Rioano
I.
F I S I O P A T O L O G Í A D E L EDENTUL S M O El e d e n t u l i s m o p a r c i a l o * c c c : ~ c : - ~ c
c-ecc-
_
¡orción d e l h u e s o a l v e o l a r e - ~ e " z- z — c . : - e / c zz. Los c a m b i o s se t r a d u c e - - c se c e " z -z "~z c e r
:s maxilares, si n o q u e la estética f a c i a l t a m b i é n s e e afectada. _a afectación estética, e : ° i o t o t a l , es m á x i m a d e j a d c c S J libre evolución, r e d u c i é n d o s e u n a pérdidc c e z z ~ e - s ón v e r t i zz\ q u e , j u n t o c o n l a f a l t a d e s o p o r t e l a b i a l y e l :;eudoprognatismo, producen un envejecimiento : " 5 c o z d e l rostro, e l d e n o m i r e c c :
: e " ce c-jja"
g. 1). Estos c a m b i o s estéticos " e - e " c : ~ ~ c c e s e
. " o s c a m b i o s morfológicos q u e se c c c _ o e r
zz—z
r o n s e c u e n c i a d e la a t r o f i a ósec : c ' ; ' g . e " ~ e z e c e n t u l i s m o t o t a l . Las r e p e r c u s ' c - e s
Fig. 1. "Perfil de bruja": Envejecimiento precoz del rostro. Cambios estéticos por edentulismo precoz.
ce e r e ;
: DS morfológicos son (Fig. 2 ) : • Antero-posterior:
la c o m c ' - e o ' o - c e — c ' -
m i e n t o posterior d e la cresta maxilar c o n e l m o v i m i e n t o a n t e r i o r d e la c r e s t a m a n d i b u l a r es r e s p o n s a b l e d e la p r o g r e s i v a creación d e unas r e l a c i o n e s e n c l a s e III. Le c r e s t a m a n d i b u l a r se a t r o f i a e n s e n t i d o
antero-posterior
(vestíbulo-lingual) y v e r t i c a l , c r e a n d o la crest a " e n filo d e c u c h i l l o " (Fie. 3 ) . • Transversal: e s t r e c h a m i e n t o
d e la a r c a d a
maxilar y e n s a n c h a m i e n t o d e la a r c a d a m a n dibular. • V e r t i c a l : a u m e n t o d e la d i s t a n c i a i n t e r a r c a d a , c o n t r a r r e s t a d o p o r el a c o r t a m i e n t o d e l t e r c i o inferior d e la c a r a c a u s a d o p o r la a u t o rrotación m a n d i b u l a r . La c o n s e c u e n c i a es el
Fig. 2. Esquema que muestra las zonas donde se va a producir la atrofia y la dirección de ésta.
pseudoprognatismo. _a a t r o f i a ósea v a a o c a s i o n a r p r o b l e m a s pros¬ : e c n c i c o s e n t r e los q u e f i g u r a n residuos a l v e o l a -
cuas internas y milohioideas p r o m i n e n t e s , e m i n e n cia mental prominente, e t c .
B5 c f i l a d o s , z o n a s r e s i d u a l e s d e s i g u a l e s , f a l t a d e " . c o s a queratinizada, tejido residual b l a n d o e
T o d o este p r o c e s o , b a s a d o e n la reabsorción
: e"móvil, m u c o s a a t r o f i a d a , estructuras n e u r o v a s -
ósea p r o g r e s i v a , es u n p r o c e s o p r e d e c i b l e y c i e r -
: . e e s v u l n e r a b l e s , l e n g u a a b u l t a d a , c r e s t a s oblí-
t a m e n t e se p u e d e d e t e n e r su p r o g r e s i ó n si se
18 c o n o c e n las b a s e s m o r f o l ó g i c a s d e su e v o l u c i ó n (Fig. 4 ) .
& íé 7i»
Las m o d i f i c a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n el h u e so a l v e o l a r post-extracción s o n d e o r i g e n m u l t i f a c t o r i a l . La r e a b s o r c i ó n ósea p r o g r e s a e n m u c h o s p a c i e n t e s c o n l e n t i t u d y es p o c o i n t e n s a , p e r o exis-
\\V
te un g r u p o e n el q u e u n o o más f a c t o r e s estimulan la reabsorción, e n a l g u n o s c a s o s la reabsorción rápida se p r o d u c e d u r a n t e los d o s p r i m e r o s a ñ o s
A Fig. 3. Grado de reabsorción maxilar, Cawood y
p a r a l u e g o d e v e n i r l e n t a m e n t e . Por e j e m p l o , es d e
Howel.
e s p e c i a l m a l pronóstico el ser mujer b l a n c a c o n u n a m a s a ósea d i s m i n u i d a o a f e c t a d a d e u n a e n f e r m e d a d sistèmica.
\ TÉ
Se h a b l a d e r e m o d e l a d o ó s e o a l referirse a la adaptación d e los h u e s o s m a x i l a r e s a la situación d e e d e n t u l i s m o . El r e m o d e l a d o óseo p a s a p o r tres fases: activación, reabsorción y f o r m a c i ó n . La activación se d e s e n c a d e n a p o r la acción d e estímulos l o c a l e s ( p . e j . , s o b r e c a r g a s , e x t r a c c i o n e s dentales) o generales (p. ej., factores hormonales),
A Fig. 4. Pérdida de altura en tercios medio-inferior de
o c u r r e a nivel microscópico e n la s u p e r f i c i e d e las
la cara, prognatismo, hundimiento de las mejillas
laminillas óseas (Fig. 5 ) .
