Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica R. FAVARO, P. TORDIGLIONE
Il principale obiettivo dell’odontoiatra sedazionista deve essere quello di attenuare la paura e/o il dolore da odontoiatra e le cause specifiche che ne determinano l’insorgenza. Le cause possono essere le più diverse, tra cui la visione negativa dell’odontoiatra da parte della società, dei genitori e degli amici, i quali possono trasmettere deliberatamente o inconsciamente paure nel bambino. A volte le cause sono identificabili in precedenti esperienze dolorose o comunque traumatizzanti vissute con un odontoiatra o altro personale sanitario, o nell’istinto di autopreservazione del proprio corpo, che induce la persona a difendersi da qualsiasi forma di dolore. L’incapacità di trattare i bambini affetti da paura e ansia rappresenta una barriera della cura medesima e al tempo stesso procura ansietà e frustrazione nell’ odontoiatra, creando un circolo vizioso che rende sempre più fastidiosi e poco graditi al bambino la visita e il trattamento odontoiatrico, con la possibilità che avvenga un trasferimento inconscio di ansia da parte dell’odontoiatra nei confronti del bambino. Le cause vicarie e sociali e le esperienze negative sono alla base dell’ansia nel bambino, la quale si può manifestare attraverso modificazioni fisiologiche correlabili con la liberazione di catecolamine. A tale riguardo, la Tabella 19.1 permette di comprendere quali sono gli atti che nel corso della visita odontoiatrica modificano in maggior misura la frequenza cardiaca.
Tabella 19.1 Variazioni della frequenza cardiaca (FC) del bambino nei diversi momenti della visita odontoiatrica
Azioni
Variazione FC/min
L’odontoiatra indossa il camice
10 battiti
L’odontoiatra si prepara
15 battiti
Solleva la poltrona
12 battiti
Aggiusta la lampada
10 battiti
Esame endorale
−1 battito
Fine esame
−3 battiti 401
Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Metodi di valutazione dell’ansia nel bambino La decisione di utilizzare una qualsiasi tecnica di sedazione non potrà prescindere da una corretta diagnosi e dalla quantificazione dell’ansia per le quali si ricorre a dei test che nel bambino assumono un rilievo del tutto particolare. Quelli comunemente più usati si basano su questionari, impiegati preferibilmente al di sotto di 7-8 anni di età, test per l’autovalutazione dell’ansia mediante figure o colori e test che privilegiano l’osservazione del bambino allorché questi si relaziona con le attività, gli strumenti e la figura dell’odontoiatra. Questionari. Vengono generalmente rivolti alla madre e al bambino. Tra i questionari im-
piegati si ricorda quello teso a identificare variabili non odontoiatriche e odontoiatriche di ansia (Holst et al, 1988). Test di autovalutazione. Fra i test di autovalutazione il più noto è sicuramente quello di
Venham (Venham, 1979) che consiste nel far vedere al bambino otto vignette numerate. Il punteggio finale quantifica lo stato d’ansia del bambino. Test dell’osservazione. Tendono a valutare distintamente il comportamento del
bambino (North Carolina Behavior Scale, NCBRS) e l’accettabilità del trattamento, mediante test che valutano il rapporto fra il tipo di trattamento e l’accettabilità dello stesso. I test della cooperazione forniscono a loro volta elementi utili nello studio della evoluzione del comportamento globale del bambino in funzione dell’iteratività delle cure odontoiatriche (test a cinque punti: un punto collaborazione totale; cinque punti ricorso a costrizioni fisiche). L’impiego dei test menzionati ha consentito di individuare diversi sistemi di classificazione del comportamento del bambino in rapporto al successo delle cure odontoiatriche. In particolare, con la Frankl Behavior Rating Scale (FBRS) l’osservatore suddivide il comportamento del bambino in quattro categorie in base al suo atteggiamento: • atteggiamento decisamente positivo; • atteggiamento positivo; • atteggiamento negativo; • atteggiamento decisamente negativo. Un’ulteriore classificazione individua tre gruppi maggiori: • bambino collaborante: tale gruppo comprende la maggior parte dei pazienti, i quali possono essere approcciati con la tecnica del tell-show-do; • bambino non collaborante; • bambino potenzialmente non collaborante. Quest’ultimo gruppo viene a sua volta suddiviso in diversi sottogruppi. 402
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Psicosedazione Il successo del trattamento dei piccoli pazienti scarsamente o per nulla collaboranti è strettamente legato all’impiego di tecniche di psicosedazione, che comprendono: tecniche di iatrosedazione e/o tecniche psicosedative non farmacologiche e tecniche di farmacosedazione. La iatrosedazione è una tecnica di comunicazione tra odontoiatra e paziente, la quale fa sì che si instauri tra i due soggetti un rapporto di fiducia assoluta. Spesso la iatrosedazione e le altre tecniche di sedazione non farmacologiche quali ipnosi, agopuntura, audioanalgesia, bio-feedback, stimolazione nervosa elettronica transcutanea (TENS) si rivelano poco efficaci nel bambino, il quale dovrà pertanto essere trattato con la sedazione farmacologica.
