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ami bĂ sico
Rinano
implantologia
CAPÍTULO 6 EDENTUUSMO MANDIBULAR: SOBREDENTADURAS Autores: Fernando García Marín José Luis Cebrián Carretero
00 O
O
NTRODUCCION
ción es m u y intensa p r o v o c a la aparición e n superficie d e irregularidades o altera-
£3
c i o n e s d e la mandíbula c o m o las apófisis g e n i o exóstosis, d i f i c u l t a n d o aún más
El e d e n t u l i s m o t o t a l es u n e s t a d o i n v a l i d a n t e q u e
el a s e n t a m i e n t o d e u n a prótesis.
se m a n i f i e s t a p o r u n a serie d e trastornos f u n c i o n a es, estéticos, psicológicos y sociales p a r a el p a c i e n -
• Pérdida d e p r o p i o c e p t o r e s d e l l i g a m e n -
-5, C o n la pérdida t o t a l d e los d i e n t e s , se p r o d u c e n
t o p e r i o d o n t a l q u e c o n t r o l a n la i n t e n s i d a d
. n a serie d e a l t e r a c i o n e s e n los t e j i d o s o r a l e s y
d e las fuerzas m a s t i c a t o r i a s . Disminución
ceríorales q u e deberán i n t e n t a r c o r r e g i r s e d u r a n t e
d e la s e n s i b i l i d a d epicrítica: b a r e s t e s i a
e t r a t a m i e n t o protésico:
(presión), palestesia (vibración), t o p o g n o sia (localización áe los estímulos).
1.
• M a c r o g l o s i a r e l a t i v a , al i n v a d i r la l e n g u a
Alteraciones faciales:
el e s p a c i o a n t e s l i m i t a d o p o r los d i e n t e s . • Disminución d e la dimensión v e r t i c a l • Pérdida d e l s o p o r t e óseo p a r a la los t e j i dos periorales, labios
3.
Alteraciones funcionales:
distorsionados: • Trituración i n s u f i c i e n t e d e los a l i m e n t o s ,
Hundimiento labial.
necesitando mecanismos compensato-
-
Pérdida d e expresión l a b i a l .
rios p a r a su digestión.
-
Boca ensanchada.
-
• La pérdida d e propiocepción y las d i f e r e n c i a s m o r f o l ó g i c a s e n t r e la prótesis y
• Pseudoprognatismo: d e b i d o a q u e :
los p r o p i o s d i e n t e s p r o d u c e n p r o b l e m a s d i n á m i c o s d u r a n t e la m a s t i c a c i ó n q u e
-
La mandíbula rotará e n s e n t i d o a n t i h o rario s o b r e el e j e i n t e r c o n d i l a r b u s c a n -
patrones d e movimiento masticatorio.
d o la e s t a b i l i d a d q u e a p o r t a b a n los
• En el d e s d e n t a d o t o t a l se r e t r o c e d e a u n
dientes. -
obligan al p a c i e n t e a a p r e n d e r nuevos
patrón d e deglución infantil, utilizanáo los
Los d i s t i n t o s m e c a n i s m o s d e r e a b s o r -
músculos periorales y la l e n g u a p a r a o f r e -
ción e n a m b o s m a x i l a r e s acentúan la
c e r a p o y o a la m a n d í b u l a . La f a l t a d e
d i s c r e p a n c i a e n t r e las a r c a d a s : e n el
e s t a b i l i d a d m a n d i b u l a r p r o v o c a u n a difi-
m a x i l a r superior p r e d o m i n a la r e a b s o r -
c u l t a d e n la elevación d e la h i p o f a r i n g e
ción e n la c a r a v e s t i b u l a r ( a t r o f i a c e n -
c o n u n a m a l a deglución d e saliva y b o l o
trípeta) m i e n t r a s q u e e n la mandíbula
alimenticio, d a n d o lugar a a t r a g a n t a -
p r e d o m i n a la r e a b s o r c i ó n e n la z o n a
mientos y alteraciones digestivas.
l i n g u a l ( a t r o f i a centrífuga).
• Problemas fonatorios: el d e s d e n t a d o t o t a l p r o n u n c i a m a l los f o n e m a s l i n g u o - d e n t a -
2.
Alteraciones intraorales:
ft
Disminución d e l área d e m u c o s a a d h e -
les y l a b i o - d e n t a l e s . La función d e l p r o c e s o a l v e o l a r es a l b e r g a r las raí-
rida, c o n u n a m e n o r zona d e soporte.
c e s d e los d i e n t e s y a c t u a r c o m o transmisor d e fuer-
Reabsorción d e l p r o c e s o alveolar, q u e e n
zas masticatorias. C u a n d o se v a n p e r d i e n d o los d i e n -
la m a n d í b u l a es m á s i n t e n s a q u e e n el
tes c o m i e n z a u n p r o c e s o d e reabsorción ósea, q u e
maxilar superior. C u a n d o esta reabsor-
e n el d e s d e n t a d o t o t a l d e l a r g a duración t e r m i n a
O 00
A Fig. 1. Arcada desdentada tipo I , en la que los volúmenes óseos serían similares en las tres regiones (según clasificación Kennedy-Applegate).
