Procedimientos de cirugĂa oral respetando la anatomĂa Matteo Chiapasco
CD
AMOLCA
SECCIÓN
I
Anatomía quirúrgica de la cavidad oral Estructuras bajo riesgo y su protección Matteo Chiapasco
CAPITULO 1.
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes.
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CAPÍTULO 2.
Zona anterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes..
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CAPÍTULO 3.
Piso de la boca y lengua
77
CAPÍTULO 4.
Zona anterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes. 107
CAPÍTULO 5.
Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes 135
CAPÍTULO 6.
Paladar
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CAPÍTULO 7.
Mejilla
203
CAPÍTULO 8.
Labio superior y labio inferior
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CAPÍTULO 1
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
La zona posterior del maxilar inferior es la parte de la mandíbula que se ubica posteriormente al agujero mcntoniano. Estáformadopor la parte posterior del cuerpo mandibular y la rama (Figura 1.1A-B). Son muy comunes las intervenciones en esta área, como la extracción de los molares incluidos, la enucleación de quistes o de otras neoformaciones intraóseas (tumores odontógenos como los odontomas o los ame 1 oblas tomas, etc.), la inserción de implantes, la recolección ósea de la rama mandibular con fines implantológicos, o la extracción de neoformaciones de los tejidos blandos adyacentes a la mandíbula, durante los cuales es posible lesionar, si no son apropiadamente conocidas, estructuras anatómicamente importantes y delicadas. Desde el punto de vista anatómico es posible distinguir las siguientes capas tisulares: mucosa, submucosa, muscular (si está presente), perióstica, ósea. Las capas tisulares delimitan a su vez, desde el punto de vista quirúrgico, diferentes planos de disección (o planos de clivaje) que pueden ser esquematizados de la siguiente forma: plano submucoso (muscular, plano epiperióstico, plano subperióstico. Por lo tanto, durante la disección quirúrgica es muy importante conocer las estructuras anatómicas que pasan por los distintos planos. Aunque no es posible generalizar, se puede decir que las estructuras vasculares y nerviosas, exceptuando las contenidas en el interior de la compaginación ósea (como por ejemplo, el haz neurovascular alveolar inferior), las que se encuentran relacionadas con los agujeros de entrada o salida de los conductos ncurovasculares (con el agujero mentoniano) o en el caso de vasos perforantes, pasan por el plano submucoso o muscular. Por lo tanto, una separación entre el plano óseo y el plano perióstico (separación subperióstica), que se corresponde con la creación de un colgajo denominado de espesor total, previene normalmente hemorragias copiosas y lesiones ncurológicas. Un plano de clivaje por encima del periostio (que por otra parte puede estar indicado
Capítulo 1 en algunas circunstancias, como por ejemplo, las intervenciones de cirugía periodontal y preprotésica o en la eliminación de neoformaciones contenidas en los tejidos blandos) puede ser realizado, pero sabiendo que a este nivel están presentes vasos y ramas nerviosas. Este principio también puede ser aplicado, por supuesto, en los otros sectores de los maxilares superiores e inferiores; por lo tanto, no será necesario, posteriormente, otro análisis ulterior a este respecto. Adicionalmente, para facilitar la comprensión, se analizarán separadamente las siguientes áreas de la zona posterior de la mandíbula y sus respectivas estructuras anatómicas: vertiente vestibular, margen inferior, región del trígono retromolar y de la rama, vertiente lingual, margen superior (en los pacientes edéntulos), plano óseo del cuerpo y rama mandibular.
Vertiente vestibular La estructura «bajo riesgo» dominante está representada por la arteria facial que, dejando la carótida externa a nivel del cuello (ubicación submandibular medial con respecto a los músculos digástrico y estilohioideo y mcdialmente a la glándula submandibular) justo por encima del origen de la arteria lingual, se dirige hacia arriba en dirección del margen inferior de la mandíbula, donde describe un asa sobre su vertiente media y emite una rama importante, la arteria submentoniana que será descrita a continuación. Por lo tanto, se dirige vestibularmente por delante del margen anterior del músculo masetero. En esta zona su posición es especialmente cercana al plano óseo, de la cual está separada sólo por el periostio. Por lo tanto, se dirige oblicuamente hacia arriba y adelante, con un recorrido, a menudo tortuoso, hacia la comisura labial donde emite sus ramas terminales (arterias labial inferior y superior y arteria del ala de la nariz). En esta zona, la arteria se encuentra en profundidad con respecto a los músculos mímicos de la mejilla volviéndose de esta forma muy superficial en su vertiente oral (Figura 1.2A-I).
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A 4
1) arteria carótida interna; 2) arteria carótida externa; 3) arteria carótida común; 4) arteria facial; 5) arteria labial inferior; 6) arteria labial superior; 7) arteria dorsal de la nariz
Recorrido de la arteria facial desde su origen en la arteria carótida externa hasta las ramas terminales (arterias labiales y dorsal de la nariz). Figura 1.2 A.