Sedazione Fino al 2002 l’American Dental Association (ADA) suddivideva la sedazione in odontoiatria in quattro livelli: • ansiolisi; • sedazione vigile; • sedazione profonda; • anestesia generale. Ansiolisi. Diminuzione/eliminazione dell’ansia attraverso metodi farmacologici o non
farmacologici senza che vi sia depressione alcuna dello stato di coscienza. Sedazione cosciente. Depressione minima dello stato di coscienza, prodotta da metodi farmacologici o non, senza che venga alterata la capacità del paziente di comunicare con l’operatore e senza compromissione della pervietà delle vie aeree. Sedazione profonda. Depressione dello stato di coscienza tale per cui potrebbe venire
a mancare il contatto verbale, mentre il controllo delle vie aeree potrebbe risultare compromesso (assenza dei riflessi protettivi). Anestesia generale. Si definisce tale uno stato di incoscienza, farmacologicamente indotto, associato a perdita dei riflessi protettivi e della capacità di mantenere pervie le vie aeree.
Successivamente l’ADA ha proposto una diversa definizione dei livelli di sedazione (ADA, 2002): • sedazione minima (già ansiolisi); • sedazione moderata (già sedazione vigile); • sedazione profonda; • anestesia generale. Insieme a questa nuova definizione è stato inoltre introdotto il concetto di rescue, in base al quale, non essendovi soluzione di continuità tra i diversi livelli di sedazione, l’odontoiatra, al quale viene trasferita la responsabilità del trattamento dell’ansia, deve essere in grado di gestire il livello di sedazione più profonda rispetto a quello programmato (Tab. 19.2). 403
Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Tabella 19.2 Evoluzione, senza soluzione di continuo, dalla sedazione minima all'anestesia generale
Sedazione minima
Sedazione moderata
Sedazione profonda
Anestesia generale
Tipo di risposta
Normale allo stimolo verbale
Finalistica agli stimoli verbali e tattili
Finalistica dopo stimoli ripetuti e/o dolorosi
Assente
Vie aeree
Inalterate
Non necessita di alcun intervento
Possibile intervento
Intervento richiesto
Ventilazione spontanea
Inalterata
Adeguata
Può essere inadeguata
Spesso inadeguata
Obiettivi Si elencano di seguito i principali obiettivi della sedazione in odontoiatria pediatrica: • ottenere la collaborazione del bambino realizzando uno stato di comfort; • diminuire l’ansia del paziente; • ridurre lo stress dello staff odontoiatrico; • minimizzare la necessità di ospedalizzazione, con tutti gli inconvenienti del caso. Il concetto di sedazione ideale è assai variabile. Per alcuni odontoiatri, infatti, la sedazione ideale si realizza nel momento in cui il paziente non si muove e non piange durante le cure (sedazione profonda). Altri invece preferiscono lavorare in un clima rilassato, sia per l’équipe sia per il paziente, anche se questi si muove e parla (sedazione moderata). Uno stato di sedazione minima può rivelarsi più adatto nel bambino più grande, moderatamente apprensivo.
Fisiopatologia del paziente pediatrico L’odontoiatra sedazionista pediatrico deve tenere presente alcune importanti differenze che esistono sul piano anatomico e fisiologico tra i bambini e gli adulti. Le procedure di sedazione, infatti, non possono prescindere dalla conoscenza delle possibili interferenze dei farmaci della sedazione sulle principali funzioni dell’organismo. In molte situazioni, il rischio del trattamento farmacologico, in mani poco esperte, potrebbe prevalere sui benefici, determinando, in caso di titolazione non corretta dei farmaci, la compromissione degli apparati respiratorio e/o cardiocircolatorio. Se le differenze di taglia, peso ed età come indice di sviluppo dei diversi sistemi dell’organismo risultano abbastanza ovvie, la differenza nel metabolismo basale tra adulto e bambino risulta essere meno ovvia ma egualmente importante. In quest’ultimo caso, l’attività metabolica basale è maggiore, così da interferire non solo con la risposta ai 404
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Tabella 19.3 Parametri vitali nelle diverse età
Età (anni)
FC (batt/min)
PA (mmHg)
FR (atti/min)
1-3
70-110
90-105/55-70
20-30
3-6
65-110
95-110/60-75
20-25
6-12
60-95
100-120/60-75
14-22
12
55-85
110-135/65-85
12-18
FC: frequenza cardiaca; FR: frequenza respiratoria; PA: pressione arteriosa. Da: Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2004.
