ironzĂ lez lasamas hueto madrid
m
ami bĂ sico
RĂŒDano
implantologia
CAPÍTULO 1 PORACIÓN DE LA IMPLANTOLOGÌA A LA PRÁCTICA PROFESIONAL Autor: Juan Antonio Hueto Madrid
• E
I
básico
implantologia
INTRODUCCIÓN El inicio d e una nueva a c t i v i d a d o una nueva prestación o tratamiento en nuestra práctica profesional conlleva cierto grado d e incertidumbre tanto a nosotros mismos c o m o a nuestro personal auxiliar. La introducción d e la cirugía d e implantes en nuestra consulta va a ser más o menos c o m p l i c a d a en función áe factores diversos: nuestro perfil profesional (cirujano oral y maxilofacial, dentista general, periodoncista), si sustituimos a un profesional que ya e f e c t u a b a esta técnica, consulta propia, policlínica u hospital, si trabajamos para terceros, etc. Hemos resumido en este capítulo unas ideas generales que en nuestra opinión áeberían tenerse en cuenta antes q empezar a efectuar cirugía d e implantes.
tros pacientes es solo una cuestión d e t i e m p o , tal y c o m o áemuestran los estuáios e s - c c r c c s . ~z. c e prepararse para h a c e r las cosas bien, pero t a m bién p a r a cuanáo las cosas v a n m a l . D e o e m c s estar formaáos en primer lugar para identificar la complicación, para su diagnóstico lo más inmediato posible y, a continuación, para resolverla o paliar sus consecuencias. C o n m u c h a f r e c u e n c i a nos olvidamos q u e la cirugía no es una activiqaá ináiviáual. Intervienen también personal auxiliar y otros profesionales. El éxito del tratamiento dependerá también que estos otros profesionales desempeñen su labor a d e c u a d a m e n t e y que el equipo funcione c o m o tal.
e
Mención a p a r t e m e - e c e o z'~zzzce cersonal auxiliar. Muchas veces r e e damos la import a n c i a q u e m e r e c e n e n el éxito d e l t r a t a m i e n t o . Desde la persoro c e - c e z¡ c a n c e r e s -esta la q u e limpia el material d e c e - es-a- a a e c a áamente formaáos o c a a c e . a -crea c e . c a desempeñar y motivados. :
FORMACIÓN Antes d e efectuar cualquier técnica quirúrgica debemos formarnos a d e c u a d a m e n t e . Es importante para aquellos profesionales que no estén familiarizados c o n la cirugía oral q u e amplíen sus c o n o c i mientos sobre técnicas básicas de cirugía: elevación d e colgajos, suturas, manejo perioperatorio, etc. Del mismo m o d o , aquellos cirujanos c o n p o c a p r e p a ración en prostodoncia y oclusión no deberían empezar a c o l o c a r implantes sin formación aáicional en estos campos. Los cursos áe ¡mplantología están desgraciada¬ mente p o c o enfocados a la práctica clínica diaria, son muy teóricos y p o c o prácticos. Es necesario, no solamente conocer la teoría d e la ¡mplantología, sino el "oficio" q u e conlleva cualquier actividad artesanal c o m o es la cirugía. El c o m p l e m e n t o de los cursos convencionales c o n estancias clínicas y cursos prácticos es muy recomenáable. Con áemasiada frecuencia se olvida la formación para hacer frente a las complicaciones d e la cirugía. La aparición áe una complicación en nues-
Muchos profesionales c o n s c e ' c c e s es ~smos p u e d e n efectuar la formación de e d u c a r z su personal, pero al llegar la hora d e la v e r d a d n o p o demos dedicar el tiempo suficiente o simp emente desconocemos la respuesta a muches preguntas. ¿Cuántos cirujanos desconocen c o m o se d e b e limpiar el material d e ¡mplantología, c e n c e e f e c tos, c o m o se d e b e n embolsar para esterilizar, etc.? Existen cursos específicos para el personal auxiliar y es muy r e c o m e n d a b l e que facilitemos la asistencia a nuestro personal. Por último es muy importante señalar la importancia d e la formación c o n t i n u a d a . La asistencia periódica a cursos d e formación nos permitirá c o n trastar nuestros conocimientos y resultados e incorporar de forma rápida las innovaciones en ¡mplantología q u e continuamente se p r o d u c e n . Esto nos
permitirá ser más competitivos contrastar opiniones y áisfrutar más d e nuestra práctica profesional.
