ORTODONCIA Y ORTOPEDIA con
Aparatos
Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
Aparatos Funcionales Combinados INTRODUCCIÓN
En este capítulo vamos a describir un concepto nuevo dentro de la llamada Ortopedia Funcional de los Maxilares en el sentido de incorporar a un aparato funcional cualquiera, un anclaje extraoral (figura 1) con el objetivo principal de frenar el crecimiento maxilar en las clases I I mixtas, esto es, en aquellas que combinan un déficit mandibular con una posición adelantada del maxilar (1). Como veremos m á s adelante, este no es el único objetivo que tienen este tipo de aparatos, ya que, también son extremadamente útiles en las clases I I en pacientes dólicofaciales en los cuales intentaremos no empeorar el excesivo componente verti-
cal. Con el componente extraoral podemos interferir en el crecimiento del maxilar, tanto en el plano sagital como en el vertical. La utilización conjunta de aparatos fijos extraorales y aparatos removibles con fines ortopédicos comenzó en la década de los setenta del siglo X X (2). Margolis (3) (figura 2) diseñó un aparato removible superior que, en principio, se utilizaba como retenedor, pero al que añadió uno tubos a nivel de molares para la inserción de un anclaje extraoral. A este diseño original se realizó algunos nuevas incorporaciones, entre ellas colocar acrílico en la parte anterior e inferior de la placa para forzar a un adelantamiento mandibular. Esto producía una disoclusión posterior que servía para la nivelación de la curva de Spee en pacientes braquifaciales con sobremordida (4) (5).
CARACTERÍSTICAS GENERALES. TIPOS
Básicamente, los aparatos funcionales combinados (AFC) tienen un componente extraoral y otro intraoral. El extraoral lo for-
FIGURA efecto una
1. Los aparatos funcional
importante
funcionales
de estímulo fuerza
combinados
del crecimiento
restrictiva
sobre
suman
mandibular el
maxilar.
el con
FIGURA removible
2. El aparato superior
unos
de Margolis tubos
incorpora
de inserción
a una para
placa
el AEO.
185
Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
man dos elementos distintos, el arco facial y el sistema de tracción extraoral (AEO). El arco facial tiene un arco externo totalmente extraoral y responsable del sentido y la dirección de la fuerza que ejerce. El arco interno es intra-extraoral y es el nexo de unión entre la fuerza extraoral y el acrílico intraoral (figura 3). El componente intraoral es el propio aparato funcional que va a llevar a la mandíbula a una posición más anterior, favoreciendo, por tanto, el crecimiento de este hueso. Dependiendo de ambos componentes, extra e intraoral, vamos a considerar distintos tipos de AFC.
FIGURA
4. Aparato
Subtipo
1.1 (arco
medio)
Subtipo
funcional externo
1.3 (arco
combinado
alto)
Subtipo
externo
(AFC) tipo 1.2 (arco
I. externo
bajo).
AFC tipo 1. Tracción extraoral cervical o baja (figura 4). Dependiendo de la altura de la rama de arco externo, distinguiremos 3 subtipos:
° •
Subtipo Subtipo del arco Subtipo
1.1. Rama externa alta. 1.2. Rama externa media, a nivel interno. 1.3. Rama externa baja.
AFC tipo 2. Tracción extraoral media u occipital (figura 5). Al igual que en el tipo anterior, distinguiremos los mismos subtipos: • ° •
Subtipo Subtipo del arco Subtipo
2.1. Rama externa alta. 2.2. Rama externa media, a nivel interno. 2.3. Rama externa baja.
FIGURA Subtipo medio)
5. Aparato 2.1 (arco Subtipo
funcional externo
2.3 (arco
combinado
alto) externo
FIGURA A: arco
Subtipo
(AFC) tipo 2.2 (arco
2. externo
bajo).
3. Anclaje extraoral. externo. B: arco interno.
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
AFC tipo 3. Tracción extraoral alta o frontal (figura 6). En este caso diferenciaremos los subtipos según la longitud de la rama del arco externo: Subtipo 3.1. Rama externa larga. Subtipo 3.2: Rama externa media, (a nivel del Cres del maxilar) Subtipo 3.3. Rama externa corta.
AFC tipo 4. Tracción extraoral combinada (figura 7). Es el resultado de u n i r una tracción baja con otra media. Los subtipos d e p e n d e r á n de la magnitud de la fuerza de cada una de las tracciones en relación con la otra, así como de la altura de la rama externa. :
Subtipo Subtipo del arco - Subtipo
•
4.1. Rama externa alta. 4.2. Rama externa media, a nivel interno. 4.3. Rama externa baja.
En relación con el acrílico intraoral, que siempre tiene las características funcionales de adelantamiento mandibular, vamos a considerar los siguientes tipos (figura 8): r
9
e
FIGURA
6. Aparato
funcional
Subtipo
3. i (arco
externo
Subtipo
3.2 (arco
externo
Subtipo
3.3 (arco
externo
cia del
FIGURA
combinado
(AFC) tipo
3.
largo). medio). corto)
CRMax:
Centro
de
resisten-
maxilar.
7. Aparato
funcional
combinado
Subtipo
4.1 (arco
externo
Subtipo
4.2 (arco
externo
medio).
Subtipo
4.3 (arco
externo
corto).
AFC tipo A. Mordida constructiva baja. (0-4 mm). AFC tipo B. Mordida constructiva media (4-6 mm). AFC tipo C. Mordida constructiva alta (más de 6 mm).
Como se puede apreciar, no hemos considerado los 5 tipos de mordidas constructivas básicas (ver Cap 2) ya que, en este caso, las consideraciones biomecánicas permiten agruparlas en sólo 3 tipos y de esta manera simplificar el análisis.
(AFC) tipo 4
largo). FIGURA distinguimos
8. Dependiendo
de la altura
el AFC tipo A, tipo
del
B y Tipo
acrílico
C.
187 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES
Por último, también existirá una tipificación en relación con el lugar inserción del anclaje extraoral con el acrílico interno (figura 9): AFC tipo alfa. Unión del AEO con el acrílico a nivel de premolares. AFC tipo beta. Unión del AEO con el acrílico a nivel de molares. AFC tipo gamma: Unión del AEO con el acrílico a nivel de caninos. De la combinación de estos tipos y subtipos obtendremos la clasificación general de los AFC. Algunas modalidades son poco o nada utilizadas o no han sido estudiadas a ú n clínica ni científicamente. AFC tipos 1: Se trata de un AFC con AEO de tracción cervical. Las diferencias se establecen dependiendo de la altura de la mordida constructiva y del lugar de inserción del arco facial interno en el acrílico. Dentro de los tipos distinguiremos 3 subtipos según la altura de la rama del arco externo del AEO. AFC Tipo lA-alfa. AFC Tipo lB-alfa.
I
i
I
AFC AFC AFC AFC AFC AFC • AFC
I
I
I
L\
I
k
\
• • • •
\ ;
extraoral
9. Dependiendo distinguimos
Gamma.
188 Ortodoncia y Ortopedia | con Aparatos Funcionales :
del lugar el AFC
lC-alfa. 1 A-beta. lB-beta. lC-beta. lA-gamma. lB-gamma. 1 C-gamma.
AFC tipos 2: En este caso es un AFC con un AEO de tracción media u occipital. Al igual que en el tipo 1, las diferencias se establecen según la mordida constructiva y el punto de inserción del AEO. Como antes, se establecerán unos subtipos según la altura de la rama del arco externo del AEO.
• • • • • • •
\
FIGURA
Tipo Tipo tipo tipo tipo tipo tipo
AFC AFC AFC AFC AFC AFC AFC AFC AFC
Tipo 2A-alfa. Tipo 2B-alfa. Tipo 2C-alfa. Tipo 2A-beta. tipo 2B-beta. tipo 2C-beta. tipo 2A-gamma. tipo 2B-gamma. tipo 2C-gamma.
AFC tipos 3: Es un AFC con un AEO de tracción alta o frontal y las diferencias se establecen con los mismos criterios antes expresados. Se distinguen tres subtipos dependiendo de la longitud de la rama del arco externo del AEO.
ii
\
COMBINADOS
tipo
de inserción Alfa,
tipo
del Beta
anclaje y
tipo
AFC AFC AFC AFC AFC AFC AFC AFC AFC
Tipo 3A-alfa. Tipo 3B-alfa. Tipo 3C-alfa. Tipo 3A-beta. tipo 3B-beta. tipo 3C-beta. tipo 3A-gamma. tipo 3B-gamma. tipo 3C-gamma.
AFC tipos 4: En este caso el AFC lleva un AEO de tracción combinada y la tipificación es igual a las anteriores. Se distinguen 3
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
subtipos en relación al equilibrio de fuerzas de las dos tracciones.
•
AFC Tipo 4A-alfa. AFC Tipo 4B-alfa. AFC Tipo 4C-alfa. AFC Tipo 4A-beta. AFC tipo 4B-beta. AFC tipo 4C-beta. AFC tipo 4A-gamma. AFC tipo 4B-gamma. AFC tipo 4C-gamma.
controlan el vector retrusor generado por el AEO son el tipo tracción, el lugar de inserción del AEO en el acrílico y la altura de la rama externa del arco facial. Por el otro lado, la única variable que controla al VFF es la mordida constructiva, que en este análisis sólo vamos a considerarla en relación con su altura. También es importante destacar que el vector retrusor, o intrusor como veremos en los tipos 3, es de mucha mayor magnitud que el VFF. Esto es importante tenerlo en cuenta a la hora de calcular la suma de los vectores que inciden en el sistema.
ANALISIS BIOMECANICO DE L O S D I S T I N T O S A P A R A T O S
Análisis biomecánico de los A F C
FUNCIONALES COMBINADOS
tipo 1 (tabla I) (figura 10)
Cuando realizamos al análisis biomecánico de los aparatos funcionales en general nos centrábamos en los efectos producidos por el vector de fuerza funcional (VFF). Con los aparatos que ahora nos ocupan, los efectos se van a producir no sólo por la acción de este vector, sino además, por la acción retrusora del vector producido por el anclaje extraoral (VR). Por tanto, para realizar el análisis vamos a considerar siempre la dirección de estos dos vectores de fuerza, siendo de vital importancia el determinar la resultante final de los mismos. En general, las variables que
1. A n i v e l e s q u e l é t i c o
El AEO de tracción cervical va a producir un vector retrusor (VR) muy inferior y muy separado del centro de resistencia (Cres) del maxilar. Esta fuerza producirá una retrusión de este hueso a c o m p a ñ a d o de un momento de fuerza que dará lugar a una rotación antero-inferior del maxilar. E l VFF, de menor magnitud que el anterior, va a estar siempre por encima del anterior, por tanto, la resultante de estas dos fuerzas va a tener una situación algo m á s superior que el
FIGURA ducen los
10. AFC tipo dos vectores
cuales
Cres mayor
pasan
del maxilar magnitud
i. Se
pro-
(VR) y (VFF) por debajo
del
(*). El VR es de que el VFF.
189 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
TABLA
I. Efectos
de los AFC tipo
I.