Fig. 2. Arcada desdentada tipo I I , en la que las secciones posteriores son similares entre ellas pero diferentes a la interforaminal. Obviamente las secciones posteriores tienen menor volumen óseo que la anterior, (según clasificación de kennedy-Applegate).
a l c a n z a n d o u n g r a d o e x t r e m o , p r e s e n t a n d o el r e b o r d e alveolar un a s p e c t o a p l a n a d o o cóncavo c o n desaparición d e l f o n d o vestibular. Esta atrofia p r o g r e -
d i v i s i o n e s . En la división A se p u e d e n c o l o c a r los
siva c o n d u c e a d i f i c u l t a d e s e n la retención y e s t a -
I m p l a n t e s q u e se q u i e r a . En la división B se c o l o c a n
b i l i d a d d e u n a prótesis c o m p l e t a , c r e a n d o al p a c i e n -
i m p l a n t e s más estrechos
t e p r o b l e m a s f u n c i o n a l e s y psicológicos i m p o r t a n t e s .
m a n i o b r a áe expansión u o s t e o p l a s t i a . T a n t o e n A
Estos casos c o n s t i t u y e n la indicación p r i n c i p a l d e las
c o m o e n B se p u e á e o p t a r p o r u n a prótesis fija
s o b r e d e n t a d u r a s ¡mplanto-soportadas.
s o b r e i m p l a n t e s . En las áivisiones C y D n o se p u e -
y / o se r e a l i z a a l g u n a
d e n c o l o c a r implantes. C L A S I F I C A C I O N DE LAS M A N D I B U L A S TOTALMENTE DESDENTADAS
En la a r c a d a d e s d e n t a d a t i p o II las s e c c i o n e s posteriores s o n similares e n t r e ellas p e r o d i f e r e n t e s a la i n t e r f o r a m i n a l ( o b v i a m e n t e las s e c c i o n e s p o s -
Existen varias c l a s i f i c a c i o n e s p a r a las m a n d í b u -
teriores t i e n e n m e n o r v o l u m e n óseo q u e la anterior)
las d e s d e n t a d a s q u e resultan útiles p a r a la p l a n i f i -
(Fig. 2). Estas mandíbulas se d e s c r i b e n c o n d o s letras
cación posterior. P r e s e n t a m o s aquí la d e M i s c h e n
s i g u i e n d o a l t i p o II, d e f o r m a q u e se n o m b r a p r i m e -
función d e l v o l u m e n óseo y su localización. La m a n -
ro el s e g m e n t o a n t e r i o r y l u e g o los posteriores. Así
díbula d e s d e n t a d a se d i v i d e e n tres r e g i o n e s : u n a
u n a m a n d í b u l a c o n división A i n t e r f o r a m i n a l y C
i n t e r f o r a m i n a l y d o s p o s t f o r a m i n a l e s y se e v a l ú a
p o s t f o r a m i n a l se d e n o m i n a a r c a d a t i p o II división
c a d a área p o r s e p a r a d o . Los v o l ú m e n e s óseos se
A - C . La mandíbula t i p o II división A-B, p u e d e ser t r a t a -
c l a s i f i c a n e n c u a t r o divisiones b a s a d a s e n la clasi-
d a c o n i m p l a n t e s estrechos e n los s e g m e n t o s p o s t e -
ficación d e K e n n e d y - A p p l e g a t e :
riores y p u e d e l l e v a r prótesis fija. En la m a n d í b u l a t i p o II divisiones A - C , A - D , B-C y B-D las s o b r e d e n t a -
• División A : a l t u r a ó s e a > 10 m m , a n c h u r a
duras sobre i m p l a n t e s suelen considerarse c o m o u n a d e las p r i n c i p a l e s o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o .
> 5mm. • División B: a l t u r a ó s e a > 10 m m , a n c h u r a
En las a r c a d a s d e s d e n t a d a s t i p o III, las tres s e c -
2,5-5 m m . • División C : a l t u r a y a n c h u r a ósea insuficientes, a l t u r a < 10 m m , a n c h u r a < 2,5 m m . • División D: r e b o r d e s
óseos
gravemente
reabsorbidos.
c i o n e s s o n distintas e n t r e sí, p r e s e n t a n d o u n a m a n d í b u l a a s i m é t r i c a (Fig. 3 ) . Es u n a s i t u a c i ó n i n f r e c u e n t e . En la d e n o m i n a c i ó n se c o l o c a p r i m e r o el v o l u m e n óseo anterior, s e g u i d o d e l p o s t e r i o r d e r e c h o y d e l p o s t e r i o r i z q u i e r d o , p o r e j e m p l o , mandí-
Así, tendríamos u n a a r c a d a d e s d e n t a d a t i p o I,
b u l a t i p o III división A - B - D . En e s t e t i p o III e x i s t e n
e n la q u e los volúmenes óseos serían similares e n las
múltiples c o m b i n a c i o n e s q u e n o v a m o s a e n t r a r
tres r e g i o n e s (Fig. 1), e x i s t i e n d o p o r lo t a n t o c u a t r o
a describir.
91 El t r a t a m i e n t o c o n i m p l a n t e s d e n t a l e s h a r e v o . c o n a d o la t e r a p é u t i c a d e los p a c i e n t e s c o n r a e n t u l i s m o t o t a l . El c o m p r o m i s o estético, f u n c i o • al o d e salud a s o c i a d o a este e s t a d o h a c e a t o d o s x pacientes desdentados candidatos para implantes. Sin e m b a r g o , la rehabilitación fija i m p l a n t o s o cortada del p a c i e n t e d e s d e n t a d o total p u e d e no estar i n d i c a d a p o r p r o b l e m a s anatómicos, f u n c i o ¬ - ales o económicos y, e n estos c a s o s , la p o s i b i l i d a d :.e realizar u n a s o b r e d e n t a d u r a m e d i a n t e la inser:ión d e varios i m p l a n t e s e n el p a c i e n t e d e s d e n t a d o inferior r e p r e s e n t a u n a terapéutica m u y f a v o r a b e c o n u n éxito s u p e r i o r a l 95%.