farmaci ma anche con i parametri vitali. Poiché nel bambino la richiesta di ossigeno è maggiore ma l’apparato alveolo-capillare è meno sviluppato, la frequenza respiratoria risulta essere sensibilmente più elevata (Tab. 19.3). Ciò dovrà essere valutato attentamente in caso di somministrazione di farmaci che deprimono il sistema respiratorio. Nel bambino, la capacità funzionale residua (CFR) statica, che rappresenta il volume polmonare che rimane nei polmoni durante una normale ventilazione, è inferiore (10% rispetto alla capacità polmonare totale) a quella dell’adulto (40-50% della CPT). Poiché tale valore provocherebbe la comparsa di atelettasie, il bambino previene tale complicanza attraverso un atteggiamento funzionale dinamico, ovvero mediante la tachipnea e l’aumento del tono muscolare intercostale. La tachipnea riduce il tempo respiratorio e contribuisce ad aumentare la CFR, mentre l’aumento del tono muscolare intercostale previene l’atelettasia polmonare attraverso l’aumento del volume polmonare. Questi meccanismi di compenso possono risultare attenuati durante la sedazione profonda, rappresentando un limite all’applicazione della stessa nel bambino in seguito ai problemi respiratori, anche gravi, che ne possono derivare. La gestione delle vie aeree del bambino deve tenere conto altresì di alcune importanti differenze anatomiche. Infatti, il minor calibro delle vie aeree superiori, unitamente all’ipertrofia adenotonsillare, al maggior volume relativo della lingua e all’aumento delle secrezioni, comporta un maggior rischio di ostruzione delle vie aeree. Queste andranno pertanto attentamente valutate prima di procedere alla sedazione, soprattutto mediante uno scrupoloso esame del cavo orofaringeo (Fig. 19.1). Da tali considerazioni si evince come il bambino presenti una ridotta tolleranza all’ostruzione respiratoria congiuntamente a una maggiore incidenza di apnee notturne, le quali costituiscono una controindicazione assoluta alla sedazione. Il fatto che la frequenza cardiaca (FC) sia maggiore e la pressione arteriosa (PA) più bassa fa sì che i bambini siano maggiormente suscettibili alla bradicardia, alla diminuzione della gittata cardiaca (CO) e all’ipotensione. Diversamente dall’adulto, la FC è il fattore 405
Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
principale nella regolazione della PA. Nel bambino non sono bene sviluppati i meccanismi di compenso atti ad adeguare la PA in caso di diminuzione della FC. Pertanto, una riduzione di quest’ultima comporta una corrispondente diminuzione della PA e dell’ossi genazione tissutale. Tale concetto dovrà essere tenuto presente in caso di somministrazione di famaci potenzialmente bradicardizzanti. L’efficacia e la durata d’azione dei farmaci sono molto più variabili nel bambino. L’azione degli agenti lipofilici può risultare prolungata soprattutto nei piccoli in sovrappeso. Inoltre, la migliore perfusione periferica rende più rapida l’azione dei farmaci somministrati per via intramuscolare. Le differenze anatomiche e fisiologiche tra bambini nelle diverse età e gli adulti portano a concludere che il dosaggio dei farmaci non possa essere una semplice applicazione di una formula di derivazione percentuale dal dosaggio dell’agente farmacologico dell’adulto e che tale dosaggio dovrà essere adattato con attenzione in ogni bambino in base a linee guida stabilite.
0 (in fossa)
+1 (<25%)
a
+2 (>25% <50%)
b
+3 (>50% <75%)
c
+4 (>75%)
d
e
Figura 19.1 Valutazione dello spazio faringeo libero in base al volume tonsillare. Nei pazienti classificati ≥ 3 vi è un rischio maggiore di ostruzione delle vie aeree.
406
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Indicazioni Si potrà ricorrere alla sedazione solo dopo avere ben valutato alcuni fattori, quali: • valutazione dell’entità del trattamento necessario; • collaborazione del paziente; • collaborazione dei parenti; • scelta della tecnica più adatta; • valutazione dello stato di salute preoperatorio; • valutazione preoperatoria del comportamento; • preparazione ed esperienza dell’odontoiatra e dei suoi collaboratori. Valutazione del trattamento necessario. In caso di trattamento odontoiatrico di minima
(per esempio, una carie) il ricorso alla sedazione risulta essere, in linea di massima, superfluo. Collaborazione del paziente. La maggior parte degli odontoiatri pediatrici ritiene che si debbano fare almeno due tentativi (anche con iatrosedazione) prima di ricorrere alla sedazione farmacologica o all’anestesia generale. Il pianto, in assenza di un comportamento molto agitato potrebbe non costituire una valida indicazione alla sedazione. Collaborazione dei parenti. L’odontoiatra prenderà in considerazione il parere e i suggerimen-
ti dei parenti, senza farsi condizionare da questi, in quanto a lui solo spetta la decisione finale. Scelta fra le diverse metodiche. Non esiste un’unica metodica efficace per tutti i pa-
zienti. La percentuale di insuccesso della sedazione dei bambini è considerevolmente più elevata rispetto a degli adulti. Studi recenti riportano una percentuale di insuccesso del 40-50% in caso di sedazione orale, a fronte di un insuccesso del 5% con le tecniche di sedazione intramuscolari/endovenose. Più giovane è il paziente, maggiore è la probabilità di fallimento, la cui incidenza è legata al numero di tecniche di sedazione con le quali l’odontoiatra ha dimestichezza. Valutazione clinica preoperatoria. La raccolta di un’anamnesi accurata e un esame cli-