AFC Tipo 1 AFC t i p o 1 A-alfa
MAXILAR Rot+
A F C t i p o 1 B-alfa
Cs-
Rot-
'** (3) ( 4 )
ARCADA SUPERIOR
(3)
—
(4)
(3)
" * (4)
*
( 4
( 4
A F C t i p o 1 C-alfa
'**** (5)
•**
AFC t i p o 1 A - b e t a
<** (3)
" (4
(3)
A F C t i p o 1 B-beta
'*** (4)
-**
(3)
AFC t i p o 1 C-beta
***** (5)
AFC t i p o 1 A - g a m
:*** )
A F C t i p o 1 B-gam
:**«
AFC t i p o 1 C-gam
,«**
( 4
4
( 5 )
( 5 )
(
4
(3)
4
4
«
(3) (3)
(2)
(3)
(4)
(1)
(3)
(2)
Leyenda
Rot ( 4 )
(3)
•«
Rot+
H**
•** (4:
( 4
Cv-
(3) (4) **
( 5 )
(2) (
3
)
***
4 4
*(D
Efectt© Rotación h o r a r i a
***** (5)
Máximo
Rot -
Rotación a n t i h o r a r i a
**** (4)
Importante
R
Retrusión ósea
* * * (3)
Mediano
I
Intrusión / impactación
* * (2)
Ligero
M
Mesialización
D
Distalización
* (1)
Mínimo
Ea
Extrusión a c t i v a
E
Extrusión p a s i v a
L
Lingualización
V
Vestibulización
Cs -
Crev sagital d i s m i n u i d o
Cv -
Cree v e r t i c a l d i s m i n u i d o
C+
Cree M a n d e s t i m u l a d o
190 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
4 4 4 4
(3)
( 3 )
( 2 )
(2)
*** (3)
(2)
*** **
4 4
( 3 )
Rot +
P
MOLAR SUPERIOR
4
(4)
'* (4)
(4)
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
INCISIVOS SUPERIORES i a
Ep
ARCADA INFERIOR SVfl
D
MOLAR INFERIOR
INCISIVO INFERIOR
Ea
Ea
1
Crec-i-
Ep
**** (4)
*** (3) « * (3)
**** (4)
*** (3)
**** (4)
** (2) «
(
2
)
*** (3)
** (2)
*(D
*** (3)
*** (3)
»
*** (3)
**** (4)
***
(2)
( 3 )
)
M
( 2
*** (3)
**
( 2 )
**** (4) "** (4)
MANDÍBULA
« * (3)
*(D
*0)
" (2)
** (2)
" * (3)
** (2)
*** (3)
*** (3)
*** (3)
*** (3)
**(1)
" (2)
** (2)
«*
** (2)
«
« * (3)
*** (3)
**** (4)
"(2)
«(2)
**" (4)
*** (3)
***** (5)
( 2
)
( 3 )
1 4 1
(3)
191 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
propio VR. Cuanto m á s descienda el VFF m á s rotación del maxilar habrá, ya que se s u m a r á n las magnitudes de ambos vectores. El VFF desciende si aumentamos el t a m a ñ o de la mordida constructiva (figura 11), por tanto, en el tipo C, la rotación del maxilar será máxima, mientras que el tipo A, existirá una compensación que elevará algo el VR y, como consecuencia, la rotación del maxilar será menor. Aunque siempre hay que tener en cuenta que en los tipos 1, la rotación antero-inferior de este hueso es muy grande, ya que el vector importante en relación con la magnitud, es el VR y es el que está m á s inferior al Cres del maxilar.
FIGURA más
12. AFC tipo
se aleja
ción de este
La otra variable a tener en cuenta es el lugar de inserción del arco interno (figura 12). Como el Cres del maxilar se encuentra entre 6 y 8 m m por encima del ápice del primer molar, la inserción tipo beta es la que m á s se acerca a éste y, por tanto, es la que menor momento de fuerza ocasiona. La inserción tipo gamma a nivel canino es la que m á s momento rotatorio sobre el maxilar va a ocasionar. Por último, es muy importante valorar el efecto de los tres subtipos de este aparato
del Cres hueso
1. La inserción del maxilar
tipo gamma
es la que
y es la que mayor
rota-
produce.
(figura 4). En el subtipo 1.1, la ramas externas del AEO descienden por debajo de la altura del arco interno, por tanto, el VR desciende a ú n m á s y la rotación antero-inferior del maxilar es mayor. En el subtipo 1.3, en el cual elevamos la rama externa del arco facial por encima del arco interno, el VR se acerca al Cres maxilar y el momento rotatorio será menor. Como resumen de lo anterior podemos decir que los AFC tipo 1 van a producir una gran rotación antero-inferior del maxilar con la consecuente posterorrotación de la mandíbula, empeorando el patrón facial en los pacientes dólicofaciales. Podemos disminuir esta r o t a c i ó n utilizando mordidas constructivas bajas con inserción del AEO a nivel molar y elevando las ramas del arco externo. La principal ventaja que obtenemos es que el VR es muy alto y la fuerza ortopédica grande, ya que el VFF y el VR son vectores cercanos que tienden al paralelismo.
2. A nivel dentario
FIGURA dida
1J. AFC tipo
constructiva
1. Al aumentar
descendemos
192 Ortodoncia y Ortopedia I con Aparatos Funcionales
el VFF.
el tamaño
de la
mor-
Los efectos del AFC tipo 1 sobre la base dentaria van a depender en primer lugar del
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
centro de resistencia del propio aparato de acrílico. Este centro de resistencia se va a situar en un punto que representa el centro geométrico de todo el aparato y que está situado cerca de la zona premolar (figura 13). Ninguna fuerza generada por un VFC tipo 1 pasará directamente por el Cres del aparato, por tanto siempre va a existir una rotación del mismo. Esta rotación será en sentido horario cuando el punto de tracción se sitúe por delante del Cres del aparato y antihoraria, cuando se sitúa por detrás. (figura 14 a y b). Los efectos en el plano vertical de la rotación horaria del acrílico van a producir una fuerza intrusiva a nivel molar y la extrusión del sector anterior por la liberación de su tope de acrílico. Por el contrario, una rotación del acrílico en sentido antihorario tendrá los efectos inversos, esto es, intrusión del sector anterior y libertad de erupción en la zona molar. Este último efecto es negativo en el tratamiento de las clases I I molares, ya que la erupción molar tiene siempre un componente anterior que empeora la situación sagital del molar y que
generalmente vamos a intentar eliminar evitando, con el acrílico apoyado sobre la caras oclusales de los molares, que este componente tenga lugar. En el plano sagital, la resultante del vector retrusor (VR) y del vec-
FIGURA
FIGURA
encuentra zona
de
13. El centro en el centro premolares.
de resistencia geométrico
del aparato del mismo,
(CRa) se
cercano
a la
FIGURA
14a. Cuando
la inserción
te del CRa, éste sufrirá
del
14b. Cuando
CRa, éste sufrirá
un giro
la Inserción un giro
del AEO está por
en sentido
del AEO está por
en sentido
delan-
horario.
detrás
antihorario.
193 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
tor de fuerza funcional (VFF) causa una gran fuerza distal que ocasiona un claro efecto de distalización de la arcada superior y mesialización de la inferior. Si queremos que este efecto sea patente en toda la arcada debemos dejar libres las zonas de acrílico correspondiente a la dirección de la fuerza (zona mesial en la arcada inferior y distal en la arcada superior, ver capítulo 2), (Figuras 5 a y b). De lo dicho anteriormente se desprende que en los tipos 1-alfa el efecto vertical es mínimo, que en los tipos 1-beta se va a producir la rotación antihoraria y que en los tipos 1-gamma se producirá una rotación horaria. Lo menos indicado en las clases I I , sobretodo si predomina un patrón dolicofacial, será favorecer la extrusión molar. Por tanto, debemos evitar las inserciones tipo beta. Las variaciones en relación a los tipos A, B y C, según la altura de la mordida constructiva, van a producir un mayor o menor descenso de los vectores VR y VFF, aumentando la rotación del acrílico cuanto m á s alta sea la mordida constructiva (tipos 1-C). Por último, la valoración de los subtipos 1.1 (ramas externas altas), 1.2 (ramas externas medias) y 1.3 (ramas externas bajas) nos condiciona la situación del VR en el plano vertical. Recordemos que cuanto m á s paralelo sea éste en relación al
VFF, m á s fuerza distalizante tenemos, por tanto, en los subtipos 1.1 y 1.2 es donde esta fuerza es mayor.
I
Análisis biomecánico de los A F C tipo 2 (tabla II)
1. A n i v e l e s q u e l é t i c o
En los AFC tipo 2 el vector retrusor (VR) se sitúa en una posición cercana al Cres del maxilar (figura 15). El vector de fuerza funcional (VFF) se va a situar por debajo de dicho Cres, descendiendo m á s , cuanto mayor sea la altura de la mordida constructiva, esto es, en los tipos 2-C. La resultante de ambos vectores pasará cercana al Cres del maxilar y, en general, el momento ortopédico sobre este hueso va a ser pequeño. El análisis de la dirección de los vectores en relación al lugar de inserción del AEO sobre el acrílico nos indica que en las inserciones tipo alfa (a nivel premolar) la dirección del vector es m á s cercana al Cres del maxilar que la tipo beta y gamma, (figura 16). La dirección de los vectores va a estar en directa relación con los tres distintos subtipos. En el subtipo 1.1 (ramas externas elevadas) el VR se eleva hasta sobrepasar el Cres con
15. En los
FIGURA AFC
tipos
2, el VR se
sitúa cercano del maxilar. siempre debajo
194 Ortodoncia y Ortopedia | con Aparatos Funcionales
al
Cres
El VFF
quedará de éste.
por
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
lo cual, el momento sobre el maxilar producirá una rotación anterosuperior. Esta rotación compensa el momento contrario que produce el VFF, aunque el mismo esté muy descendido, como ocurre en el tipo 2-C con mordida constructiva alta. Al disminuir la altura de la rama (subtipos 1.2 y 1.3) desciende el VR y la resultante producirá un momento anteroinferior de escasa magnitud o nulo. En resumen, se puede decir que los AFC tipo 2 no generan un momento importante sobre el maxilar, logrando una fuerza retrusiva casi pura. Si elevamos las ramas del arco externo, como ocurre en el subtipo 1.1, compensaremos la rotación del maxilar producida por el VFF, aunque éste sea muy inferior, como ocurre en los tipo2-C.
FIGURA
16. La inserción
del maxilar
FIGURA
alfa
17. En los AFC tipo
mínima, resistencia del
es la tipo
del AEO más cercana
ya que el VR pasa del aparato)
maxilar).
al
Cres
2. A nivel dentario
(premolares).
2 la rotación cercano
del aparato
al CRa (centro
y al CRm (centro
de
es
de
resistencia
En Cres del maxilar y del aparato se encuentran muy cercanos a la dirección del VR, por tanto el componente rotatorio va a ser m í n i m o {figura 17). Se produce una fuerza intrusiva sobre toda la arcada superior que tendrá como efecto la restricción del crecimiento vertical dentoalveolar del maxilar. El lugar de la inserción del AEO puede producir cierta tendencia a la rotación del aparato, pero, de cualquier manera, va a ser de escasa magnitud sin consecuencia clínica alguna. En relación a la mordida constructiva, en los tipos 2-C, cuando ésta es alta, el VFF desciende, pero no existe consecuencia clínica ya que, toda la arcada superior está impactada por el acrílico. Si elevamos la altura de la rama externa (subtipo 1.1) se producirá una rotación antihoraria del aparato con una fuerza intrusiva en el sector anterior que tendrá consecuencia clínica si existe tope de acrílico en el borde incisal de estos dientes. Este mismo momento sobre el aparato nos deja libre la erupción de los 195 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
TABLA
II. Efectos
de los AFC tipo
2.
