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Regeneraci贸n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
I
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Curetaje a Colgajo como una Técnica Regenerativa Clasificación de la cirugía periodontal para el tratamiento de la bolsa periodontal E l daño de Ins tejidos periodontales esta causado p o r bacterias en el siireo gingival. L a reacción inflamatoria del cuerpo contra esta placa bacteriana causa la formación de las bolsas periodontales y la reabsorción del hueso alveolar debido a la migración apical del epitelio de unión. La enfermedad periodontal se puede controlar reduciendo o eliminando completamente la bacteria mediante técnicas químicas o Tísicas o cambiando la flora bacteriana. Sin embargo, en la presencia de una bolsa periodontal, la bacteria va a volver, aunque la flora bacteriana estuyiera controlada. Por lo tanto, las técnicas quirúrgicas han sido inventadas para eliminar las bolsas periodontales y para establecer u n medio periodontal en e l que la placa bacteriana se pueda eliminar fácilmente. El tratamiento para las bolsas periodontales incluye las técnicas de reducción de la bolsa y las técnicas de eliminación de la bolsa. L a reducción puede implicar la cirugía resectiva o la cirugía regenerativa (rabia 3-1). L a eliminación de la bolsa periodontal se consigue mejor mediante nueva inserción, tal como la que se obtiene con G T R ( F i g 3-1). N o obstante, hay que considerar todos los factores cuando se elige la técnica más apropiada. 11
Tabla 3 - 1 Clasificación de Cirugía Periodontal para el Tratamiento de la Bolsa Periodontal. 1. Procedimientos de reducción de la bolsa. a. Raspado y/o alisado radicular. b. Curetaje a colgajo para la reinserción del tejido blando a la superficie radicular. 2. Procedimientos de eliminación de la bolsa. a. Cirugía resectiva. • Resección del tejido blando que forma las paredes de la bolsa. — Gingivectomía. — Curetaje a colgajo (gingivectomía con bisel interno). • Desplazamiento del tejido blando que forma las paredes de la bolsa en sentido apical para cubrir la cresta alveolar. — Cirugía a colgajo de reposición apical. • Eliminación de ¡as paredes del defecto óseo que forman la bolsa intraósea. — Resección ósea (osteoplastia, osteotomía). • Eliminación de la superficie radicular que forma la bolsa periodontal. — Amputación radicular, hemisección, — Extracción estratégica. b. Cirugía regenerativa. • Eliminación de la bolsa periodontal con nueva inserción. — Curetaje a colgajo con injerto óseo. — Curetaje a colgajo con regeneración tisular guiada (GTR). t GTR sin Injerto óseo. f GTR con injerto óseo. • Reducción de lesión furcal mediante nueva inserción. — Curetaje a colgajo con GTR. T GTR sin injerto óseo, t GTR con injerto óseo.
142
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Regenerativa
Curetaje a Colgajo como una Técnica Regenerativa Si, durante la terapia inicial, la higiene oral del paciente es adecuada, pero la terapia es ineficaz debido a la insuficiente respuesta gingival o la accesibilidad deficiente de la instrumentación a la superficie radicular debido a una bolsa periodontal profunda, puede que el curetaje a colgajo sea necesario. Dado que sus indicaciones son amplias, ésta es la cirugía a colgajo de uso más frecuente (Tabla 3-2). La regeneración lisular guiada (GTK) ha sido de interés clave en la periodoncia.'"' La regeneración del [ejido periodontal con injertos óseos ha sido una preocupación para Ies investigadores periadon tales durante años, El control adecuado de la inflamación subgingival es necesario para todas las técnicas i\•generativas. Por lo tanto, el curetaje a colgajo es la base de todas las técnicas regeucrativas periodon tales. Se ha prestado mucha atención a los injertos óseos y G T R . N o obstante, simplemente transplantar el hueso autógeno a un área de delecto óseo o colocar una m e m brana ile barrera sin efectuar el desbridan liento meticuloso no va a producir la regeneración, y incluso puede ser perjudicial. Por consiguiente, para el propósito de esta discusión, el curetaje a colgajo es la parte central de terapia de injerto óseo y G T R (Fig3-2).
Tabla 3-2 Indicaciones de Curetaje a Colgajo 1. Necesidad del colgajo de acceso para el deslindamiento radicular final. 2. Necesidad de reducir la inflamación de la profunda bolsa periodontal con fina encía fibrosa. 3. Absceso periodontal recurrente. 4. Tratamiento seguido por diente parcialmente hemiseccionado durante la terapia inicial. 5. Profundo defecto óseo existente antes del tratamiento ortodóncico. 6. Tratamiento previo para la cirugía periodontal más compleja. 7. Regeneración ósea planificada para el área de defecto intraóseo. 8. Terapia inicial para periodontitis severa. 9. Casos que pueden requerir la primera técnica quirúrgica más conservadora limitándose la recesión gingival como una consecuencia de reducción de la profundidad de la bolsa. 10. Necesidad de explorar visualmente para realizar el diagnóstico definitivo.
143
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
La enfermedad periodontal severa <|iie tiene las bolsas inlraóseas profundas d u rante la dentición y los defectos óseos profundos localizados no es una indicación para las técnicas resectivas, las cuides requieren la remoción del hueso de soporte. E n tal caso, p r i m e r o se realiza el curetaje a colgajo, con o sin injerto óseo o G T R , para eliminar la inflamación subgingival y para mejorar el soporte peridental, Y luego, basándose en la re-evalnación postoperatoria, se realiza la reducción máxima de la bolsa o el tratamiento para e l i m i n a r id delecto óseo r e m a n e n t e . " L a aposición ósea al área de delecto óseo se ha descrito j u n t o con el curetaje a colgajo usado en los defectos óseos p r o f u n d o s .
1322
Tabla 3 - 3 Ventajas y Desventajas del Curetaje a Colgajo como la T é c n i c a Regeneratlva Ventajas 1. Cicatrización rápida. 2. Corto tiempo quirúrgico. 3. Menos molestia postoperatoria y menos complicaciones. 4. Menos recesión gingival postoperatoria, por tanto, estética. 5. Menos exposición dentaria. 6. Máxima preservación del hueso de soporte. 7. Técnicamente menos complicado que otras técnicas regenerativas. Desventajas 1. Riesgo de las bolsas periodontals profundas remanentes después de la cirugía. 2. Riesgo de la formación de cráteres gingivales postoperatorios en las áreas superficiales proximales (especialmente en molares). 3. Nueva inserción es impredecible. 4. Menos regeneración conseguida comparándose con otras técnicas regenerativas.
