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Detecci贸n precoz de los Des贸rdenes Graciela Estrella Sosa

AMOLCA

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Fisiología Articular

De acuerdo a los conceptos de Ward R. (1990), Mannheimer J. (1991), Kapankji A. (1995) y Busquet L. (1999), la influencia de la postura sobre la disfunción musculoesquelética es un factor causal primordial que con frecuencia se omite. Esto adquiere importancia cuando no se encuentra una etiología ante un dolor craneofacial, cuando el dolor parece desmedido a lo que se podría esperar frente a un DTM menor, o ante la au­ sencia de algún traumatismo agudo, lo que hace pensar que el paciente miente, exagera los síntomas o tiene un componente psiquiátrico, conceptos éstos defendidos por LearretaJ. (1999).

Este último autor, junto a Rocabado M. (1979, 1985), insiste en el concepto sobre la conciencia y educación que se debería crear en el odontólogo, sobre la impor­ tancia de una postura adecuada (en especial en aquellos comprometidos con la ortopedia, ortodoncia y la próte­ sis o rehabilitación).

De acuerdo a lo expresado, resulta imperativo deter­ minar la presencia de anormalidades posturales, como parte del estudio del paciente y su importancia tanto en ortopedia maxilo-facial (que es una de las disciplinas que sí se ha ocupado de ella), como en las especialidades antes mencionadas, siendo parte del diagnóstico en las escuelas de odontología del nuevo milenio. De acuerdo a estos principios es necesario conocer los conceptos de­ fendidos por el punto de vista biomecánico integrador de Gelb H., Gelb M. (1994) Fig. II-1.

Es menester que el odontólogo incorpore desde sus ini­ cios este concepto holístico, estudiado ya desde hace unas tres décadas, por diferentes filosofías, como las de­ fendidas porjankelsonj. (1967) y Rocabado M. (1979); e integradas por la filosofía neuromuscular, que cuenta

Capítulo II

Fisiología Articular

entre sus filas a Mosses A. (1997), Jankelson R. (1999), Tilley L. (1999) y LearretaJ. (2004), entre otros.

SISTEMA NEUROMUSCULAR Para empezar a estudiar este complejo sistema, resulta básico mencionar conceptos sobresalientes de los dife­ rentes tejidos que lo conforman.

Conocer el tejido conectivo en todas sus formas y el te­ jido óseo, es menester en el estudio de la función mus­ cular, y nos permite interpretar la fisiología y anatomía del ser humano.

El tejido conectivo es encontrado alrededor de todo el cuerpo humano, y es el responsable de mantener todo unido, como un pegamento.

Pensemos en la importancia del mismo, desde lo sencillo que sería imaginar las fibras musculares sin el saco que constituye el tejido conectivo determinando su forma, su organización, su vector de contracción o dirección de tracción, su tendón de anclaje al hueso, y su acción.

Es decir, para el músculo, es el responsable de formar su envoltura o fascia, a través del cual es transmitida la fuerza de acción muscular, de acuerdo a los conceptos vertidos por CramJ. (1998). Figs. II-2y 11-3.

Cuando hay desgarros, acortamientos u otras irregu­ laridades en este tejido conectivo, la organización del músculo en el área inmediata se desorganiza. Hay al­ rededor de 600 de estos compartimientos musculares, cada uno de ellos sistemáticamente ubicados bajo la dirección del código genético. También es el respon­ sable de formar los tendones que conectan el múscu-

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Fig. 11-1. Caso clínico que muestra la importancia del estudio del paciente desde niño, no sólo observando su maloclusión, sino también incorporando el estudio de su postura como parte del estudio integral del paciente. Ya que la ubicación final de la mordida influirá igualmente en la postura definitiva del niño y por ende del futuro adulto, a través de la ubicación adoptada por la oclusión y por ende de la Unidad Funcional Cráneo-cérvico-mandibular.

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibulares

Graciela Estrella Sosa

Fig. 11-2. Imagen de tejido conectivo con­ teniendo a las fibras musculares. A: Corte transversal de un músculo estriado, B: Corte longitudinal del músculo y su conexión con el tendón. Perimisio, endomisio, tendón constitu­ yen todas estructuras constituidas por tejido conectivo. (Ilustración realizada por Soledad Genaizir).

Perimisio

Perimisio

Endomisio

Fig. 11-3. Esquema que ejemplifica la estructu­ ra muscular desde la macroestructura a la microestructura. Ilustración modificada del texto deCramyKasman (1998).

Epimisio

Endomisio

Sarcolema

Unidad estructural de la Miofibrilla Corte transversal que muestra las relaciones de los miofilamentos dentro de las miofibrillas, en los niveles indicados.

Capítulo II

Fisiología Articular

lo a los huesos, proveyendo un sistema de anclaje.

Fig. 11-4.

Conceptos básicos del tejido muscular: Es im­ portante recordar que el tejido muscular en todas sus formas, constituye el órgano primario del cuerpo huma­ no, siendo el 70% u 80% del peso corporal (excepto en el obeso). El músculo es el mayor consumidor de ener­ gía en el cuerpo.

El metabolismo necesita que el músculo incremente radicalmente su función de trabajo, mientras que los

otros órganos y sistemas, incrementen su labor sólo en un pequeño grado. En el cuerpo humano existen, lite­ ralmente millones de células musculares denominadas miofibrillas. Estas células musculares hacen su trabajo a través del acortamiento de su longitud de reposo, me­ diante un procedimiento de engarce entre las fibras de miosina y las fibras de actina. Figs. 11-5y 11-6.

Sin un adecuado suplemento de oxígeno y glucosa para formar el ATP (adenosin- trifosfato), y sin la remoción del ácido láctico, la fatiga del músculo sobrevendría y cesaría la función. Pero a su vez el auxilio que le prestan

Fig. 11-4. Imágenes de tendones, y su importancia en la interconexión de las distintas estructuras osteoligamentosas. Ilustración modificada del texto de Cram y Kasman (1998).

Fig. 11-5. Micro estructura de la sarcómera (unidad es­ tructural de la miofibrilla), mostrando la distribución de las proteínas que la componen. Ilustración modifi­ cada del texto de Bloom y Fawcett (1995).

Fig. 11-6. Imagen ejemplificando: A. Unión de la Actina y Miosina en el momento de la contracción. B. Esquema de la Miofibrilla en estado de reposo, estiramiento y contrac­ ción.

Ilustración modificada del texto de Bloom y Fawcett (1995)

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Contracción

Filamento de actina

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibulares

Graciela Estrella Sosa

todos los sistemas en su metabolismo, es fundamental para su existencia.

Por ejemplo, imaginemos como nos ilustran Cramm y Kasman (1998), qué sucedería sin el Sistema Digestivo: no habría glucosa disponible para que el cuerpo y en particular el músculo, puedan quemar. Sin los pulmo­ nes, por ejemplo, no habría oxígeno para avivar la llama de la respiración celular, y producir el combustible para el músculo (ATP/Adenosin-trifosfato). Sin el Sistema Circulatorio, esta sustancia fundamental nunca podría arribar a las células, en especial a las musculares, ni tampoco transportar sus productos de desecho, como es el caso del Ácido Láctico del músculo. Y finalmente, sin el Sistema Nervioso las células musculares no sabrían cómo organizar su acción y producir movimientos de las distintas partes del cuerpo.

