Capitolo 4
Caratteristiche e sviluppo della dentizione decidua e permanente P. COZZA, E. BARBATO, C. CHIMENTI
Quando si parla di sviluppo e permuta bisogna distinguere due termini frequenti in ortodonzia: dentatura e dentizione. Mentre per dentatura si intende il periodo statico in cui, non si verifica alcuna modificazione nel numero degli elementi presenti in arcata, con il termine di dentizione si esprime la situazione dinamica in cui si assiste alla permuta e alla successiva eruzione in arcata degli elementi dentali. La dentizione si sviluppa nell’uomo attraverso fasi evolutive distinte e consecutive (Figg. 4.1-4.3) che portano alla costituzione di: • dentatura decidua: dai 6 mesi ai 6 anni; • dentizione mista: dai 6 ai 12 anni; • dentatura permanente: dai 12 anni in poi. Dalla dentatura decidua si passa, attraverso una prima fase di permuta, alla dentizione mista. Gli elementi dentali permanenti che vedono la loro eruzione in questa fase sono gli incisivi centrali e laterali e i primi molari; questi ultimi, essendo elementi monofisari, non sostituiscono alcun elemento deciduo, ma erompono distalmente ai secondi molari decidui. Alla prima fase di permuta segue una fase di arresto, fisiologica nello sviluppo della dentizione, chiamata periodo intertransizionale: si tratta di un momento statico, in cui di fatto non avviene alcun cambiamento all’interno del cavo orale, dove sono presenti gli incisivi centrali e laterali, i primi molari permanenti, i canini, i primi e i secondi molari decidui.
Figura 4.1 Fasi della dentizione: dentatura decidua.
Figura 4.2 Fasi della dentizione: dentizione mista.
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Capitolo 4
Caratteristiche e sviluppo della dentizione decidua e permanente
Figura 4.3 Fasi della dentizione: dentatura permanente.
Si passa quindi alla seconda fase di permuta, in cui avviene l’esfoliazione degli elementi dei settori laterali delle arcate: canini, primi e secondi molari decidui, sostituiti rispettivamente da canini, primi e secondi premolari. In questo periodo erompono distalmente ai primi molari permanenti anche i secondi molari permanenti, a completamento della dentatura. Il momento preciso di eruzione di ogni dente è variabile da soggetto a soggetto. La variabilità di 6-8 mesi nell’epoca di eruzione dentale risulta essere nella norma.
Dentatura decidua La dentatura decidua si forma intorno alla sesta settimana di vita intrauterina e l’eruzione inizia dopo la nascita, intorno ai 6 mesi di vita, per completarsi verso i 36 mesi (Fig. 4.4). Questa fase è caratterizzata in genere da una grande quantità di crescita ma anche da un’immaturità morfologica di tutte le componenti scheletriche cranio-maxillo-facciali (in particolare mandibola e articolazione temporo-mandibolare). I diversi elementi funzionali rappresentati da muscoli, denti e ossa presentano in questo periodo una labilità evolutiva tale che qualsiasi fattore intervenga sulla crescita è in grado di modificarne lo sviluppo; per questo motivo tutto il complesso dento-maxillo-facciale è caratterizzato da una notevole adattabilità.
Sequenza di eruzione dei denti decidui I primi elementi decidui che erompono nel cavo orale sono gli incisivi centrali inferiori (6 mesi), seguiti dai centrali superiori (10 mesi), dai laterali superiori (11 mesi) e infine dai laterali inferiori (13 mesi), seguendo un modello di eruzione tipico detto “a fontana”. Successivamente erompono i primi molari (16 mesi), i canini (20 mesi) e infine i secondi molari decidui inferiori (28 mesi) e superiori (32 mesi). 52
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Figura 4.4 Dentatura decidua.
Dai 36 mesi, a completamento della fase di eruzione della dentatura decidua, fino ai 6 anni, non si osservano grossi mutamenti a carico della dentatura decidua e si assiste a un primo periodo di stasi, definito periodo intertransizionale. Non si verifica infatti alcuna variazione nel numero degli elementi, ma piuttosto spostamenti dentali, in particolare quelli che possono avvenire poco prima dell’esfoliazione dei primi elementi decidui, a causa del riassorbimento della loro radice da parte dei permanenti in via di eruzione.
Caratteristiche dei denti decidui Gli elementi decidui presentano caratteristiche proprie che li differenziano dagli elementi permanenti. Numero. L’occlusione decidua fisiologica presenta 20 elementi dentali appartenenti a tre classi funzionali di denti: incisivi, canini e molari. Gruppi morfologici. Nella dentatura primaria manca il gruppo morfologico dei premo-
lari, che compaiono solo in quella secondaria in sostituzione dei molari decidui. Colore. Lo spessore ridotto e l’opacità maggiore dello smalto dei decidui conferiscono
agli elementi dentali un colore tipico lattescente, da cui peraltro deriva il nome di “denti da latte”, più chiaro rispetto ai permanenti, che presentano invece un colore variabile tra il giallo e il grigio. Abitualmente, il colore è il primo segno evidente che differenzia un elemento deciduo da uno permanente; l’unico elemento dentale che può essere simile sia per il colore sia per la forma al corrispettivo permanente è il canino deciduo. 53
Capitolo 4
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Dimensioni. Generalmente si attribuiscono ai denti decidui dimensioni mesio-distali
inferiori rispetto ai permanenti: ciò non è vero in tutti i settori dell’arcata. Senza dubbio i denti decidui del settore anteriore sono nettamente più piccoli rispetto ai permanenti di sostituzione: il diametro mesio-distale di incisivi e canini decidui infatti è rispettivamente circa il 75 e l’85% dei corrispondenti permanenti (Figg. 4.5 e 4.6). Nel settore posteriore invece, i molari decidui possiedono dimensioni maggiori o al massimo uguali ai premolari di sostituzione: il primo molare deciduo superiore infatti, ha dimensioni pressoché uguali a quelle del primo premolare, mentre il secondo molare deciduo superiore, il primo e il secondo molare deciduo inferiore presentano dimensioni mesio-distali pari rispettivamente al 133, 115 e 138% dei premolari di sostituzione (Fig. 4.7). Morfologia delle corone. Le corone dei denti decidui hanno una forma panciuta e toz-
za, contraddistinta da una marcata strozzatura a livello del colletto. Il tipo di contatto che si stabilisce tra un dente e quello adiacente non è identificabile in un punto, come avviene tra i denti permanenti, ma è rappresentato da una superficie, grazie a una minore convessità coronale nei versanti mesiali e distali. L’altezza cuspidale è ridotta sia costituzionalmente sia come conseguenza dell’abrasione fisiologica. Morfologia delle radici. Le radici dei denti decidui si presentano sottili, con apici mol-
to appuntiti e sono proporzionalmente più lunghe relativamente alle dimensioni della corona, rispetto ai denti permanenti; nei molari inoltre, le radici divergono a partire dalla zona del colletto per alloggiare al loro interno le gemme dei permanenti (Fig. 4.8). Spessore dei tessuti dentali. Lo spessore ridotto insieme a una durezza minore e a una
permeabilità maggiore dei tessuti duri conferiscono ai decidui una struttura meno resistente rispetto a quella dei permanenti e quindi facilmente esposta a processi cariosi spesso destruenti.
