Ed12cap17

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Capítulo 17

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Obturação

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CAPÍTULO

Obturação L Gerald N. Glickman e Richard E. Walton

OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Reconhecer os critérios clínicos que determinam quando obturar.

Listar os critérios para o material obturador ideal.

Descrever o objetivo da obturação e as razões pelas quais uma obturação inadequada pode resultar na falha do tratamento.

Identificar os materiais obturadores centrais (principais) ou de núcleo (cones) mais comumente utilizados e listar seus constituintes e propriedades físicas.

Descrever as vantagens e desvantagens de cada material de núcleo.

Discutir as indicações e contraindicações para obturação com cada material de núcleo.

Identificar as diferenças entre os modelos “padronizado”, “convencional” e “com conicidade aumentada” dos cones de guta-percha e discutir quando cada um é indicado.

Definir e diferenciar compactação lateral e vertical e sugerir onde cada uma é indicada.

Descrever a técnica da compactação lateral.

10. Discutir a significância da profundidade de penetração do espaçador durante a compactação lateral.

11. Descrever a técnica da compactação vertical.

12. Descrever brevemente outras técnicas utilizadas para obturação, incluindo termoplastificação, termocompactação, injeção de pasta, sistemas com carreador central e obturação seccional.

13. Descrever a técnica do cone personalizado (amolecido por clorofórmio) e discutir quando ela é indicada.

14. Descrever a preparação do canal para obturação.

15. Revisar as técnicas para secagem final e desobstrução (desbridamento) apical.

16. Discutir a técnica para adaptação do cone principal.

17. Listar os requisitos para o cimento ideal.

18. Descrever a técnica para manipulação e aplicação do cimento.

19. Discutir a técnica para remoção do excesso de cimento e do material obturador central (cone) da câmara e porque este processo é necessário.

20. Discutir os critérios clínicos e radiográficos para avaliar a qualidade da obturação.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO OBJETIVOS DA OBTURAÇÃO CAUSAS POTENCIAIS DE FALHA Selamento Apical Selamento Coronário Selamento Lateral Comprimento da Obturação Canais Laterais Fraturas Radiculares Verticais MOMENTO DA OBTURAÇÃO Sintomas do Paciente Estado Pulpar e Periapical Grau de Dificuldade

Resultado de Culturas Número de Consultas MATERIAIS OBTURADORES PRIMÁRIOS Materiais Sólidos Pastas (Semissólidas) CIMENTOS Propriedades Desejáveis Tipos Manipulação Aplicação

OBJETIVOS DA OBTURAÇÃO A fase da obturação deve receber um grande grau de atenção durante o tratamento dos canais radiculares. Historicamente, a obturação tem sido considerada o passo mais crítico e a causa da maioria das falhas do tratamento. Um trabalho1 antigo e frequentemente citado afirma que a maioria das falhas do tratamento pode ser atribuída à obturação inadequada. Tais pesquisas retrospectivas apresentam grandes limitações. Esse estudo consistiu em uma avaliação radiográfica da cicatrização, em vários períodos de tempo após o tratamento do canal radicular.1 As falhas observadas foram corre-

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TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO COM GUTA-PERCHA Seleção da Técnica Compactação Lateral Cones Personalizados Amolecidos por Solvente Compactação Vertical Sistemas à Base de Carreadores Novas Técnicas e Materiais AVALIAÇÃO DA OBTURAÇÃO Sintomas Critérios Radiográficos

lacionadas, aparentemente, a canais pobremente obturados (pela avaliação radiográfica). O erro neste raciocínio é evidente; justamente porque a associação de dois eventos não prova a relação de causa e efeito.

Em outras palavras, embora os canais desses tratamentos falhos não tenham apresentado, radiograficamente, um preenchimento denso, outros fatores podem ter causado irritação dos tecidos periapicais e falha. Esses fatores incluem: (1) perda ou selamento coronário inadequado, (2) desbridamento e desinfecção inadequados, (3) canais não tratados, (4) fraturas radiculares verticais, (5) doença periodontal significativa, (6) fraturas coronárias, (7) técnica asséptica ina-

Capítulo 17

dequada e (8) erros de procedimento como perda do comprimento, desvios, zipp e perfurações.

Sem dúvida, uma lesão periapical pode cicatrizar após um desbridamento sem obturação. Embora essa não seja uma opção de tratamento aceitável (um canal não obturado pode significar em uma falha de tratamento a longo prazo), isto demonstra um conceito importante: aquilo que é removido do sistema de canais radiculares é mais importante do que aquilo que é inserido no mesmo. A obturação é importante, mas não é o fator mais significativo para o sucesso do tratamento.

O objetivo da obturação é criar um selamento apical completo ao longo da extensão do sistema de canais radiculares, desde a abertura coronária até a terminação apical. A importância do estabelecimento e da manutenção do selamento coronário tem sido negligenciada; a qualidade do selamento coronário é, no mínimo, tão importante quanto o selamento apical, no sucesso a longo prazo.2

CAUSAS POTENCIAIS DE FALHA A maioria das falhas do tratamento relacionadas com deficiências na obturação são falhas que ocorrem a longo prazo. Um baixo volume de irritante ou uma liberação lenta de irritante nos tecidos periapicais produz danos que não são aparentes a curto prazo. A persistência ou o desenvolvimento de uma patogenia periapical pode não ser evidente por meses ou mesmo anos após o tratamento. Portanto, as revisões são importantes para avaliação da resposta ao tratamento. As falhas relacionadas com a obturação ocorrem de diferentes formas.

Selamento Apical Irritantes Remanescentes nos Canais Bactérias, debris teciduais e outros irritantes com frequência não são totalmente removidos durante a limpeza e a conformação (Cap. 15). Isto constitui uma fonte potencial de irritação que pode levar à falha. É provável (e existe evidência) que, durante a obturação, o selamento sobre esses irritantes pode prevenir sua passagem para os tecidos circundantes.

Obviamente, este selamento deve permanecer intacto indefinidamente, pois este reservatório de irritantes persiste para sempre. Entretanto, curiosamente, alguma bactéria selada no canal pode perder sua viabilidade, provavelmente devido à falta de substrato.3 Possivelmente, outras bactérias permanecem latentes, aguardando a introdução do substrato para proliferar e criar destruição. Mesmo bactérias mortas ou seus remanescentes podem ser irritantes ou agir como antígenos e causar inflamação.

Selamento Coronário Irritantes da Cavidade Oral Um selamento coronário é extremamente importante. Se a grande quantidade de irritantes presentes na cavidade oral ganhar acesso aos tecidos periapicais, pode causar inflamação e falha do tratamento. Os irritantes incluem substâncias na saliva como micro-organismos, alimentos, produtos químicos ou outros agentes que passam pela boca.

Se a obturação coronária de guta-percha com cimento é exposta à saliva, a dissolução do cimento e a infiltração podem ocorrer em um curto período de tempo.4-6 Isto resulta em infiltração de bactérias, toxinas e produtos químicos dentro e em torno da guta-percha.7 As consequências dessa perda de selamento são óbvias; a comunicação da cavidade oral com

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o periápice ou periodonto pode ser, eventualmente, completada através de um canal lateral ou do forame apical.

Não é possível determinar clinicamente quando a comunicação da cavidade oral com o periápice foi estabelecida.

Portanto, é imprudente restaurar um dente que apresente um canal que possa conter saliva, bactérias, restos de alimentos ou outros irritantes. A exposição coronária do material obturador por mais do que um curto período de tempo devido a perda da restauração, cáries recorrentes ou desajustes marginais requer retratamento. O tempo de exposição que indica a necessidade de retratamento é indeterminado, mas depende, provavelmente, de vários fatores, como, qualidade da obturação, comprimento do(s) canal(ais), e área da superfície exposta.

Restauração Tanto o desenho quanto a realização da restauração final são críticos. Este aspecto do tratamento é parte integral da obturação. A restauração atua como protetora da estrutura dentária e representa o selamento coronário primário, sendo temporária ou definitiva. Esses fatores são discutidos em detalhes no Capítulo 16.

Selamento Lateral Embora não tão crítico como os selamentos apical e coronário, o estabelecimento de um selamento na porção central do canal também é importante. Canais laterais são ocasionalmente encontrados nessas regiões; eles constituem uma comunicação potencial dos irritantes do canal para o periodonto lateral (Fig. 17-1).

Comprimento da Obturação A extensão da obturação, com relação ao ápice, também é importante. Idealmente, os materiais obturadores devem permanecer dentro do canal.

Sobreobturação Sobreobturações são indesejáveis. Estudos prospectivos mostram, de maneira consistente, que as falhas aumentam com o tempo quando o material obturador primário é extruído.8,9 Exames histológicos dos tecidos periapicais, após a sobreobturação, mostram tipicamente inflamação aumentada, com cicatrização atrasada ou prejudicada.10 Os pacientes relatam maior desconforto com o tratamento após sobreobturações.

Dois outros problemas associados à sobreobturação são a irritação, pelo material propriamente dito, e o selamento apical inadequado.

Materiais Obturadores Sendo o material obturador um núcleo (cone) ou cimento, ambos são irritantes em maior ou menor grau.11 Cones de guta-percha, assim como os cimentos em particular, são tóxicos quando em contato com os tecidos. Os cimentos induzem uma reação de corpo estranho e inflamação.12,13 A guta-percha apresenta, inicialmente, uma toxicidade branda.