Las fascia (tejido conectivo) proveen un saco a los músculos, y los huesos proveen la rigidez necesaria para la postura erecta, luego los músculos son como un bulto que le dan al cuerpo la forma. En suma, los músculos proveen la estabilidad a los huesos. El esqueleto no se puede mantener erecto por sí mismo. Son los ligamen­ tos y los músculos, los que nos dan la postura a través de la interacción del reflejo de los receptores ubicados en los husos musculares, responsables de la excitación de la moto-neurona inferior; mientras que los órganos de Golgi ubicados en los tendones musculares manejan el reflejo inhibitorio, manteniendo dentro de lo que se pretendería un tono basal, que no sea caro al meta­ bolismo muscular. El balance entre estas dos funciones de ingreso del sistema motor sensorial permiten man­ tener la estabilidad, la mayoría de nuestra vida y nues­

Fig. 11-7. A: Arco reflejo monosináptico.

B:Vía de integración ascendente con el S.N.C.

tro esfuerzo para interactuar cotidianamente. Ellos nos mantienen en movimiento e informando al resto del sistema nervioso instantáneamente la longitud de nues­ tros músculos y la fuerza que sobre ellos es ejercida. La neurona motor inferior (ubicada en la médula espinal) es también regulada por la neurona motor superior (ubicada a nivel cortical). Siendo estas últimas muchas veces las responsables de transmitir la motilidad fina.

Fig. 11-7.

El pensamiento antes del movimiento es originado en el lóbulo frontal. En esta instancia existen contribuciones mecánicas (gravitacional) y emocionales. Las contribu­ ciones mecánicas estarían a cargo, como se verá más de­ lante, de los ligamentos como pilares posteriores del ra­ quis, y de los órganos ubicados en el tórax y el abdomen como pilar hidroneumático anterior. Mientras que los músculos tienen como primordial función la dinámica de los movimientos que nos asocian con la vida misma.

El reclutamiento muscular no existiría sin el sistema nervioso. La unidad motora cuyo pasaje final es el siste­ ma motor alfa, para salir a la placa ubicada en la fibra muscular. La neurona motora inferior asociada con la unidad motora reside en el cuerno dorsal del cordón medular. Cientos y aun miles de conexiones interneuronales convergen sobre la neurona motora. Hay en cada segmento medular interconexiones que conducen po­ tenciales excitatorios e inhibitorios.

El estiramiento de los receptores de los husos musculares y el balance excitatorio proveniente de la moto-neuro­ na inferior, son responsables de la contracción, mientras que los órganos de Golgi ubicados en los tendones mus­ culares, son responsables de los reflejos inhibitorios.

S.N.C. Percepción

Interconexiones neuronales con interacción central

Capítulo II

Fisiología Articular

fj,

Conviene en esta instancia hacer un pequeño parénte­ sis para recordar algunos conceptos, muy bien definidos por OkensonJ. (1999).

Los propioceptores son receptores sensoriales que pro­ porcionan información de las estructuras músculoesqueléticas sobre la presencia, posición y movimiento del cuerpo. Tienen que ver principalmente con el fun­ cionamiento automático. En su mayor parte, las sensa­ ciones transmitidas desde los propioceptores están por debajo de niveles conscientes aunque muchas de estas sensaciones pueden hacerse voluntariamente. Algunos ejemplos de este tipo de receptor son:

5. Terminaciones nerviosas libres: Perciben el dolor somáti­ co profundo y otras sensaciones.

Cuando los husos musculares se elongan debido a un estiramiento pasivo del músculo, se produce un reflejo de contracción. Esto parece funcionar no sólo para opo­ nerse a la gravedad, sino también durante la contrac­ ción refleja y voluntaría de los músculos, tanto flexores como extensores. Los husos musculares tienen su propia inervación motora y sensitiva, que comprende un sis­ tema de reflejo monosináptico conocido como reflejo miotático o de estiramiento. Fig. II-11.

Los receptores neurotendinosos llamados órganos ten­ 1. Husos musculares: Mecanorreceptores que se encuen­ dinosos de Golgi responden al estiramiento de los ten­ tran entre las fibras músculo esqueléticas, que res­ dones y a la contracción muscular. Cuando se estimulan ponden al estiramiento pasivo del músculo, seña­ estos receptores, tiene lugar un reflejo inhibitorio que li­ lando la longitud muscular. Son los responsables del mita la contracción y protege al músculo de su desgarro reflejo miotático. Fig. 11-8. o desinserción. Este mecanismo reflejo es polisináptico 2. Órganos tendinosos de Golgi: Mecanorreceptores en los e implica conjuntamente la contracción del músculo flexor y la inhibición del músculo extensor. Cuando un tendones de los músculos que señalan tensión mus­ músculo es estirado al máximo, la estimulación de los cular, tanto en contracción como en estiramiento. órganos tendinosos de Golgi induce un reflejo que hace Son probablemente responsables de los reflejos nocique la contracción cese y el músculo se relaje. Este refle­ ceptivos y de estiramiento inverso. Fig. II-9.

3. Corpúsculos de Pacini: Receptores implicados en la per­ jo se denomina reflejo de estiramiento inverso. cepción de la presión. Fig. H-10.

4. Mecanorreceptores periodontales: Responden a estímulosLa evaluación estática es usada para valorar el tono o biomecánicos. estado de reposo de los músculos. Esto provee un objeto

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Fibras musculares

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Fig. 11-8. Esquema de un huso muscular. Ilustra­ ción realizada por Soledad Genaizir.

32

Fig. 11-9. Esquema de un Órgano tendinoso de Gol­ gi. Ilustración realizada por Soledad Genaizir.

Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibulares

Fig. 11-10.Corpúsculos de Pacini. Ilustra­ ción realizada por Soledad Genaizir.

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Huso neurotendinoso

Cuando realizamos un esfuerzo volitivo, usamos prima­ riamente nuestro sistema motor alfa (fibras largas extrafusales), con un énfasis secundario sobre la actividad motora gamma (la postura desde la cual realizamos los movimientos). Fig. 11-12.

Cramm J. y Kasman G. (1998) continúan ilustrándo­ nos que el tono de reposo es la fundación sobre la cual descansan los movimientos voluntarios, es la base de la postura. Así, cuando observamos el tono de reposo por arriba del normal, mediante el uso de una electromiografía (EGM), se identifica la hiperactividad muscular o espasmo muscular. Usualmente, esto es un menor grado de actividad, y no el nivel obvio observado en el espas­ mo cuando uno aplica fuerza.

Fig. 11-11. Esquema que ejemplifica un arco reflejo simple que consta de la neurona aferente que proviene de los husos neuromusculares, los husos neurotendinosos y la neurona eferente cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el asta anterior de la médula espinal. Ilustración modificada de Snell (1987).

de valoración a ese tono basal, el cual puede ser correla­ cionado excepcionalmente bien con cualquier músculo con hipertrofia de su masa, que se observe durante cual­ quier examen clínico. Así puede verse cómo el estudio estático permite mensurar la hipertrofia crónica de un músculo. En una fase más aguda, esta hipertrofia puede ser descripta como un espasmo muscular. El espasmo muscular es similar a un músculo con hiperactividad crónica. En ambos estadios existe un involuntario in­ cremento de las motoneuronas alfa. De todos modos, la diferencia reside en que, en el espasmo muscular no puede voluntariamente ceder la contractura, ello pro­ viene del acortamiento de los músculos comprometidos y del alargamiento de los tendones comprometidos, y se debe a un estímulo doloroso que choca contra las motoneuronas inferiores.