VENTAJAS Y D E S V E N T A J A S DE LAS SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES La s o b r e d e n t a d u r a s o b r e i m p l a n t e s e n mandíb u l a c o n desdentación c o m p l e t a se p u e d e definir : o m o u n a prótesis c o m p l e t a r e m o v i ó l e , m u c o s o p o r t a d a ( q u e c o m b i n a s o p o r t e m u c o s o c o n el a n t o j e q u e ofrecen), a n c l a d a g e n e r a l m e n t e sobre zos a c i n c o i m p l a n t e s c o l o c a d o s e n la región a n t e ¬ rior i n t e r f o r a m i n a l c o n el fin d e m e j o r a r el a p o y o , la -etención y la e s t a b i l i d a d d e la m i s m a .
s o P r e d e n t a d u r a , su c o s t e s u p e r a a l d e u n a prótesis c o m p l e t a t r a d i c i o n a l , d e b i d o a los i m p l a n t e s , p e r o es m u y inferior a l d e u n a pró-
O t r a s v e n t a j a s p a r a el p a c i e n t e a l c o l o c a r i m -
tesis fija i m p l a n t o s o p o r t a d a .
p l a n t e s p a r a r e t e n e r la prótesis s o n : La d e s v e n t a j a p r i n c i p a l d e la s o b r e d e n t a d u r a 1
Disminución d e la reabsorción d e l p r o c e s o
s o b r e i m p l a n t e s s u r g e a l c o m p a r a r l a c o n u n a pró-
a l v e o l a r . Tras l a e x t r a c c i ó n d e los d i e n t e s
tesis fija s o b r e i m p l a n t e s . La m a y o r p a r t e d e los p a -
inferiores, se p r o d u c e u n a pérdida v e r t i c a l
c i e n t e s , c u a n d o d a n el p a s o d e c o l o c a r s e i m -
m e d i a d e 4 m m d u r a n t e el p r i m e r año, q u e
plantes d e s e a n u n a d e n t a d u r a q u e n o t e n g a n q u e
c o n t i n ú a a u n r i t m o m e n o r los años s i g u i e n -
q u i t a r y p o n e r . Pero e n m u c h a s o c a s i o n e s la pró-
tes. La r e a b s o r c i ó n d e s p u é s d e la c o l o c a -
tesis fija n o es v i a b l e p o r r a z o n e s anatómicas, e c o -
ción d e los i m p l a n t e s se r e d u c e c o n s i d e r a -
nómicas o d e h i g i e n e .
blemente. 2
La s o b r e d e n t a d u r a s o b r e i m p l a n t e s
mejora
la f u e r z a m a s t i c a t o r i a u n 3 0 0 % c o m p a r a d a
U B I C A C I Ó N DE LOS IMPLANTES
c o n la prótesis c o m p l e t a . 3
La prótesis c o m p l e t a c o n v e n c i o n a l s u e l e
La r e g i ó n a n t e r i o r i n t e r f o r a m i n a l d e la mandí-
m o v e r s e d u r a n t e el h a b l a p r o d u c i e n d o soni-
b u l a p o s e e la m a y o r a l t u r a ósea d i s p o n i b l e
así
d o s a l t e r a d o s o i n t e r p u e s t o s . La s o b r e d e n -
c o m o un hueso m u y cortical, g e n e r a l m e n t e gra-
t a d u r a s o b r e i m p l a n t e s p e r m a n e c e e n su sitio
d o s I o II d e L e c k h o l m , q u e facilitará la e s t a b i l i d a d
d u r a n t e los m o v i m i e n t o s m a n d i b u l a r e s m e j o -
primaria d e l implante.
r a n d o la fonación. 4
5
La s o b r e d e n t a d u r a s o b r e i m p l a n t e s p u e d e
Para M i s c h , la región i n t e r f o r a m i n a l se d i v i d e e n
r e d u c i r la n e c e s i d a d d e extensión d e la pró-
c i n c o c o l u m n a s iguales q u e sirven c o m o l o c a l i -
tesis s o b r e los t e j i d o s b l a n d o s , m e j o r a n d o la
zaciones potenciales para implantes
t o l e r a n c i a d e los p a c i e n t e s .
d a s A , B, C , D y E c o m e n z a n d o p o r la d e r e c h a )
(denomina-
acen-
(Fig. 4). D e e s t a m a n e r a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l
t u a d a s , la existencia d e los i m p l a n t e s p e r m i t e
p l a n d e t r a t a m i e n t o a realizar, g u a r d a m o s la opción
En p a c i e n t e s c o n a t r o f i a s a l v e o l a r e s
realizar u n diseño d e la prótesis q u e m a n t e n -
d e c o l o c a r s o p o r t e a d i c i o n a l d e i m p l a n t e s e n el
g a u n a dimensión vertical y un a s p e c t o f a c i a l
f u t u r o . Así, d o s i m p l a n t e s se colocarían e n las posi-
92
p o r u n a b a r r a rígida c o n d o s brazos. C u a n t o m a y o A B C D
E
O
sea la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r e n t r e los i m p l a n t e s m á s e s t a b l e será la e s t r u c t u r a d e la b a r r a . Este opción es b u e n a c u a n d o las n e c e s i d a d e s o e x i g e n cias d e l p a c i e n t e son l i m i t a d a s , p r e o c u p a d o p r i n c i p a l m e n t e p o r la retención y e s t a b i l i d a d anterior, y c u a n d o el c o s t e es u n f a c t o r m o d e r a d o . La t e r c e r a opción, s o b r e c u a t r o o c i n c o i m p l a n tes, p u e d e p r o p o r c i o n a r s o p o r t e s u f i c i e n t e p a r a incluir u n a extensión distal d e la b a r r a . La extensión se c o m p o r t a c o m o u n a p a l a n c a e n la c u a l el i m p l a n t e más distal actúa c o m o fulcro c u a n d o se a p l i c a n fuerzas distales, y e s t a f u e r z a se m a g n i f i c a e n
A Fig. 4. La región interforaminal se divide en cinco columnas iguales que sirven como localizaciones potenciales para implantes (denominadas A, B, C, D y E comenzando por la derecha) (según Misch).