MAXILAR
AFC Rot+
Tipo 2
Rot-
A F C t i p o 2B-alfa
** (2)
AFC t i p o 2C-alfa
*** (3)
****
AFC t i p o 2B-beta
** (2)
AFC t i p o 2C-beta
m
(3)
AFC t i p o 2B-gam
*(D
AFC t i p o 2C-gam
** ) (2
***** ****
( 5
( 5 )
( 4 )
**** (4) «*
***
****
( 5
( 4 )
( 3 )
( 4 )
***** **** ***
( 5 )
( 4 )
****
( 3 )
****
*****
Cv-
Cs-
*** (3) **** (4)
*****
AFC t i p o 2A-gam
( 5
( 4 )
*****
AFC t i p o 2 A - b e t a
1
R *****
AFC t i p o 2A-alfa
ARCADA SUPERIOR
( 5 )
( 4 )
( 3 )
Leyaoudla
m*
( 4 )
**** ****
( 4 )
***** **« ****
(4)
( 5
( 4 )
( 4 )
*****
( 5
**** ( ) 4
****
( 4 )
*-***
Rot-
D
*• ***
*****
( 5 )
(4
( 5 )
***
*** * *** (4) ***
*** *** ****
( 4 )
****
( 3 )
****
( 3 )
****
***
( 4 )
**
( 4 )
*** (3)
( 4 )
***
( 4 )
( 3 )
*** ***
( 5 )
****¡ ****,
( 4 )
( 4 )
( 3 )
****
( 2 )
IbJ
(S)
( 5 )
*****
**** ) i* ,***
D
*****
( 5 )
( 4 )
( 3 )
( 3 )
**** **** **** **** **«
****
Efecto
Rot +
Rotación h o r a r i a
-• (5)
Máximo
Rot -
Rotación a n t i h o r a r i a
- ( 4 )
Importante
R
Retrusión ósea
*** (3)
Mediano
!
Intrusión / impactación
** (2)
Ligero
M
Mesialización
D
Distalización
* (1)
Mínimo
Ea
Extrusión a c t i v a
Ep
Extrusión p a s i v a
L
Lingualización
V
Vestibulización
Cs -
Crev sagital d i s m i n u i d o
Cv -
Cree v e r t i c a l d i s m i n u i d o
C+
Cree M a n d e s t i m u l a d o
196 Ortodoncia y Ortopedia
A
MOLAR SUPERIOR
(5) (5) (4) (4) (4) (4) (4) (4)
D
D
Ep
***{3) *** *** **
( 3 )
( 3 )
( 2 )
***
( 3 )
****
( 4 )
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
INCISIVOS SUPERIORES Ep
Ea
1
ARCADA INFERIOR Rot+
M
Rot-
*** (3)
(2)
"(2)
1
Ea
Crec+
1
Ep
444
4*4 44
( 2 )
*4
4*44 (4)
44
( 2 )
4*4
*** (3)
444
44
( 2 )
4444
***
44
**
**
(2)
**** (4)
( 3 )
( 3 )
( 2 )
444
( 3 )
*** (3)
444
( 3 )
4*4
( 3 )
**** )
444
( 3 )
444
( 3 )
( 4
( 2 )
( 3 )
( 4 )
44
( 2 )
444 (3)
44
( 2 )
****
**
44
( 2 )
( 4 )
(2)
Rot+
Rot-
( 3 )
***
""(4) (2)
2
»
) **
( 2 )
Ep
(4)
**(2)
**( )
" (2)
( 3
Ea
MANDÍBULA
INCISIVO INFERIOR
**** (4)
*** (3)
***
MOLAR INFERIOR
(3)
( 3 )
444 (3)
**
( 2 )
44* (3)
**
( 2 )
***( )
44* (3)
3
444 (
3 )
** 2 ) (
** ***
( 2
)
( 3 )
197 Ortodoncia y Ortopedia j con Aparatos Funcionales j
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
molares superiores, lo cual puede ser negativo en las clases I I , tal como comentamos anteriormente. En el subtipo 1.3 con ramas externas bajas, el VR si sitúa por detrás del Cres del aparato, con lo que producimos una rotación horaria del mismo con una fuerza intrusiva en molares, liberando parcialmente la fuerza intrusiva en el sector anterior de la arcada superior (figura 18).
i
VFF
CRmax
Análisis biomecánico de los A F C tipo 3 ( t a b l a III) FIGURA
1. A n i v e l e s q u e l é t i c o
forma vectores
En los AFC tipo 3 en vector retrusor (VR) se transforma en un vector intrusor (VI), el cual debe tener una dirección perpendicular al plano palatino (figura 6). Al efecto de este vector hay que sumarle el efecto del VFF, el cual será, como siempre, de menor magnitud que el anterior. La resultante de ambas fuerzas se situará cercana al Cres del maxilar (figura 19). El efecto ortopédico sobre el maxilar va a ser la impactación de éste con una restricción en su crecimiento vertical.
FIGURA
18. En el AFC tipo
VR se sitúa por debajo ción horaria
de éste.
198 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
2 subtipo
1.3 (ramas
del CRa lo que provoca
bajas)
una
rota-
el
19. En los AFC tipo en un vector
intrusor
(VI + VFF) se situará
3 el vector
retrusor
(VI), La resultante cercana
al Cres
se
trans-
de los dos del
maxilar.
Las diferencias que encontramos entre los tipos 3-A, B y C no van a alterar mucho esta estructura b i o m e c á n i c a , ya que lo que vamos a variar con la altura de la mordida constructiva es la orientación m á s o menos elevada del VFF, haciendo que la resultante con el V I se separe algo m á s del Cres del maxilar, pero siempre estará cercano al mismo. En cambio, sí es una variable a tener en cuenta el lugar de la inserción del tubo para el AEO. La inserción beta, con el tubo a nivel molar, es la que genera un V I más cercano al Cres del maxilar, y por tanto el que tiene el efecto intrusor m á s puro. Sin embargo, al sumarle el VFF, la resultante se situará por detrás de este Cres y, consecuentemente, se produce un momento con rotación horaria del maxilar, (figura 20) . Esto se puede compensar con una inserción tipo alfa, la cual origina un V I anterior al Cres maxilar, que, con la compensación del VFF dará lugar a una resultante pura, prácticamente sin ningún momento de rotación. Si colocamos una inserción tipo gamma, se produce un momento antihorario que disminuirá algo con la compensación del VFF pero que siempre existirá (figura 20). Al ser el V I un vector vertical, los subtipos a considerar en LOS AFC TIPOS 3 de los que nos
•\~
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
2,
FIGURA tipo
20. La inserción
3 Un giro
inserción
pequeño
tipo gamma
tipo
beta
del maxilar producirá
produce
en los AFC
el sentido un giro
horario.
en sentido
La con-
trario.
ocupamos, no va a ser la altura de rama del arco externo sino la longitud de dicha rama. Con ramas largas (subtipo 3.1) generamos momentos horarios, los cuales podemos compensar parcialmente con inserciones tipo gamma. Las ramas cortas (subtipo 3.3) generan momentos antihorarios, que, como antes, podemos compensar parcialmente con inserciones tipo beta (figura 21).
A GHDWSI deimttarao
El Cres del aparato de acrílico se encuentra situado, como siempre, en el centro geométrico del mismo, aproximadamente en la zona de primer premolar-canino (figura 13). Por tanto, para lograr un efecto intrusivo completo en toda la arcada superior debemos hacer que el V I se sitúe algo por delante de este punto, para que con la c o m p e n s a c i ó n del VFF, la resultante pase a este nivel. Esto lo conseguimos con ramas cortas (subtipo 3.3) e inserciones tipo gamma. Un momento horario (figura 14a) nos p r o d u c i r á una intrusión importante a nivel molar con una liberación del acrílico a nivel anterior, favoreciendo la extrusión a este nivel. Como veremos posteriormente, este es un efecto muy buscado en el tratamiento compensatorio de las mordidas abiertas. Este momento horario lo vamos a conseguir con ramas largas e inserciones tipo beta. El momento antihorario (figura 14b) produce una intrusión a nivel anterior con liberación del molar. Esta liberación del molar deja libre su guía de erupción, que como sabemos tiene una dirección inferior y anterior, lo cual, como ya hemos visto, no es muy adecuado en el tratamiento de las clases I I molares. Este momento antihorario lo lograremos con ramas cortas (subtipo 3.3) e inserciones tipo gamma.
A r ó B S s i s [bDoratscáouk® E3<E tos A F C ttip© 4 f í a b l a
W)
1. A n i v e l e s q u e l é t i c o
FIGURA
21. Las ramas
maxilar.
Las cortas
largas
lo hacen
producen
en sentido
giro
horario
inverso.
del
En los AFC de tracción combinada, el VR no es un vector único sino doble (VR1 y VR2), cada uno generado por la tracción correspondiente, el VR1 por la cervical y el VR2 por la occipital. El efecto esquelético va a depender de la resultante de estos dos 199 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
TABLA
111. Efecto
de los AFC tipo
3.
AFC Tipo 3
MAXILAR Rot+
Rot
I
ARCADA SUPERIOR Cs-
Cv-
Rot+
MOLAR SUPERIOR
Rot-
Ep
1
AFC t i p o 3A-alfa
***** (5) ** (2)
*** (5)
" (4)
***(5)
AFC t i p o 3B-alfa
***** (5) ** (2)
*** (5)
** (4)
*** (5)
" (4)
*** (5)
*** (3) *«
( 3 )
A F C t i p o 3C-alfa
MI)
**** (4)
** (2)
*** (5)
AFC t i p o 3 A - b e t a
"(1)
**** (4)
** (2)
*** (5)
(4)
*(3)
AFC t i p o 3B-beta
•* (2)
**** (4)
** (2)
*** (4)
(4)
*(3)
«
(3)
**** (4)
AFC t i p o 3 C - b e t a
'** (3)
«*
** (2)
'** (3)
(4)
*(3)
** (3)
**** (4)
** (2)
l
4
4 4
AFC t i p o 3A-gam A F C t i p o 3B-gam AFC t i p o 3C-gam
( 3 )
***(3)
**** (4) *** (3)
*** (3)
M
( 2
»**
*-*(3)
)
***** (5)
L e y ® BU di a
( 4
)
"** (4) (5)
(3)
«
»
***
Rot -
Rotación
** (4)
Importante
R
Retrusión ósea
* (3)
Mediano
I
Intrusión / impactación
M
Mesialización
D
Distalización
Ea
Extrusión a c t i v a
Ep
Extrusión p a s i v a
L
Lingualización
V
Vestibulización
Cs -
Crev sagital
Cv -
Cree v e r t i c a l
C+
Cree M a n d e s t i m u l a d o
200 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
* (1)
disminuido disminuido
(3)
*(3)
Rotación h o r a r i a
(2)
)
** (3)
Rot +
antihoraria
3
*(3)
Effectto
( 5 )
(
Máximo
Ligero
Mínimo
(3)
*** (3) *** (3)
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
INCISIVOS SUPE RIORES Ea
ARCADA INFERIOR ÍMI
1
Ep ***
( 3 )
*** (3) *** (3)
H
(2)
MOLAR INFERIOR
INCISIVO INFERIOR
Ea
Ea
Ep
1
Crec+
1
Ep
MANDÍBULA IR©íí-
****
( 4 )
***
( 3 )
****
( 4 )
***
( 3 )
*«*
( 4 )
***
( 3 )
***
( 3 )
**
( 2 )
( 2 )
»
(2)
*** (3)
***
( 3 )
**
( 2 )
***
"(2)
*** (3)
***
( 3 )
**
( 2 )
****
( 4 )
***
( 3 )
**
"(2)
m
***
( 3 )
**
( 2 )
****
( 4 )
***
( 3 )
***
»(2)
***
( 3 )
***
**
( 2 )
***
( 3 )
**
**
( 2 )
***
( 3 )
4
(3)
*•** (3)
»
( 2
)
**** (4)
«
( 2
)
*****
( 5
m
(
3
)
* « (3)
***
( 3 )
***
( 3 )
***
( 3 )
****
( 4 )
***
( 3 )
***
( 3 )
*****
( 5
)
( 3 )
( 3 )
( 3 )
( 2 )
0)
201 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
TABLA
IV. Efecto
de los AFC tipo
4.
