Pe24cap13r

ironzĂ lez lasamas hueto m a d r i d

m

ami bĂ sico implantologia

Rinano

CAPITULO l O

PARCIALES Y UNITARIOS EN EL SECTOR ESTÉTICO DEL MAXILAR Autores: Alberto Jiménez Burkhardt Fátima Pérez Fernández Marco Antonio Sicilia Gutiérrez

171

3

C/i

—•

En p r i m e r l u g a r se d e b e n c o n o c e r las e x p e c t a -

INTRODUCCION

t i v a s d e l p a c i e n t e . En la m a y o r í a d e los c a s o s , el D e s d e h a c e m á s d e q u i n c e a ñ o s , la e s t é t i c a

d e s e o p r i n c i p a l d e l p a c i e n t e es la restauración d e

d e n t a l h a t e n i d o u n i m p o r t a n t e p a p e l d e n t r o d e la

la estética d e n t a l , d e m a n d a n d o u n a sonrisa similar

mplantología o r a l . En el s e c t o r a n t e r i o r d e l m a x i l a r

a la q u e t e n í a c o n sus d i e n t e s n a t u r a l e s . P a r a e l

superior, u n t r a t a m i e n t o i n c o r r e c t o p r o d u c e s i t u a -

r e e s t a b l e c i m i e n t o d e estética y función, se p r e c i s a

c i o n e s clínicas d e s a s t r o s a s , p u d i e n d o ser c o r r e g i -

el c o n o c i m i e n t o d e t o d a s las m o d a l i d a d e s d e t r a -

das sólo m e d i a n t e la r e t i r a d a d e l i m p l a n t e y p r o c e -

t a m i e n t o e n la z o n a . H o y p o r h o y , las r e s t a u r a c i o -

d i m i e n t o s d e a u m e n t o tisular p o s t e r i o r e s .

nes protésicas ¡mplanto-soportadas r e p r e s e n t a n la m e j o r solución, y a q u e se p r e s e r v a n t a n t o la estruc-

El s e c t o r e s t é t i c o d e n t a r i o es el q u e es v i s i b l e

t u r a d e n t a r i a c o m o los t e j i d o s d e s o p o r t e .

e n e l p a c i e n t e e n u n a sonrisa c o m p l e t a y g e n e r a l m e n t e c o m p r e n d e la p a r t e g i n g i v a l y d e n t a r i a

D e s d e u n p u n t o d e vista quirúrgico, el p r i n c i p a l

d e s d e primer p r e m o l a r superior d e r e c h o al primer

o b j e t i v o e s t é t i c o d e la t e r a p i a c o n i m p l a n t e s es

p r e m o l a r superior izquierdo y la p a r t e d e n t a r i a e n t r e

conseguir un m a r g e n gingival armónico, e v i t a n d o

os c a n i n o s i n f e r i o r e s . La p é r d i d a d e u n o o v a r i o s

c a m b i o s a b r u p t o s e n el m i s m o , c o n s e r v a r la p a p i -

dientes anteriores p r o v o c a u n a respuesta e m o c i o -

la i n t a c t a y la o b t e n c i ó n o p r e s e r v a r c i ó n ó e u n

n a l e n la mayoría d e los p a c i e n t e s q u e n o se s u e l e

c o n t o r n o c o n v e x o d e la c r e s t a a l v e o l a r . El t r a t a -

c u e s t i o n a r su reposición y el f a c t o r e c o n ó m i c o se

m i e n t o c o n i m p l a n t e s d e t r a m o s e d é n t u l o s e n la

considera menos importante.

z o n a a n t e r i o r d e l maxilar, es m o d i f i c a d a p o r el c i r u j a n o d e b i d o a las las d e m a n d a s e s t é t i c a s d e l

Por ello, es i m p o r t a n t e e s t a b l e c e r c o n c e p t o s clí-

p a c i e n t e y a la d i f i c u l t a d p r e e x i s t e n t e . Es el c i r u -

nicos sólidos, c o n parámetros c l a r a m e n t e d e f i n i d o s

j a n o el p r o f e s i o n a l q u e se e n f r e n t a c o n f r e c u e n -

q u e p e r m i t a n u n éxito estético e n la z o n a a n t e r i o r

c i a e n e s t e área a d e f i c i e n c i a s tisulares c a u s a d a s

d e l m a x i l a r superior, c o n e s t a b i l i d a d a l a r g o p l a z o

p o r v a r i o s f a c t o r e s , q u e se p u e d e n d i v i d i r e n a n a -

d e los t e j i d o s perümplantarios.

t ó m i c o s y e n p a t o l ó g i c o s (Tabla 1).

Tabla 1 CONDICIONES CLÍNICAS QUE PRODUCEN DÉFICIT TISULAR EN EL MAXILAR ANTERIOR CONDICIONES ANATÓMICAS: Cresta alveolar estrecha y/o

P. e j . : Pérdida d e n t a r i a c o n g è n i t a .

déficit d e l p r o c e s o a l v e o l a r PATOLÓGICAS: Trauma d e n t a l

P. ej.: Avulsión d e n t a r i a c o n f r a c t u r a d e las p a r e d e s óseas a l v e o l a r e s .

C o n d i c i o n e s postraumáticas

Anquilosis, reabsorción r a d i c u l a r , f r a c t u r a r a d i c u l a r .

I n f e c c i o n e s a g u d a s o crónicas

P. e j . : E n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , lesiones p e r i a p i c a l e s .

A t r o f i a ósea p o r d e s u s o

Pérdida d e n t a r i a d e l a r g o t i e m p o d e evolución.

172

d e t a l l e d e la a l t u r a d e la c r e s t a e n el d i e n t e a d y a c e n t e , p a r a así p o d e r e v i t a r e x p e c t a t i v a s p o c o r e c listas p o r p a r t e d e l p r o p i o p a c i e n t e .

En la práctica d i a r i a es f r e c u e n t e

encontrarse

c o n casos d e s f a v o r a b l e s , e n los c u a l e s la t a b l a ósec está a u s e n t e o es i n s u f i c i e n t e e n a l t u r a y / o a n c h u ra p o r pérdida d e n t a r i a . Si i n t e n t a m o s i m p l a n t a r e sitios c o n a e f e c t o s d e h u e s o sin u n a reconstrucción ósea p r e v i a , o b t e n d r e m o s p r o b a b l e m e n t e c a s e s e n los c u a l e s a p a r e c e r á r e c e s i ó n tisular, p o s i b l e exposición d e espiras d e l I m p l a n t e y pérdida d e le anatomía g i n g i v a l .