EL SISTEMA DE IMPLANTES Existen múltiples sistemas d e implantología en el m e r c a d o . Las marcas intentan diferenciarse unas d e otras ofreciendo mejores superficies áe implante, sistemas quirúrgicos y protésicos más simples y
todos, lo cual hacen los sistemas incompatibles e r ~ e sí. Las consecuencias de este hecho d e b e n ser valoradas antes d e a d o p t a r nuestro sistema d e implantes. Hay que tener en cuenta que si la conexión protésica está p a t e n t a d a solamente podremos u s e aditamentos protésicos d e esa marca en particular tanto en el m o m e n t o d e c o n f e c c i o n a r la prótes's c o m o en el futuro para efectuar tareas d e m a n t e nimiento. Estos hechos c o m p o r t a n la "fidelizacióforzosa del cirujano y del prostodoncista.
económicos, e t c . (Fig. 1). El primer criterio a consiáerar en nuestra d e c i sión es el legal. Solamente podremos emplear sistemas homologados. Los sistemas homologaáos en Europa están marcados c o n la letra CE y un códig o (Fig. 2). En Estados Unidos se h o m o l o g a n por la ADA y la FDA. Es responsabilidad del profesional el empleo d e material h o m o l o g a d o . Muchas áe las marcas f u n d a m e n t a n sus resultados en publicaciones en la literatura médica para aumentar la confianza d e sus clientes. Algunos sistemas ofrecen gratuitamente al profesional y su personal la formación básica y el a p o y o clínico para la implantación d e su sistema. Inicialmente las marcas comerciales apostaron por una máxima c o m p a t i b i l i d a d entre sistemas, adoptánáose el hexágono externo áe Branemark c o m o referencia en la conexión d e los a d i t a m e n tos protésicos. Esto les permitió coger c u o t a áe mercaáo al monopolio q u e inicialmente tuvo el sistema d e Branemark.
La conexión c o n hexágono externo ha probo¬ do su eficacia a lo largo d e décadas, se c o n o c e bien sus ventajas e inconvenientes y existen a d i t a m e n t o s protésicos p a r a este sistema d e t o d o tipo. Lo mejor, además, es q u e seguirán existienáo e n el futuro p a r a d a r servicio al inmenso p a r q u e d e implantes d e este t i p o instalaáos e n e munáo. La variabilidad d e precios entre los distintos sistemas es g r a n d e . Debemos e s c o g e r un sistema a d e c u a d o al perfil d e nuestra práctica profesional y que nos permita un margen comercial suficiente. Si nuestra clientela es d e perfil económico bajo, los precios que hemos d e ofrecer han áe estar en c o n sonancia, por lo q u e los áeberemos elegir sistemas económicos áe implantes q u e nos permitan proteger nuestro m a r g e n comercial.
