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Detecci贸n precoz de los Des贸rdenes Graciela Estrella Sosa

AMOLCA


Introducción

Con respecto a la terminología que engloba esta serie de síntomas y signos que se presentan en las Articulaciones Temporomandibulares (ATM), en la literatura actual se puede observar que existe una falta de concordancia para definirlos. Así el término Disfunción Temporomandibular (DTM) trata de definir cualquier disturbio interno articular que presente síntomas y/o signos detectables clínicamente, a los fines de poder ser consignados (Me Nelly 1993). Por otro lado, la denominación: Desórdenes Temporo­ mandibulares (DTM) es un término colectivo, que inclu­ ye numerosos problemas clínicos que envuelven la ATM y sus estructuras asociadas. El término es sinónimo de Desórdenes craneomandibulares, o craneocervicomandibulares, término éste adoptado por Rocabado (1998). Existe una tercera denominación que los califica como Trastornos Temporomandibulares (TTM), e incluyen un conjunto de entidades médicas y odontológicas que afectan la articulación temporomandibular (ATM) y/o los músculos de la masticación, así como también los componentes de los tejidos contiguos, es decir, incluye diversos subtipos de trastornos clínicos que afectan los sistemas masticatorio y ortognático, ocasionando cefa­ leas, ya sea por trastornos musculares, y/o vasculares y/o neuropáticos (Dworkin 1997). Estas dos terminologías, D T M o TTM, se consideran sinónimos en el exacto sentido dado por ambas defini­ ciones. Sin embargo, como veremos, esto es erróneo, ya que etimológicamente estos términos son muy limitati­ vos, de acuerdo a la definición del Diccionario de Ciencias Médicas, dej. Merlo (Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1979, 6a. Edición. Cfr. pp. 372, 395, 1069, 1466): ■ Disfunción: es la perturbación o anomalía de la fisio­ logía de los sistemas que interactúan en la dinámica articular.

Capítulo I

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En tanto que ■ Trastorno: es la perturbación de una función física o psíquica. Y finalmente ■ Desorden: confusión, alteración, trastorno o anor­ malidad de una función. Estado físico o mental pa­ tológico. En realidad el término médico que mejor se adaptaría para englobar toda esta variedad de denominaciones sería el de Patología de la ATM, ya que su definición es enunciada, como un concepto más amplio, en el Dic­ cionario Médico: ■ Patología: es la que estudia los cambios estructurales, histológicos y la etiología de las enfermedades, que afectan la articulación. Esta visión, es más amplia, más clara y ve a los DTM, desde un espectro más fino, partiendo desde el estudio de la célula y los fenómenos morbosos que pueden afec­ tarla. Por ello, Learreta (1999) se inclina a denominarlos sólo bajo el concepto de Patologías de la ATM, si bien en este trabajo emplearemos para incluir a todas las pa­ tologías la terminología usada por McNeill de Desórde­ nes Temporomandibulares (DTM), sólo por considerar­ lo el más popular en nuestro medio, ya que ninguno de ellos ha sido umversalmente aprobado. Por otra parte, Learreta (1999) explica que: "Muchos pacientes aún a edad temprana presentan disfunciones temporomandibulares al llegar a nuestra consulta y la detección de estas patologías nos permiten prevenir in­ convenientes, como sería, enfrentar una demanda legal por mala praxis". En un sondeo personal realizado entre odontólogos generalistas, se pudo detectar la falta de búsqueda de sig-


