i b i d o r e s d e la recaptación de serotonina).

son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .

Linezolid

Lipopéptidos (daptomicina) La d a p t o m i c i n a es u n antibiótico rápidamente b a c t e r i c i d a q u e actúa

El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i ó n

f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o -

d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i ó n d e la síntesis d e proteínas e n el r i b o s o -

sitivos (para l o c u a l r e q u i e r e d e la p r e s e n c i a d e Iones c a l c i o e n el

m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o

m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarización y el b l o q u e o d e la síntesis

bacteriostática f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a

d e ácidos n u c l e i c o s y proteínas. Está i n d i c a d a e n el t r a t a m i e n t o d e

f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o

b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Staphylococcus

d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , así c o m o e n la n e u m o n í a

cos c o a g u l a s a n e g a t i v o s resistentes a m e t i c i l i n a , así c o m o p o r En-

( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i ó n d e t r o m b o c i t o p e n i a y neuropatía óptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e ) c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s láctica e n a s o c i a c i ó n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a análogos d e nucleósidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), así c o m o

terococcus

faecium

aureus

y estafiloco-

(MIR 09-10, 116). Carece d e actividad frente a

g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n sólo destaca el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras deCPK.

Enfermedades infecciosas

03.

FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO r Orientación

MIR No es un tema sobre el que hayan aparecido muchas preguntas en el examen. Sin embargo, su lectura puede ayudar a tener una ¡dea general sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido, especialmente sobre qué entidades suelen presentarse así, y qué procedimientos diagnósticos deben llevarse a cabo.

pj~|

Aspectos esenciales

La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 ° C d u r a n t e más d e tres semanas, y c u y o diagnóstico n o se p u e d e establecer, a c t u a l m e n t e , tras tres días d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clásica).

QT|

A d e m á s , según e l c o n t e x t o , e x i s t e n f o r m a s d e FOD a s o c i a d a s al neutropénico, n o s o c o m i a l e s y a s o c i a d a s a l p a c i e n t e c o n infección p o r V I H .

|"3~|

C l á s i c a m e n t e , las e t i o l o g í a s h a b i t u a l e s d e FOD h a n s i d o las i n f e c c i o n e s ( c o m o

la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n

e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las n e o p l a s i a s y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s s o n c a d a v e z etiologías m á s f r e c u e n t e s . En e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r e l V I H c o n FOD, s i e m p r e habrá q u e s o s p e c h a r

infección p o r

micobacterias.

D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biológicas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, siendo máxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado respecto a otros m o m e n t o s del día. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 ° C , en tanto que por febrícula será la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 ° C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotálamo por una alteración directa del m i s m o .

3.1. Fisiopatología de la fiebre La acción d e d e t e r m i n a d a s sustancias d e n o m i n a d a s pirógenos (virus, bacterias, e n d o t o x i n a s , i n m u n o c o m p l e j o s o linfocinas) p r o d u c e la liberación d e los d e n o m i n a d o s pirógenos endógenos, q u e son proteínas p r o d u c i d a s por los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y células del sistema m o n o n u c l e a r fagocítico. Entre los p r i n c i p a l e s pirógenos exógenos se e n c u e n t r a la e n d o t o x i n a , presente en la m e m b r a n a d e las bacterias g r a m n e g a t i v a s ; entre los endógenos, destaca la IL-1, el f a c t o r de necrosis t u m o r a l (TNF-a y TNF-B), el ¡nterferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endógenos p r o d u c e n activación del c e n t r o t e r m o r r e g u l a d o r hipotalámico por m e d i o d e sustancias tales c o m o el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la s e r o t o n i n a .

3.2. Fiebre de origen desconocido La fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) fue d e f i n i d a c o m o aquel proceso q u e cursa c o n una t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 3 8 , 3 ° C o b j e t i v a d a en varias ocasiones, c o n u n a duración m a y o r d e tres semanas, y c u y o diagnóstico n o ha sido p o s i b l e después de una semana d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o . Sin e m b a r g o , los c a m b i o s e n el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas p e c u l i a r i d a d e s d e a l g u n o s grupos d e pacientes han p e r m i t i d o establecer en los últimos años una nueva clasificación (MIR 9 9 - 0 1 , 117). Ésta i n c l u y e : •

F O D clásica: se c o r r e s p o n d e c o n la definición, pero establece c o m o c r i t e r i o la ausencia d e diagnóstico tras tres días d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas e n consultas externas.

• •MIR 99-00, 117 •MIR 97-98, 253

F O D nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado q u e no presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico c o m o tal. Las infecciones asociadas a catéter, la colitis por Clostridium

difficile

y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.

Enfermedades infecciosas

F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s de 5 0 0 neutrófilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiología tras tres días d e e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r Candida

y Aspergillus

Diagnóstico

son f r e c u e n t e s

en este g r u p o .

En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n -

F O D asociada a la infección por V I H : la duración d e la f i e b r e d e b e

fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fle-

p r o l o n g a r s e más d e c u a t r o semanas. Las causas más frecuentes en

bitis.

este g r u p o son las i n f e c c i o n e s p o r m i c o b a c t e r i a s , C M V ,

Leishmania

y las neoplasias.

RECUERDA En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r frente a microorganismos intracelulares.

Etiología

También d e b e tenerse en c u e n t a q u e , en la mayoría de los casos d e fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o , se trata d e e n f e r m e d a d e s c o m u n e s , pero

Infecciones

c o n presentaciones atípicas. H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, según las series), si b i e n su f r e c u e n c i a e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias.

El diagnóstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clínica, c o n a n a m nesis sobre exposición a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o .

Entre las enfermedades q u e p u e d e n cursar c o m o f i e b r e d e o r i g e n desc o n o c i d o en este g r u p o se e n c u e n t r a n la t u b e r c u l o s i s , q u e es la causa

Se realiza exploración física c o m p l e t a , fijándonos en la p o s i b l e exis-

infecciosa d e F O D más f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e -

t e n c i a d e estigmas cutáneos d e e n d o c a r d i t i s bacteriana, adenopatías o

losis (estas tres e n f e r m e d a d e s s i e m p r e hay q u e tenerlas m u y presentes

h e p a t o m e g a l i a (en este caso, habría q u e realizar biopsia), masas a b d o -

en España), e n d o c a r d i t i s bacteriana, supuración d e la vía b i l i a r , hígado

m i n a l e s o soplos cardíacos (endocarditis).

o riñon, abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o leishmaniasis. C o m o pruebas c o m p l e m e n t a r i a s , además d e las analíticas c o n v e n c i o nales, d e b e n t o m a r s e c u l t i v o s , i n c l u y e n d o h e m o c u l t i v o s . Los hemoNeoplasias

c u l t i v o s p u e d e n ser la c l a v e en el diagnóstico d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o y d e b e n tomarse, si es p o s i b l e , en ausencia d e t r a t a m i e n t o

RECUERDA La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a manifestación d e u n a n e o p l a s i a .

En la mayoría d e las series, son

antibiótico p r e v i o .

la segunda causa d e F O D , a u n q u e constituyen u n g r u p o i m -

O t r o s métodos d e estudio son la serología para e n f e r m e d a d e s

portante en la población a n c i a -

ciosas, p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pruebas inmunológicas y técnicas d e

na. La causa más frecuente son

i m a g e n c o m o la ecografía, radiografías o TC.

infec-

los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). D e n t r o de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de c o l o n . Otras son el hipernefroma,

Si sigue sin d i a g n o s t i c a r s e después d e estos pasos p r e v i o s , se a c o n s e j a

h e p a t o c a r c i n o m a , tumores gastrointestinales, c a r c i n o m a de o v a r i o dise-

la realización d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l órgano q u e p a r e z -

m i n a d o o m i x o m a auricular (MIR 97-98, 2 5 3 ) .

ca más a f e c t a d o . Para su localización, p u e d e ser útil la realización d e u n a gammagrafía d e l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n ln-111 o, c o m o técnica d e introducción más r e c i e n t e , la tomografía p o r emisión d e p o s i t r o n e s

Conjuntivopatías y v a s c u l i t i s

(PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flúor-desoxiglucosa ( F D C ) .

La mayoría d e las series las sitúan en tercera posición c o m o causa

En ausencia d e f o c a l i d a d infecciosa, las biopsias más rentables son la

d e F O D . Entre ellas, destacan la arteritis d e células gigantes (causa

hepática y d e médula ósea. Causas d e g r a n u l o m a t o s i s hepática son la

más f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopatía en a n c i a n o ) y

infección p o r Mycobacterium

tuberculosis

la e n f e r m e d a d d e Still del a d u l t o , q u e d e b e sospecharse en p a c i e n t e s

Coxiella,

Rickettsla,

jóvenes.

ma pallidum,

Salmonella,

Listeria,

Nocardia,

Toxoplasma,

(la más frecuente), Bartonella,

Yersinia,

h o n g o s , Fasciola

Brucella, Trepone-

Leishmania,

entre otros. Miscelánea

D e b e tenerse en c u e n t a q u e , c o m o la mayoría d e los c u a d r o s d e F O D son d e causa infecciosa, además del e s t u d i o anatomopatológico de la

Otras causas d e F O D son la fiebre p o r m e d i c a m e n t o s , t r o m b o e m b o l i s -

muestra d e b i o p s i a , d e b e realizarse e s t u d i o microbiológico d e la m i s -

m o p u l m o n a r de repetición, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal (aún en

m a . C o m o regla general, c u a n t o más t i e m p o pase sin obtenerse u n

ausencia d e síntomas digestivos en ocasiones), f i e b r e f a c t i c i a , h e p a t i -

diagnóstico (más d e seis meses), menos p r o b a b l e es el o r i g e n i n f e c -

tis g r a n u l o m a t o s a idiopática, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e y otras descritas

c i o s o y m e j o r es el pronóstico a largo p l a z o . En caso d e sospecha d e

más r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebre m e -

fiebre d e o r i g e n t u m o r a l , p u e d e ensayarse u n t r a t a m i e n t o empírico c o n

diterránea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i .

indometacina o naproxeno.

Enfermedades infecciosas

04. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIÓN NOSOCOMIAL r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR En este tema, lo más importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologías microbiológicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infección nosocomial, es suficiente con tener una ¡dea general de cuáles son las más habituales y sus principales etiologías microbiológicas.

[~T~]

La sepsis c o n s t i t u y e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a sistémica e n e l c o n t e x t o d e u n a infección o b a c t e r i e m i a . Por e l l o , e n t o d o p a c i e n t e i n f e c t a d o , además d e la t e m p e r a t u r a , se d e b e v a l o r a r si e x i s t e t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a y la c i f r a d e l e u c o c i t o s .

[2]

En l o s p a c i e n t e s sépticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n á m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l f r a c a s o multiorgánico, el d e s a r r o l l o d e u n shock A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. aureus

[~3~|

séptico.

p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e shock,

sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r

m e d i a c i ó n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infección l o c a l . [4]

A u n q u e c l á s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e

las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gér-

m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es más f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l á m b i t o hospitalario. fifi

El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilización d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n c o b e r t u r a p a r a gérmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticilín-resistentes, si nos e n c o n t r a m o s e n e l ámbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n á m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o fármacos inotrópicos. Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirúrgica, n e u m o -

[5]

nías o b a c t e r i e m i a s , estas últimas e n relación c o n catéteres o d i s p o s i t i v o s e n d o v a s c u l a r e s .

4.1. Bacteriemia y sepsis Definiciones Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones q u e es preciso c o n o c e r . •

B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parásitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) .

•

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta i n f l a m a t o r i a d e s e n c a d e n a d a p o r diversos procesos ( b a c t e r i e m i a , p a n c r e a t i t i s a g u d a , p o l i t r a u m a t i s m o . . . ) . Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e dos o más de los siguientes datos: t e m p e r a t u r a m a y o r d e 3 8 ° C o m e n o r d e 3 6 ° C ; f r e c u e n c i a cardíaca (FC) m a y o r d e 9 0 latidos/minuto; f r e c u e n c i a respiratoria (FR) m a y o r d e 2 0 r e s p i r a c i o n e s / m i n u t o o presión p a r c i a l d e C 0

( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n más d e l 2

1 0 % de formas inmaduras. •

Sepsis. SRIS d e s e n c a d e n a d o p o r u n p r o c e s o i n f e c c i o s o , y a sea d e n a t u r a l e z a b a c t e r i a n a u o c a s i o n a d o p o r o t r o m i c r o o r g a n i s m o (MIR 09-10, 2 3 2 ) .

•

Sepsis grave. Sepsis a s o c i a d a a disfunción d e algún órgano, hipotensión (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusión d e v o l u m e n , o hipoperfusión tisular

Preguntas - M I R 09-10, 232

(MIR 02-03, 8 0 ) . •

Shock séptico. Sepsis grave en la q u e , a pesar de un c o r r e c t o a p o r t e d e f l u i d o s , persiste la hipotensión y la hi-

- M I R 08-09,124

poperfusión periférica, r e q u i r i e n d o t r a t a m i e n t o c o n inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción

multiorgánica.

M I R 0 3

-° < 4

1 1 5

- M I R02-03, 38, 78, 8 0

• M I R 01-02, 2 5 7 • M I R 99-00, 137

- M I R 98-99, 110

• M I R 98-99F, 2 5 6

U .

MIR 9 7 9 8 3 83

ACUERDA c

„

sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n á m i c o y e l shock

- •

séptico a f r a c a s o multiorgánico.

Enfermedades infecciosas

•

tóxico. Así l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a ,

d e s a r r o l l a r s e u n síndrome d e distrés r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i -

s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s í n d r o -

Shock

z a d o p o r la aparición d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e -

m e d e l shock

mia (cociente p 0 / F ¡ 0

tóxico estafilocócico", m e d i a d o p o r la t o x i n a TSST-

1 d e l Staphylococcus

aureus,

< 2 0 0 ) y u n a presión c a p i l a r p u l m o n a r < 18

h a b i t u a l m e n t e en relación c o n la

m m H g . Entre los d a t o s d e l a b o r a t o r i o d e s t a c a n la e l e v a c i ó n d e los

colonización de tampones intravaginales o infecciones respirato-

reactantes d e fase a g u d a (PCR y p r o c a l c i t o n i n a ) y, p a r t i c u l a r m e n t e ,

rias o d e partes b l a n d a s . El c u a d r o está m e d i a d a p o r la a c c i ó n d e

la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relación c o n la

superantígenos q u e d e s e n c a d e n a n

la liberación

descontrolada

hipoperfusión t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronóstico m u y

de c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Entre los c r i t e r i o s diagnósticos se

específico c u y a e v o l u c i ó n p u e d e e m p l e a r s e c o m o guía d e la res-

e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i ó n (típica-

puesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .

m e n t e p a l m o - p l a n t a r ) , hipotensión y afección d e al m e n o s tres sistemas orgánicos ( d i g e s t i v o , m u s c u l a r , m u c o s a s , r e n a l , hepátic o , t r o m b o p e n i a o sistema n e r v i o s o ) , en a u s e n c i a d e o t r o d i a g nóstico a l t e r n a t i v o . El t r a t a m i e n t o se basa e n la administración de antibióticos antiestafilocócicos (de u t i l i d a d c u e s t i o n a b l e en esta e n t i d a d ) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , m e d i d a s d e m a n t e n i m i e n t o hemodinámico (MIR 02-03, 78).

Epidemiología y etiología Si b i e n las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los últimos años se ha p r o d u c i d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s . Especialmente, la utilización cada vez más f r e c u e n t e d e catéteres endovasculares representa el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. epidermidis

(MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .

D e f o r m a general, los gérmenes más f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E. coli, S. aureus,

Streptococcus

pneumoniae

y S. epidermidis.

Figura 4. Púrpura meningocócica

Por lo q u e

se refiere al o r i g e n d e las b a c t e r i e m i a s , los focos más frecuentes son tracto u r i n a r i o , vías respiratorias, a b d o m e n , heridas quirúrgicas y catéteres ¡ntravascuiares.

Diagnóstico

Fisiopatología

A n t e u n p a c i e n t e q u e presenta fiebre elevada, c o n o sin escalofríos acompañantes, hay q u e sospechar la presencia d e u n a b a c t e r i e m i a .

La sepsis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la respuesta d e l huésp e d a n t e la liberación d e c i e r t o s p r o d u c t o s d e los m i c r o o r g a n i s m o s

i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , á c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s h u m o r a l e s (TNF-oi,

c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .

(macrófagos, neutrófilos, células e n d o -

teliales), q u e liberan de f o r m a descontrolada diversos

RECUERDA En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o -

mediadores

I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l á c i d o a r a q u i d ó n i c o ,

CM-CSF, óxido nítrico...) r e s p o n s a b l e s d e l d a ñ o e n d o t e l i a l y, f i n a l m e n t e , d e l f r a c a s o multiorgánico. Estas m i s m a s c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s s o n r e s p o n s a b l e s d e la a c t i v a c i ó n d e las vías d e la c o a g u l a c i ó n y d e la inhibición d e la fibrinólisis q u e c o n t r i b u y e n a la lesión t i s u l a r .

El diagnóstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la técnica del hem o c u l t i v o . Se aconseja la extracción d e dos o tres muestras d e sangre, c o n u n i n t e r v a l o e n t r e ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrán las máximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extraída se c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tenerse en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras

Clínica

situaciones en las q u e en el m e d i o d e c u l t i v o crecerá u n g e r m e n q u e no está en esos m o m e n t o s en la sangre del e n f e r m o (falsos positivos).

Es inespecífica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofríos,

Los falsos n e g a t i v o s p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a las s i g u i e n t e s s i t u a -

t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestación p r e -

ciones:

c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l

•

n i v e l d e c o n s c i e n c i a e hipotensión; o t r o s p u e d e n presentar u n a clí-

T r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o . D i c h o antibiótico p u e d e ser i n c a p a z de detener la infección del p a c i e n t e , pero sí evitar el c r e c i m i e n t o d e

n i c a más l a r v a d a . En a l g u n o s casos, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n lesiones

la bacteria en el m e d i o d e c u l t i v o . Por d i c h a razón, si es p o s i b l e ,

cutáneas q u e p e r m i t e n s o s p e c h a r la etiología: púrpura o p e t e q u i a s

d e b e n tomarse los h e m o c u l t i v o s sin m e d i a r t r a t a m i e n t o antibiótico.

p o r Neisseria aeruginosa

meningitidis,

ectima gangrenoso

por

o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aureus

En el 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis g r a v e o shock

Pseudomonas o 5.

pyogenes.

séptico p u e d e

Situaciones en las q u e el g e r m e n precisa m e d i o s d e c u l t i v o específicos (Brucella,

tuberculosis,...).

Gérmenes n o c u l t i v a b l e s : sífilis.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Los falsos p o s i t i v o s s o n c o n o c i d o s también c o n el n o m b r e d e " c o n -

de g r a v e d a d . Está c o n t r a i n d i c a d a e n presencia d e h e m o r r a g i a activa

t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminación d e

o e l e v a d o riesgo hemorrágico.

la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extracción d e la m i s m a o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n gérmenes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s de la p i e l (estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminación,

RECUERDA N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o sis fisiológicas e n el shock

séptico c o n la utilización d e e s f e r o i d e s e n

dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e están f o r m a l m e n t e contraindicados.

s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. epidermidis

es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e -

m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extraídos d e l p a c i e n t e . Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminación ( M I R 03-

4.2. La infección nosocomial

0 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5. aureus.

C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea

e n u n único h e m o c u l t i v o , d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o clínicamente relevante.

Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la p e r m a n e n c i a en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban i n c u b a n d o en el m o m e n t o del ingreso. Desde un p u n t o de vista práctico se consideran c o m o tales aquéllas q u e se manifiestan desde las 4 8 horas después del ingreso y las q u e se presentan después del alta hasta diez días después, si su c o n t a g i o o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.

Tratamiento

La p r e v a l e n c i a actual d e la infección n o s o c o m i a l se sitúa e n t o r n o al 8 % ( M I R 0 2 - 0 3 , 38). Las causas más frecuentes s o n , d e m a y o r a m e n o r , las i n f e c c i o n e s urinarias, la infección d e la herida quirúrgica, la b a c t e -

El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock •

séptico persigue tres o b j e t i v o s :

r i e m i a y la neumonía.

T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rápidamente u n t r a t a m i e n t o antibiótico empírico, q u e a su v e z dependerá d e las c o n d i c i o n e s d e l huésped (inmunosupresión, patologías previas), d e la sospecha d e l f o c o d e infección, e t c . Son pautas antibióticas empíricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilización d e c e f a l o s p o r i n a s

RECUERDA En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n í a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibiótic o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .

d e tercera generación ( c e f o t a x i m a o c e f t a z i d i m a ) , más u n a m i n o glucósido o u n carbapenémico, a f i n d e c u b r i r a d e c u a d a m e n t e la infección p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s . Si se sospecha q u e el o r i g e n p u e d e ser u n d i s p o s i t i v o i n t r a v a s c u l a r , u t i l i z a r e m o s v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a (para c u b r i r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ) y, si se sospecha u n a etiología a b d o m i n a l , m e t r o n i d a z o l (para c u b r i r a n a e r o b i o s ) . Se ha d e m o s t r a d o q u e el retraso e n el I n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i biótico c o n s t i t u y e la m e d i d a q u e i n f l u y e más n e g a t i v a m e n t e en la s u p e r v i v e n c i a d e la sepsis ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 4 ) . •

•

nosocomiales. Se han i d e n t i f i c a d o varios factores de riesgo para el desarrollo d e este t i p o de infecciones: la duración d e l sondaje u r i n a rio, el sexo f e m e n i n o , el c u i d a d o i n a d e c u a d o d e la sonda y la falta d e antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli. La infección d e la herida quirúrgica representa d e l 2 5 % al 3 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s ; son factores d e riesgo para desarrollarla: el t i p o d e cirugía ( l i m p i a , sucia...), la duración d e la inter-

Soporte respiratorio y hemodinámico. C o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r

vención, las enfermedades asociadas y la cirugía d e urgencias. El

una a d e c u a d a perfusión tisular y r i t m o d e diuresis es preciso s u -

agente etiológico más f r e c u e n t e es 5. aureus

ministrar u n a f l u i d o t e r a p i a a d e c u a d a (coloides o cristaloides) y, e n

Los catéteres y dispositivos endovasculares están i m p l i c a d o s hasta

m u c h o s casos, la utilización d e drogas vasoactivas c o m o d o p a m i n a ,

en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s

( M I R 97-98, 165).

d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).

más f r e c u e n t e m e n t e asociados a este t i p o de i n f e c c i o n e s son los es-

Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas

t a f i l o c o c o s coagulasa negativos, las c a n d i d a s , el 5. aureus

microbianas ( a c t u a l m e n t e , la mayoría d e estas terapias se e n c u e n -

gramnegativos (MIR 01-02, 257).

y algunos

tran e n experimentación). A u n q u e las dosis elevadas d e c o r t i c o i d e s

La neumonía es responsable d e l 1 5 - 2 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o -

no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u -

c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infección n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d

gieren q u e e n m u c h o s pacientes c o n sepsis existe u n a i n s u f i c i e n c i a

( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados e n U C I (sobre

s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e -

t o d o , los ¡ntubados), los a n c i a n o s , los q u e t i e n e n disminución d e l

r a l c o r t i c o i d e s y dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s beneficiaría a estos

n i v e l d e c o n s c i e n c i a , los portadores d e sonda nasogástrica y los q u e

pacientes. I g u a l m e n t e , la utilización d e la proteína C a c t i v a d a (drot e c o g i n a ) p a r e c e d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d en los pacientes c o n sepsis grave y shock

La infección urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % d e todas las infecciones

séptico c o n mayores p u n t u a c i o n e s e n las escalas

r e c i b e n t r a t a m i e n t o c o n antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas niae y

aeruginosa,

Enterobacter.

Staphylococcus

aureus,

pneumo-

Enfermedades infecciosas

Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA: 1) 2) 3) 4) 5)

Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemáticos. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas no infecciosas. Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores. Los gérmenes gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave. En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar pulmonar es menor de 18 mmHg.

Casos clínicos representativos

ñada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad de protrombina del 3 0 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA? 1) 2) 3) 4)

Se deben extraer cultivos microbiología» antes de la administración de antibioterapia de amplio espectro. En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína C activada (drotecogin a). La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y una disminución de las resistencias vasculares periféricas. La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg, una presión venosa central entre 8 y 12 cm H 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora. La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico. 2

MIR 02-03, 80; RC: 1

Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 ° C ) , acompa-

RC: 2

Enfermedades infecciosas

05. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Es un tema muy importante, ya que casi todos las años hay pregunta. Los subtemas menos preguntados son la patogenia y el diagnóstico; el resto (etiología, clínica, tratamiento, profilaxis) son preguntados con parecida frecuencia.

• 5. aureus

es el g e r m e n más f r e c u e n t e .

• 5. aureus

es el g e r m e n más f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a .

•

S. aureus

es el g e r m e n más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l ( U D V P ) .

•

Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans

• 5. epidermidis •

S. bovis

s o n los gérmenes más f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a .

es el g e r m e n más f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z .

se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. bovis

en h e m o c u l t i v o s justifica

la realización d e c o l o n o s c o p i a . ["2~|

Las e m b o l i a s s o n m u y f r e c u e n t e s . Se p u e d e n c o m p l i c a r c o n i n f a r t o , h e m o r r a g i a o a b s c e s o e n c u a l q u i e r órgan o . Los i n f a r t o s , h e m o r r a g i a s o abscesos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l d a n clínica m u y e v i d e n t e , p o r l o q u e se d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n el c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s . Estas patologías e n u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , o c o n u n soplo de insuficiencia valvular, d e b e n hacer sospechar endocarditis. En p a c i e n t e s U D V P , la v á l v u l a a f e c t a d a c o n más f r e c u e n c i a es la tricúspide; e n este c a s o , las e m b o l i a s sép-

[3]

ticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) . En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutáneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s

["4]

d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s . QjJ

El diagnóstico d e e n d o c a r d i t i s se basa e n los c r i t e r i o s d e D u r a c k , c u y o s c r i t e r i o s m a y o r e s se r e l a c i o n a n c o n la p r e s e n c i a d e h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y h a l l a z g o s ecocardiográficos. Para el diagnóstico d e e n d o c a r d i t i s , e l e c o c a r d i o g r a m a transesofágico es m u c h o más s e n s i b l e q u e el transtorácico.

["5"] ["7"]

H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s . N o se d e b e o l v i d a r el antibiótico básico d e c a d a g e r m e n : 5. aureus aureus

resistente a m e t i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis

s e n s i b l e a m e t i c i l i n a —> c l o x a c i l i n a ; 5.

-> v a n c o m i c i n a ; estreptococos sensibles a p e n i c i -

lina - > p e n i c i l i n a / a m p i c i l i n a ; estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; Enterococcus n i c i l i n a - » a m p i c i l i n a c o n g e n t a m i c i n a ; Enterococcus

sensible a p e -

resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;

g r u p o H A C E K -» c e f t r i a x o n a .

5.1. Etiología A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayoría d e los casos. D e s d e los años o c h e n t a han a u m e n t a d o las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , Staphylococcus f r e c u e n t e . Staphylococcus

epidermidis

aureus

s u p o n e la etiología más

es el g e r m e n más f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z ( p e r i o d o

q u e i n c l u y e e l p r i m e r año t r a n s c u r r i d o desde la cirugía) ( M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 ) . En p a c i e n t e s usuarios d e drogas p o r vía T)

p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n más f r e c u e n t e es 5.

Preguntas

-MIR 07-08, 26, 251

aureus.

•MIR 06-07, 128, 144

• M I R 05-06, 121

RECUERDA 5. epidermidis

es la etiología más f r e c u e n t e a l o l a r g o d e l p r i m e r a ñ o tras la cirugía.

• M I R 04-05, 4 7 • M I R 02-03, 8 8 •MIR 01-02, 44, 1 3 0

• M I R 00-01F, 5 3 , 54 • M I R 99-00, 8 7 M I R 98-99F • M I R 97-98,

116 22

. . ,

Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans

los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Streptococcus 256

s e

s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s , anginosus

(antes milleri)

p r e s e n t a n más t e n d e n c i a a f o r m a r absce-

" ° - La e n d o c a r d i t i s p o r 5. fjow's (en t o r n o al 6 % d e los casos) a f e c t a f u n d a m e n t a l m e n t e a a n c i a n o s

y , e n más d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r

Enfermedades infecciosas

este m o t i v o , se suele r e c o m e n d a r la realización d e u n a c o l o n o s c o p i a en estos p a c i e n t e s .

c u e n t e d e e m b o l i s m o sistémico c u y a presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el síndrome antifosfolípido p r i m a r i o o el lupus e r i t e m a t o s o sistémico). Su sustrato

Los e n t e r o c o c o s representan del 5 al 1 0 % d e todas las e n d o c a r d i t i s

histológico consiste en la presencia d e u n t r o m b o estéril a d h e r i d o al

y afectan f u n d a m e n t a l m e n t e a varones ancianos tras m a n i p u l a c i o n e s

e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acúmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n

gastrointestinales o g e n i t o u r i n a r i a s . Los bacilos g r a m n e g a t i v o s

a l t o p o t e n c i a l embolígeno (MIR 07-08, 2 5 1 ) .

p o c o frecuentes c o m o agentes d e e n d o c a r d i t i s ; Pseudomonas

son

Serrada

son responsables d e algunos casos en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral ( U D V P ) .

5.2. Patogenia

RECUERDA Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a más f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.

En el d e s a r r o l l o d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa, actúan los siguientes m e c a n i s m o s (Figura 5): Presencia de daño endocárdico, b i e n en f o r m a d e valvulopatía p r e -

Los gérmenes integrados en el g r u p o HACEK (Haemophilus fluenzae,

Haemophilus

mcomitans, kingae)

aphrophilus,

Cardiobacterium

hominis,

Aggregatíbacter Eikenella

parain-

via, h a b i t u a l m e n t e reumática, b i e n lesión directa d e un m i c r o o r g a -

actinomycete-

corrodens

Kingella

son causa d e e n d o c a r d i t i s infecciosa c o n h e m o c u l t i v o nega-

t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubación

n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o dañado. •

A g r e g a d o f i b r i n o p l a q u e t a r i o d e p o s i t a d o sobre el e n d o c a r d i o dañad o . Este agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o es el lugar d e anclaje d e los m i c r o o r g a n i s m o s c u a n d o se desarrolla u n a b a c t e r i e m i a .

p r o l o n g a d a . Suelen tener u n curso s u b a g u d o y p r o d u c i r grandes vege-

Invasión b a c t e r i a n a del agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o endocárdico en

taciones, q u e p u e d e n dar lugar a fenómenos embólicos a distancia e

el curso d e u n a b a c t e r i e m i a . La c a p a c i d a d d e invasión n o es igual

i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva.

en t o d o s los gérmenes, es m a y o r en los c o c o s p o r la presencia d e sustancias adherentes en su cápsula; p o r este m o t i v o , los bacilos

g r a m n e g a t i v o s n o son causantes frecuentes d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -

RECUERDA Haemophilus

Coxiella

influenzae

y Brucella

ciosa.

N O forma parte del g r u p o HACEK.

son gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n

h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , suelen afectar a la válvula aórtica y, c o n f r e -

Vegetaciones en la válvula aórtica

Vegetaciones

en la válvula mitral

c u e n c i a , p r e c i s a n cirugía para su t r a t a m i e n t o ( M I R 01 -02, 1 3 0 ) . O t r o s gérmenes i m p l i c a d o s en e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s son: Bartonella

quintana

negativos

(agente p r o d u c t o r d e la " f i e b r e d e las t r i n -

c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e descrita en alcohólicos i n d i g e n t e s ) , Legionella

(descrita d e f o r m a o c a -

sional c o m o causa d e e n d o c a r d i t i s protésica; h a b i t u a l m e n t e la i n f e c ción se a d q u i e r e d u r a n t e la cirugía), Tropheryma

whipplei

de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o s a a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s

(causante

estreptococos

n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s , q u e r e q u i e r e n d e m e d i o s d e c u l t i v o específicos e n r i q u e c i d o s c o n c l o r h i d r a t o d e p i r i d o x a l para su i d e n t i f i cación (Tabla 9).

• Coxiella

burnetii

• Brucella

mellitensis

• G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s ) • Legionella • Bartonella

pneumophila quintana

• Tropheryma

y Bartonella

henselae

whipplei

• Chlamydophila • H o n g o s {Candida

psittaci y

Aspergillus)

• Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s

interventicular

(AbiotrophiayGranulicatella)

d e cuerdas tendinosas

Figura 5. C o m p l i c a c i o n e s locales d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa

Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa con hemocultivos negativos

Por otra parte, n o todas las cardiopatías f a c i l i t a n d e igual m a n e r a la Los hongos son u n a rara causa d e e n d o c a r d i t i s (1 % d e los casos); suelen

producción d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa. A q u e l l a s situaciones en las

presentarse en U D V P , pacientes c o n nutrición parenteral p r o l o n g a d a ,

q u e se p r o d u c e n insuficiencias valvulares o c o m u n i c a c i o n e s entre c á -

a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o espectro o dispositivos intravasculares. da albicans

y C. parapsilosis

Candi-

maras d e presión elevada y baja ( c o m u n i c a c i o n e s

interventriculares)

c o n s t i t u y e n los agentes más h a b i t u a l m e n t e

son situaciones ideales para la producción d e e n d o c a r d i t i s , puesto q u e

i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentación subaguda y

el r e f l u j o d e sangre desde la cámara d e alta presión hacia la d e baja

q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.

presión f a c i l i t a el depósito d e los gérmenes sobre la cámara d e baja

Por último, la e n d o c a r d i t i s trombótica n o bacteriana (también d e n o -

tica). Por t a n t o , situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o

m i n a d a marántica o d e Libman-Sacks) c o n s t i t u y e u n a causa p o c o fre-

la comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatías d e e l e v a d o

presión (superficie a u r i c u l a r d e la válvula m i t r a l y v e n t r i c u l a r d e la aór-

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

riesgo d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , mientras q u e s i t u a c i o n e s c o m o la es-

nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el

tenosis m i t r a l p u r a o la comunicación i n t e r a u r i c u l a r son situaciones d e

c e p i l l a d o d e dientes).

m e n o r riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 8 7 ) . Además d e las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el p r o l a p -

En c u a l q u i e r caso, d e b e sospecharse la presencia d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -

so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopatía

ciosa e n las siguientes s i t u a c i o n e s :

hipertrófica f a c i l i t a n la producción d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n

Paciente c o n f i e b r e sin f o c a l i d a d infecciosa aparente.

c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infección d e las prótesis valvulares cardíacas es máximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses, para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecánicos

RECUERDA La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .

y bioprótesis.

Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardíaco. Paciente c o n f i e b r e y fenómenos embólicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . )

5.3. Manifestaciones clínicas

o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos d e e n d o c a r d i t i s ) . A u n q u e el s o p l o suele ser el s i g n o más característico d e la e n d o c a r d i t i s ,

Según la i n t e n s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas y su duración, se

hay q u e tener e n c u e n t a q u e la presencia d e f i e b r e , p o r p r o d u c i r u n

suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o -

estado hiperdinámico en la circulación sanguínea, p u e d e dar lugar a la

c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a

presencia d e s o p l o cardíaco sin n e c e s i d a d d e q u e exista e n d o c a r d i t i s

de infecciones

p o r gérmenes agresivos (el más f r e c u e n t e es 5. aureus), necesariamente

no precisan

infecciosa.

d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopatía o valvulopatía

p r e v i a , son rápidamente d e s t r u c t i v a s y, sin t r a t a m i e n t o , m o r t a l e s e n m e n o s d e seis semanas. Son las q u e p r o d u c e n e m b o l i a s sépticas c o n

RECUERDA En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin

más f r e c u e n c i a (Figura 6).

f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n o c o n afectación g e n e r a l .

Absceso cerebral

Infarto cerebral Hemorragia cerebral

También hay q u e r e c o r d a r q u e , e n ocasiones, el s o p l o cardíaco p u e d e n o existir ( c o m o o c u r r e en fases m u y precoces d e las e n d o c a r d i t i s b a c terianas sobre válvulas p r e v i a m e n t e sanas, infección d e l e n d o c a r d i o m u r a l , e n d o c a r d i t i s tricúspide y e n d o c a r d i t i s en personas ancianas).

Hemorragias

/ » \ \

hepáticas ^ ^ ^ ^

O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardíacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a son la

/^f^f

Infarto, absceso, /(*•" glomerulonefritis — ~ ^ _ / ^ a )

p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardíacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s J^i

Manchas de Roth, ^ hemorragias conjuntivales

p o r abscesos septales), p e r i c a r d i t i s (a p a r t i r d e abscesos d e l a n i l l o v a l v u l a r , q u e p u e d e n t e r m i n a r i n v a d i e n d o el e s p a c i o pericárdico) i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n g e s t i v a d e instauración a g u d a

(ocasionada

h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 0 1 F, 5 4 ) .

Nodulos de Osler Petequias

/ / x f / / ¿//J

Infarto, absceso y aneurisma micónico psnlénirns

Además d e l s o p l o y la f i e b r e , el tercer c o m p o n e n t e h a b i t u a l d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa son los fenómenos embólicos, o c a s i o n a l m e n t e las p r i m e r a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la e n f e r m e d a d . Las vegetaciones endocardíticas d e más d e 10 m m d e diámetro situadas sobre la v a l v a

\ Embolia Isquemia

v i ™C>

//• ^^""¡o

a n t e r i o r d e la válvula m i t r a l t i e n e n más riesgo d e embolización. D i c h o s

Manchas deJaneway Hemorragias subunguelaes

fenómenos embólicos p u e d e n o c u r r i r e n c u a l q u i e r órgano, p e r o c o n más f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n en el sistema n e r v i o s o central ( 6 0 % d e los casos), e x c e p t o en los pacientes U D V P c o n e n d o c a r d i t i s tricúspide q u e presentan e m b o l i a s sépticas en pulmón. Las lesiones d e Janeway

Figura 6. C o m p l i c a c i o n e s a distancia d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa

(maculopápulas eritematosas e n p a l m a s y plantas) también son m a n i festaciones clínicas d e e m b o l i s m o s periféricos.

RECUERDA Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o nuevo de insuficiencia valvular.

RECUERDA En u n a e n d o c a r d i t i s aórtica, la p r e s e n c i a d e algún t i p o d e b l o q u e o c a r d í a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofágico p a r a su diagnóstico.

Las e n d o c a r d i t i s subagudas suelen estar causadas p o r gérmenes m e nos d e s t r u c t i v o s ( f r e c u e n t e m e n t e estreptococos d e l g r u p o viridans),

que

asientan e n válvulas c o n patología p r e v i a y persisten d u r a n t e más d e

La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que

seis semanas; n o suelen e m b o l i z a r y, e n u n a minoría d e ocasiones, se

no son patognomónicos): manchas de Roth en el f o n d o de o j o (lesiones

p u e d e recoger el a n t e c e d e n t e d e una manipulación d e n t a r i a p r e v i a (se

hemorrágicas retinianas también asociadas a vasculitis y anemias), h e m o -

ha c o m p r o b a d o q u e la m a y o r parte d e las b a c t e r i e m i a s transitorias q u e

rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los

p u e d e n o c a s i o n a r una e n d o n c a r d i t i s sobre una valvulopatía p r e d i s p o -

dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-

Enfermedades infecciosas

d o n e s de base ¡nmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefrltls

da a un aminoglucósido, y en ocasiones p u e d e limitarse a tan sólo dos

por depósito de i n m u n o c o m p l e j o s (con frecuencia se acompaña de hipo-

semanas; el fracaso en el c o n t r o l de la infección, a pesar del t r a t a m i e n t o

c o m p l e m e n t e m i a y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las

antibiótico c o r r e c t o , o b l i g a a realizar una resección valvular. El pronós-

endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).

t i c o es b u e n o (no p o r q u e se dé una m e n o r destrucción de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cámaras derechas p r e d o m i n a n t e m e n t e ) , c o n una tasa de m o r t a l i d a d baja (Figura 8).

RECUERDA Los fenómenos e m b ó l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e d e n p r o v o c a r c u a d r o s clínicos c o n f u s o s .

5.4. Diagnóstico Se basa en la sospecha clínica, la realización de h e m o c u l t i v o s o p r u e bas serológicas para gérmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o ecocardiográfico. A este r e s p e c t o , la vía transesofágica presenta m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorácica para la detección de v e g e t a c i o nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realización, en u n p r i m e r m o m e n t o , p u e d e ser más r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \¿[).

Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y

t i a b o r d a j e trans-

torácico v i s u a l i z a m e j o r las e n d o c a r d i t i s d e localización tricuspídea.

La localización más f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v á l v u -

Para el diagnóstico de las endocarditis por Coxiella

la m i t r a l , seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación s i m u l -

phila psittaci

tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y aórtica.

endocarditis por Legionella

y Bartonella

quintana

burnetii,

Chlamydo-

es útil la serología; el diagnóstico de

spp. requiere medios de c u l t i v o m u y especia-

les (BCYE). Los criterios m o d i f i c a d o s de D u k e , propuestos por D u r a c k y En el p a c i e n t e U D V P la válvula q u e se afecta más f r e c u e n t e m e n t e es

colaboradores, son e m p l e a d o s para estratificar la p r o b a b i l i d a d diagnósti-

la tricúspide, seguida d e las válvulas i z q u i e r d a s (MIR 98-99F, 1 1 6 ) ; la

ca de endocarditis (MIR 07-08, 2 6 ; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).

afectación de la válvula p u l m o n a r resulta e x c e p c i o n a l , d e b i d o a q u e c o m u n i c a dos cámaras de bajas presiones.

1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s : a) Microorg. típicos en al m e n o s dos hemocultivos separados: -

S. viridans, S. bovis, HACEK Bacteremias p r i m a r i a s c o m u n i t a r i a s p o r S. aureus Enterococcus

spp.

b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s

CRITERIOS MAYORES

c) Serología positiva para Coxiella bunetii (antígenos de fase 1) 2) Hallazgos e n e c o c a r d i o g r a f i a : a) Ecog rafia c o n - Vegetación o c h o r r o v a l v u l a r -

Absceso

Nueva d e h i s c e n c i a e n prótesis v a l v u l a r

b) Nueva regurgitación v a l v u l a r 3) Serología positiva para Coxiella burnetii

(antígenos de fase 1)

1) 0 D V P o cardiopatía p r e d i s p o n e n t e 2) Fiebre m a y o r d e 38 ° C 3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos p u l m o n a r e s , aneurismas micóticos,

CRITERIOS MENORES

hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway 4) Fenómenos inmunológicos: g l o m e r u l o n e f r i t i s , n o d u l o s d e Osler, m a n c h a s d e Roth, f a c t o r r e u m a t o i d e 5) Ecocardiografia sugestiva sin ser c r i t e r i o m a y o r 6) Hallazgos microbiológicos ( c u l t i v o o serología) sin ser criterios m a y o r e s 1) Criterios patológicos:

Figura 8. Embolias sépticas p u l m o n a r e s en u n paciente c o n endocarditis infecciosa

Por afectar h a b i t u a l m e n t e a las cavidades cardíacas derechas, el c u a d r o

C u l t i v o o histología p o s i t i v o s en vegetación, absceso

ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA

clínico es menos grave desde un p u n t o de vista hemodinámico q u e el resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos sistémicos, son típicas las e m b o l i a s sépticas p u l m o n a r e s q u e se pueden c o m p l i c a r c o n el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR

06-07, 1 2 8 ;

MIR 04-05, 47). El t r a t a m i e n t o de la endocarditis tricúspide por S.

aureus

en el paciente U D V P consiste en la administración de c l o x a c i l i n a asocia-

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE

intracardíaco o é m b o l o 2) Criterios clínicos: -

Dos c r i t e r i o s m a y o r e s

Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s

Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s

Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s

Tabla 10. Criterios modificados de Duke

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirúrgico e n

RECUERDA Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. viridans,

S. bovis,

gérmenes H A C E K , s u g i e r e n

e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus

spp., S. aureus

las siguientes situaciones: I n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva p o r rotura o disfunción v a l v u l a r .

en a u -

s e n c i a d e f o c o , también s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .

Infección n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente. Forma protésica p r e c o z o p o r S. •

aureus.

Absceso miocárdico p e r i v a l v u l a r o b l o q u e o cardíaco. Etiología por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (excepto g r u p o HACEK),

Bruce-

5.5. Tratamiento

lla, Coxiella,

La e n d o c a r d i t i s infecciosa precisa d e la administración d e fármacos

a vegetaciones d e gran tamaño y oscilantes e n la e c o c a r d i o g r a f i a ) .

hongos y, e n g e n e r a l , c u a l q u i e r agente para el q u e n o

se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibiótico óptimo. E m b o l i s m o s sépticos recurrentes (dos o más, e n especial si se asocian

bactericidas en dosis elevadas y d u r a n t e t i e m p o p r o l o n g a d o , ya q u e las bacterias en las vegetaciones se e n c u e n t r a n rodeadas p o r f i b r i n a , c i r c u n s t a n c i a q u e las hace p o c o accesibles a los m e c a n i s m o s

defensivos

RECUERDA La c a u s a más f r e c u e n t e d e indicación quirúrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z -

del o r g a n i s m o y a la penetración d e los antibióticos. La asociación d e

q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardíaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s

las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinérgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i -

q u e e n las d e r e c h a s es la p e r s i s t e n c i a d e la infección a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibiótico.

vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociación en las e n d o c a r d i t i s p r o d u cidas p o r estos gérmenes (en el caso d e las estafilocócicas se u t i l i z a u n a p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucósido a la tercera semana. El tra-

RECUERDA C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .

t a m i e n t o d e las e n d o c a r d i t i s tricuspídeas n o c o m p l i c a d a s p o r 5. aureus p u e d e limitarse a dos semanas. En pacientes alérgicos a p-lactámicos se aconseja la utilización de v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a . Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r 5. aureus

sensible a m e t i c i l i n a d e b e n

tratarse c o n c l o x a c i l i n a más g e n t a m i c i n a ; para los resistentes a m e t i c i -

5.6. Profilaxis

lina, se u t i l i z a v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ( M I R 9899F, 2 5 6 ) . En el caso d e 5. epidermidis

(típico en las e n d o c a r d i t i s proté-

Las i n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa han sido r e -

sicas precoces) a s u m i m o s d e entrada resistencia d e l m i c r o o r g a n i s m o a

visadas r e c i e n t e m e n t e , simplificándose las r e c o m e n d a c i o n e s

m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e elección la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ,

hasta el año 2 0 0 7 . Así, sólo deberá administrarse e n los pacientes q u e

a los q u e p u e d e asociarse la r i f a m p i c i n a p o r su papel sinérgico (MIR

presenten situaciones d e m u y a l t o riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n d o c a r -

98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) .

ditis, q u e i n c l u y e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :

Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r estreptococos sensibles a la p e n i c i l i -

•

Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa.

na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar

•

Cardiopatías congénitas cianosantes c o m p l e j a s n o corregidas, c o n

vigentes

Portadores d e prótesis valvulares.

g e n t a m i c i n a . En el caso d e estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a , se

corrección p a r c i a l o reparadas m e d i a n t e la colocación d e material

utilizará v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a .

protésico (en este último caso, t a n sólo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses tras d i c h a intervención).

Las endocarditis producidas por gérmenes del g r u p o HACEK deben tratar-

•

Valvulopatía d e l corazón t r a n s p l a n t a d o .

se c o n cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En caso d e alergia a p-lactámicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) .

A estos pacientes se les administrará p r o f i l a x i s e x c l u s i v a m e n t e si v a n a ser s o m e t i d o s a algún p r o c e d i m i e n t o q u e i m p l i q u e perforación o san-

Para los enterococos sensibles a p e n i c i l i n a (Enterococcus

faecalis),

se u t i -

g r a d o d e la m u c o s a oral (extracción dentaria, colocación d e u n i m -

liza a m p i c i l i n a asociada a g e n t a m i c i n a . Si el e n t e r o c o c o fuese resistente

plante, e n d o d o n c i a ) , manipulación d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o

a aminoglucósidos o existiera u n riesgo m u y elevado d e n e f r o t o x i c i d a d ,

b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o .

se podría emplear u n a pauta basada en a m p i c i l i n a más ceftriaxona. La p a u t a d e e l e c c i ó n c o n s i s t e e n a m o x i c i l i n a e n d o s i s única (2 g) En el caso d e e n d o c a r d i t i s p o r Brucella

spp., se aconseja t r a t a m i e n t o

p o r v í a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si

c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n

la vía o r a l n o está d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f -

asociación d e e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e el p r i m e r mes. Para Coxiella

t r i a x o n a p o r vía i n t r a m u s c u l a r o intravenosa.

bur-

netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a . En p a c i e n t e s alérgicos a p-lactámicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a Las e n d o c a r d i t i s fúngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a

m i c i n a o u n macrólido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i -

anfotericina B o voriconazol.

na), i g u a l m e n t e e n d o s i s ú n i c a .

RECUERDA

filaxis tras p r o c e d i m i e n t o s sobre la m u c o s a g e n i t o u r i n a r i a o g a s t r o i n -

c o m p l i c a c i o n e s neurológicas, c o m p l i c a c i o n e s sépticas, e i n s u f i c i e n c i a

testinal ( c o l o n o s c o p i a , cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada

cardíaca (esta última es la más f r e c u e n t e ) .

En la a c t u a l i d a d n o se considera necesaria la administración d e p r o -

Las causas d e m u e r t e más f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n :

endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).

Enfermedades infecciosas

U n paciente de 3 5 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 3 9 "C, j u n t o con confusión mental. En la exploración física, destaca la existencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación cardiopulmonar es normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a seguir en ese momento? 1) 2) 3) 4) 5)

Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminación. Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante diez días. Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocardiográfico por la existencia probable de endocarditis aguda. Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultación cardíaca, y buscar focos de posible osteomielitis. Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal.

RC: 3 Paciente de 4 5 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 °C de 4 8 horas de evolución, dolor pleurítico, tos

Casos clínicos representativos

y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se observan múltiples lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. Señale la combinación MÁS PROBABLE de las que se proponen: 1)

Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante cuatro semanas como mínimo, en ausencia de c o m p l i c a ciones. Endocarditis tricuspídea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c l o x a c i lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular p r o tésico. Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvular protésico. Endocarditis mitral por Staphylococcus epidermidis. Tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones. Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.

RC: 5

Enfermedades infecciosas

06.

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Las neumonías constituyen el tema MÁS IMPORTANTE de este capítulo. Son frecuentes las preguntas tipo caso clínico, aunque también lo son de aspectos concretos del tratamiento antibiótico. De las infecciones del tracto respiratorio alto, han aparecido algunas preguntas sobre el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptocócica. Para entender los abscesos pulmonares, es necesario tener un conocimiento general de las infecciones por anaerobios.

[~¡~|

La detección d e antígeno d e l e s t r e p t o c o c o e n u n a f a r i n g i t i s p e r m i t e e s t a b l e c e r el diagnóstico sin n e c e s i d a d de c u l t i v o e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a b e n z a t i n a .

FJ]

En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n í a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u é t i p o d e huésped asienta la infección (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e interés d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l í n i c o es típico o atípico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumonía a s p i r a t i v a .

["3"]

La mayoría d e las neumonías se a d q u i e r e n p o r microaspiración d e s d e la o r o f a r i n g e . La inhalación es m e n o s f r e c u e n t e (gérmenes atípicos) y más e x c e p c i o n a l es la diseminación hematógena (S.

j~4~|

La técnica más h a b i t u a l p a r a e l diagnóstico d e n e u m o n í a p o r Legionella

aureus).

es la determinación d e l antígeno

en o r i n a . [5"]

En t o d a neumonía se d e b e v a l o r a r los p o s i b l e s datos d e g r a v e d a d ( i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , hipotensión, afectación b i l a t e r a l , d e r r a m e , e m p i e m a , l e u c o p e n i a , etc.).

["5]

En a q u e l l o s p a c i e n t e s sanos y jóvenes q u e recibirán u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o , se p u e d e u t i l i z a r a m o x i cilina-clavulánico, cefditorén o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el c u a d r o c l í n i c o p a r e c e típico; e n c a s o d e n e u m o n í a atípica, macrólidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .

[7")

En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a generación. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a añadir u n macrólido a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación.

QTJ

La n e u m o n í a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pseudomonas

y también S. aureus,

por lo

q u e el t r a t a m i e n t o debería i n c l u i r c o b e r t u r a para estos m i c r o o r g a n i s m o s . [~9~|

En c a s o d e aspiración, la amoxicilina-clavulánico es u n a o p c i ó n s e n c i l l a y a d e c u a d a .

6.1. Resfriado común H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e p o r r i n o v i r u s , q u e c o n s t i t u y e n la etiología más f r e c u e n t e en c u a l q u i e r t r a m o d e e d a d . Las i n f e c c i o n e s p o r r i n o v i r u s t i e n e n lugar a l o l a r g o d e t o d o el año, si b i e n e n los países d e c l i m a t e m p l a d o se |T)

Preguntas

o b s e r v a n p i c o s d e i n c i d e n c i a a c o m i e z o s d e l otoño y en p r i m a v e r a . La s e g u n d a causa más f r e c u e n t e s o n los c o r o n a v i r u s , responsables d e las e p i d e m i a s i n v e r n a l e s .

• M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5 • M I R 08-09,119, 1 2 2 -M I R 07-08, 126 -M I R06-07 126, 130, 2 2 7 , 230 • M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 , -M I R03-04 51, 113, 1 1 4 -MIR

04-05 126

-M I R 02-03,87, 2 5 8 -MIR

01-02 32, 134

6.2. Faringoamigdalitis agudas

y otras infecciones de la cavidad bucal

-M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4 • M I R 0 0 - 0 1 F, 2 8 , 1 9 9 • M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 , 67

Etiología

-MIR99-00F , 247, 2 4 9 - M I R98-99, 107, 108, 109, 246, 2 4 9 - M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 , 124 • M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5

Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s

son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vírico (rinovirus, c o r o n a v i r u s y adenovirus), a g r u p a n d o

h a s t a las d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l o s c a s o s . D e n t r o d e las d e etiología b a c t e r i a n a d e s t a c a n l o s e s t r e p t o c o c o s P-hemolíticos d e g r u p o A y , e n m e n o r m e d i d a , Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydophila

pneumoniae

Enfermedades infecciosas

a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofaríngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), Neisseria

gonorrhoeae,

V I H (la

f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del síndrome retroviral a g u d o o p r i m o i n f e c c i ó n sintomática) y v i r u s C o x s a c k i e .

Clínica El c u a d r o c l í n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r faríngeo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas b l a n q u e c i n a s e n los casos más g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a etiología vírica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemolítico d e l g r u p o A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicación de t r a t a m i e n t o antibiótico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m á s , a u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirógenas estreptocócicas A , B y C, y c o n el c l á s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a " (Figura 9 ) .

Figura 10. Síndrome d e Lemierre

Diagnóstico Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócica, se debe realizar u n test de diagnóstico rápido (Strep A®) a partir del e x u d a d o faríngeo (detecta el antígeno estreptocócico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera p o s i t i v o . Si el test fuera n e g a t i v o , habría q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a ríngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n éste representa el método más sensible y específico para establecer u n d i a g nóstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).

Figura 9. F a r i n g o a m i g d a l i t i s pultácea p o r Streptococcus

del g r u p o A

RECUERDA El c u l t i v o o f r e c e u n diagnóstico d e c e r t e z a , p e r o el test rápido p o s i t i v o

Existen algunos c u a d r o s clínicos característicos q u e resulta

necesario

es la f o r m a d e diagnóstico rápido.

conocer: •

A n g i n a fusoespirilar o de V i n c e n t . Infección m i x t a o c a s i o n a d a p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o Fusobacterium

y Treponema.

Se p r e s e n t a

como

Selenomonas, u n a úlcera

Tratamiento

a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a grisácea y h a l i t o s i s fétida. •

•

En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócicas

A n g i n a de L u d w i g . Infección s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r

puede

desde

e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r vía i n t r a m u s -

un absceso a p i c a l d e m o l a r e s del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e

c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r vía o r a l d u r a n t e d i e z días ( M I R 9 8 - 9 9 ,

producido por flora mixta.

2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o o la

S í n d r o m e de L e m i e r r e . También d e n o m i n a d o sepsis postangina,

clindamicina.

ocasionada por una faringoamigdalitis que p r o d u c e t r o m b o f l e b i tis séptica d e la v e n a y u g u l a r i n t e r n a , c o n o c a s i o n a l e s

émbolos

En España, la aparición d e cepas resistentes a macrólidos desaconseja

sépticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l í n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s

el uso d e estos antibióticos en el t r a t a m i e n t o . En casos d e abscesos pe-

tricuspídea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a -

r i a m i g d a l i n o s , debe asociarse cirugía (MIR 0 2 - 0 3 , 8 7 ) . Por otra parte, el

t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fusobacterium

S. pyogenes

necrophorum.

