Pe25cap06

•

.

Cirugía Plástica Periodontal

•I C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Cirugía Plástica Periodontal C o m o se d e s c r i i ) i ó c u el C a p í t u l o 1 . el o b j e t i v o de la c i r u g í a p e r i o d o n t a l n o es s ó l o la e l i m i n a c i ó n d e los f a c t o r e s i n f l a m a t o r i o s s i n o t a m b i é n la c r e a c i ó n d e u n e n t o r n o p e r i o d o n t a l f á c i l m e n t e d e m a n t e n e r p a r a p r e v e n i r la r e c t i r r e n c i a d e l a e n f e r m e d a d .

A d e m á s , e x i s t e n t é c n i c a s p a r a f a v o r e c e r la e s t é t i c a q u e se p u e d e n i n c l u i r e n la c a tegoría de cirugía plástica periodontal.

1

E r i í a c i n i g i a p e r i o d o n t a l , la c i r u g í a m u c o -

g i n g i v a l es u n a t e r a p i a p a r a m e j o r a r el e n t o r n o p e r i o d o n t a l y l a e s t é t i c a . N o

obs-

t a n t e , e n t r e e s p e c i a l i s t a s n o h a y u n c o n s e n s o s o b r e las i n d i c a c i o n e s y e f i c a c i a d e estas t é c n i c a s , A u Q q u e e n e s t e l i b r o la c i r u g í a i i n i c o g i n g i v a l e s t á c o n c e n t r a d a e n los t e m a s c o m o la g a n a n c i a d e i n s e r c i ó n v el a u m e n t o d e la m u c o s a q u e r a t i n i z a d a

alrededor

d e i m p l a n t e s , l a c i r u g í a m u c o g i n g i v a l t i e n e o t r a s t é c n i c a s , tales c o m o la v e s t í b u l o p i astia v f r e n e c t o m í a . T a m b i é n e x i s t e n t é c n i c a s p a r a c r e a r p a p i l a s i n t e r d e n t a l e s a l r e d e d o r d e las áreas e d é n t u l a s a d y a c e n t e s a p i l a r e s o i m p l a n t e s , t é c n i c a s p a r a m e j o r a r la m o r f o l o g í a g i n g i v a l a l r e d e d o r

de

restauraciones.

Estas técnicas son

de

c i r u g í a p l á s t i c a p e r i o d o n t a l , t i n o o b j e t i v o p r i n c i p a l es la e s t é t i c a . N o o b s t a n t e , l a m e j o r a d e l e n t o r n o p e r i o d o n t a l y la d e e s t é t i c a n o s o n s i e m p r e c o m p a t i b l e s . E x i s t e el riesgo d e c r e a r u n a p s e u d o b o l s a i m e c o m p r o m e t e su l i m p i e z a . E l e n t o r n o p e r i o d o n t a l se p u e d e s a c r i f i c a r p a r a l a m e j o r a de la e s t é t i c a . E l a n n i e n t o d e la e n c í a y la m u c o s a a l v e o l a r sin i n c r e m e n t a r la i n s e r c i ó n e s t á r e l a c i o n a d o e s p e c i a l m e n t e c o n la dificultad del man ten i miento.

L a g a n a n c i a d e i n s e r c i ó n m e d í a n l e la H T G

es u n a m a n e r a d e f a v o r e c e r t a n t o la

e s t é t i c a c o m o el e n t o r n o p e r i o d o n t a l . L a c i r u g í a p l á s t i c a p e r i o d o n t a l t a m b i é n se l i a c a m b i a d o m u c h o , c o n el f i n d e m e j o r a r la e s t é t i c a .

Las t é c n i c a s resectivas c o n v e n c i o n a l e s

se h a n r e f i n a d o p a r a e l i m i n a r las bolsas

p e r i o d o n t a l s , g a n a r la i n s e r c i ó n , y f a v o r e c e r l a e s t é t i c a . P o r e j e m p l o , u n f a c t o r i m p o r t a n t e e n el a l a r g a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e la c o r o n a es la a r m o n í a e s t é t i c a e n t r e la l í n e a g i n g i v a l v la l í n e a d e s o n r i s a . E n esta t é c n i c a , h a v q u e p l a n t e a r el c o n t o r n o g i n g i v a l p o s t o p e r a t o r i » Ì d u r a n t e l a lase d e r e s t a u r a c i ó n p r o v i s i o n a l ( F i g s 6 - i v

fi-2).

A d e m á s , e n e l t r a t a m i e n t o d e u n r e b o r d e e d é n t u l o . l a u t o el a u m e n t o d e l r e b o r d e al

Tabla 6 - 1 Cirugía Plástica Periodontal Objetivos

Métodos

Técnicas

Mejora del contorno gingival

Elongación quirúrgica

Alargamiento de la corona

y alargamiento de la corona Reducción de recesión

Recubrimiento radicular

Injertos de tejido blando

Recubrimiento radicular

Injertos de tejido blando

Cirugía resectiva Técnicas regenerativas Técnicas regenerativas

RTG Presentación del reborde alveolar y

Aumento del reborde

remedado del reóorde edéntulo

Injertos de tejido blando

Aumento de la mucosa alveolar

RTG

Técnicas regenerativas

Injertos óseos Ganancia de la papila

Remodelado papilar

Injertos de tejido blando

Aumento de la encía y la mucosa alveolar

Mejora estética alrededor de implantes

Aumento óseo y/o de tejido blando

Injertos de tejido blando RTG Injertos óseos

336

Aumento de la mucosa alveolar

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Varías T é c n i c a s de cirugía plástica

periodontai

Fig 6 - 1 Tratamiento de la desarmonia del margen gingival.

^ 1 a. No se pueden colocar las b. Alargamiento quirúrgico de c. Imagen postoperatoria de las restauraciones estéticas dela corona de 2 2 . restauraciones provisionales, bido a la desarmonía de la linea gingival.

Flg 6-2 Mejora del aspecto gingival con el alargamiento de la corona.

a. Fíjese en los problemas en el área cervical y el desequilibrio de la línea gingival.

b. Una técnica de alargamiento de la corona ofrece la preservación de la estructura dentaria sana y la mejora de la morfología gingival.

c. Tres años y seis meses después de colocar las restauraciones finales.

Fig 6-3 Cirugía del reborde alveolar (alveolectomía).

a. Grueso tejido blando interfiere con la colocación de un póntico estético.

b. Se realiza un alveolectomía del érea edéntula. Se reduce la parte labial del reborde alveolar a nivel del tope del reborde alveolar en un tercio palatino.

c. Cuatro años después de colocar las restauraciones.

Fig 6-4 Aumento del reborde.

a. Depresión del reborde álveolar después de la extracción.

veolar c o m o la c o r r e c c i ó n

b. Aumento del reborde mediante injertos de tejido conectivo. resectiva

c. Seis años y cuatro meses después de colocar las restauraciones finales.

d e la m o r f o l o g í a d e la m u c o s a a l v e o l a r

pueden

ser deseables ( F i g s 6 - 3 y 6 - 4 ) . P u e s t o q u e los o b j e t i v o s d e la m a y o r í a d e las c i r u g í a s p e r i o d o n t a l e s son e l i m i n a r los f a c t o r e s i n f l a m a t o r i o s y m e j o r a r e l e n t o r n o p e r i o d o n tal y e n l a e s t é t i c a , n o existe la d i s t i n c i ó n a b s o l u t a e n t r e la c i r u g í a p e r i o d o n t a l y la c i rugía plástica p e r i o d o n t a l , L a c i r u g í a p l á s t i c a p e r i o d o n t a l p u e d e ser u n a t é c n i c a r e s e c t i v a q u e i n c r e m e n t a la e n c í a o la m u c o s a a l v e o l a r o u n a t é c n i c a r e g e n e r a t i v a q u e a u m e n t a la g a n a n c i a d e i n s e r c i ó n (Tabla 6 - 1 ) . E n este l i b r o , nos c e n t r a r e m o s e n las t é c n i c a s p a r a m e j o r a r el e n torno periodontal.

337

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Recubrimiento Radicular Quirúrgico ¿Qué es la exposición radicular?

E n l a s a l u d , el c e m e n t o r a d i c u l a r , q u e es u n d e r i v a d o d e l m e s é n q u i m a las l i b r a s g i n givales, la m e m b r a n a p e r i o d o n t a l , y el h u e s o a l v e o l a r c o m p o n e n e l t e j i d o p e r i o d o n t a l . L a r e c e s i ó n gingiv al causa la e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r , la c u a l p r o d u c e la f r a g m e n t a c i ó n y u l c e r a c i ó n d e l e p i t e l i o . N o o b s t a n t e , la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r d e s c u b i e r t a

110

m a n i f i e s t a los s í n t o m a s i n f l a m a t o r i o s c o m o u n a ú l c e r a c o m ú n . P o r l o t a n t o , la e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r a m e n u d o se c o n s i d e r a c o m o u n c a m b i o m o r f o l ó g i c o , n o c o m o u n a c o n d i c i ó n p a t o l ó g i c a . N o o b s t a n t e , la l t i p e r s e n s i b i l i d a d d e n t a r i a , cansada p o r la e x p o s i c i ó n d e los t ú b u l o s d e n t a r i o s q u e c o m u n i c a n c o n la p u l p a d e n t a r i a , a m e n u d o t i e n e l u g a r d e s p u é s d e l a e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r . E s t e s í n t o m a i n f l a m a t o r i o se e n t i e n d e q u e e s t á c a u s a d o p o r la e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r . Sin e m b a r g o , e n la b i p e r s e n s i b i l i d a d d e n t a ria, los o d o n t o b l a s t o s q u e r e c i b e n los e s t í m u l o s e x t e r n o s ( r a í z e x p u e s t a ) c r e a n la d e n t i n a i r r e g u l a r s o b r e la p u l p a d e n t a r i a c o m o u n a m e c a n i s m o d e d e f e n s a . L a b i p e r s e n s i b i l i d a d c o n e l t i e m p o se va a r e s o l v e r d e b i d o a la c a l c i l i c a c i ó n d e los t ú b u l o s dent i nanos.

P o r lo t a n t o , e n g e n e r a l , la e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r n o se e n t i e n d e c o m o u n a e n f e r m e d a d , ni c o m o u n t r a s t o r n o , s i n o c o m o u n p r o b l e m a e s t é t i c o . Es i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r si los s í n t o m a s p a t o l ó g i c o s se p r e s e n t a n c o m o r e s u l t a d o d e l a e x p o s i c i ó n r a d i cular.

L a e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r p u e d e ser causada p o r la e x t r u s i ó n r a d i c u l a r o l a r e c e s i ó n g i n g i v a l . E n c u a l q u i e r caso, la e x p o s i c i ó n r a d i c u l a r n o o c u r r e sin p é r d i d a d e i n s e r c i ó n d e las f i b r a s g i n g i v a l e s d e b a j o d e la L A C .

L a p é r d i d a d e i n s e r c i ó n p u e d e estar c a u -

sada p o r la p e r i o d o n t i t i s m a r g i n a l , la m i g r a c i ó n l a b i a l d e d i e n t e s , u n a

dehiscencia

ó s e a d e b i d o al t r a u m a t i s m o , y la o b s t r u c c i ó n c i r c u l a t o r i a e n el á r e a d e i n s e r c i ó n e p i t e l i a l larga d e b i d o al t r a u m a t i s m o o otras causas. E n la a u s e n c i a de i n f l a m a c i ó n , la m o r f o l o g í a g i n g i v a ! s i g u e la f o r m a d e l h u e s o . P o r l o t a n t o , si e s t u v i e r a 1111 d e f e c t o ó s e o o la d e h i s c e n c i a e n el h u e s o l a b i o v e s t i b t i l a r , la r e c e s i ó n g i n g i v a l va a t e n e r l u g a r c t m el t i e m p o d e b i d o a la p é r d i d a de i n s e r c i ó n e p i t e l i a l larga.

Si la p é r d i d a d e i n s e r c i ó n y la d e h i s c e n c i a ó s e a son e v o l u t i v a s , la p r i m e r a e l e c c i ó n es e l i m i n a r el p r o b l e m a . N o o b s t a n t e , a ú n c o n el t r a t a m i e n t o y e n los casos n o - p r o g r e sivos, varios p r o b l e m a s , i n c l u s o p r o b l e m a s e s t é t i c o s p e r s i s t i r á n , la

hiperinestabilidad

d e la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r p u e d e c r e a r la m o l e s t i a o d o l o r al cepillar, l o cual e n t o q i e c e la eficacia d e l c e p i l l a d o e i n c r e m e n t a e l riesgo d e i n f l a m a c i ó n gingiva!. E n los pacientes con u n a l t o riesgo d e caries, el riesgo d e caries r a d i c u l a r va a i n c r e m e n t a r s e .

Si la m i g r a c i ó n p a t o l ó g i c a d e l d i e n t e o a p i ñ a m i e n t o d e n t a l o c u r r i e r a d e s p u é s de la r e c e s i ó n g i n g i v a l , p r i m e r o hay q u e c o n s i d e r a r la r e c u p e r a c i ó n d e la i n s e r c i ó n m e d i a n t e la t e r a p i a o r t o d ó n c i c a . N o o b s t a n t e , e n estos casos, p u e d e q u e existan los p r o b l e m a s tales c o m o las l i m i t a c i o n e s d e t i e m p o o la d i s c o n f o r m i d a d d e l p a c i e n t e .

Las

t é c n i c a s q u i r ú r g i c a s son u n a o p c i ó n i m p o r t a n t e p a r a m e j o r a r la e s t é t i c a d e f o r m a r e lativamente rápida.

Indicaciones del Recubrimiento Radicular Quirúrgico L a s i n d i c a c i o n e s de r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r q u i r ú r g i c o son p r i n c i p a l m e n t e estéticas.

Si la r e c e s i ó n g i n g i v a l f u e r a e v o l u t i v a , el d i a g n ó s t i c o y la e l i m i n a c i ó n d e la causa son la p r i m e r a p r i o r i d a d . D e s p u é s d e r e m i s i ó n d e la i n f l a m a c i ó n o la e l i m i n a c i ó n d e l t r a u m a t i s m o , e l c l í n i c o p u e d e d e t e r m i n a r si e l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r está i n d i c a d o .

338

Recubrimiento Radicular Q u i r ú r g i c o

1.a p r e d i c c i ó n d e l r e c u b r i m i e n t o d e la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r e x p u e s t a está r e l a c i o nada con varios f a c t o r e s , i n c l u y e n d o si e l m a r g e n g i n g i v a l es a p i c a l a la l í n e a m u c o gingival ( L M G ) , si existe la p é r d i d a d e l s e p t o i n t e r a l v e o l a r o p a p i l a i n t e r d e n t a l , y l a e x t e n s i ó n de mala p o s i c i ó n d e n t a l " ( T a b l a 6 - 2 ) .

Si no existiera la p é r d i d a del septo i n t e r a l v e o l a r y el t e j i d o b l a n d o i n t e r d e n t a l , el rec u b r i m i e n t o radicular de la s u p e r f i c i e expuesta seria asequible. A ú n c o n la p é r d i d a d e estos tejidos, el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r es posible hasta c i e r t o p u n t o si el t e j i d o p e r m a neciera en sentido coronal al t e j i d o m a r g i n a l . E l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r n o se p u e d e o b tener si el nivel de (ejido i n t e r d e n t a l es e n s e n t i d o apical al t e j i d o m a r g i n a ! r e t r a í d o .

Tabla 6-2 Clasificación de Recesión Gingival*

Recesión gingival Clase I

Clase III

Nivel de tejido marginal retraído

Septo interalveolar y papila Interdental

Pronóstico de recubrimiento radicular

Coronal a la LMG

No hay pérdida

Excelente

Pérdida o mala posición

Más que aceptable

A LMG o apical a LMG

339

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Condiciones Necesarias para el Éxito del Recubrimiento Radicular Quirúrgico E l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r , 100 % o p a r c i a l , es p o s i b l e e n la Clase M i l de r e c e s i ó n g i n g i v a l . E l f a c t o r q u e m á s i n f l u y e e n el r e s u l t a d o es la i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a d e l t e j i d o i n j e r t a d o (Tablas 6 - 3 v 6 - 4 ) .

Tabla 6-3 Condiciones Necesarias para el Exito del Recubrimiento Radicular 1 . Apropiada selección del caso. * No hay pérdida de papila interdental y hueso alveolar interdental adyacente al área de recesión gingival.

• Suficiente papila interdental adyacente al área de recesión gingival.

2. Suficiente irrigación sanguínea asegurada del tejido donante.

3. Superficie radicular cubierta con grueso tejido donante (colgajo y Injerto).

4. Tejido donante adaptado íntimamente al lecho receptor y suturado. El espacio muerto entre el tejido donante y el lecho receptor interferirá con la circulación.

5. No hay caries severa o abrasión en la raíz expuesta.

Tabla 6 - 4 Criterios del Éxito del Recubrimiento Radicular

3

1 . El margen gingival está sobre la LAC en la Clase I, Clase II de recesión gingival.

2. La profundidad del surco gingival es menor de 2 mm.

3. No existe sangrado al sondaje: 4. No existe hipersensibilidad.

5. El juego de color con el tejido adyacente es estéticamente armonioso.

Técnicas Quirúrgicas y su Selección E l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r q u i r ú r g i c o se p u e d e c o n s e g u i r m e d i a n t e varias t é c n i c a s , i n c l u y e n d o los i n j e r t o s g i n g i v a l e s p e d i c u l a d o s , los i n j e r t o s g i n g i v a l e s a u t ó g e n o s l i b r e s , y los i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o . T a m b i é n se p u e d e usar la r e g e n e r a c i ó n t i s u l a r g u i a d a . A l e s c o g e r u n a t é c n i c a q u i r ú r g i c a , es n e c e s a r i o e v a l u a r la c a n t i d a d d e r e c u b r i m i e n t o n e c e s a r i a p a r a la r a í z e x p u e s t a v los o t r o s f a c t o r e s ( T a b l a 6 - 5 ) . L o s m é t o d o s r i n d i c a c i o n e s d e las varias t é c n i c a s q u i r ú r g i c a s se d e m u e s t r a n e n T a b l a 6 - 6 .

L o s I n j e r t a s d e t e j i d o c o n e c t i v o v la K T C

son a p l i c a b l e s a las recesiones

gingiva-

les anchas y p r o f u n d a s y o f r e c e n r e s u l t a d o s e s t é t i c a m e n t e a g r a d a b l e s . E l C a s o 6 - 1 3 ( ¡ i . 40S) d e m u e s t r a los r e s u l t a d o s e s t é t i c o s de estas t é c n i c a s , y los r e s u l t a d o s son c o m p a r a b l e s . Si se escoge la t é c n i c a s e g ú n la i n d i c a c i ó n , se p u e d e c o n s e g u i r ó p t i m o s r e sultados ( F i g 6 - 5 y T a b l a 6 - 7 ) .

Recubrimiento Radicular Q u i r ú r g i c o

Tabla 6-5 Factores Claves en la Selección de T é c n i c a s Q u i r ú r g i c a s Lecho receptor

Lecho donante

1. SI la recesión gingival está limitada a un diente o se extiende a los múltiples dientes.

2. Grado ¡Je recesión gingival (anchura y profundidad).

3. La cantidad y espesor de la encía queratinizada

1 . SI el área adyacente a la recesión gingival se puede usar como un lecho donante.

• Cantidad de la encía queratinizada.

• Espesor de la encía queratinizada.

• Tamaño de la papila interdental adyacente.

• Espesor del hueso alveolar que cubre el tejido donante.

2. Espesor del tejido blando palatino usado como lecho donante.

existente en el área de recesión.

4. La relación entre la altura de la papila interdentaadyacente y la recesión gingival.

5. Si el área de recesión protuye en sentido vestibular de la arcada dentaria.

6. La relación entre el área de recesión gingival y la línea de sonrisa.

7. Si el tratamiento restaurador prostético después del recubrimiento radicular es necesario.

Tabla 6-6 Métodos e indicaciones del Recubrimiento Radicular Cantidad y espesor de encía queratinizada en área de recesión

Número de dientes para los cuales es necesario recubrimiento radicular

Métodos quirúrgicos del recubrimiento radicular

Diente unitario

Múltiples dientes

Suficiente

Insuficiente

•

2. Injertos gingivales autógenos libres

•

•

•

3. Injertos de tejido conectivo o Injertos de tejido conectivo subepitellal

•

•

•

4. RTG

• •

5. Colgajos semilunares de reposición coronal.

RTG

Ancho y profundo

Estrecho y superficial

•

1. Injertos gingivales pediculados a. Colgajos de reposición lateral b. Colgajos de doble papila C Colgajos de transposición d. Colgajos de reposición coronal

• •

•

ITC

Armonía de color postoperatorio

Grado de recesión gingival

Profusión labial del área de la recesión gingival

•

•

•

•

•

• •

•

• •

•

Tabla 6 - 7 C o m p a r a c i ó n de RTG e Injertos de Tejido Conectivo para el Tratamiento de Superficies Radiculares Expuestas (mrnj

meses c espués

Línea le •a =e

/\

RTG ITG [14 pacientes. 22 otantes] (14 pacientes, 28 dientes)

IX

i : meses espués

I

ï

w]_LMG

/X

Línea

Ü_LMG

\

iL I M G 1

-

Fig 6-5 Comparación de RTG e injertos de tejido conectivo (ITC) para el tratamiento de superficies radiculares expuestas.

