Pe25cap01 by Alex Unok Capaq

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Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Objetivos y Técnicas de ¡a Cirugía Periodontal Objetivos de la Cirugía Periodontal La cirugía periodontal comprende el tratamiento inicial, en al que se elimina la cansa original de la enfermedad periodontal, y la cirugía definitiva, en la que se consigne un entorno que conduce a la salud y el mantenimiento á largo plazo. Las técnicas para eliminar los factores etiogénicos de la enfermedad periodontal son el curetaje cerrado y el curetaje a cielo abierto {a colgajo), que supone el desbridamiento y la eliminación de las lesiones. Aunque las bolsas no profundas se pueden eliminar por tales técnicas, en la enfermedad periodontal avanzada, la reeuiTencia es frecuente. Además, pueden surgir problemas estéticos debido a la pérdida de inserción o a la morfología ósea irregular aún después de que la infección baya remitido. En tales casos, .se requiere una cirugía periodontal para favorecer el entorno periodontal, además de eliminar los factores originales y las lesiones (Tabla 1-1 y Tabla 1-2). A través de la eliminación de las bolsas periodontal es, se puede mantener un buen entorno durante la terapia. Sin embargo, si después de la operación aún persisten las bolsas periodontales mayores de 4 muí, el mantenimiento es muy difícil y el resultado será desfavorable. La enfermedad periodontal está estrechamente relacionada con los factores anatómicos de los dientes afectados, incluyendo la superficie y posición dentaria. Además, los resultados del tratamiento dependen del cumplimiento de la higiene del paciente y a veces de la casualidad. E n una eniermedad periodontal severa, a menudo es difícil de planificar un plan de tratamiento que .sea aceptado fácilmente por el paciente. 1

Tabla 1 - 1 Objetivos de la Cirugía Periodontal

Tabla 1-2 Técnicas de la Cirugía Periodontal

1. Conseguir el acceso de los instrumentos a la superficie radicular. 2. Eliminación de la inflamación. 3. Creación de un medio oral que conduce al control de placa. a. Establecer un surco gingival para el fácil control de la enfermedad periodontal (la eliminación de la bolsa). b. Corregir la encía anormal y las características morfológicas del hueso alveolar que Interfieren con el control de placa. c. Realizar las técnicas de resección radicular o los tratamientos para mejorar la morfología con el fin de mantener la higiene oral mas fácilmente. d. Crear un espacio de tronera fácilmente limpiable y adecuado. 4. Regeneración del aparato periodontal destruido por la enfermedad periodontal. 5. Resolución de los problemas gingivales-mucosas-alveolares. 6. Preparación del entorno periodontal adecuado para el tratamiento restaurador protésico. La cirugía periodontal sirve como la terapia previa al tratamiento protésico. 7. Mejora estética.

1. Curetaje cerrado. 2. Gingivectomía. 3. Cirugía a colgajo. a. Curetaje a colgajo. b. Resección ósea. • Osteoplastia. • Ostectomía, c. Injerto óseo. ti. ftTC 'negerieiacion ttMfei guiada). • RTG con injertos óseos. • RTG sin injertos óseos. 4. Cirugía mucogingival. a. Aumento de la encía adherida. • Injertos gingivales autógenos libres. • Injertos gingivales pediculados. • Cirugía a colgajo de reposición apical. b. Recubrimiento radicular. • Injertos gingivales pediculados. • Colgajos semilunares de reposición coronal. • Injertos gingivales autógenos libres. • Injertos de tejido conectivo subepitelial. • RTG (regeneración tisular guiada). c. Operación de frenillo. 5. Combinación de varias técnicas de la cirugía perioóonta

1.2

Objetivos y Técnicas de ia Cirugía Periodontal

En el caso como el que se obsei-va en la Fig 1 - 1 , en el Cual se realiza el curetaje cerrado sólo sobre los dientes de raíz unitaria, es posible conseguir una condición relativamente estable. Sin embargo, el curetaje cerrado no es prudente como la primera elección del tratamiento debido a su falta de predicción respecto a la regeneración ósea y la ganancia de la mserción. Clínicamente, se requiere una flexibilidad cuando se consideran las diferentes modalidades de tratamiento, pero la toma de decisión no debe basarse en los resultados del tratamiento excepcionales o incidentales. Por lo tanto, aunque es importante eliminar la inflamación inmediatamente, t a m bién es necesario considerar ios factores (pie influyen en el pronóstico a largo plazo, incluso ¡a máxima reducción de la bolsa que sea apropiada para el lugar con respecto al delecto óseo, la morfología gingival-alveolar, y la inserción gingival. 3

Técnicas Resectivas y Técnicas Regenerativas Respecto a los defectos óseos superficiales o a la periodontitis moderada con las bolsas periodontales moderadas (5-6 m m ) , las técnicas resectivas tales como la cirugía a colgajo de reposición apical con o sin resección ósea ayudan a crear un surco gingival superficial y una morfología fisiológica en los cuales el hueso y la encía están en armonía para conseguir un entorno periodontal fácil de mantener."

Fig 1-1 Resolución de la enfermedad periodontal avanzada mediante el curetaje cerrado.

a. Hombre de 37 años de edad. La profun- b. Un año y dos meses después de la c. Seis años y cinco meses después de la didad de sondaje es 7-10 mm, y se detecta cirugía. Fíjese en la extensa retracción glngi- cirugía. Las profundidades del sondaje son notable sangrado y drenaje al sondaje. La val causada por un curetaje cerrado. menos de 2-3 mm, y no existe el sangrado al movilidad patológica del diente es Clase IHII. sondaje. El paciente acude a la clínica cada Después de la ferulización y el ajuste dos meses para la profilaxis dental, oclusal, se realiza el curetaje cerrado varias veces con anestesia local.

d. Radiografía preopera- e. Un año después del f. Dos años y cinco g. Tres años y cuatro toria demuestra la no- curetaje cerrado. meses después. Se ob- meses después. table reabsorción ósea serva claramente la láen 23. 24, 25 y 26. mina dura.

h. Seis años y cinco meses después de la cirugía. La altura de la cresta alveolar se mantiene.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Fig 1-2 Eliminación del defecto intraóseo.

Eliminación Amputación radicular Hemisección Extracción estratégica Extrusión Resección ósea

4 1

Defecto óseo

Regeneración Curetaje a cielo abierto Curetaje a cielo abierto con injerto óseo Curetaje a cielo abierto con la membrana de barrera (RTG)

No obstante, respecto a los defectos intraóseos profundos, las técnicas resectivas pueden provocar de forma considerable la resección ósea y la reducción de los tejidos de soporte. En cambio, sí los principios quirúrgicos estuvieran comprometidos, las bolsas periodontales profundas pueden persistir y dificultar el mantenimiento. Varias técnicas regeuerativas se han desarrollado, pero ninguna técnica clínica puede abarcar todos los casos. El tratamiento de la boba periodontal requiere una decisión sobre la técnica: 1) la técnica resectiva: 2) la técnica regenerativa. o 3) la combinación de la técnica resectiva y regenerativa (Fig 1-2).

Cirugía a Colgajo de Reposición Apical en las Técnicas Resectivas

Cirugía a Colgajo de Reposición Apical en las Técnicas Resectivas m Variedad de los Colgajos Los dos colgajos básicos en la cirugía periodontal están determinados por si el colgajo incluye el periostio (espesor total) o no (espesor parcial). Los colgajos también se describen por su ubicación. En el Caso del colgajo de reposición apical, el colgajo se desplaza en sentido apical desde la posición original. En el caso del colgajo de reubieación, el colgajo se desplaza hacia la posición original o estrecha (cerca). Se usa el colgajo de reposición apical en las técnicas resectivas, mientras que el colgajo dé r e u bicación se usa en las técnicas quirúrgicas para la regeneración tisular.

Tabla 1-3 Colgajos Básicos en la Cirugía Periodontal Tejido levantado Colgajo de espesor total (Colgajo mucoperlóstico)

Colgajo de espesor parcial (Colgajo de espesor parcial) (Colgajo mucosal)

Colgajo de reposión apical

Colgajo de reubicaciór

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Cirugía a Colgajo de Reposición Apical El colgajo de reposición apical es una de las técnicas de mayor uso para eliminar las bolsas periodontales. U n colgajo mediante una incisión con bisel interno se desplaza en dirección apical desde la posición original, se realiza la sutura sobre la cresta alveolar o en una posición ligeramente coronal.' La reposición del colgajo varía dependiendo de: 11

1. El grosor del margen alveolar en el área operativa. 2-, La anchura de la encía adherida. 3. La longitud de la corona clínica necesaria para el pilar. Existen variaciones de las arriba mencionadas, dependiendo de la qué cantidad de la boba periodontal se reducé y del resultado esperado. La cirugía a colgajo de reposición apical se usa ampliamente para eliminar las bolsas periodontales, incrementar la anchura de la encía adherida, alargar la corona clínica para el tratamiento protésico, y para mejorar la morf ología de la encía y el hueso alveolar (Tabla 1-4). Sin embargo, no es adecuada para una enfermedad periodontal severa o para la zona estética.

Cirugía a Colgajo de Espesor Total Los colgajos pueden ser de espesor total o de espesor parcial. Se usa un colgajo de espesor total para exponer la superficie radicular mientras que el colgajo de espesor parcial se usa para mantener el tejido conectivo-periostio sobre la superficie ósea. A ú n en un colgajo de espesor total, el periostio TÍO se elimina histológicamente: más bien la superficie ósea se expone clínicamente. Para los propósitos clínicos, estas dos técnicas implican la sutura del colgajo al periostio, la prevención de la reabsorción ósea, y el alivio de hinchazón. Dado que los colgajos de espesor parcial permiten suturar y fijar el colgajo a los tejidos y periostio, los colgajos se desplazan a la posición correcta. 7

Tabla 1-4 Cirugía a Colgajo de Reposición Apical Ventajas 1. Elimina la bolsa periodontal. 2. Preserva la encía Insertada e incrementa su anchura. 3. Establece la morfología gingival que facilita una buena higiene. 4. Asegura la superficie radicular sana necesaria para la anchura biológica sobre el margen alveolar y la corona clínica largada.

Inconvenientes 1. Puede causar los problemas estéticos debido a la exposición radicular. 2. Puede causar la pérdida de inserción debido a la cirugía. 3. Puede causar la hlpersensibilidád. 4. Puede incrementar el riesgo de caries radicular. 5. No es apropiado para el tratamiento de las bolsas periodontales profundas. 6. Posibilidad de la exposición de las turcas y raíces, lo cual complica el control postoperatorio de la placa supragingival.

Tabla 1-5 Contraindicaciones para Cirugía a Colgajo de Reposición Apical 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bolsas periodontales en la enfermedad periodontal severa. Bolsas periodontales en las áreas en las que la estética es crítica. Defectos intraóseos profundos. Paciente con alto riesgo de caries. Hlpersensibilidád severa. Diente con una marcada movilidad y una severa pérdida de inserción. Diente con la proporción extremadamente desfavorable de corona clínica / raíz.

Cirugía a Colgajo de Reposición Apical en las Técnicas Resectivas

Fig 1-3 Cirugía a colgajo de reposición apical para la caries subgingival. Colgajo vestibular de espesor parcial de reposición apical

Colgajo palatino de espesor total de reposición apical

a. En este caso, existen bolsas periodonrales de 4-6 mm en los dientes 46 y 47. Fíjese en las caries subgingivales en la superficie mesio-vestibular de 46.

b. Fíjese en las caries subgingivales en el aspecto mesiopalatino del diente 27.

c. Preparación del colgajo vestibular de espesor parcial.

d. Los colgajos de espesor total se levantan en el aspecto palatino. Se realiza la resección ósea para ganar la anchura biológica y para alargar la corona clínica.

e. El colgajo se desplaza en dirección apical y se realiza una sutura períóstica.

f. El colgajo palatino de espesor total se desplaza en dirección apical por una sutura continua suspensoria.

g. Tres años después de la Inserción de una corona de oro. Un surco gingival superficial (rhenos de 2 mm) se mantuvo por medio de la cirugía a colgajo de reposición apical.

h. Tres anos después de la inserción de una corona de oro.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Los colgajos de espesor parcial son especialmente útiles para el aumento de la encía insertada. Esto se realiza reposicionando el colgajo en dirección apical o lateral. No obstante, el colgajo de espesor parcial es una técnica difícil v causa mucha molestia debido a la hinchazón postoperatoria (Tabla 1-7). En realidad, existen pocos casos del colgajo de espesor parcial (véase el Capítulo 2). El colgajo de espesor parcial es favorable en el aumento de la encía insertada con el hueso fino; No obstante, si los colgajos cubren la cresta alveolar y se suturan (irinernente, los colgajos de espesor total también pueden reducir la cantidad de la pérdida ósea que es aceptable clínicamente. Actualmente, se usa el colgajo de espesor parcial para los colgajos finos con la encía gruesa. Y luego se levanta el periostio-tejido conectivo para realizar el colgajo de espesor total (el colgajo de espesor parcial v total). Se puede usar el colgajo de espesor total para reducir o para eliminar las bolsas periodontales, pero para conseguir esto, debe existir una banda suficiente de encía i n sertada v una anchura suficiente de la cresta alveolar ( F i g 1-4). Como una técnica modificada del colgajo de espesor total de reposición apical, se puede emplear una combinación de espesor total v espesor parcial. Es decir, se puede realizar un colgajo de espesor total en el área en la que se requiere la resección ósea y se efectúa un colgajo de espesor parcial en una zona apical a ese colgajo." Los colgajos se desplazan en sentido apical hacia la posición en la que el margen alveolar se cubre ligeramente y el colgajo de espesor parcial y la base del [jeriostio-tejido conectivo se fijan con una sutura mucopenóstica. La cresta alveolar se cubre por un colgajo suficiente {le espesor total. Esta técnica funciona tanto para los colgajos de espesor total como para los colgajos de espesor parcial ( F i g 1-5). 1

Tabla 1-6 Contraindicaciones para el Colgajo de Espesor Total L Área en la que no se requiere ningún tratamiento para el defecto óseo con un problema mucogingival. 2. Tejido periodontal fino con la probable dehiscencia y fenestración ósea. 3. Área en la que el hueso alveolar es fino.