B)

FACTORES YATROGÉNICOS

Los f a l l o s estéticos p u e d e n ser c a u s a d o s

• Fig. 1. Posicionamiento correcto del implante en la

bién p o r u n p o s i c i o n a m i e n t o

dimensión mesiodistal.

tam-

inadecuado de

i m p l a n t e o u n a selección i n c o r r e c t a d e l m i s m o . Ur p o s i c i o n a m i e n t o c o r r e c t o d e l i m p l a n t e tridimensio= z-z

zz-iez^'

- c a o s estos o b j e t i v o s , es i m p o r -

n a l m e n t e , es la llave p a r a u n r e s u l t a d o estético ópti-

- a - - e c c r - a r c o n u n e q u i p o multidisciplinario for-

m o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l sistema d e i m p l a n t e s

m a d o p e r un cirujano, un prostodoncista y u n p r o -

q u e se use.

tésico d e n t a l , t o d o s ellos i n t e r r e l a c i o n a d o s e n t r e sí / c o n a m p l i o s c o n o c i m i e n t o s y e x p e r i e n c i a clínica.

Existen tres d i m e n s i o n e s e s p a c i a l e s a t e n e r e r c u e n t a e n el p o s i c i o n a m i e n t o d e l i m p l a n t e : a n t e r o - p o s t e r i o r , m e s i o d i s t a l y á p i c o - c o r o n a l . Un m a l

2.

C A U S A S POTENCIALES DE Y/O

PERDIDA

posicionamiento del implante en cualquiera de d i c h a s d i m e n s i o n e s , dará c o m o resultaáo u n a posi-

FALLO I M P L A N T O L Ó G I C O

ble recesión g i n g i v a l , exposición d e espiras d e l A)

i m p l a n t e , p a p i l a r e d u c i d a e n tamaño y p r o b l e m a s

FACTORES ANATÓMICOS

prostodóncicos.

Es m u y i m p o r t a n t e el c o n o c i m i e n t o d e la a n a tomía d e la z o n a , i n c l u y e n a o el t e j i d o b l a n d o y el h u e s o d e s o p o r t e e n t o d a s sus d i m e n s i o n e s , s a b i e n :::

c e e zz-z

e " : ce 'e 'ce e ando d e

a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e está f u e r t e m e n t e c o n d i c i o -

3.

P O S I C I O N A M I E N T O IDEAL IMPLANTE EN LA Z O N A DEL

DEL

ESTÉTICA

MAXILAR

:ze:

C o m o n o r m a , el p o s i c i o n a m i e n t o final d e l i m p l a n Así p u e s , se d e b e n c o n o c e r d o s c o n c e p t o s a n a -

t e estará d e t e r m i n a d o p o r la restauración prostodónc i c a posterior q u e se v a y a a realizar. Para c o n s e g u i r

t o m i c es c e e - a - d e s c e n d e n c i a :

un posicionamiento tridimensional ideal d e l i m p l a n • _ c a l t u r a ósea a e ¡a c r e s t a a l v e o l a r e n el área

t e , se d i s t i n g u e n d o s zonas e n c a d a dimensión, u n a z o n a confort

interproximal.

y otra zona

peligrosa.

• La a l t u r a y a n c h u r a d e las t a b l a s óseas m a x i En la dimensión mesio-áistal la z o n a p e l i g r o s a es

lares.

la l o c a l i z a d a próxima a la raíz d e l d i e n t e a d y a c e n La c r e s t a ó s e a i n t e r p r o x i m a l á e c i s i v o e n la p r e s e n c i a

j u e g a un p a p e l

o ausencia

t e c u a n t i f i c a d o e n t r e 1-1.5 m m (Fig. 1).

d e papila

periimplantaria.

En la dimensión ántero-posterior, la z o n a c o n f o r t es la d e l i m i t a d a p o r u n a línea i m a g i n a r i a q u e p a s e

Es i m p o r t a n t e p u e s , d e t e r m i n a r qué p a c i e n t e s

p o r el p u n t o d e e m e r g e n c i a d e los d i e n t e s

adya-

t i e n e n o presentan riesgo d e p a p i l a p e r i i m p l a n t a -

c e n t e s , d e b i e n d o q u e d a r la c a b e z a d e l i m p l a n t e

ria c o r t a , m e d i a n t e u n análisis p r e o p e r a t o r i o e n

1 m m h a c i a p a l a t i n o d e d i c h a línea (Fig. 2).

Fig. 2. Posicionamiento correcto del implante en la dimensión ántero-posterior.

F i n a l m e n t e , el p o s i c i o n a m i e n t o

ápico-coronal

del i m p l a n t e s i g u e la filosofía " t a n s u p e r f i c i a l c o m o

• Fig. 3. Posicionamiento correcto del implante en la dimensión ápico-coronal.

sea p o s i b l e , t a n p r o f u n d o c o m o s e a n e c e s a r i o " , o u s c a n d o u n e q u i l i b r i o e n t r e los p r i n c i p i o s estéticos / los biológicos. Este p u n t o estaría s i t u a d o e n t o r n o

va un a u m e n t o d e c o m p l i c a c i o n e s

a 2 m m a p i c a l a l m a r g e n g i n g i v a l d e la r e s t a u r a -

p e r i i m p l a n t a r i a s y / o pérdida d e l i m p l a n t e .

biológicas

ción p l a n i f i c a d a (Fig. 3 ) .

B) 4.

ANÁLISIS

ANÁLISIS GENERAL

PREOPERATORIO

Dentro d e este a p a r t a d o , h e m o s d e c o n s i d e A)

rar a s p e c t o s g e n e r a l e s t a l e s c o m o :

FACTORES DE RIESGO

Es i m p o r t a n t e realizar e n c a d a p a c i e n t e u n a n á -

• Línea d e sonrisa, determinándose p r e v i a m e n -

isis p r e o p e r a t o r i o d e t a l l a d o p a r a p o d e r d e t e c t a r

t e si la sonrisa d e l p a c i e n t e es n a t u r a l o está

cosibles d i f i c u l t a d e s q u e i n t e r f i e r a n e n el t r a t a m i e n ¬

e n m a s c a r a d a p o r pérdidas d e n t a r i a s o d e t e -

TO p l a n i f i c a d o .

rioro d e l e s t a d o d e n t a l p r e v i o .

P a c i e n t e s c o n u n a línea d e sonrisa a l t a m o s -

Este análisis i n c l u y e la d e t e c c i ó n d e d i s t i n t o s

trarán más c a n t i d a d d e t e j i d o y, p o r lo t a n t o , requerirán los m á x i m o s e s f u e r z o s p a r a m a n -

aspectos c o m o son:

t e n e r los t e j i d o s d e s o p o r t e • Pacientes periodontales

o c o n historia d e

periodontitis progresiva o refractaria a t r a t a miento.

y prostoáóncica (Figs. 4 y 5).

• M o r f o t i p o g i n g i v a l , y a q u e las características

• Hábito tabáquico, demostrándose e n m u c h o s e s t u d i o s q u e los p a c i e n t e s f u m a d o r e s

periimplantarios

áurante las fases áe planificación, quirúrgica

(sobre

d e l b l o t i p o g i n g i v a l d e t e r m i n a r á n el p o s i c i o n a m i e n t o final d e i m p l a n t e .

t o d o e n f u m a d o r e s d e 10 cigarrillos/día) p r e -

Un b l o t i p o d e l g a d o , c o n u n f e s t o n e a d o g i n g i -

sentan un a u m e n t o d e c o m p l i c a c i o n e s d u -

v a l a l t o , requerirán u n p o s i c i o n a m i e n t o d e l i m -

r a n t e el p e r i o d o d e cicatrización y / o d u r a n t e

p l a n t e más a l t o p a r a así e n m a s c a r a r posibles

el p e r i o d o postquirúrgico i n m e d i a t o .

