Pe25cap04 by Alex Unok Capaq

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Regeneraci贸n Periodontal mediante Regeneraci贸n Tisular Guiada

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Base Biológica y Evaluación Clínica para la Regeneración

Tisular Guiada

La base biológica de RTG Los objetivos de) tratamiento periodontal no son solamente e! control de las enfermedades p e r i o d o n t a l s sino también la regeneración del tejido periodontal destruido por tales enfermedades. Se han diseñado varias técnicas quirúrgicas para conseguir estos objetivos durante los últimos años. Melchor' sugirió que la inserción del tejido periodontal a la raíz después de la cirugía periodontal estaba determinada por el tipo de células que se adhieren primero a la superficie radicular (las células epiteliales, células derivados del tejido conectivo, células derivados de la membrana periodontal o células óseas). Basándose en esta asunción, Nyman y col.""' realizaron experimentos para recubrir la inserción de superficies radiculares contaminadas v establecieron una base para la formación de nueva inserción. Ellos encontraron la evidencia histológica de la formación cementaría con nuevas fibras colágenas en la superficie radicular en la que la inserción se había perdido debido a ta enfermedad periodontal. El mecanismo de formación de nueva inserción se describió en una serie de estudios realizados por Nyman, Karring, L j n d h e v o t r o s . v basándose en esto, la regeneración tisular guiada (RTG) se diseñó corno una técnica regenerativa del tejido periodontal. RTG ha sido la técnica regenerativa más efectiva del tejido periodontal. La base de RTG es i m p e d i r la migración apical del epitelio mediante colocación de una membrana entre el colgajo y la superficie radicular (evitando el contacto del tejido conectivo con la superficie radicular); las células derivadas de la membrana periodontal se inducen selectivamente a la superficie radicular y se regenera el tejido periodontal (Eíg 4-1). R T G se puede usar para la regeneración del tejido peridental en los defectos intraóseos y las áreas de lesión furcal causada por las enfermedades periodontales/'"'* 17

Evaluación Clínica de RTG Gottlow y c o l . realizaron R T G sobre cinco lugares con defectos intraóseos y confirmaron la ganancia de 3-7 m m de inserción. Becker y c o l . efectuaron R T G en nueve casos de defectos intraóseos de tres paredes y consigirieron una ganancia promedio de 4.5 m m de inserción 6 meses después. H u b o u n promedio de .'3.1 m m de regeneración ósea al reabrir el colgajo, con más de 2 m m en u n 90% de los casos y más de 4 m m en un 5 5 % de los casos. 3

Tabla 4 - 1 M a n t e n i m i e n t o de la Ganancia de Inserción '' 1

Tiempo en años después del tratamiento

No. de lugares monitorizados

No. de lugares > 2 mm. de nueva Inserción

Ganancia de inserción (2-7mm) 80 lugares

180

B a s e B i o l ó g i c a y E v a l u a c i ó n C l í n i c a para la R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

R g 4 - 1 Base de RTG.

Gottlów y K a r r i n g observaron y confirmaron la ganancia de la nueva inserción mediante RTG durante largos períodos (Tabla 4-1). Sus estudios sugieren que la ganancia de nueva inserción mediante RTG se mantenía durante varios años. Una serie de estudios han indicado que la ganancia de inserción, la recesión gingival ligera, la extraordinaria regeneración ósea se obtienen con RTG. CorteOini y eoL" midieron los defectos óseos antes de la cirugía y la segunda cirugía a colgajo y confirmaron la relación entre la cantidad del nuevo tejido, la ganancia de inserción, y la morfología del defecto (Fig 4-2). Se obtuvieron sus mediciones mediante la evaluación mediante radiografías v e l sondaje. Ellos también tomaron impresiones de la superficie ósea expuesta para fabricar modelos, y luego midieron la profundidad del componente de una pared, dos paredes, y tres paredes. Los resultados revelan que la cantidad del nuevo tejido v la ganancia de inserción depende de los números de paredes que componen los defectos óseos. Los defectos de tres paredes se rellenan hasta un 95 % de su profundidad inicial, los defectos de dos paredes se rellenan hasta un 82 %, los defectos de una pared hasta un 39%, lo cual sugiere que la predicción de la regeneración ósea es extremadamente afta en las áreas rodeadas con paredes óseas (Fig 4-3). 13

La observación radiológica revela que la cantidad de relleno óseo es mayor que la medición tomada puesto que los defectos rodeados con las paredes óseas no se puedan evaluar adecuadamente. u

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada

Antes de la cirugía

LAC

RTG

Eliminación de membrana

Segunda cirugía 1 y después

i y después

Fig 4-2 Resultados clínicos de RTG en losde tos intraóseos (Cortellini y col. ) . Los resultados clínicos de RTG para los defeotos óseos en 23 pacientes y 40 lugares demuestran una ganancia de inserción promedio de 4 . 1 mm al sondaje. junto a la reducción de bolsa de 5.9 mm al sondaje. Los lugares presentaban una pérdida ósea vertical de 12.4 mm | (LAC al suelo del defecto), y se observó un de censo de 12.4 mm a 8 . 1 mm en el nivel óseo al sondaje intraquirúrgico un año después de RTG. Pues se determinó una reducción ósea Sig cativa de 4.3 mm, junto a una reabsorción de 0.4 mm de la cresta alveolar. Analizando las características del defecto determinado en la iíne básica, se observó que la extensión más coroi interproximal de la cresta ósea ¡CO) se localij 6.3 mm de la LAC (LAC-CO) y la profundidad prc medio del componente intraóseo era 6.1 mm. Esto corresponde a una pérdida ósea vertical promedio de 12.4 mm.

NIS: nivel de inserción al sondaje. PBS; profundidad de Bolsa al sondaje. CO: distancia de LAC a la cresta ósea. SD: distancia de LAC al suelo de defecto. BCNT: distancia de LAC al borde mas coronal del nuevo tejido al eliminar la membrana.

(mm)

1.1 ± 1.6 0.4 ± 1.6 2 . 1 ± 2.2 82% 1 6 ± 1.6

95%

2.9 ± 2.2 2 7 ±2.2

Fig 4-3 Número de las paredes óseas que componen el defecto intraóseo y la cantidad de regeneración ósea (Cortellini y col.»). Se debe analizar la cantidad de regeneración ósea mediante el número de las paredes afectadas se revela que las áreas con menos paredes tienen menos regeneración y una velocidad regenerativa más lenta.

Se puede conseguir la regeneración ósea mediante el curetaje a colgajo si los defectos intraóseos estuvieran rodeados con las paredes óseas (véase el Capítulo 3). N o obstante, en un defecto óseo de una pared, no se puede esperar ninguna regeneración ósea. En este estudio, la cantidad de masa no se midió cu la segunda cirugía. Por lo tanto, los defectos intraóseos se clasificaron simplemente como de tres paredes, dos paredes o una pared según la entrada del defecto, y es muy probable que el relleno óseo ocurra en los defectos intraóseos de tres paredes. C o r t e l l i n i y c o l . " " '"mostraron que el número de las paredes en la entrada de los defectos es importante desde el punto de vista de predicción del relleno óseo. Sin e m bargo, los resultados clínicos del autor no mostraron ninguna diferencia en la ganancia de inserción o el relleno óseo con respecto al tipo de defecto (Tabla 4-2).

182

11,M

B a s e B i o l ó g i c a y E v a l u a c i ó n C l í n i c a para la R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

¡44 Resultados clínicos de RTG en los defectos intraóseos. Promedio (la gráfica inferior) de 22 pacientes, 39 dientes, y 79 lugares (suficies), y cambio del nivel de inserción (la gráfica superior) (segunda cirugía = 35 lugares). LAC

i i i i i i I i i i i r i i i i I I I 1 1 M

I F

Nivel de inserción antes de la cirugía Nivel de inserción antes de la cinjgia i •••• Nivel de Inserción promedio 1 y después úe la cirugía

•

[

ITITI

OD 0

rjn

g 0 0 4.1

CL Nivel de inserción promedio antes de la cirugía

•llllllll 10

LAC

Antes de la cirugía

Eliminación de la membrana

RTG

Segunda irupia

1 y después

NIS: nivel de inserción al sondaje. PBS: profundidad de inserción al sondaje. CO: distancia de LAC a la cresta ósea. SD: distancia de LAC al suelo de defecto. BCNT: distancia de LAC al borde más coronal de nuevo tejido al eliminar la membrana

LO 20 (mm)

abla 4-2 Mejora de Varios Tipos d e Defectos Ó s e o s (mm) ( 2 2 pacientes. 3 9 dientes, 7 9 lugares [Segunda cirugía en 3 5 gares]) Una pared (20 dientes) Linea de base undidad a sondaje Nivel de inserción LACsuelo de defecto LACcresta ósea 1NTRA" TGRF"

7.20 8.63 10.92 6.77 4.15 2.00

Mejora de profundidad del sondaje Ganancia del nivel de inserción Cantidad de reabsorción ósea (profundidad) Cantidad de pérdida de TGRF Cantidad de regeneración ósea (profundidad)

Dos paredes (10 dientes)

Segunda cirugía

Tres paredes (9 dientes)

Linea de base Segunda cirugía

2.75 4.99 6.89 6.68 0.21

7.15 7.70 9.40 4,50 5.05 1.47

Línea de base

2.55 4.25 5.89 5.11 0.78

7.36 8.81 12.12 5.35 6.96 2.53

Segunda cirugía 2.25 5.17 7.25 6.79 0.46

4.45

4.60

5.11

3.64 -0.21 3.21 4.21

3.45 1.50 2.84 3.30

3.64 1.50 2.91 4.41

'INTRA: (LAC-SDH LAC-CO). "TGRF: tejido de granulación recién formado.

183

on Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n T i s ú lar Guiada

Fig 4-5 Determina rites que influyen en la regeneración del tejido periodontal.

Nuevo tejido formado debajo de la membrana

En la R T G , hay qué evaluar los resultados por la cantidad de la ganancia de i n serción clínica. Hay que recordar que cuanto mayor es la pérdida de inserción ¡mies de la cirugía, tanto mayor será la ganancia de inserción (véase Fig 4-4). N o obstante, esto eslá limitado a los casos que cumplen las condiciones para RTG. Tonettí y col." describen los tactores que iulluyen en la predicción de regeneración de los defectos iutraóseos profundos tratados mediante RTG como las siguientes (Fig 4-5): 1

1. La cantidad del tejido regenerado debajo de la membrana es dependiente de la profundidad básica del componente inlraóseo. 2. La anchura del defecto intraóseo: cuanto mayor es la distancia entre la raíz y la pared ósea, tanto menos será la regeneración conseguida. 3. E l control de infección, medido como puntuaciones de sangrado de toda la boca, afecta signiíicativamenle al proceso de maduración. 4. Hay que proteger el tejido regenerado que se ha obtenido al momento de eliminar la membrana, durante la fase de maduración. La falta del buen recubrímicnlo del tejido regenerado resultará en una disminución de la ganancia de inserción y el relleno óseo.