Flg 3-2 Técnicas regenerativas de tejido periodontal.
Técnicas regenerativas
11 Curetaje a colgajo
1 Curetaje a colgajo sin injerto óseo y sin la membrana de barrera
1 Curetaje a colgajo con injerto óseo
1 GTR = curetaje con la membrana de barrera 1
Con injerto óseo
Sin injerto óseo
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Regeneratlva
Pricliard" introdujo el estándar diagnóstico v terapéutico para conseguir buenos resultados para los defectos intraóscos de tres paredes. ( U n defecto intraóseo de tres paredes es un defecto en la superficie radicular con lies paredes del hueso circundante: si el defecto estuviera en u n molar, la lesión no se extendería a la furca.) E l creyó que para conseguir el mejor resultado, el epitelio del colgajo debe eliminarse en las técnicas de colgajo. 11
Por lo tanto, cuando sutura, la cresta alveolar interdental se queda expuesta sin cubrir la entrada del defecto intraóseo C O T Í los colgajos: esto evita la migración epitelial a lo largo de la superficie radicular (la técnica intraósea; Fig 3-3). Rstii técnica se usó primera vez sólo par.i los defectos óseos de tres paredes, pero luego se usaron para los defectos óseos de 2 y 3 paredes en áreas interdentales.*' Kruiner dijo que si el objetivo es la regeneración ósea en un defecto óseo interdental, se requiere la técnica de denudación interdental, excepto en los dientes anteriores maxilares por razones estéticas. Las ventajas v desventajas de la técnica de denudación interdental son las mismas que la técnica de curetaje a colgajo. Eramer afirma que se consigue menos regeneración que con G T R ; pero la diferencia es clínicamente insignificante. 4
Flg 3-3 Técnica intraosea. ' ^ 13 14
3
a. Realice una incisión con bisel interno en el área de defecto óseo apical al margen gingival, y exponga el suficiente margen óseo. Prepare una incisión lineal o semilunar desde el diente adyacente hacia la cresta alveolar.
b. En sentido coronal a la incisión, elimine la encía papilar junto a la parte de la encía marginal para exponer la pared del margen óseo.
c. Realice el desbrida miento de la superficie radicular y el área de defecto óseo. Efectúe el curetaje al defecto óseo y exponga la cavidad del hueso profundo. Si no existe sangrado del área de defecto después del curetaje. perfore las paredes óseas con una pequeña fresa de fisura redonda y exponga la cavidad de hueso profundo.
d. Para evitar la rápida migración epitelial a lo largo de las superficies radiculares, la entrada del defecto intraóseo no se cubre con los colgajos.
145
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje c o n Colgajo
Caso 3-1 Técnica intraósea para conseguir fa regeneración ósea
c l - l Exploración Inicial. Hombre de 4 1 años de edad con periodontitis severa y trauma oclusal secundario. La profundidad de la bo!s3 p ríodontal es 8-12 mm. Fíjese en el sangrado profuso y supuración al sondaje. lesión furcal avanzada (Clase II) en los molares, y la movllids. patológica de la Clase 111 - 1 en la mayoría de ios dientes.
Técnica
intraósea
para la regeneración
ósea c l - 2 Profundo defecto óseo en el área I terdental. Después de la terapia ¡nial (Ocho meses después de la exploración ití cial), existe una bolsa intraósea de l l r r i en el aspecto distaI de 46 y una reabsorcis ósea vertical en el área interdental distal.
•
cl-3
Denudación
interdental.
a. Fíjese en el profundo y ancho defecto» traóseo de tres paredes en el aspecto disl de 46 después de la remoción de la ena papilar y el curetaje del área de defecfe óseo. La profundidad del defecto óseo es mm y llega cerca del ápice. (Izquierda,; pecto vestibular; derecha, aspecto lingual,
b. Se suturan los colgajos sin cubrir la trada del defecto intraóseo.
146
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Regenerativa
cl-4 Pronóstico. Tres meses después de la cirugía.
cl-5 Tres años después de colocar las restauraciones finales, cinco años después de la exploración Inicial. No existen bolsas patológicas .ejtóepto en el aspecto distal de 36. La profundidad del surco gingival es menos de 3 mm, y no existe el sangrado al sondaje después del curetaje a colgajo en los molares mandibulares. Se realizaron Injertos óseos en los molares derechos maxilares, 2 6 sufrió la extracción estratégica, 24 y 25 sufrieron la resección ósea, y se realizó la técnica de cuña en 22 y 23. Se realizó repetidamente el curetaje periodontal en el aspecto distal tie 46. en que estaca presente una bolsa periodontal de 5 mm en las visitas de mantenimiento.
cl-6 Segundo curetaje a colgajo.
a. Guaira años y once meses después del curetaje a colgajo. Fíjese en la bolsa de 5 mm en el aspecto distovestibular de 46 y una bolsa de 4 mm en el aspecto distolingual de 46. jlzquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual.]
b. Relleno óseo interdental en el as¬ pecto distal de 4 6 es notable radíológicamente.
c. Elevación del colgajo revela al hueso recién formado en el área de defecto óseo profundo y ancho de 3 paredes.
147
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
c. Tres años y nueve meses después de la cirugía (nueve años y ocho meses después del primer curetaje a colgajo, diez años y cuatro meses después de la exploración inicial). Se realizaron la profilaxis profesional y mantenimiento cada cuatro o cinco meses. Fíjese en el relleno osee en el área de defecto intraóseo profundo, la eliminación de las bolsas periodontales, y la ausencia del sangrado al sondaje. La profundidad, del surco gingival en 4 6 es 2-3 mm. (Centro, aspecto vestibular; derecha, aspecto lingual,)
Evaluación de la Regeneración Ósea con el Curetaje a Colgajo Beeker v c o l . " informaron de los resultados del curetaje a colgajo para el tratamiento de defectos intraóseos {tres paredes o raí/, circundante) (Tabla 3-4). Confirman que la reparación ósea tuvo lugar sin relación con la anchura de la entrada del defecto óseo. Se observó una cierta cantidad de aposición ósea con el curetaje a colgajo en los profundos defectos intraóseos verticales de tres paredes. Las células participantes en la regeneración se Suministran de las paredes óseas residuales alrededor del defecto óseo y de los ligamentos periodontales residuales. Por lo tanto, se puede esperar la regeneración ósea en los defectos óseos profundos v estrechos de tres paredes dado que existen suficientes paredes óseas alrededor del defecto. El curetaje a colgajo es m u y eficaz para la regeneración ósea en los def ectos óseos estrechos de tres paredes. Este también está indicado para los defectos intraóseos de dos paredes y los defectos intraóseos combinados de dos y tres paredes (Tablas 3-5).
