ironzĂ lez lasamas hueto madrid
m
ami bĂ sico
Rinano
implantologia
1
THalMlMBSa"
C/5
NTRODUCCIÓN
El g a b i n e t e áental estánáar p e r m i t e u n o s c o s tes más reáucidos, u n m e j o r a p r o v e c h a m i e n t o d e l
Para o b t e n e r éxito e n c u a l q u i e r a c t o m é d i c o ,
t i e m p o y u n a disponibiliáad d e utillaje m e j o r a d a .
se d e b e n d e t e n e r u n o s c o n o c i m i e n t o s s u f i c i e n t e s ,
P r e s e n t a c o m o i n c o n v e n i e n t e su m e n o r s u p e r f i c i e
e x a c t o diagnóstico y u n o s m e d i o s a d e c u a d o s
d e t r a b a j o , la d i f i c u l t a d p a r a e f e c t u a r técnicas d e
eficientes.
a n e s t e s i a c o n seáación y es c o m p l i c a á o a l c a n z a r u n a s conáiciones áe a s e p s i a a á e c u a á a s . A c t u a l -
En cirugía oral se t r a b a j a e n u n a c a v i d a d . La c a o a d oral t i e n e u n a a p e r t u r a v a r i a b l e según c a d a - z v i d u o ; u n a d i s t a n c i a i n t e r i n c i s a l n o r m a l es d e
m e n t e se t i e n d e a t r a b a j a r e n g a b i n e t e s
dentales
m o d i f i c a á o s p a r a cirugía a m b u l a t o r i a , i n t e n t a n áo a p r o v e c h a r las v e n t a j a s d e a m b o s
modelos.
jnos 40 m m ; c u a n t o más distal se t r a b a j a esta sepa¬ : oión e n t r e las a r c a d a s d i s m i n u y e . Esta reducción
En c u a l q u i e r t r a t a m i e n t o quirúrgico h a y q u e e v i -
- a a p e r t u r a b u c a l d i f i c u l t a las m a n i o b r a s q u i -
tar la contaminación cruzaáa meáiante la a s e p s i a ,
í -z c a s e incluso i m p i d e trabajar. Según se v a d e s a -
desinfección y esterilización. Las vías d e c o n t a m i -
te a n d o la intervención, el p a c i e n t e t i e n d e a cerrar
nación p u e d e n ser d e l p a c i e n t e - s a n i t a r i o ,
sanita-
: :: o c a y se d e b e recurrir a l uso d e a b r e b o c a s o
r i o - p a c i e n t e y p a c i e n t e - p a c i e n t e . Para c o n s e g u i r
: _ a s . La iluminación q u e p r o p o r c i o n a la lámpara
el m a y o r g r a d o áe a s e p s i a se á e b e n c o n s i d e r a r los
: e e q u i p o suele ser s u f i c i e n t e , también p u e d e ser-
siguientes p u n t o s : m e d i o a m b i e n t e , educación d e l
;
r j n a luz f r o n t a l o u n f o c o d e luz fría. La presen¬ - : 2e líquidos e n el c a m p o o p e r a t o r i o (saliva, líqui-
p e r s o n a l , técnicas d e b a r r e r a y el c u i d a d o d e l instrumental.
dos d e irrigación, s a n g r e ) d i f i c u l t a la v i s i b i l i d a d y se = : e retirar c o n u n s i s t e m a d e aspiración. En c u a l ¬ -
El m e d i o a m b i e n t e se r e f i e r e a l g a b i n e t e , c o n
. er t i p o d e cirugía se d e b e d i s p o n e r d e u n a b u e ¬
u n diseño fácil áe limpiar, el uso d e m a t e r i a l d e s e -
uz y e l c a m p o quirúrgico deberá d e ser a m p l i o
c h a b l e (vasos, paños p a r a cubrir al p a c i e n t e , paños
c
5;-ar l i m p i o d e líquidos y otros obstáculos.
quirúrgicos); se d e b e p r o t e g e r o c u b r i r las s u p e r f i cies a m a n i p u l a r d u r a n t e la intervención (lámpara,
Se d e f i n e c o m o i m p l a n t e u n o b j e t o artificial q u e
RX, m e s a s o c a r r o s ) . Es más rápiáo y c ó m o d o p r o -
seriado e n el o r g a n i s m o sustituye u n a p a r t e a u s e n -
t e g e r l o s q u e limpiarlos. Para ello se p u e d e n usar b o l -
¡ Un i m p l a n t e d e n t a l es u n sustituto d e u n a raíz y
sas áe plástico diseñaáas p a r a uso oáontológico,
0 función áe s u j e t a r y s o p o r t a r u n a prótesis
t a m b i é n h o j a s á e p a p e l áe e s t a ñ o o l á m i n a s á e
- - 5
sentaría.
plástico t r a s p a r e n t e s . Se evitará el p a s o d e p e r s o nal q u e n o sea n e c e s a r i o , e v i t a n d o la salida y e n t r a -
.os c o n d i c i o n e s d e l l o c a l d o n d e se c o l o c a n los
d a áel p e r s o n a l .
- •: antes están s u p e d i t a d a s a las m e d i d a s d e a s e p 2 s o o n e r d e los meáios n e c e s a r i o s . Las instala¬
La eáucación áel p e r s o n a l e n técnicas d e a s e p -
: - 5 3 más utilizaáas e n colocación d e i m p l a n t e s
sia es f u n d a m e n t a l . La ¡mplantología d e n t a l es u n a
- 5 ouirófano c o n v e n c i o n a l , el g a b i n e t e d e n t a l
técnica quirúrgica, e n la q u e se i n v a d e n las barreras
3
g a b i n e t e quirúrgico a d a p t a d o .
fisiológicas c o n t r a la invasión p o r gérmenes y fluiáos extraños. Es p o r ello q u e la antisepsia es u n a m e d i d a
E o.'-ófano áispone áe las m e j o r e s meáidas d e
insuficiente p a r a la protección d e l p a c i e n t e .
spsia y a n e s t e s i a . Sin e m P a r g o , c a r e c e d e e q u i ; 5 -o /os X d e n t a l e s y su c o s t e d e utilización es
ira.», alto.
