ironzĂ lez lasamas hueto madrid
m
ami bĂ sico
Rinano
implantologia
NTRODUCCION La reabsorción ósea óel maxilar y d e la mandíbu:: es d e b i d a a múltiples c a u s a s , e n t r e las q u e f i g u ran los traumatismos, resecciones oncológicas, enfernedades
sistémicas
(osteoporosis,
hiperpara-
- - o i d i s m o , m e d i c a m e n t o s , e t c . ) o , más f r e c u e n t e ¬ - e n t e , pérdidas d e n t a r i a s
(caries,
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enfermedad
periodontal, traumatismos dentarios, exodoncias, e t c . ) . El e s t a d o d e e d e n t u l i s m o g e n e r a u n a pérdida p r o g r e s i v a d e l t e j i d o óseo q u e se v a a t r a d u c i r e n
Fig. I. Grados de reabsorción mandibular.
: a m b i o s m u s c u l a r e s y f a c i a l e s p a r a a d a p t a r s e a la n u e v a anatomía ósea. M i e n t r a s q u e el h u e s o b a s a l • a a p e r m a n e c e r r e l a t i v a m e n t e e s t a b l e , la pérdida del h u e s o a l v e o l a r c o m o c o n s e c u e n c i a d e l e d e n t u smo es u n p r o c e s o irreversible y p r o g r e s i v o q u e dificulta la rehabilitación d e n t a l d e los p a c i e n t e s , siendo máximo e n el p r i m e r año tras la a u s e n c i a d e la cieza d e n t a r i a y p e r m a n e c i e n d o a u n ritmo e s t a b l e reabsorción e n los años posteriores. Existen d i v e r s a s c l a s i f i c a c i o n e s d e l g r a d o d e -eabsorción ó s e a , e n t r e las q u e d e s t a c a n la d e Misch (1985) y la d e C a w o o d y H o w e l l (1988):
Fig. 2. Grados de reabsorción del maxilar superior. 1.
Misch: a.
Clase a : hueso normal.
b.
C l a s e b : pérdida d e a n c h u r a .
c.
C l a s e c : pérdida d e a n c h u r a y a l t u r a .
d.
C l a s e d : pérdida b a s a l .
La r e a b s o r c i ó n ósea v a a ser d i f e r e n t e s e g ú n se t r a t e d e l m a x i l a r o d e la m a n d í b u l a , p u e s t o q u e el m a x i l a r es u n h u e s o t r a b e c u l a r q u e v a a sufrir
2.
C a w o o d y H o w e l l (Figs. 1 y 2):
más las f u e r z a s r e a b s o r t i v a s . A su v e z , el m a x i l a r se
a.
v a a r e a b s o r b e r e n el s e c t o r a n t e r i o r m e d i a n t e
b. c.
d. e. f.
C l a s e I: a n t e s d e la extracción d e n t a r i a . C l a s e II: después áe la extracción d e n -
migración p a l a t i n a , m i e n t r a s q u e e n el s e c t o r p o s -
taria.
terior, el s e n o m a x i l a r se v a a e x p a n d i r p o r las b r e -
C i a s e III: r e b o r d e a l t o y c o n t o r n o r e d o n -
c h a s edéntulas. A d e m á s d e la pérdida ósea se v a
d e a d o c o n a n c h u r a y altura a d e c u a -
a p r o d u c i r t a m b i é n u n a pérdida d e t e j i d o s b l a n -
das.
d o s e n f o r m a d e déficit d e encía q u e r a t i n i z a d a y
C l a s e IV: r e b o r d e a f i l a d o , p é r d i d a d e
libre, así c o m o d e otras e s t r u c t u r a s f a c i a l e s c o n d i -
anchura.
c i o n a n d o la f a c i e s característica d e l e d e n t u l i s m o .
Clase
V:
reborde
bajo,
pérdida
P a r a r e s o l v e r estos p r o b l e m a s y posibilitar la r e h a -
d e a n c h u r a y altura.
bilitación i m p l a n t o s o p o r t a d a d e estos p a c i e n t e s
C l a s e VI: r e b o r d e i n v e r t i d o c o n pérdida
se h a n d e s c r i t o n u m e r o s a s técnicas d e cirugía p r e -
d e hueso basal.
protésica.
208
O
S3 Fig. 3. Reabsorción vertical de la sínfisis mandibular tras una factura.
Fig. 5. Abordaje intraoral, buena osificación de la fractura.
• Aloinjertos: d e u n sujeto d e la m i s m a e s p e c i e
m Bi
(hueso liofilizado). • Xenoinjertos: d e un sujeto d e u n a e s p e c i e d i f e rente. En función d e la z o n a d o n a n t e , los injertos óseos p u e d e n clasificarse e n : 1.
Zona d o n a n t e intraoral: • Sínfisis mandibular-mentón:
hueso m e m b r a -
n o s o córticoesponjoso p a r a d e f e c t o s p e queños o m o d e r a d o s (5-10 c e ) . Se realizo u n a incisión vestibular a u n c m d e la linee m u c o g i n g i v a l (Flgs. 3 a 5) p a r a e v i t a r le
Fig. 4. Imagen de T C 3 D con reabsorción ósea y osteosíntesis previa.
retracción c i c a t r i c i a l y se d e s p e g a el c o l g a j o mucoperióstico y m u s c u l a r p a r a p o s t e r i o r m e n t e realizar u n t a l l a d o sobre la c o r t i c a l e x t e r n a p o r d e b a j o d e los ápices d e los incisivos y c a n i n o s d e l injerto (Fig. 6) q u e
INJERTOS Ó S E O S
f i n a l m e n t e se s e p a r a m e d i a n t e e s c o p l o s (Fig. 7) y se fija e n l a región r e c e p t o r a
Los injertos óseos son f r a g m e n t o s d e t e j i d o óseo,
(Fig. 8). H a y q u e prestar atención a la posi-
p a r t i c u l a d o o e n b l o q u e , q u e se v a n a t o m a r d e
b l e lesión d e l n e r v i o m e n t o n i a n o o d e las
u n a z o n a d o n a n t e a l e j a d a d e la región r e c e p t o r a
raíces d e n t a r i a s si se p r o f u n d i z a e n e x c e s o .
sin q u e a p o r t e u n pedículo v a s c u l a r .