nico eseguito scrupolosamente ci diranno se il piccolo paziente può essere sottoposto a sedazione. A tale riguardo ci potrà essere d’aiuto la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tab. 19.4). I pazienti che appartengono alla classe ASA I possono sicuramente essere sottoposti a sedazione. Alcuni bambini compresi nelle classi ASA II e III possono beneficiare dei vantaggi di tale metodica previo consulto con il pediatra. Le linee guida AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) prevedono che i pazienti ASA III e IV che presentano necessità particolari con anomalie delle vie aeree o con notevole ipertrofia tonsillare debbano essere trattati in regime di ospedalizzazione. Mediante l’anamnesi e l’esame clinico si raccoglieranno informazioni riguardanti: • allergie; • terapia medica in corso (farmaci, dosaggio, tempi e via di somministrazione); • comorbidità (OSAS ecc.); 407
Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Tabella 19.4 Classificazione ASA
Classe I
Paziente normale, sano
Classe II
Paziente con malattia sistemica lieve
Classe III
Paziente con malattia sistemica severa (per esempio, bambino con broncospasmo in fase attiva)
Classe IV
Paziente con malattia sistemica severa in costante pericolo di vita (per esempio, bimbo affetto da malattia asmatica)
Classe V
Paziente moribondo non in grado di sopravvivere se non viene sottoposto a intervento
• precedenti ricoveri; • precedenti sedazioni/anestesie generali ed eventuali complicanze associate del piccolo paziente e dei familiari più stretti; • valutazione clinica dei vari apparati; • età in anni e mesi, peso corporeo, parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria e temperatura), presenza di eventuali anomalie anatomiche (per esempio, ipoplasia mandibolare) che possono aumentare il rischio di ostruzione delle vie aeree, classificazione ASA, nome e cognome e telefono del medico di famiglia. Consenso informato. Poiché la sedazione non costituisce parte integrante del tratta-
mento odontoiatrico, il consenso alla stessa dovrebbe essere separato e distinto dal consenso alla prestazione odontoiatrica. Istruzioni ai parenti. Dovranno essere fornite informazioni dettagliate soprattutto ri-
guardo la dieta: • liquidi chiari (acqua, succhi di frutta senza polpa, bevande gassate, tè chiaro) possono essere assunti fino a due ora prima dell’intervento; • latte materno fino a quattro ore prima; • latte liofilizzato fino a sei ore prima; • pasto leggero (pane tostato, fette biscottate e liquidi chiari) fino a sei ore prima. Devono essere evitati cibi fritti o grassi e, comunque, tutti quelli che ritardano il tempo di svuotamento gastrico. Il motivo di tali raccomandazioni ha una duplice spiegazione. Dapprima il vomito che può intervenire durante o immediatamente dopo la sedazione può comportare complicanze gravi (laringospasmo od ostruzione anche severa delle vie aeree fino all’inalazione di materiale estraneo) e più lievi (interferenza nella gestione dell’attività programmata). È inoltre ampiamente accertato che i farmaci assunti per os sono maggiormente efficaci a stomaco vuoto. Il parente dovrà essere altresì informato che il piccolo paziente potrebbe dormire per parecchie ore ed essere sonnolento e irritabile durante le ventiquattro ore successive alla sedazione. È opportuno fornire tutte le istruzioni suddette per iscritto, consapevoli che una completa conoscenza, da parte dei parenti, di ogni possibile evenienza contribuisce a rendere il periodo postsedazione tranquillo, confortevole e privo di complicanze. 408
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Tecniche di sedazione Le vie di somministrazione abitualmente usate in medicina sono: orale, rettale, sublinguale, intramuscolare, endovenosa, intranasale e inalatoria da sole o tra loro associate. Le tecniche si sedazione preferite dagli odontoiatri risultano essere quella orale e quella inalatoria da sole o combinate. Queste due metodiche sono indubbiamente sicure e di rapido apprendimento; per tale motivo su di queste ci si soffermerà più diffusamente accennando solo brevemente alle altre tecniche.
Sedazione orale È una tecnica valida anche se non sempre efficace. La percentuale di insuccesso va dal 40 al 50%, soprattutto se l’obiettivo è quello di realizzare una sedazione moderata nei pazienti più piccoli. I farmaci usati a questo scopo sono stati, e sono tuttora, le benzodiazepine. La prima a essere stata utilizzata fu, nel 1965, il diazepam per via gastrointestinale con buoni risultati. Più recentemente sono stati impiegati il lorazepam, il temazepam, il prazepam per os, il triazolam per via sublinguale e infine il midazolam. L’impiego di farmaci neurolettici e barbiturici non è assolutamente proponibile nel bambino odontoiatrico. I primi, infatti, sono provvisti di una prevalente e prolungata attività sedativa con scarsa azione amnesica e con possibile stato di agitazione psicomotoria, mentre i secondi sono dotati di effetti ipnotici difficilmente controllabili in ambiente odontoiatrico. È assolutamente da sconsigliare, in accordo con le linee guida AAPD, la cattiva abitudine di fare assumere il farmaco a domicilio. Diazepam. Questo farmaco trova indicazione nei bambini iperattivi, fortemente ansiosi,
di età superiore a quattro anni. L’efficacia è maggiore nei pazienti con paralisi cerebrale e nei bambini che presentano ritardo mentale. Midazolam. Attualmente è il farmaco maggiormente impiegato nella sedazione per os.