Figura 4.5 Differenza di dimensione tra incisivi e canini decidui e incisivi e canini permanenti.
Figura 4.6 Differenza di dimensione tra incisivi decidui e permanenti.
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Figura 4.8 Morfologia delle corone e delle radici di decidui e permanenti.
Figura 4.7 Differenza di dimensione tra molari decidui e premolari.
Camera pulpare. L’anatomia pulpare si presenta ampia rispetto alle dimensioni corona-
li e la superficialità della camera pulpare rende gli elementi decidui facilmente esposti a fenomeni pulpitici, in seguito a processi cariosi. Percorso di eruzione. Il percorso di eruzione degli elementi decidui differisce sostan-
zialmente da quello dei permanenti. La posizione delle gemme dei decidui è molto superficiale e vicina alla sommità della cresta ossea: il percorso di eruzione intraosseo è quindi abitualmente breve e poco accidentato. Di conseguenza le malposizioni dentali, quali rotazioni o versioni, sono scarse e l’allineamento è generalmente regolare; sono invece più frequenti gli altri tipi di anomalie dentali, quali elementi sovrannumerari, geminati o fusi. Esistono due fenomeni fisiologici di tipo dinamico che interessano le radici e le corone degli elementi decidui e che non riguardano invece i permanenti. Riassorbimento fisiologico delle radici. Il riassorbimento delle radici di un deciduo per-
mette l’esfoliazione dell’elemento ed è un processo concomitante e correlato all’eruzione del corrispondente permanente. Non sempre però questi due processi avvengono in maniera coordinata. La causa più frequente di mancato riassorbimento radicolare è l’anchilosi dentale, che colpisce con maggiore frequenza i molari decidui, soprattutto nell’arcata inferiore; il meccanismo patogenetico è da ricercare nella fusione tra cemento e osso alveolare attraverso un processo di ossificazione diretta, causato da un alterato metabolismo locale della membrana parodontale. Una simile condizione spinge il permanente a deviare il proprio percorso eruttivo o a rimanere incluso. 55
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Abrasione. L’abrasione dei decidui interessa tutte le superfici che maggiormente
entrano in occlusione, ovvero i margini incisali degli incisivi e le cuspidi di canini e molari. Questo fenomeno, dovuto alla struttura stessa della sostanza mineralizzata, è ritenuto fisiologico durante la fase di dentatura decidua ed è direttamente correlato al bruxismo, “parafunzione” presente in quest’epoca e giustificata dall’immaturità morfologica delle componenti scheletriche articolari. I movimenti rotatori della mandibola promuovono infatti un rimodellamento e uno sviluppo dell’articolazione temporo-mandibolare alla ricerca di una stabilità occlusale che il bambino troverà solo al momento dell’eruzione e del contatto occlusale tra i primi molari permanenti, periodo oltre il quale il bruxismo va considerato una vera e propria parafunzione patologica.
Elementi di occlusione in dentatura decidua Alla nascita i processi alveolari superiori e inferiori, ricoperti dai cuscinetti gengivali, sono a contatto in quasi tutti i punti della circonferenza dell’arcata e non è ancora possibile parlare di “morso”. Una volta erotti tutti gli elementi decidui, si cominciano a identificare una serie di caratteristiche occlusali peculiari che distinguono le arcate e l’occlusione decidua da quella permanente.
Impianto dei denti rispetto alle basi ossee I denti decidui sono posizionati con un impianto quasi perpendicolare rispetto alle basi ossee rappresentate dal mascellare superiore e dalla mandibola. Diversamente, gli elementi permanenti presentano sempre una certa inclinazione rispetto ai piani di riferimento propri delle basi scheletriche mascellari. Ciò deriva dalla posizione delle gemme degli elementi decidui che giacciono immediatamente al di sotto della cresta ossea e che non incontrano alcun ostacolo per erompere direttamente nel cavo orale, senza alcun tipo di inclinazione dentale (Fig. 4.9). L’assenza di inclinazione permette all’occlusione decidua di rispecchiare sempre fedelmente quelli che sono i rapporti scheletrici tra mascellare e mandibola sul piano sagittale. I denti permanenti hanno invece la possibilità di “mascherare” (camouflage) le patologie scheletriche, grazie ai compensi che possono realizzare modificando la loro inclinazione durante l’eruzione.
Forma delle arcate La forma fisiologica di entrambe le arcate nella dentatura decidua è regolarmente arrotondata, quasi semicircolare (Fig 4.10). Nel caso in cui siano presenti abitudini viziate (oltre i due anni e mezzo di età), le arcate si modificano, in particolare nella loro porzione anteriore. Grazie comunque alla notevole adattabilità delle componenti muscolari, dentoalveolari e scheletriche in questa fase della crescita, una volta sospesa l’abitudine viziata, le arcate e l’occlusione hanno grandi margini di recupero. 56
Caratteristiche e sviluppo della dentizione decidua e permanente
Figura 4.9 Inclinazione dei denti decidui e permanenti rispetto alle basi ossee.
Capitolo 4
Figura 4.10 Forma d’arcata in dentatura decidua.
Diastemi I diastemi, ovvero gli spazi che si vengono a trovare tra i denti, sono una caratteristica comune delle arcate decidue e possono essere distribuiti uniformemente in maniera più o meno abbondante, oppure essere presenti solamente nella regione canina, prendendo il nome di “diastemi dei primati”, definiti così perché presenti in alcuni primati inferiori (Fig. 4.11). In arcata inferiore, il diastema viene chiamato postcanino e si trova tra canino e primo molare deciduo, mentre in arcata superiore viene chiamato diastema precanino, poiché è situato tra incisivo laterale e canino. Tutti i diastemi, in genere, costituiscono riserve di spazio e rivestono un significato funzionale correlato alla necessità di spazio per l’eruzione dei permanenti di dimensioni mesio-distali maggiori rispetto ai decidui.
a
b
Figura 4.11 Diastemi in dentatura decidua: (a) in arcata superiore e (b) in arcata inferiore.
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Capitolo 4
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Superfici di contatto In dentatura decidua non tutti i denti sono diastemati: esiste obbligatoriamente un contatto tra la superficie distale del primo molare deciduo e la superficie mesiale del secondo molare deciduo. In virtù della scarsa convessità delle pareti interprossimali dei molari in dentatura decidua, tale contatto non consiste in un punto, ma in un’area più o meno estesa.
Rapporti interarcata I rapporti tra arcata superiore e arcata inferiore definiscono l’occlusione e, come in dentatura permanente, sono considerati nei tre settori delle arcate: • anteriore: rapporto interincisivo; • medio: rapporto intercanino; • posteriore: rapporto intermolare. Rapporto interincisivo. In dentatura decidua gli incisivi presentano una scarsa sovraoc-
clusione, sul piano sia verticale sia sagittale, poiché la loro posizione riproduce la posizione delle gemme nelle basi ossee: overbite e overjet hanno un valore di circa 1 mm, contro i 2,5 mm della dentatura permanente (Fig. 4.12). Rapporto intercanino. Il rapporto intercanino fisiologico si identifica in quella che si
definisce “chiave canina”, in cui la cuspide del canino superiore occlude tra canino e primo molare deciduo inferiore. Quando il canino inferiore si trova in posizione distale rispetto al rapporto di chiave canina, sarà presente una seconda classe; al contrario si troverà mesialmente in una terza classe (Fig. 4.13). Rapporto intermolare. Il rapporto intermolare deciduo è classificato considerando il
rapporto sagittale tra i piani terminali tangenti alle superfici distali dei secondi molari decidui superiore e inferiore. Si definisce neutrocclusione un rapporto tra i secondi molari decidui che produce un piano terminale verticale o con gradino mesiale (Fig. 4.14). Nel piano verticale terminale, i
1 mm
1 mm
Figura 4.12 Occlusione decidua: rapporto interincisivo.