• Cuerpo
mandibular:
hueso m e m b r a n o s o
c r t i c o e s p o n j o s o q u e p e r m i t e o b t e n e r injerD e p e n d i e n d o d e la f u e n t e d e l injerto, se clasifican en:
tos d e h a s t a 3 c m d e l o n g i t u d . Se p r a c t i c a m e d i a n t e incisión e n t r e el p r i m e r m o l a r o s e g u n d o p r e m o l a r h a s t a la región d e l trí-
• Autoinjertos: d e l mismo individuo (corticales,
g o n o y e n la obtención d e l injerto h a y q u e
e s p o n j o s o s o córticoesponjosos, m e m b r a n o -
p r e s t a r c u i d a d o d e situarse tras el a g u j e -
sos ( c o n m e n o r t a s a d e reabsorción) o e n d o c o n d r a l e s ) . Es e l i n j e r t o d e e l e c c i ó n p o r la
ro m e n t o n i a n o . • Rama ascendente
mandibular:
hueso m e m -
c a p a c i d a d o s t e o c o n d u c t i v a , osteogénica y
b r a n o s o c o r t i c a l p a r a d e f e c t o s pequeños.
de biocompatibilidad.
La incisión se realiza sobre el vestíbulo infe-
•
Fig. 6.
Retirada de la osteosíntesis y diseño de los injertos del mentón.
•
Fig. 7.
Extracción de dos injertos .orticoesponjosos del mentón.
•
Fig. 8.
Fijación de los injertos para el aumento de altura mandibular.
rior a s c e n d i e n d o a lo l a r g o d e l b o r d e a n -
• Torus maxilares
terior m a n d i b u l a r o c o n u n a d e s c a r g a h a c i a
y mandibulares:
h u e s o cór-
t i c o e s p o n j o s o p a r a pequeños d e f e c t o s . Se
la c o r t i c a l e x t e r n a , tallándose el i n j e r t o
a b o r d a n m e d i a n t e incisión c r e s t a l y e x p o -
m e d i a n t e fresas, sierras y e s c o p l o s c o m o e n
sición d e l torus, d e l c u a l se p u e d e e x t r a e r
el c a s o anterior, p a r a su p o s t e r i o r c o l o c a -
el Injerto m e d i a n t e g u b i a , e s c o p l o s o ins-
ción (Figs. 9 y 10).
trumental rotatorio.
• Tuberosidad
maxilar:
hueso e s p o n j o s o p a r a
d e f e c t o s p e q u e ñ o s (2-6 c e ) . El a b o r d a j e
2.
Zona d o n a n t e extraoral:
se lleva a c a b o m e d i a n t e u n a incisión e n el vestíbulo s u p e r i o r p a r a e x p o n e r el h u e -
• Cresta
ilíaca: h u e s o e n d o c o n d r a l córtico-
so, q u e se o b t e n á r á m e d i a n t e fresas y
esponjoso para defectos d e t o d o tipo d e
escoplos o c o n u n a pinza g u b i a .
t a m a ñ o s (40-50 c e . ) (Figs. 11 a 14, Fig. 19).
210
Fig. 9. Injerto de rama para un defecto horizontal postexodoncia.
á Fig.10. Reentrada y colocación del implante. Buena integración.
Se realiza m e d i a n t e u n a incisión a la l a r g o
injerto se p u e d e c o l o c a r c o m o injertos e n
d e la c r e s t a ilíaca d e j a n d o u n o o d o s c m
b l o q u e o n l a y (Figs. 16-18) o p a r t i c u l a d o .
libres d e s d e la e s p i n a ilíaca ánterosuperior
En la r e e n t r a d a se p u e d e n o b s e r v a r u n e
p a r a e v i t a r la lesión d e l n e r v i o f e m o r o c u -
d i s c r e t a reabsorción d e l h u e s o i n j e r t a d o
táneo. Al l l e g a r a l p e r i o s t i o , se a b r e y d e s -
(Fig. 20) p e r o q u e n o s u e l e n i m p e d i r la
p e g a i n t e n t a n d o p r e s e r v a r la Inserción d e
colocación d e i m p l a n t e s (Fig. 21).
la m u s c u l a t u r a glútea, p u d i e n d o o b t e n e r
C a / o t a craneal:
b l o q u e s d e h u e s o córticoesponjoso d e la
ticoesponjoso para defectos d e cual-
h u e s o m e m b r a n o s o cór-
c o r t i c a l interna e incluso e x t e r n a y chips
q u i e r t a m a ñ o . Tiene m e n o r reabsorción al
d e hueso esponjoso m e d i a n t e cucharilla
ser h u e s o m e m b r a n o s o q u e la c r e s t a ilía-
(Fig. 15). P a r a m e j o r a r la e s t é t i c a d e la
c a . Se i n c i d e la p i e l h a s t a el p e r i o s t i o l e -
z o n a d o n a n t e se p u e d e l e v a n t a r u n a
v a n t a n d o un c o l g a j o d e scalp c o m p l e t o
cuña d e l b o r d e superior d e la c r e s t a q u e
e n la región p a r i e t a l , p a r a s e g u i d a m e n t e
l u e g o se r e p o s i c i o n a p a r a e v i t a r el h u n d i -
diseñar c o n u n a fresa e l t a m a ñ o d e l injer-
m i e n t o l o c a l d e la p i e l y t e j i d o s b l a n d o s
t o q u e se o b t i e n e d e t a b l a e x t e r n a m e -
(técnica d e la " t a p a d e c o f r e " ) . Las c o m -
d i a n t e e s c o p l o s . También, se p u e d e n r e a -
p l i c a c i o n e s más g r a v e s p o r e s t e a b o r d a -
lizar injertos d i r e c t a m e n t e c o n t r e f i n a . H a y
j e son el íleo paralítico p o s t o p e r a t o r i o y la
q u e realizar la t é c n i c a c u i d a d o s a m e n t e
m e r a l g i a - p a r e s t e s i a p o r lesión d e l n e r v i o
p a r a e v i t a r el h e m a t o m a i n t r a c r a n e a l o la
f e m o r o c u t á n e o ( h i p o e s t e s i a d e la región
p o s i b l e fístula d e LCR e n c a s o d e f r a c t u -
ánterolateral d e l muslo). P o s t e r i o r m e n t e el
ra d e la t a b l a i n t e r n a .
211
Fig. 11. Aspeco intraoral de una rehabilitación parcial ñia.
