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implantologia
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NTRODUCCION i OLOGÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERI-IMPLANTAMOS
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El anclaje a d e c u a d o d e un implante en el hue¬ : osteointegración) es un requisito previo p a r a : estabilidad del implante, pero la estabilidad a r a o plazo d e un implante p a r e c e d e p e n d e r d e la rserción epitelial. Una inserción a d e c u a d a del teji¬ : : conectivo a la superficie del titanio es necesa: cara un sellado tisular blando completo que proteja al hueso d e la exposición a la c a v i d a d oral.
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. a inserción entre la mucosa y la superficie del -oíante d e titanio se establece a través d e un epit o d e unión d e unos 2 m m d e altura y una zona e -ejido c o n e c t i v o d e 1 m m d e altura. Este sella¬ : de tejido b l a n d o p r o t e g e la zona d e osteointe:-ación t a n t o del a m b i e n t e d e la c a v i d a d oral : : mo d e las sustancias perniciosas producidas por c p l a c a Pacteriana. Esta zona d e tejido alrededor d e los implantes : . arda grandes similitudes c o n la zona correspon: ente en los dientes, pero se diferencia en la com¬ : :s¡c¡ón d e l tejido c o n e c t i v o , el a p o r t e vascular : c o m p a r t i m i e n t o a p i c a l del epitelio d e unión y : organización d e los haces d e fibra d e colágeno.
Fig. 1. Anatomía comparativa de los tejidos blandos periodontales y perimplantarios. (a) epitelio oral; (b) epitelio sulcular; (c) epitelio de unión; (d) fibras colágenas en disposición corono-apical; (e) zona de tejido conectivo perimplantaria hipovascularizada e hipocelular; (f) ausencia del aporte vascular del
Algunos autores d e f i e n d e n la v u l n e r a b i l i d a d : e sellado d e los tejidos blandos perimplantarios e p a p e l crítico d e una higiene oral estricta p a r a :.:egurar una supervivencia a largo plazo d e los -otantes. -os tejidos blandos periimplantarios adheridos : - o o r c i o n a n al prostodoncista un ambiente "ami¬ : ocle", q u e facilita la prótesis y el mantenimiento -"giénico d e los implantes. La encía a d h e r i d a es t : siente a las recesiones, mantiene los niveles d e 33 tejidos periimplantarios d e forma predecible a argo plazo y mejora el resultado estético final del -a-amiento.
ligamento periodontal.
En la Fig. 1 se d e s t a c a n las similitudes entre los tejidos blandos periodontales y perimplantarios (Figs. 1 a - c ) , q u e se limitan a la estructura y función d e tejidos epiteliales análogos. Las principales diferencias se p u e d e n observar en las Figs. 1 (d-f).
CONCEPTO DEL ESPACIO BIOLÓGICO
El espacio biológico es un c o n c e p t o o b t e n i d o a partir d e mediciones histométricas d e la unión
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Fig. 2. Representación que muestra el espacio
biológico perimplantario.
dentogingival h u m a n a obtenidas en cadáver en diferentes fases d e erupción pasiva d e los dientes. Así podría también definirse c o m o el tejido c o nectivo supra-alveolar y el epitelio d e unión al diente o al implante. Según Sclar, el valor medio d e este espacio es d e 2.04 m m , q u e se dividen en 1.07 m m de tejido c o n e c t i v o adherido y 0.97 m m d e tejido epitelial adherido. Estos valores son extraordinariamente constantes y el organismo intenta mantenerlos tanto en condiciones fisiológicas c o m o patológicas, t a n t o en los dientes c o m o c o n implantes y prótesis (Fig. 2).
INSTRUMENTOS Y MATERIALES
Antes d e hablar d e aspectos específicos d e la técnica quirúrgica o d e la filosofía del tratamiento, es útil revisar los instrumentos básicos utilizados en el manejo de los tejidos blandos durante el tratamiento. El éxito en el manejo d e los tejidos blandos periimplantarios requiere la habilidad para llevara c a b o incisiones c o n diseños curvilíneos y dificultosos, elevación d e l i c a d a del colgajo y el cuidadoso reposicionamiento del colgajo mucoperióstico .
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
* Fig. 3. Conexión de implante y prótesis.
expone el implante y se prepara su conexión c o n la prótesis. Se áebe exponer el implante al medio oral y c o n e c t a r l o c o n la prótesis a través d e pilares protésicos. Para q u e esta unión sea saludable y duradera es necesario crear un a m b i e n t e favorable, m e d i a n t e la manipulación d e los tejidos blandos, para q u e esta transición sea lo más p a r e c i d a posible a la unión d e los dientes c o n los tejidos blandos. Debemos asegurar q u e todos los implantes estén rodeados d e una encía adherida suficiente en calidad y en cantidad, ya que cualquier implante en c o n t a c t o c o n encía libre desarrollará un proceso inflamatorio crónico (periimplantitis) q u e iniciará una c a s c a d a d e sucesos q u e acabará c o n su pérdida y el fracaso d e la restauración. Para lograr esta meta es necesario apoyarse en los principios biológicos; es decir, se d e b e conservar al máximo el a p o r t e vascular al tejido óseo y mucoso implicados para permitir la formación áe esa barrera q u e mantendrá la salud a largo plazo délos implantes (Fig. 3).
