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Radiologia in odontoiatria pediatrica F. D’AMBROSIO
Nella valutazione radiodiagnostica pediatrica è necessario suddividere le metodiche a disposizione in indagini di primo e secondo livello: • le metodiche di primo livello comprendono l’ortopanoramica, le radiografie endorali e il telecranio; • le metodiche di secondo livello comprendono la tomografiacomputerizzata (TC) e il cone beam 3D. Tutte le indagini a disposizione dell’odontoiatra sono digitalizzate; ciò consente una diminuzione della dose erogata e quindi acquisita dal piccolo paziente e, inoltre, permette all’operatore di poter modificare le immagini in caso di sotto- o sovraesposizione.
Ortopanoramica Nell’ambito dell’iter diagnostico in odontoiatria pediatrica, l’ortopanoramica rappresenta un ausilio indispensabile per la formulazione di una diagnosi corretta. Si tratta di una metodica basata su una tomografia rotatoria che prevede un corretto posizionamento della testa del piccolo paziente che viene invitato a mantenere una posizione immobile. I vantaggi di tale esame radiografico sono numerosi. Fra tutti vi è senza dubbio la facilità di esecuzione dell’esame, associata alla possibilità di poter evidenziare su un’unica pellicola numerose strutture anatomiche. L’ortopanoramica prevede, inoltre, una dose radiante non elevata con la possibilità, pertanto, di ripetere l’esame per controlli nel tempo. Tra gli svantaggi, invece, si hanno i costi più elevati dell’apparecchiatura rispetto a un esame radiografico endorale, la necessità di spazio per l’installazione e il lungo tempo di esposizione con possibili artefatti da movimento in piccoli pazienti poco collaboranti. Essa presenta inoltre un ingrandimento geometrico che può determinare distorsioni ed eventuali immagini parassitarie. L’anatomia radiografica dell’ortopanoramica fornisce una visione di insieme delle principali strutture anatomiche. Infatti è l’unico esame radiografico in grado di evidenziare su un’unica pellicola entrambi i mascellari, i processi alveolari, le articolazioni temporomandibolari e di dare una visione globale dell’apparato dentoparodontale. L’ortopanoramica fornisce una visualizzazione completa dell’architettura dell’osso alveolare. In dentizione mista e in dentizione permanente nei soggetti in crescita l’osso alveolare presenta una disposizione reticolare a grosse maglie delle trabecole ossee, disposte con andamento regolare. L’orientamento delle linee è parallelo alle forze occlusali e in accordo alla direzionalità delle forze di crescita. Nell’adulto, al contrario, la spongiosa alveolare Si ringrazia per la collaborazione la Dott.ssa Elisa Pianura 81
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presenta una disposizione reticolare fine e intrecciata con un orientamento eterogeneo. Consente, inoltre, di ottenere informazioni relative alla presenza di eventuali difetti congeniti o acquisiti della dentizione decidua o permanente come anomalie di numero, di sede, di posizione, di sviluppo e di forma, di eruzione, di struttura nonché processi cariosi, cisti e patologie tumorali. Inoltre, in odontoiatria pediatrica l’ortopanoramica permette di rilevare le condizioni generali di sviluppo della dentizione, le fasi di sviluppo e di tragitto eruttivo dei denti permanenti. È possibile evidenziare lo stadio di riassorbimento delle radici dei denti decidui e lo stadio di formazione delle radici dei denti permanenti.
Ortopanoramica digitale Il vantaggio dell’esecuzione di una radiografia panoramica digitale nel bambino non è tanto nella dose radiante che risulta essere lievemente inferiore rispetto alla panoramica analogica, ma soprattutto, come già citato, nella possibilità di non ripetere l’indagine qualora essa risulti non adeguata per un’errata erogazione dei dati. Infatti, in tale caso è possibile rielaborare l’immagine alla consolle (Tab. 5.1; Figg. 5.1-5.3).
Tabella 5.1 Dosaggi dell’ortopanoramica digitale
I
62 kV
8 mA
Fino a 6 anni
II
64 kV
8 mA
Fino a 14 anni
III
69 kV
15 mA
Fino a 18 anni
I dati citati sono indicativi e relativi a macchine digitali di ultima generazione. Sono possibili variazioni indicate dalle diverse ditte costruttrici.
Figura 5.1 Ortopanoramica digitale: controllo in dentizione mista (7 anni).
