Capitolo 3
Prima visita in odontoiatria pediatrica A. POLIMENI, M. CORDARO
La prima visita, fondamentale per l’inizio della raccolta dei dati clinici del paziente, in età evolutiva riveste un’importanza ancora maggiore considerando il rapporto operatore-bambino che sin da subito deve seguire i principi dell’approccio odontoiatrico pediatrico. L’esame clinico in Odontoiatria pediatrica rappresenta il momento principale per l’approccio diagnostico e, quindi, terapeutico nel bambino. Sin dal primo ingresso del bambino nella sala di cura, l’odontoiatra pediatrico deve effettuare con estrema attenzione una prima valutazione clinica generale che, corredata dalla raccolta dei dati anamnestici, lo indirizzerà verso una valutazione clinica specialistica.
Anamnesi Di seguito si riportano schematicamente i punti salienti che devono essere annotati in cartella: • anamnesi familiare; • anamnesi fisiologica; • anamnesi patologica: – remota – prossima. Anamnesi familiare. Mira a individuare la presenza di malattie ereditarie, sia sistemiche sia specifiche, odontostomatologiche: • sistemiche: – ipertensione arteriosa – diabete – alterazioni della coagulazione – diatesi allergiche; • anomalie dentarie di numero: – in difetto (agenesie) – in eccesso (soprannumerari). Anamnesi fisiologica. Ha lo scopo di raccogliere informazioni relative alle varie fasi di
sviluppo del soggetto: 31
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• • • • • •
durata e andamento della gravidanza (assunzione di farmaci, rosolia ecc.); tipo di parto (eutocico o distocico) ed epoca (39-40 settimane, gravidanza a termine); sofferenze neonatali; tipo di allattamento (naturale o artificiale); momento del divezzamento (coincidente con l’eruzione dentale); abitudini viziate: – uso del succhietto – succhiamento del pollice – morso del labbro inferiore – abitudine a tenere la lingua fra i denti – abitudine a tenere in bocca vari oggetti; • sviluppo psicofisico e motorio. Anamnesi patologica remota. Mira a raccogliere informazioni relative alle patologie del
soggetto, dalla nascita al momento dell’osservazione, escluso il motivo della visita: • malattie esantematiche (possono determinare lesioni simmetriche e ipoplasiche dello smalto); • infezioni virali; • diabete (soprattutto per i tessuti parodontali); • turbe del metabolismo renale; • sindromi emorragiche; • epatopatie; • malattie allergiche; • cardiopatie; • patologie da malassorbimento (morbo celiaco); • interventi chirurgici (tonsillectomia, adenoidectomia). Anamnesi patologica prossima. Prende in considerazione il motivo della visita specia-
listica: • motivo della visita; • presenza di dolore; • caratteristiche del dolore; • altri sintomi e loro caratteristiche. Anamnesi patologica remota odontoiatrica. L’obiettivo consiste nel poter valutare
informazioni importanti circa i precedenti odontoiatrici del bambino: • precedenti esperienze odontoiatriche; • traumi; • gradimento del bambino; • comportamento del bambino; • assunzione di fluoro e prescrizione. Anamnesi farmacologica. È necessario sapere se il bambino assume farmaci o presenta
allergie. 32
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Esame clinico Per effettuare un’indagine clinica corretta e completa è consigliabile essere metodici e sistematici nella raccolta dei dati; in questo modo si è certi di non trascurare alcun elemento che potrebbe essere dirimente nell’orientare il clinico nella diagnosi. Quindi, parallelamente, bisogna disporre di una cartella clinica schematica, completa e ordinata dove registrare le osservazioni. In questo capitolo è proposto uno schema di riferimento, che può essere anche modificato dall’operatore secondo le proprie esigenze o quelle del caso, purché si segua sempre lo stesso criterio di valutazione clinica. Nell’esame clinico si possono distinguere tre fasi: 1. extraorale 2. intraorale 3. funzionale.