función d e la l o n g i t u d d e la e x t e n s i ó n . Por t a n t o , p a r a planificar esta l o n g i t u d , h e m o s d e c o n s i d e rar la posición d e l i m p l a n t e distal y la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r e n t r e t o d o s los i m p l a n t e s . G e n e r a l m e n t e , y dependienáo d e otros f a c t o r e s , c o m o la fuerza d e la masticación, la a l t u r a c o r o n a r i a , la m o r f o l o -
d o n e s B y D, tres i m p l a n t e s e n las p o s i c i o n e s A , C
gía d e la a r c a d a m a n d i b u l a r , el t i p o d e a r c a d a
y E, o b i e n B, C y D, c u a t r o i m p l a n t e s e n las p o s i c i o -
a n t a g o n i s t a , e f e , la extensión d e la b a r r a p u e d e
nes A, B, D y E, y c i n c o i m p l a n t e s ocuparían t o d a s
a l c a n z a r e n t r e 1 y 2 v e c e s la d i s t a n c i a A-P e n t r e los
las p o s i c i o n e s .
i m p l a n t e s (Figs. 6 a - n ) .
Existen varias o p c i o n e s distintas d e colocación d e los Implantes p a r a sobreáentaduras. La elección
ANCLAJES
e n t r e u n a u o t r a d e p e n d e d e la c a n t i d a d d e soport e , retención y e s t a b i l i d a d q u e q u e r a m o s d a r a la
El t i p o d e a n c l a j e p a r a las s o b r e d e n t a d u r a s
prótesis, p e r o está d e t e r m i n a d a s o b r e t o d o p o r las
d e b e permitir cierto g r a d o d e m o v i m i e n t o d u r a n -
n e c e s i d a d e s , anatomía, deseos y disponibilidad
t e la masticación y f a c i l i t a r su r e t i r a d a d e la b o c a .
económica d e l p a c i e n t e . El a n c l a j e d e la s o b r e d e n t a d u r a a los i m p l a n La p r i m e r a opción es la más sencilla: d o s i m p l a n -
tes p u e d e ser d e varias f o r m a s :
tes i n d e p e n d i e n t e s e n t r e sí o u n i d o s p o r u n a b a r r a . Es la opción p r i n c i p a l c u a n d o el c o s t e es u n f a c t o r
• Barra q u e feruliza los i m p l a n t e s . La s o b r e d e n -
I m p o r t a n t e , las n e c e s i d a d e s o e x i g e n c i a s d e l p a -
t a d u r a se u n e a la b a r r a m e d i a n t e u n a s m a -
c i e n t e l i m i t a d a s y el v o l u m e n óseo a n t e r i o r suficien-
trices o clips. P o d e m o s d i f e r e n c i a r varios tipos
t e . A d e m á s es c o n v e n i e n t e q u e la f o r m a d e l r e b o r -
según su sección:
d e posterior sea d e u n a U i n v e r t i d a p r o p o r c i o n a n d o un b u e n s o p o r t e y e s t a b i l i d a d l a t e r a l a la prótesis.
- S e c c i ó n r e d o n d a : b a r r a d e H a d e r (Fig. 7),
Los implantes se c o l o c a n e n las áreas B y D d e Misch,
barra d e A c k e r m a n .
o simétricamente a la línea m e d i a , g e n e r a l m e n t e
- Sección o v a l : b a r r a d e D o l d e r (Fig. 8).
s e p a r a d o s p o r u n a d i s t a n c i a c e r c a n a a 15 m m , n u n -
- S e c c i ó n c u a á r a d a : p r á c t i c a m e n t e n o se
c a t a n s e p a r a d o s q u e u n a b a r r a e n t r e ellos p u e d a
u s a n , p o r q u e n o p e r m i t e n la r o t a c i ó n d e
Invadir el e s p a c i o lingual. Los d o s i m p l a n t e s se d e b e n
la prótesis.
c o l o c a r p a r a l e l o s , p e r p e n d i c u l a r e s a l p l a n o oclusal, y c o n sus p l a t a f o r m a s a la m i s m a a l t u r a o c l u s a l y e n
• Sistema d e b o l a s y anillos.
p a r a l e l o a l p l a n o o c l u s a l (Fig. 5).
•
Imanes.
La s e g u n d a opción, s o b r e tres i m p l a n t e s q u e se
La opción d e d o s i m p l a n t e s unidos p o r u n a b a r r a
c o l o c a n e n las p o s i c i o n e s A, C y E d e M i s c h . Esta
es la opción más f r e c u e n t e e n s o b r e d e n t a d u r a s . Se
opción p e r m i t e u n a áistribución m e j o r áe las fuer-
e j e r c e n c a r g a s m e n o r e s sobre los i m p l a n t e s feruliza-
zas y d i s m i n u y e o e l i m i n a la rotación d e la s o b r e -
d o s p o r u n a b a r r a e n comparación c o n los i m p l a n -
d e n t a d u r a s o b r e la b a r r a . G e n e r a l m e n t e se u n e n
tes i n d i v i d u a l i z a d o s . Varios e s t u d i o s c o m p a r a r o n
93
g
s o b r e d e n t a d u r a s inferiores s o b r e i m a n e s , b o l a s y
p a c i e n t e , e n t e n d i e n d o c o m o t a l el eje
carras y e n c o n t r a r o n m e n o r f r e c u e n c i a d e c o m p l i -
nal que pasa
: a c i o n e s , m a y o r retención y m e n o r e s requisitos d e
cóndilos
por el centro
de rotación
convenciode
ambos
mandibulares.