asimetría facial. La reabsorción se inicia c o n la adhesión d e los o s t e o c l a s t o s a la s u p e r f i c i e ó s e a . N o finalizará hast a q u e la acción d e los f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s se d e t e n g a . La f a s e d e formación se inicia c o n la d i f e r e n c i a ción d e células m e s e n q u i m a l e s l o c a l e s e n o s t e o blastos, la aposición d e matriz orgánica y a los 8 días el inicio d e la mineralización. La formación d e h u e so continúa h a s t a r e s t a u r a r a p r o x i m a d a m e n t e e l h u e s o r e a b s o r b i d o . El t i e m p o i n v e r t i d o e n la fase d e r e m o á e l a d o es d e u n o s 3 m e s e s e n h u e s o c o r t i c a l o c o m p a c t o y d e 2 m e s e s e n h u e s o t r a b e c u l a r . Las u n i d a d e s óseas c r e a d a s p u e d e n sobrevivir e n t r e 3 y 20 años a n t e s d e p r e c i s a r su r e e m p l a z o , d e p e n derá áe la e d a d , localización, a c t i v i d a d m e t a b ò l i c a y estrés (Fig. 6). Se p u e d e c o n s i d e r a r q u e la e s t r u c t u r a ósea t i e n e 4 e n v o l t o r i o s : el periostio, el sistema h a v e r s i a n o , el enáostio y el sistema t r a b e c u l a r . El b a l a n c e d e la remodelación ósea a partir d e c a d a u n o d e ellos n o es n e u t r o sino q u e variará según d e quién d e p e n d a p r i n c i p a l m e n t e la remodelación. El periostio a u m e n t a la mása ó s e a , el s i s t e m a h a v e r s i a n o t i e n e u n b a l a n c e aproximaáamente n e u t r o , mientras q u e el e n d o s t i o y el sistema t r a b e c u l a r t i e n e n b a l a n c e s q u e
A Fig. 5. Estructura microscópica cortical o compacta.
a c o s t u m b r a n a ser n e g a t i v o s . H a y q u e t e n e r e n
La basal de la mandíbula es de hueso compacto.
c u e n t a q u e el h u e s o a l v e o l a r es m a y o r i t a r i a m e n t e
Fig. 7. La activación, la reabsorción y la formación de hueso pueden coexistir en el mismo hueso.
Fig. 6. Estructura microscópica del hueso trabecular. Los procesos alveolares están constituidos por hueso :rabecular envuelto por una capa más o menos gruesa de hueso cortical o compacto.
mujeres q u e e n los h o m b r e s , s i e n d o los signos c a r a c terísticos d e ésta la osteólisis centrífuga y el i n c r e m e n t o d e los e s p a c i o s m e d u l a r e s c o n pérdida d e las t r a b e c u l a s óseas, así c o m o la reducción d e la s u p e r f i c i e m e d u l a r roja c o n a u m e n t o d e la m é d u la a m a r i l l a . La p r e s e n c i a d e o s t e o p o r o s i s ,
" ' a b e c u l a r . La t e n d e n c i a es e n los huesos maxilares
demos-
t r a d a radiográficamente, e n o t r a situación anató-
•I b a l a n c e n e g a t i v o , e x c e p t u a n d o e n a q u e l l o s
m i c a , n o c o n d i c i o n a n e c e s a r i a m e n t e la p r e s e n c i a
casos d e aposición perióstica (Fig. 7).
d e los mismos signos e n el e s q u e l e t o m a x i l o f a c i a l .
Los f a c t o r e s q u e i n f l u e y e n s o b r e la reabsorción-
Las e n f e r m e d a d e s sistémicas q u e p u e d e n a f e c -
- e m o d e l a c i o n se c l a s i f i c a n e n g e n e r a l e s y l o c a l e s :
t a r a la resoción ósea s o n : O s t e o p o r o s i s , o s t e o m a l a c i a s (Déficit d e v i t a m i n a D, o s t e o d i s t r o f i a r e n a l , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o y S. D e C u s h i n g ) y a l t e r a c i o -
1.1.
FACTORES GENERALES
nes n u t r i c i o n a l e s (Tabla 1). Los p a c i e n t e s a f e c t o s d e e n f e r m e d a d e s sistémicas óseas p u e d e n p r e s e n -
La disminución d e la d e n s i d a d d e la e s p o n j o s a csea ( a l t e r a c i o n e s osteoporóticas) se p u e d e n p r e -
t a r también respuestas a l t e r a d a s e n la integración d e los injertos y los i m p l a n t e s .
s e n t a r a p a r t i r d e la c u a r t a d é c a d a d e la v i d a , y c c a u s a suele ser d e o r i g e n h o r m o n a l . La o s t e o p o -osis senil p r e s e n t a u n a evolución más rápida e n las
Tabla 1 FACTORES GENERALES
1.2.
FACTORES LOCALES
La morfología f a c i a l . Las c a r a s largas t i e n e n más c a n t i d a d d e h u e s o . Los ángulos m a n d i b u l a r y g o níaco d i s m i n u i d o s p r e s e n t a n m a y o r t e n d e n c i a a l
Enfermedades sistemáticas
e d e n t u l i s m o p r e c o z y a u n a m a y o r reabsorción. El e d e n t u l i s m o p r e c o z d i s m i n u y e la a l t u r a f a c i a l ,
OSTEOPOROSIS
a u m e n t a las fuerzas q u e c o n t r i b u y e n a la r e a b s o r -
SENIL
ción y, p o r lo t a n t o , a u m e n t a t a m b i é n la pérdida
POSTMENOPAUSICA
ósea (Tabla 2).
HIPERPARATIROIDISMO OSTEOMALACIA DEFICIT DE VITAMINA D OSTEODISTROFIA RENAL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO MALNUTRICIÓN Uso prolongada de fármacos CORTICOTERAPIA ESTEOIDEA CRÓNICA HEPARINIZACIÓN CRÓNICA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE ALCOHOL
Tabla 2 FACTORES LOCALES • Enfermedad periodontal. • Morfología facial. • Exodoncias quirúrgicas c o n ostectomías amplias. • Remodelaciones y alveolectomías. • Prótesis mucosoportadas inestables. • A c t i v i d a d parafuncional.
20
i Fig. 8. Las prótesis mucosoportadas inestables meran también patología en la mucosa.