Esame clinico extraorale L’esame clinico extraorale inizia con una prima valutazione generale dell’aspetto facciale del bambino già durante l’approccio e la raccolta anamnestica. Si passa, quindi, all’esame clinico vero e proprio sul riunito odontoiatrico. È importante in questa fase rispettare la corretta posizione sulla poltrona per avere dei piani di riferimento nella valutazione. Il bambino va posizionato con lo schienale della poltrona perpendicolare al pavimento, il capo con lo sguardo rivolto in avanti e il piano di Francoforte (linea passante dal trago all’ala del naso) parallelo al pavimento; è necessario, in questa fase, non utilizzare la luce del riunito, ma bensì sfruttare la luce naturale per evitare false ombre che alterano l’aspetto extraorale (Fig. 3.1).
Figura 3.1 Posizione per l’esame extraorale.
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L’esame prosegue con la valutazione dell’aspetto generale della cute: colore, trofismo, eventuale presenza di alterazioni tipo nevi, cicatrici, manifestazioni erpetiche, ragadi, pregresse lesioni traumatiche, fistole cutanee, fenomeni allergici, presenza di respirazione orale ecc. Si passa successivamente alla valutazione della simmetria facciale del soggetto, considerando che lievi asimmetrie possono rientrare perfettamente nella norma. Per questa valutazione l’operatore si pone di fronte al bambino e analizza la simmetria secondo piani di riferimento verticali e orizzontali (Fig. 3.2): • linea di simmetria verticale; • linea orizzontale sopraciliare; • linea orizzontale bipupillare; • linea orizzontale delle ali del naso; • linea orizzontale della rima orale. La linea di simmetria verticale è una linea immaginaria passante per tre punti di riferimento: gabella, punto subnasale, menton (Fig. 3.3).
Figura 3.2 Esame frontale del bambino.
Figura 3.3 Linee di simmetria del viso.
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La valutazione della simmetria facciale ha lo scopo di sollevare il sospetto diagnostico su alterazioni delle basi ossee o dei tessuti molli: • ipoplasie o iperplasie dei mascellari; • asimmetrie scheletriche e condilari; • laterodeviazioni mandibolari; • tumefazioni linfonodali; • tumefazioni ghiandolari; • tumefazioni di origine infettiva (ascesso o flemmone); • alterazioni neuromuscolari (paresi periferica del nervo facciale). Le alterazioni rilevate andranno successivamente indagate e integrate all’anamnesi, all’esame intraorale e a indagini ausiliarie (radiografie). Si prosegue nell’osservazione frontale del bambino per valutare la tipologia facciale e l’aspetto delle labbra. Confrontando le dimensioni verticali e trasversali del viso si può classificare il soggetto come normo-, brachi- o dolicofacciale. Nel primo caso si ha una proporzionata crescita del viso nelle due dimensioni; nel secondo caso si ha una prevalenza della crescita orizzontale, quindi con viso più largo e corto; nel terzo caso una prevalenza della crescita verticale, quindi con viso più lungo e stretto. La tipologia facciale definisce, inoltre, la differente tipologia muscolare del soggetto che interviene nella crescita. Tale valutazione deve essere tenuta in considerazione nella diagnosi e nella programmazione terapeutica ortodontica. È molto importante la valutazione dell’aspetto delle labbra. Nel bambino spesso possiamo trovare alterazioni nella postura, nella competenza, nel tono e nella lunghezza, in particolare nelle abitudini viziate; quindi l’osservazione dell’aspetto labiale è fondamentale nella programmazione diagnostico-terapeutica (Fig. 3.4).
Figura 3.4 Esame delle labbra.
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Occorre prendere in considerazione: • aspetto generale; • colore; • trofismo; • lunghezza; • competenza; • eventuale presenza di ragadi alle commissure. Successivamente l’operatore si pone prima a destra e poi a sinistra del bambino per la valutazione laterale del viso. Si potranno valutare e confermare alcuni elementi già presi in esame, come la tipologia facciale, osservando le dimensioni del viso e l’aspetto dell’angolo goniale (più chiuso nel brachifacciale, aperto nel dolicofacciale). La valutazione del profilo è fondamentale per l’individuazione di disarmonie nella crescita e per l’estetica facciale (Fig. 3.5). Il metodo più semplice e diretto per questa valutazione è quello di far riferimento a un piano estetico che va dalla punta del naso al punto più sporgente del mento (Fig. 3.6); ci si può aiutare con il manico di uno specchietto o un filo teso tra i punti di repere.
Figura 3.5 Esame laterale del bambino.
