Procedimientos de cirugĂa oral respetando la anatomĂa Matteo Chiapasco
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AMOLCA
CAPÍTULO 8
Labio superior y labio inferior
Aunque el cirujano oral rara vez interviene sobre la vertiente cutánea del labio, con frecuencia puede quedar involucrado en el tratamiento de lesiones localizadas en la vertiente oral, como pseudofibromas traumáticos. Lesiones quísticas y pseudoquísticas de las glándulas salivales menores, lesiones vasculares, lesiones neoplásicas superficiales. Desde el interior hacia el exterior pueden ser diferenciadas las siguientes capas anatómicas: mucosa, submucosa, muscular, subcutánea y cutánea (Figura 8.1 A ) . El plano mucoso no presenta detalles importantes. El plano submucoso contiene en su interior numerosísimas glándulas salivales menores que pueden presentar cuadros patológicos comunes como quistes de retención o pseudoquistes traumáticos o de extravasación. El plano muscular está constituido por el músculo orbicular de la boca, que representa el componente principal y se extiende desde el margen de los labios hasta la base de la nariz hacia arriba y hasta el surco labiomentoniano hacia abajo, y por los músculos elevadores y depresores de los labios (cigomático mayor y menor, elevador del labio superior, elevador del labio y del ala de la nariz, risorio, canino, mentoniano, depresor del labio inferior y del ángulo de la boca, depresor del septum nasal, músculo nasal), que junto con el músculo orbicular y la porción media de los músculos buccinadores constituyen un anillo muscular denominado modiolo (Figura 8.1 B-D). Así como para las otras áreas, están igualmente presentes planes de clivaje entre mucosa y submu¬ cosa, entre submucosa y plano muscular, entre plano muscular y plano subcutáneo y, por último, entre plano subcutáneo y plano cutáneo. Las estructuras anatómicas «bajo riesgo» están constituidas por las arterias labiales, superior e inferior, por las ramas nerviosas sensitivas originadas a partir del nervio mentoniano para el labio inferior y por el nervio infraorbitario para el labio superior y, por último, por las ramas terminales motoras del nervio facial para la musculatura labial. La arteria labial superior constituye una de las ramas terminales de la arteria facial; se origina lateralmente en la comisura labial a partir de la arteria facial, donde está presente también el origen de la arteria labial inferior. Por lo tanto, penetra en el labio siguiendo un recorrido arqueado y sigue bastante superficialmente en la submucosa, emitiendo numerosas pequeñas colaterales para la irrigación de labio superior. La arteria finaliza en la línea media del labio anas tomos ándose con la rama contralateral (Figuras 8.1 C-D; 8.2 A-L; véase también la Figura 1.2 F-G). El recorrido de la arteria evidencia como, también en el caso de intervenciones «superficiales», por ejemplo la remoción de neoformaciones que involucran mucosa y/o submucosa, puede verificarse una lesión del vaso, que debe ser por lo tanto identificado y conservado intacto cuando sea posible. En el caso en el que la neoformación no sea clivable a partir del vaso, la hemorragia, que puede ser discreta, puede ser controlada mediante la diatermocoagulación o ligadura del vaso, que de cualquier forma no conlleva a riegos de isquemia de labio por la presencia de numerosos círculos anastomóticos vicariantes. La arteria es acompañada por un homónimo vaso venoso, de calibre menor (Figura 8.2 M ) . La arteria es cruzada en diversos puntos por los ramúsculos terminales sensitivos labiales del nervio infraorbitario, que se encuentra aun más superficialmente con respecto al vaso (Figura 8.2 F-G). Su lesión, incluso en el caso de intervenciones relativamente superficiales, no representa un evento poco frecuente y conlleva a una pérdida de la sensibilidad que se extiende al área de inervación del ramúsculo involucrado. Es evidente que en la medida que la lesión se verificara más proximalmentc al agujero infraorbitario, tanto mayor será el área de sensibilidad alterada.
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Capítulo 8
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1) mucosa labial; 2) arteria labial superior en sección; 3) músculo orbicular; 4) piel labial 4
3
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4) arteria facial; 5) ramas terminales del nervio mentoniano; 6) músculo orbicular; 7) ramas terminales del nervio infraorbitario; 8) arteria labial superior Figura 8.1 A.
Disección de labio sobre cadáver: son visibles los distintos planos anatómicos. En rojo se indica la zona de paso de la arteria labial. B. Representación esquemática que ilustra la disposición de la musculatura labia de la boca con la distribución de las glándulas salivales menores.
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Labio superior y labio inferior
Disección sobre cadáver. Son visibles los músculos depresores del labio inferior, elevadores del labio superior, orbicular, buccinador, risorio y el recorrido de la arteria facial con sus ramas: arteria labial superior e inferior.
Figura 8.1 C-D.