Figura 4.13 Occlusione decidua: chiave canina.
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Figura 4.14 Rapporto molare in dentatura decidua: piano terminale verticale e con gradino mesiale.
PIANO TERMINALE VERTICALE
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PIANO TERMINALE CON GRADINO MESIALE
piani terminali dei secondi molari decidui superiore e inferiore corrispondono perfettamente, tanto da essere allineati. Nel rapporto di gradino mesiale, il secondo molare deciduo inferiore è spostato mesialmente rispetto al secondo molare deciduo superiore. La condizione di piano terminale verticale porterà con la permuta a sviluppare un rapporto di prima classe molare in dentatura permanente. Il motivo è da ricercare nella differenza dei diametri mesio-distali dei molari decidui rispetto ai premolari di sostituzione: essendo i primi di dimensioni maggiori, lo spazio differenziale di permuta, detto lee-way space, viene fisiologicamente utilizzato dai primi molari permanenti che mesializzano per acquistare un rapporto di prima classe molare rispetto ai superiori. La condizione di gradino mesiale stabilizza di fatto quello che già in dentizione mista è un rapporto di prima classe molare. Il rapporto intermolare deciduo di gradino distale, in cui il secondo molare deciduo inferiore si trova distalmente a quello superiore, è invece considerato patologico: in questo caso la permuta porterà allo sviluppo di una malocclusione di classe II in dentatura permanente.
Piano occlusale In un’occlusione decidua fisiologica il piano occlusale è piatto (Fig. 4.15), diversamente da quanto avviene in dentatura permanente, in cui il piano occlusale è caratterizzato da due curve di compenso: la curva di Spee (sul piano sagittale) e la curva di Wilson (sul piano frontale). 59
Capitolo 4
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Figura 4.15 Piano occlusale piatto in dentatura decidua.
Figura 4.16 Dentizione mista.
L’appiattimento del piano occlusale è conseguenza di diversi fattori: la scarsa sovraocclusione incisiva, la ridotta altezza delle cuspidi, lo sviluppo dei processi alveolari scarso e poco differenziato e infine l’abrasione fisiologica dello smalto dentale che può interessare i diversi settori delle arcate.
Dentizione mista La dentizione mista rappresenta la fase in cui il cavo orale è caratterizzato dalla simultanea presenza di elementi sia della serie decidua sia di quella permanente: quando si parla di dentizione mista, dunque, si parla sostanzialmente di permuta (Fig. 4.16). La formazione delle gemme dei denti permanenti inizia negli ultimi stadi della vita intrauterina e prosegue anche dopo la nascita (Tab. 4.1). L’eruzione dei denti permanenti inizia e si completa in media tra i 6 e i 12 anni, con una notevole variabilità temporale e sequenziale (Tab. 4.2).
Sequenza di eruzione dei denti permanenti L’esfoliazione degli elementi decidui e la loro sostituzione da parte degli elementi permanenti avviene in ordine di progressione, di norma in modo simile rispetto all’epoca di eruzione: i primi denti decidui che erompono infatti sono anche i primi a esfoliare. La sequenza di eruzione dei denti permanenti più comune è la seguente: • primi molari inferiori e superiori; • incisivi centrali e laterali inferiori e superiori; • canini inferiori e primi premolari superiori; • primi premolari inferiori e secondi premolari superiori; • canini superiori e secondi premolari inferiori; • secondi molari inferiori e superiori; • terzi molari. 60
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Capitolo 4
Tabella 4.1 Tempi di formazione degli elementi permanenti
Primo accenno di calcificazione
Completamento dello smalto
Primo molare inferiore
Alla nascita
2,5-3 anni
Primo molare superiore
Alla nascita
3-4 anni
Incisivi
3-4 mesi
4-5 anni
Primo premolare
1,5-2 anni
5-6 anni
Secondo premolare
2-2,5 anni
6-7 anni
Secondo molare
2,5-3 anni
7-8 anni
Canini
4-5 anni
6-7 anni
Terzo molare superiore
7-9 anni
12-16 anni
Terzo molare inferiore
8-10 anni
12-16 anni
Da: Ash MM. Atlante della morfologia dentale di Wheeler. Milano: Scienza e tecnica dentistica edizioni internazionali; 1991.
Tabella 4.2 Tempi di eruzione e completamento della radice degli elementi permanenti
Eruzione
Completamento della radice
Primo molare superiore
6 anni
9-10 anni
Primo molare inferiore
6-7 anni
9-10 anni
Incisivo centrale inferiore
6-7 anni
9 anni
Incisivo laterale inferiore
7-8 anni
10 anni
Incisivo centrale superiore
7-8 anni
10 anni
Incisivo laterale superiore
8-9 anni
11 anni
Canino inferiore
9-10 anni
12-14 anni
Primo premolare superiore
10-11 anni
12-13 anni
Primo premolare inferiore
10-12 anni
12-13 anni
Secondo premolare superiore
10-12 anni
12-14 anni
Secondo premolare inferiore
11-12 anni
13-14 anni
Canino superiore
11-12 anni
13-15 anni
Secondo molare inferiore
11-13 anni
14-15 anni
Secondo molare superiore
12-13 anni
14-16 anni
Terzo molare
17-21 anni
18-25 anni
Da: Ash, op. cit.
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Capitolo 4
Caratteristiche e sviluppo della dentizione decidua e permanente
Figura 4.17 Dentizione mista: periodo transizionale 1.
Figura 4.18 Dentizione mista: periodo intertransizionale.
Figura 4.19 Dentizione mista: periodo transizionale 2.
Nonostante i primi molari siano generalmente i primi elementi permanenti a erompere in arcata, essi raggiungono il contatto occlusale con l’antagonista solo dopo la completa eruzione degli incisivi centrali inferiori. Nella permuta dei settori laterali si verifica un fenomeno caratteristico, detto “salto del canino superiore”, per il quale, mentre il canino inferiore è il primo dente a erompere in arcata, il canino superiore erompe per ultimo. Poiché la fase di dentizione mista copre un periodo abbastanza lungo, che va dai 6 ai 12 anni circa, è bene suddividere la fase dello sviluppo della dentizione in tre periodi: • prima fase di permuta o periodo transizionale 1 (6-8 anni): copre l’esfoliazione degli incisivi decidui e l’eruzione di primi molari, incisivi centrali e laterali permanenti (Fig. 4.17); • periodo intertransizionale (8-10 anni): periodo di stasi nella permuta dentale, in cui sono presenti in arcata incisivi permanenti, primi molari permanenti, canini e molari decidui (Fig. 4.18); • seconda fase di permuta o periodo transizionale 2 (10-12 anni): periodo che copre l’esfoliazione di canini e molari decidui e l’eruzione di canini, primi e secondi premolari, secondi molari permanenti (Fig. 4.19). 62
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Capitolo 4
Generalità sulla permuta La permuta dentale è un processo lungo e complesso che vede molteplici fattori intervenire al fine di assicurare il completamento dell’eruzione dei denti permanenti.