Figura 3.6 Linea estetica del profilo.
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Per valutazioni più accurate si può effettuare una vera e propria analisi estetica su una teleradiografia latero-laterale del cranio o su una fotografia laterale del paziente. Fisiologicamente si possono distinguere varie tipologie di profilo: • armonico: le labbra toccano il piano o distano 1-2 mm; • convesso: si caratterizza per una protrusione delle labbra oltre il piano (Fig. 3.7); • concavo: le labbra sono posizionate all’interno del piano (Fig. 3.8). L’esame si completa con la palpazione delle stazioni linfonodali della testa e del collo (Fig. 3.9). La palpazione va effettuata bilateralmente con entrambe le mani per valutare la simmetria di eventuali alterazioni. È necessario quindi prendere in considerazione le seguenti caratteristiche: • simmetria; • volume; • mobilità; • dolorabilità.
Figura 3.7 Profilo convesso.
Figura 3.8 Profilo concavo.
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a
b
c
d
e
f
Figura 3.9 Palpazione delle stazioni linfonodali della testa e del collo: (a) sottomentonieri; (b) sottomandibolari; (c) genieni; (d) preauricolari; (e) retroauricolari; (f) laterocervicali; (g) sovraclaveari.
g
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La presenza di un interessamento linfonodale multiplo e simmetrico depone per un’origine infettiva sistemica; viceversa, l’interessamento singolo e monolaterale indica, generalmente, un’origine infettiva locale. I distretti linfonodali da esaminare sono: • sottomentoniero; • sottomandibolare; • genieno; • preauricolare; • retroauricolare; • laterocervicale; • clavicolare. L’operatore si pone dietro al paziente ed effettua la palpazione seguendo sempre lo stesso schema riportato in elenco. Si ricordano i seguenti accorgimenti: • durante la palpazione dei linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari è necessario chiedere al bambino di reclinare leggermente la testa in avanti per rilassare la muscolatura del collo; • per palpare il linfonodo genieno va individuato il margine anteriore del muscolo massetere facendo serrarre i denti al bambino (poiché il linfonodo si trova subito davanti a tale margine); • per i linfonodi laterocervicali è necessario far ruotare la testa del bambino dal lato della palpazione per rilassare il muscolo sternocleidomastoideo.
Esame clinico intraorale Per effettuare l’esame intraorale è importante rispettare le posizioni corrette sulla poltrona. In questo caso ci si avvale dell’ausilio della lampada del riunito. Per il I e II quadrante il bambino va posizionato con lo schienale della poltrona reclinato in modo che il piano occlusale sia perpendicolare al pavimento; l’operatore si pone dietro al bambino a ore 11 ed effettua l’esame in visione indiretta con lo specchietto (Figg. 3.10 e 3.11). Per il III e IV quadrante il bambino va posizionato con lo schienale della poltrona dritto in modo che il piano occlusale sia parallelo al pavimento; l’operatore si pone dietro al bambino a ore 11 ed effettua l’esame in visione diretta per il III quadrante scostando i tessuti molli con lo specchietto (Fig. 3.12); l’operatore si sposta lateralmente al bambino a ore 9 ed effettua l’esame in visione diretta per il IV quadrante (Fig. 3.13). Quando bisogna visitare un bambino molto piccolo (0-3 anni) che non offre un’adeguata collaborazione per il posizionamento sulla poltrona, si ricorre a un altro schema che prevede l’aiuto di un genitore: si parla della cosiddetta posizione “ginocchia a ginocchia” (knee to knee). Operatore e genitore si pongono uno di fronte all’altro con le ginocchia a contatto, il bambino in braccio al genitore viene posizionato con la testa sulle gambe dell’operatore, il genitore tiene le braccia del bambino, l’operatore può procedere con la visita o con manovre terapeutiche (Fig. 3.14). 39
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Figura 3.10 Osservazione del I quadrante.
Figura 3.11 Osservazione del II quadrante.
Figura 3.12 Osservazione del III quadrante.
Figura 3.13 Osservazione del IV quadrante.
Figura 3.14 Posizione knee to knee.