• Factores médicos generales, c o m o e n f e r m e d a d inmunológica, t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s , d i a b e t e s mellitus n o c o n t r o l a d a , h u e s o irradiado, osteoporosis g e n e r a l i z a d a , e t c .

• F a c t o r e s o c l u s a l e s , c o m o el hábito bruxista.

t r a n s p a r e n c i a s d e l t i t a n i o a través d e la encía.

• R e l a c i o n e s o c l u s a l e s , e x i s t e n c i a d e hábitos parafuncionales, e t c .

• E s t a d o d e la d e n t i c i ó n a d y a c e n t e , o b j e t i v a n d o la i n t e g r i d a d d e c o r o n a s y e l e s t a d o periodontal.

• Realización d e e s t u d i o fotográfico p r e v i o , t a n -

E v i d e n t e m e n t e , la asociación d e d o s o más d e los f a c t o r e s a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o s , c o n l l e -

t o i m á g e n e s i n t r a o r a l e s (Figs. 6 y 7) c o m o extraorales del p a c i e n t e .

Figs. 4 y 5. Sonrisa gingival.

Figs. 6 y 7. Estudio fotográfico intraoral en u n caso de cresta alveolar estrecha en el sector de incisivos-caninos.

• Toma d e impresiones maxilares e n a l g i n a t o p a r a la obtención d e m o d e l o s d e e s t u d i o .

• Injertos o n l a y o e n aposición fijados al d e f e c t o m e d i a n t e 2 ó 3 tornillos d e t i t a n i o d e 1.5 m m

La c l a v e p a r a c o n s e g u i r r e s u l t a d o s óptimos e n

d e diámetro y 8-10 m m d e l o n g i t u d p a r a c o n -

os sectores anteriores estéticos es u n a planificación

s e g u i r su t o t a l i n m o v i l i z a c i ó n . C o m o z o n a s

exhaustiva y minuciosa del caso.

d o n a n t e s l o c a l e s están el h u e s o d e l mentón y la r a m a a s c e n d e n t e m a n d i b u l a r . En n u e s t r a e x p e r i e n c i a , h e m o s c o n s e g u i d o m e j o r e s resul-

5.

PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO

t a d o s t o m a n d o el Injerto d e l mentón, p r e f e r i b l e m e n t e m e d i a n t e microsierra o s c i l a n t e o fre-

La s e l e c c i ó n d e l i m p l a n t e será el p r i m e r p a s o ,

sa r e d o n d a d e l n.° 12 d e c a r b u r o d e t u n g s t e n o ,

- : : : c e - e — n a d e e s e n c i a l m e n t e p o r el l u g a r

p o s i c i o n a d a e n u n a pieza d e m a n o p a r a r e a -

er:

a n a t ó m i c o a i m p l a n t a r . H a b i t u a l m e n t e , e n la z o n a estética a n t e r i o r d e l m a x i l a r se utilizan i m p l a n t e s d e

lizar el t a l l a d o d e l injerto (Figs. 8 a 10).

• A u m e n t o tlsular c o n h u e s o liofilizado heteró-

3.75 m m d e d i á m e t r o y f o r m a c ó n i c a p a r a g a p s

logo, habitualmente bovino, para mezclarlo

áe 8-9 m m .

e n proporción d e 50/50 c o n c h i p s d e h u e s o autólogo t o m a d o d e l m e n t ó n o t u b e r o s i d a d

. -:. . e : e : : a a c e análisis d e l sitio a n a t ó m i c o ,

y p a r t i c u l a d o s m a n u a l m e n t e o c o n molinillo,

m e d i a n t e el e x a m e n clínico y radiológico o p o r t u -

a y u d a d o s en ocasiones m e d i a n t e m e m b r a -

n o , es p o s i b l e que n o se d i s p o n g a d e la s u f i c i e n t e

nas (Fig. 11).

c c - - " a a a a e t e j i d o s d u r o s y / o b l a n d o s . Si es así, se

• Distracción ó s e a .

a e c e n realizar p r e v i a m e n t e técnicas d e r e g e n e r a ¬

• C o r t i c o t o m í a s e x p a n s o r a s m a x i l a r e s , q u e es

: z-

asea

a e r - o d e las c u a l e s , las más h a b i t u a -

es sz"\ • Regeneración ósea g u i a d a c o n m e m b r a n a s .

E- c i e n t o s d e p e q u e ñ o s d e f e c t o s .

o t r a opción c u a n d o se t r a t a d e crestas a l v e o lares finas (Figs. 12 a 16).

En el c a s o d e q u e exista u n déficit d e t e j i d o b l a n d o , es p o s i b l e resolverlo m e d i a n t e c o l g a j o s m u c o -

• Fig. 12. Defecto óseo y recesión gingival en u n caso

á Fig. 15. Posicionamiento del injerto y fijación

edéntulo parcial en el sector estético maxilar.

monocortical del mismo mediante u n tornillo de titanio.

A Fig. 13. Corticotomía maxilar mediante turbina.

A Fig. 16. Ganancia de tejido duro y blando de 3 m m mediante una corticotomía segmentaria.

Fig. 17. Posicionamiento del implante mediante abordaje abierto con incisión crestal y descargas laterales.

¿, Fig. 18. Posicionamiento transmucoso de u n implante en el sector estético maxilar.

sos l o c a l e s , y a s e a d e a v a n c e , d e r o t a c i ó n , e t c . f a v o r e c i e n d o así la m e j o r a d e l c o n t o r n o g i n g i v a l .

T a m b i é n es p o s i b l e r e a l i z a r e n c a s o n e c e s a r i o u n a u m e n t o del volumen d e tejido b l a n d o periimplant a r i o m e d i a n t e e l uso d e i n j e r t o s libres t o m a n d o c o m o z o n a d o n a n t e la

mucosos,

fibromucosa

palatina.

C o n r e s p e c t o a l t i p o d e a b o r d a j e a realizar, d e p e n d e r á d e la situación clínica c o n c r e t a . A n t e c a s o s e n los q u e la c r e s t a s e a d e f i c i e n t e , es m e j o r u n a b o r d a j e a b i e r t o m e d i a n t e u n a incisión c r e s t a l c o n d e s c a r g a s laterales y d e s p e g a m i e n t o m e t i c u loso subperióstico, d e t a l f o r m a q u e se o b t e n g a u n c a m p o quirúrgico óptimo (Fig. 17).

Fig. 19. Guía quirúrgica puesta en boca para la colocación ideal de los implantes.