Posizione delle gemme dei permanenti all’interno dell’osso alveolare La posizione delle gemme dei permanenti all’interno dell’osso alveolare dipende da diversi fattori quali la loro sede morfogenetica primitiva, le dimensioni e la posizione delle corone dei decidui e le dimensioni della “regione apicale”, definita la porzione di osso alveolare in cui sono alloggiati, in periodi diversi, radici e corone di elementi decidui e permanenti. In base alla sede si distinguono una regione apicale anteriore, due mediane e due posteriori per ogni arcata. La regione anteriore è limitata dalle superfici mesiali delle corone, delle radici o degli apici radicolari dei canini, in funzione dello stadio della dentizione. Le regioni mediane sono limitate anteriormente dalla regione apicale anteriore e posteriormente dalle superfici mesiali delle corone, delle radici o degli apici radicolari dei primi molari permanenti. Le regioni apicali posteriori sono situate posteriormente alle regioni apicali mediane. In funzione delle dimensioni la regione apicale può essere distinta in larga, media o stretta. La regione apicale si definisce larga quando lo spazio necessario all’alloggiamento e allo sviluppo dentario nonché alle radici è più che sufficiente. Solo in questa condizione la permuta potrà avvenire in maniera regolare, l’allineamento dentale sarà assicurato, non residueranno diastemi e l’arcata risulterà armonica. La regione apicale si definisce media quando lo spazio necessario è sufficiente e i vari meccanismi che partecipano alla sostituzione dei denti agiscono in senso favorevole. In questa condizione la permuta potrà avvenire in maniera regolare, non residueranno diastemi e l’arcata risulterà armonica. La regione apicale si definisce stretta quando lo spazio necessario non è sufficiente perché gli elementi dentali e le radici già formate si possano disporre in modo conveniente. In questa condizione la permuta avverrà in maniera irregolare, saranno presenti malposizioni dentarie e affollamento. All’interno della regione apicale i rapporti spaziali esistenti tra le gemme degli elementi permanenti e tra le gemme e le radici degli elementi decidui variano nei diversi settori dell’arcata (Fig. 4.20). Incisivi. La posizione delle gemme degli incisivi dipende dalle dimensioni della regione apicale anteriore e dal suo rapporto con la dimensione degli elementi dentali. In origine, le corone degli incisivi permanenti si trovano lingualmente rispetto alle radici dei corrispettivi decidui. In particolare, le corone degli incisivi centrali inferiori sono più vicine al piano occlusale rispetto agli incisivi laterali, situati in posizione più linguale; la loro angolazione mesio-distale è quasi perpendicolare rispetto al piano occlusale. La corona del laterale è ricoperta dal centrale per un valore variabile da un quarto a un terzo della sua dimensione mesio-distale. 63
Capitolo 4
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Figura 4.20 Regione apicale anteriore, mediana e posteriore delle arcate superiore e inferiore.
Gli incisivi centrali superiori permanenti si trovano in prossimità della parete anteriore del pavimento delle fosse nasali, ai lati della sutura intermascellare, in posizione vestibolare rispetto ai laterali permanenti. L’angolo distale del centrale permanente prende contatto con la superficie mesiale della radice del laterale deciduo. Gli incisivi laterali permanenti si trovano più vicini al piano occlusale rispetto ai centrali, diversamente da quanto avviene in arcata inferiore. Canini. I canini inferiori sono gli elementi dell’arcata più lontani dal piano occlusale, essendo posizionati in prossimità del margine inferiore del corpo mandibolare. Sono orientati in moderata linguoversione e la loro cuspide è situata lingualmente rispetto alle radici degli omologhi decidui. I canini superiori sono collocati ai lati della base della piramide del naso, nella zona adiacente all’incisura piriforme, in profondità rispetto alla sede ossea in cui sono alloggiate le gemme degli incisivi permanenti; sono in assoluto gli elementi dentali più lontani dal piano occlusale. I canini superiori presentano una lieve inclinazione mesio-vestibolare e la loro cuspide è situata lingualmente alla radice dell’omologo deciduo. La porzione corono-mesiale del canino è spesso a stretto contatto con la radice dell’incisivo laterale superiore e spesso la ricopre dal lato vestibolare. Premolari. Le gemme dei premolari superiori e inferiori si trovano più vicine al piano oc-
clusale rispetto ai canini e si formano tra le radici dei molari decidui. Il primo premolare è il più vicino in assoluto tra gli elementi del settore laterale, mentre il secondo premolare occupa una posizione intermedia tra canino e primo premolare. In senso sagittale, la dimensione della regione apicale mediana superiore è minore dell’inferiore, pertanto il primo premolare superiore non è generalmente situato distalmente al canino superiore, ma al di sotto di esso, da cui viene coperto parzialmente; si trova inoltre in posizione vestibolare rispetto al secondo premolare. 64
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Capitolo 4
Molari. Le gemme dei molari permanenti sono situate distalmente alle radici dei denti
che si trovano mesialmente.