Los t r a u m a t i s m o s y técnicas d e alveolectomía p u e d e n ser el e q u i v a l e n t e a años d e remodelación
Fig. 9. Grado de reabsorción maxilar, Cawood y Howell.
e s p o n t á n e a . Así p u e s , las e x o d o n c i a s se d e b e n p r a c t i c a r sin o s t e o t o m í a y c o n r e m o d e l a c i ó n mí-
las características d e la r e m o d e l a c i ó n e n el h u e s o
nima.
d e los m a x i l a r e s edéntulos. En e l f r e n t e a n t e r i o r e l e s t r e c h a m i e n t o d e l e s p a c i o e n t r e las t a b l a s c o r t i -
La utilización d e prótesis m u c o - s o p o r t a d a s darán l u g a r a z o n a s d e a l t o y b a j o estrés e n el h u e s o s u b -
c a l e s c o n la disminución d e l c o n t e n i d o d e h u e s o t r a b e c u l a r e n t r e ellas es lo h a b i t u a l (Fig. 9 ) .
y a c e n t e . La a t r o f i a p o r d e s u s o es d e b a j o r e c a m u s o p u e d e ser d e a l t o
En el m a x i l a r p o s t e r i o r s u p e r i o r el p r i n c i p a l p r o -
r e c a m b i o . D e p e n d i e n d o d e la a l t u r a d e l r e b o r -
b i o p e r o la d e e x c e s i v o
b l e m a es la d i s m i n u c i ó n d e la c a l i d a d d e l h u e s o
d e a l v e o l a r r e s i d u a l y d e la c o n f e c c i ó n d e la pró-
t r a b e c u l a r y su péráiáa d e e s p e s o r , m i e n t r a s q u e
tesis p u e d e n a c t u a r a m b a s s i m u l t á n e a m e n t e e n
e n la m a n d í b u l a a n t e r i o r lo m á s d e s t a c a d o es la
u n a m i s m a rehabilitación. A u n q u e n o q u e d a c l a -
pérdida d e a l t u r a d e l h u e s o .
ro q u e la i n a d e c u a d a oclusión a u m e n t e la r e a b sorción, según A t w o o d (1979) el e x c e s o d e presión e - e h u e s o a l v e o l a r a u m e n t a la reabsorción p o r
2.
CUANTIFICACION / CALIFICACION
éstasis v e n o s o . En el c a s o d e las prótesis c o m p l e _
DEL T E J I D O Ó S E O
c s e á e a c e s o p o r t e d e las prótesis e n el m a x i r
lar s u p e r i o r es 1,8 v e c e s s u p e r i o r a la d e l m a x i l a r - e
z
J
r
2.1.
CUANTIFICACION DEL TEJIDO ÓSEO
. e a u m e n t e c e c e s i ó n p o r e n r p u e d e ser
e 'esccscole
d e la m a y o r r e a b s o r c i ó n d e l h u e -
so m a n d i b u l a r (Fig. 8 ) .
En i m p l a n t o l o g í a es f u n d a m e n t a l d i s p o n e r d e s u f i c i e n t e t e j i d o ó s e o d o n d e se v a a c o l o c a r e l i m p l a n t e y también c o n o c e r la a l t u r a , a n c h u r a , for-
La a c t i v i d a d p a r a f u n c i o n a l p u e d e a u m e n t a r
m a y c a l i d a d d e este hueso.
el t i e m p o d e c o n t a c t o e n oclusión, q u e e n el c a s o c e le m á s t i c a c l ó n n o r m a l es d e 15 m i n u t o s / d í a ,
La altura disponible d e l h u e s o es la d i s t a n c i a exis-
p e r o n o existe u n a correlación áirecta e n t r e bruxis-
t e n t e e n t r e la c r e s t a a l v e o l a r m a x i l a r o m a n d i b u l a r
m o y a u m e n t o d e reabsorción, p e r o si q u e existe
y los límites anatómicos o p u e s t o s a ella (fosas n a s a -
u n a u m e n t o d e la r e a b s o r c i ó n c u a n d o e l bruxis-
les, s e n o maxilar, n e r v i o d e n t a r i o , e t c . ) . Es p r u d e n -
m o se a s o c i a a i n e s t a b i l i d a d d e la prótesis.
t e g u a r d a r u n a d i s t a n c i a d e seguridaá d e 1 -2 m m r e s p e c t o a estos límites. La a l t u r a mínima r e c o m e n d a d a p a r a i m p l a n t e s e s t á n d a r e s d e 10 m m .
1.3.
PATRÓN DE REABSORCIÓN La a n c h u r a ósea e n la posición e s c o g i d a p a r a
La clasificación d e C a w o o d y H o w e l l p r o p o r c i o -
la colocación d e l i m p l a n t e es la d i s t a n c i a d e c r e s -
na una herramienta a p r o p i a d a para c o m p r e n d e r
t a a l v e o l a r e x i s t e n t e e n t r e la p a r e d v e s t i b u l a r y la
Maxilar
B
D
<0 ^ Mandíbula
A. Cresta alveolar casi c o m p l e t a . B. Reabsorción mínima d e la cresta alveolar. C . Reabsorción avanzada de la cresta alveolar hasta el arco basal, D. Reabsorción incipiente del arco basal. E. Reabsorción extrema del arco basal.