En c a s o s e n los q u e t e n g a m o s u n a a n a t o m í a f a v o r a b l e , se o p t a p o r el p o s i c i o n a m i e n t o t r a n s m u -

La s e c u e n c i a d e f r e s a d o dependerá áel kit q u i -

c o s o d e l i m p l a n t e , e v i t a n d o así el t r a u m a quirúr-

rúrgico q u e se utilice, p e r o d e m o d o g e n e r a l , c o n -

g i c o (Fig. 18).

sistirá e n un fresaáo g r a d u a l d e l h u e s o d e b r o c a s d e m e n o r a m a y o r diámetro. Insistir e n u n a c o r r e c t a y es d e g r a n

a b u n d a n t e irrigación d e l l e c h o quirúrgico d u r a n t e

u t i l i d a d p a r a u n c o r r e c t o p o s i c i o n a m i e n t o d e la

el f r e s a d o , s o b r e t o d o e n tipos d e h u e s o más d e n -

c a b e z a d e l i m p l a n t e , p e r m i t i e n d o así u n a d e c u a -

sos, p a r a evitar así el s o b r e c a l e n t a m i e n t o d e la z o n a

d o perfil d e e m e r g e n c i a prostética y u n a e s t a b i l i -

y a s e g u r a r el s a n g r a d o d e l l e c h o c o m o garantía e n

d a d a l a r g o p l a z o d e los t e j i d o s b l a n d o s y d u r o s

nuestra e x p e r i e n c i a d e u n a c o r r e c t a osteointegra-

periimplantarios

ción d e l i m p l a n t e .

Sin d u d a , el uso d e guías quirúrgicas

(Fig. 19). Para c a s o s más c o m p l e -

jos, c o n pérdida d e altura y / o a n c h u r a ósea, es i n t e r e s a n t e la utilización d e p r o g r a m a s i n f o r m á t i c o s ,

Se i n t e n t a o b t e n e r u n a c o r r e c t a e s t a b i l i d a d pri-

p a r a p o d e r realizar u n a cirugía mínimamente i n v a -

m a r l a , c o n t o r q u e s i g u a l e s o s u p e r i o r e s a 32 N, c o n

siva, q u e nos p e r m i t e n p o s i c i o n a r p r e v i a m e n t e los

los c u a l e s se podrá o p t a r a la rehabilitación pros-

i m p l a n t e s e n el o r d e n a d o r y p o s t e r i o r m e n t e m e d i a n -

tética m e d i a n t e c a r g a i n m e d i a t a , s i g u i e n d o los prin-

t e técnicas

nos p r o p o r c i o n a n

c i p i o s g e n e r a l e s d e esta técnica, o b i e n , si este tor¬

guías quirúrgicas q u e d i r i g e n la fresa al l u g a r e x a c -

q u e n o se c o n s i g u e , se d e b e e s p e r a r u n período d e

estereolitográficas

t o , permitiéndonos c o l o c a r las f i j a c i o n e s e n la posi-

osteointegración d e 3 m e s e s , c u b r i e n d o la c a b e -

ción t r i d i m e n s i o n a l i d e a l .

za d e l tornillo c o n u n tornillo d e c i e r r e .

2.

Prótesis a d h e r i d a o t i p o M a r y l a n d : Es u n a p-ztesis d e m e t a l p o r c e l a n a c o n r e t e n e d o r e s metálicos q u e se a d h i e r e n p o r p a l a t i n o o g u a l a los d i e n t e s a d y a c e n t e s c o n c e m e - t o . Al ser u n a prótesis fija es más c ó m o d c . m e j o r a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e . Sus i n c o n v e n i e n t e s son el m a y o r c o s t e y la d e s c e m e r tación p r e m a t u r a . El m a y o r c o s t e se p u e c e e v i t a r sustituyéndola p o r u n d i e n t e d e resine la restauración f a l l a d a o la c o r o n a clínica d e d i e n t e a d h e r i d o s a los d i e n t e s a d y a c e n t e s con composite solamente o c o n alambre o c o n fibra d e vidrio. Estas prótesis se c o n t r a i n d i c a n e n bruxistas (se d e s c e m e n t a n c o n s t a n t e m e n t e ) e n z o n a s d e más áe d o s d i e n t e s a u s e n t e s , e n casos e n los q u e existen d i a s t e m a s a n t e r i o r e s y c u a n d o el p a c i e n t e p r e s e n t a u n a m a l a relación o c l u s a l .

3.

Prótesis fija c o n v e n c i o n a l : P u e d e usarse e n los c a s o s e n d o n d e los d i e n t e s a d y a c e n t e s llevarán c o r o n a s c o m o p a r t e final d e l t r a t a miento.

4.

Prótesis p r o v i s i o n a l s o b r e i m p l a n t e s : Se p u e d e c o l o c a r i n m e d i a t a m e n t e después d e le cirugía, e n c u y o c a s o se c o n s i d e r a prótesis i n m e d i a t a , o c u a n d o e m p i e z a el p r o c e d i miento restaurador.

Fig. 21. Aditamento de plástico calcinable para fabricar coronas atornilladas directas a implante.

Sin e m b a r g o , también es p o s i b l e después d e la t o m a d e i m p r e s i o n e s c o l o c a r s i m p l e m e n t e el pilar d e cicatrización y la prótesis p r o v i s i o n a l q u e h a y a mos u s a d o h a s t a el m o m e n t o e n el p e r i o d o d e

6. P R O C E D I M I E N T O

PROSTODÓNTICO

RESTAURADOR

osteointegración. El b e n e f i c i o más i m p o r t a n t e d e le p r o v i s i o n a l i z a c i ó n es e l m o d e l a d o d e los t e j i d o s p e r i i m p l a n t a r i o s . Este p r o c e s o establecerá u n a for-

Prótesis provisionales. S i e m p r e son n e c e s a r i a s e n z o n a s estéticas a n t e r i o r e s y existen varias o p c i o n e s

m a n a t u r a l y estética g i n g i v a l a n t e s d e la impresión p a r a la prótesis d e f i n i t i v a .

de tratamiento: La prótesis p r o v i s i o n a l es p o s i b l e h a c e r l a e n el 1.

