Procedimientos de cirugĂa oral respetando la anatomĂa Matteo Chiapasco
CD
AMOLCA
CAPÍTULO 12
Lesiones vasculares
El sangrado durante una intervención es inevitable: en condiciones normales, sin embargo, es bastante contenida. En efecto, es raro que durante intervenciones de cirugía oral sean encontrados vasos que puedan provocar una considerable pérdida hemática. Una hemorragia consistente puede obstaculizar la intervención quirúrgica, limitando la visibilidad del campo operatorio, creando estrés psicológico al paciente y al operador y predisponiendo a hematomas postoperatorios. Con el fin de limitar lo más posible las hemorragias intraoperatorias, los requisitos fundamentales son tres. El primero es controlar preoperatoriamente mediante una anamnesis cuidadosa y estudios eventuales apropiados (INR, PTT, etc.) si existe o no una capacidad normal de coagulación: por lo tanto, deben ser excluidas coagulopatías congénitas (por ejemplo, la hemofilia) o adquiridas, como por ejemplo las que son consecuencia de la ingesta de fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (como los derivados del ácido acetilsalicílico y en una medida menos significativa casi todos los fármacos analgésicos/antiinflamatorios no esteroideos, los dicumarínicos, la heparina, etc.), insuficiencias hepatorrenales graves, etc. En el caso de terapia antiagregante o con anticoagulantes, si se opta por una intervención en ámbito «no protegido», se indica, siempre bajo previo contacto con el médico tratante, reportar los valores de coagulación dentro de los límites normales antes de la intervención. El segundo requisito está representado por un conocimiento adecuado de la anatomía local. Esto permite evitar incisiones en zonas «bajo riesgo» o realizar elevaciones de colgajos en planos anatómicos impropiados. El tercer requisito está representado por una protección y/o identificación adecuada de los vasos durante las maniobras quirúrgicas, en especial cuando se utilizan instrumentos rotatorios o cortantes. A pesar de estas precauciones, como ya se ha destacado, sin embargo puede verificarse una hemorragia más o menos relevante. La selección de la metodología más apropiada para el control de una hemorragia depende de algunos factores, que pueden ser esquematizados de esta forma: • Tipo de sangrado (venoso o arterial); • Zona de sangrado (en tejidos blandos o intraóseos); • Relación del vaso con estructuras anatómicamente importantes, como, por ejemplo, los troncos nerviosos. En lo que se refiere al tipo de sangrado, en igualdad de diámetro del vaso sanguíneo, el sangrado arterial es más peligroso y difícil de controlar que el venoso debido a la mayor presión. En lo que se refiere a la zona del sangrado, el intraóseo es por lo general más fácil de controlar, ya que de un lado es posible determinar un «autotamponado» relacionado con la presencia de paredes óseas inextensi¬ bles, mientras que por otra parte, está presente un plano rígido sobre el cual efectuar una compresión manual para lograr la hemostasia. Esta operación es muy difícil en el caso de sangrado en el contexto de los tejidos blandos, donde la compresión determina un desplazamiento del vaso en el contexto de los tejidos, haciendo perder eficacia en la maniobra. Por último, en lo que se refiere a las relaciones de un vaso con estructuras anatómicas nobles, se debe tomar en cuenta que la maniobra hemostática debe buscar de no determinar daños irreversibles a estas últimas. El sistema más simple para el control de la hemorragia está constituido por la compresión o el tamponado del área sangrante con gasa estéril mojada en solución fisiológica. La compresión debe ser mantenida durante
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Capítulo 12 por lo menos un minuto para permitir la formación del coágulo. Esta maniobra es típicamente eficaz, en el caso de sangrado venoso o de pequeños vasos arteriales. Sin embargo, representa una maniobra indispensable también para las maniobras de electrocoagulación o de ligadura del vaso, para permitir la identificación. En el caso en el que la compresión luzca insuficiente, es posible proceder a tamponado con materiales hemostáticos reabsorbibles, como la esponja de fibrina o la celulosa oxidada y regenerada. Estos materiales son especialmente útiles para la hemostasia de vasos intraóseos (por ejemplo, un sangrado de las ramas de la arteria alveolar inferior después