• Tuberosidad
anterior
de la tibia:
hueso
e s p o n j o s o p o r o p e q u e ñ o s d e f e c t o s . El injerto se e x t r a e m e d i a n t e u n a incisión d e 1 a 2 c m e n la p a r t e
inferoexterna
( O ' K e e f f e 1991) o i n f e r o i n t e r n a ( v a n D a m m e 1996) d e la t u b e r o s i d a d a n t e r i o r t i b i a l . En u n p l a n o s u b p e r i ó s t i c o se o b t i e n e e l hueso p a r t i c u l a d o m e d i a n t e trefina. A u n que en algunas
series se h a n d e s c r i t o
f r a c t u r a s d e la m e s e t a t i b i a l , la m o r b i l i d a d es m u y b a j a . Se h a n p u b l i c a d o diversos e s t u d i o s e n la l i t e r a t u ra q u e c o m p a r a n el g r a d o d e reabsorción d e injertos utilizados e n reconstrucción maxilar. V e r h o e v e n observa u n a t a s a d e reabsorción d e l 3 6 % e n injertos
A Fig. 13. TC donde se aprecia la atrofia maxilar izquierda.
c e c r e s t a ilíaca, m i e n t r a s q u e Ikuza a p e n a s a p r e c i a •^absorción c u a n d o el injerto utilizado es el d e c a l o ta c r a n e a l . Estos d a t o s c o i n c i d e n c o n los d e Lenzen c o n tasas c e u n 10% d e reabsorción. Si b i e n la colocación d e ' m p l a n t e s t i e n e altas tasas d e éxito c u a n d o se realiza e n el m i s m o t i e m p o quirúrgico q u e la cirugía p r e protésica (98%), se r e c o m i e n d a e s p e r a r 3-4 m e s e s o a r a d i c h a f a s e d e l t r a t a m i e n t o p o r q u e la r e a b s o r ción d e l injerto se p r o l o n g a d u r a n t e ese t i e m p o ( C l a v'ero 2002, Baladrón 2004).
REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA La regeneración ósea g u i a d a (ROG) consiste e n a r e s t i t u c i ó n d e los d e f e c t o s ó s e o s d e l h u e s o a l v e o l a r p a r a la r e g e n e r a c i ó n p r e p r o t é t i c a c o n i m p l a n t e s . Se c o n s i g u e m e d i a n t e la realización d e u n a c á m a r a a i s l a d a y p r o t e g i d a p a r a q u e se p u e d a m a n t e n e r y osificar el coágulo e n el l e c h o óseo,
• Fig. 14. Cortes sagitales del Dental-Sean: atrofia del sector anterior.
2 2
,4 Fig. 19. Edentulismo maxilar completo.
- o i d i e n d o su desestructuración p o r el c o l g a j o d e oartes b l a n d a s . Esta técnica es útil p a r a el r e s t a b l e c i m i e n t o d e z equeños d e f e c t o s d e la p a r e d a l v e o l a r e n f e n e s Taciones p o s t e x o d o n c i a y p a r a a u m e n t a r la d i m e n 5 ón v e r t i c a l d e l r e b o r d e óseo ( q u e podría c o m p r o ¬ m e t e r la r e h a b i l i t a c i ó n p r o t é t i c a p o r c o l o c a r los - o l a n t e s m u y p r o f u n d o s r e s p e c t o d e l resto d e la a r c a d a ) y e n l e c h o s p o s t - e x o d o n c i a c o n la c o l o ración d e implantes i n m e d i a t o s .
D
a r a la e s t a b i l i z a c i ó n d e l c o á g u l o se p u e d e n
e m p l e a r mallas n o reabsorbibles (politetrafluoroe- e n o e x p a n d i d o (e-PTFE), G o r e - T e x , t i t a n i o o r e a b s
sorbióles), (colágeno, áciáo poliláctico (PLA), p o l i -
* Fig. 20. Leve reabsorción ósea de unos injertos de cresta en la reentrada. CTQ
á x o n o (PDS), Resoluta) e n combinación o n o c o n njertos ( h u e s o liofilizado p a r a f e n e s t r a c i o n e s ) , las cuales se f i j a n m e d i a n t e m i c r o t o r n i l l o s o chinchéi s p a r a e v i t a r el d e s p l a z a m i e n t o d e las mismas q u e c e d r i a c o m p r o m e t e r la regeneración d e l c o á g u c. Incluso se están i n v e s t i g a n d o n u e v o s m a t e r i a l e s en m a l l a s r e a b s o r b i b l e s c o m o las r e c u b i e r t a s p o r - d r o x i a p a t i t a , las d e p o l i c a p r o l a c t o n a c o n n a n o ¬ ;
oras d e c a r b o n a t o cálclco o las d e a l g i n a t o cálc i c o , s i e n d o sus resultados preliminares e f e c t i v o s e n
-egeneración ósea c o m p a r a d o s c o n las m e m b r a nas h a b i t u a l e s . Las m a l l a s d e t i t a n i o son m u y e s t a b es p e r o r e q u i e r e n u n s e g u n d o a c t o q u i r ú r g i c o c a r a su r e t i r a á a . Esta á e s v e n t a j a se e v i t a c o n el e m p l e o d e m e m b r a n a s r e a b s o r b i b l e s , p e r o éstas c a r e c e n d e rigidez y p u e d e n s u p o n e r u n a r e a b s o r ción p r e c o z q u e i n e s t a b i l i c e el coágulo o el injerto
A Fig. 21. Colocación de implantes para rehabilitación completa.
c s e o . El uso c o m b i n a d o d e injertos c o n m e m b r a nas p a r e c e f o m e n t a r u n a m a y o r f o r m a c i ó n ósea c u e c u a n d o se usa la m e m b r a n a sola e n a l g u n o s
El uso d e antibióticos sistémicos n o p a r e c e m e j o -
estudios. Los e s t u d i o s r a n d o m i z a d o s n o h a n p o d i -
rar la aparición d e infección e n el injerto c o n R O G ,
d o d e m o s t r a r q u e el i n j e r t o t e n g a m a y o r s u p e r v i -
p e r o sí se h a á e m o s t r a d o q u e el t a b a c o es u n f a c -
v e n c i a c o n e l uso d e m e m b r a n a s n o r e a b s o r b i b l e s
t o r q u e l i m i t a los p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s y la
rente a reabsorbibles
regeneración ó s e a .