nos y/o síntomas en las Articulaciones Temporomandibulares (ATM) de sus pacientes, que pudieran advertirles acerca de la presencia de disturbios en las mismas. Desempeñándome al frente de un Servicio Odonto­ lógico, observamos junto a otros profesionales que me acompañan, las complicaciones en las ATM, post-tratamiento, que padecen las personas asistidas en el mismo. Resulta interesante ver que en las Fichas Odontológicas revisadas, no existen datos para consignar acerca del estado de las ATM aclarados en algún apartado como otros datos, y así poder evitar futuros problemas de mala praxis. Es importante poder dejar asentado, o tener a la mano algún cuestionario (se presenta un ejemplo al final de la presente introducción) donde queden asentados la presencia de algún signo, síntoma, u otro indicio que oriente hacia la predisposición natural que el pacien­ te tiene y que puede agravar un problema de ATM preexistente, posterior a la intervención odontológica, como por ejemplo: antecedentes de onicofagia, otitis a repetición en la niñez, enfermedades del colágeno y artritis, resaltados por Grokoest y Schwartz (1963), Arlen (1977), Lavine (1985), Klippel (1997), Helmy (1988), Pascual Gómez (1995), Arlan Guimera (1995), Stegenga (2001), Yamakawa (2002); asimetrías faciales, problemas posturales, rectificaciones, inversiones o artrosis de la columna cervical, publicados por Fassbender (1975), Mannheimer (1991), Rocabado (1998), García Legal (1999), Guzmán (1999), Tilley y Hickman (1999); importancia de los dolores miogénicos faciales de toda la cadena muscular cervical y de los hombros, como enfatizan Fricton, Droening y Haley (1982), Rocabado (1984-1985), Bergamini (1999), Busquet (1999), Hick­ man (1999), así como signos o síntomas de estrés, ner­ viosismo, etc., apuntados por Rocabado (1985), Selye (1986), Hatcher (1993), Merlo (1995) y Moses (1997). Carlson y Schneiderman (1983), Hu, Wang, Li (1997), Steed y Wexler (2001), Stegenga (2001), opinaban que las DTM son de origen multicausal, jugando diferentes roles, los traumatismos directos e indirectos; mientras tanto, otros autores como Fricton (1987), Dos Santos (1995), García Legal (1999), Lience (1995), enfatizan el papel relevante que juegan en la etiología de las mismas, las maloclusiones, las enfermedades del colágeno, dife­

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rentes enfermedades sistémicas (por ej. psoriasis, enfer­ medades respiratorias), los problemas cervicales, etc. Autores como Roth (1981), Proffit, Fields y Nixon (1981). Fricton (1987), Ricketts(1989), Ockensson J. (1989), Kikuchi, Dorioth y Hannam (1997), Ueki (2000), rela­ tan la factibilidad de la existencia de desplazamientos discales conjuntamente con la presencia de maloclu­ siones de Clase II y III de Angle y laterodesviaciones mandibulares, con una ocurrencia significativa, sobre todo en los casos de asimetría, concepto este último re­ saltado especialmente por Mannheimer (1989-1991) en sus diferentes artículos, de síntomas tales como clicking. crepitación, dolor miogénico, disminución en la aper­ tura, etc. Por su parte, Miller (2000), dice que éstos son factores de precipitación del mecanismo y curso clínico de la dis­ función al exceder la capacidad adaptativa y plasticidad del órgano articular y en los cuales una atención odon­ tológica prolongada (periodontal, endodóntica, quirúr­ gica, ortodóncica y en algunos casos hasta la realización de una simple amalgama) podría agravar un desequi­ librio articular en una ATM ya afectada. Así mismo permitiría la exteriorización de los síntomas ante una patología ya instalada pero desconocida por el portador y menos aún, advertida por el profesional tratante y por lo tanto no consignada en la ficha odontológica, único elemento legal reconocido. En este sentido, Ronald Roth ya en 1981 expresaba claramente su posición en este sentido: "En los Estados Unidos, hoy en día, el odontólogo se enfrenta con un gran número de problemas que hasta desafían su exis­ tencia. Debe luchar, con la erosión de su imagen profe­ sional, la economía de la práctica y la documentación médico legal".

LA ARTICULACIÓNTÉMPORO-MANDIBULAR Su importancia general La articulación témporo-mandibular (ATM), tiene en el organismo, una importancia preponderante, por su ubicación anatómica y por las múltiples funciones en las que se encuentra comprometida (Figs. I-1 y 1-2).