La a s e p s i a es u n a c a d e n a e n la q u e i n t e r v i e n e t o d o e l p e r s o n a l e n c o n t a c t o c o n el i n s t r u m e n t a l
CfQ
y las s u p e r f i c i e s d e t r a b a j o . Los p r o f e s i o n a l e s
den-
ción 10-12 h o r a s s i e n d o d e uso h o s p i t a l a r i o . El uso
tales, a d i f e r e n c i a d e l p e r s o n a l médico y d e e n f e r -
d e s o l u c i o n e s químicas, t i p o fenol-glutaraldehído
mería, n o están familiarizados c o n el t r a b a j o e n c o n -
n e c e s i t a n u n a s 7 horas, n o se p u e d e e n v a s a r el ins-
d i c i o n e s d e a s e p s i a . Es p r e c i s o f o r m a r s e y e d u c a r
t r u m e n t a l y p o r lo t a n t o a l m a c e n a r estéril; p u e d e
a l p e r s o n a l auxiliar e n los c o n c e p t o s d e ia a s e p s i a
estar indicaáo p a r a esterilizar i n s t r u m e n t o s q u e se
y las técnicas d e esterilización, limpieza, m a n e j o d e l
áeterioren c o n el c a l o r .
v e s t u a r i o y m e d i o s d e protección y manipulación. El t a m a ñ o d e l a u t o c l a v e es i m p o r t a n t e e n a»
Las técnicas d e b a r r e r a , t i e n e n la finalidaá áe
implantología, p u e s m u c h a s c a j a s d e sistemas d e
d i s m i n u i r l a c o n t a m i n a c i ó n e n t r e el p a c i e n t e y el
implantes tienen un tamaño considerable y p u e -
p e r s o n a l s a n i t a r i o y v i c e v e r s a . D i s m i n u y e el t i e m -
d e n n o c a b e r e n los a u t o c l a v e s c o n v e n c i o n a l e s d e
p o a e exposición áe la contaminación y la intensi-
las clínicas d e n t a l e s .
a c a d e ésta. En c u a n t o al p a c i e n t e d e b e d e r e c o m e n d a r s e i n m e d i a t a m e n t e antes d e la intervención
Las i n t e r v e n c i o n e s d e la c a v i d a d oral a f e c t a n a
q u e efectúe c o l u t o r i o s c o n un antiséptico o r a l t i p o
p a r t e s blanáas y a p a r t e s áuras ( h u e s o y áientes).
C
clorhexiáina. En c u a n t o al p e r s o n a l , el uso áe g u a n -
ai
En i m p l a n t o l o g í a se t r a b a j a s o b r e la m u c o s a y el
tes estériles, m a s c a r i l l a y g a f a s es o b l i g a t o r i o , así
h u e s o y p a r a ello se r e q u i e r e el i n s t r u m e n t a l oráina-
6
c o m o su c o r r e c t a utilización.
rio áe la c o n s u l t a y o t r o más específico p a r a este
m Bi
t i p o d e intervención. La esterilización áel i n s t r u m e n t a l es u n proceáim i e n t o q u e t i e n e la f i n a l i d a d d e eliminar t o d o s los o r g a n i s m o s , incluso las e s p o r a s b a c t e r i a n a s , d e l ins-
DISEÑO DEL IMPLANTE
t r u m e n t a l . C o n e l l o se e v i t a la vía d e t r a n s m i s i ó n e n t r e u n p a c i e n t e y o t r o o p o r c o n t a m i n a n t e s áel a m b i e n t e . D i s p o n e m o s d e u n instrumental d e un solo
Un i m p l a n t e se p u e d e áividir e n porción a p i c a l , c u e r p o y porción c o r o n a l .
uso q u e l l e g a estéril c o m o son las a g u j a s d e a n e s tesia, h o j a s d e bisturí, i m p l a n t e s y a l g u n a s fresas.
La porción a p i c a l e n su e x t r e m o suele ser cónic a o l i g e r a m e n t e r e á o n á e a d a ; la porción c o r o n a l
U n a v e z r e t i r a d o el i n s t r u m e n t a l n o d e s e c h a b l e
u oclusal t i e n e u n a f o r m a áeterminaáa p o r la c o n e -
lo p r i m e r o es s u m e r g i r l o e n u n a solución d e t e r g e n -
xión protésica. La conexión protésica más c o m ú n
t e d e s i n f e c t a n t e (fenol-glutaraldehiáo) y posterior-
es e n f o r m a á e h e x á g o n o e x t e r n o . Entre a m b a s
m e n t e se a c l a r a y se s e c a . P o s t e r i o r m e n t e c o m i e n -
p o r c i o n e s está e l c u e r p o , q u e e n su i n t e r i o r está
z a la f a s e d e l i m p i e z a e n la c u b e t a d e ultrasonidos,
h u e c o p a r a a l o j a r u n t o r n i l l o e n c o n e x i ó n c o n la
es m á s rápido y e f i c a z q u e si se e f e c t ú a a m a n o ,
porción c o r o n a l . Las l o n g i t u d e s y los grosores p u e -
se v u e l v e a c l a r a r y secar.
d e n v a r i a r m u c h o , e n t r e los 7 y 20 m m d e l o n g i t u d n o r m a l m e n t e , p u d i e n d o l l e g a r a los 50 m m e n los
El i n s t r u m e n t a l d e b e e s t a r o r d e n a d o e n b a n -
d e Inserción transcigomática. Los áiámetros áe los
dejas o e n cajas, pero siempre e m p a q u e t a d o en
I m p l a n t e s d e n t a l e s o s c i l a n e n t r e 2,50 y 6 m m . Q u i -
bolsas a u t o s e l l a n t e s . U n a p a u t a sería t e n e r e n u n a
zá el i m p l a n t e m á s u t i l i z a d o s e a e l r o s c a d o áe
c a j a m a t e r i a l diagnóstico, incisión, d e s p e g a m i e n -
3,75 m m áe áiámetro y l o n g i t u d e n t r e 13 y 15 m m ;
t o y s u t u r a , e n o t r a las fresas, m a t e r i a l r o t a t o r i o y
El p a s o d e r o s c a y el diseño d e la espira varía e n t r e
m a t e r i a l n e c e s a r i o p a r a la inserción d e l t i p o e s p e -
las áistintas m a r c a s c o m e r c i a l e s , p e r o toóos s u e l e n
cífico d e l i m p l a n t e y e n bolsas o p a q u e t e s i n d i v i -
ser a u t o r r o s c a n t e s . Esta áiferencia d e t a m a ñ o s nos
d u a l e s i n s t r u m e n t a l q u e u s a r e m o s esporááicamen-
f a c i l i t a el c o l o c a r u n i m p l a n t e c o n la m a y o r s u p e r -
í e . Las v e n t a j a s áe las b o l s a s es q u e p r o t e g e n el
f i c i e d e osteointegración p o s i b l e .
i n s t r u m e n t a l d e la contaminación d u r a n t e el p e r i o d o d e a l m a c e n a m i e n t o y p e r m i t e n c o n t r o l a r el
Existe más áe u n c e n t e n a r d e sistemas y tipos d e
o o c e s o d e esterilización a l álsponer d e u n t e s t i g o
i m p l a n t e s , e n la a c t u a l i d a d el diseño más c o m ú n
d e calor.
sería un i m p l a n t e f a b r i c a d o e n t i t a n i o c o m e r c i a l -
r
m e n t e p u r o , r o s c a d o , c o n s u p e r f i c i e t r a t a d a y forH a b i t u a l m e n t e e n la c o n s u l t a se usa a u t o c l a v e d e v a p o r , r e a l i z a n d o u n a c o r r e c t a esterilización a
m a c i l i n d r i c a o d i s c r e t a m e n t e cónica ( e n f o r m a áe raíz d e n t a l ) .