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
En lo técnica d e colocación d e implantes e n dos fases, durante la segunda fase auirúrgica, se
Branemark describió un protocolo en dos fases quirúrgicas. En la primera fase se c o l o c a b a el implante y q u e d a b a sumergido en la encía; tras un
« Fig.4. Esquema de los pasos de la segunda fase quirúrgica.
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OQ periodo d e espera en el cual se establecía la oste¬ : integración, se descubría el Implante exponiéndolo a la c a v i d a d oral y se c o n e c t a b a la prótesis. La mejora d e las técnicas quirúrgicas y del disen o d e los implantes ha permitido modificar el pros e ó l o original c o n la finalidad d e reducir los tiem: os d e espera, simplificar las fases del tratamiento cargar los implantes lo antes posible. En estas - o d i f i c a c i o n e s técnicas uno d e los factores c l a e es alcanzar una a d e c u a d a estabilidad prima¬ ' o (Fig.4). A Fig. 5. Localización del tornillo de cierre. = ROCEDIMIENTO "SUMERGIDO" FRENTE A NO SUMERGIDO" TÉCNICA CLÁSICA DE BRANEMARK PARA EXPONER LOS
La d e m a n d a d e los pacientes, las mejoras téc- cas y la c o m p e t e n c i a entre las marcas y los pro-esionales han c o n d u c i d o a la necesidad d e acortar el t i e m p o g l o b a l del t r a t a m i e n t o original d e Branemark, m a n t e n i e n d o los mismos niveles d e seojridad y predictibilidad. Las técnicas no sumergidas fueron la primera --edificación importante del protocolo d e Branenark incorporando la ventaja d e un único proce¬ o miento quirúrgico. Pronto se evidenció q u e este c-otocolo permitía unas mejores condiciones d e los -ejidos blandos peri-implantarios por suprimir una : e g u n d a agresión quirúrgica y un periodo d e cica¬ - zación más p r o l o n g a d o d e los tejidos al m o m e n -c d e la restauración protésica. En el procedimiento no sumergido, al m o m e n t o ce la conexión áel implante, los pilares y la prótes s los tejidos son más maduros y el sellado se esta¬ : s c e en mejores condiciones.
IMPLANTES SUMERGIDOS (FiG. 4)
Se practica la anestesia infiltrativa d e la zona, y la localización d e los tornillos d e cierre utilizando una sonda d e exploración a través d e la encía (Fig. 5). Una vez localizados se p r o c e d e a su exposición, la cual p u e d e ser realizada c o n una hoja d e bisturí recta o m e d i a n t e la utilización d e un bisturí circular o " p u n c h " (Fig. 6). En casos d e implantes múltiples o c u a n d o se quiera reposicionar los tejidos p u e d e efectuarse una incisión crestal y elevación d e colgajo. Se retiran los tejidos blandos sobre el tomillo d e cicatrización (Fig. 7). Existen bisturíes circulares o " p u n c h " específicos para ¡mplantología c o n un eje central q u e facilitan el movimiento rotatorio. Son tamPién útiles, especialmente en casos c o n múltiples implantes, los bisturíes circulares a c o p l a d o s a contra-ángulo.
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Se retira el tapón d e cierre c o l o c a d o en la primera fase quirúrgica h a c i e n d o uso d e un destornillador específico. Es r e c o m e n d a b l e asegurarlo mediante un hilo d e seda en el m a n g o para facilitar su recuperación en caso d e aspiracióno degluación del mismo (Fig. 8).
Fig. 8. Retirada del tornillo de cierre.
Esccrecrec'mienío óseo sobre e tomi c c e cierre d e titanio impide su extracción. Ere exceso óseo c e b e retirarse c u i d a d o s a m e n t e , pues su persistencia puede ser causa d e mala a d a p t e c - c e lo crátesis y de periimplantitis. Existe un ins¬ - _ - e - c escec' icc cara su retirada d e n o m i n a d o "molinillo". Este instrumento consiste en un eje romo provisto d e un muelle y unas cuchillas fresadoras; se coloca ia aguja en el orificio del tornillo d e cierre del implante y se h a c e girar. ;
Para medir la altura gingival p o d e m o s emplear un instrumento d e medición específico (Fig. 9). En caso d e efectuar elevación del colgajo p u e d e n ser necesarios puntos d e sutura. El pilar d e cicatrización d e b e tener una altura suficiente para atravesar la encía c o m p l e t a m e n t e sin alcanzar el a n t a gonista en oclusión (Fig. 10). La elección d e un pilar de cicatrización a d e c u a d o es importante para conformar el perfil d e emergencia del Implante y la restauración, contribuyendo a un mejor resultado estético y funcional a largo plazo. La parte más inferior del pilar d e cicatrización d e b e tener una conicidaá progresiva p a r a permitir a la encía acercarse a la p l a t a f o r m a del implante. En casos d e implantes en el sector a n t e rior esta parte del tratamiento es vital para la obten-
:
3
• Hpil.