Tabla 1-7 Comparación del Colgajo de Espesor Total y Colgajo de Espesor Parcial Espesor Total Cicatrización Dificultad Tratamiento del defecto óseo Irrigación sanguínea de los colgajos Eliminación o reducción de la bolsa periodontal Uso con la cirugía mucogingival Sangrado Hinchazón postoperatoria Dolor y molestias postoperatorias Fijación de los colgajos Riesgo de la perforación del colgajo Preparación del colgajo fino por la incisión primarla Aumento de la banda de encía adherida

Espesor Parcial

Cicatrización primaria Cicatrización secundaria Relativamente fácil Difícil Posible Difícil Suficiente Deficiente Posible Posible Imposible Posible Menos Mucho Menos Severa Menos Mucho Fijación firme con la sutura perlóstica Menos Mucho Difícil Fácil Posible Posible —

Cirugía a Colgajo de Reposición Apical en las Técnicas Resectivas

Fig 1-4 Solución de los problemas periodontaies mediante la cirugía a colgajos de reposición apical. mi* - •

a. Fíjese en el colapso de la corona del diente 31, la caries subgingival, la lesión furcal de la Clase I en c¡ aspecto vestibular, una banda estrecha de la encía adherida, y una bolsa periodontal de 5-6 mm en el aspecto distal. La mucosa es móvil por encima del reborde edéntulo del diente 30. Se realiza una cirugía de colgajo de reposición apical con el fin de eliminar la bolsa periodontal, aumentar la banda de encía adherida, y alargar la corona clínica para asegurar una estructura dental sana subgingival mente.

b. Se efectúa una incisión de cuña dista! al reborde alveolar mesial y dista! de diente 31.

c. Levantamiento del colgajo antes de la resección ósea.

/ ¡\ / / A ¿ -

. Resección ósea. Levantamiento del colgajo de espesor total.

\ d. Se alarga la corona clínica mediante |a resección ósea. Se debe tener en consideración la anchura biológica.

— \ Levantamiento del colgajo de espesor parcial. Periostio-tejido conectivo. Efectuar un colgajo de espesor parcial al área apical en la que está indicada la resección ósea sobre el reborde alveolar del diente 30 y sobre el aspecto vestibular del diente 31 para permitir la reposición apical del colgajo y la fijación firme mediante la sutura perióstica.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Fig 1-4 (continuación) Solución de los problemas periodontales mediante la cirugía a colgajo de reposición apical.

e. El colgajo vestibular se fija en dirección apical con una sutura perióstica sobre el reborde alveolar del diente 30. Se realiza una sutura suspensoria del colgajo lingual.

La superficie radicular sobre el reborde alveolar del diente 30 está parcialmente expuesta para incrementar la mucosa queratlnizada inmóvil.

f. Tres meses después de la cirugía. Fíjese en la eliminación de la bolsa periodontal, el aumento de la encía adherida, la corrección morfológica del reborde edéntulo, y la mejora de la lesión furcal. También se ha conseguido una suficiente longitud de la corona clínica para el tratamiento restaurador.

g. Cinco años después de la colocación de la restauración.

a. Mujer de 62 anos. El alargamiento de la corona clínica es necesario debido a una fractura de la corona y la caries subgingival.

b. Se realiza una incisión con bisel interno apical al margen gingival para ganar la longitud suficiente de la corona clínica supragingivalmente.

0¡¿ i

c. Levantamiento del colgajo de espesor total. Fíjese en la extrema proximidad radicular entre 6 y 7.

• —\k M

d. Después de la resección ósea, está expuesta más de 5 mm de la estructura dental desde la cresta alveolar. El espacio interdental está alargado entre 6 y 7 mediante una corrección morfológica desde la corona hasta la raíz. /

Sobre la porción coronal del colgajo vestibular, se realiza un colgajo de espesor total para exponer la superficie ósea mientras se requiere la resección ósea. Se realiza un colgajo de espesor parcial en el aspecto apical. Se realiza un colgajo de espesor total en el aspecto palatino.

il*

Colgajo de espesor parcial. Lecho del periostio-tejido conectivo.

- Resección ósea.

Incisión con bisel interno.

Colgajo de espesor total.

e. Se efectúa una sutura perióstica con una sutura de colchonero vertical en la base del colgajo mesial de 7.

f. Se realiza una sutura perióstica en el aspecto distal del colgajo de 6.

g. Se desplazan los colgajos en dirección apical y se fijan en las posiciones apropiadas mediante una sutura perióstica con cuatro suturas de colchonero vertical.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Fig 1-5 (continuación) Colgajo de reposición apical mediante una combinación de los colgajos.

Sutura perióstica

Sutura de colchonera vertical

Después de la resección ósea, desplace los bordes del colgajo vestibular en dirección apical para cubrir el margen alveolar. Realice una sutura perióstica en la base del colgajo y el periostio-tejido conectivo con una sutura de colchonero vertical para la fijación del colgajo. Y luego une el margen del colgajo vestibular y palatino con una sutura colchonera vertical y adapté el colgajo cerca de la cresta alveolar.

h. La cresta alveolar se cubre y se protege mediante un colgajo suficiente de espesor total. Al mismo tiempo, se desplazan los colgajos en dirección apical y se preserva la estructura dental adecuada para el tratamiento restaurador.

i. Un mes después de la cirugía.

j . Seis meses después de la cirugía.

k. Siete meses después de la cirugía. Las cofias están colocadas.

I. Seis meses después de colocar las restauraciones finales.

Técnicas Resectivas y Técnicas Rege ne rat i vas

Técnicas Resectivas y Técnicas Regenerativas En una enfermedad periodontal avanzada, las técnicas quirúrgicas que eliminan o r e ducen la bolsa periodonlal v mejoran la morfología del hueso alveolar, pueden ser r e sectivas o regencrativas. Estas técnicas tienen clilerentes objetivos e indicaciones. Para recuperar el tejido periodontal, las técnicas regenerad vas son superiores a las técnicas resectivas. No obstante, no se pueden solucionar todos los problemas periodoiitales sólo a través de las técnicas regencrativas. Por lo general, estas técnicas son menos predecidles que las resectivas. Además, las técnicas regencrativas son técnicamente más complicadas. Por esta razón, las técnicas resectivas son más asequibles para la mayoría de los clínicos. Además, las técnicas regenerarivas tardan más tiempo en conseguir resultados postoperativos (aproximadamente un año) a diferencia de las técnicas resectivas (1111 par de meses). ( Ion las técnicas regencrativas a menudo es necesaria mía segunda cirugía para eliminar las bolsas periodontales y defectos óseos r e siduales (Fig 1-6). Schallhorn ' describió las técnicas resectivas y regenerarivas y sus contraindicaciones. El recomienda no usar estas técnicas en pacientes que no tienen un adecuado control de placa o no cooperan bien con la terapia periodontal del mantenimiento. Las técnicas resectivas están especialmente contraindicadas en el caso del insuficiente tejido de soporte o el defecto óseo vertical profundo que puede comprometer al tejido de soporte adyacente o a la estética. Es difícil p r e d e c i r é ! resultado de las técnicas regencrativas. es mejor esperar los resultados de cicatrización antes tic planificar un definitivo plan de tratamiento. 1

Fig 1-6 Terapia del defecto óseo. Defecto óseo I

Superficial

Profundo

Eliminar

Técnicas reoenerativas

Re-evaluación

Eliminación del defecto óseo residual

Técnicas reoenerativas

Re-evaJuación

Eliminación del detecto óseo residual

etivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Fig 1-7 Técnicas resectívas y técnicas regenerativas. Técnicas resectivas

Amputación radicular/hemisección con reducción ósea

1 Con resección ósea

Sin resección ósea

Técnicas regenerativas

Cu retaje a cielo abierto

1 Curetaje a cielo abierto sin injerto óseo sin membrana de barrera

Curetaje a cielo abierto con injerto óseo

Curetaje a cielo abierto con la membrana de barrera (GTR)

Con injerto óseo

Tabla 1-8 Ventajas e Inconvenientes de las Técnicas Resectivas Ventajas

Inconvenientes

L Fiable. 2. Período corto (8-12 semanas). 3. Obtiene la morfología de la encía y el hueso, la estética alveolar que facilita el mantenimiento.

1. 2. 3. 4. 5.

Pérdida de inserción. Exposición radicular, que compromete Alta posibilidad de la hipersensibilidad Alta posibilidad de la caries radicular. Posibilidad del impedimento fonético.

Tabla 1-9 Ventajas y Desventajas de las Técnicas Regenerativas Ventajas

Inconvenientes

1. Restauración de los tejidos periodontales perdidos. 2. Menos recesión gingival postoperatoria, por lo tanto: • Estética • Posibilidad menor de la hipersensibilidad. * Riesgo disminuido de la caries radicular.

1. 2. 3. 4.

Período del tratamiento más prolongado. Técnicamente más complicada. Control de placa pre-y postoperatorio y mantenimiento obligatorio. Puede que se necesite la segunda cirugíapara eliminar la bolsa periodontal y el defecto óseo residual. 5. Costoso.

Técnicas Básicas de las Cirugías Resectivas

Técnicas Básicas (te las Cirugías Resectivas Técnica de incisión Las técnicas ele incisión para la preparación del colgajo son la incisión dirigida eu-dirécción coronal (incisión con bisel externo) y la incisión dirigida en dirección apical.-'" La incisión de uso más frecuente y básica en la cirugía periodontal es la incisión dirigida en dirección apical. La incisión con bisel interno es especialmente importante. Véase las Tablas 1-10 y l-.U para las descripciones de la incisión sulcular y de la incisión con bisel interno en dirección apical.

Fig 1-8 Técnica de Incisión.

Incisión en dirección coronal Incisión con bisel externo • Incisión se realiza desde la dirección apical hacia la dirección coronal y se usa para la gingivectomía

Incisión en dirección apical • Incisión desde la dirección coronal hacia ¡a dirección apical y se usa para la cirugía a colgajo. Técnicas _ de incisión

Incisión sulcular Incisión intracrevicular. • Incisión desde el surco gingival hacia el lado apical

Incisión con bisel interno Gingivectomía interna • incisión desde fuera del margen gingival hacia la cresta alveolar

Incisión de descarga de la papila * Incisión que diseca sólo la papila interdental

Incisión de ángulo recto • Incisión horizontal que se realiza al mismo nivel que el fondo de la bolsa periodontal

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Tabla 1-10 Indicaciones de la Incisión Sulcular L 2. 3. 4. 5. 6.

Banda estrecha de encía adherida. Encía y proceso alveolar finos. Bolsa periodontal no profunda. Quiere disminuir la recesión gingival postoperativa por razones estéticas en el sector anterior maxilar. Como una segunda incisión de la cirugía a colgajo habitual. Injerto óseo o RTG: quiere preservar la mayor cantidad posible de tejido periodontal (especialmente la papila interdental) para cubrir de forma completa el hueso injertado y la membrana con los colgajos.

Tabla 1 - 1 1 Indicaciones de la Incisión con Bisel Interno 1. 2. 3. 4. 5.

Incisión primaria de la cirugía a colgajo si existe una banda suficiente de encía adherida Quiere corregir la morfología ósea fia osteoplastia, la resección ósea). Encía gruesa (tal como la encía palatina). Bolsas periodontales protundas y el defecto óseo profundo. Quiere realizar el alargamiento de (a corona clínica.

Proceso de incisión Para la cirugía a colgajo se necesitan tres incisiones. La primeva incisión diseca el colgajo de la superficie ósea, la segunda incisión posibilita la remoción del segundo c o l gajo en el lado c e n i t a l por conveniencia, v la tercera incisión separa el segundo c o l gajo (Fig 1-9).

Flg 1-9 Proceso de incisión. Primera incisión (incisión inicial) La primera incisión es una incisión OOTJ bisel interno, 1-3 nirn desdi el margen gingival. iuclinánduse bacía la cresta alveolar. Se levanta el colgajo para exponer el hueso y la raíz subyacente. Puntos importantes a considerar • Preservar la mayor cantidad posible de tejido gingival, • Preparar un eolgajo fino y uniforme, el cual puede adaptarse estrechamente al liue.su y al superficie radieular. • Para la encía fina, adelgace el borde del colgajo y c ree una mejor morfología gingival postoperaton a. 1

Segunda Incisión La secunda incisión es una incisión sulcular. la cual corta el ;írea cervieal desde el fondo de la Imlsa hacia la cresta alveolar. Su propósito es facilitar la remoción del tejido lie granulación inllauialDria alrededor del área ceivical y facilitar la remoción del segundo colgajo de las paredes del tejido blando ile la bolsa peruxloiita! (después de levantar el primer colgajo). Se recomiendan una hoja lie bisturí no.12, un eineel pequeño de Wedelstadt. v un cintel ile Oehsenbein.