MAXILAR
Tipo 4
lot+
AFC t i p o 4 A - a l f a
•(1)
AFC t i p o 4B-alfa
Rot-
ARCADA SUPERIOR Cs-
R<ot+
**** ( 5
*****
* (2)
**** ( 5
*****
AFC t i p o 4C-alfa
** (3)
*** (4)
****
AFC t i p o 4A-beta
(1)
**** (5
*****
rt
(5l
! i
( 4 )
(5l
AFC t i p o 4B-beta
i;
(2)
m
( )
****
( 4 )
AFC t i p o 4C-beta
** (3)
m
( )
****
( 4 )
AFC t i p o 4 A - g a m
(1)
"** (5
AFC t i p o 4 B - g a m
*(2)
AFC t i p o 4 C - g a m
**
Rot-
4
4
(2) ****
v**
(3)
v**
(3)
( 4 )
« * (3)
4
*****
(3)
( 5 )
*
*** ) (4
( 4 )
*** ( 3 ) *** ( 3 ) *** ( 3 )
Eff
Leyenda Rot +
Rotación h o r a r i a
M
Rot -
Rotación
**** (4)
Importante
R
Retrusión ósea
*** (3)
Mediano
I
Intrusión / impactación
** (2)
Ligero
M
Mesialización
D
Distalización
* (1)
Mínimo
Ea
Extrusión a c t i v a
Ep
Extrusión p a s i v a
L
Lingualización
V
Vestibulización
Cs -
Crev sagital
Cv -
Cree v e r t i c a l
c+
Cree M a n d e s t i m u l a d o
202 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
antihoraria
disminuido disminuido
i
(2) •*(3)
(2)
(3)
( 3 )
Ep ***** ( 5
'"(1)
( 5 l
MOLAR SUPERIOR
(5)
Máximo
(3)
* (3)
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
INCISIVOS SUPE RIORES
ARCADA INFERIOR ¡va
Ea
MOLAR INFERIOR
INCISIVO INFERIOR
Ea
Ea
Ep
11 4
4 4
(2)
4 4
(2)
4 4 4
4 4 4 4
(3)
*** (3) 4 4 4
4
(3)
(D
4 4
(2)
(4)
4
««
( 4 )
4 4
(3)
** (2)
4 4 4
(3)
4 4
(2
4 4 4
(3)
4 4
(2)
4 4 4 4
(4)
«
( 2 )
4 4 4
(3)
4 4
(2)
4 4 4 4
(4)
4 4 4 4
(4)
4 4 4
(3)
*** (3)
(2)
4 4
(2)
(2)
4 4 4
4 4 4 4
(3)
4 4 4
«*
4 4 4
(3)
4 4 4
(3)
4 4 4
( 3 )
(3)
(3)
4 4 4
(3)
4 4 4 4
(4)
4 4 4
(3)
4 4 4
(3)
4 4 4 4
(4)
4 4 4
(3)
4 4 4 4
(4)
4 4 4
(3)
4 4
(2)
4 4 4
(3)
4 4
(2)
4 4 4
(3)
*« (3)
( 3 )
«
(3)
4 4
(4)
Rs)E+
4 4 4
4 4 4 4
«*
Crec+
( 2 )
(D
4 4 4
** )
*(3)
*0)
(4
D u
(D
**** )
Ep
MANDÍBULA
«
(4)
( 2 )
(2) ( 2 )
203 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
2. A nivel dentario
(
l
FIGURA
1
^
/
22. En los AFC tipo
VR2
y VFF. El efecto
estos
vectores.
j
^
*
1
'
4 existen
va a depender
5
3 vectores:
de la resultante
VFF
VR1, de
vectores junto al VFF, el cual, estará como siempre m á s o menos elevado dependiendo de la mordida constructiva {figura 22). La resultante d e p e n d e r á de la magnitud de estos tres vectores. Si el VR1 y el VR2 tienen la misma magnitud, la resultante de ambos VRr será u n vector de dirección intermedia y casi paralelo y superponible al VFF con mordida constructiva media (tipo 4-B). La resultante total p a s a r á por debajo del Cres maxilar produciendo una rotación antero-inferior del mismo. Si la magnitud del VR1 es mayor, el vector resultante descenderá, aumentando, por tanto, el momento horario del maxilar. Si por el contrario, aumentamos la fuerza del VR2, lo que hacemos es elevar el vector resultante, disminuyendo el momento sobre el maxilar. También podemos elevar y descender el vector resultante total, variando la altura de la mordida constructiva (tipos 4-A, B y C) y con los tres subtipos según la altura de las ramas externas del AEO. Con el subtipo 4.1 de ramas altas elevamos el VRr, aunque este vector siempre estará m á s inferior que en los AFC tipo2 subtipo 2.1. Con los subtipos 4.2 y 4.3 descendemos a ú n m á s el vector resultante total. 204 i Ortodoncia y Ortopedia I con Aparatos Funcionales
Para poder considerar los efectos dentarios debemos valorar, como hicimos anteriormente, la magnitud de los vectores VR1 y VR2, así como el VFF. Si los primeros de la misma magnitud y el VFF es tipo B con mordida constructiva media, el vector resultante total en las inserciones tipo beta producirá un movimiento horario del aparato, con intrusión a nivel molar y liberación en el sector anterior. Sin embargo, este momento es de pequeña magnitud ya que el vector resultante total genera un ángulo pequeño en relación al plano horizontal del aparato.{figura 26). En las inserciones tipo gamma, el movimiento del aparato es inverso, con intrusión a nivel anterior y liberación de la zona molar. Al aumentar la magnitud del VR2, estamos aumentado el ángulo con relación al plano del aparato y provocaremos un momento horario mayor en las inserciones beta. Esto mismo ocurre, pero a la inversa, en la inserciones gamma.
EFECTOS GENERALES
A continuación, vamos a esquematizar los efectos generales de cada tipo de AFC.
I
E f e c t o s g e n e r a l e s d e l o s A F C tipo 1 (ver t a b l a I)
Antes de analizar individualmente los efectos generales de cada tipo hay que tener en cuenta algunas consideraciones generales: Al tener una tracción inferior al propio aparato de acrílico deben tener un fuerte anclaje en la arcada dentaria, ya que, de lo contrario el aparato tiende a desprenderse durante el uso nocturno. Cada subtipo en relación a la altura de la rama externa del AEO tiene el mismo efec-
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
to, esto es, disminuir el momento de fuerza sobre el maxilar en las ramas altas y aumentarlo con las ramas bajas. A no ser que exista alguna particularidad en algún tipo específico, no nos referiremos a esta posibilidad. Sobre los incisivos se ejercen las mismas fuerzas que en los aparatos funcionales generales, sin tracción extraoral, aunque de mayor magnitud. Por tanto, se tenderá a producir una linguo-versión superior cuando existe algún apoyo por vestibular de estos dientes y, lingualización inferior cuando el apoyo es por lingual de los incisivos inferiores.
1. A F C t i p o 1 A, B y C-alfa (figura 23)
Estos aparatos van a producir una rotación antero-inferior del maxilar junto a una retrusión (R) del mismo. Existe u n cierto freno en el crecimiento sagital del maxilar que no es de alto grado, ya que el VR forma un ángulo de casi 90° con el vector de crecimiento de este hueso. Se producirá una distalización (D) de la arcada superior, mesialización (M) de la inferior y protrusión de la base mandibular por el efecto funcional. No
FIGURA
23. En los AFC tipo
1 alfa
se produce
rotación
horaria
(Rot+),
retrusión
hueso
(R), distalización
mesialización ratos
del maxilar de la Inferior
funcionales
mandibular
de la arcada
(C+).
existe
(M). Como
un estímulo
C-beta (figura 24)
AFC
Al realizar la tracción del AEO desde la zona molar vamos a generar un momento sobre el aparato en sentido antihorario con intrusión de incisivos superiores y extrusión pasiva de molares. La rotación del acrílico produce una rotación antihoraria de la arcada superior e inferior con intrusión a nivel de los molares inferiores. Este efecto puede generar una a n t e r o r r o t a c i ó n mandibular. En el tipo I B aumenta la rotación sobre el maxilar al descender el VFF. Al ser el acrílico m á s grueso, la fuerza oclusal es mayor gene-
una de
superior
este
(D) y
en todos del
se produce efecto rotatorio sobre el aparato intraoral ya, que el VR pasa cerca del Cres del mismo. No cabe esperar, por tanto, una rotación horaria de la mandíbula. En tipo IB, la única diferencia es que al aumentar la altura de la mordida constructiva, el VFF desciende y, por tanto, aumenta la rotación horaria del maxilar. Con una mordida constructiva alta (tipo 1C), la rotación maxilar es máxima. El resto de los efectos son similares a los dos anteriores.
los apa
crecimiento
FIGURA
24. En los AFC tipo
aparato
en sentido
vos
superiores
contrario
1 beta
antihorario
(I) e extrusión
en la arcada
existe
un giro
con intrusión pasiva
de molares
de
del incisi(Ep) y lo
inferior.
205 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
rando una mayor fuerza intrusiva en los incisivos superiores y en los molares inferiores, aumentando la posibilidad de anterorrotación mandibular. Sin embargo, la fuerza distalizante sobre la arcada superior es menor al tener mayor angulación el VR.
liberación del acrílico, debido al movimiento del aparato. Esto puede dejar libre la erupción del molar en sentido anterior, como ya se explicó anteriormente.
E f e c t o s g e n e r a l e s d e l o s A F C tipo 2
El tipo 1C es similar al anterior, pero con mayor momento sobre el maxilar y sobre el aparato con una mayor fuerza intrusora en los molares inferiores y en los incisivos superiores.
3 , AFC tto :
1A, B y C-gamma (figura 25)
El momento rotatorio sobre el acrílico es inverso a los tipos beta, produciéndose una rotación antihoraria del mismo. Esto dará lugar a una intrusión del sector anterior que podemos eliminar si evitamos cualquier contacto del acrílico sobre el borde incisal de estos dientes y cualquier apoyo por palatino a excepción del contacto de acrílico sobre el borde gingival, ya que este contacto no tiene recorrido intrusor. La extrusión molar activa sólo ocurre cuando existe un fuerte anclaje del aparato sobre aquel, y a ú n así, siempre va a ser difícil apreciarla. Lo que sí ocurre es una extrusión pasiva por la
(ver t a b l a II)
En general este tipo de AFC va a generar un vector retrusor cercano al Cres del maxilar con lo que los momentos que se generan son de pequeña magnitud. Son aparatos que producen un importante efecto de retrusión e impactación maxilar con un freno importante en el crecimiento normal de éste.
1. A F C t i p o 2 A , B y C a i f a (figura 26)
En el tipo A no existe momento sobre el maxilar n i sobre el aparato, con lo que el efecto es de retrusión pura e impactación, junto con una restricción general del crecimiento. Existe una distalización de la arca-
(A )(A) Vi A?
\ FIGURA
FIGURA
25,
es en sentido superiores
En los AFC tipo antihorario
y extrusión
206 Ortodoncia y Ortopedia I con Aparatos Funcionales
1 gamma
con intrusión pasiva
en
el giro activa
molares.
del en
acrílico incisivos
26. Efectos
(
generales
S
)
de los AFC tipo
restricción
del crecimiento
vertical
maxilar.
Restricción
del crecimiento
sagital
del maxilar.
sión maxilar.
I: Impactación
Distalización
arcada
inferior.
Crec+:
superior.
Estímulo
maxilar
R:
y arcada
Cv-:
retru-
superior.
M: Mesialización
del crecimiento
2 alfa:
Cs-:
arcada
mandibular.
D:
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
da superior y una intrusión general de la misma. El efecto de mesialización de la arcada inferior y estimulación del crecimiento mandibular es c o m ú n a todos estos tipos. En el tipo B existe una ligera rotación horaria de maxilar que aumenta en el tipo C de mordida constructiva alta. Con el subtipo 1.1 de ramas altas podemos lograr un ligero momento antihorario del maxilar que se compensa al unir la rama a la tracción occipital y por la suma del VFE
2. A F C tipo 2 A , B y C-beta (figura 27)
Con la inserción del tubo en la zona molar producimos una rotación del aparato en sentido horario con intrusión de molares y extrusión pasiva de incisivos. Al aumentar la altura de la mordida constructiva, aumentamos la rotación sobre el maxilar y sobre la mandíbula. También aumentamos ligeramente la fuerza vertical de intrusión de molares superiores e incisivos inferiores. Utilizando un subtipo 1.1 de ramas altas podemos compensar este aumento del momento maxilar, reduciéndolo incluso a cero. Con el tipo 2C-beta subtipo 1.3 aumentamos mucho la rotación horaria del maxilar.