:
En los últimos años se h a i n v e s t i g a d o s o b r e n u e ras m a t e r i a l e s e injertos p a r a la regeneración ósea
EXPANSIÓN C O R T I C A L MEDIANTE
g u i a d a . Entre ellos se h a u t i l i z a d o el p l a s m a r i c o e n
OSTEOTOMOS
o l a q u e t a s (PRP) p u e s a p o r t a s u s t a n c i a s c o n c a p a c i d a d d e osteoconducción y diferenciación d e
Consiste e n la expansión d e las c o r t i c a l e s v e s t i b u -
células m e s e n q u i m a l e s a o s t e o b l a s t o s (PDGF, TGF,
lar y p a l a t i n a o l i n g u a l m e d i a n t e el uso s e c u e n c i a l
PDEGF, I G F - 1 , p r o t e í n a s m o r f o g e n é t i c a s
óseas
d e instrumentos d e diámetro c r e c i e n t e p a r a s e p a r a r
(BMP)). Los r e s u l t a d o s son dispares p u e s e n a l g u n o s
a m b a s estructuras óseas y c r e a r u n e s p a c i o q u e per-
c a r e c e a u m e n t a r la f o r m a c i ó n ó s e a c u a n d o el
m i t a la inserción áe u n i m p l a n t e c o n u n a e s t a b i l i d a d
njerto óseo se c o m b i n a c o n PRP f r e n t e a injerto ais¬
p r i m a r i a satisfactoria. Se utiliza e n r e b o r d e s a l v e o l a -
a d o e n R O G , m i e n t r a s q u e e n otros n o se h a p o d i -
res atróficos d e 3-4 m m d e diámetro (Figs. 23 a 25).
d o d e m o s t r a r este r e s u l t a d o . P o s t e r i o r m e n t e se h a e v a l u a d o el e f e c t o d e l p l a s m a r i c o e n fibrina (PRF) c o n similares r e s u l t a d o s q u e c o n PRP.
P a r a e l l o , tras el l e v a n t a m i e n t o áe u n c o l g a j o mucoperióstico (Fig. 26), se p r a c t i c a u n a p e q u e ñ a
214
A Fig. 24. Planificaci贸n mediante software de la rehabilitaci贸n.
4 Fig. 25. Planificaci贸n de la posici贸n de dos implantes en el maxilar superior.
215
3
Fig. 26. Abordaje mediante una incisión crestal.
à, Fig. 27. Introducción del primer osteotome
* Fig. 28. Dilatación sucesiva con osteotomos de diámetro creciente.
« Fig. 29. Emergencia de los dos implantes colocados.
incisión e n la c r e s t a a l v e o l a r m e d i a n t e la f r e s a
región p o s t e r i o r d e l m a x i l a r h a s t a el s e g u n d o p r e -
• e d o n d a y la inicial d e i m p l a n t e s . En la b r e c h a abier-
m o l a r o el p r i m e r molar. La a u s e n c i a d e piezas d e n -
t a se v a n i n t r o d u c i e n d o los o s t e o t o m o s s e c u e n c i a l -
tarias v a a d e t e r m i n a r la expansión d e d i c h a c a v i -
m e n t e (Figs. 27 a 28) p a r a a u m e n t a r la d i s t a n c i a
d a d hasta regiones más posteriores d e l p r o c e s o
e n t r e la c o r t i c a l vestibular p a l a t i n a y v e s t i b u l a r has¬
alveolar.
t a el diámetro n e c e s a r i o e n función d e l tamaño d e l i m p l a n t e a c o l o c a r (Flg. 29).
En relación c o n el t i p o d e s e n o m a x i l a r ,
Misch
estableció u n a clasificación d e la técnica d e r e g e Los d o s sistemas d e o s t e o t o m o s q u e se e m p l e a n
neración ósea a e m p l e a r :
son los q u e se i n t r o d u c e n m e d i a n t e impactación o b i e n r o s c a d o s . Estos últimos p r e s e n t a n la v e n t a j a q u e
1.
Tipo I: a l t u r a d e l r e b o r d e a l v e o l a r a l s e n o >
e v i t a n el t r a u m a t i s m o r e p e t i d o , d e s a g r a d a b l e p a r a
o i g u a l a 10 m m . P e r m i t e la colocación d e
el p a c i e n t e d e los sistemas i m p a c t a d o s d u r a n t e su
implantes d e esta longitud o mayores m e -
introducción.
d i a n t e elevación d e seno subantral p o r m e d i o d e los i m p l a n t e s ( n o más d e 3 m m ) . 2.
CIRUGIA PREPROTESICA
T i p o II: a l t u r a d e 8-10 m m . M i s m o
procedi-
m i e n t o a l t i p o I.
MAXILAR 3.
Tipo III: a l t u r a d e 4-8 m m . Elevación d e s e n o a b i e r t a , injertos e i m p l a n t e s
ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR
inmediatos
(Fig. 3 1 ) . El s e n o m a x i l a r es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a q u e , e n c o n á i c i o n e s n o r m a l e s , se e x t i e n d e e n la
4.
T i p o IV: a l t u r a < 4 m m . E l e v a c i ó n d e s e n o a b i e r t a , injertos e I m p l a n t e s d i f e r i d o s .
v Fig. 30. Atrofia maxilar con un seno maxilar muy
.4 Fig. 31. Aspecto intraoral de la brecha edéntula.
neumatizado.
s Fig. 32. Abordaje intraoral con levantamiento del
4 Fig. 33. Tallado de la ventana ósea en la pared del seno.
colgajo. A u t o r e s c o m o K e n t y Block e n 1989 o R a g h o e -
m e n t e h a c e r u n a f r a c t u r a e n t a l l o v e r d e s o b r e le
b a r (1993) p r o p o n e n la realización d e la elevación
p a r e d a n t e r i o r d e l s e n o (Fig. 33). Se d e b e e x t e n d e r
d e s e n o c u a n d o existe u n h u e s o r e s i d u a l e n t r e el
d e s d e 2 m m por e n c i m a d e l suelo del seno p a r e
suelo d e l s e n o maxilar y la c r e s t a a l v e o l a r m e n o r d e
p o d e r i n t r o d u c i r el I n j e r t o ó s e o h a s t a 5 m m p o r
6 y 8 m m respectivamente.
d e b a j o d e l c o l g a j o mucoperióstico. La p a r e d a n t e rior d e l s e n o así a b i e r t a se r e c h a z a h a c i a a r r i b a c o n
Entre las c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e esta técnica des-
c u i d a d o p a r a n o p e r f o r a r la m e m b r a n a d e S c h n e l -
t a c a n la sinusitis a g u d a , p a c i e n t e s c o n i n m u n o s u -
d e r d e l s e n o m a x i l a r (Figs. 34 y 35), c r e á n d o s e u n a
presión p o r a l t e r a c i o n e s i n m u n e s o e n t r a t a m i e n t o
c a v i d a d e n t r e el s e n o m a x i l a r y el s u e l o ó s e o d e l
c o n r a d i o - q u i m i o t e r a p i a o el hábito tabáquico.
m i s m o q u e será d o n d e se c o l o c a r á el b i o m a t e r i a l d e r e l l e n o p a r a el a u m e n t o d e la a l t u r a ó s e a , y a s e a u n injerto d e h u e s o d e s m i n e r a l i z a d o
(hidroxia-
ELEVACIÓN SINUSAL ABIERTA MEDIANTE
p a t i t a ) o autógeno o un b l o q u e d e hueso c o r t i c o -
ABORDAJE LATERAL
e s p o n j o s o (Figs. 36 y 37). P o s t e r i o r m e n t e c a r á n los i m p l a n t e s
Se r e a l i z a u n a i n c i s i ó n c r e s t a l o
paracrestal
se c o l o -
e n la r e g i ó n d o n d e se
ha
g a n a d o a l t u r a ó s e a (Figs. 38 y 39).