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Capitolo 3
Si procede, quindi, all’osservazione dei tessuti duri e molli. Anche qui l’operatore può decidere l’ordine da seguire; il consiglio è quello di essere metodici e schematici: ripetere sempre lo stesso schema consente di non trascurare alcun elemento. Esame dei tessuti duri L’esame delle arcate deve prendere in considerazione svariate caratteristiche. Si può procedere con l’osservazione e la specillazione dei denti alla ricerca di lesioni cariose. All’inizio si può effettuare un’osservazione generale delle arcate, poi più in dettaglio una valutazione accurata intrarcata e interarcate. Va osservata la forma dell’arcata e registrata la formula dentale con numerazione OMS (Figg. 3.15 e 3.16); quindi si valuta la presenza di diastemi, anomalie dentali di numero, forma, volume, struttura, lesioni cariose, abrasioni, infrazioni dello smalto o fratture, discromie o ipoplasie dello smalto (Fig. 3.17).
1.7
1.6
4.7
4.6
5.5 8.5
1.5 1.4 4.5
5.4 8.4
1.3 1.2 1.1
2.1 2.2 2.3
2.4 2.5
4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
5.3
5.2 5.1 8.3 8.2 8.1
Figura 3.15 Formula dentale secondo l’OMS della dentizione decidua e permanente.
41
6.1 6.2
6.3
7.1 7.2 7.3
6.4 7.4
3.6
2.6
2.7 3.7
6.5 7.5
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a
b
Figura 3.16 (a) Esame dell’arcata superiore decidua. (b) Esame dell’arcata inferiore decidua.
a
b
c
d
Figura 3.17 (a) Elemento deciduo anchilotico infraoccluso. (b) Lesioni cariose. (c) Trauma intrusivo di 5.1. (d) Ipoplasia di 3.1 conseguente a trauma del deciduo.
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Piano terminale piatto
Piano terminale a gradino distale
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Piano terminale a gradino mesiale
Figura 3.18 Rapporti tra i secondi molari decidui.
A questo punto si effettua una valutazione inter-arcate delle caratteristiche occlusali del bambino. Sul piano sagittale viene osservato e registrato l’overjet, il rapporto canino (deciduo o permanente), il rapporto molare (in presenza dei primi molari permanenti) o il piano terminale (in presenza solamente dei secondi molari decidui; Fig. 3.18). Sul piano frontale viene osservato e registrato l’overbite, sul piano trasversale l’espansione fisiologica delle arcate (Figg. 3.19-1.24). Sono poi osservate e registrate eventuali anomalie occlusali sui tre piani dello spazio: crossbite, classe II o III, overjet aumentato, deep bite, affollamenti, deficit di spazio ecc. Esame dei tessuti molli L’esame dei tessuti molli mira a rilevare eventuali alterazioni del colore, trofismo, morfologia, volume, consistenza, associati o meno a sintomatologia dolorosa. L’osservazione ha inizio con l’esame parodontale: l’aspetto generale delle gengive, il colore, la morfologia e la festonatura gengivale, l’aspetto a buccia d’arancia (Fig. 3.25). Va annotata in cartella la presenza di flogosi gengivale, iperplasie localizzate o diffuse, accumuli di placca e tartaro, presenza di recessioni gengivali, pigmentazioni (Fig. 3.26). Se è necessario bisogna effettuare un sondaggio parodontale alla ricerca di tasche parodontale o tragitti fistolosi. Si passa all’ispezione della mucosa geniena e dei fornici, allontanando con lo specchietto o con le dita le labbra e le guance per una corretta osservazione (Figg. 3.27-3.29). In particolare vanno esaminati lo sbocco del dotto di Stenone (in corrispondenza del primo molare superiore) per identificare eventuali processi flogistici e la mucosa geniena per rilevare la presenza di segni clinici correlati a patologie sistemiche di origine infettiva. Si passa, quindi, all’esame della mucosa palatina e del pavimento orale (Fig. 3.30). Per quest’ultimo, occorre chiedere al bambino di sollevare la lingua o spostarla trazionandola con una garza; osservare lo sbocco delle ghiandole sottolinguali (caruncole) e ricercare eventuali presenze di flogosi o tumefazioni (ranula). 43
Capitolo 3
Prima visita in odontoiatria pediatrica
Figura 3.19 Esame dell’occlusione frontale in dentizione decidua.
Figura 3.20 Esame dell’occlusione laterale in dentizione decidua.