Esso trova indicazione soprattutto nella gestione dei piccoli pazienti che presentano problemi comportamentali e che devono essere sottoposti a trattamenti di piccola entità. La latenza è di circa 30-40 minuti. Non essendo commercialmente disponibile sotto forma di gocce o di sciroppo, si può ricorrere alla somministrazione orale della preparazione iniettabile. Tuttavia, in Italia, di fatto questa procedura è limitata alla struttura ospedaliera poiché la confezione iniettabile non è in vendita al pubblico. Prometazina. Viene usata per lo più in associazione con altri farmaci. Come agente unico
trova indicazione solo nella sedazione di bambini con ansietà moderata. Sono stati proposti altri farmaci per la sedazione gastrointestinale, da soli (cloralio idrato, 409
Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Tabella 19.5 Dosaggi delle benzodiazepine comunemente impiegate nel paziente odontoiatrico pediatrico
Gastrointestinale Rettale per os
Intramuscolare Endovenosa
Prometazina 2,2 mg/kg
12-25 mg
Diazepam
0,3-0,5 mg/kg
0,7 mg/kg
0,2 mg/kg
Midazolam
0,5 mg/kg
0,3-0,5 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg
0,05-0,1 mg/kg
Flurazepam
15-30 mg
Lorazepam
2-4 mg
1 mg/kg
idrossizina, meperidina) o in combinazione, sui quali gli Autori non ritengono sia opportuno soffermarsi, sia per la loro difficile reperibilità sia per i risultati poco soddisfacenti. I dosaggi dei farmaci citati sono riassunti nella Tabella 19.5.
Sedazione per via rettale È una tecnica alternativa a quella orale, qualora questa venga decisamente rifiutata dal bambino. Secondo il parere degli Autori, tale metodica può acquisire una rilevanza particolare come presedazione, mediante la somministrazione di analgesici associati (codeina, paracetamolo), i quali, oltre ad assicurare uno stato di analgesia periprocedurale, contribuiscono alla sedazione.
Sedazione inalatoria Allo stato attuale, la sedazione inalatoria è la tecnica di sedazione che più si avvicina a quella ideale nel campo dell’odontoiatria pediatrica. È impiegata dall’85% degli odontoiatri pediatrici americani e da circa 1500 odontoiatri italiani. Secondo le linee guida AAPD, gli obiettivi della sedazione inalatoria sono: • riduzione o eliminazione dello stato d’ansia; • riduzione dei movimenti reattivi; • miglioramento della comunicabilità e della collaborazione; • aumento della soglia del dolore; • maggior disponibilità ad accettare trattamenti prolungati; • facilitazione del trattamento nei pazienti disabili fisici e/o mentali; • riduzione dei conati di vomito; • potenziamento degli effetti sedativi di altri farmaci. 410
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Sempre secondo le linee guida dell’AAPD, i limiti di tale tecnica sono costituiti da: • variabilità del livello di sedazione; • risultati notevolmente influenzati dal rapporto di fiducia che l’odontoiatra riesce a creare con il paziente; • interferenza della mascherina nasale con l’iniezione di anestetico locale a livello della premaxilla; • capacità del piccolo paziente di respirare con il naso; • problema dell’inquinamento ambientale. Nozioni di farmacocinetica e farmacodinamica. La scarsa solubilità plasmatica del protos-
sido d’azoto (N2O) gli conferisce caratteristiche di breve latenza e rapida riemersione. La saturazione ematica si completa entro 3-5 minuti, non vi è biotrasformazione ed è rapidamente eliminato dai polmoni una volta interrotta l’erogazione. Tali caratteristiche fanno sì che il N2O sia facilmente titolabile. L’assenza di irritabilità delle vie aeree ne permette l’impiego nel paziente asmatico senza che intervengano fenomeni di broncospasmo. Il gas è assolutamente cardiostabile e ciò lo rende sicuro nella sedazione dei bambini affetti da cardiopatie gravi. Tecnica. Il successo della tecnica proposta è legato in gran parte al rapporto di empatia
che si crea tra odontoiatra e paziente. A tale scopo è molto importante il primo approccio tra le due parti (con il contributo determinante dei parenti e del personale assistente), nel corso del quale si dovrà cercare di ottenere un rapporto emotivo e comportamentale positivo tra bambino e odontoiatra. Si dovranno eliminare sensazioni di pericolo e di paura coinvolgendo il bambino mediante spiegazioni semplici (facendo vedere la mascherina, il cui colore e profumo saranno scelti dal piccolo, e facendo prove di respirazione nasale) (Fig. 19.2). A tale riguardo potrà essere utile mostrare un filmato di un coetaneo sottoposto con successo alla sedazione inalatoria. Sempre nel corso del primo approccio, durante il quale il bambino viene rassicurato sul fatto che non sarà effettuata nessuna manovra in bocca, sarà eseguita la cosiddetta somministrazione dimostrativa, erogando una miscela di