2 m m h a c i a p a l a t i n o d e s d e la reglón c a n i n a h a s t a la t u b e r o s i d a d y se l e v a n t a u n c o l g a j o m u c o p e -
Estos injertos se p u e d e n c o m b i n a r c o n s u s t a n -
rióstico a pedículo s u p e r i o r (Fig. 32). C o n u n a f r e -
c i a s c o n c a p a c i d a d o s t e o c o n d u c t i v a , c o m o el
sa r e d o n d a d e c a r b u r o d e t u n g s t e n o se d i b u j a u n
PRF,
círculo c o m p l e t o o u n semicírculo p a r a p o s t e r i o r -
n i n g u n a h a p o d i d o e n t o d o s los e s t u d i o s r a n d o m i -
PRP, m a t r i c e s d e h i d r o x i a p a t i t a , e t c , si b i e n
โ ข Fig. 38 . Aspecto radiolรณgico con la ganancia en altura รณsea.
A Fig. 39. Rehabilitaciรณn final con tres implantes.
218
• Fig. 40. Colocación de los implantes inmediatos tras
A Fig. 41. Relleno con chips de esponjosa de la ventana
la elevación sinusal.
ósea.
d e s e n o d e h a s t a 1,5 y 2 c m d e d i á m e t r o r e s p e c tivamente. En a l g u n o s c a s o s se p u e d e a s o c i a r a la e l e v c ción sinusal a b i e r t a la colocación d e i m p l a n t e s e r el m i s m o a c t o quirúrgico (Fig. 40) p a r a p o s t e r i o r m e n t e t e r m i n a r el r e l l e n o d e la c a v i d a d sinusal \ las e x p o s i c i o n e s implantarías c o n injertos p a r t i c u l a d o s (Fig. 41) p u d i e n d o a s i m i s m o a s o c i a r s e el use d e u n a m a l l a p a r a p r o t e g e r la regeneración ósec (Fig. 4 2 ) .
ELEVACIÓN SINUSAL CERRADA
A Fig. 42. Malla reabsorbible de protección de la C o n s i s t e e n la elevación d e l s e n o m a x i l a r m e -
elevación sinual.
d i a n t e e l u s o d e fresas d e I m p l a n t e s
progresivas
h a s t a q u e d a r s e a 1 m m d e la m e m b r a n a sinusal zados d e m o s t r a r m a y o r osteoformación frente al
(Figs. 43 a 47) p a r a , p o s t e r i o r m e n t e , i n t r o d u c i r u n
uso d e i n j e r t o d e h u e s o d e s m i n e r a l i z a d o
s o l o ni
e l e v a d o r - e x p a n s o r q u e r o m p e el s u e l o (Figs. 48 y
r e d u c c i ó n d e l t i e m p o d e o s t e o f o r m a c i ó n . El c i e -
49) d e l s e n o p e n e t r a n d o 2-3 m m p a r a poáer a l o -
rre s u e l e ser s u f i c i e n t e c o n el c o l g a j o m u c o p e r i ó s -
jar los i m p l a n t e s (Figs. 50-52).
t i c o q u e c u b r e a l Injerto e n el s u e l o d e l s e n o m a x i lar, a u n q u e a l g u n o s a u t o r e s c u b r e n e s t a v e n t a n a con una membrana.
Es u n a técnica sencilla p e r o q u e n o p e r m i t e r e h a bilitar senos maxilares más allá d e l t i p o II d e Misch.
En c a s o d e p r o d u c i r s e a l g u n a p e r f o r a c i ó n d u r a n t e e l p r o c e d i m i e n t o , ésta se p u e d e n o t r a t a r
EFICACIA DE LA ELEVACIÓN SINUSAL
e n c a s o d e q u e s e a d e pequeño t a m a ñ o (<5 m m ) p u e s la p r o p i a reflexión d e la m u c o s a d e l s e n o la s e l l a , o b i e n utilizar m e m b r a n a s
reabsorbibles
Los injertos a u t ó l o g o s t i e n e n c a p a c i d a d o s t e oconductiva y osteoinductiva, pero producen
(Fig. 35) e n e l c a s o d e q u e s e a d e m o d e r a d o o
s e c u e l a s e n el á r e a d o n a n t e . Los
g r a n t a m a ñ o . En a l g u n o s p a c i e n t e s i n c l u s o h a y
sólo s o n o s t e o c o n d u c t o r e s ,
biomateriales
q u e p l a n t e a r el a b o r t a r e l p r o c e d i m i e n t o si el d e -
m o r b i l i d a d ( h l d r o x i a p a t i t a , f o s f a t o t r i c á l c i c o ) . La
pero no producen
f e c t o es m u y a m p l i o . T a m b i é n , se h a n e m p l e a d o
m e z c l a d e a m b o s h a d e m o s t r a d o tener m e n o r efi-
a d h e s i v o s c o m o el c i a n o c r i l a t o o la f i b r i n a a u t ó -
c a c i a o s t e o g é n i c a q u e el uso d e i n j e r t o a u t ó l o g o
l o g a e n estuáios a n i m a l e s c r e a n d o p e r f o r a c i o n e s
sólo ( L a z z a r a ) .
A Fig. 45. Punch en la mucosa para el acceso de las fresas.
A Fig. 46. Fresado secuencial del hueso.
A Fig. 49. Colocaci贸n del implante con una elevaci贸n sinusalde 1-2 mm.
A Fig. 50. Emergencia del implante colocado.
221
Fig. 51. Planificación en una zona con compromiso vertical.
Fig. 53. Defecto postextracción de la pieza 11.
• Fig. 54. Aspecto intraoral del defecto.
Los últimos t r a b a j o s p u b l i c a d o s d e m u e s t r a n q u e
la c o l o c a c i ó n d e u n i n j e r t o d e aposición s o b r e la
la h i d r o x i a p a t i t a d e o r i g e n b o v i n o o el f o s f a t o tri-
c r e s t a a l v e o l a r q u e se fija m e d i a n t e u n o o d o s tor-
cálcico o b t i e n e n a l m e n o s u n a e f i c a c i a similar a la
nillos d e t i t a n i o . Estos injertos se p u e d e n o b t e n e r d e l
d e l injerto d e l h u e s o a u t ó g e n o .
mentón, r a m a a s c e n d e n t e m a n d i b u l a r , c r e s t a ilíac a , t u b e r o s i d a d d e la t i b i a o c a l o t a c r a n e a l .