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Fig. 1-1. Relaciones anatómicas re­ levantes de la ATM, en una vista la­ teral a distintos niveles, mostrando su complejidad en relación con la inervación, irrigación e importancia de las estructuras que la circundan. A. Corte más superficial donde se puede apreciar la importancia de las estructuras que circundan la parótida y la cadena ganglionar. B. Importancia de la relación del con­ ducto de Estenon con el músculo masetero, y por ende su interrelación, con esta unidad funcional. C. Aproximación de la vista sagital de la ATM. D. y E. Cortes profundos donde se puede observar la íntima relación con la Arteria Maxilar Inter­ na, la rama, la Arteria Temporal , la Rama Maxilar Inferior (V par) y sus ramos.

Sinovial posterior superior

Retrodisco

Ligamento temporomandibular

Sinovial anterior superior

Ligamento bilaminar posterior

Sinovial anterior inferior Sinovial posterior inferior

Ligamento colateral lateral

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Capítulo I

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Fig. 1-2. La Articulación Temporoman-dibular con sus relaciones anatómicas óseas más importantes: Conducto Auditivo Externo, Tu­ bérculo Zigomático, Cuello del Cóndilo y Rama Mandibular.

Ward (1990), expresa en su texto, que se trata de una articulación sinovial al igual que la de los hombros, las caderas, los codos y por lo tanto se enferma de todas las enfermedades locales y/o sistémicas que afectan a las otras articulaciones sinoviales. Pero a la vez tiene ciertas particularidades que la relacionan sólo con la esternoclavicular, la ulnomenicotriquetral y la rodilla, siendo esta particularidad la presencia de un disco o menisco, que le aporta un soporte y estabilidad adicional. Yung, Pajoni y Carpentier (1987), consideran que estas dos articula­ ciones sinoviales son en realidad cuatro, con ocho super­ ficies articulares, ya que cada una de ellas se subdivide en dos a partir del menisco interarticular, una superior y otra inferior. Tal complejidad advierte que su estudio implique un trabajo multidisciplinario. {Fig. 1-3). Ward (1990) y Rocabado (1998) se preguntan con fre­ cuencia: ¿a quién le corresponde la atención de la ATM?, respondiéndose: será el práctico general, el ciru­ jano de cabeza y cuello, el otorrinolaringólogo, el fisioterapeuta, el fonoaudiólogo, el odontólogo, el psicólogo, el neurólogo, será el reumatólogo.

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En realidad se estaría en condiciones de afirmar que no sólo los odontólogos, ni los médicos (sean éstos ciru­ janos, oncólogos, clínicos y/o otorrinolaringólogos), ni fonoaudiólogos, ni fisioterapeutas, ni psicólogos, podrán hacer algo por ellas en forma aislada, sino todos, en un trabajo integrador y aunando esfuerzos, ayudarían a los pacientes, sobre todo en las etapas agudas o avanzadas de esta dolencia, compartiendo el concepto holístico in­ tegrador de Learreta (1999). Así se insiste en el concepto de unidad del organismo, y su fraccionamiento o división es lógica sólo a los fines de su estudio. De acuerdo a lo publicado por Busquet (1999), una afección originada en una articulación pequeña, oca­ siona dolores referidos al resto del cuerpo, a veces muy intensos (concepto de las cadenas musculares cruzadas), al funcionar la cadena muscular y el sistema nervioso como algo que une todas las partes del cuerpo, pudién­ dose relacionar burdamente (sólo a los fines didácticos) con los hilos de una marioneta. Este concepto permite

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Fig. 1-3. A. Corte Sagital de la ATM, donde se pueden apreciar sus es­ tructuras más sobresalientes. B. Corte Frontal de la ATM, que per­ miten observar sus relaciones ana­ tómicas y estructuras vecinas más importantes.