Figura 5.2 Ortopanoramica digitale: controllo in dentizione mista (11 anni).
Figura 5.3 Ortopanoramica digitale: artefatti da movimento.
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Radiogrammi endorali In odontoiatria pediatrica vengono utilizzate radiografie intraorali periapicali, bitewing e occlusali. Nella esecuzione è opportuno proteggere il bambino con grembiule e collare piombato per ridurre l’esposizione radiante (Fig. 5.4). Le radiografie intraorali periapicali sono eseguite per esaminare un settore specifico e consentono di diagnosticare carie dentali, patologie radicolari e periapicali, difetti ossei e la presenza di denti inclusi o soprannumerari. Inoltre sono indicate nelle lesioni traumatiche dei denti e dei mascellari e per osservare le modalità di riassorbimento dei denti decidui e lo sviluppo dei denti permanenti (Figg. 5.5-5.8).
Figura 5.4 Dispositivi di radioprotezione pediatrica: grembiule e collare piombato.
Figura 5.5 Radiografia endorale: presenza di frattura apicale traumatica di 22.
Figura 5.6 Radiografia endorale: presenza di elemento deciduo 55 anchilotico in infraocclusione.
Figura 5.7 Radiografia endorale: presenza di anomalia di struttura coronale di 23.
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Figura 5.8 Radiografia endorale: presenza di carie destruente di 46.
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Le radiografie bitewing si eseguono specificatamente per la diagnosi di piccole lesioni cariose e, soprattutto, di lesioni in corso di formazione, fornendo un esatto dettaglio di tali patologie anche nei bambini più piccoli (Fig. 5.9). I radiogrammi occlusali sono indicati in odontoiatria pediatrica soprattutto nelle diagnosi di denti inclusi quando si vuole ben stabilire la sede di inclusione vestibolare o palatino-linguale, nella diagnosi di elementi soprannumerari e per controllare l’apertura della sutura palatina mediana in caso di espansione rapida del palato. Nella pratica clinica essi sono sempre più sostituiti – soprattutto nella localizzazione topografica degli inclusi – dall’esame 3D cone beam per i maggiori ragguagli anatomici forniti (Fig. 5.10; Tab. 5.2).
Figura 5.9 Radiografia bitewing. Indagine sulla presenza di carie interprossimali.
Figura 5.10 Radiografia occlusale superiore con presenza di elemento soprannumerario.
Tabella 5.2 Dosaggi endorali digitali
Molari
Premolari/canini
Incisivi
Superiori
Inferiori
Superiori
Inferiori
Superiori
Inferiori
0,08
0,06
0,06
0,04
0,05
0,03
Occlusali
0,10
70 kV, 7 mA (valori fissi: cambia solo il tempo di esposizione). I dati citati sono indicativi e relativi a macchine digitali di ultima generazione. Sono possibili variazioni indicate dalle diverse ditte costruttrici. I valori sono espressi in msec.
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Teleradiografia latero-laterale La teleradiografia latero-laterale è una radiografia standard del cranio e dei tessuti molli che viene eseguita rispettando alcuni parametri. In particolare, il piano di Francoforte deve essere parallelo al pavimento e il piano sagittale mediano parallelo al piano sensibile e perpendicolare alla sorgente radiogena che è posta a una distanza di 1,50 m. La teleradiografia latero-laterale permette di quantificare eventuali discrepanze sagittali e verticali delle basi scheletriche, nonché di analizzare il profilo dei tessuti molli nel bambino. Possiamo inoltre controllare il cavo rinofaringeo, eventuali calcificazioni o lesioni focali del cranio e le dimensioni e la morfologia della sella turcica (Figg. 5.11 e 5.12; Tab. 5.3).
Teleradiografia postero-anteriore È un esame radiografico fondamentale per la formulazione di una corretta diagnosi ortodontica nel bambino quando l’anomalia da esaminare coinvolge il piano trasversale e verticale. È indicata nei casi di malocclusione caratterizzati da asimmetrie e consente di effettuare diagnosi in caso di latero-deviazione o di laterognazia. È, inoltre, possibile confrontare a distanza di tempo le immagini radiografiche dello stesso soggetto per valutarne la crescita o la risposta a una terapia ortodontica (Fig. 5.13).