INSTRUMENTAL ESPECÍFICO DE IMPLANTOLOGÍA La introáucción áe los tratamientos c o n implan-
Progresivamente se han introducido otros siste-
tes dentales en nuestra práctica profesional preci-
mas d e conexión protésica, muchos d e ellos p a t e n -
sa dotarse d e instrumental quirúrgico y rotatorio
277
Tabla 1 INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA ORAL
Separador de Minesota. Separador de Farabeuf. Pinza larga. Tijera de Mayo. 3 Periostotomo. Porta-agujas. • Mosquito. Mango de bisturí. Cucharilla acodada de legrado. ••••Cánula de aspiración. •••• Cuña abrebocas. •
específico. En t o d a cirugía d e implantes es n e c e saria una caja básica d e cirugía oral (Tabla 1). En muchas ocasiones es preciso disponer también d e instrumental d e exoáoncia y d e remodelación ósea. El material rotatorio o m o t o r p a r a cirugía áe implantes áebe ser escogido cuidaáosamente. Existen muchas opciones en el mercaáo y diferentes precios. En general todos funcionan bien, pues el punto flaco del material rotatorio siempre suele ser la pieza d e m a n o . En general todos los motores se desenvuelven bien a alta v e l o c i d a d , d e b e m o s tener en c u e n t a sobre t o d o su desempeño a baja v e l o c i d a d . La posibilidad d e incorporar sistema d e irrigación es interesante, pues libera una m a n o del ayudante. La elección áe irrigación interna o externa d e las fresas quedará a criterio del profesional, a u n q u e los cirujanos preferimos la irrigación externa por lo general. La pieza d e m a n o es una parte fundamental del instrumental d e implantología. La mayor parte d e averías del material se producen a este nivel. El c o n tra-ángulo d e b e ser d e la mejor c a l i d a d y es mejor gastar un p o c o más en adquirir una b u e n a pieza de m a n o que gastar el doble en reparaciones y disgustos. El m a n t e n i m i e n t o d e las piezas d e m a n o es muy importante en la prevención d e las averías y en la duración del material. La caja d e instalación áe implantes es específic a áe caáa sistema d e implantes, a u n q u e c o n pequeñas m o d i f i c a c i o n e s , c o n una misma c a j a podemos instalar áiferentes sistemas d e implantes. El primer factor a considerar es su tamaño: en más d e una ocasión después d e aáquirir la c a j a d e implantes ha habido que cambiar el autoclave porq u e no c a b e para su esterilización. Todos los siste-
Tabla 2 MATERIAL FUNGIBLE EN UNA CIRUGÍA DE IMPLANTES SIMPLE
Tablas o paños estériles. Gasas estériles. : Antiséptico de mucosas y superficies. Mascarillas. Manguera estéril para aspiración. Fundas estériles para el motor. Gorros quirúrgicos. Bata de cirujano estéril. Guantes de látex estériles. Suturas quirúrgicas. Anestesia local. 3 Agujas de anestesia. Jeringas de 20 ce. estériles para irrigación. • Suero fisiológico estéril. • Bolsas para esterilización de material. Registros de esterilidad para las bolsas del material.
mas suelen ofrecer una caja básica para iniciarse y otra más c o m p l e t a para más a d e l a n t e . La realid a d es q u e en muchas ocasiones las cajas básicas son áemasiado simples para resolver las c o m p l i c a ciones q u e se nos p u e d a n presentar: p r o l o n g a d o res d e montura, prolongadores d e fresas, e t c .
MATERIAL FUNGIBLE Y STOCKS La cirugía d e los implantes dentales precisa d e un material fungióle específico y estéril. El valor del material fungible e m p l e a d o constituye un sobrecoste en los tratamientos q u e muchas veces pase qesapercibido. La provisión d e este material no suele estar disponible en las consultas dentales ni clínicas, por lo q u e d e b e n ser planificados sus costes, proveedores y stock necesario. La Tabla 2 resume el material fungible necesario para una cirugía d e implantes simple. Una buena gestión empresarial exige mantener el inmovilizaáo en stocks lo más b a j o posible. Sin e m b a r g o , para poder trabajar c o n agilidaá y flexibilidad, previendo las posibles complicaciones, se precisa disponer d e un stock mínimo. Un p u n t o c l a v e q u e precisa d e stock son las medidas d e los implantes (tanto en longitud c o m o en anchura) q u e nos permitan efectuar correcciones intraoperatorias. Es r e c o m e n d a b l e disponer algunos implantes d e las medióos más cortas (8-10 mm) y d e las medidas d e más anchura (5 m m ) .