Fondo de surco

12 meses después

Recesión gingival

3.5

Profundidad de sondaje Nivel de inserción Anchura de tejido queratinizado

1.5 5 2.8

0.8 1.1 2

Defecto óseo Reducción de recesión Reducción de profundidad

6.5

dé sondaje Ganancia de nivel de Inserción Incremento de anchura üe tejido queratinizado

3.6

Fondo de surco 2.9 t i 4.6 2

12 meses después 0.4 0.9 1.4 3.4

5.1 2.7 0.4

2.5 0.7

3 0.8

3.2

341

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

injertos Gingivales Pediculados Tabla 6 - 8 Injertos Gingivales Pediculados Ventajas 1 . Una sola área quirúrgica (no hay lecho donante).

2. Irrigación sanguínea del colgajo pedicuiado que cubre le superficie radicular se mantiene.

3. El color postoperatorio está en armonía con el tejido circundante.

Inconvenientes 1. Aplicable para la recesión gingival relativamente menor (estrecha y superficial) o para la recesión limitada a un diente.

2. El porcentaje del éxito no es alto.

L o s i n j e r t o s g i n g i v a l e s p e d i c u l a d o s se c l a s i f i c a n s e g ú n l a d i r e c c i ó n d e r e p o s i c i ó n d e l colgajo."

1.

1

Colgajo r o t a c i o n a l — c o l g a j o rotado o desplazado en sentido lateral ( F i g 6 - 6 ) • C o l g a j o d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l (Caso 6 - 1 ) .

• C o l g a j o d e t r a n s p o s i c i ó n (Caso 6 - 2 ) , • Colgajo de d o b l e papila (Caso 6-3).

2 . C o l g a j o a v a n z a d o — c o l g a j o c o l o c a d o sin r o t a c i ó n o r e p o s i c i ó n l a t e r a l ( F i g 6 - 7 ) .

• Colgajo de reposición coronal.

Fig 6-6 Recubrimiento radicular de la raíz expuesta mediante un colgajo rotacional.

Fig 6-7 Recubrimiento radicular de la raíz expuesta mediante un colgajo avanzado.

L o s i n j e r t o s g i n g i v a l e s p e d i c u l a d o s n o r e q u i e r e n el l e c h o d o n a n t e y o f r e c e n u n a excelente i r r i g a c i ó n sanguínea (Tabla 6-8).

Colgajos de Reposición Lateral L o s colgajos d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l h a n s i d o usados a m p l i a m e n t e d e s d e q u e G r u p e y W a r r e U ' i n t r o d u j e r o n esta t é c n i c a p a r a el t r a t a m i e n t o de l a r e c e s i ó n g i n g i v a l l o c a l i zada. E n esta t é c n i c a , la e n c í a q u e r a t i n i z a d a a d y a c e n t e se c o l o c a e n s e n t i d o l a t e r a l , y se c u b r e la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r e x p u e s t a c o n e l l a ( F i g 6 - 8 ) . Las i n c o n v e n i e n t e s d e esta t é c n i c a son la p o s i b l e p é r d i d a ó s e a y l a r e c e s i ó n g i n g i v a l en el l e c h o d o n a n t e . G u í n a r d y Caffesse

6

p u b l i c a r o n la r e c e s i ó n g i n g i v a l p o s t o p e r a t o r i a d e u n p r o m e d i o d e 1 m r n

e n el l e c h o d o n a n t e .

Injertos Gingivales Pediculados

Tabla 6-9 Recubrimiento Radicular de la Superficie Expuesta m e d i a n t e Colgajos dé Reposición Lateral Indicaciones 1. Suficiente anchura, longitud, y espesor del tejido queratlnizado existe adyacente ai área de reces ¡ó nglngi val.

2. Recubrimiento de la raíz expuesta está limitado a uno a dos dientes.

3. Este técnica es la más adecuada para el recubrimiento radicular de la recesión g ngival con dimensión mesiodlstal estrecha (ej. sector anterior mandibular).

Contraindicaciones 1. Anchura Insuficiente y espesor del tejido queratinlzado en el lecho donante.

2. Hueso extremadamente fino en el lecho donante o un defecto óseo tal como una dehiscencia o fenestración.

3. Área de recesión gingival extremadamente protrusive.

4. Bolsa periodontal profunda y notable pérdida del hueso alveolar interdental en el área adyacente, .5. Vestíbulo oral estrecho.

6. Múltiples dientes Implicados.

Esta t é c n i c a está, p o r l o t a n t o , c o n t r a i n d i c a d a e n el caso e n e l q u e la a n c h u r a , a l t u r a , y espesor de la e n c í a q u e r a t i n i z a d a a d y a c e n t e d e l t e j i d o d o n a n t e sean i n a d e c u a dos o en el caso en q u e u n a d e h i s c e n c i a o f e n e s t r a c i ó n ó s e a exista, Varias t é c n i c a s m o d i f i c a d a s d e G r u p o y W a r r e n se h a n d e s a r r o l l a d o p a r a e v i t a r la r e c e s i ó n g i n g i v a l e n el l e c h o d o n a n t e . S t a f f i l e n o r e c o m i e n d a el uso d e u n c o l g a j o d e 7

espesor p a r c i a l p a r a e v i t a r r e c e s i ó n e n e l l e c h o d o n a n t e . G r u p e * p u b l i c a u n a t é c n i c a m o d i f i c a d a para p r e s e r v a r la e n c í a m a r g i n a l r e a l i z a n d o u n a i n c i s i ó n s u b g i n g i v a l e n el l e c h o d o n a n t e . N o o b s t a n t e , los colgajos de r e p o s i c i ó n l a t e r a l d e e s p e s o r t o t a l t i e n e n el m e j o r p r o n ó s t i c o p a r a el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r .

Pfeifer y HeUer p u b l i c a n que la r e i n s e r c i ó n en la superficie radicular 9

expuesta

tiene m a y o r p r o b a b i l i d a d d e o c u r r i r c o n los colgajos d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l d e e s p e s o r total q u e c o n los colgajos d e espesor p a r c i a l . P o r lo t a n t o , los colgajos d e e s p e s o r t o t a l son apropiados p a r a el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r , y los colgajos d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l d e espesor p a r c i a l son adecuados p a r a i n c r e m e n t a r la a n c h u r a d e la e n c í a i n s e r t a d a .

R u b é n y col.

10

d e m o s t r a r o n la técnica del colgajo p e d i c u l a d o de espesor parcial y

total; se p r e p a r a u n colgajo de espesor t o t a l p a r a c u b r i r l a r a í z e x p u e s t a y se p r e p a r a u n colgajo de espesor p a r c i a l c e r c a d e l l e c h o d o n a n t e p a r a p r o t e g e r la r a í z e x p u e s t a y p r e v e n i r la p é r d i d a ó s e a m e d i a n t e l a p r e s e r v a c i ó n d e l p e r i o s t i o . K n o w l e s v R a m í ' j o r d " usan u n i n j e r t o g i n g i v a l a u t ó g e n o l i b r e p a r a c u b r i r e l l e c h o d o n a n t e . E s p i n e l

y

C a l f e s s e c o m p a r a r o n estas dos t é c n i c a s y e n c o n t r a r o n la m í n i m a r e c e s i ó n g i n g i v a l e n Jí

el l e c h o d o n a n t e c o n el i n j e r t o g i n g i v a l a u t ó g e n o l i b r e . E l l o s a f i r m a r o n q u e si se u s a b a el i n j e r t o gingiva] a u t ó g e n o l i b r e , n o Se r e d u c í a la a n c h u r a de e n c í a q u e r a t i n i z a d a e n el l e c h o d o n a n t e . N o o b s t a n t e , si n o se usaba el i n j e r t o g i n g i v a l a u t ó g e n o l i b r e , m á s de 1 m t u d e l t e j i d o q u e r a r i n i z a d o e n e l l e c h o d o n a n t e se p e r d í a . P o r lo t a n t o , los c o l gajos de r e p o s i c i ó n lateral e n c o m b i n a c i ó n c o n los i n j e r t o s g i n g i v a l e s a u t ó g e n o s l i b r e s e n el l e c h o d o n a n t e son la t é c n i c a c l í n i c a p r e f e r i d a a c t u a l m e n t e (Caso 6 - 1 ) , L o s estudios c l í n i c o s s o b r e e l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r m e d i a n t e e l c o l g a j o d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l c o n f i r m a n u n 70% d e é x i t o .

1 1 3 1 7

343

¿ j C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Fig G-8 Recubrimiento radicular mediante colgajos de reposición lateral.

a. Diseño del colgajo pediculado.

Realice una incisión en forma de V en la encia periférica del área de recesión gingival, manteniéndose la suficiente papila Interdental en el aspecto distal de 23.

d. Elimine la encía en forma de V y realice un bisel para la adaptación del colgajo.

e. Reallceuna incisión con bisel interno hacia lacrestadel huesoalveoiar desde el margen gingival libre del lecho donante. Prepare una incisión vertical rebasando un diente y medio desde el lecho receptor.

344

Injertos Gingivales Pediculados

Incisión retrograda.

f. Prepare un colgajo pediculado de espesor total.

g. Para desplazar el colgajo hacia el lecho receptor, realice una incisión de descarga perióstica o efectúe la incisión retrograda en la base del colgajo.

i. Superficie ósea Cubra la superficie radicular expuesta ior completo con el colgajo pediculado y suture ei colgajo ¡n sentido coronal a la LAC.

I. Injerto gingival autógeno libre Para minimizar la recesíón gingival postoperatoria en el techo donante, coloque un injerto gingival autógeno libre.

345

^

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

1112 Caso 6-1 Recubrimiento radicular mediante colgajos de reposición lateral . 2.'5 rovo

La Clase II de recesión gingival. Rjese en la recesión gingival de 2.5 mm en sentido apical a la LAC en 33. El tejido adyacente es sano, y existe la suficiente encía queratinizada y suficiente altura ósea interdental para usar como lecho donante.

El vestíbulo oral es profundó. (Mujer de 45 años de edad¡.

Preparación

del lecho

receptor

c l - l Incisión de encia libre en el área de recesión gingival. Con una hoja de bisturí no.15. realice una incisión en forma de V que cruza el área apical alrededor del área de recesión gingival. Se prepara un bisel externo en sentido oblicuo en el aspecto distal de 33. hacia el cual el colgajo pediculado se desplazará para cubrir el tejido conectivo del lecho receptor. c l - 2 Preparación

del colgajo pediculado.

a. Se realiza una incisión con bisel interno hacia el hueso desde el margen gingival libre en el lecho donante. Se realiza una incisión con bisel interno en sentido apical hacia el margen gingival para proteger la papila interdental mesial de 33.

346

h, c. Se prepara una Incisión vertical en el área de ángulo lineal distal al menos 1.5 dientes fuera del lecho receptor.

#

P u n í o clave El colgajo pediculado con una proporción 1:4 de anchura y longitud reduce necrosis del colgajo. Se extiende a una incisión vertical a la mucosa alveolar para dar la adecuada movilidad del colgajo, si es necesario.

Injertos Gingivales Pediculados

d. La encía libre en forma de V se elimina con una cureta. Fíjese en el bisel ancho en la encía marginal en el lecho receptor (aspecto distal de 33). e. El colgajo pediculado tiene una anchura 1.5 veces el área de recesión gingival, y la irrigación sanguínea es suficiente. f. En el área marginal del colgajo pediculado, se realiza un bisel Interno para coincidir con el bisel externo del lecho receptor con el fin de obtener la óptima adaptación.

g, h. Se Inserta un bisturí no.15 al área apical a la línea mucogingival. Con las peoueñas pinzas de tejido, levante el margen del colgajo. La hoja de bisturí se coloca en sentido coronal al ápice y se levantan los colgajos.

i. El coigajo pediculado se eleva suficientemente para poder desplazar sin tensión.

Para que el colgajo no se estire con tensión, la incisión debe estenderse a la mucosa alveolar.

J. Se prepara un colgajo de espesor total en el área gingival y un colgajo de espesor parcial en el área de la mucosa alveolar. Fíjese en la dehiscencia ósea de 5.5 mm en sentido apical a la LAC.

Preparación radicular y sutura cl-3 Alisado radicular y radicular.

preparación

a. Se realiza un alisado radicular de la superficie radicular expuesta en el área de dehiscencia ósea cerca de la LAC con una cureta. Al mismo tiempo, la convexidad de la raíz se reduce.

b. Imagen después del alisado radicular,

c. Después del alisado radicular, la raíz se trata con una solución de tetraciclina (125mg/mL| durante tres minutos.

d. La superficie radicular es ligeramente blanca después de preparación.

347

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

cl-4 Sutura def colgajo pediculado. a. Se sutura el colgajo pediculado 1-2 mm en sentido coronal a la LAC. Con un hilo bioabsorblble 4.0 realice una sutura Interrumpida entre el colgajo pediculado (con un bisel interno) y la papila interdental del lecho receptor (con un bisel externo) o el aspecto distal de 3 3 . b. Se sutura la papila interdental mesial. c. El colgajo pediculado se posiciona y sutura, d-f. Se obtiene un injerto gingival autógeno libre del paladar y se lo sutura en el lecho donante donde la superficie ósea está expuesta. Con una gasa sumergida en una solución salina fisiológica se presiona el lecho durante 3-5 minutos. Se coloca un apósito periodontal.

Punto

clave

Si. al desplazarse al lecho receptor, oeiirre tensión en el colgajo pemculado deliiilíi al movimiento lie los labios v la mucosa oral, realice una incisión tic descarga períóstica en la base del colgajo v eleve el colgajo. F.l colgajo pediculado de!>e cubrir la super(i: i:' radicular sin t: Ojian,

J

Pronóstico cl-5

a. Se elimina el hilo de sutura diez días des pués de la cirugía.

Veintisiete días después de la cirugía.

f. Cincuenta y siete días después de la cirugía.

348

Pronóstico.

b. Imagen diecisiete días después de la cirugía.

d. Treinta y siete días de la cirugía.

e. Cuarenta cirugía.

g. Ochenta y dos días después de la cirugía.

h. Ciento cuarenta y tres días después de la cirugía.

tres días después de la

injertos Gingivales Pediculados

Colgajos de Transposición Baliat v col.

111

m o d i f i c a r o n el c o l g a j o d e r o t a c i ó n o b l i c u a i n t r o d u c i d o p o r P e n n e l y

col." Esto se d e n o m i n a el c o l g a j o d e t r a n s p o s i c i ó n ( F i g 6 - 9 ) .

1

Tabla 6-10 Recubrimiento Radicular M e d i a n t e Colgajos de T r a n s p o s i c i ó n Ventajas 1. Predicción en las áreas de exposición radicular estrecha.

2. Posibilidad de evitar la recesión gingival en el lecho donante.

Inconvenientes 1 . Se necesitan la longitud y anchura suficiente de la papila interdental adyacente al área de recesión gingival.

2. No es adecuado para el recubrimiento radicular de múltiples dientes.

Fig 6-9 Diseno del colgajo de transposición.

Extienda el colgajo pediculado en sentido apical Extensión de preparación del lecho receptor

dental.

b. Prepare el colgajo pediculado con una incisión de espesor parcial.

Reseque el epitelio de la papila interdental mesial y prepare el lecho receptor.

c. Suture el colgajo pediculado en el área de papila interdental mesial del lecho receptor.

d. Con espesor parcial, extienda la preparación del colgajo pediculado en sentido apical rebasando la LMG para que el colgajo pediculado pueda desplazarse a la superficie radicular expuesta.

e. Finalización de la sutura. Realice una sutura perióstica en el aspecto mesial.

349

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

19 Caso 6-2 Recubrimiento radicular mediante colgajos de transposición

oim

La Clase II de recesión gingival.

Fíjese en la recesión gingival relativamente superficial de 1.5 mm desde la LAC con anchura de 2.5 mm en 24.

El paciente comenta un dolor localizado en 24 al cepillarse. La papila interdental adyacente es larga y adecuada como un lecho donante. (Mujer de 22 años de edad).

Diseno del colgajo c 2 - l Preparación del colgajo de espesor parcial. Con una hoja de bisturí no.15. realice dos Incisiones verticales, Incluyendo la suficiente papila interdental distal de 2 4 , y prepare un colgajo de espesor parcial. En esta Incisión vertical, es necesario un colgajo con suficiente longitud para desplazar a la superficie radicular expuesta.

c2 2 Preparación del lecho receptor. El epiteiio de la papila interdental mesial adyacente al defecto ligeramente coronal a la LAC se elimina y el lecho receptor se prepara.

Punto

clave

Hay que desplazar el colgajo pctliciiiado sin tensión. Si existe tensión, extienda dos incisiones verticales v realice una incisión de descarga perióslica en la liase. En esla incisión de descarga, es necesario mantener 1,5 - 2 . 9 IBin de espesor para la irrigación sanguínea del colga|c K; i l n i una inusirni de descarga peri:':;¡ tica en el aspecto distoapical del colgajo. Si es necesario, realice una en el aspecto mcsioapieal del colgajo para la movilidad.

350

c2-3 Elevación del colgajo. Una hoja de bisturí no.15 se coloca hacia el margen gingival. El lateral de bisturí se mantiene en sentido paralelo a la encía para preparar una incisión de espesor parcial y elevar un colgajo pedlculado.

Injertos Gingivales Pedlculados

c2-4 Alisado radicular y odontoplastia. Se realiza el alzado radicular y la parte convexa de la superficie radicular se recontornea con una cureta. Se aplica una solución de tetraciclina durante tres minutos para la preparación radicular (véase c l - 3 del Caso 6-1).

Fíjese en la dehiscencia ósea de 4 mm desde la LAC hacia la cresta ósea.

Sutura del colgajo pediculado c2-5 Sutura. a. Con hilo reabsorbible 4-0, suture la parte mesial del colgajo a la papila interdental mesial desde la cual se elimina el epitelio. Se sutura el borde del colgajo a la papila Interdental al menos 2 mm en sentido mesial del área edéntula para prevenir la formación de una dehiscencia gingival debido a la atrofia después de la cicatrización. b. El borde distal del colgajo se coloca al área cervical y se sutura a la papila interdental distal de 24. El colgajo se posiciona en sentido coronal a la LAC.

c. Sutura del resto del colgajo.

d. Se presiona una gaza sumergida en una solución salina fisiológica al lecho durante diez o doce minutos para prevenir un hematoma y para evitar el espacio muerto.

e. Se coloca un aposito periodontal.

a. Una semana después de la cirugía. Se eliminan el aposito periodontal y el hilo de sutura.

b. Cuatro meses después de la cirugía.

c. Diez meses después de la cirugía.

d. Dieciséis meses después de la cirugía. Se ha conseguido el recubrimiento radicular completo.

Pronóstico c2-G Pronóstico.

351

¿1 C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Colgajos de Doble Papila C o h é n y Ross-" i n t r o d u j e r o n u n a t é c n i c a e n la c u a l se usa la p a p i l a i n t e r d e n t a l b i l a t e ral c o m o t e j i d o d o n a n t e p a r a el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r l o c a l i z a d o . E n esta t é c n i c a , existe m e n o s riesgo d e necrosis d e l c o l g a j o y la s u t u r a es fácil ya q u e la p a p i l a I n t e r d e n t a l es más gruesa \ a n c h a q u e la e n c í a labial en la s u p e r f i i ic radien lar Por lo t a n t o , los c o l g a j o s d e d o b l e p a p i l a s o n ú t i l e s e n los casos e n los q u e n o exista n i n g u n a e n c í a e n l u g a r e s a d y a c e n t e s a las á r e a s d e r e c e s i ó n g i n g i v a l o e n el caso e n el q u e e x i s t e n las bolsas p e r i o d o n t a l e s e n las s u p e r f i c i e s v e s t i b u l a r e s d e los d i e n t e s a d y a c e n t e s .

El

c o l g a j o q u i r ú r g i c o d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l n o e s t á i n d i c a d o e n estos casos ( F i g 6-1(1).

Flg 6-10 Recubrimiento radicular mediante colgajos de doble papila.

a. Realice una incisión en forma de V con un bisel sobre la superficie mesial de papila interdental.

c. Prepare un colgajo de espesor total incluyendo la suficiente papila Interdental en los aspectos mesial y dlstal.

352

b. Elimine el tejido en forma de V. El diseño del colgajo incluye una incisión horizontal de la papila interdental mesiodistal en el lado coronal y dos incisiones verticales.

d. Realice un colgajo de espesor parcial en la parte apical del colgajo para la migración fácil del colgajo.

Injertos Gingivales Pediculados

Tabla 6-11 Recubrimiento Radicular m e d í a n t e Colgajos de Doble Papila Indicación 1. Suficiente anchura y longitud de la papila interdental en ambos lados del área de recesión gingival.

Ventajas 1. La cantidad del tejido donante es pequeña ya que la papila interdental adyacente al área de recesión gingival se desplaza. Por lo tanto, la técnica se puede efectuar, produciéndose menos tensión al colgajo pediculado.

2, Aunque el hueso interdental está expuesto en caso de usar un colgajo pediculado de espesor total que incluye la papila interdental, existe poco daño del hueso alveolar ya que el hueso alveolar interdental es grueso. inconvenientes 1. Técnicamente complicado.

2. Aplicación limitada. En general se usa la técnica para el Injerto de múltiples papilas interdentales, no para el recubrimiento radicular.

El objetiva es Incrementar la anchura de la encía insertada.