Fase preeruttiva e rizalisi dei denti decidui Lo spostamento dei denti verso l’occlusione ha inizio non appena si completa la formazione della corona e continua per tutto il periodo di allungamento della radice, finché l’apice radicolare è beante. La fase preeruttiva del dente è il percorso che esso compie all’interno dell’osso alveolare, dalla posizione iniziale in cui si trova nello stadio di gemma fino al raggiungimento della mucosa orale. Tale movimento progressivo è accompagnato da processi di riassorbimento del tessuto osseo alveolare nella direzione di eruzione del dente. L’inizio dell’eruzione dentaria coincide con il completamento della formazione della corona e la formazione delle radici: in realtà tale meccanismo non è ancora ben noto, ma è chiaro che la progressione del dente durante la sua eruzione avviene per una pressione che si sviluppa dalla polpa aperta del dente all’estremità della radice in formazione o dal connettivo sottoapicale, attraverso fasi di congestione vascolare. Il potenziale di eruzione di un dente deriva in particolare dall’attività della membrana parodontale a livello apicale. La direzione di eruzione di un dente è sempre direttamente dipendente dall’orientamento delle sue radici, anche se il percorso può essere modificato da due fattori: il contatto con i denti adiacenti in eruzione e le dimensioni della regione apicale del mascellare in cui avviene l’eruzione. La sequenza di eruzione è intesa come l’ordine in cui gli elementi adiacenti in via di eruzione effettivamente compiono la loro fase preeruttiva. Questo dipende chiaramente dalla posizione iniziale delle gemme all’interno dei processi alveolari e ancora una volta dalle condizioni di spazio proprie del mascellare in cui deve avvenire l’eruzione. Incisivi. Gli incisivi centrali inferiori sono i primi a iniziare il processo di eruzione che av-
viene in funzione del loro orientamento intramandibolare e che riduce progressivamente l’affollamento dei laterali. Quando i centrali hanno raggiunto il piano occlusale, gli incisivi laterali iniziano il loro percorso di eruzione che si mantiene in posizione linguale rispetto a quello dei centrali: pertanto al momento dell’eruzione in arcata, il margine incisale dei laterali si trova più indietro rispetto ai centrali. Il contatto tra le corone dei laterali in eruzione e le radici dei canini decidui adiacenti provoca una distalizzazione del canino deciduo stesso, che andrà a occupare il diastema postcanino inferiore, modificando la dimensione dell’arcata attraverso un incremento della distanza intercanina decidua. Anche nell’arcata superiore gli incisivi centrali erompono per primi superando, durante la loro eruzione, la corona del laterale permanente scorrendo lungo la radice del laterale deciduo e realizzando una lieve distalizzazione della sua corona. Gli incisivi laterali superiori seguono una direzione di eruzione più vestibolare rispetto a quella dei centrali, per poter raggiungere la corretta posizione in arcata; quando però lo spazio disponibile in arcata è insufficiente, il dente modifica il proprio percorso eruttivo evolvendo in posizione palatina rispetto al centrale. 65
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Canini. In arcata inferiore il canino precede il primo premolare che inizialmente si trova
più vicino al piano occlusale. Le dimensioni della regione apicale in arcata inferiore sono infatti più grandi dello spazio che gli elementi occupano in arcata una volta erotti: ciò permette ai denti una maggiore libertà di movimento all’interno del processo alveolare. In arcata superiore la morfologia della regione apicale è tale da rendere il canino generalmente l’ultimo dente del settore laterale a erompere. Il canino comincia il suo iter eruttivo prendendo contatto inizialmente con l’apice radicolare dell’incisivo laterale, successivamente la porzione corono-mesiale del canino prende contatto con la radice dell’incisivo laterale permanente già presente in arcata. Il canino inizia il proprio percorso eruttivo dirigendosi mesialmente verso il piano occlusale e raddrizzandosi gradualmente lungo la radice del laterale permanente, che funge da guida. In questa fase di eruzione intraossea, la spinta esercitata dal canino sul laterale è causa di una rotazione di quest’ultimo in senso disto-vestibolare tale da determinare un’iniziale inclinazione del dente che, in alcuni casi, provoca la formazione di un diastema tra incisivo centrale e laterale. Questa fase temporanea, caratterizzata dall’inclinazione anomala dell’incisivo laterale, è nota come stadio del brutto anatroccolo. Si tratta in realtà di una fase fisiologica di frequente riscontro clinico che si correggerà spontaneamente con l’eruzione del canino permanente. Se le condizioni di spazio in arcata sono sufficienti, il canino superiore assume una direzione di eruzione vestibolare rispetto alla radice del laterale, ma se le condizioni di spazio sono insufficienti, il canino mantiene la sua direzione di eruzione palatina oppure rimane incluso. Premolari. In arcata inferiore il primo premolare è preceduto dal canino che inizialmente è più lontano dal piano occlusale, mentre il secondo premolare è generalmente l’ultimo elemento dell’arcata inferiore a erompere. In arcata superiore, invece, i denti che si trovano nella regione apicale mediana sono alloggiati in uno spazio più stretto di quello disponibile in arcata: per questo motivo il dente più vicino inizialmente al piano occlusale erompe prima. La sequenza di eruzione più frequente in arcata superiore è: primo premolare, secondo premolare, canino. Molari. Lo spazio disponibile in arcata per l’eruzione dei molari è assicurato dai proces-
si di rimodellamento osseo che hanno luogo sul margine anteriore della branca ascendente della mandibola e nella parte posteriore del mascellare superiore. Durante la crescita cranio-facciale la mandibola si sviluppa grazie al riassorbimento del margine anteriore del ramo mandibolare, all’apposizione ossea che ha luogo sul margine posteriore dello stesso e a livello della testa del condilo: in questo modo aumenta la lunghezza totale della mandibola e, in particolare, quella del corpo mandibolare. Allo stesso modo il mascellare superiore si allunga in senso sagittale grazie all’apposizione ossea che ha luogo nella zona della tuberosità. Attraverso questi processi di rimodellamento aumenta lo spazio disponibile per l’alloggiamento dei molari a livello mandibolare e mascellare. La direzione di eruzione dei molari segue un arco di cerchio a concavità superiore, da distale verso mesiale, per gli inferiori, e a concavità inferiore, da distale verso mesiale per i superiori. 66
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Può talvolta accadere che la corona di un molare durante l’eruzione intraossea rimanga impattata contro la radice distale del molare che si trova mesialmente, con conseguenze a carico di entrambi gli elementi: in particolare si può assistere alla difficoltà di eruzione fino alla ritenzione-inclusione dell’elemento distale, mentre a carico dell’elemento mesiale si possono verificare riassorbimenti radicolari, con perdita precoce dell’elemento, nel caso si tratti del secondo molare deciduo. In tali condizioni, i molari permanenti eromperanno mesialmente rispetto alla loro posizione originale, comportando la conseguente mancanza di spazio per l’eruzione del secondo premolare. Nel processo di permuta, l’eruzione del dente permanente è associata alla rizalisi del dente deciduo corrispondente, ovvero al riassorbimento fisiologico delle sue radici. Chiaramente le modalità di rizalisi variano da dente a dente, in funzione soprattutto della posizione delle corone dei permanenti in via di eruzione rispetto alle radici dei decidui. Gli incisivi e i canini riassorbono principalmente la loro faccia palatale-linguale e l’apice, a causa della posizione delle corone di incisivi e canini permanenti. Spesso l’esfoliazione avviene molto tempo prima rispetto alla comparsa in arcata del corrispondente dente permanente. Al contrario, la rizalisi dei molari decidui avviene quando i premolari si avvicinano alle loro radici. I decidui restano in situ fino a quando la parte interna della corona non viene riassorbita: è frequente infatti che i premolari di sostituzione compaiano ancora prima dell’esfoliazione del dente corrispondente.