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Capítulo 8 En la submucosa, tal como se ha expresado anteriormente, están contenidas numerosas glándulas salivales menores (Figura 8.2 C-D). En el caso de extracción de lesiones que involucran a las glándulas, se debe prestar un mínimo de cuidado durante la sutura para evitar englobar en el nudo las otras glándulas, ya que se podría provocar una obstrucción de ductos excretores con formación de quistes por obstrucción. Por último, en el contexto de la musculatura labial siguen su recorrido las ramas terminales del nervio facial responsables de la motricidad de la musculatura del labio (Figura 8.2 N ) . La lesión de las ramas terminales se verifica, por lo tanto, sólo en caso de lesiones o intervenciones que involucran el plano muscular. Sin embargo, se debe destacar que las alteraciones funcionales relevantes de la musculatura labial se verifican, por lo general, en lesiones más proximales, que quiere decir que involucran no a las fibrillas terminales intralabiales sino a ramas del nervio facial ubicados a nivel de la mejilla. La arteria labial inferior, que se origina siempre de la arteria facial, lateralmente a la comisura labial, sigue su recorrido en el labio inferior en forma similar a la superior (Figura 8.2 L-Q; véase también la Figura 1.2 F-G). Desde el punto de vista quirúrgico, para esta arteriola son válidas las mismas consideraciones habidas para la arteria labial superior. También en este caso, la arteria es acompañada por un vaso venoso homónimo, de calibre menor, cuya lesión no conlleva generalmente a consecuencias de importancia. La arteria es cruzada en diferentes puntos por los ramúsculos terminales sensitivos labiales del nervio mentoniano, que se encuentran aun más superficialmente con respecto al vaso (Figura 8.2 Q-T). Como en el caso del labio superior, la implicación de fibras sensitivas puede conllevar a una parestesia/anestesia del territorio de inervación correspondiente, más extensa en la medida que mayor sea la cercanía de la lesión de las ramas nerviosas en el agujero mentoniano. Por último, como para el labio superior, también en el labio inferior en el contexto de la musculatura siguen su recorrido las ramas terminales del nervio facial, con las mismas funciones ya descritas para el superior. Desde el punto de vista de las secuelas funcionales en el caso de lesión de las ramas motoras, resulta válido lo expresado para el labio superior, es decir, que la paresia/parálisis muscular serán más graves en la medida que más proximal sea el seccionamiento de la rama nerviosa.
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Labio superior y labio inferior
1) ramas de la arteria labial superior; 2) glándulas salivales menores Figura 8.2. Disección sobre cadáver de los labios superior e inferior. A-C. Disección del plano mucoso y submuco¬ so. Por debajo de la mucosa son visibles pequeñas ramas de la arteria labial superior y numerosas glándulas salivales menores.
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CapĂtulo 8
(Ufe
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arteria labial superior; ramas de la arteria labial superior; ramas terminales del nervio infraorbitario Removidas las glĂĄndulas, son bien visibles la arteria labial y sus ramas. F-G La arteria y sus ramas son cruzadas superficialmente por numerosas ramas sensitivas del nervio infraorbitario. Figura 8.2 D-E.
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Labio superior y labio inferior
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3 1) arteria facial; 2) arteria labial superior; 3) vena labial superior; 4) vena facial; 5) arterias labiales superior e inferior
Figura 8.2 H-L. Al dirigirse lateralmente hacia la comisura labial, la arteria aumenta de diĂĄmetro, en la medida que se acerca a su origen a partir de la arteria facial. M. La arteria labial siempre estĂĄ acompaĂąada por un vaso venoso homĂłlogo.
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Capítulo 8
VSffi
1) ramas terminales del nervio facial; 2) ramas terminales del nervio mentoniano
En el contexto del músculo orbicular están contenidas fibras nerviosas motoras del nervio facial. O-Q. Disección del labio inferior que presenta características similares al superior: por debajo de la mucosa están presentes numerosas glándulas salivales menores y sus ramas superficiales del nervio mentoniano que cruzan la arteria labial inferior, que pasa por debajo. Figura 8.2 N.
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Labio superior y labio inferior
El recorrido superficial de las ramas del nervio mentoniano a nivel del labio (R-S) debe ser tenido muy en cuenta y no debe dejarse engaĂąar por la posiciĂłn mĂĄs profunda del nervio en su origen a nivel del agujero mentoniano (T). Figura 8.2 R-T.
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Capítulo 8 Casos clínicos En las Figuras 8.3-8.5 son presentados casos clínicos que ejemplifican intervenciones realizadas a nivel de los labios.
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Figura 8.3. Caso
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clínico. A. Quiste salival del labio inferior. B. Ecografía del labio que confirma la extensión y límites de los quistes. C-D. Incisión de la mucosa sola y exposición de la pared quística evitando la lesión de la arteria labial y de las ramas del nervio mentoniano mediante la disección roma para separar la pared quística de la mucosa labial
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Labio superior y labio inferior
Figura 8.3 E.
Escisi贸n de la lesi贸n que es mantenida 铆ntegra. F. Sutura. G. El quiste removido.
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Capítulo 8
Caso clínico. A. Pequeño carcinoma del labio inferior (delimitado por la línea punteada) que debe ser removido con amplios márgenes de seguridad. B. Delimitación con azul de metileno del área a ser eliminada. C-D. Rescisión de la lesión: en este caso, las ramas labiales del nervio mentoniano y la arteria labial inferior no pueden ser conservadas (nótese las zonas diatermocoaguladas con fines hemostáticos después del seccionamiento de la arteria labial inferior). E. El reparo patológico extraído. Figura 8.4.
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Labio superior y labio inferior
Preparación de un colgajo de mucosa labial por desplazamiento para el cierre del amplio defecto. H-l. Cierre del defecto y sutura. L. Cicatrización a un año de distancia con un resultado estético y funcional óptimo.
Figura 8.4 F-G.
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Capítulo 8
Figura 8.5. Caso
clínico. A. Angioma del labio superior. B-C. Escisión del angioma y díatermocoagulación del vaso patológico que alimenta la lesión, pero con conservación de la arteria labial superior. D-E. Disección amplia de la mucosa por encima del músculo orbicular para permitir el cierre por primera intención.
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