Suele

p u e d e p r o d u c i r síndromes postinfecciosos n o supurativos

o b s e r v a r s e c o n más f r e c u e n c i a en niños y a d u l t o s jóvenes (Figura

c o m o la f i e b r e reumática y la g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptocócica (MIR

10).

05-06, 1 2 4 ) .

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

6.3. Difteria

Diagnóstico Se realiza p o r c u l t i v o faríngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e

Etiología Es u n a infección p r o d u c i d a p o r Corynebacterium

crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.

diphtheriae,

bacilo

grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando

Tratamiento

se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacteriófago ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El h o m b r e es el único reservorio.

El antibiótico d e elección son los macrólidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .

RECUERDA U n bacteriófago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las bacterias.

La transmisión se realiza p o r vía aérea. Se p u e d e c o n o c e r el estado i n m u n e d e l p a c i e n t e r e a l i z a n d o el test d e Schick, q u e consiste e n la inyección intradérmica d e 0,1 m i de t o x i n a diftérica; si la reacción c u tánea es p o s i t i v a , q u i e r e d e c i r q u e el p a c i e n t e es susceptible d e i n f e c ción; si es negativa, i m p l i c a presencia d e a n t i t o x i n a s .

6.4. Otras infecciones de vías respiratorias Laringitis aguda

La c o n s e c u e n c i a más grave d e la infección es la e n f e r m e d a d sistémica

H a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n vírico, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el virus para-

q u e se p r o d u c e p o r la absorción d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar

influenza.

c a m b i o s degenerativos a n i v e l neurológico, cardíaco y r e n a l , f u n d a m e n t a l m e n t e . I n i c i a l m e n t e , la t o x i n a se libera en el e p i t e l i o i n f e c t a d o de la vía aérea superior, o r i g i n a n d o necrosis c e l u l a r y p s e u d o m e m b r a nas q u e p u e d e n causar obstrucción d e la vía aérea.

Clínica

Otitis media aguda supurada Los agentes etiológicos f u n d a m e n t a l e s son n e u m o c o c o y influenzae.

Haemophilus

El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-ácido

clavulánico, c e f d i t o r e n p i v o x i l o o u n a q u i n o l o n a . En nuestro m e d i o , las tasas crecientes d e resistencia a macrólidos en n e u m o c o c o los relegan

El c u a d r o clínico d e p e n d e d e la localización anatómica d e las lesiones

a una segunda línea terapéutica.

y d e la g r a v e d a d d e l proceso tóxico. •

Difteria faríngea: presenta placas b l a n q u e c i n a s y adenopatías c e r v i cales. Difteria laríngea: se manifiesta p o r tos, disnea, r o n q u e r a y o b s t r u c -

RECUERDA La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infección b a c t e r i a n a pediátrica más f r e cuente.

ción d e vía aérea. •

Difteria nasal: secreción s e r o s a n g u i n o l e n t a c o n costras.

•

Difteria cutánea: úlceras crónicas n o cicatrizales.

•

O t r a s mucosas: c o n j u n t i v a , b o c a , v a g i n a , oído ( p o c o frecuentes).

Complicaciones

Otitis externa maligna Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e p o r Pseudomonas

aeruginosa,

q u e afec-

ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a osteítis e x t e n s a . H a b i t u a l -

Miocarditis diftérica

m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabéticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n fármacos

A u n q u e existen alteraciones electrocardiográficas e n la d i f t e r i a hasta

antipseudomónicos durante periodos d e t i e m p o p r o l o n g a d o s . Has-

en el 2 5 % d e los casos ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n f o r m a d e trastornos de la

ta e n e l 5 0 % d e los casos p u e d e e x i s t i r c o m o s e c u e l a u n a parálisis

conducción), las manifestaciones clínicas d e m i o c a r d i t i s son i n f r e c u e n -

f a c i a l periférica.

tes, a p a r e c i e n d o a la segunda o tercera semanas e n f o r m a d e i n s u f i c i e n cia cardíaca o a r r i t m i a s . A veces p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia m i o c a r d i t i s crónicas.

Sistema nervioso

Epiglotitis Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r Haemophilus Streptococcus

pneumoniae.

influenzae

serotipo b y

A raíz d e la i m p l a n t a c i ó n d e la v a -

Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a pares craneales o nervios periféricos, entre

c u n a c i ó n sistemática, la p r e v a l e n c i a

las d o s y seis semanas. La f o r m a más f r e c u e n t e es la parálisis d e l p a l a -

notablemente.

dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r .

p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a aérea s u p e r i o r . Se

Puede tener

un curso

d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o rápidamente p r o g r e s i v o y

Enfermedades infecciosas

t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y, o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e

Patogenia

la vía aérea. Los gérmenes p u e d e n

i n v a d i r el parénquima p u l m o n a r p o r varias

vías: aspiración d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n -

Sinusitis aguda

halación d e aerosoles i n f e c c i o s o s , diseminación hematógena desde u n f o c o e x t r a p u l m o n a r y p o r contigüidad e inoculación d i r e c t a d e microorganismos.

Se v e n afectados diferentes senos, f u n d a m e n t a l m e n t e el m a x i l a r . Prod u c i d a sobre t o d o p o r n e u m o c o c o y Haemophilus

influenzae.

Trata-

m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis.

RECUERDA Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s

tienen

u n m a y o r riesgo d e p r e s e n t a r neumonías p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s .

Bronquitis aguda Microaspiración Los virus respiratorios son la causa más f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) . Entre las bacterias destacan Mycoplasma

y Chlamydophila

en sujetos

Es la vía más f r e c u e n t e de adquisición. Los i n d i v i d u o s sanos son p o r -

sanos. En pacientes c o n exacerbación d e u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r

tadores en la o r o f a r i n g e de Streptococcus

o b s t r u c t i v a crónica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H.

pyogenes,

Moraxella

catarrhalis

influenzae,

y, en caso d e múltiples c i c l o s antibióticos previos

especies d e Staphylococcus,

H. influenzae

pneumoniae, Neisseria,

(MIR 03-04, 5 1 ; M I R 99-00, 4), Moraxella

catarrhalis

y estadio grave o m u y grave (FEV < 5 0 % ) , g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o

Mycoplasma

Pseudomonas

gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonización d e la o r o f a r i n g e p o r b a -

aeruginosa

y enterobacterias).

pneumoniae;

Streptococcus Corynebacterium,

los a n a e r o b i o s están presentes en los surcos

c i l o s g r a m n e g a t i v o s es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero a u m e n t a en pacientes h o s p i t a l i z a d o s , d e b i l i d a d , diabetes, a l c o h o l i s m o ,

6.5. Neumonías y absceso pulmonar

otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a . En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s piración d e secreciones orofaríngeas d u r a n t e el sueño. El d e s a r r o l l o

Concepto

de neumonía es más p r o b a b l e si la aspiración es d e gran v o l u m e n o c o n t i e n e flora más v i r u l e n t a o cuerpos extraños, c o m o o c u r r e en la aspiración d e material d i g e s t i v o . La aspiración masiva es más f r e c u e n t e y grave en personas c o n alteración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a (alcohólicos,

Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima p u l m o n a r . Se

d r o g a d i c t o s , c o n v u l s i o n e s , ictus, anestesia general), disfunción neuro-

p u e d e clasificar, según su ámbito de adquisición, e n : extrahospitala-

lógica d e la o r o f a r i n g e y trastornos d e la deglución.

rias (adquiridas en la c o m u n i d a d ) , intrahospitalarias (nosocomiales) y asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las q u e se

D e t o d o s los pacientes ingresados, los q u e presentan m a y o r riesgo de

desarrollan en el seno d e la población g e n e r a l . H a y q u e considerar q u e

colonización de la o r o f a r i n g e p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s más patóge-

n o son extrahospitalarias aquéllas q u e se manifiestan en los d i e z p r i m e -

nos son los q u e están en la U V I , además d e encontrarse en a l t o riesgo

ros días tras el alta d e u n p a c i e n t e del h o s p i t a l , ni t a m p o c o las q u e l o

de aspirar esta flora (el estómago se c o n s i d e r a u n i m p o r t a n t e reservorio

hacen a partir d e las 4 8 a 72 horas d e su ingreso. Este c o n c e p t o n o se

de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumonía n o s o c o m i a l ) . N o r -

a p l i c a a los pacientes c o n inmunodepresión grave q u e a d q u i e r e n u n a

m a l m e n t e , el estómago es estéril d e b i d o al ácido clorhídrico; sin e m -

neumonía sin estar ingresados ( d e b i d o a sus características especiales

bargo, la elevación del p H p o r e n c i m a d e 4 p e r m i t e la multiplicación

se las d e n o m i n a neumonías en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la

de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n e d a d a v a n z a -

tuberculosis.

da, a c l o r h i d r i a , e n f e r m e d a d del t r a c t o gastrointestinal superior, íleo,

El c o n c e p t o de neumonía asociada al c u i d a d o sanitario hace referencia

o antagonistas d e los receptores H .

nutrición e n t e r a l , t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones 2

a a q u e l l o s pacientes q u e , sin estar ingresados en u n hospital p o r u n proceso a g u d o , se v e n s o m e t i d o s en m a y o r o m e n o r grado a c o n t a c t o

La intubación o r o t r a q u e a l ( I O T ) para ventilación m e c á n i c a ( V M ) es

c o n el m e d i o sanitario (pacientes q u e r e c i b e n d e f o r m a periódica he-

el f a c t o r d e riesgo más i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumonía

modiálisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermería en su d o m i c i l i o o

n o s o c o m i a l . O t r o f a c t o r d e r i e s g o son los e q u i p o s para c u i d a d o s res-

i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros).

p i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El

En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la vía r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estéril gracias

uso d e las sondas nasogástricas se está r e c o n o c i e n d o c o m o f a c t o r

a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i ó n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e

d e r i e s g o para neumonías n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e

t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partículas infecciosas, el m o v i m i e n -

el riesgo d e s i n u s i t i s , c o l o n i z a c i ó n orofaríngea, r e f l u j o y migración

t o d e los c i l i o s las arrastra h a c i a la o r o f a r i n g e , y las q u e a pesar d e

bacteriana.

aumentar

t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r las células f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrófagos) y factores h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e

Inhalación

m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a través d e la secreción d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creación d e u n a

Es o t r o m o d o d e adquisición d e las neumonías, t a n t o e x t r a h o s p i t a -

respuesta i n f l a m a t o r i a .

larias c o m o i n t r a h o s p i t a l a r i a s . Las partículas m e n o r e s d e 5 m i e r a s 33

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

pueden permanecer

s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o

Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la c o m u n i d a d (NAC)

y, si s o n i n h a l a d a s , p u e d e n d e p o s i t a r s e e n los b r o n q u i o l o s y a l v é o los, p r o d u c i e n d o , p o r t a n t o , infección. Se a d q u i e r e n p o r inhalación

En los niños m e n o r e s d e seis meses los gérmenes más f r e c u e n t e s

de aerosoles

son Chlamydia

i n f e c c i o s o s : Mycoplasma

la pneumoniae, tuberculosis Legionella

Chlamydophila y Legionella

pneumoniae,

psittaci,

Coxiella

pneumophila.

Chlamydophiburnetii,

v i r u s , M.

A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la

se a d q u i e r e al estar c o n t a m i n a d o s los s u m i n i s t r o s d e agua

( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i é n p u e d e haber nías n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Aspergillus,

neumo-

pues este m i c r o -

o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o

trachomatis

y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s

c o m p r e n d i d o s e n t r e los seis meses y los c i n c o años, pneumoniae;

Streptococcus

e n t r e l o s c i n c o y los 1 8 años, Mycoplasma

pneumo-

niae.

RECUERDA La t u b e r c u l o s i s es también u n a c a u s a d e c a v i t a c i ó n p u l m o n a r m u y f r e -

h o s p i t a l a r i o , así c o m o d e los sistemas d e v e n t i l a c i ó n c u a n d o están

cuente.

en m a l estado.

En la población a d u l t a el g e r m e n más f r e c u e n t e ,

independientemente

Diseminación hematógena

de la e d a d y d e la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las N A C es Strep-

Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e -

tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i v o la i n c i d e n c i a d e M.

pneumoniae

c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i ó n d e catéteres i n t r a v e n o s o s ;

(MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 8 ; M I R 98-99F, 120) y d e C. pneumoniae.

A partir d e

tococcus

el e j e m p l o típico es el d e l Staphylococcus

aureus.

También

puede

d i s e m i n a r s e al p u l m ó n la infección d e los t e j i d o s retrofaríngeos p o r Fusobacterium

necrophorum

pneumoniae;

c a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n ,

los 6 5 años a u m e n t a la f r e c u e n c i a relativa d e otros gérmenes, c o m o los bacilos g r a m n e g a t i v o s .

e n el c o n t e x t o d e u n s í n d r o m e d e Le-

mierre.

RECUERDA La diferenciación e n t r e síndromes típicos y atípicos sólo suele ser útil e n p a c i e n t e s sanos y j ó v e n e s .

Diseminación por contigüidad

Rara v e z la neumonía se p r o d u c e a partir d e u n a infección adyacente.

Hay también cierta variación e s t a c i o n a l ; así, p o r e j e m p l o , la pneumophila

p r e d o m i n a en v e r a n o y otoño, y el Mycoplasma

Legionella pneumo-

niae en i n v i e r n o . También existen variaciones según el pronóstico; así, la mayoría d e las neumonías q u e v a n a recibir t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o

Inoculación directa

están ocasionadas p o r 5. pneumoniae

y M. pneumoniae

(MIR 0 5 - 0 6 ,

Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realización d e u n a I O T .

126).

Epidemiología y etiología

Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales

La etiología d e la neumonía d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r i a o i n -

g r a m n e g a t i v o s , sobre t o d o las e n t e r o b a c t e r i a s y Pseudomonas

trahospitalaria y, a su v e z , e n las extrahospitalarias hay q u e considerar

ginosa,

la e d a d d e l paciente, la existencia d e enfermedades subyacentes, c a -

0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s gérmenes q u e s i e m p r e habrá q u e

racterísticas d e l p a c i e n t e e n relación c o n su profesión, viajes u o c u p a -

c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o empírico s o n n e u -

Los agentes etiológicos más f r e c u e n t e s c o m o g r u p o son los b a c i l o s

ciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito d o n d e

m o c o c o , Haemophilus

se ha a d q u i r i d o (Tabla 11).

a meticilina.

D i a b e t e s : S. pneumoniae, EPOC: S. pneumoniae, Pseudomonas

Moraxella

catarrhalis,

pneumoniae,

aeruginosa

A l c o h o l i s m o : S. pneumoniae,

Klebsiella

pneumoniae,

S. aureus,

anaerobios,

Legionella Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus G r i p e : n e u m o c o c o , S. aureus, Haemophilus Exposición a g a n a d o : Coxiella

aureus

sensible

influenzae

les c o m o a n a e r o b i o s (broncoaspiración o cirugía a b d o m i n a l reciente), Legionella

pneumophila

( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o

en el c e n t r o hospitalario), y 5. aureus

resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n -

cia renal crónica, estancia p r o l o n g a d a e n UCI).

influenzae

psittaci

A p a r a t o s d e refrigeración: Legionella

Neumonías asociadas al cuidado sanitario

pneumophila

A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : Aeromonas

hydrophila

Francisellaphilomiragia

C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Mycoplasma Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pseudomonas

aeruginosa,

pneumoniae

Acinetobacter

spp.

Brote epidémico ( h o t e l , h o s p i t a l , residencia cerca d e u n l u g a r d e excavaciones): L

y Staphylococcus

burnetii

Exposición a aves: Chlamydophila

A h o g a m i e n t o e n agua salada:

influenzae

En d e t e r m i n a d a s circunstancias d e b e r e m o s sospechar otros agentes, t a -

5. aureus

H. influenzae,

aeru-

q u e d o c u m e n t a n casi la m i t a d d e t o d o s los casos ( M I R 0 6 -

Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente más h a b i t u a l en la m a y o r parte d e las series, a u m e n t a c o m o Staphylococccus

la i n c i d e n c i a

aureus,

relativa d e otros agentes

bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.

pneumophila

N e u t r o p e n i a : P. aeruginosa,

e n t e r o b a c t e r i a s , S. aureus

H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae,

Haemophilus

influenzae,

S. aureus

Anatomía patológica

Hospitalización: BGN, S. aureus T t o . crónico c o n g l u c o c o r t i c o i d e s : Aspergillus,

S. aureus, M.

tuberculosis,

Nocardia Tabla 11. Principales agentes etiológicos implicados e n la neumonía

En función d e su c o r r e l a t o anatomorradiológico, las neumonías se d i v i d e n e n tres tipos (Tabla 12 y Figura 11):

Enfermedades infecciosas

N E U M O N I A ALVEOLAR

BRONCONEUMONIA

N E U M O N I A LOBAR • Afectación múltiples aleólos •

Bronquiolos respetados ( b r o n c o g r a m a aéreo)

•

P u e d e afectar a t o d o u n lóbulo

• Afectación alvéolos

NEUMONIA

•

y bronquiolos •

NECROTIZANTE

Necrosis e n el parénquima p u l m o n a r , q u e radiológicamente aparece c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s e n el s e n o d e área c o n d e n a d a

NO b r o n c o g r a m a aéreo

Afectación d e l i n t e r s t i c i o

• Neumonía n e c r o t i z a n t e : múltiples pequeñas

• S e g m e n t a r i a y múltiple

• Absceso p u l m o n a r : única > 2 c m

•

Raro lóbulo c o m p l e t o

• C. psittaci, C. Neumococo

ABSCESO P U L M O N A R

N E U M O N I A INTERSTICIAL

•

Staphylococcus

•

BGN

aureus

• Coxiella

pneumoniae

burnetii

• Mycoplasma

pneumoniae

Localización típica e n zonas declives

•

Anaerobios

•

S. aureus

•

BGN, P.

aeruginosa

• A l g u n a s especies d e

• Virus r e s p i r a t o r i o s

• S. pneumoniae

Legionella

tipo 3

Tabla 12. Patrones radiológicos típicos d e las neumonías

Klebsiella (lóbulos superiores)

Tuberculosis (miliar)

Neumococo (lóbulos inferiores)

Mycoplasma

S. aureus

(perihiliar)

Varicela (miliar confluente)

Figura 11. Patrones radiológicos típicos e n la neumonía

N e u m o n í a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a múltiples a l v é o l o s , q u e se

lóbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a

encuentran llenos de e x u d a d o p u d i e n d o incluso c o m p r o m e t e r

(Figura 1 2 ) .

¡nterlobar

u n lóbulo c o m p l e t o ; n o o b s t a n t e los b r o n q u i o l o s están b a s t a n t e

B r o n c o n e u m o n í a . A f e c t a a los alvéolos y a los b r o n q u i o l o s a d y a -

r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s

centes; la afectación suele ser s e g m e n t a r i a múltipe, p e r o es raro

el f e n ó m e n o radiológico c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a a é r e o " .

q u e afecte a u n lóbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectación d e b r o n -

Esta es la presentación típica d e la n e u m o n í a

q u i o l o s , n o se a p r e c i a el s i g n o del b r o n c o g r a m a aéreo. Suele m a -

neumocócica.

T a m b i é n se o b s e r v a e n las n e u m o n í a s p o r Klebsiella niae

pneumo-

e n las q u e es además m u y típico el c o m p r o m i s o d e los

nifestarse d e este m o d o la neumonía p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s y p o r Staphylococcus

aureus.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

q u e radiológicamente a p a r e c e c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s en el seno de u n área c o n d e n s a d a ; d e p e n d i e n d o d e q u e haya u n a única c a v i d a d g r a n d e ( m a y o r de 2 c m ) o múltiples c a v i d a d e s pequeñas, se h a bla r e s p e c t i v a m e n t e d e absceso p u l m o n a r (Figura 14) o neumonía n e c r o t i z a n t e (MIR 9 9 - 0 0 , 7).

Figura 12. Neumonía a l v e o l a r p o r Streptococcus

•

pneumoniae

RECUERDA P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la neumonía nosocomial.

Neumonía intersticial. A f e c t a a la z o n a del i n t e r s t i c i o , respetando la l u z b r o n q u i o l a r y alveolar. Suele ser la f o r m a d e manifestación d e los gérmenes d e n o m i n a d o s atípicos: Chlamydophila mydophila

pneumoniae,

Coxiella

f l u e n z a , C M V ) , Mycoplasma

burnetii,

pneumoniae

psittaci,

Chla-

Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r

Clínica

virus respiratorios ( i n y Pneumocystis

jiroveci

(Figura 13).

Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d Clásicamente la clínica se ha d i v i d i d o en síndrome típico y síndrome atípico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a ción es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n tener u n a u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos síndromes. N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciación p u e d e o r i e n t a r el d i a g nóstico etiológico: •

S í n d r o m e t í p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofríos, tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurítico. S e m i o l ó g i c a m e n t e , e n la a u s c u l t a c i ó n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b á r l c o o egofonía (datos d e c o n d e n s a c i ó n d e los e s p a c i o s aéreos) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l ó g i c a m e n t e se a p r e c i a

u n a condensación

homogénea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele afectar a t o d o u n lób u l o . S u e l e n p r e s e n t a r l e u c o c i t o s i s . Esta es la f o r m a d e p r e s e n t a c i ó n h a b i t u a l d e 5. pneumoniae.

La c o m p l i c a c i ó n s u p u r a t i v a

más f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i ó n d e u n h e r p e s l a b i a l es m u y típica e n el s e n o d e u n a n e u m o n í a n e u m o c ó c i c a . En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila

se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -

goría. •

S í n d r o m e atípico. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clínica más s u b a g u d a c o n f i e b r e sin escalofríos, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca. Semiológicamente

la auscultación p u l m o n a r suele

ser n o r m a l ,

a u n q u e a veces p u e d e n auscultarse a l g u n o s c r e p i t a n t e s y s i b i l a n cias. Radiológicamente se a p r e c i a u n patrón i n t e r s t i c i a l o i n f i l t r a -

Figura 13. Neumonía i n t e r s t i c i a l p o r c i t o m e g a l o v i r u s

dos múltiples. N o suele haber l e u c o c i t o s i s o ésta es m e n o r . Es la f o r m a d e presentación más h a b i t u a l d e M. pneumoniae,

pneu-

moniae,

(anaerobios, S. aureus

se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a

p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-Va-

l e n t i n e , Aspergillus,

bacilos g r a m n e g a t i v o s entéricos,

equi,

algunas especies d e Legionella

P. aeruginosa,

Rhodococcus

y el S.

pneumo-

niae t i p o 3) p u e d e n p r o d u c i r necrosis en el parénquima p u l m o n a r , 36

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. A l g u n o s gérmenes

C. psittaci,

(C. psittaci);

C. burnetiiy

diversos v i r u s . Puede acompañar-

hepatitis (C. burnetii);

a n e m i a hemolítica a u t o i n m u -

nitaria por crioaglutininas, miringitis hullosa, eritema m u l t i f o r m e o ataxia (M.

pneumoniae).

Enfermedades infecciosas

de una F ¡ 0

RECUERDA La determinación d e l antígeno d e Legionella

e n la o r i n a es el método

s u p e r i o r al 3 5 % para m a n t e n e r u n a saturación arterial s u -

perior al 9 0 % ) , progresión radiológica rápida, neumonía m u l t i l o b u l a r ,

diagnóstico d e e l e c c i ó n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e

cavitación, e v i d e n c i a d e sepsis c o n hipotensión y/o disfunción d e a l -

urgencias.

gún órgano (presión arterial sistólica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastólica m e n o r d e 6 0 m m H g ) , necesidad d e fármacos vasopresores d u r a n t e más de 4 horas, diuresis m e n o r d e 2 0 ml/hora o m e n o r d e 8 0 ml/4 horas, sin otra causa q u e lo j u s t i f i q u e , i n s u f i c i e n c i a renal aguda q u e requiere diálisis.

Neumonía nosocomial El diagnóstico d e este proceso n o es fácil; los criterios clínicos c o m ú n m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a rición nueva en la radiografía d e tórax, j u n t o c o n fiebre y secreciones

Diagnóstico

t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o estos criterios son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o -

El diagnóstico sindrómico se basa en u n a historia clínica c o m p a t i b l e

nares previas, I O T q u e irrita la m u c o s a u otros procesos q u e también

j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s radiológicas. El diagnóstico etiológico p u e d e

p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.

suponerse p o r los datos clínicos, los patrones radiológicos y la e x i s t e n cia o n o d e ciertos datos en la epidemiología del p a c i e n t e .

Absceso pulmonar

Sin e m b a r g o , el diagnóstico etiológico d e s e g u r i d a d sólo p u e d e c o -

Presenta p e c u l i a r i d a d e s respecto al resto d e las neumonías. La m a y o -

j u s t i f i c a d o s y, a veces, a pesar d e su realización, n o se conocerá la

ría d e las veces la clínica es i n d o l e n t e y se parece a u n a t u b e r c u l o s i s :

etiología del p r o c e s o , ya q u e hay u n a l t o p o r c e n t a j e d e neumonías

nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarán

sudoración n o c t u r n a , pérdida p o n d e r a l , tos, fiebre n o m u y elevada,

a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d q u e d a n sin diagnóstico etiológico (en a l -

y expectoración fétida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a -

gunas series, a l c a n z a casi el 5 0 % ) .

ción física p o d r e m o s e n c o n t r a r roncus,

crepitantes, s o p l o anfótero y

a l i e n t o fétido (MIR 0 9 - 1 0 , 11). Radiológicamente la localización típica

Los métodos diagnósticos n o invasivos más habituales s o n :

(segmento

Examen de esputo. La tinción d e G r a m y el c u l t i v o d e la muestra

superior del lóbulo i n f e r i o r y posterior del lóbulo superior) y, d e m o d o

sigue s i e n d o útil s i e m p r e q u e presente más d e 2 5 p o l i m o r f o n u -

característico, existe cavitación c o n n i v e l hidroaéreo. Otras veces la

cleares y m e n o s d e d i e z células e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o

clínica del absceso es más a g u d a . La p a t o g e n i a es p o r aspiración d e

a u m e n t o (criterios d e M u r r a y ) . C u a n d o en la tinción d e G r a m sólo

flora m i x t a a e r o b i a {Streptococcus

se a p r e c i a u n t i p o morfológico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este

del i n f i l t r a d o son los segmentos p u l m o n a r e s más declives

dens) nas y

del g r u p o viridians,

y a n a e r o b i a (Fusobacterium,

Peptostreptococcus,

Eikenella

corro-

m i c r o o r g a n i s m o sea el causante d e la neumonía. La tinción d e l

Porphyromo-

Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y

Prevotella).

8 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para la identificación d e patógenos c o m o 5.

pneumoniae.

Si se o b t i e n e en la tinción d e G r a m f l o r a m i x t a (en muestras d e b u e -

Criterios de gravedad

na c a l i d a d ) , sugiere infección p o r a n a e r o b i o s . En el esputo también se p u e d e realizar la búsqueda d e Legionella

m e d i a n t e u n a tinción

d i r e c t a c o n a n t i c u e r p o s fluorescentes ( i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d

ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e la técnica de elección (MIR 98-99, 2 4 6 ) .

H a y varias escalas q u e d e f i n e n los criterios de gravedad en la N A C ,

•

T é c n i c a s serológicas. Son útiles en el caso d e s o s p e c h a d e los

tales c o m o el índice d e Fine o la escala C U R B 6 5 . Entre las variables

s i g u i e n t e s patógenos: L. pneumophila,

q u e f o r m a n parte d e dichas escalas p o d e m o s señalar: trastornos d e la

mydophila,

C. burnetii

M. pneumoniae,

Chla-

y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r

c o n s c i e n c i a (desorientación o estupor), i n e s t a b i l i d a d hemodinámica

inmunofluorescencia

(tensión sistólica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastólica m e n o r de 6 0 m m H g ) ,

s u e l e n ser diagnósticos tardíos, y a q u e r e q u i e r e n u n a u m e n t o

t a q u i c a r d i a (más d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (más d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n -

de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l título d e a n t i c u e r p o s en la fase d e

cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0 2

m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de •

4 . 0 0 0 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (más de 2 0 . 0 0 0 leucocitos/uJ), afectación radiológica bilateral o de más d e un lóbulo, d e r r a m e p l e u -

convalecencia.

6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de

i n d i r e c t a o fijación d e c o m p l e m e n t o

H e m o c u l t i v o s . Se r e a l i z a n a los pacientes ingresados y son m u y específicos, a u n q u e de baja s e n s i b i l i d a d .

•

D e t e c c i ó n de antígenos b a c t e r i a n o s en o r i n a ( E L I S A o inmuno-

ral, cavitación, rápido i n c r e m e n t o del i n f i l t r a d o , b a c t e r i e m i a o afecta-

c r o m a t o g r a f í a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L.

ción d e otros órganos.

la, es m u y s e n s i b l e y específica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e

pneumophi-

a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) , Son criterios de presentación i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respira-

p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el método diagnóstico d e r e -

toria q u e o b l i g a a ventilación mecánica, shock, fracaso renal q u e p r e -

f e r e n c i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o

cisa diálisis, coagulación intravascular d i s e m i n a d a , m e n i n g i t i s o c o m a .

específico para Legionella

es el agar BCYE. T a m b i é n se h a n d e -

s a r r o l l a d o técnicas d e d e t e c c i ó n d e antígeno n e u m o c ó c i c o en orina. Neumonía nosocomial Los métodos diagnósticos invasivos sólo están i n d i c a d o s en las N A C Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el p a c i e n t e esté ingresado en

más graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m -

U V I , f a l l o respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad

pírico i n i c i a l . En el caso d e las neumonías n o s o c o m i a l e s se d e b e obte37

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

ner muestras respiratorias p o r p r o c e d i m i e n t o s invasivos para el análisis microbiológico si hay datos d e g r a v e d a d o d e m a l a evolución al c a b o de 48-72 horas d e t r a t a m i e n t o empírico. •

Comunitaria

Punción-aspiración c o n aguja fina transtorácica. O f r e c e u n a alta

•

Cefalosporina

Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva d e todas y

Sanojoven

suele indicarse e n el caso d e q u e la neumonía sea progresiva y las

Ancianoenfermedad de base

muestras o b t e n i d a s p o r b r o n c o s c o p i a n o tengan v a l o r diagnóstico. •

Toracocentesis. En caso d e d e r r a m e pleural paraneumónico y/o e m -

Típica

p i e r r a ; es u n a técnica m u y específica. Fibrobroncoscopia.

Nosocomial

Grave

e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja.

Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o

de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n -

Neumococo

g u i r c o l o n i z a c i ó n d e infección. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catéter t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T , C D C ) , se a c e p t a c o m o patógeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n

3. + macrólido a

Atípica

Macrólidos Levofloxacino Tetraciclinas (sobre t o d o en fiebre Q)

Cefalosporina 3. +/macrólido Levofloxacino

Riesgo d e bacilos gramnegativos (Pseudomonas) y cocos grampositivos (S. aureus resistente a meticilina)

c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o iguales a 1 . 0 0 0 UFC/ml d e dilución d e la m u e s t r a .

Hospitalización 10-14 días Amoxicilina-ácido clavulánico Cefditorén Levofloxacino Moxifloxacino Cefalosporina 3. + vancomicina Ambulatorio Piperacilina + vancomicina 7-1 Odias M e r o p e n e m + vancomicina

En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a

1 . 0 0 0 . 0 0 0 U F C / m l . T a m b i é n se c o n s i d e r a específica la e x i s t e n c i a d e más d e 2 a 5 % d e gérmenes i n t r a c e l u l a r e s e n los macróf a g o s e n el líquido r e c u p e r a d o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r .

Criterios de ingreso hospitalario en la NAC

Figura 15. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

U n p r o b l e m a a c t u a l e n d i f e r e n t e s países es la resistencia d e l 5. pneumoniae

a la p e n i c i l i n a . Antes d e 1.970, la mayoría d e las cepas d e

n e u m o c o c o eran u n i f o r m e m e n t e sensibles a p e n i c i l i n a ( c o n c e n t r a ción mínima i n h i b i t o r i a ( C M I ) < 0 , 0 6 pg/ml). Se c o n s i d e r a q u e u n a

D e b e n recibir t r a t a m i e n t o hos-

c e p a d e 5. pneumoniae

pitalario aquellos pacientes q u e

c i l i n a c u a n d o su C M I es d e 0,12-1 p g / m l , y q u e la cepa es resistente

presenten: edad > 65 años, co-

c o n u n a C M I > 2 (Jg/ml. En España, la p r e v a l e n c i a d e a m b o s t i p o s d e

m o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n -

cepas se sitúa p o r e n c i m a d e l 4 0 % para las resistentes i n t e r m e d i a s y

cia cardíaca, insuficiencia re-

del 2 0 % para las resistentes ( M I R 00-01 F, 2 8 ) . En las cepas c o n sen-

nal, a l c o h o l i s m o , cirrosis hepática, diabetes,...), presencia d e criterios d e

s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i c i l i n a p u e d e ser útil el uso d e p e n i c i l i n a G

RECUERDA Ser mayor de 65 años es un criterio de ingreso en la NAC.

gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) q u e sugieran e t i o l o gía n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiración, evolución desfavorable a p e sar del tratamiento antibiótico empírico a d e c u a d o y situación social q u e i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o terapéutico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99, 107; M I R 97-98, 155).

a dosis altas p o r vía i n t r a v e n o s a , a m p i c i l i n a e n dosis altas, c e f t r i a x o na o c e f o t a x i m a . En el caso d e cepas resistentes a p e n i c i l i n a ( C M I > 2 [Jg/ml) n o se c o n o c e si es e f i c a z la utilización d e dosis altas d e p e n i c i l i n a p o r vía i n t r a v e n o s a , p e r o , s i n e m b a r g o , sí p a r e c e serlo el uso d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generación. Por o t r a parte, las cepas d e 5. pneumoniae

Tratamiento

presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -

resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t e s e n

n u e s t r o m e d i o (hasta el 4 0 % d e los a i s l a m i e n t o s ) y, en m u c h a s o c a (Figura 15)

siones, c o m p a r t e n resistencia c r u z a d a c o n otros macrólidos y c o n las l i n c o s a m i n a s ( f e n o t i p o MLSB) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . •

Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d

N A C de m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n síndrome típico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o , cefditorén p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación a c t i v a p o r

En la mayoría d e los casos n o se c o n o c e el agente causal d e la n e u m o -

vía oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a -

nía, p o r lo q u e v a a ser preciso establecer u n a a n t i b i o t e r a p i a empírica

c i n o ) . Si el p a c i e n t e presenta u n síndrome atípico, se p u e d e r e c u -

en función d e la g r a v e d a d , la etiología más p r o b a b l e y los patrones d e

rrir a u n macrólido

resistencia d e cada región.

(en el caso d e sospecha d e C. psittaci

(claritromicina o azitromicina) o doxicilina o C. burnetii)

(MIR 9 9 - 0 0 ,

1). Si el c u a d r o es i n d e t e r m i n a d o (ni típico n i atípico c l a r o ) , es RECUERDA Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presentación típica debería recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumococo.

p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duración m e d i a d e l t r a t a m i e n t o c o n P-lactámicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 días, y c o n u n macrólido, d e 1 4 días. •

N A C c o n criterio de ingreso. En estos pacientes el n e u m o c o c o es también el patógeno más frecuente, pero existe u n m a y o r riesgo de q u e presente resistencias o exista participación d e bacilos g r a m -

RECUERDA La hospitalización y el tratamiento antibiótico previo son dos factores que favorecen la aparición de P. aeruginosa. 38

negativos entéricos. El t r a t a m i e n t o empírico p u e d e hacerse c o n c u a l q u i e r a d e los siguientes antibióticos: c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico e n dosis elevadas, pre-

Enfermedades infecciosas

f e r i b l e m e n t e asociados a un macrólido en a m b o s casos (MIR 0 7 - 0 8 ,

los p r i m e r o s c i n c o días d e l i n g r e s o , y tardía c u a n d o lo h a c e des-

1 2 6 ; MIR 0 1 - 0 2 , 3 2 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). A u n q u e la e r i t r o m i c i n a se ha

pués d e los c i n c o p r i m e r o s días. D e n o m i n a m o s

c o n s i d e r a d o de elección (MIR 99-00F, 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ; MIR

p r i n c i p a l e s (o d e l g r u p o c o r e ) e n las neumonías n o s o c o m i a l e s a los

98-99F, 28) a c t u a l m e n t e se prefiere c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i n a

s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , Haemophilus

(MIR 03-04, 1 1 4 ) . O t r o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o será la m o n o t e r a p i a

gativos entéricos n o Pseudomonas

{E. coli,

c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c -

Proteus,

s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,

ción por Legionella

(MIR 0 6 - 0 7 , 130). La duración del t r a t a m i e n t o

S. marcescens),

y 5. aureus

influenzae,

microorganismos bacilos gramne-

Enterobacter,

Klebsiella,

1 2 6 ) . El t r a t a m i e n t o empírico s i e m p r e deberá t e n e r en consideración

en estos pacientes debe ser de 10 a 14 días. En caso de sospecha de

a este agentes.

broncoaspiración se e m p l e a amoxicilina-ácido clavulánico a dosis

•

elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa, c l i n d a m i -

Primer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumonía no grave, p r e c o z o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores

c i n a asociada a una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación (MIR 09-

de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sería: c e f a l o s p o r i n a d e

10, 12), o b i e n e r t a p e n e m o m o x i f l o x a c i n o si se sospechan bacilos

tercera generación no antipseudomónica, o b i e n la asociación d e

g r a m n e g a t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 5 ; M I R 99-00, 67). La duración del

un B-lactámico más i n h i b i d o r de p-lactamasas (ticarcilina/ácido c l a -

t r a t a m i e n t o en este caso p u e d e llegar a 30-90 días. Este t r a t a m i e n t o

vulánico, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , amoxicilina/ácido clavulánico).

es también el a d e c u a d o en el caso de un absceso p u l m o n a r . Si el

•

Segundo grupo: i n c l u y e a los p a c i e n t e s c o n neumonía n o grave

t r a t a m i e n t o médico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra-

p r e c o z o tardía y c o n factores de riesgo para a l g u n o s de los pató-

c a v i t a r i o c o n c o n t r o l radiológico y, sólo o c a s i o n a l m e n t e , resección

genos n o p r i n c i p a l e s . Si hay sospecha d e a n a e r o b i o s , se empleará

quirúrgica.

un p-lactámico c o n i n h i b i d o r de P-lactamasas, o b i e n u n a c e f a -

N A C c o n c r i t e r i o de ingreso en U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n

l o s p o r i n a de tercera generación a s o c i a d a a c l i n d a m i c i n a . Si hay

un c u a d r o inicial m u y grave y deben recibir una cefalosporina

sospecha de 5. aureus

de t e r c e r a generación a s o c i a d a

a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis

i n h i b i d o r de P-lactamasas o c e f a l o s p o r i n a de tercera generación,

e l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s

añadiendo u n glucopéptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e -

d e riesgo para infección p o r P. aeruginosa

z o l i d . Si hay sospecha d e Legionella

( b r o n q u i e c t a s i a s , an-

resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactámico más

pneumophila,

un p-lactámico

t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o

c o n un i n h i b i d o r d e p-lactamasas o una c e f a l o s p o r i n a d e tercera

c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u -

generación, a l o q u e se d e b e añadir u n a f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l g u n o s casos, r i f a m p i c i n a ) .

m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a generación, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m ,

•

Tercer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumonía grave tardía sin

a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucósi-

factores de riesgo o la neumonía grave p r e c o z o tardía c o n factores

do (amikacina).

de riesgo. El t r a t a m i e n t o debe c u b r i r P. aeruginosa casos, Acinetobacter

baumanii;

y, en a l g u n o s

se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -

tipseudomónica más i n h i b i d o r de P-lactamasas ( p i p e r a c i l i n a / t a z o Neumonía nosocomial

b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenémico ( i m i p e n e m ,

Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i ó n d e l

añade un aminoglucósido (preferentemente a m i k a c i n a , p o r su m a -

t r a t a m i e n t o empírico más a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e

yor a c t i v i d a d antipseudomónica).

m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibióticos se le en

Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus dos hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una radiografía de tórax, el médico le ha diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más probable en este caso?: 1)

Coxiella

burnetti

(fiebre Q).

Virus sincitial respiratorio.

Haemophilus

Mycoplasma

Legionella

influenzae. pneumoniae. pneumophila.

MIR 02-03, 258; RC: 4 Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta: 1 2) 3)

Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de pacientes que tosen o estornudan. Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .

4) 5)

Casos clínicos representativos

Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de neumonía en casos esporádicos. Afecta raramente a personas sanas.

MIR 05-06, 126; RC: 4 Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. La radiografía de tórax muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño i n f i l trado en el lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial muestra un pH de 7,39, una p 0 2 de 54 m m Hg y una p C 0 2 de 29 m m H g . ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece más adecuada?: 1) 2) 3) 4) 5)

Claritromicina 500 mg i.v./12 h. Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h. Amoxicilina-Ácido clavulánico 1g i.v./8 h. Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h. Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.

MIR 03-04, 114; RC: 5

Enfermedades infecciosas

07 TUBERCULOSIS

Aspectos esenciales

Orientación

MIR

La tuberculosis representa una de los temas MÁS IMPORTANTES en la Sección de Enfermedades

(~¡~1

tuberculosis,

la mayoría d e los p a c i e n t e s e n t r a n e n la situación d e

infección l a t e n t e , c u y o diagnóstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i ó n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a .

infecciosas.

Se trata no sólo de conocer sus formas clínicas y tratamiento, sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infección y su correcto diagnóstico. Son también importantes las preguntas sobre las denominadas "profilaxis".

Tras la infección p o r el Mycobacterium

Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infección, y p o r t a n t o ,

permanece

p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d . [~2~|

La infección l a t e n t e p u e d e seguirse d e u n d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a , para c u y o diagnóstico

se d e b e d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a d e b a c i l o s ácido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnóstico d e f i n i t i v o

e x i g e la obtenc i ón d e u n c u l t i v o p o s i t i v o . [~3~|

La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a más h a b i t u a l d e reactivación t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lóbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suele ser expresión d e u n a primoinfección, p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesaria la realización d e b i o p s i a p l e u r a l para o b t e n e r u n diagnóstico d e s e g u r i d a d .

[4]

Los sujetos c o n alteración d e la i n m u n i d a d p u e d e n p r e s e n t a r f o r m a s hematógenas d i s e m i n a d a s

(miliares)

q u e g e n e r a l m e n t e n o s u e l e n t e n e r afectación p u l m o n a r y , p o r t a n t o , n o son c o n t a g i o s a s . En m u c h o s d e estos casos, e l M a n t o u x es también n e g a t i v o , l o q u e d i f i c u l t a e l diagnóstico. [~5~|

El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a se f u n d a m e n t a e n la c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s fárm a c o s : i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l d u r a n t e d o s meses, p a r a c o n t i n u a r c u a t r o meses más c o n i s o n i a c i d a y r i f a m p i c i n a . En l o s p a c i e n t e s c o n infección p o r el V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r la s e g u n d a fase d e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses y c o m p l e t a r n u e v e e n t o t a l . En la e m b a r a z a d a ,

podemos

r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l . [&]

La m a y o r p a r t e d e l o s fármacos u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o estándar d e la t u b e r c u l o s i s son hepatotóxicos, e s p e c i a l m e n t e la i s o n i a c i d a , c u y a t o x i c i d a d a u m e n t a c o n la e d a d y la hepatopatía p r e v i a . A n t e u n a u m e n t o de c i n c o v e c e s e l v a l o r d e las t r a n s a m i n a s a s , d e b e s u s p e n d e r s e la m e d i c a c i ó n , y si la t o x i c i d a d persiste, u t i l i z a r otras pautas c o n fármacos d e s e g u n d a línea.

("7"]

Los sujetos q u e p r e s e n t e n infección l a t e n t e y c i r c u n s t a n c i a s d e r i e s g o a d i c i o n a l e s c o m o infección r e c i e n te, infección p o r V I H , s i l i c o s i s , a d i c c i ó n a d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l , lesiones p u l m o n a r e s f i b r o n o d u l a r e s , t r a t a m i e n t o ¡nmunosupresor a s o c i a d o , e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o ser t r a b a j a d o r e s s a n i t a r i o s , d e b e n r e c i b i r i s o n i a c i d a d u r a n t e seis o n u e v e meses.

[g]

A n t e u n a exposición a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilífera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e éste sea p o s i t i v o , se iniciará i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n niño, iniciará la i s o n i a c i d a , y d o s meses después se repetirá u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existió c o n t a g i o y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversión, y sólo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la terapia c o n isoniacida.

(T)

Preguntas

- M I R 09-10, 1 1 9

7.1. Etiología

- M I R 07-08, 45, 127 -MIR 06-07, 119, 187, 1 9 0 - M I R 05-06, 133, 2 5 6 - M I R 03-04, 116, 120

tuberculosis

complex

i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s ácido-alcohol

resistentes, a e r o b i o s estrictos, n o e s p o r u l a d o s , inmóviles y n o p r o d u c t o r e s de t o x i n a s . En su e s t r u c t u r a p r e s e n -

- M I R 01-02, 131

ta g r a n c a n t i d a d d e lípidos, ácidos micólicos (base d e la ácido-alcohol resistencia) y u n f a c t o r d e v i r u l e n c i a

- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8 - M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6

d e n o m i n a d o cord-factor.

-MIR99-00F,

( i m p l i c a d o en la i n m e n s a mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a ) y M. bovis

28, 36,107,

213, 214, 253 - M I R 98-99, 102, 1 0 5 - M I R 97-98, 30, 125, 163, 1 7 1

Las especies integradas e n el Mycobacterium

- M I R02-03, 7 9

Las especies más i m p o r t a n t e s e n la clínica h u m a n a son Mycobacterium

tuberculosis

(responsable de algunos

casos d e t u b e r c u l o s i s intestinal contraída tras la ingesta d e p r o d u c t o s lácteos n o p a s t e u r i z a d o s ) . M. africanum M. microti

p u e d e n p r o d u c i r patología d e f o r m a más e x c e p c i o n a l .

Enfermedades infecciosas

7.2. Patogenia e historia natural

RECUERDA Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t e s d e l M a n t o u x ( m e n o s d e d o s años) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infección l a t e n t e .

En la historia n a t u r a l d e la t u b e r c u l o s i s p o d e m o s d i s t i n g u i r tres p o sibles s i t u a c i o n e s , c o n d i c i o n a d a s p o r la diversas f o r m a s d e relación entre el M. tuberculosis

y el huésped:

La exposición al M. tuberculosis

se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i ó n

m e d i a n t e partículas d e a e r o s o l al toser u n e n f e r m o bacilífero q u e , u n a v e z i n h a l a d a s , v e h i c u l i z a n al patógeno hasta e l e s p a -

7.3. Diagnóstico

c i o alveolar d o n d e i n i c i a u n a replicación bacteriana lenta (de 1 4 a 2 1 días). Para q u e esto s u c e d a , e l c o n t a c t o c o n el s u j e t o bacilífero d e b e h a b e r s i d o íntimo y p r o l o n g a d o . En e l m e j o r d e los p o s i b l e s e s c e n a r i o s , los macrófagos a l v e o l a r e s ( q u e f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d i n n a t a o inespecífica) e l i m i n a n a l b a c i l o

Prueba de la tuberculina

(Intradermorreacción de Mantoux)

t u b e r c u l o s o , s i n intervención d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i ó n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e f a v o r a b l e o c u r r e e n más d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l

El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tuberculosis

b a c i l o e n la p o b l a c i ó n o c c i d e n t a l .

p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r específica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se

La i n f e c c i ó n p o r M. tuberculosis

p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutánea a la t u b e r c u -

t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r ó -

está c o n s t i t u i d o

fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o

lina. D i c h a r e a c t i v i d a d se demuestra m e d i a n t e la técnica d e M a n t o u x ,

en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e así su r e p l i c a c i ó n , i n i c i a l -

consistente e n la inyección intradérmica en la cara ventral d e l a n t e -

m e n t e a nivel alveolar, c o n posterior diseminación

b r a z o d e u n c o n j u n t o d e proteínas d e n o m i n a d o PPD (Purified

los vasos linfáticos hasta los g a n g l i o s linfáticos

mediante

regionales.La

expresión radiológica d e este p r o c e s o o r i g i n a e l d e n o m i n a d o " c o m p l e j o p r i m a r i o d e C h o n " ( n e u m o n i t i s más l i n f a n g i t i s más

Derivative).

Protein

El PPD c o n t i e n e proteínas c o m u n e s a M. tuberculosis,

b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis)

y a algunas m i c o b a c -

terias a m b i e n t a l e s .

a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linfático el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e , d i s e m i n á n d o s e p o r vía hematógena al resto d e órganos. Esta d i -

La p r u e b a se c o n s i d e r a positiva c u a n d o la induración (no el eritema),

s e m i n a c i ó n hematógena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a ñ a d e la

m e d i d a a las 48-72 horas, es m a y o r d e 5 milímetros d e diámetro, o b i e n

a p a r i c i ó n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV)

d e 15 m m d e diámetro si ha e x i s t i d o vacunación p r e v i a . N o obstante,

al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e

en la práctica h a b i t u a l se acepta q u e n o se tenga e n c u e n t a el a n t e c e -

f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d específica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z

dente v a c u n a l a la hora de interpretar la p r u e b a e n sujetos c o n riesgo

a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e -

e l e v a d o d e desarrollar e n f e r m e d a d activa. Por e l l o , en pacientes i n m u -

r e n c i a c i ó n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t r e las q u e d e s -

n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infección p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a

t a c a el interferón-y) q u e f a v o r e c e n la migración y a c t i v a c i ó n d e

c u a l q u i e r g r a d o d e induración d e la p r u e b a .

macrófagos, d a n d o l u g a r así a la f o r m a c i ó n d e g r a n u l o m a s q u e m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a ese estímulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tuberculosis

puede

D e b e tenerse m u y presente l o q u e s i g n i f i c a u n a p r u e b a p o s i t i v a para la t u b e r c u l i n a . Esta p r u e b a sólo t r a d u c e la existencia d e i n m u n i d a d

s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la

cutánea ( h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada o d e t i p o IV) frente a M.

baja tensión d e 0

culosis

y la p r e s e n c i a d e u n p H á c i d o , p e r m a n e c i e n -

tuber-

q u e a su v e z p u e d e haberse a d q u i r i d o tras la infección previa

d o así e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, años o , e n la m a y o r p a r t e

(aún sin haber d e s a r r o l l a d o sintomatología de e n f e r m e d a d activa), m e -

d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o .

d i a n t e vacunación

o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s

a m b i e n t a l e s distintas d e M. tuberculosis • La enfermedad p o r M.

RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e la

infección

n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x .

culosis

tuber-

(o t u b e r c u l o s i s activa)

t i e n e lugar c u a n d o croorganismos

los m i -

latentes

r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o ñor m a l m e n t e c o n u n a disminución d e las defensas

inmunológicas

(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 9 ) . Esta reactivación p u e d e tener lugar e n órganos distintos d e l pulmón y, si la disminución d e defensas es grave, p r o d u c i r una infección g e n e r a l i z a d a en f o r m a d e t u b e r c u l o s i s m i liar ( q u e vendría a ser u n a especie d e b a c t e r i e m i a p o r M. culosis).

( h a b i t u a l m e n t e n o patógenas)

(Tabla 1 3 ) .

tuber-

La infección p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l

f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y, a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i torias d e S I D A (evento C d e la clasificación d e los C D C ) s i e n d o la más f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la reactivación p u e d a tener lugar al c a b o d e décadas ( c o m o e n s u jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay q u e recordar q u e la mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s años siguientes a la p r i m o i n f e c ción. T a n sólo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tuberculosis

de-

sarrollarán e n f e r m e d a d e n algún m o m e n t o a lo largo d e su v i d a .

FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

• Edades e x t r e m a s

• Vacunación previa c o n BCG

• I n m u n o d e f i c i e n c i a (infección V I H ,

• Infección p o r m i c o b a c t e r i a s

tratamientos inmunosupresores, malnutrición p r o t e i c a ,

ambientales • Error e n la realización

e n f e r m e d a d neoplásica)

o interpretación d e la p r u e b a

• Fase prealérgica ( " p e r i o d o ventana") • Tuberculosis m i l i a r o c o n afectación d e serosas (pleuritis) • A n e r g i a cutánea (sarcoidosis, insuficiencia renal crónica) • Proceso f e b r i l ¡ntercurrente • Vacunación c o n virus vivos • Error e n la realización o interpretación d e la p r u e b a Tabla 13. Causas d e falsos positivos y falsos negativos e n la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a

Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

•

Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s , a n e r g i a c u t á n e a , malnutrición p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s interc u r r e n t e s o fase prealérgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i ó n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa también p u e d e n p r e -

7.4. Manifestaciones clínicas Tuberculosis pulmonar

sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o a f e c t a c i ó n d e serosas).

•

Neumonía t u b e r c u l o s a . La primoinfección t u b e r c u l o s a cursa, e n

En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 años e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i -

g e n e r a l , de f o r m a asintomática o paucisintomática, p r o d u c i e n d o

v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a

una n e u m o n i t i s inespecífica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a lóbu-

d e la t u b e r c u l i n a a los siete o d i e z días. La p r i m e r a r e a c c i ó n

los m e d i o s o inferiores, y q u e se acompaña d e adenopatías hiliares.

e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la

Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a .

s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i ó n

La reactivación t u b e r c u l o s a afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a los seg-

(MIR 97-98, 163).

m e n t o s apicales y posteriores d e los lóbulos superiores y a los

Entre las causas d e falsos positivos en la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a

segmentos superiores d e los lóbulos i n f e r i o r e s . La clínica

p o d e m o s destacar: infección p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u -

ser i n s i d i o s a , c o n febrícula, malestar g e n e r a l , pérdida d e peso, su-

nación previa p o r B C G y errores e n la técnica.

doración n o c t u r n a , tos persistente y expectoración e n o c a s i o n e s

suele

h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposición a la t u b e r c u l o -

Ensayos de liberación de interferón-y

sis p u l m o n a r ( M I R 00-01 F, 9 8 ) . El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e b a c i l o s c o p i a d e e s p u t o , c u y a r e n t a b i l i d a d varía según el t i p o d e

(IGRA, interferón-y reléase assays)

lesión p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semanas desde el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .

A f i n d e s u b s a n a r a l g u n a s d e la l i m i t a c i o n e s d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , e n los últimos años se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s técnicas basadas e n la d e t e c c i ó n y c u a n t i f i c a c i ó n e n s u e r o d e l interferón-y s i n t e t i z a d o p o r los l i n f o c i t o s T d e m e m o r i a , a c t i v a d o s tras ser e x p u e s t o s al antígeno d e l M. tuberculosis.

Los métodos

se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e ,

empleados p a r e c e n ser

PRIMOINFECCIÓN

REACTIVACIÓN

Lóbulos m e d i o s o inferiores

S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s

y adenopatías hiliares ( " c o m p l e j o

d e lóbulos s u p e r i o r e s (cavitación)

primario deGhon")

más específicos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antígeno

Derrame pleural

e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tuberculosis

Asintomática o paucisintomática

Insidiosa (febrícula, m a l e s t a r

( n e u m o n i t i s inespecífica)

g e n e r a l , pérdida p o n d e r a l , t o s

y n o presenta

reactividad

c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitación r a d i c a e n su m e n o r

persistente ocasionalmente

s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algún t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r

hemoptoica)

( p a r t i c u l a r m e n t e infección p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a ú n su u t i l i d a d e n el diagnóstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o rización d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser

Tabla 14. Formas d e afectación clínica y radiológica e n la tuberculosis p u l m o n a r

c o n s i d e r a d a s c o m o técnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s , e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .

Técnicas microbiológicas directas El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a pasa p o r la d e mostración de M. tuberculosis

e n alguna muestra biológica del p a c i e n t e

(MIR 0 7 - 0 8 , 4 5 ; M I R 98-99, 1 0 5 ) tras su c u l t i v o e n m e d i o s específicos (Lówenstein-Jensen o M i d d l e b r o o k ) . H a y q u e recordar q u e la presencia de b a c i l o s ácido-alcohol resistentes c o n las t i n c i o n e s d e Ziehl-Neelsen o a u r a m i n a es m u y sugestiva d e t u b e r c u l o s i s , p a r t i c u l a r m e n t e e n u n c o n t e x t o clinicoradiológico a p r o p i a d o , p e r o n o es patognomónica. Por e j e m p l o , la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a p u e d e resultar falsamente positiva por la presencia d e M.

smegmatis.