Cartílago articular superior

Sinovial posterosuperior

seo terarticular

Ligamento bilaminar superior é inferior

Sinovial anterosuperior sinovial teroinferior

Sinovial posteroin

Cartílago articular inferior

Disco interarticular

Ligamento de Tanaka

Cartílago articular superior

Ligamento colateral lateral

Sinovial superior

Sinovial inferior

Cápsula articula Ligamento colateral medial Ligamento colateral Cartílago articular lateral inferior

Capítulo I

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Fig. 1-4. Presentación de un caso clínico de consulta habitual en el consultorio ortodóncico, donde lo llamativo pasa a ser, la postura adoptada por la paciente como normal, que de pasar inadvertida por el profesional, provocará serios trastornos en el crecimiento de sus vértebras, transformando una es­ coliosis postural en estructural una vez completado el desarrollo.

comprender cómo la afección de una de las ATM, al­ tera en mayor o menor grado el resto, enunciado en el concepto de posturología del autor (Figs. 1-4,1-5y 1-6).

Así vemos cómo va cobrando relevancia, según Rocabado y Pino (1998), el estudio y el conocimiento de esta articulación.

De esta forma es como esta articulación comienza a te­ ner relevancia en nuestra historia clínica odontológica. También es importante recalcar la interacción y/o suma de factores etiológicos, expresada por Mannheimer (1991), al relacionar la presencia de DTM conjunta­ mente con la presencia de maloclusiones, de asimetrías faciales, como también de inclinación del plano oclusal, ya que puede verse afectado un cóndilo más de un lado que del otro, cuando en realidad el rol preponderante sería de etiología bacteriana o traumática, y su afinidad de distribución en uno de los lados, en donde la maloclusión sería un hecho secundario {Figs. F7, 1-8y F9).

Cabe mencionar, como enfatiza Rocabado (1998), tam­ bién a los niños que se comen las uñas, o aquellos que se chupan el dedo, ya que adoptan actitudes posturales viciosas, todas ellas causantes de escoliosis posturales en el niño en crecimiento, que de no ser solucionadas a temprana edad, determinan problemas estructurales in­ salvables en el futuro adulto, ya que no se cuenta con el crecimiento y desarrollo compensador {Fig. FIO).

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También se recalca cómo una afección articular puede alterar toda la postura. La postura fue muy bien estu­ diada desde antiguo por los fisioterapeutas, a través de

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A' Fig. 1-5. Problema postural: A/A'. Se puede observar en una vista lateral, el aumento de la lordosis cervical, la cifosis dorsal, y la rotación pélvica. B/ B'. Se puede observar en una vista frontal, la falta de paralelismo entre la unidad funcional cráneo-cérvico-mandibular, escapulo humeral, y cintura pélvica y la escoliosis concomitante.

Fig. 1-6. A. Condilograma u ortopantomografía de perfil a boca abierta y cerrada, donde se observa como los cóndilos están doblados (denominados por Learreta en palo de jockey producto de un traumatismo a edad temprana, que provocó un desprendimiento del cartílago de crecimiento como ocurre en los huesos largos. B. Calco de la observación donde además de apreciarse los cóndilos en palo de jockey se puede ver cómo se subluxan producto de ese mis­ mo defecto.

Capítulo I

Introducción


Fig. 1-7. Presentación de un caso clínico con mordida abierta, la paciente concurre sólo reclamando tra­ tamiento ortodóncico, sin sintomatología articular.

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HflÜiP^ Fig. 1-8. A: Ortopantomografía don­ de se observa una asimetría manifiesta de los cóndilos man­ dibulares, con una atrofia del cóndilo derecho y un agrandamiento del lado izquierdo. A': Calco de los cóndilos.

Fig. 1-9. A. Observa­ ción de la Telerradio­ grafía, donde se pue­ de apreciar la rectifi­ cación de la columna cervical, con rotación distal del cráneo. B. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM), nos da una vista más cercana de la atrofia y posición distal del cóndilo derecho, con pérdida del disco articular. C. En la vista izquierda se observa un cón­ dilo agrandado con un osteofito anterior, y pérdida del disco articular.

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Fig. 1-10. Actitudes posturales deletéreas en niños con hábitos. A: Chu­ pador de dedos. B: Onicofagias. Se puede observar tanto en A como en B, las posiciones deletéreas tomadas por las posturas de ambos ni­ ños con estos hábitos.

