ÂŤLO. Andreaseny F. M. Andreasen
Lesiones Dentarias TraumĂĄticas
Fracturas coronorradiculares
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FRACTURAS CORONORRADICULARES
Fig. 3.1. Mecanismo de producción de una fractura coronorradicular El impacto horizontal produce zonas de compresión en el punto de impacto, por cervical en la cara palatina y por apical en la cara vestibular de la raíz. Las zonas sometidas a esfuerzos de corte, situadas entre las zonas de comnresión determinan el curso d H a fractura
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CAPÍTULO 3
Patrón y diagnóstico de la lesión Esta entidad traumática es bastante común y usualmente presenta serios problemas de tratamiento a causa de la naturaleza compleja de la lesión. La mayor parte de estas lesiones ocurren como consecuencia de un impacto horizontal. Si la fuerza del impacto excede la resistencia al corte de los tejidos dentarios duros, producirá una fractura que inicialmente sigue la dirección de los prismas del esmalte de la superficie vestibular de la corona y luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina (fig. 3.1). En su trayecto por la dentina, la fractura muchas veces expondrá la pulpa. La línea de fractura usualmente es sinsular Dero rjueden existir fracturas múltiDles aue a menudo co¬ mienzan en la profundidad de la fractura principal. Una fractura coronorradicular que se deja sin tratar generalmente da por resultado dolor a la masticación, por el movimiento del fragmento coronario; otras veces no da síntoma alguno. Los acontecimientos patológicos en caso de no ser tratada comprenden cambios inflamatorios en la pulpa, ligamento periodontal y encía, debido a la acumulación de placa en la línea de fractura (fig. 3.2). El diagnóstico clínico de una fractura coronorradicular es obvio cuando el fragmento coronario tiene movilidad (fig. 3-2). El diagnóstico radiográfico es más dificultoso, al menos en lo que respecta a su extensión por lingual o palatino, pues la línea de fractura usualmente es perpendicular al haz central de rayos (fig. 3.2).
Fig. 3.2. Diagnóstico clínico y radiográfico de una fractura coronorradicular El fragmento coronario tiene movilidad. Las radiografías no logran revelar el límite apical de la fractura.
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Tratamiento La mayor parte de las piezas con fractura coronorradicular pueden ser salvadas. A continuación, se mostrarán distintos procedimientos para el tratamiento, incluyendo indicaciones para el tratamiento, principios terapéuticos y análisis costo/beneficio de su empleo.
Eliminación del fragmento coronario con la consiguiente restauración por encima del nivel gingival Principio del tratamiento. Permitir que la porción subgingival de la fractura cicatrice (presumiblemente con formación de un largo epitelio de unión), después de lo cual se podrá restaurar la porción coronaria mediante: pegado del fragmento dentario original retirado de la porción subgingival, usando un sistema de adhesión dentinaria; una reconstrucción con composite que emplee sistemas para unión a dentina y esmalte o bien una corona (figs. 3.3 y 3.4). Indicación: Este procedimiento debe quedar limitado a fracturas superficiales que no involucren la pulpa. Procedimiento terapéutico. Se retira el fragmento suelto lo antes posible después de producida la fractura. Los bordes irregulares a lo largo de la superficie de la fractura, por debajo de la encía, pueden regulaFig. 3.3. Eliminación del fragmento coronario y restauración supragingival
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rizarse con un cincel. El remanente de la corona se cubre con una corona temporaria cuyos bordes sean supragingivales. Cuando se advierta la curación de la encía (después de 2 a 3 semanas), podrá restaurarse la corona. Relación costo/beneficio. El método se realiza fácilmente y el tiempo de tratamiento es corto. Sin embargo, los efectos a largo plazo sobre la pulpa y el periodoncio todavía tienen que ser documentados.
Fig. 3.4. Eliminación del fragmento coronario y restauración supragingival Esta joven de 16 años sufrió una fractura coronorradicular que expuso la superficie radicular por palatino. Se muestra el aspecto clínico después de la eingivectomía.
Estado 1 semana después de la gingivcctomía Se ha retirado el fragmento palatino y se ha alisado la superficie dentaria de la raíz con una fresa; la dentina expuesta ha sido cubierta con hidróxido de calcio v una corona provisoria Dos semanas más tarde se ve
Seguimiento Estado clínico y radiográfico 4 años después del tratamiento. (Gentileza del Dr. B. Malm¡íren. Instituto Eastman. Estocolmo, Suecia.)