Indicaciones para RTG y F a c t o r e s para conseguir los Resultados Ó p t i m o s

Indicaciones para RTG y Factores para conseguir los Resultados Óptimos Las condiciones necesarias para RTG La RTG es una forma de cirugía a colgajo, cuyo objetivo es )a regeneración tisular Como se describe en el Capítulo 3. E n caso en que se puede esperar la regeneración tisular mediante un desbridamiento de la superficie radicular después de la elevación del colgajo, se usa la membrana para evitar que el epitelio gingival y el tejido conectivo gingival contacten la superficie radicular. Esto facilita la ganancia de nueva i n serción. E n otras palabras-, se puede conseguir la ganancia de inserción p o r la cirugía convencional a colgajo en los p?"ofundos defectos óseos verticales y la lesión forrea! de la Clase I I , pero usando una membrana aumenta muebo la predicción. No obstante, dado que la membrana requiere la reposición precisa y el recubrimiento completo del colgajo, la K T G requiere la mínima recesión gingival y -gruesa encía. Además, en la R T G la cicatrización se retrasa debido al cuerpo extraño (la membrana), y hay que recubrir el nuevo tejido con los colgajos otra vez para la cicatrización. Puesto que el mantenimiento de la ganancia de inserción está influenciado p o r la inflamación postoperatoria, el resultado de R T G está afectado más por la higiene oral que por la cirugía a colgajo (Fig 4-6), Dado que la cantidad de nueva inserción está influenciada por el tamaño del espacio entre la membrana y la superficie radicular, cuanto mejor es la creación de espacio tanto mayor será la predicción (Figs 4-7 a 4-10).

Cantidad de Recesión Gingival y Ganancia de Nuevo Tejido Hay casos en los que existe la mínima recesión gingival, gran cantidad de la encía queratinizada puede cubrir la membrana, facilitando el manejo quirúrgico. Además, cuando más en sentido coronal se coloca la membrana, tanto mayor será la ganancia de nuevo tejido. Cuanto menos es la recesión gingival, tanto mayor será la regeneración (Fig 4-1 1). Para obtener los buenos resultados con la R T G , el caso debe implicar la mínima recesión gingival, el defecto óseo vertical con la mínima pérdida de la papila interdental, la lesión furcal con la mínima exposición de la furca. 17

Fig 4-6 Indicaciones de RTG.

Vertical

Morfología del defecto óseo

Clase II

Lesión furcal

Menor

Recesión gin) ;ival

Ancha

Anchura de la encía queratinizada

Grueso

Clase III Mayor Estrecha

Fino

Espesor gingival

Anchó

Espacio interdental

Estrecho

Ninguna

Movilidad dentaria

Notable

Buena

Horizontal

Higiene bucal

Deficiente

185

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Ffg 4-7 Condiciones adecuadas para RTG..

Espacio interdental ancho

Encía gruesa

Defecto óseo estrecho

Defecto óseo vertical profundo

El defecto se cubre con una membrana dé tipo circular. La colocación y el manejo de la membrana son fáciles, y la depresión de la membrana no ocurre porque el espacio interdental es ancho. La membrana se cubre por completo porque la encía es gruesa y debido a la ausencia de la recesión gingival. Fíjese en la extraordinaria regeneración ósea en el área de defecto óseo a la segunda cirugía.

Fig 4-8 Morfología de defectos ¡ntraóseos y la predicción de la regeneración. Paredes óseas que rodean el defecto

186

Predicción de regeneración

Indicaciones para RTG y F a c t o r e s para conseguir los Resultados Optimos

Características d e ios defectos

óseos y

la regeneración

ósea

Fig4-9 RTG en un defecto óseo de una pared.

a. Defecto óseo en el aspecto mesial de 13 {Hombre de 4 6 años de edad).

b. A la segunda cirugía siete meses y dos semanas después de RTG. Existe la mínima regeneración ósea.

Fig 4-10 RTG para un defecto óseo que consiste de tres paredes hasta la cresta ósea.

a. Fíjese en el defecto óseo de tres paredes eh el área distal interdental de 36. (Mujer de 57 años de edad).

b. A la segunda cirugía un. ano y seis meses después de RTG. Fíjese en la regeneración ósea casi completa en el área de tres paredes de defecto.

Espesor Gingival y Exposición de la Membrana La complicación postoperatoria más frecuente de la R T G es la exposición de la membrana. M u q ^ y ' con firman la exposición de la membrana en un 87 % de los lugares tratarlos con la R T G en 62 pacientes (102 lugares). E l tiempo promedio de la exposición de la membrana era 16,2 días después de la cirugía, con la mayoría de las membranas expuestas menos de 2 semanas. L a proporción de la exposición de la membrana fue alta porque Murphy usaba RTG para los defectos Óseos interdentales. E n caso de una exposición de la membrana, el control escrupuloso de placa del área expuesta es esencial para evitar la infección. Una causa de exposición prematura de la membrana es la necrosis de u n colgajo fino qué cubre la membrana. E n la R T G . el aporte, sanguíneo a los colgajos depende del espesor del colgajo puesto que el aporte sanguíneo del hueso al colgajo está impedido p o r la membrana. Cuanto menor sea la recesión gingiva] durante la cicatrización después de la RTG, tanto mayor será la ganancia de nueva inserción. E l suficiente espesor gingival es crítico (Fig 4-12). A n d e r e g g y col. ' informaron sobre la relación entre el espesor del colgajo que cubre la membrana y la recesión gingival que ocurre después de la cirugía. Elíos m i dieron el espesor de los colgajos 5 inni apical al margen gingival durante la cirugía y clasificaron los pacientes en dos grupos, basándose en el espesor del colgajo. Seis meses después de la cirugía, ellos encontraron una recesión gingival promedio de. 2.1 m m en el grupo del espesor del colgajo menos de 1 m r n , y una recesión gingival promedio de 0.6 m m en el grupo del espesor del colgajo mayor de 1 m m (Tabla 4-3). E l espesor del colgajo que cubre la membrana tiene una consideración esencial. 1,

187

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Fig 4-11 Recesión gingival y la ganancia de tejido nuevo.

a. Hombre de 48 años de edad. La profundidad del sondaje en el centro del aspecto ves[¡bular de 4 7 es de 5 mm. No existe ninguna recesión gingival, ni turca visible a la exploración visual. La encía es gruesa, y existe suficiente anchura de encía queratin izada.

b. Lesión furcal de la Clase II. Existe un de- c. Colocación de una membrana PTFE-e. fecto furcal de 6 mm en dirección horizontal,

d. La sutura del colgajo es simple debido a la abundante encía queratinlzada para cubrir la membrana.

e. Cinco semanas después de la cirugía, f. Fíjese en el nuevo tejido sólido en la enantes de retirar la membrana. Fíjese en la ex- trada de la furca. El recubrimiento del nuevo posición ligera de la membrana. tejido con el Colgajo no es complicado.

Fig 4-12 Espesor gingival y exposición de la membrana.

a. Hombre de 5 6 anos de edad. Fíjese en la profunda bolsa intraósea (11 mm en sentido vestibular y 12 mm en sentido palatino) en el aspecto distal de 26. La encía vestibular y palatina es gruesa, pero existe la recesión en la papila interdental. El cierre primario del colgajo puede ser difícil.

b. Defecto óseo después de la elevación del colgajo.

d. No se puede conseguir el cierre primario durante la sutura del colgajo en el área distal Interdental de 26. El collarete de la membrana está expuesto en el aspecto palatino de 26.

e. Veintitrés días después de la cirugía. La exposición de la membrana no está progresando.

188

c. Colocación de una membrana de titanio reforzado.

Indicaciones para RTG y Factores para conseguir los Resultados Ó p t i m o s

—

Tabla 4-3 Espesor del Colgajo y Cantidad de la R e c e s i ó n Gingival

;

37 lugares (37 pacientes) con la lesión furcal de Clase 1 o II Espesor del colgajo 5 mm apical al margen gingival

Cantidad de recesión gingival 6 meses después

Grupo 1

Espesor gingival < 1 mm (Promedia 0.76 mm)

16 lugares

2 . 1 mm

Grupo 2

Espesor gingival > 1 mm (Promedio 1.44 mm)

2 1 lugares

0.6 mm

El aporte sanguíneo al colgajo para, cubrir !a membrana se parece, a la irrigación .sanguínea de un injerto gingival libre autógeno que cubre la superficie radicular. MilleH" y llolbrook y Ochsenbem ' recomiendan 1.5-2.0 m m de espesor del injerto gingival autógeno libre para el recubrimiento radicular. MoiTiiann y col. - concluyen que cnanto más fino es el injerto, tanto mayor será la contracción postoperatoria. Éstos estudios confirman que aproximadamente 1.5 m m de espesor del colgajo se necesita para cubrir la membrana. Además, si existe tensión en el lugar en que el colgajo cubre la membrana, el aporte sanguíneo puede estar i n t e r r u m p i d o especialmente con los colgajos más finos. Para mantener el aporte sanguíneo a los colgajos, evitar la necrosis del colgajo, y conseguir los resultados favorables, el espesor gingival mayor de 1.5 m m es un pre¬ requisito en la RTG. Si la R T G se realiza en los defectos óseos profundos con la encía Erna ea el sector anterior maxilar, la recesión de la papila interdental o la encía va a Ocurrir. Por lo tanto, por razones estéticas, hay que considerar otras técnicas, tales como el curetaje a colgajo o ios injertos óseos. 3

Posición de la Membrana La posición coronal de la membrana es u n factor importante para predecir la cantidad de la regeneración lisular. Gaton y txiL crearon defectos óseos de una pared en las superficies dentarias proximales de monos (pie estudiaron histológicamente 1 mes y 3 meses después. La regeneración del (ejido periodontal ocurrió en los defectos óseos de una pared de las superficies proximales, pero la cantidad de la regeneración tlsiüar estalla determinada por la posición de la membrana: Cuanto más coronal estaba la membrana, tanta mayor cantidad de la regeneración conseguía. Llegaron a la conclusión de que en caso de que la membrana se colapsara dentro del área de de^ fecto iutraóseo, apenas conseguía la regeneración. a

Si se coloca la membrana en sentido mas coronal, se consigue mayor espacio para la regeneración. Sin embargo, es útil sostener la forma de la membrana con el injerto óseo - o usar una membrana titanio reforzado.Tonetti y col. informan que la cantidad de la ganancia de hueso después de la RTG depende de la cantidad de la ganancia de nuevo tejido al m o m e n t o de eliminar la membrana. Cortellini y col. " comparaban los resultados clínicos de una membrana de titanio reforzado colocada directamente debajo de la L A G mediante la técnica de preseiyación papilar con una membrana convencional de politetrafluoroetileno (PTFE-e). Y llegaron a la conclusión que la colocación de la membrana en el sentido más coronal posible producía los mejores resultados (Tabla 4-4). Si se coloca en sentido coronal una membrana que no tiene moldeabilidad, la creación de espacio va a ser difícil: sin embargo, el uso de las membranas titanio reforzado es muy eficaz. Además, si se coloca una membrana más eoronalmente, el recubrimiento de la membrana con el colgajo va a ser difícil, de modo que se necesita la técnica quirúrgica más avanzada (el diseño de colgajo, incisión, manejo de colgajos, sutura). 111