Fig. 10. Clasificación de los grados de reabsorción maxilar, del desdentado según Lekholm y Zarb (.1985).
careó l i n g u a l o p a l a t i n a . La a n c h u r a mínima r e c o -
m a x i l a r . Es, p o r lo t a n t o , f u n d a m e n t a l
m e n d a d a p a r a i m p l a n t e estándard (3.75 m m - 4 m m
estos " p a t r o n e s d e r e a b s o r c i ó n " q u e c i e r t a m e n t e
conocer
d e diámetro) es d e 5-6 m m . , c a l c u l a n d o q u e d e b e
son p r e d e c i d l e s ,
quedar, c o m o mínimo, 0.5 m m - 1 m m áe t r a c t o óseo
planificación d e l c a s o . C a d a u n o d e estos e s t a -
m a r g i n a l e n a m b a s pareáes óseas ( v e s t i b u l a r y lin-
dios d e reabsorción c o n d i c i o n a u n a s m e d i d a s q u i -
guai-palatina).
rúrgicas específicas, e s p e c i a l m e n t e , si t e n e m o s e n
para proceder a una correcta
c u e n t a q u e a p a r t e d e v a l o r a r la cantidaá á e h u e Se c o n s i d e r a a d e c u a d a la forma d e l h u e s o e n a q u e se v a a insertar el i m p l a n t e , si la c a r g a a x i a l
so, t a m b i é n es n e c e s a r i o e s t u d i a r la c a l i d a d áel hueso.
d e la prótesis d e n t a l q u e se fija a l i m p l a n t e se ajusfa a las n e c e s i d a d e s
estáticas-oclusales y f u n c i o -
nales-estéticas.
L e k h o l m y Z a r b p r o p u s i e r o n e n 1985 u n a clasific a c i ó n d o n d e e s t a b l e c e n los d i v e r s o s g r a d o s á e a t r o f i a p a r a la mandíbula y el m a x i l a r (Fig. 10).
Es i m p o r t a n t e c o n o c e r la c a n t i d a d á e h u e s o c i s p o n i b l e . Los d i s t i n t o s p r o c e s o s d e r e a b s o r c i ó n c s e a q u e a c o n t e c e n , d e s d e la e x o d o n c i a s i m p l e
2.2.
Calificación del tejido óseo
: e u n a p i e z a d e n t a l a l e d e n t u l i s m o t o t a l , s o b r e la cresta a l v e o l a r , son unos fenómenos q u e m u e s t r a n
Para la osteointegración d e los i m p l a n t e s es, n o
_ n a morfología característica e n c a á a u n a d e sus
sólo n e c e s a r i o q u e exista h u e s o , si n o q u e éste s e a
'eses d e a t r o f i a , t a n t o e n m a n d í b u l a c o m o e n el
d e u n a c a l i d a d a d e c u a á a . La caliáaá se b a s a e n
1
2
3
4
C l a s e 1. El hueso maxilar se c o m p o n e casi exclusivamente de hueso compacto. C l a s e 2. Hueso compacto ancho rodeando hueso esponjoso denso. C l a s e 3. La cortical delgada rodea hueso esponjoso denso. C l a s e 4. La cortical fina rodea hueso esponjoso poco denso.
Fig. 11. Clasificación de la calidad ósea Lekholm y Zarb (1985).
la d e n s i d a d d e l t e j i d o óseo. El e f e c t o d e la c a l i d a d
Es m u y r e c o m e n d a b l e el e s t u d i o y la p r e p a r a -
ósea s o b r e el éxito d e l t r a t a m i e n t o n o se h a p o d i -
ción d e los c a s o s c o m b i n a n d o a m b a s c l a s i f i c a c i o -
d o demostrar d e m a n e r a a b s o l u t a , mientras a l g u -
nes c u a l i t a t i v a s c o n la c l a s i f i c a c i ó n , t a m b i é n d e
nos a u t o r e s h a n e s t a b l e c i d o u n a c l a r a relación
L e k h o l m y Z a r b , d e los g r a d o s d e reabsorción m a x i -
( m a y o r p o r c e n t a j e d e f r a c a s o d e i m p l a n t e s si éstos
lar, p u d i é n d o s e e n t o n c e s d e t e r m i n a r q u e las for-
se h a n i m p l a n t a d o e n huesos c o n c a l i d a d c u a t r o ) ,
m a s y c u a l i d a d e s óptimas p a r a la c o l o c a c i ó n d e
m i e n t r a s q u e otros p o n e n e n d u d a e s t a teoría.
los i m p l a n t e s o n las: B/2Ó3, C/2,B/2, s i e n d o i n a d e c u a d a s las E/1Ó4, D/1Ó4. La c o m b i n a c i ó n A / 4 es
L e k h o l m y Zarb e n 1985 r e a l i z a r o n u n a c l a s i f i c a ción e n c u a t r o g r a d o s d e la c a l i d a d ó s e a , s i e n d o
d u d o s a y d e p e n d e d e lo c u i d a d o s a q u e sea la fase d e fresado.
las categorías 2 ( h u e s o c o m p a c t o a n c h o r o d e a n d o hueso esponjoso denso) y 3 (cortical d e l g a d a r o d e a h u e s o e s p o n j o s o d e n s o ) las I d e a l e s p a r a la
3.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
implantología (Fig. 11).
DEL E D E N T U L I S M O
En 1990, M i s c h , t a m b i é n clasificó el e s t a d o d e l
El o b j e t i v o d e e s t a sección es r e m a r c a r las c o n -
h u e s o a l v e o l a r e n c u a t r o categorías, q u e c o r r e s -
s i á e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s q u e se d e b e n t e n e r e n
p o n d e n a c u a t r o c a l i d a d e s d e hueso, r e l a c i o n a -
c u e n t a a l r e a l i z a r c u a l q u i e r cirugía i m p l a n t o l ó g i -
d a s c o n su i d o n e i d a d , las l o c a l i z a c i o n e s a n a t ó m i -
c a así c o m o r e c o r d a r los límites anatómicos quirúr-
c a s d o n d e más f r e c u e n t e m e n t e las e n c o n t r a m o s
g i c o s , d e s t a c a n d o los p u n t o s críticos d o n d e e s t a -
y sus características e s p e c i a l e s p a r a el a n c l a j e d e
m o s o b l i g a d o s a p r e s t a r u n a m a y o r atención.
implantes d e n t a l e s . Según Misch, a m e d i d a q u e d i s m i n u y e la c a l i d a d d e l h u e s o a u m e n t a el t i e m p o d e adaptación f u n c i o n a l d e l h u e s o p e r i i m p l a n t a r i o y se r e c o m i e n d a i n t e r c a l a r
3.1.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA MANDIBULAR
aplazamientos
t e m p o r a l e s e n t r e las d i s t i n t a s fases protésicas. En
Los límites a n a t ó m i c o s m a n d i b u l a r e s e n la c o -
la práctica clínica e s t a t é c n i c a se c o n o c e c o m o
locación d e i m p l a n t e s los m a r c a n la p r e s e n c i a d e l
"progressive b o n e l o a d i n g " o c a r g a ósea p r o g r e -
c a n a l m a n d i b u l a r y su orificio d e s a l i d a convirtién-
siva (Fig. 12).
d o s e e n el n e r v i o m e n t o n i a n o , s i e n d o éste q u i e n
Mandíbula
B/2
B/2
C/1
A/4
12a. Formas y cualidades óptimas.