Falta de Selamento Apical Secundária à Sobreobturação A falta de selamento apical pode ser, ainda, mais importante do que a irritação dos materiais. A guta-percha, como o amálgama, requer uma matriz para sua compactação. Imagine tentar compactar e dar forma a um amálgama classe II sem matriz metálica. O mesmo é verdadeiro para a guta-percha e

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Figura 17-1 A, Necrose pulpar com lesões radiolúcidas apical e lateral. B, Na obturação, um canal lateral foi detectado,

comunicando-se com o periodonto. Esta lesão deve cicatrizar após a remoção do tecido pulpar necrótico no canal principal e obturação. C, Obturação terminada mostrando canal lateral com extrusão de cimento ao periodonto. A lesão deve cicatrizar dentro de 6 meses a 1 ano. (C, Cortesia de Dr. J. Fansen.)

o cimento. A falta de uma matriz apical ou barreira pode impedir uma compactação lateral e vertical suficiente, resultando em uma obturação inadequada.

Um preparo apical cônico sem material obturador primário (cone) extruído e com uma pequena quantidade de cimento passando pelo forame não é um problema significativo.

A conicidade ajuda a formar matriz adequada para a compactação da guta-percha, e a irritação causada pelo cimento, provavelmente, será eliminada pelo próprio organismo. Entretanto, quando há uma sobreobturação grosseira, tanto do material de obturação primário quanto do cimento, o resultado é, frequentemente, inflamação persistente10 e falha na obturação (Fig. 17-2).

Subobturação A subobturação ocorre quando tanto o preparo quanto a obturação são mais curtos do que o comprimento de trabalho desejado ou quando a obturação não se estende até o comprimento preparado. Qualquer descuido (ou falha para tratar um canal) pode contribuir para a falha do tratamento, particularmente a longo prazo (Fig. 17-3).

O comprimento “ótimo” do preparo/obturação para uma polpa necrosada é de 0,5 a 1 mm aquém do ápice radiográfico (Fig. 17-4).13 Para uma polpa vital, o comprimento é de 0 a 2 mm aquém. O preparo ou obturação aquém dessas medidas pode deixar irritantes existentes ou potenciais no remanescente apical do canal. A inflamação periapical pode desenvolver-se e estender-se por um longo período de tempo, dependendo do volume de irritantes ou do equilíbrio estabelecido entre os irritantes e o sistema imune.

Quando comparada à sobreobturação, a subobturação é um problema menor, como indicado por estudos prospectivos e histológicos. Portanto, a diretriz é: se tiver que haver um erro, falhe no lado menor e tente confinar tudo dentro do espaço do canal.

Canais Laterais O papel dos canais laterais (acessórios) no tratamento endodôntico tem sido motivo de debate. Esses canais conectam o espaço pulpar e o periodonto. Irritantes no sistema de canais radiculares, como bactérias e restos necróticos, podem passar para o periodonto lateral e iniciar um processo inflamatório (Fig. 17-1).

O exame histológico das raízes após o desbridamento mostra que os canais laterais são raramente, se não nunca, desbridados.14 Não existe diferença significativa entre as várias técnicas de obturação quanto à capacidade de preenchimento do canal principal. Entretanto, certas técnicas tendem a forçar os materiais para dentro dos canais laterais.15 Quando o espaço do canal principal é adequadamente desbridado e obturado, lesões laterais adjacentes aos canais laterais cicatrizam tão rapidamente quanto as lesões periapicais. Isto ocorre quer o material obturador seja impulsionado ou não para dentro do canal lateral.

A conclusão é que a obturação do canal lateral é irrelevante para o resultado da maioria dos tratamentos endodônticos, apesar dos proponentes de algumas técnicas, que alegam preencher os canais laterais.16

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Figura 17-2 Sobreobturação dos canais mesial e distal. Falta de resistência apical e forma de retenção (nenhuma matriz apical) permitiu a extrusão da massa de guta-percha/cimento.

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Figura 17-4 Preparos dos canais continuamente cônicos e

obturações nos comprimentos desejados. Os canais foram lateralmente condensados com guta-percha e cimento; os preenchimentos são homogêneos, sem vazios.

comuns.17 Forças laterais exercidas durante a obturação ou a cimentação de pinos são os principais fatores etiológicos, devido à ação de cunha.18-22 A patogênese, achados e prevenção das fraturas verticais são adicionalmente discutidos no Capítulo 7.

MOMENTO DA OBTURAÇÃO Quando surgem questões como “Quando o tratamento deve ser completado? Já é hora de obturar?”, os seguintes fatores são considerados: sinais e sintomas, condição pulpar e periapical e dificuldade do procedimento. A combinação desses fatores afeta as decisões tomadas com relação ao número de sessões e ao momento da obturação.

Sintomas do Paciente

Figura 17-3 Falha causada por erros operatórios. O canal

vestibular não foi preparado em toda sua extensão (desbridamento inadequado), sendo incompletamente obturado (preenchimento aquém); o canal palatino não foi instrumentado nem obturado.

Fraturas Radiculares Verticais A fratura radicular vertical é um evento devastador que, geralmente, requer a remoção do dente ou da raiz fraturada.

Sinais e sintomas, assim como achados radiográficos, mostram que as perdas ósseas e lesões de tecido mole são

Em geral, se o paciente apresenta sintomas severos e o diagnóstico é periodontite ou abscesso apical sintomático (agudo), a obturação é contraindicada. Essas são situações de emergência, de modo que é preferível resolver o problema imediato e adiar o tratamento definitivo. Mesmo um abscesso apical agudo pode ser tratado em sessão única.23 Entretanto, este não é um bom procedimento. Se o paciente continua a apresentar problemas, a resolução é mais difícil se o canal estiver obturado.

A pulpite irreversível sintomática representa uma situação diferente. Uma vez que a polpa inflamada (que é a fonte da dor) é removida, a obturação pode ser completada na mesma sessão. Entretanto, o tratamento desses problemas requer cuidado, devido às dificuldades no manejo do paciente com dor.

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Estado Pulpar e Periapical Polpa Vital Independentemente do estado inflamatório da polpa e se o tempo permitir, o tratamento pode ser completado em uma única sessão.

mento. A decisão de agendar outra consulta, quando feita durante um atendimento, reflete uma mudança nas circunstâncias, como o cansaço do paciente ou do dentista ou perda de paciência.

MATERIAIS OBTURADORES PRIMÁRIOS Polpa Necrosada Na ausência de sintomas significativos, a obturação pode ser completada durante a mesma consulta do preparo do canal.

A polpa necrótica com periodontite apical assintomática ou abscesso apical crônico, ou osteíte condensante não é uma contraindicação ao tratamento em sessão única, a menos que esteja relacionada a sintomas pós-obturação.

Entretanto, pode haver uma vantagem no tratamento em múltiplas sessões com relação à cicatrização da patologia apical. Estudos recentes indicam os benefícios do tratamento desses pacientes em duas consultas.24,25 A aplicação de um curativo antimicrobiano intracanal, como o hidróxido de cálcio, reduz relativamente a quantidade de bactérias e a inflamação.

O hidróxido de cálcio no canal, por 7 dias, pode, efetivamente, inibir as bactérias.26 Entretanto, um recente estudo prospectivo, comparando o tratamento com hidróxido de cálcio em uma ou duas consultas, não demonstrou diferenças no prognóstico a longo prazo.27 No momento, não existem conclusões definitivas sobre quando procedimentos de uma ou múltiplas consultas são indicados e em quais situações.

Uma situação que contraindica o tratamento em sessão única é a presença e a persistência de exsudação no canal durante o preparo. O potencial para a exacerbação pós-tratamento é aumentado se a lesão periapical é produtiva e gera supuração contínua. Se o canal é selado, a pressão e a destruição tecidual correspondente podem aumentar rapidamente.

Nesses casos, o preparo do canal é completado, seguido pela aplicação de hidróxido de cálcio. Uma bolinha de algodão seca é colocada sobre o hidróxido de cálcio e o acesso é selado com uma restauração temporária. Geralmente, a exsudação será reduzida e controlável na consulta subsequente; a obturação pode, então, ser completada.

Grau de Dificuldade Casos complexos requerem tempo e são mais bem tratados em múltiplas sessões.

Resultado de Culturas Poucos clínicos, hoje em dia, confiam na cultura do conteúdo dos canais para indicar o momento da conclusão do tratamento. Embora as evidências não sejam claras sobre o valor das culturas como um auxiliar no aumento do sucesso no tratamento dos canais radiculares, os resultados das mesmas são indicadores de prognóstico a longo prazo.28 Alguns acreditam que culturas persistentemente positivas podem indicar um canal pobremente desbridado, canais não encontrados, ou cepas resistentes de bactérias; entretanto, essas conclusões não foram provadas e são discutíveis. Contudo, os proponentes recomendam que, pelo menos, uma cultura negativa seja obtida antes da obturação, o que requer mais de uma consulta. Atualmente, essa abordagem é raramente utilizada.

Os materiais obturadores primários são geralmente sólidos ou semissólidos (pastas ou formas amolecidas). Eles compreendem o volume de material que irá preencher o espaço do canal e podem ser utilizados com um cimento ou não.

Entretanto, um cimento é essencial com todos os materiais obturadores primários, apesar de os cimentos se comportarem de maneiras distintas com diferentes materiais obturadores e técnicas.29 Esses materiais podem ser introduzidos nos canais de diferentes formas e podem ser manipulados de muitas maneiras, uma vez inseridos. Ideias (e marketing) correm desenfreadas, resultando em uma variedade de materiais e técnicas. Contudo, um pequeno número de materiais e técnicas, largamente aceitos e ensinados, é utilizado para obturação. Esses são discutidos com algum detalhe, assim como as alternativas, mas com menos detalhes. Qualquer que seja o material, existem propriedades desejáveis que devem ser consideradas (Quadro 17-1).30

Materiais Sólidos Os sólidos apresentam maiores vantagens sobre os semissólidos (pastas). Embora vários materiais tenham sido testados, o único universalmente aceito atualmente como material principal é a guta-percha. Esta tem contrariado o teste do tempo e da pesquisa e é, sem dúvida, o material mais comumente utilizado.31 Materiais sintéticos primários à base de resina são novos no mercado endodôntico e serão discutidos posteriormente no capítulo. A maior vantagem destes núcleos sólidos sobre as pastas semissólidas é a capacidade de controle do compri-

Quadro 17-1 Propriedades Desejáveis dos Materiais Obturadores Grossman sugeriu que o obturador ideal deve:30 I I

I I I

I I I

I I

Número de Consultas A decisão sobre o número de consultas necessárias geralmente é tomada durante o planejamento inicial do trata-

Ser facilmente introduzido no canal.