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes La arteria facial y sus ramas pueden ser dañadas accidentalmente en todas las intervenciones conducidas en la región molar/premolar en la correspondencia del fórnix vestibular y del borde inferior de la mandíbula, y en todas las intervenciones de cirugía de los tejidos blandos a nivel de la mucosa geniana. Para prevenir hemorragias de la arteria facial en esta zona, siempre es necesario realizar no sólo una separación subperióstica, sino también una adecuada protección de la arteria mediante separadores o espátulas metálicas, que deben ser mantenidas en la zona durante el tiempo que dure la intervención. De esta forma, se evita que un instrumento cortante o rotatorio pueda lacerar la arteria (Figura 1.2 L-U). En el caso de intervenciones en los tejidos blandos en la vertiente vestibular de la zona posterior del maxilar inferior, resulta adecuado realizar una disección roma de los planos más profundos, por lo general, con tijeras especiales que deben ser utilizadas en forma opuesta a la habitual. Las tijeras, claro está, trabajan sobre vertientes externas, comenzando con las tijeras cerradas y abriéndolas gradualmente para separar, aislar e identificar las distintas estructuras. Este abordaje está indicado en todos los casos en los que se ejecutan intervenciones a nivel de los tejidos blandos orales (mejillas, lengua, piso de la boca). La hemorragia de la arteria facial es un suceso extremadamente grave, sobre todo y en especial en un ambiente ambulatorio, donde su gestión puede ser difícil y hasta imposible. Es necesario tomar en cuenta que una hemorragia de la arteria facial puede llevar al exitus no sólo, pero no tanto, por la notable pérdida hemática, sino por la «inundación» de la cavidad oral que oscurece el campo impidiendo el control de la hemostasia v por el riesgo de aspiración, por parte del paciente, de grandes cantidades de sangre en los pulmones con las consecuencias obvias. La gestión de las complicaciones hemorrágicas es tratada en la Sección I I I . La segunda estructura «bajo riesgo», aunque su lesión determina consecuencias menos dramáticas, debido a la baja presión de los vasos venosos, está representada por la vena facial, que corre paralelamente a la arteria por detrás de la misma (Figura 1.3A-C; véase también la Figura 1.2 B, D, S). La prevención de lesiones se basa en los mismos principios descritos para la arteria).
1) pabellón auricular; 2) vena facial; 3) vena yugular externa (llevada hacia arriba); 4) arteria facial; 5) tendón del músculo digàstrico; 6) vena yugular interna; 7) arteria tiroidea superior; 8) arteria carótida externa; 9) arteria carótida común; 10) glándula submandibular; 11) cuerpo de la mandíbula; 12) fosa nasa Figura 1.2 B. Disección sobre cadáver de los grandes vasos sanguíneos del cuello; la arteria facial pasa medlalmente al tendón del músculo digàstrico y de la glándula submand'buiar para dirigirse lateralmente hacia la mandíbula a lo largo de la mejilla.
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Capítulo 1
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1) vena facial; 2) arteria facial; 3) glándula submandibular; 4) tendón del músculo digàstrico; 5) arteria carótida externa; 6) vena yugular externa; 7) arteria submentoniana; 8) vena submentoniana; 9) músculo digàstrico
Disección sobre cadáver de los grandes vasos sanguíneos del cuello; la arteria facial pasa medial¬ mente al tendón del músculo digàstrico y de la glándula submandibular para dirigirse lateralmente hacia la mandíbula a lo largo de la mejilla. Figura 1.2 C-D.
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Zona posterior de! maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
1) arteria facial; 2) vena facial; 3) músculo masetero; 4) arteria labial Inferior; 5) arteria labial superior;
Disección sobre cadáver después de la remoción del tejido cutáneo y subcutáneo destacando el recorrido de la arteria facial y de sus ramas terminales (arteria labial inferior y labial superior). F. La arteria facial se encuentra muy cerca del plano óseo de la mandíbula y de la mucosa geniana, tal como lo demuestra el dedo de la mano Introducido en la cavidad oral el cual se puede observar en transparencia. Figura 1.2 E.
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Capítulo 1
1) arteria dorsal de la nariz; 2) arteria labial superior; 3) arteria facial La arteria facial se encuentra muy cerca del plano óseo de la mandíbula y de la mucosa geniana. Porción terminal de la arteria facial a nivel del aía de la nariz (arteria dorsal de la nariz).
Figura 1.2 G.
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H-l.
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
1) músculo bucclnador Figura 1.2 L-M. Disección en cadáver de acuerdo a los planos anatómicos: plano mucoso y submucoso donde están presentes pequeños ramúsculos terminales de la arteria facial y de la arteria submentonlana. N-O. Plano muscular representado por el músculo buccinador.
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Capítulo 1 SI se realiza una disección epiperióstlca es posible encontrar fácilmente la arteria facial y la arteria submentonlana a nivel del margen lateral Inferior del cuerpo mandibular justo delante del músculo masetero, con un elevado riesgo de lesión. Figura 1.2 P-R.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes La arteria facial (en rojo) está acompañada por la vena facial (en azul) que se ubica justo posteriormente. T-U. Una disección subperióstica y la utilización de separadores/protectores especiales no exponen a riesgo de lesionar la arteria. Figura 1.2 S.