Fase eruttiva e contatto occlusale La fase eruttiva rappresenta lo stadio finale dello sviluppo della gemma dentale e consiste nella fuoriuscita dell’elemento nella cavità orale, fino al raggiungimento del contatto occlusale con il dente o i denti antagonisti: solo a questo punto il processo di eruzione si esaurisce. Durante la fase eruttiva, il percorso compiuto dal dente è condizionato dalla presenza di una serie di condizioni muscolari caratteristiche delle strutture proprie del cavo orale, che ne influenzano la posizione, sul piano sia sagittale sia trasversale. Sul piano sagittale, gli incisivi inferiori sono guidati nel loro percorso eruttivo dalla lingua che, esercitando una forza centrifuga, consente alle gemme dei permanenti poste lingualmente alle radici dei decidui di raggiungere la cresta alveolare, mantenendo un’inclinazione vestibolare, propria del loro percorso preeruttivo. Nonostante la direzione di eruzione degli incisivi sia vestibolare ed esista un’importante riserva di spazio come il diastema postcanino, spesso in questa fase della permuta lo spazio per l’allineamento degli incisivi inferiori è comunque insufficiente: si considera fisiologico un affollamento da 1 a 3 mm. A differenza degli incisivi inferiori, i superiori assumono abbastanza precocemente una posizione anteriore rispetto a quella delle facce vestibolari dei denti decidui, a causa del loro orientamento vestibolare originario. Il contatto con il labbro superiore provoca un cambiamento nell’inclinazione assiale degli incisivi permanenti in eruzione, limitando la loro vestibolarizzazione: l’arresto dell’eruzione avviene al momento del contatto incisale con i denti antagonisti e con il labbro inferiore. 67
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L’inclinazione vestibolo-linguale del canino dopo la sua eruzione dipende molto dalle condizioni di spazio in arcata; il ruolo delle forze esercitate da lingua e muscolatura periorale è del tutto secondario, contrariamente a quanto invece avviene per incisivi e molari. Anche la posizione in senso verticale del canino è scarsamente influenzata dal contatto occlusale con l’antagonista, poiché i rapporti sono poco definiti. La posizione vestibolo-linguale dei premolari inferiori dipende dal contatto con gli elementi antagonisti e dalla loro direzione di eruzione: in particolare il primo premolare presenta una lieve tendenza a erompere in direzione vestibolare, mentre il secondo premolare in direzione linguale. La posizione mesio-distale dei premolari inferiori dipende invece dalla sequenza eruttiva, dalle condizioni di spazio presenti in arcata e, in ultimo, dal contatto con gli elementi adiacenti: in particolare il primo premolare presenta una lieve tendenza a erompere in direzione mesiale, mentre il secondo premolare in direzione distale. I premolari superiori erompono in direzione occlusale, “centrati” nel contorno coronario dei molari decidui che andranno a sostituire. Le sedi di eruzione dei premolari superiori dipendono più dalla loro posizione preeruttiva che dalla direzione di eruzione, che non può variare di molto, viste le dimensioni ristrette della regione apicale mediana superiore. In una regione apicale mediana stretta il primo premolare tende a erompere vestibolarmente, mentre il secondo premolare palatalmente. La posizione verticale dei premolari, infine, è fortemente condizionata dai contatti occlusali con i denti antagonisti che li precedono nella permuta, mentre il ruolo delle forze esercitate da lingua e muscolatura periorale è del tutto secondario nella determinazione della loro posizione finale. Il percorso eruttivo dei molari superiori e inferiori, dopo la loro comparsa in arcata, è condizionato dall’equilibrio tra la forza centrifuga esercitata dalla lingua e la forza centripeta esercitata dalla muscolatura geniena. Quando la lingua mantiene una posizione fisiologica in alto, adagiata sul palato, tale equilibrio di forze viene mantenuto; al contrario nei casi di deglutizione atipica o respirazione orale, in cui la lingua è posizionata in basso sul pavimento orale, le forze centripete esercitate dalle guance modificano la corretta inclinazione dei molari superiori durante l’eruzione. Anche i molari continuano il loro percorso eruttivo in senso verticale fino al raggiungimento del contatto con i denti antagonisti.
Riserve di spazio Le riserve di spazio rappresentano quei meccanismi fisiologici che permettono ai denti permanenti di sostituirsi ai denti decidui che li precedono, realizzando un allineamento armonico in dentatura permanente. Tali meccanismi sono rappresentati da: • diastemi; • incremento della distanza intercanina; • direzione di eruzione degli incisivi permanenti; • leeway space. Diastemi. La presenza di diastemi in dentatura decidua assicura spazio ulteriore per
l’eruzione dei permanenti, che nel settore anteriore delle arcate (dove i diastemi sono maggiormente presenti) sono di dimensioni maggiori rispetto ai decidui. 68
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Incremento della distanza intercanina. Il diastema precanino superiore rappresenta
una riserva di spazio per alloggiare gli incisivi centrali e laterali, notevolmente più grandi rispetto ai decidui. Il diastema postcanino inferiore permette un fisiologico incremento della distanza intercanina decidua, dovuto alla migrazione distale dei canini decidui, provocata dalla pressione delle corone degli incisivi laterali permanenti in via di eruzione, contro le radici dei canini decidui stessi. L’aumento della distanza intercanina che si verifica verso la fine della prima fase di permuta comporta un’espansione del diametro trasverso dell’arcata inferiore, che rappresenta l’ultima possibilità di crescita trasversale dell’arcata inferiore, considerata immodificabile dopo l’età di 9 anni (Fig. 4.21). Direzione di eruzione degli incisivi permanenti. Gli incisivi permanenti, per la loro col-
locazione linguale rispetto alle radici dei decidui durante lo stadio di gemma e per la spinta della lingua, erompono in posizione vestibolare rispetto ai decidui e realizzano un arco di cerchio di diametro maggiore, aumentando così il perimetro dell’arcata. Leeway space. Costituisce la differenza tra i diametri mesio-distali dei molari decidui e quel-
li dei premolari di sostituzione. L’entità del leeway space (letteralmente “spazio di deriva”) superiore è pari a circa 0,9 mm per emiarcata mentre in arcata inferiore è pari a circa 1,7 mm per emiarcata. Fisiologicamente il leeway space viene occupato dalla mesializzazione del primo molare permanente per raggiungere un rapporto occlusale di prima classe molare, poiché l’entità della differenza tra decidui e permanenti è maggiore in arcata inferiore (Fig. 4.22). Il leeway space costituisce tuttavia una riserva di spazio da gestire ortodonticamente qualora sia presente affollamento nella regione anteriore dell’arcata.
Figura 4.21 Aumento della distanza intercanina.
Figura 4.22 Leeway space.
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Dentatura permanente Verso i 12 anni, con l’eruzione anche del secondo molare permanente, si assiste alla permuta definitiva di tutti gli elementi decidui. Si stabilisce quindi la dentatura permanente che, solo dopo l’eruzione del terzo molare, sarà completa di 32 unità (Fig. 4.23).
Elementi di occlusione in dentatura permanente Così come la dentatura decidua possiede delle caratteristiche occlusali peculiari, anche nella dentatura permanente esistono dei parametri che definiscono l’occlusione ideale e fisiologica.
Forma dell’arcata Dopo l’eruzione di tutti gli elementi permanenti, l’arcata presenta generalmente una forma ellittica, diversamente dalla dentatura decidua (Fig 4.24). Tale forma compare già nella prima fase di dentizione mista con l’eruzione dei molari e l’aumento del perimetro dell’arco anteriore in coincidenza con la permuta degli incisivi. Le forme d’arcata che si possono ritrovare in dentatura permanente sono varie (oblunga, oblunga e stretta, normale, ovoidale, ovoidale e stretta) e sono correlate alla tipologia facciale dell’individuo: brachifacciale, normofacciale o dolicofacciale. Durante la fase di dentatura permanente l’occlusione fisiologica è stata tradizionalmente definita, in maniera semplicistica, da E.H. Angle, esclusivamente sulla base del
Figura 4.23 Dentatura permanente.
Figura 4.24 Forma d’arcata in dentatura permanente.
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rapporto tra i primi molari superiore e inferiore. Questa classificazione, ancora oggi utilizzata, si mostra chiaramente incompleta. Nel 1972 L.F. Andrews ha proposto le sei chiavi dell’occlusione normale, che sono state fondamentali per progettare la sua apparecchiatura ortodontica preprogrammata e che definiscono con maggiore completezza le caratteristiche costantemente riscontrabili in un’occlusione fisiologica.