3.
A F C til
íA, B y C-gamma (figura 28)
Cuando el tubo de inserción del AEO lo colocamos en la zona de caninos, el momento rotatorio sobre el acrílico es antihorario, generando una fuerza de intrusión activa sobre el sector anterior y una extrusión pasiva en la zona molar. En el tipo B y C, el momento va aumentando ligeramente. Como siempre, podemos compensar este momento sobre el acrílico con un momento inverso sobre el maxilar con los subtipos 1.1 ó 1.2. Con el subtipo 1.3 sumamos ambos momentos y la fuerza intrusiva en incisivos es mayor.
D E f e c t o s g e n e r a l e s d e l o s A F C tipo 3 (ver
t a b l a III)
El vector retrusor desaparece, transform á n d o s e en u n vector intrusor. Las fuerzas van a ser intrusivas sobre el maxilar y sobre la arcada superior. Hay que tener en cuenta que en los tipos 3 podemos no tener VFF ya que en muchas ocasiones se utiliza en el tratamiento de problemas verticales no sagitales. Sin embargo,
0( 5 \ 5
&
m
(V NR<5M
FIGURA
27. Efectos
produce
un giro
generales
del aparato
de los AFC tipo en sentido
2 beta:
horario.
Se
FIGURA Se produce
28. Efectos un giro
generales del aparato
de los AFC tipo en sentido
2
gamma:
antihorario.
207 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales I
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
nosotros si lo vamos a tener en cuenta a la hora de estudiar los efectos generales.
A F C t i p o 3A, B y C-alfa (figura 29)
Existe una impactación maxilar sin momento al compensar la rotación antihoraria del V I con la horaria del VFF. También existe una restricción del crecimiento vertical del maxilar máxima y una cierta restricción sagital por el efecto del VFF. Sobre la arcada superior se va a producir una intrusión en bloque de la misma y, como consecuencia de lo anterior, cabe esperar un giro antihorario de la mandíbula, aunque este posible efecto es discutible, ya que el aparato no gira. Con el subtipo 1.1 de ramas largas producimos una rotación horaria del maxilar, lo cual imposibilita la rotación anterosuperior de la mandíbula. Con el subtipo 1.2, las ramas pasan a nivel del Cres del maxilar y no hay rotación del mismo. No se puede utilizar un subtipo 1.3 ya que la inserción es
FIGURA Existe (Cv-)
29. Efectos
generales
una retristricción con una impactación
208 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
máxima
de los AFC tipo
3
del crecimiento
de la arcada
Superior.
alfa: Maxilar
alfa y el aparato sería inestable. Con los tipos B y C descendemos el VFF produciendo un giro horario del maxilar, que siempre estará parcial o totalmente compensado por el V I al pasar por delante del Cres.
2. A F C tipo 3 A , B y C-beta (figura 30)
Se produce una rotación pequeña del maxilar en sentido antero-inferior, la cual a u m e n t a r á en tipos B y C. Se produce un giro del aparato en sentido horario que tenderá a la intrusión activa de molares y la extrusión pasiva del sector anterior. Con el subtipo 1.1 aumentamos este efecto. Tampoco podemos colocar un subtipo 1.3 de ramas cortas. Como consecuencia del giro del aparato, cabe esperar un giro horario de la mandíbula.
3. A F C tipo 3A, B y C-gamma (figura 31)
En este caso se produce una rotación antihoraria del maxilar, ya que V I pasa por delante del Cres del mismo. Esta rotación
FIGURA produce
30. Efectos un giro
generales
horario
del
de los AFC tipo aparato.
3 beta:
Se
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
fuerzas generadas por la tracción occipital y cervical son iguales y que la resultante pasará en la bisectriz del ángulo formado.
1. A F C tipo 4 A , B y C a i f a (figura 32)
FIGURA Se produce de
31.
acrílico.
Efectos
un giro
generales
antihorario
de los AFC tipo
del maxilar
3
y del
gamma: aparato
será menor en los tipos B y C, debido a la compensación del VFF. Sobre el aparato ocurre lo mismo, lo cual ocasiona una mayor intrusión a nivel incisal con una extrusión pasiva en molares. Debido al giro del aparato, cabe esperar una rotación positiva de la mandíbula. En los tipos B y C, la rotación sobre el maxilar es menor pero se mantiene constante sobre el acrílico, con lo cual el efecto sobre la arcada superior es similar al tipo A y lo mismo en relación al giro antihorario de la mandíbula.
Se produce una rotación horaria del maxilar que a u m e n t a r á en los subtipos 1.2 y 1.3 al descender la altura de la rama y separarnos del Cres del maxilar. También existe un efecto retrusivo sobre este hueso y una restricción en el crecimiento anterior del mismo. En los tipos B y C aumentamos este giro horario al descender el VFF. Sobre el acrílico se produce una rotación en sentido horario, ya que pasamos por debajo del Cres del mismo. Esto va a ocasionar una intrusión activa en molares y una extrusión pasiva en el sector anterior. Al ser un vector retrusor, el efecto sobre toda la arcada superior será de distalización. Por el efecto funcional, en la arca inferior se produce una fuerza mesializante y sobre la mandíbula un estímulo de su crecimiento. En los tipos B y C el giro del acrílico es mayor, con las consecuencias lógicas sobre los molares y los incisivos.
Con el subtipo 1.1 de ramas largas se compensa el giro antero-superior del maxilar y sobre el aparato, con el 1.2 se mantiene en ambas estructuras, pero en menor grado. Con el subtipo 1.3 aumentamos el giro sobre el maxilar y sobre el aparato.
E f e c t o s g e su e r a les ée Dos AFC íñp® 4
( v e r t a b l a IV)
Para analizar los efectos generales de este tipo AFC vamos a considerar que las
FIGURA Se produce
32.
Efectos un giro
generales horario
de los AFC tipo del maxilar
4
alfa:
y del aparato
de
acrílico.
209 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales I
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
?¿, AFC Sñp® 4 A B y C=fe®aa (figura 33) g
Al acercarnos al Cres del maxilar, la rotación de éste es menor. Sin embargo, nos alejamos el Cres del acrílico, con lo cual, el giro de éste aumenta, produciendo un mayor efecto de intrusión sobre los molares. En el tipo B y C aumenta ligeramente el giro sobre el aparato, pero los efectos van a ser similares. Los subtipos 1.1 de ramas altas disminuyen el efecto rotatorio sobre el maxilar pero afecta poco al giro del aparato, ya que, desde el punto de vista geométrico la distancia entre ambos puntos y el Cres del acrílico es muy similar. En cambio, en el tipo 1.3 de ramas descendidas, aumentamos considerablemente las distancias al Cres maxilar y al Cres del aparato, con lo cual, el giro horario es mayor.
El efecto de rotación horaria del maxilar es similar. Sin embargo, sobre el aparato se produce u n giro antihorario ya que el VR pasa ligeramente por debajo del Cres. En el tipo B, la rotación sobre el maxilares algo mayor y sobre el aparato, similar. Este giro es mayor en los tipos C, tanto en el maxilar
horaria
33. En los AFC tipo del maxilar,
pero
acrílico.
210 Ortodoncia y Ortopedia I con Aparatos Funcionales
4 beta
aumenta
disminuye el giro
la
rotación
del aparato
34.
En los AFC tipo 4 beta del
se produce
un
giro
aparato.
como en el acrílico, aunque, en ambos casos es de pequeña cuantía. En cuanto a los subtipos, es el 1.3 de ramas descendidas el que va a aumentar el giro de acrílico y el del maxilar.
3. AFC t i p o 4 A , B y C-gamma (figura 34)
FIGURA
FIGURA antihorario
de
INDICACIONES GENERALES
La indicación clínica general de todos los AFC es la clase I I esquelética de causa mixta bimaxilar, esto es, protrusión de la base maxilar superior a c o m p a ñ a d a de una posición retruida de la mandíbula. La situación de protrusión maxilar la vamos a diagnosticar mediante el análisis cefalométrico correspondiente, midiendo la longitud maxilar efectiva (McNamara) y la posición de este hueso en el plano antero-posterior. Lo mismo hacemos para evaluar la posición y el t a m a ñ o mandibular. A nivel clínico, es fundamental, a la hora de indicar estos aparatos, el estudio del perfil y la posición del labio superior y del ángulo nasolabial. En general, debemos encontrar una proquelia superior con un ángulo nasolabial disminuido.
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
I
Indicaciones específicas
En la Tabla 1 se resumen todos los efectos de cada uno de los AFC con los distintos tipos. Como se puede apreciar, n i n g ú n aparato es igual a otro. Cada uno tiene sus efectos particulares y, por tanto, su indicación específica.
I
puede ser útil en pacientes con clase I I y tendencia a la mordida abierta con p a t r ó n de crecimiento claramente horizontal. Aún en estos casos debemos intentar evitar la extrusión pasiva de los molares inferiores interponiendo un tope oclusal de alambre sobre el acrílico. También podemos evitar la intrusión sobre los incisivos inferiores liberando de acrílico toda la cara vestibular y lingual.
I n d i c a c i o n e s e s p e c í f i c a s de l o s A F C sipo 1 1. T i p o s 1 -alfa
E s t á n indicados en las clases I I con tendencia a la mordida abierta por infragnatia maxilar anterior. Contraindicado en pacientes dólico-faciales severo con labio superior corto o sonrisa gingival. Al no producirse giro horario mandibular, la indicación en pacientes verticales es m á s amplia de lo que cabría esperar.
2. T i p o s 1-beta
Estos aparatos tienen una cierta capacidad de anterorrotar la m a n d í b u l a , por tanto, su indicación en pacientes verticales es bastante amplia. Sin embargo, la rotación horaria del maxilar nos contraindica el aparato en los pacientes con labio superior corto, tal como ocurría en los tipos alfa.
3. T i p o s 1-gamma
Con los aparatos tipo gamma se produce una rotación horaria del aparato de acrílico que tiende a posterorrotar la mandíbula. Su indicación es muy limitada y nula en pacientes dólicofaciales. Por su capacidad de intrusión del molar superior y extrusión del sector anterior superior
ImdücacioGnes específicas d e l o s A F C íip© 2 1. T i p o s 2-alfa
Todos estos aparatos tienen u n importante efecto maxilar, con restricción del crecimiento vertical y sagital, así como la retrusión del mismo. Los indicaremos en pacientes con clase I I y posición adelantada del maxilar. También son muy útiles cuando existe un exceso de crecimiento vertical con tendencia a la sonrisa gingival o incluso la mordida abierta. Se pueden utilizar en pacientes con un claro crecimiento vertical, ya que la m a n d í b u l a no va a sufrir rotación horaria debido a que el aparato no tiene rotación alguna.
2. T i p o s 2-beta
Estos aparatos tienen poco efecto rotatorio sobre el maxilar, aumentando con los tipos que abren la mordida constructiva. La diferencia fundamental con los alfa es la capacidad de ejercer un momento horario sobre el aparato. Esto tiene una consecuencia sobre las arcadas dentarias y sobre la m a n d í b u l a . La indicación en pacientes verticales no es tan amplia como los alfa, aunque tampoco está completamente descartada. 211 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
3. T i p o s S - g a m m a
2„ T i p o s 3-beíta
En los tipos gamma la rotación maxilar es pequeña, aumentando en los tipos B y C y la rotación del aparato es contraria, esto es, antihoraria, con lo cual se puede producir una cierta rotación antihoraria de la mandíbula. Recordemos que la rotación mandibular en este sentido es, en general, muy beneficiosa para el tratamiento de las clases I I , sobretodo en pacientes dólico-faciales.
