ironzĂ lez lasamas hueto madrid
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ami bĂ sico
Rinano
implantologia
INDICACIONES _3 prótesis fija permite alcanzar la máxima cali¬ : 2 en el resultado: es lo más c e r c a n o a volver a r - er dientes naturales, recuperar la estética dento¬ : ;"al y la función masticatoria. Con los medios técZ2S actuales todos los pacientes son candidatos : s entrada) a una prótesis fija. Una vez e f e c t u a d o - estudio del caso se pueáe plantear resolver el raso en un solo tiempo con anestesia local y sin injer:: o bien tener que recurrir a varios tiempos quirúr: : es incluyendo entre ellos injertos de c a d e r a c o n : -estesia general.
t ENTAJAS DE LA PRÓTESIS FIJA
recursos para poner implantes en condiciones c o m prometidas o no ideales, así c o m o el m a n e j o d e técnicas accesorias (injertos óseos, manejo d e partes blandas, dilataciones, etc.) y formación en el manejo d e las complicaciones que p u e d e n surgir en estos casos (infecciones d e injertos, fracturas d e crestas alveolares, perdidas d e encía adheriáa, e t c . ) . D e b e priorizarse siempre la predictibiliáad en el resultado. Disponibilidad ósea: su correcta valoración d e terminará solucionar el caso c o n anestesia local o general.
2.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DEL C A S O
• Calidad de masticación y sensación d e fijeza. • Comodidad. • Higiene, su limpieza no veo que diste m u c h o de una b o c a normal y, sin e m b a r g o , n u n c a presentan el grado d e irritación d e la mucosa que presentan las removióles. • Evita que las personas mayores c o n d e m e n cia p u e d a n quitársela y por ello que la pued a n perder.
Historia clínica: los edentulismos d e larga evolución, más d e 20-25 años, suelen ser casos complic a d o s , especialmente si han llevado una prótesis m u c o s o p o r t a d a que habrá favorecido la pérdida ósea. Del mismo m o d o , piezas c o n a n t e c e d e n t e s infecciosos recurrentes, c o n o sin intervenciones previas, se cobrarán su peaje óseo d e forma proporcional a su duración en el tiempo del proceso. Existen algunos factores d e especial i m p o r t a n c i a a determinar por la historia clínica:
'.CONVENIENTES
• Mayor coste económico. • Mayor duración del tratamiento. • Peor calidad protésica durante el tratamiento. • Mayor número d e actos quirúrgicos y c o n peores recuperaciones postquirúrgicas. Factores del paciente: O b v i a m e n t e , el p a c i e n te debe elegir esta opción. La c a n t i d a d ósea deterr na si se p u e d e solucionar c o n anestesia local o general. Factores del profesional: en muchas ocasiones : o t a r por una prótesis fija requiere experiencia y
• T a b a c o y patología sinusal. Los pacientes fumadores incrementan su riesgo d e complicaciones en el tratamiento c o n implantes. Este factor d e b e considerarse c o m o d e especial importancia en los casos d e injertos o elevación sinusal. La existencia d e una sinusitis crónica purulenta p u e d e complicar g r a v e m e n te una elevación sinusal, por lo q u e este aspecto debería ser investigado en todos los pacientes tributarios d e esta técnica. • Higiene: la corrección d e los hábitos higiénicos d e l p a c i e n t e es i m p e r a t i v a si no se quiere c o m p r o m e t e r el resultado a c o r t o y largo plazo del tratamiento. Hay q u e asegu-
rarse d e una compromiso mínimo d e m a n t e nimiento. • Coagulación: En principio no se requieren estudios analíticos, salvo patologías primarias o secundarias (patologías hepáticas, etc.). O b v i a m e n t e las m e d i c a c i o n e s a n t i c o agulantes deberán ser suspendidas o sustituidas c o n la antelación q u e requiera c a d a caso bajo supervisión del especialista correspondiente. • Profilaxis antibiótico, obligada en casos d e p a tología cardiovascular y d e otra índole que lo aconseje.
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• Compromiso del p a c i e n t e c o n el tratamiento. Se trata d e un factor crítico, puesto que se va a requerir d e una colaboración muy a c tiva e imprescindible por p a r t e el p a c i e n t e (cuidados postoperatorios, t o m a d e antibióticos durante periodos prolongados, limitaciones c o n las prótesis provisionales, etc.).