La colocación d e los i m p l a n t e s se p u e d e h a c e r e n el m i s m o m o m e n t o quirúrgico d e la elevación
Se realiza u n c o l g a j o mucoperióstico d e a b o r -
d e s e n o (si > 3-4 m m d e h u e s o s u b a n t r a l p a r a c o n -
d a j e s u f i c i e n t e m e n t e a m p l i o p a r a p e r m i t i r el c i e r r e
seguir la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a d e l i m p l a n t e y la c o n -
sin tensión tras la colocación d e l injerto, p u e s t o q u e
siguiente c a r g a funcional) o bien d e m a n e r a dife-
la e x p o s i c i ó n p o s t o p e r a t o r i a d e l m i s m o c o n l l e v a
r i d a (< 3-4 m m d e h u e s o s u b a n t r a l , d e j a n d o u n
reabsorción y pérdida d e l m i s m o . Se r e a l i z a n unas
período d e 3-6 meses h a s t a la c o r r e c t a Integración
p e r f o r a c i o n e s e n el h u e s o m a x i l a r p a r a f a c i l i t a r la
d e l i n j e r t o ; p o s t e r i o r m e n t e , la c a r g a d e i m p l a n t e s
revascularización d e los injertos libres. Los injertos se
se h a c e 5-6 m e s e s d e s p u é s ) .
p o s i c i o n a n s o b r e el m a x i l a r según el e s t u d i o p r e v i o d e l c a s o y se fijan c o n u n o o d o s tornillos (Fig. 5 5 ) .
INJERTOS
N o se s u e l e n c o l o c a r i m p l a n t e s i n m e d i a t o s e n este m o m e n t o p u e s t o q u e la p r e s e n c i a d e la o s t e -
INJERTOS ONLAY EN LA CRESTA ALVEOLAR
osíntesis p u e d e i n t e r f e r i r c o n su c o l o c a c i ó n , así c o m o la pequeña reabsorción q u e d e t o d o s se p r o -
Este p r o c e d i m i e n t o se utiliza f u n d a m e n t a l m e n t e e n d e f e c t o s d e a n c h u r a (Figs. 53-54). Consiste e n
d u c e podría c o m p r o m e t e r la e s t a b i l i d a d d e l mism o (Figs. 56 y 57).
4P*"
WeU
Fig. 55. Colocación de un injerto onlay de rama
: Fig. 56. Colocación de un implante en la reentrada.
ascendente.
INJERTOS ONLAY E INLAY (TÉCNICA MIXTA) Se utiliza e n c a s o s d e a t r o f i a m a x i l a r e x t r e m a en la q u e n o se p u e d e usar la t é c n i c a e n s á n d w i c Se t r a t a d e la c o m b i n a c i ó n d e u n a elevación c e s e n o c o n la colocación e n el m i s m o a c t o quirúrgic o d e injertos o n l a y . Esta t é c n i c a n o c o r r i g e la posición d e l m a x i l c p e r o t i e n e la g r a n v e n t a j a d e permitir la c o l o c a c i c posterior d e i m p l a n t e s e n casos d e g r a v e s atrofies p a r a p o d e r c o l o c a r u n a prótesis híbrida o u n e sobredentadura.
A Fig. 57. Aspecto definitivo de la prótesis. INJERTOS COLOCADOS CON MALLAS D e s d e q u e B o y n e describió e n 1985 los primeros Esta técnica p e r m i t e la corrección f u n d a m e n -
c a s o s d e reconstrucción d e injertos c o n m a l l a s d e
t a l m e n t e d e d e f e c t o s horizontales y verticales d e l
t i t a n i o p r e f o r m a d a s , e s t a técnica se h a e x t e n d i d o
maxilar, p e r o g e n e r a m o r b i l i d a d e n la z o n a d o n a n -
p a r a t r a t a m i e n t o d e t o d o t i p o d e reaósorciones
t e y los injertos p u e d e n r e a b s o r b e r s e .
maxilares. Previa a la colocación d e l injerto, h a y q u e diseñar la m a l l a e n función d e los m o d e l o s d e yesc y las férulas esterolitográficas d e l i n d i v i d u o . Tras posi-
LE FORT I C O N INJERTOS DE INTERPOSICIÓN (TÉCNICA EN SANDWICH)
c i o n a r e l injerto, y a sea c o r t i c a l o p a r t i c u l a d o , se retien e c o n la m a l l a d e t i t a n i o f i j a d a c o n microtornillos. A las 10-12 s e m a n a s se reinterviene p a r a retirar la m a l l a .
Esta t é c n i c a se e m p l e a e n a t r o f i a s m a x i l a r e s
El p r i n c i p a l p r o b l e m a d e esta técnica es la e x p o s i -
e x t r e m a s ( c l a s e VI d e C a w o o d ) q u e h a n c o n d i -
ción d e la m a l l a c o n el r i e s g o d e , si el d e f e c t o es
c i o n a d o u n a c l a s e III p o r p s e u d o p r o g n a t l s m o e n
e x t e n s o , p r o d u c i r infección y pérdida d e l injerto.
e d e n t u l i s m o s d e l a r g a e v o l u c i ó n , e n los q u e se c o m b i n a n déficits d e a l t u r a y a n t e r o p o s t e r i o r e s .
A d e m á s d e l uso d e m a l l a s d e t i t a n i o p a r a e s t a -
La técnica c o n s i s t e e n la realización d e u n LeFort
bilización d e injertos p a r t i c u l a d o s , se h a n u t i l i z a d o
I c o n la colocación d e u n injerto inlay. Las d e s v e n -
m e m b r a n a s r e a b s o r b i b l e s c o n minitornillos e i n c l u -
tajas q u e p r e s e n t a esta técnica son el riesgo d e
so p l a c a s d e osteosíntesis r e c u b i e r t a s p o r m a l l a s
f r a c t u r a d e l m a x i l a r atrófico, reabsorción d e l injer-
r e a b s o r b i b l e s c o m o e n los c a s o s p u b l i c a d o s p o r
to y recidiva.