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Eliminación del fragmento coronario suplementario por gingivectomía y osteotomía y ulterior restauración con corona soportada por un perno muñón. Principio del tratamiento. Convertir la fractura subgingival en una fractura supragingival, con el auxilio de la gingivectomía y osteotomía (fig. 3.5). Indicación. Debe utilizarse únicamente cuando la técnica quirúrgica no comprometa el resultado estético, es decir: tan sólo la cara palatina de la fractura deberá ser expuesta de este modo. Procedimiento terapéutico. El fragmento coronario se retira y se hacen la gingivectomía o la osteotomía. El hueso se elimina hasta 2 mm por debajo del nivel de la fractura (fig. 3.5). Simultáneamente se extirpa la pulpa. La obturación del conducto puede hacerse en la misma sesión o en una posterior. Una vez completada la obturación del conducto radicular, se toma la impresión para una corona soportada por un perno muñón. Relación costo/beneficio. El tiempo de tratamiento es corto. Empero, el seguimiento a largo plazo de estas restauraciones ha demostrado una ligera tendencia de las coronas a migrar hacia vestibular. Además, se halló a menudo que la encía palatina estaba hiperplásica e inflamada, pese a la buena adaptación de los bordes de la corona.
CAPÍTULO 3
Fig. 3.5. Eliminación del fragmento coronario y exposición quirúrgica de la fractura Aspecto clínico y radiográfico de una fractura coronorradicular complicada.
Exposición del sitio de la fractura El fragmento coronario es retirado. Una combinación de gingivectomía y osteotomía expone la superficie de la fractura.
Confección de una corona soportada por un perno muñón Después de obtenida una impresión se confecciona una corona completa soportada por perno muñón.
La restauración terminada Estado clínico y radiográfico 2 meses después de la inserción de la corona.
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Eliminación del fragmento coronario y extrusión quirúrgica de la raíz Principio del tratamiento. Llevar por medio quirúrgico la fractura hasta una posición supragingival (fig. 3.6). Indicación. Debe utilizarse solamente cuando la raíz sea lo suficientemente larga como para contener un perno muñón para soporte de una corona. Tratamiento. Se retira el fragmento coronario lo antes posible (fig. 3.7). Se luxa el fragmento apical con un elevador y se retira con pinza. En ese momento puede hacerse la extirpación de la pulpa. Entonces se lleva la raíz hacia una posición más coronaria y se la asegura en esa posición por medio de suturas y/o férula. En caso de fracturas con inclinación hacia palatino, una rotación de 180" a menudo puede implicar que se haga necesaria solamente una pequeña extrusión para acomodar la preparación coronaria Después de 2-3 semanas puede hacerse el trata¬ miento endodóncico del diente. Después de 1 a 2 meses más, puede restaurarse el diente con una corona soportada por un perno muñón. Relación costo/beneficio. Diversos estudios clínicos han indicado que éste es un método seguro y rápido para el tratamiento de las fracturas coronorradiculares. Sin embargo, debe sacrificarse la vitalidad pulpar. Fig. 3.6. Eliminación del fragmento coronario y extrusión quirúrgica de la raíz
Fig. 3.7. Eliminación del fragmento coronario y extrusión quirúrgica de la raíz Fractura coronorradicular complicada en un niño de 13 años. El fragmento suelto es estabilizado inmediatamente después de la lesión con una corona v puente temporarios usando la iécni^ d e l grabado ácido
Incisión del ligamento periodontal (sindesmotomía, N . del T.) Con una hoja de bisturí de forma especial se'incide el LP lo más apicalmente posible.
Luxación de la raíz Se luxa entonces la raíz con un elevador de hoja estrecha que se aplica sobre los ángulos mesiopalatino y distopalaiino respecté v amenté.
Extracción de la raíz La raíz se extrae e inspecciona en busca de fracturas adicionales.
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KeutsercJón del fragmento apical Se prueba la raíz en diferentes posiciones, para establecer dónde queda mejor expuesta la fractura con mínima extrusión. En este caso ¡a reubicación óptima se logró rotando la raíz 45".
Estabilización del fragmento apical durante la curación La raíz se fertiliza a los dientes adyacentes. La pulpa se extirpa y se cierra la cavidad de acceso al conducto radicular.
Obturación del conducto Dos semanas después del tratamiento inicial puede continuarse con la terapéutica endodóncica, en forma de un aposito provisorio de hidróxido de calcio. El conducto radicular se obtura con
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Terminación de la restauración Dos meses después de la extrusión quirúrgica, se ha producido la curación y es posible completar la restauración.