Tabla 3-4 R e p a r a c i ó n de Defectos I n t r a ó s e o s mediante el Curetaje a Colgajo" Profundidad del defecto óseo antes de cirugía
Profundidad del defecto óseo residual
Cantidad del relleno
Reabsorción ósea en cresta ósea
4.70 mm [promedio)
1.67 mm (promedio)
2.55 mm (promedio)
0.48 mm (promedio!
Tabla 3 - 5 R e g e n e r a c i ó n de Defectos I n t r a ó s e o s (91 pacientes, 1 9 1 lechos) Defecto de tres paredes Defecto combinado de dos y tres paredes Defecto de dos paredes
148
72% 40% 45%
16
Cu retaje a Colgajo corno una T é c n i c a Regeneratlva
Rósteos v c o l . " evaluaron los defectos intraoaeoa 24 meses después del curetaje a colgajo mediante la protundidad del sondaje. Encontraron que el control de placa postoperatorio influía en los resultados finales (Tabla 3-fi). Otro estudio mostró que la regeneración ósea después del curetaje a colgajo tuvo lugar en dientes con la movilidad avanzada (Tabla 3-7). Concluyen que el éxito de regeneración ósea en los defectos óseos después del curetaje a colgajo depende del control óptimo de placa. La cantidad de aposición ósea después del curetaje a colgajo en el área del defecto intraóseo está influenciada por 1) la condición anatómica del defecto óseo. 2) el grado de reabsorción de la cresta ósea, y 3) el grado de inflamación crónica.-' Sin embargo, el epitelio de unión larga permanece entre el tejido Óseo regenerado por el curetaje a colgajo y la superficie radicular. Se considera que las células apicales del epitelio de unión recién íorinado están al mismo nivel que el nivel de inserción antes de la cirugía.** En conclusión, después del curetaje a colgajo, la regeneración ósea ocurre en el área del defecto óseo, pero la nueva inserción no ocurre debido al epitelio de unión largo. La nueva inserción no siempre es necesaria para la regeneración ósea. Ellegaard y col.-" intentaron el curetaje a colgajo en el que el área del defecto i n traóseo se cubrió con injertos gingivales libres autógenos para evitar que el epitelio entre en el área del delecto óseo. E l injerto degeneró poco después del injerto, y nuevas células epiteliales no pudieron desarrollarse entre 4 v .5 días después de la cirugía. Por lo tanto, las células epiteliales migraban en sentido apical a lo largo de la superficie radicular. Esta técnica retrasaba la invasión al área de! defecto óseo. (Jomo resultado, el tejido de granulación recién formado pudo integrarse con la superficie radicular sin trastornar al epitelio. El autor usa esta técnica con mejores resultados que los que se consigue con el curetaje a colgajo convencional (Caso 3-2). 7
Muchos investigadores encuentran que la regeneración ósea tiene lugar con el curetaje a colgajo v el meticuloso control postoperatorio de placa después de la c i r u gía en los defectos intraóseos profundos rodeados de las paredes óseas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, alguna parte del defecto óseo persiste. Por lo lauto, la eliminación del defecto mediante resección ósea será necesaria (Caso 3-3). " M,1
Tabla 3-6 Efecto de la Profilaxis Profesional en R e d u c c i ó n de la Bolsa Periodontal (24 pacientes)" Grupo de ensayo Visita cada 2 semanas
Profundidad del sondaje
Grupo de control Visita una vez al año
Antes de la cirugía
24 meses después de la cirugía
Antes de la cirugía
4.8 mm (promedio)
2.7 mm (promedio)
4.9 mm (promedio)
24 meses después de la cirugía 3.9 mm (promedio)
Tabla 3-7 Regeneración Ó s e a mediante ei Curetaje a Colgajo en Dientes con Movilidad (9 pacientes, 15 lugares) " 1
Profundidad de delecto óseo Antes de la cirugía
Profundidad después de la cirugía ( 6 - 8 meses)
Promedio 3.5 mm (2-8 mm)
Promedio 0.3 mm
Wobilidad 1 • 6 dientes II = 4 dientes III = 2 dientes Dientes con =12 dientes movilidad
Regeneración ósea
Promedio 2.5 mm (rango, 1 - 5 mm)
Reabsorción de cresta ósea Promedio 0.7 mm
1 = 5 dientes II = 1 diente Dientes con = 6 dientes movilidad
149
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Caso 3-2 Uso de injertos gingivales autógenos libres para ralentizar la migración e
c 2 - l Exploración inicial. Homore de 50 años de edad.
c2-2 Después de la terapia inicial. Tres meses después de la exploración inicial.
c2-3 Defecto óseo profundo. Fíjese en la bolsa intraósea profunda de 10 mm más alia de la mucosa alveolar en el aspecto mesial de 43. La elevación del colgajo revela un defecto óseo que alcanza casi el ápice.
Curetaje
a colgajo
e injertos
c2-4 Dos meses después del curetaje a colgajo.
150
gingivales
autógenos
libres
a. Nueve meses después del curetaje a colgajo.
b. El defecto óseo aún persiste en el aspe* mesial de 4 3 .
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Rege ñ e r a ti va
c. Para conseguir la regeneración ósea, el área de defecto se cubre con un injerto gingival autógenos libre obtenido del paladar. Éste se sutura después del desbrida miento para evitar la migración rápida del epitelio oral en sentido apical a lo largo de la superficie radicular durante la fase inicial de cicatrización de heridas. (Método de Ellegaard y col. )
d. Una semana después de la cirugía, el epitelio de injerto se ha degenerado.
28
C2-6
Pronóstico.
a. Cuatro meses después de la cirugía. Se ha colocado la cofia telescópica para la corona des pues de la cicatrización del tejido periodontal.
b. Aproximadamente tres años después de la cirugía.
c. Aproximadamente cuatro años y seis meses después de la cirugía, seis años y un mes después de la exploración inicial. La profundidad del surco gingival es menos de 2 mm, y no existe el sangrado al sondaje.
