ÂŤLO. Andreaseny F. M. Andreasen
Lesiones Dentarias TraumĂĄticas
CAPÍTULO 4
Fracturas radiculares
FRACTURAS RADICULARES
Fig. 4 . 1 . Mecanismo de la fractura radicular Un impacto frontal desplaza el diente hacia palatino y da por resultado una fractura radicular V el desplazamiento del fragmento coronario. Esto produce daĂąo nuloar v del lieamcnto periodontal
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Patrón y diagnóstico de la lesión
Fig. 4.2. Curación con tejido duro después del d a ñ o pulpar La pulpa se ha roto a nivel de la fractura. La curación de la fractura con invasión de células que se originan en la parte apical de la pulpa asegura la curación de la pulpa con tejido duro.
Las fracturas radiculares son lesiones relativamente poco comunes pero representan patrones complejos de curación debido al deterioro concomitante de la pulpa, el ligamento periodontal, la dentina y el cemento. La fractura usualmente es resultado de un impacto horizontal. Las fracturas de los tercios apical y medio de la raíz toman normalmente un curso oblicuo, estando ubicadas más apicalmente en la cara vestibular que en la palatina o lingual (fig. 4.1). Se requiere una toma radiográfica bastante oblicua para la óptima detección de fracturas en esas ubicaciones. Sin embargo, a medida que el nivel de la fractura se aproxima al tercio cervical cambia la dirección de la fractura haciéndose aproximadamente perpendicular a la de las fracturas de los tercios medio o apical Estas fracturas requieren obviamente una angulación diferente del haz central de rayos para que puedan ser detectadas radiográficamente Por ello se reauiere más de una radiografía D a r á a s e g u r a r l a detección d e t o d a fractura radicular. El impacto frontal tiende a forzar al fragmento coronario hacia palatino en una dirección que significa una ligera extrusión. De esta forma la pulpa puede resultar estirada pero podrá quedar seccionada -o no- debido a su elasticidad intrínseca. Los acontecimientos curativos que ocurren consiguientemente dependen principalmente de dos situaciones: que la pulpa haya resultado cortada o no y que las bacterias hayan invadido -o no- la línea de fractura. Si la pulpa queda intacta después del trauma, se forma un callo dentinario entre los dos fragmentos después de algunas semanas, luego
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65 FRACTURAS RADICULARES
Fig. 4.3. C u r a c i ó n con tejido conectivo después del d a ñ o pul¬ par La pulpa se ha roto a nivel de la fractura. La curación es predominantemente por la invasión de células originadas en el ligamento periodontal y da por resultado la interposición de tejido conectivo entre los dos fragmentos.
Fig. 4.4. Falta de c u r a c i ó n debida a infección en la línea de fractura Se produjo una infección en la parte coronaria avascular de la pulpa. Pronto se formó tejido de granulación, originado en la pulpa apica y en el ligamento periodontal La a c u m u l a c i ó n de ese t e ü d o entre los dos fraementos produjo la separación de los mismos í el aflojamiento del fragmento coronario
CAPÍTULO 4
de lo cual la parte periférica de la fractura cura por aposición de cemento, proceso que se extiende durante un período de varios años (fig. 4.2). Si la pulpa se ha roto, la revascularización de la parte coronaria debe producirse antes de que cure la fractura. La naturaleza exacta de este proceso todavía no se conoce, pero se sospecha que pueden tener lugar dos acontecimientos, a saber: invasión de células derivadas de la pulpa apical o invasión de células provenientes del ligamento periodontal (fig. 4.3). Del origen de las células que penetran en la pulpa coronaria dependerá que la curación de la fractura ocurra por unión con los tejidos duros o Dor interposición de teiido conectivo (del ligamento Deriodontal), respectivamente. ' En caso que las bacterias accedan a la pulpa coronaria en este estado avascular, la curación de la pulpa es imposible y el resultado será una acumulación de tejido de granulación entre los fragmentos radiculares, como respuesta a la infección de la parte coronaria de la pulpa (fig. 4.4).