125

189

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Tabla 4-4 Efecto de la M e m b r a n a de Titanio-Reforzado (45 pacientes. 45 lugares)" Un año después del tratamiento Ganancia de Inserción Membrana de titanio-reforzado colocada directamente debajo de la LAC (técnica de preservación papilar)

Profundidad residual del sondaje 2 . 1 ± 0.5 mm

5.3 ± 2.2 mm (más de 4 mm en 8 6 % de lugares)

2.7 ± 1.0 mm

Membrana de PTFE-e colocada Coronal a la cresta alveolar

4 . 1 ± 1.9 mm

Colgajo modificada de Widman

(más de 4 mm en 6 0 % de lugares)

3.7 ± 1.3 mm

2.5 ± 0.8 mm

Momento de Eliminación de la Membrana y la Cantidad de Ganancia Tisular M u r p h y describe como e! momento de eliminación de la membrana afecta la regeneración tisular. Él estudió la eliminación temprana de la membrana y la eliminación retardada (Tabla 4-5). Y luego examinó el efecto del momento de eliminación tle la membrana en la cantidad de la ganancia de nuevo tejido.-" E n este estudio, dividió las membranas en dos grupos: las membranas eliminadas menos de seis semanas de colocación y las de después de seis semanas de colocación. También se realizó la K T G con los injertos óseos o R T G sólo con la membrana. Cuando se retiraba la membrana con más de seis semanas después de su colocación en casos del injerto óseo, la cantidad de nuevo tejido era mayor; sin embargo, hubo menos efecto en los casos en que la membrana se retiraba pronto, aunque se hubieran colocado los injertos óseos. 27

Puesto que los problemas debido a la eliminación temprana v retardada son inevitables, las membranas bioreabsorbihles son de especial interés. " iB

Higiene Bucal y la Cantidad de Regeneración Tisular ( l o r t e l l i n i v c o l . estudiaron cómo la ganancia de inserción mediante la RTG se aleetaba por la visita periódica y confirman los resultados a 4 años. La ganancia de inserción se mantuvo en el grupo de la visita de control cada 3 meses, pero en el grupo de la visita de control menos frecuente, se observa la pérdida de inserción ¡Tabla -l-fi). Puesto que la ganancia de inserción mantiene su estabilidad según la higiene bucal postoperatoria, los pacientes que han recibido la cirugía de RTG deberán seguir el mantenimiento periódico mucho más frecuente que aquellos que tienen sólo la enfermedad periodonlul. En casos de ¡exposición de la membrana, la higiene bucal será fundamental. i_

Tabla 4 - 5 M o m e n t o Idóneo y Problemas para Eliminar la M e m b r a n a " 3 - 5 semanas Problemas de eliminación prematura * Cicatrización prematura. * Menor cantidad de hueso. * Menor cantidad de ganancia. * Mayor cantidad de recesión.

190

6 - 1 0 semanas Problemas de eliminación demorada • Mayor purulencia. • Dificultad de eliminación. • Mayor tiempo del tratamiento.

Indicaciones para RTG y Factores para conseguir los Resultados Optimos

Tabla 4-6 Efecto de Visita de Control Periódica Frecuente sobre el Mantenimiento de la Ganancia de Inserción (23 pacientes, 40 lugares) 35

Defecto intraóseo Nivel de Inserción Antes de la cirugía

Grupo A

15 pacientes, 22 lugares

11.6 mm

Cambios de inserción entre 1 año y 4 años

1 ano y después

4 años y después

6.3. mm

6.4 mm

- 0 . 1 mm

7,5 mm

10.3 mm

- 2 . 8 mm

(visita de control periódica cada tres meses) Grupo 8

8 pacientes, 18 lugares 9.9 mm (pacientes que recibieron la visita de control esporádicamente)

E l autor recomienda que los pacientes cepillen la membrana expuesta escrupulosamente con un cepillo ultra blando. Hay que eliminar la formación de placa en la membrana expuesta cada semana mediante la profilaxis profesional. Se elimina la membrana 4-6 semanas después de su colocación, Weigel y eol. evaluaron los cambios que el tejido periodontal sufre durante el período de mantenimiento después del tratamiento con la R T G . Ellos encontraron una relación entre el mantenimiento de la nueva inserción y una serie de factores tales como el número de visitas de control durante el período del mantenimiento y la edad del paciente. Llegaron a una conclusión de que el control de inflamación gingival es un requisito para mantener a largo plazo la ganancia de inserción obtenida mediante la RTG. 3ft

Puesto que los pacientes que necesitan la R T G son aquellos que tienen las enfermedades p e r i o d o n t a l s avanzadas, hay que incrementar el número de visita de control y mantener la higiene bucal adecuada para mantener los resultados favorables a largo plazo de RTG.* * 7

Problemas Asociados con el Hábito de Fumar El hábito de fumar es el principal factor que agrava la enfermedad periodontal. Tonetti y col..* estudiaron el efecto de hábito de fumar sobre resultados de R T G . E l estudio revela una diferencia significativa en la cantidad de ganancia de inserción u n año después de la cirugía entre dos grupos fumadores y no fumadores. N o obstante, el hábito de fumar no es el único factor, sino aquellos que fuman tienen el control de placa deficiente (Tabla 4-7).

Tabla 4-7 Efecto de Hábito de Fumar sobre índice de Placa e í n d i c e de Sangrado, Ganancia d e T e j i d o Indice de Placa (%) Antes de

índice de Sangrado (%)

Defecto Intraóseo (mm)

1 año y después

Antes de

1 ano y

la cirugía

después

Grupo de fumadores (20 pacientes. 32 lugares)

16.4

9.6

10.5

7.3

6.0

2.1

Grupo de no fumadores (31 pacientes, 39 lugares)

11.7

7,0

7.6

4.3

7.6

5.2

Ganancia Tlsular

Ganancia inserción

(eliminación de membrana) (1 año y después)

191

¿1 R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Técnicas Quirúrgicas de RTG Aunque la R T G es única en su uso de la membrana, el principio quirúrgico es lo mismo que el curetaje a colgajo para la regeneración tisular. Es decir, el desbridamiento completo de las superficies radiculares y el control de placa postoperatorio son fundamentales. E l tema que marca la diferencia es el cierre primario completo debido a la presencia del cuerpo extraño (la membrana). E l diseño del colgajo y la técnica de sutura requieren una consideración especial para conseguir el cierre primario completo. El diseño del colgajo y las técnicas de sutura varían según situaciones particulares; no obstante, los principios para conseguir el cierre primario completo se describen en los siguientes párrafos.

Preservación de la Papila Interdental El diseño del colgajo para la R T G consiste en incisiones suleulares y incisiones i n te rproximales que conectan con las incisiones suicidares. Cuando se realizan las i n cisiones interproximales, hay que mantener la mayor cantidad posible de la papila interdental. D e p e n d i e n d o de la cantidad del espacio interdental (suficiente o insuficiente), hay que realizar una incisión interproximal diferente para facilitar la preservación máxima de la papila interdental ( F i g 4-13). Se prepara un colgajo de espesor total de 4-5 m m en sentido coronal a la cresta del defecto óseo, y se efectúa u n colgajo combinado de espesor parcial en sentido apical para facilitar la reposición coronal del colgajo.

Fig 4-13 Incisión interproximal para la máxima preservación de la papila interdental.

Espacio interdental suficiente

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Manejo de la Raíz y las Superficies Óseas Después de eliminar el tejido de granulación del defecto óseo, se eliminan los cálenlos con un raspador ultrasónico y una eureta y se alisa la superficie radicular con una fresa de fisura de acabado. Puesto que los cálculos subgmgivales invaden el cemento, una capa de! cemento se elimina. La superficie radicular, después de liaber realizado el desbridanúento adecuado, se traía, aplicándose una solución de bidroclorato de tetraeielina durante 5 minutos (Fig 4-14}, Para ¡a superficie ósea expuesta, se perfora el hueso cortical hacia el hueso canceloso con una fresa de fisura redonda de tamaño R para facilitar la formación de coágulo sanguíneo sobre la superficie ósea después de eliminar por competo el tejido de granulación en el defecto óseo. Con la RTG, se consigue nueva inserción cubriendo la superficie radicular con una membrana, y se espera la regeneración ósea alrededor del área de defecto óseo. No obstante, en las situaciones tales como defectos óseos anchos y profundos, defectos óseos de una pared en que es difícil crear un espacio, y los defectos óseos con extensa lesión furcal, puede que baya que usar los injertos óseos para preparar el espacio para la regeneración (Fig 4-15).

Fig 4-14 Manejo de la superficie ósea para RTG.

Fig4-15 Manejo de la superficie ósea para RTG e Injertos óseos para crear espacio.

Membrana Perforación de hueso cortical

Injertos óseos

m*A

193

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Selección de la Membrana de Barrera Las membranas de barrera bioabsorbibles y no absorbibles están disponibles para R T G (Tabla 4-8). L a R T G con una membrana P T F E - e , de amplio uso clínico, es u n tratamiento regen erativo altamente predeeible. También están disponibles las m e m branas de titanio reforzadas. Las membranas no absorbibles tienen algunos problemas. Las membranas PTFE-e deben retirarse de cuatro a seis semanas después de la cirugía. Para retirar la membrana, la segunda fase quirúrgica es necesaria, y por eso u n nuevo tejido i n maduro puede invadir v adherirse a la membr ana. E l daño mecánico del nuevo tejido afecta a su proceso de cicatrización. Si el nuevo tejido no se puede cubrir por completo con los colgajos durante la segunda fase quirúrgica, habrá menos tejido regenerado.'" '" Es difícil de recubrir el nuevo tejido de forma completa con los colgajos si la exposición de la membrana es extensa. Las membranas bioabsorbibles no requieren la segunda cirugía, de modo que reduce la molestia del paciente y la carga del profesional ( F i g 4-17). Por este motivo, se han desarrollado una gran variedad de membranas bioabsorbibles (Tabla 4-8). La posibilidad de que las membranas bioabsorbibles pueden interferir con la formación Fig 4-16 Membrana titanio reforzada en un defecto intraóseo interdental de dos paredes.

a. La profundidad dei sondaje es de 5.5 mm en sentido vestibular y 5 min en sentido palatino en el aspecto mesial. Existe un defecto intraóseo profundo y ancho de dos paredes en el área Interdental entre 17 y 16 y aproximadamente 6 mm de dehiscencia ósea en la raíz mesiovestibular de 16. (Mujer de 46 años de edad).

b. Se ajusta y recorta la membrana titanio reforzado de tipo interproximal (TR12, WL Gore). La estructura de titanio de la membrana ofrece la moldeabilidad sobre el defecto óseo. Se sutura la membrana. Fíjese en que la membrana está colocada justo debajo del margen dentario preparado. Se ponen injertos óseos para la creación de espacio en el área de dehiscencia ósea de 16.

c. LS membrana se cubre con los colgajos y se sutura.