Tabella 5.3 Dosaggi telecranio latero-laterale digitale
I
70 kV
15 mA
14,9 sec
Fino a 5 anni
II
73kV
15 mA
14,9 sec
Tra 5 e 15 anni
III
77 kV
15 mA
14,9 sec
Fino a 18 anni
I dati citati sono indicativi e relativi a macchine digitali di ultima generazione. Sono possibili variazioni indicate dalle diverse ditte costruttrici
Figura 5.11 Telecranio digitale in incidenza laterale.
Figura 5.12 Telecranio digitale in incidenza laterale, intercuspidazione errata.
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Figura 5.13 Telecranio digitale in incidenza postero-anteriore.
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TC Dentascan L’esame viene effettuato con un software di ricostruzione dedicato che utilizza acquisizioni volumetriche in incidenza assiale dello spessore compreso tra 0,5 e 1 mm, effettuato in alta ricostruzione, con una finestra dedicata per l’osso. L’indagine è eseguita con apparecchiature multidetettore con un tempo di acquisizione di pochi secondi, che può variare in funzione del numero di detettori presenti nell’apparecchio utilizzato. Tale accertamento, pur presentando una dose di radiazioni maggiore rispetto al cone beam 3D, è in alcuni casi indispensabile per eliminare artefatti da movimento di bambini di età generalmente inferiore ai 5 anni. Ovviamente, caso per caso andrà valutato il rapporto costo-beneficio e quindi la dose radiante assorbita dal paziente, che sarà giustificata in caso di patologie di un certo rilievo.
Cone beam 3D Questa indagine consente di acquisire l’intero volume dei mascellari con dosi radianti inferiori rispetto alla TC. L’acquisizione viene effettuata mediante rotazione a fascio conico con un apparecchio che ruota intorno al piccolo paziente con tempi di acquisizione sensibilmente più lunghi rispetto alla TC Dentascan. Per questo motivo è importante la collaborazione del paziente, tenendo anche presente che la posizione assunta da parte del bambino è verticale e non supina come nella TC, risultando quindi meno comoda. In questo tipo di metodica, non è possibile avvalersi dell’aiuto dei familiari per contenere i movimenti del bambino, in considerazione proprio della rotazione del tubo intorno alla testa del paziente (Figg. 5.14-5.23).
Figura 5.14 Cone beam 3D: controllo in dentizione mista (assiale di riferimento e panorex).
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Figura 5.15 Cone beam 3D: controllo in dentizione mista (ricostruzioni cross).
Figura 5.17 Telecranio in incidenza laterale mediante ricostruzione cone beam.
Figura 5.18 Telecranio in incidenza postero-anteriore mediante ricostruzione cone beam.
Figura 5.21 Ortopanoramica mediante ricostruzione cone beam.
Figura 5.16 Cone beam 3D: controllo in dentizione mista (ricostruzioni cross).
Figura 5.19 3D in incidenza laterale mediante ricostruzione cone beam.
Figura 5.22 Piano sagittale mediano in ricostruzione cone beam.
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Figura 5.20 3D in incidenza postero-anteriore mediante ricostruzione cone beam.
Figura 5.23 Visualizzazione di vegetazioni adenoidee mediante ricostruzione cone beam.
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Tabella 5.4 TC Dentascan e cone beam 3D a confronto
TC Dentascan
Cone beam 3D
Dose di radiazione maggiore
Dose di radiazione minore
Posizione supina del paziente
Posizione verticale del paziente
Tempo di acquisizione breve
Tempo di acquisizione lungo
Possibilità di contenimento del paziente
Paziente “da solo”
Entrambe le indagini di secondo livello, TC Dentascan e cone beam 3D, forniscono una quantità di informazioni maggiore anche per la possibilità di visualizzare l’osso alveolare bidimensionalmente e tridimensionalmente. Risultano altresì utili per rilevare nelle eventuali anomalie dentali i rapporti con le strutture anatomiche circostanti (Tab. 5.4).
