Pe25cap05 by Alex Unok Capaq

•

Jjj

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

¿Qué es la Regeneración Ósea Guiada? L a t e r a p i a implanlológica, basada e n los p r i n c i p i o s de osteointegración, l i a e v o l u c i o n a d o COO a l t a p r e d i c c i ó n .

A h o r a es p o s i b l e c o l o c a r e l i m p l a n t e más a d e c u a d o d e s d e

las p e r s p e c t i v a s estéticas v f u n c i o n a l e s . E l éxito hnplantológico d e p e n d e d e e s t a b l e c e r u n e n t p r n o e n e l c u a l la remodelación ósea t i e n e lugar, c o n s e g u iéndose e l íntimo c o n t a c t o e n t r e la s u p e r f i c i e d e l i m p l a n t e y e l h u e s o . Por este m o t i v o , se b u s c a b a o p t i m i zar la condición d e l l e c h o r e c e p t o r , s i g u i e n d o los p r i n c i p i o s de regeneración t i s u l a r g u i a d a ( R T G ) ; esta técnica se d e n o m i n a la regeneración ósea g u i a d a ( R O O ) , E n la R O O . los d e f e c t o s óseos se c u b r e n c o n u n a m e m b r a n a de b a r r e r a , la c u a l se a d a p t a e s t r e c h a m e n t e a la s u p e r f i c i e ósea c i r c u n d a n t e . Las células n o óseas (células e p i t e l i a l e s v fibroblastos.) se p r o h i b e n v se m a n t i e n e e l e s p a c i o e n t r e la sii[>erficie ósea v la m e m b r a n a . Los o s t c o b l a s l o s d e r i v a d o s d e l p e r i o s t i o e l h u e s o se i n d u c e n selectivam e n t e e n e l área d e d e f e c t o óseo, facilitándose la formación d e l nuev o hueso.**

Flg 5-í

ROG y RTG''

ROG

• Recubrimiento completo de herida con el colgajo (sistema cerrado). • Mantenimiento de condición estéril durante la cicatrización. Estabilidad de la membrana. 1

• Fácil adaptación de la membrana. • Fácil creación de espacio. • Alta predicción.

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\ A\

RTG

Herida abierta (sistema abierto). Condición estéril no se mantiene. Difícil estabilización de la membrana. • Difícil adaptación de la membrana. Difícil creación de espacio. Baja predicción. 1

¿ Q u é e s la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada?

M i e n t r a s q u e la R T G t i e n e p o r o b j e t o r e g e n e r a r e l t e j i d o p e r i o d o n t a l d e los d i e n tes naturales

( c e m e n t o r a d i c u l a r , m e m b r a n a p e r i o d o n t a l , h u e s o a l v e o l a r ) , la R O G

tiene p o r o b j e t o r e g e n e r a r e l h u e s o d e s o p o r t e . E n la R T G . si la m e m b r a n a se e x p o n e , es difícil de c o n s e g u i r e l c i e r r e de h e r i d a s p u e s t o q u e la R T G se a p l i c a a los d i e n t e s , E n la R O G , p o r e l c o n t r a r i o , la h e r i d a p u e d e c u b r i r s e p o r c o m p l e t o . D e b i d o a la m e n o r i n c i d e n c i a d e exposición d e la m e m b r a n a , e l riesgo de infección está d i s m i n u i d o , lo c u a l f a c i l i t a la regeneración ósea a l t a m e n t e p r e d e c i b l e . L a R O G f a c i l i t a o p t i m i z a r l a colocación d e l i m p l a n t e d e s d e p e r s p e c t i v a s estéticas y funcionales, lo c u a l a m p l i a las i n d i c a c i o n e s d e t e r a p i a implantológiea. Se han p u b l i c a d o diversos e s t u d i o s s o b r e la regeneración ósea m e d i a n t e las m e m branas. D a l i l i n y c o l . p u b l i c a r o n u n i n f o r m e s o b r e e l u s o de la m e m b r a n a d e b a r r e r a 7

politetrailuoretileno expandida ( P T F E - e ) p a r a u n i m p l a n t e p a r c i a l m e n t e expuesto en la superficie ósea. E n este e s t u d i o e x p e r i m e n t a l c o n conejos, e l h u e s o y e l i m p l a n t e se c u b r i e r o n c o n u n a m e m b r a n a d e b a r r e r a P T F E - e s o b r e el l a d o e x p e r i m e n t a l ; sobre el l a d o c o n t r a l a t e r a l , el colgajo se cerró s i n la m e m b r a n a . L o s r e s u l t a d o s revelan q u e e n el l a d o e x p e r i m e n t a l , todas las roscas expuestas e s t a l l a n c u b i e r t a s c o n nuevo hueso, p e r o n o se observó apenas l a regeneración ósea e n e l l a d o c o n t r a l a t e r a l (la ganancia e r a p r i n c i p a l m e n t e d e t e j i d o c o n e c t i v o ) . E n o t r o s e s t u d i o s , " '- se c o l o c ó 1

el i m p l a n t e i n m e d i a t o e n e l alvéolo después d e extracción y se cubrió c o n u n a m e m brana d e b a r r e r a P T F E - e p a r a m a n t e n e r e s p a c i o c o n el f i n d e f o r m a r u n coágulo s a n guíneo v u n n u e v o hueso. G o m o r e s u l t a d o , u n n u e v o h u e s o se observó a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . E s p o s i b l e c o l o c a r u n i m p l a n t e i n m e d i a t o después d e extracción, m e d i a n t e una m e m b r a n a . También está p u b l i c a d o ' e l u s o d e l a m e m b r a n a P T F E - e c u los d e f e c t o s óseos d e 1

dehiscencia o de fenetranión a l r e d e d o r d e ! i m p l a n t e c o l o c a d o p a r a f a c i l i t a r l a r e g e n e ración ósea ( d e f e c t o ósea p r o m e d i o e r a 4.7 muí al m o m e n t o d e c o l o c a r e l i m p l a n t e y 1.1 m m a la s e g u n d a fase quirúrgica). E l uso d e l a m e m b r a n a c o n t r i b u v e a l a o s t e o i n tegración implantológiea. B u s c r y c o l . " i n t r o d u j e r o n técnicas quirúrgicas m e d i a n t e los i n j e r t o s óseos autógenos c o n t o r n i l l o s d e fijación p a r a o b t e n e r u n a u m e n t o d e r e b o r d e l o c a l i z a d o . L a R O G e n combinación c o n la m e m b r a n a d e b a r r e r a , se l i a c o n v e r t i d o e n m i uso g e n e r a l i z a d o p a r a la regeneración d e las d e h i s c e n c i a s y f e n e s t r a c i o n e s óseas y p a r a el a l i m e n t o l o c a l i z a d o d e l r e b o r d e y la colocación d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o . * '

M M i

C u a n d o se d e t e r m i n a l a c a n t i d a d d e h u e s o n e c e s a r i a p a r a u n l e c h o implanlológico. h a y q u e c o n s i d e r a r t a n t o la a l t u r a v e r t i c a l c o m o la a n c h u r a v e s t i b u l o l i n g u a l d e l hueso. E l i m p l a n t e d e b e t e n e r e n su e n t o r n o la m a y o r c a n t i d a d p o s i b l e ríe h u e s o c o r t i c a l , y al m e n o s 1 m m d e h u e s o d e b e p e r m a n e c e r e n los aspectos v e s t i b u l a r y l i n g u a l del i m p l a n t e . P o r l o t a n t o , es n e c e s a r i o m a n t e n e r la a n c h u r a ósea d e 5 - 6 m m y l a a l t u r a ósea d e 7 m m a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . N o o b s t a n t e , las áreas q u e r e q u i e r e n e l t r a t a m i e n t o iniplantológico a m e n u d o n o c u m p l e n estas c o n d i c i o n e s . Si se c o l o c a u n i m p l a n t e e n u n área e n q u e n o existe l a s u f i c i e n t e a n c h u r a ósea, existe e l riesgo d e d e h i s c e n c i a o fenestración e n e l l e c h o iniplantológico d e b i d o a l a reabsorción d e l r e b o r d e alveolar. E n u n área e n l a q u e n o existe s u f i c i e n t e h u e s o , l a posición d e l i m p l a n t e a c o l o c a r y la t r a y e c t o r i a d e inserción se p u e d e n c o m p r o m e t e r , l o c u a l conllevaría la función y estética d e f i c i e n t e . E l a u m e n t o d e l r e b o r d e a l v e o l a r m e d i a n t e la R O G p e r m i t e q u e e l i m p l a n t e se c o l o q u e a d e c u a d a m e n t e e n l o q u e se r e f i e r e a l a p r o f u n d i d a d y la dirección, l o c u a l a m p l i a e l ámbito d e i n d i c a c i o n e s i m plantológieas y f a c i l i t a r e s u l t a d o s f u n c i o n a l e s y estéticos.

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R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Regeneración Ósea Guiada en ía Terapia Implantológica L a R O O e n la t e r a p i a i m p l a n (alógica es e s p e c i a l m e n t e útil p a r a l a colocación d e i m p l a n t e s e n casos d e d e f e c t o s óseos d e d e h i s c e n c i a o fenestración. E n los r e b o r d e s a l v e o l a r e s c o n m a r c a d a s d e p r e s i o n e s faciales/vestibulares o e n las crestas alveolares e n forma

de f i l o d e c u c h i l l o , la posición y dirección d e i m p l a n t e s a c o l o c a r están l i m i t a -

das. N o o b s t a n t e , la m e j o r a d e la morfología d e l r e b o r d e a l v e o l a r es p o s i b l e m e d i a n t e la R O O . L a colocación d e i m p l a n t e s e n ios alvéolos d e extracción antes estaba c o n s i d e r a d o i m p r e d e e i b l e , ya q u e e r a difícil de o b t e n e r u n a estabilización p r i m a r i a f i a b l e y p o s i c i o n a r el c u e l l o d e l i m p l a n t e a d e c u a d a m e n t e c o n t r a el hueso. Sin e m b a r g o , la R O G i n c r e m e n t a la predicción d e regeneración ósea, d a d o q u e a q u e l l a p r e s e r v a l a a l t u r a d e l h u e s o a l v e o l a r q u e había p e r d i d o e n la cicatrización d e l alvéolo d e extracción. D e aquí q u e l a colocación d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o m e d i a n t e la R O G t e n g a e l uso g e n e r a l i z a d o . L o s i m p l a n t e s i n m e d i a t o s c o n l a R O G y la colocación d e i m p l a n t e después de la c i c a trización de h e r i d a s p o r extracción se d e s c r i b e n más a d e l a n t e e n este capítulo.

Técnica Simultánea y Técnica Escalonada L a R O G b e n e dos técnicas e n la t e r a p i a i n i p i antològica: R O G e n e l m o m e n t o d e c o locación d e i m p l a n t e s y R O G antes d e c o l o c a r los i m p l a n t e s p a r a i n c r e m e n t a r e l r e b o r d e alveolar. L

T é c n i c a simultánea: la colocación d e l i m p l a n t e y la R O G se r e a l i z a n s i multáneamente p a r a c r e a r l a m a y o r c a n t i d a d d e h u e s o a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e .

2. T é c n i c a e s c a l o n a d a : la R O G se u s a p a r a i n c r e m e n t a r e l r e b o r d e a l v e o l a r o m e j o r a r l a morfología d e l r e b o r d e a l v e o l a r antes d e c o l o c a r el i m p l a n t e . Se c o l o c a e l i m p l a n t e después d e cicatrización. Buser y col, ' 1

1 IT

c o m e n t a n q u e la técnica simultánea está i n d i c a d a sólo e n e l caso

d e q u e e l d e f e c t o óseo a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e n o sea e x t e n s o y se p u e d a c o n s e g u i r la inserción protésica p r o p i a y l a e x c e l e n t e estabilización p r i m a r i a . Si estas c o n d i c i o n e s n o se c u m p l e n , es n e c e s a r i o u n a u m e n t o l o c a l i z a d o d e l r e b o r d e m e d i a n t e l a R O G antes d e c o l o c a r e l i m p l a n t e . B e l s e r

i!l

describió l a guía p a r a

la técnica, basándose e n l a a n c h u r a d e l d e f e c t o óseo p a r a u n solo d i e n t e ( T a b l a 5 - 1 ) .

Tabla 5-1 Guía para el Tratamiento en Sector Anterior Maxilar (Diente Ú n i c o )

Anchura del defecto óseo

Tratamiento

Clase 1

> 5.0 mm. no atrofia en el hueso vestibular

Posible colocar en sentido vestlbulolingual en posición ideal

Ofrece perfil de emergencia ideal

Clase II

> 5.0 mm. ligera atrofia en el hueso vestibular

Coloque en sentido palatino

Ofrece la forma del reborde a corregir para una restauración

Clase III

< 5.0 mm, defecto óseo

Técnica simultánea de ROG

crateriforme en el aspecto vestibular Clase IV

250

< 5.0 mm, defecto óseo grande y plano

Técnica escalonada de ROG

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada en la Terapia Implanto l ó g i c a

Fig 5-2 Indicaciones para la ROG en la terapia ¡mplantológica Indicaciones para técnica simultánea

a. Defecto de fenestracion colocar el implantei Indicaciones para técnica escalonada

b. Defecto de dehiscencia.

c. La cabeza del implante sobresale del margen óseo o un gran espacio alrededor de la pared del alvéolo de extracción.

vestibular o la morfología en filo de cuchillo de la cresta alveolar que restringe la posición y dirección del implante a colocar.

ceso alveolar.

tracción.

Indicaciones de la Técnica Simultánea P u e d e o c u r r i r e l c o l a p s o facial o v e s t i b u l a r d e los alvéolos d e extracción d e los d i e n tes a n t e r i o r e s , se p u e d e n p r o d u c i r los d e f e c t o s d e d e h i s c e n c i a o d e f e n e s t r a c i o n . E n la técnica simultánea, se r e g e n e r a e l n u e v o h u e s o m e d i a n t e la m e m b r a n a d e b a r r e r a c o l o c a d a s o b r e e l d e l e c t o óseo a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . Si más d e u n a p a r e d a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e está p e r d i d a y si más d e 5 r o m d e la s u p e r f i c i e d e l i m p l a n t e está e x p u e s t a a través d e los defectos d e d e l i i s e e n e i a o fenest r a c i o n , h a y q u e u t i l i z a r u n a m e m b r a n a ( F i g 5-2a, b ) . L a regeneración ósea m e d i a n t e la m e m b r a n a es también n e c e s a r i a c u a n d o existe e s p a c i o e n t r e la p a r e d d e l alvéolo y el i m p l a n t e , o c u a n d o l a cabeza d e l i m p l a n t e sobresale d e l m a r g e n óseo ( F i g 5 - 2 c ) . E n e l caso d e m i n e a d a reabsorción d e l p r o c e s o alveolar, h a y q u e c o l o c a r e l i m p l a n t e e n s e n t i d o facial o v e s t i b u l a r al p r o c e s o a l v e o l a r d e b i d o a la relación m a x i l o m a n d i b u l a r . E n tales casos, l a R O G es n e c e s a r i a . N o o b s t a n t e , si e l h u e s o a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e es fino, n o se p u e d e o b t e n e r la c o m p l e t a regeneración ósea s o b r e l a s u p e r f i c i e implantaría a u n q u e se usará la R O G . E n estos casos, h a y q u e c a m b i a r el p l a n de t r a t a m i e n t o c o n l a técnica e s c a l o n a d a , e n l a c u a l se c o l o c a e l i m p l a n t e después d e l a u m e n t o d e l r e b o r d e alveolar.

Ventajas de la Técnica Escalonada E n la técnica escalonada, el m e c a n i s m o d e regeneración ósea se activa e n e l m o m e n t o de la cirugía d e R O G y e n e! m o m e n t o de colocar i m p l a n t e . Además, comparándose c o n la técnica simultánea, l a m a y o r s u p e r f i c i e Ósea p u e d e c o n t r i b u i r a la formación d e n u e v o hueso. Se espera u n a unión ósea más favorable ya q u e los osteoblastos necesitan u n a dist a n c i a m e n o r p a r a l l e g a r a las superficies d e l i m p l a n t e después d e l a u m e n t o óseo.

251

R e g e n e r a c i ó n Osea Guiada

Técnica quirúrgica de la Regeneración Ósea Guiada Creación de espacio E n c u a l q u i e r técnica quirúrgica, es i m p o r t a n t e e v i t a r el espacio m u e r t o p o s t o p e r a t o rio. N o o b s t a n t e , sea e n l a R T G o sea e n l a R O G m e d i a n t e l a m e m b r a n a d e b a r r e r a , se c r e a

i n t c n c i o n a l m c n t e e l espacio

p a r a q u e e l coágulo sanguíneo l o r e l l e n e .

E s p e c i a l m e n t e e n l a R O G , e n la c u a l se b u s c a l a regeneración ósea, la creación d e esp a c i o m e d i a n t e u n a m e m b r a n a d e b a r r e r a es f u n d a m e n t a l . " " "

1 5 l!l

-"--

7 m

Hay que

m a n t e n e r este espacio d u r a n t e la cicatrización y la m e m b r a n a d e b e estar estable, p e r o e l e s p a c i o se p u e d e p e r d e r y a q u e l a m e m b r a n a se p u e d e p r e s i o n a r c o n e l t e j i d o b l a n d o q u e c u b r e l a m e m b r a n a , l o c u a l p r o d u c e el colapso d e l a m e m b r a n a y l a i n s u f i c i e n t e regeneración ó s e a . "

E n los e s t u d i o s clínicos'" ' 1

s o b r e l a regeneración ósea e n los d e f e c t o s d e fenes-

tración a l r e d e d o r d e i m p l a n t e s , l a regeneración ósea e r a i n s u f i c i e n t e e n e l caso e n q u e la m e m b r a n a contactaba d i r e c t a m e n t e con la superficie expuesta del i m p l a n t e . Los i n v e s t i g a d o r e s i n d i c a n q u e l a d i s p o n i b i l i d a d d e l espacio i n f l u y e n e n l a c a n t i d a d d e regeneración ósea y d e l i m i t a s u extensión. P o r l o t a n t o , se h a n d e s a r r o l l a d o varias técnicas p a r a p r e v e n i r e l colapso d e k m e m b r a n a y p a r a m a n t e n e r el espacio

(Tabla

5-2). L a colocación d e varios m a t e r i a l e s d e i n j e r t o óseo p o r d e b a j o ele l a m e m b r a n a o el u s o d e l s o p o r t e mecánico m e d i a n t e e l t o r n i l l o , p i n . o e s t r u c t u r a metálica p a r a el sop o r t e d e l a m e m b r a n a s o n las técnicas usadas ( F i g s 5-3 y 5 - 4 ) . L o s a u t o i n j e r t o s son e l m e j o r m a t e r i a l p a r a c r e a r e l espacio d e b i d o a l a a l t a b i o c o n i p a t i b i l i d a d , l a f a c i l i d a d d e reabsorción y sustitución c o n n u e v o h u e s o . U n e s t u dio

1 7

s o b r e los m a t e r i a l e s d e i n j e r t o óseo p a r a l a creación d e l espacio c o m p a r ó c u a t r o

condiciones: 1 . El uso de la m e m b r a n a PTFE-e en c o m b i n a c i ó n con los injertos ó s e o s a u t ó g e n o s . 2. El uso de la m e m b r a n a PTFE-e en c o m b i n a c i ó n con AODCD (alolnjerto ó s e o deshidratad o-congelad o desmineralizado). 3. El uso de la m e m b r a n a PTFE-e en c o m b i n a c i ó n Con Grafton FTME. ( F u n d a c i ó n de Transplante M ú s c u l o - E s q u e l é t i c o ) . 4. El uso de la m e m b r a n a PTFE-e s ó l o para el implante colocado en un alvéolo de ext r a c c i ó n relativamente reciente. Se observó l a formación ósea c o n l a m a y o r c a n t i d a d y d e n s i d a d e n los i n j e r t o s óseos autógenos 6 meses después d e l a cirugía. A d e m á s , se observó l a m a y o r r e g e n e ración ósea e n las áreas d o n d e Se u s a r o n los m a t e r i a l e s d e i n j e r t o ( a u t o i n j e r t o , AODCD,

G r a f t o n F T M E ) q u e e n las áreas d o n d e sólo u u a m e m b r a n a P T F E - e se

usó. L o s a u t o i n j e r t o s son e l m e j o r m a t e r i a l p a r a l a creación d e l espacio, p e r o l a c a n t i d a d d e l m a t e r i a l q u e se p u e d e o b t e n e r d e l a c a v i d a d b u c a l está l i m i t a d a . P o r este m o t i v o . N e v i n s y JVlellonig-" Buser y c o l . "

1,1

r e c o m i e n d a n e l uso de A O D C D .