194

d. Nuevo tejido al retirar la membrana cuatro semanas después de la cirugía. La distancia desde el margen dentario preparado de 17 hasta el lado coronal del nuevo tejido es 2 mm en sentido vestibular y palatino. Fíjese en el tejido óseo blanco en el área de dehiscencia de 16.

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Tabla 4 - 8 Membranas de Barrera para RTG 1.

Ncabsorbible a. Tipo Polytetrafluoroetileno expandido (PTFE-e) • GoreTex materiales regeneratlvos (WL Gore) b. Tipo polytetrafluoroetileno titanio reforzado • Membrana PTFE-e titanio reforzado (WL Gore]

2. Bioabsorbible a. Tipo colágeno • Guía tisular Koken (Koken) • Paroguía (Lyoh] o. Tipo polímero sintéticofcompuesto glícol lactato) • Membrana GC(GC] • Resolute (WL Gore) • Vicryl (Ethicon) • Atrisorb (Atrix) • Guidor (Guídor)

e. Cuatro meses después de la cirugía.

f. Aproximadamente un año después de RTG, Fíjese en el notable relleno óseo en la radiografía; no obstante, en la zona de la cresta ósea no es suficiente.

g. Aproximadamente un año y cinco meses después de la cirugía. Fíjese en la línea radiopaca continua, la cual indica la posibilidad de formación de nuevo hueso. La profundidad del sondaje es 2 mm en sentido vestibular y palatino en el aspecto mesial. Fíjese en el notable relleno óseo en el defecto óseo de dos paredes después de levantar los colgajos; no obstante, persiste un defecto óseo vertical superficial. Después, este defecto se elimina mediante la resección ósea y el hueso interdental se aplana.

195

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n T í s u l a r Guiada

de nuevo tejido lia sido el tema de discusión. N o obstante, Corteüini y col.

compa-

raron los resultados clínicos de la membrana bioabsorbible (Resolute. W L Gore) v de la membrana no absorbible de P T F E - e y eonfirman que no existe ninguna diferencia en la cantidad de ganancia de inserción. Becker y col. '- también confirman los resultados favorables u n año después respecto a la ganancia de inserción conseguida mediante R T G en combinación con la membrana bioabsorbible.

Flg 4-17 Membrana bioabsorbible para un defecto óseo ancho y superficial.

a. Fíjese en la bolsa intraósea en el aspecto mesial de 27 (6 mm en sentido vestibular y 5 mm en sentido palatino). El recubrimiento de la membrana con los colgajos es difícil debido a la gran cantidad de recesión gingival ocasionada por una cirugía a colgajo hace 12 años (Hombre de 6 8 años de edad).

b. Defectos óseos después de elevar los colgajos. Después del desbridamiento de los defectos óseos palatinos, el seno maxilar se ha perforado. El defecto óseo (excepto et área perforada) se consideró superficial y ancho. Fíjese en lós defectos óseos de dos paredes.

c. Debido a la morfología del defecto óseo (predicción baja de regeneración ósea) y con el fin de cerrar el seno maxilar perforado en el suelo de defectos óseos, se coloca una membrana bioabsorbible (R12, WL Gore). Se fija la membrana con el hilo de sutura reabsorbíble después de colocar los injertos óseos para ia creación de espacio. No se puede cubrir la membrana por completo con ios colgajos.

d. Cinco meses después de la cirugía. Fíjese en el cieñe del seno maxilar perforado.

196

e. Nueve meses después de la cirugía. El relleno óseo es cada vez más evidente.

f. Onee meses después de la cirugía. La recesión gingival ha ocurrido debido a la exposición de la membrana bioabsorbible, pero él relleno óseo es notable.

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Problemas de las Membranas Bioabsorbibles Cuando se usan las membranas bioabsorbibles, se necesita sólo una cirugía, y se puede evitar el daño mecánico del nuevo tejido o problemas para recubrir el nuevo tejido después de haber eliminado la membrana. N o obstante, la mejor ventaja de la membrana bioahsorbihle es que se puede evitar el típico problema que tienen las membranas PTFE-e. Con las membranas P T F E - e , puede que exista la exposición en el aspecto coronal cuatro semanas después de la cirugía (porque ta herida es un sistema abierto en RTG). '' Especialmente si se coloca una membrana de tipo interproximal en los defectos intraóscos interdentales profundos, el colgajo se puede desprender o puede que ocurra una necrosis parcial donde la membrana contacta con el tejido óseo debido a la irrigación sanguínea deficiente ( F i g 4-18). 1

La dificultad con la que los colgajos cubren la membrana de forma completa es una causa de la exposición interdental: no obstante, a veces la membrana sufre una exposición accidental aunque se haya conseguido el cierre primario de la herida. Cortellitú y col." Hablan de exposición de la membrana en 5 de 12 casos cuando se colocaron las membranas bioabsorbibles o no absorbibles en los defectos jutraóseos prolimdos. Hugoson v col." estudiaron 38 pacientes quienes tenían la Clase I I de lesión fu real en ambas arcadas; ellos colocaron las membranas bioabsorbibles en u n defecto v las membranas no absorbibles en otro defecto. Los resultados revelan la exposición de la membrana un mes después de la cirugía con ambos tipos de membrana (14 de 38 lugares con las membranas bioabsorbibles y 20 de 38 lugares con las m e m branas no absorbibles). L a exposición de la membrana es una complicación frecuente de RTG. 1

Aunque la exposición de !a membrana no significa el fracaso de R T G , el riesgo de infección bacteriana es alto. L a infección disminuirá la cantidad de regeneración tisular conseguida." Por lo tanto, si ocurre la exposición de la membrana, E l escrupuloso control higiénico postoperatorio y la eliminación temprana de la membrana son fundamentales con el fio de evitar propagación de la infección hacia el tejido regenerado. La mayor inconveniencia de las membranas bioabsorbibles es que no se pueden eliminar una vez expuestas. Por consiguiente, la infección se propaga hacia el nuevo tejido debajo de la membrana (puesto que la bacteria pasa a través de la m e m brana). Si la exposición de la m e m b r a n a ocurre en RTG con la membrana no absorbible, se puede eliminar la m e m b r a n a v aún así el crecimiento del nuevo tejido se mantiene. Con las membranas bioabsorbibles, tardará más t i e m p o para evaluar sí el nuevo tejido se ha formado debajo de la membrana, qué cantidad de nuevo tejido ha conseguido, y sí R T G ha sido exitosa o no. Las membranas bioabsorbibles tienen sus propios problemas en lo que se refiere a predicción y Habilidad. Por lo tanto, al escoger la membrana (bioahsorbihle o no absorbible), es fundamenta! que comprendamos plenamente !as ventajas y inconvenientes, morfología del defecto, y área quirúrgica. Becker y col. - señalaron que las membranas no absorbibles deben utilizarse en los casos en que el cierre primario sea difícil. En otras palabras, el uso de las membranas bioabsorbibles debe ser limitado a las áreas con la mínima recesión gingival y la anchura y espesor suficiente de encía queratinizada, en las que el cierre primario está asegurado. Además, los riesgos relacionados con la cicatrización, tales como el control de placa o el hábito de fumar del paciente requieren mavor atención con el uso de las membranas bioabsorbibles que con el uso de las membranas no absorbibles. 4

197

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Fig4-18 Exposición de la membrana que causa la dificultad da cubrir nuevo tejido en la segunda fase quirúrgica.

a. Fíjese en el defecto óseo severo (ifr18 mm) desde la LAC hasta el suelo del defecto óseo en el aspecto distal de 46.

b. Colocación de la membrana no absorbióle de tipo interproximal.

c. Sutura. El cierre primario de las heridas en el área interdental es incompleto.

d. Cinco semanas después de haber colocado la membrana. La exposición de la membrana es notable.

e. El nuevo tejido es evidente debajo de la membrana.

jf. La gran cantidad de exposición de la membrana dificulta el recubrimiento completo del nuevo tejido con los colgajos.

198

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Además, con la membrana no absorbióle, se puede c u b r i r el nuevo tejido m e diante la reposición coronal de los colgajos, y así la recesión gingival causada p o r la exposición se puede reducir después de elmiinar la membrana. Con la membrana bioabsorbible, tal cosa no se puede conseguir. Por lo tanto, las membranas bioabsorbibles no son adecuadas para los defectos intraóseos profundos que tienen la pérdida severa de inserción en el sector anterior maxilar donde la estética es de gran i m p o r tancia (Fig 4-J9). L a R T G c o n la membrana bioabsorbible está indicada sólo en el caso en que la estética no es un tema de importancia.

Fig 4-19 Fracaso de la membrana bioabsorbible en el sector anterior maxilar.

a. La profundidad del sondaje en 1 1 es 712 mm. La encia es gruesa, y la anchura de encia queratinizada es suficiente.

b. Defecto óseo de una pared con la severa dehiscencia ósea.

d. Se desplazan los colgajos en dirección e. Once días después de la cirugía, una coronal y se recubre la membrana por com- parte de la membrana está expuesta. pleto sin tensión. Se consigue el cierre primario de las heridas con una sutura de colchonero vertical y una sutura interrumpida. No se espera exposición de la membrana.

g. Treinta y nueve días después de la cirugia. Se eliminan el resto de hilos de sutura. Fíjese en la inflamación en la encía circúndante debido a la membrana expuesta en el centro del cráter gingival y la acumulación de placa.

c. Se coloca una membrana bioabsorbible (GC] después de crear espacio con los injertos óseos.

f. Tres semanas después de la cirugia. exposición de la membrana interdental ha incrementado, y la morfología gingival crateriforme. Se eliminan todos los hilos cepto la sutura de colchonero vertical.

La se es ex-

h. Dos meses después de la cirugía. Fíjese en el tejido de granulación Inmaduro, rojizo donde la membrana estaba. Se ve la membrana residual, con forma de semilla en varios lugares. El cráter gingival está remitiendo, pero la recesión gingival está evolucionando,

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R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada

Caso 4-1 Tratamiento de los defectos intraóseos con RTG/Coiocación de la membrana de barrera y sutura

Fíjese en la bolsa ¡ntraósea profunda (8 mm en sentido vestibular y 6 mm en sentido lingual] con un defecto óseo vertical en el aspecto mesial de 4 6 después de la terapia inicial. El control de placa es bueno, y no existe ninguna inflamación en la superficie gingival. (Mujer de 57 años de edad).

Diseno del colgajo para RTG cl-l

Incisión sulcular.