La hiperactividad muscular crónica, en tanto, puede perder ese origen nociceptivo y es funcionalmente defi­ nido como un esfuerzo muscular excesivo que está fuera del consciente del paciente. Esto se debe a la plastici­ dad del Sistema Nervioso Central (SNC) que se adapta, y reconoce el error como normal, hasta que en algún momento más adelante de la vida, debido a cualquier agresión, por ejemplo estrés, puede quebrar esa adapta­ bilidad y volver a percibir estímulo dolor, ante una afec­ ción crónica pre-existente.

Capítulo II

Fisiología Articular

Dependiendo sólo de la palpación, el profesional puede tener conclusiones erróneas. Esto se debe a que algunos prácticos encuentran que el término espasmo tiene lí­ mites clínicos en su uso. Cuando un profesional palpa un músculo, éste puede resultar resistente a la presión.

Cuando el músculo está activo eléctricamente, es deno­ minado hiperactividad muscular. De todos modos, en los casos donde el músculo se presenta duro o resistente a la palpación y tiene un silencio eléctrico (medido me­ diante el uso de un electromiógrafo, en estado de repo­ so), presenta un acortamiento de su longitud fisiológica de reposo. Esta adaptación al acortamiento de la longi­ tud de reposo lo capacita o adapta a ese rango de uso (gracias a la plasticidad del SNC). Así un músculo duro con silencio eléctrico, debe ser tratado diferente a uno

Activación f alfa y gamma j d e l cerebro

•Tendón de Golgi

Fig. 11-12. Esquema que ejemplifica la integración del S.N.C. y Periféri­ co, y las vías de activación alfa y gamma.

con actividad eléctrica. El práctico debe comenzar a ca­ lentar y suavemente estirar ese músculo, para comenzar el proceso de elongación del mismo, y luego proceder a reentrenarlo. Posteriormente el práctico debe comenzar a examinar los músculos antagonistas, agonistas y sinérgicos, en relación al contexto del dolor, para tratar de determinar qué llevó al músculo a esa hiperactividad crónica. Fig. 11-13.

En condiciones de dolor, no es inusual para el pacien­ te el adoptar posiciones antálgicas, para aliviarlo. Este reflejo inconsciente del paciente o movimiento suprasegmental, lo alejan de la sensación de dolor, y es aquí donde cobra importancia el concepto de plasticidad y adaptabilidad del SNC, ya que como confusión, se adapta a la postura anormal. Cuando nos ubicamos en abordar este paradigma aprendido, la reinformación negativa (dolor), lleva al paciente a posiciones antálgi­ cas. Esta desviación postural, puede convertirse en uno de los signos de condiciones de dolor y perpetuación de factores asociados con esta condición de dolor. De este modo, los procedimientos de escaneo muscular son una importante herramienta para valorar la hiperactividad muscular. Fig. 11-14.

En suma, el práctico debe obtener una fuerte descrip­ ción y monitoreo de los músculos, y evaluar la actividad tanto del lado derecho como del izquierdo, en múltiples

Fig. 11-14. Registro electromiográfico que muestra la actividad eléctrica de los músculos masticadores, en estado de reposo, apertura, cierre y deglución.

Observándose por ej. en la ventana 1 (A) (window 1) el estado de reposo, y en la ventana 2 (B) (window 2) la asi­ metría de los músculos escaneados (TA-R= temporal anterior derecho: 33,6 microvoltios, y su par TA-L= temporal anterior izquierdo: 80,7 microvoltios, MM-R= masetero derecho: 67,1 microvoltios, y su contralateral MM-L= masetero izquierdo: 93,2) durante el apriete dentario.

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sitios (esto es posible sólo bajo estudios electromiográficos), Learreta, Arellano Yavich, La Valle (2004).

Músculo estirado

Músculo contraído

Fig. 11-13. Esquema que muestra la relación entre el estiramiento muscular y el órgano tendinoso de Golgi, con respecto a las fibras musculares extrafusales. A. Se observa un excesivo acortamiento de la longitud muscular, lo que origina una falta de activación del huso muscular, equivalente a silencio eléctrico en el estudio electromiográfico. B. Muestra una sincronía entre el huso muscular y el órgano ten­ dinoso de Golgi que permite mantener el tono muscular. Ilustración modificada del texto de Cramm y Kasman (1998).

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandíbulares

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Graciela Estrella Sosa

El raquis Kapandji A. (1995) y Busquet L. (1999), se refieren al raquis, como al pilar del cuerpo, es decir, constituye el eje central del tronco, y debe conciliar dos conceptos mecánicos opuestos: rigidez y flexibilidad. De hecho, lo consigue gracias a su estructura formada por múltiples piezas superpuestas (las vértebras), los ligamentos que las unen y los músculos encargados de su movimiento.

De modo que así esta estructura puede deformarse y aun mantenerse rígida bajo la influencia de estos ten­ sores musculares y ligamentosos, bajo la influencia del sistema nervioso.

Según LearretaJ. (1999) y Busquet L. (1999), la colum­ na vertebral constituye realmente el pilar central del tronco, soportando al cráneo, en su porción cervical y descansando sobre la pelvis. El cráneo debe situarse lo más próximo posible al centro de gravedad del cuerpo, o dentro de su baricentro.

buscando la seguridad de la postura erecta. El des­ equilibrio hacia adelante se logra fácilmente, ya que nuestros pies y nuestros ojos, están dirigidos hacia delante, además se cuenta con la cadena estática posterior, compuesta por: El ligamento dorsal posterior.

La aponeurosis dorsal (gruesa y nacarada).

La aponeurosis lumbar y la aponeurosis del cuadra­ do lumbar, que siguen a la precedente y terminan en el periostio del sacro.

Los planos ligamentosos vertebrales están incluidos en esta cadena estática.

Observación: La cadena estática posterior es únicamente conjuntiva, según nos recalcan Ward R. (1990) y Bus­ quet L. (1999), y esto nos debe recordar los serios pro­ blemas a los que se enfrentan los pacientes que poseen el Síndrome de Hiperlaxitud Ligamentaria Sistémica, de acuerdo a los conceptos de Rocabado M. (1979).

Resulta interesante resaltar, según lo describen Silberman y Kapandji A. (1995), Busquet L. (1999), (allí nos llevamos la primera sorpresa, ya que no está en equili­ brio): ■ A nivel cefálico, la línea de gravedad pasa por el ori­ ficio occipital, repartiendo el peso de la cabeza, dos tercios hacia delante y un tercio hacia atrás; de ahí surge un desequilibrio anterior. Si se tiene en cuen­ ta que la cabeza pesa aproximadamente 7,5 Kg y que por cada pulgada (2,5 cm) que se aleja del punto de apoyo se duplica su peso, tendremos que un ade­ lantamiento de una pulgada, determinará un peso real de 15 Kg, y de dos pulgadas será de 22,5 Kg. ■ A nivel plantar, la línea de gravedad pasa delante del tobillo y da también una resultante de desequilibrio anterior. Fig. 11-15.

Este desequilibrio, de acuerdo a Busquet L. (1999), es posible mantenerlo gracias a dos factores: 1. Uno de ellos responde a una ley física, el equilibrio perfecto es inestable, ya que una simple brisa basta­ ría para desequilibrarlo, y la atención permanente, saturaría los receptores. Entendiendo este concep­ to, se busca un desequilibrio anterior, confortable,

Capítulo II

Fisiología Articular

Fig. 11-15. Esquema que permite darnos cuenta del desequilibrio an­ terior que existe durante la postura erecta. Ilustración modificada del texto de Busquet (1999).