- i n t r o d u j e r o n u n a técnica e n l a c u a l se c o l o c a n los i n j e r t o s autó:

genos p o r d e b a j o d e l a m e m b r a n a y se usan m i n i t o r n i l l o s p a r a fijarla. E l l o s también i n t r o d u j e r o n la técnica d e b l o q u e c o m b i n a d o d e l i n j e r t o autógeno ( q u e c o n s i s t e e n e l h u e s o c a n c e l o s o y el h u e s o c o r t i c a l ) y u n t o r n i l l o d e s o p o r t e p a r a e l a u m e n t o d e l r e b o r d e a l v e o l a r e n las áreas d e g r a n d e f e c t o . W L G o r e , q u e fábrica l a m e m b r a n a P T F E - e , desarrolló l a m e m b r a n a d e t i t a n i o r e f o r z a d o ( T R ) . L a m e m b r a n a T R p e r m i t e q u e la m e m b r a n a se m o l d e e según l a f o r m a d e l d e f e c t o óseo, y se p u e d e c r e a r u n g r a n espacio doblándose la e s t r u c t u r a d e t i t a n i o . L a r i g i d e z resiste e l c o l a p s o d e la m e m b r a n a o c a s i o n a d o p o r l a presión e x t e r n a d e l t e j i d o b l a n d o d u r a n t e l a c i c a t r i z a ción { F i g 5 - 4 ) .

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

[ovanovíc y c o l . " ' u s a r o n la (nombraría T G e n u n e s t u d i o c o n a n i m a l e s y e v a l u a r o n la regeneración ósea e n tres g r u p o s . los cuales i n c l u y e n l ) g r u p o q u e usó la m e m b r a n a T K ; 2) g r u p o q u e usó e l m a t e r i a l dé a u m e n t o O o r e - T c x ( G T A M ) ; v 3 ) g r u p o q u e usó n i n g u n a m e m b r a n a . E l l o s c o n f i r m a l ) u n a m a r e a d a g a n a n c i a d e a n c h u r a d e l h u e s o a l v e o l a r c o n la m e m b r a n a T H . O t r o g r u p o ' " experimentó e l a u m e n t o v e r t i c a l d e ! r e b o r d e

alveolar

c o n sólo la m e m b r a n a T R . E l l o s c o n f i r m a n la regeneración ósea v e r t i c a l d e 3 - 4 m m . T i n t i v c o l . " d e m o s t r a r o n la regeneración ósea v e r t i c a l p r o m e d i o d e 5 m m , d o c e 1

meses después d e la cirugía m e d i a n t e la R O O e n la q u e u s a r o n la m e m b r a n a T R v los i n j e r t o s autógenos o b t e n i d o s c o n u n filtro óseo. O t r o e s t u d i o " ' c o n f i r m a t r e s casos d e a u m e n t o l o c a l i z a d o d e l r e b o r d e a l v e o l a r e n los cuales u s a r o n los postes r e a b s o r b i b l e s p a r a o b t e n e r e l s u f i c i e n t e h u e s o p a r a c o l o c a r i m p l a n t e . Esios postes, q u e se u s a n e n o r t o p e d i a , se usan c o m o u n s o p o r t e de t i e n d a p a r a c r e a r e l espacio. A u n q u e se o b servó la exposición d e la m e m b r a n a , se o b t u v o s u f i c i e n t e h u e s o n u e v o p a r a c o l o c a r i m p l a n t e s e n e l área d e d e f e c t o d e l r e b o r d e . L a b i o p s i a también reveló la formación de n u e v o h u e s o . L a regeneración ósea o c u r r e s i n m a t e r i a l e s d e i n j e r t o óseo si se m a n t i e n e n el esp a c i o p o r d e b a j o d e la m e m b r a n a y la e s t a b i l i d a d d e l coágulo sanguíneo. N o o b s t a n t e , n o es n e c e s a r i o m e n c i o n a r q u e e l e s p a c i o se m a n t i e n e s e g u r o si los m a t e r i a l e s d e l i n j e r t o óseo se r e l l e n a n p o r d e b a j o d e la m e m b r a n a , aún e n los casos e n q u e existe !a p a r e d ósea a l r e d e d o r d e los d e f e c t o s y sólo la m e m b r a n a p a r e c e ser s u f i c i e n t e p a r a c r e a r el espacio. P o r l o t a n t o , el a u t o r h a b i t u a l r n e n t e usa los m a t e r i a l e s d e i n j e r t o s óseo e n combinación c o n la m e m b r a n a T R p a r a o b t e n e r m e j o r e s r e s u l l a d o s .

Tabla 5-2 Morfología del Defecto Ósea y Técnica de Creación Espacial Indicación

Técnica

Método de creación espacial

Dehiscencia ósea Fenestración ósea

Simultánea

Fácil

—

Sólo membrana

Insuficiente

10 * membrana Membrana TR

Gran defecto óseo localizado

Escalonada

M. sop. + 10 + membrana Membrana TR

Alvéolo de extracción Demasiado grande para un implante

Simultánea

Fácil

Sólo membrana

Insuficiente

10 * membrana

Menos reabsorción cresta ósea

Simultánea

Membrana TR

Gran defecto óseo

Escalonada

10 + membrana M. sop. + 10 + membrana

Defecto del reborde alveolar Colapso faciovest ¡bular

Escalonada

10 + membrana

En filo de cuchillo

Escalonada

Membrana TR

Defecto vertical

Escalonada

M. sop. + 10 + membrana

10 injerios óseos: M. sop. = soporte mecánico; TR - titanio reforzado. c

253

R e g e n e r a dó n O s e a Guiada

Fig 5-3 Creación espacial en la tècnica escolanada 1 .

ij V5

a. Fíjese en la pérdida completa de la pared ósea vestibular de 4 4 , el notable colapso vestibular, y el reborde alveolar extremadamente estrecho. La anchura vestibulolingual det reborde es aproximadamente 1.5 mm, la profundidad del defecto óseo vestibular de dehiscencia es aproximadamente 13 mm. y la anchura mesiodistal del reborde alveolar es 5 mm. b-d. Obtención del auotoinjerto.

b. El sinfisis mandibular se escogió como lecho donante del injerto ya que un gran autoinjerto era necesario para crear espacio.

c. Con una pequeña fresa de fisura se corta el hueso cortical mientras se aplica una solución salina fisiológica.

d. Con un cincel de hueso se obtiene el bloque de hueso.

e - l . Injerto óseo y estabilización de la membrana.

o. Con una pequeña fresa redonda se perfora el hueso cortical en el lecho receptor. Luego se coloca un injerto óseo en el área del colapso vestibular.

f. Se obtiene un trozo óseo pequeño del lecho donante con una cureta ósea y se rellena el defecto óseo.

3 g. Se recorta Oval 6 GTAM (WL Gore) y el área del defecto se cubre.

254

h. Se cubre el área donante con una mem- I. Seis meses después de la cirugía. Se ha brana reabsorbióle (GC) después de la ob- obtenido el suficiente hueso para colocar el tención ósea. implante.

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Fig 5-4 Creación de espacio en la técnica escalonada 2.

b. Se colocan cuatro tornillos en el área colapsada y se perfora el hueso cortical clrcúndante para creación de espacio horizontal y soporte de la membrana.

c. Se coloca el injerto óseo alrededor de los tornillos y se lo cubre con una membrana titanio reforzada (TR) {WL Gore).

d. Once semanas después de la cirugía en el momento de eliminar la membrana.

e. Nuevo tejido debajo de la membrana,

f. Siete meses después de la ROG. Fíjese en la marcada regeneración ósea en el área coIapsadade45.

g. Tres meses después de haber colocado los implantes (Once meses después de la ROG).

255

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Diseño del Colgajo E l diseño d e l colgajo p a r a la R O G r e q u i e r e el r e c u b r i m i e n t o d e l a m e m b r a n a m e d i a n t e e l g r u e s o t e j i d o b l a n d o q u e t e n g a l a s u f i c i e n t e irrigación sanguínea y así e v i t a r la exposición d e l a m e m b r a n a . P o r l o t a n t o , e l colgajo d e b e i n c l u i r l a s u f i c i e n t e m u cosa q u e r a t i n i z a d a y u n a extensión m e s i o d i s t a l d e más d e u n d i e n t e . H a y qúe s e p a r a r l a incisión v e r t i c a l a l m e n o s u n d i e n t e (5 r u i n ) d e s d e e l m a r g e n d e l a m e m b r a n a , v su diseño d e b e d e s t a c a r u n a g r a n base d e l colgajo p o r m e d i o d e u n a incisión v e r b c a l d i v e r g e n t e d e descarga. E l c i e r r e p r i m a r i o d e h e r i d a s es n e c e s a rio p a r a p r e v e n i r l a exposición d e l a m e m b r a n a . G o n v e n c i o n a l m e n t e se usa u n a i n c i sión m e d i o c r e s t a l c u a n d o existe l a s u f i c i e n t e m u c o s a q u e r a t i n i z a d a e n el r e b o r d e edéutulo. Se r e a l i z a l a incisión d e n t r o d e l a m u c o s a q u e r a t i n i z a d a f a c i l i t a incisión y s u t u r a c o n m e n o s hinchazón y m o l e s t i a p o s t o p e r a t o n a s . E n l a incisión m e t l i o e r e s t a l , l a i n c i sión se e x t i e n d e e n s e n t i d o m e s i o d i s t a l y se r e a l i z a u n colgajo d e e s p e s o r t o t a l l o más g r u e s o p o s i b l e . H a y q u e r e a l i z a r e l colgajo d e s o b r e sin u n a incisión v e r t i c a l , si es p o sible, p a r a m a n t e n e r l a irrigación sanguínea. N o o b s t a n t e , p o r r e g l a g e n e r a l el r e b o r d e edéntulo es e s t r e c h o y n o t i e n e l a s u f i c i e n t e m u c o s a q u e r a t i n i z a d a . E n d i c h o s casos, es difícil d e o b t e n e r e l c i e r r e p r i m a r i o fiable c o n u n a incisión m e d i o c r e s t a l . P o r este m o t i v o , se desarrolló l a técnica d e incisión l a t e r a l , e n l a c u a l se efectúa u n b i s e l s o b r e l a s u p e r f i c i e d e unión d e ! colgajo, l o c u a l f a c i l i t a e l c o n t a c t o s u perficial ( F i g 5 - 6 )

l 7 1

Fig 5-5 Técnica de incisión lateral.

256

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

E n esta técnica, r e a l i c e u n a incisión d e e s p e s o r p a r c i a l c o n bisel p a r a o b t e n e r l a s u p e r f i c i e a n c h a d e unión. R e a l i c e la incisión d e 4-5 m i n h a c i a e l l a d o p a l a t i n o d e la c r e s t a m a x i l a r o 4 m m p o r d e b a j o d e la línea m u c o g i n g i v a l v e s t i b u l a r de la c r e s t a m a n d i b u l a r , v p r e p a r e u n colgajo d e e s p e s o r p a r c i a l . E l e v e el c o l g a j o d e e s p e s o r t o t a l e n e l c u a l la incisión c o n bisel alcanza la s u p e r f i c i e ósea. L a s anchas s u p e r f i c i e s d e unión o b t e n i d a s p o r esta técnica s o l a p a n e n t r e ellos, l o c u a l o f r e c e el c i e r r e d e h e r i d a favor a b l e . U n a d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o a veces o c u r r e d e b i d o a la tensión e n la s u p e r f i c i e d e unión o c a s i o n a d a p o r la hinchazón p o s t o p e r a t o r i a ; e n esta técnica, n o o b s t a n t e , la d e h i s c e n c i a es m e n o s p r o b a b l e y a q u e los biseles d e las anchas s u p e r f i c i e s d e unión c o n t a c t a n u n o c o n o t r a .

Fig 5-G Procedimientos de la técnica de incisión lateral.

d. Coloque la mem- ™ brana.

257

R e g e n e r a c i ó n Osea Guiada

Recorte de la Membrana E n la K O G . h a y q u e a d a p t a r y e s t a b i l i z a r la m e m b r a n a d e f o r m a íntima a la s u p e r f i cie ósea a l r e d e d o r d e l área d e l d e l e c t o p a r a p r o t e g e r e l área e s c r u p u l o s a m e n t e y p a r a e v i t a r q u e las células n o d e r i v a d a s d e l h u e s o i n v a d i e r a n e l t e j i d o . P o r l o t a n t o , es n e c e s a r i o r e c o r t a r la m e m b r a n a y a s e g u r a r su estabilización. E n caso d e G T A M

(VV'L

G o r e ) , se escoge la m e m b r a n a d e tamaño a d e c u a d o p a r a c u b r i r p o r c o m p l e t o e l área d e l d e l e c t o c o n la porción i n t e r n a , y l u e g o se r e c o r t a la m e m b r a n a c o n 3 - 5 m m d e extensión e n s e n t i d o l a t e r a l v a p i c a l d e s d e e l m a r g e n d e d e f e c t o p a r a o b t e n e r la adaptación íntima a l h u e s o . D e b e e x i s t i r l a separación d e t - 2 m m d e s d e los d i e n t e s adyacentes

p a r a p r e v e n i r la infección d e l s u r c o g i n g i v a l d e e l i d i o s d i e n t e s . H a y q u e

r e d o n d e a r e! m a r g e n d e l a m e m b r a n a p a r a e v i t a r la perforación d e l colgajo p o r m e d i o d e márgenes a g u d o s .

Colocación y Estabilización de la Membrana P a r a c o n s e g u i r u n r e s u l t a d o p r c d o c i b l e de la formación ósea, es i m p o r t a n t e c r e a r y m a n t e n e r u n espacio aislado d e b a j o d e la m e m b r a n a . Las F i g u r a s 5-8 y 5-9 d e m u e s t r a n la estabilización d e la m e m b r a n a p o r m e d i o d e los t o m i l l o s de fijación y e l uso d e los i n j e r t o s óseos autógenos.

Flg5-7 Recorte de la Membrana (GTAM).

a. Se coloca un papel estéril del paquete de hilo de sutura sobre el área del defecto óseo. Se lo recorta al tamaño propio y se prepara un patrón de papel. Se recorta la GTAM (Oval 6] siguiendo el patrón de papel. Se usa el patrón para evitar la contaminación de la membrana.

b. Membrana recortada. Se cubre el margen óseo del alvéolo de extracción con una extensión de 3-5 mm. La porción interna no se debe recortar si es posible.

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Tabla 5-3 T é c n i c a Q u i r ú r g i c a de R O G ' "

1. Selección del ¡echo. • Suficiente mucosa queratinlzada para cubrirla membrana. • Grueso tejido blando para prevenir la exposición de la membrana. 2. Aplicación de la técnica quirúrgica menos invasiva. 3. Estabilización y adaptación íntima de la membrana al hueso circundante. 4. Cicatrización primarla del tejido blando para evitar la exposición de la membrana. 5. Obtención y mantenimiento del espacio creado por debajo de la membrana. 6. Suficiente período de cicatrización para la regeneración ósea y maduración (6-12 meses). 7. Manejo postoperatorio escrupuloso durante la cicatrización.

Flg 5-8 Fijación de la membrana. Después de recortar la membrana, con un tornillo se fija la membrana. En el sistema Fios de Aumento (Friatec), se usa un instrumento exclusivo para manipular el tomillo de fijación estéril. Una chínchela de membrana está situada sobre una cámara de inserción (a), se lo coge con el instrumento exclusivo (b, c), se lo lleva a la cavidad bucal (d), y se lo coloca en la posición adecuado golpeando suavemente la cabeza del Instrumento (e). Por lo general con este sistema, el fresado no es necesario porque la membrana se puede fijar con un simple golpecito. Su eliminación también es fácil,

Fig 5-9 Creación de espacio. Los autoinjertos incrustados entre las roscas de la fresa se quitan con un cincel y se guardan en solución salina fisiológica. El hueso obtenido se transplanta la superficie expuesta del Implante con una cureta de hueso Molt. El área del defecto óseo y el implante se cubren con la membrana, la cual se fija en una esquina.

259

•

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Caso 5-1 ROG en los defectos de dehiscencia en el maxilar

Aspecto vestibular! O rnm

c l - 1 Colocación de las restauraciones provisionales seis meses después de la exploración inicial. Fíjese en la lesión apical en el resto radicular de 23 (Mujer de 41 años de edad).

Extracción cl-2

Extracción.

a. Se realiza una incisión sulcular alrededor de 23 para un colgajo de espesor total. Se extrae el diente 23 sin dañar la pared ósea del alvéolo de extracción.

b. La pared ósea vestibular está destruida a nivel del ápice. Fíjese en el defecto óseo de 15 mm de profundidad y 5 mm de anchura.

Diseño de/ Colgajo

•y

•

¡Mr.

e l - 3 Cicatrización del alvéolo de extracción. Seis meses después de la extracción, el alvéolo está cerrado por completo. Fíjese en el colapso del tejido blando en el aspecto vestibular de 23. La radiografía demuestra la notable regeneración ósea del alvéolo de extracción.

260

c. Después del curetaje escrupuloso del alvéolo de extracción, se suturan los colgajos.

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Incisión de espesor parcial

cl-6 Incisión horizontal de espesor parcial. Se efectúa una Incisión horizontal de espesor parcial aproximadamente 3 mm en sentido palatino hacia la cresta alveolar (técnica de Incisión lateral). En esta técnica, con 2-3 mm de la punta de un bisturí no.15, se realiza una Incisión hacia el hueso. Se escislona sólo la capa superficial del tejido blando.

c l - 4 incisión vertical. Con un bisturí no.15 realice una incisión vertical en forma de abanico desde el ángulo lineal vestibulollngual de un diente al lado de área del defecto ósed. La incisión debe rebasar la línea mucogingival y alcanzar la mucosa alveolar, y debe ser más ancha en la base.

c l - 5 Incisión sulcular. Se extiende la incisión sulcular én sentido palatino desde el aspecto vestibular de 2 4 .

c l - 7 Incisión sulcular. Se realiza una incisión sulcular en los aspectos meslopalatlno, mesial, y vestibular de 2 2 .

cl-8 Extensión de la incisión vertical. Una incisión vertical, la cual es más de 5 mm desde el margen de la membrana y evita la papila interdental, se realiza en el ángulo lineal mesiovestibular de 22. Se prepara un colgajo grande que se extiende a más de un diente en sentido mesiodistal.