Maxilar
E/4
B/1Ó4
E/1/4
Mandíbula
^/*l
12b. Formas y cualidades inadecuadas.
Fig. 12. Clasificación de la calidad ósea Misch (1990).
d i v i d e a la mandíbula e n d o s z o n a s p r i n c i p a l e s ; el
n i a n o (sectores posteriores) el límite inferior es el c o n -
s e c t o r p o s t e r i o r y el s e c t o r a n t e r i o r (o i n t e r m e n t o -
d u c t o d e n t a r i o inferior p o r d o n d e d i s c u r r e n el ner-
n i a n o si lo c o n s i d e r a m o s b i l a t e r a l m e n t e ) . D e t a l
v i o d e n t a r i o inferior y los v a s o s d e n t a r i o s inferiores
m a n e r a , d i s t a l m e n t e a la s a l i d a d e l n e r v i o m e n t o -
(Figs. 13 y 14).
•4 Fig. 13. Anatomía Mandibular. El límite anatómico viene dado por la presencia del conducto dentario y la emergencia del nervio mentoniano.
Fig. 16. Anatomía Mandibular. El conducto de entrada del nervio mandibular es el orificio mandibular situado en la cara interna de rama ascendente mandibular, a nivel de la espina de Spix.
Fig. 14. Anatomía Mandibular. En sobredentaduras y rehabilitaciones híbridas, los implantes se suelen situar en la posición determinada.
El s e c t o r a n t e r i o r o ¡ntermentoniano es la z o n a d e l a m a n d í b u l a c o m p r e n d i d a e n t r e los d o s orificios d e salida d e los nervios m e n t o n i a n o s , s i e n d o e l límite inferior p a r a la c o l o c a c i ó n d e i m p l a n t e s e n e s t a z o n a la c o r t i c a l b a s a l m a n d i b u l a r (Fig. 15). Es o b l i g a t o r i a l a realización d e u n a o r t o p a n t o mografía p a r a el e s t u d i o y localización d e l c o n d u c t o d e n t a r i o inferior. Se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r sas t é c n i c a s r a d i o l ó g i c a s p a r a d e t e r m i n a r c o n e x a c t i t u d la d i s t a n c i a d e la s u p e r f i c i e
ósea a l
p a q u e t e vásculo-nervioso. En los c a s o s e n los q u e la reabsorción ósea s e a m u y i m p o r t a n t e o la r a d i o ¬ grafía c o n v e n c i o n a l n o m u e s t r e c l a r a m e n t e el t r a y e c t o y situación d e l c o n d u c t o d e n t a r i o se d e b e recurrir a l a TC (o D e n t a l - S e a n ) , q u e nos c o m p l e tará la i n f o r m a c i ó n . Las lesiones d e l n e r v i o d e n t a r i o son i n f r e c u e n t e s p e r o d e difícil solución, p o r l o q u e h a y q u e s e g u i r las r e c o m e n d a c i o n e s y t o m a r las p r e c a u c i o n e s a d e c u a d a s a l c o l o c a r i m p l a n t e s p o r detrás o e n las i n m e d i a c i o n e s d e los orificios m e n t o n i a n o s (Fig. 16).
3.1.1.
Fig. 15. Anatomía Mandibular. En sectores
C o n d u c t o Mandibular
En la c a r a i n t e r n a d e la r a m a ascenáente d e la
posteriores mandibulares el límite inferior es el borde
m a n d í b u l a se l o c a l i z a e l o r i f i c i o d e n t a r i o inferior,
superior del conducto mandibular. Hay que dejar un
p u e r t a d e e n t r a d a a l c o n d u c t o d e n t a r i o inferior o
"margen de seguridad".
c a n a l m a n d i b u l a r . El p u n t o d e e n t r a d a se p u e d e
Fig. 17. Recorrido mandibular del n. dentario inferior.
Fig. 18. Distancia de seguridad entre el nervio mentoniano y los implantes.
En el p l a n o v e r t i c a l el c o n d u c t o m a n d i b u l a r p r e -
tro d e l c u e r p o m a n d i b u l a r y a n t e s d e salir áel h u e -
s e n t a u n a l i g e r a c o n v e x i d a d i n f e r i o r y d e s d e su
so y dirigirse h a c i a el l a b i o . D e b i d o a esta f o r m a d e
e n t r a d a d i s c u r r e intraóseamente s i g u i e n d o u n t r a -
a r c o s e m i c i r c u l a r es n e c e s a r i o g u a r d a r u n a d i s t a n -
y e c t o similar a u n a "s" itálica. D e s d e el ángulo m a n -
c i a d e s e g u r i d a d d e 5 m m , e n t r e el orificio m e n t o -
d i b u l a r , d o n d e p r e s e n t a u n situación c e n t r a d a se
n i a n o y los i m p l a n t e s mesiales a l m i s m o (Fig. 18).