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Capítulo 1
Figura 1.3 A.
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Representación esquemática del recorrido de la vena facial.
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Capítulo 1 Margen inferior El margen inferior del maxilar inferior puede resultar afectado, como se ha indicado anteriormente, por todas las intervenciones que involucren a la vertiente vestibular en su parte más profunda, como por ejemplo, dientes incluidos, lesiones quísticas, recolección de hueso de la rama mandibular. Además de la arteria facial, la principal estructura «bajo riesgo» está representada por la arteria submentoniana. Esta última se origina de la arteria facial en el punto en la que la misma se dirige hacia la vertiente vestibular de la mandíbula, por delante del músculo masetero (véase la Figura 1.2Q-R) y se dirige, por lo tanto, hacia delante a lo largo del margen inferior medio de la mandíbula hasta la sínfisis mentoniana (esta parte más anterior se describirá en el Capítulo 2, dedicado a la zona anterior del maxilar inferior). Además, la arteria emite ramas colaterales para la irrigación del músculo milohioideo y presenta círculos anastomóticos con la arteria milohioidea y la arteria sublingual (Figura 1.4A-C) (véase también más adelante). La protección de la arteria se produce siempre con las mismas modalidades descritas anteriormente (separación subperióstica y protección con separadores o espátulas maleables (Figuras 1.2T-U). Cada una de las ramas arteriales está frecuentemente acompañada por una o más venas, a menudo homónimas: por lo tanto, existen también en esta zona ramas venosas submentonianas (Figura 1.4A). Por lo tanto, su lesión es muy preocupante, debido a la baja presión del círculo venoso. Por este motivo, exceptuando casos especiales, en la descripción de la anatomía topográfica y de las maniobras quirúrgicas destinadas a la identificación y/o protección de los vasos, siempre se hará referencia a las estructuras arteriales. Sobre el margen inferior de la mandíbula, en correspondencia con el ángulo y la porción más distal del cuerpo, se inserta el músculo masetero, cuyas inserciones se continúan sobre la vertiente media con las del músculo pteriogoideo interno. Por lo tanto, el músculo se extiende sobre la superficie lateral de la rama mandibular para insertarse en el cigoma. No constituye, por sí misma, una estructura bajo riesgo, pero debe ser cuidadosamente separada para acceder a la superficie lateral de la rama mandibular (por ejemplo, para la escisión de un quiste intraóseo o para una recolección ósea de la rama mandibular). Su separación debe ser realizada manteniéndose subperióstica, para evitar lesiones de los vasos que lo nutren (arteria maseterina y sus ramas) y las maniobras quirúrgicas deben ser realizadas manteniendo una adecuada protección con separadores especiales (Langenbeck) o con espátulas maleables. Además, resulta apropiado recordar que el margen anterior del masetero representa un óptimo reparo anatómico para la identificación de la arteria facial (Figura 1.5A-C). Además, debe recordarse que el músculo masetero delimita junto con la cara lateral de la rama mandibular en un espacio, denominado espacio maseterino-mandibular, que puede representar un área de recolección de material purulento en el caso de infecciones odontógenas.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
1) músculo digàstrico (seccionado y dirigido hacia arriba); 2) arteria submentoniana; 3) vena submentoniana; 4) vena lingual; 5) vena facial; 6) arteria facial
Figura 1.4. Disección en cadáver. A-C. La arteria submentoniana se origina a partir de la arteria facial y se dirige hacia adelante a lo largo del margen de la mandíbula, hasta la reglón paramedlana de la sínfisis mentoniana, donde cambia dirección y se dirige hacia arriba en un plano eplperióstlco. En A, arteria en rojo y vena en verde; en B-C, arteria en verde.