Figura 3.21 Esame dell’occlusione frontale in dentizione mista.
Figura 3.22 Esame dell’occlusione laterale in dentizione mista.
Figura 3.23 Esame dell’arcata superiore in dentizione mista.
Figura 3.24 Esame dell’arcata inferiore in dentizione mista.
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Figura 3.25 Esame parodontale.
Figura 3.26 Cisti da eruzione.
Figura 3.27 Esame della mucosa geniena
Figura 3.28 Esame dei fornici
Capitolo 3
Figura 3.29 Cisti della mucosa del labbro.
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Capitolo 3
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a
b
Figura 3.30 Esame (a) della mucosa palatina e (b) del pavimento orale.
a
b
Figura 3.31 Esame (a) dei margini linguali e (b) del frenulo linguale.
a
b
Figura 3.32 Esame del frenulo mediano (a) superiore e (b) inferiore.
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Capitolo 3
Successivamente si esamina la lingua valutando forma, posizione e lunghezza. L’osservazione inizia con l’esame del dorso fino alle papille circumvallate e termina con l’esame dei margini. Per osservare correttamente la mucosa linguale e i margini, l’operatore può afferrare la punta della lingua con una garza e spostarla delicatamente in fuori e lateralmente. Si può evidenziare il frenulo linguale facendo sollevare al bambino la lingua verso il palato e valutarne così l’estensione, la lunghezza e l’inserzione alla ricerca di un’eventuale anchiloglossia (Fig. 3.31). Si può procedere alla valutazione dell’estensione, della lunghezza e dell’inserzione dei frenuli vestibolari effettuando una manovra di trazione sulle labbra del bambino (Fig. 3.32). In particolare un frenulo vestibolare mediano superiore corto e fibroso potrà essere associato a un diastema mediano; in tal caso, la trazione del labbro superiore e, quindi, del frenulo evidenzierà un’ischemizzazione della papilla interdentale. Un frenulo vestibolare mediano inferiore corto e fibroso potrà essere associato a una problematica parodontale (frenulo traente) con presenza di recessione gengivale a carico degli incisivi centrali inferiori.
Esame funzionale Prove di funzionalità respiratoria In bambini dove ci sia il sospetto di respirazione orale, scaturito dall’anamnesi e dall’esame clinico, si possono effettuare prove aggiuntive ausiliarie molto semplici per rafforzare il sospetto diagnostico. In ogni caso la diagnosi corretta e completa deve essere di competenza otorinolaringoiatrica. Le prove alla poltrona possono essere tre: 1. prova del riflesso narinale di Gudin; 2. prova di Roshental; 3. test dello specchio di Glatzel. La prima prova consiste nel comprimere con le dita le ali del naso per due secondi, poi rilasciarle e osservare la presenza di un’iperestensione delle ali stesse. Nel respiratore orale tale prova è negativa, ovvero non si nota tale riflesso poiché il bambino non è abituato a compensare la piccola apnea con il naso. La seconda prova consiste nel far compiere al bambino, a bocca chiusa, venti atti respiratori prima con tutte e due le narici e poi con una narice soltanto chiudendo l’altra con un dito, prima a destra e poi a sinistra. Il bambino respiratore orale non riesce a portare a termine la prova, deve aprire la bocca per poter respirare. Il terzo test può essere effettuato con lo specchio di Glatzel o, in alternativa, con uno specchio normale. La prova valuta le aree di appannamento dello specchio posto sotto il naso del bambino. Lo specchio di Glatzel presenta dei cerchi concentrici proprio per misurare queste aree; normalmente si dovrebbero avere aree simmetriche con altezza 7 e base 3. Lo specchio può individuare un’ostruzione nasale mono- o bilaterale. 47
Capitolo 3
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Esame della deglutizione L’analisi della modalità di deglutizione risulta molto importante poiché, seguendo il principio di forma e funzione, la lingua rappresenta una vera e propria matrice funzionale per il corretto sviluppo delle arcate. Queste sono, infatti, inserite nel cosiddetto “corridoio muscolare” definito all’esterno dalla muscolatura periorale (labbra, guance) e all’interno dalla muscolatura linguale. Un equilibrio muscolare consente uno sviluppo armonico e coordinato delle due arcate; un’alterazione di questo equilibrio, come spesso avviene nelle abitudini viziate, rappresenta un fattore di rischio per la comparsa di malocclusione. Come è noto, lo schema della deglutizione matura, da quella tipica del lattante a quella dell’adulto, in maniera graduale attraverso lo sviluppo neuromuscolare, lo svezzamento, l’eruzione dentale e lo sviluppo della fonetica. In alcuni bambini può residuare una deglutizione atipica che deve essere diagnosticata e intercettata. Si chiede quindi al bambino di deglutire osservando di fronte la muscolatura periorale (Fig. 3.33). In presenza di deglutizione atipica si potrà apprezzare la contrazione di tale muscolatura (labbra e mentoniero) che deve bilanciare la spinta linguale anteriore per mantenere il sigillo orale. Normalmente la muscolatura periorale non si contrae in deglutizione. Successivamente va eseguita una manovra di scostamento delle labbra: si afferrano le due labbra con le dita (pollice e indice), si invita il bambino a deglutire e contemporaneamente si divaricano le labbra per osservare l’interposizione linguale anteriore e/o laterale (Fig. 3.34), segno della deglutizione atipica (Fig. 3.35).