Merli. Por o t r o l a d o , y a h a y estudios e n la l i t e r a t u r a
en los q u e se h a u t i l i z a d o osteosíntesis r e a b s o r b i b l e
Se p u e d e n e c r o s a r el f r a g m e n t o d e distracción o
: o n tornillos d e ácido poliláctico p a r a fijar injertos
e x p o n e r si la técnica quirúrgica o d e distracción h a
áseos p u e s t o q u e p a r e c e n a p o r t a r la e s t a b i l i d a d
sido i n t e m p e s t i v a , lo c u a l o c u r r e m u y r a r a m e n t e .
suficiente a l injerto, a u n q u e d u r a n t e los c u a t r o pri-
O t r o d e los g r a n d e s p r o b l e m a s d e la distracción
meros meses tras su colocación los tornillos p u e d e n
osteogénica es la pérdida d e l v e c t o r d e distracción,
- t e r f e r i r c o n la colocación d e i m p l a n t e s .
lo c u a l c o n l l e v a u n a posición áel f r a g m e n t o óseo áistraído anómala. Sin e m b a r g o , p o s e e u n a t a s a d e reabsorción m e n o r q u e la d e los Injertos, así c o m o
DISTRACCION
ALVEOLAR
q u e e v i t a la m o r b i l i d a d áel área d o n a n t e . A d e m á s
p—' •
O
e n estudios c o m p a r a n d o distracción a l v e o l a r f r e n La técnica se b a s a e n los p r i n c i p i o s d e llizarov,
t e a otras técnicas d e cirugía preprotésica c o m o la
oor los c u a l e s se p u e d e f o r m a r h u e s o m e d i a n t e la
ROG, se h a d e m o s t r a d o q u e los resultados d e la dis-
-ealización d e u n a osteotomía y p o s t e r i o r d i s t r a c -
tracción son más preáecibles, si b i e n el éxito d e la
ción p a r a f o r m a r e n el g a p u n c a l l o d e f r a c t u r a . Los
osteointegración d e los i m p l a n t e s es similar.
orimeros estudios se realizaron e n huesos largos, sien¬ d o B l o c k e n 1996 q u i e n realizó la p r i m e r a distracción a l v e o l a r c o n i m p l a n t e s a las 10 s e m a n a s e n perros.
IMPLANTES
PTERIGOIDEOS
Este p r o c e s o d e b e d e ser g r a d u a l y p r o g r e s i v o
En los c a s o s e n q u e el p a c i e n t e r e c h a c e cirugía
o a r a n o interrumpir el a p o r t e vascular, c o n la máxi-
preprotésica maxilar, se h a d e s c r i t o la colocación
m a estabiliáad d e l f o c o d e f r a c t u r a e v i t a n d o la m o v i -
d e i m p l a n t e s e n a t r o f i a s s e v e r a s (Figs. 78 y 8 2 ) .
i d a d d e los f r a g m e n t o s . En el m a x i l a r se i n d i c a f u n -
M e d i a n t e u n a Incisión c r e s t a l (Fig. 79) se e x t i e n d e
d a m e n t a l m e n t e e n d e f e c t o s verticales del sector
el a b o r d a j e h a s t a las apófisis p t e r i g o i d e s y se fresa
anterior, p u e s t o q u e e n el s e c t o r posterior se t r a t a n
a 45° a n t e r o p o s t e r i o r y 10° l a t e r o m e d i a l p a r a i n t r o -
más fácilmente las r e a b s o r c i o n e s óseas m e d i a n t e la
d u c i r i m p l a n t e s d e a l m e n o s 18 y 20 m m (Figs. 80 y
elevación d e s e n o e injertos (Figs. 65 a 68).
81). La osteointegración p u e d e e x t e n d e r s e h a s t a 12 m e s e s . H a y q u e p r e s t a r atención al p o s i b l e s a n -
Los d i s t r a c t o r e s p u e d e n ser intraóseos e n d e f e c -
g r a d o del plexo pterigoideo o palatino.
tos pequeños y yuxtaóseos p a r a d e f e c t o s d e m a y o r tamaño (Figs. 58 y 64). A su v e z , c a d a u n o p u e d e
Los i m p l a n t e s p t e r l g o i d e o s c o m b i n a d o s c o n u n
ser u n i d i r e c c i o n a l o m u l t i d i r e c c i o n a l según el v e c -
i m p l a n t e a n t e r i o r p o r d e l a n t e d e l s e n o maxilar, c o n
tor d e distracción.
la inclinación a d e c u a d a , p u e d e n p e r m i t i r c o l o c a r u n a p i e z a e n extensión a nivel d e l p r i m e r m o l a r y
Para el a b o r d a j e se realiza u n a incisión p a r a c r e s -
d e esta f o r m a e v i t a r u n a cirugía d e elevación sinu-
tal (Fig. 59) l e v a n t a n d o el periostio lo mínimo posible
sal. Esta t é c n i c a d e b e ser r e a l i z a d a c o n u n a p l a -
p a r a c o l o c a r el d i s t r a c t o r y así n o lesionar la v a s c u -
nificación d e s o f t w a r e (Fig. 83) y u n a férula quirúr-
larización. Se diseña la osteotomía t r a p e z o i d a l d e
g i c a (Fig. 84) p a r a e v i t a r la penetración a c c i d e n t a l
b a s e superior sin l l e g a r h a s t a la t a b l a i n t e r n a ósea
e n el s e n o m a x i l a r , c o n s i g u i e n d o así u n a m á x i m a
(Fig. 69). Se fija el d i s t r a c t o r (Fig. 70) y se retira p a r a
precisión (Figs. 85-89).
p o s t e r i o r m e n t e c o m p l e t a r la osteotomía sin lesionar el periostio p a l a t i n o . Se v u e l v e a fijar el distractor c o n los tornillos q u e p r e v i a m e n t e se habían utilizado y se
IMPLANTES Z I G O M A T I C O S
comprueba q u e funciona correctamente en b o c a d i s t r a y e n d o el f r a g m e n t o a n t e s d e c e r r a r la m u c o -
Descritos p o r Bránemark, consiste e n la c o l o c a -
sa y el periostio (Figs. 71 a 73). La distracción c o m i e n -
ción d e los i m p l a n t e s e n el h u e s o m a l a r e n c a s o s
za tras u n período d e l a t e n c i a d e 7 días a u n r i t m o
d e e d e n t u l i s m o t o t a l c o n a t r o f i a ósea p o s t e r i o r y
d e 1 m m al día h a s t a a l c a n z a r la distracción d e s e a -
hueso a c e p t a b l e e n a n t e r i o r p a r a i m p l a n t e s o m a l o
d a (Figs. 60 a 63, Fig. 74). Tras u n período d e 10-12
c o n injerto e n a n t e r i o r e i m p l a n t e s zigomáticos pos-
s e m a n a s d e consoliáación, se retira el distractor y se
teriores e n a m b o s c a s o s .