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Capítulo 1 1) bola adiposa; 2) músculo pterlgoldeo Interno; 3) nervio lingual; 4) cuerpo mandibular; 5) margen anterior del músculo masetero
1) arteria facial; 2) vena submentoniana; 3) arteria submentoniana; 4) vena facial; 5) músculo masetero; 6) tendón de! músculo témpora
Disección en cadáver. A. Inserciones del músculo masetero sobre el margen Inferior de la mandíbula a nivel del ángulo y del clgoma. B. El margen anterior del masetero es un óptimo reparo anatómico para la Identificación de la arteria facial. C. Una separación subperióstlca adecuada y la elevación del masetero son fundamentales para un acceso a la superficie vestibular del cuerpo y la rama mandibular. Figura 1.5.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes Trígono retromolar y rama ascendente de la mandíbula La región del trígono retromolar mandibular y de la rama ascendente de la mandíbula es a menudo afectada por intervenciones quirúrgicas, como por ejemplo, la avulsión de terceros molares incluidos, quistes intraóseos o tumores odontógenos que se desarrollan hacia la rama, recolecciones óseas de la rama mandibular con fines preprotésicos-preimplantar. Una primera estructura a ser encontrada en el trígono es una pequeña rama arterial perforante y de recorrido vertical, la arteria retromolar, que es alimentada por la arteria alveolar inferior. Si es de obstáculo para la intervención quirúrgica, ésta puede ser rescindida sin problemas, limitándose como mucho a su diatermocoagulación (Figura 1.6A-B). La segunda estructura anatómica que se encuentra en la porción más cercana a la región del tercer molar está representada por el nervio bucal, rama sensitiva del nervio mandibular que inerva la mucosa geniana posterior y la encía de la región molar. El nervio bucal se origina del nervio mandibular antes que este último se divida en sus ramas terminales (nervio lingual y nervio alveolar inferior), se dirige de arriba hacia abajo y de la zona media a la lateral, cruzando el trígono retromolar y distribuyéndose con sus ramas terminales en la mucosa geniana. Puede resultar lesionado en casos de incisiones extensas y profundas a lo largo de la rama ascendente de la mandíbula; por este motivo resulta adecuado realizar incisiones en todo el espesor sólo en el trígono retromolar, mientras que resulta aconsejable, cuando es posible, proseguir en un espesor medio en la medida que se dirige hacia arriba a lo largo de la rama ascendente (Figura 1.6CH). Aun en el caso de lesiones intraóseas que se desarrollan en la rama, con este tipo de incisión es posible lograr un adecuado acceso por elevación simple y separación de la rama. De esta forma, el nervio bucal no es rescindido sino sólo separado y desplazado hacia arriba, permitiendo así su recuperación funcional (Figura 1.7A-L). Sin embargo, se debe destacar que las lesiones accidentales de esta estructura determinan resultados ncurológicos mucho mejor tolerados (a veces hasta descuidados) por parte de los pacientes. El nervio puede estar acompañado por una pequeña rama arterial, la arteria bucal (rama de la arteria maxilar interna) que corre junto con el nervio bucal sobre la superficie externa del músculo buccinador (véase la Figura 1.6H); sin embargo, su lesión es muy poco preocupante y fácilmente controlable con la simple compresión o con la diatermocoagulación. En la descripción de esta área resulta útil recordar la papila retromolar, ubicada en correspondencia con la base de la rama de la mandíbula y conectada a la parte más inferior del margen anterior de la rama y justo por detrás del último diente molar. Inmediatamente por detrás de la paila, la mucosa de la mejilla contiene un agregado de glándulas salivales que recibe el nombre de glándula retromolar. Este agregado glandular, recubierto por mucosa presenta conexiones más bien laxas y son, por lo tanto, fácilmente elevables, mientras la papila retromolar está caracterizada por una adherencia más bien tenaz de la túnica mucosa a los planos profundos. Estas características estructurales son especialmente importantes sobre todo en la cirugía de los terceros molares inferiores, en el que una separación adecuada resulta adecuada para una buena imagen intraoperatoria. Sobre la rama ascendente de la mandíbula se inserta el tendón del músculo temporal. Este último no representa por sí mismo una estructura «bajo riesgo» a nivel de la cavidad oral, pero puede ser un obstáculo para una exposición adecuada de la rama (margen anterior). Sus inserciones, que son largas y se desarrollan en todo el proceso coronoideo de la mandíbula, pueden ser separadas en cierto recorrido en dirección craneal, para exponer más fácilmente la rama v facilitar la separación, por ejemplo, durante una intervención de recolección óseo de la rama mandibular (Figura 1.8A-D).
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Capítulo 1 1) arteria retromolar; 2) arteria alveolar inferior
Figura 1.6. Disección en cadáver. A-B. La arteria re tromolar se origina a partir de la arteria alveolar ¡nfe rior y perfora la cortical del trígono retromolar.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
1) nervio bucal; 2) músculo bucclnador Figura 1.6 C-D. Disección de la reglón del trígono retromolar: por debajo de la mucosa resulta muy bien ¡dentlficable el nervio bucal. E-F. Una Incisión de espesor total del trígono retromolar expone al riesgo de seccionar al nervio bucal.
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Capítulo 1
1) músculo bucclnador; 2) arteria facial; 3) nervio bucal; 4) ducto parotídeo; 5) músculo clgomático mayor
1) nervio bucal; 2) músculo buccinador; 3) vena facial; 4) arteria facial; 5) músculo masetero; 6) ducto parotídeo Disección del nervio bucal desde el exterior de la mejilla: el nervio está ubicado entre masetero y bucclnador y se cruza en su porción terminal con los vasos faciales.
Figura 1.6 G-H.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes Ejemplo clínico de conservación del nervio bucal. A-C. Atrofia horizontal del cuerpo mandibular a nivel molar que requiere de una reconstrucción prelmplantar mediante un injerto óseo autólogo tomado de la rama. Figura 1.7.
Capítulo 1
Figura 1.7 D. Incisión de espesor total sólo a nivel del cuerpo mandibular que prosigue en espesor parcial a nivel de la rama; E-G. Separación y elevación del colgajo: de esta forma el nervio es separado distal y lateralmente sin que sea lesionado, permitiendo la recolección de la cortical externa de la rama.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Reconstrucción de la mandíbula atróñca mediante injertos de aposición. I. Recubrimiento con membrana reabsorbible. L. Sutura. Figura 1.7 H.