La indicación es muy similar a los tipos alfa. La diferencia estriba en que el momento producido sobre el maxilar es mayor por el efecto puro del VFF, que no es compensado por el VI. Al tener un giro del aparato en sentido horario, con intrusión de molares superiores y extrusión pasiva de los incisivos, este aparato puede ser útil cuando lo indicamos en mordidas abiertas con un componente dentoalveolar importante.
I
I n d i c a c i o n e s específicas de los A F C añp© 3
3„ T i p o s S-spmma
Los AFC tipos 3 son aparatos intrusores del maxilar y la arcada superior con un cierto potencial funcional ya que hemos considerado en el análisis biomecánico que lo acompañamos de un adelantamiento mandibular que va a generar un VFF. La altura de la mordida constructiva tiene poca significación clínica, ya que es una variable vertical con una tracción en el mismo plano. La diferencia va a encontrarse en la fuerza oclusal que producen, que será mayor cuando la mordida constructiva es alta (tipo C), lo que ocasionará mayor fuerza de intrusión en molares o en incisivos, según la rotación del aparato.
La cualidad más importante de este tipo de ACF es la capacidad de rotar antero-superiormente el maxilar. Esta capacidad, unida al giro antihorario que se produce en el aparato intraoral hacen que tengan una especial indicación en pacientes dólicofaciales ya que van a producir una anterorrotación mandibular.
II „ Sipos 3-siDffa
Considerando ambos vectores de igual magnitud, estos aparatos producen la mayor fuerza retrusora, ya que, el vector resultante es el m á s paralelo a los planos oclusal y palatino.
Desde el punto clínico los tipos A y B son p r á c t i c a m e n t e iguales. En el tipo C, al aumentar el VFF, éste no va a estar totalmente compensado por el efecto antihorario del V I con lo cual se produce un cierto grado de rotación horaria del maxilar. Por lo anterior, estos aparatos van a tener una indicación precisa en las clases I I con problemas verticales añadidos. Pueden utilizarse sin componente funcional si al problema vertical no hay que añadir una maloclusión de clase I I . 212 j Ortodoncia y Ortopedia i con Aparatos Funcionales
Dmdlkadoíixas espetífficas el® ios Sipo 4
Vamos a considerar que los dos vectores retrusores (occipital y cervical) tienen la misma magnitud. De no ser así, las características de estos aparatos se acercarán al modelo base del vector con m á s fuerza.
1 „ T i p o s 4-alfa
Al ser este tipo de AFC los que producen mayor fuerza retrusora, se indicarán principalmente en las clases I I severas. Como producen una rotación horaria del maxilar y del
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
3. Activador de Teuscher. 4. Activador de Pfeiffer-Grobety
propio aparato, la indicación es limitada en patrones verticales.
2. T i p o s 4-beta
I
Combinación
Bionatoir-AE©
(figura 35a) (7) Con este tipo disminuimos la rotación sobre el maxilar y aumentamos la rotación del aparato. La fuerza intrusiva en molares superiores e incisivos inferiores es mayor, así como, la rotación mandibular. La indicación irá enfocada a los casos en los cuales la posición maxilar es adecuada en el sentido de la inclinación del plano palatino y no lo queremos cambiar. Precaución en pacientes verticales.
3„ T i p o s 4 - g a m m a
Con estos aparatos, el momento sobre el maxilar es escaso, con tendencia horaria. Sobre el aparato también el momento es ligero, pero en sentido contrario. La mandíbula tiende a anterorrotar. La indicación puede ser amplia en pacientes dólicofaciales, sobretodo los tipos A.
CARACTERÍSTICAS D E L APARATO DMT61A0RAL
El aparato intraoral de acrílico de los AFC puede ser cualquiera de los vistos en capítulos anteriores, a excepción del Regulador de Función, el cual, debido a la complejidad de su diseño y sus particulares efectos, no puede ser subsidiario de llevar incorporado ningún AEO (6). A los efectos generales de cada aparato hay que sumar los generados por la acción combinada del AEO. Básicamente, los aparatos intraorales que podemos colocar pueden ser: 1. Bionator. 2. Aparato de Herbst.
Las características del Bionator que se ven mantenidas o reforzadas cuando le unimos un AEO son la capacidad de expansión dentoalveolar por el efecto de las asas buccinatorias y el efecto rehabilitador lingual por el resorte de Coffin superior. Si el arco vestibular toca a los incisivos superiores se va a producir una importante retrusión de éstos por el efecto del VFF y por el VR. En la mayoría de los casos será necesario controlar este efecto para no producir una perdida de torsión que luego va a ser muy difícil de corregir. Se va a producir una vestibuloversión de los incisivos inferiores que será muy difícil de evitar. Podemos paliarla parcialmente si colocamos acrílico por la cara vestibular de estos incisivos. Si eliminamos el acrílico por lingual, no se producirá vestibuloversión, pero el aparato puede resultar inestable o producir molestias en la zona sublingual. La distalización de la arcada superior y la mesialización de la inferior son efectos que se refuerzan con el uso combinado de AEO. El principal problema que se nos plantea con esta combinación es la inestabilidad, ya que no existen elementos de anclaje. Esta inestabilidad nos obliga a contactar el arco vestibular con los incisivos superiores y a recubrir de acrílico parte de la cara vestibular de los incisivos inferiores, con los efectos consecuentes que esto produce. Una modificación obligada es la prolongación del acrílico por todas las caras oclusales, tanto superiores como inferiores, ya que es necesario introducir el tubo de inserción del AEO.
En general utilizaremos esta combinación en tipos que no produzcan rotación del acrílico. _____
213
Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES
FIGURA
35a.
Bionator
con AEO. inserción
tipo
COMBINADOS
gamma.
1. C o m b i n a c i ó n T i p o s 1-Bionator
2. C o m b i n a c i ó n T i p o s 2-Bionator
Esta va a ser una combinación, en general, poco utilizada clínicamente ya que, debido a la tracción cervical, y por tanto, inferior, y a la ausencia de anclaje del Bionator, el aparato tenderá a desprenderse con el uso nocturno. Como están descartados los tipos en los cuales el acrílico sufre rotación, no cabe esperar movimiento de rotación mandibular.
Esta combinación puede ser muy útil ya que vamos a sumar el efecto de control vertical y sagital sobre el maxilar con una fuerza claramente intrusiva. Para evitar la rotación maxilar, sobretodo en pacientes con tendencia al crecimiento vertical, utilizaremos los tipos A con mordida constructiva baja, aunque este efecto lo podemos compensar con el subtipo 1.1 de ramas externas del AEO elevadas. Utilizando el tipo A subtipo 1.1 podemos conseguir una rotación antihoraria del maxilar aunque esto puede desestabilizar el acrílico.
Sólo podemos aplicar los tipos 1-alfa (figura 35 b), los cuales producirán una rotación horaria maxilar importante. Como el aparato de acrílico no sufre rotación, pero la tracción es inferior, se favorece un crecimiento vertical maxilar, sobretodo en la zona anterior. El aparato puede ser útil cuando tenemos un paciente braquifacial con una clase I I esquelética mixta, máximo-mandibular, con infragnacia maxilar anterior y rotación antihoraria del plano palatino y un labio superior de longitud normal o aumentada. 214 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
En general, este aparato va a resultar muy útil en el tratamiento de las clases I I el pacientes verticales con un excesivo crecimiento vertical del maxilar.
3. C o m b i n a c i ó n T i p o s 3-Bionator
Con esta tracción alta o frontal la desestabilización del acrílico es menor, a ú n así, hemos eliminado los tipos beta y gamma
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
FIGURA
FIGURA
35b.
Bionator
con AEO.
Inserción
tipo
alfa.
35c.
(figuras 35 b y c). El control vertical sobre el maxilar es máximo, así como la intrusión de toda la arcada superior. Utilizaremos esta c o m b i n a c i ó n en pacientes con clase I I a c o m p a ñ a d o de un problema de crecimiento vertical maxilar. Con o sin mordida abierta.
4. C o m b i n a c i ó n t i p o s 4-Bionator
La tracción combinada (tipo 4) produce siempre una cierta rotación del acrílico, por tanto, evitaremos esta utilización en clínica recurriendo aparatos intraorales con mayor anclaje. 215 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
:
Combinación Aparato
de H e r b s t - A E O (figura 36)
La combinación Herbst - AEO puede ser un arma terapéutica importante en el tratamiento de las clases I I severas en las que tenemos poco margen de tiempo para compensar esqueléticamente el problema debido a la edad tardía del paciente. Para esta c o m b i n a c i ó n utilizaremos el diseño de Herbst con férulas fijas, ya sean con anclaje total o parcial. Tenemos que descartar el uso del diseño clásico, ya que, el a ñ a d i r a esta estructura un tubo para la inserción del AEO debilita mucho el aparato y lo hace muy susceptible de tener roturas indeseables. También descartamos el diseño con férula removible inferior, ya que lo hace muy inestable en su uso clínico diario. La característica fundamental de esta combinación es la eliminación del componente rotatorio del aparato, ya que, aunque éste exista, queda anulado por la fijación de la propia férula. En relación a los efectos clínicos, en general éstos van a ser sumatorios de los propios del Herbst con los del AEO. Si queremos eliminar las fuerzas sobre los incisivos, tanto superiores como inferiores, utilizaremos el diseño de férula parcial supe-
rior y completa inferior. Si lo que pretendemos es un efecto de lingualización de los incisivos inferiores utilizaremos férulas parciales en ambas arcadas. Si a d e m á s nos interesa que los incisivos superiores tengan una fuerza lingualizante, utilizaremos la férula completa superior y parcial inferior.
1. C o m b i n a c i ó n t i p o s 1-Herbst
Este diseño lo vamos a descartar de su uso clínico, ya que el vector de fuerza inferior tiende a despegar las férulas del aparato intraoral.
2. C o m b i n a c i ó n t i p o s 2-G-Ssirfestt
Como ya se dijo anteriormente, el efecto de rotación del aparato queda anulado por la fijación de las férulas. Sin embargo, vamos a evitar que la fuerza rotatoria se genere para no aumentar el riesgo de que se despeguen aquellas. Utilizaremos, por tanto, la inserción alfa. También evitaremos los subtipos de ramas externas bajas. En general, y salvo muy excepcionales ocasiones, la combinación Herbst-AEO no va a admitir tipos altos de mordida constructiva, por tanto, eliminamos el tipo C.
PARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
En resumen, utilizaremos las inserciones alfa con tipos A y B de mordida constructiva y subtipos 1.1 ó 1.2. El utilizar una mordida constructiva B nos produce una ligera rotación horaria del maxilar comparado con el tipo A, con poca consecuencia clínica. En general, esta modalidad nos va a producir u n efecto de distalización de la arcada superior y mesialización de la inferior muy importante, a d e m á s de lograr una intrusión completa superior con un total control vertical.
3. C o m b i n a c i ó n T i p o s 3-Herbst
Por la misma r a z ó n que c o m e n t á b a m o s para los tipos 2, en esta c o m b i n a c i ó n sólo usaremos la inserción alfa. No tiene demasiada importancia el que la mordida constructiva sea A o B n i el subtipo de ramas externas. Con esta c o m b i n a c i ó n eliminamos la fuerza retrusiva del AEO y el efecto sagital sólo tiene lugar por la acción del VFF, y por tanto, va a ser menor que en la c o m b i n a c i ó n anterior. Sin embargo, lo que aumenta es la fuerza intrusiva sobre el maxilar y la arcada superior. Si utilizamos el modelo de férula completa superior, la i m p a c t a c i ó n superior es m á x i m a . Si usamos la férula pacial superior logramos una i n t r u s i ó n posterior, en la zona de anclaje, dejando libre el sector anterior. Esto puede ser muy útil en el tratamiento de las mordidas abiertas con u n componente dento-alve¬ olar importante.