353

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

20 Caso 6-3 Recubrimiento radicular mediante colgajos de doble papila 4 mm

;

LMG

La Clase I de recesión gingival.

Fíjese en la recesión gingival en 23 y 24. (Mujer de 45 años óe edad).

Preparación

dei lecho

receptor c3-l Alisado radicular y remodelado de la superficie radicular.

a. Se usa una cureta para el alisado radicular. Se usa una fresa de acabado para remodelar la raíz para mejorar la adaptación del colgajo. b. Imagen después del alisado radicular. c3-2 Incisión para el colgajo pediculado.

a. Con una hoja de bisturí no.15, realice una incisión en forma de V en el lecho receptor. En la superficie mesial de la papila interdental se realiza una incisión oblicua con un bisel para exponer el tejido conectivo. Esto facilita una íntima adaptación de la papila dístal y el tejido conectivo.

b. Se realiza una incisión horizontal en la papila interdental mesial y distai en sentido coronal. Se realizan dos incisiones verticales que alcanzan la mucosa alveolar, en el área de ángulo lineal de los dientes adyacentes. Se prepara un colgajo de espesor total que incluye ia suficiente papila interdental bilateralmente. c3-3 Preparación

a. Después de eliminar el tejido marginal, se aplica un ácido cítrico a la superficie radicular expuesta durante aproximadamente cinco minutos.

354

b. Se eleva un colgajo de espesor total (aproximadamente 3 mm) de la cresta del área de ia dehiscencia ósea. Se prepara un colgajo de espesor parcial en el área de la mucosa alveolar apical para fácil migración del colgajo.

del colgajo.

injertos Gingivales Pedlculados

Pimío

clave

Inserte lii aguja desdi' fuera del aspee!" distai ilei colgajo de papila y luego inserte la íU^ija desde la parte interna del aspecto mesial ilei colgajo de papila. Ajuste el aspecto distai del colgajo de la papila con el liisel del colgajo de papila mesial. Realice una sutura interrumpida para solapar cada superfìcie ilei tejido conectivo. Si el Ixinle del colgajo no queda recto después de suturar la papila bilateral, realice una incisión de descarga penósi ica para lilxTar la tensión del colgajo. Coloque el borile del colgajo en sentido coronal a la LAG v estabilice ¡a papila bilateral solapada con una sutura suspensoria. V rUOgQ, realice una sutura horizontal al colgajo en sentido mesioilistal para una íntima adaptación del colgajo a la superficie radicular.

i c3-4 Sutura. Después de que se realiza una sutura interrumpida del colgajo de papila mesial y dlstal, se prepara una sutura suspensoria. Se consigue hemostasis aplicando presión durante cinco minutos. Se coloca un aposito periodontal.

1

Pronóstico c3-5 Pronóstico.

a. Diez días después de la cirugía.

b. Dos semanas después de la cirugía.

c. Diez semanas después de la cirugía.

d. Nueve meses después de la cirugía.

e. Un año y tres meses después de la cirugía.

f. Dos años y tres meses después de la cirugía. La profundidad del surco gingival es de 1 mm, y la anchura de la encía queratlnizada es 5 mm.

355

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Injertos Gingivales Autógenos Ubres L o s i n j e r t o s gingivales a u t ó g e n o s Ubres antes se u s a b a n sólo p a r a i n c r e n i e n t a r la a n c h u r a d e e n c í a q u e r a t i n i z a d a , n o p a r a c u b r i r la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r expuesta. C o n los i n j e r t o s g i n g i v a l e s a u t ó g e n o s l i b r e s , el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r estaba l i m i t a d o a 3 n i m d e a n c h u r a y 3 m m d e p r o f u n d i d a d . Esta t é c n i c a n o e r a i n d i c a d a p a r a el r e c u b r i m i e n t O r a d i c u l a r d e la r e c e s i ó n g i n g i v a l p r o f u n d a v a n c h a d e b i d o a la i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a i n s u f i c i e n t e d e los i n j e r t o s . N o o b s t a n t e , u n a serie d e t é c n i c a s m o d i f i c a d a s p o r M i l l e r ' - - v 1 l o l b r o o k v O c h s e n b e i u - ' d e m o s t r a r o n el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r exitoso m e d i a n t e injertos gingivales autógenos libres.

Las t é c n i c a s c o m u n e s s o n : 1 . A l i s a d o e s c r u p u l o s o d e la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r p a r a r e d u c i r e l espesor d e l c e m e n t o , cíe esta f o r m a r e d u c e la d i m e n s i ó n m e s i o d i s t a l d e la s u p e r f i c i e r a d i c u lar. E s t o f a v o r e c e l a a d a p t a c i ó n d e l i n j e r t o a la s u p e r f i c i e r a d i c u l a r .

2. Crear 3.

estrecha

a d a p t a c i ó n d e l m a r g e n c o r o n a l d e l l e c h o r e c e p t o r al i n j e r t o .

M e d i a n t e u n i n j e r t o d e 1 . 5 - 2 . 0 m m d e espesor.

4. E x p a n d i r e l i n j e r t o p a r a r e g e n e r a r la v a s e u l a r i d a d .

Además. [ l o l b r o o k y O c h s e i i b c i i r ' introdujeron una técnica de sutura única

para

r e d u c i r e l e s p a c i o m u e r t o , l o c u a l i n t e r f i e r e c o n la i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a . E n esta t é c n i c a , e l i n j e r t o se a d a p t a í n t i m a m e n t e al l e c h o r e c e p t o r y a la raí/, p a r a c u b r i r l a s u perficie radicular denudada ( F i g 6-12).

Tabla 6 - 1 2 Recubrimiento Radicular mediante Injertos Gingivales A u t ó g e n o s Libres Indicaciones Todos los casos en que el recubrimiento radicular es necesario excepto el caso en que no se puede obtener un injerto de suficiente espesor (1.5-2.0 mm) (tejido palatino).

No obstante, en las áreas de recesión gingival extensa, existe el problema de irrigación sanguínea del injerto. En dichos casos, los injertos de tejido conectivo son adecuados. Ya que un resultado desproporciona! en el lecho receptor es probable, el autor delimita el recubrimiento radicular mediante injertos gingivales autógenos libres sólo a los dientes del sector anterior mandibular y premolares.

Inconvenientes 1 . Técnica con poca posibilidad de proporcionar la irrigación sanguínea del injerto para el recubrimiento radicular.

2. Ya que es necesario un injerto grande y grueso, una herida profunda y grande se expone en la mucosa palatina (tejido donante). Varios problemas pueden ocurrir, tales como dificultad de conseguir hemostasis, dolor y molestia del paciente debido a la cicatrización lenta (cicatrización de segunda intención).

3. Ocurre la cicatriz con cicatrización de heridas, por lo tanto, ios resultados estéticos pueden ser inferiores a los de otras técnicas.

4. Se necesita cirugía en dos áreas.

356

Injertos Gingivales A u t ó g e n o s Libre

Fig 6-11 Recubrimiento radicular mediante injertos gingivales autógenos libres,

a. Diseño del lecho receptor.

• Extienda un diente bilateralmente.

• Realice una Incisión horizontal a nivel de la LAC. • El contorno es trapezoidal (más ancho en la base)

b. Preparación del lecho receptor. Prepare una incisión con ángulo recto en la parte marginal del lecho receptor.

:. Realice una incisión de espesor parcial.

d. Complete la preparación del lecho receptor.

• Lecho inmóvil del periostio-tejido conectivo • Prepare el lecho receptor 3-5 mm o más en sentido apical a la parte más apical de la raíz expuesta.

¿ J C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-4 Recubrimiento radicular mediante injertos gingivales autógenos libres

Remodelado de la superficie radicular y preparación

del lecho

receptor

c4-2 Alisado radicular.

a. Se usan una cureta y una fresa para el allsado radicular completo.

b. La curvatura convexa de la raíz se corrige y la superficie radicular se recontornea.

a. Es necesario preparar el lecho receptor de tal manera que la irrigación sanguínea se mantenga suficiente. Con un bisturí no.15, realice una incisión horizontal hacía la papila interdental a nivel de la LAC (si el recubrimiento radicular a la LAC es imposible, se realiza una incisión horizontal al nivel donde se espera el recubrimiento radicular). Se extiende la incisión horizontal al menos 3 mm al ángulo lineal de los dientes adyacentes bilateral mente.

358

c. Imagen después del alisado radicular,

b. Se realiza una incisión vertical en sentido meslodístal para que el contorno del lecho receptor sea trapezoidal,

Injertos Gingivales A u t ó g e n o s Libres

c4-3 Incisión de espesor parcial.

\ a. Se realiza una incisión vertical para preparar una incisión con ángulo recto en el margen del lecho receptor del lado coronal. Se extiende aproximadamente 5 mm en sentido apical al margen gingival de la raíz expuesta.

1

b. El lecho receptor, el cual consiste en el complejo inmóvil periostio-tejido conectivo, en general se prepara y se realiza una incisión de espesor parcial.

Punto clare Prepare t-l lecho receptor 3-5 nuil 11 inris apical i la parte más apical del huesa de la rafa expuesta.

Esto asegura la suficiente encía (|ucnitini/.ada en sentido apical al área de reci ::u':n para el recubrimiento radicular. c. Con las pinzas de tejido y un bisturí se prepara el lecho receptor. Se elimina el colgajo elevado de espesor parcial. Fíjese en la dehiscencia ósea de 3.5 mm en sentido apical a la LAC.

Punto clare Proporcionar una incisión con ángulo recio en el área marginal del lecho receptor y contornear la siiptrli:u radicular Fueili tan la adaptación del injerto y la sutura. Por consiguiente, se obtiene la sufi-itiiit: irriga; i::n sangiiíuea del Injerto. d. Con una fresa de acabado, remodele la superficie radicular para que esté al mismo nivel que ei hueso alveolar adyacente (desde la LAC hasta la cresta ósea). c4-4 Obtención del injerto.

a. Se coloca papel de aluminio sobre el lecho receptor para determinar el tamaño. Después se coloca el papel de aluminio sobre el área palatina.

b. Se efectúa una incisión al tejido palatino con una profundidad de más o menos 2 mm. Ife incisión debe ser aproximadamente 1 mm mayor que el contomo del papel de aluminio para adaptarse a la contracción del Injerto.

c. Con las pequeñas pinzas de tejido levante el borde del injerto. Se separa el injerto a lo largo del contorno y se obtiene un injerto de espesor uniforme (más o menos 2 mm).

359

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Punió

clave

Sería ideal que el injerto tenga un espesor uniforme de más o menos 2 mili. El honle del injerto debe ser perpendicular al lecho receptor con una incisión con ángulo recto. El borde del injerto rmnca debe corlarse oblicuamente.

d. Después de la obtención, el lecho donante se sutura inmediatamente y se coloca una gaza hemoestática absorbí ble.

S u t u r a del

e. Se coloca el injerto obtenido sobre una gaza sumergida en una solución salina fisiológica.

Se comprueba el espesor del tejido adiposo y glandular.

I. El espesor necesario del injerto para el recubrimiento radicular es 1.5-2.5 mm.

injerto c4-6 Sutura horizontal.

a. Se realiza una sutura perióstica con hilo de sutura 5.9 en el borde distal del colgajo del lecho receptor.

Punto

b. El hilo se lleva atravesándose el injerto al aspecto mesial sin cortar. Se realiza una sutura perióstica a través del lecho periostio, en sentido mesial al margen del injerto. El injerto se aplana y el borde mesial se sutura. El injerto se extiende así 2-3 mm.

clave

lis difícil de adaptar adecuadamente un injerto grueso i 1.5-2J5 mm) a un lecho receptor para el recubrimiento radicular, especialmente en el caso en el que existe un colapso interdental o una notable c i m atura en sentido mesiodistal. Con la técnica de sutura de Holbrook y Ochsenl>eiir' se puede adaptar el injerto a la raí/, expuesta con más (labilidad.

360

Injertos Gingivales A u t ó g e n o s Libres

Fig 6-12 Técnica de sutura de Holbrook y Ochsenbein.

Sutura horizontal Después de realizar el nudo, pase la aguja a lo largo del cuerpo del injerto y estírela del fondo sin cortar el hilo. Enganche el periostio 2-3 mm del borde mesial del colgajo. Afloje la sutura. Finalmente, haga un nudo y estire para eliminar el aflojamiento del hilo.

El estiramiento previene la contracción primaria del injerto y regenera la vascularidad del Injerto.

Sutura circunferencial

Sutura de concavidad Interdental

Inserte la aguja en el periostio del lecho receptor ligeramente en sentido apical al borde de la base del injerto. Lleve la sutura alrededor del área cervical y la ate detrás en el aspecto lingual. El hilo presiona al injerto al borde de la raíz expuesta (línea discontinua).

Inserte la aguja en el periostio en la base del área de concavidad interdental. Rodee la aguja en torno del diente, suture el injerto diagonalmente, realice una suspensión, y haga un nudo en el aspecto lingual. Realice la misma técnica en otra área interdental.

361

¿ J C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

c4-7 Sutura circunferencial, Se realiza una sutura de colchonero circunferencial para evitar el espacio muerto en el área marginal del diente expuesto. Esto permite que el injerto haga contacto con la superficie radicular y la membrana periodontal. a. Se realiza una sutura horizontal a través del periostio apical desde el borde inferior del injerto. b. Se rodea al área cervical y se realiza una suspensión. Después se hace un nudo en el aspecto lingual.

c, d. En este caso, se añade una sutura interrumpida en la parte mesio-coronal del injerto para una mejor adaptación del injerto en el lado coronal.

cl-8

Sutura de concavidad Interdental.

a. Se realiza una sutura en el lecho receptor en el área mesial de concavidad interdental debajo del injerto. Esto se realiza para prevenir el espacio muerto en el área de concavidad interdental y para la mejor adaptación del injerto a esta área. b. Se rodea al área cervical y se realiza una suspensión. Después se hace un nudo en el aspecto lingual. Se realiza la misma sutura en el aspecto dista!.

c. Fíjese en la intima adaptación del injerto a la superficie radicular y el lecho receptor. d. En el área de papila interdental, el injerto está en íntimo contacto con una Incisión con ángulo recto.

e, f. Se presiona la gaza sumergida en una solución salina fisiológica sobre el leche durante cinco minutos. Se coloca papel de aluminio sobre el Injerto para evitar que el hilo se meta dentro del aposito periodontal antes de que se coloque el aposito periodontal.

362

Injertos Gingivales A u t ó g e n o s Libres

Pronóstico c4-9 Pronóstico.

a. Se eliminan el aposito periodontal y hilo de sutura trece días después de la cirugía, y el paciente se instruye a enjuagarse. Después, el paciente puede cepillarse suavemente con un cepillo ultra blando con la técnica de balanceo.

d. Ocho después de la cirugía.

e. Nueve meses después de la cirugía.

363

H

Cirugfía P l á s t i c a Periodontal

njertos de Tejido Conectivo L a n g e r y Langer* i i i t r o d u j e r o n el uso d e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o s u b e p i t e l i a l para e l 1

r e c u b r i m i e n t o radicular. Se c o n s i d e r a b a q u e e l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r era d i f í c i l d e c o n s e g u i r e n las áreas d e r e c e s i ó n g i n g i v a l ancha y p r o f u n d a o e n e l á r e a d e r e c e s i ó n g i n g i v a l a d y a c e n t e c o n m ú l t i p l e s d i e n t e s , p e r o los resultados e r a n satisfactorios c o n esta t é c n i c a .

Tabla 6 - 1 3

Resultados d e los E s t u d i o s s o b r e R e c u b r i m i e n t o Radicular m e d i a n t e Injertos de Tejido Conectivo

Técnica Raetzke

35

Nelson*

Número de dientes

Meses de observación

Recesión gingival preoperatoria {rnm)

Colgajo Ce envelope e injertos de tejido conectivo

10 pacientes 12 dientes

2-8

3.29 mm (2-5.0| mm

Injertos Oe tejido conectivo subepitelial

14 pacientes 29 dientes

6-42

6 dientes Ugera | l - 3 mm) 3 dientes Moderada (4-6 mm) 20 rJientes Avanzada (7-10 mm)

Recesiñn gingival postoperatoria {mm] 0.67 mm (0.0-2.0) mm

Promedio de recubrimiento radicular (%) 80% 5 dientes. 100% 7 dientes. 6 0 - 8 0 % 100% ~~ 92% 88%

—

Promedio 91%

_

Reculirimiento radicular completo 50% de grupo avanzado 60% de grupo avanzado Levine

Técnica de Langer y Langer"

10 pacientes 21 dientes

3-30

3.86 mm

Hams'

injertos de doble pediculo de espesor parcial. Injertos de tejido conectivo, y acondicionamiento radicular con tetraciclina

20 pacientes 30 dientes

3

3.6 mm (2-7 mm)

0 . 1 mm (0-1.5 mm)

97.4% Recubrimiento radicular completo 24 dientes, 80%

Jahnke y col."

Injertos gingivales libres gruesos, injertos de tejido conectivo, y acondicionamiento radicular con ácido cítrico

9 pacientes 9 dientes

6

2.8 mm (2.0-3.5 mm)

0.6 mm ( 0 - 1 5 mm)

80% Recubrimiento radicular completo 5 dientes

Allen*

Colgajo de envelope su pra pe nóstico e injertos de tejido conectivo

12 pacientes 23 dientes

6-48

12 dientes ugera (1-3 mm) 10 dientes Moderada (4-6 mm) 1 diente Profunda (7-10 mm)

11

Harris"

Injertos de doble papila de espesor parcial. injertos de tejido conectivo acondicionamiento radlcularcon tetraciclina

Bouchard y col."

Técnica de Langer y Laneer 1. Acondicionamiento radicular con ácido cTtrico. sin injertos de tejido conectivo de collarete epitelial (grupo RC) 2. Sin acondicionamiento radicular, con injertos de tejido conectivo de collarete epitelial (grupo CTG)

Borghetti y Louise

11

364

injertos de tejido conectivo subepitelial

74 pacientes 100 dientes

97.04% Recubrimiento radicular completo 18 dientes

95%

~~ Promedio 84%

73% 75%

_

3.3 mm (2-7 mm)

0 . 1 mm (0-1.5 mm)

97.7% Recubrimiento radicular completo 89 dientes

4.20 mm

1 2 7 mm

70%

—.

15 patients 15 teeth

6

15 pacientes 15 dientes

6

4.53 mm

1 6 0 mm

65% _ Recubrimiento radicular completo RC grupo. 3 dientes CTG grupo, 5 dientes

15 pacientes 15 dientes

12

3.66 mm

1.09 mm

70.93% 6 dientes. 75%-100% 9 dientes. 50%-75%

Promedio 69.2%

Injertos de Tejido Conectivo

Raetzke^ r e a l i z ó el i n j e r t o de t e j i d o c o n e c t i v o c o n el c o l g a j o d e Envdope

y con-

siguió, en p r o m e d i o de u n 8 0 % d e r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r . N e l s o n ^ p u b l i c ó u n p r o m e d i o del 8 8 % de ^ C u b r i m i e n t o r a d i c u l a r ( a l t u r a ) e n las áreas d e e x t r e m a r e c e s i ó n gingival m e d i a n t e i n j e r t o s de t e j i d o c o n e c t i v o s u b e p i t e l i a l . H a r r i s

2 , , , í i

e x a m i n ó la t é c -

nica de N e l s o n y c o n f i r m ó los r e s u l t a d o s ( T a b l a 6 - 1 3 ) .

Jalmke y col. " c o m p a r a r o n el uso d e i n j e r t o s gingivales c o n i n j e r t o s de t e j i d o c o n e c 2

tivo en el m i s m o p a c i e n t e y e n c o n t r a r o n q u e l a c a n t i d a d d e r e c u b r i m i e n t o y p o r c e n t a j e del r e c u b r i m i e n t o c o m p l e t o fue m e j o r c o n el uso de i n j e r t o s de t e j i d o c o n e c t i v o .

El r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r m e d i a n t e i n j e r t o s de t e j i d o c o n e c t i v o t i e n e u n a l t o p o r c e n t a j e de é x i t o y p o r l o t a n t o se usa a m e n u d o ( C a s o 6 - 5 ) .

Tabla 6-14 Recubrimiento Radicular Mediante Injertos de Tejido Conectivo Ventajas 1

Predicción alta.

2. El injerto recibe abundante Irrigación sanguínea tanto de la parte Interna del colgajo como del conjunto de periostio-tejido conectivo.

3. Herida cerrada en el lecho donante paladar después de obtención del Injerto de tejido conectivo. Por lo tanto, la hemostasís es fácil y la cicatrización es rápida. También existe menos molestia y dolor durante la cicatrización.

4. El injerto se adapta con el tejido circundante en el lecho receptor, por lo tanto, los resultados son estéticamente agradables.

5: Aplicable para la recesión gingival en múltiples dientes.

Inconvenientes 1. Técnicamente complicado.

2. Ya que se usa un injerto grueso, el tejido injertado es grueso. La glngívoplastia puede ser necesaria después de la operación para obtener la mejor morfología.

Indicaciones Recubrimiento radicular necesario en el área de recesión gingival.

Contraindicaciones Inadecuado espesor del tejido donante. El espesor necesario del injerto de tejido conectivo para el recubrimiento radicular es 1.5-2.0 mm, y el espesor del colgajo palatino debe ser 1.5-2.0 mm después de obtención del injerto para prevenir necrosis. Por lo tanto, el espesor de al menos 3 mm es necesario en el tejido blando palatino del lecho donante.