Selar o canal lateralmente, assim como apicalmente.

Não contrair depois de inserido.

Não sofrer influência da umidade.

Ser bactericida ou pelo menos não favorecer o crescimento bacteriano.

Ser radiopaco.

Não manchar a estrutura dentária.

Não irritar os tecidos periapicais ou afetar a estrutura dentária.

Ser estéril ou facilmente esterilizado.

Ser facilmente removido do canal radicular.

Até o momento, nenhum material satisfaz a todos esses requisitos.

Capítulo 17

mento, assim como a capacidade razoável de adaptação às irregularidades e de criação de um selamento adequado.

Guta-percha Composição O ingrediente primário do cone de guta-percha é o óxido de zinco (±75%). A guta-percha corresponde a 20% e dá ao cone algumas de suas propriedades únicas, como a plasticidade. Os ingredientes restantes são aglutinantes, opacificadores e agentes corantes.

Formas Os cones de guta-percha estão disponíveis em duas formas básicas: a “padronizada” e a “convencional” (Figs. 17-5 e 17-6). Cones padronizados são desenhados para apresentar os mesmos diâmetro e conicidade do instrumento endodôntico correspondente (i.e., um cone no 40 deve corresponder à lima no 40).

Curiosamente, não há uniformidade no tamanho da gutapercha. Por exemplo, em uma caixa de cones de guta-percha padronizados no 40, os cones variam do no 35 ao no 45 e apresentam pontas e formas inconsistentes.32 Esta falta de uniformidade, entretanto, não é crítica; a forma do canal após o preparo também é variável.

Cones convencionais utilizam um sistema de tamanhos diferente. A ponta do cone apresenta uma medida e o corpo de um outro cone, e eles são disponíveis em várias combinações. Por exemplo, um cone de ponta fina-corpo médio seria chamado de cone fine-medium. Geralmente, os cones convencionais têm uma ponta mais fina com um corpo relativamente mais calibroso, quando comparados aos cones padronizados.

Os cones principais de guta-percha com conicidades variadas tendem a ser selecionados de acordo com o método de preparo do canal ou igualando-se o tamanho apical do cone principal e a conicidade correspondente. Esta prática está se tornando mais difundida, especialmente depois da introdução da instrumentação rotatória, utilizando instrumentos de conicidades variadas.

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outros materiais obturadores são comparados. Primeiro, porque, devido à plasticidade, a guta-percha se adapta, com a compactação, às irregularidades dos canais preparados. Segundo, porque é relativamente simples de manusear e manipular, apesar de algumas técnicas de obturação complexas.

Terceiro, porque a guta-percha é facilmente removida do canal, tanto parcialmente para a instalação de pinos, quanto totalmente para o retratamento. Finalmente, a guta-percha apresenta toxicidade relativamente baixa, sendo praticamente inerte com o tempo, quando em contato com o tecido conjuntivo.11 Outra vantagem da guta-percha é que ela tende a ser autoesterilizável, uma vez que não sustenta um crescimento bacteriano. Se existir uma possibilidade de os cones serem contaminados, eles são facilmente esterilizados pela imersão em hipoclorito de sódio a 1% (ou mais) por 1 minuto.33

Selamento A despeito da técnica utilizada (compactação ou plastificação), os estudos têm mostrado, consistentemente, que a guta-percha sem o cimento não irá promover o selamento.34,35 As desvantagens da guta-percha são: falta de adesão à dentina e uma leve elasticidade, o que causa recuperação de sua forma e provoca seu deslocamento das paredes do canal. A guta-

Vantagens A guta-percha resistiu ao teste do tempo; foi introduzida como material obturador 160 anos atrás. É o padrão ao qual

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C os

Figura 17-5 Cones de guta-percha convencionais; extra fine,

fine fine, fine, medium fine, medium, large, e extra large. (De Cohen S, Hargreaves K: Pathways os the pulp, ed 9, St. Louis, 2006, Mosby.)

Figura 17-6 A, Cones padronizados n 15 a 40. B, Cones padronizados, conicidade. 0,06, calibres de nos 15 a 40.

C, Cones padronizados Protaper S1, S2, S3. (De Cohen S, Hargreaves K: Pathways os the pulp, ed 9, St. Louis, 2006, Mosby.)

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percha aquecida contrai durante o resfriamento. Quando misturada com solventes, como clorofórmio ou eucaliptol, a guta-percha sofre grande contração com a evaporação do solvente.36 Acreditava-se que o cimento preenchia e selava os espaços entre os cones de guta-percha e entre a guta-percha e as paredes do canal. Entretanto, tem sido mostrado que o cimento não preenche totalmente esses espaços e não recobre a parede sob a guta-percha.37 O modo exato como o cimento contribui para o selamento é desconhecido. Além disso, a capacidade de selamento da guta-percha é geralmente melhorada se adicionada ao canal em incrementos.

Métodos de Aplicação Como afirmado anteriormente, os métodos de aplicação são variados e imaginativos. O mais popular é a compactação lateral, seguida pela compactação vertical.38 Outras técnicas envolvem alterações químicas ou físicas da guta-percha de forma a tornar o material mais plástico ou mais adaptável.

Outra variação é um sistema que inclui um cone sólido (condutor) circundado por uma porção de guta-percha. O carregador pode ser de aço inoxidável ou titânio, embora seja mais comum o de plástico. Após o preparo, o condutor e a guta-percha são aquecidos e posicionados no canal como uma unidade.

Outros dispositivos que envolvem o aquecimento para a plastificação e injeção da guta-percha foram introduzidos.

Estes serão discutidos com mais detalhes posteriormente, neste capítulo.

Resina Como substitutos potenciais para a guta-percha, os polímeros de poliéster sintético à base de resina estão emergindo como materiais obturadores promissores (Fig. 17-7).39,40 O material primário (cone) é o policaprolactone com cargas de vidro bioativo e outros componentes e é utilizado com um cimento resinoso dual Bis-GMA e um primer autocondicionante. Esta combinação foi uma tentativa de formar uma entidade única ou “monobloco” no sistema de canais radiculares. O material tem-se mostrado não citotóxico, biocompatível, e não mutagênico e foi aprovado para uso endodôntico pela Food and Drug Administration (FDA). Pesquisas recentes mostraram que este material é mais resistente à infiltração do que a obturação com guta-percha.40 Evidências mais recentes não indicam diferença.41,42 Os núcleos de resina, disponíveis em forma de cones convencionais e padronizados, apresentam propriedades de manipulação similares às da guta-percha e podem ser removidos por solventes e calor, caso o retratamento seja indicado. Pastilhas (pellets) também estão disponíveis para uso em técnicas de injeção termoplástica. Até agora, não existem estudos clínicos controlados, com avaliações em longo prazo, para demonstrar como este sistema se compara à guta-percha, como material obturador.

Cones de Prata Os cones de prata, que são de prata pura, foram desenhados para corresponder ao último calibre da lima utilizada no preparo e para presumivelmente preencher, com precisão, o canal, em todas as dimensões. Devido à complexidade de forma dos canais radiculares, isto é enganoso. É impossível preparar canais para um tamanho e forma presumivelmente uniformes.43 Embora o sucesso do selamento, em curto prazo, dos cones de prata pareça comparável àquele da guta-percha, esses cones, como material obturador de rotina são a pior escolha a longo prazo.44,45 Seus maiores problemas se relacionam com a não

Figura 17-7 Sistema de obturação à base de resina que con-

tém primer, cimento e cones. Os cones se assemelham à guta-percha e podem ser inseridos utilizando-se compactação lateral ou vertical aquecida. Pastilhas (pellets) estão disponíveis para injeção termoplástica. (De Cohen S, Hargreaves K: Pathways os the pulp, ed 9, St. Louis, 2006, Mosby.)

adaptabilidade (Fig. 17-8) e à possível toxicidade proveniente da corrosão.46 Além disso, devido à sua adaptação friccional justa e à sua dureza, os cones de prata são difíceis de serem total (retratamento) ou parcialmente (preparo para o espaço do pino) removidos.47 Ainda, se os cones de prata forem tocados com uma broca, o selamento pode ser quebrado.

Em resumo, os cones de prata não são mais recomendados como material obturador.

Pastas (Semissólidas) Por que não desenvolver uma pasta ou cimento que possa ser manipulado em uma forma líquida ou densa, injetar o material até o comprimento de trabalho, preencher todo o canal e, então, deixar que o material tome presa? Isto seria rápido, a pasta preencheria todo o espaço do canal, e a obturação seria mais simples. Além disso, este método permitiria o uso de um material que iria aderir à dentina, criando um selamento absoluto.

Embora o conceito seja atraente, existem dificuldades práticas significativas. Entretanto, isto tem sido, sem dúvida, tentado, e trabalhos para o desenvolvimento de um material como esse, continuam. As maiores desvantagens dos materiais em pasta são a falta de controle do comprimento da obturação, imprevisibilidade, contração e toxicidade dos seus componentes.