4 . C o m b i n a c i ó n t i p o s 4-Herbst
Esta modalidad produce siempre u n efecto rotatorio en el aparato intraoral si
las fuerzas de los vectores occipital y cervical son iguales. Podemos utilizar esta c o m b i n a c i ó n siempre que aumentemos ligeramente las fuerza del vector occipital y una inserción tipo alfa. En cualquier caso, r e s u l t a r á m á s efectivo y con menor riesgo de desprendimiento, utilizar la c o m b i n a c i ó n tipo 2- alfa comentada anteriormente.
i
Activador de T e u s c h e r
Este aparato intraoral de acrílico es de características muy similares a los clásicos aparatos funcionales m i o d i n á m i c o s o miotónicos. Su estructura es compacta y se desarrolla por dentro de la arcada dentaria, ocupando en gran medida el espacio lingual. Debido a esta estructura el aparato es bastante estable y podemos aprovechar los tipos que producen rotación del mismo sin miedo a la inestabilidad que veíamos en el bionator.
Características del diseño
Componentes de acrílico (figura 37) El acrílico superior cubre totalmente la bóveda palatina y las caras oclusales. En los incisivos superiores, el acrílico no llega a contactar con éstos por palatino. En la parte inferior tiene dos aletas laterales que deben prolongarse verticalmente y por distal hasta el límite de los ápices del primer molar inferior, aproximadamente unos 12 mm. Estas aletas van a dar estabilidad al aparato. A nivel de los incisivos inferiores, el acrílico tampoco contacta con éstos por lingual y se prolonga por vestíbulo hasta la mitad de la cara vestibular. 217 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
3. Resorte de torsión de Bass {figura 39). Se localiza en el margen gingival de los incisivos centrales superiores. Su función es intentar lograr un efecto lingualizante sobre los incisivos superiores acercándonos al Cres de estos dientes. Como este Cres está en la unión del tercio medio con el ápical, el resorte no llega a lograr este objetivo, ya que se produce un momento, menor, eso sí, que si la fuerza la realizamos más hacia incisal. Por tanto, el resorte activado, o sin activar, va a producir una lingualización de los incisivos centrales, pero con un giro en sentido horario de éstos que produce una torsión corono-palatina.
FIGURA
37.
Aparato
intraoral
de
4. Arco vestibular. En el diseño original no se incluye este elemento, pero nosotros lo consideramos básico para controlar la inclinación de todo el sector incisal y aumentar el anclaje.
Teuscher.
Componentes de alambre {figura 38) 1. Ganchos de Adams en los primeros molares superiores. Estos ganchos son fundamentales para el anclaje y estabilidad del aparato. Si activamos el doblez en la cara vestibular podemos conseguir que el gancho se fije a la superficie del molar superior y obtener una extrusión activa de éste cuando el aparato gira en sentido antihorario.
1, Combiiniacñéira Eipos 1-Teuscher
La principal ventaja de la combinación de tracción tipo 1 (cervical) es que podemos
2. Tubos de inserción del AEO. La descripción original de los autores sitúa a éstos en la zona de premolares (inserción alfa). Como veremos a continuación, podemos variar la inserción original a una beta o gamma.
FIGURA
33.
de inserción
Cancho para
el
de Adams, AEO.
218 | Ortodoncia y Ortopedia 1 con Aparatos Funcionales
arco
vestibular
y
tubo
FIGURA
39.
Resortes
sión de los incisivos
de Bass superiores.
para
la
linguogre-
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
aprovechar la rotación del aparato intraoral. Nos parece muy conveniente la inserción tipo beta en pacientes verticales, añadiendo un resorte que evite la extrusión pasiva de los molares superiores. La inserción tipo gamma se debe utilizar en pacientes muy braquifaciales.
2o Gombiiraaciéifi] íip@s 2-Tenes elfo® ir
Seguramente sea la c o m b i n a c i ó n m á s utilizada en clínica. Recordemos que con la inserción alfa no existe rotación del acrílico y con las mordidas constructivas tipos C producimos un giro horario del maxilar. Con la inserción tipo beta provocamos una rotación horaria del acrílico con una posterorrotación mandibular. Con la inserción gamma, el giro del aparato es inverso, favoreciendo la a n t e r o r r o t a c i ó n mandibular, siempre que evitemos la erupción pasiva de los molares superiores. Si queremos favorecer a ú n m á s este giro del aparato, podemos utilizar el subtipo 1.1 de ramas externas elevadas. Una prescripción apropiada en pacientes verticales puede ser esta combinación con una inserción gamma subtipo 1.1.
3
C
referido anteriormente al resorte de Bass en las inserciones gamma.
Activadlos" d e Pf<sDff(Scr-Cotrobeay
El aparato de acrílico d i s e ñ a d o por Pfeiffer-Grobety es muy similar a los aparatos funcionales miodinámicos clásicos y su diseño en muy sencillo. La peculiaridad estriba en la combinación con el AEO, ya que, en este caso no utiliza un tubo de inserción empotrado en el acrílico del aparato intraoral, sino que utiliza el tubo de las bandas en los primeros molares superiores. Esta característica hace que la biomecánica general cambie, como luego veremos, y que la única inserción posible sea la tipo beta. Otra consecuencia es que los subtipos en relación con la altura de las ramas externas del AEO no tienen consecuencia sobre el acrílico y su efecto se limita a la posición molar que, al estar fijada por el gancho que lo ancla, queda muy diluida.
Cairacííeirístticas d a i diseri©
Componente de acrílico (figura 40)
Cemrabiraacñéoi] ttSp@s 3-Te na se Bus ir
Es muy similar al activador clásico de Andressen-Haulp. En la parte superior, el
Esta combinación sigue todas las características expuestas cuando nos referimos al análisis general de cada tipo. Sólo reseñar que en la inserción gamma debemos eliminar el resorte de Bass, ya que éste podría dañar la zona gingival por la fuerza intrusiva y el giro antihorario del acrílico.
4. C o m b i n a c i ó n t i p o s 4-Teuscher
Es válido todo lo dicho en el análisis general de los tipos 4. También es válido lo
FIGURA
40. Activador
de
Pfeiffer-Grobety.
219 Ortodoncia y Ortopedia [ con Aparatos Funcionales i
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
acrílico cubre la totalidad de la bóveda palatina, prolongándose lateralmente hasta las caras oclusales de las piezas superiores. La modalidad clásica deja libre las caras oclusales. Sin embargo, para lograr estabilidad es mejor cubrirlas total o parcialmente. No lleva tope de acrílico por vestibular de los incisivos superiores y puede o no llevar acrílico por palatino de estos dientes, según convenga o no su retrusión. En la parte inferior presenta las aletas linguales prolongadas sublingualmente y recubrimiento de acrílico en los incisivos inferiores, con el objetivo de limitar el movimiento de vestíbulo-versión de estos dientes.
Componentes
alámbricos
1. Arco vestibular. Resulta básico para lograr la estabilidad del aparato. Generalmente será necesario que toque las caras vestibulares de los incisivos para dar anclaje y permitir la rotación del aparato cuando ésta sea necesaria, por tanto, cabe esperar un movimiento de linguo-versión de estos dientes. 2. Ganchos de Dominique (figura 41). El diseño original para este aparato, tiene
como principal función la estabilidad del acrílico sobre la banda de los molares. También, según los propios autores, puede eliminar el movimiento distal del molar por efecto del AEO.
1. Combinación t i p o s 1-Pfeiffer-Grobety
Como en el resto de las combinaciones, sólo es posible la i n s e r c i ó n tipo beta. En este caso se produce una r o t a c i ó n horaria del maxilar por el vector retrusor (VR) y el de fuerza funcional (VFF). E l acrílico no sufre ninguna r o t a c i ó n , ya que el tubo de i n s e r c i ó n no le afecta. En los molares existe una fuerza extrusiva activa generada por el efecto del AEO. Sobre la m a n d í b u l a es segura una r o t a c i ó n horaria, ya que, aunque el acrílico no tiene r o t a c i ó n , tampoco tiene ninguna fuerza que le impida su i n c l i n a c i ó n pasiva, favorecida a d e m á s por la e x t r u s i ó n molar. La otra consecuencia del efecto directo del AEO sobre el molar, es la fuerza distal que aquel trasmite y que va a estar en parte frenada por el gancho de Dominique. La fuerza que absorbe este gancho se trasmite a todo el acrílico aumentando la magn i t u d del VR y produciendo una mayor fuerza lingualizadora sobre los incisivos superiores.
2. Combinación t i p o s 2-Pfeiffer-Grobety
mL
FIGURA
41. Combinación
220 Ortodoncia y Ortopedia | con Aparatos Funcionales
(i i
Pfeiffer-AEO.
Tipo
I.
Con esta c o m b i n a c i ó n no existe prácticamente momento sobre el maxilar. La fuerza intrusiva sobre este hueso es p e q u e ñ a , ya que se ejerce sólo desde el punto del molar superior, lo mismo que sobre toda la arcada superior. Lo que aumenta considerablemente es la intrusión de los primeros molares superiores, lo cual puede originar un ligero giro del acrílico en sentido horario.
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
3. Combinación t i p o s 3-Pfeiffer-Grobety
D T i p o de c l a s e esquelética
Como en el caso anterior, la fuerza intrusiva sólo se ejerce a nivel del primer molar, con lo que el efecto sobre el maxilar y la arcada superior es muy limitado. Si no existen segundos molares superiores, se produce u n giro horario del aparato que puede conducir a una posterorrot a c i ó n mandibular.
La utilización clínica de estos aparatos está limitada a aquellas clases I I que tienen un componente de p r o t r u s i ó n maxilar. Para situar el maxilar en un plano sagital y, de esta manera, identificar esta situación debemos recurrir a la cefalometría, fundamentalmente a aquellos p a r á m e t r o s que miden la situación maxilar antero-posterior o su t a m a ñ o . Es importante diferenciar la situación sagital del maxilar en su base apical y su parte dentoalveolar. Si la p r o t r u s i ó n maxilar es dento-alveolar puede no ser necesaria la utilización de un AFC y baste el efecto retrusor del VFF de un aparato funcional convencional sobre los incisivos para solucionar esta circunstancia.
4. Combinación t i p o s 4 Pfeiffer-Grobety
Si las fuerzas de t r a c c i ó n occipital y cervical son iguales, el VR pasa por debajo del Cres del maxilar y por encima del Cres del molar. Con esta estructura, el maxilar t e n d r á u n giro horario y el molar t e n d e r á a u n movimiento de mesio-versión coronal. E l efecto sobre el molar es absorbido por el anclaje que produce el gancho de Dominique, pero gira ligeramente el acrílico en sentido antihorario, produciendo una fuerza intrusiva en los incisivos superiores y favoreciendo, por tanto, el giro antihorario de la m a n d í b u la. T a m b i é n existe una fuerza leve intrusiva a nivel molar.
DIAGNÓSTICO GENERAL
A la hora de realizar u n d i a g n ó s t i c o que nos indique la conveniencia de u t i l i zar u n aparato funcional combinado en un determinado paciente, tenemos que tener en cuenta algunas variables. Aunque describamos una a una la i n fluencia de cada variable, el diagnóstico lo debemos hacer en su conjunto, no olvidando nunca que la estructura facial que nos ocupa se s i t ú a en los tres planos del espacio.
D Tipo facial
El p a t r ó n de crecimiento del paciente es un condicionante básico a la hora de elegir el tipo de AFC que podemos usar. Los patrones horizontales a d m i t i r á n una serie importante de modelos pero, el paciente vertical tiene mucho m á s comprometida la indicación. En estos últimos, nuestro objetivo debe ir encaminado a lograr que la m a n d í b u l a experimente un giro antihorario. Esto lo podemos realizar con algunos tipos, tal como se describió anteriormente, sobretodo aquellos que producen un giro antihorario del propio aparato intraoral, evitando la extrusión de los molares superiores.