Tercera Incisión La tercera Incisión es una incisión interdental a lo largo de la eresta alveolar y el septo alveolar desde el lado vestibular hasta el lado lingual. Esta separa el segundo colgajo cervical desde la eresia alveolar y el hueso interdental después de levantar los colgajos vestibular y lingual. Se elimina fácilmente el segundo colgajo «uno una sola pieza mediante la tercera incisión. El bisturí interdental di Orba» se retili niellila para esta incisión. 1

Técnicas Básicas de las Cirugías Resectlvas

Una incisión con bisel interno de la primera incisión puede ser una incisión festoneada n recta. Para poder cubrir el hueso adecuadamente al reposicionar el colgajo, Síi usa habitualmente la incisión festoneada como la p r i m e r a incisión a lo largo del borde gingival y para preparar la forma de arco. La primera incisión festoneada debe extenderse hacia el área interdental, pero i n cluir la suficiente papila interdental para el cubrimiento completo del hueso interdental y la adaptación íntima de los colgajos vestibular y lingual. Esto es especialmente importante en el caso del curetaje a cielo abierto e injertos. La colocación de la primera incisión se determina por los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Banda de encía adherida. Técnica de la cirugía periodontal. Profundidad de la bolsa periodontal. En el caso en que sean necesarios ta osteoplastia y la ostectoim'a. Espesor de la encía v el procreso alveolar. Estética. En el Caso en qué sea necesario el tratamiento restaurador después de la cirugía periodontal. 8. Longitud de la corona clínica necesaria para el pilar. En el Caso 1 - 1 , existe una banda suficiente de encía adherida en el área q u i r ú r gica y una bolsa periodontal profunda en torno a los pilares para las restauraciones necesarias después de la cirugía periodontal. Se elige una resección ósea para la e l i m i nación de !a bolsa periodontal. También, es necesario la técnica de alargamiento de la corona para eliminar las caries subgingivales y preservar la estructura dentaria intacta supragingivahnente, No existe la papila interdental entre diente 8 y 9, pero el paciente prefiere la p r e servación dentaria a la estética. Dado que la encía es gruesa en este caso, se prepara la primera incisión lejos del margen gingival para que los bordes del colgajo sean finos para la mejor adaptación del colgajo. Esta técnica también crea la mejor morfología gingival postoperatoria. Por lo tanto, como una primera incisión, se realizó una incisión festoneada con bisel interno, 2-3 mm desde el margen gingival hacia la Cresta alveolar.

Caso 1-1 Alargamiento quirúrgico de la corona en el sector anterior maxilar

c l - l Indicación del alargamiento quirúrgico de la corona. Hombre de 67 años de edad, cuatro meses después de la visita inicial. La inflamación gingival se ha resuelto con una terapia inicial, pero persisten las bolsas periodontaíes de 6-8. mm. Existe el sangrado al sondaje, supuración, un cráter gingival entre diente 6 y 7, la caries subgingival en el diente 6, y ia proximidad radicular entre diente 6y 7. Se necesitan el alargamiento de la corona clínica y la eliminación de las bolsas periodontaíes para preparar los pilares para una dentadura parcial fija.

I Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

cl-2 Primera Incisión. Se mantiene una hoja de bisturí no.l5en dirección paralela al eje longitudinal del diente. La hoja se mantiene firme con la punta tocando la cresta alveolar. Extender la incisión uno o dos dientes mas en dirección mesiotíistal desde el área del colgajo sin una incisión vertical de descarga, proporciona el mejor aporte sanguíneo a los colgajos (a menos que no sea necesario el desplazamiento del colgajo).

Punto víat e Use la parle anterior, recta de la hoja 1)0.16 para evitar la ii ule litación del tejido. Mantenga la punta de hoja en dirección paralela a la superficie gingival para preparar un colgajo lino v uniforme. El espesor del primer 'o inicial) colgajo es aproximad amenté 1.5 mm. Si c! eulgajo es demasiado lino, el soporte del lejido conectivo será insuficiente, Por consiguiente, debido al aporte sanguíneo insuficiente, se producirá la necrosis del colgajo.

cl-3 Primera incisión (papila Interdental). Se levanta suavemente la papila interdental con el lateral de la punta de la hoja. Se mantiene punta en dirección paralela a la encía y se diseca una fina porción de la papila.

Punto clave Dirigir la punta de la hoja en dirección distal eu la initia! dista! di' !a papila interdental v en dirección mesial en la mitad mesial facilita lu preparación Jet primer colgajo con mi espesor unilonnc.

cl-4 Técnica de cuña e incisión en el laáo palatino.

a. Para una técnica de cuña en el lado distal del diente 6, se realiza una incision cuadrada (dos incisiones horizontales paralelas y una incisión vertical).

b. Para una incisión con bisel interno, la encía se corta fina en el área palatina y el área de cuna. 28

Técnicas Básicas de las Cirugías Resectívas

cl-5 Segunda Incisión. Se. realiza una segunda Incisión desde el suelo de la bolsa periodontal hacia la cresta alveolar con una hoja de bisturi no.15. Se diseca el segundo colgajo. Pimío ciare El objetivo ile la segunda incisión es facilitar la remoción del segundo colgajo. Evite [near la raíz desde el suelo de ja bolsa.

cl-6 Elevación del primer colgajo. En un ángulo obtuso, se eleva en dirección apical un primer colgajo de espesor total. Se debe tomar precaución para no perforarlo. Se expone la superficie ósea con un pequeño perlóstomo. El colgajo debe elevarse para permitir el acceso y visibilidad al hueso alveolar.

Punto clave l'ara evilar la desi i id ral ación del hueso, deje el colgajo Sobra ta superfìcie ósea después de la elevación.

cl-7 Tercera incisión. Se elevan los colgajos con un elevador perióstico. Se realiza la tercera incisión con una hoja de bisturí fi interdental de Orban a lo largo de la cresta alveolar y el septo alveolar, desde el lado vestibular y palatino, para separar el segundo colgajo en tomo al área cervical de la cresla ósea y el hueso interdental. La tercera incisión facilita la remoción del segundo colgajo como una sola pieza. Se debe tomar precaución para no dañar la superficie radicular con la hoja durante la tercera incisión. Se elimina el segundo colgajo con una cureta. 29

cl-9 Resección ósea.

a, b. Los dientes 6, 7, y 8 son aptos para resección ósea gracias a sus raices largas, gruesas y suficiente soporte periodontal. Fíjese en el defecto óseo crateriforme en las áreas interdentales. También Fíjese en el defecto intraóseo en el lado mesial del diente 9 y la proximidad radicular entre el diente 6 y 7.

Las paredes vestibular y palatina del cráter interdental se eliminan con una fresa de turbina, extendiendo a la mayor cantidad posible del defecto óseo (c). Se realiza la resección ósea de la pared mesial (ósea) del diente 8 y del hueso marginal de los dientes 6. 7, y 8. Se realiza la osteoplastía con un cincel de Ochsenbein (d) y un cincel de Wedelstadt (e) para crear la morfología ósea fisiológica (arquitectura positiva). El defecto óseo se aplana (o se nivela) con una lima de Sugarman (f) para evitar un área interdental cóncava vestíbulo-palatina mente en la fase terminal. Al mismo tiempo, se realiza una incisión con bisel en los lados vestibular y palatino de la cresta alveolar para la estrecha adaptación de los colgajos (g).

Técnicas Básicas de las Cirugías Resectivas

cl-10 Ensanchamiento del espacio interdental. Se ensancha el espacio interdental mediante la corrección morfológica desde la corona hasta la raíz. El problema de la proximidad radicular de los dientes 6 y 7 está solucionado. Se necesita la resección ósea para alargar la corona debido a la caries subgingival en el lado mesial del diente 6. También gracias a ella se puede conservar la estructura dentaria Intacta de aproximadamente 5 rnm en la cresta alveolar. Después de la resección ósea, se elimina el defecto óseo y se remodela el huesd.

Punto clave Después ríe la sutura, haga un mido con tal presión que exista la resistencia del borde del colgajo al sondaje. Sin embargo, si el tejido circundante sufre la isquemia, la sutura es demasiado tensa, lo cual puede causar una necrosis debido a la vascularización deficiente.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

cl-13 Evaluación radiológica.

a. Exploración inicial.

¡i

h. .A la colocación de las cofias. Radiografía postoperatoria de siete meses en el lado derecho y radiografía postoperatoria de cinco meses en el lado izquierdo.

c. Cuatro años después de la exploración inicial.

d. Nueve años y medio después de la exploración inicial, nueve años después de la cirugía periodontal; y ocho años y medio después de la colocación de las restauraciones definitivas.

Alargamiento de la Corona en la Cirugía Periodontal

ilafgam/enío de la Corona en la Cirugía Periodontal Aunque existen muchos artículos sobre las técnicas regenerativas y la mejora estética, la cinigia resectiva aún es la forma básica de la cinigia periodontal. Las técnicas regenerativas combinadas con las resectivas blindan unos excelentes resultados clínicos,

Objetivos y Técnicas del Alargamiento de la Corona Clínica La cirugía periodontal se usa para extender la corona clínica apicalmeute. es decir por el alargamiento coronal, es la técnica qiiinirgiea periodontal de uso más [recuente y valiosa respecto al tratamiento restaurador." En la presencia de la enfermedad periodontal, ta caries subgingival o los dientes perdidos, extender la longitud coronal mediante la resección del tejido periodontal puede mejorar el mantenimiento, el pronóstico restaurador, la armonía oclusal y la estética. Los objetivos del alargamiento de la corona clínica incluyen: 11

1. Remoción de la caries subgingival. 2. Aumento y preservación del mantenimiento de las restauraciones. 3. Mejora estética. 4. Posibilidad del tratamiento restaurador sin invadir la anchura biológica. 5. Corrección del plano oclusal. 6. Facilidad de la higiene oral mejorada. En el alargamiento coronal existe dos métodos, la extensión coronal y la extensión apical (Fig 1-10). La extensión apical de la corona se consigue por la cirugía tal como la gingivectomía y la cirugía a colgajo de reposición apical con y sin la resección ósea. Fig 1-10 Método del alargamiento de la corona clínica.

Cirugía a colgajo da reposición apical con la resección ósea

Glngivectomia Cirugía a colgajo de reposición apical

Extrusión Muñón colado (ortodoncia/qulrúrgica)

Cofia metálica

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Indicaciones de la Técnica de alargamiento coronal La técnica tic alargamiento coronal, en la cual se reseca el tejido periodontal y la c o rona clínica se alarga en sentido apical, asume la pérdida intencional de inserción. Por esta razón, deben considerarse cuidadosamente los riesgos y resultados posibles. Existen las limitaciones al alargamiento de la corona clínica. Las consideraciones diagnósticas incluyen: 1. Importancia del diente en la arcada dentaria (sí es clave a la oclusión o no). 2. l,a caries subgingival y el grado de la extensión apical de la fractura de la corona clínica. 3. Si la proporción de la corona clínica/raíz después del tratamiento restaurador puede ser desfavorable o no. 4. La longitud y morfología radicular. 5. L a cantidad residual del hueso soportante después del alargamiento coronal (especialmente la resección ósea). 6. El grado del soporte periodontal perdido del diente adyacente. 7. Tanto la posibilidad de la exposición fu real como la exposición desfavorable de la superficie radicular (incluyendo los surcos), que pueden complicar el manteni miento. S. L a movilidad dentaria aumentada debido al tejido soportante disminuido y su influencia en la oclusión. .91 Posibles defectos de la estética y el habla. 10. Si se puede mantener el control adecuado de placa después de la colocación de las restauraciones. La técnica de alargamiento coronal depende principalmente de la banda de encía adherida y el espesor del hueso alveolar marginal. Otras razones para el alargamiento incluyen la caries subgingival y las fracturas más allá del margen gingival. N o obstante, si existen al menos 3 m m de la estructura dentaria intacta en sentido coronal desde la cresta alveolar, se necesita la resección del hueso marginal para preservar la suficiente estructura dentaria intacta ( F i g 1-11). 13

Fig 1-11 Anchura de la encía adherida, espesor del hueso marginal, e indicaciones de la técnica de alargamiento de la corona.

Superficie anchura de encía adherida

Insuficiente anchura de encía adherida

Hueso marginal gijieso CCBP

Gingivectomía

CCRP: cirugía a colgajo de reposición apical IGLA: injerto gingival libre autógeoo

CCRP

Falta de encía adherida

1 Encía gruesa

CCRP de espesor parcial

Hueso marginal fino IGLA

CCRP de espesor total

Si existe una banda suficiente de encía adherida v el tejido gingiva] grueso sobre el hueso marginal, se elimina el tejido blando. No debe quedar ningún exceso de i n serción epitelial después de la operación. Sin embargo, si la banda de encía adherida es insuficiente, puede que existan los problemas postoperatorios de encía - mucosa alveolar. Se usa el colgajo de reposición apical para evitar este problema. El colgajo de espesor parcial se puede usar sólo cuando existe la encía y espesor óseo suficiente. Para mantener el tejido perioduntal sano, se deben considerar la encía adherida v la anchura biológica. I-i anchura biológica se mide desde el suelo del surco gingival hasta la cresta alveolar y se mantiene por bomeostasis." Esta anchura consiste en la inserción epiielial que está contra la superficie dentaria v sus tejidos conectivos. La anchura promedio es 2.04 nuu (la inserción epitelial promedio de 0.71-1.35 inm y el t e jido conectivo promedio es 1.06-1.08 muí) (Fig 1-12). Es necesaria una estructura dentaria intacta aparte de esta anchura sobre la cresta alveolar. La invasión de la anchura biológica puede causar la destrucción del tejido periodontal. Por lo tanto, en el alargamiento de la corona, la posición del margen es i m portante. n

1. Si el margen de la restauración se coloca dentro del surco gingival, debe mantenerse al menos 3 nuu de la estructura dentaria intacta sobre la cresta alveolar alo largo de la circunferencia dentaria (1-2 m m de la estructura dentaria i n tacta para la anchura biológica más el tratamiento restaurador). 2. Si el margen de la restauración está en el margen gingival, es importante preservar 4 mm de la estructura, dentaria intacta sobre ¡a cresta alveolar a lo largo de la eircunlerencia dentaria. Se puede eliminar el hueso alveolar si es necesario porque es imjmrtaiite mantener la relación con la cresta alveolar. Ademas, el margen de la restauración provisional no debe i n t e r r u m p i r la cicatrización antes de que se establezca la anchura biológica mediante las técnicas q u i r ú r g i cas. Por lo tanto, un tratamiento restaurador debe iniciarse 4-6 meses después.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Tratamiento Preoperatorio y Pre-evaluación en la Técnica de Alargamiento de la Corona Los requisitos preoperatorios en la técnica de alargamiento de la corona son:

1. Restauración

provisional

Evaluar la caries y la cantidad de ta estructura dentaria remanente, remover las restauraciones para valorar las posibilidades quirúrgicas, y preparar las restauraciones pro vi si onales.