N2O/O2 pari al 50%. Pochi minuti sono sufficienti per ottenere una buona sedazione obiettivata da una chiara sintomatologia (occhi che guardano nel vuoto, assenza di reattività). È importante non eseguire alcun tipo di trattamento odontoiatrico durante la sedazione dimostrativa; ciò infatti potrebbe suscitare nel bambino una reazione di rifiuto difficile da rimuovere nel tempo. Nel corso del successivo incontro si passerà all’applicazione pratica, durante la quale l’operatore comunicherà al bambino ogni singola operazione, suggestionando lo stesso mediante suoni e rumori che caratterizzano la sua attività ludica e le sue fantasie e ricorrendo ai rinforzi positivi (Fig. 19.3). La stragrande maggioranza dei bambini viene sedata in modo adeguato con concentrazioni di N2O comprese fra il 30 e il 45%. Qualora la mascherina nasale non dovesse essere accettata (questo succede soprattutto nei bambini al di sotto di tre anni o in quelli molto apprensivi) abbiamo a disposizione due opzioni. Nel primo caso si ricorre alla pre-sedazione per via orale, nasale o rettale seguita dall’inalazione del gas anestetico erogato con mascherina nasale posta sulla bocca; una volta tranquillizzato il paziente, la stessa mascherina verrà posizionata nel modo abituale (Fig. 19.4a). La seconda opzione prevede invece il posizionamento della mascherina nasale vicino al viso con erogazione di N2O a concentrazione massimale (70%) e a flussi elevati (10-15 L/min) (Fig. 19.4b). Successivamente, la concentrazione potrà essere ridotta titolando il gas al livello più adatto al paziente. 411
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Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
a
b
c
Figura 19.2 Fase dimostrativa.
a
b
Figura 19.3 Fase operativa.
a
b
Figura 19.4 Vedi spiegazione nel testo.
412
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
La dimissione avverrà dopo aver interrotto l’erogazione di N2O, seguita dalla somministrazione di O2 al 100% per alcuni minuti, al fine di evitare l’ipossia da diffusione (vedi oltre, Complicanze). Il bambino sarà quindi messo in posizione seduta e spesso riferirà di aver fatto sogni piacevoli. Trascorsi circa 30 minuti in sala d’attesa, il piccolo paziente potrà essere dimesso accompagnato dal parente. L’impiego di questa tecnica permette di realizzare, seppure in rapporto alla patologia da trattare e alle capacità dell’odontoiatra, le massime prestazioni possibili in condizioni di assoluta sicurezza. Si ricorda a tale proposito che, nell’ambito del programma del Council on Dental Materials Instruments and Equipment dell’ADA atto a prevenire pericoli di ipoanossia, la concentrazione minima di O2 erogabile è stata fissata nella percentuale del 20% (ADA, 2002)(per inciso, nella quasi totalità degli apparecchi oggi disponibili in commercio il limite inferiore è stato portato al 30%). Non è necessario alcun tipo di monitoraggio strumentale; è sufficiente un’accurata osservazione clinica. Complicanze e tossicità. La nausea e il vomito sono gli effetti collaterali più comuni, la
cui incidenza piuttosto variabile (1-10%) è legata alla concentrazione di gas anestetico erogato (superiore al 50%), alla durata della procedura, alle variazioni di concentrazioni troppo rapide e all’eccessiva velocità con la quale viene indotto e fatto riemergere il paziente. Non è comunque richiesto il digiuno pretrattamento anche se è buona norma astenersi dall’assunzione di liquidi nelle due ore precedenti l’intervento. Per ovviare alla cosiddetta ipossia da diffusione, un fenomeno di scarso rilievo clinico che può intervenire alla fine della sedazione, è sufficiente somministrare O2 al 100% per circa due minuti, una volta cessata l’erogazione del gas anestetico. La tossicità, clinicamente trascurabile per i pazienti, costituisce un problema sicuramente più importante per il personale sottoposto a esposizione cronica. La ricerca in questo campo è vastissima e concorda, in linea di massima, nell’affermare che l’inalazione di N2O a concentrazioni superiori a quelle di sicurezza può provocare aborti nel primo trimestre di gravidanza, malformazioni e, in caso di esposizione a concentrazioni molto elevate e continue, mieloneuropatie. Allo scopo di prevenire i problemi legati alla tossicità cronica, gli studi odontoiatrici devono ovviare all’inquinamento ambientale mediante l’impiego di flussi laminari e di sistemi di scarico e di ventilazione adeguati, i quali, da soli, possono abbattere fino al 90% la concentrazione ambientale di gas. L’efficacia antinquinante dipende altresì dalla tenuta delle mascherine nasali, dal corretto funzionamento delle altre componenti dell’apparecchio erogatore (tubi, pallone, raccordi ecc.) e dal comportamento del paziente (Tab. 19.6).