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Exploración: Permitirá obtener una información f u n d a m e n t a l : estado d e los tejidos blandos, relaciones intermaxilares, apertura b u c a l y tolerancia a la manipulación, morfología d e la cresta, línea d e sonrisa, biotipo gingival. En casos dudosos pueden tomarse impresiones y efectuar un e n c e r a d o diagnóstico. Pruebas de imagen: Ortopantomografía y TC. Imprescindibles para valorar además d e la cantid a d ósea, la existencia d e piezas incluidas, altura, morfología y patología del seno, e t c .
3.
PLANIFICACIÓN
Cuántos implantes: el f a c t o r principal a analizar es la c a r g a que v a y a n a tener que soportar los implantes y, por ello, los factores q u e influyen en ella: • Edad-sexo: valorar peso y constitución física d e los pacientes. • Tipo d e a n t a g o n i s t a : natural, prótesis fija o removióle. • Relación implante-prótesis: relación entre la altura d e los implantes y la altura d e los elementos protésicos. • Dirección d e los implantes. • Parafunciones: háóitos bruxistas, e t c . Se p u e d e considerar d e e n t r a d a q u e cuantos más implantes y más largos, mejor. Por regla g e n e ral se necesitarán entre 8 y 12 implantes.
Dónde ponerlos: es preciso aprovechar al máximo las conálciones óseas favorables q u e presente el paciente; generalmente, en las regiones anteriores suele haber hueso r e m a n e n t e suficiente. Er la áecisión d e la localización y el eje del implante d e b e n valorarse tanto los factores estéticos c o m e biomecánicos. El nivel estético final es frecuentem e n t e p r o p o r c i o n a l a las c o n d i c i o n e s óseas d e p a c i e n t e : en condiciones muy favorables (donde tengamos margen d e elección áe dónde y cóme poner los implantes, d o n d e la altura protésica sec reducida, d o n d e se aprecie el borde gingival en le sonrisa, etc.). un buen resultado estético será fác de obtener, mientras q u e en otros casos c o n c o n diciones óseas más desfavorables se deberá utilizar otros recursos protésicos para obtener resultedos a c e p t a b l e s . Cómo ponerlos: los implantes se interponen biomecánicamente entre la prótesis y el maxilar y e eje d e las cargas mecánicas que viajan a su través d e b e idealmente coincidir c o n el eje d e c a d a imp l a n t e , t a n t o en su dimensión vestíbulo-palatinc c o m o en la mesio-distal. Las férulas quirúrgicas u otros dispositivos ayudarán para trasladar la planificación a la cirugía d e colocación. Para ello se recurre a cualquier tipo d e férula quirúrgica que dé buen resultado; desáe perforar las prótesis removióles áe resina, hasta las reconstrucciones tridimensionales hechas c o n escáner. Cuándo ponerlos: en el caso áe precisar extracciones, la mejor opción es esperar 4 meses tras las exodoncias. La colocación inmediata tras la extracción reduce el tiempo d e espera y permite controlar la reabsorción ósea y la pérdida d e las papilas. Sin e m b a r g o , en muchas ocasiones esta alternativa no es posible por distintas causas.
4.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
Es r e c o m e n d a b l e el e m p l e o d e ansiolíticos preoperatorios. Es útil el Lorazepan 1 m g la víspera antes d e acostarse y otro miligramo media hora antes d e la intervención. A partir d e la historia clínica deberán identificarse los fármacos a suspender. Los antiagregantes precisan una semana d e suspensión. Los anticoagulantes pueden suspenderse, modificar sus dosis o sustituir por heparina. En aquellos casos en que esté indicad a deóerá procederse a profilaxis antibiótico. Dependiendo del protocolo p u e d e indicarse el inicio de la cobertura antibiótico antes d e la cirugía.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA Grupo anterior: El déficit d e anchura es un hallaz: eomún, por ello es preciso comenzar el fresa¬ ; más p a l a t i n o posible p a r a evitar la emer- •: a por vestibular. En casos c o n una a c u s a d a : -ación vestíbulo-palatina d e la t a b l a es preci¬ e • - e m a r las precauciones. Se p u e d e recurrir a - e n t a r e l número d e Implantes para disminuirla -ecarga o a utilizar implantes d e menor diáme-
TC (Figs. l a 3). _:s implantes d e 3.4 m m en esta zona son d e j a n utilidad. Permiten un mayor margen para posi=cnar correctamente su dirección y nos evitan frac_rar las toólas vestióulares; también permiten ser ; : conservadores en casos c o n crestas finas, evir zo reabsorciones óseas. Es más inteligente poner
Fig. 1. Imagen radiográfica.