2 . Determinación del plano ociusal E n el caso de que se necesitase él tratamiento ociusal activo y la reducción ociusal d e bido a la marcada extrusión posterior, se debe realizar u n diagnóstico ociusal antes de la cirugía y se debe determinar un plano ociusal deseable (el autor usa el sistema .Silla de Abe) ' (Caso 1-2). Y luego se pueden fabricar las restauraciones provisionales y una dentadura del tratamiento. Esta técnica facilita a los clínicos a determinar qué cantidad de longitud de la corona clínica es necesaria ( F i g 1-14). 1 1

3 . Evaluación

estética

Para el alargamiento de la corona en el sector anterior maxilar, es importante considerar la relación de la línea labia! superior con los dientes y encías exrniestas, la relación entre la línea de sonrisa y la posición de los bordes incisales de los dientes ante ro-superiores, y la relación entre los dientes y la encía expuesta desde el p u n t o de vista estético. Es útil examinar la simetría de los lados derecho v izquierdo, basándose en el análisis del plano sagital medio con el sistema Silla.

4. Evaluación de la morfología

gingival

En el alargamiento de la corona p o r la resección ósea, debe considerarse la morfología gingival existente (festoneada o plana) porque la encía tiende a volver a su forma original. s

Caso 1-2 Reconstrucción ociusal mediante el alargamiento quirúrgico de la corona

Procedimiento de cuña (Incisión cuadrada)

Se describe a una mujer de 56 años de edad cuya qu principal es ei problema de masticación. La función ociusal está comprometida dabido a las mi pies pérdidas dentarias, las caries radiculares de los c tes remanentes y la enfermedad periodontal. Para la construcción ociusal, todos los dientes mandibular remanentes requieren el alargamiento de la corona.

Se presentan una serle de tratamientos: la determinasi del plano ociusal hasta la reconstrucción ociusal de la m dibula mediante el alargamiento de la corona. Retratamiento Alargamiento de la coron con un colgajo de espesor parcial, de reposición apical

Colgaio de espesor total, de reposición apical con la resección ósea

Alargamiento de la Corona en la Cirugía Periodontal

Exploración inicial

c2-l Exploración inical. Fíjese en el tejido gingival grueso, el rubor gingival, la hinchazón, la deposición notable de placa y calculo, la caries debajo de las restauraciones, y la extensa caries de la superficie radicular. Existe sangrado y drenaje al sondaje, la profundidad del sondaje es 4-6 mm, y existe pérdida generalizada del hueso alveolar interdental y numerosas lesiones apicales. También existe la extrusión prominente de-Ios dientes remanentes y los trastornos oclusales incluyendo una relación desfavorable de la oclusión y una disminución de la dimensión vertical. Por consiguiente, la función oclusal está comprometida severamente.

Terapia inicial c2-2 Determinación del plano oclusal. En caso de que existan múltiples pérdidas dentarias, es importante controlar los factores inflamatorios y asegurar la función masticatoria durante el tratamiento. También es importante controlar el trauma oclusal. Se determina un plano oclusal mediante la diagnosis oclusal de Abe y los dispositivos de Silla II. Después de esto, se fabnca una dentadura del tratamiento y las restaufaciones provisionales. 37

I Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

c2-3 Dentadura de] tratamiento. Cuatro meses después de la exploración inicial. Una hoja S-A está usada en los molares maxilares, y una tabla plana está usada en los molares mandibulares.

Alargamiento

de la corona para los dientes 32 a 44

c2-4 Estado preoperatorio. Fíjese en los restos radiculares de los dientes 41 y 42 y erí la caries subgingival de los dientes 43 y 44,.. Las bolsas periodontales y un cráter gingival también se han notado.

c2-5 Primera Incisión. Se realiza una primera incisión contra la cresta alveolar. Se desplaza aquélla desde el margen gingival en dirección apical para ganar la suficiente corona clínica en sentido supragingival. Se prepara un primer colgajo de espesor de 1.5 mm con la punta de una hoja de bisturí no.15 a lo largo de la superficie gingival. La técnica de cuña sobre el lado distal del diente 44 es una incisión cuadrada.

Kait d

c2-S Segunda y tercera Incisiones. Después de la elevación del primer colgajo, con una hoja de bisturí no.12 se realiza la segunda Incisión desde el surco gingival hasta la cresta alveolar (b). Se realiza una tercera Incisión con una hoja interdental de Orban. La incisión sigue la morfología de la cresta alveolar (c). El tejido de cuña se separa del hueso, y el collarete remanente del tejido y el tejido de cuña se eliminan coma una masa (d).

Alargamiento de la Corona en la Cirugía Periodontal

Fig 1-13 Alargamiento quirúrgico de la corona en el sector anterior maxilar.

Resección ósea

mrn.

Anchura biológica = 3 mm

ELkoideJncìsal mm. ftmtOS

finie

1. Primero se determina cl borde incisai. 2. El borde incisai se determina por la relación dt; la linca labial Superior con la exposición de los clientes y la encía, la relación entre la línea de sonrisa y la posición de los hordes incLsales de los dientes anteriores, y la curva de la línea incisai. El autor Lisa el sistema Shilla y busca la simetría del derecho v izquierdo mediante e! análisis de! plano sagital medio. 3. La resección ósea delie realizarse de tal manera que la línea gingival postoperatoria sea paralela a la linea del borde incisa! de los dientes anteriores y a la línea ínterpupilar por las razones estéticas. 4. Pura la resetvión ósea, debe existir una distancia de 3 3 mili desde el borde incLsal hasta la cresta alveolar con el fin de mantener la longitud coronal promedio en los dienl.es anteriores maxilares (LO mili + 3 nini para la ancliura biológica), 5. Los dientes anteriores derechos v izquierdos deben ser simétricos, La resección ósea debe sor cóncava a partir de la zona ligeramente ikstal a la línea mecha de la rafa.

Fig 1-14 Determinación de la posición de la primera incisión en el alargamiento quirúrgico de la corona. La posición de la primera incisión se determina por: la longitud requerida del pilar + el espesor de la restauración en el borde incisai o la superficie oclusal + la anchura biológica desde el plano oclusal predeterminado. Mantenga al menos 9 mm desde el plano oclusal hasta la cresta alveolar.

Superficie oclusal Espesor = 2 mm. Altura del pilar = 4 mm.

Anchura biológica = 3 mm.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

R e s e c c i ó n ósea

c2-7 Antes de la resección ósea. Fíjese en el cráter interdental en forma del defecto óseo con un margen irregular después de la disección) del colgajo (a) y en la anormalidad inversa de la morfología del hueso alveolar en el lado mesial del diente 43 (b). La distancia entre láscanos! subgingivales mesiales del diente 43, 44. y la cresta alveolar es muy pequeña (c y d). c2-S Resección ósea, Con un cincel de Ochsenbein (a), un cincel de Wedelstadt, y una lima de Sugarman (c) se corrige la metrología del hueso alveolar. Se usan las restauraciones provisionales como una guia. En le resección ósea, hay que tomar li precaución para preservar Ü corona clínica necesaria y la adecuada morfología anatómica dt la encía.

c2-9 Después de la resección ósea. Está expuesto más de 5 mm del diente a lo largo de la circunferencia dentaria desde la cresta del huesíj alveolar (a: compárese con c2-7). Fíjese en la morfología ósea inversa por la resección ósea con mínimo sacrificio del hueso de soporte del bido a las delgadas raices de 31.32.41,42 y el insuficiente soporte periodontal.

Alargamiento

quirúrgico

de la corona para los dientes 33 a 35 c2-10 Estado preoperatorio. Siete mesesJ después de la exploración inicial.

c 2 - l l Primera incisión. Una primera cisión festoneada (incisión de bisel internóse) realiza en sentido apical al margen gingival/T

Alargamiento de la Corona en la Cirugía Periodontal

c2-12 Remoción del collarete remanente del tejido. Se efectúan la segunda y tercera incisión para remover el collarete remanente del tejirJo.

c2-13 Antes de la resección ósea. Fíjese en el dEfecto óseo interdental crateriforme.

c2-14 Después de la resección ósea. Se elimina el defecto óseo.

c2-15 Sutura,

c2-16 Estado postoperatorio. Cinco meses después de la Cirugía, 3244, y dos meses después de la cirugía, 33-35. 41

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Alargamiento

quirúrgico

de la corona con un colgajo de espesor

parcial de reposición

apical

c2-17 Antes del tratamiento con la cirugía. Seis meses después de la cirugía. Él margen del pilar se ha desplazado en dirección api cal porque en el diente 44 se eliminó la es tructura dentaria decolorada después dei procedimiento quirúrgico del alargamiento coronal. La anchura de la estructura dentaria sana es, por tanto, insuficiente.

c2-18 Antes de la resección ósea. La elevación del colgajo revela una distancia de sólo 3 mm desde el margen de pilar hasta la cresta alveolar en el lado mesial. No existe la suficiente anchura biológica debido a la encía festoneada, gruesa.

c2-19 Sutura.

- ' l i é a. Se realiza la resección ósea, el colgajo vestibular se desplaza en dirección apical, y se asegura con la sutura perióstica.

b. Se ha ganado la suficiente longitud coronal.

c2-20 Tres meses después de realizar otra vez el alargamiento quirúrgico de la corona al diente 44.

Alargamiento de la Corona en la Cirugía Periodontal

Colocación de la cofia para la corona

c2-21 Once meses después del alargamiento quirúrgico de la corona.

Pronóstico

c2-22 Cinco años y cinco meses después de la exploración inicial, y tres años y once meses después de la colocación de las restauraciones definitivas. Se ha realizado el mantenimiento cada tres meses. Aunque existe el sangrado al sondaje en algunas áreas, la profundidad del surco gingival es menos de 3 mm y es evidente que según las radiografías no existe el ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal. El nivel de la cresta alveolar se mantenía, y las coronas alargadas fuocionan bien como pilares de la dentadura parcial sin ninguna movilidad avanzada.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Cirugía a Colgajo Palatino Características Anatómicas del Tejido Palatino Debido a las características anatómicas del paladar, los colgajos palatinos requieren diferentes diseños. Es deseable eliminar por completo las bolsas periodontales palatinas profundas y establecer un surco gingiva! fisiológico no profundo por los siguientes motivos: 1. El tejido palatino es una mucosa masticatoria y inmóvil: no tiene las fibras elásticas ni los tejidos conectivos laxos. Por lo tanto, es imposible desplazar un colgajo palatino en sentido apical. 2. El tejido palatino es un tejido grueso, queratinizado- por lo tanto, es difícil conseguir una precisa adaptación estrecha a la superficie dentaria y al margen óseo, y la morfología gingival postoperatoria puede ser desfavorable. Se puede crear un cráter gingival, una forma de panel gruesa que dificulta el cepillado, Tales bolsas p e r i o d o n t a l s tienden a sufrir después de la operación. 3. La reducción de la bolsa periodontal en una gruesa pared gingival en el lado palatino no es común debido a la mínima contracción gingival conseguida por la terapia inicial tal como el cepillado o el raspado radicular. 4. La inaccesibilidad de los instrumentos de limpieza puede causar el inadecuado auto-cuidado. Si la encía es gruesa en el colgajo palatino, se realiza una incisión con bisel interno de espesor parcial, se preparan los colgajos de espesor fino y uniforme, y se adapta el colgajo estrechamente a la superficie dentaria y el hueso alveolar. Es necesario conseguir una forma que fácil de limpiar después de la operación.

1. Eliminar IB bolsa periodontal profunda para establecer un surco gingival no profundo.

Preparar un colgajo palatino a nivel del margen del hueso alveolar o ligeramente en sentido coronal.

2. Crear una forma gingival fácilmente limpiable. -

Preparar un colgajo de espesor parcial uniforme con la adaptación Intima a la superficie dentarla y al hueso alveolar.

3. Combinar la forma del colgajo palatino con la morfologia del margen alveolar.

Diseño preciso del colgajo con la primera incisión.

Cirugía a colgajo palatino de espesor parcial

Cirugía a Colgajo Palatino de Espesor Parcial La cirugía a colgajo palatino de espesor parcial se desarrolló por Staffileno- y se lia mejorado por C o m y c o l s . Se usa para la eliminación de las bolsas periodoutalcs cu las que los gniesos tejidos palatinos tienen lugar. Esta técnica es de gran valor porque se puede usar en las áreas con los tejidos gingivales gruesos. Las ventajas incluyen; 1

1. E l espesor del colgajo se puede ajustan 2. El colgajo palatino puede adaptarse a la posición adecuada. 3. La mejora de la morfología gingival posf operatoria es posible con un diseño de colgajo fino. 4. Los tratamientos pueden ser combinarlos (la resección ósea y la técnica de cuña). ¡5. Cicatrización rápida. 6. Manipulación fácil del tejido palatina. 7. M í n i m o daño del tejido palatino.