1
Inclinación del plano palatino
Hemos visto que muchos AFC producen un giro horario del maxilar. Este efecto puede sernos útil cuando este plano tenga una inclinación inversa aumentada. En caso contrario, debemos eliminar aquellos tipos 221 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales l
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
que producen este efecto y buscar la inclinación contraria.
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Es muy importante valorarla e identificarla cuando está aumentada, tanto la superior, como la inferior. En caso de aumento de esta altura tenemos que evitar aquellos tipos que producen extrusión de molares o giro del aparato intraoral.
I
Edad del paciente
Una primera fase ortopédica realizada con este tipo de aparatos (9)(10)(11) debe realizarse en una edad en que el crecimiento esté presente. En general, son válidas las consideraciones generales realizadas en otros capítulos. En un caso límite, con el crecimiento en una fase muy terminal, podemos recurrir al tratamiento con AFC combinados con Herbst.
MANEJO C L Í N I C O :
Posición! d s Dos
ÍDUCÍSÍTOS
siaperioires
cs iraferioires
La valoración de la posición incisal es prioritaria a la hora de diseñar el aparato intraoral, ya que podemos evitar o favorecer la ligualización superior o la vestibulización inferior, (véase capítulo correspondiente).
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U n ángulo nasolabial disminuido nos indica con preferencia el uso de los AFC. Es necesario identificar la r a z ó n de esta disminución; sobretodo si es producido por una excesiva inclinación de los incisivos o si se trata de una p r o t r u s i ó n apical del maxilar.
i
1. Prescripción. El primer paso tiene obligatoriamente que ser la prescripción del tipo de AFC a utilizar. Tenemos que identificar el tipo de tracción y el tipo de aparato intraoral. También s e ñ a l a r e m o s c ó m o vamos a ubicar la inserción del AEO y el t a m a ñ o de la mordida constructiva. Por último planearemos el subtipo inicial de uso, ya sea éste con ramas externas altas, medias o bajas. También tenemos que diseñar el efecto que va a tener el aparato intraoral sobre los incisivos y si pretendemos que el aparato tenga un efecto importante de mesialización de la arcada inferior y distalización de la superior, dejando los espacios correspondientes en el acrílico. 2. Colocación de las bandas en los primeros molares superiores. Si vamos a usar un aparato intraoral tipo Pfeiffer-Grobety, las bandas deberán quedar cementadas.
Longitud del labio s u p e r i o r
Si nuestro paciente tiene un labio superior corto, tenemos que evitar cualquier movimiento de giro horario del maxilar y del aparato intraoral para no producir una indeseable sonrisa gingival. En pacientes con un labio superior de longitud normal, o incluso aumentada, sí se puede realizar este movimiento. 222 ¡ Ortodoncia y Ortopedia I con Aparatos Funcionales
3. Toma de impresiones. Seguiremos las indicaciones generales ya estudiadas en capítulos anteriores. En el caso del aparato intraoral de Pfeiffer-Grobety, tomaremos las impresiones con las bandas cementadas en el paciente. 4. Toma de la mordida constructiva. Se siguen las directrices generales ya estudiadas.
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
5. Comprobación de la mordida tiva sobre el modelo. 6. Fase intraoral.
de construcción
del
construc-
debemos tener los resultados buscados. En este momento realizaremos una cefalometría para comprobarlos.
aparato
7. Fase de colocación del aparato intraoral al paciente. En general, los aparatos intraorales usado en los AFC no son excesivamente molestos, a excepción del Herbst, para el cual seguiremos las indicaciones dadas en el capítulo correspondiente, o cuando la mordida constructiva es tipo C o alta. En esta primera cita el paciente tiene que familiarizarse con el aparato, aprender a colocarlo y lograr que no le produzca ningún tipo de molestias. A este respecto es importante mirar las aletas inferiores, si estamos colocando un activador de Teuscher. Las instrucciones generales serán un uso nocturno durante 15 días. 8. Segunda cita. En esta cita se le colocará al paciente la tracción y el AEO con una fuerza suave. (200 gr/lado). Pasaremos a un uso del aparato intraoral en casa y por la noche, añadiendo en el este último período el AEO. 9. Tercera cita. En este momento el uso del aparato intraoral sera máximo, recomendando su uso en el colegio. El AEO se usará sólo en horas nocturnas. Debemos subir la fuerza del AEO hasta, al menos, 500 gr/lado. 10. Evolución posterior. Habitualmente veremos al paciente una vez al mes. En estas citas de control debemos observar el efecto de crecimiento mandibular y la retrusión maxilar, así como, la posición de los incisivos y los molares, m á x i m e si hemos colocado un aparato que sufra un giro. Si la colaboración es adecuada, observaremos resultados a los 3 meses y al año
A partir de aquí el paciente deberá usar el aparato intraoral por las noches, eliminando el AEO, y procederemos a darle el Alta de esta fase.
1IÍO0G1MFÍA iÁSICA
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APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
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APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
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225 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales |
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
Caso Clínico 5 N i ñ a M a r í a C. d e 6.7
años.
P e r f i l d e c l a s e II c o n á n g u l o n a s o l a b i a l c e r r a d o y l a b i o s u p e r i o r p r o t r u i d o . B u e n a m u s c u l a tura labial. Tipo mesobraquifacial. E x a m e n i n t r a o r a l : Inicio de dentición m i x t a I
a
Fase, c l a s e II m o l a r y c a n i n a , r e s a l t e d e 6
m m y relación i n c i s a l v e r t i c a l b o r d e a b o r d e p o r i n f r a o c l u s i ó n s u p e r i o r .
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
A N Á L I S I S C E F A L O M É T R I C O INICIAL
1:1 : 1 4 6 ° li : - 3.8 m m 7.7
0
Is: 5.5 m m 25.9° li-PM : 8 7 . 5 ° Convexidad:
5.2°
P r o f u n d i d a d Facial: 82.3° Eje F a c i a l : 8 7 . 7 ° Plano M a n d i b u l a r : 25.2° Arco Mandibular: 29° Longitud cuerpo Mand.: 60.4°
Factor
esquelético
C l a s e II Máxilo-Mandíbular. Tipo
Mesobraquifacial.
Factor dentario Incisivo s u p e r i o r en vestíbulo-gresión. I n c i v i s o i n f e r i o r en linguo-versión. Factor estético Perfil d e c l a s e II c o n p r o t r u s i ó n d e l l a b i o s u p e r i o r .
227 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO C l a s e II M i x t a c o n u n a p o s i c i ó n a d e l a n t a d a
d e l m a x i l a r q u e se a c o m p a ñ a d e u n a p r o t r u -
sión d e l l a b i o s u p e r i o r . El r e s a l t e e s t á d e s c o m p e n s a d o
p o r la l i n g u a l i z a c i ó n d e l i n c i s i v o
i n f e r i o r y la v e s t i b u l i z a c i ó n d e l s u p e r i o r . N u e s t r o o b j e t i v o d e t r a t a m i e n t o o r t o p é d i c o es c o n s e g u i r u n a r e t r u s i ó n d e l m a x i l a r s i n r e a lizar c a m b i o
r o t a t o r i o del m i s m o . También p r e t e n d e m o s
p o t e n c i a r el c r e c i m i e n t o d e la
m a n d í b u l a d e s d e u n a e d a d t e m p r a n a h a s t a la t e r m i n a c i ó n d e l m i s m o . P r e t e n d e m o s i m p e d i r la c o m p e n s a c i ó n d e n t a r i a , c o n l o c u a l n o r e a l i z a r e m o s t a l l a d o o c l u sal p o s t e r i o r d e l a c r í l i c o . E v i t a r e m o s
la l i n g u a l i z a c i ó n d e los i n c i s i v o s s u p e r i o r e s y p e r m i -
t i r e m o s u n a cierta vestibulización de Inferiores.
PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIÓN: La e d a d t e m p r a n a d e la p a c i e n t e ( 6 . 7 a ñ o s ) es u n f a c t o r p o s i t i v o a la h o r a d e p l a n i f i c a r u n t r a t a m i e n t o ortopédico con tantas pretensiones. Con u n a a d e c u a d a colaboración d u r a n t e u n p e r í o d o d e t r a t a m i e n t o a c t i v o d e u n a ñ o y, p o s t e r i o r m e n t e , u n l a r g o p e r í o d o d e r e t e n c i ó n , p o d e m o s c o n s e g u i r u n a p e r f e c t a n o r m a l i z a c i ó n e s q u e l é t i c a , d e n t a r i a y e s t é t i c a d e la paciente.
1. F A S E : A P A R A T O F U N C I O N A L C O M B I N A D O . a
2.
a
FASE: APARATOS FIJOS M U L T I B R A C K E T S .
DISEÑO DEL APARATO U t i l i z a r e m o s u n a tracción t i p o 2 c o n t u b o de inserción a nivel de p r e m o l a r e s y m o r d i d a c o n s t r u c t i v a t i p o B. U t i l i z a r e m o s l o s r e s o r t e s d e Bass s o b r e l o s i n c i s i v o s s u p e r i o r e s m a n t e n e r la i n c l i n a c i ó n d e é s t o s . C o m o a p a r a t o i n t r a o r a l u s a r e m o s
s e g u i r u n a rehabilitación l i n g u a l y un c i e r t o g r a d o de expansión superior.
228 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
para
un Bionator para con-
229 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
ANALISIS C E F A L O M É T R I C O FINAL 1.
a
FASE
1:1 : 1 3 8 ° li : - 1.7 m m 18.4
0
ls: 5 m m 23.5° li-PM : 9 4 . 1 ° Convexidad:
3.4°
P r o f u n d i d a d Facial: 83.2° Eje F a c i a l : 8 8 . 1 ° Plano M a n d i b u l a r : 24.1° Arco Mandibular: 32.3° Longitud Mandibular: 63.3°
230 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
SUPERPOSICIONES INICIO-FINAL 1 . FASE a
Área 1: Cambios mandibulares
No
se h a p r o d u c i d o e r u p c i ó n v e r t i c a l d e l
m o l a r i n f e r i o r , el i n c i s i v o h a e x p e r i m e n t a d o u n a v e s t i b u l i z a c i ó n d e la c o r o n a , s i n m o v i m i e n t o radicular.
Área 4: Cambios dentarios maxilares
Se ha c o n s e g u i d o u n c r e c i m i e n t o m a n d i b u l a r d e 1 0 m m e n 1,2 a ñ o s d e t r a t a m i e n t o e n e s t a I
a
f a s e . N o ha h a b i d o g i r o d e l eje f a c i a l y la
erupción d e l m o l a r s u p e r i o r es n o r m a l .
Área 2: Cambios maxilares
H e m o s e v i t a d o el c o m p o n e n t e m e s i a l e n la e r u p c i ó n d e l m o l a r s u p e r i o r . S o b r e el i n c i s i v o s u p e r i o r se h a p r o d u c i d o u n a l i n g u a l i z a ción e n m a s a (Linguo-gresión).
Área 5: Cambios en el perfil Se h a c o n s e g u i d o u n a i m p o r t a n t e r e t r u s i ó n d e l p u n t o A s i n c a m b i o s r o t a c i o n a l e s e n el plano palatino.
Área 3: Cambios dentarios mandibulares
231 Ortodoncia y O r t o p e d i a con Aparatos Funcionales [
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
FIN D E LA 2 . FASE D E T R A T A M I E N T O : 14,6 a a
232 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
SUPERPOSICIONES FINAL 1. FASE - FINAL 2 . FASE a
a
Cefalometría de rickefts.
233 Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales
APARATOS FUNCIONALES COMBINADOS
SUPERPOSICIONES Area 1: Cambios mandibulares
Ai*Gci 2 • Cciin bios maxilares
) V Área 3: Cambios dentarios mandibulares
Area 4: Cambios dentarios maxilares