- implante d e 3.4 m m en un hueso d o n d e se trans•renta la fresa, que intentar dilatar la cresta para - - e - u n o estánáar. Er situaciones críticas, el óorde liso y a g u d o d e agunos implantes a y u d a m u c h o a guiar la entra¬ : ee los implantes evitando la fractura d e la taóla. • estos casos la colocación manual del implante : percutiéndolo con un martillo dará mejores resul-
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ctios q u e h a c e r l o c o n contraángulo o c o n la 2ca. El mayor óalanceo e n estos casos pue¬ provocar una fractura-de la cresta alveolar d e ¡ r a l solución.
Fig.2. Vista oclusal de la prótesis.
.2 p r o f u n d i d a d d e la p l a t a f o r m a en sectores r-eriores d e b e dejarse c o m o norma general 2 m m • eebajo d e la línea amelo-cementaria. En bio¬ : :s gingivales finos o en casos d e pequeñas alte¬ : : enes del eje del implante una ligera profundi: : en d e la plataforma facilitará un mejor resultado erético. Grupo posterior. La elevación sinusal se está con¬ - e n d o en una técnica rutinaria e n cirugías del ^axilar superior. Por ello en la historia clínica y radioc g i c a se considerará la existencia d e tabiques o : E l o g i a s sinusales particulares, patología sinusal : a existencia d e háóito taóáquico. La decisión d e : : e a r implantes al mismo t i e m p o q u e el injerto dependerá d e si el p a c i e n t e tiene hueso mínimo • : ente c o m o para estabilizar y sobre t o d o posi~ cnar c o r r e c t a m e n t e el i m p l a n t e : el límite entre
Fig. 3. Vista frontal.
-crh'vo remanente.
una fresa d e diámetro menor al que le corresponde al implante, para que su colocación c o n mayor presión permita una mayor estabilidad primaria.
Z3úo q u e tanto la densidad del hueso suele ser =cja, así c o m o su c a n t i d a d , p u e d e ser útil emplear
Elevación sinusal. En la elevación sinusal, una ventana g r a n d e permite traóajar c o n más c o m o -
;
--cas decisiones se sitúa en los 6 m m d e hueso
129 c c c — n lo q u e se reducen los posibilidades d e ncrar la m e m b r a n a . Es útil c o m p l e t a r la osteoto- - e - or en primer lugar p a r a p o d e r d e t e c t a r : existencia d e tabiques sinusales; en estos casos occ-sejaóle seguir fresando v e r t i c a l m e n t e el Duque nasta eliminarlo. Si se deja la parte inferior i c cs-eotomía para el final, al estar la estabili¬ : ee a ventana a expensas d e esta última osteo- * a . podría h a c e r q u e la vibración d e la fresa cese saltar la ventana, c o n el probable desgarro e misma. Al iniciar el d e s p e g a m i e n t o d e la mbrana sinusal, siempre será más fácil empezar r a p a r e d posterior d a d o q u e suele ser la más •guiar. Posteriormente podemos adentrarnos por r a s irregulares c o m o lo suelen ser el suelo o parte rrerior. El manejo a d e c u a d o d e esta técnica nos 3 c o posióilidad d e utilizar implantes c o n alturas d e - " 5 m m sin muchos problemas (Fig. 5). Se han desl í e diferentes materiales de relleno en la elevación r u r a l . En nuestro ambiente es frecuente utilizar una T : : a al 50% d e hueso del paciente c o n Bio-Oss , s-:eerar 6 meses si la colocación d e implantes es . -enea o diferir a 9 si se efectúa en dos tiempos. : implicación más haóitual son las infecciones, y o más frecuentes c u a n t o más grande es el ¡ne r o (Figs. 4A-I) (Figs. 6 A-G). s
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Encía adherida: La encía a d h e r i d a es la más r.orable para la saluá a largo plazo d e la emer¬ gencia d e los implantes. El traumatismo quirúrgico E : e-ido sobre la encía adheriáa favorece su pér: :: , la retracción. En lugares d o n d e reinterveni'-cs dos o más veces, la retracción es previsible, : .so a pesar d e las descargas en el periostio. En ellos casos en que sea necesario aportar encía :-er¡da siempre se resolverá mejor la situación y T : m i a más previsible c o n un c o l g a j o q u e c o n • injerto. Una posición vestibular y p r o f u n d a d e c o l a t a f o r m a del i m p l a n t e hará q u e asome por •estíbulo en zona d e encía libre, situación d e difícil Tesolución y fuente d e problemas inflamatorios repeg o s a largo plazo. Es una situación comprometiáa resde el punto d e vista cosmético. ;
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PRÓTESIS
Como se m e n c i o n a al principio del capitulo se : . e e e obtener buenos resultados aún en los casos : : - mayores reabsorciones: dientes más largos (más r j r a l e s en gente mayor) c o n o sin cerámica rosa, -asta prótesis híbridas (incorporan una falsa encía sue aporta un mayor a p o y o labial). Por otra parte, e -eabsorción ósea ha llevado al paciente a presentar una pérdida apreciable d e a p o y o labial, en
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Fig. 5. Imagen radiográfica.