Tipos Óxido de Zinco e Eugenol O óxido de zinco e eugenol podem ser manipulados puros (sem aditivos) em uma espessura intermediária. Outras for-

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Figura 17-8 A, Obturação com cone

de prata. Retratamento necessário devido à perda da restauração coronária, obturação curta e desbridamento inadequado. B, Retratamento e obturação utilizando a compactação lateral da guta-percha e cimento.

O espaço para o pino foi preparado para a restauração definitiva. (Cortesia de Dr. T. Remmers.)

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mulações combinam óxido de zinco e eugenol (ZnOE) com vários aditivos. Os tipos conhecidos como N2 ou RC2B são os mais comuns. Estes são derivados da fórmula de Sargenti e contêm opacificadores, óxidos metálicos (chumbo) ou cloretos (mercúrio), esteroides (às vezes), plasticizadores, paraformaldeído e vários outros ingredientes. Estas formulações em pasta alegam propriedades antimicrobianas, atividade terapêutica biológica e superioridade. Não existem provas de que contribuam, em nenhum aspecto, para a obturação. Na verdade, a maioria desses aditivos são muito tóxicos.48 Em 1998, a American Association of Endodontists publicou uma declaração de posicionamento sobre o uso de materiais de preenchimento endodôntico que contêm paraformaldeído. O uso destes materiais deve ser feito sob padrões de cuidados.

Plásticos Tem sido sugerido que cimentos à base de resina, como o AH26 e Diaket, sejam utilizados como material obturador único. Esses cimentos apresentam as mesmas desvantagens que as pastas e, portanto, não alcançaram o uso popular.

Técnicas de Aplicação Várias abordagens e instrumentos têm sido delineados ou modificados para a inserção de pastas ou cimentos. Dois métodos populares são: a injeção e a aplicação com uma espiral lentulo.

A injeção é realizada utilizando-se um dispositivo tipo seringa com um cilindro e agulhas especiais.49 A pasta é manipulada e colocada no cilindro, um êmbolo em parafuso é inserido e rosqueado e a pasta é expelida pelas pontas especiais em forma de agulha. As agulhas são inseridas profundamente no canal, e a pasta é depositada à medida que as mesmas vão sendo recuadas lentamente para fora do canal. Os defensores da técnica dizem que este método preenche completamente o canal, da porção apical à embocadura do canal.

A aplicação com instrumentos é realizada com brocas espirais lentulo. A pasta é manipulada, a broca é envolta por ela, posicionada profundamente no canal, e, então, é acionada.

Da mesma forma que com o dispositivo de seringa, o canal é supostamente preenchido com a pasta à medida que a broca é lentamente retirada.

Ambas as técnicas são mais atraentes, na teoria, do que na prática. Nenhuma técnica demonstrou capacidade de selar efetivamente ou de preencher o sistema de canais radiculares.

Devido à falta de controle do comprimento, tanto a injeção quanto a aplicação com a broca espiral lentulo, apresentam deficiências maiores e são contraindicadas.

Vantagens e Desvantagens das Pastas As vantagens são óbvias: as técnicas da pasta são rápidas e relativamente fáceis de serem utilizadas e envolvem o uso de um único material. O equipamento necessário, pelo menos com a técnica da espiral lentulo, é relativamente simples, compreendendo apenas um sortimento limitado dessas brocas especiais.

As desvantagens excedem, em muito, as vantagens. Primeiramente, o problema universal com qualquer material de núcleo não sólido é o controle do comprimento. É difícil evitar sobreobturações ou subobturações (Fig. 17-9). Teoricamente, radiografias devem ser feitas várias vezes durante a obturação para avaliar o comprimento e a densidade, à medida que o material está sendo injetado ou aplicado. Obviamente, este processo consome muito tempo e expõe o paciente a uma radiação desnecessária.

Outra grande desvantagem é a capacidade de selamento.

Essas técnicas selam de forma inconsistente: algumas vezes bem, outras vezes mal.50 Esta imprevisibilidade pode estar relacionada com três fatores: (1) grandes vácuos ou discrepâncias dentro do material ou adjacente às paredes; (2) contração do ZnOE durante a presa, o que deixa um espaço para a infiltração; e (3) a solubilidade das pastas nos tecidos ou fluidos orais. Além disso, os dispositivos de injeção são difíceis de serem limpos e mantidos.

306

Capítulo 17

I

Obturação

Figura 17-9 A, Preparo inadequado, obturação com pasta e evidência de doença periapical. B, O dente foi retratado. Um segundo canal mesiovestibular foi localizado, instrumentado e obturado. Todos os canais foram obturados utilizando-se compactação vertical aquecida com um núcleo (cone) de resina e cimento.

A

B

CIMENTOS Um conceito básico é que o cimento é mais importante que o material obturador primário. O cimento realiza o objetivo de promover um selamento compacto; o núcleo (material obturador primário) ocupa maior espaço, servindo como veículo para o cimento.51 O cimento deve ser utilizado em conjunto com o material obturador primário, independentemente da técnica ou do material utilizado. Isto torna importantes tanto as propriedades físicas como a aplicação do cimento.

Propriedades Desejáveis Grossman resumiu os requisitos que o cimento ideal deve possuir.51 Nenhum dos cimentos, atualmente disponíveis, apresenta todas as propriedades ideais, contudo alguns apresentam mais que outros. Seus requisitos são os seguintes.

Tolerância Tecidual O cimento e seus componentes não devem causar qualquer destruição tecidual ou morte celular. Todos os cimentos utilizados apresentam algum grau de toxicidade.11 Esta toxicidade é maior quando o cimento ainda não tomou presa, mas tende a diminuir após a mesma e com o tempo.52

Nenhuma Contração de Presa O cimento deve permanecer dimensionalmente estável ou mesmo expandir-se levemente durante a presa.

Adesividade A adesividade é a propriedade mais desejável do cimento.

Um material verdadeiramente adesivo deve formar uma adesão absoluta entre o material de núcleo e a dentina, não permitindo a presença de qualquer espaço. Cimentos à base de ZnOE não apresentam adesão; os plásticos apresentam alguma.

Radiopacidade O cimento deve ser realmente visível nas radiografias. Entretanto, quanto mais radiopaco o cimento, mais ele oculta espaços vazios na obturação. Alguns clínicos preferem um cimento altamente radiopaco para mascarar as deficiências da obturação.

Ausência de Manchamento Remanescentes não devem causar manchamentos futuros na coroa. Na atualidade, todos os cimentos testados, particularmente os que são à base de ZnOE ou aqueles que contêm metais pesados, mancham a dentina.53,54

Solubilidade em Solvente Ocasionalmente, a confecção do espaço para o pino ou o retratamento podem ser necessários dias, meses ou anos após a obturação. O cimento deve ser solúvel em um solvente. Cimentos diferentes apresentam diferentes graus de solubilidade em diferentes solventes e com variadas técnicas mecânicas.55

Insolubilidade aos Fluidos Orais e Teciduais Tempo de Trabalho Lento O cimento deve possuir um tempo de trabalho adequado, suficiente para a aplicação e manipulação do material obturador e, então, tomar presa relativamente rápido após o final da obturação. É desejável que o cimento ainda não tenha tomado presa se o espaço para o pino for preparado imediatamente.

O cimento não deve desintegrar-se quando em contato com fluidos teciduais. Os cimentos são, de alguma forma, solúveis, particularmente quando em contato com fluidos orais.5

Propriedades Bacteriostáticas Embora um cimento bactericida possa parecer desejável, uma substância que destrua as bactérias também será tóxica aos

Capítulo 17

tecidos hospedeiros. No mínimo, o cimento não deve favorecer o crescimento bacteriano.56

Criação de um Selamento Criar um selamento é obviamente uma propriedade física importante. O material deve criar e manter um selamento apical, lateral e coronário.

I

Obturação

307

melhor biocompatibilidade, uma vez que libera menos formaldeído e apresenta um suposto decréscimo no manchamento, pela ausência da prata em sua fórmula.58

Outros Plásticos Outros plásticos são primariamente do tipo metilmetacrilato e não são comumente utilizados.

Hidróxido de Cálcio

Tipos Geralmente, os quatro principais tipos de cimento são aqueles à base de ZnOE, os plásticos, os de ionômero de vidro e aqueles que contêm hidróxido de sódio. Outras variações e combinações têm sido propostas ou são vendidas como cimentos, mas essas devem ser consideradas experimentais.

Seguramente, o cimento-padrão com o qual todos os outros são comparados é a formulação de Grossman, que tem resistido aos testes do tempo e do uso, embora alguns cimentos plásticos (resinas), que agora são largamente utilizados, apresentem muitas propriedades desejáveis. Os tipos de cimento com hidróxido de cálcio e à base de ionômeros são mais novos e têm propriedades interessantes, mas, também, desvantagens significativas.

Cimentos à Base de Óxido de Zinco e Eugenol A maior vantagem dos cimentos à base de ZnOE é a sua longa história de uso com sucesso. Obviamente, suas qualidades positivas sobrepõem-se aos seus aspectos negativos (manchamento, tempo de presa lento, falta de adesão e solubilidade).

Formulação de Grossman A fórmula de Grossman é a seguinte: Pó: óxido de zinco (corpo), 42 partes; resina stabellite (tempo de presa e consistência), 27 partes; subcarbonato de bismuto, 15 partes; sulfato de bário (radiopacidade), 15 partes; borato de sódio, 1 parte.

Líquido: eugenol A maioria dos cimentos à base de ZnOE em uso e disponível hoje em dia são variações dessa fórmula original.