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Capítulo 1
1) tendón del músculo tempora Figura 1.8 A-B. Proceso coronoldes de la mandíbula: en rojo están dibujadas en relieve las Inserciones del músculo temporal. C. Disección en cadáver. El músculo temporal se abre en forma de abanico sobre la línea temporal entre el hueso temporal y el hueso parietal. D. Las Inserciones del músculo temporal sobre el coronoldes pueden ser seccionados parcialmente para favorecer la separación hacia arriba.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes Vertiente lingual En cirugía oral, la vertiente lingual de la zona posterior del maxilar inferior representa, rara vez, un área de acceso directo para el tratamiento de lesiones que involucren esta región. Sin embargo, sobre esta vertiente están presentes estructuras anatómicas importantes que deben ser conocidas y protegidas adecuadamente durante las intervenciones en esta zona, aunque sean ejecutadas principalmente con un abordaje más vestibular, como por ejemplo, la avulsión de los terceros molares incluidos o la extracción de neoformaciones intraóseas (quistes, tumores odontógenos benignos), en especial cuando se ha erosionado la cortical lingual de la mandíbula. El músculo pterigoideo interno, que se inserta sobre el margen inferior de la mandíbula sobre su vertiente media, delimita un espacio, el espacio pterigomandibular, en cuyo interior pasan estructuras de gran importancia, el nervio mandibular, y sus ramas, que deben ser conocidos y protegidos en forma adecuada. El nervio mandibular, una vez que ha salido de la base del cráneo a nivel del agujero oval, se dirige hacia abajo y lateralmente y, en el espacio comprendido entre el músculo pterigoideo interno y la superficie media de la rama mandibular, emite inicialmente al nervio auriculotemporal (que no será descrito en este texto, ya que no es una zona de competencia oral), por lo tanto el nervio bucal (ya descrito anteriormente), el nervio milohioideo, el nervio lingual y, por último, finaliza como el nervio alveolar inferior penetrando en el conducto homónimo contenido en el cuerpo mandibular. Además, emite ramas motoras para los músculos masticatorios (temporal, pterigoideo interno, pterigoideo externo, milohioideo, vientre anterior del digàstrico) (Figura 1.9A-C). El nervio alveolar inferior será descrito en detalle posteriormente: en esta zona se describirá sólo la porción extraósea, antes de su entrada a nivel de la espina de Spix. Su posición debe ser conocida no sólo para optimizar una de las técnicas de anestesia más comunes en cirugía oral, la anestesia troncular del nervio alveolar inferior, sino también para evitar su lesión en el caso de elevación sobre la vertiente lingual de la zona posterior la mandíbula. Sin embargo, la posición del agujero de entrada del nervio y, por lo tanto, la posición de la porción extraósea del mismo presentan una variación interindividual notable, tanto en sentido vertical como anteroposterior. Por lo general, es posible afirmar que el orificio de ingreso se sitúa en dirección anteroposterior, en una posición intermedia entre el plano de la cresta alveolar y el plano de la incisión sigmoidea (Figura 1.9A-F). El nervio está acompañado por un plexo vascular formado por la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar interna) y por la vena alveolar inferior; estas estructuras, como también el nervio mandibular, son rara vez involucrados en cirugía oral en el recorrido que precede su ingreso en el conducto alveolar inferior. Seguramente sólo vale la pena recordar que estos vasos pueden quedar involucrados durante los procedimientos de anestesia troncular del nervio alveolar inferior por penetración de la aguja en el vaso: esto puede conllevar, más que un problema hemorrágico (bajo la forma de un hematoma más o menos extenso), el riesgo de inyección de anestesia y del relativo vasoconstrictor en el círculo flemático. Por este motivo es siempre necesario realizar una aspiración antes de proceder a la inyección de la solución anestésica. El nervio lingual, formado porfibrassensitivas que se distribuyen en el piso de la boca y en los dos tercios anteriores de la lengua, una vez separado del nervio mandibular, se ubica entre el músculo pterigoideo interno y la pared media de la rama de la mandíbula. A nivel del trígono retromolar y del tercer/segundo molar, el nervio sigue el margen superior-medio de la cresta alveolar y puede ser, aun dentro de la variabilidad interindividual, muy superficial (Figura 1.10A-B). El nervio lingual sigue por el piso de la boca y finaliza en la pelvis lingual (se refiere al lector al Capítulo 3, dedicado al piso de la boca, para una descripción más detallada de la porción más distal del nervio). Resulta útil recordar que la rama de la mandíbula se desarrolla a partir del cuerpo en un eje orientado mucho más vestibularmente con respecto a una línea ideal que une las fosas centrales de los molares (Figura 1.10C). Esto posee notables implicaciones quirúrgicas, ya que una incisión en el espacio retromolar realizada a lo largo de la susodicha línea expone a un riesgo elevado de seccionamiento del nervio lingual. Las incisiones en esta zona, por lo tanto, deben ser realizadas con inclinación decididamente vestibular, para evitar el seccionamiento del nervio, y resulta una buena norma realizar siempre una elevación subperióstica sobre la vertiente lingual para poder insertar un instrumento, como un separador o una espànda maleable, que será mantenida en la zona durante toda la duración de la intervención para proteger le nervio lingual y evitar que sea lesionado accidentalmente (Figura 1.10D-I). Las intervenciones especialmente bajo riesgo están representadas por la avulsión de los terceros molares incluidos o por la enucleación de los quistes u otras neoformaciones en esta región. Una lesión accidental del nervio lingual, en especial si es completa, puede producir resultados muy invalidantes para el paciente (anestesia de los dos tercios anteriores de la hemilengua y del piso de la boca en correspondencia). Las lesiones neurológicas y su tratamiento son tratadas en la sección I I I .