Sedazione per via parenterale Fanno parte di questo gruppo le tecniche per via intranasale, intramuscolare ed endovenosa. Le prime due sono certamente più importanti nei piccoli pazienti odontoiatrici che negli adulti poiché non è richiesta collaborazione. Un limite è tuttavia rappresentato dalla non titolabilità delle due metodiche, il che aumenta il rischio di sovradosaggio. La latenza delle due tecniche è sovrapponibile (30-40 minuti). 413
Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Via intranasale. Il farmaco di scelta è il midazolam che, al dosaggio di 0,3-0,5 mg/kg ri-
sulta efficace in percentuali variabili dal 79 al 90% dei bambini di quattro anni. La tecnica può essere quella della instillazione goccia a goccia o quella dello spruzzo mediante atomizzatore. Il limite della prima è dato dal potere irritante del farmaco e dal suo gusto poco piacevole a contatto con l’orofaringe. Tali inconvenienti possono essere superati mediante impiego dell’atomizzatore. Via intramuscolare. È questa una tecnica poco gradita dal bambino e dall’odontoiatra in
quanto dolorosa e non titolabile. Il farmaco di scelta è il midazolam, meno irritante del diazepam (vedi Tab. 19.5). Via endovenosa. Titolabilità e rapidità d’azione hanno conferito un discreto successo a
questa tecnica, la quale deve essere tuttavia riservata a professionisti che abbiano svolto corsi di preparazione specifica. Tale metodica dovrebbe essere utilizzata per la sedazione moderata, in quanto i requisiti richiesti dalla sedazione profonda sono, di fatto, gli stessi dell’anestesia generale. Il sedazionista deve essere una persona diversa dall’operatore. Le tecniche sono due: mono- e polifarmacologica. Quest’ultima è riservata a mani assai esperte (in Italia, specialisti in anestesia e rianimazione preferibilmente, secondo il parere degli Autori, esperti della problematica odontoiatrica). La tecnica monofarmacologica può essere invece praticata dall’odontoiatra esperto (sedazionista) e prevede l’impiego del midazolam o del diazepam (vedi Tab. 19.5). Il primo provoca effetti amnesici anterogradi più marcati e più facilmente può causare fenomeni da “liberazione” (disinibizione ed eccitazione).
Tecniche combinate Le tecniche maggiormente usate in combinazione sono quella inalatoria, come preparazione alla sedazione moderata/profonda realizzata per via endovenosa, e quella orale o rettale come preparazione alle tecniche inalatoria o parenterale.
Tabella 19.6 Cause principali di inquinamento ambientale da N2O
Cause
Incidenza
Parlare
48%
Muoversi
48%
Scarsa aderenza della maschera
36%
Problemi tecnici
9,5% 414
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Monitoraggio Il tipo di monitoraggio è ovviamente legato al livello di sedazione realizzato e prevede il controllo dei parametri vitali. Il monitoraggio potrà essere solo clinico (osservazione) in caso di sedazione orale e/o inalatoria; dovrà essere invece strumentale in caso di sedazione intramuscolare e/o endovenosa. A tale riguardo si hanno attualmente a disposizione strumenti che consentono di monitorare in modo accurato e preciso i parametri vitali: pulsossimetro e capnometro. Il primo (Fig. 19.5) è, a parere degli Autori, assolutamente indispensabile in qualsiasi studio odontoiatrico dove viene praticata la sedazione. È infatti uno strumento poco costoso che fornisce in continuo lo stato dell’ossigenazione arteriosa e la frequenza cardiaca. Si parla di ipossiemia quando la saturazione scende al di sotto del 95% (PaO2= 80 mmHg). Con valori di saturazione <90% (PaO2 = 60 mmHg) il paziente desatura rapidamente. Il pulsiossimetro si rivela ancora più utile in associazione con il capnometro (Fig. 19.6) con il quale si monitorizza la qualità della ventilazione.
Dimissioni del paziente Di seguito sono elencati i criteri di dimissibilità del paziente pediatrico: • capacità di rispondere alle domande, alzarsi e camminare; • parametri vitali stabili; • la responsabilità della dimissione spetta all’odontoiatra sedazionista.
EtCO2 mmHg
All’atto della dimissione devono essere rilasciate precise istruzioni, sottoscritte dal parente, da parte del personale assistente, riguardanti la dieta da assumere, l’attività che il bambino potrà svolgere, gli analgesici eventuali e il numero di telefono cui rivolgersi in caso di necessità.
50 40 30 20 10 0 Tempo
Figura 19.5 Pulsossimetro.
Figura 19.6 Capnometro e curva capnometrica normale.