- n a n t e n i m i e n t o e n el sistema d e b a r r a . C u a n d o se c o l o c a u n a b a r r a s o b r e tres o más La sección d e la b a r r a d e b e ser r e d o n d e a d a u
i m p l a n t e s , la a n g u l a c i ó n d e la b a r r a d i f i c u l t a el
o v a l a d a p a r a permitir u n ligero m o v i m i e n t o d e rota¬
m o v i m i e n t o d e la s o b r e d e n t a d u r a s o b r e e l l a , p u e s
: o n f r o n t a l d e la b a s e protésica. En la sección d e
los distintos s e g m e n t o s t i e n e n ejes d e rotación dis-
a b a r r a d e H a d e r se o b s e r v a u n a p a r t e s u p e r i o r
t i n t o s q u e se a n u l a n . En e s t a situación p u e d e ser
- e d o n d a , un c u e l l o y u n a p a r t e inferior c u a d r a n -
u n a m e j o r opción utilizar u n s i s t e m a d e b o l a s y a n i -
g l a r (Figs. 7 a , b ) . La p a r t e s u p e r i o r p e r m i t e el giro
llos s o b r e la b a r r a s i e m p r e q u e d e s e e m o s
oe la s o b r e d e n t a d u r a , y la p a r t e inferior a p o r t a resis-
libertad d e movimientos.
mayor
- e n c i a . La rotación d e l c l i p s o b r e la b a r r a c o m p e n sa la e l a s t i c i d a d d e la m u c o s a e n los s e c t o r e s p o s -
La b a r r a d e la s o b r e d e n t a d u r a p u e d e ir c e m e n -
-eriores, y p o r lo t a n t o la b a r r a d e b e ser r e c t a y
t a d a o a t o r n i l l a d a s o b r e los i m p l a n t e s . La o p c i ó n
o a r a l e l a al p l a n o oclusal, p a r a permitir un eje d e
a t o r n i l l a d a está más i n d i c a d a c u a n d o n o d i s p o n e -
'atación p a r a l e l o al eje d e bisagra t e r m i n a l d e l
m o s d e m u c h a a l t u r a p a r a la restauración.
FIGURAS 6 A-N ( C O N T . ) C O L O C A C I Ó N DE SOBREDENTADURA SOBRE 4 IMPLANTES EN M A N D Í B U L A
p
< • Fig. 8. Barra sección redonda tipoAckerman.
Mr - - Fig. 7. Sección de barras para sobredentadura.
f\j
)
/
/
En el s i s t e m a d e b o l a s y anillos, las b o l a s p u e -
v'
/
d e n ir s o b r e i m p l a n t e s i n d e p e n d i e n t e s o s o b r e u n a
/
/
b a r r a q u e los f e r u l i c e . Esta o p c i ó n d e b o l a s y a n i llos s o b r e i m p l a n t e s i n d e p e n d i e n t e s suele ser la más e c o n ó m i c a p a r a el p a c i e n t e p o r q u e e n m u c h o s c a s o s p e r m i t e a d a p t a r la prótesis c o m p l e t a p r e e x i s t e n t e y utilizarla c o m o s o b r e d e n t a d u r a . En l a m a n d í b u l a las b o l a s sin b a r r a f e r u l l z a d o r a e s t á n i n d i c a d a s t a m b i é n c u a n d o e l e s p a c i o e n t r e los i m p l a n t e s es t a l q u e la b a r r a invadiría el e s p a c i o lingual.
PROCEDIMIENTO Y DE
CLINICO,
QUIRURGICO
LABORATORIO
Los anillos t i e n e n u n a p a r t e i n t e r n a d e polímeros c o n f l e x i b i l i d a d s u f i c i e n t e c o m o p a r a a d a p t a r se ( c o m p r i m i é n d o s e r a d i a l m e n t e ) a l p a s o d e la
En la f a s e d e e s t u d i o y planificación d e l c a s o se realizará s i e m p r e :
o o l a y v o l v e r después a su f o r m a o r i g i n a l ajustána o s e s o b r e el c u e l l o d e la b o l a y p r o p o r c i o n a n d o
• Historia clínica.
r e t e n c i ó n a ! a n c l a j e . Esta p a r t e i n t e r n a s u e l e ir
• Exploración intra y e x t r a b u c a l .
e n g a r z a d a e n u n a n i l l o e x t e r n o y d e b e ser r e c a m -
• Confección áe m o d e l o s d e e s t u d i o y m o n t a j e
o i a b l e . El a n i l l o e x t e r n o o e n c a p s u l a d o r p u e d e ser d e m e t a l o plástico y d e b e p e r m i t i r el r e c a m -
en articulador. • Encerado d e estudio.
ólo fácil d e l a n i l l o i n t e r n o c u a n d o éste sufre f a t i g a o d e s g a s t e c o n el t i e m p o . El a n i l l o i n t e r n o p u e de
s
e
r
(j
e
HISTORIA CLÍNICA
distintos tamaños y g r a d o s d e d u r e z a .
Los m a t e r i a l e s u t i l i z a d o s ( a p r o b a d o s p o r la FDA)
1.