dirige h a c i a la v e r t i e n t e m a n d i b u l a r lingual (80% d e su t r a y e c t o r i a ) p a r a v o l v e r á situarse c e n t r a l m e n t e
Se d e b e l o c a l i z a r el n e r v i o m e n t o n i a n o y visua-
e n e l c u e r p o m a n d i b u l a r h a s t a salir e n t r e el p r i m e r
lizarlo e n t o d a s las cirugías d o n d e esté i m p l i c a d o ,
y s e g u n d o p r e m o l a r (Fig. 1 7). Al c o n d u c t o d e n t a -
especialmente en tratamiento d e edentulismo
rlo y su c o n t e n i d o se le p u e d e dañar d e m a n e r a
m a n d i b u l a r t o t a l d o n d e se v a n a c o l o c a r los i m p l a n -
directa (secuencia d e fresado) o indirecta (p. ej.:
tes u t i l i z a n d o c o m o límites a n a t ó m i c o s los n e r v i o s
h e m a t o m a compresivo).
m e n t o n i a n o s ( c o l o c a c i ó n ¡ n t e r m e n t o n i a n a ) . Se r e c o m i e n d a , e n estos c a s o s e n p a r t i c u l a r :
Se r e c o m i e n d a t o m a r las siguientes medióos e n t o d o s los c a s o s áe implantología:
1.
Consentimiento i n f o r m a d o y advertir al p a c i e n t e d e los riesgos y a l t e r n a t i v a s .
1.
Consentimiento
i n f o r m a d o y advertir al
2.
p a c i e n t e d e los riesgos y a l t e r n a t i v a s . 2. 3.
Rx p a n o r á m i c a s i e m p r e y TC e n c a s o s d u -
Rx p a n o r á m i c a s i e m p r e y TC e n c a s o s d u dosos.
3.
Incisiones mínimas s i e m p r e s o b r e h u e s o e ir
dosos.
a m p l i a n d o la incisión al m e j o r a r l a visibilidad
Planificar la colocación d e i m p l a n t e s m i d i e n -
y c o n f i r m a r p r o g r e s i v a m e n t e q u e n o se lesio-
d o las d i s t a n c i a s y d e j a n d o u n m á r g e n d e
n a al n e r v i o m e n t o n i a n o .
s e g u r i d a d d e 2 m m e n t r e e l á p i c e áel i m -
4.
Planificar la colocación áe i m p l a n t e s m i d i e n -
p l a n t e y el t e c h o d e c o n d u c t o m a n d i b u l a r ,
d o las d i s t a n c i a s y d e j a n d o u n m a r g e n d e
e n cirujanos e x p e r i m e n t a d o s y d e 4 m m e n
seguridad d e 5 m m e n implantes q u e vamos
noveles.
a c o l o c a r m e s i a l m e n t e a l orificio d e salida d e l nervio ( r e c o r d a r el a r c o s e m i c i r c u l a r q u e realiza d e n t r o d e l h u e s o ) .
1.2.
C o n d u c t o Mentoniano
El c o n d u c t o y o r i f i c i o m e n t o n i a n o s d e b e n ser
3.1.3.
Nervio lingual
i n t e r p r e t a d o s c o m o el s e g m e n t o t e r m i n a l d e l c o n d u c t o d e n t a r i o inferior y suele describir un a r c o semi-
Es p o c o f r e c u e n t e utilizar e n i m p l a n t o l o g í a
circular e n dirección c r a n e a l , vestibular y áistal d e n -
a b o r d a j e s quirúrgicos c o n los q u e se p u e á a c a u -
• Fig. 19. Anatomía del nervio lingual y del nervio dentario inferior. A,
\ "
\
\
c i o n e s h a c i a l i n g u a l q u e podrían o c a s i o n a r daños al nervio.
3.1.4.
Arteria Facial
La irrigación d e la región anterior d e la c a r a , p a r e d e s l a t e r a l e s y s u e l o d e b o c a se d e b e a la a r t e r i a f a c i a l y sus r a m a s . Ésta n a c e d e la a r t e r i a carótida e x t e r n a y, a t r a v e s a n d o la c a r a e x t e r n a d e la glánd u l a submaxilar, c r u z a el boráe inferior d e la mandíb u l a , a nivel d e ángulo ántero-inferior d e l músculo m a s e t e r o . Si se p a l p a el r e b o r d e inferior d e l c u e r p o m a n d i b u l a r se n o t a la e s c o t a d u r a f a c i a l p o r d o n d e discurre la arteria (Fig. 20). Es e n este p u n t o ( c u a n d o c o n t o r n e a el b o r d e inferior áe manáíbula) d o n d e la arteria f a c i a l es más s u s c e p t i b l e d e ser l e s i o n a d a . El m e c a n i s m o d e lesión más f r e c u e n t e es la s e c -
A Fig. 20. Recorrido de la arteria facial.
ción t o t a l o p a r c i a l (pellizco) d e la a r t e r i a f a c i a l a l p r o l o n g a r i n t e r i o r m e n t e d e m a n e r a e x c e s i v a la d e s sar d a ñ o s a e s t e n e r v i o , p e r o sí e n la c i r u g í a d e i n j e r t o s d e r a m a m a n d i b u l a r . El n e r v i o
c a r g a e n incisiones e n c u e r p o m a n d i b u l a r .
lingual
a c o m p a ñ a al n e r v i o d e n t a r i o e n el e s p a c i o p t e r i g o m a x i l a r , d e l q u e se s e p a r a e n á n g u l o a g u d o
Se r e c o m i e n d a , e n las cirugías q u e a f e c t e n a l cuerpo mandibular:
p a r a dirigirse h a c i a la l e n g u a . R e c i b e u n a r a m a d e l nervio f a c i a l (nervio c u e r d a d e l tímpano), a t r a -
1.
v i e s a la c e l d a s u b m a x i l a r y t e r m i n a e n la c e l d a s u b l i n g u a l (Fig. 19).
mente y no verticalmente. 2.