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Capítulo 1 Emergencia del nervio mandibular desde el agujero oval sobre un cráneo seco y en disección sobre cadáver: es posible apreciar los nervios aurlculotemporales, lingual y alveolar Inferior en el punto de separación del tronco principal del nervio mandibular. C. Nervio alveolar Inferior en su recorrido extraóseo, nervio lingual y músculo pterlgoideo Interno. Figura 1.9 A-B.
1) base del cráneo; 2) agujero oval; 3) nervio lingual; 4) nervio auriculotemporal; 5) nervio alveolar Inferior
1) cuerpo mandibular seccionado y llevado hacia afuera; 2) nervio alveolar Inferior; 3) nervio lingual; 4) músculo pterlgoideo interno
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1) nervio alveolar inferior; 2) nervio lingual; 3) músculo pterigoideo interno; 4) línea milohioidea
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Nervio alveolar inferior en su recorrido extraóseo, nervio lingual y músculo pterigoideo interno. F. Espina de Spix e inicio del conducto alveolar inferior sobre la cortical media de la mandíbula después de la remoción del nervio; es posible apreciar también la línea milohioidea. Figura 1.9 D-E.
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Capítulo 1
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1) nervio milohioideo; 2) nervio lingual; 3) arteria milohioidea
Disección sobre cadáver. A-B. El nervio lingual se separa del nervio alveolar Inferior y se ubica entre músculo pterigoldeo Interno y cortical media de la mandíbula: a nivel del trígono retromolary de los molares puede ubicarse muy superficial. C. La rama de la mandíbula es llevada muy hacia el exterior con respecto al cuerpo: para evitar lesiones al nervio lingual lo apropiado es dirigir las incisiones a lo largo del trígono retromolar y la rama vestlbularmente con respecto a la línea ideal que une ¡as fosas centrales de los molares. Figura 1.10.
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El nervio lingual, muy cerca del margen medio de la cresta ósea mandibular, cebe ser cuidadosamente protegido con separadores especiales durante las intervenciones en esta zona, para evitar el seccionamiento accidental. G. La presencia de un protector evita lesiones también en el caso de malposición de instrumentos cortantes/rotatorios. H-l. La ausencia de protección puede provocar daños irreversibles por seccionamiento del nervio. Figura 1.10 D-F.
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Capítulo 1 El nervio milohioideo se separa del nervio mandibular antes de su entrada en el conducto alveolar inferior y se dirige hacia el piso de la boca inervando, además del homónimo músculo y al vientre anterior del músculo digástrico (ramas motoras), también la piel de margen inferior y, algunas veces, de la zona anterior del mentón con fibras sensitivas. En el 10% de los casos, esta rama cutánea puede penetrar en la mandíbula y participar en la inervación de los dientes anteriores de la mandíbula. Esta variación anatómica es tomada en cuenta en la ejecución de la anestesia local de estas piezas dentarias (Figura 1.11). Sobre la vertiente lingual de la zona posterior de la mandíbula se inserta, a lo largo de la línea homónima, el músculo milohioideo, irrigado por la arteria homónima e inervado por las ramas motoras del nervio mandibular. El músculo milohioideo que se presenta bajo la forma de abanico representa también el plano de separación entre la zona sublingual, situada por encima, y la zona submandibular, situada por debajo. El cuerpo mandibular a nivel molar y premolar puede presentarse muy inclinado, creando depresiones bastante significativas que ponen bajo riesgo la penetración en el piso de la boca durante las intervenciones quirúrgicas en esta área, como, por ejemplo, la inserción de implantes, con el riesgo de lesionar la arteria milohioidea. La arteria milohioidea (que se origina a partir de la arteria alveolar inferior antes de que penetre en el conducto mandibular) puede provocar, si es lesionada, hemorragias de cierta magnitud y peligro, ya que pueden causar hematomas extensos del piso de la boca que pueden conllevar a una obstrucción de las vías aereodigestivas superiores por dislocación de la lengua en la orofaringe. Las hemorragias a este nivel pueden ser especialmente engañosas, ya que los problemas de obstrucción no son inmediatos y, por lo tanto, pueden verificarse una vez que el paciente ha sido dado de alta, incluso después de varias horas. Por lo tanto, resulta importante evaluar preoperatoriamente la morfología de la mandíbula y mantenerse por debajo del periostio para evitar sangrados relevantes (Figura 1.12 A-H).