PuiiU)

clave

Para obtener el óptimo « e r r e de herida, efectúe la incisión vertical con liísel en la cual la punta (Je bisturí no es peqienilk ular al hueso. Extienda la i n cisión vertical suficientemente rohuMJiáo lii Ifnea mucogiii^ival p a n fucilitar reposit ion del colgajo,

261

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

a. Inserte un bisturí interdental de Orban a la porción de incisión horizontal del colgajo de espesor parcial.

b. Avance el lateral del bisturi al lo largo de la parte interna del colgajo para elevar el colgajo en sentido vestibular.

d. Se efectúa con cuidado un colgajo de espesor total en la parte vestibular de la cresta alveolar con un pequeño periostótomo. El colgajo vestibular (combinado de espesor parcial y espesor completo) se eleva y se expone la superficie ósea.

e. Mientras se tira el margen del colgajo con pinzas de tejido, se lleva un bisturí no.15 hasta el periostio para preparar una incisión de descarga perióstica de espesor parcial en la mucosa alveolar de la base del colgajo.

P u n t o clave Pre-pare una II» lìtnii de descarga |x-ri òstica de espcstir parcial en la base del colgajo. Esto perniiti" »iue el colgajo se mueva cu sentido coronai para ciibrìr la membrana y para ci cii-rre primario sin crear tcmìón en i-I colgajo al tierre de las heridas.

f. Se levanta el colgajo vestibular rebasando la linea mucogingival.

262

g. Se eleva el colgajo palatino de espesor total.

c. Se coge el colgajo elevado con pinzas de tejido y se avanza la incisión tirando el tejido conectivo adherido al periostio. Se realiza un colgajo de espesor parcial cerca de la cresta alveolar mientras adaptando el lateral del bisturí al hueso para no dañar el periostio.

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

Colocación del implante cl-10 Fresado.

a. La regeneración ósea del alvéolo de extracción es notable seis meses después de la extracción; no obstante, el proceso alveolar está localizado aproximadamente 3 mm en sentido vestibulopalatino. Fíjese en el colapso óseo en el aspecto vestibular. cl-11

b. Se usan una férula quirúrgica y una fresa para efectuar una perforación de guía. Se observa un defecto de dehiscencia en el aspecto vestibular.

Colocación del Implante.

a. Use un Indicador de profundidad de adecuada longitud para asegurar la dirección y profundidad de la perforación Inicial en la radiografía.

b. Después del ensanchamiento gradual del lecho, se realiza una prueba final de un indicador de gula según el diámetro del implante. Entonces se coloca el implante.

c. Fíjese en el notable defecto de dehiscencia vestibular.

Colocación de la Membrana cl-12

Prueba de la membrana.

a. Se obtiene la estabilidad primaria rígida después de colocar un implante de tipo POI de tres piezas (19 mm largo. 3.7 mm de diámetro) en el reborde alveolar estrecho. El defecto de dehiscencia es 10 mm en el aspecto vestibular y 2 mm en el aspecto palatino. b. Para inducir el sangrado en la superficie del hueso cortical, se perforan varios puntos del hueso canceloso con una pequeña fresa redonda. Después que se recorta la membrana de politetrafluoroetilena (PTFE-e) de t i tanio reforzado, la forma se ajusta con tijeras y se prueba la membrana. Esta membrana es fácil de moldear según la forma del defecto óseo, y se evita el colapso de la membrana debido a la presión del tejido blando durante el periodo de cicatrización. 263

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c l - 1 3 Auto-injertos. Las migas óseas al fresado se recolectan y se transplantan al área de defecto. Esto ayuda a estabilizar el coágulo sanguíneo y preservar el espacio entre la membrana y el implante. c l - 1 4 Fijación de la membrana. Se usan dos chinchetas de membrana Fríos (Fnatec) en sentido vestibular y uno en sentido palatino para fijar la membrana con el fin de reforzar la adaptación de la membrana a la superficie ósea.

Sutura del Colgajo

c l - 1 5 Sutura de colchonero horizontal. Se realiza una sutura de colchonero horizontal con Teflón (WL Gore] en el centro del área de incisión horizontal. Y luego se efectúa una sutura interrumpida en cada lado de los aspectos mesial y distal para cerrar la herida.

c l - 1 6 Sutura interrumpida. Se realiza una sutura interrumpida del área de incisión vertical.

Punió chive Las suturas de colchonero permiten i|iie los colgajos vestibular v palatino se solapen con mi bisel ancho de tejido conectivo, lo cual produce la adaptación í n tima y recuperación excelente de la cireiilación sanguínea en los colgajos. Suturas de colchonero también ayudan el cierre de heridas, evitando tensión en el margen del colgajo debido a la hinchazón postoperatoria. Evite hacer nudos tensos.

264

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Pronóstico cl-17 Pronóstico.

a. Fíjese en la cicatrización favorable sin necrosis del margen del colgajo ocho días después, de la cirugía. Se instruye al paciente para cepillar el área quirúrgica con un cepillo ultra blando.

Punto clave Prepare la base del político más corta para evitar la presión directa sobre el área de la membrana durante la cicatrización. .Se ajusta para evitar el contacto con la mucosa. b. Se elimina la sutura quince días después de la cirugía. El paciente se Instruye para usar un cepillo blando.

c. Quince semanas después de la cirugía.

Segunda fase quirúrgica y eliminación de la membrana cl-18 Siete meses y medio después de la ROG.

r\ U t

a. Existe el recubrimiento completo del tejido blando sin complicaciones.

b. Seis meses después de la cirugía.

» 1 cl-19 Incisión. Se prepara una incisión cresta de espesor parcial en el aspecto ligeramente palatino de 23. La incisión se conecta con la incisión sulcular de los dientes adyacentes. Se extiende la incisión hasta el aspecto vestibular de 2 2 y 2 4 , y luego se efectúan dos incisiones verticales en el ángulo lineal mesiovestibular de 22 y en el ángulo lineal distovestibular de 24.

265

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c l - 2 0 Elevación del colgajo y de la membrana. Se inserta la punta de un bisturí no.15 al área de incisión crestal y aproximadamente 3 mm del margen del colgajo se eleva con una incisión de espesor parcial mientras la encía se levanta con el lateral del bisturí. Se coge el margen del colgajo tirando con pinzas de tejido, y el lateral del bisturí se adapta a la membrana y los colgajos se elevan suavemente desde la parte interna.

c l - 2 1 Eliminación de la membrana.

a. Se expone la membrana titanio reforzada después de elevación del colgajo. Se mantiene la condición semitranslúcida (aspecto translúcido) sin colapso de la membrana.

b. Con una cureta se elimina la chlncheta de membrana.

c. Fíjese en el tejido blando entre la membrana y el hueso nuevo al eliminar la membrana.

d. Membrana limpia y semitranslúcida retírada.

c l - 2 2 Nuevo hueso.

a. Después de eliminar el tejido blando, se observa la completa regeneración ósea sobre el gran defecto de dehiscencia. La pared ósea vestibular tiene suficiente espesor.

266

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

b. Imágenes vestibular y palatina después de eliminar el tornillo de cierre.

Conexión del pilar y sutura cl-23 Desplazamiento distal de los colgajos. El colgajo vestibular del 22 se desplaza en sentido distal y se sutura para conectar el pilar y obtener la adaptación íntima del colgajo al pilar.

cl-24 Sutura. Se desplaza el tejido conectivo hacia el área expuesta en el lecho donante de 22 y se sutura.

Pronóstico

a. Tres semanas después de la cirugía.

b. Cuatro semanas después de la cirugía.

267

R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

Caso 5-2 ROG en tos defectos de fenestración en el maxilar c2-l Tres años y siete meses después de la exploración inicial. Aproximadamente cinco meses después de la extracción de 15 y 14 debido a la perlodontitis severa. La mucosa queralinizada vestibular es estrecha. (Mujer de 5 8 años de edad).

Diseno del Colgajo

Incisión vertical

Incisión lateral

c2-2 Incisión lateral. Con una hoja de bisturí no.15 se realiza una incisión horizontal de espesor parcial aproximadamente 3-4 mm en sentido palatino a la cresta alveolar. La incisión es la superficial de 2-3 mm (incisión latera!) (a). Se extiende la incisión a un diente en sentido mesial, y se realiza una incisión vertical al ángulo lineal mesiovestibular y ángulo lineal mes i ove st i bu lar de 23 (b).

Se inserta un bisturí interdental de Orban en el área de incisión de espesor parcial y se eleva el colgajo de espesor parcial suavemente hacia la cresta alveolar (c, d). Con un periostótomo se eleva el colgajo, el cual es de espesor parcial, pero de espesor total en sentido vestibular (e).

Punto clave Se prepara el bisel con una incisiiin eon bisel en la superficie de unión del borde del colgajo palatino.

268

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Colocación del implante c2-3 Colapso vestibular. Fíjese en el colapso en el aspecto vestibular de 15 y 14 donde se van a colocar los implantes.

c2-4 Fenestracíón cerca de la preparación de/ lecho.

a. Después de preparar el lecho. Fíjese en el defecto de dehiscencia en el aspecto vestibular de 15 y el defecto de fenestración en el aspecto vestibular de 14

Técnicas de ROG c2-5 Perloración del hueso cortical y colocación de la membrana. Para facilitar el sangrado a la superficie ósea, se perfora el hueso canceloso con una pequeña fresa re donda. Se coloca el material de injerto para crear espacio en el área de defecto y se recorta una membrana GTAM Oval 6 (WL Gore) y se la coloca para la adaptación íntima de la membrana y el hueso.

c2-6 Sutura. El colgajo pediculado vestibu lar de 13 se desplaza para el cierre primario del colgajo y se coloca sobre la membrana. Entonces se realiza una sutura con hilo de teflón (WL Gore).

269

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Pronóstico c2-7 Después de la cirugía de ROG.

a. Una semana después de ¡a cirugía. Fíjese en la necrosis parcial de la capa externa del epitelio.

b. Dos semanas después de la cirugía.

c. Tres semanas después de la cirugía.

d. Cuatro semanas después de la cirugía.

e. Siete semanas después de la cirugía.

f. Aproximadamente ocho meses después de la cirugía.

Segunda fase quirúrgica c2S

Eliminación

de la membrana.

a. Diez meses después de la cirugía (izquierda, aspecto vestibular; derecha, aspecto oclusal).

b. El colgajo se eleva con una incisión erestal y una incisión vertical.

270

c. La membrana es trasparente y ha mantenido su posición (no se ha colapsado)

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c2-9 Después de eliminar la membrana.

Pronóstico c2-U

Pronóstico.

a. Nueve semanas después de ¡a cirugía.

b. Doce semanas después de la cirugía.

271

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

e. Se colocan las restauraciones finales aproximadamente tíos anos después de la ROG.

272

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Caso 5-3 Técnica de incisión lateral y técnica de sutura de los colgajos para ROG en los molares mandibulares Extracción c3-l Preservación de la pared del alvéolo de

a. Cuatro años y cuatro meses después rje colocar una dentadura parcial fija. Existe una bolsa periodontal de 9 mm én el aspecto vestibular de 47. (Hombre de 43 años de edad). c3-2 Condición del alvéolo de extracción.

extracción.

b. Se amputan las raices para evitar la fractura de las paredes vestibular y lingual del alvéolo al extraer (preservación del reborde alveolar).

IT'"'

r * k. c. Se realiza una Incisión en el surco gingival del diente extraído, se eleva el colgajo, se luxa el diente en sentido mesiodistal con un pequeño botador, y se extrae el diente.

* a. Se elimina el tejido de granulación del alvéolo. La dimensión del reborde alveolar de 46 es aproximadamente 6 mm y es adecuada para colocar un implante; no obstante, la pared vestibular de 47 (flecha) demuestra un el gran defecto.

b. Se reposiciona el colgajo y se cierra la herida.

Diseño del colgajo (técnica de incisión lateral) Incisión suicular

En una incisión lateral mandibuar, realice una Incisión con bisel 3-5 mm en sentido apical a la línea mucogingíval vestibular hacia la cresta alveolar.

273

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c3-3 Ocho meses después de la extracción, los aspectos vestibular y lingual antes de la cirugía para colocar los implantes. La mucosa queratlnizada vestibular es estrecha. c3-4 Incisión lateral.

a. Con una hoja de bisturí no.15 se realiza una incisión horizontal de espesor parcial en la mucosa alveolar vestibular 3-4 mm en sentido apical a la linea mucoglngival. Se extiende la incisión en sentido coronal hacia la incisión sulcular en el aspecto distovestibular de 4 5 y se finaliza en el ángulo lineal mesiolingual.

t>. El lateral de la hoja del bisturí contacta con el periostio y se levanta el colgajo a lo largo de la parte Interna del colgajo para no dañar el periostio. Entonces se levanta ei borde del colgajo.

c. Mientras se tira el tejido conectivo adherido al periostio, cogiendo el borde del colgajo levantado con pinzas de tejido, se prepara un colgajo de espesor parcial a la linea mucogingival vestibular. Después de hacer una incisión perióstica cerca de la cresta, con un pequeño peñostótomo se eleva el colgajo combinado de espesor parcial y total.

d. Se ha preparado un colgajo vestibular perióstico y la superficie ósea está expuesta (aspecto lingual).

Colocación del implante y preparación de la membrana

274

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

c3-5 Colocación de implantes. Se ha preparado el lecho implantológico. Se coloca un implante roscado de diámetro estándar 10 X 3.75 mm en 46 y un implante de diámetro de 10 x 4.0 mm en 47 (Implamed. Harmans). Fíjese en el defecto de dehiscencia de 3 mm de profundidad y de 4 mm en anchura en el aspecto lingual del implante en 47.

c3-6 Autain¡ertos.

a. Para facilitar el sangrado de la superficie ósea, se perfora el hueso canceloso con una pequeña fresa redonda.

b. Las migas óseas durante el fresado para preparar el lecho se recolectan con un colector de hueso y se sumergen en una solución salina fisiológica. El hueso recolectado se transplanta a la superficie expuesta del implante para estabilizar el coágulo sanguíneo y para preservar el espacio por debajo de la membrana.

c3-7 Colocación de la membrana. La membrana titanio reforzado (TR6V, WL Gore) se recorta y se dobia con pinzas y se coloca sobre el área de defecto óseo. La membrana cubre el margen de defecto con 3-4 mm de exceso y se adapta estrechamente al hueso circundante. Obsérvese el bulto debajo de la membrana debido al autoinjerto y a la membrana titanio reforzado. Fíjese en que el margen de la membrana no contacta con los dientes adyacentes.

c3-S Sutura de colchonero horizontal. Se realiza con hilo de teflón (WL Gore) una sutura de colchonero horizontal del colgajo lingual cerca de la membrana y del colgajo vestibular perióstlco.

275

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c3-9 Técnica de sutura de colchonero horizontal. Se inserta la aguja de sutura desde la parte externa del colgajo lingual (a) y se perfora profundamente el tejido conectivo del colgajo vestibular (sin enganchar el periostio) (t>). La aguja se vuelve otra vez a la posición inicial y se inserta desde debajo del colgajo lingual (c). V luego se realiza un nudo al final del hilo [d, e).

Se realizan tres suturas de colchonero, y el borde de la incisión vestibular del resto del colgajo se adapta Intimamente con una sutura interrumpida, y se completa el cierre del colgajo (f, g).

Pronóstico C3-10

Pronóstico.

a. Se elimina el hilo de sutura diecisiete días después de la cirugía. Comparándose con la mucosa queratlnlzada, la cicatrización del área vestibular de sutura es incompleta (izquierda, aspecto vestibular: derecha, aspecto lingual).

276

T è c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

c. Después de que se colocan los pilares de cicatrización en la segunda fase quirúrgica (ocho meses después de la cirugía inicial), se efectúa un injerto gingival libre autógeno para incrementar la anchura de la mucosa queratinizada.

d. Se ha obtenido la suficiente mucosa queratinizada cuatro meses después. Las cabezas de implantes están a nivel del margen gingival.

e. Se fabrican las cofias mediante pilares de oro JJCLA y se las conectan a los implantes mediante tornillos.

f. Colocación de las restauraciones finales.

277

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Caso 5-4 ROG mediante la técnica de incisión cresta/

c 4 - l Cuatro meses después de extraer 47. El alvéolo de extracción se cubre por completo con el tejido blando y el reborde alveolar es ancho (Hombre de 3 5 años, de edad).

Diseño del colgajo (incisión crestal)

c4-2 Incisión crestal.

a. Se realiza una incisión crestal sobre la mucosa queratinizada inmóvil ya que la mucosa queratinizada del reborde edéntulo es gruesa y suficientemente ancha. Las incisiones en la mucosa queratinizada tiene menos hinchazón, edema y molestia postoperatorias, y el manejo de sutura es más fácil y la cicatrización más rápida.

b. Se efectúa una incisión sobre la cresta alveolar con la punta de un bisturí no.15 contactando con el hueso. Se extiende la Incisión crestal en sentido mesiodistal para preparar un colgajo grande de espesor total en sentido vesti bulo lingual.

c. La linea de incisión de la cresta se conecta con la incisión sulcular de 45 y se extiende hacia el aspecto mesial de 4 4 .

278

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c4-3 Elevación del colgajo y el alvéolo de

a. Se realiza un colgajo de sobre sin incisión vertical para preservar la irrigación sanguínea. Gon un pequeño periostótomo se levanta el colgajo en sentido parcial y se expune la superficie ósea. Punto

extracción.

b. La dimensión vestibulolingual del reborde alveolar de 4 6 es 8 mm, adecuada para colocar implante. No obstante, existe una marcada concavidad en el aspecto vestibular, y un gran alvéolo de extracción en 4 7 (8 mm en sentido vestibulolingual y 1 1 mm en sentido mesiodistal), y el extremo colapso de la pared vestibular (izquierda, aspecto lingual- derecha, aspecto vestibular).

cime

Eleve e] colgajo hfás allá de la línea mucogín fñval pava mantener el acceso y para facilitar la reposición del

Colocación del implante c4-4 Relación entre el Implante y el alvéolo de

extracción.

a. Se coloca un Implante de tipo POI de tres piezas (Finafix. Kyocera) (en 4 6 , 1 5 x 3.7 mm de diámetro; en 47, 1 1 x 4.2 mm de diámetro). b. La brecha horizontal entre el margen del alvéolo de extracción de 47 y el implante es S mm en sentido distal, 3 mm en sentido vestibular, y 2 mm en sentido meslo-lingual.

c. La distancia desde la cabeza del implante hasta la base del defecto óseo es 10 mm en el aspecto vestíbulav y 7 mm en el aspecto distal. La distancia desde la cabeza del implante hasta el margen óseo del alvéolo de extracción es 5 mm en sentido vestibular y 3 mm en sentido lingual. d. El implante colocado sobresale del margen óseo debido al notable defecto óseo vestibular.