151
0
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Selección de Método en Técnicas Regenerativas Flg 3-4 Clasificación de los defectos intraóseos.
Delecto óseo de 3 paredes
Defecto óseo de 2 paredes
Defecto óseo de 1 pared
:
Defecto oseo de 4 paredes
Morfología del Defecto Intraóseo En la técnicas regenerativas en que se espera la regeneración tlel aparato de inserción con la formación de nuevo hueso, la morfología del defecto óseo es la clave del resultado. Goldman y C o h é n " clasificaron los defectos intraóseos según el número de paredes alrededor de la lesión (Fig 3-4). 1. El delecto intraóseo de tres paredes está rodeado por tres paredes óseas, teniéndose la superficie radicular como la cuarta pared. Un defecto que alcanza al diente y rodea el diente continuamente a dos o más raíces se denomina el defecto circunferencial. 2. El defecto intraóseo de tíos paredes es el defecto óseo más común en el área i n terdental. Este defecto habitual mente incluye las paredes vestibular v lingual. 3. E l delecto intraóseo de una pared habitual mente existe en el área interdental. Si la pared ósea remanente está en la superficie próxima!, se le denomina el defecto hemiseptal. Sin embargo, la mayoría de los defectos intraóseos son de tipos mixtos; ej. L a entrada es de una pared o dos paredes, pero el suelo es de tres paredes.. Se puede conseguir la ganancia de inserción mediante el curetaje a colgajo en el área de defecto de tres paredes. Y la nueva inserción se puede conseguir aún en los defectos de 1 a 2 paredes mediante la membrana de barrera. N o obstante, esta técnica está limitada a los deleclos óseos profundos debido a los requisitos de crear el espacio. Los importantes factores en la determinación de la terapia para los defectos i n traóseos incluyen: ] ) profundidad del defecto, 2) anchura, 3) posición, 4) número de las paredes óseas remanentes, y 5) morfología radicular adyacente.
Selección de Técnica L a técnica para conseguir la regeneración se elige después de la exploración preoperatoria con sondaje v exploración clínica y radiológica. La decisión f inal se debe tomar después de evaluar la condición del defecto óseo (la profundidad v anchura), el grado de lesión furcal, v la condición anatómica de la raíz como se observa clínicamente después de la incisión y elevación del colgajo (Fig 3-5). Por ejemplo, en los defectos óseos superficiales, hay que elegir una técnica résectiva puesto que no se espera una regeneración ósea ( F i g 3-6). N o obstante, la morfología no es el único factor a considerar cuando se elige una técnica para tratar el defecto óseo. De las técnicas rege iterativas, la G T H (se discute en el siguiente capítulo) es la técnica que requiere la preservación de la papila interdental y la encía gruesa. Por lo tanto, la técnica C T R no se puede usar en caso en que existe la encía fina o la recesión gingival. V en el curetaje a colgajo sin la membrana de barrera, es necesaria la suficiente anchura de encía queralinizada. Si la encía qneratinizada es insuficiente en el área quirúrgica, se necesita el incremento de la encía queratinizada con u n injerto gingival autógeno libre como tratamiento previo (Fig 3-7).
152
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Regeneratlva
Flg 3-5 Morfología de los defectos intraóseos y técnicas de tratamiento. Defecto Intraóseo
1
1
1
Profundo
Ancho
Superficial
Estrecho
Ancho
Estrecho
Resección ósea con la membrana de barrera (GTR) con injerto óseo
con o sin injerto óseo
- -J¬
A K \
Regeneración del tejido eriodontal o relleno óseo
Combinación de la eliminación del defecto óseo y la regeneración^ Eliminación del defecto óseo
153
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Fig 3-6 Problemas de curetaje a colgajo en un defecto óseo superficial.
a. Fíjese en el defecto óseo en el área Interdental de 26 y 27. El defecto es superficial debido a las raíces cortas y poco hueso remanenre de soporte. Se realiza sólo el curetaje a colgajo (no la resección ósea).
b. Aproximadamente un año y un mes después del curetaje a colgajo. Una bolsa patológica de 5 mm persiste en el aspecto dista) de 25. Radiológica o clínicamente no se observa la aposición ósea. Fig 3-7 Condición gingival y selección Oe la técnicas regenerativas. Defecto intraóseo profundo
Si ia anchura de la encía queratinizada es inadecuada en el área de defecto, es necesario preservar la encía queratinizada con injertos gingivales autógenos libres
Encía fina
Encía gruesa
l
I
Extensa recesión gingival
Estética no importante
Curetaje a colgajo
1
Poca recesión gingival
l_ Estética importante
Curetaje a colgajo con la membrana de barrera (GTR)
Curetaje a colgajo con/sin injerto óseo
Tabla 3-8 Factores en la S e l e c c i ó n de las T é c n i c a s Rege nerati vas '
2 1
1. Técnicamente difícil. 2. 3. 4. 5. 6.
154
Tiempo requerido. Molestia postoperatoria (dolor, hinchazón). Restricciones financieras. Frecuencia de las técnicas quirúrgicas requeridas. Estética.