132° C áurante 8 minutos, también p u e d e ser a 135° C d u r a n t e 5 m i n u t o s . Las cámaras d e óxido d e e t i l e n o r e q u i e r e n p a r a e f e c t u a r u n c i c l o d e esteriliza-
El diámetro n o m i n a l d e l i m p l a n t e q u e d a d e f i n i d o p o r el diámetro d e la porción más e x t e r n a áe
51
las espiras. El diámetro d e la última fresa c o r r e s p o n d e a l d e l núcleo d e l i m p l a n t e . La d i f e r e n c i a e n t r e
3
el d i á m e t r o d e l i m p l a n t e y e l d e l a última f r e s a corresponáe a la r o s c a . Los i m p l a n t e s a u t o r r o s c a n tes l a b r a n la r o s c a e n el m o m e n t o áe la inserción, o o r lo q u e n o es n e c e s a r i o u n t e r r a j a d o p r e v i o d e l e c h o c o m o ocurría e n los s i s t e m a s p r i m i t i v o s . En c u a l q u i e r c a s o e l o b j e t i v o será c o n s e g u i r u n c o n r a c t o íntimo e n t r e e l h u e s o y el i m p l a n t e . Tal y c o m o se h a m e n c i o n a á o , se c o n s i d e r a c o m o patrón el i m p l a n t e roscaáo áe t i t a n i o c o n u n diámetro áe 3,75 m m y u n a p l a t a f o r m a áe 4,1 m m . El hexágono t i e n e u n a a l t u r a d e 0,7 m m y u n a dis- a n c i a e n t r e los l a d o s o p u e s t o s d e 2,7 m m . S u e l e ser a u t o r r o s c a n t e . La áecisión s o b r e qué s i s t e m a á e i m p l a n t e s a jtilizar es áifícil a l iniciarse e n l a i m p l a n t o l o g í a . Los f a c t o r e s a consiáerar e n l a áecisión s o n múltiples, a u n q u e s i e m p r e es r e c o m e n á a b l e e l e g i r u n a m a r r a c o m e r c i a l r e c o n o c i á a y q u e p r e s e n t e u n sis-
• Fig. 1. Espejo, pinza, sonda, regla, pie de rey y calibrador.
- e m a c o m p a t i b l e . La c o n e x i ó n protésica d e l i m p l a n t e m á s c o m p a t i b l e es e l h e x á g o n o e x t e r n o estánáar d e B r a n e m a r k .
2.
QUIRÚRGICO Tanto p a r a técnica e n u n a o d o s fases. U n a c a j a
EL INSTRUMENTAL
quirúrgica d e cirugía o r a l básica debería d i s p o n e r , a p a r t e d e l i n s t r u m e n t a l diagnóstico, j e r i n g a p a r a
Se estudiarán las n e c e s i á a á e s áe i n s t r u m e n t a l ^
las áiferentes fases d e l t r a t a m i e n t o :
anestesia; cánula d e aspiración; instrumental áe c o r t e (tijeras, bisturí); c u r e t a s perioáontales, áespegaáores y p e r i o s t o t o m o s ; pinzas áe disección c o n
1. Diagnóstico.
y sin áientes; s e p a r a d o r e s y espátulas; p i n z a g u b i a
2. Quirúrgico, e n u n a o d o s fases.
y áe h e m o s t a s i a . El m a t e r i a l f u n g i b l e n e c e s a r i o incluirá c a r t u c h o s
2.1.
Anestesia.
2.2.
Incisión.
y a g u j a s á e a n e s t e s i a , h o j a áesechable áe bisturí y
2.3.
Despegamiento.
suturas.
2.4.
Separación d e l c o l g a j o .
2.5.
Elaboración d e l l e c h o y colocación áe los i m p l a n t e s .
2.6.
2.1.
Anestesia
C i e r r e : Suturas. La a n e s t e s i a s u e l e ser l o c a l , e l t i p o á e anestési-
3. Fase protésica.
c o p u e d e varias e n función d e la duración d e l a c t o
4. O t r o i n s t r u m e n t a l .
quirúrgico. El h u e s o e n las z o n a s edéntulas n o t i e n e inervación, sienáo a á e c u a d a la a n e s t e s i a s u b perióstica c o n v a s o c o n s t r i c t o r p r o d u c i e n d o u n a
I.
DIAGNÓSTICO ( H g . l )
disminución d e l a h e m o r r a g i a y f a c i l i t a n d o e l d e s p e g a m i e n t o á e l a m u c o s a . La a n e s t e s i a t r o n c u -
_o n o r m a l p a r a c u a l q u i e r exploración áe la c a v i -
lar á e la t e r c e r a r a m a áel trigémino a nivel d e l a
tad oral: Espejo d e n t a l pinzas, s o n d a s . Podría a ñ a -
e s p i n a d e Spix es el p r o c e d i m i e n t o estánáar. A l g u -
i rse algún s i s t e m a d e m e d i c i ó n c o m o u n p i e á e
nos c i r u j a n o s p r e f i e r e n t r a b a j a r c o n a n e s t e s i a infil-
E
t r a t i v a e x c l u s i v a m e n t e e n las i n m e á i a c i o n e s d e l
compás o r e g l a m i l i m e t r a d a . El disponer d e c o n ¬
tenedores
metálicos o áe p o r c e l a n a , vasos D a p p e n
: similares, pueáen resultar áe g r a n u t i l i d a d .
nervio m a n d i b u l a r p a r a p r e v e n i r su lesión e n el a c t o quirúrgico. La a n e s t e s i a i n f i l t r a t i v a d e b e r á s o b r e -
m Bi
52
A Fig. 3. Retractor de mejilla, retractor de Henahan, retractor de Seldin, separador de Branemark, separador de Davis.
3
xa
2.5.
m Bi
Elaboración del lecho y colocación d e los implantes
Para p r e p a r a r e l l e c h o d e l i m p l a n t e , se r e c u r r e
A Fig. 2. Mango de bisturi y hoja cureta de Gracey, legra
a fresas y t a l a d r o s insertos e n contrángulos y c o n e c -
de Molt, despegador de Molt, periostotomo de Zingheim,
t a d o a l m o t o r . El l e c h o d e l i m p l a n t e se aáapta a su
despegador de Seldin.
f o r m a y características, p o r lo q u e los d i f e r e n t e s sist e m a s d e i m p l a n t e s efectuarán l e c h o s distintos. Se d e b e realizar u n a c a v i d a d ósea á o n d e a l b e r g a r el
p a s a r el límite d e la incisión c o n m a r g e n d e u n c e n -
i m p l a n t e y q u e se a c o m o d e d e u n a f o r m a e s t a b l e .
tímetro.