Tabla 6 - 1 5 Causas del Fracaso de los Injertos de Tejido Conectivo.

34

1 . Insuficiente altura del hueso interdental y tejido blando.

2. Incisión horizontal colocada en sentido apical a la LAC. 3. Elevación de una papila interdental.

4. Perforación del colgajo.

5. Inadecuado alisado radicular.

6. Insuficiente Irrigación sanguínea del tejido circundante debido a la inadecuada preparación del lecho receptor.

7. Injerto de tejido conectivo demasiado pequeño.

8. Injerto de tejido conectivo demasiado grueso.

9. Injerto de tejido conectivo inadecuado para el recubrimiento radicular y la colocación coronal.

10. Insuficiente migración coronal del colgajo para cubrir el injerto.

365

Q

C i r u g Ă­ a P l ĂĄ s t i c a Pertodontat

Fig 6-13 Recubrimiento radicular mediante injertos de tejido coactivo subepitellal.

parcial con dos Incisiones verticales en sentido mesiodistal. Las incisiones verticales deben ser al menos 0.5 mm del margen gingival de los dientes adyacentes.

366

injertos de Tejido Conectivo

Obtención del injerto e. Incisión primaria. Realice una incisión horizontal con un colgajo de espesor parcial 3-5 mm en sentido apical al margen gingival en el paladar (preparación del colgajo primario).

g. Realice una incisión vertical en sentido mesiodistal, aproximando la anchura y longitud del injerto necesario.

f. Incisión secundaria. Realice una segunda incisión 1-2 mm en sentido coronal a la linea de la primera incisión horizontal.

Esta incisión, que es perpendicular a la superficie de la encía, debe extenderse hasta el hueso.

h. Prepare un primer colgajo de espesor parcial (1.5 mm de grosor) hacia el centro del paladar, en sentido paralelo a la encia palatina. Exponga el tejido conectivo subyacente.

367

I C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Fig 6-13 (continuación) Recubrimiento radicular mediante injertos tejido conectivo subepitelial.

I. Para la segunda incisión, el bisturí contacta con el hueso.

Con un pequeño periostótomo o bisturí 15/16 de Kirkland se levanta el injerto de tejido conectivo, llevándolo hacia el centro del paladar.

J. Extienda la base de la primera incisión hasta el hueso. Separe el injerto de tejido conectivo del hueso.

k. Después obtener el injerto de tejido conectivo, la superficie ósea está expuesta.

368

Injertos de Tejido Conectivo

I. Suture el primer colgajo. Cierre la herida con una sutura interrumpida y una sutura cruzada suspensoria horizontal.

m. En los injertos de tejido conectivo subepitelial, coloque el borde fino del epitelio sobre el รกrea marginal del injerto, en sentido coronal de la LAC. Realice una sutura interrumpida en la papila interdental con hilo de sutura reabsorbible y estabilice el injerto.

a. Desplace el colgajo en sentido coronal, cubriendo el colgajo la mayor cantidad posible, y suture.

369

Lía C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-5 Recubrimiento radicular mediante Injertos de tejido conectivo subepiteliai 4 mm

4 mm

La Clase I de recesión gingival.

Fíjese en la recesión gingival en 24 (4 mm) y 25 (2 mm). El paciente comenta la hipersensibilidad al agua fría y al cepillarse. (Hombre de 56 años de edad).

Preparación c5-l

Preparación

del lecho

receptor

del colgajo trapezoidal de espesor parcial.

Punto

a. Con la punta de bisturí no.15, realice una incisión horizontal de espesor parcial en el área de papila interdental. La posición deseable es sobre la LAC o ligeramente en sentido coronal.

b. Se realizan dos incisiones verticales 3 mm del área de recesión gingival. Las Incisiones verticales deben ser extendidas en sentido apical a la linea mucogingival y el contorno de la incisión debe ser más ancha en la base (trapezoidal).

clave

No realice una incisión horizontal en sentido apical a la LAC ya que la posición de la incisión horizontal determina ¡aposición del recubrimiento radicular. Mientras maneja la incisión, mantenga por completo el epitelio de papila interdental sin dañar. En el caso en que la papila interdental mesial y dístal os estrecha, use un bisturí no.loC o D.0.12B en vez de un bisturí no,15 porque tienen una punta más estrecha.

c. Se realiza una Incisión sulcular en el área de recesión gingival y se conecta con las incisiones verticales y con la incisión horizontal.

d. Se Inserta la punta de bisturí no.15 en sentido coronal. Cogiendo el borde del colgajo con las pequeñas pinzas de tejido con ligera estiramiento, prepare un colgajo de espesor parcial mientras la punta de bisturí se mueve suavemente en sentido coronal. En la incisión, usando el lateral de bisturí, haga contacto con el hueso para evitar la perforación del colgajo.

370

Injertos de Tejido Conectivo

2 Preparación del colgajo de espesor arcial (diferente paciente). Después de je se completase la incisión de espesor arclal al margen coronal, con las pinzas de yido levante el margen coronal del colgajo, i punta de bisturí se dirige en sentido apiI tirando el colgajo suavemente para rear una incisión de espesor parcial en seno apical y lentamente. Y luego se levanta avemente el colgajo. La incisión de esper parcial está preparada más allá de la nea mucogingival.

Punto clave Si existe un riesgo de jx'rlbración del colgajo debido LL! culgajo lino, prepare un colgajo de espesor total v luego con un colgajo de espesof parcial en sentido apical a la línea niucogingival. Extienda la incisión de descarga perióstica a la mucosa alveolar para libre reposición coronal ilel colgajo sin tensión. El colgajo de espesor parcial dclie DHMUM libreinente en sentido apical. Además, es importante n alizar el colgajo de espesor uniforme.

Alisado radicular.

a. fíjese en la dehiscencia ósea (6 mm en 24y 3 mm en 25) de la LAC a la cresta ósea al elevar el colgajo.

b. Alisado radicular.

c. La bolita de algodón se cambia cada treinta segundos y se aplica una solución de tetraciclina de 50mg/mL durante tres minutos.

a. Se coloca papel de aluminio en el lecho receptor para medir el injerto de tejido conectivo.

b. Debido a sus características, el tejido palatino desde el canino hasta el aspecto mesial del primer molar es adecuado para el tejido donante ya que el tejido conectivo es grueso y la vascularídad es abundante.

Obtenc/on del injerto c5A Selección del lecho donante.

Punió clave Siempre mida el rspesor del tejido lilando del lecho donante antes de obtener. El espesor requerido ilei injerto es 1,5-2,0 mm para prevenir necrosis del colgajo palatino después tic obtención del tejido conectivo. Por lo tanto, un espesor de .1-4 mm es necesario en el tejido blandí) palatino. Si no li.u sulicíente espesor, escoja otro lecho donante o considere otras técnicas, tales como los injertos gingivales pediculatlus o la RTC

371

J C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

c5-5 Técnicas de obtención del Injerto de tejido conectivo (Fíjese en las figuras b, c, e, j-l, y n son de un paciente diferente).

Punto a. Primera incisión. Con un bisturí no.15 realice una incisión horizontal recta de espesor parcial en sentido mesiodistal. Se asegura la suficiente longitud del injerto con la separación de 3-5 mm del margen gingival.

b. Se prepara una incisión segunda hasta el hueso. Esta incisión se realiza 1-2 mm coronal a la primera incisión horizontal y perpendicular a la superficie de la encía. Primero con un bisturí no.15, y luego un bisturí 15/16 de Kirkland se incursiona hasta la superficie ósea.

clave

La incisión horizontal e.s importante ya que ella es el punto de comienzo para el colgajo palatino de espesor parcial subyacente. Con la punta de bisturí no 15 se realiza una incisión de 2 mm de profundidad. El espesor del primer colgajo prepararlo debe ser al menos de 1,5 mm.

c, d. Se realiza una incisión vertical en sentido mesiodistal. Se determinan la posición y longitud de la incisión vertical por la longitud y anchura requerida del injerto.

e-h. Con las pinzas de tejido se coge el borde del primer colgajo para exponer la capa de tejido conectivo palatino. Se avanza el bisturí hacia el centro del paladar en sentido paralelo al tejido blando palatino. Hay que tener la precaución de no perforar ei colgajo. Se prepara un colgajo de espesor parcial de 1.5 - 2 . 0 mm.

I, j . Se inserta un pequeño periostótomo (Cureta ósea 2/4 de Molí o espátula de cera no.7A son útiles) o bisturí 15/16 de Kirkland en el área de segunda Incisión. Se eleva el tejido conectivo perióstico de espesor total (tejido conectivo donante) del hueso suavemente. Hay tomar precaución para no dañar el injerto.

372

k. El borde del tejido conectivo levantado se estira suavemente con las pinas de tejido.

Con un bisturí 15/16 de Kirkland se eleva el tejido hacia el centro del paladar.

Injertos de Tejido Conectivo

I, m. Con un bisturí no.15 o bisturí 15/16 de Kirkland se extiende la base de la primera Incisión hasta el hueso. Se separa el injerto rJe! tejido conectivo de la superficie ósea.

n,o. Se obtiene el injerto de la superficie ósea.

p. Epitelio (un par de milímetros en anchura) se deja en el borde del injerto de tejido conectivo para facilitar el manejo de sutura del injerto al lecho receptor.

c5-6 Sutura del lecho donante. Se coloca el injerto obtenido en una solución salina fisiológica y el colgajo palatino vuelve a Su sitio, se sutura y se cierra la herida.

Sutura del injerto cS-7 Sutura del tejido donante. Se corrige la forma del Injerto de tejido conectivo según la forma del lecho receptor y se adapta al lecho.

Punto clave Coloque el epitelio del injerto en sentido coronal a la LAC para incrementar la cantidad del recubrimiento radicular y para favorecer la estética.

373

I

fl

Cirugía

P l á s t i c a Periodontal

c5-S Sutura de/ colgajo.

a. Se realiza una sutura interrumpida sobre el epitelio del injerto y la papila interdental con hilo de sutura absorbióle.

b. Se efectúa la sutura para cubrir el injerto con el colgajo lo más completo posible.

Punto

clave

No debe de lialwr ninguna tensión en el colgajo cuando se cubre el inleíto Si existe tensicn realice una incisión de descarga perióslica en el fondo del colgajo y coloque un apó* sito periodontal,

Pronóstico c5-9 Después de la cirugía. Se eliminan el aposito periodontal e hilo de sutura una semana después de ia cirugía. El paciente puede enjuagar y usar un cepillo ultra blando en el área quirúrgica durante seis semanas después de la cirugía. Se plantea la profilaxis profesional cada semana durante dos meses, después de la cual el paciente puede cepillar como habitual.

e. Un año y cuatro meses después de la cirugía.

Injertos de Tejido Conectivo

Técnica Modificada de Langer y Langer E l factor más importante? e n l a p r e p a r a c i ó n d e l c o l g a j o es m a n t e n e r su i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a . L a i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a d e l a e n c í a p r o v i e n e d e l á r e a a p i c a l , e! s e p t o i n t e r a l veolar, y el p e r i o s t i o e x t e r n o . L a m a y o r í a d e los s u m i n i s t r o s n u t r i e i o n a l e s d e p e n d e d e la i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a p o r v í a d e l p e r i o s t i o e x t e m o , la c u a l c o r r e a l o l a r g o d e l p e riostio de la e n c í a l a b i o v e s t i b u l a r y l i n g u o p a l a t i n a y e l p e r i o s t i o e x t e m o d e b a j o d e l a mucosa o r a l . L a i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a d e l c o l g a j o d e s p u é s d e e l e v a c i ó n d e p e n d e p r i n cipalmente del tejido gingival circundante bilateral

(en sentido lateral) y de la m u -

cosa oral (en s e n t i d o apical) d e l á r e a q u i r ú r g i c a , y a q u e l a i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a d e l septo i n t e r a l v e o l a r y d e la m e m b r a n a p e r i o d o n t a l se ha d e s t r u i d o .

L a técnica de L a n g e r y L a n g e r necesita una i n c i s i ó n vertical del colgajo, la cual r e d u c e la i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a n o t a b l e m e n t e . E l c o l g a j o d e envelope

(colgajo m o d i f i -

cado), q u e se eleva sin i n c i s i ó n v e r t i c a l , es s u p e r i o r al c o l g a j o t o t a l c o n u n a i n c i s i ó n v e r t i c a l e n l o q u e se r e f i e r e a la i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a . B r u n o " m o d i f i c ó la t é c n i c a d e L a n g e r y L a n g e r p a r a i n c l u i r u n a i n c i s i ó n h o r i z o n t a l d e espesor p a r c i a l q u e se ext i e n d e e n s e n t i d o m e s i o d i s t a l hasta el l e c h o r e c e p t o r . L a i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a d e l i n j e r t o a u m e n t a ya q u e el t e j i d o c o n e c t i v o i n j e r t a d o está c u b i e r t o c o n este c o l g a j o .

A d e m á s , la taita de u n a i n c i s i ó n v e r t i c a l a l i v i a la m o l e s t i a p o s t o p e r a t o r i a y f a c i l i t a la cicatrización, y no dejará ninguna cicatriz en el área de incisión vertical, una ventaja estética (Tabla 6 - 1 6 ) . L a i n c i s i ó n h o r i z o n t a l a y u d a la a d a p t a c i ó n í n t i m a d e ! á r e a tle p a p i l a i n t e r d e n t a l y el i n j e r t o c o n e f e c t o d e c i e r r e h e r m é t i c o . L a i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a del área d e p a p i l a i n t e r d e n t a l se m e j o r a c o n esta a d a p t a c i ó n í n t i m a .

Tabla 6-16 Modificaciones de Langer y Langer L

35

No use la incisión vertical cuando prepara un lecho receptor para: • Asegurar la excelente irrigación sanguínea al colgajo.

• Aliviar la molestia postoperatoria.

• Evitar la cicatriz.

2. Realice una incisión horizontal de espesor parcial en sentido perpendicular a la papila Interdental del lecho receptor.

La estrecha adaptación del tejido donante se obtiene con una incisión con ángulo recto.

Fig 6-14 La técnica modificada de Langer y Langer.

a. Realice una incisión horizontal de espesor parcial sobre la LAC o ligeramente en sentido coronal y perpendicular a la papila interdental.

ti. Conecte cada incisión horizontal con la incisión sulcular. Extienda la incisión en sentido mesiodistal y prepare un gran colgajo para acceso adecuado.

375

^

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Flg 6-14 (Continuación)

La técnica modificada de Langer y Langer.

c. Después de elevar un colgajo de espesor parcial, prepare un lecho receptor del periostio-tejido conectivo. Extienda la incisión de espesor parcial en sentido apical para la reposición coronal del colgajo.

d. Cubra la raíz expuesta con un injerto de tejido conectivo y suture,

e. Cubra el injerto por completo con el colgajo y suture.

Caso 6-6 Recubrimiento radicular mediante la técnica modificada de Langer y Langer

376

3

Injertos de Tejido Conectivo

Preparación dei lecho receptor cfrl Desbridamiento y recontorneo de ¡a superficie radicular.

a. Con una cureta realice el alisado radicular de la raíz expuesta y recontornee el área convexa de la raíz.

b. Se splica una solución de tetraciclina (125mg/mLl a la superficie radicular durante ' -

t r e s

m

c. La superficie radicular está blanqueada después del acóndicionamiento radicular,

n u t o s

c6-2 Diseño del colgajo del lecho receptor. (Diseño diferente de la técnica de Langer y Langer).

a. Con un bisturí no.15 se realiza una incisión horizontal de espesor parcial en sentido perpendicular a la papila interdental sobre la LAC o ligeramente en sentido coronal.

Punto clave Se diseña un colgajo sin incisión vertical. Es necesario preparar un gran colgajo para facilitar el acceso a la rafa .expuesta. Por lo tanto, es importante extender la incisión en sentido mesiodistal con cuidado para no dañar la papila interdental.

b. Se conecta las incisiones horizontales con las incisiones subculares.

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

cS-3 Elevación ceptor.

del colgajo en el lecho re-

a. Con la punta de un bisturí no.15 se realiza una incisión horizontal. Se realiza un colgajo de espesor parcial de 2 mm del lado coronal. Con la punta de bisturí levante el colgajo y con las pequeñas pinzas de tejido coja el borde levantado. Se prepara un colgajo de espesor parcial en sentido apical mientras estirando el borde lentamente, tomándose precaución de no perforar el colgajo. Se extiende la incisión de espesor parcial suficientemente más allá de la línea mucogingiva! para acceso a la superficie radicular y para desplazar el colgajo en sentido coronal.

b. Después de elevar el colgajo, se prepara el lecho receptor con una incisión con ángulo recto (periostio y tejido conectivo en el borde coronal).

Obtención

c. Fíjese en la dehiscencia ósea que se extiende aproximadamente 5 mm desde la LAC en 22 y 23.

d. Con una cureta, realice un alisado radicular de la superficie radicular subgingival.

del tejido donante e injertos cG-4 Obtención

c. Sutura del lecho donante. Se realiza una sutura de colchonero horizontal para cerrar la herida y parar la hemorragia.

378

d. Se coloca un hemostático absorbible o celulosa regenerada con oxidante después de la sutura.

del tejido donante.

Injertos de Tejido Conectivo

c6-5 Sutura y estabilización del Injerto.

a. Se coloca un injerto de tejido conectivo sobre la raíz expuesta y con hilo de sutura reabsorblble 4.0, suturejuntos el injerto y la papiia Interdental.

Punto

b. Se realiza una sutura interrumpida cor un hilo reabsorbible en sentido coronal para cubrir el injerto con el colgajo.

clave

Fíjese en que el epitelio del injerto se coloca en sentido coronal a la LAC y se adapta con el área de incisión horizontal del lecho receptor con una incisión con ángulo recto. Fíjese en la ligera es-posición del epitelio del injerto en 22 y 23 después de la sutura: no obstante, es necesario cubrir el injerto por completo.

Pronóstico c&6 Pronóstico.

a. Imagen diez días después de la cirugía.

b. Diecisiete días después de la cirugía.

c. Veintitrés días después de la cirugía.

379

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Injertos de Tejido Conectivo

Injertos de Tejido Conectivo Mediante un Colgajo de Envelope Raetzke

B

i n t r o d u j o el i n j e r t o d e t e j i d o c o n e c t i v o m e d i a n t e u n a t é c n i c a d e envelope.

Se p r e p a r a u n c o l g a j o d e envelope de espesor p a r c i a l s o b r e el t e j i d o b l a n d o a d y a c e n t e al área de r e c e s i ó n g i n g i v a l d e s d e el s u r c o g i n g i v a l . N o se r e a l i z a n i n g u n a i n c i s i ó n h o rizontal,

n i v e r t i c a l . Se i n s e r t a el i n j e r t o d e t e j i d o c o n e c t i v o o b t e n i d o d e l p a l a d a r d e n -

t r o d e l colgajo de envelope y se m a n t i e n e ( o a d h i e r e ) c o n c i a n o a c r i l a t o , n o se s u t u r a Las ventajas d e esta t é c n i c a s o n : la s i m p l i c i d a d . la m í n i m a i n v a s i v i d a d q u i r ú r g i c a , y la excelente e s t é t i c a ya q u e la p a p i l a i n t e r d e n t a l se p r e s e r v a .

U n a l i m i t a c i ó n d e l c o l g a j o d e envelope es q u e este n o se p u e d e d e s p l a z a r e n s e n l i d o c o r o n a l . T a m p o c o es a p l i c a b l e e n las áreas d e e x t e n s a r e c e s i ó n g i n g i v a l p u e s t o q u e existe u n l í m i t e al t a m a ñ o d e l i n j e r t o q u e se p u e d e c o l o c a r e n el c o l g a j o d e enveltr¡>e. P o r lo t a n t o , esta t é c n i c a se usa s ó l o c o n la r e c e s i ó n g i n g i v a l l o c a l i z a d a q u e está l i m i t a d a a u n o a dos d i e n t e s . A l i e n " m o d i f i c ó esta t é c n i c a p a r a i n c l u i r las áreas 1

de la r e c e s i ó n g i n g i v a l e n m ú l t i p l e s d i e n t e s .

a. Realice el alisado radicular de la raíz expuesta y con una fresa de acabado la recontornee.

b. Prepare el colgajo de envelope.

c. Prepare un colgajo de espesor parcial en el lecho donante y lo levante. Exponga el tejido conectivo subyacente.

e. Suavemente inserte el injerto de tejido conectivo dentro del colgajo de enve/ope. d. Levante el injerto de tejido conectivo del hueso con espesor total y lo obtenga. Ya que el injerto de tejido conectivo no incluye el epitelio en el borde, es una modificación de la técnica de Langer y Langer.

Fig 6-15 Recubrimiento radicular mediante el colgajo de envelope.

Injerto de tejido conectivo

f. Cubra la raíz expuesta con el injerto de tejido conectivo y realice hemostasis compresiva. No es necesaria ninguna sutura.

381

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-7 Injertos de tejido conectivo mediante un colgajo de envelope para recubrimien 4 mm

SP

„

f

*

2

m

m

t

4 mm

! y 3 mm La Clase II de recesión gingival.

Fíjese en la recesión gingival de 3mm desde la LAC en 24. (el recubrimiento radicular en 22 y 23 se realizó con la técnica descrita en el Caso 6-6. Hombre de 3 3 años de edad).