Si se p r o d u c e la lesión, pínzar la a r t e r i a c o n u n a p i n z a m o s q u i t o y realizar u n a l i g a d u r a
En la v e r t i e n t e l i n g u a l d e l trígono r e t r o m o l a r es
c o n sutura n o r e a b s o r b i b l e ( p . e j . : s e d a ) .
d o n d e más c e r c a se sitúa el n e r v i o l i n g u a l d e los a b o r d a j e s quirúrgicos y d o n d e es p r e c i s o ser
N o p r o l o n g a r i n t e r i o r m e n t e d e m a n e r a exc e s i v a la d e s c a r g a , q u e se realizará o b l i c u a -
más
c u i á a á o s o realizanáo i n c i s i o n e s s e g u r a s y d e s p e r i o s t i z a c i o n e s a t r a u m á t i c a s . Se r e c o m i e n d a p a l -
3.1.5.
C o n d u c t o de Wharton
p a r el b o r d e a n t e r i o r d e la r a m a a s c e n d e n t e e n el m o m e n t o d e r e a l i z a r la incisión p a r a r e a l i z a r l a
Se d e b e ser e s p e c i a l m e n t e c u i d a d o s o e n los
c o n seguridad e n c i m a del hueso y evitar desvia-
c a s o s d e rehabilitación c o n i m p l a n t e s e n el e d é n -
27
Fig. 21. En el suelo de boca hay que ser cuidadoso con el conducto de Wharton y los vasos sanguíneos.
"ulismo t o t a l m a n d i b u l a r , s o b r e t o d o e n la f a s e d e desperiostización d e la v e r t i e n t e l i n g u a l , i n t e n t a n d o t r a u m a t i z a r lo mínimo el suelo d e b o c a y estruc"uras a d y a c e n t e s ( c o n d u c t o s d e W h a r t o n , c a rúnculas l i n g u a l e s , f r e n i l l o , v a s c u l a r i z a c i ó n . . . ) . La e s i ó n d e las arterias r a n i n a s p u e d e o c a s i o n a r s a n g r a d o , p o c o i m p o r t a n t e p e r o m o l e s t o . La lesión d e c o n d u c t o d e W h a r t o n , y a sea d e m a n e r a d i r e c t a ( h e r i d a , contusión, e t c . . ) o i n d i r e c t a ( p r o v o c a n d o u n a papilitis) p u e d e o c a s i o n a r u n a submaxilitis a g u d a (Fig. 21). Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n a d e s p e r i o s t i z a c i ó n mínima y c u i d a d o s a d e la v e r t i e n t e m a n d i b u l a r ling u a l sobre t o d o e n casos d e e d e n t u l i s m o t o t a l m a n dibular.
3.2.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA MAXILAR
Los límites a n a t ó m i c o s m a x i l a r e s e n la c o l o c a ción d e i m p l a n t e s se b a s a n e n la p r e s e n c i a e n el m a x i l a r d e d o s c a v i d a d e s fisiológicas b i l a t e r a l e s , el s e n o m a x i l a r y la f o s a n a s a l . A m o d o e x p l i c a t i v o el m a x i l a r p r e s e n t a d o s z o n a s : el m a x i l a r s i t u a d o p o r d e b a j o d e las fosas nasales, s e c t o r a n t e r i o r : la c a n t i d a d d e hueso maxilar situado d e b a j o d e a m b o s senos m a x i l a r e s , s e c t o r p o s t e r i o r . Y e n t r e el s e c t o r p o s t e r i o r y a n t e r i o r existe el s e c t o r i n t e r m e d i o , q u e suele c o r r e s p o n d e r s e a la z o n a p r e m o l a r , c u y o límit e anatómico p a r a la colocación d e i m p l a n t e s suele ser t o d o el a r b o t a n t e m a x i l a r h a s t a c o n v e r t i r s e f i n a l m e n t e , e n la apófisis f r o n t a l d e l maxilar, a n o ser q u e e s t e e s p a c i o s e a i n v a d i d o p o r el s e n o maxilar, convirtiéndose éste e n t o n c e s e n su límite anatómic o superior (Figs. 22 y 23 ).
Fig. 23. Anatomía maxilar. El seno maxilar es el límite superior en los sectores posteriores maxilares.
g e n e r a l , n i n g u n a complicación
postoperatoria
( W a t z e k , 1988; B r a n e m a r k y c o i s . , 1 9 9 4 ) . D e t o d a s m a n e r a s se r e c o m i e n d a utilizar u n a técnica r e c o n s t r u c t i v a (sinus lift, o s t e o t o m o s , . . ) p a r a a u m e n t a r l a altura ósea d i s p o n i b l e e v i t a n d o así lesionar la m u c o sa sinusal y d e j a n d o el i m p l a n t e c u b i e r t o t r i d i m e n sionalmente d e hueso.
3.2.2.
Fosas Nasales
Las fosas n a s a l e s son el límite a n a t ó m i c o s u p e rior p a r a la c o l o c a c i ó n d e i m p l a n t e s e n el s e c t o r f r o n t a l - a n t e r i o r maxilar. Son d o s c a v i d a d e s ( d e r e c h a e izquierda) e n f o r m a d e corredores situados a a m b o s l a d o s d e la línea m e d i a q u e c o m u n i c a n el exterior c o n la r i n o f a r i n g e (Fig. 24). El suelo d e la fosas n a s a l e s es h u e s o c o r t i c a l y e n su
estructura
d e s t a c a la e s p i n a n a s a l a n t e r i o r .