La selección áel i m p l a n t e d e p e n d e r á d e l e s p a c i o óseo y protésico áisponible. La técnica quirúrgica d e b e ser atraumática y n o á e b e p r o d u c i r daños a l
2.2.
Incisión (Fig. 2)
hueso, e s p e c i a l m e n t e p o r s o b r e c a l e n t a m i e n t o , p a r a q u e l a o s t e o i n t e g r a c i ó n se e s t a b l e z c a c o n
Se efectúa c o n h o j a d e bisturí d e l n u m e r o 15,
normaliáad.
lo s u f i c i e n t e m e n t e a m p l i a p a r a e v i t a r d e s g a r r o s y c o n u n a b a s e más a n c h a q u e la a l t u r a
Los m o t o r e s p a r a implantología (Fig. 4) d e b e n t e n e r u n a serie d e características:
2.3.
Despegamiento (Fig. 2)
• Selección d e l número áe r e v o l u c i o n e s p o r m i n u t o ( e n t r e 15 y 2000 r . p . m . ) .
El c o l g a j o estándar e n implantología es el m u c o perióstico d e e s p e s o r t o t a l . Se p u e d e n usar c u r e t a s tipo G r a c e y , periostotomos d e Molt o d e Zinghein o legras d e Molt. Sirven p a r a s e p a r a r los tejidos b l a n -
• Selección d e l sentido áe giro a d e r e c h a o izquierda. • E l e v a d a f u e r z a áe tracción y c o n t r o l áe torq u e o p a r áe giro (áesáe 1 5 N a 5 5 N ) .
d o s q u e se e n c u e n t r a n a d h e r i d o s a l h u e s o . D e b e n
• Sistema áe b o m b e o c o n m u t a b l e : refrigera-
t e n e r los b o r d e s a f i l a d o s c o n la f i n a l i d a d d e n o p r o -
ción c o n s u e r o estéril a u n v o l u m e n a d e c u a -
d u c i r d e s g a r r o s e n el c o l g a j o .
d o (mínimo 50 m l / m i n u t o ) . • Operación c o n peáal, miminizanáo el riesgo d e contaminación.
2.4.
Separación del colgajo (Fig. 3) Es c o n v e n i e n t e q u e el m o t o r d i s p o n g a d e u n sis-
Se p u e d e n usar e n c o l g a j o s p e q u e ñ o s c o m o
t e m a áe calibración áe t o r q u e i n c o r p o r a á o q u e
s e p a r a d o r e s los p e r i o s t o t o m o s t i p o Seldin, s e p a r a d o r
debería oscilar e n t r e 10 y 55 N. c o n posibilidaá áe
d e Davis, y, si t e n e m o s q u e t r a b a j a r e n u n a arcaáa
graáuarlo. N o áebe áe insertarse u n i m p l a n t e a más
c o m p l e t a , resulta útil el s e p a r a d o r d e B r a n e m a r k .
d e 55 N, y a q u e provocaría u n g r a n t r a u m a t i s m o
l
¿3*
c
Mozo-Grau
3
4 Fig. 4. Consola de motor para implantes. Posibilidad ie varios programas: regular número de revoluciones, urección de giro de las fresa, torque y volumen de rrigación.
e n el h u e s o s o b r e c a l e n t á n d o l o e i m p l d l e n á o la csteolntegración. T e m p e r a t u r a s d e m á s d e 45° C m a n t e n i d a s e n el hueso d u r a n t e u n m i n u t o o r i g i n a n esiones irreversibles, q u e i m p i d e n la o s t e o i n t e g r a : Ó n . El líquido d e refrigeración i d e a l es el suero fisioc g i c o , fácil d e m a n e j a r e isotónico. El uso áe a g u a c a r a irrigar proceáente áel e q u i p o , n o g a r a n t i z a su e s t e r i l i d a d , c o m o el uso d e a g u a b i d e s t i l a d a , o r i -
A Fig. 5. Contrángulos. A: sin reducción y con irrigación externa. B: con reducción e irrigación externa. C: con reducción e irrigación interna. D: con reducción e irrigación externa e interna.
< Fig. 6. Fresas de diferentes diámetros con marcas de profundidad y con irrigación interna, no tienen corte en la porción apical.
o'nanáo a l t e r a c i o n e s c o n p e r d i d a d e electrólitos de los t e j i d o s . El suero fisiológico f a v o r e c e la corrosión d e l ins- j m e n t a l y cristaliza e n los m a n g u i t o s p o r lo q u e
los límites a c o n s e j a b l e s , s i e n d o c a d a v e z m e n o r la
c e b e d e e s m e r a r s e la l i m p i e z a después d e su uso
v e l o c i d a á áe la rotación s e g ú n se a p r o x i m a a la
mediante enjuagues c o n a g u a bidestilada.
fresa f i n a l . La fresa final deberá usarse e n t r e las 500 y las 1.000 r . p . m . Los contrángulos p u e d e n d i s p o n e r
Se c o n o c e n las r e v o l u c i o n e s q u e los m o t o r e s t i e -
d e u n s i s t e m a c o m p l e t o d e irrigación, u n a s v e c e s
nen a la salida y p o d e m o s variar el número d e r e v o -
e x t e r n a , otras i n t e r n a o a m b o s t i p o s d e irrigación
_ ciones p o r m i n u t o (r.p.m.) c o n u n mínimo q u e osci-
(Fig. 5 ) . T a m b i é n es p o s i b l e la irrigación i n á e p e n -
c e n t r e 20 y 500 r . p . m . y el m á x i m o e n t r e 20.000 y
áiente c o n j e r i n g a o irrigaáor, p e r o elimina p a r a esta
50.000 r . p . m . C o n los contraángulos se pueáe dis-
misión u n a áe las m a n o s áel a y u d a n t e .
minuir el n ú m e r o d e r . p . m . d e l m o t o r e n t r e el 2:1 y e 100:1. (Fig. 5). C o n estas cifras, se p u e d e t e n e r e n
Existen fresas c o n u n c a n a l d e Irrigación c e n -
c fresa e n t r e 10 y 2.000 r . p . m . q u e s o n las v e l o c i d a -
tral p a r a p e r m i t i r irrigar las p o r c i o n e s a p i c a l e s d e l
ces a c o n s e j a b l e s e n i m p l a n t o l o g i a . H a y q u e t e n e r
l e c h o , s o n las d e Irrigación i n t e r n a (Fig. 6 ). A p e s a r
en c u e n t a q u e las fresas a l t e n e r m a y o r áiámetro y
d e u n a técnica quirúrgica i m p e c a b l e s i e m p r e exis-
c as mismas r e v o l u c i o n e s a d q u i e r e n m a y o r v e l o c i -
t e u n c i e r t o t r a u m a t i s m o óseo, a u n q u e los c a m P i o s
c c d p o r lo q u e se d e b e n áisminulr las r . p . m . dismi-
son r e v e r s i b l e s p o r los m e c a n i s m o s fisiológicos áe
- - / e n d o el t r a u m a t i s m o .