Acondicionamiento c7-l

de la raíz expuesta y preparación

del colgajo de envelope

Alisado radicular y acondicionamiento radicular.

a. Con una cureta realice el alisado radicular de la raíz expuesta.

b. Con una fresa de acabado recontornee la convexidad de la raíz.

c. Se aplica una torunda de algodón sumergida en una solución tetraciclina durante tres minutos. Después del acondicionamiento radicular, la superficie radicular esta blanqueada.

c7-2 Preparación del colgajo de envelope de lecho receptor.

a. Se inserta un bisturí no.15 dentro del surco gingival del área de recesión gingival se realiza una Incisión sulcular de espesor parcial socavante desde el aspecto distal hacia el aspecto mesial. Se prepara el colgajo de envelope del tejido circundante de la raíz expuesta.

Punto

clave

Contacte la punta del bisturí con la superficie radicular para la estabilidad, Levante la punta de bisturí 2-3 tri m y realice la incisión como si troceará la parte interna del surco gingival. Si oaste un riesgo de perforar el colgajo de espesfir parcial debido a la finura gingival, prepare un colgajo ele en velope de espesor total con cuidado.

Injertos de Tejido Conectivo

b. Se coloca un bisturรญ interdental fi de Orban para extender mรกs de 3-5 mm en sentido lateral y apical desde el รกrea de recesiรณn, y asi se realiza una incisiรณn socavante de grosor parcial. La papila interdental adyacente estรก socavada en direcciรณn ligeramente coronal a la LAC.

t

Punto clave Extensiรณn de la preparaciรณn para el colgajo de envelope: Extienda la incisiรณn ligeramente en sentido coronal desde la LAC y mรกs de 3-5 mm en sentido lateral y apical desde el รกrea de recesiรณn.

383

¿ i C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Obtención del injerto de tejido

conectivo c7-3 Exposición del tejido conectivo.

a. Se realiza la obtención del injerto de tejido conectivo en el paladar, siguiendo un diseño del colgajo "escotilla". Con un bisturí no.15, realice una incisión horizontal de espesor parcial con bisel aproximadamente 3 mm en sentido apical al margen gingival del primer premolar que se extiende hacia el primer molar. Se efectúan dos Incisiones verticales en sentido mesiodistal, b. Con las pinzas de tejido eleva el borde del colgajo palatino preparado. Se lo levanta hacia el centro del paladar y se expone el tejido blando subyacente.

b. Con un pequeño periostótomo y bisturí */a de Kirkland levante el tejido conectivo medíante el colgajo de espesor total y se lo corta.

384

Injertos de Tejido Conectivo

c7S Colocación y estabilización del injerto.

Se ajusta el tamaño del injerto y se inserta suavemente el injerto dentro del colgajo de envelope preparado. Y luego se cubre por completo la raíz expuesta.

Se coloca una gaza sumergida en una solución salina fisiológica sobre el lecho durante cinco minutos para facilitar hemostasis minimizando el espesor del coágulo sanguíneo.

Después de hemostasis. se consigue su estabilización con cianoacrilato. y se coloca un aposito periodontal.

Pronóstico c7-7 Pronóstico.

c. Cuarenta y dos días después de la cirugía.

a. Imagen veinte días después de la cirugía.

b. Veintisiete días después de la cirugía.

d. Cincuentay seis días después de la cirugía.

e. Ochenta y seis días después déla cirugía.

Tratamiento adicional mediante un colgajo cT-8 Preparación del colgajo semilunar.

La exposición radicular remanente se cubre con un colgajo como una segunda cirugía.

c7-9

semilunar

f

a. Una incisión semilunar de espesor parcial.

b. Se desplaza el colgajo semilunar en sentido coronal

b. Un mes después de la cirugía.

c. Dos meses después de la cirugía.

Pronóstico.

a. Tres días después de la cirugía.

385

¡ J C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Injertos de Tejido Conectivo Subpediculado L o s i n j e r t o s tic t e j i d o c o n e c t i v o se p u e d e usar j u n t o c o n u n c o l g a j o p e d i c u l a d o ( e l c o l gajo de d o b l e p a p i l a o d e r e p o s i c i ó n l a t e r a l ) . N e l s o n

2,i

b i e r o n el c o l g a j o p e d i c u l a d o d e espesor t o t a l , y H a r r i s - ™

y Borghetti y 51

Louise descrii3

d e s c r i b i ó el c o l g a j o p e d i c u -

l a d o d e espesor p a r c i a l .

L a m a y o r v e n t a j a de esta t é c n i c a es q u e u n colgajo p e d i c u l a d o p u e d e c u b r i r los i n j e r tos d e t e j i d o conectivo sobre las superficies radiculares q u e carecen d e una i r r i g a c i ó n vascular. A d e m á s d e l r e c u b r i m i e n t o radicular, la a n c h u r a de la e n c í a q u e r a t í n i z a d a se p u e d e i n c r e m e n t a r . P o r l o t a n t o , se p u e d e usar esta técnica en las áreas de recesión gingival c o n encía q u e r a t í n i z a d a estrecha. N o obstante, esta técnica es t é c n i c a m e n t e más c o m p l i c a d a .

Flg 6-16 Recubrimiento radicular mediante injertos de tejido conectivo subpediculado.

a. Diseño del colgajo de doble papila en ei lecho receptor.

b. Prepare el colgajo pediculado de espesor parcial, el cual Incluye la papila interdental mesiodistal.

c. Prepare el lecho receptor, el cual consiste de periostio-tejido conectivo.

d. Suture e estabilice el injerto de tejido conectivo,

Injertos de Tejido Conectivo

26,28,31,33 Caso 6-8 Recubrimiento radicular mediante injertos de tejido conectivo subpedicuiado

Clase II de recesión gingival.

Fíjese en la caries cervical en 3 4 y recesión gingival aproximadamente 3 mm en sentido apical a la LAC (hombre de 55 años de edad).

Acondicionamiento de la raíz expuesta y preparación

del colgajo

pedlculado

cS-l Acondicionamiento de la raíz expuesta. Se elimina la caries del diente y con una cureta contornee ia raíz expuesta meticulosamente.

eS-2 O/seño del colgajo pedlculado lecho receptor.

del

a. Con un bisturí no.15, realice una Incisión horizontal de espesor parcial. Se realiza la incisión en sentido perpendicular a la superficie de la papila interdental sobre la LACo ligeramente en sentido coronal.

b. Se realiza una incisión vertical de espesor parcial en sentido perpendicular al borde mesi.odlstal de la incisión horizontal.

c. Se extienda una Incisión vertical suficientemente más allá de la línea mucogingival.

Se prepara un colgajo de doble papila, el cual es más ancho en la base.

387

¿ j C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

cS-3 Elevación

del colgajo.

a. Dirija el bisturí en sentido coronal y con las pinzas de tejido coge el borde del colgajo.

Contacte el hueso con el lateral del bisturí para no perforar. Se levanta el colgajo de espesor parcial.

b. Se levanta el colgajo a un nivel que permita movimiento libre de los colgajos pediculados mesial y distal. Se levanta el colgajo suficientemente y se prepara el lecho receptor con una Incisión con ángulo recto, ei cual consiste de un conjunto de periostio-tejido conectivo en el borde coronal.

c. Fíjese en la dehiscencia ósea que extiende 5.5 mm desde la LAC.

cS-4 Acondicionamiento radicular.

a. Con una cureta y una fresa de acabado, contornee la raíz.

Obtención

b. Se aplica una solución de tetraciclina (125mg/rnL) durante tres minutos.

c Se aplana la convexidad radicular al nivel del hueso alveolar.

del injerto de tejido conectivo y sutura cS-5 Obtención dei Injerto.

a. Se determina el tamaño del injerto y se plantea la Incisión en el lecho donante.

b. Se prepara y se levanta un colgajo "escotilla" de espesor parcial para exponer el tejido conectivo.

388

c8-6 Sutura del colgajo palatino de espesor parcial.

Injertos de Tejido Conectivo

Transplante del injerto de tejido

conectivo c8-8 Recubrimiento doble papila.

cS-7 Sutura del Injerto.

a. Se coloca el injerto sobre el lecho receptor,

b. Con hilo absorbióle, realice una sutura interrumpida sobre la papila interdental a nivel de la LAC. Fíjese en que el injerto se extiende más de 3 mm en sentido apical de la base del área de recesión.

mediante colgajo de

Se suturan los colgajos pediculados mesial y distal juntos con un hilo reabsorbible. y el recubrimiento del injerto se finaliza. Se estabiliza el colgajo con una sutura suspensoria.

Pronóstico cS-9 Pronóstico.

a. Una semana después de la cirugía.

b. Quince días después de la cirugía.

1% c. Tres semanas después de la cirugía.

rJ. Veintiocho días después de la cirugía.

e. Cuarenta y seis días después de la cirugía. f. Aproximadamente un año después de la cirugía.

389

¿I C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Regeneración Tisular Guiada para la Recesión Gingival A u n q u e l a R T G se d e s a r r o l l ó p a r a r e c u b r i r la p é r d i d a d e i n s e r c i ó n d e b i d o a la e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , t a m b i é n se p u e d e u s a r e n los casos d e r e c e s i ó n g i n g i v a l . E n u n e s t u d i o , " ' c o n h i l o d e s u t u r a a t ó la m e m b r a n a p a r a c r e a r e l m a y o r espacio p a r a r e g e n e r a c i ó n . Se c o l o c ó la m e m b r a n a s o b r e e l á r e a d e r e c e s i ó n g i n g i v a l , y se p r e p a r ó u n c o l g a j o s e m i l u n a r v se lo d e s p l a z ó e n s e n t i d o c o r o n a l p a r a c u b r i r l a m e m b r a n a . T i n ti v col.

1 ,

d e s c r i b i e r o n u n a t é c n i c a d e o d o n t o p l a s t i a e n la c u a l se p r e p a r ó la r a í z c ó n c a v a

para asegurar el espacio para r e g e n e r a c i ó n , u n a técnica q u e lia sido desde

entonces

m e j o r a d a . E n esta t é c n i c a , se realiza u n c o l g a j o t r a p e z o i d a l g r u e s o y l a r g o , n o u n c o l gajo s e m i l u n a r p a r a C u b r i r la m e m b r a n a . E s t e c o l g a j o se d e s p l a z a s i m p l e m e n t e e n s e n t i d o c o r o n a l , c u b r e c o n f a c i l i d a d la m e m b r a n a , y r e c i b e la m e j o r i r r i g a c i ó n s a n guínea (Fig 6-lrj).

Pini Prato y cot.

M

realizaron u n estudio c o m p a r a t i v o sobre la R T G en r e c e s i ó n

g i n g i v a l m e d i a n t e el c o l g a j o t r a p e z o i d a l y e l c o l g a j o d e r e p o s i c i ó n c o r o n a l . Se r e a l i z ó la c i r u g í a m u c o g i n g i v a l c o n u n c o l g a j o d e r e p o s i c i ó n c o r o n a l d e s p u é s d e c o l o c a r los i n j e r i o s g i n g i v a l e s a u t ó g e n o s l i b r e s y los r e s u l t a d o s se c o m p a r a r o n c o n los d e R T G .

L o s r e s u l t a d o s n o r e v e l a n n i n g u n a d i f e r e n c i a c l í n i c a e n la c a n t i d a d p r o m e d i o d e l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r , p e r o se o b s e r v a r o n

inavor ganancia d e i n s e r c i ó n v m a y o r r e -

d u c c i ó n d e la bolsa c o n la R T G . A d e m á s , e n las áreas c o n la r e c e s i ó n g i n g i v a l d e más d e 5 i n m , se o b s e r v ó t n a v o r r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r c o n la R T G q u e c o n la c i r u g í a mucogingival.

E l m a y o r p r o b l e m a d e R T G r e s p e c t o al r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r es q u e os d i f í c i l d e c r e a r e l espacio n e c e s a r i o p a r a la R T G . G o n la t é c n i c a d e T i n t i y c o l . ( o d o n t o i V

plastia y m e m b r a n a a l a d a c o n h i l o d e s u t u r a ) , es d i f í c i l d e m a n t e n e r e l espacio c r e a d o d u r a n t e la c i c a t r i z a c i ó n . H o y d í a se p u e d e usar la m e m b r a n a d e p o l i t e t r a f l u o r o e t i l e u o expandido ( P T F E - e ) o de titanio reforzado ( T R ) ( F i g (i-17).

Tabla 6 - 1 7 Resultados d e Recubrimiento Radicular M e d i a n t e RTG

Técnica Pini Prato y col.

Trombelliycol.

38

33

Tinti y Vincenzi

00

Trombelli y col."

Roccuzzo y col.

J!

Roccuzzo y Buser"

390

Número de dientes tratasdos

Meses de observación

Recesión gingival preoperatoria

Recesión gingival postoperatoria

Promedio de recubrimiento radicular

Membrana PTFE-e

25

18

5.5 mm

1.4 mm

72.7%

Acondicionamiento radicular con tetraciclina, fibrinofibronectlna y membrana PTFE-e

15

6

4.7 mm

11mm

77.4%

Membrana PTFE-e titanio reforzado

12

15

5.3 mm

1.4 mm

73.5%

6

4.5 mm

1.5 mm

67%

4.4 mm

1.7 mm

60%

6

4.75 mm

0.75 mm

83.2% 82.4»

Acondicionamiento radicular con tetraciclina. fibrinofibronectina y membrana PTFE-e

8-

Membrana PTFE-e sólo

8-

-16

Membrana PTFE-e

12

Membrana absorbible

12

6

4.75 mm

0.83 mm

Membrana PTFE-e y mini tornillos

12

9

5.2 mm

0.8 mm

84%

R e g e n e r a c i ó n T í s u l a r Guiada para la R e c e s i ó n Gingival

Fig 6-17 Creación de espacio mediante una membrana titanio reforzado.

Tinti y Vincen/i

111

p u b l i c a r o n los r e s u l t a d o s c l í n i c o s c o n l a m e m b r a n a T K , c o n sus

ventajas de c r e a r y m a n t e n e r espacio. T a m b i é n P i n i P r a t o y c o l . " y R o e c u z z o y c o l .

, :

r e a l i z a r o n los e s t u d i o s c l í n i c o s m e d i a n t e las m e m b r a n a s b i o r e a b s o r b i b l e s p a r a r e c e sión g i n g i v a l . C o m o e x p l i c a r n o s , la R T G d e b e r e a l i z a r s e e n las áreas d é r e c e s t ó n g i n gival localizada.

Tabla 6 - 1 8 Root Coverage Using GTR Ventajas 1 Ganancia de nueva inserción.

2. No es necesario el lecho donante.

3. Recubrimiento radicular altamente predecíble en el área de recesión gingival profunda y ancha, pero localizada.

4. Resultados estéticos debido a la excelente armonía del color con el tejido circundante.

Inconvenientes 1 . Técnicamente complicado.

2. Segunda cirugía necesaria para eliminar la membrana.

3. Costosa debido a los materiales necesarios.

Indicaciones Recesíón gingival profunda y ancha, de un diente con más de 5 mm de perdida de Inserción, sobre todo en el canino maxilar. Para la recesión gingival profunda y ancha, la primera elección del tratamiento son los Injertos de tejido conectivo. No obstante, la mayoría de los pacientes tienen recesión gingival, encía fina, festoneada. Es difícil de obtener un injerto grueso ya que el tejido blando del paladar en el lecho donante es fino. La RTG es aplicable en estos casos.

391

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Fig 6-18 RTG para el recubrimiento radicular.

a. Prepare un colgajo trapezoidal de espesor total. * Incisión horizontal a la papila interdental mesiodistal a nivel de la LAC. * Dos incisiones verticales.

b. Conecte las incisiones horizontales y verticales con una incisión sulcular,

Espesor parcial

Espesor completo

c. Prepare un colgajo de espesor total 3-4 mm en sentido apical a la cresta de la dehiscencia ósea. En sentido apical, prepare un colgajo de espesor parcial.

d. Elimine el tejido epitelial en el área de papila interdental.

392

R e g e n e r a c i 贸 n Tisular Guiada para la R e c e s l 贸 n Gingival

393

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

38 Caso 6-9 Recubrimiento radicular mediante RTG

La Clase I de recesión gingival.

El paciente se quejaba de la hipersenslbllldad localizada en 23, el cual tenia una restauración de Clase V con resina de composite en la zona cervical. La distancia del margen coronal de la restauración hasta el margen gingival es 3 mm. (Mujer de 44 anos de edad).

Preparación

del colgajo

c-9-l Eliminación de la restauración. Cor una fresa redonda, elimine la restauración después de aplicar anestesia local. c9-2 Incisión del colgalo trapezoidal.

b. Se realizan dos Incisiones verticales que se extienden suficientemente más allá de la linea mucogingival en sentido mesiodistal.

c. Se realiza una incisión sulcular al área vestibular de recesión gingival para conectar con las incisiones horizontales y verticales.

(Diferente paciente)

a. Fíjese en la dehiscencia ósea de 7 mm desde la LAC hasta la cresta ósea al levantar el colgajo de espesor total.

b. Con una preparación del colgajo de espesor parcial, hay que tomar precaución para no perforar el colgajo o para no prepararlo demasiado fino. (Diferente paciente.)

a. Con un bisturi no.15 prepare una incisión horizontal en àngulo recto a nivel de la LAC en la papila interdental mesiodistal del àrea de receslón. c9-3 Elevaclón del colgalo trapezoidal.

Punto

vime

Prepare un colgajo de espesor total en la zona 15 mm apical a la cresta de la dehiscencia ósea, En sentido apical, prepare un colgajo de espesor parcial para lacilitar ¡a reposición cornual del colgajo y para cubrir la membrana.

394

R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada para la R e c e s i ó n Gingival

Creación de espacio y colocación c9-4 Alisado radicular y preparación concavidad radicular.

de la membrana

de

a. Con una cureta afilada recontornee meticulosamente la superficie radicular hacia la cresta ósea, Tamhién se eliminan los bordes afilados de la LAC. Con una fresa redonda de acabado corrija la morfología radicular para crear una forma suave, cóncava.

b. Es necesaria una raíz con una forma suave, cóncava para facilitar adaptación de la membrana y para obtener suficiente espacio para ia regeneración. c9-5 Eliminación del epitelio de la papila interdental. Se elimina el epitelio remanente de la papila interdental en la parte coronal. Al mismo tiempo, se elimina sólo el tejido epitelial (el tejido conectivo se queda). Hay que tomar precaución para no reducir la altura de la papila interdental.

(Diferente paciente.)

c9-6 Sutura de la membrana.

a. Con hilo de sutura doble la membrana bio-absorbible (WL Gore).

Punto clave La rr.oldeabilickd de ia membrana y la concavidad radicular permite suficiente espacio para el tejido regenerado. Use una membrana de lamaño apropiado para cubrir la raíz expuesta suficientemente. Coloque el collarete di* la parte coronal (microeslindura abierta) 1 mm en sentido coronal a la LAC. Coloque el margen inlerinr aproximadamente 2-3 mm en sentido apical a la cresta de la dehiscencia ósea.

b. Se ajusta la membrana doblada para adaptar a la morfología radicular. Con hilo de sutura Teflón (WL Gore) realice una sutura suspensoria, tomándose precaución para mantener la forma de la membrana doblada.

39£

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Recubrimiento c9-7

de la membrana con

colgajo

Sutura.

Punto

clave

Si el colgajo se cubre adecuadamente, realice una incisión subperióstica de descarga (espesor parcial) en sentido apical al colgajo para liberar tensión y facilitar la migración coronal. Tome precaución para no presionar la memliraua doblada durante la sutura. Suture desde el área interdental adyacente a la membrana, y luego cierre el área de incisión vertical.

Se desplaza el colgajo en sentido coronal para cubrir la membrana por completo. Después de que se realiza una sutura suspensoria, se prepara una sutura interrumpida en el área de incisión vertical. En este caso, se pasa el hilo por encima del punto de contacto y se estira el colgajo para suturar y hacer nudo. No se ha utilizado ningún aposito periodontal.

Pronóstico

y Manejo

postoperatorio

c9-S Manejo hasta la eliminación

de la membrana.

a. Nueve días después de la cirugía. El paciente se instruyó para enjuagar a menudo con un colutorio y para empezar a cepillar con un cepillo ultra blando. Hasta que se elimine la membrana, se necesita la profilaxis profesional semanal en el área quirúrgica. b. Quince días después de la cirugía. El collarete de la papila interdental distai está expuesta ligeramente. c. Se elimina un hilo aflojado en la papila interdental. c9-9 Segunda cirugía.

a. Cuatro semanas después de la cirugía.

b. Se realiza una incisión al lo largo de la línea de la primera incisión y se eleva el tejido para exponer la membrana.

c, d. Con un bisturí no.15 corte y eleve el colgajo suavemente.

Cogiendo el margen del colgajo con las pinzas de tejido, levante el epitelio de la membrana sin fragmentar la membrana. El colgajo nunca debería levantarse con golpe de periostótomo.

e, f. Después de elevar el colgajo, la forma doblada de la membrana está mantenida.

396

R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada para la R e c e s i ó n Gingival

g. Con las pequeñas pinzas de tejido, se coja la membrana para su eliminación. Con un bisturí, separe y elimine la membrana del nuevo tejido, tomándose precaución para no dañar los nuevos tejidos. h. Membrana eliminada.

t

Punto ciare SI el colgajo no cubre el tejido nuevo de forma completa, surgirá la pérdida del tejido regenerado. En tales casas, realice una incisión sub[>eriósríca de descarga en sentido apical del colgajo.