Continuando con los conceptos vertidos por Busquet L. (1999), para que el sujeto se mantenga en pie y no se hunda hacia delante, necesitará apoyo anterior. El apo­ yo anterior que buscamos debe ser plástico, para adap­ tarse enseguida al movimiento. La solución se logra por el apoyo hidroneumático, hidráulico a nivel abdominal y neumático a nivel torácico, siendo el centro frénico del diafragma el encargado de esta función estática.

El diafragma por su porción estática, se apoyará sobre las visceras abdominales y creará este apoyo hidráuli­ co deseado que nos asegura, por su deformabiüdad, la posibilidad de crear el movimiento. Los órganos intraperitoneales ven, cómo su fisiología mejora por la va­ riación de las presiones del diafragma y la dinámica de la columna lumbar. Así se deduce que: la suma de sus propios volúmenes, cohabitando en la misma cavidad, crea un volumen hidráulico favorable a la solución de la estática. La estática del hombre de pie se basa en la solución de las presiones internas, continúa aseverando el mismo autor. Fig. 11-16.

tencia del raquis. Los ingenieros han podido demos­ trar que la resistencia de una columna con curvas es proporcional al cuadrado del número de curvas más uno. Fig. 11-17.

Se observará así que: el raquis está constituido por cua­ tro curvas, una de ellas rígida y fija: la curva sacra, de­ bido a la soldadura definitiva de las vértebras sacras, de concavidad anterior. Y tres curvas móviles: a) la lordosis lumbar, de concavidad posterior, b) la cifosis dorsal, de

2. El otro factor, descripto por Kapandji A. (1995). responde a un principio de ingeniería: La columna vertebral, en una vista lateral presenta cuatro curvas.

La existencia de curvas raquídeas aumenta la resis­ Fig. 11-17. Esquema que muestra la ecuación que determina la mayor resistencia de una columna con curva con respecto a una columna recta. Esquema modificado del texto de Kapandji (1995).

7 vértebras cervicales

12 vértebras torácicas

Foramen intervertebral Disco intervertebral 5 vértebras lumbares

Sacro 5 piezas) Coxis (4 piezas) Fig. II-16. Esquema que nos permite imaginarnos al pilar anterior hi­ droneumático que conforman las visceras toraco-abdominales. Ilus­ tración modificada del texto de Busquet (1999).

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Fig. 11-18. Esquema de la columna vertebral con todas sus curvas.

Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibulares

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convexidad posterior, c) la lordosis cervical, de concavi­ dad posterior. Fig. 11-18.

Así tenemos que, otro concepto a considerar, sería aquel que considera la ubicación de los órganos que se encuentran en sus distintas porciones, cuya misión sería no sólo el albergarlos, sino también protegerlos, formando con ellos un todo indivisible, unidos por sus fascias, concepto defendido por la Escuela Osteopática y descriptos por Ward R. (1990). La porción torácica, protege a los órganos del mediastino, especialmente el corazón, sin olvidar los pulmones; y en su parte supe­ rior debe soportar todo el peso de la cintura escápulohumeral. Sin embargo, en su porción lumbar, el raquis,

que soporta en este estado de cosas el peso de toda la parte superior del tronco, recupera su posición central, constituyendo una prominencia en la cavidad abdo­ minal, con varios órganos ubicados encima y a ambos lados de ella.

Continuando con el análisis de Kapandji A. (1995) y Busquet L. (1999), se observará lo que sucede en su vista frontal. La columna vertebral de frente es recti­ línea, no obstante, en algunos individuos puede darse una ligera curvatura transversal sin que, por ello, se pueda afirmar que se trata de una curva patológica, evidentemente siempre y cuando permanezca dentro de estrechos límites. Fig. 11-19.

Fig. 11-19. Caso clínico que muestra la escoleosis postural de una niña con clase II, subdivisión 1 del lado derecho, en donde se puede observar en la ortopantomografía de ATM el desgaste lacunar de los cóndilos de origen bac­ teriano con una mayor subluxación del cóndilo izquierdo en apertura.

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Capítulo II

Fisiología Articular

Articulaciones intervertebrales y el concepto de reposo fisiológico Es necesario poner en orden el concepto defendido por Rocabado M. (1979), de que toda articulación debe encontrarse en reposo fisiológico y eso le cabe también a cada una de las articulaciones intervertebrales. Así. el mismo autor deja en claro que para lograr que una articulación se encuentre en reposo fisiológico, debe en­ contrarse libre de roce, sin presión y sus músculos con la menor actividad electromiográfica. Fig. 11-20.

Esto explica el concepto vertido por Busquet L. (1999). de la economía de la función estática, es decir, bajo microvoltaje durante la basa 1-estado de reposo (Fig. F20 Window 1). O sea quisiera recalcar bajo otros términos el concepto de hombre en la posición de pie, no debiera utilizar sus músculos como fundamentales para mante­

Fig. 11-20. Electromiografía: Método para registrar la actividad muscular. En B se pue­ de observar en ambas ventanas (window 1- window 2) el bajo voltaje alcanzado en reposo y en apriete dentario máximo. Por consiguiente, estamos frente a músculos que trabajan acortados en su longitud genética (estado denominado de silencio eléctrico).

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ner la estática, porque es un material que gasta dema­ siada energía, además un músculo no está hecho para trabajar en forma constante y la estática del hombre de pie es una función permanente. Si el hombre solicitara al músculo para asumir esta posición, el sujeto presen­ tará de forma lógica dolores crónicos vertebrales, un agotamiento importante y una atrofia muscular a me­ dio plazo, conceptos también expuestos por Kapandji A. (1995) y Rocabado M. (1998). Fig. II-2J. De acuerdo a lo expuesto, resaltaremos la importancia del hueso y el tejido conjuntivo como macroestructuras del cuerpo humano: El Hueso

Es una estructura ósea, responde a la función estática, tanto en la inmovilidad como en el movimiento.

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basa), apertura y «t«rra, apriete den trio, aeglusión

A. Esquema electromiográfico que simplifica la activi­ dad muscular basal en apertura, cierre y deglución.

B. Se han tomado los valores en microvoltios sólo de los valo­ res básales y de cierre máximo, para valorar el registro obteni­ do en A.

Fig. II-21. Esquema que muestra gráficamente la im­ portancia del gasto energético que implica el trabajo muscular. Gráfica modificada del texto de Cramm y Kasman(1998).

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibuiares

Graciela Estrella Sosa

El tejido óseo por su estructura alveolada, plástica y reactiva de las filas óseas, es un buen material, combina ligereza y resistencia plástica.

Representado a nivel de la columna vertebral por las vértebras.

El Tejido Conjuntivo Forma la cadena estática posterior, constituida según Busque L. (1999), por: 1. Hoz del cerebelo 2. Ligamento cervical posterior 3. Aponeurosis dorsal 4. Aponeurosis lumbar 5. Aponeurosis del cuadrado lumbar 6. Aponeurosis glútea 7. Cintilla de Maissiat 8. Compartimientos intermusculares externos e in­ ternos 9. Compartimiento interóseo 10. Vainas y tendones de los peroneos 11. Membrana del soleo 12. Tendón de Aquiles 13. Aponeurosis plantar.

Resulta importante recalcar, como lo expone Rocabado M. (1998), los múltiples factores a los que está expuesto el paciente que sufre del Síndrome de Hiperlaxitud Ligamentaria Sistémica.