Um problema com esta formulação é o seu tempo de presa muito lento, de mais de 2 meses, como estudado em um teste de uso.57

Outros Tipos O óxido de zinco e eugenol formam a base para outros cimentos, alguns dos quais têm sido utilizados mais comumente que outros. Esses não serão mais discutidos neste capítulo.

Os cimentos com hidróxido de cálcio são cimentos originados da incorporação do hidróxido de cálcio nas bases de ZnOE ou plásticas. Esses cimentos, supostamente, apresentam propriedades biológicas que estimulam uma barreira calcificada no ápice; entretanto, essas propriedades não foram conclusivamente demonstradas no uso clínico ou experimental.

Os cimentos com hidróxido de cálcio apresentam propriedades antimicrobianas e uma capacidade de selamento adequada a curto prazo.59 Questões têm sido levantadas com relação à sua estabilidade a longo prazo (maior solubilidade) e toxicidade tecidual. Até que dados experimentais e clínicos adicionais estejam disponíveis, esses cimentos, como não têm demonstrado vantagens, não são recomendados.

Ionômero de Vidro Formulações endodônticas de ionômero de vidro foram introduzidas recentemente. Esse material tem a vantagem de se unir à dentina, parece prover selamentos apical e coronário adequados e é biocompatível.60,61 Entretanto, sua dureza e insolubilidade tornam o retratamento e o preparo do espaço para o pino mais difíceis.62 A guta-percha impregnada com ionômero de vidro, utilizada com um cimento de ionômero de vidro, será discutida, posteriormente, neste capítulo.

Outros Vários agentes cimentantes e bases e materiais restauradores têm sido tentados e testados como cimentos endodônticos.63 Exemplos são o cimento de fosfato de zinco, compósitos e cimento de policarboxilato. Esses materiais não provaram ser satisfatórios.

Manipulação Cimentos tipo ZnOE devem ser manipulados cuidadosamente em uma consistência espessa. Devem formar um “fio” de aproximadamente 5,1 a 7,6 cm. Quanto mais espessa a mistura, melhores são as propriedades do cimento, particularmente com relação à estabilidade dimensional, superioridade do selamento e toxicidade reduzida.64 Resinas epóxicas são manipuladas em uma consistência muito mais fina.

Plásticos Os plásticos são muito menos utilizados e aceitos, pelo menos nos Estados Unidos. Entretanto, alguns apresentam propriedades muito desejáveis.

Epóxi O cimento epóxi é apresentado em uma fórmula pó-líquido (AH26). Suas propriedades incluem ação antimicrobiana, adesão, longo tempo de trabalho, facilidade de manipulação e muito boa capacidade de selamento. Suas desvantagens são manchamento, insolubilidade relativa em solventes, alguma toxicidade quando recém-manipulado e alguma solubilidade aos fluidos orais. Uma variação recém-introduzida (AH Plus) apresenta propriedades físicas semelhantes, mas

Aplicação Várias técnicas têm sido defendidas para a aplicação do cimento, o que é feito antes da inserção dos materiais primários (cones). O cimento deve ser aplicado com pontas de papel, limas, ativação ultrassônica das limas, ou brocas especiais (lentulo), bem como, recobrindo o cone principal; ou pela injeção com seringas especiais. Embora diferentes métodos tenham mostrado níveis variados de efetividade no selamento apical, nenhuma técnica mostrou ser superior.65-67 De fato, os cimentos podem não preencher completamente a interface entre a guta-percha e a parede do canal, após a obturação.37

308

Capítulo 17

I

Obturação

Uma técnica simples e efetiva é recobrir as paredes pela apreensão do cimento com a lima apical final ou uma lima um número menor (Fig. 17-10). A lima é levada ao comprimento total da instrumentação e é girada no sentido antihorário, o que tem o efeito de carrear o cimento apicalmente e recobrir as paredes. O preenchimento completo do canal com cimento não é nem necessário nem desejável.

O cimento não deve ser aplicado em todos os canais de uma só vez, a não ser que apresente um longo tempo de trabalho. A remoção do cimento que já tomou presa é difícil.

As formulações de Grossman e resinas epóxicas apresentam presa lenta, portanto podem ser aplicadas em todos os canais.57

TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO COM GUTA-PERCHA Diferentes abordagens estão disponíveis, dependendo do calibre do canal preparado, da forma final do preparo e das irregularidades nas paredes do canal. O fator dominante é a preferência do operador.68

não são discutidos neste livro; detalhes são encontrados em outras fontes publicadas.

Uma variação da compactação lateral é a técnica de amolecimento com solvente (ou custom-fitted tip), que será resumida posteriormente neste capítulo.

Compactação Lateral A compactação lateral é a técnica mais popular de obturação, tanto na prática quanto no ensino, na maioria das instituições.70 Por estas razões, esta técnica é descrita em detalhes.

Indicações A compactação lateral da guta-percha pode ser utilizada na maioria das situações. As exceções são os canais severamente curvos ou anormalmente conformados ou aqueles com irregularidades grosseiras, como reabsorções internas. Entretanto, a compactação lateral pode ser combinada com outras abordagens de obturação.71 Em geral, se a situação não é acessível à compactação lateral (ou vertical, se esta é a abordagem habitual), ela se torna muito difícil ao clínico e o paciente deve ser encaminhado a um endodontista.

Seleção da Técnica

Vantagens

As duas técnicas tradicionais são a compactação vertical e a lateral da guta-percha; a capacidade de selamento é similar em ambas.38,69 Mais uma vez, a escolha é ditada, geralmente, pela preferência e hábito, embora possa haver situações especiais que indiquem um uso particular de cada técnica.

Ambas devem ser realizadas com a utilização de um cimento.

Abordagens mais recentes foram introduzidas e dependem, do aquecimento e amolecimento da guta-percha com dispositivos especiais e instrumentos, e a posterior aplicação da guta-percha de maneira incremental. Muitas dessas técnicas e dispositivos são comercializados e fortemente promovidos e serão posteriormente discutidos neste capítulo.

Outros métodos são também utilizados e a maioria envolve alteração de todo o cone de guta-percha com um solvente como clorofórmio ou eucaliptol. Esses métodos são tecnicamente sensíveis e, por essa razão, não são largamente utilizados ou ensinados nos Estados Unidos. Eles

A compactação lateral é relativamente simples, requer um equipamento, também, simples e sela e obtura da mesma forma que qualquer outra técnica nas situações convencionais.38,72 A maior vantagem da compactação lateral sobre a maioria das outras técnicas é o controle do comprimento. Com um stop apical e com o uso cuidadoso do espaçador, a extensão do preenchimento com a guta-percha é bem conduzida. Vantagens adicionais incluem a facilidade do retratamento, adaptação às paredes do canal, estabilidade dimensional positiva e a habilidade no preparo do espaço para o pino.73

Desvantagens A desvantagem da compactação lateral é que a obturação resultante consta de uma série de cones soldados pelo cimento e, assim, não forma massa homogênea. Não existem outras grandes desvantagens relacionadas com a compactação lateral, além da dificuldade de obturação de canais severamente curvos, um ápice aberto e canais com defeitos provocados por reabsorções internas.

Técnica Embora existam variações, uma técnica executável e aceita é apresentada aqui. Variações da compactação lateral são descritas em outros livros e manuais.

Seleção do Espaçador ou do Calcador

Figura 17-10 Um método fácil e efetivo de aplicação do cimento. A lima coberta com o cimento será inserida e girada no sentido anti-horário para recobrir as paredes do canal.

A seleção e o teste devem ser realizados durante a limpeza e a conformação do canal. Espaçadores ou calcadores digitais são preferidos sobre os espaçadores-padrão, manuais, devido à melhor sensibilidade tátil, ao selamento apical melhorado, ao melhor controle do instrumento (Fig. 17-11) e ao estresse reduzido na dentina durante a obturação.19,73 O uso desses instrumentos digitais provavelmente diminui a incidência de fraturas radiculares verticais durante a obturação. Espaçadores ou calcadores digitais também podem ser inseridos mais profundamente do que os espaçadores manuais padrão (Fig. 17-12).

Espaçadores digitais de níquel-titânio foram introduzidos recentemente. Devido à sua flexibilidade, esses espaçadores parecem produzir menores forças de cunha, enquanto penetram profundamente.74 Sua vantagem pode ser a menor

Capítulo 17

tendência a produzir fraturas radiculares verticais. Esses espaçadores, realmente, comportam-se de forma diferente devido à sua flexibilidade e requerem prática para uma utilização eficiente.

Seleção do Cone Principal Mesmo um fino cone de guta-percha padronizado ou de formato convencional pode ser adaptado como um cone principal. Preparos apicais que apresentam uma forma muito irregular, os quais são maiores que uma lima no 50, não apresentam um stop apical, ou têm um assentamento apical maior que uma lima no 40 devem ter um cone personalizado amolecido por solvente (descrito anteriormente).

Cones padronizados calibrosos (no 50 e maiores) são utilizados na técnica do cone personalizado em canais mais calibrosos que a lima no 50. Cones convencionais são cortados e adaptados aos canais de diâmetros menores que uma lima no 50.

Figura 17-11 Espaçadores digitais podem ser pré-curvados para melhorar o acesso a canais curvos.

I

Obturação

309

Adaptação do Cone Principal A limpeza apical (quando indicada) é importante antes que o cone principal seja adaptado (Cap. 15). Depois que a limpeza apical for realizada, os passos são os seguintes: 1. Uma vez que o cone principal adapta-se apenas à porção apical do canal ampliado e com a limpeza apical realizada, a quantidade de resistência apresentada na remoção é pequena (Fig. 17-13). Uma adaptação friccional leve é aceitável; o assim chamado batente (tugback) é desnecessário.75 Entretanto, deveria haver um stop quando o cone se adapta ao seu local. O cone é adaptado ao comprimento de trabalho ou a 0,5 mm aquém deste comprimento.