En e s t a f a s e i n i c i a l d e e s t u d i o d e b e m o s
s o n : s l l i c o n a , nitrilo, f l u o r o c a r b o n o y e t i l e n p r o p i -
c o n o c e r e n p r i m e r l u g a r cuáles son los m o t i -
l e n o (Figs. 9 a , b , c ) .
vos p o r los q u e el p a c i e n t e a c u d e a n u e s tra c o n s u l t a , cuál es su p r o b l e m a o p r o b l e m a s p r i n c i p a l e s , sus d e s e o s e s t é t i c o s , sus
Los ¡manes e v i t a n las fuerzas l a t e r a l e s s o b r e los I m p l a n t e s . La f u e r z a r e t e n t i v a d e 3 0 0 ó 5 0 0 g p o r
a l t e r a c i o n e s f u n c i o n a l e s . En n o p o c a s o c a -
imán es, e n la mayoría d e los c a s o s , s u f i c i e n t e p a r a
siones el e d e n t u l i s m o t o t a l c o n l l e v a p r o b l e -
c o n s e g u i r u n a a d e c u a d a r e t e n c i ó n d e la s o b r e -
m a s psicológicos q u e r e p e r c u t e n e n las rela-
d e n t a d u r a . Se u s a n p o c o , p e r o a l g u n o s r e c o m i e n -
ciones sociales y laborales d e l p a c i e n t e .
d a n su u s o e n c a s o d e i m p l a n t e s c o r t o s , y a q u e transmiten m e n o s fuerza.
2.
Estado g e n e r a l d e l p a c i e n t e ,
anamnesis
d e t a l l a d a c o n especial referencia a enfer-
97
Tabla 1 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE CRESPI CLASE I:
Desdentado reciente c o n rebordes voluminosos. Suelen haber perdido sus dientes por caries o traumatismos.
CLASE II:
Rebordes residuales altos pero más finos y afilados. El reborde mandibular sobrepasa periféricamente al maxilar.
CLASE III:
Reborde alveolar que ha perdido el grosor y altura siendo bajos y d e p o c a retención. EL reborde superior se continúa casi c o n la bóveda d e paladar. La línea milohioidea está muy próxima a la cresta alveolar inferior. Suele haber una falta d e correspondencia crítica entre el reborde superior y el inferior.
CLASE IV:
No existe reborde alveolar, c o n una reabsorción q u e incluso lo ha p o d i d o invertir. El reborde inferior es cóncavo y el superiores plano.
m e d a d e s q u e p u e d a n interferir e n la r e g e n e r a c i ó n ósea o e n l a cicatrización d e los tejidos, o q u e p r o d u z c a n u n a s u s c e p t i b i l i d a d e l e v a d a a la infección.
EXPLORACIÓN, VALORANDO ESPECIALMENTE: 1.
G r a d o d e a t r o f i a , c o n e s p e c i a l atención a las p o s i b i l i d a d e s d e s o p o r t e y retención d e u n a prótesis c o m p l e t a c o m o a l t e r n a t i v a . En e s t e p u n t o r e s u l t a m u y útil l a c l a s i f i c a ción clínica d e C r e s p i , b a s a d a e n la m o r fología d e los r e b o r d e s a l v e o l a r e s
residua-
les ( t a b l a I). 2.
Dimensión v e r t i c a l .
3.
Pérdida d e l s o p o r t e óseo p a r a los t e j i d o s periorales: h u n d i m i e n t o labial.
4.
Discrepancia entre arcadas.
5.
F o r m a y d i m e n s i o n e s d e la mandíbula. Irregularidades.
6.
I
Á r e a d e m u c o s a a d h e r i d a y su s i t u a c i ó n r e s p e c t o al b o r d e superior m a n d i b u l a r .
7.
M a c r o g l o s i a r e l a t i v a , a l i n v a d i r la l e n g u a el e s p a c i o a n t e s l i m i t a d o p o r los d i e n t e s .
8.
Inserción d e los tejidos móviles r e s p e c t o a l r e b o r d e m a n d i b u l a r . Hipertonía d e m ú s c u los periorales.
9.
Suelo d e la b o c a : e n m u c h a s
ocasiones
a l c a n z a o r e b a s a la a l t u r a d e l r e b o r d e mandibular.
- Fig. 9 (a-c). Sobredentadura mandibular sobre tres
10.
Articulación t é m p o r o m a n d i b u l a r :
posible
e x i s t e n c i a d e patología d e g e n e r a t i v a .
Pruebas 1.
2. 3.
complementarias
FASE PROTÉSICA
Ortopantomografía: p a r a v a l o r a r d i m e n s i o -
La c o n s t r u c c i ó n d e la s o b r e d e n t a d u r a d e b e
nes y c a l i d a d óseas, p r e s e n c i a d e d i e n t e s
c u m p l i r t o d o s los p r i n c i p i o s básicos d e las prótesis
i n c l u i d o s , restos r a d i c u l a r e s , quistes, e t c .
c o m p l e t a s , p o r lo t a n t o , a u n q u e los i m p l a n t e s a p o r -
Radiografías p e r i a p i c a l e s : p a r a v a l o r a r m e j o r
t a n s o p o r t e , retención y estaóiliáad s u p l e m e n t a r i o s ,
u n a localización c o n c r e t a .
la b a s e profética d e b e b u s c a r u n a p o y o a d e c u a ¬
Dental-Sean.
d o diseñando las bases c o n el máximo r e c u b r i m i e n t o y u n a retención a d e c u a d a b a s a d a e n u n sella-
Al final d e la f a s e d e e s t u d i o y planificación se
d o periférico c o r r e c t o .
ofrecerá al p a c i e n t e t o d a s las a l t e r n a t i v a s posibles, 'Jj
explicándole las v e n t a j a s y d e s v e n t a j a s d e c a d a
Una v e z c o l o c a d o s los pilares y c o f i a s d e i m p r e -
u n a y los a s p e c t o s e c o n ó m i c o s d e l t r a t a m i e n t o .
sión se t o m a u n a impresión e s t á n d a r c o n a l g i n a -
Estas c u e s t i o n e s d e b e n ser t e n i d a s m u y e n c u e n t a
t o c o n el fin d e o b t e n e r u n a impresión sin presión,
e n esta fase d e planificación d e l t r a t a m i e n t o , e n la
m u c o e s t á t i c a y s o b r e e x t e n á i d a q u e c a p t e los
q u e la opinión, intereses y p r e f e r e n c i a s d e l p a c i e n -
d e t a l l e s d e los t e j i d o s b l a n d o s .