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Regenerativa
Las técnicas regenerativas mediante la membrana de barrera es otra elección. No obstante, esta técnica es técnicamente complicada, requiere a menudo técnicas quirúrgicas para un resultado deseable, y causa molestias postoperatorias e hinchazón. Además, esta no es aplicable en la zona estética dado que ocurre la notable recesión gingival postoperatoria si no se consigue el recubrimiento completo de la membrana. Kramer-' describe los factores en la selección de las técnicas regenerativas (Tabla 3-S). 1
Técnicas Regenerativas y la Eliminación de los Defectos Óseos Hoy en día existen más opciones para la manipulación quirúrgica de los defectos i n traóseos profundos: Gracias a la predicción incrementada de las técnicas regenerativas, estas técnicas se convierten la p r i m e r a elección de tratamiento. Sin embargo, las técnicas regenerativas no pueden eliminar todos los defectos intraóseos de forma completa. Es excepcional que un defecto intraóseo de tres paredes responda bien a las técnicas regenerativas. La mayoría de los defectos intraóseos son de tipo combinado; p o r lo tanto, los defectos óseos pueden persistir aunque la técnica regenerativa tuviera éxito. De alií que la Re-evaluación postoperatoria sea esencial en las técnicas regenerativas, y la terapia adicional a menudo sea necesaria para eliminar los defectos óseo residuales (Fig 3-8) Puede qué la técnica reseetiva convencional sea necesaria, especialmente si luego se tiene que dar el tratamiento prostético. Las técnicas regenerativas requieren un tratamiento de larga duración, y se necesita más de una técnica quirúrgica. üchsenbíen propone la cirugía terapéutica que se, combina entre las técnicas regenerativas y reseetivas, porque él prevé que los defectos óseos podían persistir después de las técnicas regenerativas (véase F i g 3-5). Para solucionar el problema en que las bolsas intraóseas persisten después de las técnicas regenerativas, se elimina de antemano la pared ósea del defecto óseo. Esta pared, coronal al defecto intraóseo de tipo combinado de tres paredes, no tiene esperanza de la regeneración. Así que, el defecto óseo se remodela en las tres paredes, y se coloca una membrana de barrera sobre el defecto óseo para facilitar la regeneración. Gomo se describe en el siguiente capítulo, el uso de membranas reabsorbibles es muy extendido puesto que no se requiere la segunda cirugía terapéutica. * " 32
5
5
Fig 3-8 Terapia para los defectos óseos después de las técnicas regenerativas. Defecto intraóseo profunda
I
=
I
Profundo y estrecho
Profundo y ancho
Técnicas regenerativas
I
Extracción estratégica
Re-evaluación
Tratamiento Implan lo lógico/p rostótici Terapia de mantenimiento
' CCRA: cirugía a colgajo de reposición apicai RO: resección ósea
155
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Caso 3-3 Tratamiento de ios defectos óseos residuales después del curetaje a colga Regeneración
ósea mediante
el curetaje
a
colgajo
c 3 - l Estado preoperatorio. Tres meses después de la exploración Inicial. Hombre de 48 anos de edad. Fíjese en las bolsas intraóseas de 10 mm en los aspectos mesial y dlstal de 36. El periodonto liso con la gruesa encía esconde una lesión periodontal.
c3-2 Curetaje a colgajo.
a. Fijese en el defecto intraóseo vertical profundo y ancho de dos paredes en el área mesial interdental de 3 6 , y el defecto intraóseo profundo y ancho de tipo combinado de una pared y tres paredes en el área distal interdental de 3 6 .
Eliminación
del defecto
óseo
residual
c3-3 Antes de las técnicas para eliminar la bolsa. Cuatro años y un mes después de la exploración inicial. Aunque exista el relleno óseo en el aspecto distal de 3 6 , aún persiste un defecto óseo residual en el aspecto mesial de 36 radiológicamente. Fijese en las bolsas patológicas de 6 mm (mesial) y 4 mm (distal) en 3 6 .
156
cM Eliminación del defecto óseo residual después del curetaje a colgajo. La elevación del colgajo revela la excepcional regeneración ósea en el área distal interdental de 36, pero el cálculo subgingival persiste en la superficie distal de la raíz distal (b). Se observa la regeneración ósea en el área mesial Interdental, pero persiste un defecto óseo superficial, vertical (a). Se elimina el defecto óseo vertical mediante osteoplastía y resección ósea con el fin de eliminar las bolsas periodontales (cirugía a colgajo de reposición apical con resección ósea) (c).
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Caso 3-4 Regeneración ósea de un defecto intraóseo de tres paredes mediante ei curetaje a colg
c 4 - l Exploración inicial. Hombre de 49 años de edad. La profundidad del sondaje es 8-12 mm. Existe el espectacular sangrado y supuración al sondaje, avanzada lesión furcal (Clase II, III), y reabsorción ósea severa en todos los molares. Fíjese en la severa reabsorción ósea vertical (relacionada con el trauma oclusal}, el ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal. las rarefacciones en el área furcal, y la movilidad patológica de la Clase II en 27, 25, 22, 23, 27, 36, 3 3 , 4 3 , y 4 6 .
Curetaje
a
colgajo
ti. La elevación del colgajo revela un defecto óseo profundo y ancho de tres paredes en el aspecto distal de 36. Se realizan el desbridamiento del tejido blando del área de defecto y el alisado radicular de la superficie radicular.
158
c. Se realiza un surco vertical en el septo alveolar del área de la furca lingual mediante osteoplastía.
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Degenerativa
Cinco meses después de la cirugía. "realiza el tallado para la cofia telescópica.
c44 Ocho meses después de la cirugía. Se fabrica una restauración provisional, y luego se colocan las restauraciones finales.
E x p l o r a c i ó n inicial
c4-5 Aproximadamente cinco años y cuatro meses después de las restauraciones finales. Las bolsas periodontales y el defecto óseo se han eliminado, y el problema furcal se ha resuelto mediante la hemisección y amputación radicular de 12, 27. y 46.
Reapertura y eliminación
del defecto
óseo
residual
c4-6 A la reapertura después del curetaje a colgajo. Siete años y tres meses después de la exploración inicial. Fíjese en la extraordinaria regeneración ósea en el área del defecto intraóseo profundo y ancho de tres paredes a la elevación del colgajo. Se elimina el defecto óseo superficial residual mediante osteoplastia.
159
Qj
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
c4-7 Once meses después de la segunda cirugía. Se mantiene un surco gingival superficial.
c4-8 Diez años después de las restauraciones finales. La profundidad del surco gingival de toda la boca es menos de 2-3 mm, y se mantiene la salud del tejido periodontal mediante el control de placa del paciente y la profilaxis profesional, la cual se realiza cada dos o tres meses: La altura de la cresta alveolar se mantiene, y no existe el ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal.
c4-9 Cambios en
radiografía.
a. Exploración inicial.
160
b. Segunda cirugía a colgajo, siete años y tres meses después de la exploración inicial, Fíjese en el relleno óseo.
c. Once años y un mes después de lae* pioración inicial,
Curetaje a Colgajo como una T è c n i c a Regenerativa
Caso 3-5 Regeneración ósea de un defecto intraóseo de dos paredes mediante el curetaje a colgaj Técnica intraósea
c5-l Tres meses después de la terapia inicial. Mujer de 38 años de edad. Fíjese en la bolsa periodontal de 5 mm en el aspecto mesial y una bolsa de 7 mm en el aspecto distal de 16. El defecto óseo en el área mesial y distal interdental de 16 no está claro radiológicamente.
c5-2 Curetaje a colgajo. Fíjese en el defecto intraóseo vertical profundo y ancho de dos paredes en el área Interdental distal de 16 (no es claro radiológicamente) al levantar el colgajo. Se usa una cureta para realizar el alisado radicular y para eliminar el tejido de granulación residual en el área de defecto óseo. La cavidad de medula ósea está expuesta.