2. Um cone pode ser muito fino, o que é indicado por dobramentos nos poucos milímetros apicais (Fig. 17-14, A). Uma ponta apical mais calibrosa é obtida cortando-se segmentos de 1 mm do cone principal, até que uma adaptação suave seja obtida (Fig. 17-14, B). Frequentemente, o cone não pode ser inserido completamente até o comprimento de trabalho. Isto é aceitável apenas se (a) a região apical foi limpa de debris e (b) o espaçador penetrar a 1 mm do comprimento preparado. Uma região apical limpa e uma penetração profunda do espaçador irão quase sempre empurrar a guta-percha e o cimento apicalmente, para preencher o milímetro remanescente (Fig. 17-15).76 3. O cone principal é removido pela apreensão na altura do ponto de referência e o comprimento é verificado pela mensuração com uma régua, e aí corrigido, se necessário.

4. A extensão de penetração do cone principal (não a adaptação lateral) é verificada radiograficamente. Mais uma vez, o cone não deve estar mais de 1,0 mm aquém do comprimento preparado. A adaptação radiográfica tradicional do cone principal no terço apical não está relacionada com a qualidade do selamento final.75

Figura 17-12 Comparação dos espaçadores manuais

com espaçadores digitais ou calcadores. A, O espaçador manual rígido e mais cônico não vai negociar a curva. B, O espaçador digital mais fino e mais flexível permite uma penetração mais profunda e produz um selamento apical superior.

A

B

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Capítulo 17

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Obturação

Figura 17-13 O cone principal precisa apenas de uma adaptação friccional leve na região apical. Isto permite uma penetração mais profunda do espaçador entre a guta-percha e a parede do canal.

A Cone principal de guta-percha

A

B

Figura 17-15 A, O cone principal não precisa se estender por todo o comprimento de trabalho se o preparo (seta) foi apicalmente limpo. B, Penetração profunda do espaçador, normalmente, empurra a guta-percha e o cimento apicalmente para preencher o espaço preparado. (Cortesia de Dr. J. Parsons.)

5. Se o comprimento do cone principal não estiver dentro do limite de 1,0 mm do comprimento preparado do canal, ou (a) um repasse é repetido para se ter certeza de que não haja debris, ou (b) outro cone mais fino é adaptado.

6. Um cone de guta-percha que se estende além do forame apical mostra uma falta de stop nesse local. Isto requer um cone personalizado amolecido por solvente ou a seleção e modificação de um cone mais curto e mais calibroso, ou ainda a reinstrumentação do canal para a criação de uma forma de resistência apical.

Passos da Obturação Embora existam várias combinações de instrumentos para obturação e diferentes tipos de guta-percha, uma combinação sugerida para situações de rotina é um fino espaçador digital e um fino cone acessório (Fig. 17-16). Não existe uma correlação precisa entre o calibre da ponta acessória e o diâmetro do espaçador digital.77 Passos específicos são os seguintes (Figs. 17-17 a 17-19):

B Figura 17-14 A, Um cone que aparece dobrado na radiografia ou após a remoção é muito fino. B, Um cone mais calibroso deve ser selecionado ou deve-se cortar a ponta do fino para se obter maior calibre.

1. O cimento é manipulado e aplicado às paredes do canal.

2. O cone principal (sem a cobertura de cimento) é lentamente inserido para permitir o escape de ar e do excesso de cimento.

3. Antes de o espaçador ser inserido e removido, um cone acessório é apanhado com uma pinça com trava no comprimento medido, pronto para ser inserido.

DVD 17-1

Capítulo 17

I

Obturação

311

(aproximadamente três a sete cones acessórios, dependendo do calibre do canal). A última inserção é um cone acessório, não o espaçador! O espaçador não precisa ser escalonado em todo o caminho para fora do canal, adicionando cones acessórios. A obturação pode ser avaliada com uma radiografia, neste momento.

8. O excesso de guta-percha é removido com um instrumento aquecido (Glick no 1, um calcador aquecido, ou um dispositivo de aquecimento controlado por bateria) (Fig. 17-20). Isto é feito aproximadamente a 1 mm apical à margem gengival, em dentes anteriores, e a 1 mm apical à embocadura do canal, em dentes posteriores.

9. A porção cervical da guta-percha aquecida é condensada verticalmente de maneira firme, utilizando-se o Glick no 1 ou um calcador aquecido no 5-7.

Compactação Ultrassônica Uma variação da técnica é a compactação lateral com ativação ultrassônica do espaçador. Com esta técnica, o espaçador é posicionado próximo ao cone principal e ativado sem resfriamento com água. Uma pressão apical é exercida, e o espaçador é inserido a uma profundidade predeterminada. As vantagens são que a ação ultrassônica pode espalhar o cimento, a vibração do espaçador pode termoplastificar a guta-percha e a força requerida para inserir o espaçador é menor.78

Figura 17-16 Um sortimento de espaçadores digitais e cones

de guta-percha. Da esquerda para a direita, pontas padronizadas de guta-percha, seguidas por espaçadores digitais convencionais de 21 mm e 25 mm com cursores em suas hastes, seguidos por pontas convencionais de guta-percha.

Sugestão

4. O espaçador medido é inserido entre o cone principal e a parede do canal utilizando-se uma pressão (2,27 a 3,18 kg, como para a condensação do amálgama) firme (apenas apical) a 1 ou 2 mm aquém do comprimento de trabalho. A conicidade do espaçador exerce uma força mecânica que condensa lateralmente a guta-percha, criando o espaço para um cone acessório adicional.

5. O espaçador é liberado, para a sua remoção, pela rotação em ¼ de volta em torno de seu eixo, com um ligeiro recuo. O espaçador é removido totalmente e o cone acessório de guta-percha medido (fine) é inserido imediatamente no espaço criado.

6. (Opcional) Uma radiografia pode ser realizada depois que um ou dois cones são posicionados. Se houver problemas na extensão da obturação, os cones são removidos. Um novo cone principal é adaptado no comprimento correto.

7. Este procedimento é repetido até que o espaçador não possa mais ser inserido além do terço apical do canal

A

B

Se dois ou mais canais estão sendo obturados, a compactação é realizada separadamente em cada um. Cada canal é completado e o excesso é removido antes que se inicie a obturação do próximo.

Toques Finais O procedimento é completado da seguinte forma: 1. A câmara é completamente limpa com bolinhas de algodão embebidas em álcool ou clorofórmio; o cimento que ainda não tomou presa é solúvel nessas soluções. Remanescentes de guta-percha ou de cimento (em particular) podem causar uma descoloração futura (Fig. 17-21).

2. Uma restauração temporária ou permanente é instalada. Curativos ou restaurações (semipermanentes ou permanentes) adequados são discutidos no Capítulo 15.

3. Uma radiografia é obtida com o dente restaurado e o grampo é removido.

C

D

Figura 17-17 Os passos da compactação lateral. A, O cone principal é adaptado. B, O espaçador digital ou calcador é inserido,

idealmente a 1 a 2 mm do comprimento preparado. C, O espaçador é girado e removido, e um cone acessório é inserido no espaço criado. D, O processo é repetido.

A

B

D

G

C

E

F

H

Figura 17-18 Compactação lateral. Um espaçador digital é, primeiramente, inserido para verificar a profundidade adequada da penetração. Pontas padronizadas de guta-percha são inseridas e verificadas radiograficamente. Uma vez que o cimento foi aplicado e o cone está em seu comprimento, o espaçador é inserido lateralmente ao longo do cone cimentado (no canal mesiovestibular, neste exemplo). Um cone acessório é inserido no espaço criado pelo espaçador, após sua remoção. O processo é repetido (i.e., reinserção do espaçador, seguida pela inserção de outro cone acessório) até que o espaçador não penetre além do terço médio do canal. Os cones são removidos até a embocadura com calor e, então, a massa coronária é verticalmente condensada. Os canais remanescentes são obturados da mesma forma. A radiografia final demonstra quatro canais adequadamente obturados. (Cortesia de Dr. W. Johnson.)

Capítulo 17

Corrigindo Problemas da Obturação Ocasionalmente, vazios ou problemas de comprimento estarão aparentes na radiografia obtida durante ou após a obturação. Estes problemas devem ser corrigidos imediatamente, antes que o cimento tome presa.

No caso dos vazios, a guta-percha é removida com calcadores aquecidos até que o espaçador possa ser reinserido além

A

B

C

D

E

F

G

H

I

A. Canal preparado B. Cone principal inserido C. Espaçador posicionado D. Inserção do cone acessório (mostrado como círculo tracejado) E-H. Continuação da compactação lateral I. Obturação completada

Figura 17-19 Esquema dos passos da compactação lateral.

Cada inserção do espaçador à sua extensão mais apical vai condensar lateralmente o cone de guta-percha contra a parede oposta. No final da compactação, o canal será obturado com uma série de cones que foram soldados a frio com um cimento. (Cortesia de Dr. J. Schweitzer.)

A

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Obturação

313

do vazio ou discrepância. Então, um novo cimento é preparado. A compactação lateral é realizada como descrito previamente; o cimento é adicionado ao canal, recobrindo cada cone acessório.

Uma vantagem de se realizar uma verificação radiográfica da obturação antes de o excesso de guta-percha ser removido é que toda a massa pode, geralmente, ser removida pela apreensão dos cones com os dedos. A adaptação de um novo cone principal e a reobturação são, então, possíveis.

Se o excesso de guta-percha já tiver sido removido, uma sobreobturação pode, às vezes, ser corrigida antes da presa do cimento pela remoção de toda guta-percha com limas ou extirpa-nervos. A guta-percha que extrui além do ápice é difícil de ser removida via canal, particularmente após a presa do cimento. O cimento extruído só pode ser removido cirurgicamente.