Conclusión: 1. La estática del hombre depende de la relación con­ tinente-contenido y de las presiones internas que se desprenden de ello.

2. La estática vertebral está totalmente ligada al campo visceral.

3. En esta concepción del hombre de pie, el múscu­ lo sólo interviene cualitativamente para el reequili­ brio, con el fin de evitar la inercia y facilitar el mo­ vimiento.

Postura Normal De acuerdo con Hickman D. el al. (1999), el paciente debería ser observado desde una vista frontal, lateral y posterior. Usando una plomada o simetrógrafo de guía

Capítulo II

Fisiología Articular

para la identificación de las asimetrías del cuerpo. En las siguientes observaciones se debe tener en consideración el alineamiento ideal. Observación estática de Tilley L. yHickmanD. (1999).

Vista Frontal: ■ Asimetría facial (los planos óptico, ótico y oclusal de­ bieran ser paralelos y perpendiculares al piso) ■ Mentón en línea media ■ Los músculos esternocleidomastoideos deberían ser de igual tamaño y angulación ■ El surco supraclavicular debiera ser de igual profun­ didad ■ La altura de los hombros debiera ser igual, sin cur­ vatura anterior ■ Los brazos debieran colgar a la misma distancia des­ de el torso y ser de igual longitud, y las manos de­ bieran apuntar en la misma dirección (palmas hacia el cuerpo) ■ La altura de la cresta ilíaca anterior, debería ser ni­ velada ■ Las rodillas deberían estar niveladas ■ El nivel del maléolo medio ■ Igual altura de arco del pie ■ Ubicación simétrica de ambos pies. Fig. H-22.

Vista Posterior: ■ Nivel de altura del pabellón de las orejas ■ Altura de los hombros debería ser nivelada ■ Las escápulas deberían estar niveladas y no aladas hacia adelante, atrás o elevadas (aunque esto se ob­ serva mejor en una vista lateral) ■ Los pliegues de nalgas inferiores debieran estar nive­ lados. Fig. 11-23.

Vista Lateral: ■ El conducto auditivo externo debería colocarse so­ bre la columna cervical ■ El proceso malar debería estar en línea con la unión esterno-clavicular ■ El ángulo de esternocleidomastoide debería ser de 45 a 60 grados ■ La curvatura cervical debería ser suave, de manera tal que no exista más de 6 centímetros, desde una tangente a la columna dorsal hasta los tejidos blan­ dos posteriores del cuello ■ El hombro no debería estar enrollado hacia delante o elevado

Fig. 11-22. A. Ilustración que gráfica la vista frontal de la estática de pie. Y la importancia del baricentro determinado por la apertura dada por la separación de los pies para mantener dicha estática. Ilustración modificada de Tilley y Hickman del texto del IICMO (1999). B. Esquematización del paralelismo del plano oclusal, ótico y oftálmico.

Fig. 11-23. Vista posterior de la estática del hombre de pie. Ilustración modificada de Tilley y Hickman del texto del IICMO (1999).

■ Presentar una curva torácico cifótica normal y una curva lórdica lumbar normal ■ Las rodillas no deben estar bloqueadas. Fig. 11-24.

Una vez que se descifraron los factores que intervienen en la estática del hombre de pie, cabe dedicarle aten­ ción al movimiento y a algunos factores dignos de ser considerados en este estudio holístico del paciente como unidad.

40

Fig. 11-24. Vista lateral de la estática del hombre de pie. Ilustración modificada de Tilley y Hickman del texto del IICMO (1999).

El

Movimiento

De acuerdo a lo expresado por Busquet L. (1999), las cadenas musculares permitirán conseguir poner al hom­ bre de pie y adaptarlo al movimiento. Ésa es su función específica.

Recordatorio: En primer lugar, el esqueleto está compues­ to por una serie de articulaciones que le permiten com­ binar la estática con el movimiento; y en segundo lugar,

Detección precoz de los Desórdenes Témpora mandíbula res

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el mismo deberá recurrir a las fuerzas gravitacionales para adaptarse al movimiento.

y el nivel de auxilio que prestan las distintas partes del cuerpo, sin olvidar que esto ocurre indefectiblemente en el tiempo. Fig. 11-25.

Principios a tener en cuenta: El primer principio del movi­ miento es que las cadenas musculares utilicen la unión Clasificación: de todas las partes del cuerpo, como unidad, para ase­ ■ Unidad funcional central: el tronco gurar la reorganización del equilibrio alrededor de la ■ Cuatro unidades funcionales periféricas del tronco: gravedad. A este principio de globalidad se le suma un los miembros superiores, los miembros inferiores segundo principio, de reorganización y de jerarquía.

■ Una unidad funcional superior: cabeza y cuello ■ Una unidad funcional periférica de la cabeza: la Acá es donde cobra relevancia el concepto de Unida­ mandíbula. des Funcionales, tan estudiado por Rocabado M. (1979, 1983, 1984), aseverado y perfeccionado por Busquet L. Es notable constatar cómo las inserciones musculares (1999). Así se entiende que el cuerpo está dividido en respetan las fronteras de estas diferentes regiones fun­ compartimientos, que conforman las mencionadas uni­ cionales. Los músculos relés podrán, además, establecer dades funcionales. Cada una de ellas deberá acometer comunicaciones entre las diversas unidades funcionales, sus propios problemas. Si su unidad no puede resolver si es preciso. sus problemas, las regiones vecinas (unidades funcio­ nales) podrán auxiliarla, y así sucesivamente, siempre De manera tal que, cabe imaginar, que un problema teniendo en cuenta el sentido de proximidad, hasta el oclusal, que comprometa o venza la plasticidad de la punto de solicitar si fuera necesaria la solidaridad de articulación temporomandibular, pedirá la solidaridad todo el organismo, es decir, la compensación global del de la unidad funcional, más cercana, como es la cráneocuerpo. cervical, como preconiza Rocabado M. (1979) y sólo una vez vencida la capacidad de esta última, solicitará Se utilizará por considerarla más completa, la clasifica­ el auxilio de la unidad funcional escápulo-humeral, y así ción de las unidades funcionales de Busquet L. (1999), sucesivamente, en forma descendente, hasta que con el ya que nos permite comprender mejor el compromiso tiempo, de no ser solucionado el problema, comprome­ ta la postura estática y el movimiento de todo el cuerpo.

Figs. 11-26y 11-27.

Fig. 11-25. Ilustración que gráfica el compromiso que van incorporan­ do las unidades funcionales por proximidad. Modificado del texto de Busquet (1999).

Capítulo II

Fisiología Articular

Por ejemplo, nos ilustra CramJ. (1998) respecto a ¿qué pasa si nosotros desgarramos el tejido conectivo alrede­ dor de una articulación? Estos microdesgarros no son poco comunes en las flexiones y extensiones de la co­ lumna vertebra], como en un accidente de motocicleta.

Esta laxitud de los ligamentos nos va a crear un desor­ den en los músculos asociados. Los músculos tienden a incrementar su tono alrededor del daño articular, como si se proveyera una placa interna al hueso. Esta placa (unión) provee a corto tiempo una solución a esa arti­ culación floja, pero la consecuencia a largo plazo es el dolor. Si hay una asimetría natural en relación a una articulación, se provoca un reclutamiento asimétrico de fibras musculares y músculos asociados con esa articula­ ción. Por ejemplo, si la ATM derecha tiene ligamentos laxos, mientras que la ATM izquierda tiene ligamentos normales, mediante una EMG de superficie observare­ mos un reclutamiento asimétrico de unidades motoras.