Incisión . vertical \i Incisión sulcular

Punto doce 1. Prepare los colgajos gruesos para evitar la mt'rosis v la perfil ración, 2. Prcpart' una incisión para preservar la mayor cantidad posible tic la papila interdental con el fin di- cubrir la membrana por completo. 3. Kxlieuda la incisión 1-2 dientes más cu sentido mesiodislal para c! acceso y la suficiente irrigación sanguínea durante la cirugía. 4. Añade una incisión vertical 1-2 dientes mesiales al área de detecto si es necesario. 5. Eleve los colgajos adecuadamente en •¡cutido apical a la línea mucogingival. íi. Elimine el epitelio del surco gingival de la parle interna del colgajo con una nueva bofa de bisturí. ti|t ni:; pu^ivilts curc.t'i y tni;,i íresa itf fisura para Kiiht ir adb: sirm de la membrana v los colgajos después tic elevar los colgajos. 7. Realice nn colgajo ile espesor parcial en sentido apical a la línea íiiiicogingival (LMG) para el recubrimiento completo de la membrana y la reposición coronal de los colgajos.

200

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Desbrida miento del área de defecto cí-2 Morfología del defecto Intraóseo. Fíjese en el defecto Intraóseo profundo y ancho de tres paredes en el aspecto mesial de 46 después que se realiza una Incisión vertical en el ángulo lineal distal de 44 y se elevan los colgajos.

cl-3 Desbrldamiento del área de defecto. Con una cureta y lima, se elimina el tejido de granulación del defecto óseo. Un raspador ultrasónico, cureta (a!, y fresa de acabado (b, c) se usan para el desbridamlento de la raíz. Y luego se aplica una solución de tetraciclina a la superficie radicular .(d).'.

Punto

clave

Selección de la membrana v el recorte 1. Elija la membrana más adecuarla para el área de delecto y recorte la membrana según su morfología. La membrana debe prepararse lo más pequeña posible puesto que la membrana interfiere con la irrigación sanguínea del colgajo. 2. Recorte ia membrana para cubrir el delecto óseo 3-5 mm más allá del margen del delecto Ojeó, Hay que adaptar el margen de la nieiubraua estrechamente al hueso sano ciremídante. Hay que tomar precaución especial para evitar el sobre recubrimiento del hueso con la mem-

30 mm

brana de tipo interpniKimal.

3. Por ejemplo, en el caso en que la membrana se extiende desde el ángulo lineal distal de 4fi hasta el ángulo lineal IIICSÍLI] de 45, recorte el margen de la membrana para que ésta no recubra el hueso alveolar interdental del aspecto distal de 4fi v del aspecto mesial de 45. (pie es importante para la irrigación sanguínea del colgajo. 4. En la mayoría de los casos, el tamaño de la membrana se puede ajustar.recortándosela parte lateral y apical. Hay que dejar intacta la mayor can tidail posible de la parte cervical. No deje el ángulo agudo en el margen de la membrana dado que puede perforar los colgajos.

201

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Colocación de la membrana y sutura c l - 4 Técnicas de sutura de la membrana.

."" J*^ > w

a. Recorte la membrana al tamaño adecuado.

b. Inserte la membrana suavemente desde el aspecto coronal.

c. Si el punto de contacto es tenso, redoble e Inserte la membrana nterproximal mente..

d. Inserte la aguja desde la parte externa y 1-2 mm desde el lado de la membrana Gusto debajo del collarín) para la sutura suspensoria en el área de defecto. Pase el hilo a través de la zona interproximal, desde el lado distal al lado lingual, e inserte la aguja desde la parte externa de la membrana lingual.

e. Pase el hilo interproximalmente y la tire hacia el aspecto vestibular. Haga el nudo hacía el ángulo lineal para evitar el aflojamiento del nudo. Si se usa hilo de teflón, añade un nudo más después de dos suturas suspensorias puesto que el hilo de teflón tiene más probabilidad de aflojar que el hilo de seda.

f. Suture y estabilice la otra punta de la membrana en la misma manera.

i g. Terminación de la sutura y de su estabilización.

202

Punto

clave

Consideraciones para la sutura de la membrana. 1. Si el punto de contacto es tenso, insorte la membrana doblada inte rp rosi mal me lite. 2. Curve la membrana para seguir la morfología ósea. 3. Comience la sutura desde ei diente del área de defecto. 4. Realice una sutura suspensoria y ate el hilo tres veces llevando el nudo hacia el àrcade dogalo lineal para evitarci alio jan liento.

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Sutura del colgajo cl-5 Técnica de sutura del colgajo. Los colgajos en la papila interdental que cubren el área de defecto óseo se suturan con una sutura modificada de colchonero. El área se cierra por completo. Primero se suturan los colgajos en el área de defecto óseo, y luego se sutura el área de incisión vertical. a. Sutura de colchonero . Punto

clave

Consideraciones para la sutura del colgajo L Puesto que el coágulo sanguíneo en la parle interna del colgajo interfiere eon la vascularización, limpie el coágulo con una solución salina fisiológica antes de la sutura. La paite interna del colgajo y la paite collarín de la membrana deben contactar con la sangre fresca. 2. Suspende el colgajo 2-3 uun en sentido coronal al margen de la membrana y cubre la membrana por completo. Esto no es siempre posible; sin embargo, es especialmente difícil de usar la membrana de tipo interproxhnal en los molares maxilares. 3. Si el recubrimiento de la membrana es insuficiente, realice una incisión de descarga perióstica apical al colgajo, lo cual Facilita la reposición coronal. 4. Tome especial precaución para no suturar la membrana y el colgajo juntos al suturar los colgajos. o. Puesto que existe un riesgo de compiimir la membrana hacia dentro del área de defecto, no coloque un apósito periodonta).

203

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Eliminación de la membrana Punto

c l - 6 Después de colocar la membrana. Exposición de la membrana 4 semanas después de la cirugía. En caso de exposición de la membrana, el paciente cepilla el área de exposición de la membrana escrupulosamente con un cepillo ultra blando.

clave

1. Prescriba antibióticos ¿tiranteV? ilías después ilc la rinigia. 2. [nstrbjia ni paciente a volver cada ser rnana para la profilaxis dental 1 insta la afeminación de la membrana (liabitualnieiite 4-(i semanas). 3. Permita al paciente cepillarse con un cepillo ultra blandí) empezando 1 semana deipuép de la cirugía. 4. Si se ha usado la membrana de tipn interprosinial. la higiene jxistoperatoria es especialmente importante puesto <|iie la exposición de la ¡Membrana tiene lugar con este tipo más pronto ijuc con otros tipos.

c l - 7 Después de eliminar la membrana. La membrana se elimina 4 semanas después de la cirugía. La distancia desde el margen inlay hasta el lado coronal del nuevo tejido es 4 mm en sentido vestibular y lingual.

cl-8

Recubrimiento del nuevo tejido con JOS colgajos.

204

Punto

clave

El ¡mi nación de lu membrana

Elimine la membrana 4-8semanas después de la Cfrtigía.

1 Separe la membrana de la capa interna del colgajo con una incisión de espesor parcial. 2. Eleve los colgajos, corte el nudo (pie suturaba la membrana, v elimine la membrana con cuidado. I lav tomar especial precaución para no dañar el nuevo tejido (véase el Caso 4-2). 3. Confirme que la membrana ha sido eliminada por completo. Si la parte de la membrana persiste, ésta puede causar la formación del absceso. 4. Elimine el epitelio que cubre la parte interna de los colgajos antes de suturar. 5. Hecubra el nuevo tejido con los colgajos v suture con hilo de seda. Coloque un aposito pedodontal,

b. Seis semanas después de la cirugía.

c. Ocho semanas después de la cirugía.

d. Diecinueve semanas después de la cirugía. La progresión de calcificación es evidente.

e. Catorce semanas después de la cirugía,

daje es 2 mm en sentido vestibular y 3 mm en sentido lingual en el aspecto mesial.

205

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

c l - 1 0 Segunda fase quirúrgica un año y tres meses después de la cirugía. Fíjese en la notable regeneración ósea aproximadamente 12 mm en sentido vestibular y 8 mm en senlido lingual al elevar los colgajos (véase c l - 2 ) .

c l - U Resección ósea para eliminar los defectos óseas residuales. Aunque exista una notable mejora del defecto óseo, un defecto óseo crateriforme superficial persiste. Con una gran fresa de fisura redonda se eliminan las paredes vestibular y lingual del cráter interproximal hasta el suelo del defecto (a). Con un cincel de Wedelstaedt (b) y una lima de Sugarman (c) se realiza la osteoplastia del margen óseo. Se elh mina el defecto óseo. Fíjese en el hueso Interdental aplanado (d-f). c l - 1 2 Sutura de los colgajos.

a. Sutura de colchonero vertical en el colgajo vestibular.

206

b. Sutura de colchonero horizontal en el colgajo lingual.

b. Veintidós semanas después de la cirugía (izquierda, vestibular: derecha, lingual),

c. Se realiza un injerto gingival autógeno libre en 45, 39 semanas después de la cirugía.

d. Cuarenta y siete semanas después de la cirugía (izquierda, vestibular; derecha, lingual).

e. Cincuenta semanas después de la cirugía. Las restauraciones están colocadas en 45 y 4 6 (restauraciones unitarias porque el soporte periodontal se ha mejorado con RTG).

207

e l R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Caso 4-2 Tratamiento de los defectos intraóseos de tipo combinado mediante RTG/Técnica de eliminación de la membrana

Fíjese en la bolsa intraósea con un defecto óseo vertical (10 mm en sentido vestibular y 9 mm en sentido palatino) en el aspecto mesial de 14. El nivel de inserción es 10 mm. en'dirección vestibular y 9 mm en dirección palatino debido a la ausencia de recesión gingival. Fíjese en el defecto óseo vertical limitado con la encía gruesa y la suficiente anchura de encía queratinlzáda.: Se puede esperar a la regeneración tisular mediante RTG. (Mujer de 3 9 años de edad).

c 2 - l Diseño del colgajo. Con una hoja de bisturí no.15 se efectúa una incisión suicular desde el ángulo lineal mesiovestibular de 12 hasta la cresta alveolar [a. b). Se avanza la punta de la hoja de bisturí mientras contactando con la cresta alveolar. Se busca la máxima preservación de la papila interdental para el recubrimiento completo de la membrana con ios colgajos y para el cierre primarlo (c). Se realizan los colgajos más gruesos posibles para evitar la necrosis y la perforación. Nunca efectúe una incisión en la que el tejido se trocea o parcialmente se arranca. Hay que tomar especial precaución en la encía vestibular y lingual (palatina) puesto que ésta es más fina que la papila Interdental. Se efectúa una incisión vertical en el ángulo lineal mesial de 12, la cual está dos dientes más mesial al área de defecto (d, vestibular; e, palatino). Punto

clave

Para evitar la necrosis y perforación del colgajo, realice los colgajos mas gruesos posibles. Nunca efectúe una incisión en la que e! tejido se trocea o se arranca parcialmente. La encía es más fina en dirección vestibular y lingual que en dirección interdental; por lo tanto, liay que tomar especial precaución.

208

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

c2-4 Sutu/a de la membrana.

209

1 R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

c2-5 Sutura de los colgajos.

a. Para el cierre de la incisión, primero se sutura la papila interdental que cubre el área de defecto. Se realiza una Incisión de descarga perióstica en dirección apical si la reposición coronal de los colgajos no se pueden conseguir. Los colgajos se reposicionan en sentido coronal más de 3 mm desde el margen de la membrana y se suturan (izquierda, vestibular; derecha, palatino).

b. Suture el resto de los colgajos interproximalmente y al nivel de la incisión vertical. Ahora se cubre la membrana por completo con ¡os colgajos.

c. El hilo de sutura se elimina 12 días después de la cirugía.

d. Veintidós días después de la cirugía.

