Capitolo 7
Anomalie dentali in odontoiatria pediatrica L. FRANCHI, T. BACCETTI †, E. DEFRAIA
Le anomalie dentali in età evolutiva possono interessare sia i denti decidui sia quelli permanenti. Il presente capitolo prende in esame le anomalie dentali nella fase di dentatura decidua e le ripercussioni sulla serie permanente. Le anomalie dentali in dentatura decidua più che una situazione patologica rappresentano una situazione di rischio per le possibili evoluzioni cliniche: • possibile ripetizione in dentatura permanente; • problematiche a livello ortodontico: – formazione di diastemi – affollamento dentale – riduzione della lunghezza dell’arcata dentale – deviazione delle linee mediane; • aumento di rischio di formazione di processi cariosi; • possibili problemi estetici in età prescolare (Marinelli et al, 2012). Dai dati rilevati dalla letteratura emerge che le anomalie dentali a carico della dentatura decidua sono meno frequenti rispetto alla dentatura permanente oppure sono di minor riscontro clinico vista la fisiologica transitorietà della dentatura decidua, sempre che non vi siano sequele sulla dentatura permanente che possano far risalire alle anomalie in dentatura decidua. Le anomalie dentali della dentatura decidua possono essere classificate secondo Vichi (Tollaro et al, 1990) come illustrato nella Tabella 7.1.
Tabella 7.1 Anomalie dentali in dentatura decidua secondo Vichi
Di eruzione
Di numero
Di forma
• Inclusione • Reinclusione
• In difetto • In eccesso
• Semplici: – della corona – della radice • Complesse: – denti fusi – denti geminati
Da: Tollaro,1990; modificata.
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Caso clinico 1 − Inclusione di canino deciduo L.L., femmina di 3 anni e 6 mesi alla prima osservazione, presenta la mancata eruzione del canino deciduo superiore di destra. L’ortopantomografia (OPT) rivela la presenza di un odontoma composto di notevoli dimensioni responsabile del dislocamento del canino deciduo superiore di destra e del follicolo del corrispondente elemento permanente in posizione molto alta nella compagine ossea del mascellare e con dislocamento distale del primo premolare superiore di destra (Fig. 7.1a). Vista la giovane età della paziente, sia per rendere meno cruento possibile l’atto chirurgico, sia confidando in un favorevole dinamismo evolutivo degli elementi dentali interessati, si è deciso di rimuovere solo l’odontoma (Fig. 7.1b). Nel corso del monitoraggio periodico successivo, si è osservata, a due anni di distanza, la spontanea eruzione in arcata del canino deciduo (Fig. 7.1c). L’OPT ha evidenziato anche una posizione intraossea più favorevole del canino permanente mentre il primo premolare si presentava ancora notevolmente dislocato. Il successivo controllo radiografico, a distanza di due anni, ha rivelato un riassorbimento radicolare del canino deciduo dovuto al corrispondente permanente che terminava la fisiologica eruzione un anno e tre mesi più tardi. Contemporaneamente si è osservato che il secondo premolare superiore di destra, avendo intrapreso il suo normale iter eruttivo, ha liberato il percorso di eruzione al primo premolare. La paziente a 17 anni presenta una dentatura permanente completa (Fig. 7.1d) con eruzione di tutti i denti permanenti avvenuta spontaneamente.
a
b
c
d
Figura 7.1 (a) OPT che dimostra la presenza di un odontoma di grandi dimensioni. (b) OPT dopo rimozione dell’odontoma. (c) OPT a due anni dalla rimozione dell’odontoma: notare la spontanea eruzione del canino deciduo. (d) OPT della stessa paziente a 17 anni: dentatura permanente completa.
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Anomalie di eruzione in dentatura decidua Inclusione Dall’analisi della letteratura (Yassin, 1999; Cildir et al, 2005) e da indagini cliniche si evidenzia come in dentatura decidua le inclusioni sono sempre a carico del canino superiore, tranne poche eccezioni. Questo risultato suggerisce al clinico, in caso di mancanza in arcata di un canino superiore deciduo, di orientarsi verso una diagnosi di inclusione; considerando l’agenesia di questo elemento dentale un’evenienza molto rara (Clayton, 1956). La letteratura evidenzia come l’inclusione dei canini superiori appare legata alla presenza di odontomi, sia compositi sia semplici (Sheehy et al, 2004). Si veda il caso clinico 1 illustrato nella Figura 7.1. Un’altra evenienza clinica riscontrabile in dentatura decidua è l’inclusione dei molaretti decidui, una condizione che deve essere posta in diagnosi differenziale con la reinclusione.