reparación d e l h u e s o . En el p o s t o p e r a t o r i o se p r o d u c e u n c a l l o óseo, c o n revascularización y r e m i -
Para m i n i m i z a r el t r a u m a t i s m o óseo áurante la
neralización, q u e c o n s t i t u y e e l p r i m e r p a s o d e la
r - e p a r a c i ó n áel l e c h o se d e b e n usar fresas c o n
o s t e o i n t e g r a c i ó n . T e m p e r a t u r a s a nivel áel h u e s o
c . e n c o r t e y c o n m o v i m i e n t o s discontinuos. El movi¬
superiores a los 44° C proáucen c o m p l i c a c i o n e s .
m i e n t o áe e n t r a r y salir p e r m i t e e l i m i n a r las virutas : s e a s y r e f r i g e r a r a á e c u a á a m e n t e la p u n t a á e la
Las áistlntas m a r c a s suministran c a j a s c o n t o d o
- e s a ; irrigación a b u n d a n t e y velocidaá áentro d e
el c o n t e n i d o d e fresas e i n s t r u m e n t o s q u e f a c i l i t a n
A Fig. 7. Caia quirúrgica con el equipo básico para
cd
colocar implantes. Parte superior fresas, de izquierda a derecha van aumentando de diámetro.
G
Parte inferior izquierda llave de carraca y llave abierta. En
cd
el centro están destornilladores, extensores de fresa y
B
Fig. 8. Juego básico de fresas para implantes de 3,75.
carraca. Parte inferior derecha pines de paralelización,
Arriba: fresa lanceolada, fresa de 2 mm, fresa de 3 mm y
medidores de profundidad, trasportadores, etc.
de 3,3 mm, a continuación está el implante con su transportador. Abajo: terraja y fresa avellanadora.
m Bi
d e u n a f o r m a o r d e n a d a la s e c u e n c i a quirúrgica a s e g u i r (Fig. 7 ) . Estas c a j a s s u m i n i s t r a n los m e d i o s
La longituá d e t r a b a j o se m i d e e n las mismas fre-
n e c e s a r i o s p a r a la inserción d e l i m p l a n t e . C o n fre-
sas, m e d i a n t e u n c ó á i g o d e m a r c a s h o r i z o n t a l e s ,
c u e n c i a p r e s e n t a n u n a guía d e c o l o r e s p a r a facili-
q u e p u e d e v a r i a r según el s i s t e m a e m p l e a d o .
tar la s e c u e n c i a d e f r e s a d o , así c o m o u n i n s t r u m e n t a l auxiliar. En el c o n t e n i d o d e estas c a j a s a p a r e c e n
Si el h u e s o es áe t i p o I, m u y c o m p a c t o , se p u e -
distintos t i p o s d e fresas, espirales y / o cónicas c o n
d e e m p l e a r u n a fresa e s p e c i a l p a r a huesos d u r o s
diversas l o n g i t u d e s y diámetros, fresa a v e l l a n a d o r a ,
(unas d é c i m a s d e milímetro m á s a n c h a s ) o p a s a r
c e i d e paralelización, m e d i d o r e s d e p r o f u n d i d a d ,
u n a t e r r a j a . Se a c o n s e j a e n i m p l a n t e s a u t o r o s c a n -
t r a n s p o r t a d o r d e i m p l a n t e , extensores d e fresa y lla-
tes fresar sólo 1/3 ó 1/2 d e la l o n g i t u d d e t r a b a j o .
v e d e c a r r a c a , llave a b i e r t a y d e s t o r n i l l a d o r e s . La fresa d e a v e l l a n a d o p e r m i t e u n m e j o r a l o j a En términos g e n e r a l e s la preparación áel l e c h o y la inserción áel I m p l a n t e son s e m e j a n t e s existien-
m i e n t o d e la porción c o r o n a l áel i m p l a n t e y p u e áe f a c i l i t a r e l f r e s a á o e n e n t r a d a s e n c r e s t a e n
d o v a r i a c i o n e s q u e d e p e n d e n d e la f o r m a y d e l
p i c o d e f l a u t a . Esta fresa t i e n e f o r m a d e e m b u d o ;
t a m a ñ o d e l i m p l a n t e . D e b e n seguirse las n o r m a s
la porción a p i c a l n o es a c t i v a , s i r v i e n d o sólo á e
d e l f a b r i c a n t e p u e s el diseño d e las fresas c o n c u e r -
guía. P r e p a r a la porción c o r o n a l d e l l e c h o c o n u n
d a c o n la f o r m a d e l i m p l a n t e . La preparación áel
diámetro d e 4,1 m m d o n d e se alojará la p l a t a f o r -
l e c h o d e l i m p l a n t e es u n p r o c e d i m i e n t o s e c u e n c i a l
m a áel i m p l a n t e .
d e f r e s a d o q u e se b a s a e n la técnica d e s c r i t a p o r B r a n e m a r k , p o r lo q u e e x i s t e n p o c a s
variaciones
d e p e n d i e n d o del tipo y m a r c a .
La fresa " p i l o t o " se e m p l e a e n los i m p l a n t e s cilind r i c o s . P r e s e n t a la porción a p i c a l n o c o r t a n t e , c o n el áiámetro d e la fresa anterior y la o t r a porción c o r -
El p u n t o d e e n t r a d a e n la cresta ósea se efectúa
t a n t e c o n e l á i á m e t r o áe la n u e v a f r e s a . P e r m i t e
c o n u n a fresa d e b o l a o lanceolaáa. A continuación
m a n t e n e r la posición áel c e n t r o d e l f r e s a d o e n las
se e m p l e a u n a fresa d e 1,8 ó 2 m m , p e n e t r a n d o e n
fresas c i l i n d r i c a s .
a e s p o n j o s a s i g u i e n d o el e j e previsto áel i m p l a n t e h a s t a la profunáldad d e s e a d a . S e g u i d a m e n t e se
El t r a n s p o r t a d o r áel i m p l a n t e p e r m i t e su instala-
e n s a n c h a el l e c h o c o n t r o l a n d o el e j e c o n u n a fresa
ción. D e p e n d i e n d o d e l sistema, p e r m i t e la instalación
d e 3 m m q u e nos permitirá c o l o c a r u n i m p l a n t e áe
m a n u a l áel i m p l a n t e o c o n material rotatorio. En a l g u -
3,4 m m . Si s e g u i m o s a la fresa d e 3,3 m m p r e p a r a el
nos sistemas el transportaáor se h a eliminaáo, suje-
l e c h o p a r a el i m p l a n t e d e 3,75 m m , y si se c o l o c a u n
tánáose el i m p l a n t e d u r a n t e la instalación a l c o n t r a -
i m p l a n t e d e 4,25 m m la última fresa sería d e 3,8 m m
ángulo meáiante u n sistema áe fricción a d y a c e n t e
(Fig. 8).
a la r o s c a i n t e r n a .