Punto clave Ix.is cráteres Óseos profundos y andios tic dos paredes a menudo no Se ven claros radiológicamente puesto quo ellos están escondidos por gruesas pareáis óseas en sentido vestibular y lingual,
c5-3 Sutura. La entrada del defecto óseo no se cubre con los colgajos (método de Prichard^. wj.
c5-4 Estado un año después de la cirugía.
161
JTJ
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
c5-5 A la reapertura. Un año y un mes después de la cirugía, el defecto óseo profundo y ancho de dos paredes se han eliminado mediante la regeneración ósea.
cS-6 Dos anos y dos meses después de la exploración Inicial. Colocación de las restauraciones finales.
c5-7 Dos años y cuatro meses después de la exploración Inicial.
c5-8 Cinco años después de la exploración inicial. Dos años y diez meses después de la colocación de las restauraciones finales. No existe el sangrado al sondaje, y la profundidad del surco gingival es menos de 2 mm, lo cual proporciona el fácil mantenimiento.
162
Curetaje a Colgajo como una T é c n i c a Regenerativa
Caso 3-6fíegenerac/ónósea de los defectos óseos combinados mediante el curetaje a colgajo Curetaje a colgajo como la terapia
inicial
c6-l Tres meses después de la exploración inicial. Hombre de 53 años de edad. Fíjese en la bolsa peridontal de 8 mm y el delecto óseo vertical en el aspecto mesial de 41. El curetaje a colgajo era la terapia inicial.
Curetaje a colgajo para la regeneración
ósea
c6-3 Segundo curetaje a colgajo nueve años después de la exploración inicial. El paciente continúa la terapia de mantenimiento cada tres meses, pero el defecto óseo alcanza casi al ápice como se observa por radiografías. La bolsa periodontal en los aspectos vestibular y mesíolingual de 41 es 6 mm. el nivel de inserción es 10 mm.
163
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante C u r e t a j e con Colgajo
cG-4 Defectos óseos de una a tres paredes. Fíjese en el defecto Intraóseo en el que la entrada es un defecto de una pared y el suelo es un defecto de tres paredes. c6-5 Reapertura (Ocho meses después de la
cirugía).
b. Fíjese en la reducción de la bolsa periodontal. Las profundidades del sondaje se harwE-l ducido a 4 mm en el aspecto vestibular y 3 mm en el aspecto lingual.
a. Relleno óseo es extraordinario en la radiografía.
c. Fíjese en ia considerable regeneración ósea en el defecto óseo a! levantar el colgajo.
Profundidad de
Nivel
sondaje*
de inserción
3¡V¡
LM
Después de la terapia inicial 8.0
8.0
Curetaje a colgajo
6,0
(segunda vez) Reapertura
Area del defecto ósec-LAC
Cresta
Profundidad del
alveolar-LAC
defecto óseo
BM
LM
BM
LM
BM
LM
BM
LM
10.0
10.C
13.0
12.0
10.0
10.O
3.0
2.0
10.0
10.0
9.5 10.0
0.5
0
2.0
3.0
7.0
8.0
3 y 7 mm. después de la cirugía 2.0
3.0
7.0
8.0
12 y 7 mm. después de la visita inicial cG-6 Tres años y siete meses después del segundo curetaje a colgajo. Se realiza la profilaxis profesional cada dos meses. La profundidad del sondaje es 2 mm en el aspecto vestibular y 3 mm en el aspecto lingual. No existe ningún defecto óseo.
164
"Todos valores en mm, 2 a 3 mm, de inserción se habían ganado por el segundo curetaje a colgajo: sin embargo, el mismo grado de regeneración ósea se habia ganado en el área del defecto intraóseo de tres paredes.
R e g e n e r a c i ó n Ó s e a de los Defectos I n t r a ó s e o s Mediante Injertos Ó s e o s
Regeneración Ósea de ios Defectos intraóseos Mediante injertos Óseos Varios materiales tie injerto óseo se han usado eon el fin tie regenerar el hueso v ganar una nueva inserción en el área del defecto hit raóseo. Los materiales del injerto óseo incluyen materiales de autoinjertos, aloinjertos y sintéticos (Tabla 3-9). El USO del curetaje a colgajo con los injertos óseos para facilitar la regeneración del tejido periodontal está disminuyendo porque se consiguen buenos resultados mediante el uso de C T H para los defectos intraóseos que tienen entradas anchas en que la regeneración puede ser difícil sólo por el curetaje a colgajo. Actualmente, los injertos óseos se usan principalmente para la creación de espacio con ¡a colocación de la membrana de barrera. F,l injerto óseo colocado debajo de la membrana actúa cómo un andamio, evitando que la membrana se colapse dentro del defecto. Pues los injertos óseos se usan a menudo con membranas. Los injertos óseos están indicados para las técnicas regenerativas en la periodontitis avanzada (o severa) con las bolsas p e r i o d o n t a l s profundas en los dientes anteriores maxilares en que la estética es importante. Sin embargo, si se realiza ( i T R en la región anterior maxilar en la que la encía es fina, la exposición postoperatoria de la membrana y la recesión gingival pueden producirse, causándose los problemas estéticos. En tales casos, el curetaje a colgajo con un injerto óseo puede conseguir los objetivos de las técnicas regenerativas sin exponer la membrana o sin causar la recesión gingival a diferencia de G T S (Tabla 3-10). 17-17
Tabla 3-9 Materiales de Injerto Ó s e o 1. Autoinjerto. * Hueso cortical (coagulo óseo). * Mezcla de hueso cortical y hueso canceloso. • Hueso canceloso y Medula ósea. - Lecho donante intraoral. — Lecho donante extraoral. 2. Aloinjerto. * Hueso congelado deshidratado (HCDA). * Hueso congelado deshidratado desminerahzado (HCDDA). 3. Sustituto óseo o material sintético de injerto. * Hidroxiapatita, compeliste bloactivo, etc.