de la recolección de la sínfisis mentoniana o de la rama mandibular), donde la diatermocoagulación o la ligadura no son aconsejables o no ejecutables (Figura 12.1 A-M). Como alternativa, es posible utilizar la cera para hueso, teniendo sólo el cuidado de no utilizarla por encima de las estructuras nobles como los troncos nerviosos que podrían quedar comprimidos y, algunas veces, dañados irreversiblemente. La cera es utilizada especialmente en los casos de recolecciones extraorales (calvaría y cresta ilíaca, Figura 12.1 N-P). En el caso de sagrado más importante, un sistema muy eficaz está representado por la diatermocoagulación del vaso. Hay disponibles dos sistemas: coagulación monopolar y coagulación bipolar. La coagulación monopolar utiliza un electrodo que transmite una corriente eléctrica en capacidad de crear un fuerte aumento de temperatura local con acción coagulante. El electrodo no debería ser utilizado directamente, sino apoyado sobre una pinza hemostática que bloquea la hemorragia mecánicamente y actúa simultáneamente como conductor. La coagulación bipolar utiliza pinzas cuyas extremidades actúan como polos eléctricos. Se crea un arco voltaico entre las dos puntas: los tejidos comprimidos en este espacio son atravesados por la corriente y coagulados. La ventaja de la coagulación bipolar está representada por el hecho que la pinza actúa simultáneamente en forma mecánica y eléctrica, y el campo involucrado por la coagulación puede ser regulado de acuerdo con el calibre y la distancia de las puntas (Figura 12.1 Q-T). La diatermocoagulación debe ser realizada con gran cuidado en la proximidad de los troncos nerviosos para evitar lesiones irreversibles. Por ejemplo, un sagrado de la arteria alveolar inferior no debe ser controlado con la diatermocoagulación, sino con técnica de compresión. En el caso de hemorragias importantes, la intervención más segura, pero también la más estudiada, está representada por la ligadura del vaso. La ligadura está indicada para los vasos de mayor calibre y en especial para los arteriales (por ejemplo, la arteria facial y sus ramas principales o la arteria palatina), en los que la simple compresión o la diatermocoagulación podrían ser ineficaces. La ligadura del vaso puede ser efectuada antes de su seccionamiento (por ejemplo, cuando se encuentre en el campo operatorio y obstaculiza la continuación de la intervención), o un sagrado ya en proceso. En el primer caso, el vaso debe ser identificado, aislado y ligado con dos suturas no reabsorbibles (Figura 12.2 A-L). En el segundo caso, el vaso sangrante debe ser ante todo localizado, por lo tanto, engrapado con una pinza hemostática y suturado justo por detrás de la pinza hemostática, involucrando la menor cantidad posible de tejido adyacente. Es necesario recordar que, en el caso de sangrado arterial, a menudo está presente un círculo de reflujo en el muñón desde la parte más profunda del seccionamiento, que debe ser controlado o con una ligadura adicional o una diatermocoagulación simple, en el caso de que se trate de un sangrado menor (Figura 121 A-D). En esta zona, se darán a conocer detalles breves sobre los vasos «bajo riesgo» y sobre las intervenciones que, con mayor frecuencia, exponen al peligro de hemorragia profusa.
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Lesiones vasculares
Hemorragia de la arteria facial Intervenciones bajo riesgo • • • •
Recolección ósea del cuerpo-rama mandibular Incisiones de liberación perióstica en el fórnix vestibular después de técnicas de incremento vertical u horizontal de la mandíbula atrófica Remoción de neoformaciones que se desarrollan sobre la vertiente intraoral de la mejilla Drenaje de abscesos genianos
Prevención del sangrado • •
Elevación subperióstica de la región de la rama y del cuerpo mandibular, en especial en la región ubicada justo por delante del margen anterior del músculo masetero a nivel del borde inferior de la mandíbula. Disección por vía roma de los tejidos por debajo de la mucosa geniana (Figura 12.2 A-L)
Control del sangrado •
La arteria facial es un vaso de calibre nada desdeñable que puede dar una hemorragia importante, fácilmente controlable con las maniobras de compresión y diatermocoagulación. Por lo tanto, puede ser necesaria su ligadura por vía intraoral (cuando es posible) o por vía extraoral, mediante la cervicotomía submandibular (Figura 12.3 A-F; Figura 12.4 A-L).