Cirugía para eliminar la membrana

210

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Coloque un periostótomo debajo de la membrana y la levante. Use los fórceps pianos para eliminar la membrana suavemente y sin dañar el nuevo tejido.

i '

f. Con una fresa de fisura se elimina el tejido epitelial que se había formado debajo de los colgajos. g. Desplace los colgajos en dirección coronal para cubrir el nuevo tejido por completo y cierre el área interdental con una sutura de colchonero. Y luego realice una sutura interrumpida de la incisión vertical.

211

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Trsular Guiada

b. El margen del colgajo se coge con pequeños fórceps de tejido y con una hoja de bisturí no.15 se separa la membrana del colgajo con una Incisión de espesor parcial.

c. Se realiza una incisión vertical hacia el ángulo lineal mesial de los aspectos vestibular y palatino de 13.

d. Los colgajos se elevan suavemente y se expone la membrana.

e. El nudo de la sutura que fija a la membrana al diente se corta con las tijeras.

f. Se inserta un pequeño períostótomo al margen del ángulo lineal mesial de la membrana y se levanta el colgajo sin dañar el nuevo tejido.

g. Se usan los fórceps planos para coger el borde de la membrana levantada. Se elimina suavemente la membrana.

h. La membrana eliminada.

I. El nuevo tejido en el aspecto mesial de 14 se extiende hasta la LAC, y la presencia de este nuevo tejido puede indicar que el nivel de inserción está mejorado.

J, Se realiza una incisión de descarga perióstica hasta el área mucogingival para el recubrimiento completo del nuevo tejido entre 14 y 13. Se efectúa una incisión vertical en el ángulo lineal distal de 14.

212

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

<¡2-7 Sutura de 'os eo/ga/os.

a. El nuevo tejido se cubre por completo con los colgajos. Se efectúa una sutura de colchonero para cerrar primero el colgajo entre 14 y 13.

b, Se prepara una sutura interrumpida del resto del área interdental, y luego se sutura el Srea de incisión vertical.

c. Colocación del aposito periodontal.

C2-8 Después de eliminar la membrana.

Nueve días después de eliminar la mem•ana ¡Izquierda, vestibular; derecha, pino).

b, Veintiséis días después de la cirugía.

o. Treinta y seis semanas después de la cirugía.

213

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

tí. Segunda fase quirúrgica cincuenta semanas después de la cirugía. La profundidad del sondaje en el aspecto mesial de 14 es 3 mm. El defecto intraóseo de una pared ha sido eliminado. F-ijese en la notable mejora en ía radiografía.

e. Sesenta y seis días después de la segunda fase

quirúrgica.

Profundidad del sondaje (mm) Antes de la cirugía Segunda fase quirúrgica (50 semanas)

10 3

9 3

10 4

9 4

Reducción de profundidad del sondaje 7

214

Nivel de Inserción (mm)

Ganancia de inserción 6

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTG

Caso 4-3 Tratamiento de ios defectos óseos circunferenciales mediante RTG Fíjese en el defecto óseo vertical en el aspecto distal de 37 después de la terapia inicial. La profundidad del sondsje es 10 rnm en dirección lingual y 8 mm en dirección vestibular. El nivel de inserción es 12 mm en sentido lingual y 1 1 mm en sentido vestibular. (Mujer de 4 0 años de edad).

c3-l Incisión. Con una hoja de bisturí no.15, se prepara un colgajo de espesor total medíante una incisión sulcular para preservar la papila Interdental. Se efectúa una incisión vertical en el ángulo lineal mesial de 3 6 para ganar acceso al área quirúrgica.

c3-2 Defecto óseo después del desbrida miento. Fíjese en el defecto intraóseo árlcho de tres paredes que extiende desde el aspecto distal hasta el aspecto lingual de 27. La anchura mesíodistal del defecto óseo es 5 mm, la anchura vestibuloiingual es 8 mm, y la profundidad es 5-6 mm.

215

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada

Flg 4-21 Colocación de Is membrana de tipo circular.

a. Realiza una Incisión sulcular para preservar la papila Interdental y efectúa una incisión vertical. b. Prepara un colgajo de espesor total

c. Coloca los injertos Óseos después del desbrldamlento escrupuloso del defecto óseo.

d. Coloca la membrana de tipo circular.

e, Sutura la membrana con una sutura suspensoria.

f. La membrana se cubre por completo y se sutura.

216

g. Realiza una sutura interrumpida del área de incisión vertical y del área interdental.

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RTQ

c3-3 Injertos óseos. Después del desbrlÜarriiento escrupuloso, se colocan los Injertos óseos en el defecto óseo.

c34 Colocación de la membrana. Todo el área de defecto se cubre con una membrana de tipo circular (WL Gore), y se sutura la membrana con hilo de teflón, haciendo una sutura suspensoria a la LAC.

c3-5 Sutura. La membrana se cubre por completo con los colgajos y se sutura.

Pronóstico c3-6 Después de colocación brana.

de la mem-

a. Una semana después de la cirugía (izquierda, vestibular; derecha, lingual).

b. Dos semanas después de la cirugía. La membrana está expuesta en el ángulo lineal dlstovestibular de 27.

217

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

c. Treinta ocho días después de la cirugía. La exposición de la membrana se ha incrementado.

d. Cuarenta y cinco días después de la cirugía.

e. Sesenta y dos días después de la cirugía,

c3-7 Eliminación de la membrana sesenta y dos días después de ta cirugía.

a. Se elevan los colgajos de espesor parcial y se expone la membrana. No existe depresión de la membrana, la cual permanece firme sobre la superficie radicular.

b. La eliminación de la membrana revela el recubrimiento completo del área de defecto Óseo con nuevo tejido. El nuevo tejido se rta formado a nivel de la LAC.

c. El nuevo tejido se cubre por completo con los colgajos, los cuales se suturan con hilo de seda 3-0. y se coloca un aposito periodontal.

218

T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s de RT

c3 8 Después de Ja eliminación de la membrana.

a. lina semana después de eliminación de la membrana.

b. Notable regeneración ósea que es evidente en las radiografías, setenta y ocho días después de la cirugía.

c. Setenta y dos días después de la cirugía,

d. Ciento catorce días después de la cirugía.

c3-9 Segunda fase quirúrgica. Cuarenta y siete días después de la cirugía. Fíjese en la mejora del nivel de inserción en e( aspecto distal [6.5 mm en dirección lingual y 5 mm en dirección vestibular). La profundidad del sondaje es 2 mm. Fíjese en la mejoria del defecto óseo (5.5 mm en sentido lingual y 7 mm en sentido vestibular).

219

R e g e n e r a c i ó n PerEodontaf mediante R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada

Regeneración

Tisuiar Guiada para los Defectos Furcales

Comparación entre Cirugía a Colgajo y RTG Pontonero y c o l . * * usaron la R T G para tratar con la lesión furcal en molares mandibulares. Ellos realizaron la R T G en u n laclo y la cirugía a colgajo en el otro lado y compararon la ganancia de inserción en los pacientes que tienen la Clase I I o Clase I I I de lesión furcal en ambos lados. Seis meses después, en 14 de 21 lugares con la Clase I I de lesión furcal. los defectos furcales se habían resueltos por completo y las mediciones del sondaje horizontal se han mejorado hasta dentro del nivel normal, excepto en dos lugares, en el grupo de R T G . Sin embargo, en el grupo de cirugía a colgajo, sólo dos de 21 defectos furcales se habían resuelto completamente. Además, 8 de 21 l u gares tuvieron el cierre completo o parcial de los defectos furcales mediante R T G en la Clase I I I de lesión furcal. E n el grupo de cirugía a colgajo, no hubo el cierre completo de los defectos furcales y sólo hubo el cierre parcial de la Clase I I I completa. Y en el caso de que el tamaño de entrada de la lesión furcal fuera menos de 4 m m , los defectos furcales en los dientes de ensayo se cerraron p o r completo. Los investigadores confirman que el tamaño y morfología de los defectos furcales están relacionados con el efecto de tratamiento con R T G . Lekovic y c o I . y Caffesse y c o l . realizaron estudios similares y confirman los mejores resultados con R T G que con la cirugía a colgajo en la Clase I I de lesión furcal en los molares mandibulares. ja

Morfología de los Defectos Óseos y Regeneración Ósea Cómo los defectos están rodeados con las paredes óseas influyen en el pronóstico de regeneración en los defectos furcales de la misma manera que en los defectos intraóseos. L a ganancia de inserción y el pronóstico de regeneración ósea son extremadamente bajos en la Clase I I I de lesión furcal (Fig 4-22). E n la Clase I I de lesión furcal, el pronóstico es bastante alto si el nivel óseo i n terdental es coronal a la furca o si la altura de la pared ósea vestibular es coronal a la furca (Fig 4-22). N o obstante, en cuanto al curetaje a colgajo, la posibilidad de que se pueda conseguir el desbridamiento completo de la furca determinará los resultados de la regeneración en los defectos furcales. Además, la longitud del tronco radicular influye en la ganancia de inserción en la furca ( F i g 4-23).

Pronóstico de la Afectación Furcal en Molares Maxilares Comparándose con los molares mandibulares, el porcentaje del éxito para el tratamiento de lesión furcal en los molares maxilares es extremadamente bajo con RTG,' Pontonero y L i n d h e exploraron pacientes que tenían la Clase I I o la Clase I I I de lesión furcal en ambos lados de los molares maxilares. Ellos realizaron R T G en u n lado y la cirugía a colgajo en el otro lado y evaluaron los resultados 6 meses después. En la Clase I I I de lesión furcal en los molares maxilares, no se ha conseguido el cierre completo de los defectos furcales con RTG, ni con la cirugía a colgajo. " I!W1

M í l

E n la Clase I I de lesión furcal, el cierre completo en las furcas vestibulares se observó en dos de diez casos con R T G y en uno de diez casos con la cirugía a colgajo. Sin embargo, no hubo ningún cierre completo en los defectos furcales distales, sólo un caso de diez tuvo el cierre completo en las furcas mesiales con R T G . Los resultados del tratamiento con R T G en los molares maxilares son menos óptimos que en los molares mandibulares debido a las complicaciones anatómicas de las furcas maxilares: surcos radiculares profundos en el área furcal, acceso limitado a la raíz, y menos cantidad de tejido residual. 31

220

R e g e n e r a c i ó n Tlsutar Guiada para los Defectos Furcale

Flg 4-22 RTG en la Cíase III de lesión furcal.

a. Fíjese en la Clase III de lesión furcal en el b. El defecto furcal es completo al elevar los colgajos, diente 46. (Hombre de 53 años de edad).

c. Ocho semanas después de colocar la d. Un año y tres meses después de la cirugía. No existe ninguna mejora en la furca. El membrana en ios aspectos vestibular y lin- pronóstico de RTG parece ser bajo en la Cíase III de lesión furcal aunque la progresión gual de la furca. Se rellena por completo la clínica sea buena sin ninguna exposición postoperatoria de la membrana, furca con nuevo tejido después de eliminar la membrana.