Reinclusione La reinclusione dei molaretti decidui rappresenta un’evenienza clinica piuttosto rara, riscontrabile in fase di dentatura mista oppure in fase di dentatura permanente. Può essere considerata una manifestazione di altri tipi di patologie come: anchilosi, ritenzione, infraocclusione e “ipotrusione” dei molari decidui. Clinicamente la reinclusione si manifesta con uno o più molari decidui che non raggiungono il livello occlusale (Fig. 7.2) dei denti contigui. L’ipotrusione dei molaretti è stata classificata in base alla distanza della superficie masticatoria del molaretto dal piano occlusale (Tollaro et al, 1990). Il grado più elevato di ipotrusione (quarto grado) si manifesta con l’elemento dentale approfondito nella compagine ossea e ricoperto più o meno completamente da mucosa (Fig. 7.3).
b
a Figura 7.2 (a) Evidenza clinica di reinclusione. (b) OPT.
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a
c
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b
d
Figura 7.3 (a) Ipotrusione di primo grado: non oltre l’equatore dei denti contigui. (b) Ipotrusione di secondo grado: oltre l’equatore dei denti contigui. (c) Ipotrusione di terzo grado: in corrispondenza del colletto. (d) Ipotrusione di quarto grado: oltre il colletto piÚ o meno profondamente nella compagine ossea (reinclusione).
Tabella 7.2 Prevalenza dei molari decidui reinclusi su una casistica di 29 elementi dentali
Completamento dello smalto
Prevalenza di reinclusione dei primi e secondi molari decidui
55 o 65
55,17%
85 o 75
27,58%
54 o 64
10,34%
84 o 74
6,89%
Da: Tollaro, 1990; modificata.
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Occorre precisare che appare difficile evidenziare una reinclusione primitiva. Nella maggior parte delle evenienze cliniche si tratta di reinclusioni secondarie. Nel caso in cui il clinico evidenzi una reinclusione di un elemento dentale sano, potrebbe essersi verificata una reinclusione primitiva. È diverso il caso in cui si rileva un elemento dentale reincluso con trattamento conservativo. Tale diagnosi differenziale appare con esclusivo carattere speculativo in quanto l’approccio clinico e la terapia restano comunque uguali. È possibile evincere dalla Tabella 7.2 come i secondi molaretti superiori siano gli elementi dentali maggiormente interessati da questa anomalia di eruzione. Considerando l’importanza della crescita differenziata dei processi alveolari nel determinismo delle manifestazioni cliniche della ipotrusione e della reinclusione, la maggior incidenza riscontrata a livello dei molari decidui superiori può trovare una spiegazione nella diversità delle caratteristiche evolutive dei processi alveolari all’arcata superiore e a quella inferiore, specie nei settori latero-posteriori (Enlow e Hans, 2008). Questi Autori sostengono infatti che la crescita verticale dei processi alveolari sia quantitativamente molto maggiore all’arcata superiore rispetto all’arcata inferiore. Tale condizione si realizza per un effetto di compensazione del mascellare superiore per controbilanciare la crescita verticale del complesso sfeno-occipitale e del condilo, – sostenuta sia dalla crescita della base ossea mascellare propriamente detta, sia dai processi dentoalveolari – . Sotto il profilo delle possibili conseguenze cliniche, è opportuno evidenziare come una individuazione precoce di una reinclusione può mettere l’operatore in condizione di evitare effetti sfavorevoli a carico degli elementi dentali definitivi. Tali condizioni sono essenzialmente due: • Dislocazione, talvolta importante, degli elementi dentali di sostituzione dell’elemento dentale incluso (Fig. 7.4). In tale evenienza clinica può essere indicata un’analisi tridimensionale (tomografia computerizzata o cone beam) per una valutazione dei rapporti reciproci esistenti a livello intraosseo tra elemento deciduo reincluso ed elemento dentale permanente incluso. Tale indagine strumentale consente una maggiore precisione per una valutazione prognostica della possibilità di eruzione del dente permanente, inoltre fornisce indicazioni importanti per l’intervento chirurgico. L’avulsione chirurgica può essere difficoltosa per la possibilità di presenza di anchilosi tra le radici del dente deciduo e il tessuto osseo circostante. È inoltre da tenere in considerazione che gli elementi dentali permanenti subiscono sempre un arresto evolutivo che può determinare inclusione se non si interviene a rimuovere tempestivamente l’elemento dentale deciduo reincluso. • L’altra importante condizione clinica che può verificarsi in caso di reinclusione è l’inclinazione degli elementi dentali contigui al dente reincluso (Fig. 7.5), inclinazione che può facilitare l’inclusione degli elementi dentali permanenti di sostituzione. In tale evenienza il clinico dovrà effettuare un recupero di spazio per facilitare l’eruzione del dente permanente. Si veda il caso clinico 2 illustrato nella Figura 7.6.