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Capitolo 19
Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Anestesia generale È importante che ogni odontoiatra sappia che l’indicazione all’anestesia generale sarà suo compito esclusivo, mentre il compito dello specialista in anestesia sarà quello di valutare il rischio. Questo è, a parere degli Autori, un dato assai importante perché, qualora dovessero intervenire delle complicanze a seguito dell’anestesia generale, l’odontoiatra dovrà dimostrare (anche nell’ambito di una valutazione medico-legale) che l’anestesia generale era l’unica opzione possibile. Infatti, deve essere presa in considerazione ogni altra alternativa prima di dare indicazione e procedere all’anestesia generale. È opinione diffusa che debbano essere effettuati almeno due tentativi mediante le convenzionali tecniche di gestione comportamentale o di sedazione prima di ricorrere all’anestesia generale. La diffusione dell’anestesia generale, in ambito odontoiatrico, è sensibilmente diminuita negli ultimi anni, in accordo con le raccomandazioni del General Dental Council, le quali suggeriscono che né l’anestesia generale né la sedazione profonda debbano essere impiegate senza un adeguato equipaggiamento necessario alla loro realizzazione e senza un’attrezzatura idonea prontamente disponibile per la rianimazione del paziente (GDC, 1999). Le indicazioni all’anestesia generale in odontoiatria pediatrica possono essere così sintetizzate: • trattamento odontoiatrico esteso in pazienti non collaboranti che resistono a ogni procedura convenzionale, inclusi sedazione e metodi di contenzione accettabili; • trattamento odontoiatrico esteso nell’adolescente immaturo e nel bimbo non collaborante il cui comportamento ostacola le cure odontoiatriche; • lesioni pulpari multiple in bambini affetti da patologie cardiache nei quali vi è indicazione al trattamento d’urgenza per la loro salute; • trattamenti odontoiatrici estesi in pazienti affetti da disabilità sensoriali o fisiche gravi (per esempio, cecità e sordità), con i quali non è possibile comunicare; • trattamenti odontoiatrici di rilievo in bambini affetti da patologie ematiche gravi, che potrebbero necessitare di trasfusione ematica. • trattamenti odontoiatrici estesi nei bambini con ritardo mentale, il cui comportamento ostacola il trattamento e rende difficile o impossibile la comunicazione tra odontoiatra e paziente. L’anestesia generale può essere realizzata in regime di day hospital o di ricovero. La recente disponibilità di agenti anestetici a breve durata d’azione ha reso possibile il ricorso alla prima opzione, con margini di sicurezza assolutamente accettabili, tenendo presente che tale soluzione deve essere riservata ai pazienti classe ASA I e II, mentre per i pazienti appartenenti alle classi ASA III e IV deve essere previsto il ricovero ospedaliero.
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Sedazione e anestesia in odontoiatria pediatrica
Capitolo 19
Conclusioni Al fine di minimizzare il rischio di complicanze nei pazienti sedati sottoposti a trattamento odontoiatrico, il professionista dovrà ricordare le seguenti raccomandazioni ADA: • usare farmaci e tecniche ben conosciute da parte dell’operatore; • limitare il ricorso a tali tecniche solo quando necessario (trattamenti estesi, problematiche psicologiche o condizioni mediche); • fare una valutazione preoperatoria dettagliata, con raccolta di un’anamnesi completa; • monitoraggio visivo e/o strumentale dall’inizio del trattamento fino alla dimissione; • disponibilità di farmaci e attrezzature necessari per affrontare le eventuali emergenze; • registrazione nella cartella clinica dei farmaci impiegati e del loro dosaggio, dei parametri vitali monitorizzati e di eventuali complicanze e relativo trattamento; • disponibilità di personale con preparazione adeguata e specifica per i compiti assegnati; • gestione dei pazienti a rischio elevato (ASA III e IV) presso strutture ospedaliere o similari. Preme ricordare, infine, che qualsiasi tecnica di sedazione singola o combinata non è mai una tecnica di controllo del dolore e, pertanto, qualunque sia il livello di sedazione raggiunto (minimo, moderato o profondo), l’anestesia locale, dove necessaria, dovrà essere eseguita in modo corretto senza presumere che la sedazione possa giustificare una minore accuratezza nella realizzazione della stessa.
Bibliografia ADA Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. ADA Guide to Dental Therapeutics. Chicago: 2nd American Dental Association; 2002. American Dental Association. Guidelines for the use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia for dentists. Oct 2002, ADA House of Delegates, The Association. GDC. New guidelines for sedation. SAAD 1999;16,17. Holst A, Schroder U, Hallonstein AL et al. Prediction of behavior management problems in children. Scan J Dent Res 1988;96:457. Venham LI. The effect of mother’s presence on child’s response to dental treatment. J Dent Child 1979;46:219.
Letture consigliate Malamed SF. Sedation. A guide to patient management. 5th ed. Saint Louis: Mosby Elsevier; 2010. Manani G, Facco E, Zanette G. Anestesia odontoiatrica ed emergenze. 3a ed. Napoli: Idelson Gnocchi; 2011. McDonald RE, Avery DR, Dean J. Dentistry for the child and adolescent. 9a ed. Maryland: Mosby Elsevier; 2011.
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