Cirugía a Colgajo Palatino

Las con sideraciones para determinar la posición de la primera incisión en la c i nigia a colgajo palatino son: 1. 2. 3. 4. 5.

Espesor del tejido palatino. Profundidad de la bolsa periodontal. Grado del defecto óseo. Necesidad de la osteoplastia y la longitud necesaria de la corona clínica. Métodos quirúrgicos o técnicas aplicadas.

En general, cuanto más grueso es el tejido palatino y más apical, está desde el diente donde la p r i m e r a incisión ha de aplicarse, tanto mejor será la morfología gingival postoperatoria.

Fig 1-Í5 Cirugía a colgajo palatino üe espesor parcial.

a, Contorno de la primera incisión.

b. Primera incisión.

c. Preparación fina de la primera incisión.

d. Segunda incisión.

e. Remoción del segundo colgajo.

f. Sutura.

a. Contorno de la primera incisión. La posición de la primera incisión se determina, considerando 1) el espesor del tejido blando palatino: 2) ia profundidad de la bolsa periodontal: 3] la necesidad de la osteoplastia; y 4] la longitud de la corona clínica necesaria para el tratamiento restaurador. La primera incisión es una incisión de espesor parcial para preparar el primer colgajo fino. b, e. Avance la hoja de bisturí hacia el centro del paladar manteniéndose el margen del primer colgajo y la hoja en dirección paralela al tejido blando palatino para preparar el primer colgajo fino y uniforme (espesor de 1.5-2.0 mm). Se debe tomar precaución para no perforar el colgajo o para no preparar el colgajo demasiado fino, el cual va a dificultar el aporte sanguíneo necesario. tf, Disecar el segundo colgajo desde la superficie radicular. Mueve la segunda incisión desde el suelo de la bolsa periodontal hacia el hueso alveolar para facilitar la remoción del colgajo como una pieza. Se recomienda una hoja de bisturí no,12B o un cincel no.2 de Ochsenbein. e. Con las pinzas homeostáticas se separa el segundo colgajo del diente. Con una hoja de bisturí no.15 (o uña hoja 15/16 de Kirkland), extienda la primera incisión hacia el hueso y separe el segundo colgajo por completo del primer colgajo. Elimine el colgajo como una masa. Es más fácil de manipular la careta si el colgajo se retira con un golpe seco. También ahorra tiempo. f. Realice la osteoplastia sólo cuando sea necesaria y luego adapte el primer colgajo fino preparado intimamente al margen óseo y el diente. Si el colgajo es demasiado largo o grueso, ajuste ia forma. Sin embargo, ajustar el colgajo ya disecado es muy difícil. Suture el borde del colgajo a nivel del margen óseo o ligeramente cubra la cresta alveolar (aproximadamente 1-2 mm por encima del margen óseo). 45

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Caso 1-3 Cirugía a colgajo palatino con la resección ósea Colgajo vestibular Resección ósea de espesor tota!

Od onto piasti a

Técnica de cuña incisión cuadrada) Colgajo palatino de espesor parcial Resección ósea

c3-l Exploración Inicial. Mujer de 31 años de edad. La profundidad del sondaje es 7-9 mm. Existe sangrado y drenaje al sondar, lesión furcal de la Clase I II, caries secundaria, caries subgingivai. y proximidad radicular de los dientes 26 y 27. Es necesaria la corrección total del plano oclusal.

c3-2 Estado después de la terapia inicial. Fíjese en el cráter gingival entre 26 y 27. El tejido palatino grueso en forma de panel está relacionado con la bolsa periodontal profunda.

Primera

incisión

La posición de una primera incisión se determina por: 1¡ el espesor del tejido blando palatino; 2) la profundidad de la bolsa periodontal; 3) la necesidad de la osteoplastia; y 4) la longitud de la corona clínica necesaria para el tratamiento restaurador.

c3-3 Diseño del primer colgajo. Se efectúa la primera Incisión para preparar el primer colgajo fino de espesor parcial. La incisión de espesor parcial se prepara en sentido apical con una hoja de bisturí no.15 manteniéndose paralela al tejido blando palatino, con cuidado para no perforar el colgajo. Para mantener el aporte sanguíneo para el primer colgajo, se busca un espesor uniforme de 1.5-2 mm.

c3-4 Incisión de la técnica de cuña. Debido al tejido blando grueso en el espacio edéntulo dista! a 24 y 27, el tejido de cuña se retira con una incisión cuadrada.

Cirugía a Colgajo Palatino

c3-5 Preparación del colgajo de espesor total. En el lado vestibular, se realiza una incisión festoneada con bisel Interno en sentido apical al margen gingival y se prepara un colgajo de espesor total.

Diseño de/ segundo colgajo

Elimine el segundo colgajo como una masa.

<&6 Separación del segundo colgajo. Con una hoja de bisturí no.15. se realiza la segunda incisión (incisión sulcular) alrededor del área cervical desde el suelo de la bolsa hacia la cresta alveolar. Y luego se elimina el segundo colgajo de los dientes como una masa.

c3-7 Remoción del collarete remanente del tejido. Se extiende la primera incisión hasta el hueso, se separa el primer y segundo colgajo por completo, y se elimina como una masa el tejido de cuña y el segundo colgajo, cogiendo el segundo colgajo con las pinzas hemostáticas. Esta técnica facilita la manipulación de la cureta y reduce el tiempo quirúrgico.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Resección

ósea

Extienda un surco vertical hasía el suelo del defecto óseo para remover las paredes vestibular y palatina del área del cráter interdental.

c3-8 Resección ósea. La elevación del colgajo revela un defecto óseo crateriforme en el área interdental entre 26 y 27 (a), lesión furcal de la Clase II en el lado distal de 27 (b), y el defecto inlraóseo alrededor de las paredes gruesas del tiueso alveolar, que extiende desde el área vestibular hasta el área distal alrededor del 27 (c). La profundidad del defecto óseo es 2-4 mm (d). Se elimina el defecto óseo, se corrige la morfología ósea, y se realizan la osteoplastia y la resección ósea con un cincel de Ochsenbein (e) y una lima de Sugarman (f) para extender la longitud de la corona clínica. La distancia entre las raices de 26 y 27 está incrementada por la odontoplastia (g).

c3-9 Después de la resección ósea.

c 3 - l l Ocho meses después de la cirugía. Se colocan las cofias telescópicas para mantener el paralelismo de la dentadura parcial fija.

C3-12 Once meses después de la cirugía. Colocación de las restauraciones definitivas. Fíjese en la eliminación de las bolsas perlodontales y la forma gingival mejorada. Se ha conseguido la anatomía Interdental adecuada entre 26 y 27.

ú3-13 Tres años y un mes después de la colocación de las restauraciones definitivas. 49

J Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Resección Ósea Indicaciones para la resección ósea Los objetivos de la resección ósea son eliminar los defectos óseos, corregir la morfología ósea, crear la relación armoniosa entre la encía y el Imeso alveolar eliminando las bolsas periodontales, y crear una morfología gingival postope ratona favorable, LoS principios y las técnicas de resección ósea como describieron Schluger, ' Friedman. Oclisenbein. -' v Oelisenbein y Ross " han mejorado los aspectos técnicos. Hay que hacer una distinción entre la osteoplastía, que corrige la morfología del hueso alveolar sin eliminar el hueso de soporte.;/ la osteotomía, en que el hueso de soporte se reseca para eliminar el defecto intraóseo. Las indicaciones para la resección ósea se describen en el siguiente listado. La resección ósea del hueso de soporte se limita a los puntos 5-7, que son unas cirugías terapéuticas clínicas excepcionales. 31

Indicaciones para la resección ósea 1. Defecto intraóseo superficial alrededor de un diente con el suficiente soporte periodontal (Fig 1-16). 2. Existencia del hueso no-soportante que puede afectar a una bolsa periodontal o que impide la adaptación íntima del colgajo (el margen del hueso alveolar grueso, el hueso en forma de panel, la protuberancia Ósea, la exostosis. el cráter interdental, y las gruesas paredes óseas alrededor del defecto intraóseo). 3. Lesión furcal de la Clase I o II (Fig 1-17). 4. Defecto óseo residual después de las técnicas regenerativas. 5. Irregularidad de la morfología ósea (o osteoplastia) relacionada con la hemisección y amputación radicular (o la resección radicular). 6. La corona clínica requiere el alargamiento antes del tratamiento restaurador/ prostético. 7. Caries profunda o fractura coronal que extiende en sentido subgingival o hacia el hueso alveolar. Fig 1-16 Indicación para la resección ósea de los múltiples dientes.

Se realiza la resección ósea para los múltiples dientes en los casos en los que el suelo de un defecto óseo no esté fuera del tronco radicular. Izquierda, antes de la resección ósea. Derecha, después de la resección ósea. Fig 1-17 Resección ósea en el área furcal.

Las lesiones furcales de la Clase I o II son indicaciones para la resección ósea.

Resección Osea

Contraindicaciones para la resección ósea 1. Posición de la línea oblicua externa en el área molar mandibular y del seno maxilar, la cual está muy cerca del defecto ósea y la proximidad radicular. 2. Una bolsa periodontal de más de 8 mm existe después de la terapia inicial. 3. El suelo del defecto óseo se extiende en sentido apical contra los troncos radiculares de los múltiples dientes. 4. La profundidad del defecto intraóseo es más de 3-4 mm o el suelo del defecto óseo está más de la mitad de la longitud radicular desde la línea amelocementaria. 5. Movilidad dental aumentada. Como ya hemos mencionado, la resección ósea se realiza en los defectos intraóseos alrededor de los dientes que tienen las raíces largas, gruesas. Seibert"" comentó que un delecto óseo que es 3-5 m m desde la línea amelocementaria es una indicación para la resección ósea. No se debe efectuar la resección ósea si ella debilitase el hueso de soporte o expusiese una Turca que no tiene lesiones. La resección ósea está limitada en su aplicación dado que la pérdida de inserción tiene lugar con la eliminación del hueso de soporte. T a m b i é n , las raíces cortas y estrechas (se ven muchos en los asiáticos quienes tienen menos soporte periodontal, comparado con los europeos) complican la técnica. La separación radicular está l i m i tada, v las raíces de los múltiples dientes tienden a fusionarse. Tales pacientes no pueden ser candidatos adecuados para la resección ósea. E l principio se realizará la osteoplastia o la resección ósea sólo si es posible no dañar el hueso de soporte."

Resumen de la Resección Ósea La resección ósea no es simplemente la eliminación quirúrgica del tejido patológico. Se usa para corregir la lorma no-Iisíológica, que puede estar causada por una lesión, y la morfología se pueden mejorar como resultado de la resección. T a m b i é n es i m portante que el soporte peridontal no esté comprometido. Los siguientes puntos deben considerarse: • ¿Son adecuadas la longitud y forma radicular? • ¿Será adecuada la cantidad residual del hueso de soporte después de la resección ósea? • ¿Cuánto soporte periodontal se perderá del diente adyacente? • ¿Existe un riesgo de movilidad dentaria aumentada debido al soporte tisular disminuido? Las consideraciones adicionales incluyen: • ¿Son las caiies un riesgo? La incidencia de la caries radicular es alta con la exposición radicular. • ¿Estarían expuestas las fu reas y surcos radiculares, causando los problemas del mantenimiento? Por lo tanto, los clínicos deben ser juiciosos con respecto a la longitud del tronco radicular y la lesión furcal. También hay que considerar el riesgo de reabsorción del hueso marginal después de la cirugía. Las consideraciones adicionales incluyen los dientes protruidos y el espesor del hueso alveolar. No se deben menospreciar las consideraciones anatómicas tales como la línea oblicua externa, el foramen mentoniano. y el seno maxilar. Por último, si existen problemas predecibles en la estética o la fonética, no se recomienda la resección ósea, aunque se espere el mejor entorno periodontal. Ya hemos estudiado las incisiones en general. La posición del margen del hueso alveolar debe determinarse con el snndaje antes de que la posición de la p r i m e r a i n cisión se determine, para evitar el desplazamiento apical del colgajo que tiene muy poco tejido para cubrir el margen del hueso alveolar.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Si la encía palatina es gruesa, se prepara la primera incisión con la misma técnica. Si la banda de encía adherida en el ludo lahio-vesliliiilar es suficiente, se debe realizar la incisión lejos del margen gingival v el colgajo se eleva con espesor total. En la resección ósea, se eleva el primer colgajo con un periostomo más allá de la línea miicogingival. La técnica para eliminar e! segundo colgajo se discute en la sección de la técnica de alargamiento quirúrgico de la corona.

Figl-18

Técnicas de resección ósea.

a. Una mujer de 36 años de edad después b. Postextracción del 27. Fíjese en el defecto óseo superficial crateriforme con una pared de la terapia inicial. Fíjese en el defecto óseo ósea gruesa en forma de panel en el área tronera. El soporte óseo es suficiente y el tronco en el área interdental. radicular es largo.

c. Con una fresa de fisura larga y redonda se d. Con una fresa de fisura pequeña y re- e. Se realiza la osteoplastia desde el suelo prepara un surco vertical en las paredes donda se prepara un surco vertical superfi- del defecto óseo crateriforme hasta el pavestibular y palatina de 26 en el área tronera, cial en el hueso de soporte vestibular de 26. ladar en un gradiente, y se elimina el cráter.

f. Se corrige la forma ósea y se reseca el margen ósea irregular con un cincel de g. El defecto óseo interdental está elimr Ochsenbein y un cincel de Wedelstadt. nado. El hueso interdental está festoneado. y su posición es coronal al margen óseo.