1
t e son m u y i m p o r t a n t e s . Una v e z f r a g u a d o el m a t e r i a l d e impresión, s a c a m o s la c u b e t a d e la b o c a d e l p a c i e n t e , d e s e n FASE QUIRÚRGICA
r o s c a m o s las c o f i a s d e impresión áe los pilares y rosc a m o s a las c o f i a s las r é p l i c a s , p o s i c i o n a n á o el
En la p r i m e r a f a s e quirúrgica d e colocación d e los i m p l a n t e s es f r e c u e n t e e n c o n t r a r u n a e n c í a
c o n j u n t o áe n u e v o e n la i m p r e s i ó n y p a s a n d o a su p o s i t i v a d o .
I n s e r t a d a m u y e s c a s a , q u e dificultará la c o l o c a ción d e los i m p l a n t e s e n e l l u g a r más a á e c u a d o .
S o b r e el m o d e l o d e t r a b a j o r e a l i z a d o , las c o f i a s
La incisión m u c o s a se r e a l i z a r á s i e m p r e a t r a v é s
d e t r a n s f e r e n c i a i n d i r e c t a s se s u s t i t u y e n p o r c o -
d e encía insertaáa, d e f o r m a q u e s e a e s t e t i p o d e
fias d e t r a n s f e r e n c i a d i r e c t a s c o n tornillos d e f i j a -
encía el q u e c o n t o r n e e p o s t e r i o r m e n t e a los p i l a -
ción largos y se f a b r i c a u n a c u b e t a i n d i v i d u a l a b i e r -
res d e los i m p l a n t e s . Si los pilares e m e r g i e r a n p o r
t a . Los tornillos a s o m a n p o r la p a r t e superior d e la
u n a z o n a d e encía n o i n s e r t a d a , nos veríamos o b l i -
c u b e t a d e m a n e r a q u e se v e a n c l a r a m e n t e .
g a d o s a a p o y a r la b a s e protésica s o b r e u n t e j i d o móvil q u e ejercerá f u e r z a s extrusivas o d e s e s t a b i lizadoras.
La c u b e t a i n d i v i d u a l se utilizará p a r a t o m a r la impresión final p a r a el m o d e l o m a e s t r o . Las c o f i a s d e transferencia d i r e c t a s y los tornillos d e fijación se ajus-
M a r c a r c o n u n a fresa d e p u n t a la línea m e d i a
t a n sobre el pilar. Se c o l o c a el m a t e r i a l d e impresión,
m a n d i b u l a r a n t e s d e incidir la m u c o s a p a r a n o p e r -
g e n e r a l m e n t e u n elastòmero d e consistencia m e d i a ,
d e r el p u n t o d e r e f e r e n c i a . Nos o r i e n t a r e m o s c o n
e n la c u b e t a y también a l r e d e d o r d e las cofias sobre
el frenillo l i n g u a l .
la encía, a n t e s d e llevar la c u b e t a a su posición. Tras el f r a g u a d o , se d e s e n r o s c a n los tornillos d e fijación
C u a n d o se c o l o q u e n c u a t r o o c i n c o i m p l a n t e s ,
y se retira la c u b e t a c o n las c o f i a s i n c l u i d a s e n la
será r e c o m e n d a b l e e n g e n e r a l la l o c a l i z a c i ó n y
impresión. Se a t o r n i l l a n los análogos a las c o f i a s , y
c o n t r o l visual d e l orificio m e n t o n i a n o d u r a n t e el p r o -
se realiza el v a c i a d o d e l m o d e l o m a e s t r o .
cedimiento. P o s t e r i o r m e n t e , sobre el m o d e l o m a e s t r o d e Los i m p l a n t e s se c o l o c a n s i m é t r i c a m e n t e a la
e s c a y o l a se elaborarán las p l a n c h a s y rodillos, a p l i -
línea m e d i a , g e n e r a l m e n t e s e p a r a d o s p o r u n a dis-
c a n d o los m i s m o s criterios q u e p a r a u n a c o m p l e t a
t a n c i a c e r c a n a a los 15 m m , a u n q u e se p u e d e n
c o n v e n c i o n a l , y a c o n t i n u a c i ó n se p r o c e d e r á a l
s e p a r a r más s i e m p r e q u e la línea r e c t a e n t r e ellos
montaje e n articulador.
n o i n v a d a ei e s p a c i o l i n g u a l . Se p u e d e o b v i a r la férula quirúrgica.