55
Fig. 10. A la izquierda tornillo de cicatrización. Centro y derecha coping de impresión.
m o n o f i l a m e n t o s . El m o n o f i l a m e n t o es e l
Fig. 9. Instrumental para sutura. Pinzas de disección con y sin dientes, portaagujas y tijeras.
proáucto q u e m e n o s reacción hística p r o d u c e , p e r o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e d e t e n e r rigidez, n e c e s i t a varios nuáos y pueáen p r o áucir e r o s i o n e s e n la m u c o s a .
La llave d e c a r r a c a también a d a p t a a la m o n t u ¬
Las a g u j a s á o n á e se i n s e r t a n los hilos p r e -
ra, p o r lo q u e se p u e d e utilizar p a r a la instalación o
s e n t a n áiversa sección, f o r m a , áiámetro y
c a r a d a r las últimas v u e l t a s d e a j u s t e . La inserción
t a m a ñ o . La más c o m ú n es u n a sección d e
siempre se efectúa a n o más d e 20-30 r.p.m. y un p a r
triangular, d e f o r m a reáonáeada, h a b i t u a l -
c e torsión n o s u p e r i o r a 45 N c m . p a r a e v i t a r lesio-
m e n t e es d e 3/8 d e círculo, el diámetro d e
nes óseas p o r compresión e x c e s i v a .
3/0 a 5/0 y la l o n g i t u d d e la a g u j a e n t r e 12 m m y 18 m m .
C o n la l l a v e a b i e r t a y áestornillador h e x a g o n a l c e 1,25 m m . se d e s c o n e c t a el p o r t a i m p l a n t e s y e n c técnica s u m e r g i d a se c o l o c a el tornillo áe c i e r r e .
3
ELEMENTOS PROTÉSICOS Se t e r m i n a la f a s e quirúrgica r e t i r a n d o e l t o r n i -
2.6.
Cierre: Suturas
llo d e c i e r r e y c o l o c a n d o el tornillo d e cicatrización (Fig. 10). Retiraáo el pilar áe cicatrización a las 2-4
Es la última fase d e l a c t o quirúrgico. D e b e d e g a -
s e m a n a s , i n i c i a m o s la f a s e protésica.
-cntizar la restitución más anatómica p o s i b l e áe la m u c o s a . El i n s t r u m e n t a l n e c e s a r i o sería: Portagujas,
Se inicia la prótesis t o m a n d o u n a impresión d e sili-
pinzas c o n áíentes, tijeras y m a t e r i a l d e sutura (Fig. 9).
c o n a p a r a t e n e r c o n o c i m i e n t o d e la posición e s p a c i a l d e l i m p l a n t e ; p a r a ello se u s a n los c o p i n g d e
• Los p o r t a g u j a s sirven p a r a p r e s i o n a r y m o v i l i -
impresión (Fig. 10). Estos c o p i n g d e impresión a j u s t a n
zar las a g u j a s . Su p a r t e a c t i v a d e b e c o n t r o l a r
e n la porción c o r o n a l áel i m p l a n t e conocienáo la
a g u j a s áe c a l i b r e s áe 3/0 y 5/0.
posición áel hexágono y se fijan m e d i a n t e u n tornillo
• Pinzas c o n d i e n t e s . Nos sirven p a r a s u j e t a r y
d e pilar. Las c u b e t a s u s a d a s p a r a la t o m a d e i m p r e -
p o s i c i o n a r el c o l g a j o ; d e b e n ser atraumáticas
sión están p e r f o r a d a s , sobresaliendo el tornillo d e fija-
• Tijeras. Para c o r t a r los hilos d e s u t u r a u n a v e z
ción d e l c o p i n g . U n a v e z f r a g u a d o el m a t e r i a l áe
a n u d a d o s y p o s t e r i o r m e n t e retirar las suturas.
impresión, se suelta el tornillo áe fijación retiranáo la
• M a t e r i a l d e sutura. C o m p u e s t a p o r un hilo q u e
c u b e t a d e la b o c a . El análogo d e l i m p l a n t e (Fig. 11)
está inserto e n u n a a g u j a . La s u t u r a áebe ser
p o s i c i o n a el i m p l a n t e e n el m o d e l o áe e s c a y o l a . Exis-
b i e n t o l e r a b a , áe fácil m a n e j o y c o n u n a a g u -
t e n otras alternativas transepiteliales
ja m a n e j a b l e :
U C L A f F i g . 12), y el cónico estético ( F a 13).
-
Los hilos pueáen ser áe m a t e r i a l r e a b s o r b i b l e ( c o m p u e s t o s d e á c i á o pollláctico y
c o m o el pilar ;
4.
OTRO INSTRUMENTAL
poliglicólico) o m a t e r i a l n o r e a b s o r b i b l e , el m á s c o n o c i á o es la s e d a n a t u r a l . O t r o s
4 . 1 . Fresas p e r f i l a d o r a s ,
c o m p u e s t o s e m p l e a á o s s o n e l PTFE y los
4.2. P a r a l e r i z a d o r e s .
O CrQ
56
•
Fig. 11. Análogo del implante para el laboratorio. •
Fig. 14. Fresas perfiladoras, dan forma de embudo,
divergente hacia oclusal.
:
:
... _. .
A Fig. 12. . Transepitelial tipo UCLA, se aprecia el hexágono.
•
Fig. 15. Paralelizador, a la derecha colocada la guía en
la primera perforación, a la izquierda iniciando una perforación paralela.
n a r e s t e p r o b l e m a se d i s p o n e d e las fresas p e r f i l a doras q u e c o n t o r n e a n el hueso p a r a igualarlo al
4 Fig. 13. Transepitelial cónico-estético.
t o r n i l l o d e cicatrización. En e l s i s t e m a B r a n e m a r k o r i g i n a l e s t a función la r e a l i z a b a e l molinillo, instru4.3. 4.4.