Figura 3.33 Contrazione della muscolatura periorale in deglutizione.
Figura 3.34 Manovra di scostamento delle labbra.
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Capitolo 3
Non va trascurata la valutazione del frenulo linguale per identificare una possibile anchiloglossia che va intercettata precocemente. In casi particolari è possibile effettuare un’analisi più accurata secondo la tecnica di Payne, che consiste nel marcare la punta e i margini della lingua con una sostanza fluorescente (fluorescina), far deglutire il bambino e osservare i punti che restano marcati sulla mucosa palatale.
Test di vitalità Il test è un esame ausiliario molto importante per monitorare la vitalità dentale in caso: • di denti traumatizzati; • per effettuare una decisione terapeutica di pulpotomia o pulpectomia in caso di carie profonda; • per monitorare nel tempo il successo di una terapia conservativa; • per controllare elementi la cui radice è venuta in contatto con denti inclusi, soprannumerari, cisti ecc. Possono essere effettuati test termici o elettrici. La metodica più semplice, diretta e poco invasiva è quella di effettuare il test con il freddo utilizzando prodotti del commercio a base di tetrafluoroetano o simili (Fig. 3.36). Questi prodotti, sotto forma di spray, vengono applicati al dente in esame attraverso una pinzetta e un batuffolo di cotone. È consigliabile asciugare la superficie da esaminare prima di applicare il freddo e far la prova anche sui denti vicini a quello interessato poiché, a volte, il bambino può dare risposte positive o negative false.
Figura 3.35 Deglutizione atipica.
Figura 3.36 Test di vitalità.
Figura 3.37 Test di percussione.
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Capitolo 3
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Percussione La prova di percussione viene eseguita con il manico di uno specchietto sul dente interessato (Fig. 3.37). Anche in questo caso è consigliabile fare la prova anche sui denti vicini poiché può capitare che il bambino dia false risposte positive o negative. La prova di percussione si utilizza nei seguenti casi: • per valutare la dolorabilità in caso di parodontite apicale; • per valutare il rumore in caso di denti anchilotici. In quest’ultimo caso, il dente, avendo perso il supporto parodontale, presenterà un suono più cupo rispetto a un dente normale. La diagnosi di anchilosi dovrà comunque essere confermata da un’indagine radiografica.
Letture consigliate American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for management of the developing dentition in pediatric dentistry. Special issue: reference manual. Pediatr Dent 1998-1999;20:34-7. American Academy of Pediatric Dentistry. Special issue: Reference manual 1998-99. Pediatr Dent 1998;20:72-4. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972;62:296-309. Cameron AC, Widmer RP. Manuale di Pedodonzia. Milano: Masson; 2004. Moskow BS, Barr CE. Examination of the patient. In: Goldman HM et al. Current therapy in dentistry, vol 4. St Louis: Mosby; 1970. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th ed. St Louis: Mosby; 1993. Staehle HJ, Koch MJ. Odontoiatria per l’infanzia e l’adolescenza. Milano: Masson; 1997. Van Waes HJ, Stockli PW. Clinica Pedodontica. Milano: Masson; 2001.
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