Tabla 3 - 1 0 Curetaje a Colgajo con Injerto Ó s e o para la R e g e n e r a c i ó n Indicaciones 1. Defectos intraóseos profundos(excepto lesión furcal). 2. Periodontitis avanzada con encía fina en que la recesión gingival puede ocurrir si se realiza GTR. 3. Combinado con GTR para la creación de espacio o para facilitar la manipulación de la membrana. Contraindicaciones 1. 2. 3. 4.
Considerable recesión gingival en el área quirúrgica. Extraordinario cráter del tejido blando en el área quirúrgica. Insuficiente anchura de la encía queratinizada. Lesión furcal avanzada.
165
o
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Caso 3-7 Regeneración ósea mediante el coágulo óseo c 7 - l Tres semanas después de la expl ración inicial. Mujer de 38 años de eda Fíjese en el absceso periodontal con une bolsa de 10 mm en el aspecto mesial de' La radiografía revela los cálculos y la reab sorción ósea vertical.
Curetaje
a colgajo
con injerto
óseo c7-2 Ocho meses después de la expk> ración Inicial, después de la terapia inicia Fíjese en la bolsa periodontal de 6 mm en el aspecto mesiovestibular y de 5 mm en el as¬ pecto mesiolingual de 46.
c7-3 Curetaje a colgajo. Fíjese en el defecto intraóseo vertical ancho y superficial de dos paredes en el área mesial interdental de 46. La profundidad del defecto óseo es 2-3 mm.
a. Con una fresa de fisura de bajo velocidad se reseca la proyección ósea en el aspecto lingual de 44 y 45, y se obtiene un pequeño bloque del hueso cortical y se mete en un vaso Dappen con una solución salina fisiológica (coágulo óseo].
166
b. El coágulo óseo se traslada al área del defecto óseo con un elevador.
R e g e n e r a c i ó n Ó s e a de los Defectos I n t r a ó s e o s Mediante Injertos Ó s e o s
c. Después de la colocación del coágulo óseo.
c7-6 Reapertura.
a. Dos años y dos meses después del injerto óseo. La profundidad del sondaje de 46 es 2 mm en sentido mesiovestibular y 3 mm en sentido mesiollngual.
b. La regeneración ósea es clara radiológicamente,
c. Se ha eliminado ei defecto óseo ancho y superficial de las dos paredes.
167
El
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
Caso 3-8 Regeneración ósea mediante el injerto óseo para evitar los problemas estét c S - l Después de la terapia inicial.
a. Restauraciones provisionales fijas (MujK de 58 años de edad).
ta. Fíjese en las bolsas periodoniales en 12: 6 mm en sentido mesiovestibular y 5 mm en sentido mesiolingual.
Curetaje
a colgajo
con el injerto
óseo
c8-2 Preparación de los colgajos. Con una hoja de bisturí no.15 se realiza una incisión sulcular hacia la cresta alveolar en la encía vestibular y palatina. Se efectúa un colgajo de espesor total.
Pimío
clare
Pura asegurar i'l acceso de instrumentación en el área i|iiinirgica y la posiliilid.ul ili- vi sión directa del área de lesión, extienda la incisión más de un diente en sentido mesiodistal desde el área de injerto oseo. Después tic la cirugía, mantenga la papila inleriltiltal para cubrir todo el área de injerto óseo con los colgajos. Realice una incisión v Cl|via> en dos partes en el centro de l¡i papila interdental en sentido vestíImlopthmB Hay que preparar los colgajos gruesos para cubrir el huesa injertado.
168
R e g e n e r a c i ó n Ó s e a de los Defectos I n t r a ó s e o s Mediante injertos Ó s e o s
cfl-3 Elevación del colgajo. Con un pequeño periostótomo se eleva un colgajo de espesor total del área papilar interdental. Se realiza una incisión vertical en el aspecto mesial de 13 para mejor acceso al área del defecto óseo. Fíjese en el defecto íntraóseo de una pared en el aspecto mesiovestibular d e l 2 al eliminar el tejido de granulación dentro del detecto óseo con la cureta. La distancia del margen dental preparado al suelo del defecto óseo es 7 mm (5 mm a la cresta alveolar]. La profundidad del defecto óseo es 2 mm en sentido vestibular y 4 mm en sentido palatino. cS-4 Desbridar/liento de la superficie radicular y el injerto óseo.
a. Se realiza el alisado radicular con una cureta ultrasónica y cureta normal.
b. Se aplica una solución de tetraciclina a la superficie radicular.
c. Después del alisado radicular y la manipulación de la superficie radicular.
d. Con una pequeña fresa de fisura redonda se perfora el hueso cortical del suelo del defecto óseo (descorticallzaciohl.
e. Después de que el área de defecto óseo se haya rellenado despacio con el material de injerto óseo, presione ia gasa embebida en una solución salina fisiológica al lecho y se elimina el exceso del liquido.
f. Después del injerto.
169
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
cS-5 Sutura de/ colgajo. a, b. La sutura debe empezarse desde i área de la papila interdental injertada pan cubrir el área injertada por completo con I colgajos. Se coloca una sutura d(5 clionero vertical con hilo de seda 3.0 para i cierre primario de la papila del eolg vestibular y palatino, c-f. Se realiza una sutura Interrumpid sobre el área de la papila Interdental reí nente, y luego se completa la sutura del áre de incisión vertical, g, h. Se colocan las restauraciones pn síonales.
cS-G Colocación del aposito periodontal. a. Se coloca primero el aposito periodontal sobre el área vestibular para evitar que ei área de nudos entre en el aposito periodontal. b, c. Luego se presiona ligeramente el aposito periodontal sobre el área de heridas. Y después con la punta de fórceps, se presiona el aposito al área interdental, poco a poco, con manejo horizontal. Presiona el aposito en sentido palatino para permitir que éste salga fuera del área interdental. d. Se añade más aposito peridental sobré al aposito en el área interdental tanto el aspecto vestibular como el aspecto palatino. e. Con el fórceps, se aplica presión en sentido apical para que el aposito periodontal se adapte bien.
tv
170
R e g e n e r a c i ó n Ó s e a de los Defectos I n t r a ó s e o s Mediante Injertos Oseos
cS-7 Eliminación deJ hilo de sutura. a-c. Se elimina el aposito periodontal una semana después de la cirugía. d, e. Después de la eliminación del hilo de sutura, se limpian las superficies dentales y se coloca otra vez el aposito periodontal.