Autoinjertos y colocación de la membrana

c4-5 Obtención de los injertos óseos autógenos. Dado que se obtuvieron insuficientes migas óseas durante el fresado con un recolector de huesos (debido al gran defecto óseo), se recoge el hueso de la parte distal de 47 mediante una fresa de trepano.

279

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c4-6 Injertos óseos. Los injertos autógenos cubren el área de defecto y las superficies expuestas de los Implantes. La regeneración ósea vertical también es necesaria en este caso.

c4-7 C o l o c a c i ó n de la membrana. Se recorta la membrana TR (TR6Y. WL Gore) y se dobla y se adapta intimamente al hueso circundante. La membrana se debe extender 4 mm más allá del margen óseo del área de defecto.

Técnica de Sutura del Colgajo y Pronóstico

b. Se consigue el cierre primario con una sutura Interrumpida. Elevar un gran colgajo más allá de la linea mucogingival, permite la reposición libre del colgajo, lo cual facilita la sutura del colgajo sin tensión. 280

c. Colocar implantes,

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de la R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c4-9 Pronóstico de la regeneración

ósea vertical.

a. Oche dias después de ta cirugía. Las incisiones crestales minimizan el dolor y la hinchazón postoperatorios y permite la rápida cicatrización. Et hilo de sutura se elimina y se instruye al paciente para cepillar con un cepillo ultra blando.

b. Doce días después de la cirugía.

c. Siete semanas después de la cirugía

d. Dos meses después de la cirugía.

g. Siete meses después de la cirugía. Fíjese en el relleno óseo en el aspecto dlstal del implante en 47.

e. Cuatro meses después de la cirugía.

f. Seis meses después de la cirugía.

h. El relleno óseo en el aspecto mesial del implante en 47 es evidente nueve meses después de la cirugía.

i. Un año y cuatro meses después de la cirugía,

281

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Eliminación de la membrana y conexión del pilar

c4-10 Eliminación

de la membrana.

a. Un año y seis meses después de la ROG. No existe ninguna exposición de la membrana y e! pronóstico es excelente. Debido al gran defecto óseo y la expectativa de regeneración osea vertical, sólo cuando se observa la formación de hueso nuevo en la radiografía, hay que proceder al tratamiento con la segunda fase quirúrgica.

b. Después de elevar el colgajo mediante una incisión crestal. Fíjese en cómo la membrana ha mantenido su forma sin colapso.

c. La eliminación de la membrana revela el recubrimiento completo del Implante con nuevo hueso en 47 y la marcada regeneración ósea vertical.

d. Se retira el tornillo de cierre después de eliminar el nuevo hueso que cubre la cabeza del implante. Fíjese en el relleno vertical supraóseo (aproximadamente 8 mm en sentido vestibular y aproximadamente 6 mm en sentido lingual) alrededor del implante de 47 Icompárese con c4-4). La cabeza del implante de 47 está obviamente debajo de la cresta del hueso en la radiografía.

282

T é c n i c a q u i r ú r g i c a de ia R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c4-ll Colocación de las restauraciones finales un año y diez meses después de la

cirugía.

a. Cuatro meses después de la cirugía de eliminar la membrana.

c. Restauraciones finales.

283

I^j

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Aumento del Reborde Alveolar Mediante Regeneración Ósea Guiada Momento de ROG en la Técnica Escalonada E l u s o d e I Í O C f a c i l i t a la formación de n u e v o h u e s o s o b r e la. s u p e r f i c i e e x p u e s t a después d e c o l o c a r e l i m p l a n t e , l o c u a l a u m e n t a l a predicción d e la t e r a p i a implantó l o gica. N o o b s t a n t e , e n a l g u n o s casos, es n e c e s a r i o a u m e n t a r e l r e b o r d e a l v e o l a r m e d i a n t e la R O G antes d e c o l o c a r el i m p l a n t e o m e j o r a r l a morfología d e l r e b o r d e ' alveolar para colocar el i m p l a n t e . - " 1

" " N y u i a n y col. - e o n l i n n a r o n u n a u m e n t o de 1

la dimensión ves t i l m i o ! i u g u a l d e l área m e d i a n t e la R O G a n t e s d e c o l o c a r e l i m p l a n t e . N e v i n s y M e l l o n i g " r e c o m i e n d a n la extracción y el a u m e n t o d e ! r e b o r d e a l v e o l a r simultáneos m e d i a n t e los i n j e r t o s óseos y l a R O G p a r a p r e v e n i r la e x t e n s a reabsorción ósea q u e p u e d e o c u r r i r m e n o s d e 1 m e s de extracción. B u s e r y c o l , " q u e e!

recubrimiento

sugirieron

c o m p l e t o d e la m e m b r a n a c o n t e j i d o b l a n d o , s i n exposición de

l a m e m b r a n a q u e se o c a s i o n a p o r u n a d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o d u r a n t e la cicatrización, es clave p a i a la predicción e n l a regeneración ósea. E l l o s i n t r o d u j e r o n la técnica e s c a l o n a d a e n la c u a l se r e a l i z a la R O G después d e la cicatrización c o m p l e t a d e l e p i t e l i o g i n g i v a l e n t r e dos y tres m e s e s después d e la extracción. E n t r e siete y n u e v e meses después, se r e a l i z a la cirugía implanto!ógica. E n la téeiüea escalonada, la colocación d e l i m p l a n t e e n la posición y dirección p r o p i a s es p o s i b l e y a q u e el r e b o r d e a l v e o l a r está a u m e n t a d o a n t e s de c o l o c a r e l i m p l a n t e . E s t o es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e e n las áreas estéticas. A d e m á s , e n l a técnica simultánea la infección d e b i d o a la exposición d e la m e m b r a n a p u e d e causar el fracaso iinplautológico, u n riesgo q u e se e v i t a e n la técnica escalonada. E u s e r y c o l . - r e 7

Fig 5-10 Momento de ROG para la técnica escalonada. ROG Simultánea con extracción

Colocación del í m p l a n t e l Colocación del implantel

ROG

¡ 1

Colocación del implantel

2 - 3 meses - — * - ¡ 6 meses 2 - 3 años Extracción

Recubrimiento completo del alvéolo de extracción con tejido blando

Cicatrización completa de la herida de extracción

Tabla 5 - 4 Indicaciones de la T é c n i c a E s c a l o n a d a " ? ' ' " 1

1. Insuficiente hueso vertical y vestibulolingual para la colocación y estabilización del implante, 2. Reabsorción ósea que extiende a un tercio del ápice radicular del diente extraído debido a un defecto óseo severo. 3. Un defecto óseo grande y plano con anchura ósea insuficiente (menos de 5.0 mm] de tal manera que no se puede conseguir la colocación del implante en la posición y ángulo prostético adecuados. 4. La morfología del reborde anterior maxilar que conduce a un resultado estético impredecible después de colocar el implante. 5. Extrema pérdida de la pared ósea vestibular con recesión gingival. 6. Defecto óseo circunferencial severo y defecto óseo vertical. 7. La colocación simultánea del Implante con la membrana de barrera es difícil debido a un defecto óseo grande alrededor del implante.

284

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

s u m i e r o n las ventajas d e la técnica e s c a l o n a d a : la regeneración ósea está a c t i v a d a dos veces más y se c o n s i g u e la óptima preparación d e l l e c h o ¡mplantológico e n u n r e b o r d e a l v e o l a r q u e y a se h a a u m e n t a d o m e d i a n t e la p r i m e r a cirugía. N o o b s t a n t e , u n a i n c o n v e n i e n c i a de esta técnica es el l a r g o t i e m p o d e l t r a t a m i e n t o . El período d e t r a t a m i e n t o es más l a r g o q u e e l t r a t a m i e n t o periudnnlal-prostétieo c o n v e n c i o n a l ( a p r o x i m a d a m e n t e d e seis a d o c e meses p a r a la regeneración ósea después d e la R O G , V d e tres a seis meses p a r a la osteoinlegración después de c o l o c a r e l i m p l a n t e ) . E l período l a r g o d e l t r a t a m i e n t o p u e d e t e n e r efectos adversos e n el p a c i e n t e .

La ROG en combinación con la Extracción Simultánea E l g r a d o d e pérdida d e la a l t u r a y a n c h u r a d e l r e b o r d e a l v e o l a r después d e la e x t r a c ción

varía

enormemente

dependiendo

ta c o n d i c i ó n

del

diente

extraído.

E s p e c i a l m e n t e e n e l caso d e la extracción q u e es d e b i d o a la e n f e r m e d a d p e r i o d o n tal severa o a u n a g r a n lesión a p i c a l , la pérdida riel p r o c e s o a l v e o l a r p o r m o t i v o d e u n a extensa cirugía o t r a u m a t i s m o c o n f r a c t u r a r a d i c u l a r v e r t i c a l y luxación d e n t a r i a , causa u n c a m b i o n o t a b l e d e l r e b o r d e a l v e o l a r después de la extracción, L a R O G ofrece la preservación y a u m e n t o d e r e b o r d e c o n extracción simultánea. " J

11115

L o s o b j e t i v o s de la l i O G c o n extracción simultánea s o n r e g e n e r a r h u e s o e n e l a l v é o l o d e extracción, p r e v e n i r la reabsorción d e l m a r g e n d e l alvéolo v la pérdida d e u n a p a r e d l i n a ósea v e s t i b u l a r , y p r e s e r v a r la a l t u r a v a n c h u r a d e l r e b o r d e a l v e o l a r medíante e l v i g o r o s o m e c a n i s m o d e reparación d e l alvéolo f r e s c o d e extracción. Esta técnica d e a u m e n t a r e l r e b o r d e a l v e o l a r es e f i c a z y a q u e p u e d e r e d u c i r los p r o b l e m a s q u e p u e d e n o c u r r i r al c o l o c a r e l i m p l a n t e e n u n f u t u r o ( F i g 5 - 1 1 y G a s o 5 - 5 ) . L a R O G c o n extracción simultánea está c o n s i d e r a d a u n a técnica p r e d e c i b l e p a r a c o l o c a r e l i m p l a n t e , p e r o la exposición p r e m a t u r a d e la m e m b r a n a p u e d e o c u r r i r d e b i d o a la d i f i c u l t a d d e c u b r i r la m e m b r a n a c o n t e j i d o b l a n d o , t a l c o m o p u e d e o c u r r i r e n la colocación d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o . Fig 5-11 Aumento del reborde alveolar con extracción simultáneo.

a. Fíjese en la bolsa perlodontal de 8 mm en los aspectos mesial y vestibular de 34. Se ha planteado un tratamiento prostético mediante la terapia implantologtca después de la extracción. Se buscan la preservación y el aumento del reborde alveblar al extraer.

b. Desbridamlento escrupuloso del alvéolo c. Después se perfora el hueso cortical de extracción revela un defecto de dehiscen- alrededor del defecto de dehiscencia, se lo ¡ t j e extrema destrucción de la cubre cen GTAM (Oval 6, WL Gbre). vestibular. El defecto es 4 mm de an. '

e r l

p r o f u n d ¡ d a d v

VÉ? ~ d. Membrana al levantar el colgajo diecinueve semanas después de la cirugía,

e. Fíjese en el nuevo tejido debajo de la f. Nueve meses después de la ROG. membrana.

285

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Además, d e b i d o a las d e m a n d a s d e l c i e r r e p r i m a r i o de h e r i d a , l a extensión de m i gración d e l colgajo p u e d e ser m a y o r q u e l a d e s e a d a y l a línea m u c o g i n g i v a l p u e d e desplazarse e n s e n t i d o c o r o n a l después d e la cirugía. P o r c o n s i g u i e n t e , p u e d e n s u r g i r p r o b l e m a s c o n la mucosa-encía y e l e s t r e c h o vestíbulo o r a l v e s t i b u l a r . P o r l o t a n t o , si e l c o m p l e t o d e s l i n d a m i e n t o d e la lesión f u e r a difícil d e b i d o al e x t e n s o d e f e c t o d e l r e b o r d e r e l a c i o n a d o c o n el alvéolo después d e l a extracción ( F i g 5 - 1 3 ) . h a y q u e realizar la R O G después d e la cicatrización d e l alvéolo. E n caso d e q u e e l t e j i d o q u e r a t i n i z a d o n o e x i s t i e r a a l r e d e d o r d e l alvéolo de extracción, l a R O G c o n extracción simultánea u n a causa extensa migración c o r o n a l d e l c o l g a j o p a r a e l r e c u b r i m i e n t o d e la m e m b r a n a , l o c u a l causa la migración c o r o n a l de l a línea m u c o g i n g i v a l . E s t o c r e a serios p r o b l e m a s m u c o g i n g i v a l e s

postoperatorios.

U n a g r a n incisión d e d e s c a r g a perióstiea e n la base d e l c o l g a j o causará u n a g r a n m o l e s t i a p o s t o p e r a t o r i a . A d e m á s , e l c i e r r e p r i m a r i o d e l c o l g a j o después d e l a R O G es esp e c i a l m e n t e difícil, s i e n d o la exposición p r e m a t u r a d e la m e m b r a n a u n r e s u l t a d o p o s i b l e . E l riesgo d e exposición d e l a m e m b r a n a d e b i d o a u n a d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o es a l t o j u n t o c o n l a c o n s e c u e n t e

recesión a p i c a l d e l t e j i d o b l a n d o , u n p r o -

b l e m a estético. P o r l o t a n t o , la R O G d e b e realizarse después de la cicatrización d e l e p i t e l i o m u c o s a ] p o r l a h e r i d a d e extracción ( d e dos a t r e s meses después d e l a extracción) ( C a s o 5 - 6 ) .

Fig 5-12 llndlcación de la técnica escalonada.

a. Ocho semanas después de la extracción realizada en otra consulta. La elevación del colgajo revela la pérdida completa de la pared ósea vestibular en 13 y un defecto de dehiscencia de 15 mm. El euretaje del alvéolo de extracción de 15 causó una comunicación entre el seno maxilar y la base del alvéolo y una fenestración ósea en la pared vestibular.

b. Se realiza un injerto óseo para crear espacio en el área de defecto óseo de 13. El injerto óseo se cubre con GTAM (Oval 6, WL Gore). Puesto que el alvéolo de extracción de 15 es un defecto óseo de cuatro paredes, se coloca el material de Injerto óseo sin membrana después del desbridamiento escrupuloso. Se realizan un aumento del reborde alveolar de 22 mediante la ROG y 15 sólo con el injerto óseo. Esta es una técnica escalonada; La colocación implantológica va a seguir la remodelación del reborde alveolar.

Fig 5-13 Indicación de la técnica escalonada.

a. Fíjese en la fístula gingival.

b. La extracción de 2 1 y 22 revela la pérdida completa de la pared ósea vestibular, comunicación con una lesión apical, la severa destrucción ósea. La ROG con extracción simultánea se ha suspendido dado que el desbridamiento completo del área de defecto óseo es difícil al momento de la extracción; por lo tanto, la ROG se plantea dentro de dos a tres meses después de la extracción.

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Caso 5-5 Aumento inmediato dei reborde mediante ia ROG cS-1 Antes de la cirugía (después de la terapia Inicial).

a. Fíjese en la fractura de la raíz distal de 2 3 y la severa pérdida ósea en sentido distal. (Hombre de 37 años de edad).

b. La bolsa periodontal en el aspecto distal de 2 3 es 1 1 mm, Existe una fistula en la encia cerca del apice.

Diseño del colgajo para la ROG al momento de extracción

c'j-2 Incisión vertical e Incisión sulcular. Con una hoja de bisturí no.15 se prepara una incisión en el ángulo lineal dlstovestibular de 24 más allá de la mucosa alveolar. Esta incisión debe ser más ancha en la base (a). La incisión vertical se conecta con una incisión sulcular en 24 (b| y se extiende al ángulo lineal meslovestibular de 2 2 . La incisión vertical debe incluir más de un diente desde el margen de la membrana y debe prepararse más ancha en la base (e).

c5-3 Elevación del colgajo. Con un perlostótomo se eleva el colgajo de espesor total.

Punto clave Prepáreip e} coiguju más grueso posible, incluyendo til suficiente tejido qneratin izado. Presérvase la mavur cantidad posible de la papila interdental mesiodistal en el diente a extraer.

287

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c5-4 Extracción y desbritlamiento del alvéolo de extracción. Fíjese en la dehiscencia ósea que alcanza al ápice de 23 (a). La fractura vertical en 23 alcanza al ápice. Después de la extracción, el tejido de granulación en el alvéolo de extracción se elimina con una cúrela de hueso y una fresa redonda. Fíjese en la extrema destrucción del alvéolo de extracción y el defecto severo de dehiscencia con pérdida completa de la pared ósea vestibular. La profundidad del defecto óseo es 15-17 mm, 6 mm en sentido mesiodistal y 10 mm en sentido vestíbulopalatino (b. c|. Debido al defecto óseo extenso, se usa la técnica escalonada (el aumento del reborde mediante la ROG) antes de colocar el implante.

Técnica de ROG c5-5 Colocación de fa membrana. a. Se perfora con una pequeña fresa re donda el hueso alrededor del defecto óseo y la pared palatina del alvéolo. Se expone hueso canceloso para facilitar el sangrado de la superficie ósea. b. Se colocan los injertos óseos en el área de defecto. La membrana GTAM (Oval 6, Wl Gore) se recorta y se la coloca para adaptar íntimamente al hueso. c5-6 Sutura del colgajo.

a, Injertos gingivales libres gruesos obtenidos del paladar se colocan sobre la membrana y se suturan al colgajo vestibular y palatino con hilo bioreabsorbible.

b. Para mejor adaptación del injerto y la membrana, el hilo de sutura se ata en los aspectos vestibular y palatino de los injertos con una ligera tensión, mediante una sutura de colchonero.

Punto chive Un problema de ROG con extracción simultánea es la dificultad de! recubrimiento « m i n í e l o de la membrana y el cierre de herida. Para evitar este problema, cubra la parle expuesta de la membrana con los uiji rtos gingivales E-l uso de los ¡tijfrtos th mina la necesidad de una gran incisión perióslica de descarga grn la liase del colgajo v la migración coronal "del colgajo, y ayuda el cierre tle herida. Por consiguiente, existe la mínima liincha7¿m post operatoria después de la ROG. y se man tienen la suficiente anchura de la mucosa (juenitinizadj v la profundidad det vestíbulo oral. 288

c La base del póntico se reduce para no presionar la membrana.

c5-7 Eliminación de la membrana. Debido a la exposición del margen de la membrana, se elimina la membrana siete semanas después de la cirugía. Fíjese en el nuevo tejido debajo de la membrana.

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Cirugía implantológica y Pronóstico c5-S Siete meses después de la ROG it acción).

(ex-

Punto clave Ya OOe los injertos gingivales autógenos libres se usan en combinación con la ROC, no existe migración coronal del colgajo y, pOT lo tanto, no existe migración coronal de la línea uiucogingival. La anchura del tejido (|ueratínizado de 23 está también suficientemente preservada.

c5-9 Regeneración

ósea.

a. Fíjese en la marcada regeneración ósea de la pared vestibular del alvéolo que se ha conseguido por medio de la combinación del injerto óseo y la membrana.

b. Fíjese en el ligero colapso en el hueso vestibular. No obstante, existe la suficiente anchura y morfología ósea para colocar Implante.

c. Aproximadamente siete meses después de la cirugía.