En la segunda cirugía, coloque el colgajo al nivel de la IÁC y suture.

k. El nuevo tejido es sólido y resistente a la presión del sondaje. La ganancia de inserción medida por sondaje es 7 mm.

I. Con una fresa diamantada, elimine el epitelio que cubre la parte interna del colgajo. El tejido conectivo fresco y el tejido regenerado deoen tener contacto.

m. El nuevo tejido está cubierto por completo con el colgajo. Se realiza la sutura con un hilo de seda 4.0. El apósito periodontal permanece en sitio durante una semana.

Pronóstico

—Tv*

c. Cuatro semanas después de la cirugía.

d. Aproximadamente cinco meses después de la cirugía.

e. Aproximadamente ocho meses después de la cirugía.

f. Aproximadamente veinte meses después de la cirugía.

397

[J

C i r u g í a P l á s t i c a Perfodontal

Caso 6-10 Tratamiento de recesión gingival ancho y profunda mediante RTG 5.5 m m

La Clase II de recesión gingival.

Fíjese en la recesión gingival profunda y ancha en 23. La dimensión mesiodistal de la papila interdental entre 22 y 23 es muy estrecha, lo cual dificulta ía incisión.

(Hombre de 56 años de edad).

clO-1 Preparación del colgajo trapezoidal. Fíjese en la dehiscencia ósea de 8 mm desde la LAC hasta la cresta ósea al elevar el colgajo.

clO-3 Sutura de la membrana. Se realiza una sutura de la membrana no-reabsorbióle doblada con hilo de teflón a la LAC y se la estabiliza.

398

clO-4 Sutura del colgajo. Se desplaza el colgajo en sentido coronal para el completo recubrimiento radicular,

R e g e n e r a c i ó n T í s u l a r Guiada para la R e c e s i ó n Gingival

clO-5 Segunda cirugía.

a. Un mes después, la parle collarete de la membrana está expuesta.

• •y

b. La membrana mantiene su condición doblada al levantar el colgajo.

¿>

d. El tejido regenerado está cubierto por completo con el colgajo y está suturado en sentido coronal.

c. Fíjese en el nuevo tejido rojo, sólido que cubre la LAC después de eliminar la membrana.

b. Veinte meses después de la segunda cirugía.

•

1 399

O

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-11 RTG para la recesión gingival en un canino con mala posición vestibular

LMG

La Clase II de recesión gingival.

El paciente, mujer de 4 4 años de edad, se quejaba de la hipersensibilidad localizada en 43, el cual está mal posicionado en sentido vestibular y tiene 3.5 ruin de recesión gingival. La altura de la papila interdental es coronal a la LAC. No existe ninguna pérdida ósea interdental (la Clase II de Miller). Va que 43 está severamente mal posicionado en sentido vestibular, el recubrimiento radicular es difícil con técnicas convencionales.

RTG c l l - l Preparación del colgajo trapezoidal.

Fíjese en la dehiscencia ósea de 7 mm desde la LAC hasta la cresta ósea.

cll-2 Alisado radicular y preparación de concavidad.

a. Con una cureta y una fresa de acabado, realice un alisado -adicular desde la LAC hasta la cresta ósea.

b. Puesto que 4 3 está mal posicionado en sentido vestibular, se necesita mayor espacio debajo de la membrana para la regeneración. La concavidad radicular creada es notable y así. la superficie radicular se remodela para estar en un plano inferior que el nivel del margen ósea adyacente.

c l l - 3 Eliminación del epitelio de la papila interdental. El epitelio papilar interdental se elimina y se aplica una solución de tetraciclina (125mg/mL) durante tres minutos para la preparación radicular.

400

R e g e n e r a c i ó n Tlsular Guiada para la R e c e s i ó n Gingival

Punto

clave

Cuantío la dehiscencia ósea está cubierta por completo, use hilo de sutura Teflón para una sutura suspensoria, El hilo de leflór i¡ue se usó para doblar la membrana debe yacer sobre el hueso (apical a la recesión) v nu sul>re el diente, Este hilo está usado para doblar la membrana. Esta técnica preserva el espacio y no d;uiu el nuevo tejido al eliminar la membrana.

c l l - 4 Sutura de la membrana y el colgajo. Se coloca la membrana no-reabsorbibie (WL Gore) doblada con hilo de sutura sobre la superficie radicular. El collarete de la membrana esta posicionado más de 1 mm en sentido coronal a la LAC.

c l l - 5 Perforación del colgajo. Veintitrés días después de la cirugía. Fíjese en la exposición del collarete de la membrana y perforación del colgajo en al aspecto mesial.

c l l - 6 Segunda cirugía.

a. Veintinueve días después de la cirugía.

Fíjese en la perforación del colgajo en los aspectos mesial y distal.

b. Se realiza una incisión del aspecto mesial hacia la línea de incisión de la cirugía inicial para no perforar el colgajo.

c. Después de eliminar la membrana. Fíjese en el nuevo tejido que cubre la superficie radicular hasta el nivel de la LAC sobe la cual se realizó alisado radicular. El nuevo tejido es más grueso que normal debido a la concavidad preparada sobre la raíz y la membrana doblada.

d. Se cubre el tejido regenerado por completo con el colgajo.

a. Dos semanas después de la ciruj

b. Quince meses después de la cirugía.

Pronóstico c l l - 7 Pronóstico.

401

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-12 Regeneración ósea en la superficie vestibular mediante RTG cX2-l Regeneración mediante RTG.

Imagen antes de RTG. Fíjese en la marcada dehiscencia ósea en el aspecto vestibular.

ósea

Aproximadamente catorce meses después de la RTG. Fíjese en el relleno óseo de 6-6.5 mm a la segunda cirugía. c l 2 - 2 Recubrimiento radicular. Fíjese en el defecto cuneiforme en el área cervical y la caries radicular localizada en 33. (Mujer de 48 años de edad).

Imagen preoperatoria

Preparación

magen postoperatoria

del colgajo para RTG

c l 2 - 3 Preparación del colgajo trapezoidal. Después de preparar siguiendo la técnica habitual (véase el Caso 6-9), se prepara un colgajo trapezoidal. Se realizan una incisión sulcular y una incisión horizontal para conectar con las incisiones verticales.

Punto

chive

Realice la incisión vertical más de 0.5 mm desde el margen gingival del diente adyacente para no dañarla.

402

R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada para la R e c e s i ó n Gingival

Punto

el2-4 Incisión apical de descarga perlóstica. Al levantar el colgajo de espesor completo, se observa la dehiscencia ósea de 12 mm desde la LAC hasta la cresta ósea. Se prepara un colgajo de espesor total en sentido apical y lateral 2-3 rhm desde la dehiscencia ósea. Después se prepara un colgajo de espesor parcial en sentido apical.

clave

Reposición coronal del colgajo para cubrir la membrana es mas difícil en la mandíbula que en el maxilar. Prepare una incisión de descarga perióstica en sentido apical para evitar la (elisión del colgajo durante la sutura.

cl2-5 Eliminación del epitelio papilar Interdental. Se elimina el epitelio papilar interdental remanente bilateral en sentido coronal a la incisión horizontal.

Hay que tomar precaución para no reducir la altura de la papila interdental.

Fíjese en el tejido conectivo expuesto y la preparación del lecho receptor al desplazar el colgajo en sentido apical.

Recorte de la membrana y sutura c!2-6 Recorte de la membrana TR.

a. La membrana TR tiene la moldeabilídad.

b. Al suturar la membrana, colocar ella demasiado coronal dificulta el recubrimiento del colgajo. La membrana debe ser suficientemente larga para cubrir 2-3 mm del margen ósea vestibular. La membrana puede necesitar recorte.

c. La estructura de titanio se dobla para crear espacio debajo de la membrana.

d. El hilo de sutura perfora la parte collarete de la membrana para colocar el margen coronal de la membrana sobre el esmalte.

La membrana se estabiliza con una sutura suspensoria.

403

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

c-12-7 Sutura. Se desplaza el colgajo en sentido coronal para cubrir la membrana sin tensión, y se realiza una sutura interrumpida con hilo de teflón. Después de suturar el colgajo, una parte del collarín de la membrana está expuesta. Es difícil de cubrir la membrana por completo con el colgajo en la mandíbula.

Pronóstico c ! 2 - 8 Pronos (ico.

5 HP!? i* TÍ

S

A

a. Una semana después de la cirugía,

b. Trece días después de la cirugía. Se elí minan todos los hilos de sutura.

c. Cuatro semanas después de la cirugía.

La exposición de la membrana está incrementando.

d. Cinco semanas después de la cirugía antes de eliminar la membrana. La exposición de la membrana es 2-2.5 mm.

Eliminación CÍ2-9

Eliminación

de la membrana de la membrana.

1

\

rf

a. Se prepara un colgajo trapezoidal de esoesor parcial. Con las pinzas de tejido levante el margen del colgajo, y con un bisturí no.15, levante el colgajo de la membrana.

404

b. La membrana TR ha mantenido su condición (sin colapso).

c. Se elimina la membrana suavemente sin dañar el nuevo tejido subyacente. La superficie radicular expuesta está cubierta por completo con nuevo tejido a la LAC. Existe una ganancia de Inserción de aproximadamente 12 mm. El nuevo tejido es rojo en la parte coronal de la membrana expuesta, pero es blanco en sentido apical.

R e g e n e r a c i ó n Tisular Guiada para ia R e c e s i ó n Gingival

c.12-10 Sutura. Exposición postoperatoria del nuevo tejido conlleva una recurrencia de recesíón gingival. Por lo tanto se desplaza el colgajo en sentido coronal para cubrir por completo el nuevo tejido con precaución de evitar tensión. Se posiciona el colgajo a nivel de la LAC y sutura.

Pronóstico

a. Seis días después de eliminar la membrana.

b. Tres semanas después de eliminar la membrana.

c. Aproximadamente siete meses después de eliminar la membrana.

405

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Conseguirlos Óptimos Resultados Estéticos en el Tratamiento de Recesión Gingival Comparación de RTG con Injertos de Tejido Conectivo E n l a r e c e s i ó n g i n g i v a l p r o f u n d a y a n c h a o e n el caso e n q u e el á r e a d e r e c e s i ó n g i n g i v a l es p r o t u s i v a ,

se p u e d e e s c o g e r u n t r a t a m i e n t o e n t r e la R T G

y el i n j e r t o d e t e -

j i d o c o n e c t i v o . N o existe n i n g u n a d i f e r e n c i a e n l a e s t é t i c a p o s t o p e r a t o r i a , y ambas técnicas requieren un nivel similar de babilidad q u i r ú r g i c a .

Fig 6-19 RTG e Injertos tie tejido conectivo.

a. Hombre de 27 años de edad con la Clase b. Después de levantar el colgajo trape- e. Se coloca y estabiliza una membrana esI de recesíón gingival ancha. La RTG es el zoldal de espesortotal. La distancia desde la trecha, X-grande. tratamiento de elección para el recubrí- |_AC hasta la cresta ósea es 6 mm. miento radicular ya que la anchura de la im.

d. Se desplaza el colgajo en sentido coronal y se sutura..

e. Un mes después de la cirugía, antes de f. Es evidente el nuevo tejido al eliminar la eliminar la membrana. Una parte de la mem- membrana. La distancia desde la LAC hasta brana está expuesta en sentido coronal. el nuevo tejido es 2 mm.

g. Se desplaza el colgajo en sentido coronal para cubrir el nuevo tejido.

h. Una semana después de la cirugía. El re- I. Seis meses después de la RTG. Se colocan cubrimiento radicular no fue exitoso. los injertos de tejido conectivo subepitelial.

J. Seis meses después de colocar los injertos de tejido conectivo subepitelial.

406

Conseguir los Ó p t i m o s Resultados E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

Los injertos de t e j i d o c o n e c t i v o se p u e d e n u s a r e n los casos d e r e c e s i ó n g i n g i v a ! e n m ú l t i p l e s dientes. N o o b s t a n t e , es i m p o s i b l e d e t r a t a r c o n l a r e c e s i ó n g i n g i v a l e n los m ú l t i p l e s d i e n t e s a la vez c o n l a R T G . A d e m á s , la R T G

n o d e b e r í a r e a l i z a r s e si n o

existiera la s u f i c i e n t e e n c í a q u e r a t i n i z a d a p u e s t o q u e la a d e c u a d a e n c í a q u e r a t i n i z a d a es necesaria e n l a R T G .

C o n la R T G ,

el l e c h o d o n a n t e n o es n e c e s a r i o , p e r o l a s e -

gunda c i r u g í a se necesita. L a r e g e n e r a c i ó n t i s u l a r e n las áreas d e r e c e s i ó n g i n g i v a l debe ser el o b j e t i v o de t e r a p i a . L a t é c n i c a d e R T G

se h a e s t a b l e c i d o p a r a este fin. N o

obstante, existen d i f i c u l t a d e s c o n r e s p e c t o a esta t é c n i c a , tal c o m o la p o s i b i l i d a d d e crear espacio. T a m b i é n es d i f í c i l d e m a n t e n e r y c u b r i r p o r c o m p l e t o l a m e m b r a n a y e l n u e v o t e j i d o con el c o l g a j o d e s p u é s d e e l i m i n a r la m e m b r a n a .

C o m o la F i g 6 - 1 9 d e m u e s t r a la e x p o s i c i ó n de l a m e m b r a n a p u e d e t e n e r

lugar

c u a n d o la m e m b r a n a n o está c u b i e r t a p o r c o m p l e t o c o n e l c o l g a j o . E n este caso, t a m b i é n h u b o t e n s i ó n c u a n d o el n u e v o t e j i d o se c u b r i ó d e s p u é s d e e l i m i n a r la m e m b r a n a y el p a c i e n t e f u m a b a .

P o r l o t a n t o , la n u e v a i n s e r c i ó n o r e g e n e r a c i ó n ó s e a ( C a s o 6 - 1 2 ) se p u e d e c o n s e g u i r con la R T G ,

p e r o los r e s u l t a d o s n o son seguros y los r e s u l t a d o s p u e d e n d e p e n -

d e r del área. P o r l o t a n t o , p u e d e q u e sea n e c e s a r i o r e a l i z a r los i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o o otras t é c n i c a s c o m p l e m e n t a r i a s (.Fig 6 - 2 0 ) .

E n el Caso 6 - 1 3 , la e s t é t i c a p o s t o p e r a t o r i a d e la R T G y los i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o se lia c o m p a r a d o , p a r a el t r a t a m i e n t o d e r e e e s i ó n g i n g i v a l y u n d e f e c t o ó s e o en el m i s m o p a c i e n t e .

Fig 6-20 RTG e injertos de tejido conectivo.

a. Fíjese en la recesión gingival en 3 5 , 3 4 , y 3 3 . (Mujer de 4 4 a ñ o s de edad).

b. Quince semanas después de la cirugía en 33, aproximadamente un año después de la cirugía en 3 4 , y diez semanas después de la cirugía en 35.

c. La membrana está doblada con hilo de sutura. Derecho, aspecto vestibular de 33 y 34. d. Injerto de tejido conectivo (aspecto vestibular de 35).

subepitelial

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-13 Comparación de RTG con injertos de tejido conectivo para la recesión gingiv RTG

Injerto de tejido conectivo

c ! 3 - l Imagen preoperatoria de la recesión gingival. Canino derecho y izquierdo maxilar. (Mujer 4 4 años de edad).

c l 3 - 2 Elevación del colgajo. La dehiscencia ósea desde la LAC hasta la cresta ósea es 5 mm en 13 y 23.

c l 3 - 3 Sutura.

Sutura de membrana.

cl3-4 Sutura del colgajo en sentido coronal.

408

Conseguir los Ó p t i m o s R e s u l t a d o s E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

RTG

Injerto de tejido conectivo

Una semana después de la cirugía.

Una semana después de la cirugía.

..i^LW Aproximadamente 1 mes después de la cirugía a la segunda cirugía-

Aproximadamente un mes después de la cirugía.

Un año y nueve meses después de la cirugía.

Aproximadamente un año y siete meses después de la cirugía.

Tres años y cuatro meses

Tres años y seis meses después de la i

Tres años y cuatro meses después de la cirugía.

Tres años y seis meses después de la cirugía.

409

3

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Tratamiento para la Recesión Gingival Moderada y Recesión Papilar Interdental N o existe n i n g u n a t é c n i c a q u i r ú r g i c a s e g u r a p a r a el r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r i n t e r d e n t a l v e n las áreas e n q u e el s e p t o i n t e r a l v e o l a r se l i a p e r d i d o (la C l a s e I I I o ( ¡ l a s e I V d e r e c e s i ó n ) . N o o b s t a n t e , e n las áreas e n q u e la e n c í a i n t e r d e n t a l está a n i v e l d e la L A C ,

se p u e d e usar u n c o l g a j o s e m i l u n a r d e r e p o s i c i ó n c o r o n a l c o m o u n trata¬

m i e n t o s i m p l e y n o i n v a s i v o , si l a a n c h u r a y el espesor d e l a e n c í a i n s e r t a d a son s u f i c i e n t e s y la r e c e s i ó n g i n g i v a l es m o d e r a d a ( F i g

fi-2]).

T a r n o w ' i n t r o d u j o esta t é c n i c a , jr

el c o l g a j o q u i r ú r g i c o d e r e p o s i c i ó n c o r o n a l .

F l g 6 - 2 1 Colgajos semilunares de reposición coronal.

a. Estado preoperatorio.

b. Con una fresa redonda elimine el defecto c. El tejido palatino es un tejido fino dode la estructura dentaria. Se realiza un all- nante. El tejida incluye las glándulas y el sado radicular meticuloso para remodelar la tejido adiposo, raíz y se prepara un colgajo de envelope de espesor parcial. Poca papila interdental permanece en el aspecto distal de 14. Existe una dehiscencia ósea de 5 mm desde la LAC hasta la cresta ósea.

d. Sutura del colgajo. La parte coronal del e. Aproximadamente seis meses después de f. La encia más gruesa producida con el irtinjerto con una banda estrecha de epitelio la cirugía. Alguna recesión gingival, la cual es jerto se usa para preparar un colgajo semlluestá expuesta.

2 mm desde la LAC al margen gingival, per- nar de espesor parcial. siste en el aspecto distal. El nivel de inserción de 3.5 mm. con una ganancia de inserción de 1.5 mm. Existe un aumento de 1.5 mm en la anchura de la encía queratinizada.

g. Reposición coronal del colgajo.

410

h. Dos meses después de la cirugía. No existe ninguna hipe (sensibilidad.

Conseguir los Ó p t i m o s Resultados E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

L a F i g u r a 6 - 2 1 d e m u e s t r a el t r a t a m i e n t o d e l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r p a r a u n d e f e c t o c u n e i f o r m e c o n caries c e r v i c a l y m a r c a d a h i p e r s e n s i b i l i d a d . L a p a p i l a i n t e r d e n tal está casi a n i v e l de la L A C

p u e s t o q u e la p a p i l a i n t e r d e n t a l d i s t a ! es e s t r e c h a d e -

b i d o a una mala p o s i c i ó n v e s t i b u l a r d e 1 5 ( C l a s e I I I d e r e c e s i ó n ) . L a e x t e n s i ó n d e la reCesión g i n g i v a l es 4 m m , p e r o l a c o n d i c i ó n d e l r e c u b r i m i e n t o r a d i c u l a r es d e s f a v o rable ya q u e n o existe la s u f i c i e n t e e n c í a q u e r a t i n i z a d a . E n d i c h a s s i t u a c i o n e s , u n t r a t a m i e n t o c o m p l e j o es n e c e s a r i o . E n este caso, se r e a l i z ó u n c o l g a j o s e m i l u n a r d e r e posición coronal después del i n j e r t o de t e j i d o conectivo.

T a m b i é n se p u e d e n usar los colgajos s e m i l u n a r e s d e r e p o s i c i ó n c o r o n a l c o m o u n a t é c n i c a e n el t r a t a m i e n t o d e r e c e s i ó n g i n g i v a l m o d e r a d a ( F i g 6 - 2 2 ) . E l r e c u b r i m i e n t o del m a r g e n expuesto es p o s i b l e si la a d a p t a c i ó n m a r g i n a l es e x c e l e n t e y se realiza u n alisado radicular.

Fig 6-22 Manejo de recesión gingival moderada mediante colgajos semilunares de reposición coronal.

a. El área cervical de la restauración metal- b. Alisado radicular de la raíz expuesta. cerámica en 11 está expuesta.

c. Incisión del colgajo semilunar,

d. Elevación del colgajo semilunar de espe- e. Reposición coronal del colgajo semilunar, sor parcial.

Se coloca un injerto de tejido conectivo en sentido apical al colgajo.

f. Nueve meses después de la cirugía,

Tabla 6-19 Recubrimiento Radicular Mediante Colgajos Semilunares de Reposición Coronal Ventajas 1 No hay tensión en la reposición coronal del colgajo semilunar.

2. No hay estrechamiento del vestíbulo oral.

3. Excelente estética ya que la altura de la papila interdental se preserva (porque no se realiza ninguna incisión a la papila interdental y no se eleva la papila).

4. Sutura del colgajo y el aposito periodontal no son necesarios.

5. Técnica quirúrgica simple y tiempo quirúrgico mínimo.

6. Mínima molestia postoperatoria.

7. Aplicable a la mínima recesión gingival en múltiples dientes.

Inconvenientes 1. No aplicable en los casos de extrema recesión gingival.