Prima chiave dell’occlusione normale: rapporti interarcata I rapporti interarcata definiscono quella che è la relazione tra arcata superiore e arcata inferiore, nei diversi settori.
Rapporto molare La prima caratteristica che definisce il rapporto tra i primi molari è perfettamente sovrapponibile alla definizione di classe I molare, secondo quanto descritto da E.H. Angle: «la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore occlude nel solco tra le cuspidi vestibolari mesiale e media del primo molare inferiore» (Fig. 4.25). Secondo Angle questa rappresenta la conditio sine qua non per una corretta occlusione, mentre per Andrews tale condizione da sola non è sufficiente a definire un corretto rapporto molare: nonostante la presenza di un’accettabile relazione molare come descritta da Angle, spesso non si raggiunge una stretta relazione tra le cuspidi dei molari. Andrews pertanto introduce altri due concetti: • la cresta marginale distale del primo molare superiore occlude con la cresta marginale mesiale del secondo molare inferiore (Fig. 4.26); • da un punto di vista occlusale, la cuspide mesio-linguale del primo molare superiore occlude nella fossa centrale del primo molare inferiore (Fig. 4.27).
Rapporto premolare Rispetto alla definizione di Angle inoltre, i rapporti interarcata posteriori descritti da Andrews coinvolgono anche i premolari, sul versante sia vestibolare sia occlusale. In un’occlusione normale, infatti, le cuspidi vestibolari dei premolari superiori hanno un rapporto cuspide-punto di contatto con i premolari inferiori (Fig. 4.28), mentre le cuspidi linguali dei premolari superiori hanno un rapporto cuspide-fossa con i premolari inferiori (Fig. 4.29). In un’occlusione posteriore ottimale, ogni dente dell’arcata mandibolare occlude con l’antagonista e con l’adiacente dente mesiale (Fig. 4.30): in tal modo la relazione dentedue denti contribuisce a distribuire più omogeneamente le forze occlusali. In particolare, sono due le possibili posizioni delle cuspidi rispetto ai denti antagonisti: • il rapporto cuspide-spazio interprossimale, chiamato anche rapporto “dente-due denti”, in cui ogni dente superiore è situato disto-vestibolarmente rispetto all’antagonista inferiore. Tutte le cuspidi vestibolari inferiori occludono sullo spazio interprossimale dei denti superiori, tranne le cuspidi disto-vestibolari del primo e secondo molare inferiore che vanno a contatto con la fossa centrale del primo e secondo molare superiore. • Il rapporto cuspide-fossa, chiamato anche rapporto “dente a dente” in cui le cuspidi di stop superiori e inferiori sono situate nelle fosse dei denti antagonisti. 71
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Figura 4.25 Rapporto molare tra il primo molare superiore e il primo molare inferiore.
Figura 4.27 Rapporto molare tra il primo molare superiore e il primo molare inferiore in visione linguale.
Figura 4.26 Rapporto molare tra il primo molare superiore e il secondo molare inferiore.
Figura 4.28 Rapporto tra i premolari superiori e inferiori in visione vestibolare.
Figura 4.29 Rapporto tra i premolari superiori e inferiori in visione linguale.
Figura 4.31 Rapporti interarcata: rapporto canino.
Figura 4.30 Rapporti interarcata: rapporto molare e premolare.
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Rapporto canino Il canino superiore ha un rapporto cuspide-punto di contatto con il canino e il primo premolare inferiori. L’apice della cuspide del canino è lievemente mesiale rispetto al punto di contatto (Fig. 4.31). Tale rapporto è tradizionalmente definito anche prima classe canina ed è del tutto simile al rapporto di chiave canina che si registra in una dentatura decidua fisiologica. Un’occlusione canina ottimale permette al canino di discludere, separando tutti i denti posteriori, garantendo in questo modo una guida canina ai movimenti mandibolari eccentrici di lateralità.
Rapporto incisivo Gli incisivi superiori sopravanzano gli inferiori e le linee mediane delle arcate sono coincidenti. L’esatta relazione dei denti anteriori viene definita dai rapporti di overjet e overbite. Per overjet si intende la distanza tra il margine incisale dell’incisivo superiore e il margine incisale dell’incisivo inferiore sul piano sagittale. Nella norma, l’entità dell’overjet è circa 2,5 mm, pari allo spessore sagittale del margine incisale dell’incisivo superiore. Per overbite si intende la distanza tra il margine incisale dell’incisivo superiore e il margine incisale dell’incisivo inferiore sul piano verticale. Anche per l’overbite il valore normale che si assume è circa 2,5 mm, pari a un terzo della faccia vestibolare dell’incisivo inferiore coperta dal superiore (Fig. 4.32). Un’occlusione incisiva ottimale, determinata dal contatto dei margini incisali dei denti anteriori, assicura una guida anteriore ai movimenti mandibolari in protusiva e la disclusione posteriore. La guida anteriore, determinata dall’entità di overjet e overbite, definisce la disclusione posteriore.
OVB
OVJ
Figura 4.32 Rapporti interarcata: rapporto incisivo. OVB: overbite; OVJ: overjet.
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Seconda chiave dell’occlusione normale: angolazione della corona L’angolazione della corona corrisponde alla posizione della corona del dente in senso mesio-distale e viene indicata impropriamente con il termine tip. In un’occlusione ottimale, le corone di tutti gli elementi dentali hanno un’angolazione positiva (cioè la porzione occlusale della corona è posta in posizione mesiale rispetto alla porzione gengivale) di entità variabile tra un elemento e l’altro (Fig. 4.33). Tutti gli elementi superiori possiedono valori di angolazione maggiori poiché devono occupare più spazio rispetto agli elementi dell’arcata inferiore. I canini superiori hanno valori di angolazione elevati perché nell’escursione laterale lavorante il canino superiore deve poter toccare solo la cuspide del canino inferiore: canini superiori “troppo dritti” interferiscono con i primi premolari inferiori e non consentono un’adeguata disclusione posteriore. I molari superiori, infine, presentano valori di angolazione maggiori rispetto agli antagonisti, per soddisfare la prima chiave dell’occlusione e permettere che la cresta marginale distale del primo molare superiore occluda con la cresta marginale mesiale del secondo molare inferiore, al fine di stabilizzare i rapporti di classe.
5°
2°
5° 2°
2°
2°
2° 2°
11° 5°
Figura 4.33 Angolazione delle corone dei singoli elementi dentali. (Da: Andrews e Straight, 1993.)
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9° 2°
5° 2°
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Capitolo 4
Terza chiave dell’occlusione normale: inclinazione della corona L’inclinazione della corona corrisponde alla posizione della corona del dente in senso vestibolo-linguale e viene indicata impropriamente con il termine torque. In un’occlusione normale, tutti gli elementi hanno un’inclinazione negativa (cioè la porzione occlusale della corona è posta in posizione linguale rispetto alla porzione gengivale), a eccezione degli incisivi superiori, che hanno inclinazioni coronali positive (cioè la porzione occlusale della corona è posta in posizione vestibolare rispetto alla porzione gengivale) (Fig. 4.34). Corone con inclinazione accentuata aumentano la lunghezza dell’arcata: gli elementi dell’arcata superiore hanno infatti, valori di inclinazione maggiori rispetto a quelli dell’arcata inferiore. In particolare, per quanto riguarda le inclinazioni degli incisivi, questi elementi devono avere la giusta inclinazione, in armonia con gli angoli delle eminenze articolari, per poter regolare la protrusiva mandibolare: durante il movimento di protrusiva, infatti, il contatto degli incisivi determina la guida incisiva, mentre il tragitto condilare determina la guida condilare. Le inclinazioni degli incisivi e delle eminenze inoltre stabiliscono l’entità della disclusione posteriore.