c o l o c a n los i m p l a n t e s (Figs. 75 a 77). Esta técnica se realiza c o n i n s t r u m e n t a l e s p e c i a l Es u n p r o c e d i m i e n t o c a r o (si b i e n n o d i f i e r e
diseñado p a r a e s t e fin b a j o a n e s t e s i a g e n e r a l . Se
m u c h o e n e s t e a s p e c t o r e s p e c t o d e los injertos) y
a b r e la p a r e d l a t e r a l d e l s e n o y se s e p a r a su m u c o -
q u e p r e c i s a d e u n período d e distracción r e l a t i v a -
sa. C o n fresas largas y p r o t e c t o r e s d e tejidos b l a n -
m e n t e l a r g o a n t e s d e p o d e r c o l o c a r los I m p l a n t e s .
d o s se p e r f o r a el p r o c e s o a l v e o l a r residual y la c a v i -
o
4 Fig. 62. Distracci贸n del segmento alveolar.
* Fig. 63. Distracci贸n alveolar completa.
A Fig. 67. Imagen de TC con una fractura sinfisaria.
Fig. 69. Osteotomía del fragmento de distracción.
A Fig. 70. Colocación del distractor alveolar.
A Fig. 71. Comprobación de la movilidad de la distracción.
Fig. 76. Imagen del hueso obtenido tras la distracci贸n.
Fig. 77. Aspecto postoperatorio del paciente.
Fig. 82. Seno maxilar neumatizado y ausencia del 26.
â&#x20AC;˘ Fig. 83. PredicciĂłn por ordenador de unos implantes angulados.
A Fig. 88. Pr贸tesis colocada con un pilar distal como
extensi贸n.
Fig. 89. Aspecto final de la pr贸tesis fija.
230 d a d sinusal dirigiéndose h a c i a el ángulo d e 9 0 c ' :
a r c o zigomàtico c o n el p r o c e s o f r o n t a l d e l h u e = : m a l a r , h a s t a a l c a n z a r el m a l a r . Los i m p l a n t e s c e se c o l o c a n m i d e n d e 30 a 50 m m .
CIRUGÍA PREPROTÉSICA
MANDIBULAR
INJERTOS F u n d a m e n t a l m e n t e se e m p l e a n injertos o n l c p r e f o r m a d o s p a r a reconstrucción áe d e f e c t o s vert i c a l e s y horizontales. F r e c u e n t e m e n t e se e m p l e e p a r a a u m e n t a r la a l t u r a d e los s e c t o r e s
posterie-
res y así p o d e r e v i t a r la lesión d e l n e r v i o d e n t a r e d u r a n t e la colocación d e los i m p l a n t e s .
DISTRACCIÓN ALVEOLAR C o m o e n el maxilar superior, t i e n e su p r i n c i p a l ¡nc cación e n d e f e c t o s v e r t i c a l e s a n t e r i o r e s , a u n q u e a l g u n o s a u t o r e s la utilizan e n el s e c t o r posterior p a r e e l e v a r la a l t u r a d e la c r e s t a a l v e o l a r a ese nivel.
TRANSPOSICIÓN DEL NERVIO DENTARIO Esta técnica está áescrita p a r a rehabilitación d e s e c t o r e s p o s t e r i o r e s atróficos c o n p r o x i m i d a d d e n e r v i o d e n t a r i o a la c r e s t a a l v e o l a r e n el q u e n c p o d e m o s usar i n j e r t o s p a r a n o c o m p r o m e t e r e e s p a c i o protético. La técnica c o m i e n z a c o n u n e incisión c r e s t a l c o n áescarga p o r d e l a n t e d e l nerv i o m e n t o n i a n o . A p a r t i r d e e s t e m o m e n t o se disp o n e d e dos opciones: 1. Laterallzación: se libera el nervio e n el orificio m e n t o n i a n o y se s e c c i o n a su r a m a incisal p a r a permitir la lateralización c o m p l e t a . Se realiza u n a osteotomía p o r d e l a n t e d e l orificio c o n c u i d a d o d e n o l e s i o n a r el b u c l e m e s i a l q u e h a c e el n e r v i o a n t e s d e su s a l i d a y se retira el hueso c o r t i c a l l a t e r a l al c a n a l y se s e c c i o n a la r a m a incisal a 5-6 m m d e la salida d e l nervio p o r el f o r a m e n . Se e l i m i n a el hueso e s p o n joso q u e q u e d a e n c i m a d e l nervio c o n c u i d a d o y se l a t e r a l i z a p a r a c o l o c a r los i m p l a n t e s (Fig. 90).
Fig. 90. Lateralización del nervio dentario inferior mediante osteotomía en el agujero mentoniano y liberación del nervio.
231
Fig. 91. Fenestración del nervio dentario inferior mediante osteotomía posterior y liberación del nervio dentario para la colocación de implantes.
2.
Fenestración: se t r a c c i o n a d e la p a r t e p o s -
La s u p e r v i v e n c i a d e los i m p l a n t e s c o n esta téc-
terior sin t o c a r l a reglón d e l n e r v i o m e n t o n i a -
n i c a es similar a la o b t e n i d a c o n otros métodos d e
n o . Se realiza la osteotomía posterior al a g u -
cirugía preprotésica. La l o n g i t u d y diámetro d e los
jero m e n t o n i a n o , se l e v a n t a la c o r t i c a l y retira
Implantes q u e se c o n s i g u e c o n esta técnica e n m a n -
el h u e s o e s p o n j o s o y se t r a c c i o n a f u e r a d e l
díbulas atróficas a s e g u r a u n a m a y o r e s t a b i l i d a d pri-
c a n a l p a r a c o l o c a r l o s i m p l a n t e s (Fig. 91).
m a r i a q u e c o n el e m p l e o d e i m p l a n t e s cortos. En los c a s o s e n q u e se p r o d u c e a l g u n a alteración nervio-
A c t u a l m e n t e esta técnica se p u e d e realizar t a m -
sa c o m o parestesias e n el territorio m e n t o n i a n o , e n
bién c o n el uso d e l bisturí piezoeléctrico. La v i b r a -
la g r a n mayoría d e las o c a s i o n e s s u e l e ser d e for-
ción a a l t a f r e c u e n c i a e v i t a la lesión d e l n e r v i o e n
m a t e m p o r a l . A pesar d e h a b e r un cierto p o r c e n -
c a s o d e c o n t a c t o a c c i d e n t a l c o n el m i s m o d u r a n -
t a j e áe disestesias a s o c i a d a s a esta técnica, h a dis-
t e la osteotomía.
m i n u i d o su i n c i d e n c i a .