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Figura 7.4 Grave dislocazione di 45.
Figura 7.5 (a) Esempio di reinclusione. (b) Esempio di reinclusione con inclinazione degli elementi dentali contigui al dente reincluso. (c) OPT.
a
c
b
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Caso clinico 2 − Reinclusione S.S., femmina di 9 anni con reinclusione del secondo molare deciduo superiore di sinistra del quale si è tentato di stabilire l’arresto dell’evoluzione dell’elemento dentale (Fig. 7.6a) analizzando il tracciato cefalometrico (Fig. 7.6b) della paziente con lo standard ricavato dall’Atlante di Broadbent et al (1975). A tale scopo è stata utilizzata come linea di sovrapposizione la linea della base cranica (Bo-N) e il punto R (registration point) (Fig. 7.6c). La sovrapposizione dell’immagine dei due molaretti mostra una posizione topografica che fa presupporre che il blocco dell’eruzione dentale sia avvenuto a circa tre anni. Considerando una variabilità individuale della cronologia di eruzione dentale, è plausibile diagnosticare la mancata eruzione del secondo molaretto.
a
b
Figura 7.6 (a) OPT, femmina, 9 anni, reinclusione del secondo molare deciduo superiore di sinistra. (b) Teleradiografia. (c) Analisi del tracciato cefalometrico.
c
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Anomalie di numero In difetto L’agenesia è rappresentata dalla mancanza di uno o più elementi dentali con una prevalenza di circa 0,4-0,9% nella popolazione europea (Magnusson, 1984), la quale aumenta in soggetti di origine orientale (2,4%) (Yonezu et al, 1997). Per quanto riguarda la prevalenza in dentatura decidua, i valori si attestano approssimativamente intorno allo 0,30,8% (Ravn, 1971). Un recente studio condotto dalla nostra Scuola (Marinelli et al, 2012) ha analizzato la ripetitività in dentatura permanente delle anomalie dentali in dentatura decidua. In questo studio è stato analizzato un campione di 189 soggetti (100 maschi e 89 femmine) affetti da anomalie dentali in dentatura decidua (agenesie, soprannumerari, fusioni, geminazioni), di età media di 5 anni e 7 mesi ± 13 mesi. Per tutti i soggetti erano disponibili fotografie endorali, modelli in gesso delle arcate dentali e ortopantomografie. Tutti i soggetti sono stati ri-analizzati in dentatura permanente (età media di 11 anni e 2 mesi ± 14 mesi). Questo gruppo sperimentale è stato confrontato con un gruppo controllo di 271 soggetti (123 maschi e 148 femmine) che non presentavano anomalie dentali in dentatura decidua (età media di 5 anni e 2 mesi ± 9 mesi). Tutti i soggetti del gruppo controllo sono stati rianalizzati in dentatura permanente (età media 11 anni e 5 mesi ± 13 mesi) per valutare la presenza di anomalie dentali dei denti permanenti. Per quanto concerne le agenesie in dentatura decidua, lo studio riporta che le agenesie dentali si ripresentano quasi sistematicamente in dentatura permanente (95,6%) con alcune eccezioni (Tabella 7.3). Gli Autori di questo studio riportano una ripetitività del 100% in caso di agenesia dell’incisivo centrale deciduo, del canino superiore deciduo e del molare deciduo inferiore. In accordo con i risultati proposti in studi precedenti (Clayton, 1956; Grahnen e Granath, 1961), gli elementi dentali decidui interessati maggiormente da agenesia sono gli incisivi laterali superiori, mono- e bilateralmente.
Tabella 7.3 Presenza di agenesie in dentatura decidua e permanente nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo*
Agenesia in dentatura permanente
Assenza agenesia in dentatura permanente
Totale
Agenesia in dentatura decidua
43
2
45
Assenza agenesia in dentatura decidua
12
259
271
Totale
55
261
316
*I numeri si riferiscono agli elementi dentali. Da: Marinelli et al, 2011; modificata.