Os materiais obturadores que extruem além do ápice são irritantes e afetam a cicatrização, mas, em geral, não impedem completamente a resolução, a menos que haja uma extrusão grosseira do material obturador primário (cone). Cimentos à base de ZnOE frequentemente são reabsorvidos dos tecidos periapicais com o tempo.79 Essas situações não devem ser tratadas cirurgicamente, a menos que a falha na cicatrização seja evidente no reexame (controle).

Cones Personalizados Amolecidos por Solvente Diferentes solventes têm sido propostos e testados. Os dois que se mostraram proveitosos clinicamente e que são mais comumente utilizados são o clorofórmio e o halotano; entretanto, preocupações com relação à toxicidade têm sido expressadas. Algumas preocupações sobre o clorofórmio são infundadas, uma vez que avaliações recentes mostram que, se utilizado criteriosamente, é seguro para o retratamento e para a confecção de cones personalizados.80,81 A técnica aqui descrita utiliza o clorofórmio; o halotano é utilizado de maneira semelhante.

B

Figura 17-20 A, Dispositivo conveniente de aquecimento controlado por bateria é composto por um sortimento de pontas.

B, A ponta é aquecida rapidamente para a remoção da guta-percha da câmara ou do canal, quando da criação do espaço para o pino.

314

Capítulo 17

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Obturação

Figura 17-21 Geralmente, a descoloração é causada por uma técnica imprópria e é evitável.

A, Ocorrência desastrosa muito frequente: descoloração gradual após tratamento de canal radicular. B, Causas incluem remanescentes de cimento e cones de prata estendendo-se para a câmara e restauração de amálgama no acesso lingual. Este dente será difícil de clarear porque as manchas provêm de íons metálicos.

A

B

Uma moldagem dos 3 ou 4 mm apicais do canal é feita no cone principal de guta-percha. É basicamente “um cone dentro de um cone”, uma vez que apenas a superfície do cone é amolecida e, então, modelada. O objetivo é adaptar o cone perfeitamente à porção apical para tentar criar melhor selamento, porém, em primeiro lugar, para prevenir a extrusão da guta-percha além do forame. Na verdade, o amolecimento por solvente não resulta, enfim, em melhor selamento apical.82,83

Indicações As duas indicações são (1) a falta de um batente (stop) apical ou (2) o batente está presente porém a porção apical do canal é muito ampla ou irregular.

Técnica Os passos são os seguintes: 1. O cone principal selecionado é geralmente um cone padronizado, porém mais calibroso que o diâmetro do canal e, quando inserido, para de 2 a 4 mm aquém do comprimento de trabalho.

2. A ponta do cone principal (3 a 4 mm apicais) é amolecida a partir da imersão no clorofórmio por 1 a 2 segundos (Fig. 17-22). A imersão no halotano é feita por 3 a 4 segundos.

3. O cone é comprimido apicalmente no canal por várias vezes. Então, ele é pinçado no ponto de referência, removido, e medido. O amolecimento e a compressão são repetidos até que o cone atinja o comprimento de trabalho. O cone é marcado ou dobrado sobre uma face da coroa dental para orientação; ele deve ser reposicionado exatamente na mesma posição no momento da obturação.

4. O cone é removido, deixando que ocorra a evaporação do solvente. O cone não deve ser deixado no canal por nenhum espaço de tempo enquanto estiver amolecido; o amolecimento vai continuar e a ponta pode separar-se quando o cone for removido. A ponta do cone deve mostrar uma moldagem do preparo apical (Fig. 17-23).

5. O cone é reposicionado e uma radiografia comprobatória é obtida. O cone não deve estender-se até o comprimento de trabalho, mas deve estar ligeiramente aquém, até 1 mm.

Figura 17-22 A técnica do cone moldado personalizado. A

porção apical (3 a 4 mm) é mergulhada no clorofórmio por 1 a 2 segundos e, então, o cone é compactado no canal.

6. O cimento é manipulado em uma consistência espessa.

As paredes do canal não são recobertas com o cimento, apenas o terço apical do cone principal. O cone é cuidadosamente inserido até o comprimento, sem passar todo o cimento nas paredes do canal.

7. O procedimento-padrão de compactação lateral continua com a inserção do espaçador, rotação, remoção, inserção do cone acessório e assim por diante. Uma quantidade maior de cimento é adicionada pelo recobrimento de cada cone acessório antes da inserção.

8. Uma radiografia deve ser obtida para avaliação da obturação, antes de o excesso coronário ser removido.

A massa obturadora pode ser puxada e a reobturação, realizada, se necessário.

9. O espaço para o pino deve ser preparado imediatamente após a obturação (Fig. 17-24).

Compactação Vertical A compactação vertical também é uma técnica efetiva; estudos mostram que sua capacidade de selamento é compará-

Capítulo 17

I

Obturação

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vel à da compactação lateral.38 Embora a compactação vertical não seja amplamente ensinada nas faculdades de odontologia, a técnica vem-se tornando mais popular. Com a introdução de novos dispositivos e técnicas, a técnica da compactação vertical aquecida é, de alguma forma, mais favorável ao profissional e requer menos tempo.

Indicações Em geral, a compactação vertical pode ser utilizada nas mesmas situações da compactação lateral. É preferida em poucas circunstâncias, como nos casos de reabsorções internas e de apicificações.

Vantagens e Desvantagens A principal vantagem da compactação vertical sobre a lateral é a capacidade de adaptar a guta-percha aquecida e amolecida às irregularidades do sistema de canais radiculares.84,85 As desvantagens incluem a dificuldade no controle da extensão da obturação, um procedimento mais complicado, e a necessidade de um maior sortimento de instrumentos.38 Além disso, há a necessidade da realização de um preparo de canal, de alguma forma, mais amplo, para permitir a manipulação dos instrumentos.

Técnica A técnica da compactação vertical aquecida requer uma fonte de calor e vários condensadores de tamanhos variados para a compactação da guta-percha termoplastificada. Os condensadores de Schilder começam em 0,4 mm de diâmetro e aumentam em 0,1 mm para cada um dos sucessivos instrumentos, tendo o maior instrumento o diâmetro de 1,1 mm.

Os condensadores também estão disponíveis nos tamanhos padrão ISO. A técnica consiste na adaptação do cone de guta-percha com uma conicidade semelhante à do canal, aquém do

Figura 17-23 Depois de o cone amolecido ser compactado

no canal e removido, ele deve mostrar uma moldagem da região apical.

A

B

Figura 17-24 A, Retratamento requerido devido à periodontite apical persistente. B, Após a remoção do pino e da guta-percha

e da instrumentação do canal, os 3 mm apicais do canal foram moldados e obturados utilizando-se um cone de gutapercha personalizado. Isto foi necessário devido à natureza irregular e à reabsorção da porção apical do canal. O espaço para o pino foi preparado seguindo a obturação. (Cortesia de Dr. T. Remmers.)

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ápice, e aplicação de calor utilizando um carregador aquecido por chama. A guta-percha é aquecida pelo calor do carregador e torna-se plástica. Os condensadores são, então, posicionados no canal com pressão apical para produzir uma força hidráulica que impulsiona a guta-percha apicalmente, contra as paredes do canal, e para dentro das irregularidades, como canais acessórios. A guta-percha é, então, adicionada em pequenos incrementos, e cada incremento de guta-percha é aquecido e amolecido e compactado verticalmente até que todo o canal esteja preenchido. Descrições detalhadas da técnica podem ser encontradas em outras fontes.86

Outras Abordagens da Compactação Vertical da Guta-percha Aquecida DVD 17-1

Uma modificação recente da técnica de compactação vertical aquecida é chamada de compactação de ondas contínuas. Os pré-requisitos para esta técnica são um preparo cônico do canal, um preparo apical constrito e uma adaptação precisa do cone. A técnica é geralmente utilizada após o preparo com instrumentos rotatórios de níquel-titânio de maior conicidade. A fonte de calor é um dispositivo elétrico que fornece calor a um calcador (Fig. 17-25). Os calcadores estão disponíveis em tamanhos não padronizados que se equiparam aos cones de guta-percha não padronizados ou em tamanhos padronizados que se equiparam às limas de maior conicidade

A

(Fig. 17-25, C). Além disso, dois calcadores manuais de diferentes diâmetros são necessários para sustentar e compactar a guta-percha apicalmente.

O calor é aplicado a uma temperatura predeterminada (200°C) por um curto período de tempo como determinado pelo operador. Pela aplicação de uma fonte constante de calor a um cone de guta-percha pré-adaptado, a pressão hidráulica pode ser aplicada em um movimento contínuo. À medida que o calcador se move apicalmente, a adaptação torna-se mais precisa e a pressão hidráulica é aumentada, forçando a guta-percha em direção às irregularidades. Detalhes da técnica de compactação de ondas contínuas estão disponíveis em outras publicações.87 Existem riscos inerentes. Quando é utilizada a termoplastificação ou qualquer técnica que altere fisicamente a gutapercha, existe um potencial para sua extrusão aos tecidos periapicais (Fig. 17-26), assim como possíveis danos ao ligamento periodontal e osso alveolar de suporte, pelo aquecimento. Um aumento de 10°C acima da temperatura corporal parece ser um limiar crítico para danificar tecidos ósseos.