2. Encía queratinizada gruesa necesaria para el espesor adecuado del colgajo de espesor parcial en sentido apical al área de recesión gingival.

3. En el caso en que una dehiscencia o fenestración ósea exista en sentido apical al área de recesión gingival, hay que realizar Injertos gingivales autógenos libres o injertos de tejido conectivo en sentido apical después de la reposición coronal del colgajo semilunar (Fig 6-22).

Indicaciones 1 Dientes anteriores maxilares y premolares con 2-3 mm de recesión gingival.fEn dientes anteriores mandibulares, el centro del colgajo no se puede desplazar en sentido coronal porque la dimensión mesiodistal es corta).

2. Como una técnica complementaria para las pequeñas áreas de reeesión gingival remanente después de otras técnicas para el recubrimiento radicular. Es aplicable sobre todo a los casos en los que los Injertos gingivales autógenos libres o injertos de tejido conectivo ya se han realizado porque se puede usar la encía gruesa queratinizada (Fig 6-21).

411

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Fig 6-23 Colgajos semilunares de reposición coronal.

a. Prepare una incisión semilunar de espesor parcial.

Esta debe curvar en sentido apical en su porción medlo-vestlbular.

b. Realice una incisión semilunar en sentido coronal a ambos extremos de la línea escísionada. Debe haber más de 2 mm entre los extremos de las incisiones en cada lado del colgajo y el margen gingival.

c. Realice una incisión sulcuiar que alcanza la incisión semilunar. Levante un colgajo semilunar.

d. Reposición coronal del colgajo semilunar.

412

Conseguir los Ó p t i m o s Resultados E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

Caso 6-14 Recubrimiento radicular mediante colgajos semilunares de reposición coronal

J^1.5 2

m m

..¿

mm

2 míttTfcV "

f Ti T

i

La Clase I de recesión gingival.

La recesión gingival es menos de 2 mm. la anchura de la encía queratinizada es suficiente, el espesor de la encía es adecuado.

Por lo tanto, un colgajo semilunar está indicado. Fíjese en la papila interdental distal retraída de 1 1 . (Hombre de 57 años de edad).

c l 4 - l Preparación radicular. Con una cureta, alise la raíz expuesta. Se aplica una solución de tetraciclina durante tres minutos en la preparación radicular.

Preparación radicular e incisión cl4-2 Incisión del colgajo semilunar. Con un bisturí no.15 realice una incisión semilunar de espesor parcial a lo largo de la curvatura del margen gingival.

a. La incisión alcanza la papila interdental. Ambos exiremos de la línea escísionada son al menos 2 mm en sentido apical al margen gingival para mantener la suficiente irrigación sanguínea del colgajo.

b. Se realiza una incisión sulcular para contactar con la incisión semilunar y se levanta un colgajo semilunar. Con el lateral del bisturí contacte con la superficie ósea para no perforar el colgajo.

Punto viuve Es importante que la incisión esté curvada en sentido apical cu su porción medio-vestibular. Si la anchura de la encía ijuer.itini/ada no es suficiente, prepare una incisión semilunar ii nivel de la mucosa alveolar. Dirija el bisturí en sentido coronal. Use la punta de bisturí |>ara realizar una incisión de espesor parcial a cada diente sin contactar con el hueso.

413

4

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

cl-1-3 Elevación del colgajo semilunar de espesor parcial. Se realiza otra vez una incisión de espesor parcial desde la incisión semilunar hacia el aspecto coronal para la completa elevación del colgajo semilunar.

4-

Reposición

coronal del colgajo

c l 4 - 4 Reposición coronal. En el centro del colgajo se desplaza en sentido coronal a a LAC. La mayor ventaja de esta técnica es que se puede conseguir la reposición coronal del colgajo sin tensión.

l'unii)

clave

I M I l'I caso cu el que la superficie ósea sea expuesta debido a la fina encía apical en el área de recesión gingival 6 en el CMtO en el que existe una dehiscencia o fenestración ósea, coloque un injerto gingival autógeno libre o un injerto de tejido conectivo.

c l 4 - 5 Estabilización. Se presiona el colgajo con una gaza sumergida en una solución salina fisiológica durante diez minutos. La sutura y el aposito periodontal no son necesarios. El paciente se controla con una dieta líquida durante uno o dos días después de la cirugía. Para el control de placa, el paciente debe enjuagar cada día durante dos semanas después de la cinigia y comenzar a cepillar con un cepillo ultra blando dos semanas después de la cirugía durante dos meses.

Pronóstico cl4-6

;

a. Veinticuatro horas después de la cirugía.

:

b. Seis días después de la cirugía.

c Trece días después de la cirugía. El paciente cepilla con un cepillo ultra blando.

414

Pronóstico.

Conseguir los Ó p t i m o s Resultados E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

d. Treinta y seis días después de la cirugía. Fíjese en el margen gingival dista! retraído de 1 1 .

e. Aproximadamente tres meses después de la cirugía. Existe completo recubrimiento radicular de 12, 2 1 , y 2 2 , pero 1 1 tiene el recubrimiento radicular sólo parcial debido a la papila interdental retraída antes de la cirugía,

f. Aproximadamente seis meses después de la cirugía. Se realiza un colgajo semilunar en 1 1 otra vez. Después de la incisión, se reposiciona el colgajo en sentido coronal.

h. Nueve meses después de la cirugía.

415

[ Ü C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-15 Tratamiento de múltiple exposición radicular

c l 5 - l Visita Inicial.

C15-2 Aproximadamente dos anos después de la visita Inicial.

CÍ5-3 Recubrimiento radicular en las áreas de recesión gingival.

Recubrimiento radicular adecuado no se consiguió en 12 y 23. Por lo tanto, estas áreas se trataron otra vez mediante un colgajo semilunar.

Múltiple recubrimiento radicular es necesario en el sector anterior maxilar. El uso de injertos de tejido conectivo está planeado ya que la dimensión mesiodlstal de la papila interdental es estrecha.

No se obtuvo un adecuado recubrimiento radicular en 43. Por lo tanto, se realizó recubrimiento radicular mediante RTG en combinación con una membrana TR,

416

RTG (véase Caso 6-10) Técnica de Langer y Langer (mismo caso que Caso 6-5)

Se realizó RTG en los caninos maxilares y mandibulares puesto que la recesión gingival era profunda y ancha en estas áreas.

Conseguir ios Ó p t i m o s Resultados E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

i-i//

1 ^

cl5-4 Aproximadamente dos anos después de la visita Inicial. Con una excepción de los dientes anteriores mandibulares, las raíces expuestas están cubiertas.

Recubrimiento radicular de los caninos maxilares y mandibulares mediante

RTG

c!5-5 Recubrimiento radicular de 33 mediante RTG.

a. La recesión gingival en 33 es 3.5 mm.

b. Fíjese en la dehiscencia ósea de 7 mm de la LAC a la cresta ósea.

c. Sutura de la membrana no-reabsorbible.

d. Sutura del colgajo

e. Quince semanas después de la cirugía.

Nuevo tejido debajo de la membrana en la segunda cirugía.

f. Sutura.

g. Ocho días después de la segunda cirugía.

h. Tres meses después de la segunda cirugía.

i. Siete meses después de la segunda cirugía.

m

417

ul

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

c l 5 - 6 Recubrimiento radicular de 13 mediante RTG.

a. La recesión gingival en 13 es 3.5 mm

b. La elevación del colgajo revela una dehiscencia ósea de 5.5 mm de la LAC a la cresta ósea. Se prepara una concavidad en la superficie radicular.

c. Sutura de la membrana no-reabsorbible.

d. Sutura del colgajo.

e. En la segunda cirugía cuatro semanas después de la cirugía. El nuevo tejido cubre la superficie radicular.

f. El nuevo tejido está cubierto con el colgajo.

g. Aproximadamente diez semanas después de la segunda cirugía.

h. Aproximadamente catorce semanas después de la segunda cirugía.

i. Aproximadamente un año y cuatro meses después de la segunda cirugía.

Tratamiento con RTG y

post-tratamiento

c l 5 - 7 Recubrimiento radicular de 43 mediante RTG.

a. La recesión gingival en 4 3 es 4 mm.

418

b. Fijese en la dehiscencia ósea de 6 mm de la LAC a la cresta ósea. Se realizan un alisado radicular y una preparación de una concavidad en la superficie radicular.

c. Sutura de la membrana no-reabsorbible.

d. El colgajo se desplaza en sentido coronal y se sutura. El collarín de la membrana está expuesta.

e. Segunda cirugía. La distancia de la LAC a la cresta del nuevo tejido es 2 mm.

f. El nuevo tejido está cubierto con el colgajo por completo y suturado. Se observa tensión en el colgajo.

clS-S Retratamiento con RTG mediante una membrana TR.

a. Diecinueve días después de la primera RTG.

b. Aproximadamente cuatro meses después de ia segunda cirugía. Recesión gingival (de 2 mm persiste en sentido apical a la LAC).

c. Se realiza recubrimiento radicular medíante una membrana TR. Se realiza una concavidad marcada en la superficie radicular de la LAC a la cresta ósea.

d. La membrana TR (TRN2 WL Gore) está suturada, Esta membrana es más fácil de moldear y mantener espacio mejor que otras membranas.

e. La membrana está cubierta por completo con el colgajo y está suturada.

f. Segunda cirugía de post-t rata miento. Se (evanfá et'cofgafi para exporm ta membrana.

h. Cuatro meses después de la segunda cirugía.

I. Aproximadamente seis meses después de la cirugía,

g. El nuevo tejido que cubre la superficie radicular es más grueso que aquello que se había ganado en el tratamiento anterior.

419

H I C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Recubrimiento

radicular de los dientes anteriores con la Clase III de recesión

gingival

c25-9 Hipersensibilldad debido a la extrema exposición radicular de los dientes anteriores.

a. La papila interdental en el aspecto distal de 22 y los aspectos mesial y distal de 12 son estrechos en sentido mesiodistal. La papila interdental de 22 se ha reducido.

b. Después del alisado radicular, se aplica una solución de tetraciclina durante tres minutos para preparar los dientes.

c. La elevación del colgajo de espesor parcial revela una dehiscencia ósea de la LAC a la cresta ósea de 5.5 mm en 12, 4.5 mm en 11, 4.5 mm en 2 1 . y 5 mm en 22.

d. Se obtienen injertos de tejido conectivo del paladar de las zonas molares derecha y izquierda.

420

e. Sutura de injertos de tejido conectivo. No se puede conseguir el adecuado espesor de los injertos en los molares izquierdos maxilares ya que este sitio se usó para obtener un injerto de tejido conectivo en 2 4 y 25 hace unos cinco meses. Por lo tanto, el espesor del injerto en 2 1 y 22 es menor que lo habitual.

f. El colgajo se desplaza en sentido coronal para cubrir el injerto y se sutura,

Conseguir los Ó p t i m o s Resultados E s t é t i c o s en el Tratamiento de R e c e s i ó n Gingival

g. Dieciséis días después de la cirugía.

h. Aproximadamente cinco meses y medio después de la cirugía.

Tratamiento complementario para recubrimiento

i. Más o menos 1.5 mm de raíz está expuesta en 12 y 2 2 .

radicular mediante un colgajo

semilunar

cl5-10 Retratamiento del recubrimiento radicular mediante un colgajo en 22.

a. Con un bisturí no.15, prepare un colgajo semilunar.

b. Recubrimiento radicular mediante un colgajo semilunar. El margen del colgajo es coronal a la línea de margen gingival de 2 1 y 23.

c. Aproximadamente seis semanas después de la cirugía.

c l 5 - l l Retratamiento dei recubrimiento radicular mediante un colgajo semilunar en 12.

a. Fíjese en la recesión gingival de 1.5 mm en 12.

b. El colgajo semilunar se desplaza en sentido coronal.

c. Siete semanas después de la cirugía,

421

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Técnicas de Aumento de Reborde Alveolar Aumento del Reborde Edéntulo Mediante Injertos de Tejido Conectivo E l a u m e n t o d e l r e b o r d e a l v e o l a r es u n a t é c n i c a valiosa d e la c i r u g í a p l á s t i c a p e r i o d o n t a L E n el t r a t a m i e n t o d e l r e b o r d e e d é n t u l o , las t é c n i c a s d e K O C

(véase pagina

2S4) h a n a c a p a r a d o r e c i e n t e m e n t e u n a g r a n a t e n c i ó n . N o o b s t a n t e . la c i r u g í a p l á s t i c a d e l t e j i d o b l a n d o sigue s i e n d o u n a t é c n i c a valiosa p a r a a d q u i r i r unos r e s u l t a d o s e s t é ticos.

L o s d e f e c t o s e x t r e m o s d e l r e b o r d e a l v e o l a r t i e n e n varias causas; la e n f e r m e d a d p e r i o d o u t a l avanzada, el t r a u m a t i s m o d e l p r o c e s o a l v e o l a r c a u s a d o p o r la e x t r a c c i ó n I n e p t a o d u r a n t e la c i r u g í a , el absceso p e r i o d o u t a l , la f r a c t u r a d e n t a r i a , e l d e s a r r o l l o a n o r m a l , e l t r a u m a t i s m o a c c i d e n t a l , e l t u m o r , el t r a u m a t i s m o p o r la d e n t a d u r a m a l a j u s t a d a o e l fracaso i m p l a n t o l ó g i c o , e t c .

L a r e a b s o r c i ó n e x t r e m a d e l r e b o r d e causa los p r o b l e m a s e s t é t i c o s , s o b r e t o d o e n el sector a n t e r i o r m a x i l a r . Varias t é c n i c a s p r o t é s i c a s r e s t a u r a d o r a s h a n s i d o d e s a r r o lladas p a r a r e s o l v e r este p r o b l e m a . E l uso d e los p ó n l i c o s c o n los m á r g e n e s d e la e n c í a a r t i f i c i a l o los p ó n t i c o s c o n las c o r o n a s largas son e j e m p l o s q u e h a n d a d o los r e s u l t a dos p o b r e s ( F i g s ( i - 2 4 y 6 - 2 5 ) . D e p e n d i e n d o d e l caso, se p u e d e n usar varias t é c n i c a s q u i r ú r g i c a s p a r a a u m e n t a r el r e b o r d e alveolar.

Limitaciones

del manejo protético

en el tratamiento de las deformidades del reborde alveolar

Flg 6-24 Restauración de una prótesis fija con la extensión apical de los pónticos y la encía artificial para cubrir el reborde edéntulo deformado.

a. Fíjese en la extrema reabsorción vertical vestibulolingual del reborde de la Clase III en 12.11. y 21.

b. Se coloca una dentadura parcial fija con o. Se busca un alivio del problema fonético tres pónticos con coronas largas. del paciente a través de la encía artificial.

Flg 6-25 Manejo con una dentadura parcial removible.

a. Clase III de reabsorción extrema del reborde alveolar en 1 4 - 2 2 .

422

b. Colocación de las cofias telescópicas.

c. Colocación de la dentadura removible.

Los espacios interdentales de los pónticos 14-22 están cerrados contactándose con el reborde alveolar para favorecer la fonética.

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar

Tabla 6-20 Clasificación de los Defectos del Reborde Alveolar"

1

Clase I

Pérdida vestibule-lingual del tejido con altura del reborde normal en la dimensión apicocoronal.

Clase II

Pérdida épico-coronal con anchura del reborde normal en la dimensión vestibulolingual.

Clase III

Combinación de la pérdida vestíbulolingual y apico-coronal del tejido que produce la pérdida de la altura y la anchura normal.

A b i a u i s " d e s a r r o l l ó el i n j e r t o p e d i a l i a d o d e t e j i d o c o n e c t i v o (la t é c n i c a d e r o l l o ) c o n 1

los resultados estéticos. Ü r t l i

1 7

y S e i l w r t y L o m V i n t r o d u j e r o n una t é c n i c a c o m b i n a d a d e

injertos o n l a y - i n j e r t o i n t e i p o s i e i o n a l , u n a t é c n i c a q u e c o m b i n a los i n j e r t o s de onlav v los injertos de t e j i d o conectivo, para el t r a t a m i e n t o d e los defectos la f i l a s e I I d e l r e b o r d e alveolar. L a n g e r y Calagna " i n t r o d u j e r o n u n a t é c n i c a m e d i a n t e los i n j e r t o s de t e j i d o 1

conectivo s u b e p i t e l i a l , G a r b e r y Rosenberg'

11

i n t r o d u j e r o n las técnicas d e i n j e r t o d e

t e j i d o c o n e c t i v o d e s p u é s de p r e p a r a r u n colgajo e n i o r m a de bolsa e n e l l e c h o receptor, v Seihert

51

B

i n t r o d u j o una t é c n i c a para a u m e n t a r el r e b o r d e alveolar mechante los i n j e r -

tos d e onlav de espesor total. C o m o se descril>e e n el C a p í t u l o 5. t a m b i é n se usa el a u m e n t o d e l r e b o r d e alveolar m e d i a n t e R O G p a r a la r e g e n e r a c i ó n del hueso alveolar.

C u a n d o s e l e c c i o n e u n a t é c n i c a d e a u m e n t o d e l r e b o r d e alveolar, hay q u e t e n e r e n c u e n t a el g r a d o d e d e f e c t o d e l r e b o r d e alveolar. (Tablas 6 - 2 0 - 6 - 2 2 ) .

Existen varios i n j e r t o s d e t e j i d o b l a n d o p a r a las t é c n i c a s d e a u m e n t o riel r e b o r d e alveolar. E l i n j e r t o de t e j i d o c o n e c t i v o es la t é c n i c a c l í n i c a más valiosa ya q u e es a p l i c a b l e a la Clase I - I I I de d e f e c t o s d e r e b o r d e alveolar. A u n q u e antes usaba t é c n i c a s d e i n j e r t o d e onlav, e l a u t o r a h o r a u t i l i z a h a h i t u a l m e n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o .

Limitaciones del Aumento del Reborde Alveolar Mediante los Injertos de Tejido Blando E n el t r a t a m i e n t o para el a u m e n t o d e l r e l i o r d e alveolar m e d i a n t e los injertos de t e j i d o b l a n d o , la c a n t i d a d del t e j i d o d o n a n t e está l i m i t a d a E u los defectos extensos d e l rel>orde, múltiples cirugías se necesitan, u n h e c h o del cual el p a c i e n t e del>e estar i n f o r m a d o .

Ya q u e los i n j e r t o s s u f r e n las c o n t r a c c i o n e s p o s t o p e r a t o r i a s , es n e c e s a r i o

predecir

la c a n t i d a d d e la c o n t r a c c i ó n y o b t e n e r los i n j e r t o s d e s u f i c i e n t e d i m e n s i ó n . E l p a l a d a r e n t r e e l p r e m o l a r y el p r i m e r m o l a r m a x i l a r es a d e c u a d o c o m o u n l e c h o d o n a n t e p o r q u e allí se p u e d e o b t e n e r la g r a n c a n t i d a d d e l t e j i d o . Para e v i t a r el uso d e dos l e chos d o n a n t e s , el t e j i d o b l a n d o e l i m i n a d o d u r a n t e la c i r u g í a a c o l g a j o se p u e d e usar c o m o el i n j e r t o .

E l t a m a ñ o d e l i n j e r t o p a r a el a u m e n t e ) d e l r e b o r d e a l v e o l a r está d e t e r m i n a d o p o r 1) la m o r f o l o g í a y el g r a d o d e d e f e c t o s d e l r e b o r d e : 2 ) la l o n g i t u d necesaria d e la c o r o n a d e l p ó n t i c o ; 3 ) el espacio i n t e r d e n t a l e n t r e el p ó n t i e o v el p i l a r v el e j e axial d e l d i e n t e ; 4 ) la f o r m a d e la a r c a d a d e n t a r i a ; v 5 ) la l í n e a l a b i a l d e l p a c i e n t e . P o r l o t a n t o , las r e s t a u r a c i o n e s p r o v i s i o n a l e s d e b e n colocarse antes d e la c i r u g í a y usarse c o m o u n a g u í a p a r a l a c a n t i d a d y el á r e a c o n la q u e se e s p e r a la r e c u p e r a c i ó n .

E l i n j e r t o se c o n t r a e e n las p r i m e r a s seis semanas d e s p u é s d e la c i r u g í a , y t a r d a tres meses p a r a su e s t a b i l i z a c i ó n . Es n e c e s a r i o al m e n o s t r e s meses p a r a el p r o n ó s t i c o p o s t o p e r a t o r i o c u a n d o se c o l o c a n los i n j e r t o s d e t e j i d o b l a n d o e n la m i s m a á r e a .

A c t u a l m e n t e , es p o s i b l e r e s o l v e r los g r a n d e s d e f e c t o s d e l r e b o r d e a l v e o l a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i ó n de las varias t é c n i c a s p a r a e l a u m e n t o d e l r e b o r d e . N o t a n t e , a ú n es d i f í c i l d e i n c r e m e n t a r la d i m e n s i ó n v e r t i c a l d e l r e b o r d e alveolar.

RTG

obsLa

realizada d e s p u é s d e la e x t r a c c i ó n p u e d e ser la m a n e r a más e f e c t i v a p a r a p r e -

v e n i r la r e a b s o r c i ó n d e l r e b o r d e a l v e o l a r v m i n i m i z a r la d e s t r u c c i ó n d e las p a r e d e s d e l h u e s o a l v e o l a r ( v é a s e la p á g i n a 2 8 4 ) .