278 das. Inicialmente Branemark postuló su instalación en quirófanos d e flujo laminar y progresivamente • cirugía d e implantes ha llegado hasta el sillón d e a consulta dental. No obstante, existen unos requisitos mínimos para q u e la cirugía p u e d a efectuarse c o n unas garantías mínimas. La superficie d e la sala d e b e ser algo mayor q„e la del g a b i n e t e dental c o n v e n c i o n a l para permitir acomoáar al cirujano y su ayuáante, los motores y las superficies estériles. Si el t r a t a m i e n t o se va a efectuar aáemás c o n sedación deberá disponerse d e más espacio y si es posible también áe une sala d e recuperación. Para mantener la esterilidaá ni el cirujano ni e ayudante pueden tocar ninguna superficie no estéril, por lo q u e deberemos disponer áe un negatoscopio suficiente para toáa la raáiología del paciente y d e u n a lámpara c o n m a n g o esterilizable c enfundable (Fig. 3).
F i g . 3. La instrumentista juega un papel fundamental en el éxito del procedimiento
También es preciso disponer d e recambios esterilizados en el caso d e q u e se c a i g a o r o m p a una fresa o un prolongador. Todo lo q u e p u e d a romperse, extraviarse o perder esterilidad debería tener un recambio d e b i d a m e n t e esterilizado e identificado. La formación del personal auxiliar es en este punto f u n d a m e n t a l : cualquier instrumento q u e el personal auxiliar no sabe para qué sirve está en riesgo d e ser extraviaáo o no encontrarse en el m o m e n t o en que d e b e m o s emplearlo. Otro material q u e es r e c o m e n d a b l e disponer p a r a e m e r g e n c i a s son los biomateriales (hueso bovino, hidroxiapatita), membranas reabsorbibles y los materiales d e control d e hemorragias (Surgicef , esponjas hemostáticas). 8
Cuanáo áispongamos áe un stock hemos áe consiáerar que todos los materiales tienen una fecha d e c a d u c i d a d , por lo q u e periódicamente d e b e revisarse este d a t o y devolver al fabricante si es posible o utilizar los productos a punto d e caducar.
EL QUIRÓFANO DE IMPLANTOLOGÌA Los requerimientos d e quirófano para la implantologia han ido variando durante las últimas déca-
Si disponemos áe un auxiliar que p u e d a abrir las bolsas, los implantes, e t c . nos agilizará m u c h o e procedimiento. Si no es así el a y u d a n t e o nosotros mismos tendremos que quitarnos y ponernos g u a n tes para disponer el material. O b v i a m e n t e la clínica deberá áisponer áe un autoclave suficiente para toáo el material quirúrgic o y áe un sistema áe ultrasoniáos para facilitar la limpieza del material.
LA IMPORTANCIA DE LA ESTERILIDAD Cualquier procedimiento quirúrgico viola por definición las barreras d e la homeostasis y la inmunidad del organismo, por lo q u e deberemos impedir m e diante la esterilización la inoculación d e patógenos. Efectivamente, la c a v i d a d oral está colonizaác por gérmenes saprofitos, ante cuya inoculación el organismo áispone áe mecanismos d e defense naturales. Si e n los p r o c e d i m i e n t o s d e o d o n t o l o gía convencionales la antisepsia es suficiente, solam e n t e la esterilidad v a a prevenir la i a t r o g e n i c infecciosa a c o n s e c u e n c i a d e un p r o c e d i m i e n t o quirúrgico. La falta áe esterilidad convertirá la cirugía d e implantes en un procedimiento d e resultados impredecibles y en casos extremos p u e d e ser vehículo d e transmisión d e enfermedades c o m o las causadas por los virus áe la hepatitis y el SIDA.
279 • F i g . 4. Foto de un quirófano dispuesto para una cirugía de implantes.