Flg 4-23 Características morfológicas de los defectos furcales que influyen en el pronóstico de la regeneración tisular

Apical a la furca

Altura de las paredes óseas circundantes

Coronal a la furca

221

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Fig 4-24 RTG en ¡a Clase N de lesión furcal.

a. Fíjese en la Clase II de lesión furcal en el aspecto vestibular de 26. El tronco radicular es corto, y la entrada de la furca está justo debajo del margen de la corona.

b. Colocación de la membrana.

c. Aproximadamente diez meses después de la cirugía. Fíjese en que la regeneración ósea en la furca no es óptima,

Fig 4-25 RTG en la lesión furcal maxilar.

a. Fíjese en la Clase II de lesión furcal y el defecto óseo (14 mm) en el aspecto vestibular de 27.

b. Nuevo tejido en el área de entrada de la furca es evidente después de eliminar la membrana.

c. Aproximadamente nueve meses después de la cirugía. La profundidad del sondaje se ha mejorado, pero no existe ninguna regeneración ósea aunque el área furcal se haya rellenado con el tejido conectivo denso y elástico.

RTG en combinación con los Injertos Óseos en las Furcas L a predicción de la ganancia de inserción del tejido conectivo e.s alta con la R T G para la lesión turca!, pero la formación del nuevo hueso no es siempre predecible en el mismo área.'"Los injertos óseos han sido usados en combinación con la RTG para la formación del nuevo hueso(Fig 4-26). Scballhorn y McClain'" confirman el cierre completo de los defectos furcales en 33 de 44 lugares con R T G en combinación con los injerios óseos. Anderegg y c o l . realizaron R T G en combinación con los injertos óseos para ¡os defectos fu reales y observaron el relleno óseo vertical de 3.5 nun y el relleno óseo horizontal de 2.4 m m . Cuando se usó la membrana sola, el relleno óseo era 1.7 m m en dirección vertical y LO m m en dirección horizontal. Existen muchos informes que demuestran que la regeneración ósea se incrementa con el uso de los injertos óseos. ' 12 5 i

53,1

M c C l a i n y Schallhorir" realizaron una evaluación clínica a largo plazo sobre R T G en combinación con los injertos óseos y sobre la aplicación del ácido cítrico a la superficie radicular para la lesión Furcal. E l seguimiento de cinco años reveló que la ganancia de inserción promedio de 4.4 m m disminuyó a 4.0 m m en las áreas en que el injerto óseo se realizó en combinación con la R T G y que la ganancia de inserción disminuyó desde 3.7 m m hasta 1.8 m m en las áreas en las que el injerto óseo no se realizó en combinación con la R T G . E l cierre completo de las furcas se mantuvo en 25 de 27 lugares donde la R T G se realizó en combinación con los injertos óseos. De modo que, la estabilidad del nivel de inserción 5 años después de la cirugía, la cantidad de regeneración ósea en el área furcal, y la estabilidad del resultado son mejores en la R T G en combinación con los injertos óseos (Tabla 4-9). 222

R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada para los Defectos Furcales

Fig 4-26 RTG en combinación con los injertos óseos en ia lesión fureál.

a. Defecto furcal al elevar los colgajos. La profundidad del sondaje horizontal es 4 mm. b. Injerto óseo al área de defecto. c. La furca se cubre con una membrana ancha de un solo diente. d. Cuarenta días después de ia cirugía. La membrana se elimina y la furca se rellena con el nuevo tejido. e. Segunda fase quirúrgica un año y dos meses después de la cirugía. La profundidad del sondaje de la furca es 0,5 mm en dirección horizontal y 1 mm en dirección vertical.. f. La furca se ha rellenado por completo con el nuevo tejido.

g. en h. La La

Antes de la cirugía. Radiolucencla evidente la furca. Un año y dos meses después de la cirugía. radiolucencla en la furca ha desaparecido. RTG ha sido exitosa.

Tabla 4-9 Resultados a cinco a ñ o s de la RTG en c o m b i n a c i ó n con los Injertos Ó s e o s para Lesión Furcal (32 pacientes. 76 lugares.)

Cierre Nivel de inserción (mm) RTG RsÓÍC RTG con Injerto óseo/ ácido cítrico

5 y después Cambios

Profundidad del sondaje (mm RTG

completo furcal

5 y después Cambios

19 lugares

3.7

1,8

-1.9

4.5

2.5

-2.0

2 lugares/5 lugares

57 lugares

4.4

4.0

-0.4

5.1

3.7

-1.4

25 lugares/27 lugares

Existen varias conjeturas sobre e! efecto de R T G en combinación con los injerios óseos. El éxito es probablemente debido al hecho de que los injertos óseos facilitan la creación del espacio y la colocación de la membrana. Por lo tanto, la R T G en combinación con los injertos óseos se recomienda en los defectos en los que es necesaria la creación de espacio, y en los que están caracterizados por pocas paredes óseas, tales como u n defecto ¡ntraóseo ancho y protundo o u n defecto intraóseo de una pared. También está recomendada para las grandes lesiones furcales. M u r p h y describe las indicaciones de R T G en combinación con los injertos óseos de las siguientes maneras: 1. Defectos óseos de 7-8 m m de profundidad. Para los defectos óseos de mayor profundidad, el efecto de R T G en combinación con los injertos óseos disminuye debido al relleno óseo espontáneo. 2. Defectos óseos profundos en que hay que formar y mantener un espacio debajo de la membrana. ;:

223

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada

Caso 4-4 Tratamiento de los defectos de la Cíase II de lesión furcal en los molare mandibulares mediante RTG

c 4 - l Pronóstico de lesión furcal. Fíjese en la Clase ll de lesión furcal a la exploración inicial (1982). El curetaje a colgajo se realizó seis semanas después (a). No hubo ninguna progresión de la lesión furcal en la radiografía dos años y tres meses después de la cirugía (b) y cinco años y cinco meses después de la cirugía (c), pero se observó progresión al curetaje a colgajo once años y dos meses después (1993) (d). Cuatro meses después, se ha formado un absceso periodontal y la lesión ha progresado notablemente (e). Doce años y tres meses después de la exploración inicial (f), justo antes de RTG.

224

R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada para los Defectos F u r c a i e s

Colocación de la membrana

c4-2 Desbridamiento del defecto óseo. El tronco radicular lingual de 4 6 es corto al elevar los colgajos. El defecto óseo horizontal de la furca lingual de 46 es 6 mm, y la profundidad desde la LAC hasta el suelo del hueso es 10 mm. Fíjese en el defecto óseo profundo en el aspecto mesial de 47. c4-3 Colocación de la membrana. Después de aplicar una solución de tetraciclina a las superficies radiculares (tres minutos), se completa el injerto óseo y se sutura una membrana de tipo interproximal.

Membrana para el detecto óseo localizado en la turca.

Plinio

clave

Use una sola membrana ancha (fatqufenb) si el defecto listi» fstií localizado en la Turca. Usa la membrana de tipo iuterprtmiinal (derecha) si el defecto ten está e» la fiirt;i v el fres interdental.

c4-4 Sutura del colgajo. La parte cervical de la membrana está expuesta en el centro del aspecto lingual de 4 6 al realizar la sutura.

Membrana para el defedo óseo en la furca y el àrea interdental.

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Pronóstico c4-S Pronóstico después de cofocar la membrana.

a. Ocho días después de la cirugía. El paciente se puede cepillar con un cepillo ultra blando.

b. Quince días después de la cirugía.

c. Cincuenta días después de la cirugía. c4-6 Eliminación de la membrana cincuenta y nueve días después de la cirugía. Fíjese en el nuevo tejido debajo de la membrana, el cual alcanza el nivel de la LAC.

c4-7 Sutura de colgajo. Se cubre el nuevo tejido de la forma más completa posible con los colgajos y se realiza la sutura.

226

d. Relleno óseo de la furca es evidente mediante radiografías, veintisiete semanas despues de la cirugía.

Diente 46 en el aspecto lingual

e. Un año después de la cirugía.

Profundidad del sondaje

Antes de la cirugía 1 año después de la cirugía Ganancia de inserción

7.0 mm 1.5 mm

f. Un año y seis meses después de la cirugía,

Nivel de inserción

Sondaje horizontal

10.0 mm 4.0 mm 5.0 mm

7.5 mm 1.5 mm 6.0 mm

227

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva Inserción mediante RTG Se ha conseguido un gran avance en la regeneración del tejido periodontaJ y la ganancia de inserción mediante R T G . N o obstante, el éxito está limitado sólo a los casos de defectos inlraóseos verticales profundos v estrechos que están rodeados con las paredes óseas o de defectos óseos con la Clase I I de lesión fureal en los molares mandibulares. E n estos casos, también se pueden conseguir la regeneración, aunque sea de grado bajo mediante el curetaje a colgajo convencional.

RTG en el tratamiento de los defectos óseos de una pared Fig 4-27 RTG en los defectos óseos profundos de una pared (a-k).

a. Estado preoperatorio [después de la terapia inicial). Fíjese en la ausencia de papila interdental entre el diente 16 y el diente 15. (Mujer de 4 0 años de edad).

b. Defecto óseo al elevar el colgajo.

c. Se perfora el hueso canceloso con una d. Se coloca la membrana en la dirección más coronal posible. Se rellena el material de inpequeña fresa de fisura redonda para facili- jerto cerca de la LAC para evitar la depresión de la membrana. Se fija la membrana con el tar el sangrado al área de defecto óseo. tornillo de titanio de fijación (Sistema Fríos de Aumento. Friatec).

228

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTi

Para los defectos óseos que no c u m p l e n estas condiciones, se puede esperar u n resultado favorable si existe espacio p o r debajo de la membrana y el defecto está rodeado con sólo una pared (Fig 4-27). L a posibilidad de resolver una bolsa periodontal profunda se incrementa con la R T G . Los resultados de regeneración pueden estar limitados en los defectos que están rodeados con las paredes óseas, Los casos 4-5 a 4-7 muestran que se puede conseguir alguna mejora aún en los casos con condiciones desfavorables para R T G , si se consigne el cierre primario de heridas y si el control de placa es bueno.

e. Sutura. El cierre primario completo no se puede conseguir en el área entre 16 y 15 puesto que la papila interdental está ausente:

f. Ocho días después de la cirugía. Una parte de la membrana está expuesta en el área interdental.

g. Dos semanas después de la cirugía. La exposición de la membrana se ha incrementado.

I. Cuarenta y cuatro días después de la cirugía.

J. Nuevo tejido después de la cirugía.

h. Tres semanas después de la cirugía.

k. Sutura de loscolgajos. El nuevotejidoenel área interdental se cubre con la membrana.