C5-10 Colocación def Implante.

a. Se coloca un implante de tipo POI de tres piezas (13 x 3.7 mm, Finafix Kyocera). Debido a la pequeña dehiscencia ósea en el aspecto vestibular del implante, se ha realizado un injerto óseo.

c5-ll

Segunda fase

b. Sutura del colgajo.

quirúrgica.

a. Los aspectos vestibular y palatino del implante en la segunda fase quirúrgica siete meses y medio después de colocar el implante. Fíjese en la mejora de la dehiscencia ósea vestibular.

b. La conexión del pilar un año y cuatro meses después de la ROG.

289

R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

Caso 5-6 Aumento del Reborde Alveolar mediante ROG después de la cicatrización d tejido blando de la herida de extracción

c 6 - l Dos meses y dos semanas después de la exploración inicial, después de la terapia inicial. Fíjese en el colapso del reborde edéntulo en 1 1 , (Hombre de 3 6 años de edad].

Diseño del colgajo y técnicas de incisión Incisión vertical Incisión sulcular

c6-2 Incisión lateral. Con una hoja de bisturí no.15, se prepara una incisión de espesor parcial en el paladar aproximadamente 3 mm desde la cresta alveolar (incisión lateral).

c6-3 Incisión sulcular. Se extiende la incisión hacia la incisión sulcular en 12 y 21.

cG-4 Incisión vertical. a. Se realiza una incisión vertical en el ángulo lineal vestibulolingual del diente adyacente, extendiéndose hacia la mucosa alveolar más allá de la línea mucoglnglval. La Incisión debe ser más ancha en la base. La punta de bisturí debe ser biselada contra la superficie ósea (izquierda). b. Se prepara un gran colgajo que se extiende más de un diente en sentido meslodistal con suficiente irrigación sanguínea (derecha).

290

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c&5 Colgajo de espesor parcial con incisión lateral. Se inserta un bisturí interdental de Orban a la incisión vertical (de espesor parcial). Se prepara un colgajo de espesor parcial con un bisel ancho en el margen cerca de la cresta alveolar. Hay que evitar la fenestración del colgajo.

c6-6 Colgajo de espesor total con Incisión lateral.

a. Con un pequeño periostótomo se eleva un colgajo combinado de espesor parcial y total hacia el aspecto vestibular.

b. Se levanta el margen del colgajo con pinzas de tejido. Se prepara con cuidado una incisión de descarga perióstica en la base del colgajo para la reposición coronal libre del colgajo.

Defecto óseo en el alvéolo de extracción cG-7 Defecto óseo.

a. Fíjese en la notable destrucción de la pared vestibular del alvéolo de extracción.

b. La profundidad del defecto óseo en el alvéolo es aproximadamente 7 mm en la pared distal. aproximadamente 15 mm en la pared mesial, y aproximadamente 1 1 mm en la pared vestibular. La longitud de la dehiscencia ósea vestibular es aproximadamente 10 mm.

c. El defecto óseo es 6 mm en sentido vestibulopalatino y 7 mm en sentido mesiodistal. El hueso se va a regenerar mediante la ROG y la propia morfología del reborde se va a remodelar para poder colocar un Implante.

Aumento del reborde localizado mediante la ROG c&8 Perforación del hueso cortical, injerto óseo, colocación de la membrana.

a. Con una pequeña fresa redonda se perfora el hueso cortical.

b. Después del Injerto óseo, la membrana GTAM (Oval 6, WL Gore) se ajusta y se coloca para cubrir el hueso injertado y el hueso circundante con la separación de 1 mm desde tos dientes adyacentes. 291

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Sutura del colgajo c6-9 Sutura del colchonero vertical. Se realizan dos suturas de colchonero vertical en el área de incisión horizontal con hilo de teflón (WL Gore). La membrana se cubre con suturas interrumpidas sin tensión y se obtiene el cierre primario de la herida.

c6-10 Restauración

provisional.

a. La base del pónlico de 1 1 se ajusta para no presionar el área tratada con la ROG. b. Al finalizar la ROG.

Pronóstico del aumento del reborde localizado (ROG) c & l l Después de la ROG.

a. Una semana después de la cirugía.

b. Dos semanas después de la cirugía.

292

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c. Cuatro semanas después de la cirugía.

Colocación del implante c6-12 Eliminación brana.

de la

mem-

a. Aproximadamente siete meses y medio después de la ROG.

b. Se prepara un colgajo que consiste en una incisión lateral y dos incisiones verticales en el ángulo lineal distovestibular de los dientes adyacentes.

c. Fíjese en la membrana semitranslúcida después de elevar el colgajo, pero no hay ningún colapso de la membrana (izquierda). d. Existe una capa de tejido blando entre la membrana y el nuevo hueso después de la eliminación cuidadosa de la membrana (derecha).

e. Fíjese en la notable regeneración ósea. Se ha mejorado la dehiscencia ósea vestibular. El reborde es de 6 mm en sentido vestibulolingual y se ha obtenido la propia morfología del reborde para colocar ei implante.

293

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c&-13 Colocación

de implante.

a. Se coloca un Implante autoroscante (3i) (15 mm x 3.75 mm). La pared ósea de más de 1 mm existe en el aspecto vestibular del implante.

b. Se coloca un tornillo de cierre.

Sutura del colgajo c-6-14 Sutura. Después de realizar dos suturas de colchonera vertical en la parte de incisión horizontal del paladar (a b), el colgajo se cierra con suturas interrumpidas (c, d).

Pronóstico de la colocación del implante

294

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i 贸 n O s e a Guiada

c6-16 Segunda fase quir煤rgica.

b. Despu茅s se conecta el pilar de cicatrizaci贸n, se transplanta el tejido conectivo al aspecto vestibular de 1 1 y se sutura..

b. Se fabrica una cofia con un pilar de tipo UCLA oro y se la conecta al implante.

295

| U R e g e n e r a d ó n O s e a Guiada

Caso 5-7 Aumento del reborde localizado en los molares mandibulares mediante la R m

c?—

—

c 7 - l Exploración inicial. Fíjese en la gran lesión apical en 47. El diente 48 casi toca la tuberosidad maxilar debido a la notable extrusión. El plano oclusal requiere una corrección debido a los molares derechos maxilares extruídos. (Mujer de 43 años de edad).

c/-2 Pian de tratamiento implantológico.

I I I a. El diente 37 se sacó ya que el tratamiento endodóncico tenía un pronóstico desfavorable, y el diente 4 8 se sacó debido a la marcada extrusión. El plan de tratamiento se ha cambiado para colocar las restauraciones implanto-soportadas para 45, 46, y 47 (dos años y nueve meses después de la exploración inicial).

b. Se colocan las restauraciones provisionales maxilares con la corrección del plano de oclusión.

Diseño de/ colgajo c7-3 Incisión lateral.

a. Tres meses después de la extracción. El reborde y anchura del tejido queratinizado inmóvil son estrechos.

b. Con una hoja de bisturí no.15 se prepara una incisión horizontal superficial de espesor parcial en la mucosa alveolar aproximadamente 3 mm en sentido apical a la línea mucogingival (izquierda, Incisión lateral), e. Se eleva un colgajo combinado de espesor parcial y total hacía el aspecto lingual (derecha).

296

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Fig5-14 La ROG en combinación con una incisión lateral y e! Injerto óseo.

a. Realice una incisión lateral en sentido apica a la linea mucogingival vestibular.

b. Perfore el hueso cortical con una pequeña fresa redonda para facilitar el sangrado de la superficie ósea. Realice los injertos óseos para crear espacio.

c. Cubra el defecto óseo y el hueso injertado con una membrana y realice una sutura de colchonero.

d. Cierre la herida mediante un nudo de la sutura de colchonero.

297

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Injerto óseo y ROG c7-4 injerto óseo.

a. El reborde es estrecho, aproximadamente 3 mm en 46 y aproximadamente 4 rnrn en 45. Fíjese en el notable colapso en el aspecto vestibular.

b. Se perfora el hueso cortical con una pequena fresa redonda.

c. Con una fresa de trepano, se obtienen los injertos del reborde retromolar para crear el espacio y estabilizar el coágulo sanguíneo.

d. Se colocan los injertos obtenidos en una solución salina fisiológica.

e. Se transplantan los Injertos obtenidos,

c7-5 Colocación de la membrana.

a. Se ajusta la membrana de titanio reforzado (TR9W. WL Gore).

298

b. Se cubre el área del Injerto óseo y se sutura el colgajo.

Aumento del Reborde Alveolar Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Pronóstico c7-6 Relleno óseo.

a. Antes de eliminar la membrana, nueve semanas después de la cirugía.

c -i

b. Cuairo meses después de la cirugía.

c. Siete meses después de la cirugía. Los autolnjertos son parcialmente visibles.

I I• d. En la segunda fase quirúrgica diez meses después de la cirugía. Los autolnjertos ya no son visibles. Fíjese en el relleno óseo en el alvéolo de extracción de 47.

Colocación del implante c7-7 Colocación del Implante en 46 y 47.

a. Antes de colocar el implante.

299

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

b. Fíjese en el notable aumento de reborde (7-9 mm) en el área de 46 y 47, No obstante, debido a la exposición de la membrana, no se observa la regeneración ósea en 45.

c. Se coloca un Implante (10 x 3.75 mm) en 46 y 47 (Nobel Biocare). Se realiza otra vez la ROG en 45.

d. Ya que el reborde de 45 no es adecuado para colocar el implante, se realiza un injerto óseo obtenido con el recolector de hueso durante el fresado. Así se realiza otra vez la ROG. c7-8 La colocación del implante en 45.

a. Preparación del lecho implantológlco en 45. diez meses después de la segunda cirugía de la ROG. c7-9 Colocación de fas restauraciones

finales.

a. Pilares estéticos (Hermans) colocados en 46 y 47.

300

b. Colocación del Implante (Implante de tipo POI de tres piezas, Kyocera).

b. Se colocan las restauraciones atornilladas cuatro meses después de la segunda fase quirúrgica en 45.

E x p o s i c i ó n Prematura de la Membrana y su Manejo

Exposición Prematura de ia Membrana y su Manejo Exposición prematura de la membrana U n p r o b l e m a i m p o r t a n t e q u e afecta al r e s u l t a d o d e l a R O G éS l a exposición p o s t o p e r a toria d e l a m e m b r a n a . M e l l o n i g y T r i p l e t t " r e a l i z a r o n la R O O d u r a n t e l a cirugía i m p l a u 1

tológica e n 6 6 lugares ( 4 7 pacientes). L a m e m b r a n a había q u e retirarse p r e m a t u r a m e n t e eíi 3 5 lugares ( 5 3 % ) d e b i d o a l a exposición d e l a m e m b r a n a o la infección. O t r o estudio '' 4

publicó q u e 2 0 d e 4 9 lugares tratados c o n l a R O O d u r a n t e l a Cirugía i m p l a n lológica t u v i e r o n la exposición p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a q u e provocó l a eliminación d e l a m e m brana. Existen varios estudios clínicos sobre la exposición d e l a m e m b r a n a y l a c a n t i d a d del relleno óseo, y l a mayoría d e las p u b l i c a c i o n e s c o m e n t a n q u e la eliminación t e m p r a n a de l a m e m b r a n a o c u r r e en 4(1-55% d e lugares. L a R O O se aplicó antes d e c o l o c a r e l i m p l a n t e p a r a la regeneración ósea e n u n área q u e t i e n e l a d e h i s c e n c i a o fenestradón ósea d e b i d o a la i n s u f i c i e n t e dimensión d e l r e b o r d e . Si se busca l a formación ósea v e r t i c a l m e diante la R O G d u r a n t e l a c i n i g i a implantològica d e b i d o a falta d e l a a l t u r a ósea, e! c i e r r e c o m p l e t o d e la h e r i d a será más difícil, lo c u a l r e s u l t a en u n a m a y o r p r o b a b i l i d a d d e exposición d e l a m e m b r a n a . E n las experiencias chuicas d e l a u t o r c o n la R O G p a r a las dehiscencias o feuestraciones óseas a l r e d e d o r d e i m p l a n t e s , más d e 5 0 % d e los casos r e sultaron en exposición d e l a m e m b r a n a . L a f r e c u e n c i a d e exposición p u e d e ser más alta e n los asiáticos q u e e n los caucásicos d a d o q u e los asiáticos t i e n e n encía más l i n a . A l realizar la R O G d u r a n t e l a c i n i g i a i m p l antològica, e n g e n e r a l es d e s e a b l e e l i m i n a r l a m e m b r a n a e n l a s e g u n d a cirugía (conexión d e l p i l a r ) . E l p e r í o d o n e c e s a r i o para l a regeneración ósea a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e es d e seis meses e n i a región m a u lar y d e t r e s meses e n l a región m a n d i b u l a r , a p r o x i m a d a m e n t e . L a exposición p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a es u n p r o b l e m a c o m ú n e n l a R O G d u r a n t e l a cirugía inipantológica, p e r o esto n o q u i e r e d e c i r q u e sea u n fracaso d e l t r a t a miento. Simion y col.

e x a m i n a r o n l a exposición d e l a m e m b r a n a e n l a R O G y e n -

c o n t r a r o n q u e 9 9 . 6 % d e l a regeneración ósea se o b t u v o e n los d e f e c t o s óseos a l r e d e d o r d e i m p l a n t e s d o n d e l a exposición d e l a m e m b r a n a n o ocurrió d u r a n t e 6-8 meses; 4 8 . 6 % d e l a regeneración ósea se observó d o n d e l a exposición d e l a m e m b r a n a ocurrió p r e m a t u r a m e n t e . L a exposición d e l a m e m b r a n a r e d u c e e l r e l l e n o óseo n o t a b l e m e n t e . B e c k e r y c o l . ' S i m i o n y col.'" y G l i e r y é b ] . p u b l i c a r o n q u e e l r e l l e n o 4 6

óseo se r e d u j o d e g r a n m e d i d a e n las áreas e n las q u e l a m e m b r a n a t u v o q u e r e t i r a r s e d e b i d o a u n a exposición p r e m a t u r a ( F i g 5 - 1 5 ) .

Exposición Prematura y Resultado de ROG N o h a y n i n g u n a d u d a d e q u e l a exposición p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a aféela a los r e sultados d e R O G . E l c i e r r e p r i m a r i o c o m p l e t o es f u n d a m e n t a l p a r a p r e v e n i r l a e x p o sición p r e m a t u r a ; N o o b s t a n t e , algunas p u b l i c a c i o n e s h a n d e m o s t r a d o q u e l a exposición p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a n o p u e d e a f e c t a r a los r e s u l t a d o s d e R O G q u e d e p e n d e n también d e otras c o n d i c i o n e s . M e l l o n i g y T r i p l e t t ' c o n f i r m a r o n q u e los r e s u l t a d o s n o v a r i a r o n a p e s a r d e l a e l i 1

minación p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a e n 5 3 % d e l u g a r e s d e b i d o a la exposición d u r a n t e l a cicatrización. N o o b s t a n t e , e l s e g u i m i e n t o f r e c u e n t e d e l p a c i e n t e y e l m a n e j o m e t i c u l o s o d e l área e x p u e s t a s o n f u n d a m e n t a l e s en. los casos d e l a exposición p r e m a t u r a d e la m e m b r a n a . Dahlin y col.

también c o n f i r m a r o n q u e n o h a y n i n g u n a d i f e r e n c i a e n la c a n t i d a d

d e g a n a n c i a d e regeneración ósea e n t r e a q u e l l o s c o n exposición p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a y a q u e l l o s sin ella. R o m i n g e r y T r i p l e t t " i n f o r m a n q u e l a exposición p r e 3

m a t u r a d e l a m e m b r a n a y su eliminación n o a f e c t a n o t a b l e m e n t e a los r e s u l t a d o s d e RO(.i. Slianaman

, ]

publicó q u e l a exposición d e l a m e m b r a n a n o e r a s i g n i f i c a t i v a si e l

manejo postoperatorio de higiene oral era adecuada.

301

Fig5-15 Exposición de la membrana.

a. El defecto óseo y proceso alveolar al elevar el colgajo (sector anterior maxilar).

b. Colocación de implantes (Nobel Biocare), Fíjese en el notable defecto de dehiscencia.

r > 5 »

302

•

c. Se colocan dos membranas de titanio reforzado (TR6Y. WL Gore) después de colocar el injerto óseo.

d. La herida se cierra con sutu is de colchonero y suturas interrumpidas.

e. Treinta y dos días después de la cirugía. Una parte pequeña de la membrana está expuesta en 2 2 .

f. Cincuenta y un días después de la cirugía. Se explora al paciente cada semana dado que el área en la que la membrana estaba expuesta previamente está cubierta con encía.

g. Seis meses y medio después de la cirugía. La membrana se elimina porque otra vez se exponía. En el área de 1 1 y 2 1 sin exposición de la membrana, el área debajo de la membrana está cubierta con tejido blando sin sangrado. Fíjese en el tejido de granulación rojizo en el área expuesta de 22 y 2 3 debajo de la membrana.

h. Segunda fase quirúrgica, cinco meses después de eliminar la membrana y once meses y medio después de la ROG. En el área de 1 1 y 2 1 sin exposición de la membrana, la dehiscencia ósea alrededor de los implantes está cubierta por completo con nuevo hueso. No obstante, en el área de 22 y 23 con exposición de la membrana, existe sólo un ligero relleno óseo y una dehiscencia ósea remanente. La regeneración ósea alrededor de los implantes se interrumpe en general por la exposición de la membrana debido a la dehiscencia del tejido blando durante la cicatrización.