RECUERDA El diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo. Figura16. T u b e r c u l o s i s c a v i t a d a

O t r o s métodos d e detección i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o líquido (BACTEC), q u e resulta más rápido q u e el c u l t i v o clásico (tarda t a n sólo dos semanas), y las técnicas d e amplificación d e ácidos n u c l e i c o s m e d i a n t e

Pleuritis tuberculosa. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En

sondas d e A D N m a r c a d o o PCR.

niños y adultos jóvenes p u e d e ser la manifestación d e u n a p r i m o -

Enfermedades infecciosas

infección t u b e r c u l o s a . Suele ser u n i l a t e r a l , d e c o m i e n z o brusco y

cia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r activa (de h e c h o , m e n o s del 5 0 % t i e n e n

h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o

alteraciones radiográficas en el tórax) (Figura 18).

q u e , característicamente, presenta p o b r e z a d e células mesoteliales,

•

Meningitis tuberculosa. Suele ser u n a f o r m a d e m e n i n g i t i s s u b a g u -

elevación d e las cifras d e interferón-y y d e la i s o e n z i m a 2 d e la ade-

da o crónica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la base encefálica y se

n o s i n d e a m i n a s a ( A D A 2 ) , y cifras bajas d e amilasa.

acompaña de parálisis d e pares craneales (especialmente, los o c u l o -

La presencia d e bacilos t u b e r c u l o s o s en el líquido p l e u r a l es p o c o

motores), confusión, letargía y signos meníngeos; o c a s i o n a secuelas

f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g -

neurológicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A l g u n o s p a -

nóstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e -

cientes d e s a r r o l l a n t u b e r c u l o m a s ( g r a n u l o m a s d e gran tamaño) m e -

d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrándose b a c i l o s en el interior

níngeos o cerebrales q u e cursan c o n c o n v u l s i o n e s y se m a n i f i e s t a n

de los g r a n u l o m a s ) . La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p u e d e ser negativa

años después d e la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo

hasta e n la tercera parte d e los casos. Si n o se asocia a neumonía,

suele presentar l i n f o c i t o s i s (si b i e n e n fases m u y precoces la pleo-

la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a , ya q u e n o existe c o n t a c t o del

citosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e proteínas

g e r m e n c o n el exterior

y g l u c o r r a q u i a baja (MIR 98-99, 1 0 2 ) . En el t r a t a m i e n t o , además d e medicación a n t i t u b e r c u l o s a , se aconseja t r a t a m i e n t o c o n esteroides

Tuberculosis miliar o diseminada

para d i s m i n u i r las secuelas (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 3 ; M I R 03-04, 1 2 0 ) .

| RECUERDA Se p r o d u c e p o r la diseminación hematógena en personas c o n altera-

La m e n i n g i t i s p o r Listeria

también p u e d e cursar c o n afectación d e pares

c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .

ción grave d e l sistema i n m u n i t a r i o . Es más f r e c u e n t e e n ancianos. Presenta u n c o m i e n z o c l í n i c o a g u d o o i n s i d i o s o , p r e d o m i n a n d o los

Tuberculosis

síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e -

p r o d u c e infección renal, q u e se e x t i e n d e p o r la vía u r i n a r i a hacia

d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g -

uréter, vejiga y órganos genitales. C o n s t i t u y e la localización extra-

n o m ó n i c o s la p r e s e n c i a d e tubérculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e

p u l m o n a r más f r e c u e n t e d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e

o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e .

genitourinaria.

Por diseminación

hematógena

la afectación g a n g l i o n a r ) . Cursa típicamente c o n u n c u a d r o d e sínd r o m e m i c c i o n a l y p i u r i a estéril c o n o r i n a a c i d a y h e m a t u r i a (los

La radiografía d e tórax s u e l e p r e s e n t a r u n patrón m i c r o n o d u l a r tí-

c u l t i v o s son estériles p r e c i s a m e n t e p o r q u e n o se h a n usado m e d i o s

p i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e

a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) .

ser n o r m a l . El diagnóstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e

La t u b e r c u l o s i s genital m a s c u l i n a suele afectar al epidídimo y la

e s p u t o , j u g o gástrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a

f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o además e s t e r i l i d a d .

r e n t a b i l i d a d diagnóstica) y médula ósea ( p o s i t i v a e n el 5 0 % d e los casos); c u a n d o n o se e n c u e n t r a n b a c i l o s ácido-alcohol resistentes, el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n es la b i o p s i a hepática. La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a s u e l e ser n e g a t i v a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 3 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 4 ) . Es u n a f o r m a d e e n f e r m e d a d p o c o c o n t a g i o s a (Figura 1 7).

RECUERDA A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r Chlamydia

es u n a d e las causas más f r e -

c u e n t e s d e p i u r i a estéril.

Osteomielitis tuberculosa. F u n d a m e n t a l m e n t e afecta a la c o l u m n a dorsal ( m a l d e Pott). P r o d u c e i m p o r t a n t e destrucción d e los c u e r pos vertebrales, c o n d o l o r y cifosis. Pueden existir abscesos fríos para vertebra les, q u e se e x t i e n d e n p o r las fascias y d r e n a n e n l o c a l i zaciones lejanas a la c o l u m n a . N o suele ser preciso su drenaje, ya q u e r e s p o n d e n a la medicación ( M I R 06-07, 1 8 7 ) . La t u b e r c u l o s i s articular afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a grandes a r t i c u l a c i o n e s d e carga, c o m o caderas y rodillas.

RECUERDA Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella

afecta f u n d a m e n t a l -

m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r .

Adenitis t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a más f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es más h a b i t u a l e n niños y e n a d u l t o s c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c e r c o m o e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrófula) o e n f o r m a d e adenopatías g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a , no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a

Tuberculosis extrapulmonar

espontánea m a t e r i a l caseoso. En o c a s i o n e s , es necesaria la resección quirúrgica. Serositis, p e r i c a r d i t i s y p e r i t o n i t i s , además d e las citadas p l e u r i t i s y m e n i n g i t i s . A l igual q u e en la p l e u r i t i s , la presencia d e bacilos

Se p u e d e manifestar e n tres c o n t e x t o s : e n el seno d e u n a t u b e r c u l o s i s

ácido-alcohol resistentes es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e el diagnós-

m i l i a r , simultáneamente a u n a reactivación p u l m o n a r , o b i e n en ausen-

t i c o suele ser difícil. La determinación d e A D A es d e gran u t i l i d a d .

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Vía respiratoria

Vía cutánea

Vía d i g e s t i v a Leche (M. bovis)

Paciente c o n tuberculosis -TOS BACILÍFERO (Aerosol con M. tuberculosis)

PRIMOINFECCIÓN

Inhalación

(Asintomática con mayor frecuencia) Lóbulo m e d i o e inferior

REACTIVACIÓN

>/.i

Lupus vulgar

(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lóbulo superior Cavernas

Piel Chancro tuberculoso Lupus vulgar(más fr.): nodulos con aspecto de jalea de manzana en cara y cuello Tubercúlides: eritema nodoso, eritema indurado de Bazin

Adenitis _ regional Linfangitis Neumonitis

Diseminación por contigüidad

-._ Diseminación hematógena

I n m u n i d a d celular

Eficaz Control inmunológico de la infección Bacilos latentes en los macrófagos Inmunodepresión (meses-años después)

M a n t o u x positivo

Derrame con a u m e n t o de linfocitos y del ADA Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa Con frecuencia diagnóstico por biopsia

Ineficaz

Diseminación de la infección

Pericarditis

Pleuritis

TBC e x t r a p u l m o n a r TBC ósea Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo vertebral con aplastamiento y cifosis Abscesos fríos y fístulas

Reactivación —•

Espondilitis

TBC miliar

Genitourinaria Localización extrapulmonar más frecuente (aunque lo es aún más en el ganglio linfático, si a éste se le considera un órgano c o m o tal). Infección renal vía hematógena y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales Afección ocular Uveítis

Inmunodeprimidos Infiltrados micronodulares diseminados en la Rx M a n t o u x negativo con frecuencia Neumonía Meningitis Serositis Tubérculos coroideos en f o n d o de o j o

Coroiditis

Meningitis Curso subagudo-crónico Afecta a la base del encéfalo: pares craneales, hidrocefalia... LCR: mononucleares y proteínas altas. Glucosa baja

Figura 18. P a t o g e n i a y f o r m a s clínicas d e la t u b e r c u l o s i s

Estenosis tubárica (esterilidad) Orquiepididimitis crónica

Enfermedades infecciosas

La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c -

•

el e m b a r a z o p u e d e utilizarse el t r a t a m i e n t o d e seis meses descrito al

tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La

i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a -

p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r vía hematógena y, e n

t r o meses). El único fármaco a n t i t u b e r c u l o s o q u e ha d e m o s t r a d o tener

ocasiones, se asocia p o r contigüidad a t u b e r c u l o s i s i n t e s t i n a l ; esta

efectos teratogénicos sobre el feto es la S (clasificado c o m o categoría

última p r o d u c e u n c u a d r o clínico m u y semejante a la e n f e r m e d a d

D e n la F D A ) . N o obstante, algunos autores r e c o m i e n d a n evitar i g u a l -

i n f l a m a t o r i a intestinal, s i e n d o el íleon distal y el c i e g o las l o c a l i z a -

m e n t e la Z (categoría C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E,

ciones más frecuentes.

en este caso c o m p l e t a n d o n u e v e meses ( M I R 97-98, 3 0 ) .

Tuberculosis cutánea. Infrecuente e n la a c t u a l i d a d , p u e d e presentar diversas f o r m a s : lupus v u l g a r i s , e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n , lesiones miliares, o úlceras y abscesos.

RECUERDA En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n España i n c l u y a c u a t r o fármacos e n t o d o s los p a c i e n t e s .

7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

Fármacos antituberculosos

Los distintos regímenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administración simultánea de varios fármacos a lo largo d e u n mínimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a -

PRIMERA LINEA • Bactericidas:

rición d e resistencias. La causa más f r e c u e n t e a c t u a l m e n t e e n nuestro m e d i o d e fracaso d e l t r a t a m i e n t o consiste en el a b a n d o n o d e l m i s m o .

SEGUNDA LÍNEA • Administración o r a l :

- Isoniacida (H)

- PAS (ácido para-amino-salicílico)

- R i f a m p i c i n a (R)

- Cicloserina

- Pirazinamida (Z)

- Etionamida/protionamida

- E s t r e p t o m i c i n a (S)

- Fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino)

Regímenes de primera línea

• Bacteriostáticos: - E t a m b u t o l (E)

•

Inyectables. - Capreomicina - Amikacina - Kanamicina

En la a c t u a l i d a d , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a en España d e b e i n c l u i r la administración de c u a t r o fármacos: i s o n i a c i d a (H),

• O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r

r i f a m p i c i n a (R), p i r a z i n a m i d a (Z) y e t a m b u t o l (E) d u r a n t e dos meses,

experiencia): - Linezolid

p r o s i g u i e n d o después c o n H y R a lo largo d e c u a t r o meses más hasta

- Clofazimina

c o m p l e t a r u n total d e seis meses. Hasta hace p o c o t i e m p o , el trata-

- Claritromicina

m i e n t o se basaba e n tres fármacos ( H , R y Z), y el E sólo se añadía en

- Amoxicilina-ácido clavulánico

caso d e q u e se sospechara u n a cepa resistente (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 7 ; M I R

Tabla 15. Fármacos e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la tuberculosis

99-00, 1 1 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 146). Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a e n nuestro m e d i o d e cepas c o n resistencia p r i m a r i a a la H es s u p e r i o r al 4 % a c t u a l m e n t e , c i r c u n s t a n c i a q u e ha o b l i g a d o a m o d i f i c a r las r e c o m e n d a c i o n e s anteriores. U n a v e z q u e se d e m u e s t r e e n el a n t i b i o g r a m a la s e n s i b i l i d a d a t o d o s los fármacos se p u e d e retirar el E, y c o m p l e t a r así los dos p r i m e r o s meses c o n tres fármacos. C o n s t i t u y e u n a excepción a esta pauta el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e c o n V I H y e n el silicótico, q u e d e b e n r e c i b i r los c u a t r o fármacos d u r a n t e d o s meses y c o n t i n u a r después c o n H y R siete meses más, hasta c u m p l i r u n t o t a l d e n u e v e meses. En g e n e r a l , la respuesta al t r a t a m i e n t o e n este g r u p o d e p a c i e n t e s es s i m i l a r a la d e los n o i n f e c t a d o s p o r V I H ( M I R 00-01 F, 9 5 ) . Por o t r a parte, algunas f o r m a s d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r (meníngea, o s t e o a r t i c u l a r y m i l i a r ) p u e d e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d u r a n t e n u e v e o 12 meses, a u n q u e n o existe c l a r a e v i d e n c i a d e su

Fármacos d e primera línea •

Isoniacida (H). Es el fármaco más i m p o r t a n t e . Actúa d e f o r m a b a c t e ricida (por inhibición de la síntesis d e los ácidos micólicos y n u c l e i cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicación, y d e f o r m a bacteriostática, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o hepático y n o precisa reducción d e dosis e n casos d e disfunción renal n o a v a n z a d a . Efectos adversos: -

H e p a t o t o x i c i d a d . Es el más i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los casos existe elevación d e transaminasas, q u e n o requiere su sus-

u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s están e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e

pensión si n o m u l t i p l i c a p o r c i n c o los valores n o r m a l e s para e n -

las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .

z i m a s de citolisis ( G O T y GPT), o e n tres los valores n o r m a l e s para e n z i m a s d e colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La h e p a t o t o x i c i d a d es más f r e c u e n t e en varones, alcohólicos y a n c i a n o s .

Regímenes de segunda línea

También es más f r e c u e n t e c u a n d o se asocia a la R u otros fármacos hepatotóxicos. -

Neuropatía periférica. Se p r o d u c e p o r disminución d e la v i t a -

Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o ,

m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su

consistente en la administración d e H, R, E y, en ocasiones, u n c u a r t o

excreción u r i n a r i a .

fármaco ( h a b i t u a l m e n t e u n inyectable) d u r a n t e seis u o c h o semanas,

Hipersensibilidad.

y p o s t e r i o r m e n t e H y R hasta c o m p l e t a r nueve meses. Si n o se p u e d e

Inducción d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) .

u t i l i z a r H ni R, el t r a t a m i e n t o d e b e r p r o l o n g a r s e hasta 12-18 meses e

Hiperuricemia.'

i n c l u i r al menos tres o c u a t r o fármacos activos, entre los q u e f i g u r a n la

N e u r i t i s óptica.

e s t r e p t o m i c i n a (S), las q u i n o l o n a s y los fármacos d e segunda línea. En

Contractura palmar de Dupuytren. 45

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Agranulocitosis.

la a c t u a l i d a d desarrollan c u a d r o s d e infección l o c a l . C o m o regla

A n e m i a hemolítica (en pacientes c o n déficit d e glucosa-6-fosfato

general, se realiza l i m p i e z a quirúrgica y, en caso d e q u e el p a rénquima n o sea f u n c i o n a n t e , extirpación.

deshidrogenasa). Rifampicina (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r

Pacientes q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o médico y presentan c a v i dades residuales o n o d u l o s cicatriciales. Se realiza cirugía si hay

inhibición d e la síntesis d e A R N . Actúa sobre las p o b l a c i o n e s b a -

sobreinfección o h e m o p t i s i s grave. La intervención d e elección

cilares en multiplicación activa, t a n t o a nivel i n t r a c e l u l a r c o m o ex-

es la resección p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i -

tracelular. Actúa c o m o i n d u c t o r enzimático, p r o v o c a n d o

interac-

d a d d e parénquima p o s i b l e .

ciones m e d i c a m e n t o s a s c o n los fármacos q u e se m e t a b o l i z a n p o r

Fracaso del t r a t a m i e n t o médico. E x c e p c i o n a l en la a c t u a l i d a d . I m -

el c i t o c r o m o P450 (especialmente relevante c o n algunos fármacos

p l i c a la resección d e la z o n a afectada.

antirretrovirales). Efectos adversos: -

H e p a t o t o x i c i d a d . Es el más i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la de la H.

Fenómenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d .

Síndrome g r i p a l .

N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza

inmunomediada

(nefritis intersticial inmunoalérgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . -

Tinción a n a r a n j a d a d e las secreciones c o r p o r a l e s .

I n s u f i c i e n c i a suprarrenal (MIR 99-00F, 2 5 3 ) .

Pautas

Pirazinamida (Z). Bactericida p o r m e c a n i s m o p o c o c o n o c i d o , actúa

La pauta más h a b i t u a l consiste en la administración d e H d u r a n t e seis

sobre la población bacilar latente en el i n t e r i o r d e los macrófagos en

meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B

un m e d i o ácido (sólo es activa c o n u n p H < 6).

d a d . En pacientes c o n infección p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su

Efectos adversos:

duración hasta los n u e v e o 12 meses, así c o m o en sujetos i n m u n o -

d e p r i m i d o s o ante la existencia d e lesiones fibróticas residuales en la

H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e -

para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -

radiografía d e tórax (que p u e d e n sugerir secuelas d e una t u b e r c u l o s i s

sulta sintomática u o b l i g a a la suspensión.

•

7.6. Tratamiento de la infección tuberculosa latente. Vacunación

H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R.

Fiebre.

previa m a l curada) (MIR 02-03, 79). En niños, conversores recientes (a lo largo d e los últimos dos años) y c o n v i v i e n t e s se aconsejan

pautas

de n u e v e meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 9 0 0 m g dos

Etambutol (E). Es u n tuberculostático p o r inhibición d e la síntesis d e la pared c e l u l a r y el A R N d e la bacteria. Actúa sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en p r o c e s o d e multiplicación activa. D e b e d i s m i n u i r s e su dosis en situación d e i n s u f i c i e n c i a renal.

veces a la semana d u r a n t e n u e v e meses) o d e duración recortada (H y R d u r a n t e tres meses, Z y R d u r a n t e dos meses, o R d u r a n t e c u a t r o m e ses) c o n s t i t u y e n i g u a l m e n t e posibles alternativas, si b i e n su p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d l i m i t a su aplicación (MIR 97-98, 1 2 5 ) .

Efectos adversos: -

Neuritis óptica, cuya p r i m e r a manifestación es una alteración en la percepción d e los colores. Por este m o t i v o , n o se r e c o m i e n d a su administración en niños menores d e c i n c o años en los q u e

Indicaciones

podría resultar difícil detectar p r e c o z m e n t e este fenómeno. -

Neuropatía periférica.

Si b i e n e x i s t e n múltiples i n d i c a c i o n e s para la realización d e t r a t a -

H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.

m i e n t o d e la infección t u b e r c u l o s a latente, algunas d e ellas r e c o g e n m a y o r c o n s e n s o q u e otras. En c u a l q u i e r caso, antes d e i n i c i a r l a se

Estreptomicina (S). Es u n fármaco aminoglucósido, c o n los m e c a -

d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e -

nismos d e acción y los efectos secundarios d e los fármacos d e este

d i a n t e la realización d e u n a h i s t o r i a clínica, radiografía d e tórax y, si

g r u p o . Actúa c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l e x t r a c e l u l a r .

el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04, 116) (Figura 19).

Fármacos de s e g u n d a línea Indicaciones absolutas Comprenden

los fármacos bacteriostáticos d e administración

oral

(PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i -

•

na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s más r e c i e n t e m e n t e y c o n m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a

C o n v e r s o r e s recientes (positivización d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a a l o largo d e los últimos dos años), i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la edad.

•

o amoxicilina-ácido clavulánico).

I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , así c o m o aquéllos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127).

Tratamiento quirúrgico

•

Portadores d e lesiones fibróticas estables en la radiografía d e tórax c o n u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( e x c l u y e n d o c a l c i f i c a c i o nes y p a q u i p l e u r i t i s ) . En esta categoría se i n c l u y e n i g u a l m e n t e los pacientes c o n silicosis y los U D V P , i n c l u s o si presentan u n a p r u e b a

Sus i n d i c a c i o n e s están m u y limitadas en el m o m e n t o a c t u a l , e i n c l u y e n : •

Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a : -

Pacientes a los q u e se trató quirúrgicamente en su día y q u e en

d e la t u b e r c u l i n a negativa. •

Pacientes en lista d e espera d e trasplante de órgano sólido, o q u e v a y a n a ser s o m e t i d o s en los próximos meses a t r a t a m i e n t o i n m u -

Enfermedades infecciosas.

A) I n d i v i d u o q u e ha estado e n c o n t a c t o c o n paciente bacilífero

Sí © ¿Tiene enfermedad?

—>Tto.

N o — > QP indep. de la edad

Sí — > © : ¿tiene enfermedad?

Mantoux Menor 20 a

REPETIR MANTOUX

Isoniacida (2 m)

(2 m)

No — > Completar

FIN

Nada

REPETIR MANTOUX

Mayor 20 a

Tto.

Sí — » - T t o . © : ¿tiene enfermedad?

No — > • Iniciar QP

B) Paciente con M a n t o u x p o s i t i v o sin a n t e c e d e n t e de exposición

•Tto.

¿Tiene enfermedad clínica o radiológica? No

m e n o r 35

> QP si no existen contraindicaciones

• VIH positivo

¿Edad?-

• Silicosis, UDVP mayor 35

de riesgo

• Paciente con lesiones fibróticas estables en Rx tórax • Conversión del Mantoux ha sido reciente (en los últimos dos años)

C) M a n t o u x n e g a t i v o

• VIH positivo con TBC en su entorno • Silicóticos, UDVP

y otros i n m u n o d e p r i m i d o s

QP si factores —

Profilaxis

Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

nosupresor p r o l o n g a d o ( p a r t i c u l a r m e n t e , fármacos anti-TNFa), c o n

•

prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a . •

Contactos íntimos c o n u n p a c i e n t e bacilífero q u e tenga la p r u e b a

I n d i v i d u o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a y situación d e riesgo social ( f u n c i o n a r i o s d e prisiones, personal sanitario, etc).

•

A l g u n o s autores c o n s i d e r a n

i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la

de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los

infección t u b e r c u l o s a latente a t o d o sujeto c o n u n a p r u e b a d e la

niños y jóvenes menores d e 2 0 años se iniciará t r a t a m i e n t o d u r a n t e

t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicación es c o n t r o v e r t i d a y debe

dos meses, a u n q u e la p r i m e r a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a h u b i e r a sido

i n d i v i d u a l i z a r s e la relación riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e

negativa. A los dos meses d e b e ser repetida y, si se ha h e c h o p o s i -

sea f a v o r a b l e en menores d e 35 años, al asociar m e n o r riesgo d e

tiva, se continuará el t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses más; si sigue

h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .

s i e n d o negativa, se suspenderá (MIR 06-07, 1 1 9 ; MIR 05-06, 2 5 6 ; MIR 00-01F, 9 7 ; MIR 99-00F, 28).

Vacunación

Indicaciones relativas La única v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n día frente a la t u b e r c u l o s i s es la Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e -

B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de

bilitantes: diabetes m e l l i t u s , a l c o h o l i s m o , i n s u f i c i e n c i a renal cróni-

formas meníngeas y d i s e m i n a d a s e n la población pediátrica, p a r t i c u l a r -

ca, neoplasias sólidas o hematológicas (MIR 99-00F, 213), gastrec-

m e n t e e n países c o n elevada p r e v a l e n c i a . Su eficacia e n la prevención

t o m i z a d o s , bypass

de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .

y e y u n o i l e a l , U D V P , síndromes d e malabsorción

y desnutrición (MIR 01 -02, 131).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en nuestro país desde hace cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en tos no productiva, febrícula diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal. La radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavitación central en el lóbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes. Señale la actitud más CORRECTA en este caso: 1)

Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm), iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u rante los dos primeros meses. Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese intervalo el etambutol en función del resultado del antibiograma. Esperar el resultado del cultivo en medio de Lówenstein-lensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros meses. Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar una prueba de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.

Casos clínicos representativos

Ante la sospecha de infección por Nocardia, y solicitar una TC craneal.

iniciar tratamiento con cotrimoxazol

RC: 2 El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tuberculina del niño es negativa. ¿Cuál es la actitud CORRECTA en este caso? 1) 2) 3) 4) 5)

Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10 semanas después. Tratar al niño durante 6 meses con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida).

MIR 05-06, 256; RC: 2

Enfermedades infecciosas

08. INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO Y DEL A B D O M E N r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Es un tema de moderada importancia. Los subtemas M Á S preguntados son las infecciones por Clostridium difficile

y por

[~¡~]

Clostridium

difficile:

• La d i a r r e a p o r C. difficile • C. difficile

Salmonella;

se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prácticamente c u a l q u i e r antibiótico.

p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i ó n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.

• El diagnóstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile

estos dos agentes reúnen más de la mitad de las preguntas, por lo que debes saber su epidemiología, diagnóstico y tratamiento. También se debe conocer los mecanismos patogénicos y el tiempo de incubación para cada mecanismo.

se basa e n la d e t e c c i ó n d e t o x i n a A o B e n h e c e s .

• El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile

es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a

vancomicina oral. Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella

["2]

N O d e b e n tratarse c o n antibióticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,

e s p l e n e c t o m í a , . . . ) , a n c i a n o s , niños m e n o r e s d e 2 años, p o r t a d o r e s d e prótesis v a s c u l a r e s . ("J]

Patogenia y t i e m p o d e incubación: • N á u s e a s y vómitos, c o n i n c u b a c i ó n < 6 h o r a s : gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. aureus,

B. cereus.

Los c u a d r o s eméticos p o r B. cereus

se a s o c i a n al c o n s u m o d e

arroz. • D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i ó n d e 8-16 h o r a s : gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo.

C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i ó n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridium

Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cereus

perfringens

y B.

cereus.

se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s .

• D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i ó n d e 1 6 - 7 2 h o r a s : v i r u s entéricos y gérmenes p r o d u c t o res d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo. Escherichia

coli

C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i ó n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k ,

p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio

cholerae

0 1 (si p r o v i e n e d e área e n d é m i c a ) .

• D i a r r e a c o n p r o d u c t o s patológicos, c o n / s i n f i e b r e , c o n i n c u b a c i ó n d e 3-8 días: c u a d r o s p o r c i t o t o x i n a s t i p o Shiga

f o r m a d a s in vivo.

C o n s i d e r a r Escherichia

coli

enterohemorrágico,

Shigella.

• D i a r r e a c o n f i e b r e , con/sin p r o d u c t o s patológicos, c o n i n c u b a c i ó n 1 6-48 h o r a s : gérmenes e n t e r o i n v a s i v o s c o m o Campylobacter

jejuni,

Salmonella,

Shigella,

E. coli

enteroinvasivo.

Cuadros postinfecciosos:

[4]

• S í n d r o m e u r é m i c o hemolítico, a s o c i a d o a E. coli Shigella

enterohemorrágico ( c o n más f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,

dysenteriae.

• S í n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Salmonella,

Yersinia,

Campylobacter,

Shigella.

La mayoría d e los casos e n

p e r s o n a s c o n antígeno H L A - B 2 7 . • S í n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r é , a s o c i a d o a Campylobacter • Infección e n d o v a s c u l a r : Salmonella,

jejuni.

Campylobacter

fetus.

8.1. Características generales de las enterobacterias El t é r m i n o e n t e r o b a c t e r i a s e r e f i e r e a a q u e l l a s

bacterias c u y o

p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l .

t é r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n ó n i m o d e Enterobacteriaceae

f a m i l i a Enterobacteriaceae

Preguntas

- M I R 08-09,

ceae

230

n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a

y Pseudomonaceae,

también cumplirían el requisito para p o d e r d e n o m i n a r s e enterobacterias).

r e c o r d a r q u e m á s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l ó n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g é n e r o

M ¡ R 05 0 6 127

p e r t e n e c e a la f a m i l i a

( a l g u n o s g é n e r o s d e la VibrionaConviene

Bacteroides,

que no

Enterobacteriaceae.

-MIR 04-05, 127, 253

- M I R 03-04,123

a s

b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a Enterobacteriaceae

-MIR 02-03, 149

- M I R 01-02

122

. .

126

„

son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios, .

• M I R 00-01, 9 8

- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0

-MIR99-00 1 3 8 -M I R 97-98, 25,164

, .

„

a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r í a s o n m ó v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c é l u l a ) . •.

I I

oxidasa

RECUERDA E

| e g

n e

r o Klebsiella

N O tiene motilidad.

negativa

catalasa,

( e x c e p t o Plesiomonas),

pro-

f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

ción d e á c i d o y la mayoría r e d u c e n los n i t r a t o s a n i t r i t o s ; s o n p o c o

(Norovirus),

e x i g e n t e s n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halófilos (el N a C I n o los e s t i m u l a

de los brotes a l i m e n t a r i o s c o n c o p r o c u l t i v o negativo, p r o v o c a n diarrea

para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l género

acuosa, y c o n f r e c u e n c i a , se acompañan d e c o p i o s o s vómitos.

Vibrio).

También poseen f i m b r i a s o pili para adherirse a las células epiteliales y moco.

más frecuentes e n a d u l t o s , son responsables d e la mayoría

Las diarreas d e o r i g e n b a c t e r i a n o se p u e d e n clasificar según el m e c a n i s m o fisiopatológico d e producción d e la diarrea; hay q u e considerar q u e algunas bacterias c o m p a r t e n más d e u n m e c a n i s m o (Tabla 16).

Los gérmenes d e la f a m i l i a Enterobacteriaceae

son huéspedes h a b i t u a -

les d e l t u b o d i g e s t i v o , c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s c o n significación clínica. La f a m i l i a Enterobacteriaceae rosos géneros (Klebsiella, ganella,

Providencia,

Plesiomonas,

Enterobacter,

Citrobacter,

Salmonella,

Shigella

Serratia,

Edwardsiella, y

PRODUCCIÓN DE NEUROTOXINAS

incluye nume-

Eiafnia,

Proteus,

Escherichia,

MorPantoea,

Yersinia).

PRODUCCIÓN DE ENTEROTOXINAS

• Staphylococcus

cereus ( f o r m a s eméticas)

• Vibrio

cholerae

• Bacillus

cereus ( f o r m a s diarreicas)

• Clostridium • Escherichia

Para su a i s l a m i e n t o se usan: •

M e d i o s o r d i n a r i o s (agar c o m ú n , agar sangre).

•

M e d i o s selectivos: -

• Shigella

PRODUCCIÓN DECITOTOXINAS

•

• Vibrio

difficile parahaemolyticus coli enterohemorrágica ( O I 57:H7)

• Campylobacter

p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o d e todas las enterobacterias): EMB, M a c

MECANISMO ENTEROINVASIVO

M u y selectivos ( i n h i b e n también p a r c i a l m e n t e la f l o r a colónica habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair

dysenteriae

• Escherichia

Conkey. -

perfringens coli enterotoxigénica

• Clostridium

Poco selectivos ( i n h i b e n el c r e c i m i e n t o d e los g r a m p o s i t i v o s ,

aureus

• Bacillus

• Escherichia •

enteroinvasiva

Shigella

• Salmonella

(Salmonella).

jejuni coli

(especies n o typhi)

Tabla 16. Mecanismos d e producción d e la diarrea bacteriana

M e d i o s diferenciales. Permiten d i f e r e n c i a r los géneros e n función de sus características bioquímicas: Kliger, m e d i o TSI (triple

sugar

iron).

Bacterias productoras de neurotoxinas

Poseen tres antígenos: •

Antígeno O (somático). C o r r e s p o n d e al polisacárido d e la m e m b r a -

Se d e n o m i n a n e u r o t o x i n a p o r q u e p r e d o m i n a su acción a nivel del hipotá-

na externa. Permite d i f e r e n c i a r grupos O .

lamo, sobre el área del vómito, d e m o d o q u e la clínica p r i n c i p a l es la d e

•

Antígeno K (capsular). C o r r e s p o n d e al A g V i d e 5. typhi.

náuseas y vómitos. Esta t o x i n a se ingiere preformada c o n los alimentos,

•

Antígeno H (flagelar). Los A g K y H d i f e r e n c i a n serotipos o serova-

por lo q u e la clínica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo d e

riantes.

incubación m e n o r d e seis horas). Los agentes q u e hay q u e recordar son Bacillus

La f a m i l i a Vibrionaceae

i n c l u y e e l g é n e r o Vibrio,

bacilos gramne-

gativos, c u r v o s , móviles (poseen u n f l a g e l o polar), a n a e r o b i o s f a -

cereus

(la f o r m a emética d e B. cereus

c o n s u m o d e arroz frito) y Staphylococcus

se asocia típicamente al

aureus, q u e se asocia h a b i t u a l -

mente al c o n s u m o de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).

c u l t a t i v o s , a l g u n o s d e los q u e c r e c e n e n m e d i o s c o n N a C I ( h a l ó f i los). Se p u e d e n d e t e c t a r p o r e x a m e n d i r e c t o d e las heces e n c a m p o o s c u r o y c r e c e n e n m e d i o s o r d i n a r i o s d e c u l t i v o s y e n el m e d i o T C B S . Vibrio

cholerae

se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i ó n d e su

Bacterias productoras de enterotoxinas

A g s o m á t i c o O . La m a y o r í a d e los c a s o s d e cólera están c a u s a d o s p o r e l s e r o g r u p o 0 1 , q u e se c l a s i f i c a n e n d o s b i o t i p o s ( c l á s i c o y El T o r ) ; a su v e z , c a d a b i o t i p o e n d o s s e r o t i p o s (Inaba

y Ogawa).

t o x i n a colérica tiene u n a s u b u n i d a d B d e anclaje y u n a A, causan-

RECUERDA f . coli

p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e más f r e c u e n t e d e la d i a -

rrea d e l v i a j e r o .

te d e la d i a r r e a isosmótica. Los v i b r i o s v i v e n e n las a g u a s d e las costas y se c o n c e n t r a n e n l o s t e j i d o s d e los m o l u s c o s ; a d e m á s d e V. cholerae,

las e s p e c i e s más i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a

c l í n i c o s o n : V. parahaemolyticus

( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la

Este t i p o d e t o x i n a s actúan a n i v e l d e la s u p e r f i c i e d e los e n t e r o c i t o s sin destrucción d e la m u c o s a ; a l t e r a n el i n t e r c a m b i o iónico y f a v o -

(causante

recen el paso d e a g u a l i b r e h a c i a la l u z i n t e s t i n a l . D e este m o d o ,

d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatópatas) y V.

p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a -

alginolyticus.

tológicos (sin sangre, ni m o c o ) y sin l e u c o c i t o s al a n a l i z a r las heces

i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus

p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e in vivo,

p o r l o q u e el t i e m p o d e incubación es d e e n t r e

o c h o y 1 6 horas. La b a c t e r i a q u e p r o d u c e típicamente este t i p o d e

8.2. Diarrea

d i a r r e a es el V. cholerae,

agente causal d e l cólera ( q u e se c a r a c t e r i z a

p o r la p r e s e n c i a d e heces e n " a g u a d e a r r o z " ) . T a m b i é n p r o d u c e n e n t e r o t o x i n a s el Bacillus

cereus

(la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus

La diarrea d e causa infecciosa suele estar p r o d u c i d a p o r virus o bacte-

a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) ,

rias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s .

perfringens

y Escherichia

coli

Clostridium

p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolábil

y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e más f r e c u e n t e d e la d i a r r e a Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso, sin p r o d u c t o s p a t o -

d e l v i a j e r o (entre los responsables d e este c u a d r o también f i g u r a n ,

lógicos, n o r m a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s . Los Rotavirus

entre o t r o s , Salmonella,

son la causa más

f r e c u e n t e d e diarrea en niños (MIR 9 7 - 9 8 , 1 6 4 ) . Los virus 50

Norwalk

dia, Cyclospora

Shigella,

o Criptosporidium)

Campylobacter,

Entamoeba,

(MIR 01-02, 126).

Ciar-

Enfermedades infecciosas

Bacterias productoras de citotoxinas

r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o Campylobacter Shigella,

jejuni

( c o m o c o m p l i c a c i ó n , p u e d e p r o d u c i r síndrome d e Guillain-Barré), Salmonella

y E. coli

enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).

RECUERDA Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile

e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e están r e c i -

b i e n d o antibiótico o l o r e c i b i e r o n e n los últimos d o s meses.

RECUERDA La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r gérmenes e n t e r o i n v a s i v o s .

Estas t o x i n a s r e c i b e n su n o m b r e p o r q u e destruyen las células, lo q u e

Las especies del género Salmonella

causa u n a m a y o r inflamación a n i v e l l o c a l y p r o v o c a n diarrea d e t i p o

tienen la p e c u l i a r i d a d d e p r o d u c i r bacteriemia, c o n tendencia a quedarse

disentería, es decir, c o n sangre, m o c o y presencia d e l e u c o c i t o s al o b -

acantonadas en el e n d o t e l i o previamente dañado ( c o m o en aneurismas

servarlas al m i c r o s c o p i o . Pueden cursar c o n fiebre. El agente q u e da

arteriales o ventriculares) o e n dispositivos intravasculares, o r i g i n a n d o así

n o m b r e al g r u p o es la Shigella

cuadros d e infección endovascular local c o n bacteriemias de repetición.

dysenteriae.

p o r este m e c a n i s m o Vibrio parahaemolyticus, c o y Clostridium

difficile.

También p r o d u c e n diarrea E. coli

Las bacterias q u e p r o d u c e n la t o x i n a Shiga dysenteriae

(C. fetus)

enterohemorrági-

(también d e n o m i n a d a v e r o t o x i n a ) , c o m o E. coli enterohemorrágico (frec u e n t e m e n t e la c e p a 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella

y algunas d e Campylobacter

RECUERDA La d i a r r e a p o r Escherichia

coli

p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s

tipo 1, pueden

(cepas enterotoxigénicas), v e r o t o x i n a s (cepas enterohemorrágicas) o a

asociar c o m o complicación p o s t i n f e c c i o s a el d e s a r r o l l o d e síndrome

través d e la invasión d i r e c t a d e la m u c o s a i n t e s t i n a l (cepas e n t e r o i n vasivas).

urémico hemolítico (anemia hemolítica microangiopática, t r o m b o c i t o p e n i a , fracaso renal y alteración neurológica en el 2 5 % d e los casos).

Fiebres entéricas

RECUERDA La infección p o r C. difficile

es u n a infección n o s o c o m i a l d e adquisición

f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entérico.

Son c u a d r o s en los q u e la clínica sistémica p r e d o m i n a sobre la digest i v a : f i e b r e (que suele ser el signo más p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin merece u n a consideración aparte, y a q u e es el a g e n -

e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradi-

te etiológico más frecuente en la diarrea d e adquisición n o s o c o m i a l .

Clostridium

difficile

c a r d i a relativa (para la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ) . Se d e b e n a bacterias q u e

O c a s i o n a u n a m p l i o espectro d e gravedad, desde cuadros a u t o l i m i t a d o s

p e n e t r a n la m u c o s a intestinal intacta (por eso p r o d u c e n escasa clínica

de diarrea acuosa hasta formas f u l m i n a n t e s d e colitis c o n m e g a c o l o n ,

a nivel digestivo), a l c a n z a n las placas d e Peyer d e la s u b m u c o s a y g a n -

pasando p o r su manifestación más característica, la colitis p s e u d o m e m -

glios linfáticos peridigestivos, y desde ahí pasan al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o ,

branosa (cuyo diagnóstico debe realizarse m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a ) . En la

d a n d o lugar al c u a d r o sistémico (MIR 0 8 - 0 9 , 2 3 0 ) .

m a y o r parte d e las ocasiones se recoge c o m o antecedente el c o n s u m o reciente d e antibióticos (MIR 07-08, 2 5 5 ; M I R 02-03, 149), q u e alteran la flora saprofita intestinal, c i r c u n s t a n c i a q u e p e r m i t e la proliferación d e C. difficile.

RECUERDA La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e

C u a l q u i e r antibiótico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o

tifoidea.

en este c u a d r o . Las lincosamidas ( c l i n d a m i c i n a ) f u e r o n los p r i m e r o s a los q u e se asoció, si b i e n en la a c t u a l i d a d las cefalosporinas d e tercera generación y las f l u r o q u i n o l o n a s son los agentes más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s , p u d i e n d o incluso deberse a la administración d e antibióticos q u e - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradójicamente se e m p l e a n para su t r a t a m i e n t o . El c u a d r o d i a r r e i c o p u e d e acompañarse d e fiebre, l e u c o c i tosis y d o l o r a b d o m i n a l ; de f o r m a esporádica se p u e d e c o m p l i c a r c o n m e g a c o l o n o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza m e d i a n t e la detección d e e n t e r o t o x i n a A o d e la c i t o t o x i n a B en heces m e d i a n t e ELISA ( M I R 0 0 - 0 1 , 9 8 ; M I R 97-98, 2 5 ) , c u y a c a n t i d a d n o se c o r r e l a c i o n a c o n la gravedad d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00, 1 3 8 ) . El t r a t a m i e n t o de elección es m e t r o n i d a z o l (por vía oral o intravenosa) y, c o m o alternativa en los pacientes c o n formas más graves d e infección, v a n c o m i c i n a p o r vía oral ( c o n mínima absorción sistémica, d e tal m o d o q u e lleva a c a b o la m a y o r parte d e su acción antibacteriana en la l u z del p r o p i o t u b o digestivo). Se r e c o m i e n d a retirar, si es posible, el antibiótico causal y sustituirlo p o r una f a m i l i a farmacológica diferente. El estado d e p o r t a d o r asintomático n o requiere t r a t a m i e n t o , a u n q u e debe ser s o m e t i d o a m e didas d e a i s l a m i e n t o entérico para evitar su diseminación.

A este g r u p o pertenece Yersinia

enterocolitica

(puede p r o d u c i r d o l o r

en fosa ilíaca derecha y o d i n o f a g i a ) , así c o m o Salmonella typhi,

typhi

y para-

q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e

entérica c o m o la descrita). El c u a d r o sistémico descrito se p u e d e a c o m pañar d e u n e x a n t e m a m a c u l a r (roséola t i f o i d e a ) e n tórax y a b d o m e n , q u e c e d e d e f o r m a espontánea e n p o c o s días, así c o m o d e alteraciones del nivel d e c o n s c i e n c i a en la f i e b r e t i f o i d e a (que aparecen sobre t o d o al i n i c i o d e la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en u n 5 % d e los casos, complicación q u e se deberá sospechar e n presencia d e d o l o r a b d o m i n a l b r u s c o y rápida elevación d e l r e c u e n t o leucoc i t a r i o . El diagnóstico d e elección d e la f i e b r e t i f o i d e a es el c u l t i v o , ya sea m e d i a n t e la obtención d e h e m o c u l t i v o s e n las dos p r i m e r a s semanas (es el p r o c e d i m i e n t o más rentable para el diagnóstico p r e c o z , c o n m a y o r r e n t a b i l i d a d e n la p r i m e r a semana) o m e d i a n t e el c u l t i v o d e las heces a partir de la tercera semana. D e b i d o a la a p a r i c i ó n d e c e p a s d e S. typhi

resistentes a d i v e r s o s

antibióticos, e l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o cefalosporinas d e tercera generación (de elección

Bacterias enteroinvasivas

en presencia de bacteriemia).

N o actúan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la

el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n -

m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser

c i d e n c i a de estado d e portador crónico, el riesgo de desarrollo

d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postración, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o

d e a n e m i a aplásica idiosincrásica e i r r e v e r s i b l e (en u n o d e c a d a

En las f o r m a s más g r a v e s p u e d e ser útil a s o c i a r e s t e r o i d e s . Si b i e n

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar

Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o empírico c o n antibiótico e n : i n m u n o d e p r i -

d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , la tasa d e recaídas e n los s u j e t o s i n m u n o -

m i d o s , edades extremas (ancianos, menores d e dos años), pacientes

c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .

c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patología o prótesis v a s c u lares; también se r e c o m i e n d a el uso d e antibióticos si existe fiebre, síndrome disentérico, más d e seis u o c h o deposiciones/día, afectación del estado general, deshidratación.

Salmonella

enteritidis

Salmonella

typhi

En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres a c i n c o días (que también c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e elección d e la diarrea del v i a j e r o ) . El t r a t a m i e n t o d e elección para Campylobacter los macrólidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli

son

enterohemo-

rrágico n o d e b e n tratarse c o n antibióticos, ya q u e su uso n o m e j o r a la evolución ( p u e d e a u m e n t a r la f r e c u e n c i a d e síndrome hemolítico urémico).

Huevos, lácteos y salsas

Los i n h i b i d o r e s d e la m o t i l i d a d ( l o p e r a m i d a o derivados o p i o i d e s ) d e Agua, verduras contaminadas

ben evitarse si existen datos d e e n f e r m e d a d p o r g e r m e n e n t e r o i n v a s i v o o p r o d u c t o r d e c i t o t o x i n a s (fiebre o síndrome disentérico).

Cefalea

8.3. Peritonitis y absceso peritoneal La p e r i t o n i t i s p u e d e ser p r i m a r i a , secundaria o t e r c i a r i a . La peritonitis primaria es u n a infección sin e v i d e n c i a de rotura d e v i s cera a b d o m i n a l ni d e inoculación desde el exterior. Se p r o d u c e básicam e n t e asociada a dos e n f e r m e d a d e s : •

C i r r o s i s hepática c o n a s c i t i s p o r hipertensión p o r t a l ( p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontánea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a o el líquido ascítico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e proteínas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s p o r E.

•

coli.

Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser Streptococcus

pneumoniae.

El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e c u l t i v o d e l líquido ascítico, q u e n o r m a l m e n t e es u n e x u d a d o c o n u n a citología en la q u e p r e d o m i n a n los p o l i m o r f o n u c l e a r e s (más d e 2 5 0 p o r p l ) . El t r a t a m i e n t o empírico de e l e c c i ó n son las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n .

Diarrea con productos patológicos

La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i ó n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o -

Osteomielitis

n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l ( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , cirugía, c u e r p o extraño, n e o p l a s i a s ,

Figura 20. Infecciones por

Salmonella

etc.).

p u e d e quedarse a c a n t o n a d a en el aparato diges-

Si la infección q u e d a l o c a l i z a d a en u n área del p e r i t o n e o , se f o r m a u n

t i v o , sobre t o d o en la vesícula b i l i a r y más f r e c u e n t e m e n t e en mujeres

absceso i n t r a a b d o m i n a l . Las bacterias responsables de estos cuadros

c o n colelitiasis, d a n d o lugar a portadores crónicos q u e e l i m i n a n bac-

son las q u e c o n s t i t u y e n la f l o r a saprofita del t u b o d i g e s t i v o , p r i n c i p a l -

Además, la Salmonella

terias c o n t i n u a m e n t e por las heces, lo q u e t i e n e gran t r a n s c e n d e n c i a a

m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroides

n i v e l epidemiológico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 7 ) . La pauta d e elección para el

y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o .

fragilis)

p o r t a d o r crónico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s ( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser necesaria la colecistectomía (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) .

RECUERDA Para tratar los a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibiótico q u e sea e f i c a z c o n t r a Bacteriodes

El diagnóstico en general d e las diarreas bacterianas se realiza m e d i a n -

fragilis;

n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la

ampicilina.

te c o p r o c u l t i v o . El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d a d del c u a -

Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o ,

d r o y del grado d e deshidratación q u e p r o d u z c a ; lo más i m p o r t a n t e es

cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos

m a n t e n e r u n a a d e c u a d a hidratación del paciente, p o r vía intravenosa

c i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r gérmenes a n a e r o b i o s y,

en casos graves o p o r vía oral si es p o s i b l e (suero d e rehidratación oral

c o m o alternativas, amoxicilina-ácido clavulánico, e r t a p e n e m o t i -

de la O M S ) .

geciclina).

aso-

Enfermedades infecciosas

En caso d e infección a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infección p o r Pseudomonas,

CUADRO

Cirrosis hepática:

d e b e n e m p l e a r pautas antibióticas c o n a c t i v i d a d f r e n t e a esta b a c t e r i a (como

cefepima

c o n metronidazol,

ETIOLOGIA

p o r l o q u e se

piperacilina-tazobactam,

imipe-

nem, meropenem o doripenem).

coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s

primaria

Síndrome nefrótico: Streptococcus

RECUERDA Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra

Peritonitis

Pseudomonas.

Escherichia

Peritonitis

Cefalosporina d e 3. generación a

pneumoniae

Bacilos g r a m n e g a t i v o s ,

C e f a l o s p o r i n a d e 3.

anaerobios y

generación c o n metronidazol

Enterococcus

A m o x i c i l i n a - clavulánico

faecalis

secundaria

TRATAMIENTO

Ertapenem Tigeciclina

Por peritonitis t e r c i a r i a hay q u e referirse a los c u a d r o s d e p e r s i s t e n c i a y sobreinfección d e u n a p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a p r e v i a , e n c u y o c o n t r o l ha

Igual q u e la s e c u n d a r i a

p-lactámico c o n a c t i v i d a d

Peritonitis

y considerar, además,

frente a

f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o antibiótico o quirúrgico i n i c i a l . Suele verse e n

terciaria

Enterococcus

asociado a vancomicina

y h o n g o s (Candida

p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a múltiples i n t e r v e n c i o n e s , y su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resistentes {E. faecium)

y h o n g o s (Candida

faecium spp.)

Pseudomonas,

(o linezolid) y f l u c o n a z o l

Tabla 17. Etiología y t r a t a m i e n t o empírico d e las distintas formas d e peritonitis

spp.) (Tabla 1 7).

Casos clínicos representativos

¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo tratado con cefalosporinas de tercera generación, y que desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general? 1) 2) 3) 4)

Colitis por C. difficile. Colitis ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis granulomatosa.

Síndrome de malabsorción por daño del I. delgado.

RC: 1 Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepatopatía crónica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotópico hepático hace diez días. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalización convencional. Comienza con fiebre, hipotensión y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes tratamientos NO sería apropiado:

1) Piperacilina-tazobactam. 2) Meropenem. 3) Tigeciclina. 4) Doripenem. 5) Cefepime y metronidazol. RC: 3 Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas después de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vómitos y deposiciones diarreicas sin productos patológicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clínico? 1)

Salmonella

Shigella

enteriditis. sonnei.

Staphylococcus

Campylobacter

Escherichia

aureus. jejuni. coli.

MIR 04-05, 127; RC: 3

Enfermedades infecciosas

09 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS r

Éste es un tema poco preguntado en el MIR. Lo más importante es recordar que las infecciones superficiales (erisipela, celulitis) son producidas por estreptococo P-hemolítico del grupo A (Streptococcus

pyogenes).

Q~)

Streptococcus

pyogenes

Aspectos esenciales

es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a

p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generación). [2]

Staphylococcus

aureus

p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -

g o d e p e n d i e n t e s p o r vía p a r e n t e r a l . [~3~|

Las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s p r o f u n d a s (fascitis, m i o s i t i s ) están p r o d u c i d a s p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s (Clostridium) o p o r Streptococcus

pyogenes.

En este t i p o d e infección, es f u n d a m e n t a l el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico

agresivo. ("4")

Bartonella henselae

es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r arañazo d e g a t o .

9.1. Celulitis La c e l u l i t i s es u n a infección l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutáneo y a la fascia subyacente, sin afectación de los p l a n o s m u s c u l a r e s . Puede aparecer c o m o complicación de heridas previas o en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales más frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolíticos del g r u p o A (Streptococcus

pyogenes),

Staphylococcus

aureus

p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridium d e p r i m i d o s , Mucor, p o r Erysipelothrix

Pseudomonas

rhusiopathiae

o Aspergillus

( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y y, en diabéticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o -

(MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 3 ; M I R 00-01 F, 104). La c e l u l i t i s

es típica de m a n i p u l a d o r e s de carne y pescaderos.

9.2. Fascitis necrotizante Se trata de u n a infección l o c a l i z a d a en el p l a n o fascial s u p e r f i c i a l . A n t e r i o r m e n t e d e n o m i n a d a " g a n g r e n a estreptocócica", se ha d e m o s t r a d o q u e su etiología, además del e s t r e p t o c o c o del g r u p o A, suele i m p l i c a r u n a etiología m i x t a (bacterias aerobias y anaerobias). Es m u y f r e c u e n t e en diabéticos, en los q u e suele afectar a los pies, a p a r e c i e n d o tras pequeñas heridas o t r a u m a t i s m o s , si b i e n en ocasiones n o se i d e n t i f i c a u n a p u e r t a de e n t r a d a . I n i c i a l m e n t e p r o d u c e d o l o r l o c a l i z a d o c o n e r i t e m a y e d e m a q u e e v o l u c i o n a n h a c i a la formación de vesículas; la infección se e x t i e n d e p o r el espacio interfascial y llega, en un a l t o p o r c e n t a j e de casos, a p r o d u c i r m i o s i t i s (con elevación de los niveles séricos de CPK).

i RECUERDA

En las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s d e partes b l a n d a s , el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico a g r e s i v o es i n c l u s o más i m p o r t a n t e

q u e el t r a t a m i e n t o antibiótico.

Preguntas • MIR 06-07, 120 • MIR 02-03, 143 •MIR 01-02, 232 • MIR 00-01 F, 104 • MIR 99-00, 6

En las fases i n i c i a l e s d e la i n f e c c i ó n es característico q u e h a y a u n a d i s o c i a c i ó n e n t r e el d o l o r i n t e n s o q u e r e f i e r e el p a c i e n t e y la escasa a f e c t a c i ó n c u t á n e a q u e o b j e t i v a el m é d i c o . P u e d e a s o c i a r t o x i c i d a d sistém i c a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , f r a c a s o multiorgánico y shock

(shock

tóxico estreptocócico). El t r a t a m i e n t o

r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibiótico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a ( q u e a d e m á s i n h i b e la síntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptocócica p u e d e n

Enfermedades infecciosas

b e n e f i c i a r s e también d e la infusión d e dosis altas d e i n m u n o g l o -

Es característico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a

b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i ó n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta

la a p a r i e n c i a d e la h e r i d a . La infección c o n f r e c u e n c i a q u e d a l o c a l i z a d a e n el músculo ( m i o n e c r o s i s ) . Suele existir e d e m a y exudación

b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .

d e la h e r i d a , el gas a p a r e c e e n fases más tardías. Si la infección p r o gresa, p r o d u c e afectación sistémica, a u n q u e n o s u e l e e x i s t i r f i e b r e elevada. Clostridium

perfringens

posee u n a t o x i n a hemolítica q u e e x p l i c a las

crisis hemolíticas q u e p u e d e n acompañar a las sepsis c l o s t r i d i a l e s . El t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico y a n t i b i o t e r a p i a c o n p e n i c i l i n a G asociada a c l i n d a m i c i n a . L i n e z o l i d , tigeciclina o d a p t o m i c i n a c o n s t i t u y e n otras a l t e r n a t i v a s terapéuticas.

9.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales Los p e r r o s s u e l e n ser la c a u s a más f r e c u e n t e d e m o r d e d u r a p o r a n i m a l e s y las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s s o n la l o c a l i z a c i ó n más h a b i t u a l , a f e c t a n d o c o n más f r e c u e n c i a a los niños. Los p r i n c i p a l e s agentes aureus,

responsables

s o n Pasteurella

e s t r e p t o c o c o s , Eikenella

multocida,

corrodens

Staphylococcus

y Capnocytophaga

ca-

nimorsus. P. multocida

( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o

d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y arañazos d e a n i m a l e s , es característica la existencia d e u n a c e l u l i t i s a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirróticos p u e d e p r o d u c i r b a c t e r i e m i a . También p u e d e o c a s i o n a r artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias. El t r a t a m i e n t o d e elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Streptococcus

cytophaga

pyogenes

tras el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico

canimorsus

Capno-

( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n

b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohólicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se

La gangrena de Fournier c o n s t i t u y e u n t i p o específico d e fascitis n e c r o -

trata i g u a l m e n t e c o n amoxicilina-ácido clavulánico.

t i z a n t e d e localización escrotal y p e r i n e a l , p r o d u c i d a p o r u n a infección m i x t a (aerobios y anaerobios). La n e u t r o p e n i a y los t u m o r e s son f a c t o -

El t r a t a m i e n t o general d e las heridas p o r m o r d e d u r a d e a n i m a l e s c o m -

res de riesgo para su d e s a r r o l l o , además d e la diabetes.

p r e n d e la irrigación c o p i o s a y d e s b r i d a m i e n t o d e la lesión. Los antibióticos d e b e n utilizarse en heridas d e más d e 12 horas d e evolución y

La g a n g r e n a sinérgica b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i -

heridas en las m a n o s o la cara. Amoxicilina-ácido clavulánico c u b r e la

lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesión e r i t e m a -

mayoría d e patógenos posibles. D e b e valorarse la indicación d e p r o f i -

tosa q u e t e r m i n a u l c e r á n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espesor d e la

laxis c o n t r a el tétanos y la rabia.

p i e l d e l tórax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i ó n d e c o c o s a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutánea) y S.

aureus.

La f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata está p r o d u c i d a p o r d o s gérmenes: Streptobacillus llus

muris)

moniliformis y Spirillum

(actualmente denominado

minus.

d e m a n i f e s t a r s e tras la resolución d e la h e r i d a . El S.