Hemorragia de la arteria alveolar inferior Intervenciones bajo riesgo • • • • •
Recolección ósea de la rama mandibular y de la sínfísis mentoniana Inserción de implantes mandibulares Osteotomía por distracción vertical Avulsión de terceros molares incluidos Extracción de quistes u otras neoformaciones intraóseas
Prevención del sangrado •
La hemorragia de la arteria alveolar inferior, debido al calibre del vaso, no es especialmente preocupante; la prevención se basa en la identificación preoperatoria mediante radiografías del conducto alveolar inferior y sobre el respeto que se le debe dar durante las intervenciones
Control del sangrado • •
Habitualmente se logra por compresión con gasa o materiales hemostáticos reabsorbibles (Figura 12.1 A-F) Por otra parte no se debe recurrir a la diatermocoagulación debido al alto riesgo de lesiones irreversibles del nervio alveolar inferior adyacente
Hemorragia de la arteria palatina Intervenciones bajo riesgo • • •
Recolección ósea de la tuberosidad Inserción de implantes muy distales y penetrantes en el proceso pterigoideo Avulsión de dientes incluidos en el paladar
•
Intervenciones sobre el mucoperiostio palatino (recolección de mucosa palatina, colgajos palatinos, etc.)
Prevención del sangrado • •
Elevación subperióstica en la región de la tuberosidad sobre la vertiente palatina e identificación del agujero palatino Ejecución del recolección de mucosa palatina manteniéndose en superficie
Control del sangrado •
La hemorragia, que es mucho menos peligrosa que la de la arteria facial, puede ser controlada con la simple compresión, con la diatermocoagulación, con la compresión de conducto palatino junto con los materiales reabsorbibles (celulosa oxidada, colágeno, etc.) o con su ligadura (Figura 12.1 Q-T).
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Capítulo 12
Hemorragia de la arteria nasopalatina Intervenciones bajo riesgo • • •
Inserción de implantes a nivel de los incisivos centrales Intervenciones reconstructivos sobre la vertiente palatina del maxilar anterior Avulsión de dientes incluidos
Prevención del sangrado • •
Identificación de la arteria después de su salida a través del agujero incisivo Evaluación preoperatoria de la amplitud del conducto incisivo sobre tomografía computarizada
Control del sangrado •
La hemorragia, más bien modesta, no crea problemas y puede ser controlada con la simple compresión o con diatermocoagulación
Hemorragia de la arteria submentoniana Intervenciones bajo riesgo • • •
Recolección ósea de la sínfisis mentoniana Inserción de implantes con preparación de zonas más allá del margen inferior de la zona lateral anterior de la mandíbula Intervenciones sobre el margen inferior de la zona lateral anterior de la mandíbula
Prevención del sangrado •
Elevación subperióstica y protección adecuada de la arteria y de sus ramas con protectores especiales (Figura 1.2)
•
Evaluación adecuada de la altura mandibular antes de proceder a la inserción de los implantes
Control del sangrado •
• •
La arteria, a pesar de no ser del calibre de la arteria facial, puede producir una hemorragia relevante, que puede ser controlable con dificultad debido a su posición difícilmente alcanzable por vía intraoral, y debido a que tiende a retraerse, y como consecuencia de la contracción anterior del vientre anterior del músculo digástrico, dentro de la cual está contenida, tiende a «abrir» continuamente la zona hemorrágica, impidiendo la organización del coágulo La hemorragia puede producir un llenado hemorrágico del piso oral, con el riesgo de obstrucción de las vías aerodigestivas superiores: por lo tanto, la arteria debe ser identificada, diatermocoagulada o ligada Podría ser necesario, en casos extremos, un abordaje extraoral para su ligadura
Hemorragia de la arteria milohioidea Intervenciones bajo riesgo • •
Inserción de implantes en la región premolar-molar Separaciones sobre la vertiente lingual de la misma región (Figura 1.12)
Prevención del sangrado • •
Elevación subperióstica y protección adecuada de la arteria y de sus ramas con separadores/protectores adecuados Evaluación apropiada de la anatomía mandibular mediante una tomografía computarizada para localizar eventuales desniveles
Control del sangrado • • •