E x p o s i c i ó n Prematura de la Membrana y su Manejo

Así l a exposición d e l a m e m b r a n a d e b i d o a l a d e h i s c e n c i a p o s t o p e r a t o r i a d e l Lej i d o b l a n d o es p e r j u d i c i a l , p e r o l a h i g i e n e o r a l p o s t o p e r a t o r i a e s c r u p u l o s a a y u d a a c o n t r a r r e s t a r e l p r o b l e m a y a q u e r e d u c e e l riesgo d e infección. U n e s t u d i o clínico sobre

implantes inmediatos trausmucosales

(implantes no-sumergibles)

mediante

l í O C a p o y a la i m p o r t a n c i a d e l a h i g i e n e p o s t o p e r a t o r i a . E n u n e s t u d i o s o b r e i m p l a n t e s i n m e d i a t o s e n e l q u e se usó i m p l a n t e s n o - s u m e r gibles, - a u n q u e la porción c e r v i c a l d e l i m p l a n t e estaba e x p u e s t a e n l a c a v i d a d o r a l , se 1

o b t u v o l a c o m p l e t a regeneración ósea a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e e n 2 0 d e 2 1 i m p l a n t e s c o n l a a y u d a d e l c o n t r o l d e p l a c a m e t i c u l o s o . E l p r o g r a m a d e c o n t r o l d e p l a c a incluía u n e n j u a g u e c o n c o l u t o r i o c l o r h e x i d m a 0 . 1 % y l a aplicación d e u n g e l clorhexidína 1 % d o s veces al día d u r a n t e t o d o e l p e r í o d o d e cicatrización. Sólo d o s l u g a r e s d e 2 1 tenían l a exposición p r e m a t u r a d e l a m e m b r a n a . A u n q u e este p r o g r a m a d e c o n t r o l d e placa n o e r a práctico p a r a t o d o e l m u n d o , es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e el c o n t r o l d e infección es u n f a c t o r más i m p o r t a n t e q u e e l c i e r r e p r i m a r i o . E n este e s t u d i o , n i n 35

gún caso requería l a eliminación d e l a m e m b r a n a d e b i d o a l a exposición p r e m a t u r a . N o obstante, e l cierre p r i m a r i o excelente facilita el manejo postoperatorio. E n la I i O G e n c o m b i n a c i ó n c o n l a colocación simultánea d e l i m p l a n t e (técnica simultánea), hay q u e c o n s e g u i r e l c i e r r e c o m p l e t o p r i m a r i o y a q u e la infección d e b i d o a l a e x p o s i ción d e l a m e m b r a n a podría r e s u l t a r e n u n fracaso implantológico. Recomendaciones de sutura en ROG para evitar e x p o s i c i ó n de la membrana 1 . Elimine el tejido d e granulación y el epitelio sulcular en la parte Interna del colgajo que se va a cubrir la m e m b r a n a . 2 . Obtenga el cierre c o m p l e t o primario m e d i a n t e una combinación de sutura del colchonero y la sutura i n t e r r u m p i d a . 3. Aplique una mínima tensión al suturar el colgajo. 4. Comience la sutura desde el área adyacente a la m e m b r a n a . 5. Use hilo de s u t u r a no-rea bsorb i ble

Manejo de Exposición de la Membrana D e f o r m a i d e a l l a m e m b r a n a d e b e estar c u b i e r t a p o r c o m p l e t o p o r l a m u c o s a d u r a n t e el p e r í o d o d e cicatrización. D e s p u é s d e u n p e r í o d o d e t e r m i n a d o ( e n g e n e r a l d e seis a n u e v e m e s e s ) , l a m e m b r a n a se e l i m i n a . N o o b s t a n t e , la exposición d e l a m e m b r a n a d e b i d o a u n a d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o n o es i n u s u a l . E s p e c i a l m e n t e e n el a u m e n t o i n m e d i a t o d e l r e b o r d e c o n u n d e f e c t o óseo extenso (técnica escalonada) o i m p l a n t e s i n m e d i a t o s , l a exposición d e la m e m b r a n a a m e n u d o o c u r r e d e b i d o a u n a d e h i s c e n c i a p r e m a t u r a d e l t e j i d o b l a n d o d u r a n t e l a cicatrización, a u n q u e e l c i e r r e p r i m a r i o d e l colgajo se h a c o n s e g u i d o . C o n l a m e m b r a n a d e b a r r e r a P T E E - e ( G T A M , W L G o r e ) , l a porción i n t e r n a d e la m e m b r a n a está p r o t e g i d a c o n t r a l a invasión b a c t e r i a n a . P o r l o t a n t o , si l a exposición d e l a m e m b r a n a e s t u v i e r a d e l i m i t a d a a l a p a r t e c e n t r a l , n o habría ningún p r o b l e m a . S i l a exploración m e t i c u l o s a revela q u e l a p a r t e m a r g i n a l d e l a m e m b r a n a n o está expuesta, l a m e m b r a n a se e l i m i n a d e c u a t r o a o c h o semanas después d e l a cirugía c o n e l c o n t r o l d e p l a c a e s c r u p u l o s o d e l área e x p u e s t a . U n estucho

encontró q u e l a porción i n t e r n a d e u n a m e m b r a n a P T F E - e podría

r e t r a s a r l a invasión b a c t e r i a n a d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e c u a t r o semanas. E s f u n d a m e n t a l aplica]- a m e n u d o b a c t e r i c i d a s a l a s u p e r f i c i e e x p u e s t a d e l a m e m b r a n a y a q u e las características a n t i i n i c r o b i a l e s n o s o n p e r m a n e n t e s .

303

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

L a c o n t a m i n a c k m b a c t e r i a n a d e la m e m b r a n a e x p u e s t a p r o d u c e u n a inflamación d e l a d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o , la c u a l i n t e r r u m p e la regeneración ósea. L a i n f l a mación continúa a g r a n d a la d e h i s c e n c i a y p r o d u c e u n a exposición d e l m a r g e n d e la m e m b r a n a . Si ¡a infección se p r o p a g a , la inflamación alcanza e l t e j i d o c i r c u n f e r e n c i a l d e l i m p l a n t e , lo c u a l p o s i b l e m e n t e producirá u n fracaso implantológico y u n a i n f e c ción severa. P o r lo t a n t o , e n casos d e exposición d e la m e m b r a n a , es i m p o r t a n t e evaluar la condición d e l a m e m b r a n a v e l g r a d o d e infección. Si h i e r a p o s i b l e -

mantener

la m e m b r a n a , e l c o n t r o l d e p l a c a m e t i c u l o s o d e l área e x p u e s t a es f u n d a m e n t a l . E n E u r o p a y E s t a d o s U n i d o s , e n g e n e r a l se a p l i c a u n c o l u t o r i o d e c l o r b e x i d i n a . Si e l m a r g e n d e l a m e m b r a n a e s t u v i e r a e x p u e s t o , había q u e e l i m i n a r l a m e m b r a n a i n m e d i a t a m e n t e . D o l o r o supuración después d e la exposición s o n también i n d i c a c i o n e s d e eliminación i n m e d i a t a d e l a m e m b r a n a . E n la a u s e n c i a d e estos p r o b l e m a s , l a m e m b r a n a se e l i m i n a d e c u a t r o a o c h o semanas después, y l u e g o h a y q u e s e g u i r e l c o n t r o l d e p l a c a e s c r u p u l o s o d e l área e x p u e s t a . P o r e l c o n t r a r i o , si la e x p o sición d e l a m e m b r a n a e v o l u c i o n a o t i n a g r a n c a n t i d a d d e placas se f o r m a s o b r e la m e m b r a n a e x p u e s t a d u r a n t e e l m a n e j o , h a y q u e e l i m i n a r la m e m b r a n a 4 semanas después d e l a cirugía. Si n o f u e r a así. la eliminación d e la m e m b r a n a se r e t r a s a e l m a y o r t i e m p o p o s i b l e y l a m e m b r a n a se e l i m i n a 8 semanas después d e l a cirugía. E l p a c i e n t e d e b e a c u d i r a c o n s u l t a a l m e n o s u n a véz. a l a s e m a n a ( c a d a t r e s días si es p o s i b l e ) p a r a q u e e l p r o f e s i o n a l p u e d a l i m p i a r e l área e x p u e s t a . E l p a c i e n t e d e b e usar u n c o l u t o r i o b a c t e r i c i d a basta q u e se e l i m i n e la m e m b r a n a . H a y q u e t o m a r precaución e n l a eliminación mecánica d e l a p l a c a d e l área exp u e s t a p a r a n o dañar la d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o . P o r l o t a n t o , l a instrucción explícita s o b r e el u s o d e i n s t r u m e n t o s d e l i m p i e z a es necesaria. E l a u t o r desarrolló u n c e p i l l o c o n c e r d a b l a n d a ( c e p i l l o O p e - G o , P a n a d e x ) p a r a u s o después de ciragía p e riodontal

y l o r e c o m i e n d a a los p a c i e n t e s (Caso 5 - 8 ) . E s t e c e p i l l o e l i m i n a la p l a c a d e -

p o s i t a d a e n el área e x p u e s t a de l a m e m b r a n a , p e r o d e b i d o a s u t e x t u r a b l a n d a n o v a a c a u s a r q u e la d e h i s c e n c i a d e l t e j i d o b l a n d o e v o l u c i o n e (a d i f e r e n c i a d e l c e p i l l o estándar, n o va a causar d o l o r ) . E l p a c i e n t e d e b e usar u n c e p i l l o b l a n d o , c e p i l l a n d o e l área e x p u e s t a c o n u n c o l u t o r i o b a c t e r i c i d a p a r a la m a y o r eficacia. E l p a c i e n t e d e b e ser i n s t r u i d o a usar u n c o l u t o r i o bactoriostático e n casa.

304

E x p o s i c i ó n Prematura de la Membrana y s u Manejo

Caso 5-8 Exposición de ia membrana y su manejo en la técnica escalonada Fractura radicular de 44 y 45 c8-l Defecto óseo antes de la cirugía. Fíjese en la condición del reborde alveolar después de eliminar un implante cristal aluminóse- en 47. Debido a la fractura radicular, las paredes vestibulares de los alvéolos de extracción están destruidas (aproximadamente 8 mm en 4 4 y aproximadamente 5 mm en 45).

Colocación de la membrana y sutura

c8-2 Colocación de la membrana. Se perfora el hueso cortical con una fresa pequeña redonda. Después de colocar el injerto óseo, el área de defecto óseo se cubre con una membrana GTAM (Oval 9, WL Gore). cS-3 Sutura. Dado que el foramen mentoniano está cerca del margen del colgajo, una incisión de descarga perióstica no se puede realizar en la base del colgajo, lo cual produce tensión en el margen del colgajo.

Manejo de la exposición de ia membrana cS-4 Exposición postoperatoria.

a. Fíjese en la dehiscencia del tejido blando y la exposición de la membrana 6 días después de la cirugía. La exposición de la membrana está delimitada a la porción Interna.

•j5v7. - - *h, r

( i

305

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

b. Se instruye el paciente para cepillar el área de exposición de la membrana con un cepillo blando inmediatamente después de eliminar la sutura. Debe volver cada semana con el fin de realizar la profilaxis profesional y explorar los signos de inflamación en el área de dehiscencia.

cS-5 Observa c/ón de la exposición membrana.

de la

a. Fíjese en la exposición de la membrana (17 mm en sentido mesiodistal y 5.5 mm en sentido vestibulolingual) veinte días después de la cirugía. La cantidad de la exposición se ha incrementado ligeramente desde hace seis días después de la cirugía.

b. Se observa un nuevo tejido a través de la membrana expuesta en el aspecto mesial cuatro semanas después de la cirugía. Se instruye al paciente a usar un cepillo blando con la cerda corta.

Eliminación de la membrana y pronóstico cS-6

Eliminación.

a. No existe ninguna inflamación gingival alrededor de la membrana seis semanas después de la cirugía. La cantidad de la exposición de la membrana es la mjsma que la de veinte dias después de la cirugía.

b. Después de que se prepara un colgajo de espesor parcial, la membrana está expuesta y eliminada cuidadosamente.

306

E x p o s i c i ó n Prematura de la Membrana y su Manejo

c Fíjese en el nuevo tejido rojizo al eliminar la membrana.

c8-7 Sutura. La cantidad del nuevo tejido expuesto después de la sutura es de 15 mm en sentido mesiodistal y de 8 mm en sentido vestibulolingual.

cSS Pronóstico.

a. Nueve días después de eliminar la membrana,

b. Quince días después de eliminar la membrana.

c. Veintitrés días después de eliminar la membrana.

d. El nuevo tejido expuesto se cubre con epitelio cincuenta y cuatro dias después de eliminar la membrana.

e. Cien dias después de eliminar la membrana.

307

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Segunda fase quirúrgica cS-9 Colocación

j. n n

del Implante.

a. Aproximadamente siete meses después de la ROG. Fíjese en el notable relleno óseo. La distancia del bueso crestal ai canal de nervio alveolar inferior es de 7-8 mm.

b. Fíjese en la notable regeneración ósea del reborde alveolar a pesar de la exposición prematura de la membrana. La dimensión del reborde es aproximadamente 7-8 mm.

c. Después de preparar el lecho implantológico. Fíjese en que la pared ósea adecuada se ha ganado en sentido circunferencial.

308

d. Colocación de los implantes (lOx 3.70 mm en 4 4 y 8 x 4.2 mm en 45, 46. y 47 [Tipo POI de dos piezas; Finafix, Kyocera]).

E x p o s i c i ó n Prematura de la Membrana y s u Manejo

cn/ca restauradora

cU-10 Conexión de pilares. Cinco meses después de colocar los implantes. Se conectan los pilares y se colocan las restauraciones provisionales.

c S - l i Restauraciones finales. Aproximadamente un año y seis meses después de la ROG. Se colocan las restauraciones finales.

309

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Colocación del Implante Inmediato Mediante Regeneración Ósea Guiada Concepto del Implante Inmediato Lazzara" v Becker y Becker

introdujeron

l a técnica quirúrgica p a r a c o l o c a r i m -

p l a n t e i n m e d i a t o después d e la extracción m e d i a n t e

unamembrana

d e barrera

I T F E - e . L a z z a r a c o l o c ó e l i m p l a n t e e n e l alvéolo d e extracción y cubrió e l i m p l a n t e y e l alvéo-lo j u n t o s c o n u n a m e m b r a n a d e b a r r e r a I T F E - e . L a cabe/a d e l i m p l a n t e se c o l o c ó H i m n más p r o f u n d a q u e l a c r e s t a m a r g i n a l d e l alvéolo p a r a p e r m i t i r l a r e modelación y regeneración ósea h a s t a el t o r n i l l o d e c i e r r e . E s t o p e r m i t e l a r e g e n e ración t i s u l a r p o r e n c i m a d e l a s p e c t o c o r o n a l d e l i m p l a n t e p a r a q u e d u r a n t e l a fase de iisteointegracióu u n s e l l a d o d e l t e j i d o b l a n d o se d e s a r r o l l e p o r e n c i m a d e ] i m p l a n t e . C o n esta técnica d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o , se e l i m i n a la m e m b r a n a d e b a r r e r a quC n o está c u b i e r t a p o r c o m p l e t o c o n e l c o l g a j o , a p r o x i m a d a m e n t e

I m e s después

d e su c o l o c a c í & l . B e c k e r v B e c k e r " e x p l i c a r o n u n a técnica d e c o l g a j o p e d i c u l a d o en la q u e l a m e m b r a n a d e b a r r e r a se c u b r e p o r c o m p l e t o c o n e l colgajo. C o n l a técnica d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o , l a m e m b r a n a d e b a r r e r a aisla l a h e r i d a ( a l v é o l o d e extracción) d e l e x t e r i o r , l o c u a l f a c i l i t a l a formación, e l m a n t e n i m i e n t o , l a esla] >¡l i/ación d e l coágulo sanguíneo y m a n t i e n e e l e s p a c i o p a r a l a regeneración ósea a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . Se c o n s i d e r a q u e l a m e m b r a n a d e b a r r e r a p r e v i e n e la invasión b a c t e r i a n a v I n t e r r u m p e la inv aginación e p i t e l i a l d e l ápice, l o c u a l f a c i l i t a la r e g e n e ración ósea d e l alvéolo d e extracción. L a técnica d e colocación d e l i m p l a n t e e n e l alvéolo d e extracción se desarrolló, basándose d e l p r i n c i p i o d e líranemark, e n e l c u a l e l i m p l a n t e se i n s e r t a e n e l t e j i d o óseo s a n o . " Va q u e se necesitaba d e n u e v e a d o c e meses p a r a l a cicatrización d e m i alvéolo d e extracción, e l i m p l a n t e se c o l o c a b a d o c e meses después d e la extracción e n la técnica d e Bráneniark N o o b s t a n t e , l a m a r c a d a reabsorción ósea o c u r r e e n el h u e s o

alveolar

marginal

e n t r e seis meses v d o s años después d e l a extracción. E s p e c i a l m e n t e e n la p r e s e n c i a de la e n f e r m e d a d

p e r i o d o n t a t severa, la colocación l i m c i o n a l y estética d e l i m p l a n t e

p u e d e e s t a r r e s t r i n g i d a o i m p o s i b l e , aún después d e l a cicatrización d e l alvéolo c o n reabsorción ósea. E l i m p l a n t e i n m e d i a t o se diseñó p a r a p r e v e n i r l a reabsorción ósea después d e l a extracción. C o n esta técnica, l a dimensión y a l t u r a d e l r e b o r d e a l v e o l a r se m a n t i e n e n y n o se n e c e s i t a n varias técnicas quirúrgicas, lo c u a l a c o r t a e l p e r í o d o d e cicatrización. L a preservación d e l t e j i d o b l a n d o d e los d i e n t e s a d y a c e n t e s es o t r a ventaja. E n los m o l a r e s m a x i l a r e s , se p u e d e e v i t a r l a perforación d e l s e n o maxilar, l o c u a l e x c l n v e l a técnica d e elevación s i m i s a l .

Problemas del Implante Inmediato L a técnica d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o tiene p r o b l e m a s . E l p r i m e r o es q u e es difícil d e p r e d e c i r el n i v e l n s m después d i - la cicatrización, 1 n d e f e c t o óseo a l r e d e d o i d e l i m p l a n t e p u e d e ser e v i d e n t e e n l a s e g u n d a fase quirúrgica v a q u e es difícil d e p r e d e c i r la reabsorción ósea d e la p a r e d ósea d e l alvéolo d e extracción. A d e m á s , p u e d e q u e l a posición d e l i m p l a n t e esté c o m p r o m e t i d a , va q u e es difícil d e c o n s e g u i r la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a d e b i d o al tamaño y a la f o r m a d e l alvéolo d e extracción. P a r t i c u l a r m e n t e e n el sector a n t e r i o r - m a x i l a r , esto p u e d e c o n l l e v a r p r o b l e m a s estéticos. P o r último, existe la d i f i c u l t a d d e l c i e r r e c o m p l e t o d e l c o l g a j o d e l l e c h o implantològico d e b i d o a q u e éste es e l m i s i n o alvéolo d e extracción.

310

C o l o c a c i ó n del Implante Inmediato Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

L a m e m b r a n a d e b a r r e r a p r o t e g e e l alvéolo d e extracción, p e r o u n a d e h i s c e n c i a o fenestración ósea p u e d e o c u r r i r si e! t e j i d o b l a n d o i n v a d i e r a e l alvéolo d e extracción antes q u e l a osteointcgradón o c u r r a . Es necesaria l a migración c o r o n a l d e l colgajo para el r e c u b r i m i e n t o c o m p l e t o

l a m e m b r a n a , p e r o la migración c o r o n a l m u e v e l a

línea n u i c o g i n g i v a l e n s e n t i d o c o r o n a l , l o c u a l producé u n vestíbulo o r a l e x t r e m a d a m e n t e estrecho. L a predicción d e la a l t u r a d e regeneración ósea es difícil. T a m b i é n es difícil d e p r e d e c i r la posición

final

de la mucosa, especialmente

e n los casos e n l o s q u e es difí-

cil d e o b t e n e r e l r e c u b r i m i e n t o d e l a m e m b r a n a c o n el colgajo o e n los casos d e la exposición p r e m a t u r a d e la m e m b r a n a . E n el s e c t o r a n t e r i o r maxilar, l o s p r o b l e m a s p r o tésicos p u e d e n p r o d u c i r s e . P o r último, n o se p u e d e c o n s e g u i r l a osteointegraeión s i n desbridan l i e n t o c o m p l e t o d e l alvéolo d e extracción.