Resección Ósea

Se realizan con cuidado la resección ósea y la osteoplastia. La técnica es aplanar el suelo del delecto óseo cóncavo. Se usan una fresa de lisura redonda v un cincel óseo, pero no se reseca el hueso de soporte (Fig 1-18). Sería ideal que el hueso i n terdental tenga una (orina tostoneada en sentido coronal al liueso marginal. En general, para un colgajo de espesor total de reposición apical, se usa una sutura continua después de la reposición apical del colgajo (Fig 1-19).

Fig 119 Sutura continua.

a. Una sutura continua se empieza desde el lado palatino, comenzando desde el exterior del colgajo palatino en el lado distal de 26 y desde el nudo.

b. El hilo se vuelve alrededor de la superficie vestibular de 26 y se lleva al lado palatino desde el área mesial interdental de 26. Se hace una sutura vertical de colchonero del colgajo palatino. Se adaptan los bordes del colgajo al tejido óseo.

c. Se vuelve el hilo alrededor de la superficie vestibular del diente a través del área interdental. Esto se repite con la sutura vertical de colchonero a los colgajos palatinos en el lado palatino. Fíjese en la posición de los bordes del colgajo palatino (aproximadamente 1 mm coronal a la cresta alveolar).

L Una sutura continua suspensoria se rea- e. Se inserta la aguja en el colgajo vestibuiza en el lado vestibular. lar en el lado distal de 26 y se hace un nudo. Se vuelve el hilo alrededor de la superficie palatina del diente, y pasa al lado vestibular a través del área interdental mesial, y luego se inserta en la papila mesial del colgajo vestibular desde la fuera.

f. Se efectúa otra sutura suspensoria, y se realiza un nudo del colgajo palatino y del extremo del hilo de sutura continua en el ángulo lineal mesiovestlbular de 23.

g. Se efectúa una sutura continua suspensoria no-densa del colgajo vestibular. Un aposito periodontal mantiene api cálmente el colgajo vestibular de espesor total.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Técnica de Cuña en el Reborde Edéntulo Espacio Edéntulo Adyacente al Diente del Pilar Para mantener el tejido periodontal sano en la arcada edéntnla, es importante tener en consideración la forma de! reborde edéntulo adyacente al diente del pilar.- La técnica de cuña es un método usado para eliminar las bolsas periodontales en las áreas edéntulas. También se usa para recontornear los tejidos p e r i o d o n t a l s que se forman en un diente de pilar adyacente a la tuberosidad maxilar y el triángulo r e t r o m o i a r . ^ U n espacio edéntulo adyacente a un diente de pilar tiende a formar bis bolsas periodontals profundas con la enfermedad periodontal recurrente después de la terapia periodontal. 1.

Problemas de un espacio edéntulo adyacente a un pilar 1. Control de placa difícil. 2. Efectos de la terapia inicial pueden ser deficientes debido a la accesibilidad limitada de los instrumentos durante ei raspado y alisado radicular. 3. La tuberosidad maxilar y el triángulo retromolar se cubren con encía gruesa y tienden a formar las bolsas periodontales profundas. Por lo tanto, a menudo se observa la lesión furcal avanzada. 4. Pilar adyacente a un espacio edéntulo es un diente clave para la oclusión y soporta estrés en la función. De aquí que se tenga alto riesgo de evolución a una enfermedad periodontal severa. Por lo tanto, para mantener un entorno periodontal adecuado alrededor del pilar adyacente al reborde edéntulo, se recomienda la eliminación de la bolsa periodontal con esta técnica de cuña. Objetivos de la técnica de cuña 1. 2. 3. 4. 5.

Eliminar las bolsas periodontales. Mantener y preservar la encía adherida. Preparar el área accesible a los instrumentos. Alargar la corona clínica. Crear la forma gingivo-alveolar fácilmente limpiable.

La técnica lacilita la remoción del tejido gingival grueso en el lado edéntulo adyacente al pilar. Si existe un defecto óseo, ella también corrige la morfología ósea m e diante la aplanación superficial y el defecto intraóseo se puede eliminar. La bolsa periodontal, se elimina y se crea un surco gingival superficial favorable para el mantenimiento postoperatorio. Para el cien-e primario, un colgajo fino ofrece la mejor adaptación al diente y hueso. Esto no solamente asegura la eliminación de la bolsa periodontal, sino también alivia el dolor y reduce el período de cicatrización.

Diseño del Colgajo para la Técnica de Cuña Cuatro diseños del colgajo se usan en la técnica de cuña: cuadrado, lineal, triangular, y pediculado ( F í g 1 -20). E l diseño del colgajo está determinado por el tamaño del reborde edéntulo, la tuberosidad maxüar, y el triángulo retromolar, y el grosor del tejido blando.

La Técnica de Cuña en el Reborde Edéntulo

Fig 1-20 Selección de la incisión en la técnica de cuña. Incisión cuadrada

,v*'v. : ;

Incisión lineal

: ¡

Incisión triangular

/¡ / |

Incisión Pediculada • f

Barda de Encía adherida

Grande

Tamaño de cuña

o o

Pequeño Grueso

Espesor del tejido Blando

Profunda

o o

Fiable

Fácil

Cierre de la herida

Superficial Difícil

Acceso al defecto Óseo

Fino

Bolsa oenodontal an al lado edéntulo

Estrecha

o o

Técnica Hegenerativa

Factores que determinan el diseño del colgajo para la técnica de cuña 1. 2. 3. 4. 5.

Tamaño y forma. Espesor de tejido blando. Dificultad del acceso. Banda de encía adherida del diente de pilar. Profundidad de la bolsa periodontal y grado de defecto óseo en el lado edéntulo del pilar. 6. Longitud de la corona clínica necesaria como un pilar para el tratamiento restaurador/protésico.

Para los motivos de practicidad, el autor usa a menudo la incisión cuadrada ( F í g 1-20). Indicaciones para la incisión cuadrada 1. 2. 3. 4.

Reborde edéntulo largo y grande, la tuberosidad maxilar, y el triángulo retromolar, Mayor cantidad del tejido a eliminar en el área de cuña. Suficiente banda de encía adherida. Bolsas periodontales profundas y los defectos óseos en los aspectos mesial y dista! del pilar.

Se realiza una incisión cuadrada con dos incisiones paralelas con bisel interno y una incisión vertical. 1 a incisión vertical es una incisión de descarga para ayudar al colgajo a adaptarse más estrechamente a la base. La cantidad del tejido de cuña a eliminar (la distancia entre las dos incisiones con bisel interno) está determinada por varios lactores.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Factores que determinan la cantidad del tejido de una cuña a eliminar 1. Espesor del tejido blando. 2. Profundidad de la bolsa periodontal y el defecto óseo. 3. Cantidad del hueso a eliminar (sea por osteoplastia o sea por ostectomía si es necesario). 4. Longitud de la corona clínica necesaria para el pilar. 5. Forma del póntico.. Los diseños del colgajo para la técnica de cuña se muestran en F i g 1 -20. La incisión pedieulada es una técnica difícil, pero tiene muchas ventajas. Ventajas de la incisión pedieulada. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Rápida cicatrización postoperatoria. Menos malestar postoperatorio. Recubrimiento completo del defecto óseo del área de cuña. Indicaciones amplias. Acceso fiable a la furca y al área deí defecto óseo. Preparación suave del reborde alveolar, facilitando la adaptación del póntico. No hay pérdida de inserción.

Indicaciones para la incisión pedieulada. 1. 2. 3. 4. 5.

Banda estrecha de encía adherida. Tejido blando grueso. Un bloque de hueso como el lecho donante para el injerto óseo se debe obtener. Defecto óseo cerca del seno maxilar. Técnica regenerativa (Injerto óseo, RTG) indicada debido al defecto óseo profundo.

La Tècnica de Cuna en el Reborde Edéntulo

Caso 14 Técnica de cuña mediante un colgajo pediculado La primera incisión es de espesor parcial

Se describe la lécnica de cuña realizada alrededor del diente de pilar para una dentadura parcial fija. Fíjese en la técnica del diseño del colgajo y la técnica de cuña mediante una incisión pediculada.

Operación de cuna (incisión cuadrada) Operación de cuna (incisión pediculada) Reborde edéntulo de espesor parcial Reborde edéntulo de espesor total apical Terapia inicial c4-l Dos meses después de la exploración Inicial. Mujer de 44 años de edad.

c4-2 Después de la terapia inicial. Trece meses después de la exploración Inicial: la inflamación de la superficie gingival está controlada, pero la? bolsas periodontales tfe 5-7 mm persisten. La encía gruesa dificultó la eliminación de las bolsas periodontales.

Diseño para la operación

de cuna

c4-3 Diseno del colgajo. a. La técnica de cuña se realiza mediante la técnica de Incisión pediculada en el reborde alveolar de 24 (izquierda). Se realiza en el aspecto distaI de 26 una incisión cuadrada que consiste en dos incisiones paralelas con bisel interno y una incisión vertical. b. Sé efectúa la primera incisión de espesor parcial en el aspecto palatino de 25 y 26 (derecha).

e. Sé realiza una Incisión con bisel interno hacia la cresta alveolar en el aspecto vestibular. 57

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

c*4 Tècnica de cuna mediante una incisión petiiculada.

a. Con una hoja de bisturí no.15 se realiza la primera Incisión que conecta el ángulo neal dlstopalatino de 23 con el ángulo lineal mesiopalatlno de 25.

b. La hoja se inserta en sentido horizontal desde el aspecto palatino. Los colgajos se e¬ levan del tejido conectivo subyacente con espesor de aproximadamente 2 mm con el lateral de la hoja de bisturí.

d. Durante esta técnica, el grueso tejido blando del colgajo del reborde edéntulo adelgaza aproximadamente 2 mm. El colgajo no debe ser perforado, y el tejido de cuña se queda en el reborde alveolar.

e. Se prepara un colgajo de espesor parcial en la línea mesiovestibular de 23 y la línea distovestibular de 25. Se usa un colgajo de espesor total en sentido apical.

c. Se elevan el borde del primer colgajo con las pinzas de tejido y se realiza una incisión horizontal de espesor parcial del aspecto palatino hacia el aspecto vestibular.

c4-5 Colgajo palatino de espesor parcial.

ft S a

tapiri a. Se realiza una incisión de espesor parcial a lo largo del paladar para preparar el ner colgajo fino, uniforme.

b. Los bordes del primer colgajo se mantienen y se corta la parte interna del colgajo, mientras controlando la hoja de bisturí a lo largo del tejido blando palatino con sumo cuidado para no perforar el colgajo.

d. Se separan los segundos colgajos de los dientes después de la elevación del primer colgajo. Se prepara una segunda incisión del suelo de la bolsa periodontal hacia el hueso alveolar para que los colgajos se puedan eliminar como una masa.

e. Se extiende la primera Incisión al hueso con una hoja de bisturí 15/16 de Kirkland y se separan por completo los segundos colgajos del primer colgajo. Los colgajos se eliminan como una masa.

c. Se prepara el primer colgajo de espesw de 1.5-2.0 mm.

La Técnica de Cuña en el Reborde Edéntu

c4* Remoción del tejido de cuña. Se elimina el tejido residual de cuña del reborde alveolar. Con una hoja de bisturí interdental tí de Orban, se realizan las pequeñas incisiones del paladar hacia el aspecto vestibular y desde el distal hacia el aspecto mesial mientras que el bisturí traza la superficie del hueso alveolar. Se separa e¡ tejido de la superficie ósea y se elimina como una masa mediante la gingivectomia. El tejido de cuña se corta con un bisturi interdental, manteniendo con las pinzas hemostáticas. c4-7 Después de la remoción del tejido de cuña.

Resección Ósea

c4-8 Antes de la resección ósea. Fíjese en el defecto óseo superficial crateriforme en los aspectos mesial y distal de 26, y el defecto intraóseo grueso de una pared en forma de panel en el aspecto mesiovestibular de 25.

c4-9 Después de la resección ósea. El reborde edéntulo corregido va a facilitar la inserción de un pórtico que es fácil de limpiar.

C4-10 Después de la sutura. 59

Objetivos y Técnicas de ta Cirugía Periodontal

Pronóstico c4-ll

Estado postoperatorio.

a. Dos semanas después de la cirugía.

b. Tres meses y dos semanas después de la cirugía.

c Un año y cinco meses después de m

d. Un año y ocho meses después de la cirugía. No existe el sangrado al sondaje.yla bolsa perlodontal está menos de 2 min.

e. Inserción dé la restauración final un año y nueve meses después de la cirugía.

La Técnica de Cuna en el Reborde Edéntulo

Caso 1-5 Técnica de cuña mediante dos incisiones horizontales y una incisión vertical Técnica de cuña (incisión cuadrada) Técnica de cuña (incisión triangular)

Se describe la técnica de cuña mediante las incisiones cuadradas y triangulares. Se realizó la técnica de cuña y el injerto gingival libre autógeno con la resección ósea en el segundo molar, para el cual la longitud de la corona clínica era insuficiente y la banda de encía adherida era estrecha.

Injerto gingival libre autógeno, de espesor parcial (lecho de injerto) Técnica de alargamiento quirúrgico de la corona, resección ósea " 1 Terapia Inicial. Mujer de 62 años de ad. Izquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual.