Fig. 11-26. Caso clínico que consulta por pro­ blema periodontal, y donde se observa que, la claudicación de la oclusión es producto de la mala postura que adopta durante su trabajo y la integración de la unidad funcional cráneo-cérvico-mandibular. A. Caso clínico. B. Integración de la unidad funcional cráneo-cérvico-mandibular.

C. Posición viciosa de trabajo.

Fig. 11-27. Esquema representativo de la interacción de los músculos de la masticación, supra e infrahioideos, como así también de los músculos posteriores del cuello en la posición final de la cabeza, y la alteración de la oclusión concomitante a la posición postural asumida, por diferentes requerimientos o factores. A. Mordida cubierta. B. Mordida Abierta Esquema modificado del texto de Rocabado (1979), Kapandji (1995).

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Detección precoz de los DesórdenesTemporomand¡bulares

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registradas en los músculos homólogos en movimientos simétricos (Ej. abrir la boca). La EMG de superficie per­ mite al clínico interpretar la información acerca de las ATM. En el mismo sentido, de acuerdo con Busquet L. (1999), se debe imaginar que las influencias procedentes de las partes bajas tendrán muchas dificultades para subir has­ ta la unidad cefálica, ya que tienen que atravesar diver­ sas regiones en las que se verán amortiguadas, e incluso estabilizadas; de no ser así, aparecerá con los años, tal como se mencionó en el ejemplo precedente, un com­ promiso oclusal y por ende de las ATM, en pacientes con problemas, que tienen diferencia de largo de miem­ bros, escoliosis, hiperlordosis lumbares, o inversión de la misma, etc. Y esto ocurre después de que el paciente atraviese una edad media de 35 a 40 años, dependiendo de la organización que la vida le haya dado a su cuerpo, salvo que tenga un problema congénito que lo acompa­ ñe desde su primera infancia. En tal caso, es más proba­ ble que la disfunción temporomandibular se exteriorice más temprano en la vida del individuo.

Cifosis craneal Lordosis cervical

Cifosis dorsal

Lordosis lumbar

Cifosis sacra

Lordosis de la rodilla

Cifosis del tarso Lordosis plantar

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Fig. 11-28. Esquematización de la alternancia de las distintas curvatu­ ras, y el concomitante aumento de resistencia. Modificado del texto de Busquet (1999).

Capítulo II

Fisiología Articular

Importancia del papel de las cifosis, las lordosis y las escoliosis Busquet (1999), enunció la alternancia existente entre las lordosis y la cifosis de la cabeza a los pies. Fig. 11-28.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Cifosis craneal Lordosis cervical Cifosis dorsal Lordosis lumbar Cifosis sacra Lordosis de rodilla Cifosis del talón Lordosis del pie.

Cifosis: Es interesante resaltar, según Silberman F. (1995), Rocabado M. (1998) y Busquet L. (1999), que las cifosis tienen un papel de protección para la cavidad craneal: el cerebro; para la cavidad torácica: los pulmones y el corazón; para la cavidad pelviana: los órganos de la pelvis menor. Ello conduce a pensar que su alteración responde a un problema interno y nunca a un problema músculo-vertebral. Después de este análisis de los nive­ les cifóticos, se debe admitir que el movimiento no pue­ de expresarse a estos niveles. En realidad, éstos son los niveles menos móviles, por ende las cadenas musculares deben expresar el movimiento a nivel de las lordosis.

Lordosis: Según Kapandji A. (1998) y Busquet L. (1999), las lor­ dosis cervicales, lumbares, las de la rodilla y del pie es­ tán hechas, en efecto, para moverse. Continuando con esta idea del movimiento, cabe acotar que las cadenas musculares respetan la independencia máxima de su unidad funcional, pero cuando ésta se encuentra supe­ rada, se encuentran auxiliadas por aquellos músculos denominados relés por los fisioterapeutas, que comien­ zan a comprometer las unidades funcionales vecinas en su requerimiento. Así para: ■ La columna cervical: los músculos relés anteriores son el escaleno y el esplenio del cuello.

■ La cabeza: los músculos relés anteriores son el sub­ clavio, el esternocleidomastoideo y el esplenio de la cabeza.

■ La columna cervical: los músculos relés posteriores son el transverso espinoso, el esplenio del cuello, los escalenos.

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Espíenlo de la | cabeza ~ H

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Esplenio del cuello

Estemocleido mastoideo

F-ig. 11-29. Esquematizacion de los músculos relés que conectan las distintas unidades fun­ cionales, de competencia odontológica. Modificado del texto de Kapandji (1995).

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibulares

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■ La cabeza: los relés posteriores son el esplenio de la cabeza, el trapecio superior y el esternocleidomastoideo. Fig. 11-29.

Observación: Se mencionan por su ubicación, sólo aque­ llos relés que pueden ser de más interés para el odon­ tólogo.

Conclusión: Es interesante resaltar con Kapandji A. (1998), Busquet L. (1999), que cada nivel, torácico, ab­ dominal o pelviano, puede responder por la adaptación de las cadenas musculares a los problemas de repliegue o despliegue visceral, así las combinaciones posibles se hacen ilimitadas. Fig. II- 30.

La falta de adaptación provoca hipercifosis, con rectifi­ caciones o aumento compensatorio de las curvaturas co­ lindante, determinando un cambio espacial de la cabeza y por ende de la mandíbula, ligada directamente por la unidad cráneo-cérvico-mandibular; lo que cambiaría directamente la oclusión. Donde el odontólogo ortodoncista se enfrenta con los ejemplos más comunes de su práctica diaria, es en la actitud del niño respirador bu­ cal, ya sea asmático o por bronquitis a repetición, como problemas donde se encuentra más comprometido el concepto continente-contenido a nivel torácico y con un menor grado de relevancia, aquellos niños con vegeta­ ciones o amígdalas hipertróficas, etc. Figs. 11-31 y 11-32.

Fig. 11-31. Caso clínico niño res­ pirador bucal donde se observa no sólo la facie característica de los mismos, la boca entreabier­ ta, y el retrognatismo mandi­ bular, producto de la tensión que sobre la mandíbula ejercen los músculos accesorios de la respiración traccionándola distalmente. La maloclusión de Clase II, y la estrechez de los arcos son producto de dicha alteración funcional,ya que hay una ruptura de la faja buxinatofaríngea. La tracción muscular puede ser asimétrica provocan­ do una latero desviación man­ dibular.

Capítulo II

Fisiología Articular

Fig. II- 30. Esquematización que trata de destacar la importancia de encontrar una adaptación que corresponda con la fisiología de los distintos órganos que se encuentran en la región toraco-abdominal, las cadenas musculares de la estática posterior, y las que sostienen los mencionados órganos anteriormente. Ilustración modificada del texto de Busquet (1999).

Fig. 1-32. Esquema representativo de los músculos de la respiración que permiten elevar la caja torá­ cica necesitando como punto de anclaje la rigidez de la columna cervical. Esquema modificado del texto de Kapandji (1995).

1.

2.

3.

4.

Fig. 1-33. Caso clínico que nos muestra la importancia del estudio de la postura del pa­ ciente y su relación con la maloclusión. Paciente con hábito de chuparse el dedo. Se puede observar con el uso de la grilla (simetrógrafo) el desequilibrio en la postura de la cabeza que provoca una compensación en el resto de las curvas raquídeas (en un plano sagital). También se puede observar la escolio­ sis postural que adoptan los niños con este hábito desde edad temprana, y el riesgo que la misma se convierta en estructural de perdurar esta postura deletérea.