9.3. Gangrena gaseosa

Actinobaci-

En a m b o s casos, la infección p u e moniliformis

s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , característicamente, a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sífilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a mediterránea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiología

Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridium casos), C. septicum

o C. histolyticum

perfringens

( 8 0 - 9 0 % d e los

( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d

también es d e n o m i n a d a " g a n g r e n a c l o s t r i d i a l " ) . Las bacterias del género Clostridium

son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -

i n f e c c i o s a c o n afectación p a l m o p l a n t a r ) . La ¡nfeción p o r 5.

minor

n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectación a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a . La e n f e r m e d a d p o r arañazo d e gato suele estar causada p o r (MIR 01 -02, 2 3 2 ) , así c o m o Afipia

Bartonella

b i o s , encapsulados y e s p o r u l a d o s . Suele existir u n a n t e c e d e n t e traumá-

henselae

felis es también responsable

t i c o e v i d e n t e (heridas sucias y penetrantes c o n lesión vascular). Sin e m -

d e una minoría d e casos, (si b i e n su papel es d i s c u t i d o ) . Es más f r e c u e n -

bargo, en pacientes neutropénicos, c o n neoplasias gastrointestinales,

te en niños, y suele p r o d u c i r u n a lesión p a p u l o c o s t r o s a c o n l i n f a d e n o -

d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin

patía r e g i o n a l a u t o l i m i t a d a en 3-6 semanas. Histológicamente cursa

antecedente traumático, g e n e r a l m e n t e secundaria en esos casos a C.

c o n u n a inflamación g r a n u l o m a t o s a . La localización más f r e c u e n t e son

septicum.

las m a n o s y n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o antibiótico (Tabla 18). 55

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

RECUERDA Bartonella

henselae

causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o -

nes d e proliferación v a s c u l a r d e n o m i n a d a s a n g i o m a t o s i s b a c i l a r (en e l hígado también se d e n o m i n a n p e i i o s i s hepática). En este c a s o sí q u e hay q u e poner tratamiento, d e elección c o n e r i t r o m i c i n a .

CELULITIS TRAS MORDEDURA DE PERRO 0 GATO SEPSIS TRAS MORDEDURA DE PERRO FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA

ENFERMEDAD POR A R A Ñ A Z O DE GATO

Pasteurella Eikenella

aureus

Actinobacillus

c l u y e n Eikenella canimorsus

moniliformis)

minus

Bartonella

implicados

b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n -

corrodens)

( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s ,

cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e zarse amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a .

muris

(antes Streptobacillus

Atipla

a n a e r o b i o s , 5. aureus,

corrodens

Capnocytophaga

Spirilum

Suelen ser i n f e c c i o n e s p o l i m i c r o b i a n a s e n las q u e están

multocida

Staphylococcus

9.5. Infecciones por mordedura humana

henselae

felis

Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales

rrodens

utiliE. co-

suele ser r e s p o n s a b l e d e la d e n o m i n a d a infección d e la h e r i d a

" e n puño c e r r a d o " , q u e se p r o d u c e e n el d o r s o d e la m a n o y se p u e d e d i s e m i n a r a través d e las v a i n a s d e los t e n d o n e s d e los músculos e x t e n sores. Esta infección se p r o d u c e e n el s u j e t o q u e d a u n puñetazo a o t r o en la cara y se c l a v a los d i e n t e s i n c i s i v o s d e su a d v e r s a r i o e n el d o r s o de la m a n o .

Casos clínicos representativos

Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses después de la intervención, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis meses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? 1) Staphylococcus epidermidis. 2) Streptococcus agalactiae. 3) Corynebacterium hemoliticum. 4) Streptococcus pyogenes. 5) Pasteurella multocida. MIR 00-01 F.104; RC: 4

Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia tras un accidente de tráfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CORRECTA: 1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G. 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico. 3) Eikenella corrodens. Penicilina C. 4) Bartonella henselae. Eritromicina. 5)

Capnocytophaga

RC: 1

canimorsus.

Amoxicilina-ácido clavulánico.

Enfermedades infecciosas

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

r Orientación

MIR

Aspectos esenciales

|~¡~|

Es un tema M U Y IMPORTANTE, ya que casi todos los años hay preguntas. La mayoría de las preguntas versan sobre meningitis y algunas sobre encefalitis. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiología (según condiciones del enfermo, según las características del líquido), clínica (con especial atención a la Listeria y la tuberculosa), diagnóstico (por el Gram o por las características del líquido), tratamiento (empírico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes.

El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e : • C o c o s g r a m p o s i t i v o s —> n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n vancomicina. • C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) . •

B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria,

a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactámicos,

podría u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l . [Y]

El t r a t a m i e n t o antibiótico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m é d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r

TC d e c r á n e o antes d e la p u n c i ó n l u m b a r , se administraría d e f o r m a i n m e d i a t a la p r i m e r a dosis d e antibiótico y se solicitaría T C d e c r á n e o .

("3]

U n LCR p u r u l e n t o c o r r e s p o n d e h a b i t u a l m e n t e a u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a : se d e b e i n i c i a r , d e f o r m a i n m e d i a t a , t r a t a m i e n t o antibiótico c o n t r a los gérmenes más p r o b a b l e s .

(~4~J

La causa más f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a es v i r a l , e n p a r t i c u l a r e n t e r o v i r u s ; p e r o e x i s t e n otras e t i o l o gías p o s i b l e s para u n a m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a , q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e p o r la clínica d e l p a c i e n t e . N o se d e b e o l v i d a r : Listeria,

("5")

t u b e r c u l o s a , fúngica,

Leptospira.

La causa más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s es e l v i r u s herpes s i m p l e ( V H S ) ; e l diagnóstico se r e a l i z a p o r el h a l l a z g o d e u n a PCR p o s i t i v a para V H S e n LCR. A n t e u n a s o s p e c h a d e e n c e f a l i t i s v i r a l , se d e b e i n i c i a r a c i c l o v i r d e f o r m a empírica.

10.1. Meningitis Concepto La inflamación d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t o s en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e etiología infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , química, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplásica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre las etiologías infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fúngico. Existe u n pequeño p o r c e n t a j e de m e n i n g i t i s c o n etiología parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre (Naegleria,

Acanthamoeba

Balamuthia).

El término " m e n i n g i t i s aséptica" es u n término c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e linfocitarias, e n las q u e los estudios microbiológicos habituales n o revelan u n a etiología infecciosa aparente; sin

Preguntas

e m b a r g o , m e d i a n t e técnicas d e biología m o l e c u l a r se p u e d e demostrar en la m a y o r parte d e los casos la i m p l i -

• M I R 09-10,129 • M I R 08-09,

cación d e virus. D e n t r o d e las m e n i n g i t i s d e o r i g e n v i r a l , las más frecuentes son las p r o d u c i d a s p o r e n t e r o v i r u s ,

64,120,128,

e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .

226, 2 5 7

•MIR 07-08, 1 2 9

M I R 06-07,129,190

• M!R 04-05

124

184

• M I R 03-04, 2 5 8 M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233 • MIR

00-01 [

62,99

O t r o s agentes q u e o r i g i n a n m e n i n g i t i s viral son: virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 (casi s i e m p r e a s o c i a d o a herP

e s

e n i t a

' p r i m a r i o ) , V I H (la m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del síndrome retroviral agudo), virus d e la

p a r o t i d i t i s , virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a (zoonosis t r a n s m i t i d a p o r la inhalación d e e x c r e m e n t o s de roedores) o ciertos a r b o v i r u s . El virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 se ha asociado en algunos casos a la m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a recurrente ( m e n i n g i t i s d e M o l l a r e t ) (MIR 01 -02, 128).

M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,

101,

102

• M I R 99-00,2 3 7 •MIR99-00F,

112, 114, 1 2 1

• M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2 •MIR98-99F, 1 9 0 • MIR 97-98,4,45,46,176

Etiología D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiología d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e . 57

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

En los recién nacidos (menores d e tres meses), la causa más f r e c u e n t e

bral). La infección se a d q u i e r e h a b i t u a l m e n t e p o r vía digestiva, a través

es el e s t r e p t o c o c o B-hemolítico del g r u p o B (Streptococcus

agalactiae),

de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria, a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se

s e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i -

p u e d e aislar e n las heces d e personas sanas ( a p r o x i m a d a m e n t e e n el

dad). En esta situación d e i n m a d u r e z , p u e d e aparecer también

5 % d e personas sanas) (MIR 08-09, 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 5 ; M I R 0 1 - 0 2 ,

Listeria.

Entre el tercer mes y los 2 0 años, los agentes más frecuentes son el m e n i n g o c o c o (Neisseria fluenzae

meningitidis),

n e u m o c o c o y Haemophilus

in-

t i p o b ( p a r t i c u l a r m e n t e antes d e los c i n c o años, s i e n d o cada

vez m e n o s f r e c u e n t e gracias a la generalización d e la vacunación) (MIR 04-05, 1 2 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 0 2 ) . En niños c o n u n f o c o séptico e n el área ORL, es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e el n e u m o c o c o . En adultos ( c o n s i d e r a n d o c o m o tales a los mayores d e 2 0 años), la causa más f r e c u e n t e es el Streptococcus

pneumoniae,

seguido p o r Neisseria

meningitidis

(MIR

00-01 F, 101) (Tabla 19).

1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S.

pneumo-

niae y p o r Listeria (alrededor del 3 0 % en a m b o s casos) es m a y o r q u e e n las meningocócicas.

RECUERDA Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria

e n recién n a c i d o s , e n a d u l -

tos c o n algún g r a d o d e inmunodepresión: a n c i a n o s ( > 55 años), d i a b é t i c o s , a l c o h ó l i c o s , s i t u a c i o n e s c o n inmunodepresión c e l u l a r f r a n c a (esf e r o i d e s , c i c l o s p o r i n a ) . Se considerará Listeria

siempre q u e haya bacilos

g r a m p o s i t i v o s e n e l líquido cefalorraquídeo.

RECUERDA La primoinfección p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El

El m e n i n g o c o c o es la causa más f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ;

V H S 2 está r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n más f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l

afecta p r i n c i p a l m e n t e a niños y a d u l t o s jóvenes ( i n t e r n a d o s o a c u a r -

p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a

t e l a m i e n t o ) . C i n c o serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) s o n la causa d e

c o n encefalitis.

más d e l 9 0 % d e los casos d e e n f e r m e d a d meningocócica. El serogrup o B p r e d o m i n a e n Europa; el s e r o g r u p o C p r e d o m i n a e n América del Sur ( a u n q u e está a u m e n t a n d o e n España); el s e r o g r u p o A es el más f r e c u e n t e e n América d e l N o r t e , A u s t r a l i a y e n el l l a m a d o " c i n -

GRUPOS DE EDAD Streptococcus

Menores d e 3 meses

agalactiae

Enterobacterias Listeria

Entre 3 meses y 5 años

Neisseria

Entre 5 y 2 0 años

Entre 2 0 y 55 años

influenzae

tipo b

meningitidis

Streptococcus

pneumoniae

Streptococcus

pneumoniae

Neisseria

meningitidis

Streptococcus Mayores d e 55 años

m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n más f r e c u e n -

meningitidis

Haemophilus

pneumoniae

Enterobacterias Listeria

monocytogenes

Embarazo, p u e r p e r i o , Listeria

inmunosupresión celular Neurocirugía,TCE

monocytogenes

Staphylococcus

aureus

Pseudomonas

aeruginosa

Derivación d e LCR

Staphylococcus

Fractura d e la base d e l cráneo,

Streptococcus

fístula d e LCR

Haemophilus

cia causan e p i d e m i a s . El s e r o g r u p o Y es típico d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n e n f e r m e d a d e s crónicas s u b y a c e n t e s . El déficit d e los últimos factores d e c o m p l e m e n t o es u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e para la infección p o r m e n i n g o c o c o , a u n q u e e n este g r u p o las i n f e c c i o n e s s o n paradójicamente m e n o s graves, d a d a la m e n o r i n t e n s i d a d d e la respuesta i n m u n i t a r i a e i n f l a m a t o r i a e n este g r u p o d e p a c i e n t e s ( M I R 0 2 0 3 , 2 0 6 ) . También se d e s c r i b e n c u a d r o s d e m e n i n g o c o c e m i a crónica, c o n f i e b r e episódica, erupción cutánea y artralgias q u e , e n o c a s i o nes, p u e d e progresar a m e n i n g i t i s a g u d a o u n a sepsis f u l m i n a n t e ( p o r e j e m p l o , si el p a c i e n t e r e c i b e c o r t i c o i d e s ) .

SITUACIONES E S P E C Í F I C A S alcoholismo, neoplasia,

En España, el

s e r o g r u p o más f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d endémica (casos esporádicos o pequeños brotes), m i e n t r a s q u e los

monocytogenes

Neisseria

turón a f r i c a n o d e la m e n i n g i t i s " (África Subsahariana).

epidermidis pneumoniae influenzae

El n e u m o c o c o es la causa más f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a a fístula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l cráneo) y d e m e n i n gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s , c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohólicos presentan una especial s u s c e p t i b i l i d a d (en estos últimos la m e n i n g i t i s n e u m o c ó c i c a

pue-

d e a s o c i a r s e a neumonía y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "tríada d e Austrian"). Staphylococcus

aureus

es u n a etiología a considerar e n pacientes c o n

m e n i n g i t i s secundaria a e n d o c a r d i t i s , adquisición n o s o c o m i a l , neuroE n d o c a r d i t i s infecciosa

Staphylococcus

Déficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9)

Neisseria

aureus

cirugía y t r a u m a t i s m o craneoencefálico (en estos últimos casos, t a m bién se d e b e considerar Pseudomonas

Inmunosupresión c e l u l a r (VIH)

meningitidis

Cryptococcus Mycobacterium

neoformans tuberculosis

Tabla 19. Etiología d e la m e n i n g i t i s d e etiología n o viral

Listeria

monocytogenes

d e b e tenerse e n cuenta c o m o p o s i b i l i d a d etio-

lógica e n edades avanzadas (mayores d e 55 años), e m b a r a z a d a s (pu-

aeruginosa). 5. epidermidis

la etiología más f r e c u e n t e en portadores d e catéter d e derivación d e LCR, q u e e n ocasiones resulta p o c o expresiva desde u n p u n t o d e vista clínico. La m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , y d e n t r o de las fúngicas, la criptocócica, son etiologías a tener e n cuenta e n sujetos c o n alteración de la i n m u n i d a d c e l u l a r (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 6 ) .

Clínica

d i e n d o p r o d u c i r m u e r t e fetal) y puérperas, pacientes c o n algún grado de inmunodepresión c e l u l a r ( c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , SIDA, cirrosis,

Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa

receptores d e u n trasplante d e órgano sólido, o e n f e r m e d a d d e H o d g -

r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a -

kin), y s i e m p r e q u e e n el LCR se o b j e t i v e n bacilos g r a m p o s i t i v o s o el

d r o s más e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a ,

c u a d r o clínico curse c o n r o m b e n c e f a l i t i s (encefalitis del t r o n c o cere-

c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n í n g e o s p o s i t i v o s (Ker-

Enfermedades infecciosas

n i g y B r u d z i n s k i ) , náuseas y v ó m i t o s , s u d o r a c i ó n y postración. o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i ó n d e pares

TPMN

t LINFOCITOS

iGLUCOSA

craneales

(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i ó n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n •

e x t e n s a s e n niños, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones

h e m o r r á g i c o , así

como

una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal aguda p o r necrosis hemorrágica de la glándula (síndrome d e W a t e r h o u s e - F r e d e r i c h s e n ) .

•

Bacteriana

•

Listeria

• Ocasionalmente e n :

Causas

infecciosas

Tuberculosa precoz

- Viral p r e c o z

Hay q u e re-

c o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s meníngeos n o e x c l u y e

lGLUCOSA Tuberculosa

•

Listeria

•

Fúngica

•

Neurosífilis

•

Neurobrucelosis

•

Viral

•

Encefalitis v i r a l *

•

Leptospirosis

•

A l g u n o s virus

Infecciones parameníngeas (pueden

Algunos virus':

presentarse

- Parotiditis

c o n PMN)

- VCML*

la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u nodeprimidos).

t LINFOCITOS GLUCOSA NORMAL

• Causas no

•

Química

•

Carcinomatosis

infecciosas

•

Behcet

•

Sarcoidosis

Encefalomielitis postinfecciosas

•

Enfermedades desmielinizantes

Diagnóstico

t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes

Se realiza m e d i a n t e el análisis citológico, bioquímico y microbiológico

Tabla 20. Características del LCR según etiología

de LCR. Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e , antes de realizar una punción l u m b a r , hay q u e descartar hipertensión i n t r a c r a n e a l , m e d i a n t e la v i s u a lización del f o n d o d e o j o y, si fuese necesario, la realización d e una TC craneal (Figura 22 y Tabla 2 0 ) .

citos ( a u n q u e p u e d e n ser P M N las p r i m e r a s 2 4 horas), g l u c o r r a q u i a n o r m a l , c o n proteínas n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a s (MIR 0001 F, 6 9 ; MIR 97-98, 4 6 ) . En las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s (también d e n o m i n a d a s p u r u l e n t a s ) p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a está d i s m i n u i d a ( < 4 0 m g / d l , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e m e d i r l a e n c o m p a r a c i ó n r e l a t i v a c o n la g l u c o s a e n sangre) y las proteínas e l e v a d a s . La t i n c i ó n d e G r a m y c u l t i v o d e LCR a y u d a n a la filiación etiológica. La p r e s e n c i a d e n i v e l e s e l e v a d o s d e proteína C r e a c t i v a e n s a n g r e periférica o r i e n t a h a c i a la etiología b a c t e r i a n a d e l c u a d r o . En los casos q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o

y el G r a m y

el c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i ó n d e partículas d e látex p a r a la d e t e c c i ó n d e antígenos d e 5. niae,

N. meningitidis

y, H. influenzae

pneumo-

serotipo b y estreptococos

d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnóstico rápido.

RECUERDA En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR

p u e d e ser n e -

gativa.

•

Por último, las d e n o m i n a d a s m e n i n g i t i s subagudas se c a r a c t e r i z a n por un LCR c o n a u m e n t o de células d e p r e d o m i n i o linfocítico, g l u cosa d i s m i n u i d a (en el caso de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , c o n frec u e n c i a es < 25 mg/dl) y proteínas elevadas. En este g r u p o se i n c l u ye la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la fúngica, la c a r c i n o m a t o s i s meníngea y la p r o d u c i d a p o r algunas bacterias c o m o Brucella pallidum

Treponema

(MIR 0 8 - 0 9 , 6 4 ; M I R 06-07, 1 9 0 ; M I R 00-01 F, 9 6 ) .

Tratamiento H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es una urgencia médica (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestión de horas, de m o d o q u e la s i m p l e sospecha clínica es razón s u f i c i e n t e para i n i c i a r Figura 22.Técnica e m p l e a d a e n la punción l u m b a r

t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o , p o r p o c o t i e m p o q u e se p u e d a d e m o r a r la r e a l i zación de la punción l u m b a r o la TC (MIR 00-01 F, 9 9 ) .

En el caso de m e n i n g i t i s virales, lo característico es la presencia de

Las m e n i n g i t i s víricas se t r a t a n d e f o r m a sintomática ( e x c e p t u a n d o

m o d e r a d o número de células (< 1.000/pl) c o n p r e d o m i n i o d e linfo-

las herpéticas,

q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r vía p a r e n t e r a l ) . El 59

Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición a

t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r á d e la etiología

laxis. La q u i m i o p r o f i l a x i s se realiza c o n r i f a m p i c i n a o r a l , en dosis única

q u e se s o s p e c h e según las e d a d e s y f a c t o r e s d e riesgo n o m b r a d o s

diaria y d u r a n t e c u a t r o días (MIR 98-99F, 1 9 0 ) .

p r e v i a m e n t e . En el recién n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e cubrirá Listeria)

y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En niños

m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n una c e f a l o s p o r i n a de tercera generación (cefotaxima o c e f t r i a x o -

CONTACTOS INTIMOS DE UN CASO

na) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 ) . En las z o n a s d o n d e la prev a l e n c i a d e S. pneumoniae

resistente a cefalosporinas de tercera

g e n e r a c i ó n sea e l e v a d a , i n c l u i d a España, es c o n v e n i e n t e añadir al t r a t a m i e n t o e m p í r i c o v a n c o m i c i n a . Si e x i s t e la p o s i b i l i d a d d e q u e Listeria

esté i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p í r i -

ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s posneuroquirúrgicos, c o n d e r i v a c i ó n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f á l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o c o n v a n c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o así n e u m o c o , 5 . a u r e u s y

Pseudo-

monas).

EN POBLACIÓN

GRUPOS CERRADO:

• M i e m b r o domiciliario

• Personas expuestas a secreciones orofaríngeas (incluido médico q u e lo atendió en urgencias)

ADULTOS

NIÑOS

En estudios realizados en niños se ha d e m o s t r a d o q u e la administración d e c o r t i c o i d e s (de f o r m a simultánea a la p r i m e r a dosis d e antibiótico, o b i e n i n m e d i a t a m e n t e antes) d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o nes al r e d u c i r la inflamación meníngea, p r i n c i p a l m e n t e en la base del cráneo y en i n f e c c i o n e s p o r H. influenzae.

ESCUELA INFANTIL

También se ha d e m o s t r a d o

de f o r m a más reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e -

ENSEÑANZA

UNIVERSIDAD TRABAJO

PRIMARIA

Y SECUNDARIA

ningitis neumocócica.

y Compañero habitual

Todo el establecimiento

Profilaxis

y No profilaxis salvo caso secundaria

La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningocócica se debe i n d i c a r en los c o n t a c t o s íntimos ( f a m i l i a y personas expuestas a secreciones orofaríngeas, c o m o p u e d e ser el médico q u e atendió al p a c i e n t e , c o m p a ñ e ros d e d o r m i t o r i o o compañeros habituales), a compañeros d e g u a r d e -

CASOS SÓLO EN UNA CLASE

DOS CASOS EN CLASES DIFERENTES

ría (a t o d a la guardería), a compañeros más cercanos d e la escuela (si

TRES CASOS O MÁS EN DOS O MÁS CLASES DIFERENTES

en la escuela hubiese dos casos en u n aula, se daría p r o f i l a x i s a t o d a la clase y al p r o f e s o r a d o , y si hubiese tres o más casos en dos o más aulas, se justificaría la q u i m i o p r o f i l a x i s a t o d a la escuela). Se realiza c o n ceft r i a x o n a p o r vía i n t r a m u s c u l a r , en dosis única r i f a m p i c i n a en el a d u l t o , y a dosis menores en niños, en t o d o s los casos p o r vía o r a l , y d u r a n t e

Toda la clase

Las dos clases

Todo el establecimiento

Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningocócica

dos días; o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o oral en dosis única (MIR 04-05, 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 76). C o m o alternativa t a m bién se p u e d e u t i l i z a r m i n o c i c l i n a (tetraciclina) p o r vía oral d u r a n t e tres días. Los niños y mujeres embarazadas n o d e b e n r e c i b i r q u i n o l o n a s ni t e t r a c i c l i n a s (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 7 ) (Figura 2 3 ) . Para el m e n i n g o c o c o del s e r o g r u p o B, q u e es el más f r e c u e n t e entre los

10.2. Encefalitis por virus herpes simple

casos esporádicos en España, n o hay v a c u n a . Si la infección está p r o d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja también la vacunación d e

Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s esporádica en a d u l t o s i n m u -

aquellas personas a las q u e se a d m i n i s t r a q u i m i o p r o f i l a x i s antibiótica.

n o c o m p e t e n t e s . P r o d u c i d a p o r virus herpes s i m p l e t i p o 1 (VHS-1) en

A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningocócica en el c a l e n d a r i o

a d u l t o s ; en neonatos, el VHS-2 p u e d e causar e n c e f a l i t i s en el seno d e

v a c u n a l . Existe v a c u n a antineumocócica para subgrupos especiales d e

una infección p e r i n a t a l . Clínicamente se m a n i f i e s t a en f o r m a d e cefa-

población (mayores d e 65 años, i n m u n o d e p r i m i d o s o c o n e n f e r m e d a -

lea, f i e b r e y, característicamente, alteración del n i v e l de la c o n s c i e n -

des crónicas) y frente al H. influenzae

cia en diferentes grados, desde estupor a c o m a p r o f u n d o . En ocasiones

s e r o t i p o b.

se acompaña d e f o c a l i d a d neurológica o c o n v u l s i o n e s ( 5 0 % d e los casos). La asociación d e f i e b r e y f o c a l i d a d del lóbulo t e m p o r a l sugiere

RECUERDA La v a c u n a

a n t i m e n i n g o c ó c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la

p r o f i l a x i s c o n antibiótico.

e n c e f a l i t i s p o r herpes s i m p l e . El diagnóstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l í n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s

Se aconseja q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s por Haemophilus

influen-

bilaterales a nivel t e m p o r a l

(más o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n

en contactos íntimos ( f a m i l i a , guardería) menores d e seis años y

d i c h o lóbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s

q u e n o estén v a c u n a d o s ; si el c o n t a c t o fuese m a y o r d e seis años, pero

y proteínas, c o n g l u c o s a n o r m a l , así c o m o p r e s e n c i a d e hematíes

c o n v i v e c o n menores d e esa e d a d años, también debería r e c i b i r p r o f i -

hasta e n el 2 0 % d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 2 ) . El diagnóstico se

zae

Enfermedades infecciosas

r e a l i z a m e d i a n t e la demostración d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el

d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivación d e la n e u r o n a m o t o r a

LCR m e d i a n t e PCR; ésta es u n a p r u e b a c u y o s r e s u l t a d o s se o b t i e n e n

d e l asta anterior y la del sistema n e r v i o s o autónomo, responsable del

tardíamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l í n i c o s u g e s t i v o , se d e b e

c u a d r o clínico d e espasmos e hipertonía m u s c u l a r (del q u e d e r i v a el

i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o , d e e l e c c i ó n c o n a c i c l o v i r p o r vía i n -

n o m b r e del c u a d r o : tétanos).

travenosa (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .

Clínica

10.3. Absceso cerebral

C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r , tras u n a incubación d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r -

Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infección p o r c o n t i -

c i o n a l a la d i s t a n c i a entre el p u n t o d e inoculación y el SNC). El p e r i o -

güidad d e s d e el área O R L (sinusitis, o t i t i s , f o c o d e n t a r i o ) , p r e s e n c i a

d o d e estado se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e t r i s m o , risa sardónica,

d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a séptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s ,

posición en opistótonos y espasmos q u e p u e d e n afectar a las e x t r e m i -

p r o d u c i e n d o en este caso c o n m a y o r f r e c u e n c i a abscesos múltiples),

dades o a la m u s c u l a t u r a respiratoria o laríngea. Además se acompaña

o b i e n p o r i n o c u l a c i ó n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoencefáli-

de alteraciones vegetativas, tales c o m o f i e b r e , diaforesis, t a q u i c a r d i a ,

c o o h e r i d a neuroquirúrgica). Los gérmenes más h a b i t u a l e s s o n los

hipertensión o hipotensión (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 8 ) . C a b e destacar q u e el

estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta

n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la

q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o -

t o x i n a actúa a n i v e l d e la médula espinal). El c u a d r o e v o l u c i o n a hacia

gía típica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s d e l g r u p o viridans

(Streptococcus

la mejoría e n c i n c o o siete días. La m o r t a l i d a d d e p e n d e d e las c o m p l i -

y a n a e r o b i o s ) . Si el o r i g e n fuese ótico, deberían

c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre

c o n s i d e r a r s e también e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pseudomonas.

Si es

s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e más p r o b a b l e es 5. aureus. casos d e TCE o h e r i d a quirúrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. aureus

t o d o , neumonía.

En y

Pseudomonas.

Diagnóstico

Clínicamente, el absceso cerebral p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e cefalea c o n características d e o r g a n i c i d a d (> 8 0 % d e los casos). También p u e d e

Es clínico. En ocasiones se aisla la bacteria en la h e r i d a a partir d e la

p r o d u c i r f o c a l i d a d neurológica según su localización ( f r e c u e n t e m e n t e

q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .

f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a , signos d e hipertensión i n t r a c r a n e a l , y fiebre sólo en u n t e r c i o de los casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesión r e d o n d e a d a c o n captación d e contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o peri-

Tratamiento

lesional. La punción l u m b a r está c o n t r a i n d i c a d a ante el riesgo d e enc l a v a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 7 ) .

Se realiza a varios niveles. Lo más i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e so-

El t r a t a m i e n t o empírico d e p e n d e d e la etiología sospechada. En la m a -

a u d i t i v o s , g a r a n t i z a n d o una a d e c u a d a ventilación e hidratación y t r a -

yoría d e los pacientes, el t r a t a m i e n t o antibiótico d e b e acompañarse del

t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i -

drenaje quirúrgico. Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la pauta antibiótica

p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a

p u e d e ser c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación y m e t r o n i d a z o l

antitetánica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .

porte: el p a c i e n t e d e b e ingresar en u n a U C I , sin estímulos visuales ni

(que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoencefálica). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o cirugía, d e b e emplearse cefep i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o , d e b e n añadirse c o r t i c o i d e s .

10.5. Botulismo

10.4. Tétanos

Etiopatogenia

presináptico i n h i b i e n d o la liberación d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i -

P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridium

botulinum,

q u e actúa a nivel

d i e n d o la contracción del músculo y d a n d o lugar al c u a d r o d e parálisis m o t o r a q u e c a r a c t e r i z a al b o t u l i s m o . En el caso del b o t u l i s m o i n f a n t i l ,

P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridium

tetani

(MIR 99-00F, 114),

l o característico es la ingesta d e la bacteria c o n los a l i m e n t o s (tradicio-

d e n o m i n a d a tetanospasmina. C. tetani es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e -

n a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formación d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o .

r o b i o , e s p o r u l a d o y u b i c u o en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias d o n d e se p r o d u c e in situ la t o x i n a q u e , centrípetamente p o r vía

En el caso d e los a d u l t o s , se p u e d e a d q u i r i r la infección p o r c o n t a m i -

a x o n a l , a l c a n z a la médula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la

nación d e heridas, p e r o el c u a d r o típico es el d e la ingesta d e la t o x i n a

liberación d e C A B A en la célula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l .

p r e f o r m a d a c o n los a l i m e n t o s ( a l i m e n t o s enlatados o conservas caseras). Existen o c h o t i p o s de t o x i n a botulínica, d e los q u e los t i p o s A, B y

El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiológicamente actúa i n h i b i e n d o

E afectan al ser h u m a n o , s i e n d o la A la causante d e la e n f e r m e d a d más

la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberación

grave. Pueden ser e m p l e a d a s c o m o agentes d e b i o t e r r o r i s m o . 61

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

ñas, murciélago). El t i e m p o d e incubación es m u y v a r i a b l e , c o n una

RECUERDA La asociación d e parálisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriáticas y f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .

duración m e d i a d e u n o a tres meses. El virus se r e p l i c a en las células m u s c u l a r e s en el lugar d e inoculación, a s c i e n d e p o r los n e r v i o s hasta a l c a n z a r el SNC, d o n d e se r e p l i c a en las n e u r o n a s

(principalmente

g a n g l i o s d e la base y t r o n c o encefálico); a través d e los n e r v i o s a u -

Clínica

tónomos se e x t i e n d e a n u m e r o s o s t e j i d o s . Los pacientes e l i m i n a n el v i r u s p o r saliva.

Puede c o m e n z a r c o n síntomas digestivos, q u e se siguen d e afectación neurológica q u e c o m i e n z a p o r los nervios más cortos, i n i c i a l m e n t e c o n parálisis d e pares craneales altos (diplopía y midriasis), p o s t e r i o r m e n -

Clínica

te pares bajos y f i n a l m e n t e músculos periféricos, d e f o r m a bilateral y simétrica. A l igual q u e el tétanos, n o se acompaña d e alteración d e f u n c i o n e s corticales.

Se d i v i d e en c u a t r o fases: u n a fase prodrómica p o c o específica (fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos); u n a segunda fase d e e n c e f a l i tis aguda s i m i l a r a la p r o d u c i d a p o r otros virus (agitación, confusión, a l u c i n a c i o n e s ) ; la tercera fase, c o n afectación del t r o n c o del encéfalo,

Diagnóstico

da lugar a la clínica típica d e la encefalitis rábica, c o n hipersalivación y disfagia ( c u a d r o clásico d e h i d r o f o b i a ) , diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares; y, c o m o fase f i n a l , el f a l l e -

El diagnóstico se v e d i f i c u l t a d o p o r la ausencia d e f i e b r e a pesar d e ser

c i m i e n t o o raramente la recuperación.

u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el a n t e c e d e n t e epidemiológico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s . El diagnóstico se realiza c o n la clínica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El líquido cefalorraquídeo

Diagnóstico

es n o r m a l . Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l í n i c a . La d e t e c c i ó n d e l v i r u s e n s a l i v a , b i o p s i a cutánea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l í c u -

Tratamiento

los p i l o s o s ) , LCR, y a c t u a l m e n t e , c o n la a y u d a d e las t é c n i c a s d e PCR, así c o m o la serología, p u e d e n o r i e n t a r el c u a d r o . La c o n f i r m a c i ó n se o b t i e n e n o r m a l m e n t e e n la a u t o p s i a , d e m o s t r a n d o la p r e -

A l igual q u e en el tétanos, es p r i n c i p a l m e n t e d e sostén, d e s b r i d a m i e n t o

s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinófilas características

de la h e r i d a , aceleración del tránsito intestinal, para d i s m i n u i r la a b -

d e esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s d e N e g r i " .

sorción, y administración d e g a m m a g l o b u l i n a antibotulínica d e o r i g e n e q u i n o ( c o n riesgo d e desencadenar

u n a e n f e r m e d a d del suero). En

niños n o se e m p l e a la a n t i t o x i n a de o r i g e n e q u i n o , sino i n m u n o g l o b u lina h u m a n a .

La h i s t o r i a d e la exposición t a m b i é n es i m p o r t a n t e p a r a el d i a g nóstico. En el c a s o d e a n i m a l e s domésticos, d e b e n aislarse d u r a n t e d i e z días p a r a v i g i l a r si d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n t e , s a c r i f i c a r l o s y a n a l i z a r el c e r e b r o .

10.6. Rabia

Tratamiento

Etiopatogenia

f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o -

Por d e s g r a c i a ,

la e v o l u c i ó n d e l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e

p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y v a c u n a c i ó n c o n c i n co dosis.

El virus d e la r a b i a ( A R N ) p e r t e n e c e al género Lyssavirus, en la f a m i l i a d e los Rhabdovirus.

integrado

La infección en el ser h u m a n o se

p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -

La profilaxis en personas expuestas se realiza m e d i a n t e la administración de g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y tres dosis d e la v a c u n a .

Enfermedades infecciosas

Casos clínicos representativos k.

Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una temperatura de 39 °C y está estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploración y no se visualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos, ¿cuál es la decisión inmediata más adecuada? 1) 2) 3) 4)

TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y ampicilina. Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración intravenosa de ampicilina. Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y punción lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC). Admitir para observación después de realizar TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento antimicrobiano hasta tener los resultados del análisis del LCR. Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la rigidez de nuca, hacer punción lumbar.

Mycobacterium

Listeria

MIR 08-09, 120; RC: 5 Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los últimos meses y pendiente de valoración por el otorrinolaringólogo, refiere a lo largo de la última semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento analgésico. A la exploración neurológica, se objetiva una cuadrantanopsia homónima superior izquierda. Señale la actitud que considera más apropiada: 1) 2) 3) 4) 5)

MIR 00-01 F, 99: RC: 3 Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea, náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca que el paciente está febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento empírico con: 1) 2) 3) 4) 5)

Ceftriaxona. Ceftriaxona y vancomicina. Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina. Cefotaxima y vancomicina. Ampicilina o penicilina G.

MIR 06-07; RC: 3 Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo cual había recibido fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en la que había un recuento de 56 células/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonucleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl y concentración de proteínas 172 mg/ di. La tinción de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. ¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente? 1)

Neisseria

Streptococcus

meningitidis. pneumoniae.

tuberculosis. monocytogenes.

Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas (anaerobicidas). Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona de forma urgente para disminuir la hipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral. Realizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del análisis del LCR. Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina. Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.

RC: 5 U n varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de prednisona (5 m g en días alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de cefalea intensa, vómitos y fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estímulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal derecho. Señale la secuencia de acciones más apropiada ante el cuadro que probablemente presenta el paciente: 1)

Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina). Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican). Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan ver artefactados. Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a continuación tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina). Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente ¡nmunodeprimido), solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).

RC: 2

Enfermedades infecciosas

11. ENFERMEDADES D E T R A N S M I S I Ó N SEXUAL Aspectos esenciales

Orientación

MIR Casi todos los años hay alguna pregunta sobre este tema, especialmente uretritis (gonococo y Chlamydia trachomatis) y sobre sífilis (especialmente sobre las pruebas serológicas).

[~¡~]

A c t u a l m e n t e es más f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , Chlamydia

trachomatis

que gonococo.

[~2~]

La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c é lulas i n f l a m a t o r i a s .

QTJ

La u r e t r i t i s p o r Chlamydia

trachomatis

se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n células i n f l a m a t o r i a s , s i n

o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a . A n t e e l diagnóstico d e infección p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p í r i c a m e n t e g o n o c o c o y Chlamydia

["4"]

tra-

chomatis. fin

La p r u e b a s d e diagnóstico serológico d e la sífilis p u e d e n ser reagínicas ( V D R L y RPR) o treponémicas (FTA y TPHA).

["p~¡

Las p r u e b a s treponémicas s o n c u a l i t a t i v a s (+ / -), s o n las p r i m e r a s e n p o s i t i v i z a r s e ( i n c l u s o e n la sífilis p r i m a ria) y p u e d e n p e r m a n e c e r p o s i t i v a s t o d a la v i d a , a u n q u e e l t r a t a m i e n t o sea c o r r e c t o . Su m e d i c i ó n e n LCR n o es útil p a r a el diagnóstico d e neurosífilis. Las p r u e b a s reagínicas s o n c u a n t i t a t i v a s (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 2 8 ... 1/1024; 1/2048). Se p o s i t i v i z a n a p a r t i r

["7"]

d e la sífilis s e c u n d a r i a . Son útiles para d e t e r m i n a r la a c t i v i d a d d e la infección y la respuesta a l t r a t a m i e n t o . Bajo t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , l l e g a n a n e g a t i v i z a r s e . Estas s o n las p r u e b a s q u e se d e b e n d e t e r m i n a r en LCR para el diagnóstico d e neurosífilis. fg"]

Las p r u e b a s reagínicas t i e n e n más p o s i b i l i d a d e s d e o b t e n e r falsos p o s i t i v o s . La p r e s e n c i a d e u n a p r u e b a treponémica n e g a t i v a simultánea es l o q u e d e t e r m i n a e l f a l s o p o s i t i v o d e la reagínica.

|~g"j

El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestación c l í n i c a d e sífilis e n u n s u j e t o q u e simultáneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagínica y u n a p r u e b a treponémica p o s i t i v a s .

11.1. Infección gonocócica Etiología Polimorfonucleares El g o n o c o c o (Neisseria

gonorrhoeae)

es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e inmóvil c o n t e n d e n c i a a agruparse e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f é " . Está recubierto

fimbrias

o pili

que

le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c é l u l a s (T)

Preguntas

-MIR 09-10, 120 -MIR 07-08, 128 - MIR 05-06, 134 -MIR 04-05, 134 -MIR 03-04, 121 - MIR 02-03, 75, 82 -MIR 00-01, 92 -MIR 00-01F, 103 -MIR 99-00, 139, 142 -MIR99-00F, 113, 115 -MIR98-99F, 114 -MIR 97-98, 23, 168

epiteliales y c u y a desaparición p o r variabilidad

diseminación

fase

favorece

hematógena.

patógeno e x c l u s i v a m e n t e que

continúa

su un

humano,

constituyendo

una

causa d e enfermedades d e t r a n s m i sión s e x u a l (ETS) 15-20% de

d e b i d o a q u e el

Diplococos gramnegativos

d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 %

los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r -

t a d o r e s asintomáticos ( M I R 186) (Figura 2 4 ) .

97-98,

Se observan los diplococos gramnegativos (teñidos de rojo) DENTRO de las células inflamatorias (polimorfonucleares) Figura 2 4 . Infección p o r Neisseria

gonorrhoeae

Enfermedades

Clínica

infecciosas

RECUERDA C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e m a n e r a simultánea f r e n t e a g o n o c o c o y Chlamydia

En los v a r o n e s , la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e -

d i a g n o s t i c a Chlamydia

trachomatis,

trachomatis.

Si se

sólo se trata esta b a c t e r i a .

tritis, q u e cursa c o n d i s u r i a y secreción uretral b l a n q u e c i n a escasa, d e p r e d o m i n i o m a t i n a l . La clínica c o m i e n z a d e dos a c i n c o días tras la exposición. En las m u j e r e s p u e d e p r o d u c i r uretritis (síndrome m i c c i o nal c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o ) o c e r v i c i t i s n o c o m p l i c a d a . En este caso, si la infección progresa, p u e d e dar lugar a e n d o m e t r i t i s , s a l p i n g i t i s ,

11.2. Chlamydia

trachomatis

e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica (EIP), abscesos a n e x i a l e s , p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a o d e localización perihepática (síndrome d e Fitz-Hugh-

La Chlamydia

Curtis).

o b l i g a d o . Chlamydia

es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r trachomatis

c o n s t i t u y e la causa más f r e c u e n t e d e

uretritis en nuestro m e d i o (MIR 99-00F, 1 1 3 ) . Clínicamente p r o d u c e Q

cuadros d e uretritis en a m b o s sexos y, en la m u j e r , además, c e r v i c i t i s ,

RECUERDA

e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s

Para e s t a b l e c e r el diagnóstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n -

a los p r o d u c i d o s p o r el g o n o c o c o . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e

c i ó n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O

tinción d e G i e m s a o técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los

d e las células i n f l a m a t o r i a s . Los d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s " l i b r e s " s o n s i m p l e m e n t e f l o r a s a p r o f i t a , y su visión n o es diagnóstica d e infección

exudados.

gonocócica.

El t r a t a m i e n t o d e elección es la d o x i c i c l i n a vía oral d u r a n t e 7-10 días o El g o n o c o c o también p u e d e p r o d u c i r infección a n o r r e c t a l u orofa-

u n a dosis única d e a z i t r o m i c i n a (1 g) (MIR 98-99F, 1 1 4 ) .

ríngea, c o n f r e c u e n c i a asintomáticas. Tras la afectación l o c a l c o m o ETS, se p u e d e p r o d u c i r la infección g o n o c ó c i c a d i s e m i n a d a , d e s e n -

C. trachomatis

cadenada

cién n a c i d o (ophtalmia

f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruación.

Los p a c i e n t e s c o n déficit d e los factores f i n a l e s d e l c o m p l e m e n t o

también p r o d u c e c o n j u n t i v i t i s d e inclusión e n el r e neonatorum)

y los serotipos L 1 , L2 y L3, u n a

ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venéreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s -

o c o m p l e j o d e a t a q u e a m e m b r a n a (C5 a C9) t i e n e n m a y o r riesgo

Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatías i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la

d e presentar infección d i s e m i n a d a . Se trata d e u n c u a d r o d e f i e b r e ,

fistulización y p o s t e r i o r cicatrización espontánea a l o largo d e v a r i o s

t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutáneas p a p u l a r e s q u e se

meses.

p u e d e n h a c e r pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente s o b r e las a r t i c u l a c i o n e s y en las q u e n o se suele aislar el g o n o c o c o ; a esta p r i m e r a fase bacteriémica se s u c e d e u n a fase más tardía c o n sistente e n artritis s u p u r a t i v a , típicamente m o n o a r t i c u l a r y d e grandes a r t i c u l a c i o n e s ( r o d i l l a , t o b i l l o o muñeca) q u e , e x c e p c i o n a l m e n t e , se

11.3. Sífilis

p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparición d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o meningitis.

Es una ETS p r o d u c i d a por Treponema

pallidum

subespecie

bacteria p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a de los Spirochaetales

p i r a l , capaces de a u t o p r o p u l s a r s e g i r a n d o sobre sí mismas, anaerobias

Diagnóstico y tratamiento

y n o c u l t i v a b l e s ) , d e n t r o d e la q u e también se i n c l u y e n los géneros Borrelia

El diagnóstico se r e a l i z a v i s u a l i z a n d o e n la tinción d e G r a m las Neisseria

d e localización i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e

c u l t i v o específicos ( T h a y e r - M a r t i n ) ,

pallidum,

(forma d e es-

o b i e n m e d i a n t e técnicas más

Leptospira.

Clínica

m o d e r n a s d e amplificación d e ácidos n u c l e i c o s . En la infección disem i n a d a los h e m o c u l t i v o s suelen ser p o s i t i v o s . El t r a t a m i e n t o se p u e d e

Se d i s t i n g u e n varias fases. Tras u n p e r i o d o d e incubación d e 21 días,

r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación, c o m o c e f t r i a x o -

aparece la clínica d e la sífilis primaria, c u y a lesión característica es el

na i n t r a m u s c u l a r (en dosis única, en caso d e infección genital) (MIR

c h a n c r o d u r o , q u e aparece en el lugar d e inoculación (pene, v a g i n a ,

0 4 - 0 5 , 1 3 4 ) o c e f i x i m a oral ( i g u a l m e n t e en dosis única). Son a l t e r n a -

a n o , boca). Es una lesión sobreelevada, d e consistencia cartilaginosa,

tivas válidas para el t r a t a m i e n t o d e la infección g e n i t a l las q u i n o l o -

n o d o l o r o s a , de f o n d o l i m p i o , sin e x u d a d o y n o r m a l m e n t e única (MIR

nas ( c i p r o f l o x a c i n o ) p o r vía o r a l e n dosis única y la a z i t r o m i c i n a (por

03-04, 1 2 1 ) . Histológicamente cursa c o n u n a vasculitis d e los vasos

vía o r a l en dosis única d e 2 g); ésta última es u n a a l t e r n a t i v a cara y

dérmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c é l u -

c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a las q u i n o l o n a s .

las plasmáticas. Se acompaña d e adenopatías regionales, n o r m a l m e n t e inguinales y bilaterales q u e , al igual q u e el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n cia d u r a , n o dolorosas y no s u p u r a n . La duración d e la clínica d e la sífilis p r i m a r i a es d e dos a seis semanas.

En los pacientes d i a g n o s t i c a d o s d e infección gonocócica se d e b e reaya

Tras u n a fase asintomática d e seis a o c h o semanas, aparece la clínica

q u e f r e c u e n t e m e n t e las i n f e c c i o n e s v a n asociadas y, si n o se trata esta

lizar t r a t a m i e n t o empírico simultáneo para Chlamydia

trachomatis,

típica d e la sífilis secundaria, q u e también d u r a d e dos a seis semanas.

última, se manifiesta clínicamente tras u n p e r i o d o d e incubación más

Es una fase d e generalización d e la infección, c a r a c t e r i z a d a p o r fiebre,

largo (uretritis posgonocócica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 2 ) . El

adenopatías, signos d e afectación de diversos órganos ( m e n i n g i s m o ,

t r a t a m i e n t o c o n a z i t r o m i c i n a (2 g en dosis única) o m e d i a n t e una q u i -

artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y

n o l o n a p o r vía oral d u r a n t e siete días es eficaz para el t r a t a m i e n t o s i -

las lesiones cutáneas características d e esta fase:

multáneo, c o n un solo antibiótico, de a m b a s i n f e c c i o n e s .

c o n afectación d e palmas y plantas, l e u c o d e r m a sifilítico (lesiones hi-

maculoeritematosas

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

pocrómicas localizadas en c u e l l o , d o n d e f o r m a n el " c o l l a r e t e d e V e -

m o t o r a s (hiperreflexia), intelectuales ( m e m o r i a , cálculo), d e l l e n -

nus"), lesiones en mucosas (típicamente l i n g u a l , c o n depapilación en

guaje y del sistema vegetativo, así c o m o las características p u p i l a s

" p r a d e r a segada"), zonas d e foliculitis c o n alopecia parcheada ("en tras-

de A r g y l l - R o b e r t s o n , q u e también p u e d e n observarse en la tabes

q u i l o n e s " ) y la lesión característica d e la sífilis secundaria, el c o n d i l o m a

dorsal ( r e a c c i o n a n a la acomodación pero n o al estímulo l u m i n o s o ) .

p l a n o , lesión m u y infectiva en z o n a d e pliegues ( s u b m a m a r i o o i n g u i n a l , escroto, axilas), en f o r m a de placas n o exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 25).

Diagnóstico Visualización directa del Treponema

pallidum

mediante

inmu-

n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a o microscopía d e c a m p o o s c u r o (los trep o n e m a s n o se p u e d e n c u l t i v a r ) , s i e n d o las lesiones más infectivas ( c h a n c r o d u r o y c o n d i l o m a p l a n o ) las d e m a y o r r e n t a b i l i d a d . Poco e m p l e a d a en la práctica h a b i t u a l . Técnicas serológicas. Se d i s t i n g u e n dos tipos d e pruebas: las reagínicas ( V D R L y RPR), m u y sensibles pero p o c o específicas, p o r l o q u e se e m p l e a n c o m o c r i b a d o ; y las treponémicas ( T P H A y FTAabs), q u e gracias a su e s p e c i f i c i d a d p e r m i t e n la confirmación d e l diagnóstico.

RECUERDA En el LCR, el método diagnóstico d e e l e c c i ó n es la realización d e l VDRL.

Tras la infección, las primeras en p o s i t i v i z a r s e son las treponémicas, Figura 2 5 . E x a n t e m a c o n afectación p a i m o p l a n t a r e n la sífilis s e c u n d a r i a

q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagínicas tardan más en positivizarse, se p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras máximas en la sífilis secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o

RECUERDA El e x a n t e m a c u t á n e o d e la sífilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .

es e f e c t i v o , s i e n d o p o r e l l o útiles para m o n i t o r i z a r la evolución y respuesta al t r a t a m i e n t o del c u a d r o . También se p u e d e n m e d i r en LCR y sirve para m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o d e la neurosífilis (MIR 09-10, 1 2 0 ;

Tras la sífilis s e c u n d a r i a , existe u n p e r i o d o de latericia d o n d e se d i s -

MIR 99-00, 3; M I R 99-00F, 1 1 5 ; MIR 97-98, 2 3 ) , j u n t o c o n el g r a d o

t i n g u e u n a fase p r e c o z ( m e n o s d e u n año desde la infección) y u n a

de p l e o c i t o s i s del líquido cefalorraquídeo (que c o n s t i t u y e el parámetro

fase tardía, a p a r t i r d e l año. D u r a n t e la fase p r e c o z son más f r e c u e n t e s

más sensible d e respuesta al t r a t a m i e n t o ) . La pruebas reagínicas p u e -

los c u a d r o s clínicos q u e r e m e d a n la sífilis s e c u n d a r i a . Los c r i t e r i o s

d e n presentar falsos positivos en caso d e infección p o r

diagnósticos d e la l a t e n c i a son la falta d e síntomas, la serología luéti-

Borrelia,

ca p o s i t i v a y el LCR sin a l t e r a c i o n e s (ya q u e si el LCR es patológico,

i n m u n i t a r i a s o lepra (MIR 0 2 - 0 3 , 82) (Tabla 2 1 ) .

a u n q u e se c u m p l a n las dos p r i m e r a s c o n d i c i o n e s , se trataría d e u n a neurosífilis asintomática, q u e se i n c l u y e en la sífilis t e r c i a r i a ) (MIR 97-98, 168). Hasta el 3 3 % d e los pacientes n o tratados, al c a b o d e 2 0 o 3 0 años d e la infección p r i m a r i a , desarrollarán la sífilis terciaria, c u y a lesión c u tánea característica es el g o m a , lesión g r a n u l o m a t o s a única o múltiple

Chlamydia,

TREPONÉMICAS

REGÍNICAS

(FTA-Abs.TPHA)

(RPR, V D R L )

Negativa

Positiva

Negativa

Sífilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a

Sífilis s e c u n d a r i a (fenómeno d e p r o z o n a ) Sífilis t r a t a d a Sífilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tardía

aorta ascendente c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r asociada. Negativa

ningitis subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. H a y dos

Sífilis m u y p r e c o z ( m e n o s d e tres semanas)

Sífilis p r e c o z (prerreagínica)

vasculitis c o n necrosis d e la m e d i a , s i e n d o la afectación típica la de la

Por último, d e n t r o d e la sífilis t e r c i a r i a se i n c l u y e n los c u a d r o s d e n e u -

Ausencia d e sífilis

Reinfección

en p i e l , mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a

rosífilis, c o m o la neurosífilis asintomática (descrita p r e v i a m e n t e ) , m e -

INTERPRETACIÓN

Sífilis n o t r a t a d a Positiva

q u e p u e d e afectar a c u a l q u i e r órgano d e la economía ( c o n f r e c u e n c i a la sífilis terciaria los cuadros d e afectación c a r d i o v a s c u l a r en f o r m a d e

Mycoplasma,

V I H , a n c i a n o s , embarazadas, e n f e r m e d a d e s auto-

Positiva

Falso p o s i t i v o (otras e s p i r o q u e t a s , lepra, VIH, LES, síndrome antifosfolípido)

Tabla 2 1 . Interpretación d e las p r u e b a s serológicas para el diagnóstico d e la sífilis

c u a d r o s d e neurosífilis, c o n afectación p a r e n q u i m a t o s a : •

•

Tabes dorsal: c u a d r o d e desmielinización d e los c o r d o n e s poste-

Entre las i n d i c a c i o n e s para la realización d e punción l u m b a r f i g u r a n :

riores d e la médula espinal q u e p r o d u c e ataxia sensitiva, p r i n c i -

presencia d e síntomas sugerentes d e afectación del sistema nervioso

p a l m e n t e en los m i e m b r o s inferiores, q u e c o n el t i e m p o da lugar

central u otras manifestaciones d e t e r c i a r i s m o , pacientes c o n sífilis la-

a lesiones cutáneas (úlceras plantares) y d e f o r m i d a d e s articulares

tente tardía, pacientes c o n infección p o r V I H ( p a r t i c u l a r m e n t e c o n m e -

(articulaciones de Charcot).

nos d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl) y sífilis latente tardía o d e evolución

Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC c o n

i n d e t e r m i n a d a , y en caso d e fracaso terapéutico (títulos serológicos

alteraciones

> 1/32 q u e no d i s m i n u y e n al c a b o d e 12-24 meses desde el t r a t a m i e n t o ) .

psiquiátricas

(personalidad,

ánimo,

alucinaciones),

Enfermedades infecciosas

11.5. Herpes simple genital

Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n todas

Es la causa más f r e c u e n t e d e úlceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % d e los

ellas el fármaco d e e l e c c i ó n es la p e n i c i l i n a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 8 ) . Las

casos se d e b e al virus herpes s i m p l e t i p o 2 (VHS-2). Las lesiones son

sífilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n año)

vesiculosas, dolorosas y p u e d e n ulcerarse. Se observan en el p e n e o en

se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r única d e

la v a g i n a . Su presencia en pacientes c o n infección p o r V I H a u m e n t a el

2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 2 ) . La sífilis l a t e n t e tardía

riesgo d e transmisión en el curso del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a ñarse d e adenopatías i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ;

(de más d e u n año d e e v o l u c i ó n ) o d e duración i n c i e r t a , c o n LCR

M I R 00-01 F, 1 0 3 ) .

sin a l t e r a c i o n e s q u e s u g i e r a n neurosífilis, se trata c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a i n t r a m u s c u l a r e n tres dosis d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s c a d a u n a ( d u r a n t e tres s e m a n a s c o n s e c u t i v a s ) . El t r a t a m i e n t o d e la

Hasta en dos tercios d e los casos aparecen recidivas, q u e suelen cursar

neurosífilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e

c o n m e n o s síntomas q u e la primoinfección. El diagnóstico es clínico,

1 0 a 1 4 días.

m e d i a n t e la visualización d e las características células gigantes m u l t i -

En p a c i e n t e s alérgicos a B-lactámicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n

de T z a n k , o b i e n m e d i a n t e técnicas d e PCR ( m u y sensibles). Son útiles

son las t e t r a c i c l i n a s , s a l v o e n la e m b a r a z a d a y e n la neurosífilis, q u e

para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .

nucleadas c o n i n c l u s i o n e s intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico

se d e b e i n t e n t a r la desensibilización a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i ó n d e Jarisch-Her-

RECUERDA

x h e i m e r , d e b i d a a la liberación d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a

La c a u s a más f r e c u e n t e d e úlceras g e n i t a l e s es la infección p o r v i r u s

d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l í n i c a m e n t e , se

h e r p e s h u m a n o t i p o 2.

m a n i f i e s t a p o r f i e b r e , escalofríos, c e f a l e a , m i a l g i a s y c u a d r o s v e g e t a t i v o s . F r e c u e n t e m e n t e es a u t o l i m i t a d a . El t r a t a m i e n t o es sintomático, con antiinflamatorios.