Patologie pediatriche Carie Dal punto di vista radiografico si apprezza un’area di radiotrasparenza che si localizza sulla corona o sul colletto o a livello interprossimale tra due elementi dentali contigui: la carie è visibile solo nel momento in cui raggiunge la dentina. Nelle lesioni iniziali, al contrario, si può riconoscere solo un’ombra satellite al di sotto della giunzione amelodentinale. Un possibile errore di valutazione è rappresentato dalla cosiddetta mach band dovuta a una linea di densità aumentata al di sopra o al di sotto dello smalto occlusale. Si riconoscono vari stadi di gravità della carie: • superficiale se coinvolge la dentina superficiale; • media se coinvolge lo smalto e la dentina ma non la polpa; • profonda se coinvolge anche la polpa; quest’ultimo stadio può evolvere in pulpite (Figg. 5.24 e 5.25).
Figura 5.24 Ortopanoramica digitale: carie di 84.
Figura 5.25 Ortopanoramica digitale: carie destruente e interprossimale di 74-75 e destruente di 54.
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Cisti Per lesione cistica si intende la formazione di una cavità chiusa, rotondeggiante, di origine epiteliale. Alla radiografia tradizionale appare come un’area nettamente radiotrasparente, mentre alla TC o al cone beam 3D si presenta come un’immagine ipodensa, a margini più o meno regolari. Di seguito sono esaminate le cisti radicolari e follicolari, in quanto risultano essere le lesioni di riscontro più frequente in odontoiatria pediatrica. Cisti follicolare o dentigera. Interessa con maggior frequenza il terzo molare inferiore o
il canino superiore e spesso insorge a livello di un dente non erotto. La cisti avvolge la corona del dente ritenuto e deriva appunto dal follicolo dentario; questo aspetto la rende facilmente riconoscibile a un esame radiologico. Per la diagnosi differenziale va ricordato che lo stesso aspetto di una cisti follicolare può essere dato da un follicolo dentario ingrandito (per la diagnosi ci si avvale della regola per cui una cisti follicolare deve avere l’asse maggiore di almeno 3-4 mm). Per le patologie che entrano in diagnosi differenziale ricordiamo l’ameloblastoma e la cheratocisti. Cisti radicolare. È caratterizzata da un costante rapporto con le radici di uno o più ele-
menti dentali. È spesso associata a carie dentali e si sviluppa da un pregresso granuloma apicale. All’esame radiologico si presenta come un’area di osteolisi a margini netti che ingloba gli apici radicolari. Le sedi più colpite sono gli incisivi laterali superiori. (Figg. 5.26-5.32).
Figura 5.26 Ortopanoramica digitale: cisti emimandibolare de-
Figura 5.27 TC Dentascan: cisti emimandibolare destra (ricostruzioni panorex e cross).
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Figura 5.29 TC ricostruzioni 3D: cisti emimandibolare destra.
Figura 5.28 TC ricostruzioni 3D: cisti emimandibolare destra.
Figura 5.30 TC ricostruzioni panorex: cisti bilaterali.
Figura 5.32 TC scansioni assiali: cisti bilaterali. Figura 5.31 TC ricostruzioni cross: cisti bilaterali.
Figura 5.33 Cone beam: agenesia 13 e 23 (assiale di riferimento e panorex). Figura 5.34 Cone beam: agenesia 13 e 23 (ricostruzioni cross). Figura 5.35 Cone beam: agenesia 13 e 23 (ricostruzioni cross).
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Anomalie dentali Lo sviluppo dentale del bambino può andare incontro a numerose malformazioni e anomalie. In particolare vengono segnalate le anomalie di numero in difetto o in eccesso e le anomalie di posizione o di eruzione.
Agenesie dentali Per agenesia si intende l’assenza di uno o più elementi dentali. In ordine di frequenza i denti maggiormente coinvolti sono il terzo molare, il secondo premolare inferiore, l’incisivo laterale superiore, il secondo premolare superiore, il canino superiore e l’incisivo centrale inferiore. Nella maggior parte dei casi l’indagine di primo livello, come per esempio l’ortopanoramica o la radiografia endorale, risulta sufficiente (Fig. 5.33-5.35). Le agenesie si dividono in: • ipodonzia quando mancano uno o più elementi dentali: gli incisivi laterali sono i più coinvolti; • oligodonzia quando mancano numerosi elementi dentali; • anodonzia quando mancano tutti gli elementi dentali.