Disección sobre cadáver. El nervio milohioideo se separa del nervio mandibular antes de su entrada en el conducto alveolar y sigue a lo largo del músculo milohioideo. Figura 1.11.
1) nervio milohioideo; 2) nervio alveolar anterior
Figura 1.12 A.
neo seco.
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Línea milohioidea en un crá-
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
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múscu o milohioideo; 2) arteria milohioidea
Disección sobre cadáver. B. Inserciones del músculo milohioideo sobre la vertiente media del cuerpo mandibular. C-E. La arteria milohioidea pasa sobre el músculo y se encuentra muy cerca de la cortical media de la mandíbula. (D, Preparación del profesorTraxler, Instituto de Anatomía Humana, Universidad deViena, Austria).
Figura 1.12.
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Capítulo 1
La presencia de depresiones mandibulares a nivel de la línea mllohloidea expone al riesgo de lesión de la arteria.
Figura 1.12 F-H.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes Margen superior Por motivos obvios, se tomará en cuenta en esta zona el margen superior de la mandíbula sólo en los pacientes edéntulos. La cresta alveolar cdéntula, allí donde no se ha verificado una reabsorción ósea relevante, no presenta una característica especial: por debajo del mucoperiostio, no están presentes estructuras anatómicas «bajo riesgo». Por el contrario, en el caso de una grave reabsorción ósea como en los edentulismos de vieja data, el nervio alveolar inferior, como también el nervio mentoniano, puede aflorar en superficie y dirigirse por debajo del mucoperiostio, exponiendo al riesgo de seccionar el nervio con una simple incisión necesaria para acceder a patologías localizadas en esta zona, como por ejemplo, quistes, o para preparar el acceso quirúrgico a intervenciones de cirugía preprotésica/preimplantar (injertos óseos de aposición, inserción de implantes, etc.). En estos casos, una evaluación radiográfica y clínica preoperatoria cuidadosas protegerán de las lesiones al nervio (Figura 1-13A-B). En especial, ya que el nervio alveolar inferior siempre tiende a ser llevado de una posición lingual inicial (a nivel de la espina de Spix) a una vestibular (a nivel del agujero mentoniano) en los casos de extrema superficialización del nervio, por lo que lo apropiado es realizar incisiones más desplazadas lingualmente en la medida que se dirige hacia delante, en especial ante la proximidad del agujero mentoniano (Figura 1.13C-D).
Disección en cadáver que muestra cómo en el caso de una grave atrofia, el nervio alveolar puede seguir un trayecto superficial, justo por debajo del mucoperiostio. Figura 1.13 A-B.
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Capítulo 1
1) nervio alveolar inferior; 2) nervio mentonlano Figura 1.13 C-D. Ejemplo clínico de una muy grave atrofia mandibular con nervios alveolar Inferior y mentonlano fuera del plano óseo.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes Cuerpo y rama mandibular - plano óseo La estructura «bajo riesgo» está representada por el haz neurovascular alveolar inferior. Como ya se ha dicho anteriormente, en su porción extraósea (comprendida entre el punto de separación del nervio lingual en su entrada en la mandíbula) el nervio alveolar inferior, acompañado por la arteria y la vena homónima, penetra en la mandíbula en el conducto del mismo nombre a nivel de la espina de Spix y se dirige hacia delante por debajo de los ápices de las piezas dentarias hasta la correspondencia de los premolares, donde se divide en dos ramas terminales: el nervio mentoniano, que atraviesa el orificio del mismo nombre y el nervio incisivo, que sigue el conducto mandibular hasta anastomosarse con su contralateral (para una descripción detallada, véase más adelante). Por lo general, el nervio, que entra en la cortical lingual y sale de la cortical vestibular a través el agujero mentoniano, presenta un recorrido oblicuo desde lingual hasta vestibular y de atrás hacia adelante (Figura 1.9). Sin embargo, el recorrido es muy variable de paciente en paciente, en lo que respecta la posición coronoapical y la linguovestibular (Figura 1.14A-D). Es necesario prestar especial cuidado a no dañar al nervio alveolar inferior cada vez que se realizan intervenciones a nivel de la rama o del cuerpo posterior en la región molar/premolar, como por ejemplo, recolecciones óseas, eliminación de neoformaciones intraóseas, avulsión de piezas erupcionados c incluidas, cirugía endodóntica, inserción de implantes (Figuras 1.15- 1.17).
mU0
Disección sobre cadáver. A-B. El nervio alveolar inferior penetra en el conducto del mismo nombre en el interior del cuerpo mandibular acompañado por una arteria (en rojo) y por una vena (en verde). C-D. El nervio, que va de atrás hacia delante y de lingual a vestibular, puede encontrarse en una posición muy variable en sentido vertical y horizontal y estar, algunas veces, muy cerca de la cortical vestibular (C) o profundo (D). Figura 1.14.