Osteotomos y expansores.
m e n t o similar p e r o d e utilización m a n u a l . La p u n -
Obtención d e h u e s o .
t a es I n a c t i v a y se i n t r o d u c e e n e l h u e c o d e l hexá-
4.5. S i s t e m a d e fijación d e m e m b r a n a s 4.6.
(chin-
g o n o m á s c o r o n a l , se e n s a n c h a t e n i e n á o c o r t e
chetas).
e n f o r m a d e e m b u d o y d e d i v e r s o áiámetro según
Llaves d e t o r q u e y d e s t o r n i l l a d o r e s a n g u -
el q u e d e s e e m o s usar. Se p u e d e usar m a n u a l m e n -
lados.
t e o c o n m o t o r a m e n o s d e 500 r . p . m . y c o n a b u n d a n t e irrigación. Es i m p o r t a n t e e l u s o c u i á a á o s o d e estos i n s t r u m e n t o s , p u e s p u e á e n e r o s i o n a r e l
4.1.
Fresa perfiladora (Fig. 14)
hexágono d e la p l a t a f o r m a d e l i m p l a n t e y d e s b a ¬ r a t a r el s i s t e m a a n t i r o t a t o r i o .
D u r a n t e la s e g u n d a fase quirúrgica y sobre t o d o e n s i t u a c i o n e s d e regeneración ósea, se p u e d e e n c o n t r a r c r e c i m i e n t o óseo a l r e d e d o r d e l tor-
4.2.
Paralerizadores (Fig. 15)
nillo d e c i e r r e . Se r e t i r a e s t e h u e s o c o n u n a c u r e ¬ t a si a l I n t e n t a r c o l o c a r el t o r n i l l o d e cicatrización
Los " p i n s " paralelizaáores s o n i n s t r u m e n t o s q u e
lo i m p i d e e l e n c o n t r a r u n t o p e óseo. P a r a s o l u c i o -
f a c i l i t a n , e n e l m o m e n t o áe p r e p a r a r e l l e c h o d e
. arios i m p l a n t e s , situarlos e n u n a posición p a r a l e l a . c o n u n a distancia a d e c u a d a entre implantes o e n t r e d i e n t e s . S u e l e n ser reversibles: u n l a d o e n c a ¡a tras la fresa d e 2 m m y el o t r o tras la d e 3 m m . S J uso es l i m i t a d o e n p r e p a r a c i o n e s p a r a ¡mplantes cónicos.
4.3.
O
Osteotomos y expansores (Fig. 16)
Son i n s t r u m e n t o s cónicos q u e t i e n e n p o r f i n a l i d a d p r e p a r a r el l e c h o d e l i m p l a n t e e n e l h u e s o e s p o n j o s o o c o r t i c a l . También p u e d e usarse e n cres¬ tas e s t r e c h a s e irregulares ( e n las c o n c a v i d a d e s ) . Los osteotomos
son instrumentos m a n u a l e s , d e
distintos diámetros i d e n t i f i c a d o s p o r números y sólo se p u e d e n usar e n el m a x i l a r superior. Se i n t r o d u c e n p e r c u t i e n d o c o n u n m a r t i l l o . Su f u n c i ó n es la d e
A Fig. 16. A la izquierda, los osteotomos en sus 4 calibres. A la derecha, los expansores, parte superior, con adaptador al contrángulo, y en parte inferior con su adaptador a la llave de carraca.
e m p u j a r y c o m p a c t a r el h u e s o e s p o n j o s o . G e n e - c l m e n t e después áe usar un o s t e o t o m o d e l núme¬ ro III se p u e d e c o l o c a r u n i m p l a n t e estándar. Los expansores
son similares p e r o d e introducción
r o s c a d a . P u e d e n usarse m a n u a l m e n t e a y u d a d o s de u n a l l a v e d e c a r r a c a o c o n m o t o r . Su función es z d e d i l a t a r las c r e s t a s e s t r e c h a s . La conicidaá es c r o g r e s i v a y oscila e n t r e 1,4 m m e n el ápice áel más Fino y 3,8 m m e n la porción c o r o n a l áel áe m a y o r r á m e t r o . Para el p a s o d e u n o a o t r o , la porción a p i r a l áel n ú m e r o s u p e r i o r es u n a s d é c i m a s inferior, " a m b i é n sirve p a r a p r e p a r a r el l e c h o c u a n d o c a r n e a m o s las fresas d e 2 m m a los 3 m m y así sucesivamente.
4.4.
Obtención d e hueso y tratamiento en la regeneración ósea
A Fig. 17. Aspirador-filtro de hueso. Arriba superior izquierda, el filtro donde se deposita el hueso acumulado.
4.4.1.
Obtención y r e c o g i d a d e hueso en pequeños f r a g m e n t o s
Es f r e c u e n t e e n la cirugía d e los i m p l a n t e s q u e se p r e s e n t e n á e f e c t o s ó s e o s , n o c o n s i g u i e n á o
4.4.1.1.
Filtro de hueso
(Fig. 17)
e j e las espiras d e l I m p l a n t e se e n c u e n t r e n t o t a l mente cubiertas d e hueso.
D u r a n t e la regularización áe la c r e s t a a l v e o l a r y e n la preparación d e l l e c h o , el c o r t e d e la fresa p r o -
Se p u e d e s o l u c i o n a r este p r o b l e m a usanáo m a -
d u c e virutas óseas. Estas virutas p u e d e n o b t e n e r s e
-erial aloplástico q u e podría e s t a r c o m b i n a d o c o n
p o r f i l t r a d o m e d i a n t e u n aspiraáor q u e e n su i n t e -
2 utilización d e m e m b r a n a s . Si se utilizan a u t o i n j e r -
rior c o n t i e n e u n filtro r e c a m b i a b l e . Por e s t e filtro
tos, se están c o l o c a n d o células vivas p a r a c u b r i r el
p a s a fácilmente la saliva, s a n g r e y el s u e r o fisioló-
e e f e c t o . N o se o b t i e n e r e s p u e s t a ¡nmunitaria y a
g i c o , existienáo c i e r t a retención d e s a n g r e p e r o
q u e el m a t e r i a l p r o c e d e d e l p r o p i o o r g a n i s m o . N o
r e t i e n e t o t a l m e n t e las partículas óseas. C o n c i e r t a
o a existir r i e s g o d e trasmitir n i n g u n a e n f e r m e d a d
f r e c u e n c i a se á e b e v a c i a r el filtro, depositándolo
e e s c o n o c i d a . Si se n e c e s i t a u n a r e g e n e r a c i ó n
e n u n r e c i p i e n t e estéril y m a n t e n i e n d o la h u m e d a d
: s e a , existen p o s i b i l i d a d e s simples d e obtención d e
e n suero fisiológico. Este m a t e r i a l obteniáo es e x c e -
h u e s o autólogo, a v e c e s e n c a n t i d a d e s c o n s i d e -
l e n t e p a r a injertar pequeños áefectos o c o m b i n a r -
rables, l l e g a n d o i n c l u s o a los 5 c e .
lo c o n otros b i o m a t e r i a l e s .