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Esternocleidomastoideos Escalenos anteriores Escalenos medios Escalenos posteriores

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandi bu lares

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También resulta importante mencionar la lordosis lumbar del niño o adulto obeso, y aunque se estaría hablando de una unidad funcional alejada, es aquí donde el requerimiento se hace global y la solicitud es necesaria para mantener la estática, donde el reequi­ librio que debe asumir la cabeza y por ende el nexo con la relación espacial mandibular y su oclusión sur­ ge de inmediato. Fig H-33.

Hasta el momento se han desarrollado sólo los proble­ mas continente-contenido mediales. A continuación se desarrollará la respuesta a problemas viscerales situados a la izquierda o a la derecha del eje medio, que estarán basados como es de entender, en el enderezamiento de las lordosis o de aproximación de las cifosis, pero en otro plano del espacio.

Escoliosis

Según Merlo F. (1995), escoliosis es la desviación lateral del raquis con rotación de las vértebras en forma per­ manente.

Sin embargo, el mismo autor describe dos tipos de esco­ liosis, enunciando la siguiente clasificación: 1. Escoliosis estructural, en la que están alteradas las estructuras del raquis: vértebras, ligamentos, múscu­ los, etc.

2. Escoliosis funcional, donde hay una desviación del eje de la columna vertebral: producto de defectos de postura, contracturas antálgicas, diferencia de longi­ tud de miembros inferiores, etc.

Fig. 11-34. Esquema que ejemplifica la escoliosis de origen hepático.

Ilustración modificada del texto de Busquet (1999).

Capítulo II

Fisiología Articular

Las escoliosis, dejando de lado las congénitas, respon­ den al principio de compensación y las más comunes de ver en el adulto son las que responden a una hepatomegalia, o de origen cardíaco, por ejjemplo una pericardi­ tis. En una se trata de aumentar la cavidad y en la otra se trata de aproximar la cavidad cardíaca a fin de evitar toda tensión interna.

La consecuencia en la escoliosis de origen hepático, será una curvatura primaria basada en la lordosis que afecta al 4 o y 5 o espacio intercostal del borde torácico inferior, con extensión, inclinación izquierda y rotación derecha, a nivel de la celda hepática. Las curvaturas secundarias supra y subyacentes tendrán como objetivo reequüibrar el esquema global adoptando contracurvaturas: flexión, e inclinación derecha. Fig. U-34.

Las consecuencias de la escoliosis de origen cardíaco, será una curvatura primaria basada en la cifosis orien­ tada hacia el corazón, con una flexión y una concavidad izquierda (rotación izquierda, inclinación izquierda).

Las curvaturas secundarias supra y subyacentes ten­ drán, como se expresó en el párrafo precedente, objeti­ vos de reequüibrar el cuerpo, y por ende la cabeza. Para permitir, en definitiva, que la línea bipupilar mantenga la horizontalidad. Fig. 11-35.

Sólo nos resta aquí tener siempre presente, como lo ex­ presa Rocabado M. (1979) y LearretaJ. (1999), que el equüibrio postural de la cabeza someterá a la mandí­ bula a través de sus puntos de inserción de los músculos suprahioideos (como son los músculos digástricos, milo-

Fig. 11-35. Esquema que ejemplifica la escoliosis de origen cardíaco.

Ilustración modificada del texto de Busquet (1999).

hioideo, genihioideo) a establecer distintas posiciones.

Fig. 11-36.

Esto provocará la alteración de los potenciales de acción de los músculos masticatorios, como lo demuestran los estudios hechos a través de los registros electromiográficos, estado que de perdurar, conducirá indefectible­ mente a la instalación de un disturbio en la articulación temporomandibular, aparte de los problemas oclusales que esto acarree, según lo expresan Hickman A. (1999), Tilley L. (1999), LearretaJ. (2004).

A esta altura resulta interesante volcar un último con­ cepto, que sería aquel donde el compromiso escoliótico, depende de subluxaciones vertebrales, sobre todo oc­

cipital, atlas, axis, pudiendo haber otras subluxaciones bajas secundarias compensatorias. Estas subluxaciones que pueden ser producto de esfuerzos en el momento del parto, o producto de adaptaciones secundarias a pa­ trones posturales alterados, o maloclusiones con altera­ ciones en la inclinación del plano de oclusión, producto de daño articular unilateral de la ATM con espasmos musculares sostenidos compensatorios etc., produciendo la impresión de una asimetría en el largo de los miem­ bros inferiores, con todo un desequilibrio de la unidad funcional restante que es la escápulo-humeral, ya que habíamos mencionado el compromiso de la unidad fun­ cional cráneo-cérvico-mandibular. Estas subluxaciones altas producirían un compromiso a nivel del Bulbo Ra­ quídeo, o Médula Oblonga, (SNC).

Rectificación con rotación distal del cráneo

Fig. 11-36. Ejemplificación del compromiso: de la oclusión, de la columna cervical, y de la actividad de los músculos linguales, masticadores, supra e infrahioideos.Y de la interrelación cualquiera sea su origen primario que ellas guardan entre sí, tanto en la conformación de una maloclusión como en la postura asumida a nivel de la columna cervical,y por ende la ubicación final de la cabeza. Ilustración modificada de Rocabado, del texto del IICMO (1999).

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Detección precoz de los Desórdenes Temporomandíbulares

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De manera tal que este reclutamiento asimétrico mus­ cular por espasmo, indefectiblemente provocará un efecto en cadena:

Fig. 11-37. Representación esquemática de los músculos posteriores del cuello.

1 y V: Oblicuos menores 2: Apófisis mastoides 3: Inserción muscular en la apófisis transversa del atlas 4: Oblicuo mayor 5:lntervertebrales 6: Inserción muscular en la apófisis transversa del atlas 7: Inserción muscular en el arco posterior del atlas 8 y 8': Rectos posteriores menores 9 y 9': Rectos posteriores mayores.

Esquema modificado del texto deTestuty Latarjet (1961).

■ Inclinará el plano de oclusión.

■ Si se vence la capacidad adaptativa en lo referido a la plasticidad de los cartílagos articulares y disco interarticular, estaremos frente a una patología de la ATM. ■ Si tenemos en cuenta que ante toda acción hay una igual y opuesta reacción, existirá hiperactividad de los músculos antagonistas y sinérgicos, esto provoca­ rá finalmente la alteración postural, por alteración del paralelismo de los planos.

Ahora bien, esa hiperactividad de los músculos pos­ teriores del cuello, en cualquiera de sus tres planos, pero en especial de sus planos profundos como son los rectos posteriores mayor y menor, oblicuos mayor y menor, que mueven como a un manubrio al atlas y al axis como nos enseña Rocabado (1998). Figs. 11-37 y 11-38.

Fig. 11-38. A. Articulación atloaxoidea y su relación con los músculos oblicuos mayores.

B. Vista posterior y de perfil del segmento superior de la columna vertebral cervical y su relación con los músculos suboccipitales.

C. Esquema representativo de los músculos anteriores del cuello y su interacción con los masticadores.

Esquema modificado del texto de Kapandji (1995).

Capítulo II

Fisiología Articular

Esa hiperactividad asimétrica puede subluxar a una de estas dos vértebras o a ambas con respecto al occipital, y provocar tensión a nivel del bulbo raquídeo.