2 Después de la terapia Inicial. Fijese en la profundidad de 4-5 mm de la bolsa periodontal de 47. el ngrado al sondaje. y la longitud insuficiente de la corona clínica usar como un pilar para una dentadura parcial fija. También existe una Banda estrecha de encía adherida mesiovestibularmente. y la inserción muscular se extiende a la cresta alveolar. (Izquierda, aspecto Ibular: derecha, aspecto iln-

D/seño de ta técnica de

cuña Punto clave Las oonsidenidorioK para la anchura vCstíboiaungiial ilt- l is incisiones paralelas con hispí interno incluyen: 1. Profundidad de la iwilsa periodontal. 2. Espesor del tejido hlando de cuña. 3. Si es necesaria la osteoplasts o lu resección ósea. 4. Longitud de lu corona clínica necesaria paia i-I pilar. :

c53 Incisión cuadrada. Se empieza la técnica de cuña en el aspecto distal de 47 con una incisión cuadrada, la cual consiste en dos incisiones horizontales con bisel interno (primera Incisión) y una incisión vertical.

c5-4 Incisión triangular. Se prepara una incisión triangular en el aspecto mesial de 47. Incisión cuadrada

Incisión triangular

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

cS-5 Después de elevar el primer colgajo con un elevador perióstlco. Fíjese en que el reborde edéntulo de 46 es un colgajo de espesor parcial (Izquierda, aspecto vestibular, derecha, aspecto lingual].

c5-6 Separación del segundo colgajo. Se realiza una segunda Incisión del suelo de la bolsa hacia la cresta alveolar alrededor del área cervical con una hoja de bisturí no.12. Se separa el segundo colgajo de la superficie radicular (Izquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual).

eü-7 Remoción del tejido de cana.

a. Con una hoja de bisturí Interdental V de.. Orban, se eliminan como una masa el tejido de cuña entre las dos áreas vestibulares y el colgajo lingual del hueso. 2

b. Después de la remoción del tejido de cuña (Izquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual). 62

La Técnica de Cuña en el Reborde Edéntulo

Corrección del reborde alveolar y alargamiento

quirúrgico

de la corona con la resección

ósea

cS-B Superficie radicular sana a mantener, La distancia del margen de pilara la cresta alveolar en los aspectos mesial y dista I de 47 es 1 mm. Se requiere la resección ósea para mantener la anchura biológica (Izquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual).

C&-9 Resección ósea. Cuando se realiza una osteoplastia o resección ósea con una fresa de turbina (a), cincel de Ochsenbein (b), cincel de Wedelstadt (c), y lima de Sugarman, es importante no exponer la furca, extender la longitud de la corona, y crear la morfología ósea fisiológica. C5-10 Después de la resección ósea. La distancia de la cresta alveolar al margen del pilar preparado es 5 mm. Se ha eliminado el hueso de aproximadamente 4 mm. (Compárase con cl-5-cl-8. Izquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual).

Injerto gingival libre autógeno

al reborde

edéntulo

c5-U Injerto gingival libre autógeno.

a. Reposición apical del colgajo. Se prepara en sentido apical una sutura perióstica del colgajo de espesor parcial en 46, dado que el reborde edéntulo en 47 era de la mucosa alveolar móvil. Se usa hilo de sutura reabsorbible. b. Preparación del lecho inmóvil de periostio-tejido conectivo.

c Se usa el tejido de cuna retirado como el (ejido donante. d. Sutura del injerto en el lecho receptor.

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Sutura de la operación

de cuna

c5-12 Sutura. Superficie ósea f puesta en los aspectos mesial y d tal de 47 (Izquierda, aspecto vestid lar; derecha, aspecto lingual).

Pronóstico

c5-13 Dieciséis días después de la cirugía. El área del hueso expuesto en el ángulo lineal mesial de 47 no se ha epitealizado por completo.

c5-14 Dos meses después de la cirugía. Fíjese en la bolsa periodontal eliminada de 47 longitud suficiente de la corona clínica obtenida (Izquierda, aspecto vestibular; derecha,; pecto lingual).

c5-15 Diez meses después de la cirug Izquierda, aspecto vestibular; medio, ¡ pecto lingual; derecha, aspecto vestibular as restauraciones provisionales.

c5-16 Un año y once meses después de cirugía. La profundidad del surco gingival menos de 2 mm (Izquierda, aspecto vestü lar; derecha, aspecto lingual).

Amputación Radicular y Hemisección

Amputación Radicular y Hem/secció/i Tratamiento para la Furca El tratamiento de la lesión furcal puede incluir el remodelado de la furca, la preservación y mantenimiento del delecto óseo en la furca o la nueva inserción (Fig 1-21). No obstante, en la lesión furcal avanzada {Grado I I - I J I ) . los tratamientos mencionados pueden ser limitados. Para las lesiones fureales avanzadas, se realiza la amputación radicular o h e m i sección. Como se menciona en el Capítulo 4, las técnicas regenerativas son las más adecuadas para los defectos óseos en las áreas furcalés debido a la facilidad con la que se consiguen el espacio y el cierre de heridas. Sin embargo, no se puede predecir f e hacientemente el resultado en las técnicas regenerativas dado que el pronóstico de las larcas se ve influenciado por la accesibilidad de los instrumentos de deslindamiento. Por lo tanto, aún se utilizan a menudo los tratamientos eme eliminan las lesiones furcales, tales como la amputación radicular o hemisección.

Fig 1-21 Clasificación de la lesión furcal y concepto dal tratamiento.

Clasificación de la lesión Iurcal (Hamp, Nyman Undhe )

Grado I

Grado

Defecto óseo horizontal < 3 mm, pero menos de 1/3 de la anchura radicular

Defecto óseo horizontal > 3 mm, más allá de 1/3 de la anchura radicular, pero no pasa todo el área furcal

Perforante

Concepto del tratamiento para la lesión furcal (Kalkwarf & Reinhardt," modificado parcialmente) Mantener la furca

Raspado, alisado radicular Cu retaje con colgajo

Aumentar acceso a la furca

Curetaje con colgajo

Amputación radicular

Hemisección

Curetaje con colgajo con la membrana de barrera (GTR)

Colgajo de reposición apical Odón top lastia Odontoplast a, osteotomía

Remoción de la furca

Cierre de la furca con nueva Inserción

Extracción estratégica

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

La amputación radicular o hernisccción está indicada cuando los dientes multiradiculares con la lesión lineal del ( i r a d o l l - I I I se usan como pilares para una dentadura parcial lija. Aunque sea Importante intentar salvar un diente afectado por la enfermedad periodontal, no debe realizarse la terapia periodontal si las terapias son demasiado complicadas o ponen en peligro el tejido periodontal adyacente. Dado tpie la enfermedad periodontal alecta tanto a la raí/ como ION tejidos periodontales, a veces hay que considerar la extracción estratégica c o m o el plan de tratamiento integrado. Esta técnica mejora el mantenimiento v la recuperación de los tejidos periodontal es en la arcada, y la reparación ósea en el alvéolo de extracción tiene lugar a la altura de la cresta alveolar adyacente. La resección ósea o la heniiseeción puede estar indicada también como parte de una extracción estratégica del diente mult¡radicular.''' En la amputación radicular o la hemiseccióu. la determinación de si una raí/, debe resecarse o no, o qué raí/ y cómo salvarla es mucho más difícil que la misma amputación. Se requiere un diagnóstico de loda la arcada dentaria después del entendimiento completo tie las indicaciones y contraindicaciones tic las técnicas. Objetivos de amputación radicular y hemisección 1. Para resecar el área abierta de la turca radicular y preparar el posible desbridamiento de la raíz residual. 2. Para eliminar la bolsa periodontal mediante la remoción de la furca. 3. Para mejorar la forma furcal con el fin de conseguir la higiene dental. 4. Para preservar el máximo tejido periodontal de la raíz residual. 5. Para controlar el espacio interdental (tronera) en el área adyacente a la rafz. 6. Para tratar los dientes multiradi cu lares cuyo tratamiento endodóntico es imposible. 7. Para tratar los dientes con caries severas.

Flg 1-22 Amputación radicular para la preservación de los restos radiculares de los dientes multiradiculares.

a. Fíjese en la destrucción severa de las b. La amputación radicular de dos raíces c. Seis meses después de la amputaciá coronas 17 y 16. la perforación del suelo vestibulares se ha realizado. radicular, de la cámara pulpar, y la bolsa patológica de 7-8 mm.

d. Se ha eliminado un defecto óseo crateriforme alrededor de la raíz palatina y se ha realizado la resección ósea como una segunda cirugía terapéutica.

e. Cinco meses después de la resección ósea. Las bolsas periodontales eliminadas y la morfología gingival corregida permiten el fácil control de placa.

f. Diez años y ocho meses después de la exploración inicial. La profundidad del surco gngival es menos de 2 mm, y no existe el saiv grado al sondaje ni la movilidad patológica.

Amputación Radicular y Hemisección

Indicaciones de la Amputación Radicular y Hemisección La forma anatómica do k raíz, los factores periodoiitales-endodónticos. v los planes restauradores deben considerarse todos cuando se planifican la amputación radicular v k hemisección. Las indicaciones de ta amputación radicular están descritas en la b i bliograña.*5

Condición periodontal

localizada

La avanzada lesión furcal {Clase I I o Clase I I I ) es una indicación absoluta de la a m putación radicular o hemisección, pero es necesario mejorar el entorno periodontal en toda la arcada dentaria mediante la extracción estratégica. Otras indicaciones incluyen u n diente enfermo periodontahnente con destrucción ósea localizada que está adyacente a un diente sano que ha sido usado como u n pilar de la dentadura parcial lija, y la proximidad radicular que compromete al tratamiento periodontal, el tratamiento restaurador, y el mantenimiento. Otras indicaciones de la ¡imputación radicular son los casos e n los que el mantenimiento es i m posible debido a la morfología radicular complicada que impide el control de placa. Tales condiciones incluyen las concavidades de la superficie radicular, los surcos, las adhesiones, las turcas o las dehiscencias óseas. L a resección ósea también es efectiva para los defectos óseos localizados causados por una complicación endnperiodontal. J 4 13

Condición localizada de la raíz y el canal radicular Esta condición se puede mejorar habituahnente mediante la limpieza del canal radicular y el cierre del ápice. N o obstante, esto no se puede realizar si no existe el espacio adecuado del canal radicular debido a la calcificación o curvatura extrema de la raíz. También es posible salvar el tejido periodontal sano con la amputación radicular ¡Hinque existan las perforaciones, la reabsorción interna o externa, o una fractura o un crack en la raíz. Se puede manejar la caries radicular en los dientes tmi-radicukres mediante el alargamiento quirúrgico de la corona; sin embargo, hay que considerar la amputación radicular, para los dientes muí ti-radiculares con caries radicular severa cuya afección es iutraósea. Hay que considerar la amputación radicular o hemisección si se puede mejorar el entorno peridonta.1 mediante la remoción de la turca o parte de la raíz. Sin embargo, si no es Favorable la condición de la raíz, estas técnicas no son recomendables. Además, comparándolo con el diente sano, el control de placa y la relación de la corona clínica/raíz serán desfavorables aunque el área furcal se haya eliminada. For lo tanto, estas terapias complicadas no se deben ofrecer a los pacientes que no son capaces de establecer una higiene apropiada o en caso de que le falte el valor estratégico de mantener la continuidad de la arcada dentaria.

Contraindicaciones debido a las condiciones

localizadas

Las contraindicaciones de la ¡imputación radicular o hemisección debido a las condiciones locales han sido descritas por otros autores.* U n ejemplo es el caso en el que no existe el suficiente soporte del tejido peridontal para salvar las nuces, como en la clasificación riel grado B/C/h/e (Tabla 1-12) del componente vertical de la lesión ['ureal. E n estos casos, salvar las raíces no ofrece ningún beneficio. 16

17 I S

Tabla 1-12 Clasificación del Componente Vertical de la Lesión Furcal Eskow & Kapln™

Tarnow y Fletcher"* Clase A Clase B Clase C

Defecto óseo vertical Defecto óseo vertical Defecto óseo vertical

1-3 mm 4 - 6 mm > 7 mm

Clase A Clase B Clase C

Defecto óseo vertical hasta 1/3 de la raíz Defecto óseo vertical hasta 2/3 de la raíz Defecto óseo vertical > 2/3 de la raíz

•Clasificado por la profundidad de la reabsorción osea vertical desde el suelo de la furca,

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Además, respecto a un diente fusionado o con raí/, extremadamente larga, liav que tomar la decisión final después de la elevación del colgajo para asegurar que existe el suficiente soporte óseo para la raíz salvada. Aunque exista el soporte del tejido peridental, liay situaciones en que la forma anatómica no se puede mejorar a un estado fácil de limpiar o en que el tratamiento endodóntico de la raíz residual es imposible después de la amputación radicular. Puede (pie existe la insuficiente estructura dentaria después de la amputación radicular debido a la lesión furcal v la reabsorción radicular. También es importante considerar la morfología radicular residual para determinar si se puede llevar un poste colado o metal colado o no.

Selección de las raíces a salvar Cuando está indicada la amputación radicular, es importante considerar, como Hamp v Nyman'" confirman, no sólo la cantidad residual del hueso de soporte después de la amputación, sino también el arreglo y estabilidad global de la relación oclusal. incluso la relación posicional entre la raí/ conservada v el diente advacente Naturalmente, hay que considerar la morfología anatómica de la raíz y la condición alrededor del ápice para el tratamiento endodóntico v restaurador. Para el pronóstico, hay que considerar los siguientes factores:

Consideraciones periodontals 1. Una raíz larga y ancha con una corana larga es la forma ideaí. 2. Después de la amputación radicular o hemisección, el defecto óseo crateriforme alrededor de la raíz residual se elimina por la resección ósea y ¡a bolsa periodontal se elimina. Hay que conseguir una forma que facilita el control de placa. 3. En la lesión furcal de Clase III, un buen pronóstico no es posible a menos que la morfología radicular esté favorable (ej. Raíz larga y ancha). Si se usa un diente como un pilar en un área edéntula, la amputación radicular o hemisección en la fase de la Clase II es la mejor. Se evita la destrucción ósea de la raíz residual y se espera el tejido periodontal recuperado con un buen pronóstico a lo largo plazo. 4. El paciente debe ser capaz de mantener la higiene escrupulosa y debe seguir el programa de cuidado y el mantenimiento profesional.