Prótesis p a r c i a l removióle d e resina: es fácil,

l a b o r a t o r i o , después d e u n a impresión áirecta a

simple y e c o n ó m i c a d e realizar y se usa e n

i m p l a n t e y c o n u n m o d e l o m a e s t r o . Se p u e d e h a c e r

los c a s o s e n los q u e se c o n s i d e r a q u e n o es

s o b r e u n pilar p a r a r e s t a u r a c i o n e s provisionales q u e

c o n v e n i e n t e realizar u n a prótesis i n m e d i a -

p r o v e e n la mayoría d e los sistemas d e i m p l a n t e s , o

t a , es decir, u n a prótesis fija provisional s o b r e

un pilar r e c t o o a n g u l a d o m e c a n i z a d o y el d i e n t e

i m p l a n t e s c o l o c a d a e n las 48 h o r a s p o s t e -

d e resina a d a p t a d o a él. O t r a opción es f a b r i c a r -

riores a ia colocación d e l i m p l a n t e , a u n q u e

la c o n d i e n t e s d e resina s o b r e los plásticos c a l c i n a -

n o t e n g a función. Sin e m b a r g o , los p a c i e n -

bles (Fig. 21) q u e p o s e e n los sistemas d e i m p l a n t e s

tes la c o n s i d e r a n i n c ó m o d a p o r el grosor d e

p a r a realizar las prótesis definitivas d i r e c t a s a i m p l a n -

la resina e n el p a l a d a r o e n la z o n a l i n g u a l

tes y así h a c e m o s u n a prótesis p r o v i s i o n a l a t o r n i -

y la a c e p t a n p e o r psicológicamente al t e n e r

l l a d a . En el c a s o e n el q u e la p r o v i s i o n a l fija se u t i -

q u e r e m o v e r l a p a r a la h i g i e n e y v o l v e r a

lice sólo d e s d e el c o m i e n z o d e la f a s e r e s t a u r a d o r a ,

c o l o c á r s e l a e n la b o c a (Fig. 2 0 ) . H a y q u e

se p u e d e h a c e r s o b r e el pilar d e f i n i t i v o , q u e c o m o

t e n e r c u i d a d o e n p r e s e r v a r la p a r t e g i n g i v a l

e x p l i c a r e m o s e n la p a r t e d e s e l e c c i ó n d e pilares

d e la prótesis removióle d e l c o n t a c t o c o n el

p u e d e ser d e varios tipos y permanecerá h a s t a q u e

pilar d e cicatrización e x p u e s t o .

h a y a n cicatrizaáo t o t a l m e n t e los tejidos. Así se f a v o -

179

Fig. 22.

Corona provisional fija atornillada fabricada

- la clínica con u n aditamento calcinable y una P reforma de resina y composite

fluido.

e c e q u e n o se a l t e r e n las fibras d e inserción, al n o c u i t a r el pilar c a d a vez.

El m o d e l o d e t r a b a j o r e p r o d u c e los tejidos b l a n cos y se p u e d e m o d i f i c a r p a r a r e p r e s e n t a r el c o n torno final d e s e a d o d e t e j i d o b l a n d o y restauración, J

a b r i c a n d o la p r o v i s i o n a l después d e m o d i f i c a r el

modelo.

También se p u e d e h a c e r la c o r o n a p r o v i s i o n a l en la clínica, s o b r e u n pilar p a r a p r o v i s i o n a l e s o u n pilar r e c t o o a n g u l a d o y p r e f o r m a s d e d i e n t e s d e -esina y resina d e p r o v i s i o n a l e s (Fig. 22). Esto e v i t a . n a t o m a d e i m p r e s i o n e s y el c o s t e d e l l a b o r a t o rio, p e r o a u m e n t a el t i e m p o d e t r a b a j o e n clínica , n o p e r m i t e f a b r i c a r el p r o v i s i o n a l s o b r e los t e j i óos b l a n d o s m o d i f i c a d o s c o m o c u a n d o se h a c e s o b r e el m o d e l o d e t r a b a j o . La f o r m a d e la prótesis p r o v i s i o n a l c o n f o r m a los t e j i d o s g i n g i v a l e s ,

pero

o más i m p o r t a n t e es la localización d e l p u n t o d e c o n t a c t o i n t e r p r o x i m a l al d i e n t e a d y a c e n t e y la dis-

Figs. 23 y 24.

Esquemas de la localización de la cresta

t a n c i a d e éste al b o r d e d e la c r e s t a ósea i n t e r p r o -

ósea y p u n t o de contacto de la corona implantosoportada

<¡mal. Esto v a a áeterminar la p a p i l a i n t e r d e n t a r i a .

y el diente adyacente.

D e b e existir un máximo d e 6 milímetros entre la cresta ósea y el p u n t o d e c o n t a c t o entre la c o r o n a sobre Implante y el d i e n t e a d y a c e n t e (Figs. 23 y 24) y un máxi-

O P C I O N E S RESTAURADORAS: SELECCIÓN

m o d e 3,4 m m e n t r e d o s c o r o n a s s o b r e i m p l a n t e s .

DEL PILAR

C u a n d o son dos implantes c o n t i g u o s el m a n t e n i m i e n to d e la p a p i l a es más difícil, p o r lo q u e a v e c e s se evi-

Existen múltiples p i l a r e s p a r a usar e n s e c t o r e s

t a n y se p o n e n pónticos q u e permiten c o n f o r m a r mejor

estéticos. El m a y o r interés es m e d i r el m a r g e n g i n g i -

los tejidos blandos. En c u a n t o a la f o r m a , la c o r o n a pro-

v a l a d e c u a d o al perfil d e l i m p l a n t e . Todos los p i l a -

visional no d e b e estar s o b r e c o n t o r n e a d a e n vestibu-

res se atornillarán a los i m p l a n t e s c o n u n t o r q u e d e

lar ni e n lingual, p o r q u e las fibras gingivales se tensan

30 a 35 N. El i m p l a n t e u n i t a r i o r e q u i e r e u n dispositi-

y se f a v o r e c e su inflamación, p e r o sí p o d e m o s sobre-

v o a n t i r r o t a t o r i o e n el pilar. A c t u a l m e n t e , la c o n e -

c o n t o r n e a r e n interproximal, d a n d o soporte a las p a p i -

xión h e x a g o n a l sigue s i e n d o la más utilizada (Fig. 25),

las, a u m e n t a n d o la estética y la salud gingival al f a v o -

a u n q u e existen también sistemas d e conexión inter-

r e c e r la higiene i n t e r d e n t a r i a .

na o c t o g o n a l .

Se r e a l i z a u n a i m p r e s i ó n d i r e c t a a l i m p l a n t e c e pilares d e t r a n s f e r e n c i a q u e d u p l i c a n la posició'd e l hexágono o d e la conexión i n t e r n a e n el c a s e d e i m p l a n t e s u n i t a r i o s . En prótesis múltiples n o es n e c e s a r i o el dispositivo a n t i r r o t a t o r i o , p o r lo q u e los pilares d e impresión n o n e c e s i t a n transferir la c o n e xión y el m a r g e n i n t e r n o d e l pilar d e la prótesis t a m p o c o tendrá la f o r m a d e l dispositivo a n t i r r o t a t o r i o .

Fig. 25. Implante con conexión externa hexagonal.

Existen c a l c i n a b l e s p a r a e n c e r a r l o s y c o l a r l o s d i r e c t a m e n t e y f a b r i c a r la prótesis d i r e c t a m e n t e s o b r e el pilar c o n la f o r m a áentaria d e s e a d a y c a l c i n a b l e s q u e c u e n t a n c o n u n anillo d e m e t a l m e c a n i z a d o d e n t r o d e l pilar c o l a d o i n d i v i d u a l i z a d o , m e n o s e c o n ó m i c o s p e r o más a d e c u a d o s p o r q u e al ser m e c a n i z a d o s y n o c o l a d o s p e r m i t e n u n a m e j o r conexión e n t r e el pilar protésico y el i m p l a n t e . En los p r i m e r o s , a d e m á s d e q u e la conexión es m e n o s p r e c i s a , t a m p o c o se p u e d e h a c e r u n c o l a d o e x a c t o d e la p l a t a f o r m a i n t e r n a p a r a el tornillo d e l pilar, lo q u e favorecerá su a f l o j a m i e n t o .