11.6. Otras infecciones de transmisión sexual

11.4. Chancro blando o chancroide Es u n a e n f e r m e d a d d e transmisión sexual p r o d u c i d a p o r el

Haemo-

El c o n d i l o m a a c u m i n a d o o verruga genital se p r o d u c e p o r el virus del

u n c o c o b a c i l o g r a m n e g a t i v o (MIR 0 5 - 0 6 , 134). Tras una

p a p i l o m a h u m a n o (VPH), f r e c u e n t e m e n t e d e los serotipos 6 y 1 1 . O t r o s

incubación d e unos tres días (es el c h a n c r o d e aparición más p r e c o z ) ,

serotipos, c o m o el 16 y el 1 8 , están i m p l i c a d o s en la p a t o g e n i a del

se i n i c i a c o n una lesión d e consistencia b l a n d a , pustulosa, n o sobre-

cáncer c e r v i c a l y a n a l .

philus

ducreyi,

elevada, d o l o r o s a y c o n e x u d a d o q u e p u e d e llegar a ser p u r u l e n t o . Frecuentemente se acompaña d e adenopatías, unilaterales o b i l a t e r a -

El molluscum

les, dolorosas y q u e p u e d e n fistulizar hacia la p i e l . El t r a t a m i e n t o d e

Poxviridae;

contagiosum

está p r o d u c i d o por u n virus d e la f a m i l i a

es u n a lesión p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n

elección es la c e f t r i a x o n a en dosis única i n t r a m u s c u l a r , q u e d a n d o los

infección p o r V I H , p u e d e n ser numerosas y d e m a y o r tamaño. M u y

macrólidos c o m o alternativa (Tabla 2 2 ) .

contagiosas.

AGUDOS Nombre Etiología Incubación

Clínica: c h a n c r o

Chancro d u r o

Chancroide (blando)

CRÓNICOS Herpes g e n i t a l

Linfogranuloma

Granuloma inguinal

venéreo Treponema

pallidum

Haemophilus

ducreyi

Herpes virus II ( 8 0 % ) .

Chlamydia

trachomatis

Calymmatobacterium

Tipo 1 (20%) 3 semanas

1-3 días

3-10 días

7-30 días

1-12 s e m a n a s

•

Duro e indoloro

• Blando y doloroso

Vesículas, úlceras

Úlcera f u g a z

•

L i m p i o , liso, r o s a d o

•

Sucio e inflamación

dolorosas agrupadas

Pápulas q u e pasan a g r a n u l o m a s c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se

•

Único

perilesional

inadvertida

e n " r a c i m o " s o b r e base

Múltiples,

eritomatosa

•

u l c e r a n (pseudobubón)

p o r autoinoculación Adenopatías

•

Bilaterales, d u r a s

•

Unilaterales

•

Bilaterales

•

Unilaterales, d u r a s

•

Indoloras, no

•

D u e l e n , se u l c e r a n

•

Dolorosas

•

Inflamatorias

•

Duelen, fistulizan

•

Es el más p r e c o z

• Malestar, f i e b r e

supurativas •

Desaparece solo

• Típicas las células

• Adenopatías b r o t a n u n a

plasmáticas

Comentarios

•

s e m a n a tras c h a n c r o

•

leves) e n 5 0 % (1)

Síndrome f e b r i l y proctocolitis

Recidivas (más

No. Extensión l e n t a y elefantiasis crónica •

El más tardío

• Tropical

• Cronificación-

y 9 5 % (II)

elefantiasis • Cicatrices retráctiles

Diagnóstico y tratamiento

• •

M.O. c a m p o o s c u r o Penicilina-Benzatina

•

Frotis

• Ceftriaxona; eritro

•

Tzank

•

Serología

•

Aciclovir

•

Biopsia

•

Tetraciclinas

•

Tetraciclinas

(Donovan)

• Azitromicina Tabla 22. Diagnóstico diferencial d e los chancros

Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos L.

Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. En la tinción de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos agrupados "en posos de café" en el interior de las células polimorfonucleares. Señale la opción CORRECTA: 1)

Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía oral ante el probable diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.

2) 3) 4) 5)

En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las quinolonas. No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el gonococo. Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, administraría una dosis única de ceftriaxona (250 mg) por vía intramuscular. Administraría una dosis única de azitromicina (2 g) por vía oral y recomendaría realizar despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.

RC: 5

Enfermedades infecciosas

12. INFECCIONES Y PROFESIONES

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Las preguntas aparecidas en este tema no han sido muy numerosas, si bien han hecho referencia a varias enfermedades. De ellas, sin duda, la enfermedad de Lyme es la más preguntada, aunque una lectura rápida de la leptospirosis y la tularemia también es recomendable.

La e n f e r m e d a d d e L y m e está p r o d u c i d a p o r Borrelia

burgdorferi.

Su c l í n i c a i n i c i a l es u n a lesión cutánea

d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurológicas y cardíacas e n u n a fase i n t e r m e d i a . Por último, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardías, c o m o artritis, e n c e f a l i t i s o lesiones cutáneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crónica atrófica. [j]

La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s aséptica.

(~3~|

La t u l a r e m i a es u n a e n f e r m e d a d típica d e c a z a d o r e s . Su c u a d r o h a b i t u a l es u n a infección d e partes b l a n d a s c o n adenopatía. Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a e s t r e p t o m i c i n a .

12.1. Borreliosis de Lyme Es p r o d u c i d a

p o r Borrelia

burgdorferi,

una

espiroqueta gramnegativa de

h a b i t u a l m e n t e p o r garrapatas del género Ixodes

metabolismo anaerobio

transmitida

(o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La

mayoría d e los casos o c u r r e n al i n i c i o del v e r a n o , ya q u e la infección suele p r o d u c i r s e en p e r s o n a s q u e r e a l i z a n a c t i v i d a d e s c o m o cacerías, a c a m p a d a s o e x c u r s i o n e s c a m p e s t r e s (Figura 2 6 ) .

ANIMALES SALVAJES (ciervos... Borrelia burgdorferi

Preguntas - MIR 02-03, 146 • MIR 99-00, 8, 145

ERITEMA CRÓNICO MIGRANS

GARRAPATA (Ixodes)

AFECTACION CARDÍACA

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

Picadura

ARTRITIS OLIGOARTICULAR ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA

Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Clínica

•

Infección inicial localizada o cutánea. Cursa c o n la aparición d e l

Afecta sobre t o d o a varones jóvenes en c l i m a s cálidos c o n u n p e r i o d o

típico e r i t e m a m i g r a t o r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 4 6 ; M I R 99-00, 1 4 5 ) , q u e es

de incubación c o n u n p r o m e d i o d e d i e z días.

una mácula eritematosa c o n p a l i d e z c e n t r a l , f r e c u e n t e m e n t e i n d o -

•

lora e i n i c i a d a en el lugar d e la p i c a d u r a d e la garrapata. Se suele

Primera fase o leptospirémica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e leptospiras en sangre y LCR. C o m i e n z a b r u s c a m e n t e c o n cefalea,

l o c a l i z a r en ingles, muslos y axilas, y se resuelve d e f o r m a espontá-

m i a l g i a s ( c o n elevación d e CPK sérica), f i e b r e elevada y m a n i f e s -

nea.

taciones d e diferentes órganos c o n fenómenos hemorrágicos. U n a f o r m a grave es el síndrome d e W e i l (leptospirosis ictérica), q u e c o n -

siste en u n a lesión hepática c o n ictericia e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . El

RECUERDA

signo clínico más característico d e la leptospirosis es la h e m o r r a g i a

N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necrolítico típico d e u n a n e o p l a s i a e n d o -

c o n j u n t i v a l . Tras 4-9 días, la e n f e r m e d a d m e j o r a , c o i n c i d i e n d o c o n

crinológica ( g l u c a g o n o m a ) .

la desaparición del g e r m e n en sangre y LCR. • •

Infección inicial d i s e m i n a d a .

Segunda fase o inmunitaria. C o i n c i d e c o n la aparición d e a n t i c u e r -

C o n f r e c u e n t e afectación neuroló-

pos. La clínica es s i m i l a r a la d e la fase a n t e r i o r , y c o m o otros d a -

g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfocítica o síndrome d e

tos d e l a b o r a t o r i o aparecen a n e m i a hemolítica intravascular (por

B a n n w a r t h (lesión d e pares craneales, típicamente parálisis f a c i a l

p r o d u c t o s tóxicos d e las leptospiras) y l e u c o c i t o s i s i m p o r t a n t e , en

b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardíacas (trastornos d e la

casos d e ictericia y t r o m b o p e n i a . El LCR p u e d e tener p r e d o m i n i o d e

c o n d u c c i ó n - s i e n d o el B A V el más f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i -

neutrófilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .

c i e n c i a cardíaca). •

Infección tardía persistente.

Puede aparecer meses o años des-

pués d e la infección i n i c i a l . El c u a d r o típico consiste en u n a artritis f r a n c a o l i g o a r t i c u l a r , d e p r e d o m i n i o en grandes a r t i c u l a c i o n e s ; es

Diagnóstico

característica la afectación d e las r o d i l l a s . En esta etapa p u e d e h a ber también signos cutáneos, c o m o la d e n o m i n a d a a c r o d e r m a t i t i s

M e d i a n t e c u l t i v o en m e d i o s especiales en sangre o LCR en la p r i m e r a

crónica atrófica (lesiones rojovioláceas q u e se v u e l v e n escleróti-

fase y o r i n a en la segunda, o serología en la segunda fase.

cas e n años), así c o m o polineuropatía o encefalopatía crónicas.

Tratamiento

Diagnóstico

Se realiza c o n p e n i c i l i n a G, q u e también p u e d e o c a s i o n a r u n a reacción El diagnóstico es serológico, d a d a la d i f i c u l t a d d e visualización directa

de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i -

del g e r m e n (tinción d e plata) o su c u l t i v o . Entre las técnicas serológi-

clinas o e r i t r o m i c i n a .

cas, están la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a y el enzimoinmunoanálisis, más sensible y específico. Entre las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n p r o d u c i r falsos positivos están sífilis, f i e b r e recurrente, m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o -

RECUERDA La r e a c c i ó n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s

sa, p a r o t i d i t i s y e n f e r m e d a d e s reumáticas c o m o el LES. Para el diagnós-

d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infección c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sífilis,

t i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostración d e un título d e a n t i c u e r p o s en

leptospirosis y borreliosis).

LCR s u p e r i o r al sérico sugiere síntesis intratecal.

12.3. Carbunco

Tratamiento Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y niños). En los

Producido

casos en los q u e existe lesión neurológica o articular grave, se aconseja

e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en

la utilización d e c e f t r i a x o n a . En los pacientes c o n afectación cardíaca

f o r m a d e cabeza d e medusa y endosporas. P r o d u c e u n a t o x i n a res-

y b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p u e d e ser útil añadir c o r t i c o i d e s al trata-

p o n s a b l e d e u n intenso e d e m a . Es u n a infección típica d e a n i m a l e s

m i e n t o antibiótico. Puede aparecer u n a reacción d e Jarisch-Herxheimer.

p o r Bacillus

anthracis,

u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmóvil,

herbívoros; en el h o m b r e , la infección se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana). Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i z a d o también para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .

12.2. Leptospirosis Infección causada p o r Leptospira

interrogans,

una espiroqueta d e m e t a -

Clínica

b o l i s m o a e r o b i o . Se transmite a partir d e animales domésticos y salvajes enfermos o portadores q u e e l i m i n a n el germen a través d e la o r i n a . El

La f o r m a clínica más f r e c u e n t e es la cutánea. Los pacientes p r e s e n -

c o n t a g i o del h o m b r e p u e d e ser por c o n t a c t o d i r e c t o c o n el a n i m a l o su

tan u n a lesión u l c e r a d a c o n u n a escara necrótica d e c o l o r n e g r u z c o ,

orina, o i n d i r e c t a m e n t e , sobre t o d o en el agua (arrozales), por entrada d e

típicamente i n d o l o r a y r o d e a d a p o r u n intenso e d e m a sin fóvea. El

la leptospira a través d e lesiones cutáneas. N o existe vector transmisor.

c a r b u n c o a d q u i r i d o p o r inhalación presenta c o m o complicación típi-

Enfermedades infecciosas

ca u n a m e d i a s t i n i t i s hemorrágica " e n f e r m e d a d d e los c a r d a d o r e s d e l a n a " . El c a r b u n c o d i g e s t i v o es m u y i n f r e c u e n t e y p r o d u c e c u a d r o s d e gravedad.

12.5. Erisipeloide P r o d u c i d a p o r Erysipelothrix

rhusiopathiae,

u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o ae-

r o b i o q u e también c o n s t i t u y e el agente etiológico del " m a l r o j o del

Tratamiento

c e r d o " . O c u r r e tras el arañazo o p i n c h a z o en la manipulación d e pes-

El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a . En casos d e infección p o r cepas aso-

t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .

cados y mariscos (infección típica de pescaderos). La lesión consiste en u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o , acompañado d e vesículas y pápulas. El

ciadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .

12.6. Peste

12.4. Tularemia

Yersinia Es una infección p r o d u c i d a p o r Francisella

tularensis,

bacilo gramnega-

pestis

es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inmó-

v i l , c o n u n a tinción b i p o l a r " e n i m p e r d i b l e " . Se t r a n s m i t e al h o m b r e a

t i v o a e r o b i o q u e afecta a diversos animales. Su transmisión al h o m b r e

través d e la p i c a d u r a d e la p u l g a d e la rata (Xenopsylla

se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i -

c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalación d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e per-

cheopis)

o por

males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a -

sona a persona en la f o r m a neumónica. T i e n e una f o r m a clínica adeno-

dores y veterinarios son las profesiones d e m a y o r riesgo (MIR 99-00,

pática o bubónica, d e localización más f r e c u e n t e en la región i n g u i n a l ,

8). Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro m e d i o

una septicémica y otra neumónica, s i e n d o más rara la meníngea. Sin

( p a r t i c u l a r m e n t e en Castilla y León) c o i n c i d i e n d o c o n la plaga d e t o p i -

t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n

Ilo (Microtus).

una m o r t a l i d a d altísima. El t r a t a m i e n t o d e elección es la e s t r e p t o m i c i -

Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o .

La infección suele a d q u i r i r s e p o r inoculación cutánea, d e m o d o q u e la

na; en la f o r m a meníngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .

f o r m a ulceroganglionar es la afectación clínica más f r e c u e n t e ; consiste en u n a úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía r e g i o n a l . M e n o s frecuentes son las f o r m a s o c u l o g a n g l i o n a r , orofaríngea, neumónica y t i f o i d e a . El diagnóstico es serológico y el t r a t a m i e n t o

RECUERDA La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n estreptomicina.

d e elección, la e s t r e p t o m i c i n a .

Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a d o vacuno y o v i n o

"Enfermedad del cardador de lana-

Figura 27. C a r b u n c o

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace algunas semañas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fotofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diámetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiología más probable, entre las siguientes, es:

Salmonella

Streptococcus

typhi.

grupo A.

Casos clínicos representativos

3) Borrelia burgdorferi. 4) Spirillum minus. 5) A c t i n o m y c e s spp. MIR 99-00, 145; RC: 3

Enfermedades infecciosas

13. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES r

Aspectos esenciales

MIR Se trata de un tema difícil, porque las preguntas pueden ser muy variadas, pero hasta ahora sólo había una o ninguna pregunta en cada MIR sobre este tema. Lo que más se ha repetido han sido las preguntas sobre paciente neutropénico (habitualmente en forma de caso clínico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de este tema puede ser muy útil para la resolución de los casos clínicos en los que el factor de riesgo del paciente es la inmunosupresión. En este sentido, es importante prestar atención a los microorganismos característicos de las infecciones de los sujetos con alteración de la inmunidad humoral, de la inmunidad celular y de los neutrófilos.

[~¡~|

El riesgo d e i n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a es a l t o p o r d e b a j o d e los 5 0 0 neutrófilos y e s p e c i a l m e n t e a l t o p o r d e b a j o d e 1 0 0 neutrófilos p o r m i c r o l i t r o .

("2~]

La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relación c o n

["3"]

En e l t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibióticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m -

la infección d e catéteres) y h o n g o s . n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pseudomonas infección g r a v e e n este c a s o es Staphylococcus por ["4"]

aureus.

El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e

Aspergillus.

En el p a c i e n t e c o n déficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y

["5]

aeruginosa.

La infección fúngica más i m p o r t a n t e es la n e u m o n í a

Haemophilus).

El t r a s t o r n o de la i n m u n i d a d c e l u l a r ( l i n f o c i t o s T) es característico d e la infección p o r V I H , p e r o también se p r o d u c e e n otras s i t u a c i o n e s c o m o el t r a t a m i e n t o c r ó n i c o c o n e s f e r o i d e s , el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el p u e r p e r i o , la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n y las e d a d e s e x t r e m a s d e la v i d a .

fj^j

Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresión d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a efectos prácticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o características d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H .

["7"]

En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es Staphylococcus

aureus.

El sistema i n m u n i t a r i o es el e n c a r g a d o de la defensa del o r g a n i s m o frente a la agresión de los distintos t i p o s de m i c r o o r g a n i s m o s . Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o a d q u i r i d a s , f a v o r e c e n las i n f e c c i o nes. Según el t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a s , la infección será característicamente p o r u n t i p o u o t r o d e m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 23).

TRASTORNO DEFENSIVO

Inmunodeficiencia

Congénita, m i e l o m a múltiple, l e u c e m i a

humoral

linfática crónica B

Inmunodeficiencia celular

LL)

Preguntas

- MIR 07-08, 18, 243 -MIR 05-06, 52, 96, 189 - MIR 00-01, 57, 96, 98 -MIR 00-01 F, 100 -MIR 99-00, 46, 134 -MIR99-00F, 108, 109, 120, 247, 249 - MIR 98-99, 57, 98, 111 -MIR98-99F, 113 -MIR 97-98, 167

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Congénita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA

G É R M E N E S HABITUALES

N e u m o c o c o , Haemophilus, S.

(Giardia Listeria

en déficit d e IgA) monocytogenes,

Deficiencia

Congénita,

C1 0 C3: n e u m o c o c o

hepatopatías, LES

C5-C8:

Alteración d e la fagocitosis

Hematológicas, posquimioterapia

mycobacterias,

h e r p e s v i r u s , parásitos intracelulares, h o n g o s

de complemento

Neutropenia

meningococo,

aureus,

Neisseria

Pseudomonas

y o t r o s BGN, S. aureus,

Síndrome d e Job,

S. aureus,

Síndrome Chediak-Higashi,

catalasa + ( e n f e r m e d a d

e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crónica

g r a n u l o m a t o s a crónica)

hongos

gérmenes

Neumococo Esplenectomía

Haemophilus, Plasmodium,

género Neisseria,

b a c i l o DF-2,

Babesia

Tabla 23. E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s y a g e n t e s infecciosos asociados a a l t e r a c i o n e s d e l sistema i n m u n i t a r i o

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

13.1. Déficit de inmunidad humoral (alteración de los linfocitos B-células plasmáticas) •

Déficit de inmunoglobulina A. C l o b a l m e n t e , es la más f r e c u e n t e d e las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en la mayoría d e los sujetos es asintomática. Se asocia a la e n f e r m e d a d

m a d u r a n los l i n f o c i t o s T, p o r l o q u e también se ve afectada la i n m u n i d a d celular. •

Ataxia-telangiectasia. Es u n síndrome congénito q u e se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e h i p o p l a s i a del t i m o (por t a n t o , d e l i n f o c i t o s T).

•

Déficit congénito idiopático de linfocitos T - C D 4 + .

Adquiridos

celíaca. El c u a d r o característico es la infección intestinal p o r Giardia

lamblia.

La alteración a d q u i r i d a más i m p o r t a n t e d e los l i n f o c i t o s T es su d e s t r u c ción p o r el V I H . También se p r o d u c e n alteraciones d e la i n m u n i d a d c e -

lular en neoplasias hematológicas c o m o la e n f e r m e d a d de H o d g k i n (en

RECUERDA

este caso, la infección típica es la p r o d u c i d a p o r Listeria

El déficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o -

monocytoge-

nes), en sujetos en t r a t a m i e n t o crónico c o n esteroides, en alcohólicos,

d e f i c i e n c i a p r i m a r i a más f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e

en mujeres e m b a r a z a d a s y d u r a n t e el p u e r p e r i o y en las edades e x t r e -

s u e l e cursar d e m o d o asintomático.

mas d e la v i d a (especialmente en el recién n a c i d o y en los a n c i a n o s , pero también, en general, en mayores d e 5 0 años). •

Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas. Puede ser u n a alteración congénita (la más i m p o r t a n t e es la l l a m a da inmunodeficiencia

variable

común)

o a d q u i r i d a , típicamente

RECUERDA La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infección p o r Listeria

asociada a neoplasias hematológicas ( m i e l o m a múltiple o la l e u -

monocytogenes.

c e m i a linfática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fenitoína, m o f e t i l - m i c o f e n o l a t o , c a r b a m a c e p i n a o sulfasalazina). Las i n f e c c i o nes características en estos pacientes son las causadas p o r bacterias encapsuladas (Streptococcus Haemophilus)

pneumoniae,

Neisseria

meningitidis

(MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 3 ) . También son más frecuentes las

i n f e c c i o n e s p o r Pneumocystis

RECUERDA Listeria

monocytogenes

es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l -

t e r a c i ó n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a

jiroveci.

ampicilina.

Los pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s presentan u n a m a y o r i n c i d e n c i a de infección p o r bacterias encapsuladas ( i n m u n o g l o b u l i n a s y b a z o c o n s t i t u y e n dos fases del m i s m o sistema defensivo), p o r lo q u e d e -

Los m i c r o o r g a n i s m o s q u e p r o d u c e n i n f e c c i o n e s en pacientes c o n alte-

b e n r e c i b i r vacunación frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y

ración d e los l i n f o c i t o s T son los d e c r e c i m i e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e

mophilus

(MIR 0 0 - 0 1 , 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 57). La sepsis p o r

cytophaga

canimorsus

Bordetella

holmesii

Hae-

Capno-

( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r

intracelular: m i c o b a c t e r i a s , virus ( p a r t i c u l a r m e n t e pertenecientes a la f a m i l i a Herpesviridae),

hongos y parásitos.

son también características del p a c i e n t e esple-

n e c t o m i z a d o , así c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s i s y la babesiosis, e n f e r m e d a d e s más graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a rásitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el órgano en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t o s d e f o r m a d o s , c o n l o q u e su ausencia hace q u e esas células infectadas sigan c i r c u l a n d o y a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por último, también se ha c o m p r o b a d o

13.3. Déficit del sistema del complemento

una m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d tromboembólica en estos p a cientes (MIR 0 7 - 0 8 , 18).

•

Déficit en las vías iniciales del c o m p l e m e n t o (clásica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre t o d o , n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n síndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o

13.2. Déficit inmunológico celular (alteración de los linfocitos T)

sistémico. •

Déficit en la vía final c o m ú n del llamado " c o m p l e j o de ataque de m e m b r a n a " ( C 5 a C 9 ) . En estos sujetos son características las i n f e c ciones recurrentes o crónicas p o r Neisseria

(gonococo, y principal-

m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) .

Congénitos •

S í n d r o m e de D i G e o r g e . Es u n a asociación d e d e f e c t o s d e e s t r u c -

13.4. Alteración de la fagocitosis

turas d e r i v a d a s del tercer y c u a r t o arcos faríngeos, i n c l u y e n d o las glándulas p a r a t i r o i d e s (lo q u e j u s t i f i c a el h i p o p a r a t i r o i d i s m o

Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa c o n d e r m a titis e c c e m a t o i d e , abscesos cutáneos y neumonías p o r 5.

alteración d e estructuras vasculares y faciales d e r i v a d a s d e esos

candidiasis mucocutánea y e o s i n o f i l i a ligera.

arcos faríngeos e x p l i c a las anomalías d e los vasos supraaórticos y

•

d e estos niños, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La •

Síndrome de Chediak-Higashi.

aureus,

Es la asociación d e a l b i n i s m o , nis-

la facies p e c u l i a r d e estos sujetos. El t i m o d e r i v a también d e esas

t a g m u s , retraso m e n t a l y alteración en la función de los lisosomas,

estructuras e m b r i o n a r i a s , y es el órgano d o n d e fisiológicamente

q u e p r o d u c e infecciones d e repetición p o r S.

aureus.

Enfermedades infecciosas

Enfermedad granulomatosa crónica. Se

debe

a una

alteración

de los neutrófilos, incapaces d e sintetizar peróxido de hidrógeno ( H 0 ) por un d e f e c t o en la a c t i v i d a d de la N A D P H - o x i d a s a , 2

lo q u e

p o s i b i l i t a q u e en su i n t e r i o r p r o l i f e r e n bacterias catalasa positivas (típicamente, S. aureus,

Serrada,

Nocardia

o Aspergillus),

dando lu-

gar a i n f e c c i o n e s g r a n u l o m a t o s a s supurantes crónicas. Se d i a g n o s t i ca m e d i a n t e la p r u e b a de reducción del azul d e t e t r a z o l i o .

13.5. Neutropenia Es una e n t i d a d cada vez más f r e c u e n t e , en relación c o n los t r a t a m i e n tos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen

con

recuentos de neutrófilos menores de 5 0 0 / p l . A l no haber neutrófilos q u e a c u d a n al lugar d o n d e se está p r o d u c i e n d o la infección, la reacción i n f l a m a t o r i a q u e se p r o d u c e es escasa y, por t a n t o , los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes, n o s i e n d o infrecuentes i n f e c c i o n e s m u y graves en las q u e la única manifestación es la f i e b r e . Las situaciones q u e se asocian a m a y o r riesgo de infección son los t r a t a m i e n t o de inducción en la l e u c e m i a m i e l o i d e aguda y los pacientes

Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora

c o n trasplante alogénico d e p r o g e n i t o r e s hematopoyéticos q u e desar r o l l e n una e n f e r m e d a d de i n j e r t o c o n t r a huésped.

En p a c i e n t e s l e u c é m i c o s e n f a s e d e r e c u p e r a c i ó n d e la n e u t r o En el p a c i e n t e c o n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a y fiebre, las bacterias q u e tí-

p e n i a es t í p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l é n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 )

p i c a m e n t e p r o d u c e n infección (y q u e resulta necesario c u b r i r de f o r m a

q u e p r o d u c e unas l e s i o n e s e n estos órganos e n f o r m a d e " o j o d e

empírica m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a precoz) son los bacilos g r a m n e g a -

buey".

tivos, en p a r t i c u l a r Pseudomonas

aeruginosa

(MIR

99-00F, 1 0 8 ; MIR

98-99, 111) La c o b e r t u r a específica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espec i a l m e n t e S. aureus

resistente a m e t i c i l i n a ) se debería c o n s i d e r a r en p a -

cientes c o n dispositivos intravasculares ( c o m o vías venosas centrales) o m u c o s i t i s intensa (que f a v o r e c e la b a c t e r i e m i a por c o c o s g r a m p o s i t i v o s

13.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunológicos

de la c a v i d a d oral), q u e hayan r e c i b i d o p r o f i l a x i s p r e v i a c o n q u i n o l o nas, o q u e presenten cuadros de g r a v e d a d (shock séptico). El proceso

•

i n f e c c i o s o intestinal más f r e c u e n t e en pacientes neutropénicos es el

Síndrome de Wiskott-Aldrich. Asociación de e c z e m a

cutáneo,

t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repetición (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) .

absceso p e r i r r e c t a l .

RECUERDA Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomonas

aeruginosa

s o n c e f t a z i d i m a (de t e r c e r a g e n e r a c i ó n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e neración).

13.7. Infecciones en el receptor de trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos

Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 días desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibiót i c o empírico el p a c i e n t e continúa f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sido negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l

Según el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde el trasplante se d i s t i n g u e n los s i -

es un m i c r o o r g a n i s m o diferente de los q u e se han t r a t a d o , s i e n d o en

guientes p e r i o d o s :

este caso lo más f r e c u e n t e la infección fúngica, sobre t o d o , por

•

gillus

Asper-

(MIR 99-00F, 109), por lo q u e se d e b e añadir empíricamente una

Primer mes postrasplante.

Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en

los q u e p r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y del neutropéni-

e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfote-

c o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. aeruginosa),

ricina B liposomal.

gos. Además, es característica la reactivación de la infección por

S. aureus

y hon-

virus Herpes s i m p l e . El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca

la f i e b r e o el

•

Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infec-

p a c i e n t e se r e c u p e r e de la n e u t r o p e n i a . La presencia de lesiones suges-

ción por C M V c o m o causa de fiebre. También se p r o d u c e n infecciones

tivas en u n a TC torácica ("signo del h a l o " ) o la detección del antíge-

por otros microorganismos oportunistas c o m o micobacterias,

no de Aspergillus

dia, Listeria, Cryptococcus,

en sangre ( g a l a c t o m a n a n o ) son pruebas q u e p u e d e n

a y u d a r al diagnóstico de esta grave infección fúngica del p a c i e n t e neu-

•

Toxoplasma

Más allá del sexto mes postrasplante.

o Pneumocystis

Nocar-

jiroveci.

P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s

tropénico. El t r a t a m i e n t o de elección de la aspergilosis invasora es el

a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d c o m o , por e j e m p l o , las causadas por

v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) .

neumococo. 75

Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

13.8. Infecciones en el paciente usuario de drogas por vía parenteral

RECUERDA Staphylococcus

aureus

es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u -

c i r e m b o l i s m o séptico y f o r m a c i ó n s e c u n d a r i a d e a b s c e s o s e n d i f e r e n t e s órganos, tras su d i s e m i n a c i ó n p o r vía h e m a t ó g e n a .

G l o b a l m e n t e , en el usuario d e drogas p o r vía parenteral ( U D V P ) el germ e n más f r e c u e n t e es el Staphylococcus

aureus,

b i e n sea en f o r m a de

Entre otros m i c r o o r g a n i s m o s destacan:

bacteriemias, e n d o c a r d i t i s , e s p o n d i l o d i s c i t i s , artritis, flebitis o c e l u l i t i s

Estreptococos del grupo viridans

(MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ; MIR 97-98, 167).

flora orofaríngea (Peptococcus,

y del grupo A y anaerobios de la Peptostreptococcus),

por c o n t a m i -

nación de la d r o g a c o n saliva. Pueden p r o d u c i r i n f e c c i o n e s de la Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o empírico de estos cuadros deberá i n c l u i r una p e n i c i l i n a antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29).

piel y partes blandas. •

Eikenella

corrodens:

causa infección en U D V P q u e se i n y e c t a n d e -

b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s

y s o l u b i l i z a d o s de una

a n f e t a m i n a , m e t i l f e n i d a t o . Se p r o d u c e fiebre y múltiples abscesos subcutáneos. Bacilos gramnegativos, f r e c u e n t e m e n t e Pseudomonas,

que

puede

ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98). Candida

albicans:

o c a s i o n a candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en

relación c o n la m e z c l a de la "heroína marrón" c o n z u m o d e limón, d a n d o lugar a una tríada característica consistente en f o l i c u l i t i s de la barba y el c u e r o c a b e l l u d o , e n d o f t a l m i t i s (de m a l pronóstico, p u e d e ocasionar pérdida irreversible de la visión) y o s t e o c o n d r i t i s costoesternal. •

Clostridium

•

Estafilococos coagulasa negativos.

tetani.

•

Mycobacterium

•

I n f e c c i o n e s transmitidas p o r c o m p a r t i r j e r i n g u i l l a s e

tuberculosis

(MIR 99-00, 134). infecciones

d e transmisión sexual (hepatitis B y C, g o n o c o c i a , sífilis, infección por VIH). La c o n d u c t a ante la aparición d e fiebre en estos pacientes, si su o r i g e n n o es c l a r o , consiste en una a c t i t u d e x p e c t a n t e si el p a c i e n t e n o está grave y t i e n e fiebre de menos d e 12-24 horas de duración, ya q u e parte de las bacteriemias son a u t o l i m i t a d a s y la fiebre p u e d e deberse a pirógenos presentes en la droga. Si el p a c i e n t e está grave o t i e n e f i e b r e más p r o l o n g a d a , tras la e x Figura 29. E s p o n d i l o d i s c i t i s p o r S. aureus

e n u n p a c i e n t e UDVP

tracción d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o empírico c o n c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r vía p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).

Casos clínicos representativos

Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la conducta más adecuada? 1) 2) 3) 4) 5)

Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración. Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración. Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que hará innecesario el drenaje. Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina. Programar cirugía abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios microbiológicos.

MIR98-99F, 113; RC: 1 Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500 leucocitos por mm , con 2 0 % de segmentados, acude al hospital porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de 38,5 °C. Señale la conducta más correcta en este caso: 3

Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga una i n fección y, si damos antibióticos, haremos que una eventual infección sea por gérmenes resistentes. 2) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibióticos, pues si damos antibióticos de entrada, haremos que una eventual infección sea por gérmenes resistentes. 3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prácticamente nunca encontraremos el lugar de origen de la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemocultivos. 4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como una carboxipenicílina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generación. 5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas. RC: 4

Enfermedades infecciosas

Casos clínicos representativos

Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por vía parenteral, termina requiriendo esplenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de trombocitopenia. En relación con la población general, esta paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno: 1)

Streptococcus

2) 3) 4) 5)

Babesia Plasmodium Bordetella Pasteurella

microti. falciparum. holmesii. multocida.

RC: 5

pneumoniae.

Enfermedades infecciosas

14.

BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES

r Orientación

MIR Son temas poco preguntados. Se debe conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento de la brucelosis. Nocardia y A c t i n o m y c e s tienen algunas peculiaridades que pueden ser objeto de pregunta.

Aspectos esenciales

(~T|

El c u a d r o típico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s .

fj]

O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r : • N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barré, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a . • E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n más f r e c u e n c i a a la v á l v u l a aórtica. • G r a n u l o m a s hepáticos y e n médula ósea.

fj]

El diagnóstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o d e l a s p i r a d o d e m é d u l a ósea. En espera d e l c u l t i v o , la serología s i r v e c o m o diagnóstico d e presunción q u e permite iniciar tratamiento.

f-T)

El c u a d r o típico d e Nocardia

c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n í a c a v i t a d a e n u n

p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplásica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ) . [~5~)

La a c t i n o m i c o s i s c u r s a c o n abscesos orofaríngeos, e n p u l m ó n o a b d o m e n , q u e e n su f o r m a más característ i c a f i s t u l i z a n y d r e n a n u n m a t e r i a l c o n " g r a n u l o s d e a z u f r e " . Los " g r a n u l o s d e a z u f r e " s o n m u y sugestivos de a c t i n o m i c o s i s , p e r o N O s o n patognomónicos; se p u e d e n o b s e r v a r en otras i n f e c c i o n e s . El diagnóstico se r e a l i z a p o r visualización ( G r a m , tinción d e p l a t a m e t e n a m i n a ) , o c u l t i v o d e los Actinomyces

en el p u s .

14.1. Brucelosis o fiebre de Malta La b r u c e l o s i s es u n a z o o n o s i s p r o d u c i d a p o r el género Brucella,

cocobacilos gramnegativos aerobios de

c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r f a c u l t a t i v o ; el huésped h a b i t u a l está c o n s t i t u i d o p o r n u m e r o s o s a n i m a l e s d o m é s t i c o s y salvajes, y c a d a e s p e c i e d e Brucella

t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. melitensis

(es la q u e c o n más f r e c u e n c i a a f e c t a al ser h u m a n o ) , B. suis

e n c e r d o s , B. abortus

en cabras y ovejas

e n bóvidos y B. canis

p e r r o s . El h o m b r e a d q u i e r e la infección t a n t o d e f o r m a i n d i r e c t a , tras la ingesta d e p r o d u c t o s lácteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , q u e s o ) , c o m o d i r e c t a , tras el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s e n f e r m o s ( s e c r e c i o n e s ,

inhalación)

(MIR 08-09, 2 4 7 ) .

Clínica En España, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todavía r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e r i n a r i o s . La clínica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratándose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o (patrón d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a ñ a d o d e sudoración p r o f u s a , astenia y postración, c e f a l e a , d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatías y otros síntomas d i v e r s o s . Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . GD

Preguntas - MIR 08-09, 119, 247 -MIR 06-07, 121 -MIR99-00F, 111

A d e m á s , p r o d u c e infección crónica l o c a l i z a d a en d i f e r e n t e s sistemas, s i e n d o los más d e s t a c a d o s los c u a d r o s d e o s t e o m i e l i t i s ( c o n predilección p o r la afectación d e la c o l u m n a l u m b a r ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e f a l i t i s , h e p a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y e n d o c a r d i t i s s o b r e válvula aórtica (es u n a d e las causas d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s aparentemente negativos).

Enfermedades

Diagnóstico

•

infecciosas

La afectación del SNC o c a s i o n a abscesos cerebrales, q u e también e v o l u c i o n a n d e f o r m a insidiosa. La presentación c o n j u n t a d e abscesos p u l m o n a r e s y cerebrales es m u y típica d e la infección p o r

M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e médula ósea, en el

Nocardia.

m e d i o d e Ruiz-Castañeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o (cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .

Diagnóstico y tratamiento

RECUERDA A n t e c u a d r o s neurológicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s se-

El diagnóstico d e presunción se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i ó n

rológicos para descartar sífilis, b o r r e l i o s i s d e L y m e o b r u c e l o s i s .

d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a más característica s o n d é b i l m e n t e ácido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e La serología (Rosa d e Bengala, aglutinación en t u b o o test d e C o o m b s )

cultivo.

p e r m i t e realizar u n diagnóstico d e presunción (MIR 08-09, 2 4 7 ; M I R 99-00F, 1 1 1 ) . Títulos elevados d e I g M i n d i c a n exposición reciente, tí-

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e

tulos e l e v a d o s d e IgC sugieren infección activa, mientras q u e títulos

6 a 12 meses, según las f o r m a s c l í n i c a s ) ; e n c a s o d e a b s c e s o c e -

bajos d e IgC se p u e d e n ver en sujetos c o n exposición previa o i n f e c -

r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o

ción tratada.

08-09, 119).

Tratamiento

asociar ceftriaxona o i m i p e n e m

(MIR

14.3. Actinomicosis

Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s antibióticos e n c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) .

La c o m b i n a c i ó n más

P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l género Actinomyces,

bacilos grampo-

e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c ó s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a -

sitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios

m i c i n a ) ; o t r o s antibióticos útiles s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i -

v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura

facultati-

m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s -

30).

trarse la asociación d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e u n mínimo d e seis meses, añadiendo u n aminoglucósido d u r a n t e el p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En niños y mujeres embarazadas, se debe e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .

Profilaxis La m e j o r p r o f i l a x i s para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunación del g a n a d o y la pasteurización d e la leche y sus d e r i v a d o s .

14.2. Nocardiosis I I

RECUERDA Es un gímíen débilmente ácidoalcohol resistente y ramificado.

Nocardia s i t i v o

es u n b a c i l o grampoe

«lamentoso

débilmente ácido-alcohol resistente, r e l a c i o n a d o estructural y taxonómicamente c o n las m i -

cobacterias. Habita en el suelo y típicamente p r o d u c e infección en sujetos c o n algún t i p o d e inmunodepresión celular (infección por V I H , corticoterapia, trasplantados, oncológicos). También p u e d e aparecer en la e n f e r m e d a d granulomatosa crónica (es una bacteria catalasa positiva).

Figura 30. Formas f i l a m e n t o s a s g r a m p o s i t i v a s c o r r e s p o n d i e n t e s a Actinomyces

Clínica

israelii

La infección q u e p r o d u c e se c a r a c t e r i z a p o r la formación d e a b s c e sos d e e v o l u c i ó n s u b a g u d a a n i v e l d e la región c e r v i c o f a c i a l (la l o c a -

La afectación característica es la p u l m o n a r y la del sistema

nervioso

central:

lización más f r e c u e n t e es el área p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 ) torácica (en f o r m a d e neumonía c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en

En el p r i m e r caso, en f o r m a d e neumonía necrotizante o absceso

o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o pélvica (en m u j e r e s

pulmonar de evolución subaguda y oscilante.

portadoras de DIU).

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es característica la t e n d e n c i a a f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actinomyces)

cuya de-

mostración n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m ó n i c a ( F i g u r a 31).

RECUERDA La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .

La visualización d e la bacteria f i l a m e n t o s a en los granulos ( G r a m o tinción d e plata m e t e n a m i n a ) , o el c u l t i v o d e Actinomyces,

confirma

el diagnóstico. El t r a t a m i e n t o d e elección es la p e n i c i l i n a G; p u e d e ser necesario el drenaje quirúrgico o p o r punción percutánea.

Figura 31 . " G r a n u l o s d e azufre" p o r Actinomyces

israelii

Casos clínicos representativos

Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca un viaje a la Península Arábiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la infección sospechada es:

2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina. 3) Prueba del Rosa de Bengala. 4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo. 5) Test para detección de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnel

MIR 08-09, 247; RC: 3

Prueba de la tuberculina.

Enfermedades infecciosas

15. ENFERMEDADES POR

RICKETTSIAS

Y G É R M E N E S HISTÓRICAMENTE RELACIONADOS Aspectos esenciales

MIR Las dos enfermedades más preguntadas son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento.

(~¡~)

En n u e s t r o m e d i o , la asociación d e f i e b r e , e x a n t e m a y u n a escara n e g r a es m u y sugestiva d e infección p o r Rickeüsia

[2]

conorii

( f i e b r e b o t o n o s a mediterránea).

La escara negra d e la f i e b r e b o t o n o s a a p a r e c e e n el l u g a r d o n d e mordió la g a r r a p a t a . La e s c a r a n e g r a es frecuente, pero en ocasiones n o aparece.

("3]

El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o .

["4]

• Coxiella

burnetii

N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i ó n .

• Se p u e d e t e n e r neumonía p o r Coxiella

burnetii

sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .

• La asociación d e n e u m o n í a y afectación hepática s u g i e r e f i e b r e Q . • La f i e b r e Q N O cursa c o n e x a n t e m a . • El diagnóstico d e f i e b r e Q se r e a l i z a p o r serología. ["5"]

' La a n g i o m a t o s i s b a c i l a r es p r o p i a d e p a c i e n t e s c o n inmunodepresión c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infección p o r V I H . . . ) . P u e d e n c a u s a r l a Bartonella • B. quintana

henselae

y, m e n o s f r e c u e n t e , B.

quintana.

es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h ó l i c o s i n d i g e n t e s

(transmitida por piojos). • B. bacilliformis

c a u s a , e n la fase a g u d a , f i e b r e y a n e m i a hemolítica (fiebre d e O r o y a ) , y e n el p e r i o d o d e

convalecencia,

lesiones cutáneas d e a s p e c t o v a s c u l a r (verruga p e r u a n a ) .

15.1. Taxonomía D e n t r o d e la f a m i l i a Rickettsiaceae

se a g r u p a b a clásicamente u n g r u p o heterogéneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e -

gativos, parásitos intracelulares, q u e se tiñen c o n G i e m s a o m e d i a n t e la tinción d e G i m é n e z , y e n su m a y o r parte t r a n s m i t i d o s p o r artrópodos. La f a m i l i a Rickettsiaceae

incluía los géneros Rickettsia,

Coxiella,

Ehrlichia

Bartonella. El d e s a r r o l l o del análisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificación basada e n características e x c l u s i v a m e n t e fenotípicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus características filogenéticas. D e n t r o d e la clase Alphaproteobacteria •

O r d e n Rickettsiales,

Familia Rickettsiaceae, -

se i n c l u y e n diversos órdenes:

q u e agrupa a su v e z las siguientes f a m i l i a s :

Familia Ehrlichiaceae,

c o n los géneros Rickettsia c o n los géneros Ehrlichia

c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolbachia

y Orientia y Anaplasma

(asociados a artrópodos). (asociados a garrapatas), Neorickettsia

(aso-

(asociado a artrópodos y h e l m i n t o s , p u e d e c o n t r i b u i r al c u a d r o clínico d e

algunas filariasis).

- MIR 07-08, -MIR 05-06, - MIR 04-05, -MIR 03-04, -M1R99-00F, -MIR98-99F,

119 227 125 125 110, 152 149

•

O r d e n Rhizobiales,

q u e i n c l u y e la f a m i l i a Bartonellaceae,

D e n t r o d e la clase Cammaproteobacteria filogenéticamente del o r d e n Rickettsiales los géneros Legionella,

Vibrio y Francisella,

d o n d e se l o c a l i z a el género

se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el género Coxiella,

Bartonella.

por tanto m u y alejado

(de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p a n i g u a l m e n t e entre otros). 81

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

15.2. Fiebres manchadas y tifus

07-08, 1 1 9 ; M I R 99-00F, 1 1 0 ; M I R 98-99F, 149) (Figura 32). D e n t r o d e las rickettsiosis d e l g r u p o d e l tifus hay tres e n f e r m e d a d e s :

Las fiebres m a n c h a d a s s o n e n f e r m e d a d e s p r o v o c a d a s p o r especies d e los géneros Rickettsia

u Orientia

q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Exis-

ten fiebres m a n c h a d a s endémicas e n t o d o s los c o n t i n e n t e s , c a d a u n a t r a n s m i t i d a p o r u n a especie, d e este m o d o , R. rickettsii,

RECUERDA La f i e b r e b o t o n o s a mediterránea, p r o d u c i d a p o r R. conorii,

es t r a n s m i -

t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesión típica, la m a n c h a

transmitida

negra.

p o r u n a g a r r a p a t a , es endémica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montañas Rocosas". R. akari,

t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratón, d e distribución m u n d i a l ,

cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. australis, t r a l i a , R. sibirica,

endémica d e A u s -

endémica d e Siberia, o R. helvética,

observada en

Escandinavia, f i g u r a n i g u a l m e n t e e n t r e m u c h a s otras especies e n d é m i c a s e n diversas áreas (Tabla 2 4 ) .

•

Tifus endémico o murino, p r o d u c i d o p o r R. typhi la p u l g a d e la rata (Xenopsylla

•

Tifus epidémico, p r o d u c i d o p o r R. prowazekii p i o j o h u m a n o (Pediculus

•

humanus

y transmitido por

cheopis). y t r a n s m i t i d o p o r el

corporis).

Enfermedad de Brill-Zinsser, q u e consiste e n u n a reactivación tardía del tifus epidémico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rickettsia

durante

largo t i e m p o en los ganglios linfáticos.

FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA

Rickettsia

conorii

FIEBRE DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS

Rickettsia

rickettsii

TIFUS D E LOS MATORRALES

Orientia

tsutsugamushi

RICKETTSIOSIS PUSTULOSA

Rickettsia

akari

TIFUS EXANTEMÁTICO ENDÉMICO

Rickettsia

typhi

TIFUS EXANTEMÁTICO EPIDÉMICO

Rickettsia

prowazekii

ERLIQUIOSIS MONOCI'TICA

Ehrlichia

chaffeensis

ERLIQUIOSIS GRANULOCÍTICA

Ehrlichia

RECUERDA La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivación: a p a r e c e n a n t i c u e r pos IgC.

El c u a d r o c l í n i c o es m u y s i m i l a r e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s a n t e r i o res: f i e b r e , m a l e s t a r g e n e r a l , m i a l g i a s g e n e r a l i z a d a s , cefalea intensa y, característicamente, lesiones cutáneas e r i t e m a t o s a s q u e a f e c t a n a p a l m a s y p l a n t a s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 5 ) ( n o es h a b i t u a l

ewingii

e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n

Tabla 24. Cuadros p r o d u c i d o s p o r bacterias del o r d e n Rickettsiales

este caso, la sífilis s e c u n d a r i a o la f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata). C u a n d o el c u a d r o c l í n i c o es s u g e s t i v o , es n e c e s a r i o i n d a g a r s o b r e el a n t e c e d e n t e epidemiológico d e c o n t a c t o ; e n el caso d e la f i e b r e b o t o n o s a , b u s c a r la m a n c h a negra. El género Rickettsia

tiene tropis-

m o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n caso d e i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves, fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o génico p o r lesión d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a lopatía p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o que significa "estupor"). El diagnóstico d e estas enfermedades es serológico. A n t i g u a m e n t e se e m pleaba la reacción d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e BrillZinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de elección es la d o x i c i c l i n a (MIR 99-00F, 152) asociada a corticoides en las formas graves. La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infección a g u d a .

15.3. Erliquiosis humanas •

Erliquiosis monocítica. P r o d u c i d a p o r E. chaffeensis,

transmitida por

p i c a d u r a de la garrapata. O c a s i o n a u n c u a d r o clínico s i m i l a r a las rickettsiosis, q u e e n las f o r m a s graves cursa c o n i n f i l t r a d o s p u l m o nares, afección neurológica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , alteración bioquím i c a hepática, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e n i a y l i n f o p e n i a .

Figura 32. Fiebre b o t o n o s a mediterránea

•

Erliquiosis granulocítica. P r o d u c i d a p o r Anaplasma

phagocytophila

y también t r a n s m i t i d a p o r garrapatas. El c u a d r o clínico es pseudoEn nuestro m e d i o resulta relevante la f i e b r e b o t o n o s a mediterránea, p r o d u c i d a p o r R. conorii cephalus

sanguineus),

q u e p r o d u c e u n a lesión cutánea característica e n

el p u n t o d e inoculación, la l l a m a d a " m a n c h a n e g r a " (tache 82

gripal, c o n citopenias.

y t r a n s m i t i d a p o r la garrapata del p e r r o (Rhipinoir)

(MIR

El diagnóstico d e ambas es serológico, m e d i a n t e PCR o visualización del g e r m e n ("mórulas") en el c i t o p l a s m a d e los neutrófilos o d e los mo-

Enfermedades infecciosas

n o c i t o s en una extensión de sangre periférica. El t r a t a m i e n t o se realiza

El t r a t a m i e n t o de elección es la d o x i c i c l i n a , a la q u e deberá asociarse

con tetraciclinas.

una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .

15.4. Fiebre Q

15.5. Infecciones por

El agente causal es Coxiella

burnetii,

q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o

por c o n t a c t o d i r e c t o c o n su huésped h a b i t u a l ( n o r m a l m e n t e vacas,

Las tres especies de Bartonella selae y B. bacilliformis.

más relevantes son B. quintana,

ren m e d i o s especiales para su a i s l a m i e n t o .

intermedio

•

0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a

p e r s o n a . C l í n i c a m e n t e se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: la fase a g u d a

B. quintana,

hen-

Son gérmenes de lento c r e c i m i e n t o , q u e r e q u i e -

o v e j a s o cabras), o p o r inhalación d e esporas, sin q u e exista v e c t o r (MIR

Bartonella

t r a n s m i t i d a por p i o j o s , causa la d e n o m i n a d a " f i e b r e

q u i n t a n a o de las t r i n c h e r a s " (descrita i n i c i a l m e n t e en la Primera

se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e -

G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresión

nia,

celular, angiomatosis bacilar.

sin lesiones cutáneas, y típicamente c o n afectación p u l m o n a r

(en f o r m a d e neumonía q u e , radiológicamente, presenta múltiples

•

B. henselae

causa a n g i o m a t o s i s b a c i l a r en pacientes c o n i n m u n o d e -

o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y hepática, c o n la formación d e g r a n u l o -

presión c e l u l a r (la localización hepática d e estas lesiones vasculares

mas " e n r o s q u i l l a " (hasta u n t e r c i o d e los casos se p u e d e c o m p l i c a r

se d e n o m i n a peliosis hepática), y la " e n f e r m e d a d por arañazo de

c o n h e p a t i t i s ) . La lesión característica d e la fase crónica es la e n d o c a r d i t i s ( c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s ) , q u e afecta d e f o r m a p r e f e r e n t e

g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s . •

a la válvula aórtica.

B. bacilliformis,

t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del género

Lutzomyia,

endémica en regiones a n d i n a s de Perú, C o l o m b i a y Ecuador, c a u sa la f i e b r e d e O r o y a ( e n f e r m e d a d d e Carrión) y la v e r r u g a p e r u a -

na. La f i e b r e d e O r o y a es la manifestación i n i c i a l de la infección

RECUERDA

por

C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las endocarditis con hemocultivos negativos.

B. bacilliformis,

cursa c o n a n e m i a hemolítica; en el p e r i o d o

de c o n v a l e c e n c i a , semanas o meses después de la resolución de la infección a g u d a , los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n las lesiones cutáneas de la v e r r u g a p e r u a n a (lesiones vasculares p a r e c i d a s a las de la

angiomatosis bacilar).

RECUERDA

La fiebre Q se produce por la inhalación de pseudoesporas de burnetii, sin que medie ningún vector.

El diagnóstico es serológico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la burnetii

Coxiella Q

RECUERDA

Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de área endémica, sugiere B. bacilliformis.

Coxiella

t i e n e dos f o r m a s antigénicas, fase I y fase II, q u e varían según

el estadio de la e n f e r m e d a d ; si el p a c i e n t e presenta un c u a d r o clínico

El diagnóstico se realiza h a b i t u a l m e n t e por visualización de los gér-

c o m p a t i b l e c o n la fase aguda, el diagnóstico se c o n f i r m a m e d i a n t e la

menes en las lesiones (con la tinción argéntica d e Warthin-Starry),

detección de a n t i c u e r p o s c o n t r a antígenos de la fase II, mientras q u e en

serología o PCR.

la crónica se detectan además a n t i c u e r p o s c o n t r a antígenos d e fase I.

realiza c o n e r i t r o m i c i n a .

El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Bartonella

Casos clínicos representativos L.

Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hospital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:

2) 3) 4) 5)

RC: 1

Fiebre botonosa, Rickettsia

conorii:

doxiciclina.

Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales. Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático. Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina. Fiebre de Malta, Brucella mellitensis: cotrimoxazol.

Enfermedades infecciosas

16.

ENFERMEDADES POR VIRUS

r Orientación

MIR En este tema, lo más preguntado ha sido el síndrome mononucleósico (en especial, el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar más en los aspectos clínicos que en los puramente microbiológicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clínico característico de estos virus. En los últimos años, han incluido varias preguntas sobre el virus del dengue y su tratamiento.

Aspectos esenciales

El síndrome m o n o n u c l e ó s i c o se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e f i e b r e alta, adenopatías, f a r i n g i t i s c o n o d i n o f a g i a intensa y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a se o b s e r v a u n a g r a n l i n f o c i t o s i s c o n células "atípicas". [~2~]

En u n síndrome m o n o n u c l e ó s i c o , la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s heterófilos p o s i t i v o s nos d e b e h a c e r p e n s a r e n q u e la etiología es e l v i r u s d e Epstein-Barr.

¡T]

Si los a n t i c u e r p o s heterófilos s o n n e g a t i v o s , la etiología p u e d e seguir s i e n d o el VEB, p e r o también h a y q u e b a r a j a r la p o s i b i l i d a d d e otras etiologías c o m o : C M V , primoinfección p o r V I H , rubéola, t o x o p l a s m o s i s , i n fección a g u d a p o r v i r u s d e h e p a t i t i s y d e b u t d e e n f e r m e d a d e s hematológicas.

[~4~|

El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infección q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumonía p o r el p r o p i o v i r u s o p o r sobreinfección p o r n e u m o c o c o o Staphylococcus

aureus.

El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neura-

m i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s . Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administración e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l í n i c o .

16.1. Características generales de los virus Conceptos Los v i r u s son agentes i n f e c c i o s o s d e pequeño tamaño (20-300 n m ) q u e c o n t i e n e n u n a sola clase de ácido n u c l e i c o ( A D N o A R N ) c o m o g e n o m a , así c o m o u n a cápside y, d e f o r m a o p t a t i v a , u n a c u b i e r t a . •

Cápside. C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el ácido n u c l e i c o . Las cápsides vacías p u e d e n ser p r o d u c t o s i n t e r m e d i o s d e la replicación d e v i r u s c o n simetría icosaédrica. El c o n j u n t o d e cápside y ácido n u c l e i c o se d e n o m i n a nucleocápside. Los capsómeros son u n i d a d e s morfológicas vistas p o r microscopía electrónica en la s u p e r f i c i e d e las partículas virales c o n simetría icosaédrica; están c o n s t i t u i d o s p o r polipéptidos a g r u p a d o s , p e r o las u n i d a d e s morfológicas (capsómeros) n o n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales químicamente d e f i n i d a s . C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipídica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u ración v i r a l p o r evaginación a través d e la m e m b r a n a citoplásmica d e la célula.

Preguntas

La replicación o multiplicación v i r a l o c u r r e s o l a m e n t e en células vivas; los v i r u s son inertes en el m e d i o extracelular.

•MIR 09-10, 113, 1 1 7 • M I R 07-08, 220, 2 3 2 • M I R 06-07, 123, 2 3 0

[Z^tlfs

Estructura y morfología

•MIR 03-04, 55, 83, 112, 124 MIR 01-02, 2 3 4 •MIR 00-01, 2 5 7 • M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1

•

M I R 99-00,5, 2 2 8 MIR98-99F

122

MIR 97-98,29,161,162,185

Simetría cúbica. Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetría son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una distribución d e los capsómeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) .