Pilares de
cicatrización.
4 mm
5 mm
6 mm
oón d e unos tejidos blandos epitelizados y sanos, camuflando al máximo el pilar protésico que d e b e . ajar a través d e este túnel d e encía. Mediante en e m p l e o d e pilares c o n diferentes grados d e conicidad y prótesis provisionales es posib e moáificar las características d e la encía para conseguir restauraciones más estéticas y funcionaes (Fig. 11).
M A N E J O DE TEJIDOS
BLANDOS
El manejo d e los tejidos blandos periimplantarios cebe ser minucioso, c u i d a n d o al máximo los d e t a es en todas las e t a p a s del t r a t a m i e n t o . Así, a la -ora d e diseñar nuestras incisiones, hemos d e tener en c u e n t a el a p o r t e vascular a todos los e l e m e n tas presentes en el entorno d e nuestro implante y acilitar la adaptación circunferencial d e los mismos a la encía.
:
Sclar, p r o p o n e una incisión crestal por lingual o calatino áe la cabeza del implante, c o n mínima desaeriostización d e la parte lingual, para mantener el aporte vascular. Recomienda tamPién una o más aescargas verticales curvas y biselabas por mesial . lo distal del implante c o m o muestra la Fig. 12. La incisión crestal es muy versátil ya q u e p u e d e ser utilizada en la mayoría d e los casos, permitienao además realizar procedimientos regenerativos tanto de hueso c o m o d e tejidos blandos. Una vez e l e v a d o el colgajo es posible efectuar aiferentes técnicas para mejorar la adaptación áe os tejidos blandos a la e m e r g e n c i a del implante: -écnicas d e preservación o c o n t o r n e a d o o técnicas de regeneración d e las papilas mediante a v a n ce lateral del colgajo.
Fig. 12.
Incisión.
PRESERVACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Contorneado: c u a n d o se áispone d e una a n chura d e encía aueratinizada d e unos 5-6 m m se p u e d e llevar a c a b o la resección d e parte d e la encía a d h e r i d a para lograr el ajuste circunferencial d e s e a d o . Una vez resecada la parte de encía sobrante c o n un bisturí c o n hoja del 15 se recoloca el colgajo y se sutura c o n material monofilamento d e 5/0 (Fig. 13).
REGENERACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
Regeneración papilar: C u a n d o el espesor del tejido es d e 4-5 m m , p u e d e realizarse la técnica d e regeneración papilar propuesta por Palacci, q u e permite conseguir un b u e n sellaáo circunferencial a la vez que mantiene un espesor a d e c u a d o d e encía adherido alrededor d e los implantes. Se t o m a la encía a d h e r i d a d e la zona crestal y se traslada e n dirección b u c a l , m a n t e n i e n d o unos
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3 m m d e encía adherida por palatino. Con un bisluri fino se c r e a n pedículos d e encía a d h e r i d a al a d o d e la emergencia d e los implantes; la anchu¬ ra d e estos pedículos d e b e ser la misma q u e el espacio interimplantario. Se rotan los pedículos y
se suturan c o n puntos en o c h o c o m o se muestra en la Fig. 14 p a r a evitar tensión. A v a n c e del colgajo lateral: Esta técnica se r e c o m i e n d a c u a n d o el espesor r e m a n e n t e es d e
r
Fig. 15. Avance de colgajo lateral.
3-4 m m . Es especialmente útil para a r c a d a s c o m -
para que contriPuya a este sellado circunferencial
c e-cs c p a r a sectores posteriores. Consiste en
perimplantario (Fig. 15).
reposicionar la encía a d h e r i d a d e las zonas cercanas c e forma circunferencial alrededor d e los implantes.
AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS
Se realiza un desplazamiento bucal d e la encía adherida crestal c o n una prolongación distal y se reposiciona mesialmente para trasladar la encía a d h e r i d a d e la zona posterior al último i m p l a n t e
C u a n d o las dimensiones d e la encía son inferiores a 3 m m , se d e b e considerar el a u m e n t o d e tejidos blandos, m e d i a n t e injertos libres o colgajos pediculados.