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a
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b
Figura 7.7 (a) Agenesia di 62 in dentatura decidua. (b) OPT: agenesia di 12 e 22.
Con incidenza minore sono state riscontrate agenesie a livello degli incisivi inferiori. Indipendentemente dalla sede dell’agenesia, l’aspetto più importante da evidenziare è che quasi nel 100% dei casi si ha una ripetitività dell’anomalia a livello della dentatura permanente, una condizione che appare normale considerando che il germe dell’elemento dentale definitivo deriva da quello dall’elemento deciduo. Di conseguenza un’evenienza rara quale l’agenesia del dente deciduo, non ripetuta a livello del corrispondente dente permanente, appare di difficile interpretazione. Da questo studio longitudinale (Marinelli et al, 2012) deriva un’interessante osservazione delle anomalie di numero in difetto: oltre al presentarsi dell’anomalia dentale in dentatura sia decidua sia permanente, sono state riscontrate clinicamente altre due evenienze: • agenesia in dentatura decidua non seguita da agenesia in dentatura permanente (4,4%); • agenesia in dentatura permanente con presenza del corrispondente elemento deciduo (Fig. 7.7). Una spiegazione a questi due rarissimi eventi può essere attribuita allo sviluppo embrionale dei denti decidui e permanenti. I denti decidui e permanenti originano da due diverse estensioni della lamina generale (laterale e successionale, rispettivamente) (Avery, 1992). Come illustrato nella Figura 7.8, si può ipotizzare che un difetto della lamina generale (apparentemente molto frequente) determini l’agenesia di entrambi i denti decidui e permanenti. I difetti specifici della lamina laterale o della lamina successionale (molto più rari) possono provocare rispettivamente l’agenesia del solo elemento deciduo o del solo elemento permanente. L’aspetto clinico importante da rilevare in queste situazioni è che il dente permanente non preceduto dal corrispondente deciduo è caratterizzato da una precoce maturazione e una precoce eruzione (Ranta, 1983). Da evidenziare sotto il profilo ortodontico come vi sia un elevato rischio di malocclusione di III classe nei casi di agenesia dei laterali superiori decidui e permanenti. Gli Autori riportano il caso di un paziente con agenesie multiple che necessita di un intervento ortodontico, che sarà seguito da una fase protesica a termine dello sviluppo (Fig. 7.9). 133
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Lamina generale Lamina laterale
Lamina successionale
P
D
Difetto di sviluppo della lamina generale
D
P
Agenesia dell’elemento dentale sia deciduo sia permanente
Difetto di sviluppo della lamina laterale
Difetto di sviluppo della lamina successionale
P
D Agenesia dell’elemento dentale deciduo non seguita dall’agenesia del permanente
Figura 7.8 Schema che illustra il rapporto tra difetto della lamina e agenesia.
b
a Figura 7.9 (a) Agenesie multiple. (b) OPT.
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D
P
Agenesia dell’elemento dentale permanente non preceduta dall’agenesia del deciduo
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Tabella 7.4 Presenza di soprannumerari in dentatura decidua e permanente nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo*
Soprannumerari in dentatura permanente
Assenza di soprannumerari in dentatura permanente
Totale
Soprannumerari in dentatura decidua
54
35
45
Assenza di soprannumerari in dentatura decidua
15
256
271
Totale
69
291
360
*I numeri si riferiscono ai denti. Da: Marinelli, et al, 2012; modificata.
In eccesso Questo tipo di anomalia presenta una spiccata elettività di sede a livello degli incisivi laterali superiori, incidenza confermata anche da studi precedenti (Plaetschke, 1938; Menczer, 1955; Magnusson, 1959; Bolender, 1964; Magnusson et al, 1985). Rilevare clinicamente un soprannumerario in dentatura decidua non rappresenta un rischio elevato per una ripetizione di tale anomalia dentale in dentatura permanente (Marinelli et al, 2012). I denti soprannumerari in dentatura decidua presentavano una ripetizione in dentatura permanente nel 60,7% dei casi (Tabella 7.4). Valutando l’aspetto clinico-pratico, l’operatore deve gestire la presenza di soprannumerari monolaterali perché non si verifichi una deviazione della linea interincisiva superiore. Una valutazione precoce delle anomalie di numero in eccesso della dentatura permanente, suggerita dalla presenza di soprannumerari decidui, permette di evitare, attraverso un’avulsione tempestiva, problemi di allineamento o di inclusioni correlate agli elementi dentali contigui ai soprannumerari (Fig. 7.10).
a
b
Figura 7.10 (a) Dente soprannumerario a livello di 62. (b) OPT: dente soprannumerario a livello di 21 (a polarità inversa).