La p l a n c h a d e registros o p l a n c h a b a s e es u n e l e m e n t o g e n e r a l m e n t e construido e n acrilico a u t o p o -
En los casos e n q u e se p l a n i f i q u e u n a c a r g a d i f e -
limerizable, q u e t r a t a d e simular c o n su diseño lo q u e
r i d a , las características d e l h u e s o a n t e r i o r m a n d i -
será la futura b a s e d e la prótesis. Su o b j e t i v o es regis-
b u l a r p e r m i t e n u n t i e m p o d e e s p e r a d e 2-3 meses
trar y transferir, j u n t o c o n los rodillos articulares, la rela-
a n t e s d e la conexión d e los pilares.
ción cráneomaxilar y m a x i l o m a n d i b u l a r , y así p o d e r
99 - o n t o x a d e c u a d a m e n t e los m o d e l o s e n el a r t i c u l a -
P a r e c e existir c o n s e n s o
e n q u e u n a oclusión
rxx. Además, la p r u e b a e n b o c a d e las p l a n c h a s nos
b a l a n c e a d a bilateral p r o p o r c i o n a mejor estabili-
- o'cará lo q u e poáemos esperar áe la prótesis a c a ¬
d a d e n las s o b r e d e n t a d u r a s a l e v i t a r o r e d u c i r la
: o d a y nos permitirá d e t e r m i n a r los límites funcioná-
e x i s t e n c i a d e fuerzas laterales, a l m e n o s c u a n d o la
is d e la futura prótesis, registrando los mismos sin q u e
a r c a d a a n t a g o n i s t a es u n a prótesis c o m p l e t a , sin
- - e r f i e r a n c o n la m o v i l i d a d d e los tejidos i n t r a o r a -
e m b a r g o , n o e x i s t e n e s t u d i o s clínicos q u e c o m p a -
es limitantes.
r e n sus v e n t a j a s c o n otros e s q u e m a s
oclusales.
En e s t e c a s o la p l a n c h a b a s e q u e r e a l i z a m o s
Hoy s a b e m o s q u e la c a r g a i n m e d i a t a p u e d e ser
o e b e i n c o r p o r a r las c o f i a s d e t r a n s f e r e n c i a , c o l o ¬
u n a b u e n a a l t e r n a t i v a a la c a r g a d i f e r i d a , s i e m p r e
: a n d o c e r a e n la z o n a d e la c o n e x i ó n ¡mplante-
q u e se r e a l i c e u n a selección c o r r e c t a d e los c a s o s
: ofia p a r a e v i t a r q u e q u e d e s e l l a d a p o r el acrílico.
y se o b t e n g a u n a b u e n a e s t a b i l i d a d p r i m a r i a d e
Sobre las p l a n c h a s d e registros se a c o p l a n u n o s
dos sobre c a r g a i n m e d i a t a h a n sido realizados e n
i d i l i o s d e c e r a , q u e t r a t a n d e simular la m o r f o l o -
pacientes desdentados portadores d e implantes
3
los i m p l a n t e s . La mayoría d e los e s t u d i o s p u b l i c a -
g a d e las a r c a d a s d e n t a r i a s , e i n f o r m a r á n d e la
e n la región i n t e r f o r a m i n a l .
o mensión v e r t i c a l y relación c é n t r i c a , áel p l a n o solusal y d e l s o p o r t e l a b i a l .
El éxito d e la c a r g a i n m e d i a t a d e p e n á e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a , y a q u e la
La r e l a c i ó n c r á n e o - m a x i l a r se t o m a r á c o n e l
prevención áe los m i c r o m o v i m i e n t o s es crítica p a r a
sirco f a c i a l , q u e u b i c a r á e l m o d e l o s u p e r i o r e n
e v i t a r la f o r m a c i ó n áe t e j i d o f i b r o s o a l r e d e d o r d e l
e a r t i c u l a d o r r e s p e c t o a l e j e d e b i s a g r a y el p l a -
i m p l a n t e . Se c o n s i d e r a
- o d e Frankfurt. El m o d e l o inferior se r e l a c i o n a c o n
superiores a 100 ó 150 mieras áurante el p e r i o d o d e
que
micromovimientos
- superior m e d i a n t e registros i n t e r m a x i l a r e s e n r e l a -
cicatrización, i n d u c e n e n c a p s u l a c i ó n f i b r o s a d e l
s ón céntrica, c o n los rodillos d e c e r a a la d i m e n -
i m p l a n t e e n l u g a r d e su o s t e o i n t e g r a c i ó n . P a r a
: on v e r t i c a l p l a n e a d a . C o n estos registros se m o n -
c o n s e g u i r esa estabiliáad p r i m a r i a suficiente
' a el m o d e l o m a e s t r o e n el a r t i c u l a d o r .
r e c o m i e n d a u n t o r q u e d e inserción d e l i m p l a n t e
se
e n t r e 35 y 45 N c m . Sobre el m o d e l o o b t e n i d o el l a b o r a t o r i o c o n f e c s onará la b a r r a o a n c l a j e e l e g i d o . Entre la b a r r a
En el diseño d e la prótesis i n m e á i a t a es i m p o r -
a m u c o s a d e la encía d e b e q u e d a r u n a h e n d i -
t a n t e o p t i m i z a r el r e p a r t o d e fuerzas m e d i a n t e u n a
e r a d e 1-2 m m , p a r a f a c i l i t a r la h i g i e n e . A d e m á s
c o r r e c t a distribución y número d e los i m p l a n t e s e n
: : e o e p r e v e r s e la l i b e r t a d d e l frenillo l i n g u a l y c o l o ¬
la a r c a d a , a u s e n c i a d e e x t e n s i o n e s d u r a n t e la f a s e
: arse la b a r r a e n la posición más vestibular p o s i b l e .
d e cicatrización, unión rígida d e t o d o s los i m p l a n -
Existen varios p r o c e d i m i e n t o s p a r a la c o n f e c c i ó n
tes p o r la prótesis provisional (ferulización) y u n a dis-
j e los distintos tipos d e Parras o a n c l a j e s y su d e s -
tribución a d e c u a d a d e c o n t a c t o s e n céntrica eli-
s-'oción s o b r e p a s a los o b j e t i v o s áe este capítulo.
m i n a n d o c o n t a c t o s excursivos.
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