229

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n T i s ú lar Guiada

Fig 4-27 (continuación) RTG en los defectos óseos profundos de una pared (l-t).

I. Dos meses después de la eliminación de la membrana-

m. Aproximadamente ocho meses después de la eliminación de la membrana.

n. Un año y diez meses después de RTG. La ganancia de Inserción es 3 mm en el aspecto distovestibular de 15 y 4 mm en el aspecto mesiovestibular de 16.

r. Cuatro meses después de RTG.

s. Diez meses después de GTR. La regeneración ósea es evidente.

t. Un año y diez meses después de RTG. Fíjese en el relleno óseo vertical.

230

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

Jaso 4-5 Tratamiento de los defectos intraóseos de una pared mediante RTG Fíjese en la severa inflamación gingival y el absceso periodontal a la exploración Inicial. (Mujer de 3 8 años de edad).

f t *

Diez meses después de la exploración inicial. Después de la terapia Inicial, la inflamación se ha eliminado y se observa la contracción gingival.

c 5 - l Incisión. Se realiza una incisión intrasulcular con una hoja de bisturí no.12 y una hoja de bisturí no.15 para preparar un colgajo de espesor completo. Se preserva la mayor cantidad posible de la papila Interdental. Se extiende la Incisión sulcular hasta un diente más en dirección mesiodistal, y se efectúa una incisión vertical en el aspecto mesial de 22.

c5-2 Elevación del colgajo. Fíjese en los cálculos subgingivales residuales en la superficie radicular distal de 23 después de la elevación del colgajo (a) y el colgajo de espesor parcial en dirección apical (b). Después del desbrida miento, aún persiste un defecto intraóseo de una pared en el aspecto distal de 23, y la distancia desde la LAC hasta el suelo del defecto óseo es 13 mm. El defecto óseo interdental en el aspecto distal de 24 (c) es notable.

231

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

c5-3 Colocación de la membrana. Se recorta el borde de la membrana de tipo interproximal (WL Gore) según la morfología del defecto óseo, se coloca y se sutura.

c5-4 Sutura del colgajo. Los colgajos se desplazan en sentido coronal y cubren la membrana. Comienza la sutura desde la papila interdental distal de 23 con una sutura de colchonero vertical. Se efectúa una sutura interrumpida al área interdental y luego se realiza una sutura a la incisión vertical.

Pronóstico cS-S Después de la colocación brana.

de Ja mem-

a. Nueve dias después de la cirugía.

b. Veintitrés dias después de la cirugía. El hilo de sutura se elimina excepto en el área interdental distal de 23.

c. Treinta días después de la cirugía. La membrana está expuesta en el área interdental distal de 23.

232

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

e5-6 Eliminación de la membrana.

a. Cuarenta días después de la cirugía.

b. Se realiza una incisión para eliminar la membrana, Se realizan dos incisiones verticales en los aspectos vestibular y palatino y s&elevan los colgajos de espesor parcial de la membrana. La membrana está adaptada estrechamente a la raíz sin depresión.

. Lá membrana sé coge con los pequeños fórceps de tejido y se elimina suavemente sin dañar el nuevo tejido. Fíjese en que la dehiscencia ósea en el aspecto vestibular de 23 está cubierta con el nuevo tejido. La distancia del nuevo tejido desde la LAC hasta el aspecto coronal es 4 mm. La ganancia de inserción es aproximadamente 9mm.

d. Se elimina el epitelio en la parte interna de los colgajos. Se realiza una incisión de descarga perióstica en la base del colgajo y desplaza los colgajos en dirección coronal. Se realiza una sutura con el hilo de seda 3.0 para cubrir el nuevo tejido y se coloca un aposito periodcntal.

c5-7 Después de la eliminación de la membrana.

a. Once días después de la eliminación.

R e g e n e r a c i ó n Periodontal m e d í a n t e R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

b. Tres meses después de la eliminación.

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

Caso 4-6 Tratamiento de los defectos intraóseos profundos y anchos de una pared mediante RTG Curetaje a colgajo

cG-l

Curetaje a colgajo para los defectos óseos de una pared.

a. Rjese en el defecto óseo vertical profundo en el área interdental de 16 y 17 (exploración inicial. 1982).

¿2

b. Curetaje a colgajo aproximadamente 6 meses después de la exploración inicial. cü-2 Después del curetaje a colgajo.

a. Un año y cuatro meses después de la

b. Cuatro años y diez meses después de la

Cirugía.

cirugi

Técnicas regenerativas mediante RTG

c. Once anos y ocho meses después de la cirugía. Fíjese en el defecto óseo extendido en el aspecto mesial de 17.

a - c . Doce meses después del curetaje a colgajo (paciente de 52 años de edad). El defecto óseo interdental en el aspecto mesial de 17 casi alcanza al ápice. La profundidad del sondaje en el aspecto mesial de 17 es 10 mm. d,e. Fíjese en el defecto ¡ntraóseo profundo y ancho de una pared al elevar los colgajos.

235

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

c6-4 Eliminación de la membrana. La membrana se elimina 6 semanas después de la colocación (a, b). Radiografía S semanas después de colocar la membrana (c).

cS-5 Segunda fase

quirúrgica.

a. Cuarenta y una semanas después de colocar la membrana. La medición del sondaje de 17 es 3 mm en sentido vestibular y 4 mm en sentido palatino. Fíjese en la reducción de la bolsa de 7 mm y 6 mm,

b. Regeneración ósea vertical notable (aproximadamente 7 mm) es evidente al elevar los colgajos.

Nivel de inserción

Profundidad del sondaje MV Antes de la cirugía

10 mm

Segunda fase quirúrgica 3 mm

4 mm

Reducción de Profundidad del sondaje 7 mm

236

6 mm

10 mm 3 mm

14 mm 7 mm

Ganancia de Inserción 7 mm

7 mm

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

Caso 4-7 Tratamiento de ios defectos óseos profundos con lesión furcal mediante RT

Fíjese en la bolsa perlodontal profunda alrededor de 2 6 a la exploración inicial. (Hombre de 36 años de edad).

Técnicas regenerativas mediante RTG c7-l A la elevación del coigajo. Fíjese en los defectos intraóseos entre los aspectos mesial y distai de 26, en los aspectos vestibular y palatino .de 25, y la lesión furcal mesial en 26 (el defecto óseo horizontal es 8-9 mm).

c7-2 Colocación y sutura de la membrana. Después del injerto óseo, se sutura una membrana de tipo interproximal. Se ha realizado sólo él injerto óseo en la parte distal del defecto óseo de 26.

c7-3 Sutura del colgajo. La membrana se cubre con los colgajos y se sutura.

237

R e g e n e r a c i ó n Per i od o tita I mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Pronóstico c7-4 Después de la colocación brana.

de la mem-

a. Octio días después de la cirugía.

b. Treinta dos días después de la cirugía. La membrana se ha expuesto. c7-5 Nuevo tejido en el momento de la eliminación de la membrana. Cincuenta y ocho días después de la cirugía. La distancia desde la LAC hasta el nuevo tejido en 26 es 3 mm en dirección mesiovestibular y 1 mm en dirección mesiopalatina. En 25 esta distancia es 1.5 mm en dirección óistovestibular, y 3.0 mm en dirección palatina, y el tejido en dirección distopalatina está al mismo nivel de la LAC.

c7-6 Después de la eliminación brana.

de la mem-

a. Sesenta y cinco días después de la eliminación de la membrana.

238

b. Radiografía ciento trece días después.

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

c. Ciento setenta y un día después de la Cirugía.

d. Fíjese en la regeneración ósea en la radiografía.

e. Aproximadamente nueve meses después de la cirugía.

c-7-7 En la segunda fase quirúrgica. Un año y diez meses después de RTG. Los defectos ¡ntraóseos alrededor de 25 y 26 se han resuelto por completo. La profundidad horizontal del sondaje en la furca mesial de 26 es 3-4 mm después de elevar los colgajos. Fíjese en la mejora de 5 mm comparándose con c7-3 (con RTG).

239

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

Caso 4-8 Membranas bioabsorbibles en el tratamiento de los defectos óseos circ ferenciales Técnicas de RTG

c8-2 Defectos óseos después de elevar el colgajo. Fíjese en el defecto óseo de tres paredes en los aspectos mesial y lingual de 3 4 . La distancia desde ei margen de la corona preparada hasta el suelo del defecto óseo es 14 mm y hasta la cresta alveolar es 6 mm. La profundidad del defecto óseo es 8 mm en dirección lingual y 5.5 mm en dirección vestibular.

c8-3 Recorte de la membrana. Después de que se recorta la membrana de ensayo según la morfología del defecto óseo, la membrana se recorta. c8-4 C o l o c a c i ó n y estabilización de la membrana. Una membrana bloabsorbible (GC) recubre el área de defecto óseo por completo 3-5 mm encima del margen del defecto óseo. Se sutura la membrana y la estabiliza con hilo de sutura bioabsorbible.

c8-5 Sutura de colgajo. Los colgajos se desplazan en dirección coronal y se suturan con hilo de sutura no absorbible para el completo recubrimiento de la membrana.

Í 240

Punto clave Siempre use la membrana de ensayo primero para evitar el descenso en la resistencia de la membrana bioabsorbible debido a la absorción de saliva y sangre en el momento de ajusfar la membrana.

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

Prognosis eS-6 Despuésrfecolocar la membrana.

a. Veintidós días después de la cirugía, l a membrana en el área interdental ha sido expuesta.

b. Cincuenta días después de la cirugía. Le membrana expuesta ya se ha reabsorbido.

c. Setenta días después de la cirugía. La membrana expuesta se ha reabsorbido completamente, y el cráter gingival interdental es notable.

d. Ochenta y cuatro días después de la cirugía,

e. Noventa y nueve días después dé la cirugía. El cráter gingival se ha mejorado.

241

R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

f. Siete meses después de la cirugía. Existe un ligero cráter gingival. La profundidad del sondaje es 3 mm en dirección vestibular y 3 mm en dirección lingual en el aspecto mesial.

cS-7 Observación

radiológica

del

a. Ochenta y cuatro días despues de la cirugía.

pronóstico.

b. Ciento cuarenta y nueve días después de la cirugía.

Profundidad del sondaje (mm) EM

Nivel de inserción (mm;

c. Dos ciento veintiocho días después de la cirugía.

LAC-defecto óseo (mm)

Profundidad del defecto óseo (mm)

2.5

5.5

6.5

1.5

Segunda fase

quirúrgica ( 1 y 2 meses!

242

LAC-cresta alveolar (mm)

Antes de la cirugía

La ganancia de inserción

d. Segunda fase quirúrgica un año y dos meses después de la cirugía.

Posibilidades y Limitaciones de una Nueva I n s e r c i ó n mediante RTG

cS-S Segunda fase quirúrgica.

a. Un año y dos meses después de la cirugía, justo antes de la segunda fase quirúrgica.

b. Fíjese en la regeneración ósea de aproximadamente 3 miti en el aspecto vestibular y 6.5 mm en el aspecto lingual.

243

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R e g e n e r a c i ó n Periodontal mediante R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada

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