Denti soprannumerari e trasposizione Le indagini di primo livello, in questo caso, non consentono di valutare i rapporti spaziali con le strutture circostanti, per cui la bidimensionalità offerta dalle indagini di secondo livello, diventa estremamente utile per un corretto bilancio diagnostico o eventualmente chirurgico. Le indagini di secondo livello risultano indispensabili anche nell’inclusione dentale, in particolare dei canini, per valutare la modalità di eruzione di tali denti e stabilire l’esatta posizione dentale, ovvero se sono ubicati vestibolarmente o palatalmente rispetto agli elementi adiacenti. Denti soprannumerari. Si ritiene abbiano un’eredofamiliarità. Si classificano in mesio-
dens (dente soprannumerario interposto tra gli incisivi superiori), paramolari (se erompono nella zona dei molari), distomolari (distalmente al terzo molare) e incisivi centrali soprannumerari. Trasposizione. Avviene quando si ha un ordine errato degli elementi in arcata, quando
cioè si ha uno scambio di posizione di elementi dentali presenti nello stesso quadrante. Condizione essenziale perché si possa parlare di trasposizione è che avvenga un’eruzione ectopica. La sede maggiormente colpita è il mascellare superiore e in particolare sono trasposti i canini con i primi premolari e, meno comunemente, con gli incisivi laterali (Figg. 5.36 e 5.41). 91
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Figura 5.36 Cone beam: canini inclusi (13 mesiotrasverso) assiale di riferimento e panorex. Figura 5.37 Cone beam: canini inclusi (13 mesiotrasverso) ricostruzioni cross.
Figura 5.38 Cone beam: canini inclusi (13 mesiotrasverso) ricostruzioni cross.
Figura 5.39 Cone beam: 38 incluso (assiale di riferimento con ricostruzioni panorex e cross).
Figura 5.40 Ortopanoramica digitale: 22 ruotato.
Figura 5.41 Ortopanoramica digitale: affollamento 14-15.
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Lesioni tumorali Le lesioni tumorali in età pediatrica meritano un accenno particolare poiché, anche se sono rare, devono essere subito riconosciute e trattate. I tumori odontogeni si definiscono, secondo la classificazione universale OMS del 2005, come lesioni derivanti da elementi epiteliali, ectomesenchimali o mesenchimali propri dell’apparato di formazione del dente, caratterizzati radiologicamente da aree osteolitiche o osteoaddensanti. Delle neoplasie presenti nella classificazione sopracitata, molte riguardano l’età adulta e quindi non rientrano nella trattazione in oggetto, mentre alcune, per fortuna una piccola parte, colpiscono prevalentemente l’età pediatrica o giovanile e tra queste vanno ricordate il fibroma ameloblastico, l’odontoma ameloblastico, l’odontoma, il tumore melanocitico neuroectodermico dell’infanzia, il mixoma e il tumore odontogeno adenomatoide.
Fibroma ameloblastico È un tumore a origine mista che colpisce i bambini e gli adolescenti con un picco di insorgenza intorno a 5-20 anni. Colpisce elettivamente la mandibola, in particolare a livello della regione dei molari-premolari. È in genere asintomatico, potendo presentarsi occasionalmente come una tumefazione non dolente. È caratterizzato da una crescita lenta e tende spesso alla recidiva locale, nonostante l’escissione chirurgica della lesione primitiva. Radiologicamente si presenta come un’area radiotrasparente a margini lievemente irregolari uni- o pluriloculare associata a denti inclusi nel 90% dei casi.
Odontoma ameloblastico È un tumore benigno che colpisce i piccoli pazienti con un range di età compreso tra 6 mesi e 15 anni, con sede elettiva a livello della regione dei molari-premolari senza evidenti distinzioni tra mandibola e mascellare superiore. Si presenta come una tumefazione dura, a volte dolorosa, che radiologicamente appare come un’area radiotrasparente, similcistica uni- o multiloculata, contenente nel contesto aree radiopache riferibili a calcificazioni o denti inclusi. Anch’esso tende alle recidive locali dopo escissione chirurgica per la presenza nel cavo chirurgico di residui tumorali che continuano a proliferare.