Capítulo i

Introducción


los denominados Modelos de Sherrington en 1806, y desarrollada en la actualidad por Thomas (1999). Otro factor que juega un importante rol es el estrés, clara­ mente expresado por Moses (1997 en su último texto, sobre estas disfunciones o patologías. (Fig. I-11). En el presente trabajo se enfatiza la importancia que tie­ ne el conocimiento de la ATM y la preponderancia que cobra en la vida del profesional odontólogo, ya que no puede ignorarlas, debido a que no sólo le corresponde pensar en qué estado está la boca del niño, del joven y del adulto, sino también en qué estado están sus articu­ laciones y en la relación que ellas guardan con el resto del organismo cuando por ejemplo les duele la cabeza y los médicos no encuentran la causa. ¿Se debería tal vez derivar al odontólogo especializado en la Articulación Temporomandibular?

Fig. 1-11. Esquemas de She­ rrington que ejemplifica si la nocisepción es de origen inferior o superior, y su in­ fluencia sobre la postura. Modificado del artículo de Thomas (1999) pertenecien­ te al texto del ICCMO.

Así, el propósito del presente texto es alertar al odon­ tólogo generalista sobre la proporción de la población joven que presenta problemas de ATM y por ende, el aumento esperado de la incidencia de la patología con el correr del tiempo, e incentivarlo hacia la búsqueda precoz de: 1. Antecedentes personales que alerten sobre la posible existencia de traumatismos, infecciones importantes (ya sea por su recurrencia o gravedad) y otros factores que predispongan a enfermar al paciente atendido. 2. Signos que constituyan un prodrom de un futuro pa­ ciente articular (como es el paciente hiperlaxo, y/o el estrés). 3. Síntomas que atestigüen una patología ya instalada, como describen Berry (1967), Yung, Pajoni y Carpentier (1987), Dawson (1989), Dos Santos (1995) y Arlen (1997).

Ascendente

Pierna corta

C

Pierna corta

4£ Estímulo

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© Dra. Graciela E. Sosa Especialista en Ortodoncia y Ortopedia de los Maxilares

Cuestionario de Ingreso N o m b r e y Apellido: Edad: Profesión o Actividad que realiza: Descríbala brevemente: ¿Práctica algún deporte?

¿Cuántas veces a la semana?

¿Cuántas horas? Cuál es el motivo p o r el que usted concurre a la consulta (descríbalo brevemente)

Marque 13 si el ítem es positivo

Historia Médica: Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades: 1. Antecedente de artritis u osteoartritis 2. Convulsiones 3. Hepatitis 4. Trastornos cardíacos 5. Antecedentes reumáticos 6. Fiebre reumática (reuma infeccioso) 7. Diabetes 8. Anemia 9. Presión arterial elevada 10. Trastornos endocrinos (ha sufrido o sufre en la actualidad) 11. Depresión y / o estrés 12. Gota (ha sufrido o sufre en la actualidad) 13. Tiene episodios de dolores articulares 14. Alergias cutáneas como ronchas o erupciones 15. Alergia a anestésicos locales/ penicilina 16. Alergia a algún otro medicamento (menciónelo) 17. Resfríos frecuentes en la niñez o actualmente 18. Otitis a repetición en la niñez (dolor de oído) 19. Sufre frecuentemente dolores de cabeza 20. Sufre frecuentemente de dolor en la sien, alrededor de los ojos, oídos o parte de la cara 21. Nota Ud. que tiene disminución en la audición