Tratamiento Para facilitar la curación de la pulpa y del ligamento periodontal, se considera esencial (aun cuando todavía no se haya comprobado) que un fragmento coronario desplazado sea reubicado óptimamente. También, que la ferulización sea mantenida durante 3 meses para permitir la máxima estabilidad del callo de tejido óseo (fig. 4.5). En las figuras 4.6 y 4.7 se muestra la reubicación y ferulización de fracturas radiculares con diferentes tipos de desplazamiento (luxación) del fragmento coronario.
Seguimiento Deben hacerse pruebas de sensibilidad y exámenes radiográficos a las 3 y a las 6 semanas y a los 3 meses después del traumatismo (véase el Apéndice 4, pág. 161). Pautas radiográficas. Investigaciones clínicas recientes han indicado que ciertos hallazgos radiográficos pueden usarse como vaticinios de la curación de la fractura radicular. La reabsorción dentro del conducto radicular, originada en la línea de fractura, aparentemente es un estadio de la curación, a continuación del daño pulpar por el traumatismo. Se ha observado que esto es seguido por eventos de mineralización y de curación por interposición de tejido conectivo. Esta situación no requiere tratamiento pero sí control de seguimiento regular. En cambio, la reabsorción en el hueso a nivel de la línea de fractura es indicativa de necrosis pulpar, usual mente del fragmento coronario. Esta situación requiere tratamiento endodóncico, esto es, extirpación de la pulpa coronaria necrótica, recubrimiento provisorio con pasta de hidróxido de calcio y, finalmente, obturación del conducto radicular con gutapercha. FRACTURAS RADICULARES
La obliteración del conducto radicular de las porciones coronaria y apical indica una respuesta a la agresión pulpar y la consecuente curación por interposición de tejido conectivo entre los fragmentos.
Fig. 4.5. Principios de tratamiento de las fracturas radiculares El tratamiento de las fracturas radiculares consiste en la completa reubicación y la ferulización firme e i n m ó v i l , preferiblemente con una férula aplicada oasivamente (véase el texto) hasta que se forme un callo de tejido duro
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Fig. 4.6. Tratamiento de una fractura radicular con luxación lateral Este joven de 13 años recibió un golpe horizontal sobre el incisivo central superior derecho.
Examen del diente
La pieza reacciona a la P R U E BA
DE SENSIBILIDAD,
lo
cual indica que la vascularización está intacta. Se produce un sonido metálico agudo en la PRUEBA
DE
PERCUSIÓN,
indicativo de luxación lateral del fraemento coronario El diente e encuentra trabado firmemente en suIDOS don desnlazTda conirmanao
diagnostico
Reubicación
A causa de la fuerza que es necesaria aplicar para reubicar un diente desplazado lateralmente, se administra anestesia local antes de la reubicación. Se ejerce una firme presión sobre la tabla ósea vestibular para desplazar el fraemento coronario fuera de su én onces con presión horiz ntal S f a adelante? sobre"! cara S l S n a d S S e nckal con o
SSSjôlS^gtoal Verifícación de la reubicación
La posición correcta del fragmento coronario se confirma radiográficamente.
FRACTURAS RADICULARES
Procedimiento para la
fijación
Se usa la técnica de grabado ácido, corona y material para puen¬ te temporario. Se aplica un gel de ácido fosfórico durante 30 segundos sobre la superficie vestibular del diente lesionado y de sus vecinos no lesionados Lueso se lavan bien L superficies con una comen e SSL durante 20 a v se S cor, aire T nrrSirH, n
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Aplicación de material para la ferulización
Se aplica sobre la superficie grabada una resina composite o no rellena. La masa del material debe ser aplicada sobre los ángulos mesial v distal del diente Traumatizado y de los incisivos advacentes no traumatizados Después de la polimerización'
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Retiro de la férula
Los acontecimientos de la curación se monitorean radiográficamente al mes v a los 2 v 3 meses después del traumatismo Si después de esos períodos el diente reacciona a las pruebas de s e n s b S d v n o hay signos de mfecc ón ósea " nivel de la frac
Un a ñ o d e s p u é s de la lesión
El diente reacciona normalmente a las pruebas de sensibilidad y la radiografía muestra aumento de la radioopacidad de la línea de fractura.