Pitillo clave Se elimina el aposito periodontal de! aspecto palatino. Esto facilita la eliminación. Use las tijeras para cortar el hilo, y luego elimine cada hilo de sutura tirando el nudo vestibular.
Pronóstico q&S Pronóstico.
•a. Dos semanas después de la cirugía. Fíjese en la lesión vertical del tejido blando. El paciente puede cepillarse con un cepillo ultra blando.
b. Tres semanas después de la cirugía. El paciente puede usar un cepillo blando.
c. Cuatro semanas después de la cirugía.
171
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
d. Trece semanas después de la cirugía. Fíjese en la mejora en los tejidos.
cS-9 Un año después de la cirugía.
a. La bolsa periodontal en 12 es 3 mm en sentido mesiovestibular y es 2 mm en sentido mesiopalatino.
b. Radiografía preoperatoria.
c. Un año después de la cirugía. Fíjese en la estabilidad ósea en la radiografía.
d. Fíjese en la aposición ósea en el área de defecto de una pared.
172
Las T é c n i c a s Regenerativas para ios Defectos F í n c a l e s
as Técnicas Regenerativas para los Defectos Furcates
Los tratamientos básicos para la lesión lureal son las técnicas resectivas tales come la amputación radicular o liemisección (véase el Capítulo 1). E n los últimos años, se ha prestado mucha atención a la aplicación /de G T B para la lesión barcal, y se han conseguido buenos resultados en las indicaciones apropiadas. '^ Las técnicas regenerativas para la lesión furcal son una extensión del curetaje a colgajo, Hay que considerar- las indicaciones de las técnicas regenerativas para la lesión furcal, basándose en las indicaciones del curetaje a colgajo. Comparándose con el uso de G T R para los defectos óseos profundos, la predicción de GTR para la lesión furcal no siempre es fiable actualmente (véase el Capítulo 4). GTR no debe usarse para la creación de espacio fácil con la membrana de barrera. Las lesiones furcales tienen condiciones desfavorables para las técnicas regenerativas, y el pronóstico del tratamiento conservador para la lesión idreal depende d e l deslindamiento de la furca. E l éxito del deslindamiento influye en el pronóstico del tratamiento para la lesión furcal sin el uso de las técnicas resectivas. 1
1. Acceso de
instrumentos
El acceso de los instrumentos a las turcas es extremadamente difícil debido a la complicada morfología í'urcal ( F i g 3-9). E l deslindamiento completo de las fureas es desafiante y puede ser incluso imposible (Fig 3-.1.0) aún en el caso de la accesibilidad inrtrumental.' ' La inaccesibilidad instrumental es la causa principal de inipredecibilidad de GTR en la lesión furcal. J
54
2. Proyecciones de esmalte Las proyecciones de esmalte pueden extenderse de la corona a la furca. Puesto que la inserción del tejido conectivo no puede ocurrir contra la superfitae de la proyección de esmalte, hay que eliminar las proyecciones de esmalte si se espera la nueva inserción o la regeneración ósea. N o obstante, si la proyección de esmalte se extiende profundamente dentro de la furca, la eliminación completa es difícil (Fig 3-11). 3. Limpieza En las fureas, el control de placa es difícil; por lo tanto, las enfermedades periodontales se pueden ocurrir después del tratamiento. Los resultados de G T R dependen de la higiene oral postoperatoria, como e! curetaje a colgajo sin membrana. 35 57
4. Causa de ios defectos
furcales
La pérdida de inserción y los subsiguientes defectos óseos e n el furca están causados por las enfermedades periodoutales. trauma oclusal, lesiones pulpares, caries,' y fracturas radiculares. Por lo tanto, se requiere u n tratamiento integrado interdiscipli uario (la cirugía periodontal, tratamiento eiidodóntíco. restaurador, y prostético, mejora de la oclusión). Únicamente el desbridamiento completo de la furca, no obstante, no resuelve los prob lemas. 7 sa
173
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje c o n Colgajo
Morfología
anatómica
que complica
el desbridamiento
de las
turcas
Flg 3-9 Limitaciones de Instrumentación. Fíjese en la bolsa periodontal de 7 mm en la entrada furcal mesial de 26. La lesión furcal es la Clase II con un defecto óseo horizontal-vertical en la turca mesial de 26. El desbridamiento es difícil debido a las limitaciones de la instrumentación.
Fig 3-10 Concavidad de la furca. Rjese en la lesión furcal de la Clase I en el aspecto vestibular y la lesión furcal de Clase II en los aspectos mesial y distal de 27. El desbridamiento completo es difícil debido a la morfología radicular profundo y la morfología furcal complicada.
Punto clave Fíjese en la concavidad en la rafe mesial y dista! en la sección liorizontal de la raí/. En el área furcal adyacente a la concavidad, la instrumentación es desfavorable (el acceso de Instrumentos tales como curetas es deficiente), v el mantenimiento es difícil, dado i]iie el control de placa es difícil.
Fig 3-11 Proyección de esmalte. Rjese en la proyección de esmalte en el área cervical vestibular del primer molar. La proyección de esmalte se extiende profundamente a la furca, facilitándose la formación de las bolsas periodontales profundas y exacerbándose la lesión furcal extraordinariamente.
Flg 3-12 Cálculos residuales en la furca. Observase la lesión furcal de la Clase II en las áreas dlstovestibulares de 16 y la dehiscencia en la raíz distovestl bular.
174
L a s T é c n i c a s Regenerativas para los Defectos Furcales
Existe el cálenlo subgingival residual en la raíz palatino eu la turca después de la resección radicular de la raíz distovestibular. La resección radicular facilita acceso a la finca v adecuado deslindamiento de la raí/, residual. Puesto que la predicción de las técnicas regenerativas que usan el curetaje a colgajo para la lesión furcal, es deficiente, la amputación o beuiisección es aún el tratamiento más fiable. Y aunque la predicción de las técnicas regenerativas para la lesión furcal se mejora con GTR, sus indicaciones están limitadas. Actualmente, no existe ningún tratamiento que pueda resolver todos los problemas de lesión furcal; el pronóstico de la lesión furcal avanzada (Clase I ] profundo, Clase H l ) con las enlermedades periodontales es deficiente. Por lo tanto, la lesión furcal avanzada es una lesión (pie amenaza al mantenimiento y estabilidad de la oclusión y la dentición.
.175
R e g e n e r a c i ó n Periodontal Mediante Curetaje con Colgajo
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