• Fig. 24. Anatomía maxilar. Las fosas nasales son el
A n a t ó m i c a m e n t e i n t e r e s a el e s t u d i o y d e l i m i -
límite anatómico superior en sectores anteriores
tación d e la p a r e d inferior d e las fosas (límite s u p e -
maxilares.
rior a n a t ó m i c o ) , s i e n d o el suelo d e la fosas n a s a l e s u n piso a l a r g a d o y p l a n o e n s e n t i d o a n t e r o - p o s t e rior y cóncavo e n s e n t i d o transversal. Los i m p l a n t e s
Es f u n d a m e n t a l el e s t u d i o y planificación d e los
a e s t e nivel p u e d e n c o l o c a r s e d e f o r m a b i c o r t i c a l ,
casos m e d i a n t e la ortopantomografía y la TC, s o b r e
anclándose e n el r e b o r d e a l v e o l a r m a x i l a r y e n el
t o d o p a r a d e t e r m i n a r si existe a l t u r a y g r o s o r óseo
h u e s o c o r t i c a l d e l s u e l o d e la fosas n a s a l e s , s i e n -
s u f i c i e n t e p a r a p o d e r c o l o c a r los i m p l a n t e s sin p e r -
d o o b l i g a t o r i o e n e s t e c a s o el d e s p e g a m i e n t o d e
f o r a r el suelo d e ! s e n o m a x i l a r o d e las fosas n a s a -
la m u c o s a n a s a l q u e r e c u b r e i n t e r n a m e n t e a las
les o si v a a ser n e c e s a r i a u n a técnica r e c o n s t r u c -
fosas, p a r a evitar áe este m o d o la perforación a c c i -
t i v a p r e v i a a la implantación.
d e n t a l d e la m u c o s a ( m u y s a n g r a n t e ) . También es i n t e r e s a n t e e n los c a s o s d e a n c l a j e s b i c o r t i c a l e s n o i n t r o d u c i r d e m a s i a d o el i m p l a n t e a través d e las
3.2.1.
Seno Maxilar
fosas nasales, y a q u e podría protuir a través d e l suelo d e las fosas y el p a c i e n t e lo podría p a l p a r .
El s u e l o d e l s e n o m a x i l a r está f o r m a d o p o r el receso alveolar y presenta e x c a v a c i o n e s y r e c o v e c o s e n los p r e m o l a r e s y m o l a r e s . El s u e l o d e l s e n o
Se r e c o m i e n d a e n cirugías d e l s e c t o r
maxilar
anterior:
m a x i l a r p u e d e a p r o x i m a r s e a p o c o s milímetros d e la c r e s t a a l v e o l a r e n a q u e l l o s c a s o s d e a t r o f i a ósea
1.
s e v e r a , s i e n d o e n estos c a s o s n e c e s a r i o a c u d i r p r e v i a m e n t e a o t r a t é c n i c a p a r a la c o l o c a c i ó n d e i m p l a n t e s , sobre t o d o si la c a n t i d a d d e h u e s o r e m a -
A n t e c u a l q u i e r d u d a s o b r e si e x i s t e a l t u r a suficiente p a r a c o l o c a r i m p l a n t e s , solicitar u n a TC p a r a u n e s t u d i o c o m p l e t o .
2.
n e n t e n o nos g a r a n t i z a u n a e s t a b i l i d a d p r i m a r i a .
Si se c o l o c a u n a fijación c o n a n c l a j e b i c o r t i c a l , c o m p r o b a r a n t e s d e c e r r a r la incisión q u e n o p r o t u y a d e m a s i a d o a través d e la
Una cuestión c l a v e d e s d e el p u n t o d e vista prác-
fosa n a s a l . Si es así, se d e b e retirar u n o s milí-
t i c o c o n s i s t e e n qué m e d i d a se p u e d e t o l e r a r la
m e t r o s h a s t a q u e la p r o f u s i ó n s e a m í n i m a
p e n e t r a c i ó n d e l i m p l a n t e o f r e s a e n la c a v i d a d
o inexistente.
d u r a n t e la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . Se r e c o m i e n d a g u a r d a r un m a r g e n d e s e g u r i d a d d e 1 - 2 m m al suelo d e l s e n o maxilar, sin e m b a r g o se h a d e m o s -
3.2.3.
Nervio Nasopalatino
t r a d o q u e si d u r a n t e el p r o c e s o áe perforación se p e n e t r a d e n t r o d e l s e n o d e 1 a 2 m m o se i n t r o d u -
A p a r e c e e n la c a v i d a d o r a l a través d e l orificio
c e el i m p l a n t e e n su interior, n o se p r o d u c e , e n
p a l a t i n o anterior, q u e está s i t u a d o e n la línea m e d i a
V
Fig. 25. Conducto Nasopalatine
c a l a t i n a , u n o s p o c o s milímetros p o r detrás d e los
la intervención y, p o r t o d o lo anterior, se d e b e ser
-clsivos c e n t r a l e s s u p e r i o r e s . Se e n c a r g a áe iner-
p r u d e n t e e i n t e n t a r m a n t e n e r la i n t e g r i d a d d e la
• ar u n p e q u e ñ o s e c t o r d e l p a l a d a r (Fig. 25).
anatomía.
En los c a s o s d e e d e n t u l i s m o t o t a l maxilar, a! d e s -
Se r e c o m i e n d a q u e se r e a l i c e el d e s p e g a m i e n -
e e g a r y d e s p e r i o s t i z a r la m u c o s a a nivel p a l a t i n o
t o y desperiostizaclón d e la v e r t i e n t e p a l a t i n a c o n
c j e d a el c o n t e n i d o d e l c o n d u c t o n a s o - p a l a t i n o ex¬
s u a v i d a d , e s p e c i a l m e n t e e n la z o n a
:: j e s t o , sienáo susceptible d e ser l e s i o n a d o . A u n q u e
d i e n t e a los incisivos c e n t r a l e s , i n t e n t a n d o d i s e c a r
su lesión n o es m u y t r a s c e n d e n t e ( a l g u n o s p a c i e n -
a partir d e l o r i f i c i o p a l a t i n o a n t e r i o r el c o n t e n i d o
es refieren disestesias o anestesia p a l a t i n a anterior),
d e l c o n d u c t o n a s o - p a l a t i n o p a r a m a n t e n e r su
• sección d e l p a q u e t e n a s o p a l a t i n o o c a s i o n a san¬
i n t e g r i d a d . En g e n e r a l es b a s t a n t e r e s i s t e n t e a la
g r a d o q u e d i f i c u l t a la visión e i n c o m o d a d u r a n t e
tracción.
_
correspon-