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Anomalie di forma Semplici Le anomalie di forma semplici si possono verificare a carico: • della corona (Fig. 7.11); • della radice (Fig. 7.12).
Complesse Quelle complesse sono una forma di anomalia rappresentate da: • denti fusi; • denti geminati. Gli autori anglosassoni indicano come double tooth sia la geminazione sia la parziale separazione di un singolo germe dentale e la fusione di due denti o la parziale unione di due differenti germi dentali. Da un’accurata analisi della letteratura emerge che le anomalie di forma complesse, denti fusi e denti geminati, si verificano maggiormente a carico della dentatura decidua (0,5-0,9%), rispetto alla permanente (0,1-0,2%) (Boyne, 1955; Castaldi et al, 1966). Clinicamente, la diagnosi differenziale tra fusione e geminazione è spesso difficile. Per alcuni autori, la fusione è caratterizzata da una corona duplice e da una radice singola, con duplicità dei canali radicolari; la geminazione invece si presenta con corona duplice e radice singola, ma con un unico canale radicolare.
a
b
Figura 7.11 (a) Anomalie di forma semplici a carico della corona di 62. (b) OPT: soprannumerario a livello di 22.
Figura 7.12 OPT che rivela anomalie di forma semplici a carico della radice di 53 (radice bifida con presenza di soprannumerario a livello della forcazione).
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Un criterio seguito spesso da vari autori è quello di basarsi sul numero degli elementi dentali presenti in arcata: l’assenza dell’elemento dentale contiguo all’elemento anomalo orienta la diagnosi verso la fusione, mentre la presenza di tutti gli elementi dentali della serie normale sarebbe indice di geminazione. L’anomalia di forma complessa (fusione) in dentatura decidua presenta un rischio elevato di essere seguita da una agenesia in dentatura permanente (88,7%) (Tabella 7.5 e Fig. 7.13). Tale prevalenza è simile a quella riportata da Hagman (1988) (75%). La fusione dell’incisivo centrale superiore con il laterale è seguita da una agenesia dell’incisivo laterale permanente in sei casi su sette (Marinelli et al, 2012).
Tabella 7.5 Presenza di fusione in dentatura decidua e agenesie in dentatura permanente nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo*
Agenesie Assenza di agenesie in dentatura permanente in dentatura permanente
Totale
Fusioni in dentatura decidua
30
4
34
Assenza di fusioni in dentatura decidua
12
259
271
Totale
42
263
305
*I numeri si riferiscono agli elementi dentali.
b
a Figura 7.13 (a) Anomalie di forma complessa in dentatura decidua: fusione di 51 52. (b) Particolare. (c) OPT: agenesia di 12.
c
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a
b
Figura 7.14 (a) Geminazione in dentatura decidua. (b) OPT.
La geminazione in dentatura decidua si ripete in dentatura permanente nel 45% dei casi (Fig. 7.14 e Tab. 7.6). Questa prevalenza è simile a quella trovata da Nik-Hussein e Abdul Majid (59%) (1996) e da Skrinjaric e Barac-Furtinovic (61%) (1991). A conclusione di questo capitolo è importante sottolineare l’esistenza di una linearità e ripetitività delle varie anomalie in dentatura decidua in dentatura permanente. Nella maggior parte dei casi un esame radiografico di routine sarà sufficiente a fornire dettagli utili per una valutazione diagnostica e prognostica a carico della dentatura permanente. Nella pratica clinica, anche se il riscontro di anomalie dentali a livello della dentatura decidua può avvenire intorno ai 2,5-3 anni, la conoscenza degli elementi elencati in questo capitolo permette di rimandare l’esame radiografico a circa 5-6 anni, in modo da avere una maggiore definizione del quadro clinico e una maggiore collaborazione da parte del paziente.
Tabella 7.6 Presenza di geminazioni in dentatura decidua e soprannumerari in dentatura permanente nel gruppo sperimentale e nel gruppo controllo*
Soprannumerari in dentatura permanente
Assenza di soprannumerari in dentatura permanente
Totale
Geminazione in dentatura decidua
9
11
20
Assenza di geminazione in dentatura decidua
15
256
271
Totale
24
267
291
*I numeri si riferiscono ai denti.
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