Simetría helicoidal. Las proteínas d e la cápside se d i s p o n e n r o d e a n d o al A D N d e f o r m a periódica, a m o d o d e hélice. La nucleocápside está i n c l u i d a en u n a c u b i e r t a lipídica (por e j e m p l o , los o r t h o m i x o v i r u s ) .

Enfermedades infecciosas

•

Simetría c o m p l e j a . N o manifiestan n i n g u n a d e las anteriores estructuras (por e j e m p l o , los p o x v i r u s ) .

Composición •

Virus vacunal (cuerpos de Guarneri)

Proteínas Las proteínas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la

Virus del herpes (inclusiones de C o w d r y t i p o A)

Virus rábico (cuerpos de Negri)

CMV (en " o j o de lechuza")

Adenovirus

transferencia del m a t e r i a l genético viral d e u n a célula a otra, d e t e r m i n a n p r o p i e d a d e s antigénicas, protegen el g e n o m a v i r a l de la inactivación p o r nucleasas, etc. -

D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación d e l c i c l o de replicación v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus c o n A R N en sentido n e g a t i v o (Orthomyxovirus); inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N genómico en A D N

•

transcriptasa

d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N

Reovirus (cuerpos perinucleares)

(Retrovirus).

Figura 3 3 . C u e r p o s d e inclusión intracitoplasmáticos

Á c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e ácido n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la información genética n e c e saria para la replicación v i r a l . La mayoría d e los virus A D N t i e n e

Síntesis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i ó n d e l á c i d o n u -

una molécula única d e A D N l i n e a l o c i r c u l a r ( q u e suele ser en

c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l .

a m b o s casos b i c a t e n a r i o , salvo Parvoviridae).

En los v i r u s A R N ,

éste p u e d e ser d e c a d e n a única l i n e a l (Picornavirus) do

En g e n e r a l , los v i r u s d e m a y o r t a m a ñ o c u e n t a n c o n m a y o r d o tación e n z i m á t i c a y s o n más i n d e p e n d i e n t e s d e las f u n c i o n e s

o fragmenta-

c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e ñ o s ( p o r e l l o s o n más s u s c e p t i b l e s

(Orthomyxovirus).

El A R N aislado d e u n virus p u e d e ser infectante, f u n c i o n a n d o c o m o

a los a n t i v i r a l e s ) . La síntesis d e proteínas v i r a l e s o c u r r e e n el

A R N m en la célula infectada; en ese caso, se d e n o m i n a A R N en

c i t o p l a s m a . El á c i d o n u c l e i c o g e n ó m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el n ú c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y

sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e r a A R N en s e n t i d o negativo

•

si el A R N aislado p o r sí m i s m o n o es infectante, sino q u e necesita

excepciones).

una A R N - p o l i m e r a s a q u e transcribe en la célula infectada el A R N

M o r f o g é n e s i s y l i b e r a c i ó n . El g e n o m a v i r a l y los polipéptidos d e

genómico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e sí p u e d e ser t r a d u c i d o

la c á p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s .

a proteínas víricas.

En los v i r u s c o n simetría icosaédrica, proteínas d e la c á p s i d e

Lípidos virales. El c o m p o n e n t e lipídico es a d q u i r i d o d u r a n t e la e x -

e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cápsides v a c í a s , f e n ó m e n o q u e n o

trusión d e la nucleocápside a través d e la m e m b r a n a en la célula

se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetría h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el

huésped. Los virus c o n c u b i e r t a lipídica son sensibles al t r a t a m i e n t o

A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c á p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la célula i n f e c t a d a . Los v i r u s

c o n éter. •

c o n cubierta presentan u n proceso de maduración q u e i m p l i -

Hidratos de c a r b o n o . Las cubiertas virales p u e d e n c o n t e n e r g l u c o -

ca la inserción d e giucoproteínas específicas e n d e t e r m i n a d a s

proteínas q u e están c o d i f i c a d a s p o r el v i r u s ; f i j a n la partícula v i r a l a

l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u -

una célula b l a n c o .

c l e o c á p s i d e se e v a g i n a a través d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s . En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i ó n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y

Replicación viral

se o r i g i n a a c u m u l a c i ó n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n

La célula huésped p r o p o r c i o n a energía, sistemas enzimáticos, p r e c u r -

v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citopático q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n -

c u e r p o d e i n c l u s i ó n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v í r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i ó n c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n ó m e n o es útil p a r a el diagnóstico

sores d e b a j o peso m o l e c u l a r . El virus p r o p o r c i o n a , m e d i a n t e su ácido

v i r o l ó g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i ó n d e l e f e c t o

n u c l e i c o , la información genética q u e c o d i f i c a todas las macromolé-

citopático

en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n

culas virales; d i r i g e la a c t i v i d a d c e l u l a r a la síntesis d e l virus, a l t e r a n d o

muestras del paciente.

en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r . Se d e n o m i n a n bacteriófagos a a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) (Figura 3 3 ) . Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o : •

Adhesión. Interacción c o n receptores específicos d e la s u p e r f i c i e d e la célula susceptible, q u e a su vez c o n d i c i o n a n el t r o p i s m o c e l u l a r ( c o n j u n t o d e células q u e el virus es c a p a z d e infectar).

•

Penetración o viropexis.

Mediante endocitosis mediada por recep-

16.2. Fármacos antivirales Antiherpéticos

tor u otros m e c a n i s m o s . Liberación o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separación d e l á c i d o n u -

•

Aciclovir. Es u n análogo d e la g u a n i d i n a q u e precisa, para fosfori-

c l e i c o v i r a l d e los restantes c o m p o n e n t e s . En este m o m e n t o , la

larse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e

i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a máquina

sólo poseen los herpesvirus (timidina

replicativa.

las i n f e c c i o n e s p o r herpes s i m p l e y varicela zoster. Es u n fármaco

cinasa).

Sus i n d i c a c i o n e s son

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Ribavirina. Es u n análogo d e la p u r i n a s i m i l a r a la g u a n o s i n a . Está

bastante seguro q u e se p u e d e dar en el e m b a r a z o . Su p r i n c i p a l t o x i -

• •

c i d a d , en dosis altas, es n e f r o t o x i c i d a d y n e u r o t o x i c i d a d . El valaci-

i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o d e la infección p o r el virus s i n c i t i a l respi-

c l o v i r es u n profármaco oral del a c i c l o v i r .

r a t o r i o , hepatitis C asociada a interferón-a, f i e b r e d e Lassa y fiebre

Penciclovir, y su profármaco famciclovir, t i e n e n las mismas i n d i c a -

hemorrágica p o r Hantavirus.

ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocinética o r a l .

mias graves reversibles y tos.

Es teratógeno y p u e d e p r o d u c i r ane-

G a n c i c l o v i r . Fármaco c o n indicación en las i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s en pacientes c o n S I D A y en los receptores d e trasplantes. Puede p r o d u c i r t r o m b o c i t o p e n i a y n e u t r o p e n i a p o r t o x i c i d a d m e d u lar. Se a d m i n i s t r a por vía intravenosa y su profármaco valganciclovir se a d m i n i s t r a p o r vía o r a l .

•

Cidofovir. Se caracteriza p o r una v i d a m e d i a i n t r a c e l u l a r m u y larga, lo q u e p e r m i t e su administración u n a v e z a la semana en i n f e c c i o nes p o r c i t o m e g a l o v i r u s .

•

16.3. Virus ADN

Foscarnet. Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral

Simetría icosaédrica

del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes s i m p l e o varicela

•

No cubiertos:

zoster, c u a n d o son resistentes a g a n c i c l o v i r y a c i c l o v i r , respectiva-

m e n t e , o hay mielosupresión p r e v i a . Es nefrotóxico y altera el m e -

Papovaviridae.

t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o , p u d i e n d o p r o d u c i r

Adenoviridae.

déficit d e estos iones.

•

Cubiertos: -

Antigripales

Parvoviridae.

Herpesviridae.

Simetría compleja

Para el t r a t a m i e n t o etiológico d e la infección p o r v i r u s d e la g r i p e e x i s t e n d o s t i p o s d e f á r m a c o s : los q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a d e l v i r u s ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) y los i n h i b i d o r e s

Poxviridae. •

Hepadnaviridae.

d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r vía o r a l y z a n a m i v i r p o r v í a i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a sólo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s

secundarios

Parvoviridae

( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurológicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a ráp i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a .

Actualmente

se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n a los i n h i b i d o r e s d e la

Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r -

n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s

m e d a d exantemática ( P a r v o v i r u s B 1 9 ) , a r t r i t i s , crisis aplásicas e n

f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencias y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s

p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodiálisis c r ó n i c a ,

s e c u n d a r i o s . Es i m p o r t a n t e señalar q u e , para q u e sean e f i c a c e s , se d e b e n a d m i n i s t r a r e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e s d e el i n i c i o d e l c u a d r o c l í n i c o d e síndrome g r i p a l . En a d u l t o s sanos, h a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la d u r a c i ó n d e l c u a d r o c l í n i c o en u n a m e d i a d e 1,5 días. T a m b i é n d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d d e progresión a n e u m o n í a d e la infección d e vías r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . En c o m u n i d a d e s

cerradas

(por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalización d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i -

muerte

fetal y h e p a t i t i s e n niños. A v e c e s p r o d u c e u n e x a n t e m a característ i c o d e distribución " e n g u a n t e y c a l c e t í n " . N o h a y t r a t a m i e n t o esp e c í f i c o , administrándose g a m m a g l o b u l i n a e n i n m u n o d e p r i m i d o s y

embarazadas.

Papovaviridae

tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infección a n t e la e x p o s i c i ó n a u n s u j e t o enfermo de gripe.

I n c l u y e los géneros Papillomavirus

y Polyomavirus.

Los

Papillomavi-

rus h u m a n o s son causantes d e v e r r u g a s , p a p i l o m a s laríngeos, c o n d i -

Otros antivirales

l o m a s a c u m i n a d o s (tipos 6 y 1 1 ) , c á n c e r d e cérvix y anal (tipos 16 y 18) y n e o p l a s i a s nasales (tipos 1 6 y 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n criocirugía, láser, interferón i n t r a l e s i o n a l o p o d o f i l i n o tópico ( c o n t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s ) .

El v i r u s JC (un Polyomavirus)

c a u s a la

El i n t e r f e r ó n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o

leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i -

u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n -

dos (típicamente, infección p o r V I H ) sin t r a t a m i e n t o s e f i c a c e s hasta

g u e n tres clases d e interferón: a , p r o d u c i d o p o r los l e u c o c i t o s ;

este m o m e n t o .

B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y células e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o p o r l i n f o c i t o s T. El interferón-a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la h e p a t i t i s c r ó n i c a p o r v i r u s B y C. En este último caso, se a d m i n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t í p i c o , c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,

Adenoviridae

u n síndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la disfunción t i r o i d e a o los f e n ó m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquiát r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l interferón-a se h a n m o s t r a d o más e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interferón convencional.

Los a d e n o v i r u s o c a s i o n a n i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s en niños y r e c l u tas, f i e b r e a d e n o f a r i n g o c o n j u n t i v a l (tipos 3 y 7) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) , d i a r r e a a g u d a i n f a n t i l (tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrágica (tipos 11 y 2 1 ) , q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s epidémica e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s en

Enfermedades infecciosas

i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o específico. Se ha e m p l e a d o en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .

RECUERDA V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosis m u c h o más altas d e a c i c l o v i r y sus d e r i v a d o s .

Herpesviridae •

G é n e r o Cytomegalovirus.

C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o

( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n más f r e c u e n c i a

Caracterización

infección

congénita ( 1 % d e los recién n a c i d o s están i n f e c t a d o s , c o n m a La f a m i l i a Herpesviridae

y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i ó n e n el e m -

i n c l u y e virus A D N de tamaño m e d i a n o d e

d o b l e c a d e n a , c o n u n a nucleocápside d e simetría cúbica c o n 1 6 2 c a p -

b a r a z o ) . En u n huésped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a más

sómeros. Poseen u n a c u b i e r t a lipídica q u e los hace sensibles al éter,

f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n síndrome mononucleósico c o n a n t i -

q u e se a d q u i e r e p o r evaginación a través d e la lámina interna d e la

c u e r p o s heterófilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; después d e la i n f e c c i ó n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l huésped

m e m b r a n a nuclear.

( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patógeno v i r a l q u e más a m e n u d o c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e órganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses después ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i é n es u n patógeno i m p o r t a n t e

Patogenicidad

en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s •

G é n e r o Simplexvirus.

y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) .

V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHS-

2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales q u e c l í n i c a m e n t e s o n i n d i s t i n g u i b l e s . V H S - 1 , más f r e c u e n t e b u c o f a c i a l , y el V H S - 2 más f r e c u e n t e g e n i t a l . La i n f e c c i ó n g e n i t a l

RECUERDA C M V p r o d u c e infección t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s he-

p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s más q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ;

matológicos o c o n t r a s p l a n t e d e órgano sólido. En el V I H es más f r e -

lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a

c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es más f r e c u e n t e el síndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .

p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutáneas, p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i ó n centrífuga d e v i r i o n e s

•

i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s periféricos ( a p a -

O t r o s herpesvirus humanos. El t i p o 6 causa el e x a n t e m a súbito i n -

r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la

fantil e i n f e c c i o n e s en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , c o m o los re-

p r i m o i n f e c c i ó n , d i v e r s o s estímulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o -

ceptores d e u n trasplante d e órgano sólido. El t i p o 8 está i m p l i c a d o

depresión o los t r a u m a t i s m o s c u t á n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r

en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de

el v i r u s .

cavidades.

La primoinfección p o r VHS-1 se manifiesta c o n m a y o r f r e c u e n c i a

G é n e r o Lymphocryptovirus.

por g i n g i v o e s t o m a t i t i s y faringitis, mientras q u e la manifestación

Epstein-Barr (VEB). C o n s t i t u y e el a g e n t e etiológico d e la m o n o -

A este género p e r t e n e c e el v i r u s d e

más f r e c u e n t e d e la reactivación d e la infección p o r VHS-1 es el

n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterófilos p o s i t i v o s , p e r o

herpes facial r e c i d i v a n t e .

además se ha i m p l i c a d o e n la etiología d e d i v e r s o s t u m o r e s ,

La p r i m o i n f e c c i ó n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n e s b i l a t e r a l e s e n

c o m o el c a r c i n o m a nasofaríngeo (típico d e la p r o v i n c i a c h i n a

g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectación c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o

de Cantón) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , así c o m o e n a l g u n a s e n f e r -

g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a más

m e d a d e s a s o c i a d a s a la infección V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a ,

f r e c u e n t e d e úlceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la

n e u m o n i t i s intersticial l i n f o i d e y l i n f o m a cerebral p r i m a r i o ) (MIR

sífilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n -

06-07, 123).

tes s o n u n a d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s más f r e c u e n t e s e n los

La m o n o n u c i e o s i s infecciosa p o r VEB, también d e n o m i n a d a " e n -

s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e más f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s

f e r m e d a d del b e s o " (por ser ésta una vía f r e c u e n t e d e transmisión),

d i s e m i n a d a s p o r herpes e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g -

afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 15 y 2 5 años y se trata d e una

k i n ) y d e r m a t i t i s atópica.

infección d e los l i n f o c i t o s B. El p e r i o d o d e incubación es d e 30-45

La infección p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a -

días, c o m i e n z a c o n síntomas gripales q u e d u r a n 7-14 días, s e g u i d o

sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e minor.

También p r o d u c e el p a n a d i z o

del c u a d r o f l o r i d o d u r a n t e dos a c u a t r o semanas, y c a r a c t e r i z a d o

herpético, q u e r a t i t i s ( c o n la típica lesión dendrítica) y e n c e f a l i t i s

por f i e b r e alta, astenia y a n o r e x i a graves, d o l o r faríngeo intenso,

(es la causa más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s v i r a l a g u d a esporádica,

mialgias, cefalea, adenopatías de p r e d o m i n i o c e r v i c a l ,

a f e c t a n d o sobre t o d o al lóbulo t e m p o r a l ) . El 7 0 % d e los casos d e

p l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutáneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l -

hepatoes-

infección n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisión en

m e n t e f r e c u e n t e en los pacientes q u e son tratados c o n a m p i c i l i n a ,

el c a n a l d e l p a r t o (en caso d e infección m a t e r n a a c t i v a p o r V H S ,

al s u p o n e r erróneamente q u e el c u a d r o d e faringitis es d e etiología

hay q u e realizar cesárea).

bacteriana) (Figura 34).

G é n e r o Varicellovirus.

El h o m b r e es e l ú n i c o r e s e r v o r i o . El

v i r u s varicela-zóster ( V V Z ) está i m p l i c a d o e n la v a r i c e l a ( a f e c ta s o b r e t o d o a niños d e 5-9 a ñ o s ; la c o m p l i c a c i ó n m á s f r e -

RECUERDA La aparición d e u n e x a n t e m a cutáneo tras la administración d e antibió-

c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i ó n d e las v e s í c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a

t i c o (tras la asunción errónea d e u n a f a r i n g i t i s estreptocócica) o r i e n t a

c e r e b e l o s a a g u d a y neumonía v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a

h a c i a el diagnóstico d e u n síndrome m o n o n u c l e ó s i c o .

u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zóster es u n a e n f e r m e d a d esporádica d e b i d a a reactivación del virus latente s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las raíces p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a

En el e s t u d i o hematológico es característica la linfocitosis absoluta

n e u r a l g i a p o s t h e r p é t i c a e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e

( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n más d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re-

50 años.

lativa (más del 5 0 % d e l i n f o c i t o s ) . Entre el 1 0 y el 2 0 % d e los l i n f o c i t o s

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

El Toxoplasma

Fiebre

gondii

también p r o d u c e síndrome m o n o n u c l e ó s i -

c o , c o n adenopatías c e r v i c a l e s únicamente p o s t e r i o r e s y sin f a r i n -

Faringoamigdalitis

g i t i s . El h a l l a z g o más c o m ú n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a es la aparición d e u n a adenopatía. El diagnóstico es p r i n c i p a l m e n t e serológico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayoría

Adenopatías cervicales

d e los casos. Las hepatitis virales se acompañan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atípicos, p e r o es característica u n a elevación d e transaminasas d e s p r o -

Linfocitosis Linfocitos atípicos Paul-Bunneíl (+)

p o r c i o n a d a respecto d e los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a , mientras q u e en la infección p o r VEB o C M V o c u r r e l o c o n t r a r i o . La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y s u b o c c i p i t a l e s , u n e x a n t e m a característico y u n curso más c o r t o q u e la m o n o n u cleosis infecciosa clásica.

Hepatomegalia

Las leucemias y l i n f o m a s también d e b e n tenerse en c u e n t a en el diagnóstico d i f e r e n c i a l . Por último, la primoinfección por V I H p u e d e remedar u n síndrome mononucleósico, t e n i e n d o su diagnóstico i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o nes pronosticas (véase el A p a r t a d o d e Infección inmunodeficiencia

por el virus

de la

humana).

RECUERDA A c t u a l m e n t e , en t o d o síndrome m o n o n u c l e ó s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e rófilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l c u a d r o c l í n i c o d e la primoinfección p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnóstica d e e l e c c i ó n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya q u e la serología será p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e todavía en el " p e r i o d o v e n t a n a " .

Diagnóstico •

V H S . La detección d i r e c t a se p u e d e realizar p o r la demostración d e células m u l t i n u c l e a d a s gigantes en las células epiteliales d e l rasp a d o d e u n a lesión ( G i e m s a o preparación d e T z a n c k ; t i e n e baja

Figura 34. M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e l síndrome mononucleósico

s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , detección d e antígenos p o r IFD o microscopía electrónica. M á s útil es el a i s l a m i e n t o e n c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efecto citopático. La s e n s i b i l i d a d

presentan f o r m a s atípicas ( M I R 03-04, 1 1 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 161) (son l i n f o -

del a i s l a m i e n t o es m a y o r en las lesiones vesiculosas q u e en las u l -

citos T a c t i v a d o s , a u n q u e c o m o se ha d i c h o , la célula infectada p o r el

cerosas y m a y o r en la primoinfección y en los i n m u n o d e p r i m i d o s .

virus es en r e a l i d a d el l i n f o c i t o B) (MIR 98-99, 1 2 2 ) , a u n q u e esto n o es

La serología sólo t i e n e v a l o r en la primoinfección ( c u a n d o muestra

patognomónico d e la infección por VEB.

seroconversión) y en la infección n e o n a t a l , c u a n d o existe u n a u m e n t o d e I g M específica; los a n t i c u e r p o s n o suelen a u m e n t a r en las

La m o n o n u c l e o s i s infecciosa p u e d e asociarse a diversas c o m p l i c a c i o nes: a n e m i a hemolítica o t r o m b o p e n i a d e etiología a u t o i n m u n i t a r i a ,

reactivaciones. •

rotura esplénica (ocurre en m e n o s del 0 , 5 % d e los casos), síndrome d e Guillain-Barré, m i o p e r i c a r d i t i s o fracaso hepático grave. En los p a c i e n tes c o n síndrome l i n f o p r o l i f e r a t i v o l i g a d o al c r o m o s o m a X (síndrome

V V Z . La confirmación microbiológica se p u e d e realizar m e d i a n t e citodiagnóstico d e T z a n c k (MIR 9 7 - 9 8 , 2 9 ) , IFD, a i s l a m i e n t o en líneas celulares adecuadas o d e m o s t r a n d o seroconversión.

•

de D u n c a n ) , la infección p o r VEB o c a s i o n a procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s

C M V . El diagnóstico etiológico r e q u i e r e seroconversión o a i s l a m i e n t o d e l v i r u s en c u l t i v o d e f i b r o b l a s t o s h u m a n o s (para o b t e n e r

con elevada mortalidad.

resultados en 2 4 horas se e m p l e a la técnica d e l shell

vial

assay,

q u e c o n s i s t e en c u l t i v o 2 4 horas, centrifugación y detección d e l El t r a t a m i e n t o d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa es sintomático (salicila-

antígeno). El a i s l a m i e n t o d e C M V en saliva y o r i n a p o r sí sólo

tos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s .

n o d e m u e s t r a infección a g u d a , pues el v i r u s se sigue e x c r e t a n d o después d e la e n f e r m e d a d ; la identificación d e la v i r e m i a (antige-

En la infección p r o d u c i d a p o r VEB hay q u e hacer el diagnóstico d i f e -

n e m i a p p 6 5 ) o las técnicas c u a n t i t a t i v a s basadas en PCR r e s u l t a n

rencial c o n los agentes etiológicos del síndrome mononucleósico c o n a n t i c u e r p o s heterófilos negativos (MIR 00-01 F, 2 0 1 ) : •

D e n t r o d e este g r u p o , el más f r e c u e n t e es el c a u s a d o

p o r el

V E B . Son datos sugerentes los a n t i c u e r p o s heterófilos c o n t r a los e r i t r o c i t o s d e l c a r n e r o (técnica d e Paul B u n e l l ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 6 2 ) ,

C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n

presentes e n el 5 0 % d e los niños y el 9 0 % d e los a d u l t o s . A d e m á s ,

menos frecuencia

el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atípica. La serología p e r m i t e c o n f i r m a r

presenta f a r i n g i t i s y adenopatías (MIR 9 8 -

9 9 F , 1 2 2 ) . El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e serología o c u l t i v a n d o el v i r u s e n s a l i v a u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomático, pudiéndose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en inmunodeprimidos.

más útiles. •

la etiología d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (Ag d e la cápside v i r a l ) y la seroconversión al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) , q u e se p r o d u c e más tardíamente, a las 3-6 semanas, son diagnós-

Enfermedades

infecciosas

ticas d e primoinfección p o r VEB. Las IgG a n t i - V C A persisten d e

Los Poliovirus

p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antígeno p r e c o z

9 5 % d e los casos; e n otros sujetos, p r o d u c e n u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s

serotipos I, II y III p r o d u c e n infección asintomática e n el

c o m p l e j o ) es útil para p r e d e c i r e l riesgo d e c a r c i n o m a nasofarín-

"aséptica" s i m i l a r a otros e n t e r o v i r u s , q u e en ocasiones p u e d e a c o m p a -

g e o e n p o b l a c i o n e s d e a l t o riesgo. N o es útil aislar el v i r u s , p u e s t o

ñarse d e afectación d e las m o t o n e u r o n a s y cursan c o n parálisis f l a c c i d a

q u e se e l i m i n a p o r la f a r i n g e hasta 1 8 meses después d e la p r i m o -

asimétrica, d e p r e d o m i n i o distal, e n m i e m b r o s inferiores, sin altera-

infección.

ciones d e la s e n s i b i l i d a d . En dos tercios d e los casos q u e d a n secuelas neurológicas.

Tratamiento Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s : síndroA c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o val-

mes f e b r i l e s inespecíficos, m e n i n g i t i s aséptica ( p r o d u c e n más d e l

g a n c i c l o v i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el C M V .

90%

d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n niños y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y

p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j ó v e n e s , p o r e l Coxsackievirus

B).

T a m b i é n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " ,

Poxviridae

p r i n c i p a l m e n t e p o r Coxsackievirus

B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l -

gias d e la p a r e d torácica y a b d o m i n a l a l t a . Causantes d e v i r u e l a y Molluscum

contagiosum. La h e r p a n g i n a está p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l

Coxsackievirus

A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r faríngeo, d i s f a g i a y

Hepadnaviridae

lesiones

p a p u l o v e s i c u l o s a s s o b r e base e r i t e m a t o s a e n el p a l a d a r b l a n d o , p i lares a n t e r i o r e s y ú v u l a . Por último, la e n f e r m e d a d

Virus d e la hepatitis B (véase la Sección d e Digestivo

y cirugía

general).

también d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus

mano-pie-boca

A , cursa c o n f i e -

b r e , a n o r e x i a , vesículas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e las m a n o s , así c o m o e x a n t e m a c u t á n e o e n los p i e s .

16.4. Virus ARN

La mayoría d e las e n f e r m e d a d e s p o r e n t e r o v i r u s se resuelven espontán e a m e n t e y únicamente precisan t r a t a m i e n t o de s o p o r t e .

I) Virus A R N c o n simetría icosaédrica •

•

Reoviridae

C o n cubierta. -

Togaviridae.

Sin c u b i e r t a .

El género p r i n c i p a l es Rotavirus,

d i a g n o s t i c a p o r visualización al m i c r o s c o p i o electrónico o detección

Picornaviridae.

de A g o ácidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecífico.

Reoviridae. -

causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se

Caliciviridae.

Caliciviridae

II) Virus A R N c o n simetría helicoidal (todos son cubiertos) Bunyaviridae. •

Orthomyxoviridae.

•

Paramyxoviridae.

Pertenecen a este g r u p o el virus d e Norwalk,

Rhabdoviridae.

y el virus E d e la hepatitis. N o h a y t r a t a m i e n t o específico.

•

Filoviridae.

Bunyaviridae

III) Simetría d e s c o n o c i d a o c o m p l e j a (todos son cubiertos) •

Flaviviridae.

•

Arenaviridae.

• •

causante d e gastroenteritis

Coronaviridae.

En este g r u p o se e n c u e n t r a n los Bunyavirus,

Retroviridae.

y causantes d e encefalitis y los Hantavirus,

transmitidos por mosquitos q u e se a l o j a n en roedores y

o c a s i o n a n fiebres hemorrágicas c o n afección p u l m o n a r o renal. Estos últimos se tratan c o n r i b a v i r i n a .

Togaviridae El género p r i n c i p a l es el Rubivirus,

en el q u e se i n c l u y e el virus d e la

Orthomyxoviridae

rubéola. N o hay t r a t a m i e n t o específico. La f a m i l i a Orthomyxoviridae

Picornaviridae

virus o virus Influenza

i n c l u y e c o m o género único los Influenza-

A, B y C. La denominación d e los virus gripales

c o m o tipos A, B y C se basa en las características antigénicas d e los A g nucleoproteínicos y d e la m a t r i z . Los virus d e la gripe A causan los b r o Género Rhinovirus. Género Enterovirus. pos: Poliovirus, Enterovirus.

tes más graves y extensos, y se s u b d i v i d e n según dos A g de superficie:

Causante d e l resfriado común. Son u n g r u p o d e virus f o r m a d a p o r 6 7 s e r o t i -

Coxsackievirus

A, Coxsackievirus

B, Echovirus

y los

h e m a g l u t i n i n a (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores e n estos A g del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 2 2 0 ) ; (MIR 99-00, 2 2 8 ) (Figura 35).

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Bicapa lipídica

La complicación más f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumonía: p o r i n f e c -

Hemaglutinina

ción p o r el p r o p i o virus influenza

o p o r sobreinfección bacteriana o

infección m i x t a . La neumonía p o r el virus influenza

t i e n e predilección

por pacientes cardiópatas, radiológicamente se observa u n i n f i l t r a d o intersticial b i l a t e r a l , la evolución es progresiva y c o n elevada m o r t a l i d a d . La sobreinfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes c o n patología p u l m o n a r previa. Los agentes causales típicos son n e u m o c o c o , Haemophilus

y 5. aureus.

O t r a complicación d e la g r i p e es el

síndrome d e Reye; se trata d e u n a encefalopatía hepática q u e afecta a niños c o n infección p o r influenza

t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina.

Otras c o m p l i c a c i o n e s son rabdomiólisis, m i o p e r i c a r d i t i s y trastornos neurológicos. La p r o f i l a x i s d e la infección gripal se realiza m e d i a n te la vacunación en otoño d e los sujetos e s p e c i a l m e n t e

susceptibles:

enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores d e 65 años, infección p o r V I H y d e t e r m i n a d o s grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos...) (MIR 0 4 - 0 5 , 2 1 8 ) . La v a c u n a se prepara según las m o d i f i c a c i o n e s antigénicas previstas para ese i n v i e r n o , c o n virus i n a c t i v a d o s enteros o f r a c c i o n a d o s , estand o c o n t r a i n d i c a d a en alérgicos al h u e v o . Figura 35. Estructura y morfología d e l v i r u s d e la g r i p e

Gripe pandémica d e 2009 La h e m a g l u t i n i n a es el sitio u t i l i z a d o p o r el virus para fijarse a los receptores celulares y es la p r i n c i p a l responsable d e su i n f e c c i o s i d a d

En el año 2 0 0 9 la Organización M u n d i a l de la Salud (OMS) declaró

(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 4 ) , mientras q u e la n e u r a m i n i d a s a desintegra la unión

una p a n d e m i a p o r u n a nueva v a r i a n t e del virus d e la gripe, c u y a d e -

de la h e m a g l u t i n i n a al receptor e i n t e r v i e n e en la liberación del virus

nominación técnica es A/California/7/2009 ( H 1 N 1 ) v . Se trata d e u n a

de las células infectadas. Los A c anti-H son los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n -

nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r

tes d e la i n m u n i d a d . D e s d e 1 9 7 7 h a n c i r c u l a d o simultáneamente los

la recombinación d e secuencias genéticas d e virus d e la gripe d e o r i g e n

virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 .

a v i a r i o , p o r c i n o y h u m a n o . Las cepas d e virus d e la gripe q u e hasta ahora producían la gripe estacional eran d e t i p o A (variantes H 3 N 2 y

El virus d e la g r i p e presenta c o m o p r i n c i p a l reservorio a las aves (sil-

H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominación d e la nueva v a r i a n t e

vestres y domésticas). Los virus q u e infectan a las aves (cepas aviares)

del año 2 0 0 9 c o m o " g r i p e A " o i n c l u s o " g r i p e H 1 N 1 " es i n c o r r e c t a , y a

no suelen infectar al ser h u m a n o p o r q u e presentan a f i n i d a d p o r u n

q u e u n o d e los t i p o s d e g r i p e estacional hasta a h o r a c i r c u l a n t e también

receptor q u e n o se e n c u e n t r a en las células del e p i t e l i o respiratorio

era d e t i p o A y H 1 N 1 (MIR 0 9 - 1 0 , 11 3).

del ser h u m a n o . En ocasiones se p r o d u c e n m u t a c i o n e s en las cepas aviarias, o r e c o m b i n a c i o n e s c o n virus h u m a n o s , q u e presentan m a y o r

La p a n d e m i a del año 2 0 0 9 se ha caracterizado por afectar c o n más fre-

a f i n i d a d p o r el receptor de las células h u m a n a s . Estas nuevas cepas q u e

cuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo

infectan al ser h u m a n o (y para las q u e c a r e c e de i n m u n i d a d previa) son

más importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respirato-

las responsables d e las p a n d e m i a s d e g r i p e q u e , d e m a n e r a periódica,

rias. U n g r u p o d e especial riesgo ha sido el d e las mujeres embarazadas.

afectan a la h u m a n i d a d . El c u a d r o clínico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en paí-

diagnóstico de confirmación microbiológico se ha c o n s i d e r a d o q u e la

ses c o m o Turquía) la infección en h u m a n o s p o r u n a c e p a aviar c a p a z

prueba d e elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se

de p r o d u c i r una infección agresiva d i s e m i n a d a , cuyos

determinantes

antigénicos son H 5 N 1 .

ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n fármacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n tención d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicación en f o r m a d e neumonía.

La clínica d e la infección p o r el virus d e la gripe común se caracteriza por u n c o m i e n z o brusco, c o n fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos,

Desde el mes d e n o v i e m b r e d e 2 0 0 9 existe d i s p o n i b l e una v a c u n a es-

mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El c u a d r o suele p r o -

pecífica frente a la cepa p r o d u c t o r a d e la gripe pandémica. Esta v a c u n a

longarse d u r a n t e menos d e u n a semana. El diagnóstico f u n d a m e n t a l -

ha d e m o s t r a d o p r o d u c i r una buena respuesta inmunológica y u n perfil

m e n t e es clínico y el t r a t a m i e n t o sintomático (paracetamol o salicilatos).

de seguridad similar al de la v a c u n a hasta ahora d i s p o n i b l e para la gripe estacional. Se ha r e c o m e n d a d o la vacunación para los sujetos d e alto

RECUERDA Los mejores fármacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e

riesgo y para el personal sanitario y d e servicios sociales (policías, b o m beros, etc.).

la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .

Paramyxoviridae En el t r a t a m i e n t o etiológico se p u e d e n e m p l e a r fármacos q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e sólo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i -

I n c l u y e los gérmenes Paramyxovirus

nidasa (oseltamivir p o r vía oral y z a n a m i v i r p o r vía inhalada).

ditis), Morbillivirus

(virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i -

(sarampión) y Pneumovirus

(virus respiratorio sin-

Enfermedades infecciosas

citial), c u y o t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n r i b a v i r i n a (en aerosol o p o r vía intravenosa) (MIR 9 9 - 0 0 , 5). Recientemente se h a n descrito nuevos virus q u e p r o d u c e n infección d e vías respiratorias altas (y e n ocasiones bajas) d e n o m i n a d o s Metapneumovirus.

Para el diagnóstico,

son necesarias las técnicas d e reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a , puesto q u e n o se detectan e n los m e d i o s d e c u l t i v o celulares para virus respiratorios.

Rhabdoviridae El género p r i n c i p a l es el Lyssavirus, A p a r t a d o Infecciones

del sistema

c o n el virus d e la rabia (véase el nervioso).

Filoviridae C o m p r e n d e los virus d e Marburg

Figura 3 6 . E x a n t e m a característico d e l d e n g u e

y Ébola, d e transmisión p o r c o n t a c t o s

personales o p a r e n t e r a l , causantes d e fiebres hemorrágicas sin tratam i e n t o específico.

En la analítica, es f r e c u e n t e la presencia d e alteración d e e n z i m a s h e páticos y, sobre t o d o , d e disminución d e l número d e p l a q u e t a s . La infección se p u e d e c o n f i r m a r p o r la presencia d e I g M específica f r e n -

Flaviviridae

te al virus o d e t e c t a n d o u n a u m e n t o d e l título d e I g G . N o existe u n t r a t a m i e n t o específico, sólo sintomático. La m e d i d a profiláctica más i m p o r t a n t e es evitar la p i c a d u r a d e l m o s q u i t o q u e t r a n s m i t e la i n f e c -

C o m p r e n d e Flavivirus t r a n s m i t i d o s p o r artrópodos ( m o s q u i t o Aedes

ae-

gypti, en la fiebre a m a r i l l a ) , causantes d e fiebres hemorrágicas (dengue, fiebre a m a r i l l a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 124) y e n c e f a l i t i s . H a y v a c u n a para la f i e bre a m a r i l l a , pero n o t r a t a m i e n t o específico.

ción, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) . El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular, p o r lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infección q u e cursan c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l ( d e n g u e hemorrágico). Las f o r m a s hemorrágicas son más frecuentes c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfección, p o r lo

Dengue

q u e estas f o r m a s graves son más p r e d o m i n a n t e s e n los o r i u n d o s d e los

El d e n g u e es u n a infección f r e c u e n t e e n a l g u n o s países del c e n t r o y sur

a d q u i e r e n e n esos lugares.

países e n los q u e se p r o d u c e la infección q u e e n los viajeros q u e las

d e América, África y l e j a n o o r i e n t e . Se t r a n s m i t e p o r el m o s q u i t o Aedes, q u e p i c a d u r a n t e t o d o el h o r a r i o d i u r n o y q u e se e n c u e n t r a e n las c i u d a d e s ( n o es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse

Arenaviridae

por este virus). La infección presenta u n p e r i o d o d e incubación c o r t o ( m e n o r d e 10-15 días). En ocasiones, la única manifestación clínica es la f i e b r e . En otras se acompaña d e astenia e intensas mialgias y artral-

I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r

gias ("fiebre q u e b r a n t a h u e s o s " ) .

m e n i n g i t i s o encefalitis c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a i m p o r t a n t e e hipog l u c o r r a q u i a ) y fiebre hemorrágica d e Lassa; a m b o s infectan roedores.

Este c u a d r o c l í n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i ó n g r i p a l .

El virus d e Lassa se trata c o n r i b a v i r i n a .

P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t á n e o característico, q u e a f e c t a a l t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n p e q u e ñ a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o

Coronaviridae

s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensación d e h i n c h a z ó n " ) ( F i gura 3 6 ) .

Son causantes d e i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias superiores y diarrea.

La infección p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e

t o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o .

Recientemente se h a n i m p l i c a d o e n la etiología d e l Síndrome Respirase p u e d e p o n e r d e m a n i f i e s t o p o r la a p a r i c i ó n d e líneas equimóticas e n la p i e l c u a n d o se a u m e n t a la presión s o b r e e l l a ( " s i g n o d e l torniquete positivo") (MIR 05-06, 129)

RECUERDA El p e r i o d o d e i n c u b a c i ó n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e únicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los síndromes febriles d u r a n t e l o s p r i m e r o s 1 5 d í a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d é m i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e unas lesiones cutáneas m u y características y cursa c o n e d e m a .

Retroviridae I n c l u y e la s u b f a m i l i a Oncoviridae

c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e

d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e células T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a espástica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e t r a t a m i e n t o específico. La o t r a s u b f a m i l i a es Lentiviridae, V I H 1 y 2 (véase e l A p a r t a d o Infección ficiencia

por el virus

de la

c o n los inmunode-

humana).

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos

Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leucocitos 3.700 p/mm con 8 2 % neutrófilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 115.000 p/ m m . Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48 horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de amplitud pequeña. En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.600 p/mm sin cambios en la fórmula y plaquetas 65.000 p/mm . Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable?

Serología para virus de Epstein-Barr.

5) Tratamiento con clindamicina. MIR 03-04, 112; RC: 4

Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude al servicio de Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolución, bien tolerado y acompañado de epigastralgias. En la analítica practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm ) con una leve elevación en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/I; AST 89 Ul/I). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha? 1

Malaria por Plasmodium

falciparum.

2) Dengue. 3) Meningoencefalitis bacteriana. 4) Fiebre tifoidea. 5)

Neumonía por Legionella

pneumophila.

MIR 05-06, 129; RC: 2 Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploración, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervicales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe realizar: 1) Biopsia ganglionar. 2) Biopsia de médula ósea. 3) Tratamiento con penicilina.

1) Tuberculosis pulmonar. 2)

Infección por Helicobacter

Infección por Pneumocystis

4) 5)

pylorí. carinii.

Infección por Citomegalovirus. Hepatitis por V H C

MIR 03-04, 83; RC: 4 Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, acude a su consulta por un cuadro de cinco días de evolución consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 °C) de predominio vespertino. A la exploración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, así como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de los siguientes agentes N O incluiría en su diagnóstico diferencial? 1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8). 2) Citomegalovirus (CMV). 3) Virus de Epstein-Barr (VEB). 4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 5)

Toxoplasma

RC:

gondii.

Enfermedades infecciosas

17. INFECCIÓN POR ELVIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Éste es un tema fundamental para el MIR, puesto que en todos los exámenes hay 3-4 preguntas. Ha habido preguntas sobre aspectos microbiológicos, enfermedades oportunistas y tratamiento antirretroviral. Para contestar los casos clínicos, es importante recordar el número de linfocitos T-CD4+ por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. La infección oportunista más preguntada es la neumonía por Pneumocystís jiroveci. Del tratamiento antirretroviral, es importante conocer el mecanismo de acción de cada grupo de fármacos, las indicaciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran de primera elección.

|~¡~]

V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s células q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s (proteína C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La proteína g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultán e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r .

fT] ("3"]

En el m u n d o , la vía más f r e c u e n t e d e transmisión d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l . La infección p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serología (detección d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfección y e n el recién n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la p r u e b a d e e l e c c i ó n es la reacción e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .

[~4~|

En las p r i m e r a s s e m a n a s tras la infección se p u e d e p r o d u c i r u n síndrome c l í n i c o d e s e n c a d e n a d o

p o r el

p r o p i o v i r u s (primoinfección clínica) q u e cursa h a b i t u a l m e n t e e n f o r m a d e síndrome m o n o n u c l e ó s i c o ( c o n a n t i c u e r p o s heterófilos n e g a t i v o s ) . ["7]

Pneumocystís

jiroveci

es u n h o n g o q u e p r o d u c e neumonía en pacientes c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l .

Cursa c o n tos seca, disnea e i n f i l t r a d o p u l m o n a r intersticial b i l a t e r a l . fJTJ

Pneumocystís

jiroveci

se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visión d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -

torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e elección es c o t r i m o x a z o l . [7]

La t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H r e q u i e r e t r a t a m i e n t o más p r o l o n g a d o . Según a u m e n t a e l g r a d o d e inmunosupresión, m a y o r e s s o n las p o s i b i l i d a d e s d e f o r m a s e x t r a p u l m o n a r e s o d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r . U n a p r u e b a d e M a n t o u x n e g a t i v a n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a .

(~3"|

Cryptococcus

p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e

parecer

c l í n i c a m e n t e , y p o r las características d e l LCR, a la p r o d u c i d a p o r t u b e r c u l o s i s . La detección d e l antígeno d e c r i p t o c o c o en LCR es u n a p r u e b a más s e n s i b l e para el diagnóstico q u e la tinción c o n t i n t a c h i n a . ["g~|

En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesión r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l primario.

| l Q|

Ei l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o se asocia a la infección p o r v i r u s d e Epstein-Barr. Ei v i r u s H e r p e s h u m a n o t i p o 8 al s a r c o m a d e K a p o s i y a los l i n f o m a s p r i m a r i o s d e c a v i d a d e s .

rjYj

La leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o más e f i c a z es el p r o p i o tratamiento frente a V I H .

p¡y/|

Los fármacos a c t i v o s f r e n t e a V I H se c l a s i f i c a n en seis g r u p o s . Estos fármacos actúan i n h i b i e n d o d i v e r s o s e n z i m a s e s e n c i a l e s para la replicación d e l v i r u s o i n h i b i e n d o su e n t r a d a e n la célula.

[T3J

Los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a análogos d e los nucleósidos (o d e los nucleótidos)

pueden

p r o d u c i r a c i d o s i s láctica. E f a v i r e n z p r o v o c a p e s a d i l l a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c a u s a n c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e t e r a p i a p u e d e p r o d u c i r alteración e n la distribución d e la grasa c o r p o r a l ( l i p o d i s t r o f i a ) .

Preguntas • MIR 09-10, 121, 122 • MIR 08-09, 126, 130 • MIR 07-08, 130, 228 • MIR 06-07, 58, 123, 124, 125, 186 • MIR 05-06, 130, 131, 132, 226 •MIR 04-05, 130 • MIR 03-04, 52, 117, 119 • MIR 02-03, 76, 77, 84 - MIR 01-02, 132, 133, 134, 194 •MIR 00-01, 101, 102, 245 • MIR 00-01F, 92, 93, 94, 107, 257 • MIR 99-00, 136, 141, 247 • MIR 99-00F, 116 - MIR 98-99, 100, 104, 112, 228 - MIR 98-99F, 115, 117, 257 - MIR 97-98, 24, 69, 1 71

fj^j

En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i ó n de d o s análogos d e los nucleósidos más u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i ó n d e d o s análogos d e los nucleósidos (o nucleótidos) más u n n o análogo; c) c o m b i n a c i ó n d e d o s análogos d e los nucleósidos (o n u cleótidos) más u n i n h i b i d o r d e la integrasa.

IY5J

E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i ó n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la práctica m e j o r e s r e s u l -

tados, ya q u e los tres fármacos se a d m i n i s t r a n en u n a sola dosis d i a r i a . jTjTJ

Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s

i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,

p o r su a c c i ó n teratogénica. [77]

Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .

|l gj

LOS i n f e c t a d o s p o r V I H asintomáticos, c o n m e n o s d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / uJ, d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .

La c a r g a v i r a l , c o m o parámetro a i s l a d o , n o es u n c r i t e r i o para el i n i c i o d e t r i p l e t e r a p i a e n u n s u j e t o asintomático.

p¡"g"] [7Q]

En c a s o d e exposición a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e

(en m e n o s d e 72 h o r a s , tras la exposición a c c i d e n t a l sanguínea e n el p e r s o n a l s a n i t a r i o ) .

Si, b a j o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , m e j o r a la situación inmunológica, se p u e d e n s u s p e n d e r t a n t o las p r o f i laxis p r i m a r i a s c o m o las s e c u n d a r i a s d e las d i f e r e n t e s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

17.1. Microbiología Taxonomía El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retroviridae,

ARN

s u b f a m i l i a Lentivirinae.

1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n í a p o r

Pneu-

mocystís

jiroveci

( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii))

y de sarco-

m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los Á n g e l e s , y f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostró q u e el V I H era el agente etiológico responsable del síndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (SIDA). El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n él se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M (main

o m a y o r i t a r i o ) , N y O (outliner

o m a r g i n a l ) ; estos d o s últimos

sólo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r ú n y C a b ó n . El g r u p o M , a su v e z , se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el más p r e v a l e n t e a n i v e l m u n d i a l y el B el más f r e c u e n t e en E u r o p a y A m é r i c a . El

Figura 37. Estructura y morfología d e l VIH

g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2 p r e s e n t a m a y o r homología e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al África s u b s a h a r i a n a , y p r o d u c e u n a infección m e n o s a g r e s i v a , si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c i a intrínseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o análogos

17.2. Transmisión

d e nucleósidos. Existen sólo tres m e c a n i s m o s d e transmisión d e la infección p o r V I H : transmisión sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .

Estructura viral El v i r i ó n d e l V I H es u n a partícula esférica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e -

Transmisión sexual

r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m á t i c a (transc r i p t a s a i n v e r s a e ¡ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el

Las relaciones heterosexuales sin protección c o n u n a persona i n f e c t a -

c i t o p l a s m a d e la célula huésped, y la p o s t e r i o r integración d e este

da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la vía más f r e c u e n t e d e transmisión a nivel

m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a célula ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s -

m u n d i a l , i n c l u y e n d o nuestro país. La práctica sexual más e f i c i e n t e para

c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a están c o d i f i c a d a s en el

la infección es el c o i t o anal r e c e p t i v o (riesgo e s t i m a d o del 0 , 1 - 3 % ) ,

g e n pol.

s e g u i d o del c o i t o vaginal r e c e p t i v o , el c o i t o vaginal insertivo, el c o i t o anal insertivo y el sexo oral r e c e p t i v o (MIR 01 -02, 1 9 4 ) . La coinfección

A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i -

por otras e n f e r m e d a d e s d e transmisión sexual (especialmente si son

n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sitúa la proteína p 2 4 . M á s e x t e r -

ulcerovesiculosas), la carga v i r a l elevada, el c o i t o d u r a n t e la m e n s t r u a -

n a m e n t e se sitúa u n a cápside icosaédrica i n t e r n a ( s i n t e t i z a d a j u n t o

ción y la ausencia d e circuncisión en el varón son c i r c u n s t a n c i a s q u e

a p 2 4 a p a r t i r d e l gen gag) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 5 ) c o n la proteína p 1 8 y,

a u m e n t a n el riesgo d e transmisión (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 0 ) .

por último, la m e m b r a n a e x t e r n a , d e r i v a d o lípidico d e la célula huésp e d y d o n d e se insertan las proteínas d e s u p e r f i c i e d e l v i r u s (gp41 y g p 1 2 0 ) q u e s o n las q u e f a c i l i t a n la infección d e nuevas células (Figura 3 7 y T a b l a 2 5 ) .

GENES Proteínas estructurales gag

FUNCIONES

N u c l e o i d e (p24) y cápside i n t e r n a ( p l 7) Glucoproteínas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20)

env

M a q u i n a r i a enzimática (transcriptasa inversa,

pol

proteasa e integrasa)

Proteínas reguladoras

Transcripción d e l A R N m viral

tat Proteínas accesorias

El uso c o m p a r t i d o d e j e r i n g u i l l a s entre usuarios d e drogas p o r vía p a renteral ( U D V P ) supuso u n m e c a n i s m o d e transmisión m u y i m p o r t a n t e en los p r i m e r o s años d e la p a n d e m i a en nuestro m e d i o , si b i e n su i m p o r t a n c i a relativa ha d i s m i n u i d o gracias a la implantación d e p r o g r a mas d e c o n t r o l . El riesgo d e transmisión postexposición o c u p a c i o n a l a material quirúrgico y agujas c o n t a m i n a d a s se estima en el 0 , 3 % .

Transmisión vertical o perinatal

A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virión

nef, vif, cpr, vpu, vpx

Tabla 25. G e n o m a y principales proteínas d e l VIH

Transmisión parenteral

La transmisión se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n más p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a

contraindicada

Enfermedades infecciosas

e n países d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i ó n

neonatal

e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 % d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a

con

t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestación y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e el p a r t o , la r e a l i z a c i ó n d e cesárea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e n o esté c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a -

17.4. Diagnóstico Técnicas serológicas

t a m i e n t o d e l recién n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n c o n s e g u i d o en los últimos años q u e la transmisión m a t e r n o f e t a l sea

El c u l t i v o e n líneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e

i n f e r i o r al 1 % .

s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t é c n i c a d e diagnóstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnóstico d e la i n f e c c i ó n se e s t a b l e -

En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i ó n b i e n

c e m e d i a n t e la d e t e c c i ó n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serología).

c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a -

Para e l l o se e m p l e a n d o s t é c n i c a s : ELISA (Enzyme

na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r vía v a g i n a l , s i e n d o

noabsorvent

i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i ó n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u -

f r e n t e a múltiples antígenos d e l V I H . Por t a n t o , es u n a t é c n i c a m u y

r a n t e el m i s m o .

s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o específica, d e

Assay)

Linked

Inmu-

y W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s

a h í q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratógeno en a n i m a l e s

c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e -

(categoría D d e la F D A ) , y p o r t a n t o , n o d e b e ser i n c l u i d o en las p a u -

c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a más e s p e -

tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r

cífica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i -

q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a -

g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres proteínas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0

m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .

y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso

molecular

c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s génicos d e l V I H . Para q u e la p r u e H

ba d e l W e s t e r n - B l o t

RECUERDA

El efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante la gestación (categoría D).

se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s

d o s d e esas b a n d a s ; si t a n sólo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t é c n i c a d e diagnóstico d i r e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .

17.3. Células diana del VIH

RECUERDA A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c tor d e e v o l u c i ó n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresión.

U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i ó n p o r las vías p r e v i a m e n t e c i t a d a s , t i e n e l u g a r la invasión d e las l l a m a d a s " c é l u l a s d i a n a d e l V I H " ,

ELISA

q u e s o n a q u é l l a s q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s

¿alta sospecha clínica?

(el r e c e p t o r C D 4 ) a las q u e se u n e la proteína g p 1 2 0 d e la m e m b r a n a e x t e r n a d e l v i r u s . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e u n c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i r u s p e n e t r e e n el i n t e r i o r d e

•ESTERN-BLOT

la c é l u l a huésped m e d i a n t e u n p r o c e s o d e a b s o r c i ó n , fusión e i n ternalización.

Prueba directa: PCR o p24

no infectado (no certeza)

H a y dos t i p o s d e células q u e t i e n e n esas proteínas en su s u p e r f i c i e : los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ( l i n f o c i t o s helper

o d e ayuda) y las células del

sistema monocítico-macrofágico ( m o n o c i t o s , macrófagos y células d e -

gag

rivadas, c o m o las células dendríticas, las d e Langerhans, las d e Kupffer

c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la célula

h u é s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en los monocitos-macrófagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o v i r a l , q u e podrá ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .

RECUERDA Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la célula es i m p r e s c i n d i b l e

No infectado F A L S O POSITIVO de ELISA

epetir 4-6 s e m a n a s + PCR/p24

del hígado o la microglía del SNC). A su v e z , j u n t o al r e c e p t o r p r i n c i p a l ( C D 4 ) d e b e e x i s t i r u n c o r r e -

Indeterminado

A - Carril con resultado POSITIVO

B - Carril con resultado INDETERMINADO

Figura 38. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1

C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n -

q u e la proteína g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultánea al

t a n a " , d u r a n t e el q u e las técnicas serológicas p u e d e n n o ser lo s u f i c i e n -

r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n

t e m e n t e rentables. T a m p o c o p e r m i t e n el diagnóstico d e la infección en

monocito-macrófagos).

el recién n a c i d o (ya q u e la IgG ha p o d i d o pasar la barrera p l a c e n t a r i a , sin q u e l o haya h e c h o el virus).

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Técnicas de diagnóstico directo

Carga viral del VIH

Existen varias pruebas de l a b o r a t o r i o q u e p e r m i t e n realizar la detección

I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i ó n d e l v i r u s c o n u n p i c o

d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s :

d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l í n i c a

•

Antigenemia: análisis d e captación del antígeno p 2 4 . Se ha visto

d e la p r i m o i n f e c c i ó n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i ó n

r e m p l a z a d a en gran parte p o r otras técnicas d e d e s a r r o l l o más re-

d e l s i s t e m a i n m u n o l ó g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e

ciente.

otras cosas,

D e t e c c i ó n d e á c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i ó n e n c a -

m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfáticos

d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r

m e d i a n t e las c é l u l a s dendríticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i -

u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i )

n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomática, la c a r g a v i r a l se

p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e actúa p r i n c i p a l (especialmente

a d e m á s d e c u a l i t a t i v o . Entre las técnicas d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n

m a n t i e n e más o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O

p a r a la d e t e c c i ó n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a

v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la

inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i ó n b a s a d a e n

e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .

d e ácidos n u c l e i c o s " ) y el A D N b ( A D N branched

secuencias

copias/ml), para

o ramificado).

Su u m b r a l d e d e t e c c i ó n se sitúa e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l . Las técnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generación e m p l e a n la

"PCR

e n t i e m p o r e a l " y s o n a ú n más s e n s i b l e s , c o n u n u m b r a l d e d e -

CD4

t e c c i ó n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la práctica c l í n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Según los e s t u d i o s más r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunológico: sujetos c o n

cargas

v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situación i n m u n o l ó g i c a d u r a n t e años, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s más bajas e v o l u c i o n a n rápidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la o b t e n c i ó n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayoría d e los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i ó n d e la f u n c i ó n inmunológica. Inf. aguda

17.5. Historia natural de la infección VIH

Asintomático

Entrada

a los ganglios

Final

Salida

de los ganglios

Recuento de linfocitos T-CD4+ Figura 3 9 . Historia n a t u r a l d e la infección p o r VIH

C u a n d o u n sujeto se infecta p o r el V I H se p r o d u c e u n descenso i n i c i a l del número d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o i n c i d i e n d o c o n la fase d e p r i m o infección (entre dos y c u a t r o semanas después d e la infección), q u e

C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n

podrá ser sintomática o n o . Después se p r o d u c e u n a recuperación par-

los g a n g l i o s linfáticos, éste c o m i e n z a a r e p l i c a r s e a m a y o r v e l o c i -

c i a l , q u e desciende l e n t a m e n t e d u r a n t e la fase asintomática (duración

d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n

m e d i a n a d e 7-10 años) y d e m o d o más rápido, en la fase f i n a l , c o n u n a

la c u r v a d e e v o l u c i ó n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o set

situación d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s

polnt

T-CD4+/pl y graves enfermedades o p o r t u n i s t a s p o r d e b a j o d e 2 0 0 l i n -

c o n la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomática, después d e l g r a n

focitos T - C D 4 + / u l .

p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m -

o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n á m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l

p o r t a n c i a c o n la introducción d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s Además del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u -

de a l t a e f i c a c i a .

gar a u n r i t m o a n u a l de 5 0 células/pl), se p r o d u c e n otras alteraciones inmunológicas: •

Activación p o l i c l o n a l d e los l i n f o c i t o s B c o n a u m e n t o d e los niveles séricos d e i n m u n o g l o b u l i n a s .