Indicaciones y Contraindicaciones del Implante Inmediato Si considerásemos las r e s t r i c c i o n e s estéticas y l a e s t a b i l i d a d p r i m a r i a d e u n m o d o g l o bal, e l área d e p r e m o l a r es l a posición óptima p a r a e l i m p l a n t e i n m e d i a t o . E l h u e s o suficiente a l r e d e d o r d e l alvéolo f a c i l i t a la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a , l o c u a l permití' c o l o car el i m p l a n t e i n m e d i a t o después d e la extracción,

In i s

L a destrucción severa d e l t e j i d o c i r c u n f e r e n c i a l es u n a contraindicación d e l i m plante i n m e d i a t o d e b i d o a l a ausencia ósea. C u a n d o se p l a n t e a u n a extracción d e b i d o a la f r a c t u r a r a d i c u l a r , f r a c t u r a c o r o n a l , f racaso e n d o n d ó n c i c o , caries s e v e r a o p r o porción e o r o n o - r a d i e u l a r d e s f a v o r a b l e ,

e l i m p l a n t e i n m e d i a t o está i n d i c a d o . L a frac-

t u r a r a d i c u l a r es u n a indicación d e m i i m p l a n t e i n m e d i a t o ya q u e e l t e j i d o b l a n d o sano p e r m a n e c e a l r e d e d o r d e l alvéolo d e extracción. Según S a l a m a y S a l a n i a . " los alvéolos a d e c u a d o s p a r a u n i m p l a n t e i n m e d i a t o son: (a) alvéolo d e c u a t r o paredes: ( b ) d e f e c t o d e t r e s p a r e d e s d e t i p o d e h i s c e n c i a (5 m m o menos e n la dirección a p i c o - c o r o n a l ) : (c) e l cresta ósea yace e n u n t e r c i o c o r o n a l d e la raíz a extraer; y ( d ) s u f i c i e n t e h u e s o 14-fi m m ) d e b a j o d e l ápice p a r a la e s t a b i l i d a d primaria del implante,

311

R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

A d e m á s , d e s d e La p e r s p e c t i v a d e l a estética y h i g i e n e , la topogralía d e cresta ósea d e b é s e r a r m o n i o s a , l o c u a l p e r m i t e u n a d i s c r e p a n c i a a c e p t a b l e e n l r e la cabeza del i m p l a n t e c o l o c a d o e n e l alvéolo y e l área c e r v i c a l d e los d i e n t e s adyacentes. Para prop o r c i o n a r e l a d e c u a d o p e r f i l d e e m e r g e n c i a d e s d e e l i m p l a n t e hacia la siipraestruct u r a , fe) l a óptima d i s t a n c i a e n t r e l a L A C d e los d i e n t e s a d y a c e n t e s y la cabeza d e l i m p l a n t e es 3 - 5 m m . P a r a u n r e s u l t a d o estéticamente f a v o r a b l e , es necesaria q u e baya u n a p a r e d ósea v e s t i b u l a r d e l alvéolo s u f i c i e n t e ( F i g 5 - 1 6 ) E l i m p l a n t e i n m e d i a t o n o está i n d i c a d o p a r a los casos e n q u e n o se c u m p l e n estas c o n d i c i o n e s . E n conclusión, si l a s u f i c i e n t e p r o f u n d i d a d p a r a l a e s t a b i l i d a d p r i m a r i a d e l i m p l a n t e n o f u e r a p o s i b l e d e b i d o a la p r o x i m i d a d d e l seno m a x i l a r o d e l canal de n e r v i o a l v e o l a r i n f e r i o r , y además la base a l a a n c b u r a d e l alvéolo fuera menos d e 4-5 m m , o la proíuudidad d e l alvéolo fuera m e n o s d e 10 m m , e l i m p l a n t e i n m e d i a t o no está i n d i c a d o . E s t a técnica está e s p e c i a l m e n t e

c o n t r a i n d i c a d a e n las áreas d e la en-

f e r m e d a d p e r i o d u n t a l c o n inflamación a g u d a o e n los casos e n q u é e l c u r c t a j e c o m p l e t o d e l alvéolo n o sea p o s i b l e . Además, e l patrón d e cicatrización ósea a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e en el alvéolo está e n íntima relación c o n e l e s p e s o r d e l h u e s o a l v e o l a r r e m a n e n t e . Si el i m p l a n t e estuv i e r a c e r c a d e l h u e s o v e s t i b u l a r f i n o . las roscas d e l i m p l a n t e e n e l aspecto vestibular p u e d e n e x p o n e r s e d u r a n t e la s e g u n d a lase quirúrgica d e b i d o a l a reabsorción ósea q u e p u e d e surgir. Por

l o t a n t o , es i m p o r t a n t e c o l o c a r

el i m p l a n t e a d y a c e n t e al h u e s o

alveolar

grueso, separándose d e l h u e s o f i n o o las áreas c o n fenestraciones. E l i m p l a n t e se col o c a m e j o r e n e l l a d o p a l a t i n o d e l alvéolo d e extracción e n la región m a x i l a r . "

Condiciones que los implantes Inmediatos tienen que cumplir para su c o l o c a c i ó n 1. Dentro d e la base ósea: coloque todo el implante dentro de la base ósea del alvéolo d e extracción. 2. Colocación infra-crestal: para prevenir la exposición del implante debido a reabsorción d e l margen d e l alvéolo, coloque el Implante d e t a l manera que la cabeza def Implante se quede apical (aproximadamente 2 mm) a la cresta alveolar. 3. Estabilidad primaria: coloque el implante 3-5 m m por debajo d e la base del alvéolo para la estabilidad primarla. 4. Posición ligeramente palatina: coloque el implante cerca de la pared gruesa del hueso alveolar, separándose d e la parte fina d e la pared ósea. En la región maxilar, el lecho implantológico en general es ligeramente palatino.

E n caso e n que e l alvéolo es n o t a b l e m e n t e m a y o r q u e l a dimensión d e l i m p l a n t e o e n caso e n q u e existe u n d e f e c t o óseo a n g u l a r a n c b o d e b i d o a la e n f e r m e d a d pe* riodonta!.

bav q u e c o l o c a r e l i m p l a n t e p r o f u n d a m e n t e a p l i c a n d o alveoplastia. N o obs-

t a n t e , l a colocación p r o f u n d a cansa l a proporción corona-raíz desfavorable del i m p l a n t e d e b i d o a l a a l t u r a d e l a s u p r a e s t r u c t u r a . E n d i c h o s casos, se coloca el i m p l a n t e en la p r o f u n d i d a d apropiada c o n u n a m e m b r a n a .

312

C o l o c a c i ó n del Implante Inmediato Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Caso 5-9 Colocación del implante inmediato mediante ROG

c9-l Indicación del implante Inmediato. Fíjese en la fractura horizontal de la corona de 4 4 que se extiende en sentido subgingival y la reabsorción ósea en la parte mesial. La bolsa periodonial mesial en 44 es 8 mm. Una dentadura parcial fija está colocada sobre 4 5 , 46, y 47: 43 es un diente natural. La raíz de 44 es fina y corta, el hueso de más de 5 mm existe en el aspecto apical de 44. El implante inmediato está indicado. (Hombre de 61 años de edadj.

Diseño del colgajo c9-2 Preparación del colgajo.

t>. Se realiza una Incisión sucular extendiéndose hacia el hueso desde el aspecto mesiovestibular de 43 a la circunferencia del diente planteado para la extracción y hasta el aspecto distovestibular del diente adyacente en sentido distal. Se prepara un colgajo de espesor total (lo más gruesa posible] en los aspectos vestibular y lingual. En la Incisión, es importante incluir la mayor cantidad del tejido queratinlzado y mantener la papila interdental en sentido meslodistal del diente planteado para la extracción. c9-3 Elevación del colgajo. Se realiza un colgajo de espesor parcial en sentido apical a la línea mucogíngival para facilitar la reposición coronal del colgajo, la reposición distal del colgajo pediculado, y el cierre primario completo.

313

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Extracción,

desbridamiento del alvéolo de extracción y tallado c9-4 Diente

extraído.

Punto

clave

Extrae si diente con cuidado, intentándose no dañar las paradas óseas vestibular y singo al del alvéolo de extracciife Luxa en sentido mesiodistal (no sentido vestíbulo lingual) tan tm peque&O botador suave y lentamente. Afloja el diente repitiendo esta técnica, y extrae el diente sólo después de su completa luxación. Después de ¡a extracción, elimina escni" picosamente el tejido de granulación cii'1 alvéolo de extracción con una cúrela, lima o fresa redonda.

c9-5 Exploración del alvéolo de extracción. El alvéolo se explora con cuidado, y se miden la profundidad y dimensiones vestíbulollrv gual y mesiodlstal del alvéolo para determinar el diámetro y longitud del implante. La diferencia lingual entre las paredes vestibular y lingual es aproximadamente 7 mm. La pared lingual de 44 no está dañada, pero la pared mesiovestibular y vestibular está destruida. Hay que tomar precaución puesto que la pared distal es cerca de la' pared mesial de 45.

c9-6 Preparación del lecho implanto lógico. Con una fresa quirúrgica como una guía, se perfora el suelo del alvéolo de extracción para preparar el lecho implantológico. Después de la preparación de profundidad de guía con una fresa de piloto (a), se inserta un indicador de profundidad, y se averigua el trayecto de inserción, profundidad, y paralelismo del implante (b). El hueso se perfora 5 mm en profundidad desde el suelo del alvéolo de extracción. Se ensancha el lecho y se controla la oclusión (p).

314

C o l o c a c i ó n del Implante Inmediato Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Colocación del implante c9-7 Inspección del lecho implantológlco. Se inspecciona el lecho quirúrgico y se coloca un implante de Bránemark (Nobel Biocare, 15 x 3.75 mm). Fíjese en el defecto óseo desde el aspecto mesial hasta el aspecto vestibular y la dehiscencia. Tres roscas están expuestas debido a la dehiscencia de aproximadamente 4 mm contándose desde la cabeza del implante.

a, Aspecto vestibular.

b. Aspecto lingua

c. La distancia entre la cabeza del implante y la pared del alvéolo de extracción es 2 mm en la pared lingual, 3 mm en la pared mesial, y 2.5 mm en la pared vestibular.

ffOG

c9-8 Conexión del tornillo de cierre. Se coloca el implante más profundamente que el nivel del suelo del alvéolo. Se. obtiene la estabilidad primaria.

c9-9 Colocación y fijación de la membrana. Véase Fig 5-8 para el tornillo de fijación que está usado en este caso.

Sutura 09-10 Sutura del colgajo pedículado. El colgajo pediculado preparado en ei aspecto vestibular de 43 se desplaza en sentido distal y se coloca sobre la. membrana. Si existe tensión, se realiza una incisión perióstica de descarga en la base del colgajo para la reposición libre del colgajo. Se efectúa una sutura de colchonero.

a. Se insena la aguja desde la parte externa del colgajo vestibular. Se usa hilo no-absorbible (WL Gore). o. En el colgajo lingual, se inserta la aguja desde la parte Interna y se tira y se vuelve a Insertar desde la parte externa del mismo colgajo lingual. c Se Inserta la aguja desde la parte Interna del colgajo vestibular. d. Se hace un nudo en el aspecto vestibular. e. Se añade una sutura interrumpida.

315

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Sutura de colchonero de

Sutura Interrumpida

c9-ll

Cierre de heridas del lecho donante.

a. Se prepara un colgajo pediculado en el aspecto vestibular de 42 para el cierre de heridas del lecho donante. Se efectúa una incisión vertical en el ángulo lineal mesial de 42 más allá de la ínea mucogingival. b. Se realiza una incisión con bisel Interno desde el margen g ngival libre de 42 hacia la cresta ósea.

c. Se efectúa una incisión de espesor parcial en la base del colgajo pediculado para la reposición libre del colgajo. d. Se desplaza el colgajo pediculado en sentido dista para cubrir el aspecto vestibular de 4 3 .

316

C o l o c a c i ó n del Implante Inmediato Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

El colgajo pediculado se fija firmemente sentido coronal a la LAC de 43 con una tura suspensoria.

Fija el colgajo pediculado en sentido coronal con la sutura suspensoria.

Coloque el injerto gingival libre sobre el lecho donante del colgajo pediculado. tire la mucosa alveolar apical con una sutura de colchonero, y adapte el injerto mediante la sutura cruzada. Suture la parte coronal del injerto a la papila interdental.

1 •a

f. Se obtiene un Injerto gingival libre de 1.5 mm de espesor desde el paladar. Se lo coloca sobre la superficie ósea expuesta del lecho donante de 42 y se realiza una sutura.

317

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Pronóstico c9-12 Condición

postoperatoria.

a. Sietes días después de la cirugía.

b. Diez días después de la cirugía.

c. Dieciséis días después de la cirugía.

e. Aproximadamente cinco semanas después de la cirugía.

f. Aproximadamente trece semanas después de la cirugía. Fíjese en la ligera exposición de la membrana en el aspecto mesiolingua! de 45.

•

d. Aproximadamente tres semanas después de la cirugía.

c9-13 Eliminación de la membrana.

a. Fíjese en la ligera exposición de la membrana en el aspecto mesiolingual de 45, tres meses después de la cirugía (Izquierda). b. Se realiza una incisión horizontal de espesor parcial en la cresta alveolar y se expone la membrana (derecha).

c. Eliminación de la membrana revela el nuevo tejido en la parte coronal del implante.

d. Se cubre el nuevo tejido por competo con el colgajo y se realiza una sutura.

318

C o l o c a c i ó n del Implante Inmediato Mediante R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c9-14 Después de eliminar la membrana.

a. Dos semanas después de haber eliminado la membrana.

b. Veinte días después de haber eliminado la membrana.

injertos de tejido conectivo libre para aumento del tejido queratinizado c9-15 injertos de tejido conectivo.

a. Injertos de tejido conectivo para incrementar el tejido queratinizado se realizan 6 meses después de colocar el implante.

Segunda fase quirúrgica

b. Sutura del injerto.

c. Seis semanas después de la cirugía.

implantológica

c9-16 Exposición del implante.

a. Ocho meses después de haber colocado el implante inmediato. La regeneración ósea alrededor del implante es obvia en la radiografía. Se ha ganado e suficiente tejido queratinizado en el área de 45.

b. Se realiza una incisión trapezoidal y se levanta un colgajo.

319

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c. Fíjese en la regeneración ósea alrededor del implante.

c9-l?

Técnica de regeneración papilar ¡véase Caso 6-17 para más detalles).

a. Preparación del colgajo.

b. Sutura del colgajo.

L r

C9-19 Después de la segunda fase quirúrgica

a. Aproximadamente once meses después de colocar el Implante Inmediato al momento de cargar el Pilar Estética (Hermans).

320

d. Se coloca un pilar de cicatrización.

c. Diez semanas después de la cirugía. c9-18 C o l o c a c i ó n de las restauraciones finales. Aproximadamente cinco meses después de la segunda cirugía (izquierda) y cinco meses después de la colocación de las restauraciones finales (derecha).

Implantológica.

b. Aproximadamente un año y un mes después de colocar el implante inmediato. Se han colocado las restauraciones finales.

c. Cinco meses después de colocar las restauraciones finales.

Implantes R e c i e n t e s en A l v é o l o s de E x t r a c c i ó n con

ROG

implantes Recientes en Alvéolos de Extracción con ROG Cicatrización de Heridas de Extracción y Momento Idóneo de Cirugía Implantológica E l mayor p r o b l e m a d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o e.s la d i f i c u l t a d d e o b t e n e r e l r e c u b r i m i e n t o c o m p l e t o d e l alvéolo de extracción c o n t e j i d o b l a n d o . Si b i e n se c o n s i g u e el c i e r r e p r i m a r i o de heridas, a m e n u d o o c u r r e la exposición p r e m a t u r a d e la m e m b r a n a p o r d e h i s cencia epitelial e n el p r o c e s o d e cicatrización. L a p r e m a t u r a exposición de la m e m b r a n a e causar la contaminación d e la m e m b r a n a y c o n e l t i e m p o p u e d e b l o q u e a r la r e generación ósea a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . L a cabeza d e l i m p l a n t e p u e d e salir d e l r e b o r d e alveolar en la segunda fase quirúrgica d e las técnicas d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o . Para evitar este p r o b l e m a c o n el i m p l a n t e i n m e d i a t o , se h a p r o p u e s t o u n a técnica e n la c u a l se coloca el i m p l a n t e después d e c o n s e g u i r el r e c u b r i m i e n t o c o m p l e t o de la h e r i d a c o n e l e p i t e l i o e n t r e seis y o c h o semanas después d e extracción. B u s e r y c o l . " r e c o m i e n d a n u n a técnica simultánea e n la c u a l l a colocación d e l i m p l a n t e y la R O G se r e a l i z a n simultáneamente de dos a t r e s meses después d e l a extracción. L a m e m b r a n a se e l i m i n a e n la s e g u n d a fase quirúrgica seis meses después, y l u e g o se com i e n z a el t r a t a m i e n t o protésico.

Flg 5-17 Implante inmediato en alvéolos de extracción con la ROG después de la cicatrización del epitelio de la herida de extracción.

a. Fíjese en la caries secundaria en 25, la lesión apical en 24, y la reabsorción ósea en 25.

b. Dos meses después de la extracción de 24 (tres meses después de la extracción de 25). La terapia impantológica empezará después de que el tejido blando cubra completamente el alvéolo de extracción.

c. Se coloca un implante de tipo POI de tres piezas (Kyoceraj (18 mm x 3.7 mm en 2 4 . 1 3 x 3.7 mm en 25. y 7 x 3.7 mm en 26). El tamaño del defecto de dehiscencia en 2 4 es 8 mm en el aspecto vestibular y 3 mm en el aspecto palatino. Fíjese en la dehiscencia ósea de 3 mm en el aspecto palatino de 25.

d. Segunda fase quirúrgica ocho meses después de la cirugía. El defecto de dehiscencia alrededor del implante está resuelto por completo.

Punto

clave Guando se coloca el implante después de la cicatrización del epitelio que cubre el alvéolo de extracción, la exposición de la membrana tiene la Frecuencia nociblemente disminuida, ya que el cierre primario se puede conseguir con el recubrimiento completo de la membrana. Por lo tanto, esta técnica es preferible para colocar el implante inmediato eu alvéolos tle extracción en combinación con la KOG.

321

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

A c t u a l m e n t e , esta técnica es p r o b a b l e m e n t e l a más básica p a r a c o l o c a r i m p l a n t e s e n combinación c o n la R O C e n u n alvéolo d e extracción ( F i g 5 - 1 7 ) . VVilson y W c b e r " clasiíican e l m o m e n t o d e colocación d e i m p l a n t e s e n c u a t r o c a tegorías: 1 . I n m e d i a t o : colocación de implantes con extracción simultánea. 2 . Reciente: colocación de implantes después ele la cicatrización d e l epitelio herido por extracción (de seis a ocho semanas). 3 . Retardado; p r i m e r o se realiza el aumento del reborde, y luego la colocación de i m plantes después de la maduración ósea. 4. M a d u r o : Colocación de implantes en ¿rea cicatrizada p o r completo del alvéolo de extracción entre u n par de meses y u n par de años después de la extracción. E n casos d e reabsorción m a r e a d a d e l r e b o r d e . la R O G f a c i l i t a l a regeneración ósea y i n c r e m e n t a l a predicción d e osteointegración. N o o b s t a n t e , l a R O G e x t i e n d e el p e r í o d o d e t r a t a m i e n t o y r e q u i e r e l a técnica quirúrgica avanzada. A d e m á s , l a c o n sideración e s c r u p u l o s a d e l m o m e n t o d e R O G e n relación c o n l a extracción y c o l o c a ción d e i m p l a n t e s es n e c e s a r i a p a r a a p r o v e c h a r e l m o m e n t o d e t r a t a m i e n t o y p r o m o v e r e l éxito d e l a t e r a p i a implantológica. E n c u a n t o a l a colocación d e l i m p l a n t e después d e l a cicatrización e p i t e l i a l d e l a l v é o l o d e extracción, l a exposición d e l a m e m b r a n a t i e n e b a j a i n c i d e n c i a , comparándose c o n l a t e r a p i a d e i m p l a n t e i n m e d i a t o y a q u e e l c i e r r e p r i m a r i o se c o n s i g u e m e diante

el recubrimiento

completo

d e l alvéolo

y de la membrana.