D G D G Q Q G G Q G Q O O Q Q O O Q G Q G

22. Tiene frecuentemente dolores de cuello, o músculos de los hombros tensionados D 23. Úlceras gástricas (ha sufrido o sufre en la actualidad) □ 24. Gastritis (ha sufrido o sufre en la actualidad) D 25. Colon irritable (ha sufrido o sufre en la actualidad) ..D 26. Alguna medicina le produce trastornos gastrointestinales O 27. Tiene problemas de insomnio D 28. Toma aspirina frecuentemente D 29. Está tomando tranquilizantes, hipnóticos, relajantes o antidepresivos D 30. Toma más de una bebida alcohólica al día D 31. Toma alguna medicina actualmente (por qué. Explíquelo brevemente) G 32. Tiene niños pequeños a su cuidado D 33. Tiene personas mayores a su cuidado G 34. Sufre de conjuntivitis seca y / u ojos enrojecidos G 35. H a tenido pérdida de peso los últimos meses G Si usted está e m b a r a z a d a o lo sospecha, por favor comuníquelo Mencione los medicamentos que ingiere habitualmente

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Dra. Graciela E. Sosa Especialista cu Orlodoncia y Ortopedia de los Maxilares

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si el ítem es positivo

Historia odontológica ¿Ha tenido alguna vez tratamiento de ortodoncia? ¿Tiene alguna pieza dentaria sensible? ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los clientes? ¿Tiene coronas o puentes extensos? ¿Usa prótesis parciales removibles? ¿Tiene dientes posteriores ausentes y sin restitución? ¿Se ha tratado alguna vez de problemas de la articulación de la mandíbula con la base del cráneo, o sufre de dolores en las mismas? Derecha Izquierda ¿Sufre de dolor en los músculos faciales? 9. ¿Se despierta con conciencia de sus dientes o maxilares? 10. ¿Le duelen los dientes al morder? 11. ¿Sus músculos de la cara se fatigan frecuentemente? 12. ¿Tiene dificultad para abrir la boca? 13. ¿Siente ruidos al abrir la boca, o realizar algún determinado movimiento mandibular (como clicking, popping, o sonidos chirriantes)? 14. ¿Nota zumbidos o ruidos dentro de sus oídos? 15. ¿Cree que su mandíbula está cerrada? 16. ¿Interfiere el dolor o incomodidad de su articulación mandibular con su trabajo o actividad? 17. ¿Tiene dificultad al tragar? ¿Nota usted que su mordida se ha modificado últimamente?

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Historia de Hábitos:

Historia de Trauma 1. ¿Durante su niñez recuerda haberse caído, sufrido un accidente, o herida en áreas de la cabeza o la cara? G 2. ¿Alguna vez recibió un severo golpe en algún lado de la cabeza o mandíbula? D 3. ¿Tiene antecedentes recientes de traumatismo en la cabeza o la cara (por accidente de auto, práctica de deporte, o algún fuerte impacto facial)? D 4. ¿Realiza alguna actividad que hace que su cabeza o mandíbula permanezca en posición de desbalance (por ej. telefonista)? O

Factores de Estrés 1. Problemas de Negocios 2. Cambios de carrera 3. Muerte de un familiar próximo 4. Fallecimiento del cónyuge 5. Divorcio 6. Enfermedad de un familiar 7. Problemas económicos 8. Despido de su trabajo 9. Enfermedad grave 10. Reconciliación conyugal 11. Separación conyugal 12. Nueva persona se incorporó a su familia 13. Embarazo 14. Próximo matrimonio

G G D D G D D D D D D G C G

1. ¿Usted aprieta sus dientes cuando está bajo presión o estrés? Q 2. ¿Usted castañea sus clientes durante la noche, o alguien que convive con Ud. le relata que hace ruidos con sus dientes durante las horas de sueño? Q 3. ¿Usted duerme con una posición inusual de su cabeza? G 4. ¿Ejecuta instrumentos de viento? Q 5. ¿Fuma en pipa? Q 6 .¿Se muerde las uñas, cutículas, lengua o labios? Q 7. ¿Cuál es su modalidad de sueño? 8. ¿Usted tiene algún hábito o actividad sobresaliente que realiza con sus maxilares, que llama la atención no sólo a su persona sino también a los que lo observan? ¿Puede relatarlo sintéticamente? 9. ¿Presenta algún tic? Firma Aclaración D.N.I Lugar y Fecha.

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