•

Disminución d e la respuesta p r o l i f e r a t i v a de los l i n f o c i t o s frente a la estimulación c o n mitógenos.

•

Inversión del c o c i e n t e l i n f o c i t a r i o C D 4 + / C D 8 + (por disminución d e

17.6. Clasificación de la infección VIH

los l i n f o c i t o s T-CD4+) (MIR 99-00, 2 4 7 ) . •

Descenso d e interIeucina-2 (IL-2).

•

Disminución d e la a c t i v i d a d de los l i n f o c i t o s N K {natural

Los C D C (Centers killer).

Disminución d e la reacción cutánea a antígenos d e r e c u e r d o . 96

for Disease

Control)

e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i -

terios d e clasificación, t a n t o clínica c o m o inmunológica, d e la i n f e c ción p o r el V I H , q u e f u e r o n p o s t e r i o r m e n t e revisados en 1 9 9 3 .

Enfermedades infecciosas

Clasificación clínica Categoría A: i n c l u y e la primoinfección clínica (o síndrome retro-

17.7. Primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo)

viral a g u d o ) , la fase asintomática y la linfadenopatía g e n e r a l i z a d a persistente.

La p r i m o i n f e c c i ó n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomático e n t a n sólo

Categoría B: i n c l u y e las patologías n o i n c l u i d a s en las categorías

el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a -

A y C , es d e c i r , aquéllas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase

nas después d e la i n f e c c i ó n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e

a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunológico todavía n o es m u y

c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y

grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) .

d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o ,

Categoría C : i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s o p o r t u n i s t a s típicas d e

si b i e n el más característico r e m e d a u n s í n d r o m e m o n o n u c l e ó s i c o

las fases más a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La

( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatías)

revisión d e 1 9 9 3 i n c l u y ó tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l -

q u e d e s a p a r e c e espontáneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s .

m o n a r , neumonía d e repetición y c a r c i n o m a d e cérvix i n v a s i v o

o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a ñ a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s aséptica

(Tabla 2 6 ) .

s i m i l a r a otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s , c u a d r o s d e neuropatía periférica o d i v e r s a s m a n i f e s t a c i o n e s dermatológicas ( e x a n t e m a

maculopa-

p u l a r e r i t e m a t o s o o úlceras m u c o c u t á n e a s ) . E x c e p c i o n a l m e n t e , se

EVENTOS DE C A T E G O R Í A B

p u e d e asociar a u n a inmunodepresión grave transitoria q u e f a v o -

A n g i o m a t o s i s bacilar Candidiasis oral

r e z c a la a p a r i c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .

(muguet)

Candidiasis v u l v o v a g i n a l d e repetición o refractaria al t r a t a m i e n t o Diplasia d e cérvix d e a l t o g r a d o o c a r c i n o m a in sito

RECUERDA

Fiebre o diarrea d e más d e u n m e s d e evolución

Para e l diagnóstico d e la infección p o r V I H en el m o m e n t o d e la p r i -

Leucoplasia oral vellosa

m o i n f e c c i ó n y e n el recién n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a

Herpes zóster d e repetición o c o n afectación d e más d e u n d e r m a t o m a

diagnóstica d e e l e c c i ó n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s ( n o las

T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH Infección p o r Listeria

técnicas serológicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .

monocytogenes

E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU

17.8. Linfadenopatía generalizada persistente

Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r Candidiasis esofágica C a r c i n o m a cervical invasivo Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis e x t r a p u l m o n a r C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crónica (más d e u n mes) Infección p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hígado, bazo o g a n g l i o s linfáticos Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s

Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categoría A d e los C D C , se d e f i n e p o r

Encefalopatía p o r VIH Herpes s i m p l e c o n úlcera mucocutánea d e más d e u n m e s d e evolución, b r o n q u i t i s o neumonía

l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n g u i n a l e s , d u r a n t e más d e tres meses, sin causa a p a r e n t e . Es la expresión clínica d e esa hiperactivación d e l sistema

Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.

i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n -

Isosporiasis crónica (más d e u n mes) Sarcoma d e Kaposi L i n f o m a s n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblástico, l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o ) Infección p o r Mycobacterium

la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfáticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ó más

avium-intracellulare

o kansasii

extrapulmonar

Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r

g l i o s linfáticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminución d e l tamaño d e las adenopatías r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronóstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el

Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s

sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s

Neumonía p o r Pneumocystís

e n los g a n g l i o s linfáticos, q u e el v i r u s se estaba r e p l i c a n d o más a c t i -

jiroveci

Neumonía r e c u r r e n t e (dos o más e p i s o d i o s e n u n año) Leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a Bacteriemia r e c u r r e n t e p o r Salmonella

no-typhi.

T o x o p l a s m o s i s cerebral Síndrome d e emaciación p o r VIH {wasting

syndrome)

v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l virológico.

Tabla 26. Clasificación clínica d e la infección por VIH (criterios CDC)

Clasificación inmunológica

17.9. Infecciones oportunistas

•

Categoría 1: p a c i e n t e c o n > 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o m a y o r d e

Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la

2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).

situación de inmunodepresión causada por la infección por V I H (Tabla 27).

•

Categoría 2: p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 % del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) .

•

Categoría 3: p a c i e n t e c o n < 2 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o i n f e r i o r al 1 4 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).

Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si está i n c l u i d o

Infecciones fúngicas •

Candida.

La c a n d i d i a s i s es la infección fúngica más f r e c u e n t e del

en la categoría C ( C 1 , C 2 , C3) en Europa. En Estados U n i d o s , también

p a c i e n t e c o n infección V I H . Afecta a las mucosas, s i e n d o e x c e p -

se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3.

c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s 97

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

precoces del p a c i e n t e c o n V I H , en f o r m a de lesiones d e la m u c o s a

B l i p o s o m a l asociada c o n 5-flucitosina. Se d e b e realizar p r o f i l a x i s

oral {muguet),

secundaria c o n fluconazol.

faríngea y v a g i n a l (lesiones sobreelevadas y b l a n q u e -

cinas q u e se separan c o n f a c i l i d a d c o n una espátula). En etapas más

•

Pneumocystís

jiroveci

( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii).

Las úl-

avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s i s

timas c l a s i f i c a c i o n e s taxonómicas lo sitúan e n t r e los h o n g o s . Es un

t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofágica.

m i c r o o r g a n i s m o u b i c u o , está infectada la gran mayoría de la p o -

El diagnóstico se basa en el c u l t i v o del e x u d a d o de la z o n a afectada.

blación, pero característicamente sólo p r o d u c e patología en sujetos

El t r a t a m i e n t o de las lesiones orales o vaginales se p u e d e hacer c o n

c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . El c u a d r o clínico típico es

nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren t r a t a m i e n t o

el de una neumonía de evolución subaguda, c o n h i p o x e m i a p r o g r e -

sistémico c o n fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri-

siva y escasa tos sin expectoración.

cina B en especies resistentes al f l u c o n a z o l (C. krusei

o C.

glabrata).

R a d i o l ó g i c a m e n t e , el c u a d r o s u g e s t i v o es el d e i n f i l t r a d o s i n tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i -

AGENTE

ELECCIÓN

d o s la radiografía p u e d e ser n o r m a l . A n a l í t i c a m e n t e es c a r a c t e -

ELECCIÓN

rística la e l e v a c i ó n d e las c i f r a s d e

Bacterias Bartonella

Eritromicina

henselae

avium

p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o

Azitromicina, claritromicina, ciprofloxacino

a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR

más c l a r i t r o m i c i n a

complex

(cotrimoxazol), c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d

más e t a m b u t o l Eritromicina

Rhodococcus

equi

sobre la médula ósea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 1 ) . En casos graves ( p 0

Linezolid

rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvéolo-arterial de 0

más r i f a m p i c i n a

Anfotericina B

quina, o atovacuona). T o d o s los sujetos q u e han s u f r i d o la n e u m o -

Fluconazol, itraconazol

nía d e b e n r e a l i z a r p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a ; además, t i e n e n i n d i c a ción d e p r o f i l a x i s p r i m a r i a los sujetos c o n m e n o s de 2 0 0 l i n f o c i t o s

5-flucitosina Cotrimoxazol

d a p s o n a más p i r i m e t a m i n a ,

jiroveci

c l i n d a m i c i n a más primaquina, atovacuona

RECUERDA Pneumocystís

jiroveci

es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a -

nera d e d i a g n o s t i c a r l o es m e d i a n t e visualización d i r e c t a en las m u e s t r a s

Parásitos

r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiológico.

Tratamiento antirretroviral

Cyclospora

Cotrimoxazol

El fármaco de elección c o m o p r o f i l a x i s es el cotrimoxazol

cayetanensis

Leishmania

Anfotericina B

donovani

liposomal

Microsporidios

Albendazol

gondii

Antimoniales pentavalentes

frente a las f o r m a s p u l m o n a r e s de la infección) o la dapsona.

Infecciones por parásitos

Sulfadiacina

Clindamicina

más p i r i m e t a m i n a

Toxoplasma

Virus Citomegalovirus

y, c o m o

alternativa, la pentamidina i n h a l a d a ( a u n q u e este último sólo protege

Cotrimoxazol

belli

Toxoplasma

T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .

Pentamidina intravenosa,

Pneumocystís

Isospora

a l t e r n a t i v a s (dapsona más p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a más prima-

l i p o s o m a l más

Cryptosporidium

arte-

mayor

s e g u n d a elección es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l , voriconazol, equinocandinas

neoformans

0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e

Fluconazol

Cryptococcus

de 35 m m H g ) se a c o n s e j a añadir esteroides al t r a t a m i e n t o (MIR

y/o v a n c o m i c i n a

Candida

01-02,

1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es trimetoprim-sulfametoxazol

Rifampicina

Mycobacterium

LDH.

El diagnóstico se realiza v i s u a l i z a n d o el m i c r o o r g a n i s m o e n el es-

Ganciclovir,

Foscarnet, c i d o f o v i r

valganciclovir

Polyomavirus

Tratamiento

(virus JC)

antirretroviral

Arabinósido d e c i t o s i n a

Tabla 27. T r a t a m i e n t o de las infecciones o p o r t u n i s t a s

gondii.

Es la causa más f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras

la encefalopatía p o r V I H y c o n s t i t u y e la infección secundaria del SNC más h a b i t u a l en los pacientes c o n S I D A (MIR 00-01 F, 9 2 ) . Es un parásito c u y o huésped h a b i t u a l es el gato. Se t r a n s m i t e al ser h u m a n o m e d i a n t e c o n t a c t o c o n este f e l i n o o i n g i r i e n d o carne p o c o c o c i n a d a . Suele p r o d u c i r clínica en el p a c i e n t e c o n m e n o s d e 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + /ul (MIR 98-99F, 2 5 7 ) . El c u a d r o característico consiste en la presencia d e abscesos cerebrales, c u y a clínica d e p e n -

Es la causa más f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s

de de la localización, en f o r m a de f o c a l i d a d neurológica o c o n v u l -

en pacientes c o n SIDA. Se a d q u i e r e por inhalación de las levaduras,

siones. La i m a g e n característica en la TC es una lesión r e d o n d e a d a

p a r t i c u l a r m e n t e tras la exposición a los e x c r e m e n t o s de p a l o m a s .

c o n efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes)

Afecta a sujetos c o n m e n o s de 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . Produce

q u e capta contraste " e n a n i l l o " . Esta i m a g e n radiológica, en el

u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s subaguda c o n las características p r o p i a s

c o n t e x t o de infección V I H a v a n z a d a y serología positiva frente a

Cryptococcus

neoformans.

en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u -

Toxoplasma,

c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es característico

r i c o (MIR 9 9 - 0 0 , 136). A c t u a l m e n t e , la amplificación del A D N

q u e se acompañe de n o t a b l e hipertensión i n t r a c r a n e a l .

Toxoplasma

en LCR m e d i a n t e técnicas de PCR también p u e d e ser

El diagnóstico de presunción se hace v i e n d o estructuras típicas q u e

últil en el diagnóstico. Si la evolución n o es a d e c u a d a bajo d i c h o

se tiñen c o n tinta c h i n a , confirmándose m e d i a n t e la detección del

t r a t a m i e n t o , está i n d i c a d a la b i o p s i a cerebral para d i a g n o s t i c a r otras

antígeno capsular del Cryptococcus

patologías (otro t i p o de abscesos o, f r e c u e n t e m e n t e , u n l i n f o m a c e -

m e d i a n t e aglutinación de partí-

culas de látex en LCR. El t r a t a m i e n t o de elección es la anfotericina 98

es u n c r i t e r i o suficiente para i n i c i a r t r a t a m i e n t o empí-

rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .

Enfermedades infecciosas

n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i ó n p o r V I H t i e n d e n

RECUERDA

a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atípicas, falsos

La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u -

negativos

c i r u n c u a d r o c l í n i c o y radiológico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se

en la serología, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutáneos

o b s e r v a e n la leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .

y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s pentavalentes.

Infecciones bacterianas B a c t e r i a s c a u s a n t e s de d i a r r e a (Salmonella, bacter,

Clostridium

difficile).

Shigella,

Campylo-

El diagnóstico e n los tres p r i m e r o s

casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile,

basta c o n e n c o n -

trar la t o x i n a d e éste en las heces. A n t e u n a d i a r r e a en u n p a c i e n te V I H d e b e m o s p e n s a r t a m b i é n , c o m o agentes etiológicos a l t e r n a t i v o s , e n Giardia

lamblia,

Isospora

belli

y Cryptosporidium;

p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s . Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u cida por CMV,

m i c o b a c t e r i a s atípicas o Microsporidium

(MIR

0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si ésta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i ó n

Figura 4 0 . T o x o p l a s m o s i s cerebral (captación d e c o n t r a s t e "en a n i l l o " !

m a y o r d e u n m e s , l o más p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el propio VIH.

El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a elección es la combinación de

sulfadiacina

más pirimetamina (el p r i n c i p a l efecto adverso es la l e u c o p e n i a , q u e

Mycobacterium

tuberculosis.

enfermedad

tuberculosa

m u y p r e v a l e n t e e n España e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n V I H ,

se p u e d e a m i n o r a r añadiendo ácido folínico) de 6 a 8 semanas. C o m o

hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e

alternativa, p u e d e emplearse c l i n d a m i c i n a más pirimetamina.

S I D A ( e v e n t o C d e los C D C ) (MIR

La profilaxis

primaria

se realiza c o n cotrimoxazol (que el p a c i e n t e esta-

rá r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci).

La profilaxis

97-98, 24; MIR

más f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o

9 7 - 9 8 , 1 71). Produce

d e t e r i o r o i n m u n o l ó g i c o aún

c l í n i c a c u a n d o el

n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o

secundaria

u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s

se realiza c o n sulfadiacina más pirimetamina (igual q u e el t r a t a m i e n t o )

o, más f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i ó n m i l i a r o

o, c o m o a l t e r n a t i v a , c l i n d a m i c i n a más pirimetamina.

d i s e m i n a d a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 1 ; MIR 0 2 - 0 3 , 77; M I R 0 5 - 0 6 , 132). A d i f e r e n c i a d e l p a c i e n t e sin i n f e c c i ó n p o r V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta n u e v e meses, c o n c u a t r o f á r m a -

RECUERDA

cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n

La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s fármacos e m p l e a d o s e n

H y R a l o l a r g o d e siete meses más. Las i n t e r a c c i o n e s e n t r e los

su t r a t a m i e n t o .

fármacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i ó n V I H . Se d e b e e v i t a r la a d m i n i s t r a c i ó n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m -

Parásitos intestinales: Cryptosporidium,

belli,

microspo-

b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a

r i d i o s (la p r i n c i p a l e s p e c i e patógena es Enterocytozoon

bleneu-

r e c u r r i r a regímenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a

sij

y Cyclospora.

Causan cuadros

Isospora

n o a n á l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s

carácter inespecífico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n -

d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -

zada.

c i ó n t u b e r c u l o s a l a t e n t e (régimen d e 9-12 meses c o n H)

El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i ó n d e o o q u i s t e s

ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a

o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parásito e n heces, q u e e n el c a s o d e

d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l

Cryptosporidium,

g r a d o d e i n d u r a c i ó n ) , así c o m o a a q u é l l o s c o n p r u e b a d e la t u -

Isospora

de diarrea prolongada

y Cyclospora

pueden

visualizarse

debe

c o n t i n c i o n e s d e á c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tinción d e K i n y o u n )

b e r c u l i n a negativa que hayan estado en c o n t a c t o c o n e n f e r m o s

(MIR

tuberculosos.

0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isospora

Cyclospora

p u e d e ser c o t r i m o x a z o l ; e n el c a s o d e m i c r o s p o r i d i a , albendaz o l o f l u m a g i l i n a . Para la i n f e c c i ó n p o r Cryptosporidium

no hay

f á r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i ó n terapéutica e n estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parásitos es la mejoría d e la situación i n m u n o l ó g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i ó n del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l . Leishmania

donovani.

RECUERDA A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interacción e n t r e la r i f a m p i c i n a y los fármacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s d e la proteasa).

C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e sín-

d r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T í p i c a m e n t e cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis

Mycobacterium

y c i t o p e n i a s periféricas. En c o m p a r a c i ó n c o n la p o b l a c i ó n g e -

portante, que p r o d u c e infección en fases m u y avanzadas de la en-

avium complex.

Es la m i c o b a c t e r i a atípica más i m -

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

f e r m e d a d (menos de 5 0 linfocitos T-CD4+/ul). Se m a n i f i e s t a h a b i -

f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o -

t u a l m e n t e c o m o u n a infección d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis,

nía i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s pediátricos), así c o m o

pérdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a .

en la l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a (lesiones nacaradas en los b o r d e s de

El diagnóstico se establece

la l e n g u a c o n escasa significación clínica, q u e s u p o n e un e v e n t o

mediante h e m o c u l t i v o o biopsia del

órgano i n v o l u c r a d o (médula ósea o i n t e s t i n o ) . El t r a t a m i e n t o de

B d e la clasificación clínica d e los C D C ) .

e l e c c i ó n se basa en la c o m b i n a c i ó n de c l a r i t r o m i c i n a , etambutol y

Virus herpes h u m a n o tipo 8 ( V H H - 8 ) . Se ha i m p l i c a d o en la e t i o l o -

rifabutina.

gía del s a r c o m a de Kaposi y en el l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades o

Rhodococcus

equi.

un c o c o b a c i l o

grampositivo que

puede

de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) .

p r o d u c i r c u a d r o s de neumonía n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n

Virus JC.

sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se

avanzadas

r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y

cuadro

vancomicina. Bartonella

P e r t e n e c e al género Polyomavirus (menos

y, e n fases

muy

linfocitos T-CD4+/pl), produce

d e n o m i n a d o leucoencefalopatía

multifocal

progresiva.

Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i ó n neurológica y

henselae.

En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiológico

c o n u n a i m a g e n característica e n la R M N

(lesiones

redondeadas

de la " e n f e r m e d a d p o r arañazo de g a t o " , p e r o además, en el p a -

múltiples, e n s u s t a n c i a

c i e n t e c o n infección p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o

contraste y q u e n o t i e n e n efecto masa) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 0 ; M I R 06-

angiomatosis

bacilar,

cutaneovascular,

c u y a expresión a nivel visceral se d e n o m i n a

blanca

periventricular, que no

captan

0 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i ó n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e

peliosis hepática. El diagnóstico es p o r b i o p s i a (tinción de W a r t h i n -

PCR

p u e d e ser útil p a r a el diagnóstico, a d i f e r e n c i a d e la serología (ya

Starry) o m e d i a n t e c u l t i v o en sangre. El t r a t a m i e n t o de elección es

q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i ó n g e n e r a l ) . El

la eritromicina.

ú n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l ó g i c o d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e -

Infecciones por virus

m e n t e e n los últimos a ñ o s . V i r u s de l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e hepatopatía c r ó n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s

Citomegalovirus (CMV). de

enfermedad

T-CD4+/pl).

P r o d u c e c l í n i c a e n fases

(normalmente

Puede cursar

como

menos

avanzadas

p r e s e n t a n c o i n f e c c i ó n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v í a más f r e -

75-50 linfocitos

c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el

adrenalitis, colitis,

esofagitis

i n t e r f e r ó n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e

(úlcera g r a n d e y ú n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es más c a -

respuesta virológica sostenida son m e n o r e s q u e en

racterístico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V

m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e

se p r e s e n t a e n f o r m a

d e pérdida d e v i s i ó n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c ó p i c a

p o r sí más resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l ) .

m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnóstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y

A c t u a l m e n t e , la hepatopatía y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a

e x u d a d o s a m a r i l l e n t o s perivasculares (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 0 ; M I R 99-

c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los

00F, 116) (Figura 41).

pacientes infectados por V I H .

En España se v i e n e n

t r a s p l a n t e s hepáticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s El t r a t a m i e n t o de elección es el oral

tratamiento

valganciclovir.

En caso d e

realizando

coinfectados

V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situación i n m u n o l ó g i c a

ganciclovir, o su profármaco

pacientes

antirretroviral y

ausencia

por bajo

contraindicaciones

p a r a el p r o c e d i m i e n t o .

resistencia

viral o toxicidad medular,

tituir

por

foscarnet

(prestando

toxicidad

renal

debe

17.10. Afectación neurológica

alteraciones

electrolíticas) o cido-

Además d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y de las neoplasias c o n afecta-

fovir.

ción del SNC, el p r o p i o V I H es responsable de diversas m a n i f e s t a c i o -

Actualmente,

profilaxis

daria

secun-

frente

infección

realizar c o n Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV

sus-

esta puede

valgan-

nes neurológicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o de inmunosupresión. D e h e c h o , s u p o n e la causa más f r e c u e n t e de clín i c a neurológica (convulsiones) en pacientes i n f e c t a d o s . •

E n c e f a l o p a t í a por V I H

o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e

ciclovir (algunos a u -

u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r -

tores

t i c a l ; el líquido c e f a l o r r a q u í d e o p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c é -

también

reco-

m i e n d a n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a en sujetos c o n recuentos d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a

lulas y proteínas, y e n las imágenes d e la R M N

aparecen

datos

inespecíficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a -

75-50/ul).

m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situación f u n c i o n a l d e

Virus herpes simple ( V H S ) . P r o d u c e infección recurrente oro-

estos p a c i e n t e s .

labial, genital y perianal. También p r o d u c e esofagitis, c o n úlc e r a s p e q u e ñ a s y m ú l t i p l e s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el aciclovir. V i r u s varicela-zóster ( V V Z ) . En el p a c i e n t e c o n V I H

RECUERDA C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia

produce in-

t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a -

f e c c i o n e s cutáneas extensas, a f e c t a n d o a varios d e r m a t o m a s y m u y

dójico d e sus i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s . Esto se d e b e al ascenso rápido

d o l o r o s a s . El t r a t a m i e n t o de elección es aciclovir, si b i e n el valaciclovir o el famciclovir presentan u n a posología más cómoda. V i r u s de Epstein-Barr ( V E B ) . Se i m p l i c a etiológicamente en el l i n -

100

d e l r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (síndrome d e reconstitución i n m u n i taria). Esta p o s i b i l i d a d d e e m p e o r a m i e n t o es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e e n e l caso d e r e t i n i t i s p o r C M V y d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .

Enfermedades

•

Meningoencefalitis aséptica, c o m o parte del síndrome retroviral a g u d o d u r a n t e la primoinfección.

•

Mielopatía vacuolar, c o n afectación p r e d o m i n a n t e de los c o r d o n e s posteriores. N o suele reaparecer tras la introducción del t r a t a m i e n t o antirretroviral.

•

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, c o n u n curso

infecciosas

17.12. Tratamiento Profilaxis y vacunaciones

recurrente. •

Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de p r e d o m i n i o sensitivo,

Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n V I H

en ocasiones asociada al t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la trans-

neumocócica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+

criptasa inversa análogos de nucleósidos.

superior a 200/pl), vacunación antigripal anual y frente a V H A

Miopatía, típica de pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o c o n A Z T .

VHB

•

deben recibir vacunación antiy

(si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i ó n t u b e r c u l o s a l a t e n -

te (si está i n d i c a d a ) , y las p r o f i l a x i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s

que

c o r r e s p o n d a n según su situación i n m u n o l ó g i c a . Es n e c e s a r i o

re-

c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la

17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH

p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a Toxoplasma mocystís

jiroveci

gondii

Pneu-

b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a

tras al m e n o s seis meses d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 2 0 0 / p l d u r a n t e al m e n o s 3-6 m e ses). A l g u n a s v a c u n a s v i v a s a t e n u a d a s ( V V Z

Neoplasias de órgano sólido

o fiebre amarilla) de-

b e n a d m i n i s t r a r s e t a n sólo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s están c o n t r a i n d i c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s

Los c a r c i n o m a s d e cérvix y a n o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en p a -

t i f o i d e a o r a l o BCG)

( p o l l o o r a l , cólera o r a l , f i e b r e

( M I R 0 2 - 0 3 , 76) ( T a b l a 2 8 ) .

cientes c o n infección V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c ción por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). También presentan una

AGENTE

m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutáneo.

INDICACIÓN Primaria: < 200 linfocitos T-CD4+/ul

Linfomas

jiroveci

S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n -

Cryptococcus

m u n o b l á s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o

neoformans

( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categoría C d e los C D C ) . En el

(que en ocasiones

cerebral

e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i é n es

f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n

infección V I H

más

la e n f e r m e d a d

S e c u n d a r i a : episodio

Toxoplasma gondii

por C.

C a s t l e m a n multicéntrica ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n Citomegalovirus

Sarcoma de Kaposi

Mycobacterium

S e c u n d a r i a : episodio previo de infección

seleccionados con < 5 0

Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R

0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s

p r o l i f e r a c i ó n v a s c u l a r (células f u s i f o r m e s ) t í p i c a m e n t e cutáneas y m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r órga-

P r i m a r i a : cotrimoxazol S e c u n d a r i a : sulfadiacina más pirimetamina

Valganciclovir

linfocitos T-CD4+/ul Prueba d e la tuberculina

tuberculosis

Fluconazol

T-CD4+ /ni

P r i m a r i a : en casos

q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .

Pentamidina inhalada, d a p s o n a (alternativa)

neoformans

por T. gondi

Cotrimoxazol

previo de infección

P r i m a r i a : < 100 linfocitos

l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o la t o x o p l a s m o s i s

previo d e neumonía por P. jiroveci

r e a l i z a r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n

S e c u n d a r i a : episodio

PAUTA

Isoniacida (12 meses)

positiva Convivencia con sujeto bacilífero

Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas

Fármacos antirretrovirales

n o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l á c e o , q u e en ocasiones

o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la

En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l específico para el V I H , a c t u a l -

a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i ó n v i s c e r a l más f r e c u e n t e es la

m e n t e hay c i n c o g r u p o s de fármacos diferentes (MIR 98-99F, 11 7) (Ta-

i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n

bla 29).

peor

pronóstico. Según la l o c a l i z a c i ó n y g r a d o d e extensión, el t r a t a m i e n t o será más

menos

agresivo,

desde

resección

local

inyección

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos

interferón-a i n t r a l e s i o n a l , hasta r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a sisté-

Se u n e n c o m o una base más a la cadena d e l A D N

m i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i ó n y p r o -

m a n d o a partir del A R N v i r a l , i n t e r r u m p i e n d o su síntesis. Requieren de

nóstico d e esta e n f e r m e d a d está m u y r e l a c i o n a d a c o n el d e t e r i o r o

un p r o c e s o p r e v i o d e fosforilización en el i n t e r i o r de la célula. Todos

inmunológico, y por e l l o en m u c h a s ocasiones

los fármacos pertenecientes a este g r u p o c o m p a r t e n , en m a y o r o m e -

mejora de forma

espontánea tras la i n t r o d u c c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .

q u e se está f o r -

nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m ú n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son

1 ni

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

FÁRMACO

t a d o s , q u e p u e d e llegar a ser m o r t a l si se r e i n t r o d u c e el fármaco.

EFECTOS ADVERSOS

La deteción d e u n h a p l o t i p o específico ( H L A B * 5 7 0 1 ) presenta u n

I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa a n á l o g o s d e los nucleósidos Z i d o v u d i n a (AZT) D i d a n o s i n a (ddl) Z a l c i t a b i n a (ddC) Estavudina

(d4T)

L a m i v u d i n a (3TC) E m t r i c i t a b i n a (FTC) Abacavir

(ABC)

T e n o f o v i r (TDF)

(NVP)

p o r lo q u e sólo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s

A n e m i a , miopatía m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a

d e este a l e l o .

Acidosis láctica, p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica M i e l o t o x i c i d a d , p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica Acidosis láctica, p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica Bien t o l e r a d o Bien t o l e r a d o

RECUERDA El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l -

Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e

m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A

e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701)

B*5701.

N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo

I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n á l o g o s d e los n u c l e ó s i d o s Nevirapina

v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o próximo al 1 0 0 % para d i c h a reacción,

•

Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil

largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminución de la d e n -

hepático) Efavirenz

(EFV)

Mareos, "sueños v i v i d o s " y t e r a t o g e n i c i d a d

Etravirina

(ETV)

Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d

Tenofovir ( T D F ) . Es un análogo d e nucleótido, a u n q u e e s t r u c t u r a l m e n t e e m p a r e n t a d o c o n el resto del g r u p o . M u y b i e n t o l e r a d o , a sidad m i n e r a l ósea.

RECUERDA U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los análogos d e los

Saquinavir

(SQV)

Nelfinavir(NFV) Ritonavir

(RTV)

I n d i n a v i r (IDV) F o s a m p r e n a v i r (fAPV) Lopinavir

(LPV)

A t a z a n a v i r (ATV) Darunavir(DRV) Tipranavir

(TPV)

nucleósidos es la a c i d o s i s láctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e

Náuseas

c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .

Diarrea Diarrea, náuseas y vómitos Nefrolitiasis Exantema Diarrea Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular Bien t o l e r a d o

I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa no a n á l o g o s de los nucleósidos

Hemorragia intracraneal (infrecuente)

I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o , I n h i b i d o r e s d e la f u s i ó n Enfuvirtida

diferente del de los anteriores ( c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l ) . N o r e q u i e r e n Reacciones locales e n el p u n t o d e inyección

del paso p r e v i o de fosforilización intracelular. •

N e v i r a p i n a ( N V P ) . Puede p r o d u c i r fenómenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , c o n aparición de e x a n t e m a y a l t e r a c i o n e s d e l p e r f i l hepático (en o c a s i o n e s en f o r m a d e h e p a t i t i s grave). Esta t o x i c i d a d resulta

Raltegravir Elvitegravir

(RAL) (EVG)

Bien t o l e r a d o En fase d e d e s a r r o l l o clínico

Antagonistas del correceptor CCRS Maraviroc

(MVC)

e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situación i n m u n o -

Bien t o l e r a d o

Tabla 29. Principales efectos adversos d e los fármacos antirretrovirales

lógica. •

Efavirenz (EFV). P r o d u c e sensación intensa de m a r e o al i n i c i o del t r a t a m i e n t o , y sueños v i v i d o s . C o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la gestación (categoría D de la FDA).

•

Etravirina (ETV). Recientemente

i n t r o d u c i d o en la práctica clínica,

p u e d e ser eficaz en pacientes c o n resistencias a los dos fármacos anteriores.

los p r i n c i p a l e s responsables de los fenómenos de l i p o d i s t r o f i a en tratamientos prolongados. •

•

Inhibidores de la proteasa

Z i d o v u d i n a ( A Z T ) . Fue el p r i m e r fármaco a n t i r r e t r o v i r a l a u t o r i z a d o . Sus p r i n c i p a l e s efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (ane-

Actúan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r

m i a ) , miopatía m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R

proteínas s i n t e t i z a d a s a p a r t i r d e l m a t e r i a l genético d e l v i r u s para

97-98, 169).

q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r así las d i f e r e n t e s

D i d a n o s i n a (ddl). Sus efectos secundarios p r i n c i p a l e s son la p a n -

d e l virión. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a través d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 ,

creatitis (MIR 9 8 - 9 9 , 100) y la neuropatía periférica (efecto s e c u n -

c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r -

d a r i o más frecuente). Es el fármaco a n t i r r e t r o v i r a l c o n m a y o r riesgo

macológicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n

d e acidosis láctica. A c t u a l m e n t e en desuso.

p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m ú n al g r u p o ,

cubiertas

la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a

Zalcitabina (ddC). P r o d u c e neuropatía periférica y pancreatitis (me-

i n d u c e n resistencia a la i n s u l i n a y d e t e r i o r o d e l p e r f i l lipídico a largo

nos q u e el d d l ) y m i e l o t o x i c i d a d (menos q u e el A Z T ) . También en

p l a z o (Figura 4 2 ) .

desuso en la a c t u a l i d a d .

•

S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a

co-

m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en des-

Estavudina (d4T). I g u a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r neuropatía periférica,

uso.

pancreatitis y acidosis láctica. Es u n o de los antirretrovirales q u e

•

las

p r o d u c e n más l i p o d i s t r o f i a a largo p l a z o . Cada vez menos e m p l e a -

•

Nelfinavir ( N F V ) . El p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la diarrea.

d o en los regímenes m o d e r n o s .

•

Ritonavir (RTV). P r o d u c e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal las p r i m e r a s

Lamivudina ( 3 T C ) . Es u n o d e los antirretrovirales c o n m e n o r t o x i c i -

semanas de t r a t a m i e n t o y, sobre t o d o , es un p o t e n t e i n h i b i d o r del

dad.

c i t o c r o m o P450. A l d i s m i n u i r el m e t a b o l i s m o de los otros i n h i b i d o -

•

Emtricitabina ( F T C ) . Estructuralmente m u y p a r e c i d o a 3TC.

res de la proteasa a través d e esta vía, en la a c t u a l i d a d se e m p l e a

•

A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reacción de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e -

e x c l u s i v a m e n t e a bajas dosis en asociación c o n éstos para p o t e n c i a r

b r e , erupción cutánea y dispepsias) e n el 5 % d e los p a c i e n t e s t r a -

su acción terapéutica ( " t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o " ) .

102

Enfermedades infecciosas

Elvitegravir ( E V C ) . Aún se e n c u e n t r a en fase de d e s a r r o l l o clínico.

Antagonistas del correceptor CCR5 Su mecanismo de acción pasa por i m p e d i r el reconoc i m i e n t o entre la glucoproteína g p 1 2 0 del V I H y el correceptor CCR5, evitando así la fusión del virus con la célula huésped. Para ser e m p l e a d o previamente se debe demostrar el t r o p i s m o viral R5 (es decir, que el virus emplea exclusivamente d i c h o correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 o ambos). M a r a v i r o c ( M V C ) . Es u n fármaco b i e n t o l e r a d o y c o n pocas i n t e r a c c i o n e s .

Indicaciones del tratamiento antirretroviral A c t u a l m e n t e existen c i n c o i n d i c a c i o n e s de i n i c i o de tratamiento antirretroviral: Indinavir ( I D V ) . Su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la nefrolitiasis. Se

T o d a gestante infectada p o r el V I H .

p u e d e a d m i n i s t r a r de f o r m a no p o t e n c i a d a (sin dosis bajas de RTV).

Profilaxis postexposición, t a n t o o c u p a c i o n a l

A c t u a l m e n t e en desuso.

q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o

(personal

sanitario

Fosamprenavir (fAPV). Es el más seguro en pacientes c o n hepatopa-

no o c u p a c i o n a l (por e j e m p l o , en caso de agresión sexual c o n p e -

tía crónica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a .

netración).

Lopinavir (LPV). Puede p r o d u c i r diarrea. Es el único i n h i b i d o r de

En este caso, la eficacia del t r a t a m i e n t o profiláctico para evitar la

la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis

infección es m a y o r si se i n i c i a la t o m a d e los fármacos en las p r i -

bajas en u n único c o m p r i m i d o (LPV/r).

meras 2 4 horas después de la exposición a c c i d e n t a l (todavía m e j o r

Atazanavir ( A T V ) . T i e n e la ventaja de q u e se a d m i n i s t r a u n a vez al

si se realiza en las primeras c u a t r o horas) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 9 ) . Esta

día. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a t r a n s i t o r i a .

p r o f i l a x i s carece d e u t i l i d a d si se i n i c i a más de 72 horas después de

D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e -

la p o t e n c i a l exposición al virus.

rados y más e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d .

Pacientes q u e presenten o hayan presentado i n f e c c i o n e s o e n f e r m e -

Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes q u e hayan d e s a r r o l l a d o

dades oportunistas (categorías B y C de los C D C ) ,

resistencias a los fármacos anteriores. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e p r o -

m e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l .

ducir hemorragia intracraneal.

Pacientes (asintomáticos o no) c o n u n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +

independiente-

inferior a 350/pl (MIR 0 6 - 0 7 , 1 24). En pacientes c o n recuentos de l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o m p r e n d i d o s e n -

RECUERDA U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e

puede

l l e g a r a ser m u y g r a v e es la d i s l i p e m i a ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r trigliceridemia). M u c h o s pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la p r o t e a s a t i e n e n q u e r e c i b i r s i m u l t á n e a m e n t e h i p o l i p e m i a n t e s c o m o las e s t a t i n a s .

tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicación a b s o l u t a , las últimas t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada vez más p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) : -

Coinfección p o r V H C o V H B (en este último caso, sólo si e x i s t i e ra además indicación d e t r a t a m i e n t o del V H B ) .

Inhibidores de la fusión •

Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína

Nefropatía asociada al V I H o e n f e r m e d a d neoplásica.

R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a

t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la célula huésped. D e este m o d o , i m p i d e la fusión d e ambas m e m branas, e v i t a n d o q u e el m a t e r i a l genético v i r a l p u e d a a l c a n z a r el

Carga v i r a l s u p e r i o r a 105 c o p i a s / m l .

50-100/pl. -

Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % . Edad m a y o r d e 55 años o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .

c i t o p l a s m a celular. Presenta el i n c o n v e n i e n t e de q u e d e b e a d m i nistrarse por vía subcutánea cada 12 horas, y p r o d u c e frecuentes reacciones locales en el p u n t o d e inyección.

Inhibidores de la integrasa

Pautas de tratamiento antirretroviral El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e i n i c i o i m p l i c a la administración c o m b i n a d a d e tres fármacos ( M I R

I n h i b e n la integrasa, u n a e n z i m a necesaria para la integración del ge-

98-99, 104; MIR

n o m a v i r a l en el de la célula huésped.

r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {highly

•

treatment).

Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes q u e han de-

98-99F, 115).

Este t i p o d e p a u t a también se c o n o c e c o m o T A R G A ( t e r a p i a a n t i active

antiretroviral

El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -

sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal

ral se haga i n d e t e c t a b l e e n u n p l a z o m á x i m o d e seis meses ( m e n o s

inconveniente radica en su elevado coste.

d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r 103

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

con

u n a u m e n t o del número de linfocitos T - C D 4 + , de tal m o d o

Los d o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó -

que

d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l

sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i ó n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) más t e -

m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l ó g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las

nofovir (TDF), o b i e n l a m i v u d i n a (3TC) más a b a c a v i r (ABC), y a q u e se

profilaxis).

a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n único c o m p r i m i d o .

A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n

las d e n o m i n a d a s i n -

t e r r u p c i o n e s estructuradas d e l t r a t a m i e n t o ( " v a c a c i o n e s terapéuticas") (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 2 ) .

El i n h i b i d o r de la transcriptasa inversa n o análogo d e los nucleósidos d e e l e c c i ó n es el e f a v i r e n z (EFV).

Las c o m b i n a c i o n e s q u e a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i ó n son las siguientes: •

•

Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e -

D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los nucleósi-

ra e l e c c i ó n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r

dos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r de la t r a n s c r i p t a s a inversa

p o t e n c i a d o c o n ritonavir, o b i e n lopinavir p o t e n c i a d o c o n rito-

n o análogo d e los nucleósidos.

navir.

D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó sidos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r d e la proteasa.

•

La c o m b i n a c i ó n d e FTC, T D F y EFV presenta la v e n t a j a d e q u e los tres

D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó -

fármacos se p u e d e n a d m i n i s t r a r e n u n a sola dosis d i a r i a m e d i a n t e p r e -

sidos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r d e la integrasa.

p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla®).

Casos clínicos representativos

Paciente con infección por V I H y última determinación conocida de linfocitos C D 4 de 234 células/ml. Durante los últimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es positiva. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta? 1) 2) 3) 4)

Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa. Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnóstico. Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión. Tiene una infección pulmonar por CMV.

En caso de alergia a sulfamidas, podríamos tratarle con pentamidina inhalada.

MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1 Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez años, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta síntomas compatibles con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas, disminución del nivel de consciencia; la exploración física muestra confusión y rigidez de nuca, la TC de cráneo es normal, y en la punción lumbar existe una presión de apertura elevada, no se ven células y las proteínas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con: 1) 2) 3) 4) 5)

Hipertensión intracraneal benigna. Hidrocefalia. Meningitis tuberculosa. Meningitis criptocócica. Toxoplasmosis cerebral.

MIR 04-05, 130; RC: 4

Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras interrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas y que nunca se ha realizado una serología para el VIH. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más correcta? 1) 2) 3) 4)

Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la serología de V I H . Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales. Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT. Realizar serología de V I H , carga viral de V I H y test de resistencias genotípicas (en caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estén los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral. Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisión del V I H , y reevaluar en un mes.

MIR 03-04, 119; RC: 2

104

Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos C D 4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el tratamiento empírico? 1) 2) 3) 4) 5)

Isoniacida + rifampicina + pirazinamida. Ganciclovir + eritromicina. Cotrimoxazol + corticoides. Cefalosporina de tercera generación + eritromicina. Cefalosporina de tercera generación + aminoglicósido.

MIR 00-01, 101; RC: 3 En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido previamente a control ginecológico, se obtiene una serología positiva para V I H dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior a 1 0 ' copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomática y no parece haber presentado ninguna infección oportunista. ¿Qué actitud le parece más adecuada? 1)

3) 4)

Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestación y el periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene más de 200 linfocitos T-CD4+/pl). Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV). Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV). Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento clínico estrecho, e iniciar después del parto tratamiento antirretroviral c o n tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV). Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestación, en perfusión intravenosa durante el parto, y al recién nacido durante las primeras semanas.

RC: 3 Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistémicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolución de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más probable es: 1) Toxoplasmosis cerebral. 2) Linfoma cerebral primario. 3) Tuberculoma cerebral. 4) Encefalitis herpética. 5) Leucoencefalopatía multifocal progresiva. MIR 05-06, 130; RC: 5

Enfermedades infecciosas.

Casos clínicos representativos

Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH hace seis años y último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 células/ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la exploración física destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La T C craneal urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intravenoso. Señale la respuesta INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5)

No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento empírico. La realización de una punción lumbar está contraindicada. La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferencial con el linfoma cerebral primario, entre otras entidades. El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetamina, con suplementos de ácido folínico. En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el paciente debería realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.

RC: 5 Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomática en este momento, y niega sintomatología previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuento de linfocitos T-CD4+ de 260 células/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemograma, función renal y transaminasas normales. Las serologías para virus hepatotro-

pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una induración de 3 mm. La radiografía de tórax es normal, y no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. ¿Cuál sería su actitud? 1)

Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocystís jiroveci (cotrimoxazol). Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene aún indicación), i n i ciar tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y administrar vacunación antineumocócica y antigripal. Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunación antigripal y antineumocócica están contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/ul.

Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y a d m i n i s t r a r vacunación antineumocócica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y antiV H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m de induración) no t i e n e indicación d e t r a t a m i e n t o de la infección t u b e r c u losa latente.

Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a t a m i e n t o de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses), y administrar vacunación antineumocócica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y antiVHB.

RC: 5

105

Enfermedades infecciosas

18. INFECCIONES POR HONGOS

Aspectos esenciales

Orientación

MIR

Se trata de un tema poco preguntado. Prácticamente todas las preguntas han sido sobre Aspergillus

Aspergillus

es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infección en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e

neutropénicos.

Mucor.

[~2~]

La infección más i m p o r t a n t e q u e p r o d u c e es neumonía c a v i t a d a ; también p u e d e p r o d u c i r sinusitis y, más r a r a m e n t e , afectación d e otras l o c a l i z a c i o n e s .

[~3~|

El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la infección se e s t a b l e c e d e m o s t r a n d o la invasión tisular p o r p a r t e del h o n g o . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en el m o m e n t o a c t u a l es el v o r i c o n a z o l , s i e n d o i g u a l m e n t e útiles la a n f o t e r i c i n a ES y las e q u i n o c a n d i n a s .

j~4~|

Aspergillus

p u e d e p r o d u c i r también u n c u a d r o de c o l o n i z a c i ó n d e c a v i d a d e s t u b e r c u l o s a s residuales (as-

p e r g i l o m a ) y u n c u a d r o m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunológico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alérgica). HH

Los h o n g o s del o r d e n d e los m u c o r a l e s p r o d u c e n c u a d r o s de z i g o m i c o s i s o m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l e n p a c i e n t e s c o n c e t o a c i d o s i s diabética y e n neutropénicos.

rp~]

Candida

albicans

p r o d u c e infección de catéteres i n t r a v e n o s o s e n p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o antibiótico p r o -

l o n g a d o o c o n nutrición p a r e n t e r a l . ["7"]

Cryptococcus

nos d e 100

neoformans es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.

18.1. Generalidades Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimioheterótrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongos se d e n o m i n a " t a l o " . Las levaduras son hongos u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemación, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrás de otra, en una disposición l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a . •

Los hongos f i l a m e n t o s o s son m u l t i c e l u l a r e s y están c o n s t i t u i d o s por estructuras alargadas d e n o m i n a d a s hifas, q u e se e n t r e l a z a n f o r m a n d o m i c e l i o s . Las c o l o n i a s q u e f o r m a n en los m e d i o s de c u l t i v o son aterciopeladas o c o n evidentes m i c e l i o s aéreos, q u e les d a n un aspecto " p e l u d o " .

M u c h o s hongos de i m p o r t a n c i a clínica t i e n e n a m b a s f o r m a s , denominándose hongos dimórficos. Los hongos se r e p r o d u c e n por esporas, q u e p u e d e n ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n m i s m o h o n g o p u e d e r e p r o d u c i r s e por un m e c a n i s m o sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t i p o s : esporangiosporas y c o n i d i a s (éstas son típicas de los d e u t e r o m i c e t o s u hongos imperfectos).

18.2. Fármacos antifúngicos Preguntas -MIR -MIR -MIR -MIR -MIR -MIR

106

09-10, 05-06, 01-02, 99-00, 98-99, 97-98,

206 123 31, 127 144 106 166

En función de su m e c a n i s m o de acción los antifúngicos p u e d e n actuar a n i v e l de: •

Acidos

•

Membrana,

nucleicos,

i n h i b i e n d o la síntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) .

i n h i b i e n d o la síntesis d e ergosterol (azoles o i m i d a z o l e s ) , a l t e r a n d o la p e r m e a b i l i d a d p o r rotura

d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina). •

Pared,

i n h i b i e n d o su síntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .

Enfermedades infecciosas

• •

Griseofulvina y terbinafina. A m b o s son útiles e x c l u s i v a m e n t e en las

clara. El diagnóstico se realiza h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e la o b s e r v a -

d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r vía o r a l .

ción al m i c r o s c o p i o d e escamas cutáneas o b t e n i d a s de las lesiones

para el t r a t a m i e n t o d e c a n d i d i a s i s s u p e r f i c i a l e s (cutáneas o m u Anfotericina B. F u n g i c i d a . El más eficaz d e los antifúngicos, c o n u n a m p l i o espectro d e acción. Es el d e elección e n las m i c o s i s graves, así c o m o en algunas i n f e c c i o n e s p o r parásitos (Leishmania, ria, Acanthamoeba).

•

Dermatomicosis.

Son i n f e c c i o n e s cutáneas q u e afectan a los t e j i -

dos q u e r a t i n i z a d o s , i n c l u y e n d o el p e l o , piel y uñas. Son c o n o c i d a s

cosas). •

(levaduras redondas).

N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e ú n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r vía tópica

c o m o tinas. Los agentes etiológicos p e r t e n e c e n a los géneros phyton,

Microsporum

Tricho-

Epidermophyton.

Naegle-

Se a d m i n i s t r a p o r vía intravenosa. Su t o x i c i d a d

El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n microscópico d i r e c t o d e

p r i n c i p a l consiste e n reacciones febriles agudas, h i p o p o t a s e m i a ,

la muestra (escamas cutáneas, p e l o ) ; p u e d e hacerse e n fresco o c o n

h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carácter dosis-dependiente.

t i n c i o n e s específicas para hongos (calcoflúor). Las muestras se d e b e n

Hay f o r m u l a c i o n e s lipídicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m -

digerir c o n potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas d e las

p l e j o lipídico y dispersión c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n t o

escamas, pelos o uñas. Los h o n g o s d e r m a t o f i t o s c r e c e n b i e n e n agar

aguda c o m o crónica.

Sabouraud a 25-30 ° C .

RECUERDA Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i p í d i c o y dispersión c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o -

18.4. Micosis subcutáneas

t o x i c i d a d a s o c i a d a al fármaco.

•

A z o l e s ( i m i d a z o l e s y triazoles). Son antifúngicos d e a m p l i o espec-

Genéricamente son i n f e c c i o n e s q u e n o se d i s e m i n a n más allá d e l t e j i d o

t r o . La mayoría s o n d e a p l i c a c i ó n tópica, para m i c o s i s cutáneas

subcutáneo. Son saprofitos e n la n a t u r a l e z a , y los h u m a n o s se infectan

o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a

c u a n d o p e n e t r a n las esporas m e d i a n t e inoculación traumática e n el

tópica y también o r a l ; es u n i n h i b i d o r d e l c i t o c r o m o P450 y p u e d e

t e j i d o cutáneo y subcutáneo.

p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l y disminución d e la testosterona. El f l u c o n a z o l es hidrofílico, se p u e d e u t i l i z a r p o r vía o r a l e i n t r a v e n o s a , s i e n d o d e e l e c c i ó n e n el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o nes sistémicas p o r Candida

albicans

a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata

(otras especies son resistentes

o C. krusei).

Atraviesa m u y b i e n

la b a r r e r a hematoencefálica, s i e n d o d e e l e c c i ó n e n la p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryptococcus

neoformans.

i t r a c o n a z o l es lipofílico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Aspergillus especies d e Candida

resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es

también a c t i v o p o r vía o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e un n u e v o fármaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l ,

también más

e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t r o q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los mucorales). •

Esporotricosis Está causada p o r el h o n g o dimórfico Sporothrix

schenckii.

El habitat

natural d e l h o n g o es la vegetación v i v a o m u e r t a . Tras u n t r a u m a t i s m o , típicamente p i n c h a z o c o n u n rosal, se p r o d u c e u n a úlcera q u e n o cura y, s e c u n d a r i a m e n t e , se afectan los vasos linfáticos y g a n g l i o s linfáticos del t e r r i t o r i o d e d r e n a j e . El método d e diagnóstico p r e f e r i b l e es el c u l t i v o d e p u s , líquido art i c u l a r , b i o p s i a cutánea ( q u e resulta p o c o r e n t a b l e ) . C r e c e n e n agar S a b o u r a u d a 3 0 ° C , f o r m a n d o c o l o n i a s negras c o n s t i t u i d a s p o r hifas o s c u r a s ; e n m e d i o s ricos i n c u b a d o s a 3 7 ° C p r o d u c e c o l o n i a s i n -

Equinocandinas.

I n h i b e n la síntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a -

red fúngica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e n en este g r u p o

tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s .

caspofungina,

El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potásico o i t r a c o n a z o l , q u e se

anidulafungina y micafungina. Indicadas en el t r a t a m i e n t o d e asper-

p u e d e u t i l i z a r también e n las f o r m a s sistémicas, al i g u a l q u e la a n -

gillosis refractarias e n pacientes neutropénicos y e n c a n d i d i a s i s i n -

f o t e r i c i n a B.

vasores p o r cepas d e este h o n g o resistentes a azoles. G e n e r a l m e n t e m u y b i e n toleradas. N o presentan a c t i v i d a d frente a neoformans •

Cryptococcus

ni f r e n t e a m u c o r a l e s .

5 - f l u c i t o s i n a . Es u n análogo d e nucléosido q u e se e m p l e a e x c l u s i v a m e n t e asociada a la a n f o t e r i c i n a B e n el t r a t a m i e n t o d e algunas

18.5. Micosis sistémicas

c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptocócica. I n i c i a l m e n t e afectan al pulmón, pero p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r órgano d e l c u e r p o . La mayoría d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomáti-

18.3. Micosis cutáneas y superficiales

cas, a u t o l i m i t a d a s , y afectan a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . En España son i n f e c c i o n e s infrecuentes; el r e d u c i d o número d e casos descritos son i m p o r t a d o s o, más raro a ú n , reactivaciones e n i n m u n o d e p r i m i d o s de i n f e c c i o n e s latentes. La histoplasmosis (Histoplasma

Son p r o d u c i d a s p o r hongos d e m u y baja v i r u l e n c i a , c o n una mínima respuesta i n m u n i t a r i a / i n f l a m a t o r i a d e l huésped p o r e l l o g e n e r a l m e n t e son asintomáticas. •

T i n a versicolor. Está p r o d u c i d a p o r Malassezia

pofílico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a das e n personas d e piel oscura y zonas oscuras e n personas d e piel

m e d i a n t e la inhalación d e esporas es típica tras la visita d e cuevas c o n t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murciélagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La cocc i d i o i d o m i c o s i s (Coccidioides

fúrfur, u n h o n g o l i -

capsulatum)

p r o p i a d e zonas endémicas del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , y su adquisición

immitis)

se observa en a l g u n o s m e d i o s

desérticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s (Paracoccidioides

brasiliensis)

se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h ú -

medas d e Sudamérica. La distribución geográfica d e la b l a s t o m i c o s i s

107

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

(Blastomyces

dermatitidis)

a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l río Missis-

pénicos; en este caso, es el p r o p i o h o n g o f i l a m e n t o s o el q u e i n v a d e

sippi y a la z o n a d e los grandes lagos, e n Estados U n i d o s .

el parénquima p u l m o n a r y p r o d u c e u n a infección q u e radiológica-

Todos ellos son h o n g o s dimórficos q u e c r e c e n e n f o r m a d e m i c e l i o s

terística la presencia del " s i g n o del h a l o " . El t r a t a m i e n t o d e elección

en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 ° C en m e d i o s

es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .

m e n t e a d q u i e r e el aspecto d e una neumonía c a v i t a d a , s i e n d o carac-

pobres. Forman levaduras c u a n d o se d i v i d e n en los t e j i d o s infectados o al c u l t i v a r l o s e n m e d i o s e n r i q u e c i d o s a 3 7 ° C . Se a d q u i e r e n p o r i n halación d e las esporas (son hongos d e l suelo) y d a n lugar a neumonía,

RECUERDA A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotóxica q u e la a n f o t e r i c i -

formas crónicas p u l m o n a r e s similares a t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i o n e s d i s e -

n a B clásica. Este fármaco t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a

m i n a d a s ( p o c o frecuentes).

Leishmania.

La mayoría d e los casos d e histoplasmosis p u l m o n a r cursa d e f o r m a

En l o referente al diagnóstico, p u e d e ser difícil d i f e r e n c i a r colonización

asintomática, a u n q u e c o n la curación p u e d e n q u e d a r c o m o secuelas

de infección, pero n o se d e b e n m e n o s p r e c i a r los hongos a m b i e n t a l e s

c a l c i f i c a c i o n e s p u l m o n a r e s o e n adenopatías hiliares. A veces p u e d e

aislados e n c u l t i v o s d e muestras clínicas, e s p e c i a l m e n t e si son positivos

dar lugar a masas p u l m o n a r e s (Histoplasma)

en diferentes muestras y se observa e n el e x a m e n microscópico d i r e c t o .

que pueden

presentar

calcificación e n d i a n a . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n en fresco d e las muestras clínicas (levaduras c o n yemas d e a n c h a base

Los aislados de c u l t i v o s nasales c o n f r e c u e n c i a se c o r r e l a c i o n a n d i r e c -

de implantación en B. dermatitidis,

t a m e n t e c o n u n a aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histológi-

b i o p s i a , etc. En Histoplasma

base estrecha en H.

capsuiatum),

se e m p l e a serología, p e r o el diagnóstico

de certeza exige d e m o s t r a r el agente.

cos q u e p e r m i t e n u n diagnóstico de s e g u r i d a d , los Aspergillus

se v e n

c o m o hifas hialinas (MIR 9 7 - 9 8 , 166), d e paredes lisas, paralelas, c o n frecuentes septos q u e n o constriñen la hifa y q u e se r a m i f i c a n dicotóm i c a m e n t e en ángulo de 4 5 ° . Para el diagnóstico d e f i n i t i v o d e la i n -

18.6. Micosis oportunistas

fección es preciso demostrar invasión tisular por el h o n g o (MIR 98-99, 106). U n a p r u e b a q u e se e m p l e a c o m o c o a d y u v a n t e e n el diagnóstico de la infección invasiva aspergilar es la detección e n sangre d e u n antíg e n o d e este h o n g o , d e n o m i n a d o g a l a c t o m a n a n o (Figura 4 3 ) .