la mayoría d e los casos la pérdida del grosor del proceso máxilo-alveolar tamóién se verá a c o m p a ñado d e una pérdida ósea vertical, c o n lo cual en la mayoría d e los casos no haórá exposición gingival en sonrisa (Fig. 7). El a p o y o labial en la mayoría d e los casos, c o n un diente largo y buscando una relación dentolaóial correcta no plantea más problemas (Fig. 8). Frecuentemente la estética que se p u e d e llegar a alcanzar está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n las condiciones previas del p a c i e n t e . En un caso ideal c o n una reabsorción mínima q u e le h a c e mantener un a p o y o labial inalterado y una exposición d e un margen gingival en la sonrisa, únicamente nos ocupará el solucionar la emergencia d e los implantes en relación a las piezas del grupo a n t e rior. En este caso se p u e d e n poner los implantes en 13, 11,21 y 23 o bien en 12 y 22. Los casos c o n reabsorción severa tendrán más limitaciones, a u n q u e c o n los diferentes recursos protésicos el resultado p u e d e ser a c e p t a b l e . Número de bloques de la a r c a d a . Se p u e d e hacer la prótesis en una sola unidad u optar por dividirlo en dos (mitades) (Figs. 9 y 10) o tres (grupo anterior y dos posteriores) fragmentos. Las rehabilitaciones en una pieza someten a mayores tensiones al metal y la cerámica y presenta el inconveniente áe que para reparar cualquier fractura haya que manipular todo el conjunto. Un mayor número d e implantes nos facilita más la posibilidad d e poderla dividir en más bloques. Oclusión.Con unos implantes bien c o l o c a d o s y un ajuste pasivo correcto se p u e d e conseguir una a d e c u a d a oclusión. C o m o e n cualquier prótesis,
Fig. 7. Vista de la estética frontal.
Fig. 10. Imagen oculsal de prótesis fija dividida.
Fig. 8. Imagen de la sonrisa.
6 evitarán la sobrecargas, favoreciendo una arti¬ : . ación c o m p e n s a d a y simétrica e v i t a n d o c o n a t o s prematuros o puntuales en oclusión y late¬ : d a d , q u e resultan perjudiciales t a n t o p a r a la : -etesis c o m o para la articulación témporomandi. er. Prótesis atornillada frente a cementada. Las pró-esis c e m e n t a d a s consiguen fácilmente una estére favorable; no obstante su mantenimiento en : eso áe problemas es c o m p l i c a d o . La prótesis ator- a d a permite un mantenimiento más fácil en caso
d e desmontajes y reparaciones. La prótesis c e m e n t a d a es un recurso para rehabilitar casos c o n emergencias vestibulizadas en exceso. Laboratorio. Es importante disponer d e un l a b o ratorio e x p e r i m e n t a d o en el m a n e j o d e prótesis implantosoportadas. Mantenimiento. Es aconsejable la realización d e una férula d e d e s c a r g a e n el p a c i e n t e p o r t a d o r de una prótesis fija c o m p l e t a maxilar d a d o que disminuirá la frecuencia d e los aflojamientos d e la prótesis así c o m o las fracturas d e la cerámica, e v e n tualidades d e b i d a s p r o b a b l e m e n t e a la menor capaciáad propioceptiva d e la prótesis implantosoportada.