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La arteria, a pesar de no ser del calibre de la arteria facial, puede producir cierta hemorragia relevante, que puede ser difícilmente controlable debido a su posición y a que tiende a retraerse La hemorragia puede producir un llenado hemorrágico del piso oral, creando los mismos problemas de la arteria submentoniana Por lo tanto, la arteria debe ser identificada y diatermocoagulada
Lesiones vasculares
Hemorragia de la arteria sublingual Intervenciones bajo riesgo • •
Intervenciones sobre la vertiente lingual de la región anterior de la mandíbula Intervenciones sobre el piso de la boca
•
Inserción de implantes en la zona anterior de la mandíbula (Figura 2.6)
Prevención del sangrado •
•
Elevación subperióstica sobre la vertiente lingual y protección de los tejidos blandos (por ejemplo, durante la inserción de implantes en la zona anterior de la mandíbula ante la presencia de desniveles amplios) Liberaciones periósticas sobre la vertiente lingual de La mandíbula no con bisturí sino con instrumentos romos, como por ejemplo, los separadores
Control del sangrado • •
Por lo general, la hemorragia es controlada mediante la identificación del vaso y diatermocoagulación o ligaduras En el caso de hemorragias profundas, pueden plantearse los mismos problemas va descritos para la arteria milohioidea y submentoniana, debido al relleno hemorrágico del piso de la boca
Hemorragia del plexo pterigoideo Intervenciones bajo riesgo •
Inserción de implantes en la zona de la tuberosidad maxilar v del proceso pterigoideo; elevación de los colgajos epiperiósticos a nivel de la fosa pterigopalatina (Figuras 5.8 y 5.9)
Prevención del sangrado • •
Evitar la penetración de instrumentos rotatorios en la región pterigopalatina Elevación subperióstica
Control del sangrado • • •
A pesar de ser un sangrado venoso, puede ser muy abundante Al no ser identificable un vaso en forma individual, la ligadura o la diatermocoagulación pueden ser muy difíciles En estos casos la compresión prolongada puede ser la solución de primera selección
Hemorragia de la arteria alveoloantral Intervenciones bajo riesgo • •
Todos los accesos al seno maxilar que prevean una osteotomía de su pared anterolateral La preparación de la ventana ósea durante la elevación del seno maxilar con abordaje lateral (Figuras 5.12-5.14)
Prevención del sangrado •
El sangrado, a menudo, es inevitable a menos que no se modifique la forma de la línea osteotómica
Control del sangrado • • •
La hemorragia a menudo cesa en forma espontánea En el caso en que persista, por lo general, es controlada mediante la compresión con materiales hemostáticos o con un estilete fino que es insertado en el pequeño conducto intraóseo que contiene la arteriola La diatermocoagulación es utilizada con cuidado en la intervención de elevación del seno maxilar, debido al riesgo de dañar a la mucosa si misal.
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Capítulo 12
Figura 12.1 A-B. Recolección ósea de la rama mandibular con exposición del haz neurovascular alveolar inferior que crea una hemorragia intraoral a partir de la arteria alveolar inferior. C-D. Control del sangrado con material hemostático reabsorbióle (esponja de colágeno): en la cercanía de estructuras nobles como los troncos nerviosos, la diatermocoagulación está contraindicada ya que puede provocar daños irreversibles al nervio. E-F. Una vez controlado el sangrado, se finaliza la intervención de reconstrucción preimplantar cubriendo el injerto óseo con una membrana reabsorbióle y suturando herméticamente los colgajos mucosos.
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Lesiones vasculares
Figura 12.1 G-H. Recolección de hueso ilíaco que provoca hemorragia a partir de los vasos de la médula ósea. I-L. Hemorragia con material reabsorbióle (esponja de colágeno). M. Sutura intradèrmica del acceso quirúrgico.
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Cap铆tulo 12
Figura 12.1 N. Recolecci贸n 贸sea de la calvarla que provoca hemorragia a partir de los vasos diploicos. O-P. Hemos tasia mediante delgadas capas de cera para hueso que es comprimida so贸re las zonas de hemorragia.
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Figura 12.1 Q-R. Recolección de mucosa palatina que determina sangrado a partir de las ramas de la arteria palatina. S. Hemostasia mediante diatermocoagulación con pinza bipolar. T. La hemostasia es completada con la aplicación de material hemostático reabsorbible (celulosa oxidada y regenerada) estabilizado por puntos de susurra. (Recolección mucosa: Dr. P. Casentini, Milán, Italia).