Aspergilosis

RECUERDA La determinación e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antígeno de

Aspergillus)

p u e d e ser útil p a r a e l diagnóstico d e aspergilosis i n v a s o r a e n p a c i e n t e s

Aspergillus

fumigatus

es la especie más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son

i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a .

hongos a m b i e n t a l e s ; a u n q u e podrían crecer e n c u a l q u i e r t e j i d o o f l u i d o c o r p o r a l , la colonización o invasión o c u r r e más comúnmente en el t e j i d o subcutáneo o las m e m b r a n a s mucosas ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 3 ) . Aspergillus •

p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clínicos a n i v e l p u l m o n a r :

La aspergilosis

broncopulmonar alérgica (ABPA) es u n c u a d r o

m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunológico e n el q u e el alérgeno d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l árbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clínicamente se manifiesta en f o r m a d e h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i a s p r o x i m a l e s e n la TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los esteroides; e n caso de clínica persistente, se p u e d e intentar el t r a t a m i e n t o d e descolonización del árbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estímulo antigénico o r i g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) . •

El aspergiloma

e n u n a esfera fúngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d

p u l m o n a r preexistente ( h a b i t u a l m e n t e u n a caverna t u b e r c u l o s a r e sidual); radiológicamente se v i s u a l i z a c o m o u n a estructura r e d o n deada, d e n t r o d e la c a v i d a d p u l m o n a r , q u e c a m b i a d e posición c o n los m o v i m i e n t o s . Si el p a c i e n t e presenta h e m o p t i s i s p o r erosión d e las paredes d e la caverna, se d e b e realizar u n a resección quirúrgica. •

La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se observa en pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n procesos subyacentes (EPOC o

Figura 4 3 . Hifas d e p a r e d e s lisas, s e p t a d a s y c o n dicotomización e n ángulo a g u d o , c o m p a t i b l e s c o n Aspergillus

sarcoidosis) o c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a . La sintomatología es inespecífica (tos, febrícula o pérdida p o n d e r a l ) y radiológicamente se expresa p o r i n f i l t r a d o s crónicos l o c a l i z a d o s en los lóbulos s u p e r i o res y e n g r o s a m i e n t o p l e u r a l . Puede e v o l u c i o n a r hacia la cavitación.

Zigomicosis o mucormicosis

La lenta evolución p e r m i t e la formación d e a n t i c u e r p o s específicos f r e n t e a Aspergillus, •

c u y a presencia a p o y a el diagnóstico.

Reúne todas las infecciones causadas por hongos d e la clase

Zygomyce-

La aspergilosis pulmonar invasora es el c u a d r o más grave. A p a r e c e

tes. I n c l u y e hongos d e l o r d e n d e los mucorales, destacando d e t e r m i n a -

en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o -

das especies de los géneros Rhizopus,

108

Rhizomucor

Cunninghamella.

Enfermedades infecciosas

Candidiasis

RECUERDA En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i ó n d e i n f e c c i ó n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n d o los t e j i d o s .

Es la infección fúngica más c o m ú n . La especie causante más f r e c u e n t e es Candida glabrata

albicans,

pero C. tropicalis,

C. parapsilosis,

también p u e d e n p r o d u c i r candidiasis

invasivas.

C. krusei C.

y C.

parapsilosis

Es u n a infección m e n o s común q u e la aspergilosis, p e r o es causa d e

se asocia a infección del catéter y e n d o c a r d i t i s . Las especies patógenas

micosis en sujetos sanos y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , en i n m u n o d e p r i m i -

se aislan en ocasiones c o m o saprofitos d e la m u c o s a o r a l , Intestinal o

dos. La infección se a d q u i e r e m e d i a n t e la inhalación d e esporas p r e -

vaginal.

sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores d e riesgo i n c l u y e n la diabetes m e l l i t u s ( p a r t i c u l a r m e n t e en situación d e descompensación

C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para

metabólica aguda) y los t r a t a m i e n t o s c o r t i c o i d e o , antibiótico o q u i m i o -

bacterias a 2 5 - 3 7 ° C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s -

terápico p r o l o n g a d o s . El h o n g o t i e n e propensión a la invasión vascular,

t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En

p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a más c o m ú n es

m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfológico) se o b s e r v a la f o r m a -

la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabéticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ;

ción d e hifas o la p r e s e n c i a d e e s t r u c t u r a s alargadas y r a m i f i c a d a s

M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o

q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. glabrata

p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .

dohifas).

Mucormicosis

Diabetes m a l controlada

rinocerebral Mucormicosis sinusal o p u l m o n a r Mucormicosis

albicans

se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a -

ción d e t u b o s g e r m i n a l e s en suero h u m a n o y por la presencia d e g r a n -

T r a s p l a n t e d e órganos, neoplasias hematológicas,

des esporas d e pared gruesa d e n o m i n a d a s chlamydosporas.

tratamiento prolongado con desferroxamina

tración d e pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompañado d e u n

U r e m i a , desnutrición severa, e n f e r m e d a d e s diarreicas

digestiva

Candida

n o f o r m a hifas n i pseu-

La d e m o s -

c u l t i v o p o s i t i v o , es diagnóstico d e las c a n d i d i a s i s superficiales. En las micosis p r o f u n d a s , el diagnóstico se establece p o r el e x a m e n d i r e c t o , la tinción histológica o p o r el a i s l a m i e n t o m e d i a n t e c u l t i v o

Tabla 30. Localizaciones d e la m u c o r m i c o s i s

de muestras clínicas. •

Las pruebas d e detección d e antígenos o a n t i c u e r p o s n o son útiles o no están estandarizadas.

En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ramificación irregular en ángulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnóstico. C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales, en 3-5 días. La identificación d e

El t r a t a m i e n t o d e elección d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o

la especie se realiza p o r la morfología d e la c o l o n i a y las características

es a c t i v o frente a C. krusei

microscópicas (Figura 4 4 ) .

ternativas, p a r t i c u l a r m e n t e en caso d e c a n d i d e m i a grave o infección

y algunas cepas de C. glabrata).

Las a l -

p r o f u n d a , son las e q u i n o c a n d i n a s y la a n f o t e r i c i n a B (que n o presenta a c t i v i d a d frente a C.

lusitaniae).

Criptococosis Sólo Cryptococcus

neoformans

es c o n s i d e r a d o patógeno. Es u n h o n g o

l e v a d u r i f o r m e q u e se aisla del suelo, e s p e c i a l m e n t e en relación c o n d e y e c c i o n e s de p a l o m a s . La i n f e c c i ó n se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i ó n d e l e v a d u r a s d e l h o n g o . La i n f e c c i ó n p u l m o n a r t i e n e t e n d e n c i a a la resolución espontánea y es g e n e r a l m e n t e asintomática. La d i s e m i n a c i ó n hematógena al s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o r i g i n a f o c o s d e l e v a d u r a s e n áreas per i v a s c u l a r e s d e la c o r t e z a , g a n g l i o s básales y o t r a s áreas d e l sist e m a n e r v i o s o c e n t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r e c u e n t e q u e se m a n i f i e s t e c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s e infección V I H c o n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + Figura 4 4 . Biopsia d e l seno m a x i l a r e n u n p a c i e n t e neutropénico c o n m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l . Se o b s e r v a n hifas gruesas, n o septadas, c o n dicotomización e n ángulo recto

menor de 1 00/pl). Diagnóstico d e la m e n i n g i t i s e infección d i s e m i n a d a : •

La tinción c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e muestra la típica levadura c o n una m a r c a d a cápsula. El e x a m e n c o n

El t r a t a m i e n t o de la m u c o r m i c o s i s se f u n d a m e n t a en tres pilares: trata-

tinta c h i n a t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en pacientes q u e están en fase

m i e n t o antifúngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i -

de SIDA. En el e x a m e n en fresco o c o n calcoflúor se o b s e r v a n le-

nuar c o n p o s a c o n a z o l c o m o fármaco d e m a n t e n i m i e n t o ) , reversión del

vaduras ovales, grandes (3-8 p m ) , c o n yemas unidas p o r u n a base

factor d e riesgo (por e j e m p l o , d e la situación de n e u t r o p e n i a m e d i a n t e factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s o reversión d e la situación de c e t o a c i d o -

estrecha a la célula p r o g e n i t u r a . •

La detección d e l antígeno capsular m e d i a n t e técnica d e a g l u t i n a -

sis diabética) y t r a t a m i e n t o quirúrgico ( m e d i a n t e la resección d e t o d o

ción d e partículas d e látex en LCR o suero es más sensible q u e la

el t e j i d o necrótico).

tinción, y es p o s i t i v o en la mayoría d e los casos d e m e n i n g i t i s . 109

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

a veces

El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ó n e n caso de infección g r a v e ( m e n i n -

se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aislar

gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a .

d e sangre hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n -

T a m b i é n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e últil c o m o p r o -

tes c o n S I D A . T o d o s los m i e m b r o s d e l género p r o d u c e n ureasa.

filaxis s e c u n d a r i a .

El c u l t i v o a p o r t a el diagnóstico d e f i n i t i v o ;

C. neoformans

Casos clínicos representativos

Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica, la última hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico. En la placa de tórax, al ingreso en el hospital, se observan múltiples nodulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable? 1)

Neumonía viral.

Infección por Aspergillus

Infección por Streptococcus

Infección por Legionella

Neumonía por Candida

pneumoniae. pneumophyla. albicans.

Aspergillus

Histoplasma

Penicilliuna

Candida

Scedosporium

fumigatus. capsulatum. marneffei. albicans. apiospermum.

MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2

MIR 09-10, 206; RC: 2

Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y secreción nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento antibiótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se aprecia opacificación de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiología informan de la presencia de hifas no tabicadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por cetoacidosis. Unos días después de su recuperación metabólica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más probable?

1) 2) 3) 4) 5)

Aspergillosis. Mucormicosis. Candidiasis invasora. Actinomicosis. Rinosporidiosis.

MIR 01-02, 127; RC: 2

110

fumigatus.

Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas cerca del río Mississippi (EE U U ) . No se encuentra bien y acude al médico que documenta radiológicamente una neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimórfico, ya que crece como levadura en agar-sangre incubado a 37 ° C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 ° C . ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epidemiológicos y microbiológicos aportados?

1) 2) 3) 4) 5)

Enfermedad de Wegener. Endocarditis por 5. aureus. Infección por Mucor. Carcinoma epidermoide. Infección por M. tuberculosis.

MIR 99-00, 144; RC: 3

Enfermedades infecciosas

19. INFECCIONES POR PARÁSITOS

Aspectos esenciales

Orientación

MIR [Y]

Es un tema amplio, complejo, difícil de memorizar y fácil de olvidar, pero... sale con frecuencia en el examen. Pueden preguntar cualquier parásito, pero los MÁS preguntados son Leishmania, paludismo, Ameba

Los p r o t o z o o s i n t e s t i n a l e s n o se a s o c i a n a e o s i n o f i l i a ; sólo se ha d e s c r i t o c o n Isospora rádica, c o n Dientamoeba

[~2~|

La e o s i n o f i l i a es h a b i t u a l e n las i n f e c c i o n e s p o r h e l m i n t o s t i s u l a r e s , o e n la fase t i s u l a r d e h e l m i n t o s i n t e s t i n a les: Ascaris, soma,

QTJ

Giardia,

belli, y d e f o r m a e s p o -

fragilis.

Ancylostoma,

Fasciola

Strongyloides,

Toxocara,

Trichinella,

Filarías, Echinococcus,

Cisticercosis,

Schisto-

y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .

Fiebre al regreso d e u n área p a l ú d i c a : se d e b e s o s p e c h a r p a l u d i s m o y r e a l i z a r e x a m e n d e sangre periférica (gota gruesa); si n o fuese p o s i b l e r e a l i z a r l o y e l p a c i e n t e t u v i e s e d a t o s d e g r a v e d a d (afectación c e r e b r a l ,

hada los que se debe dirigir el esfuerzo. Del resto de parásitos, es recomendable recordar los aspectos curiosos, ya sean típicos o atípicos (más fácil que los pregunten).

c a r d í a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extracción p a r a u n p o s t e r i o r e x a m e n d e gota gruesa. [~4~]

La l e i s h m a n i a s i s v i s c e r a l cursa c o n f i e b r e , e s p l e n o m e g a l i a y afectación d e m é d u l a ósea ( c i t o p e n i a s h e m a t o lógicas); es h a b i t u a l la p r e s e n c i a d e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l .

p5~]

P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia, Balamuthia), Septata,

fjTJ

Isospora,

Pleistophora,

Cyclospora,

a m e b a s (Entamoeba

Cryptosporidium,

Vittaforma,

histolytica,

Naegleria,

Acanthamoeba,

m i c r o s p o r i d i o s , {Encephalitozoon,

Enterocytozoon,

Microsporidlum).

P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r : • Diphyllobothrium • Ancylostoma

latum, y Necator,

a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblástica p o r déficit d e v i t a m i n a B . |2

a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropénica.

19.1. Clasificación de los parásitos PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)

Phylum

Sarcodina

Mastigophora

Phylum

QD MIR MIR MIR MIR MIR MIR

09-10, 118 08-09, 125 07-08, 122 06-07, 122, 127, 229 05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8 04-05, 128, 230, 254

M I R 03-04,118,123 - M I R 02-03, 9, 83, 85 - M I R 00-01, 243 - M I R 00-01 F, 105 - M I R 99-00, 2, 112, 133, 209, 232 - M I R 98-99, 122, 186 - M I R 97-98,11

(pseudópodos, flagelos).

(pseudópodos): Entamoeba, (flagelados):

apicomplexa

Coccidia:

Haemosporina:

Piroplasmia:

Phylum

Preguntas

sarcomastigophora

Giardia,

Acanthamoeba, Dientamoeba,

Naegleria,

Balamuthia.

Trichomonas,

Leishmania,

Trypanosoma.

Microsporidia,

Sarcocystis,

Toxoplasma.

(microtúbulos a p i c a l e s ) .

Isospora,

Cyclospora,

Cryptosporidium,

Plasmodium. Babesia.

ciliophora

( c i l i a d o s ) : Balantidium

coli.

Helmintos (MIR0203,83)

•

Phylum -

Trichuris

Trichinella,

Filarlas.

Phylum -

nemathelminthes,

Enterobius,

platyhelminthes

nemátodos o gusanos r e d o n d o s . trichiura,

Ascaris,

Ancylostoma,

Strongyloides,

Anisakis,

Toxocara.

o gusanos p l a n o s .

Tremátodos o d u e l a s : Fasciola,

Schistosoma,

Clonorchis,

Paragonimus.

111

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.

Cestodos

edición

o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. solium,

phyllobothrium diminuta);

latum,

Dipylidium

T. saginata,

caninum,

t i s u l a r e s {Echinococcus

Di-

•

granulosus,

P a r o m o m i c i n a . Aminoglucósido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las f o r m a s intestinales de amebiasis por Entamoeba

Hymenolepis

histolytica

(amebi-

c i d a l u m i n a l ) . Es de elección en el e m b a r a z o , ya q u e su absorción

multilocu-

sistémica es m u y r e d u c i d a .

laris). •

Pentamidina. T r a t a m i e n t o de segunda línea de la leishmaniasis visceral, Pneumocystís

jiroveci

(en caso de alergia o t o x i c i d a d al c o t r i -

m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.

19.2. Fármacos antiparasitarios

•

P i r i m e t a m i n a más sulfadoxina ( F a n s i d a r ® ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e al Plasmodium

falciparum.

T a m b i é n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -

mosis. •

A l b e n d a z o l y mebendazol.

Bloquean

la entrada de glucosa

•

filariasis, ascariasis, h i d a t i d o s i s y cisticercosis. N o debe usarse en

c o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e ácido

e m b a r a z o y lactancia.

folínico.

A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a

citoplasmática

•

niasis v i s c e r a l y d e las i n f e c c i o n e s d e l SNC

•

N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .

por amebas de vida •

libre.

Praziquantel. C o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o de elección de tremátodos y cestodos, c o m o la cisticercosis, c l o n o r q u i a s i s o esquistosomiasis.

d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a -

•

S u l f a d i a c i n a más p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e elección de la t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-

m u c h o s n e m a t o d o s intestinales. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s son:

Metronidazol y tinidazol. T r a t a m i e n t o de bacterias anaerobias diversos p r o t o z o o s , tales c o m o Entamoeba

t a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su

tisulares), Giardia

efecto s e c u n d a r i o p r i n c i p a l consiste en la aparición de arritmias por

dos en el p r i m e r trimestre d e l e m b a r a z o . Pueden p r o d u c i r neuro-

prolongación del i n t e r v a l o Q T .

t o x i c i d a d (neuropatía periférica o c o n v u l s i o n e s en pacientes

Atovacuona-proguanil ( M a l a r o n e ® ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o

i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de

d e las f o r m a s intrahepáticas d e Plasmodium

bebidas alcohólicas.

falciparum.

Igualmen-

lamblia

o Trichomonas

histolytica

Antimoniato de meglumina ( G l u c a n t i m e ® ) . Es u n a n t i m o n i a l pen-

(amebicidas

vaginalis.

Contraindicacon

te, se u t i l i z a j u n t o c o n c l o r o q u i n a para la p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o . D e b e evitarse d u r a n t e el e m b a r a z o y e n pacientes c o n i n s u f i c i e n cia r e n a l . •

C l o r o q u i n a . Sigue c o n s t i t u y e n d o el fármaco d e p r i m e r a elección para el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o p r o v o c a d o por cepas de Plasmodium

19.3. Paludismo

sensibles. D e n t r o de su c i c l o biológico, actúa a n i v e l

d e los esquizontes ( e s q u i z o n t i c i d a ) . Puede p r o d u c i r c a r d i o t o x i c i d a d

Es la e n f e r m e d a d parasitaria más i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se

(prolongación del i n t e r v a l o Q T ) , queratopatía (opacidades

estima q u e causa entre u n o y tres m i l l o n e s de muertes anuales. El a g e n -

cornea-

les reversibles), retinopatía (en ocasiones irreversible y progresiva

te causal es t r a n s m i t i d o por la p i c a d u r a de la h e m b r a del m o s q u i t o

tras la suspensión del fármaco) y distonías ( p a r t i c u l a r m e n t e en su

Anopheles.

administración c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en embarazadas. •

Mefloquina. E s q u i z o n t i c i d a hemática frente a todas las formas de Plasmodium,

en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a -

laria en zonas resistentes a c l o r o q u i n a . Puede utilizarse a partir del

Etiología

s e g u n d o trimestre del e m b a r a z o y debe evitarse en sujetos c o n a n -

•

tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o alteración

C l á s i c a m e n t e se h a n

i n c l u i d o cuatro especies d e n t r o del

géne-

del r i t m o cardíaco.

r o Plasmodium:

ovale,

grave,

malariae

y falciparum

(el más

Primaquina. A c c i ó n frente a las f o r m a s hepáticas " l a t e n t e s " de m a -

r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e los casos letales). M á s

laria, por Plasmodium

m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. knowlesi)

anemia

vivax y ovale

(hipnozoítos). Puede p r o d u c i r

hemolítica en pacientes c o n déficit de glucosa-6-fosfato

Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasmodium ciparum.

fal-

E s q u i z o n t i c i d a hemático. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a ,

recientecapaz de

p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o Anopheles

deshidrogenasa. •

vivax,

i n o c u l a esporozoítos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los

h e p a t o c i t o s d e l huésped, d o n d e se t r a n s f o r m a n e n merozoítos (fase preeritrocitaria).

a r r i t m i a s y c i n c o n i s m o (acúfenos, cefalea, visión b o r r o s a ) . Se a d m i n i s t r a asociada a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en niños y e m b a •

Tras la r u p t u r a d e los h e p a t o c i t o s , se l i b e r a n los merozoítos, q u e

razadas).

i n v a d e n r á p i d a m e n t e los hematíes y se t r a n s f o r m a n en trofozoítos

D o x i c i c l i n a . Es una t e t r a c i c l i n a . Antibiótico de a m p l i o espectro q u e

e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. malariae).

se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por

tíes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozoítos q u e i n v a d e n

P. falciparum.

hematíes.

N o debe administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o ni en

Los h e m a nuevos

niños menores de o c h o años, y p r o d u c e alteraciones gastrointestinales y f o t o s e n s i b i l i d a d , c i r c u n s t a n c i a q u e d i f i c u l t a su e m p l e o e n • •

metocitos), q u e al ser a su vez ingeridos d u r a n t e la p i c a d u r a del m o s -

D i e t i l c a r b a m a c i n a . T r a t a m i e n t o d e elección de las filarías linfáticas

q u i t o Anopheles

(Wuchereria

sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .

bancrofti,

Loa loa, Mansonella

perstans).

p e r m i t e n q u e se c o m p l e t e el c i c l o biológico del pará-

Ivermectina. T r a t a m i e n t o de elección de a l g u n o s n e m a t o d o s intestinales, c o m o Strongyloides

stercoralis;

cutánea), y algunas filarías {Onchocerca •

A l g u n o s de éstos terminarán desarrollándose en f o r m a s sexuales (ga-

países t r o p i c a l e s .

tisulares (larva m i g r a t o r i a volvulus).

Pamoato de pirantel. T r a t a m i e n t o de ascaridiasis y o x i u r o s .

112

En las f o r m a s de P. vivax y P. ovale,

los merozoítos hepáticos p u e d e n

q u e d a r e n estado latente (hipnozoítos), f a c i l i t a n d o recaídas; esto n o o c u r r e en el resto de las especies de Plasmodium

(Figura 4 5 ) .

Enfermedades

•

infecciosa

Paludismo cerebral (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 8 ) . Encefalopatía p o r trastorno c i r c u l a t o r i o sanguíneo. Cursa, sobre t o d o , c o n alteración del n i v e l de c o n s c i e n c i a , s i e n d o m e n o s frecuentes las c o n v u l s i o n e s (que aparecen en 5 0 % d e los casos) o la aparición d e f o c a l i d a d neurológica. Se acompaña d e una m o r t a l i d a d del 2 0 % en a d u l t o s a pesar del t r a t a m i e n t o .

•

H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l huésped y parásito, y f a l l o en la neoglucogénesis hepática. Resulta p a r t i c u l a r m e n t e grave en niños y e m b a r a z a d a s .

Puede ser agra-

v a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secreción d e insulina. Insuficiencia renal. Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r de m a l pronóstico. • Otras. Edema p u l m o n a r n o cardiogénico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) , t r o m b o p e n i a , coagulación intravascular diseminada, sepsis t o d o , p o r sobreinfección p o r Salmonella)

(sobre

o acidosis láctica.

Diagnóstico Se realiza m e d i a n t e la visualización d e las formas asexuales del parásito en u n a muestra d e sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida c o n G i e m s a ; también es útil la detección d e antígeno palúdico en sangre m e d i a n t e técnicas d e inmunocromatografía. El g r a d o d e parasitemia (número d e hematíes parasitados p o r c a d a

Clínica

1.000 células o p o r pl) t i e n e relación c o n el pronóstico. En las i n f e c ciones p o r P. falciparum,

la parasitemia real es superior a la o b j e t i v a d a

en sangre periférica, c o m o c o n s e c u e n c i a del secuestro d e hematíes p o r Las i n f e c c i o n e s en la edad a d u l t a p u e d e n ser asintomáticas. Sin e m -

adhesión al e n d o t e l i o vascular.

bargo, l o más f r e c u e n t e es q u e cursen i n i c i a l m e n t e c o n pródromos d e t i p o " v i r a l " (fiebre, cefalea, d o l o r e s generalizados y diarrea), q u e se v e n seguidos d e accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. N o obstante, en la práctica clínica lo h a b i t u a l

Tratamiento

es q u e la fiebre tenga un carácter más b i e n irregular. A largo p l a z o se p u e d e desarrollar a n e m i a y e s p l e n o m e g a l i a . Es i m p o r t a n t e recordar

P. falciparum

q u e , ante la presencia d e f i e b r e al regreso d e u n a z o n a palúdica, e

riae (que suelen ser sensibles de f o r m a universal a la c l o r o q u i n a ) :

i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubación, se d e b e c o n s i d e r a r el

c l o r o q u i n a (cada vez hay m e n o s regiones c o n p a l u d i s m o falcíparo

diagnóstico de p a l u d i s m o mientras n o se demuestre l o c o n t r a r i o ; este

sensible a la c l o r o q u i n a ) .

p r i n c i p i o se a p l i c a aún c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la

P. falciparum

profilaxis c o r r e c t a m e n t e .

niños y embarazadas se u t i l i z a q u i n i n a c o n c l i n d a m i c i n a . Son alter-

sensible a c l o r o q u i n a y P. vivax, P. ovale, P. mala-

resistente a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en

nativa a t o v a c u o n a c o n p r o g u a n i l (Malarone®), derivados d e la artem i s i n a (arteméter c o n l u m e f a n t r i n a ) , o m e f l o q u i n a (no se considera

Complicaciones crónicas

de p r i m e r a elección por ser peor tolerada). En caso d e p a l u d i s m o grave, se debe realizar t r a t a m i e n t o p o r vía parenteral c o n q u i n i n a o q u i n i d i n a o l u m e f a n t r i n a p o r vía intravenosa, y considerar el ingreso

•

Esplenomegalia tropical ( e s p l e n o m e g a l i a

palúdica

hiperreactiva).

en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.

P r o d u c i d a p o r reacción i n m u n i t a r i a a n o r m a l , se acompaña d e hipergammaglobulinemia. •

Nefropatía palúdica asociada a P. malariae:

síndrome nefrótico p o r

depósito g l o m e r u l a r d e i n m u n o c o m p l e j o s , c o n histología d e glom e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria.

TRATAMIENTO Plasmodium

falciparum

sensible a cloroquina

Primaquina

Otras especies

(sólo hipnozoítos

d e P. vivax o P. ovale)

Plasmodium

Quinina más doxiciclina

Complicaciones de paludismo grave

por Plasmodium falciparum

Quinina más clindamicina Atovacunona Plasmodium

falciparum

resistente a cloroquina

P. falciparum

p r o v o c a , además d e la destrucción d e los hematíes, la

adhesión d e los m i s m o s al e n d o t e l i o vascular, p o r l o q u e t i e n e u n curso más grave c o n trastornos c i r c u l a t o r i o s , sobre t o d o en c e r e b r o ( p a l u d i s m o cerebral) y corazón.

Cloroquina

más proguanil Mefloquina Artémeter más lumefantrina Quinina

PROFILAXIS Cloroquina

Mefloquina Atovacunona más proguanil Doxiclina Primaquina Azitromicina (en primer trimestre del embarazo)

más lumefantrina i.v. Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria

113

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Se r e c o m i e n d a realizar exanguinotransfusión c u a n d o el g r a d o de p a rasitemia es superior al 1 0 % y el p a c i e n t e simultáneamente presenta alteraciones neurológicas, e d e m a p u l m o n a r o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale,

Hepatoesplenomegalia

Fiebre

para el t r a t a m i e n t o de los hipnozoítos (formas

" d u r m i e n t e s " hepáticas), se e m p l e a p r i m a q u i n a a s o c i a d o al resto del tratamiento convencional.

Quimioprofilaxis D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e después del regreso. La duración, antes y después, dependerá del fármaco e m p l e a d o . •

Formas sensibles a cloroquina: c l o r o q u i n a (se i n i c i a a lo largo de la semana p r e v i a al viaje, y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta). Se p u e d e e m p l e a r d u r a n t e el e m b a r a z o .

•

Formas resistentes a cloroquina:

a t o v a c u o n a más p r o g u a n i l (des-

de dos o tres días antes del viaje, p u e d e suspenderse una semana después de la vuelta). Otras p o s i b i l i d a d e s serían la m e f l o q u i n a (que también se i n i c i a una semana antes y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 2 ) o la d o x i c i c l i n a . U n a vez f i n a l i z a d a la p r o f i l a x i s c o n v i e n e a d m i n i s t r a r p r i m a q u i n a c o n o b j e t o de evitar recidivas tardías por P. vivax o P.

ovale.

19.4. Leishmaniasis visceral La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) está p r o d u cida por especies del Leishmania

donovani

la especie más frecuente es Leishmania

complex.

infantum.

En nuestro m e d i o ,

La infección se p r o d u c e

desde el reservorio, h a b i t u a l m e n t e el perro en nuestro m e d i o , y se transm i t e al h o m b r e por la p i c a d u r a de un díptero del género

Hiperpigmentación en parte distal de las extremidades (tardío)

Phlebotomus. Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la leishmaniasis visceral

Clínica

plénica, a u n q u e t i e n e gran s e n s i b i l i d a d , n o se suele e m p l e a r en países desarrollados por el riesgo de sangrado. La p r u e b a cutánea c o n leish-

La e n f e r m e d a d p u e d e afectar a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s (MIR 9 9 - 0 0 ,

m a n i n a (intradermorreacción de M o n t e n e g r o ) suele ser negativa en las

209) e i n m u n o d e p r i m i d o s (pacientes c o n infección p o r V I H y r e c u e n t o

formas viscerales (Figura 4 7 ) .

de l i n f o c i t o s T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestaciones clínicas, son características la f i e b r e , d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , la e s p l e n o m e g a l i a , la p a n c i t o p e n i a c o n l i n f o m o n o c i t o s i s relativa y la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l c o n i n m u n o c l o m p l e j o s c i r c u l a n t e s (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 5 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 122). También p u e d e n existir adenopatías. En las etapas más avanzadas e x i s te e d e m a e hiperpigmentación (que j u s t i f i c a su n o m b r e clásico " f i e b r e negra") (Figura 4 6 ) .

RECUERDA En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u é sugerir l e i s h m a n i a s i s .

Diagnóstico Se u t i l i z a la aspiración y b i o p s i a de médula ósea para visualización de los amastigotes d e Leishmania

en el i n t e r i o r de los macrófagos; también

se p u e d e realizar c u l t i v o en m e d i o N N N y serología. La punción es114

Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n amastigotes

Leishmania

Enfermedades infecciosas

Tratamiento

RECUERDA N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnóstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i ó n d e l a b s c e s o hepático.

Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sódico), p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interferón-a.

Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica

(patógena) y E. dispar

(no

patógena); el h a l l a z g o de trofozoítos hematófagos p e r m i t e d i a g n o s t i c a r colitis a m e b i a n a ; también es útil la detección d e antígenos d e E.

19.5. Giardia

lamblia

(G.

intestinalis)

lytica

histo-

en heces y la serología (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 0 ) .

El t r a t a m i e n t o , t a n t o d e la infección intestinal c o m o d e la hepática, d e b e i n c l u i r u n a m e b i c i d a tisular ( m e t r o n i d a z o l , t i n i d a z o l o c l o r o q u i -

D e distribución m u n d i a l , se a d q u i e r e p o r ingesta d e agua c o n t a m i n a d a

na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e se-

o de persona a persona p o r vía f e c o o r a l . Es u n a d e las etiologías de la

g u n d a elección el ¡odoquinol o el f u r o a t o de d i l o x a n i d a ) . El absceso

diarrea del v i a j e r o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 6 ) . También p r o d u c e infecciones en

hepático suele resolverse b a j o t r a t a m i e n t o médico, sin necesidad d e

personas c o n déficit selectivo d e IgA, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , en situa-

drenaje quirúrgico ni percutáneo (excepto en caso d e ausencia d e res-

ciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a

puesta c o n el t r a t a m i e n t o médico o riesgo d e rotura i n m i n e n t e ) .

múltiple o l e u c e m i a linfática crónica). A n i d a en el d u o d e n o y en el intestino p r o x i m a l y suele cursar d e f o r m a asintomática ( 6 0 % d e los casos) a u n q u e sus m a n i f e s t a c i o n e s clí-

Amebas de vida libre

nicas son m u y variables, e i n c l u y e n c u a d r o s d e diarrea crónica c o n malabsorción y pérdida d e peso, o b i e n f l a t u l e n c i a , náuseas y diarrea

Existen tres géneros d e amebas d e v i d a l i b r e , Naegleria,

i n t e r m i t e n t e (que p u e d e recordar al síndrome d e l c o l o n irritable) (MIR

ba y Balamuthia,

06-07, 1 2 7 ) .

Acanthamoe-

q u e causan infección en el sistema n e r v i o s o central

(SNC); en todos los casos, la infección se a d q u i e r e p o r c o n t a c t o c o n aguas estancadas, t e m p l a d a s o mal cloradas. Naegleria

Balamuthia

El diagnóstico se realiza p o r demostración del parásito en las heces

afectan a i n m u n o c o m p e t e n t e s , mientras q u e Acanthamoeba

afecta a

(trofozoítos o quistes), o p o r detección d e antígeno en heces, c o n l o

i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningún t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -

q u e se c o n s i g u e el diagnóstico en más d e la m i t a d d e los casos; el

d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles.

aspirado y b i o p s i a d u o d e n a l son útiles c u a n d o el estudio d e heces es negativo.

•

Naegleria

atraviesa la m u c o s a o l f a t o r i a y llega al SNC, d o n d e p r o v o -

ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e . El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .

•

Acanthamoeba

y Balamuthia

penetran p o r inhalación o la p i e l , y

por vía sanguínea a l c a n z a n el SNC, d o n d e p r o v o c a n m e n i n g o e n c e falitis g r a n u l o m a t o s a crónica.

19.6. Amebiasis Entamoeba histolytica

19.7. Tripanosomiasis Trypanosoma cruzi

A m e b a d e distribución m u n d i a l ( a u n q u e es más f r e c u e n t e en áreas t r o -

Responsable d e la e n f e r m e d a d d e Chagas (tripanosomiasis a m e r i c a n a ) ,

picales o s u b t r o p i c a l e s en vías d e desarrollo). Existe una especie n o

t r a n s m i t i d a p o r las heces d e c h i n c h e s d e s u b f a m i l i a Triatominae.

patógena (£. dispar)

e n f e r m e d a d aguda cursa c o n lesión i n f l a m a t o r i a en el área d e entrada,

cuyos quistes y trofozoítos t i e n e n el m i s m o aspecto

q u e los d e £. histolytica

(patógena) s i e n d o las diferencias antigénicas.

acompañada de adenopatía r e g i o n a l ; c u a n d o el i n o c u l o es en el área f a c i a l , se observa el l l a m a d o signo d e Romana (edema o c u l a r y perio-

Puede p r o d u c i r múltiples manifestaciones, desde estado d e p o r t a d o r

cular). La fase crónica cursa c o n miocardiopatía s i m i l a r a la d i l a t a d a (es

asintomático (la situación más frecuente) a cuadros d e diarrea p o c o i m -

la causa más f r e c u e n t e de m i o c a r d i t i s infecciosa a n i v e l m u n d i a l ) y los

p o r t a n t e o d e disentería grave, c o n o c a s i o n a l ulceración colónica. Por vía hematógena, desde el c o l o n p u e d e llegar al hígado, p r o v o c a n d o la formación de u n absceso a m e b i a n o hepático c o n típico c o n t e n i d o a c h o c o l a t a d o . O t r a complicación es la presencia d e masas pseudotu-

l l a m a d o s "megasíndromes" (megaesófago y m e g a c o l o n ) . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e serología y el t r a t a m i e n t o se basa en el b e n z n i d a z o l o en el n i f u r t i m o x , q u e son más eficaces y m e j o r tolerados en niños y en la fase aguda d e la infección.

morales en ei c i e g o ( a m e b o m a s ) . El diagnóstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n

Trypanosoma bruce!

d i r e c t o d e heces, mientras q u e el absceso a m e b i a n o d e b e d i a g n o s t i c a r se por serología, c o n una s e n s i b i l i d a d del 9 0 % a partir d e la p r i m e r a semana (MIR 06-07, 2 2 9 ; M I R 99-00, 133). Característicamente, y a d i -

Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida por

ferencia de las disentería bacteriana, n o cursa c o n presencia d e l e u c o c i -

la mosca tsé-tsé (Glossina

tos en las heces d e b i d o a la destrucción d e estas células p o r el parásito.

tías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase más tardía

spp). Tiene una fase inicial c o n fiebre, adenopa-

115

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

c o n encefalitis (la q u e merece el apelativo d e "enfermedad del sueño"). Existen dos subespecies: T. brucei rio, el hombre) y T. brucei

gambiense

rhodesiense

(África occidental; reservo-

(África oriental; reservorio, antílo-

19.11. Oxiuriasis o enterobiasis

pes y otros mamíferos) de curso más rápido q u e la f o r m a " o c c i d e n t a l " . El

Infección p o r Enterobius

diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en sangre,

cia en España. Se t r a n s m i t e p o r vía f e c o o r a l , y o c a s i o n a p r u r i t o anal y

tejidos o LCR (tinción d e G i e m s a ) , así c o m o por serología. En el trata-

p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes).

m i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l .

vermicularis,

el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n -

El diagnóstico se establece m e d i a n t e la visualización d e los huevos del parásito en una c i n t a adhesiva transparente a p l i c a d a a los márgenes del a n o (test de G r a h a m ) . T r a t a m i e n t o c o n m e b e n d a z o l , a l b e n d a z o l o pamoato de pirantel.

19.8. Babesiosis Babesia

microti

es el agente etiológico d e esta e n f e r m e d a d , t r a n s m i t i d a

p o r garrapatas y p r o p i a de d e t e r m i n a d a s zonas d e C e n t r o e u r o p a y Esta-

19.12. Estrongiloidiasis

dos U n i d o s . P r o d u c e infección e r i t r o c i t a r i a , c o n u n a clínica s i m i l a r al p a l u d i s m o (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los p a c i e n -

Producida por Strongyloides

tes e s p l e n e c t o m i z a d o s p u e d e n desarrollar formas más graves. El d i a g -

c o n infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes c o n alteración de la

stercoralis.

Ocasiona

infección p u l m o n a r

nóstico se realiza p o r visualización en extensión d e sangre periférica

i n m u n i d a d celular (por e j e m p l o , infección por V I H ) se p r o d u c e una r e p l i -

(Giemsa), serología o PCR. Para el t r a t a m i e n t o se e m p l e a a t o v a c u o n a

cación i n c o n t r o l a d a del parásito y las larvas invaden múltiples tejidos, i n -

con azitromicina o quinina con clindamicina.

c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s , sepsis, meningitis o p e r i tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes c o n síndrome d e hiperinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales

19.9.Teniasis

y afectación p u l m o n a r grave c o n tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un patrón intersticial r e t i c u l o n o d u l a r difuso en la TC, c o n frecuente aparición d e distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece g e -

Taenia solium

(procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado

bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva, en vez

neralmente en el seno d e u n f a l l o multiorgánico. El diagnóstico se realiza por e x a m e n de heces y el tratamiento c o n i v e r m e c t i n a (Figura 4 9 ) .

del parásito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticercosis. La cisticercosis afecta al músculo y al SNC, cursa c o n lesiones quísticas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones, crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .

19.10. Ascariasis Infestación p o r Ascaris

lumbricoides,

c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o -

nar q u e p u e d e o c a s i o n a r i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a . Tratam i e n t o c o n a l b e n d a z o l (Figura 4 8 ) .

Figura 4 9 . Strongyloides

stercoioris

19.13. Triquinosis P r o d u c i d a p o r Trichinella

spiralis,

d e distribución universal, tras la i n -

gestión d e carne d e c e r d o p o c o c o c i n a d a o d e r i v a d o s cárnicos p r o cedentes d e a n i m a l e s infestados p o r larvas. El h o m b r e c o n s t i t u y e u n huésped a c c i d e n t a l . O c a s i o n a clínica digestiva (por la presencia del gusano a d u l t o en el intestino), seguida d e los síntomas d e r i v a d o s d e la Figura 4 8 . Ascaris

116

lumbricoides

presencia d e larvas en los músculos: f i e b r e , m i a l g i a s , e d e m a o r b i t a r i o , hemorragias c o n j u n t i v a l e s y, o c a s i o n a l m e n t e , m i o c a r d i t i s , c o n eosino-

Enfermedades

f i l i a . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e serología o b i o p s i a m u s c u l a r . N o existe u n t r a t a m i e n t o satisfactorio; el m e b e n d a z o l es e f i c a z c o n t r a

infecciosas

Clínica

los gusanos a d u l t o s d e l i n t e s t i n o ; para la miositis o m i o c a r d i t i s se p u e d e n usar salicilatos o esteroides.

El parásito t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento a n i v e l visceral y n o suele dar síntomas, s i e n d o l o más c o m ú n u n discreto d o l o r e h i p e r s e n s i b i l i d a d

a b d o m i n a l . En ocasiones se palpa u n a masa en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o

RECUERDA M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabalí q u e n o pasó c o n t r o l s a n i t a r i o , sugiere triquinosis.

h e p a t o m e g a l i a . Las c o m p l i c a c i o n e s son p o c o frecuentes. Es m u y rara la i c t e r i c i a . La f o r m a p u l m o n a r suele ser u n h a l l a z g o radiológico, pero p u e d e ocasionar tos, d o l o r torácico y, a veces, expulsión d e l material p o r vía aérea en f o r m a de " p e l l e j o s d e u v a " (vómica).

19.14. Anquilostomiasis

s u g i e r e q u i s t e hidatídico.

Producida p o r los dos géneros de a n q u i l o s t o m a (Ancylostoma le y Necator

americanus),

RECUERDA Lesión d e c o n t e n i d o líquido e n hígado (ecografía o T C ) y e o s i n o f i l i a

duodena-

la m a y o r parte d e los infectados p e r m a n e c e n

asintomáticos. Puede p r o d u c e a n e m i a ferropénica e h i p o p r o t e i n e m i a en pacientes m a l n u t r i d o s . Su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a l b e n d a z o l o m e b e n d a z o l .

Complicaciones •

Rotura a la vía biliar. Es la complicación más f r e c u e n t e ( 5 - 1 0 % ) . Se manifiesta p o r cólico b i l i a r , ictericia y p r u r i t o .

19.15. Hidatidosis

•

Sobreinfección. H e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , escalofríos, f i e b r e e n p i cos, absceso p u l m o n a r .

•

Rotura a la cavidad peritoneal. D o l o r a b d o m i n a l brusco y

shock

anafiláctico, q u e p u e d e ser m o r t a l .

Etiopatogenia

•

Perforación

intratorácica

(tránsito hepatopulmonar). D o l o r en

h o m b r o , tos c o n expulsión d e vesículas hijas o hidátides e n f o r m a de vómica y b i l i s .

En nuestro m e d i o la e n f e r m e d a d es causada p o r la f o r m a larvaria d e l Echinococcus

granulosus,

mientras q u e £. multílocularis

predomina en

las regiones subárticas y Europa C e n t r a l . Los perros s o n los huéspedes d e f i n i t i v o s , a l m a c e n a n los gusanos adultos e n su intestino. Los huevos

Diagnóstico

e m b r i o n a d o s salen c o n las heces y pasan al huésped i n t e r m e d i a r i o , c o m o g a n a d o , ovejas, roedores y el h o m b r e . La mayoría d e las i n f e c ciones e n el h o m b r e se p r o d u c e n en la niñez debidas a la ingestión d e

•

Analítica. Hasta el 2 5 - 4 0 % d e los pacientes p u e d e presentar e o s i n o f i l i a e n sangre periférica.

material c o n t a m i n a d o p o r heces d e p e r r o ; la t e n i a penetra e n el intesti-

La radiografía simple p u e d e mostrar u n a elevación diafragmática

no y, p o r vía p o r t a l , llega al hígado, desde d o n d e p u e d e pasar hacia el

derecha y u n a masa hepática c a l c i f i c a d a . La ecografía y la T C t i e -

pulmón y otros órganos. En el 7 0 % d e los casos se p r o d u c e afectación

nen gran r e n d i m i e n t o , observándose u n a masa, c o n f r e c u e n c i a po-

hepática, p o r lo general en lóbulo d e r e c h o (Figura 5 0 ) .

l i l o b u l a d a (MIR 97-98, 1 1) (Figura 5 1 ) .

Figura 5 0 . Echinococcus

granulosus

Figura 51 .TC q u e m u e s t r a u n q u i s t e hidatídico esplénico d e g r a n t a m a ñ o

117

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

•

La p r u e b a de a g l u t i n a c i ó n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepáticos; se n e g a t i v i z a e n la mayoría d e los casos tras la cirugía. El test de C a s o n i es p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpación d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r más específico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativización tras e l t r a t a m i e n t o m é d i c o o quirúrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a reactivación.

Tratamiento La punción g u i a d a p o r ecografía y aspiración d e los quistes c o n i n y e c ción d e a l c o h o l o salino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose

Figura 53. Fasciola

c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r

hepática

q u e la cirugía abierta y u n a m o r b i l i d a d d e l 3 - 1 0 % , frente al 2 5 - 8 0 % d e la cirugía; se r e c o m i e n d a realizar de f o r m a simultánea t r a t a m i e n t o c o n a l b e n d a z o l . La O M S la ha r e c o m e n d a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e elección para países en vías d e d e s a r r o l l o .

19.17. Filariasis

La cirugía c o n s i s t e e n u n a quistoperiquistectomía, e v i t a n d o la r o t u ra d e l q u i s t e . En c a s o d e q u i s t e s g r a n d e s y múltiples, se r e c o m i e n d a

P r o d u c i d a p o r las distintas especies d e Alarias, n e m a t o d o s tisulares q u e

u n a hepatectomía p a r c i a l . Los q u i s t e s c a l c i f i c a d o s , pequeños y c o n

crecen e n el t e j i d o subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es t r a n s m i t i d a

serología n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i ó n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y

por la p i c a d u r a d e artrópodos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R

d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a resección p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a -

04-05, 2 5 4 ) .

c i ó n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l (Figura 5 2 ) .

Formas clínicas •

Wucherería

bancroftiy

Brugia malayi: filariasis linfáticas, ambas trans-

mitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti

c o n linfedema perineal y genital, y B. malayi c o n

linfedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante la visualización d e microfilarias en sangre extraída a media noche. •

Onchocerca

volvulus:

filariasis cutánea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a -

d u r a d e moscas. El c u a d r o cutáneo p r o d u c i d o p o r las m i c r o f i l a r i a s se p u e d e m a n i f e s t a r e n f o r m a d e p r u r i t o , despigmentación cutánea y e o s i n o f i l i a , p r o v o c a c e g u e r a p o r q u e r a t i t i s y c o r i o r r e t i n i t i s ( " c e g u e r a d e los ríos"). El diagnóstico se realiza por demostración de la filaría adulta en n o d u los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se t o m a la muestra mediante "escarificación" de la piel en zonas de p r o m i n e n c i a ósea). Figura 52. Q u i s t e hidatídico 1P

RECUERDA Filariasis cutáneas: m o s c a o tábano, extracción d i u r n a d e sangre.

Fila-

rías linfáticas: m o s q u i t o , extracción n o c t u r n a d e sangre.

19.16. Fasciola

hepática

•

Loa loa: filariasis cutánea, t r a n s m i t i d a p o r p i c a d u r a d e tábano. O c a s i o n a e p i s o d i o s d e e d e m a m i g r a t o r i o subcutáneo ( " e d e m a d e

C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a ñ a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -

RECUERDA L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepáticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n

ción p o r el o j o d e la f o r m a a d u l t a d e l nemátodo). El diagnóstico se

Fasciola.

e s t a b l e c e p o r demostración d e m i c r o f i l a r i a s e n sangre extraída a mediodía, o d e filaría a d u l t a e n c o n j u n t i v a .

Se a d q u i e r e a partir d e la ingestión de berros silvestres o agua c o n t a m i -

•

Mansonella

perstans:

filariasis d e cavidades,

se t r a n s m i t e p o r p i -

nada. P r o d u c e f i e b r e y clínica digestiva y hepática (dolor e n h i p o c o n -

c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n -

d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a

c o n t r a r las m i c r o f i l a r i a s en sangre c o n extracción d e la m i s m a a

e o s i n o f i l i a . El diagnóstico se establece p o r serología o detección d i r e c -

c u a l q u i e r hora d e l día, a u n q u e son más a b u n d a n t e s p o r la n o c h e .

ta del parásito e n heces. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t r i c l a b e n d a z o l , s i e n d o el b i t i o n o l y el p r a z i q u a n t e l alternativas d e segunda línea (MIR

En líneas generales, el t r a t a m i e n t o d e las filariasis se realiza c o n dietil-

00-01 F, 105) (Figura 5 3 ) .

carbamacina o ivermectina.

118

Enfermedades infecciosa

19.18. Clonorquiasis

T r a n s m i t i d a p o r la ingestión d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o p o r Anisakis

simplex,

q u e parásita la p a r e d gástrica y o c a -

s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , náuseas y v ó m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s . p o r ingestión d e p e s c a -

En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesión p s e u d o t u m o r a l , c o n c l í n i -

d o c o n t a m i n a d o y c i r c u n s c r i t a al Sudeste Asiático. Parásita la vía b i l i a r

c a d e o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l , así c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l é r g i c a s . El

P r o d u c i d a p o r Clonorchis

sinensis,

transmitido

y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnóstico se

h o m b r e actúa c o m o h u é s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e

r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a -

q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n ó s t i c o c o m o

miento con praziquantel.

el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La c o n g e l a c i ó n d e l o s a l i m e n t o s (-20 ° C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i ción (Figura 5 4 ) .

19.19. Esquistosomiasis La infección p o r Schistosoma

mansoni

es endémica e n el África subsa-

hariana y O r i e n t e M e d i o , y ocasiona cuadros de fibrosis periportal c o n hipertensión p o r t a l y p u l m o n a r (MIR 0 2 - 0 3 , 8 5 ) . 5. haematobium

p r o d u c e parasitación d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-

p o n s a b l e en o c a s i o n e s de la aparición d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l d e c é lulas escamosas. El diagnóstico se r e a l i z a p o r e s t u d i o d e heces u o r i n a , según el caso, y t r a t a m i e n t o c o n p r a z i q u a n t e l .

RECUERDA 5. haematobium

a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e -

j i g a (recuérdese q u e e l t u m o r más f r e c u e n t e t a n t o urológico c o m o d e v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .

19.20. Anisakiasis Q

el estadio m a d u r o

RECUERDA Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n náuseas y d o l o r a b d o m i n a l , h a y q u e s o s p e c h a r Anisakis

y realizar gastroscopia.

Figura 54. Ciclo biológico d e l Anisakis

simplex

1 Casos clínicos representativos • L

Una mujer española de 28 años estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre y postración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales generalizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servicio de urgencias? 1) Hemocultivos. 2) TC craneal. 3) Electroencefalograma. 4) Serología de dengue y fiebre amarilla. 5) Frotis y gota gruesa de sangre periférica. RC: 5 Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución y pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin éxito. Dos meses antes, había estado en el norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistólico 11/VI en punta, hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm , hemoglobina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117), TGP 345 U/l (normal 5-43). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 3

Endocarditis infecciosa.

Leucemia de "células peludas".

3) 4) 5)

Ehrlichiosis. Leishmaniasis visceral. Paludismo (malaria).

RC: 4 Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio de hematemesis franca " e n posos de café". En la anamnesis el paciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la exploración física se encuentra hemodinámicamente estable y presenta semiología ascítica, con datos de c i r c u lación colateral en la pared abdominal. Las serologías para virus hepatotropos son negativas, y una ecografía abdominal muestra hepatomegalia y datos de hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál considera que es la etiología más probable del cuadro? 1)

Infestación por Fasciola

Infestación por Schistosoma

hepática. mansoni.

Intoxicación por tetracloruro de carbono.

Infestación por Schistosoma

Infestación por Clonorchis

haematobium. sinensis.

RC: 2

119

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos

Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre continua de 38-38,5 ° C de dos meses de evolución, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analíticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5)

Fiebre tifoidea. Paludismo. Esquistosomiasis. Leishmaniasis. Amebiasis.

Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permanecido durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho días de su regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm', plaquetas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patología que: 1) 2) 3) 4) 5)

MIR 08-09, 125; RC: 4

Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa. Podría haberse evitado con una vacunación correcta. Es una enfermedad potencialmente mortal. Las medidas de barrera son fundamentales en la prevención. La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.

Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace más de 20 años en nuestro país y sin antecedentes personales ni familiares de interés, consulta por un síncope en reposo, sin pródromos acompañantes. El E C G demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventriculares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitación acida desde hace años, así como estreñimiento crónico. ¿Cuál cree que constituye la etiología más verosímil?

MIR 07-08, 122; RC: 2

Trichomonas

Infección por Trypanosoma

Staphylococcus

Infección por Toxoplasma

Entamoeba

brucei. gondii.

Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos, sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente de náuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes microorganismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadro?

Consumo subrepticio de diuréticos.

Vibrio

Infección por Trypanosoma

Giardia

Infección por Trichinella

RC: 4

120

cruzi. spiralis.

hominis. aureus coli.

cholerae. lamblia.

MIR 06-07, 127; RC: 5

enterotoxigénico.

Anexo TRATAMIENTO S E G Ú N MICROORGANISMOS TRATAMIENTO

GERMEN

ALTERNATIVA

Carbapenem

Acinetobacter

Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas

Actinomyces

Pencicilina G

Aeromonas

Cefalosporina 3. generación

Carbapenem, fluoroquinolonas

Penicilina G

Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina

Metronidazol

C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, c e f o x i t i n a

Eritromicina

Amoxicilina, cotrimoxazol

Borrelia

Tetraciclina

Penicilina G, e r i t r o m i c i n a

Brucella

Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a

Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o

Campylobacter

Eritromicina (MIR 03-04, 123)

F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico

Penicilina G

A m p i c i l i n a , cefalosporinas, c i p r o f l o x a c i n o

Bacillus

Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a a

anthracis

Bacteroides Bordetella

pertussis

Capnocytophaga

canimorsus

Tetraciclina

Macrólido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l

Clostridium

difficile

Metronidazol

Vancomicina

Clostridium

tetani

Metronidazol o penicilina G

Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a

Chlamydia

Penicilina G

Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol

Corynebacterium

Macrólido

Penicilina, r i f a m p i c i n a

Coxiella

Tetraciclina

Macrólido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o

Clostridium

perfringens

burnetii

Ehrlichia

Tetraciclina

Rifampicina

Enterobacter

Carbapenem

Cefepima, ciprofloxacino

Enterococcus

A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglúcosido

Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,

Erysipellothrix

Penicilina G

Escherichia

Cefalosporina 2. o 3. generación

F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-ácido clavulánico

Estreptomicina

G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrólido, f l u o r o q u i n o l o n a

Penicilina G

Clindamicina, metronidazol, cefoxitina

a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico Macrólido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a a

Francisella

tularensis

Fusobacterium Haemophilus

Ceftriaxona

ducreyi

Haemophilus

E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, c i p r o f l o x a c i n o

A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, Cefalosporina 2. o 3.

influenzae

Fluoroquinolonas, carbapenem

Klebsiella

C e f a l o s p o r i n a 3.

Legionella

L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a , e r i t r o m i c i n a

Doxicillna, c o t r i m o x a z o l

Leptospira

Penicilina G

Ampicilina

Listeria

A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m

Cotrimoxazol

Moraxella

A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico

C e f a l o s p o r i n a , macrólidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l

Macrólido

Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o

Mycoplasma Neisseria

C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico

Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2)

meningitidis

Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l a

Nocardia

C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m

Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s

Pasteurella

A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 )

C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l

Peptostreptococcus

Penicilina G

Clindamicina

Proteus

A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, f l u o r o q u i n o l o n a

C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l

Pseudomonas

C e f t a z i d i m a +/- Aminoglúcosido

Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino

Rickettsia

Tetraciclina

Ciprofloxacino, cloranfenicol

Ciprofloxacino, ceftriaxona

Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol

Carbapenem

Cefalosporina

Salmonella

typhi

Serratia Shigella Staphylococcus S. aureus

aureus

resistente a m e t i c i l i n a

Strptococcus

maltophilia

Strptococcus Strptococcus

agalactíe g r u p o Viridans

Vibrio Yersinia Yersinia

pestis (otras spp.)

Pyogenes

3. -4. a

Fluoroquinolonas

Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona

Cloxacilina

A m o x i c i l i n a - clavulánico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrólido,

Vancomicina, linezolid, Synercid®

Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l

Cotrimoxazol

Ticarcilina - clavulánico, t i g e c i c l i n a

Penicilina G, a m p i c i l i n a

V a n c o m i c i n a , macrólido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.

Penicilina G

Macrólido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.

Doxiciclina

Fluoroquinolona

Estreptomicina

Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a

Fluoroquinolonas

Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina

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