-9° -35°
-9°
-7°
-30°
-22°
-7° -17°
Figura 4.34 Inclinazione delle corone dei singoli elementi dentali. (Da: Andrews e Straight, 1993)
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-7° -11°
+3° -1°
+7° -1°
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a
b
Figura 4.35 Occlusione permanente in visione (a) laterale destra, (b) frontale e (c) laterale sinistra con l’arcata superiore che chiude “a coperchio di scatola” sull’arcata inferiore.
c
b
a
Figura 4.36 Assenza di rotazioni e punti di contatti stretti in arcata (a) superiore e (b) inferiore.
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Capitolo 4
Le corrette angolazione e inclinazione, accanto alle dimensioni delle corone, sono indispensabili affinché i denti dell’arcata superiore riescano a occupare più spazio rispetto a quelli dell’arcata inferiore, consentendo all’arcata mascellare di essere “più grande” e di chiudere “a coperchio di scatola” su quella mandibolare, comprendendo entro l’arco perimetrale tutti gli elementi dentali (Fig. 4.35).
Quarta chiave dell’occlusione normale: rotazioni In un’occlusione ottimale non sono presenti rotazioni dentali (Fig. 4.36). Con il termine di rotazione, si intende una malposizione dell’elemento dentale intorno al proprio asse maggiore. In altri termini, un dente può definirsi ruotato quando la linea che congiunge i suoi punti di contatto ideali non è parallela rispetto alla linea che rappresenta la forma d’arcata. La presenza di rotazioni dentali altera i corretti rapporti occlusali statici tra arcata superiore e inferiore: incisivi e canini ruotati, infatti, occupano minore spazio in arcata, mentre premolari e molari ruotati occupano maggiore spazio in arcata. La presenza di rotazioni dentali può generare interferenze occlusali nei movimenti mandibolari in lateralità e in protrusiva, realizzando alterazioni nell’occlusione dinamica. Infine, la presenza di rotazioni, in particolare nel settore anteriore delle arcate, può compromettere notevolmente l’estetica del sorriso.
Quinta chiave dell’occlusione normale: contatti stretti Una volta che i denti sono erotti in arcata, tra un dente e l’altro si stabilisce una relazione di contatto prossimale (mesiale e distale) definita impropriamente punto di contatto. In realtà, solo nei soggetti giovani alcuni denti presentano contatti puntiformi con gli elementi contigui, poiché le pareti di contatto conservano curvature ancora inalterate: per questo generalmente è più corretto parlare di aree di contatto. In un’occlusione ottimale devono essere presenti punti di contatto stretti tra tutti i denti dell’arcata. L’unica eccezione ammessa è la presenza di una discrepanza dento-alveolare inversa, nella quale la somma delle dimensioni dei denti è inferiore rispetto alla lunghezza dell’arcata: in tale condizione, la presenza ubiquitaria di diastemi è ammessa e considerata fisiologica. Il contatto prossimale tra i denti adiacenti garantisce una stabilizzazione delle arcate dentali sottoposte alle forze masticatorie attraverso l’ancoraggio combinato di tutti i denti e concorre al normale allineamento delle arcate. Durante la masticazione, infatti, l’osso alveolare e le fibre gengivali che circondano i denti esercitano una risposta funzionale, che ha come risultante una spinta dei denti verso la linea mediana, in direzione mesiale.
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a
b
Figura 4.37 Curve di compensazione in dentatura permanente (curva di Spee e curva di Wilson) che consentono i movimenti eccentrici della mandibola (a) in lateralità destra e (b) in lateralità sinistra.
Sesta chiave dell’occlusione normale: curve di occlusione A differenza del piano occlusale deciduo che è piatto, il tavolato occlusale in dentatura permanente ha un andamento curvilineo, sul piano sia sagittale sia frontale. Esso infatti è caratterizzato da due curve, chiamate curve di compensazione (Fig. 4.37). • La curva di Spee: è a concavità superiore e si sviluppa in senso antero-posteriore, visibile da un’osservazione sagittale. Inizia dalla cuspide del canino inferiore, segue le cuspidi vestibolari dei premolari e dei molari, per continuare fino al bordo anteriore del ramo mandibolare: se la linea curva continuasse ulteriormente, essa formerebbe idealmente un arco passante attraverso il condilo. • La curva di Wilson: è a concavità superiore, si sviluppa in senso frontale. Tocca i vertici delle cuspidi vestibolari e linguali da una parte all’altra dell’arcata ed è il risultato dell’inclinazione corono-linguale dei denti posteriori dell’arcata inferiore. La curvatura del piano occlusale risulta dalle variazioni dell’allineamento assiale dei denti dell’arcata inferiore, che a sua volta dipende dalla direzione di eruzione degli elementi dentali. In un’occlusione ottimale la curva di Spee è leggermente concava e ha una profondità massima di 2,5 mm, mentre una maggiore profondità della curva è indice di affollamento in arcata. Tutti i movimenti mandibolari sono prodotti dalle articolazioni temporo-mandibolari di destra e di sinistra che raramente compiono gli stessi movimenti in sincronia: un piano occlusale piatto non consentirebbe un contatto funzionale simultaneo in più di un’area dell’arcata. La curvatura del piano occlusale consente la massima utilizzazione dei contatti dentali durante la funzione e permette la disclusione dei denti posteriori durante i movimenti di protrusione mandibolare. Anche la presenza della curva di Wilson ha un significato funzionale: l’inclinazione corono-linguale dei molari inferiori che la determina è in relazione alla direzione dominante della forza che i muscoli esercitano su di essi. I molari inferiori sono infatti alli78
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neati parallelamente ai muscoli pterigoidei interni per ottenere una resistenza ottimale agli stress funzionali. Inoltre, durante la masticazione l’inclinazione corono-linguale del tavolato occlusale inferiore permette un accesso diretto al cibo dalla zona linguale, senza interferenze create dalle cuspidi linguali. La curva di Wilson favorisce la disclusione delle cuspidi vestibolari inferiori rispetto a quelle superiori nei movimenti di lateralità mandibolare. La disposizione degli elementi permanenti nel rispetto delle sei chiavi di Andrews consente all’occlusione di essere stabile e di rispettare in massima intercuspidazione, ma soprattutto nei movimenti eccentrici, la salute dell’articolazione temporo-mandibolare. Le sei chiavi, infatti, consentono all’occlusione di avere, nella fase statica di massima intercuspidazione, stop di centrica su tutti i denti posteriori e dei contatti sfioranti sui denti anteriori, mentre nella fase dinamica, di avere una guida anteriore in protrusiva e soprattutto una guida canina in lateralità, accompagnate da una disclusione posteriore bilaterale. Un’occlusione con queste caratteristiche è definita “occlusione mutuamente protetta”, che funziona senza arrecare danno alle strutture articolari.
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