El uso d e la técnica i n d i r e c t a d e fabricación d e c o r o n a s i m p i d e la c a r g a g r a d u a l p r o g r e s i v a s o b r e el h u e s o . En v e z d e e s t o , se a p l i c a n c a r g a s s o b r e el i m p l a n t e c u a n d o se c o l o c a la c o r o n a , c o n p o s i b i -

A Fig. 26. Coronas atornilladas directamente a

l i d a d d e q u e se p r o d u z c a u n a m a y o r pérdida ósea

implante.

e n la c r e s t a si se t r a t a d e u n h u e s o b l a n d o .

Pilar recto c o n tornillo p a r a prótesis c e m e n t a d a : Se t o m a la impresión d i r e c t a a i m p l a n t e c o m o e n el c a s o a n t e r i o r (Fig. 27) y el pilar se a t o r n i l l a e n el m o d e l o áe t r a b a j o y se t a l l a a la a l t u r a n e c e s a r i a p a r a q u e q u e d e e s p a c i o p a r a la fabricación d e la prótesis, q u e se hará d i r e c t a m e n t e s o b r e el pilar y se e n t r e g a n a l clínico c o n j u n t a m e n t e . T a m p o c o p e r m i t e corregir a n g u l a c i o n e s , y existen c o n h o m bros a distintas alturas según la situación d e l i m p l a n t e c o n r e s p e c t o a los tejidos b l a n d o s . La región c e r v i c a l s u e l e ser m á s a n c h a q u e el i m p l a n t e p a r a m e j o r a r el perfil d e e m e r g e n c i a d e la c o r o n a , p r o p o r c i o n a r u n a m a y o r área s u p e r f i c i a l p a r a la r e t e n ción y u n a m e j o r c o n i c i d a d p r e f a b r i c a d a d e l pilar.

A Fig. 27. Pilares de impresión atornillados

También se p u e d e a t o r n i l l a r el pilar d i r e c t a m e n t e

directamente a los implantes para la técnica de

e n b o c a , t a l l a r la a l t u r a y t o m a r i m p r e s i o n e s c o -

impresión directa.

m o e n u n a prótesis c o n v e n c i o n a l , a u n q u e esta técn i c a le restará b a s t a n t e precisión a la prótesis.

Pilar UCLA atornillado directo al i m p l a n t e : Sólo

La v e n t a j a s áe q u e la prótesis sea c e m e n t a d a es

se usa e n los c a s o s e n los q u e la d i r e c c i ó n d e l

q u e es más fácil q u e el ajuste sea pasivo, es más esté-

i m p l a n t e es c o r r e c t a , y a q u e n o p e r m i t e c o r r e g i r

t i c a al n o t e n e r a c c e s o s a los tornillos y más econó-

a n g u l a c i o n e s , p o r q u e la t r o n e r a d e l tornillo q u e d a -

m i c a , p e r o t i e n e c o m o i n c o n v e n i e n t e s la difícil r e m o -

ría e n la c a r a v e s t i b u l a r d e la prótesis (Fig. 26). Son

ción d e l c e m e n t o , q u e e n z o n a s anteriores s i e m p r e

m u y a d e c u a d o s e n c a s o s e n los q u e existe p o c o

está s u b g i n g i v a l , y q u e e n el c a s o áe a f l o j a m i e n t o

e s p a c i o protésico e n relación c o n el a n t a g o n i s t a .

d e l tornillo d e l pilar, f r a c t u r a d e la p o r c e l a n a o p r o -

181

3

o l e m o s Implantarlos, suele ser b a s t a n t e difícil d e d e s : e m e n t a r , más a u n e n casos unitarios.

• Fig. 30. Pilar angulado con conexión dodecaédrica para colocar en 12 posiciones diferentes.

Pilar r e c t o o cónico c o n tornillo p a r a u n a prótesis atornillada: Se a t o r n i l l a el pilar s o b r e el i m p l a n te y sobre él u n a c o f i a d e impresión específica p a r a c i c h o pilar. En e l m o d e l o d e t r a b a j o e l a n á l o g o -eproáuce el pilar y s o b r e él se c o l o c a u n c i l i n d r o c e o r o y se f a b r i c a la c o r o n a a t o r n i l l a d a . N o se p u e d e usar e n unitarios p o r q u e n o t i e n e dispositi.o antirrotatorio.

Pilar a n g u l a d o c o n tornillo p a r a u n a p r ó t e s i s atornillada: M u y p o c o s s i s t e m a s i m p l a n t o l ó g i c o s o f r e c e n e s t e t i p o d e pilar, p o r lo q u e e n los c a s o s en los q u e h a y q u e c o r r e g i r a n g u l a c i o n e s sólo se o u e d e n h a c e r prótesis c e m e n t a d a s . En la z o n a m a x i l a r a n t e r i o r el p r o c e s o d e reabsorción ósea es m a y o r p o r la p a r t e a p i c a l , p o r lo q u e e n m u c h o s c a s o s los i m p l a n t e s se c o l o c a n i n c l i n a d o s h a c i a vestibular y se n e c e s i t a n pilares a n g u l a d o s (Figs.28

Fig. 31. Pilares angulados atornillados sobre los implantes a la posición deseada.

. 2 9 ) . La i m p r e s i ó n se p u e d e h a c e r d i r e c t a a m p l a n t e , y elegir el pilar y su angulación e n el l a b o - a t o r i o , o s o b r e el a á i t a m e n t o protésico y a c o l o -

t o n e n e l m o d e l o , y a q u e se p u e d e n p o n e r e n

c a d o e n b o c a , c o m o e n el c a s o d e los pilares a n t e -

m u c h a s p o s i c i o n e s d i f e r e n t e s (Figs. 30 y 31).

riores.

La m a y o r d i f i c u l t a d q u e p r e s e n t a n

es

p r e c i s a m e n t e atornillarlos e n la clínica a l i m p l a n t e

O t r o i n c o n v e n i e n t e , s o b r e t o d o e n los sistemas

e n la p o s i c i ó n c o r r e c t a e i g u a l a la q u e p r e s e n -

d e i m p l a n t e s c o n conexión e x t e r n a , es q u e el pilar

a n á l o g o d e l i m p l a n t e e n el m o d e l o . La p r i n c i p a ' v e n t a j a es q u e el p i l a r s e ináividualiza p a r a c a c e situación específica. El ángulo d e e m e r g e n c i a d e i m p l a n t e y d e l pilar varían d e p e n d i e n d o d e l grosor d e l t e j i d o , c o n lo c u a l existen distintos tipos c o n distintas alturas y grosores e n el c u e l l o (Figs. 32 y 33).