Además,

comparándose c o n e l i m p l a n t e i n m e d i a t o , l a p r o h a b i l i d a d d e infección t i s u l a r r e s i d u a l es r e d u c i d a d a d o q u e e l d e s b r i d a m i e n t o d e l alvéolo es fácil c o n esta técnica. C o n e l i m p l a n t e i n m e d i a t o , l a a l t u r a final d e l t e j i d o b l a n d o después d e l a cicatrización es d i fícil d e p r e d e c i r : p o r e l c o n t r a r i o , c o n l a técnica r e t a r d a d a , l a posición final d e l t e j i d o b l a n d o n o varía y a q u e e l c i e r r e p r i m a r i o y l a cicatrización p r i m a r i a se c o n s i g u e n . P o r l o t a n t o , esta técnica es a d e c u a d a p a r a las áreas c o m o e l s e c t o r a n t e r i o r maxilar, e n e l cual la estética es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a .

Fig 5-18 Momento de extracción y colocación del implante.

Colocación del implante

Técnica simultánea

E-8 se mamas

2-3 meses

Planificación de extracción dentarla

Tallado radicular

ROG

<+- injería óseo)

Inmediato

Colocación del implan le

ROG

(+ Injerto óseo!

Reciente

Colocación del implante

ROG

* Inferro óseo

Buse y col '

1 mes

EntraocHfin

+ .Colocación del Implarte (Inmediato)

ROS

(+ injerto óseo)

- -

Langer

Colocación del implantó ROG

(+ Injerto óseo)

^_ Eliminación de la membrana + colocación Oel implante

Técnica escalonada

-»-

ROG

(+ Injerto óseo)

Eliminación de la membrana •colocación del implanle

ROG

(+lnjertó

Colocación del implante

(Aumento del reborde)

Nevins y coi.™' 322

Implantes Recientes en A l v é o l o s de E x t r a c c i ó n con

ROG

I V r o esta técnica c a r e c e d e las ventajas d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o tales c o m o e l m e n o r número d e las cirugías v e l p e r í o d o d e t r a t a m i e n t o r e l a t i v a m e n t e

breve.

Nevins \ M e l l n n i g ' c o m e n t a n u n a I n c o n v e n i e n c i a d e colocación d e l i m p l a n t e r e 3

ciente e n alvéolos d e extracción: e l Inieso i n m a d u r o tseis semanas después d e la e x tracción) no p u e d e s o p o r t a r e l i m p l a n t e , y la s e g u n d a cirugía debería r e a l i z a r s e sólo para e l i m i n a r la m e m b r a n a e x p u e s t a d e t r e s a seis semanas después d e la extracción. Además, la pérdida de la p a r t e d e la p a r e d ósea v e s t i b u l a r p u e d e o c u r r i r 1 m e s después de la extracción. C u a n d o la condición d e l r e b o r d e a l v e o l a r es d e f i c i e n t e y la p o sición para colocar i m p l a n t e está r e s t r i n g i d a , ellos r e c o m i e n d a n

la técnica escalo-

nada. ' E n esta técnica, se realiza u n a u m e n t o d e l r e b o r d e m e d i a n t e i n j e r t o s óseos y 5

una m e m b r a n a i n m e d i a t a m e n t e después d e extracción v se c o l o c a i m p l a n t e d e seis a diez meses después. Si b i e n esta técnica es Rabie, t i e n e a l g u n o s d e f e c t o s : 1) p e r í o d o de t r a t a m i e n t o l a r g o : 2) n u m e r o s a s cirugías; v 3 ) riesgo d e exposición p r e m a t u r a d e la m e m b r a n a , cosa q u e también o c u r r e c o n e l i m p l a n t e i n m e d i a t o . M e n s d o r i l - P o u i l l v v c o l . " c o m p a r a r o n los r e s u l t a d o s d e i m p l a n t e s i n m e d i a t o s c o n los (le implantes recientes, S u e s t u d i o r e v e l a q u e los di is resultai los no tenían n i n g u n a diferencia en c u a n t o a la osteointegración o regeneración ósea, p e r o los r e s u l t a d o s d e l i m p l a n t e i n m e d i a t o e r a n desfavorables e n lo q u e se r e f i e r e a la p r o f u n d i d a d d e l s o n daje y la exposición d e l a m e m b r a n a . E l l o s r e c o m i e n d a n el i m p l a n t e i n m e d i a t o e n e l sector a n t e r i o r m a x i l a r p a r a e v i t a r la reabsorción ósea e x t r e m a después d e la e x t r a c ción, los i m p l a n t e s r e c i e n t e s e n los m o l a r e s m a n d i b u l a r e s v m a x i l a r e s e n q u e la r e a b sorción ósea o c u r r e de l o r m a más lenta.

Implante inmediato contra implante reciente ' Tipo de implante

Profundidad del sondaje

Inmediato (n = 85)

Uso de membrana

Exposición de membrana

Promedio 2.5 mm

32 lugares

13 lugares (15%)

Reciente (n = 88) Promedio 1.9 mm (6-8 semanas después de extracción)

40 lugares

5 luga res (5%)

Jovanovie y B u s e r

c o m e n t a n q u e e l i m p l a n t e i n m e d i a t o d e b e c u m p l i r las s i -

guientes c u a t r o c o n d i c i o n e s : 1. Existencia de la suficiente pared ó s e a alrededor del alvéolo de e x t r a c c i ó n . 2. Inexistencia de lesión en el alvéolo de e x t r a c c i ó n . 3. Existencia del tejido blando para el cierre de heridas. 4. Existencia del suficiente hueso sano en sentido apical a la base del alvéolo para la estabilidad primaria.

Utilización de la Encía de Restos Radiculares Langer'* r e c o m i e n d a u n a técnica e n la q u e e l tamaño d e l d i e n t e a e x t r a e r es t a n r e d u c i d a q u e parece c o m o u n resto r a d i c u l a r . E l o b j e t i v o es c o n s e g u i r la proliferación del e p i t e l i o gingival p a r a c u b r i r e l alvéolo d e extracción e n e l c u a l se va a c o l o c a r u n i m p l a n t e ( F i g 5-19). E s t a técnica usa la c a p a c i d a d r e g e u e r a t i v a d e la encía a l r e d e d o r de la raíz d e l d i e n t e a extraer. L a técnica se realiza de la s i g u i e n t e m a n e r a s : 1. R e d u z c a el d i e n t e a l e x t r a e r e n s e n t i d o s u b g i n g i v a l c o n u n a fresa a p r o p i a d a . 2. Para el tallado s u b g i n g i v a l , use u n a fresa d e d i a m a n t e pequeña c o n c u i d a d o para no dañar el t e j i d o c i r c u n d a n t e . 3. Reduzca el d i e n t e casi a n i v e l d e l m a r g e n óseo. Si la reducción es i n a d e c u a d a , no va a o c u r r i r la proliferación d e l t e j i d o g i n g i v a l q u e sea s u f i c i e n t e p a r a e l r e c u b r i m i e n t o radicular residual.

323

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Fig 5-19 Tallado del diente a extraer para la proliferación gingival.

Mediante el tallado del diente a extraer [a], se va a conseguir el recubrimiento gingival entre 3 y 4 semanas después (b), En esta técnica, el diseño del colgajo consiste en dos incisiones verticales y una incisión de espesor parcial en sentido palatino a la cresta alveolar (que Incluye una pequeña dehiscencia remanente en la encía) (c¡. Se eleva un colgajo de espesor total desde el lugar en el cual la incisión de espesor parcial toca el hueso, y se coloca el implante en el alvéolo de extracción (dj. Con el implante inmediato, la reposición coronal del colgajo es por lo general necesaria para el cierre primario del alvéolo de extracción. No obstante, en esta técnica, la línea mucogingival no se desplaza ya que la reposición coronal del colgajo no es necesaria. Por lo tanto, se mantiene la suficiente mucosa queratinizada alrededor del implante, lo cual es una ventaja de esta técnica.

324

Implantes R e c i e n t e s en A l v é o l o s de E x t r a c c i ó n con ROG

Caso 5-10 Cierre primario de alvéolos de extracción mediante la encía de los restos radiculare

clO-1 Fractura coronal de 12 debido a la caries severa. El resto radicular de 12 no puede ser un pilar para el tratamiento restaurador, puesto que él es corto y fino. Los dientes 13 y 1 1 son naturales. La colocación del implante Inmediato está indicado debido a la condición del alvéolo. Además, la técnica de Langer va a permllir la suficiente encia antes de extracción; por lo tanto, se puede conseguir el cierre de las heridas después de colocar el implante. (Mujer de 2 9 años de edad).

Utilización de la encía de restos radiculares clO-2 Tallado del lecho de

extracción.

a. Se talla el diente planteado para extracción hasta el nivel del margen ósea. Hay que tomar precaución para no dañar el tejido circundante. b. Tres días después del tallado.

c. Doce días después del tallado. Fíjese en la notable proliferación gingival sobre el resto radicular. d. Un mes después del tallado. La mayor parte del resto radicular está cubierta con la encía entre tres y cuatro semanas después.

Diseño del colgajo y colocación del implante clO-3 Diseño del colgajo.

descarga) en el aspecto mesial de 1 1 y el ángulo lineal distal de 13.

325

R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

c. Sé levanta el colgajo preparado en sentido vestibular y se expone el resto radicular para extracción (izquierda). d. El resto radicular se extrae con cuidado para no dañar la pared ósea alrededor del alvéolo de extracción. Fíjese en el defecto óseo de cuatro paredes sobre la pared ósea remanente alrededor del alvéolo de extracción sin destrucción de la tabla ósea vestibular (derecha). clO-4 Colocación

del Implante.

a. Para un implante inmediato en el sector anterior, se coloca la cabeza del implante aproximadamente 2-3 mm apical a la LAC de los dientes adyacentes o margen gingival.

b. Se coloca el implante dentro del hueso circunferencial. La cabeza del implante es. ligeramente apical al margen del hueso alveolar, ^

Sutura dei colgajo y Pronóstico clO-S

Sutura.

a. Proliferación gingival suficiente antes de extracción facilita el recubrimiento del alvéolo de extracción sin una incisión de descarga perióstica o la reposición coronal para el cierre primario (izquierda). b. Hay que colocar la restauración provisional de tal manera que su base no sobrecargue el implante durante la cicatrización (derecha).

clO-G Observación pos topera torta. a. Fíjese en la rápida cicatrización tisular cinco días después de la cirugía (izquierda). b. Un mes después de la cirugía (derecha). La encía queratinizada es suficiente y estética con la mínima contracción gingival. No se lia usado ningún injerto óseo ni membrana, puesto que el espacio entre el implante y la pared circundante del alvéolo de extracción era estrecho y la circunferencia estaba rodeada completamente por las paredes óseas.

326

Uso ú n i c o de Injertos Ó s e o s en los Defectos Ó s e o s Alrededor de Implantes Inmediatos

Uso único de injertos Óseos en ios Defectos Óseos Alrededor de Implantes Inmediatos E n c u a n t o a los i m p l a n t e s i n m e d i a t o s , el u s o d e u n a m e m b r a n a d e b e ser e v i t a d o si es posible d e b i d o a la p o s i b l e infección o c a s i o n a d a p o r la exposición d e l a m e m b r a n a . D a d o q u e e l i m p l a n t e i n m e d i a t o t i e n e la predicción d e t e r m i n a d a , n o hace f a l t a c o l o car la m e m b r a n a e n los casos e n q u e existe p o c o e s p a c i o e n t r e e l i m p l a n t e y la p a r e d del alvéolo de extracción o e n los casos e n q u e l a g r u e s a p a r e d ósea r o d e a e l i m p l a n t e . E n su e s t u d i o clínico s o b r e e l i n j e r t o óseo autógeno d e los d e f e c t o s óseos p e q u e ñ o s después de colocar e l i m p l a n t e i n m e d i a t o , B e c k e r y c o l .

c o n f i r m a n la regeneración

ósea casi c o m p l e t a a l r e d e d o r de los i m p l a n t e s d e n t r o d e l alvéolo. A d e m á s , ellos c o m e n t a n la s u f i c i e n t e regeneración ósea e n alvéolos d e extracción c o n los d e f e c t o s vest i b u l a r e s de d e h i s c e n c i a . Gelb"" transplantó el A O D C D ( A l o i n j e r t o óseo deslñdratado-congelado d e s m i n e ralizado) e n los defectos c i r c u n f e r e n c i a l e s a l r e d e d o r de i m p l a n t e s y c o n f i r m a q u e l a rosca expuesta d e l i m p l a n t e estaba 100 % c u b i e r t a c o n hueso, D i c h o s i n f o r m e s s u g i e r e n la p o s i b i l i d a d de la regeneración ósea m e d i a n t e i n j e r t o s óseos si e l i m p l a n t e e s t u v i e r a r o d e a d o c o m p l e t a m e n t e p o r l a p a r e d ósea d e l alvéolo d e extracción ( E i g 5-20). Pues, la cicatrización d e d e f e c t o s óseos a l r e d e d o r d e los i m p l a n t e s es s i m i l a r al patrón de cicatrización d e los defectos intraóseos d e la e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . P u e s t o q u e la regeneración ósea d e los d e f e c t o s intraóseos o c u r r e d e s d e e l a s p e c t o a p i c a l , l a r e g e neración ósea c o m p l e t a m u y p r o b a b l e m e n t e o c u m r á e n los d e f e c t o s e s t r e c h o s . E l u s o exclusivo i l e injertos óseos o f r e c e b u e n o s r e s u l t a d o s e n los d e f e c t o s óseos pequeños y estrechos. N o obstante, aún e n u n p e q u e ñ o alvéolo d e extracción c o n l a p a r e d ósea r e m a n e n t e , u n i m p l a n t e i n m e d i a t o sin m e m b r a n a t i e n e p o c a predicción si la p a r e d ósea v e s t i b u l a r e s f i n a d e b i d o a l a p o s i b l e reabsorción ( F i g 5-21), E l i m p l a n t e i n m e d i a t o s i n m e m b r a n a está l i m i t a d o a alvéolos m o l a r e s d e extracción q u e están r o d e a d o s p o r la p a r e d ósea gruesa o a alvéolos de d i e n t e s a n t e r i o r e s e n q u e la colocación l i n g u a l o p a latina d e l i m p l a n t e sea p o s i b l e protésicamente.

Tabla 5-5 Evaluación del Implante Inmediato Mediante Injerto Ó s e o A u t ó g e n o Sin Membrana * 5

Dentro de alvéolo (24 lugares)

Antes de la cirugía

Profundidad del defecto óseo (alvéolo de extracción)

Segunda fase quirúrgica

Dentro de alvéolo; Dehiscencias vestibular (26 lugares) Antes de la cirugía

Segunda fase quirúrgica

5.7 mm

0.3 mm

5.3 mm

0.6 mm

3.8 mm

0.1 mm

3.7 mm

0.4 mm

(Suelos de defecto hasta la cabeza del implante) Anchura del defecto óseo (margen ósea vestibular o lingual hasta la cabeza del tornillo de cierre)

327

| R e g e n e r a c i ó n Ó s e a Guiada

Fig 5-20 Regeneración ósea alrededor de los implantes mediante un injerto óseo exclusivo.

a. Después de haber colocado un impiante autoroscante óe diámetro ancho (3i, 10 x 5.0 mm de diámetro). Fíjese en el defecto óseo remanente de 3 mm en anchura y de 4-5 mm en la profundidad entre el impiante y la pared del alvéolo de extracción desde el aspecto lingual hasta el aspecto distal. También, fíjese en la parte expuesta de la rosca en los aspectos vestibular y lingual.

c. Segunda fase quirúrgica 6 meses después de la primera cirugía. El área del defecto óseo está cubierto por completo con nuevo hueso (derecha, imagen oclusal).

328

Uso ú n i c o de Injertos Ó s e o s en los Defectos Ó s e o s Alrededor de Implantes Inmediatos

Fig 5-21 Fracaso implantológico debido al alvéolo de extracción cuya pared era fina.

a. Después de haber extraído el 3 4 . Fíjese en el ligero defecto de dehiscencia en el aspecto vestibular: no obstante, la mayoría de las paredes óseas del alvéolo de extracción permanecen.

b. Se coloca un implante de tipo POI de tres piezas (15 x 3.7 mm. Kyoceraj inmediatamente después de extracción. La anchura del alvéolo de extracción es el mismo que el diámetro del implante: no obstante existe un defecto de dehiscencia de aproximadamente 3 mm en el aspecto vestibular. En la zona vestibular, el hueso marginal remanente es fino.

IR*

c. Se obtienen pequeños trocitos óseos con un cincel de hueso y se los transplantan al área de dehiscencia.

d. Cierre primario completo de las heridas.

e. Se realiza ¡a segunda fase quirúrgica siete meses después de la primera cirugía.

f. Fíjese en el defecto de dehiscencia de 6 mm en la superficie vestibular del implante. Colocación del implante adyacente al hueso vestibular fino puede causar la reabsorción ósea.

329

R e g e n e r a c i ó n O s e a Guiada

Caso 5-11 implante inmediato sin membrana de barrera

c l l - l Reabsorción radicular externa de un diente con injerto autógeno. (Mujer de 26 años de edad).

Extracción, colocación del implante y del injerto autógeno c l l - 2 Extracción. Se realiza una incisión sulcular alrededor del diente que estaba planteado para extracción. La incisión se extiende hacia el ángulo lineal mesial de 45 y se realiza otra incisión vertical en el ángulo lineal mesiovestibular, extendiéndose hacia la mucosa alveolar. La anchura vestibulolingual del alvéolo de extracción es 8 mm, y su anchura mesiolingual es 5.5 mm. Se ha perdido la parte de la pared vestibular.

330

Punto clave Condiciones necesarias para colocar un implante inmediato sin membrana de barrera: 1. Mayor a 5 min de hueso e\\s\v apical al stirici del alveolo de extracción (para la estahilkiad primarla). 2. E\ (amafio del alveolo do extracción es el mismo cjuc el diámetro del implante. 3. Paredes óseas existen alrededor de loda la circunferencia del abbilo de extracción, lo cual facilita la coligación del ¡iiiplanlc dentro ili-l alvéolo.

Uso ú n i c o de Injertos Ó s e o s en los Defectos Ó s e o s Alrededor de Implantes Inmediatos

el 14 Injertos óseos.

a. Se perfora el hueso cortical con una pequeña fresa de fisura.

b. Puesto que el defecto óseo es pequeño, se obtienen trocitos óseos del hueso circundante y se los transplanta a la superficie expuesta del implante.

c l l - 5 Sutura. Se desplaza el colgajo pediculado del aspecto vestibular de 4 5 hasta el aspecto distal, se cubre por completo ei alvéolo de extracción, y finalmente se sutura el colgajo.

Segunda fase quirúgica e l 1-6 Ocho meses después de la cirugía.

mi m u> -

-i

c l l - 7 Regeneración ósea. Elevación del colgajo revela el recubrimiento completo del área de dehiscencia con nuevo hueso. c l l - S Después de Ja conexión del pilar.

331

R e g e n e r a c i 贸 n 贸 s e a Guiada

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