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Eliminación del fragmento coronario y posterior extrusión ortodóncica de la raíz Principio del tratamiento. Mover ortodóncicamente la fractura hacia una posición supragingival (fig. 3.8). Indicación. La misma que para la extrusión quirúrgica, pero requiere más tiempo. Tratamiento. Se retira el fragmento coronario, se extirpa la pulpa y se obtura el conducto radicular (fig. 3.9). Como alternativa, el tratamiento endodóncico puede hacerse antes de retirar el fragmento coronario (es decir, cuando ese fragmento está temporariamente ferulizado a los dientes adyacentes). Esto puede facilitar el tratamiento endodóncico. Otra alternativa es efectuar un recubrimiento pulpar o una pulpotomía, lo cual está indicado si la formación de la raíz todavía no se ha completado (fig. 3.10). Ulteriormente se aplica tracción ortodóncica sobre un bracket ajustado a la superficie vestibular del fragmento radicular o por medio de un gancho cementado en el conducto radicular. Se procede entonces a extruir la raíz en un período de 2 a 3 semanas. La encía habrá
Fig. 3.8. Eliminación del fragmento coronario v extrusión ortodóncica de la raíz
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de seguir la senda de la raíz en extrusión, requiriendo entonces una gingivectomía, una vez que la extrusión esté terminada. Entonces se contiene el diente durante 2 a 3 meses y después se lo podrá restaurar con una reconstrucción con composite o con una corona soportada por perno muñón. Relación costo/beneficio. El procedimiento es lento y engorroso. No obstante, provee excelentes resultados estéticos y la salud gingival resulta óptima. La vitalidad pulpar puede ser conservada si está indicado.
Procedimientos para el seguimiento Cada uno de los procedimientos implica como rutina el monitoreo del estado periodontal, clínicamente y radiográficamente. Los controles se efectuarán cada 2 meses después de completado el tratamiento, hasta transcurrir un año desde el traumatismo.
Pronóstico general Véase cada uno de los procedimientos terapéuticos.
Fig. 3.9. Retiro del fragmento coronario, extirpación pulpar y extrusión ortodóncica Fractura coronorradicular complicada en un adolescente de 13 años.
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Tratamiento endodóncico Se hizo la extirpación de la pulpa. Después de un período con aposito provisorio de hidróxido de calcio, se rellena el conducto con gutapercha y un sellador.
Aplicación de dispositivos para la extrusión Se utilizan dos premolares y el conducto radicular como anclaje para el aparato ortodóncico.
Extrusión ortodónrica El diente es extruido rápidamente durante un período de 2 a 3 semanas, para impedir la migración coronaria del hueso marginal.
Estado 1 año después de la extrusión La raíz ha sido extruida y se cubrió la dentina con cemento ionómero vitreo, restaurando después el diente con composite. (Gentileza del Dr B Malmgren y E . Kóndell. Estocolmo.)
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Fig. 3.10. Retiro del fragmento coronario, pulpotomía y extrusión ortodóncica Fractura coronorradicular complicada en un incisivo centra! inferior de una joven de 14 años.
Retiro del fragmento suelto Se retira el fragmento coronario, con lo cual se revela una gran exposición pulpar. Sin embargo, la vascularidad de la pulpa parece intacta.
Pulpotomía Se hace una pulpotomía. El nivel de la amputación se ubica en el área cervical y el diente se restaura temporariamente con cemento de ionómero vitreo.
Extrusión ortodóncica Después de verificar el cierre con tejido duro del sitio de la amputación, se extruye el diente usando un aparato de ortodoncia.
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La extrusión terminada Después de la extrusión y de una fibrotomía, se hace la contención del diente con un contenedor aplicado con grabado ácido, fibra de vidrio y resina composi¬ te.
La restauración terminada El diente fue restaurado utilizando una combinación de cemento de ionómero vitreo y resina composite. (Gentileza del Dr B Malmeren v K Ridell Instituto Dentil Eastman. Lstocolmo.)
Pautas esenciales Las fracturas coronorradiculares pueden afectar la pulpa o no. El diagnóstico clínico depende de la movilidad del fragmento coronario. En cambio, el diagnóstico radiográfico es incierto porque usual¬ mente es imposible determinar la extensión de la fractura por lingual o palatino. Los principios de tratamiento incluyen: - Eliminación del fragmento coronario y restauración supragingival (p. ej., por pegado del fragmento coronario original después de retirar la porción subgingival, con reconstrucción con composite o con corona) para permitir la curación subgingival, presumiblemente con un largo epitelio de unión. - Eliminación del fragmento coronario suplementado con gingivectomía y/u osteotomía, para convertir la superficie de fractura subgingival en supragingival, en situaciones donde las razones estéticas lo permitan; luego, restauración (p. ej., con corona soportada por perno muñón). - Eliminación del fragmento coronario y extrusión quirúrgica u ortodóncica de la raíz, a fines de mover la superficie de la fractura hacia una ubicación óptima para la restauración final.
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