~1
3 ero
El mantenimiento d e la esterilidad es responsabilidad del facultativo que efectúa el procedimiento y es una c a d e n a q u e se inicia en el a u t o c l a v e y no termina hasta que el paciente se levanta d e la mesa d e operaciones o del sillón dental. La c a d e na d e la esterilidad la p u e d e romper tanto el cirujano, c o m o sus ayudantes, la auxiliar circulante o el anestesista (Fig. 4). C u a n d o algo no estéril t o c a cualquier o b j e t o o superficie estéril, automáticamente pierde la esteriliáaá. Mantener la c a d e n a d e la esteriliáad en un quirófano es muy fácil, pues áesáe el diseño d e la sala, p a s a n d o por los instrumentos y el personal está enfocaáo a esta función. En la consulta den¬ tal toóos los elementos están en c o n t r a . Deberemos c o m p e n s a r estos p r o b l e m a s meáiante una b u e n a formación d e nuestro personal y una a d e cuaáa protocolización y planificación del a c t o quirúrgico.
EL PRIMER PACIENTE La primera intervención áe implantes en nuestra clínica siempre constituye un reto t a n t o p a r a nosotros c o m o para nuestro personal. La preparación del gabinete para una cirugía d e implantes es muy distinta q u e para otras cirugías o procedimientos d e odontología. De lo primero que vamos a darnos c u e n t a es q u e vamos a necesitar más espacio para toáo. Un negatoscopio más grande, una mesa áe instrumental d e mayor tamaño. Espacio p a r a dejar preparados los implantes y el material embolsado; una papelera más granáe; espacio para vestirnos c o n la b a t a estéril, e t c .
Esta mayor complejiáad d e la disposición d e l gabinete, la c a n t i d a d d e material quirúrgico, fungióle, h a c e r e c o m e n d a b l e q u e antes del p 'me^ caso real hagamos un ensayo gene-a c e race e p r o c e d i m i e n t o c o n nuestro personal auxiliar. Este ensayo debería ser ten r e a c c - c e - c e : ; - e_"e-'lizando efectivamente el material quirúrgico, c e las toallas y t o d o el material fungible, preparar ¡es superficies estériles, disponer las mesas y los motores en la sala, etc. Durante t o d o este proceso surgirán dudas y se presentarán problemas q u e podrán ser áiscutidos y solucionados antes del caso real. r
Es conveniente que tanto en el ensayo c o m e en la primera cirugía real estemos asesorados por algún compañero c o n más experiencia o por el personal d e soporte d e lo m a r c a d e implantes. Nuestro primer caso d e implantes no d e b e ser el primer p a c i e n t e q u e vemos en nuestra consulta q u e precisa implantes, sino el coso más simple. Nodo es mejor para empezar que un unitario en un premolor superior. Al ser lo cirugío sencilla, nos podremos concentrar mejor en verificar los aspectos del entorno d e la intervención que d e b e n mejorarse o corregirse y nos permitirá coger confionza tanto nosotros mismos c o m o nuestro personal.
LA CURVA DE APRENDIZAJE La implantación d e una nueva técnica quirúrgic o implica una curva d e aprendizaje. Es necesario p a r a evitar problemas q u e los casos iniciales sean lo más simples posible para poáer tomar tiempo en organizar el entorno y la metoáología d e tra-
280
ad "3M
B
o •
i—t
bajo, formar a nuestro personal y c o g e r confianza. No hay n a d a más áescorazonaáor q u e un fracaso a las primeras d e c a m b i o . Es por ello q u e los primeros casos d e b e n ser seleccionaáos cuidadosamen¬ te. Los casos más complejos áeberán seguir siendo remitidos a otros profesionales. La aparición áel primer problema o la caída del primer i m p l a n t e es sólo una cuestión d e t i e m p o . Debemos estar preparados para la llegada d e ese momento y dar una respuesta inmediata al paciente. La aparición d e una complicación es una oportuniáaá para evaluar nuestra técnica quirúrgica y nuestra metodología d e trabajo, investigando las causas y mejorando los aspectos q u e necesiten ser cambiados. Para poder evaluar nuestra metodología d e trabajo es necesario d o c u m e n t a r bien todos nuestros casos, llevando una c u i d a d o s a historia clínica y recogiendo la iconografía del p a c i e n t e (radiografías, fotos clínicas). Nos podemos llevar muchas sorpresas cuanáo revisamos nuestros casos c o n las fotos y radiografías d e antes y después, evidenciándose errores q u e habían pasado desapercibidos. En algunos casos es r e c o m e n d a b l e incluso una evaluación externa, invitando a un compañero c o n más experiencia a revisar nuestra metoáología d e trabajo, nuestras instalaciones, nuestros p r o c e d i mientos d e esterilización, e t c . Cuanáo se alcanza una cierta experiencia en implantología poáemos decidir q u e nivel d e riesgo poáemos asumir e n nuestra práctica profesional m e d i a n t e la selección d e la complejidaá d e los casos. Con una a d e c u a d a selección hay profesionales q u e mantienen un 100 % d e éxitos.