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Capítulo 1 La arteria alveolar inferior y la vena alveolar inferior siguen el mismo recorrido y suministran la vascularización endostal a la mandíbula: para cuidar su integridad resulta apropiado lo especificado para el nervio alveolar inferior. El conocimiento exacto de la posición del conducto mandibular constituye el mejor medio para evita dañar el haz (Figuras 1.15-1.16). En la actualidad, gracias a las nuevas técnicas de estudio radiológico digital y computarizado (Figura 1.17), es posible identificar el conducto mandibular y sus relaciones con las otras estructuras anatómicas adyacentes (dientes, quistes, etc.), permitiendo reducir el daño. Sin embargo, resulta apropiado destacar que, en el caso de lesiones accidentales de la arteria alveolar, debido a su proximidad con el nervio, nunca se debe proceder al control del sangrado mediante la diatermocoagulación, sino sólo mediante la espera y/o la simple compresión con gasa o materiales hemostáticos reabsorbibles. La diatermocoagulación determina ciertamente la interrupción de la hemorragia, pero expone a un riesgo muy elevado de lesiones irreversibles al nervio alveolar inferior. El sangrado de las ramas venosas es, por otra parte, irrelevante.
Figura 1.15 A-C. Simulación sobre cadáver de lesión del nervio alveolar con Instrumentos rotatorios: una evaluación preoperatoria poco adecuada de la distancia entre el margen superior de la mandíbula y el conducto alveolar puede conllevar a una lesión Irreversible del nervio.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Figura 1.16 A-C. Simulación sobre cadáver de lesión del nervio alveolar: una evaluación poco adecuada de la posición del nervio en sentido linguovestibular puede conllevar a la lesión Irreversible del nervio durante las recolecciones óseas autólogas. D. La planificación y técnica adecuada permiten la recolección ósea sin lesionar al nervio alveolar.
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Capítulo 1 Casos clínicos En las Figuras 1.17-1.20 se presentan algunos casos cínicos que ejemplifican las intervenciones realizadas a nivel de la zona posterior de la mandíbula.
1) conducto mandibular; 2) nervio alveolar inferior Figura 1.17. Caso clínico. A-B. Atrofia horizontal de la mandíbula posterior edéntula que requiere de una reconstrucción prelmplantar. C. La tomografia computarlzada destaca la posición vestibular del nervio alveolar. D-E. La recolección ósea es realizada en forma prudente para evitar la lesión del nervio: los 4/5 de la pared del conducto mandibular se encuentran en el segmento óseo recolectado.
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Reconstrucción de la mandíbula atròfica con injerto de aposición. I. Inserción de implantes intraóseos después de 4 meses. L. Control radiográfico una vez finalizada la prótesis. (Rehabilitación protésica. Dr. Cortesi, Bergamo). Figura 1.17 F-H.
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CapĂtulo 1
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Recolecci贸n 贸sea de la rama mandibular con una protecci贸n adecuada del nervio lingual y de la arteria facial. Figura 1.18 D-G.
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CapĂtulo 1
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Inserción de dos implantes en posición protésicamente guiada después de cuatro meses. Q. Cicatrización de los tejidos blandos periimplantares en el momento de la protetización. R-T. Resultado protésico final. (Rehabilitación protésica Dr. R Casentini, Milán, Italia). Figura 1.18 O-P.
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Figura 1.19. Caso clínico. A. Inclusión profunda de los dientes 4.8 y 4.7 asociada con quistes odontógenos de la región del ángulo mandibular. B. La tomografía destaca la presencia del haz neurovascular en contacto directo con la lesión y la erosión de la pared tanto lingual como vestibular. C. Exposición amplia del hueso mandibular y de los guistes gue han erosionado el plano óseo. D. Remoción de la lesión quístlca y de los dientes incluidos después de la odontotomía: nótese la protección de la vertiente vestibular y lingual.
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes Después de la extracción del quiste, es posible notar e nervio alveolar inferior mantenido sano. F. Sutura del acceso quirúrgico. G. Control radiográfico postoperatorio. Figura 1.19 E.
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Capítulo 1
Caso clínico. A. La radiografía panorámica destaca la presencia de material endodóntlco en el conducto alveolar Inferior derecho que fue penetrado después de una cura endodóntlca de a pieza 4.7 (posteriormente extraído) que provocó anestesia completa de hemllabio y hemimentón derechos. B-C. Después de la exposición de la parte laterolnferlor del cuerpo mandibular, se realiza la osteotomía de acceso en el conducto mandibular. D. Exposición del conducto mandibular, elevación delicada del nervio y extracción de material endodóntlco. Figura 1.20.
1) material endodóntico
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Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
Figura 1.20
E.Toilette quirĂşrgico del conducto mandibular y del nervio que es delicadamente llevado hacia fuera
para lograr el acceso al conducto. F. Sutura. G. El material removido. H. Control radiogrĂĄfico postoperatorio.
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