Carregadores aquecidos em chama atingem altas temperaturas e representam uma maior ameaça de dano às estruturas periodontais.88,89 Quando utilizadas adequadamente, as técnicas da guta-percha injetável e de compactação de ondas contínuas parecem produzir mudanças de temperatura que estão abaixo do limiar crítico.90,91

B

C Figura 17-25 Dispositivo de aquecimento especializado. A, Uma corrente controlada causa um aquecimento rápido do calcador

que, então, amolece o cone de guta-percha pré-adaptado no canal. B, O calcador da “compactação de ondas contínuas” é desenhado para se equiparar, em diâmetro, ao instrumento rotatório utilizado para o preparo do canal. Os calcadores também se equiparam, aproximadamente, à guta-percha não padronizada, com o objetivo de obturar a porção apical de um canal com um único cone. C, Uma variedade de tamanhos e conicidades de calcadores está disponível. (Cortesia de SybronEndo, Orange, CA.)

Capítulo 17

Figura 17-26 Obturação finalizada utilizando compactação

de ondas contínuas com guta-percha e cimento. Esta técnica, como em qualquer método de obturação com calor, tende a provocar a extrusão do cimento, apicalmente. O cimento geralmente é reabsorvido com o tempo. (Cortesia do Dr. A. Hsiao.)

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Figura 17-27 Condutores com plugues de guta-percha. Uma vez inserido no canal preparado com instrumentos rotatórios, especialmente desenhados, o condutor é girado no sentido anti-horário para separá-lo da guta-percha. O canal, então, é obturado (backfilled) utilizando-se compactação lateral ou aquecida. Os condutores também estão disponíveis para serem utilizados com plugues de resina. (Cortesia de Lightspeed Technology, Inc, San Antonio, TX.)

Obturação Seccional Uma inovação recente é uma técnica que utiliza dispositivos especiais e envolve uma abordagem seccional em duas fases (Fig. 17-27). Um pequeno segmento apical de guta-percha é posicionado (downpacked) e seguido por um preenchimento (backfilling) da guta-percha. Esta técnica parece relativamente rápida e pode mostrar-se útil, mas requer maiores pesquisas.92 Detalhes dessa técnica podem ser encontrados em outra parte.93

Injeção Termoplastificada Com esta técnica, uma guta-percha especialmente formulada é aquecida e, então, injetada no canal preparado com um dispositivo (Fig. 17-28) que funciona como uma pistola de calafetagem. Quando utilizada em conjunto com um cimento, a injeção termoplastificada promove um selamento adequado.94 Esta técnica é útil em situações especiais (Fig. 17-29). Entretanto, a falta de controle do comprimento e a contração da guta-percha com o resfriamento são desvantagens desta técnica.

Figura 17-28 Dispositivo de termoplastificação. Uma pistola de autoaquecimento amolece a guta-percha, transformando-a em uma massa plástica injetável. (Cortesia de Obtura Spartan, Fenton, MO.)

Técnicas de Solvente As técnicas de solvente envolvem a dissolução total ou parcial da guta-percha em solventes, geralmente, o clorofórmio ou o eucaliptol. Estas apresentam nomes como cloropercha, eucapercha, técnica de difusão, ou resina clorofórmio. Normalmente, essas técnicas não são utilizadas em conjunção com um cimento-padrão, mas dependem da guta-percha amolecida para uma adaptação precisa. O problema é que a gutapercha se contrai, afastando-se das paredes dos canais, à medida que o solvente evapora. Infiltrações extensas são geralmente observadas com essas técnicas,36 e algumas têm um pior prognóstico a longo prazo.95

Sistemas à Base de Carreadores Sistemas à base de carreadores utilizam um condutor plástico central coberto com guta-percha. O condutor é flexível, fornecendo rigidez à guta-percha que o reveste. Os obturadores são cônicos e padronizados, de forma que os carreadores correspondem ao calibre dos instrumentos. Após o preparo, o canal é seco e levemente coberto com o cimento. O obturador de tamanho adequado é aquecido em um forno especial e firmemente introduzido até o comprimento total de

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A

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Figura 17-29 Reabsorção interna. A, Uma vez que o canal está limpo e preparado, a compactação lateral não seria a técnica

recomendada para preencher este defeito. B, Injeção termoplástica do material obturador, de resina, que foi verticalmente compactado no defeito de reabsorção.

Figura 17-30 Thermafil é um exemplo de sistema de condutor. Os obturadores são desenhados para corresponder aos tamanhos ISO padronizados das limas e são aquecidos em um forno especialmente desenhado.

trabalho. O condutor é, então, seccionado 1 a 2 mm acima da embocadura do canal. Esses sistemas condutor/guta-percha são equivalentes à obturação convencional com gutapercha quanto ao selamento apical, mas não criam um selamento coronário consistente (Fig. 17-30).96-98 As vantagens desta técnica incluem a facilidade de assentamento do condutor e o potencial para a guta-percha plastificada fluir para as irregularidades do canal.96 As desvantagens incluem uma tendência para a extrusão do material periapicalmente e dificuldades na remoção do condutor e da gutapercha, durante o retratamento.97,98

Figura 17-31 GuttaFlow é um sistema de injeção a frio que combina matriz à base de silicone com guta-percha finamente triturada. É utilizado em conjunto com um cone principal de guta-percha sem a necessidade de compactação. (Cortesia de Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls, OH.)

Novas Técnicas e Materiais Um novo sistema de obturação com guta-percha fluida foi introduzido recentemente no mercado odontológico (Fig. 17-31).99 É composto de uma mistura de guta-percha finamente triturada, cimento à base de silicone e partículas de prata. Após a trituração, o material é injetado no canal, antes da inserção do cone principal de guta-percha. Nenhuma compactação é necessária e o material, pretensamente, toma

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B Figura 17-32 Pontas de guta-percha recobertas com ionômero de vidro (A) são utilizadas em conjunto com um cimento à base de ionômero de vidro (B), com o objetivo de criar um monobloco dentro do sistema de canais.

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presa em 30 minutos, sofrendo ligeira expansão durante a mesma. Nenhum aquecimento é necessário com esse sistema, e o retratamento pode ser realizado utilizando-se técnicas convencionais. Pesquisas validadas clinicamente sobre este material têm sido mínimas.

Outro desenvolvimento recente é o cone de guta-percha recoberto com ionômero de vidro (Fig. 17-32).100 A união química entre os ionômeros de vidro e a dentina tem sido relatada.101 Entretanto, a falta de uma união adequada com o material obturador principal (cone) tem sido a maior desvantagem dos cimentos à base de ionômero de vidro prévios. Este material aparentemente se relaciona a isso pela incorporação de partículas de ionômero de vidro ao cone de guta-percha, seguida por uma cobertura de ionômero de vidro de 2 μm de espessura. É alegado, mas não conclusivamente demonstrado, que as partículas de ionômero de vidro favorecem a formação de uma união verdadeira entre o cimento e o cone. Assim como nos sistemas à base de resina de poliéster, discutidos previamente, esta união entre as paredes de dentina e o núcleo de obturação, proporcionada pelo cimento, é referida como monobloco.

Uma vez que o tempo de trabalho do cimento à base de ionômero de vidro é muito curto, somente é recomendada a técnica de obturação de cone único. Pesquisas avaliando a eficácia desse sistema ainda não estão disponíveis. O MTA pode ser utilizado com um material preenchedor alternativo à guta-percha.

Figura 17-33 Canais em forma de baioneta. A obturação foi realizada com uma combinação de técnicas e materiais. O resultado é a boa qualidade: sem vazios, densidade uniforme, com a obturação refletindo a conicidade criada durante o preparo do canal. O núcleo (cone) de resina e o cimento foram condensados verticalmente utilizando-se a técnica de ondas contínuas, seguida pelo preenchimento (backfilling) com resina termoplastificada injetada. (Cortesia de Dr. T. Remmers.)

Estes novos sistemas de obturação são interessantes e têm potencial. Entretanto, ainda faltam pesquisas para verificar sua efetividade clínica.

AVALIAÇÃO DA OBTURAÇÃO Surpreendentemente, a avaliação da obturação é difícil. O único meio de avaliação imediata é a radiografia, que é, no mínimo, imprecisa. Entretanto, a avaliação radiográfica sempre foi o padrão e pelo menos fornece algum critério para o julgamento da qualidade da obturação.

Sintomas A presença de sintomas por poucos dias após a obturação é comum e provavelmente não está relacionada com um selamento inadequado. Isto reflete um fenômeno diferente, que é, provavelmente, uma irritação tecidual decorrente do procedimento.

Critérios Radiográficos Uma boa obturação (selamento compacto) não pode ser observada em uma radiografia. Apenas discrepâncias absolutamente grosseiras são visíveis, e esses vazios ou deficiências podem ou não estar relacionados com a falta de selamento podendo resultar em uma falha a longo prazo.102 Os critérios de avaliação determinados pelo estudo das radiografias das obturações (Fig. 17-33) são os seguintes.

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Radioluscências Vazios no corpo ou na interface do material obturador e parede dentinária representam uma obturação incompleta.

Densidade O material deve apresentar uma densidade uniforme da porção coronária à apical. A região coronária (e canais amplos) é mais radiopaca do que a região apical devido às diferenças de massa do material. As margens da guta-percha devem ser nítidas e distintas, sem frisos, indicando uma adaptação precisa.

Comprimento O material deve estender-se ao comprimento preparado e deve ser removido apicalmente à margem gengival (dentes anteriores) e embocaduras dos canais (dentes posteriores).

Conicidade A guta-percha deve refletir a forma do canal (i.e., deve ser cônica, da região coronária à apical). A conicidade não precisa ser uniforme, mas deve ser consistente. Idealmente, a região apical deve afilar-se aproximadamente a um ponto, a menos que o canal, nesta região, não seja de pequeno diâmetro antes do preparo.

Restauração Seja permanente ou temporária, a restauração deve contactar superfícies dentinárias suficientes para garantir o selamento coronário.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1.

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