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Capítulo 12
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Figura 12.2. Disección sobre cadáver: ligadura preventiva de un vaso arterial. A-B. Identificación del vaso arterial que obstaculiza el proseguimiento de la intervención, en este caso la arteria temporal superficial. C. Disección roma por debajo del vaso y paso de una pinza hemostática (Klemmer). D-E. Retención del hilo de sutura doble con la punta de la pinza.
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Lesiones vasculares
Figura 12.2 F-H. Creaci贸n de dos nudos, uno pr贸xima! y otro distal. I-L. Ahora el vaso puede ser seccionado sin que haya peligro de hemorragia.
Capítulo 12
Figura 12.3. Disección sobre cadáver. A. Arteria facial a nivel del margen inferior de la mandíbula no protegida por los instrumentos específicos. B-C. La utilización de instrumentos rotatorios puede provocar el seccionamiento del vaso y una hemorragia muy grave. D-E. Control del sangrado mediante engrapado y ligadura de los dos muñones
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Hemorragias de los vasos en las zonas extraorales Vasos de la calvaría El sangrado puede derivar de los vasos subcutáneos de la región parietotemporal (ramas cié la arteria y de la vena temporal superficial) durante la incisión para el abordaje de la teca craneal. La hemostasis se logra mediante diatermocoagulación o por la simple compresión durante la intervención con clip de Raney los cuales son utilizados para la preparación del campo operatorio (Figura 12.5 A-B). En el caso de seccionar el tronco principal de la arteria temporal superficial puede ser necesaria la ligadura del vaso (Figura 12.2). La segunda zona de sangrado está representada por los vasos venosos y arteriales contenidos en el espesor de la calvaria (vasos diploicos). La hemostasia se logra típicamente con cera para hueso (Figura 12.1 N-P). Por último, puede verificarse, pero sólo en la recolección de calvaria en todo su espesor, el sagrado de los vasos epidural.es que siempre puede ser controlado con la diatermocoagulación (a ser utilizada con cuidado). La más temible zona de hemorragia está representada por el seno venoso sagital ubicado a lo largo de la sutura sagital que puede provocar una hemorragia muy imponente. La mejor prevención es, obviamente, la de evitar la recolección cerca de la sutura y de permanecer en el contexto del parietal a por lo menos 1 cm de distancia.
Vasos del ala ilíaca No están presentes, si se respetan los planos anatómicos y estructuras vasculares bajo riesgo en la recolección de la zona anterior del ala ilíaca (vascularizada por ramas de las arterias circunflejas ilíaca superficial y circunfleja ilíaca profunda). Cierto sangrado puede derivar de los vasos intraóseos contenidos en el componente esponjoso. Por lo general, la hemostasis se logra mediante materiales hemostáticos reabsorbibles o con cera para hueso (Figura 12.1 G-M). Como este sangrado puede ser relevante, se indica, en especial en las recolecciones más extensas, para evitar recolecciones hemáticas importantes, insertar un drenaje aspirante a ser mantenido durante 2 ó 3 días después de la intervención o hasta la reducción de la cantidad de sangre aspirada.
Vasos de la tibia Con un abordaje medial al capitellum tibial proximal (como está descrito en la Sección II) y evitando penetrar en el contexto del músculo tibial anterior, donde están contenidos los vasos tibiales y peroneos, por lo general no se encuentran vasos importantes. Sin embargo, el sangrado de los tejidos blandos es fácilmente controlable con diatermocoagulación. El eventual sangrado proveniente de los vasos medulares es controlado con las mismas modalidades descritas para la cresta ilíaca.
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Capítulo 12
Figura 12.4. Disección sobre cadáver: ligadura de la arteria facial a nivel del cuello. A-B. Incisión cutánea por debajo del margen inferior de la mandíbula y delante del ángulo mandibular. C-D. Incisión de tejido subcutáneo y platisma. E-F. Ubicación de la arteria y paso por debajo de una pinza hemostática.
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Figura 12.4 G-H. Agarre del hilo de sutura que posteriormente es redoblado para obtener dos ligaduras. I-L. Ligadura con dos nudos para garantizar un mejor mantenimiento y hemostasis a nivel del vaso seccionado mรกs profundamente.
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Figura 12.5 A-B. Hemostasis (con clip hemostático de Raney) de los vasos del cuero cabelludo durante la recolec ción de calvaría.
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