Consideración endodórttlca 1. En la preparación del canal radicular, hay que evitar el ensanchamiento excesivo de la canal radicular para reducir el riesgo de las paredes finas.

Consideraciones restauradoras 1. Hay que usar un poste colado sólo si la estructura dentaria residual es frágil y la corona no va a adherir. El poste colado es uno de las principales causas de las fracturas radiculares. 50

2. Hay que reforzar todos los dientes amputados de la raíz con las cofias telescópicas, si es posible. (El autor obtiene un 90 % de éxito con esta técnica). 3. La oclusión debe estar balanceada para evitar una fuerza que puede ser perjudicial al diente amputado de la raíz. Si es posible, consiga el mínimo contacto oclusal. 4. La forma de la restauración debe ser fácilmente limpiable por parte del paciente.

Amputación Radicular y Hemisección

Tratamiento de la Lesión Furcal Avanzada En general, el curetaje con colgajo es la primera elección del tratamiento para salvar un diente con la avanzada lesión furcal (Clase t i profunda. Clase I I I ) . - E.s la primera elección deseable para el diagnóstico cuando se considera la amputación radicular o lalieinisección. Además, en la lesión furcal de Clase I I . las técnicas regenerativas con la membrana de barrera (GTR) se usan a m e n u d o ^ (Fig 1-23). Aveces se puede realizar la amputación radicular o la iiemiseceión sin el curelaje a colgajo si se puede efectuar un diagnóstico definitivo mediante el sondaje o la exploración radiológica después de la terapia inicial. No obstante, aún en tales casos, la terapia quirúrgica se necesita para eliminar el defecto óseo crateriforme alrededor de la raíz y para restaurar la morfología fisiológica de la encía y el hueso alveolar corno el segundo tratamiento. r J

Curetaje con colgajo como un primer

tratamiento

Hay que realizar el curetaje con colgajo como un p r i m e r tratamiento si el soporte peiiodontal es extremadamente mínimo, la raíz es corta, y existe la movilidad (Fig 1-24). También se puede usar el curetaje con colgajo para aliviar la inflamación, como una técnica regenerativa, y como el tratamiento previo para la amputación radicular o la hemisección. Gracias al curetaje con colgajo la directa exploración visual es posible, y se puede evitar una amputación radicular o la hemisección radicular dependiendo de la mejora postoperatoria. Sin el curetaje con colgajo, evaluar la reacción de la avanzada lesión furcal al deslindamiento no tiene sentido. Fig 1-23 Manipulación de la avanzada lesión furcal.

Avanzada lesión furcal (Grado II profundo, Grado III)

Curelaje con colgajo

Extracción estratégica

Amputación radicular, hemisección

Extracción estratégica

Molar mandibular Grado

Curataje con colgajo con i membrana de barrera (GTR)

Reevaluación aproximadamente un año después

Colgajo de reposición apical con resección ósea

Existen muchos beneficios del euretaje con colgajo v la exploración visual directa. 1. Algunas poblaciones, tales como los japoneses, tienen molares con poca separación radicular (las nuces tienden a fusionarse), troncos radiculares largos y rafees cortas. Por lo tanto, la amputación radicular o liei Disección es deslavo rabie. 2. La mejora de la lesión Cu real después del euretaje no es insólita. Especialmente con la R T G , se puede esperar la nueva inserción. El euretaje con colgajo con la membrana de barrera! RTC) es la primera elección para la lesión RUCA) de la Clase I I en los molares mandibulares. 3. Hay que evaluar sobre las raíces a resecar mediante la exploración visual directa. 4. Es mejor efectuar la cirugía respetiva después de disminuir el tamaño del defecto óseo en el área furcal. Esto reduce el sangrado dorante la cirugía y facilita la amputación radicular o hemisección efectiva. Además, se disminuyen cualquiera movilidad radicular residual. 5. E n la cirugía a colgajo, el cierre de herida y su regeneración se anticipan, a dilerencia de las heridas tales como los alvéolos de extracción. Respecto a la segunda, la manipulación hemostática pos tope ra loria no es sólo difícil, sino también es posible la molestia.

La amputación radicular o la hemisección como la primera del tratamiento

elección

(mando se ha realizado un diagnóstico fiable y se puede determinar la raíz para la e\tracción estratégica sin la exploración visual directa, la amputación radicular o la henüsecciéni puede ser la primera elección.-*

Fig 1-24 Curetaje con colgajo como la primera elección.

a. Fíjese en la lesión furcal de la Clase II en 46. El curetaje con colgajo está indicado porque el tronco radicular es extremadamente ced y las raíces están separadas. La raíz distal es fina y corta. después de la cirugía. L ha realizado.

después de la hemisecciói sis meses después del cur

Amputación Radicular y Hemlsección

En esta técnica, el colgajo se prepara y el área furcal se expone para no dañar el tronco radicular residual v para no dejar una protuberancia en el área furcal. Aún en este caso, se aplica la cirugía terapéutica después de la cicatrización para eliminar el defecto óseo alrededor de la raíz y para eliminar la bolsa periodontal como el segundo tratamiento {Fig 1-25). Esta técnica se conoce como el colgajo convencional de reposición apical con la resección ósea.

Flg 1-25 Resección ósea después de la hemisección.

a. Fíjese en la lesión furcal de la Ciase III en b. Un mes después de la cirugía. 46. La hemisección está indicada porque la raíz es larga y gruesa y la separación radicular es significativa.

c. Cuatro meses después>de la hemisección.

d. Superficie ósea expuesta por una in- e. Se ha eliminado el defecto óseo con cisión de técnica de cuña (incisión resección ósea y se ha creado la morfología cuadrada]. Fíjese en el defecto óseo en el as- ósea fisiológica, pecto mesial de la raíz distal de 46.

f. Cuatro meses después de la resección ósea, se ha eliminado las bolsas periodontales de los restos radiculares.

¡¡¡2

g. Nueve años y diez meses después de la exploración inicial. Fíjese en la bolsa pericdontal de 5-5.5 mm en el aspecto mesial de la raíz distal de 46.

K Fíjese en el defecto intraóseo profundo í. Se ha usado una membrana de barrea de J. Un mes después de la cirugía. Fíjese en el en la elevación del colgajo. tipo circular (WL Gore) después del desbri- nuevo tejido al retirar la membrana. damiento.

J Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

Flg 1-25 (continuación) Resección ósea después de la hemisección.

k. Seis meses y medio después de la RTG. A I. Un defecto óseo de una pared persiste, y la segunda cirugía, se observa una rege- por eso el defecto se remueve con la resecneración ósea notable en el área del defecto ción ósea. óseo.

IÉÉÉI J

m. Once años y cinco meses después de la exploración inicial: y diez años y tres meses después de la colocación de las restauraciones finales. La profundidad del sondaje es 2 mm en el aspecto mesial de la raíz distal de 46.

Caso 1-6 Amputación radicular en los molares maxilares

Se describe la técnica de amputadón radicular, que es una de las técnicas básicas. Se muestra el curetaje con colgajo como la primera cirugía y la amputación radicular vestibular en 27, el cual tiene un defecto óseo profundo

Odontoplastia Curetaje con colgajo

Curetaje con colgajo

como la primera fase de la amputación

Amputación radicular

radicular

c 6 - l Cuatro meses después de la exploración Inicial y la terapia inicial. Hombre de 49 años de edad. Fíjese en la bolsa patológica de 5-12 mm alrededor de 27. con sangrado al sondaje. y drenaje. La movilidad patológica es de Clase III, y en las radiografías es evidente la pérdida ósea severa. Las raíces tienden a fusionarse, y el hueso de soporte está disminuido. 72

Amputación Radicular y HemlseccSórt

cfr3 Cureta|e con colgajo. El defecto intraóseo es profundo, con una pared alveolar fina y concavidad radicular, lo cual dificulta la instrumentación subgingival. Fíjese en la reabsorción ósea cerca del ápice radicular en el aspecto vestibular. La lesión furcal en los aspectos mesial ydistalesdeClase II. y la entrada de la furca es estrecha. Se efectúa sólo el curetaje con colgajo debido al hueso de soporte inadecuado y los restos radiculares cortos.

Amputación radicular como la segunda técnica

quirúrgica

cW imputación radicular.

a. Estado preoperatorio, tres meses üespués del curetaje con colgajo. Se ha aliviado la inflamación en la furca, y existe el soporte periodontal con la movilidad disminuida. Se ha conseguido un entorno periodontal para la propia amputación de las raíces vestibulares.

%4 b. Se amputa la raíz sin preparar c. La fresa se mantiene paralelo d. Se retira la raíz vestibular y se salva la raíz palatina. Se prepara el un colgajo debido a la exposición al eje axial del diente y se amputa colgajo y la forma de la superficie amputada se remodela, efectuando de la furca. Primero, se corta la la raíz con un corte profundo. Se la odontoplastia desde la cresta alveolar hacia la superficie ociusal. furca de la raiz a eliminar con una sonda a la raiz después de su am- Se ha eliminado el defecto óseo crateriforme alrededor de la raíz fina fresa de fisura. putación para confirmar que la palatina. amputación ha sido completa.

c6-6 Colocación de la cofia. Se coloca una cofia sobre 27 para preservar el paralelismo y para evitar la fractura radicular

cG-7 Diecisiete años y cinco meses después de la exploración Inicial, diez años y diez meses después de la amputación radicular, dle años y tres meses después de la colocación de las restauraciones finales. La profundidad del surco gingival en la raíz palatina preservad de 27 es menos de 2 mm, la altura de la cresta alveolar se mantiene radiológicamente, y no existe ningún aumento del espacio de la men brana periodontal.

Amputación Radicular y Hemisección

Caso 1-7 Hemisección y un implante en un molar mandibular c7-l Tres añas y ocho meses después de la exploración Inicial, Mujer de 44 años de edad. Fíjese en la lesión furcal avanzada en 46. La turca está expuesta porque las raíces de 45, 46, y 47 son cortas, como lo es el tronco radicular de 46.

c7-2 Injerto gingival Ubre autógeno.

a. Debido a la falta de la encía adherida sobre la raiz mesial de 46. se realiza un injerto gingival libre autógeno para ganar la encía queratinizada necesaria para la cirugía a colgajo. Preparación del lecho receptor de periostio-tejido conectivo. b. Después de la sutura del injerto.

Curetaje con colgajo como ta primera fase del

tratamiento

c7-3 Curetaje con colgajo.

a. Tres meses después del injerto gingival libre autógeno. Se ha conseguido la sufidente encía queratinizada para la preparación adecuada del colgajo.

b. Desbrida miento de la furca. Se ha revélado una condición penetrante de Clase III.

c. Sutura del colgajo,

Hemisección c7-4 Hemisección sin preparación del colgajo

a. Furca expuesta.

b. El diente se corta, 2-3mm, con una fina fresa de fisura larga desde el lado vestibular hacia el lado lingual manteniendo la fresa paralela al eje axial del diente.

c. Hay tomar precaución cuando corta profundo para no dañar la raíz residual. Al sondar. las raices se ha separado,

I Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

c7-4 (continuación)

d. Se cortan las fibras dento-gingivales de la raíz mesial con una hoja de bisturí no. 15.

e. Se retira la raíz mesial.

f. Con una cureta. se elimina el tejido de granulación del lecho de extracción y se sutura el tejido.

l'uniti clave Use un botador v los fóneps pi'i|iieiìns [iLira luxar el diente suavcmcnte y con minima resistenti a. Nitrica inserte el nnlatlor 1*11 !as paredes vestilmlar y linguai.

R e s e c c i ó n ó s e a después de la

hemisección c7-5 Resección ósea.

a. Dos meses después de la hemisección.

b. Incisión de la técnica de cuña (incisión lineal).

d. Se elimina el defecto óseo alrededor del resto radicular y se crea una morfología ósea suave. Al mismo tiempo, se elimina la protuberancia de la corona con una fresa de acabado. Se realiza la odontoplastia para crear una forma suave de la corona.

c. Fíjese en el cráter superficial sobre el lado mesial de la raíz distal de 46 y una protuberancia de la corona reseccionada después de la elevación del colgajo.

e. Sutura,

Punto clave liealk-r la resección ósea después di' la amputación radicular o liein¡sección para i'liminar los defectos óseos crateri i orines alrededor de la raí? prese nada. Fisto elimina las Imlsas perkxlontales, proporciona una Forma armoniosa, fisiológica de la enclave! i n , M • alveolar, v colisión.' una Forma <|iie Facilita el control de placa.

Amputación Radicular y Hemisección

Colocación del implante

osteointegrado c7-B Colocación del Implante

a. Cuatro meses después de la resección ósea y seis meses después de la hemisección de la raiz mesial. Se coloca un implante en el área de la raiz mesial eliminada para no usar 45 (que tiene una raiz corta) como el pilar de una dentadura parcial fija.

b. Se ha completado el fresado en el lecho impla ntológico.

c Un Implante de dos piezas POi (Finafix. Kyocera) de 10x3.7 mm se ha colocado ¡izquierda). d. Sutura. c7-7 Dos meses y medio después de la colocación del Implante

c7-8 Nueve meses después de la cirugía. Se ha colocado una cofia telescópica sobre la raiz distal y un poste recto sobre el implante. La radiografía muestra el estado siete meses después de la cirugía.

c7-9 Un año y cuatro meses después de la colocación del Implante. Se ha colocado una corona que conecta la superestructura del Implante con la raíz distal. 77

Objetivos y Técnicas de la Cirugía Periodontal

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