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CAPÍTULO 4
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% 4.7. Tratamiento de una fractura radicular con severa extrusión Esta mujer de 20 años sufrió un golpe frontal sobre el incisivo central, con el resultado de un extremado desplazamiento del fragmento coronario.
Examen del fragmento coronario desplazado Después de limpiar la superficie radicular expuesta con suero fisiológico, puede verse que el fragmento coronario ha sido forzado m á s allá del mareen cervical de la tabla ósea vestibular La pulpa estirada puede verse en el área álveo ar
Reubicación Luego de una infiltración anestésica local, se reubica el fragmento coronario. Para guiar I fragmento radicular hasta su posición se inserta un tallador para amalgama por debajo del borde óseo cervical v se lo emolea como -calzador '. 1
Ferulización La técnica de grabado, ácido se utiliza una vez que se ha com¬ probado radiográficamente una óptima reubicación. Las superficies vestibulares se eraban y se aplica un material (resma comp o s i t e o n o rellena! para fertilizar Se receta al naciente nenie L una (2 millones de L p o r d a durante i £ k S proteger a
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FRACTURAS RADICULARES
Diagnóstico de complicaciones durante la c u r a c i ó n
La sensibilidad pulpar negativa, el aumento de la separación entre fragmentos notada radiográficamente después de 3 a 4 semanas iunto con imágenes radiolúcidas perirradicultres (flechas)nd can necrosis pulpar en
Tratamiento e n d o d ó n c i c o del fragmento coronario
Se aplica un dique de goma so~ bre los dientes ferulizados, perforando tres orificios adyacentes y conectándolos con un corte de tijera De esa forma, los dientes ferulizados pueden ser aislados. El diaue de soma puede ser m a n t S o en fu sitio haciendo r e t e c t o d e cuña con una pTeza
U p i e z a mas prox.ma no teruli-
Penetración en la c á m a r a pulpar
Después de desinfectar la superficie palatina de los dientes con una solución bactericida (p. ej., una combinación de agua oxigenada clorhexidina v cetrimonio) se prepara una cavidad de acce¬ so y se extirpa la pulpa.
Extirpación de la pulpa coronaria
Se inserta una lima barbada (tiranervios) en la parte coronaria de la pulpa, cerca de la línea de fractura, con la cual se extirpa la pulpa.
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Preparación del conducto r a dicular Se lava el conducto radicular con una solución de hipoclorito de sodio al 2%. Se inserta una lima relativamente grande en el conducto para que sirva como guía para el nivel de amputación Se nroducirá una leve res¬ puesta deJoros al alcanzar tei do vivo a nWel de^ la fractura N U N C A deberá casarse de este K d u r a S K preparaconme S S f e r n S cínica
Obturación del conducto radicular Para inducir el cierre por tejido duro de la parte coronaria del "orificio de la fractura" se u t i l i za inicialmente pasta de hidróxido de calcio (p ei Calasept M . R . de Scandia Dental) como relleno del conducto I a nasta se Eva al conducto con una esmral emulo v srcondens" con cunta de papel °° ° n
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Sellado del conducto radicular Se pone una esferita de algodón en la parte coronaria del conducto a aproximadamente 2 m m de la superficie lingual o palatina de la cavidad de acceso. Los bordes de la cavidad de acceso se limpian de restos de hidróxido de calcio 1 uepn se sella la
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Seguimiento El tratamiento con hidróxido de calcio se repite 1 mes después del tratamiento inicial. Luego, controles radiográficos a los 6 meses v al a ñ o En ese momento se había formado va una barrera de S d o duro v se completó el
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FRACTURAS RADICULARES
Pronóstico general Dos factores principales sirven para pronosticar la curación pulpar luego de una fractura radicular: el estadio de desarrollo de la raíz en el momento del traumatismo y la dislocación del fragmento coronario. Las figuras 4.8 y 4.9 muestran el riesgo de necrosis pulpar en relación con el estadio de desarrollo radicular. Otras complicaciones, como la reabsorción radicular progresiva y la pérdida de soporte óseo marginal resultan muy raras. Debe hacerse notar que mientras que la curación con tejido duro es lo óptimo, la interposición de tejido conectivo es también una entidad curativa aceptable. En la actualidad no se sabe cómo afectan estas dos formas de curación las expectativas de vida de los incisivos con fractura radicular. Finalmente, la ubicación de la fractura radicular no ha demostrado afectar la supervivencia de la pulpa después del traumatismo. Así, en pacientes con buena salud periodontal, las fracturas radiculares del tercio cervical pueden ser tratadas exitosamente por fijación interproximal permanente, usando la técnica del grabado ácido.