Odontoma È un tumore benigno che comprende due varianti: • Odontoma complesso: si possono riconoscere la dentina, lo smalto e a volte il cemento. Colpisce più frequentemente il sesso femminile. La sede elettiva è la mandibola a livello del primo o secondo molare. Appare come una struttura composta da masse amorfe calcificate. 93
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• Odontoma composto: si evidenziano elementi dentali di diversa forma e volume. Riconosce una lieve preferenza per il sesso maschile e una sede elettiva a livello della premaxilla in corrispondenza di un canino non erotto. Colpisce pazienti di tutte le età ma con predilezione per i giovani adulti, con un picco di insorgenza intorno ai 20 anni. Anch’esso, clinicamente, è spesso asintomatico poiché si riscontrano solo un leggero rigonfiamento della zona interessata e la mancata eruzione di un dente. Radiologicamente appare come un’area radiopaca uni- o pluriconcamerata a margini lisci o irregolari (Figg. 5.42-5.52).
Figura 5.42 Cone beam: odontoma (assiale di riferimento e panorex).
Figura 5.43 Cone beam: odontoma (ricostruzioni cross da 27 a 30).
Figura 5.44 Cone beam: odontoma (ricostruzioni assiali).
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Figura 5.46 TC scansione assiale: odontoma ameloblastico.
Figura 5.45 Ortopanoramica digitale: odontoma ameloblastico.
Figura 5.47 TC ricostruzioni cross: odontoma ameloblastico. Figura 5.48 TC ricostruzioni panorex: odontoma ameloblastico.
Figura 5.49 TC ricostruzione coronale: odontoma ameloblastico. Figura 5.50 TC ricostruzione sagittale odontoma ameloblastico.
Figura 5.51 TC ricostruzione coronale: al controllo postoperatorio permane un frammento residuo. Figura 5.52 Ricostruzione 3D controllo postoperatorio: odontoma ameloblastico.
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Mixoma È un tumore della serie mesenchimale relativamente frequente, che colpisce pazienti di tutte le età, compresa quella pediatrica e giovanile, con un picco di insorgenza intorno ai 30 anni. Non ha una sede elettiva di insorgenza poiché si riscontra in egual misura a livello della mandibola, in particolar modo nei quadranti posteriori, o del mascellare superiore. È un tumore a crescita lenta e si riscontra spesso in associazione con denti non erotti o con agenesie dentali. Radiologicamente appare come un’area radiotrasparente a limiti indistinti che presenta all’interno numerose concamerazioni conferendogli il tipico aspetto “a bolle di sapone” o “a nido d’ape”; può associarsi a denti inclusi o mancanti. Anch’esso tende a recidivare localmente dopo l’asportazione chirurgica.
Tumore melanotico neuroectodermico dell’infanzia È un tumore raro che colpisce in particolare bambini di età compresa tra 0 e 12 mesi con un picco di insorgenza intorno ai sei mesi, elettivamente a livello del mascellare superiore. È caratterizzato da una rapida crescita e si presenta come una lesione con margini sfumati e indistinti all’esame radiologico. La terapia è esclusivamente chirurgica con possibilità di recidive loco-regionali intorno al 20% dei casi.
Tumore odontogenico adenomatoide È una patologia benigna poco frequente del mascellare che colpisce i giovani adulti, in particolare le donne, con un picco di insorgenza tra i 20 e i 30 anni. La sede elettiva è a livello dei canini e degli incisivi laterali. Radiologicamente può presentarsi come una massa ben circoscritta con aree cistiche o calcificazioni interne. Tale lesione spesso circonda la corona del dente coinvolto e i denti interessati appaiono talvolta divergenti.
Adenoameloblastoma È un tumore raro che colpisce i giovani adolescenti intorno ai 16 anni, con maggior predilezione per il sesso femminile. Riconosce due istotipi, uno a sviluppo centrale, suddiviso ulteriormente in una variante follicolare e una extrafollicolare, e un istotipo a sviluppo periferico. La sede elettiva è il mascellare superiore, coinvolgendo spesso un canino non erotto. 96
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Conclusioni L’imaging svolge un ruolo determinante nella diagnostica radiologica in età pediatrica.È auspicabile che essa sia svolta e coordinata da specialisti radiologi allo scopo di una più esatta valutazione diagnostica e, a maggior ragione, al fine di utilizzare la tecnica più appropriata con una limitazione della dose radiante erogata ai piccoli pazienti.È doloroso ricordare che l’autoreferenzialità dell’accertamento, prescritto ed eseguito in molti studi odontoiatrici, sta creando una sovraesposizione radiante della popolazione in età pediatrica a causa delle scarse cognizioni dosimetriche e radiodiagnostiche del collega odontostomatologo.
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Capitolo 5
Radiologia in odontoiatria pediatrica
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