Tal vez a esta altura convenga realizar un breve repaso, de la ubicación y núcleos que alberga esta estructura del SNC. El bulbo raquídeo también denominado médula oblon­ ga, es una extensión mayor de la médula espinal, situa­ da justo a nivel del foramen mágnum. Se aloja en su mayor parte dentro de la cavidad craneal recostándose sobre la apófisis basilar del occipital, una pequeña parte ocupa el comienzo del canal raquídeo a nivel del atlas y el axis.

también los núcleos del V par craneal o trigémino, del VI par craneal o vestibular, del VII par craneal o facial, IX par craneal o glosofaríngeo, del X par craneal o vago.

Es decir, una subluxación vertebral alta occipital atlas. atlas axis, puede provocar trastornos respiratorios como agitación, trastornos del equilibrio, vértigo, náuseas, etc., entre otros trastornos vegetativos como serían los circulatorios (vasodilatación). Pero también dichas subluxaciones irritan la decusación de los haces piramida­ les, ocasionando una contracción de los músculos isquiotibiales entre otros del miembro inferior ipsilateral, al lado afectado por la subluxación lateral transversa del atlas en especial, provocando un acortamiento en la lon­ gitud de la pierna, que aparece como real pero es sólo producto de una co-contracción. Figs. 11-41 y 11-42.

Su extremo superior corresponde a la parte media de la apófisis basilar; su extremo inferior se relaciona por de­ lante con la parte media del arco anterior del atlas y la odontoides, y por detrás con el borde superior del arco posterior. El límite inferior se dice que es el plano trans­ versal que pasa por debajo del entrecruzamiento de los haces piramidales (Fracassi 1960). Figs. 11-39y 11-40.

Dentro de las funciones que cumple según nos ilustra Okenson (1999), interesa mencionar los núcleos que al­ berga, siendo los más importantes, el centro cardíaco, el centro respiratorio, el centro vasomotor, albergando

Fig. 11-40. Representación esquemática de la relación del bulbo con el canal basilar, la apófisis odontoides del axis, el arco posterior del atlas y los ligamentos que mantienen unidas estas estructuras óseas espi­ nal. Esquema Modificado del texto de Fracassi (1960).

Decusación haz piramid;

Médula espinal Fig. 11-39. Representación esquemática de los limites superior e in­ ferior del bulbo con respecto a la protuberancia y la médula espinal.

Esquema modificado del texto de Fracassi: Sistema Nervioso Central (1960).

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Fig. 11-41.A.Ubicación Normal d é l a articulación occipital/atlas,atlas/ axis. B. Subluxación transversal del axis. Esquema modificado del tex­ to de Kapandji (1995).

Detección precoz de los Desórdenes Temporomandi bulares

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Resulta aquí importante hacer un alto en el camino y recordar con Testut (1961) lo que ocurre tanto des­ de la microestructura hasta la macroestructura, de. los elementos de sostén de la médula espinal y la médula oblonga. Entre los elementos que sostienen esta médula

oblonga y médula espinal, existen las células ependimarias que son células epiteliales alargadas en sentido radial, que se dirigen desde el conducto del epéndimo hasta terminar inmediatamente debajo de la piamadre atravesando la sustancia medular. Fig. II- 43.

También existen las células neuróglicas del mismo ori­ gen que las anteriores (Astrocito, células neuróglicas de tipo fibroso, Oligodendroglia), excepto un tipo de células de origen conjuntivo (microglia o mesoglia), todas ellas con sus prolongaciones innumerables, que se irradian en todo sentido y forman un rico retículo, constituyendo el aparato esencial de sustentación del sistema nervioso, formando un verdadero retículo interconectado por sus innumerables prolongaciones, conectando el conducto ependimario con la piamadre. Figs. 11-44y 11-45.

Fig. 11-42. Esquema del Haz piramidal cruzado, en su recorrido y pun­ to de decusación. Modificado de Sistema Nervioso Central, de Frakassi (1960).

Fig. 11-43. Esquema de la sección horizontal de la médula, para de­ mostrar las células ependimarias y las células neuróglicas en vías de evolución. Conectando el conducto ependimario con la piamadre.

Ilustración modificada de Sistema Nervioso Central, de Frakassi (1960).

Capítulo II

Fisiología Articular

Fig. 11-44. A. Célula neuróglica de radiaciones protoplasmáticas. Astrositos. B. Células neuróglicas de tipo fibroso con gliofibrillas y chupado­ res vasculares -según Del Río Ortega, modificada de Sistema Nervioso Central, de Testut y Latarjet (1961).

Fig. 11-45. A. Oligodendroglia o glia de radiaciones poco numerosas.

B. Microglia o mesoglia de la corteza cerebral -modificada de Sistema Nervioso Central, de Testut y Latarjet (1961).

Fig. 11-46. Ligamento dentado. A. Corte medular transversal. B.Corte medular longitudinal. Esquema modificado de Wolf-Heidegger (2001) yTestut y Latarjet (1961).

Prolongaciones filiformes

Prolongaciones filiformes

Ligamento dentado

Ahora bien, repasemos lo que pasa con los elementos de fijación desde la macroestructura: la médula oblon­ ga y espinal están sujetas a la superficie interna de la duramadre (la cual a su vez está sujeta al raquis por las vainas fibrosas que cede a los nervios): 1. Por un sistema de prolongaciones filiformes, que parten de sus caras anterior y posterior y que, por otra parte, van a fijarse en las caras anterior y poste­ rior de la duramadre.

2. Por dos largas cintas, una derecha y otra izquier­ da, denominadas ligamentos dentados, van desde su parte lateral hasta la parte correspondiente de la duramadre. Fig. 11-46.

Esta fina interconexión interna y externa entre la ultra estructura la piamadre y la duramadre, serían las res­ ponsables de la presencia de la activación del haz pira­ midal cruzado, responsable a su vez de contracciones a nivel bajo (por ej. los músculos isquiotibiales) que oca­ sionarían desequilibrios posturales, todo ello producto de subluxaciones altas (occipital, atlas, axis). Testut L. y Latarjet A. (1961), Fracassi H. (1960).

CONCLUSIÓN Éste sería el mecanismo de interrelación, entre las dis­ tintas unidades funcionales que explicarían el porqué de tener que detenernos más en la anamnesis del paciente, ya que en pocos casos nos van a contar a nosotros odon­ tólogos, si sufren de fuertes dolores de cabeza, cuello, espalda, pérdida del equilibrio, estados de náuseas, y

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Ligamento dentado

Duramadre

Vena

mediana posterior

están consultando por estos motivos a otros profesiona­ les de la salud. Esto es muy lógico y coherente; pero también es cierto que ante la falta de evidencias reales que justifiquen el dolor, el paciente normalmente es en­ cuadrado dentro del espectro biopsicosocial; cuando en realidad lo que se debería hacer sería presentar el caso a un odontólogo que entre otros profesionales solucio­ ne la compresión existente en sus ATM. Se debe tener en cuenta además, la importancia de la postura en su observación, ya que cobra un interés preponderante no sólo en el niño en crecimiento sino también en el adulto, ya que nos puede ayudar en la información de subluxa­ ciones vertebrales que todavía no se expresan con sínto­ mas de dolor. Éste pretende ser el arranque inicial de la explicación de algo tan complejo como la interrelación de los distintos sistemas: nervioso, muscular, óseo, arti­ cular y vascular, entre otros.

Detección precoz de los Desórdenes Tem poro mandíbula res

Graciela Estrella Sosa