Pautas esenciales - Obtenga radiografías con variada angulación para diagnosticar el tipo y ubicación de la fractura. - Reubique el fragmento coronario y use una firme fertilización durante 3 meses. - Controle si hay complicaciones pulpares a las 3 y a las 6 semanas y a los 3 meses. - Si se produce necrosis pulpar, evidenciada radiográficamente por reabsorción ósea a nivel de la fractura, extirpe la pulpa hasta el nivel de la fractura y utilice hidróxido de calcio como aposito provisorio. Luego del cierre con tejido duro del conducto radicular a la altura de la línea de fractura (usualmente de 6 meses a 1 año después de la lesión) se hace la obturación definitiva del conducto radicular con gutapercha. Pronóstico La necrosis pulpar es infrecuente (aproximadamente el 25% de los casos) y se vincula con el desplazamiento del fragmento coronario y la madurez de la formación radicular. Es rara la reabsorción radicular progresiva (es decir, reabsorción inflamatoria, anquilosis).
CAPÍTULO 4
Fig. 4.8. Supervivencia de la pulpa d e s p u é s de la fractura radicular en dientes con á p i c e s abiertos, de acuerdo con el tino de l u x a c i ó n (Andreasen v coi., 1989). PULP SURVIVAL AFTER ROOT FRACTURE IN PERMANENT DENTITION ACCORDING TO CORONAL FRAGMENT LUXATION (OPEN APEX) = SUPERVIVENCIA DE L A PULPA LUEGO DE L A FRACTURA RADICULAR EN L A DENTICIÓN PERMANENTE DE ACUERDO CON LA LUXACIÓN D E L FRAGMENTO CORONARIO (ÁPICE ABIERTO): Conc./sublux. = concusión/subluxación; Extmsion = extrusión: lateral luxation = luxación lateral Healina type (n = 13) = tipo de curador, (n = íl; Gran ti sue = tejido de sranulaciórv Connective tissue = tejido conectivo; Hard tissue union = U n i ó n de tejido duro.
PULP SURVIVAL AFTER ROOT FRACTURE IN PERMANENT DENTITION ACCORDING TO CORONAL FRAGMENT LUXATION (OPEN APEX)
Cone./sublux.
Extrusion
Lateral luxation
Fig. 4.9. Supervivencia de la pulpa d e s p u é s de la fractura radicular, de acuerdo con el tipo de l u x a c i ó n ( s e g ú n A n dreasen y c o l . , 1989). PULP SURVIVAL AFTER ROOT FRACTURE FN PERMANENT DENTITION ACCORDING TO CORONAL FRAGMENT LUXATION (CLOSED APEX) = SUPERVIVENCIA DE L A PULPA LUEGO DE L A FRACTURA RADICULAR EN L A DENTICIÓN PERMANENTE DE ACUERDO CON LA LUXACIÓN D E L FRAGMENTO CORONARIO (ÁPICE CERRADO), Conc./sublux. = concusión/subiuxación; Extrusion = Extrusión; Lateral luxation = luxación lateral- Healina tvtre (n = 82) = tipo de curación (a = 82)Otan, tissue = tejido de granulación; Connective tissue = tejido conectivo; Hard tissue union = Unión de tejido duro.
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