RELACIONES C O N OTROS PROFESIONALES Nuestro perfil áe práctica profesional definirá nuestro marco d e relación c o n otros profesionales. El caso d e un cirujano oral y maxilofacial será distinto del d e un odontólogo general. El profesional cuya fuente d e pacientes d e p e n d a d e referidores deberá h a c e r un esfuerzo a d i cional d e comunicación c o n ellos para crear un feed-back positivo. El h e c h o d e q u e cirujano y prostodoncista t r a b a j e n en la misma clínica no implica q u e necesariamente exista buena c o m u nicación entre ellos. Es siempre c o n v e n i e n t e q u e en los casos en que d e b a n participar diferentes pro-
fesionales exista un consenso entre ellos sobre el tratamiento a efectuar. Solamente c u a n d o todas as partes q u e intervienen estén d e a c u e r d o se p r e pondrá al p a c i e n t e un plan áe tratamiento. Es muy frecuente q u e el dentista general efectúe todas las fases d e la rehabilitación c o n i m p l e tes. No obstante serán muchas las ocasiones en que d e b a consultar c o n otros profesionales aspeefes del tratamiento d e sus pacientes. C o n frecuencia precisará el a p o y o del ortodoncísta, del periodo-¬ cista o del cirujano oral y maxilofacial. Es r e c o m e n dable pues tener una red d e especialistas d e c o n fianza para resolver aquellos problemas q u e por s solo no podría solucionar.
EL BENEFICIO EMPRESARIAL La introducción d e la implantología en la práctica profesional es un proceso c o m p l e j o , costóse y q u e c o n m u c h a f r e c u e n c i a implicará cambios sustanciales en nuestra clínica. El utillaje es caro la inversión en formación es importante y c o n frecuencia supone aumentar los costos d e persona. A p a r t e d e la satisfacción c o m o profesionales que supone avanzar c o n un t r a t a m i e n t o nuevo v áe resultaáos espectaculares es lógico q u e la formación, el gasto y el mayor riesgo m e d i c o - l e g a se c o m p e n s e c o n unos beneficios empresariales. La introducción d e la implantología suponárá beneficios sostenidos a m e d i o plazo, a u n q u e en las primeras fases se p u e d e n dar algunos sobresaltos financieros. Existe también una curva d e aprendizaje a la hora d e c a l c u l a r los presupuestos. Los errores en la cirugía se p u e d e n corregir e n la fase protésic a , pero a costa d e mayor gasto e n aditamientos protésicos. Es importante c o m o ya hemos señalado en este capítulo q u e a d e c u e m o s nuestra oferta d e tratamientos al perfil socioeconómico d e nuestros pacientes. No es lo mismo una clínica en un barrio d e una gran c i u d a d q u e una consulta en un p u e blo trabajador d e la periferia. El escoger un sistema de implantes u otro pueáen áar lugar a áíferencias abísmales áe costes q u e r e p e r c u t a n en nuestro margen comercial. No debemos dejar d e olvidar que c o m o empresa d e servicios nuestra mejor inversión es la satisfacción d e nuestros clientes.