58
Fig. 21. Mortero de hueso.
4.4.1.3.
Raspador
de hueso (Fig. 19)
I n s t r u m e n t o s e n c i l l o , p o d e m o s a p r o v e c h a r el c a m p o quirúrgico y o b t e n e r virutas d e h u e s o . Es u n i n s t r u m e n t o h u e c o , q u e se p u e d e abrir y cerrar. En su porción a n t e r i o r p r e s e n t a u n a c u c h i l l a , a l e f e c t u a r el m o v i m i e n t o d e r a s c a r , las v i r u t a s óseas se d e p o s i t a n e n la p a r t e h u e c a . P e r m i t e o b t e n e r e n ocasiones hasta 2 y 3 c e . d e hueso.
Fig. 19. Raspador de hueso.Vista del depósito donde se acumula el hueso una vez desplazada la hoja hacia atrás.
4.4.2.
El hueso e n f r a g m e n t o s gruesos requiere preparación p a r a su implantación
Pinza g u b i a (Fig. 20). Se o b t i e n e h u e s o si se observ a n i r r e g u l a r i d a d e s e n la z o n a d o n d e i n i c i a m o s el lecho del implante Fresas t r e f i n a o t r é p a n o s (Fig. 20) La t r e f i n a es u n a fresa e n f o r m a d e c o r o n a d e d i á m e t r o y l o n g i t u d v a r i a b l e s e n función áel u s o . P u e á e n usarse p a r a retirar i m p l a n t e s o s t e o i n t e g r a á o s o p a r a o b t e n e r cilináros d e h u e s o p a r a i n j e r t o . Estos b l o q u e s nos sirven c o m o injertos p a r a c u b r i r d e f e c t o s c o n a y u d a d e t r i t u r a d o r e s . S o n fresas cilínárlcas h u e c a s , diseñadas p a r a o b t e n e r cilindros áe h u e s o . El
Fig. 20. Pinza gubia y trépanos o trefinas.
d i á m e t r o i n t e r n o varía áe 2 a 10 m m y el e x t e r n o 1 m m m á s . Su p r i m e r a indicación e r a p a r a t o m a r h u e s o p a r a biopsias. En ¡mplantología se usan p a r a la r e t i r a d a d e i m p l a n t e s q u e se e n c u e n t r e n p a r -
4.4.1.2.
Autógenos
(Fig. 18)
c i a l m e n t e osteointegraáos y también p a r a o b t e n e r injertos óseos d e distintas z o n a s d e la c a v i d a d
Es u n a v a r i a n t e d e l filtro d e h u e s o . En su porción
o r a l ( t u b e r o s i d a d , r a m a a s c e n d e n t e d e la mandí-
a n t e r i o r p r e s e n t a u n a c u c h i l l a p u d i e n d o r a s p a r la
b u l a , sínfisis m a n d i b u l a r ) . D e b e r á n usarse a m e n o s
c o r t i c a l y o b t e n e r virutas óseas q u e se d e p o s i t a n
áe 1.000 r . p . m . y c o n irrigación p r o f u s a p o r ser m u y
e n el filtro.
agresivas.
59
--.2.1.
/vloríero d e hueso (Fig. 21)
3
Se c o m p o n e d e d e tres piezas, u n a b a s e d o ñ ee se inserta u n cilindro h u e c o y sobre este se a d a p ta un c i l i n d r o e n f o r m a d e e m b o l o . En e l c i l i n d r o - . e c o se c o l o c a n los f r a g m e n t o s a d a p t a n d o pos¬ -e- ármente e l é m b o l o p a r a g o l p e a r c o n u n marti¬ : c o n s i g u i e n d o triturar el h u e s o .
-.4.2.2.
Molinillo de hueso
(Fig. 22) Fig. 22. Molinillo de hueso. Al fondo del depósito se
Consiste e n u n cilindro h u e c o p e r o sin l l e g a r a la
aprecia el cilindro dentado que tritura el hueso.
: ese, e n su p o r c i ó n i n f e r i o r p o r d o n d e a j u s t a u n e m b o l o y p e r p e n d i c u l a r al a n t e r i o r , y o t r o h u e c o - crizontal p o r d o n d e p a s a o t r o c i l i n d r o q u e e n su : crción c e n t r a l está d e n t a d o . Se i n t r o d u c e el hue¬ : : p o r la porción superior q u e c o m p r i m e al h u e s o , o girar el c i l i n d r o c e n t r a l e l h u e s o se tritura.
-.4.2.3.
Sistemas de fijación de membranas: chinchetas
m Bi
(Fig. 23)
Una vez o b t e n i d o el h u e s o , se c o l o c a e n la z o n a ce! d e f e c t o q u e , c u b i e r t o p o r el p e r i o s t i o , p u e d e :er s u f i c i e n t e . En o c a s i o n e s es n e c e s a r i o c o l o c a r
, Fig. 23. Sistema de fijación de membranas
- e m b r a n a s . Para e v i t a r q u e las m e m b r a n a s sufran
(chinchetas). Contenedor y porta con chincheta, con una
" o v i m i e n t o s d e b e n fijarse. C o m o s i s t e m a d e f i j a -
de ellas en la punta.
ción se u s a n c h i n c h e t a s q u e t i e n e n u n a l o n g i t u d ce 3 a 5 m m y se c o l o c a n p o r impactación. Existen -embién tornillos p a r a la m i s m a función.
4.5
LLAVES DINAMOMÉTRICAS Y DESTORNILLADORES ANGULADOS Meáiante e l d e s t o r n i l l a d o r m a n u a l se c o n s i g u e
j n p a r d e torsión i n f e r i o r a los 10 N c m . Las llaves cinamométricas p e r m i t e n a p r e t a r los tornillos a u n a oresión e x a c t a e n t r e los 10 y 30 N (Fig. 24). Las p u n ras áe l l a v e d e s t o r n i l l a d o r se a d a p t a a las r a n u r a s d e los tornillos y e n l a p a r t e c o r o n a l se a á a p t a a a llave d e t o r q u e .
Fig. 24. Llaves de torque. Superior de 20 N , e inferior de 30 N , al llegar a este torque se articula y dejamos de
El c o n t r á n g u l o d i n a n o m é t r i c o se usa s o b r e t o d o e n s e c t o r e s posteriores (Fig. 25). P u e d e g r a d u a r se e n t r e los 10 y los 55 N. El s i s t e m a d e fijación áe e s t e s i s t e m a á e á e s t o r n i l l a á o r e s es i g u a l q u e el d e las fresas. P e r m i t e a p r e t a r y a f l o j a r c o n f a c i l i d a d y a un t o r q u e d e t e r m i n a d o .
•
Fig. 25. Llave dinamomètrica. El sistema de fijación en la llave es idéntica a las fresas.
apretar.