A d e m á s , se p u e d e a n g u l a r c u a n t o sea Fig. 32. Pilar individualizado o prefabricado.

necesario

y a q u e se t a l l a n o se c u e l a n c o n la f o r m a n e c e s a ria, c o n lo q u e se p u e d e c o r r e g i r el déficit d e a x i a l i d a d d e los i m p l a n t e s . Se h a c e n c o n u n patrón d e plástico m o l d e a b l e y c a l c i n a b l e o c o n d i c h a f u n d a d e plástico y u n cilindro m e c a n i z a d o . Son c o m o los q u e explicábamos a n t e r i o r m e n t e p a r a c o r o n a s directas a implante, pero p a r a fabricar

solamente

el pilar y l u e g o la c o r o n a s o b r e él q u e será c e m e n t a d a . Las v e n t a j a s es q u e se p u e d e n e x t e n d e r

los

c o n t o r n o s si es n e c e s a r i o , y q u e se p u e d e n c e r a m i zar, cubriénáolos d e p o r c e l a n a d e c o l o r d e d i e n t e o rosa p a r a m e j o r a r la estética. Así, si se p r o d u c e u n a retracción d e l t e j i d o b l a n d o a l a r g o p l a z o , el m a r g e n d e m e t a l d e l pilar n o se v e . Si se f a b r i c a s o b r e él u n a c o r o n a t o t a l m e n t e cerámica, la unión Fig. 33. Pilar individualizado o prefabricado.

d e la p o r c e l a n a e n el m a r g e n v e s t i b u l a r d e la prótesis m e j o r a aún más la e s t é t i c a , lo c u a l es

muy

I m p o r t a n t e e n las z o n a s a n t e r i o r e s .

Las d e s v e n t a j a s son las m i s m a s q u e las d e los pilares UCLA p a r a c o r o n a s d i r e c t a s a i m p l a n t e s , q u e se d e r i v a n d e l c o l a d o , q u e d i s m i n u y e la precisión d e la conexión pilar e i m p l a n t e y d e la p l a t a f o r m a i n t e r n a d e l tornillo d e l pilar. Esta áesventaja se e v i t a usánáolos c a l c i n a b l e s q u e c o m b i n a n el plástico c o n u n a funáa áe m e t a l m e c a n i z a d o .

Pilar m e c a n i z a d o individualizado: Se a d a p t a e n el m o d e l o d e t r a b a j o y el técnico lo talla p a r a c o r r e gir la a n g u l a c i ó n o p a r a m o d i f i c a r el h o m b r o d e l i m p l a n t e . Existen d e d i s t i n t a s a l t u r a s y g r o s o r d e h o m b r o y l u e g o se m o d e l a n según las

necesidades

d e c a d a c a s o . S o b r e ellos se f a b r i c a la c o r o n a o p u e n t e q u e l u e g o se c e m e n t a r á . S u p o n e n u n c o s t e g e n e r a l m u y e l e v a d o , y a q u e al a l t o c o s t e d e l pilar le t e n e m o s q u e s u m a r u n a u m e n t o c o n s i d e r a b l e d e los g a s t o s d e l a b o r a t o r i o . P u e d e n ser d e t i t a 4 Fig. 34. Pilar individualizado atornillado al implante.

nio o c e r á m i c o s y se p u e d e n m i c r o f r e s a r d i r e c t a m e n t e o u t i l i z a n d o s i s t e m a s más s o f i s t i c a d o s d e e s c a n e o y diseño asistido p o r o r d e n a d o r ( C A D ) , j u n -

a n g u l a d o m e c a n i z a d o suele t e n e r un perfil d e

t o c o n fabricación o maquinación industrial ( C A M ) .

e m e r g e n c i a m u y a l t o , c o n lo q u e si el i m p l a n t e está s e m i s u m e r g i d o se e x p o n e el m e t a l p o r d e b a j o d e l

Los pilares cerámicos (Fig. 34) p u e d e n se d e alú-

m a r g e n g i n g i v a l y se d e b e o p t a r p o r pilares a n g u -

m i n a o d e zirconio, a u e p r e s e n t a u n a resistencia fle-

l a d o s i n d i v i d u a l i z a d o s p a r a prótesis c e m e n t a d a s .

xural y a la f r a c t u r a d o s v e c e s m a y o r q u e la alúmin a . Se u s a n e n z o n a s d o n d e los t e j i d o s g i n g i v a l e s

Pilar individualizado prefabricado: Es un p i t a r q u e se f a b r i c a e n el l a b o r a t o r i o d i r e c t a m e n t e s o b r e el

finos p u e d e n t r a n s m i t i r u n c o l o r d e s f a v o r a b l e

de

s u b e s t r u c t u r a s metálicas. S o b r e ellos se f a b r i c a la

r o r o n a d e p o r c e l a n a t o t a l (Fig. 35), q u e p u e d e ser -ambién c o n c o f i a d e alúmina o z i r c o n i o . En o c a : : ~ e s a l pilar c e r á m i c o se le p u e d e a p l i c a r d i r e c : : - e n t e la p o r c e l a n a y h a c e r u n a r e s t a u r a c i ó n rjtornillada d i r e c t a a i m p l a n t e , s i e m p r e q u e el a c c e : : al t o r n i l l o esté e n u n sitio f a v o r a b l e . Los p i l a r e s cerámicos se p u e d e n utilizar sin c o n s i d e r a b l e riesgo e n d i e n t e s a n t e r i o r e s o p r e m o l a r e s ,

pero en

- a l a r e s existe u n a m a y o r p r o b a b i l i d a d d e f r a c t u :: d e la p o r c e l a n a .

Implantes e s t r e c h o s . Son i m p l a n t e s

3-

d e 3,3 ó . ;

2 4 m m d e d i á m e t r o . Se d e s a r r o l l a r o n f u n d a m e n ta m e n t e p a r a sustituir incisivos i n f e r i o r e s (Fig. 36), a q u e c o n los i m p l a n t e s d e diámetro c o n v e n c i o ¬

Fig. 35. Corona totalmente cerámica sobre el pilar de alúmina.

nal, e r a m u y áifícil s o l u c i o n a r b i e n la e m e r g e n c i a

OQ h-i\

c e la c o r o n a á e s d e la e n c í a y a d e m á s , e n o c a : a n e s , e r a i m p o s i b l e m a n t e n e r las d i s t a n c i a s d e seguridad entre implantes y entre dientes e implantes. Se c o n s i d e r a q u e e n t r e las espiras d e d o s i m z a n t e s a n t e r i o r e s d e b e n existir a l m e n o s 3 m m , y e n t r e la p a r t e más c ó n c a v a d e la raíz d e u n d i e n f e a n t e r i o r y las e s p i r a s d e u n i m p l a n t e

anterior

I m m . También son m u y útiles p a r a la reposición d e - c i s l v o s l a t e r a l e s s u p e r i o r e s y t a n t o e n éstos c o m o en los incisivos inferiores nos h a c e n más sencillo c o n seguir prótesis e s t é t i c a s . En a u s e n c i a s d e i n c i s i v o eentral y lateral superiores a v e c e s también t e n e mos q u e recurrir a e s t e t i p o d e i m p l a n t e s .

La m a y o r í a d e los s i s t e m a s n o s p r o p o r c i o n a n c a r a estos I m p l a n t e s el m i s m o t i p o d e aáitamentos erotésicos q u e los d e diámetro c o n v e n c i o n a l . En el maxilar inferior anterior, a v e c e s la reabsorción ósea nos o b l i g a a c o l o c a r los i m p l a n t e s e n situación lingualizaáa, a u n q u e axiales. Esto nos o b l i g a a h a c e r orótesis a t o r n i l l a b a s p o r q u e los pilares p a r a próte-

Fig. 36. Radiografía de u n implante estrecho

sis c e m e n t a d a tenárían q u e t e n e r m u y p o c a altu¬

sustituyendo a u n incisivo inferior con el pilar de

ra, y p o r lo t a n t o , p o c a retención.

impresión atornillado.

Este p r o b l e m a se p u e d e s o l u c i o n a r d e f o r m a

COMPLICACIONES

p r o s t o d ó n t i c a e l e v a n á o los p u n t o s áe c o n Entre las c o m p l i c a c i o n e s d e las prótesis unitarias y

t a c t o interproximales y transformándolos e n

oarciales e n sectores anteriores d e s t a c a m o s f u n d a -

facetas

m e n t a l m e n t e la d e f i c i e n c i a d e l tejido b l a n d o , el a f e -

región c e r v i c a l e n e x c e s o .

de contacto y contorneando

la

a m i e n t o d e l tornillo y el surco entre el pilar y la c o r o n a .

a d e m á s d e e l i m i n a r los antiestéticos triángu-

De esta f o r m a ,

los n e g r o s se f a v o r e c e e l c r e c i m i e n t o d e la 1. D e f i c i e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o :

Normalmente

p a p i l a , al r e d u c i r la p r o f u n d i d a d d e l s u r c o e n

s u e l e ser u n déficit d e la p a p i l a i n t e r d e n t a r i a .

el d i e n t e y e n la c o r o n a y f a v o r e c e m o s

El h u e s o i n t e r p r o x i m a l a l v e o l a r e s

h i g i e n e d i a r i a . También se p r e v i e n e q u e el teji-

festoneado,

y es el q u e d a s o p o r t e a la p a p i l a , y el h u e s o

la

d o se r e t r a i g a a l a r g o p l a z o .

interproximal d e l i m p l a n t e n o sigue este c o n t o r n o , incluso t a m p o c o e n t r e i m p l a n t e y d i e n -

O t r a s v e c e s , el déficit es d e l t e j i d o b l a n d o e n

te n a t u r a l y m e n o s aún e n t r e dos i m p l a n t e s .

g e n e r a l p o r f a l t a d e t e j i d o óseo. Esto se d e b e

184

Í.:L!>

2.

A f l o j a m i e n t o d e l tornillo: Es e s p e c i a l m e n t e I m p o r t a n t e c u a n d o existe u n a c o r o n a u n i t a r i a c e m e n t a d a s o b r e el pilar y se a f l o j a e t o r n i l l o áel pilar. S u e l e ser difícil r e t i r a r u n e c o r o n a c e m e n t a d a a u n pilar móvil, p o r le q u e se d e b e realizar u n a g u j e r o d e a c c e s e al tornillo a través d e la c o r o n a . D e t o d a s form a s , e s t a complicación es m u c h o más frec u e n t e e n prótesis d e z o n a s posteriores q u e e n las z o n a s a n t e r i o r e s e s t é t i c a s . C u a n t o m a y o r s e a la a l t u r a d e la c o r o n a m a y o r e riesgo d e a f l o j a m i e n t o , a u n q u e el p r i n c i p a

A Fig. 37. Prótesis con porcelana rosa que simula la

f a c t o r q u e influye es la parafunción. Es fre-

encía por en déficit de los tejidos blandos.

c u e n t e e n p a c i e n t e s c o n bruxismo g r a v e , m á s a ú n c u a n á o los d i e n t e s n a t u r a l e s se m

u

e

v e n y también e n z o n a s c o n s o b r e c a r -

a q u e los I m p l a n t e s n o están c o l o c a d o s e n

g a s oclusales, p o r lo q u e es n e c e s a r i o h a c e r

el l u g a r a d e c u a d o p o r el déficit óseo, y a s e a

un m e t i c u l o s o ajuste oclusal. También d e -

p o r q u e el p a c i e n t e n o h a a c e p t a d o las téc-

p e n d e d e f a c t o r e s d e l I m p l a n t e , c o m o la

nicas d e injerto y a u m e n t o d e t e j i d o óseo p r e -

a l t u r a d e la c o n e x i ó n i n t e r n a o e x t e r n a , el

vias a la colocación d e las f i j a c i o n e s , p o r q u e

diámetro d e la p l a t a f o r m a , la f o r m a y espi-

éstas h a n f r a c a s a d o , o p o r q u e n o las h e m o s

ras d e l tornillo o el m a l a j u s t e d e l tornillo d e l

r e a l i z a d o p o r t r a t a r s e d e u n a z o n a n o visible

pilar. En g e n e r a l , los f a b r i c a n t e s r e c o m i e n -

e n la sonrisa áel p a c i e n t e a ú n s i e n d o e n la

d a n utilizar u n a l l a v e d i n a m o m è t r i c a p a r a

p a r t e ántero-superior.

a j u s f a r el tornillo d e l pilar e f i c a z m e n t e .

Este p r o b l e m a se p u e d e s o l u c i o n a r protésica-

3.

S u r c o e n t r e pilar y c o r o n a : la prótesis atorni¬

m e n t e c o n p o r c e l a n a s rosas q u e s i m u l a n la

l l a d a n o sella e s t e s u r c o , lo q u e p e r m i t e la

encía y el t e j i d o b l a n d o d e f e c t u o s o . Esta téc-

e n t r a d a d e b a c t e r i a s e n el m i s m o . Este mis-

n i c a n o es d e s e a b l e p o r q u e n o es m u y esté-

m o surco se p r e s e n t a e n las c o r o n a s c e m e n -

t i c a , a d e m á s los c o l o r e s d e estas p o r c e l a n a s

t a d a s , a p e s a r d e h a b e r sido s e l l a d a s . Esto

n o están m u y áesarrollados y es difícil c o n s e -

p r o v o c a p é r d i d a ósea y r e t r a c c i o n e s g i n -

guir un a s p e c t o n a t u r a l , p e r o es u n a a l t e r n a -

givales a largo plazo, q u e influyen c o n s i d e -

t i v a c u a n d o n o se q u i e r e n r e a l i z a r injertos o

r a b l e m e n t e e n la estética d e las zonas a n t e -

e n p a c i e n t e s q u e n o p r e s e n t a n sonrisa g i n g i -

riores y es u n p r o b l e m a aún e n d e s a r r o l l o y

v a l (Fig. 37).

sometido a estudio.