423

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Tabla 6 - 2 1 Au ment o del Reborde M e d í a n t e los Injertos Gingivales ( T é c n i c a s de Injerto de Onlay) Ventajas 1 . Se puede conseguir la dimensión vertical del reborde alveolar.

2. Resolución simultánea de los defectos del reborde alveolar y el aumento en la anchura de la encía queratinízada.

Desventajas 1 . Irrigación sanguínea disminuida del injerto, 2. Estética deficiente debido a los colores diferentes del injerto y el tejido circundante.

3. Posible dolor postoperatorio y cicatrización retrasada debido a la herida abierta del tejido palatino en el lecho donante.

Manejo quirúrgico

de los defectos

del reborde

Fig6-26 Técnicas de injerto onlay.

a. Hombre de 4 1 años de edad. Después dé finalizar la terapia periodontal, se colocan las restauraciones provisionales. Estas determinarán la cantidad y el área del tejido que debe recuperarse.

b. El reborde edéntulo tiene un defecto ho- c. Con un bisturí elimine el epitelio del reborde alveolar hasta aproximadamente 1 mm rizontal y vertical de la Clase III. en profundidad. El lecho receptor donde sé va a colocar el tejido conectivo se prepara con cuidado, preservándose el máximo tejido conectivo para asegurar la adecuada irrigación sanguínea. Se realiza un bisel sobre el margen del lecho receptor. Se realizan varios cortes profundos en la superficie del reborde alveolar.

d. Se suturan los injertos gingivales autógenos libres de espesor total obtenidos del paladar.

e. La base del póntico se reduce para evitar f. Dos meses después de la cirugía, un retraso de cicatrización debido a la presíón sobre el área quirúrgica.

g. Restauraciones provisionales sobre las cofias telescópicas, cuatro meses después de la cirugía.

h. Seis años y cuatro meses después de la i. Diez anos y cinco meses después de la presentación. presentación.

424

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar

Tabla 6 - 2 2 Indicaciones d e las T é c n i c a s del A u m e n t o del Reborde mediante los injertos de Tejido Conectivo •

'

.

Técnica indicada

Defecto del reborde

Injertos pediculados de tejido conectivo

Defecto de la Clase I

(técnica de rollo) (Abrams" ) 6

Técnica de Bolsa de injertos de tejido

Defecto de ia Clase I

conectivo (Garber y Rosenberg ) 50

Injertos de tejido conectivo subepitelial

Defecto de la Clase I, Defecto de la Clase IHI moderado

(Langer y Calagna") Injertos gingivales injertos de onlay de

Defecto de la Clase II severa. Clase III

espesor total (Seibert ) 1LM

Combinación de injertos de onley-injertos interposlclonales (Orth" y Selbert y Louis

Manejo quirúrgico

4

Defecto de la Clase III severa

de los defectos

del reborde alveolar

Flg6-27 Injertos de tejido conectivo.

a. Cuatro meses después de la extracción b. Se prepara una incisión horizontal de es- c. Se obtiene un injerto cuneiforme de debido a la reabsorción radicular. La reab- pesor parcial en la cresta alveolar. Se la tejido conectivo que consiste en el epiteliosorción del reborde edéntulo es excepcional, conecta con una incisión sulcular para per- tejido conectivo sobre el margen del paladar. mitir la elevación del colgajo. Se prepara un lecho receptor de periostio-tejido conectivo sólido y inmóvil.

d. En este caso no es necesario incremen- e. Se coloca el injerto de tejido conectivo f. El Injerto se cubre con los colgajos y se tar la altura del reborde alveolar. Por lo tanto, para aumentar el reborde alveolar en sen- sutura, se coloca la superficie epitelial del injerto tido horizontal. cuneiforme al mismo nivel que el epitelio circundante del lecho receptor.

g. Tres semanas después del injerto

h. Un año y un mes después del injerto, una Doce años y cuatro meses después de la primera visita y cinco años y un mes después dentadura parcial fija está colocada. de aplicar la técnica del aumento del reborde mediante un injerto de tejido conectivo.

425

Q?ÍTUg ía P l á s t i c a Periodontal

Tabla 6 - 2 3 Técnicas del Aumento del Reborde Medíante ios Injertos de Tejido Conectivo Ventajas 1 . Excelente irrigación sanguínea del injerto ya que el injerto recibe la sangre del lecho de periostio-tejido conectivo y del colgajo.

2. Posibilidad de obtener el cierre inicial de la herida del área quirúrgica.

3. Fácil estabilización del injerto debido a la sutura perióstica.

4. Cicatrización más rápida que la técnica de injerto de onlay.

5. Fácil hemostasis y menos dolores y molestias postoperatorias debido a la herida cerrada en el lecho donante.

6. Armonía del color con el tejido circundante.

7. Aplicable a los defectos de la Clase I. II, y III del reborde alveolar.

Inconvenientes 1 . Técnicamente complicada.

2. Menos aumento de ia altura del reborde alveolar comparándose con las técnicas de injerto onlay.

3. Reducción de la encia queratinizada probablemente porque la línea mucogingival sitúa más coronal (porque el colgajo se desplaza en sentido coronal para cubrir el injerto en algunos casos).

Sin d u d a a l g u n a , el e n t o r n o p e r i o d o n t a l d e los d i e n t e s a d y a c e n t e s d e l p i l a r n o d e b e estar c o m p r o m e t i d o p o r las t é c n i c a s q u i r ú r g i c a s plásticas. E l o b j e t i v o p r i m o r d i a l es la m e j o r a del e n t o r n o p e r i o d o n t a l .

L a s c o n s i d e r a c i o n e s p a r a el i n j e r t o d e t e j i d o b l a n d o : • A s e g u r a r la ó p t i m a i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a tlel i n j e r t o v el c o l g a j o .

•

R e s o l v e r la b o l s a

periodontal

adyacente

y los d e f e c t o s

ó s e o s antes

del

tratamiento.

•

P r e s e r v a r la a n c h u r a y g r o s o r s u l l c i e n t e d e la e n c í a i n s e r t a d a e n el d i e n t e a d y a c e n t e d e l pilar.

•

N o p r e s i o n a r el t e j i d o i n j e r t a d o c o n u n a p o s i t o p e r i o d o n t a l o las r e s t a u r a ciones provisionales.

N o p e r m i t i r al p a c i e n t e a l l e v a r la d e n t a d u r a

durante

u n a s e m a n a d e s p u é s d e la c i r u g í a .

•

H a y q u e e v i t a r l a p r e s i ó n va q u e la severa h i n c h a z ó n p u e d e o c u r r i r u n a semana después del injerto de tejido conectivo.

426

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar

Flg 6-28 Aumento del reborde alveolar mediante los injertos de tejido conectivo.

a. Realice una incisión horizontal de espesor parcial en el lado palatino desde la cresta alveolar. Conéctela con las incisiones verticales que se extienden en sentido vestibular en ambos lados del reborde alveolar.

b. Eleve el colgajo de espesor parcial.

c. Suture y estabilice el injerto de tejido conectivo obtenido del paladar.

á. Suture y estabilice el injerto de tejido conectivo para aumentar la dimensión vertical.

e. Reposícione el colgajo y realice una sutura interrumpida. En esta técnica, el colgajo cubre el tejido donante. El bulto creado por el tejido donante debajo del colgajo crea una hendidura, exponiendo el tejido conectivo subyacente. No obstante, no realice una sutura de colchonero que puede provocar tensión en el colgajo.

427

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-16 ROG e injertos de tejido conectivo para /as deformidades dei reborde

Después de las terapias iniciales. Las restauraciones provisionales reflejan el plano oclusal planificado.

c l 6 - l Visita inicial. Existe una boisa peridontal de 14 mm en el aspecto vestibular de 23. (Mujer de 4 0 años de edad).

ROG inmediatamente

después

de la extracción

C:L6-2

para mantener el reborde alveolar cl6-3 Diseño del colgajo de ROG Inmediatamente después de ¡a extracción.

a. Antes de la extracción (aspecto vestibular).

b. Antes de la extracción {aspecto oclusal),

c. Se realiza una incisión sulcular al tejido circundante del diente a extraer. Se realizan dos incisiones verticales en sentido mesial y distal, lo cual facilita la liberación de la tensión y la reposición coronal del colgajo para el recubrimiento radicular completo. Por lo tanto, se extienden las Incisiones más allá de la línea mucogingival, y el contorno de la Incisión es mas ancho en la base.

c l 6 - 4 Extracción

y desbrldamlento.

a. Se extrae el diente suavemente para no dañar la pared ósea del alvéolo de extracción.

Se elimina escrupulosamente el tejido de granulación dentro del alvéolo de extracción.

428

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar

b. La pared vestibular del hueso cortical del alvéolo es ausente. La profundidad del defecto óseo es más de 17 mm, la dimensión mesiodistal es aproximadamente 5-6 mm, y la dimensión vestibulolingual es aproximadamente 10 mm. El defecto óseo es extenso,

clG-S Colocación y sutura de la membrana para el Injerto.

a. Con una pequeña fresa redonda, perfore el hueso cortical en torno del alvéolo de extracción y del hueso cortical palatino para facilitar el sangrado de la superficie ósea.

b. El hueso se transplanta al área del defecto óseo. La membrana TR se recorta (TR6Y. WL Gore), y estabiliza con la chincheta de membrana (Frios).

c. La herida está cerrada con una sutura de colchonero y una sutura interrumpida.

Radiografía del mismo área.

Desde la colocación clfr6

de ia membrana hasta su

eliminación

Pronóstico.

a. Once días después de la cirugía.

429

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

b. Treinta y cinco días después de la cirugía.

c. Sesenta y cuatro días después de la cirugía. Una parte de la membrana está expuesta en sentido palatino,

b. Se prepara un colgajo de espesor parcial para exponer la membrana.

e. El colgajo se desplaza en sentido coronal para cubrir el nuevo tejido por completo y se sutura.

430

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar

f. Trece días después de eliminar la membrana.

g. Tres semanas después de la cirugía. Fíjese en la recesión del tejido blando.

Aumento del reborde alveolar mediante los injertos de tejido

conectivo

c l & S Aumento del reborde alveolar

a. Ocho meses después de la ROG. Fíjese en la marcada regeneración ósea.

b. La depresión del reborde edéntulo es aproximadamente 2 mm. Se realiza un aumento del reborde alveolar mediante los injertos de tejido conectivo para incrementar la mucosa vestibular en el área del póntico y para mejorar la forma del reborde alveolar. Nueve meses después de la ROG.

cl6-9 Preparación del lecho receptor.

a. Con la punta de bisturí no.15, realice una incisión horizontal superficial de espesor parcial en sentido palatino hacia la cresta alveolar. Si es necesario incrementar la altura del reborde alveolar, se realiza una incisión de abordaje palatino para cubrir por completo el injerto de tejido conectivo con el colgajo.

b. Se realizan las incisiones verticales oblicuas a ambos extremos de la incisión horizontal.

c. Se extienda la Incisión en sentido apical más allá de la línea mucogingival para la reposición libre del colgajo y para facilitar el cierre de la herida.

431

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

d, e. Las incisiones verticales deben estar 1-2 mm de los dientes adyacentes para preservar la papila interdental adyacente. Todas las incisiones verticales deben ser superficiales para no contactar con el hueso para preparar el lecho receptor de espesor parcial.

f, g. Se coloca un bisturí interdental de Orbarí dentro del área de la Incisión horizontal del paladar y se realiza una incisión para levantar 2-3 mm del margen del colgajo.

h. Con las pinzas de tejido coja el margen del colgajo levantado. Con un bisturí no.15 prepare un colgajo de espesor parcial (1.52.0 mm de espesor) en el lado vestibular mientras se levantan los colgajos estirando. i. El lateral del bisturí se coloca al periostio para preparar el periostio-tejido conectivo inmóvil y para realizar una Incisión de espesor parcial. Hay que tomar precaución para no dañar el periostio.

J. Se maneja el bisturí suavemente y se mantiene en sentido paralelo a la superficie gingival para realizar una Incisión. Hay pue tomar precaución para no perforar el colgajo. k, I. Se prepara un colgajo de espesor parcial más allá de la línea mucogingival, y se realiza una incisión perióstica de descarga en el fondo del colgajo vestibular para facilitar su reposición coronal y movilidad.

m. Por último, se prepara un lecho receptor del periostio-tejido conectivo inmóvil.

432

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar cl6-10 Obtención del injerto de tejido conectivo. a-e. La parte distal de 27 se selecciona come el lecho clonante ya que el alargamiento quirúrgico de la corona es necesario y la profundidad det tejido blando es aproximadamente 5 mm (a). Se realizan dos incisiones paralelas con bisel Interno (incisiones cuadradas} sobre el área de cuña (b). Con un bisturí Interdental elimine el tejido de cuña como una masa mediante la Glnglvectomía socavante (c). El tejido de cuña y los trocitos de! tejido conectivo se eliminaron como un resultado de la socavación de los colgajos vestibular y lingual (d). Sutura y longitud aumentada de la corona del aspecto distal de 27 (e).

clS-11 Estabilización

del injerto.

a, b. Se elimina el epitelio del tejido de cuña para realizar un Injerto de onlay de tejido conectivo. Se lo coloca en la posición adecuada para preparar el reborde. Con hilo bioabsorblble se realiza la sutura perióstica en el injerto y el lecho receptor. La aguja se Inserta en el injerto y el lecho del periostiotejido conectivo en ángulo recto. Se rota la aguja a lo largo de la superficie ósea para enganchar las fibras del periostio. Se estira la aguja a la superficie desde la parte interna del injerto y se completa la sutura perióstica con una sutura de colchonero vertical.

c, d. Se realiza una sutura perióstica de colchonero para estabilizar el injerto.

e-h. Se coloca el injerto en sentido vestibularyse realiza una sutura perióstica para estabilizarlo.

433

Qj

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

c-16-12 Sutura del colgajo. Se desplaza el colgajo vestibular en sentido coronal, se cubre el injerto de tejido conectivo, y se realiza una sutura con hilo de seda. Esto permite que el injerto reciba la sangre de la parte interna del colgajo y el periostio-tejido conectivo en el lecho receptor. In los casos en los que la dimensión vertical del reborde alveolar es extremadamente reducida, la irrigación sanguínea está garantizada sin cubrir todo el injerto de tejido conectivo con el colgajo. La base del póntlco se reduce para aliviar presión sobre el área Injertada. c i e - 1 3 Pronóstico.

c. Veintidós días después de la cirugía.

d. Treinta y un día después de la cirugía. El reborde alveolar está aumentado (comparando con cl6-Sb).

434

T é c n i c a s de Aumento de Reborde Alveolar

cl6-14 Segunda cirugía para el aumento del reborde mediante los Injertos de tejido conectivo.

m I

r

'

a. Cinco meses y medio después de aumentar el reborde alveolar. Se realiza la segunda cirugía para mejorar la forma del reborde alveolar.

b. Preparación del lecho receptor periostiotejido conectivo.

d. Eí tejido conectivo eliminado durante el alargamiento quirúrgico de la corona de 26 27 se usa para el injerto.

c. Obtención del tejido donante,

V

faz' • V ; - .

V

- '

M

e. Con hilo bioabsorbible realice una sutura en el injerto. Se coloca el Injerto desde el lado vestibular hasta el lado palatino, como una silla de montar, sobre la cresta alveolar y se sutura.

1. El injerto está colocado en el lado vestibular y suturado.

g. Aspecto palatino después de suturar el injerto.

h. El Injerto se cubre con el colgajo y se sutura.

I. Un mes después de la cirugía.

j. Siete meses después de la cirugía.

435

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Cirugía Plástica Periodontal en la Segunda Fase Quirúrgica Implantológica Técnica de Regeneración Papilar Para c o n s e g u i r la e x c e l e n t e e s t é t i c a c o n ta p r ó t e s i s i m p l a n t o l ó g i c a . las c i r u g í a s pláticas e s t á n d i s p o n i b l e s c o n el fin d e c r e a r la m o r f o l o g í a d e l t e j i d o n a t u r a l a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . L a t é c n i c a d e r e g e n e r a c i ó n p a p i l a r p r e p a r a el t e j i d o i n t e r d e n t a l p a p i l i l ó r m e e n t r e el i m p l a n t e v el d i e n t e n a t u r a l o e n el á r e a e n t r e dos i m p l a n t e s . Palacci y c o l . ' " " ' p u b l i c a n q u e ellos h a n p o d i d o c r e a r la m o r f o l o g í a i n t e r d e n t a l p a p i l i l ó r m e m e d i a n t e u n c o l g a j o p e d i e u l a d o s e m i l u n a r (el i n j e r t o p e d i e u l a d o m o d i f i c a d o , F i g 6 - 2 9 ) e n la seg u n d a fase q u i r ú r g i c a . E l c o l g a j o v e s t i b u l a r es el l e c h o d o n a n t e . P o r l o t a n t o , la m u cosa q u e r a t i u i z a d a gruesa, a n c h a , v i n m ó v i l es necesaria e n el lado v e s t i b u l a r del área implantológica.

E n esta t é c n i c a , se r e a l i z a u n a i n c i s i ó n h o r i z o n t a l d e espesor t o t a l e n s e n t i d o l i n gual p a r a e x p o n e r el i m p l a n t e . Se c o n e c t a e l p i l a r d e c i c a t r i z a c i ó n v se p r e p a r a u n c o l g a j o p e d i e u l a d o s e m i l u n a r d e e s p e s o r t o t a l . E s t e c o l g a j o se r o t a y d e s p l a z a a los asp e c t o s mesial v d i s t a l d e l p i l a r ,

donde se

necesita el t e j i d o i n t e r d e n t a l p a p i l i l ó r m e , y

sutura.

L a a n c h u r a y l o n g i t u d d e l c o l g a j o p e d i e u l a d o d e t e r m i n a la m o r f o l o g í a d e l t e j i d o p a p i l a r i n t e r d e n t a l r e c i é n f o r m a d o . Ya q u e el c o l g a j o se v a a d e s p l a z a r y r o t a r 9 0 g r a dos, es necesaria la s u f i c i e n t e l o n g i t u d d e l c o l g a j o p a r a m o v e r el c o l g a j o l i b r e m e n t e sin t e n s i ó n . A l s u t u r a r , e l á r e a d e r o t a c i ó n se e v i t a . E l c o l g a j o se e s t a b i l i z a c o n una s u t u r a d e c o l c h o n e r o . Es n e c e s a r i o el c u i d a d o m e t i c u l o s o p a r a m a n t e n e r la s u f i c i e n t e i r r i g a c i ó n s a n g u í n e a y p a r a e s t a b i l i z a r el t e j i d o i n j e r t a d o . E l l e c h o d o n a n t e d e b e t e n e r la m u c o s a q u e r a t i u i z a d a d e s u f i c i e n t e g r o s o r v a n c h u r a . E n e l caso e n el q u e la a n c h u r a es i n a d e c u a d a , se p u e d e i n c r e m e n t a r la m u c o s a q u e r a l i n i z a d a m e d i a n t e los i n j e r t o s g i n g i v a l e s a u t ó g e n o s l i b r e s o los i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o c o m o el t r a t a m i e n t o previo (Caso 6-17).

436

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal en la Segunda F a s e Q u i r ú r g i c a Implanto l ó g i c a

f i g 6-29 Regeneración papilar mediante un colgajo pediculado semilunar.

Punto clave Cuanta mayor cantidad del tejido usado para preparar <•! tejido papilar interdental, mayor será la extensión apical del lecho receptor.

a. Realice una incisión horizontal sobre la cresta alveolar ligeramente en sentido lingual al implante. Realice dos incisiones verticales donde la papila interdental ad-yacente está mantenida.

b. Después de elevar un colgajo de espesor total y eliminar el tornillo de cierre del Implante, elimine el tejido de granulación alrededor del tornillo de cierre.

•I c. Escoja un pilar de cicatrización y conéctelo. Este pilar de cicatrización debe ser suficientemente largo para soportar el colgajo pediculado injertado.

e. Prepare un colgajo pediculado semilunar suficientemente largo para permitir la rotación y el desplazamiento Sin tensión.

f. Rote el colgajo pediculado semilunar y desplácelo al área interdental mesial del pilar.

d. Prepare un colgajo pediculado semilunar sobre el colgajo vestibular.

g . Después de adaptar el colgajo, estabilícelo con una sutura de colchonero.

437

J

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Caso 6-17 Técnica de regeneración papilar

59

Injertos de tejido conectivo como tratamiento cl7-l

previo

Injertos de tejido conectivo para aumentar la mucosa queratinizada.

a. Se coloca un implante en 44, pero no existe la suficiente mucosa queratinizada vestibular para la técnica de regeneración papilar. b. Por lo tanto, se necesita un injerto gingival autógeno libre como tratamiento previo. Se realiza una Incisión horizontal de espesor parcial a lo largo de la línea mucogingival para preparar el lecho receptor. c. Se prepara el lecho receptor del periostio-tejido conectivo. d. e. El injerto de tejido conectivo se obtiene lo más grueso posible del paladar y se sutura el injerto (injerto submarginal). f. En general, comparando con los injertos gingivales autógenos libres, el injerto de tejido conectivo libre requieren los periodos de cicatrización más prolongados para epltellaíizarse. Aproximadamente dos meses y medio después del injertos de tejido conectivo, se han obtenido la suficiente encía queratinizada (aproximadamente 8 mm en anchura) para la técnica de regeneración papilar.

Diseño del colgajo en la técnica

de regeneración

papilar

b. Se realizan dos incisiones verticales, que se extienden hacia la línea mucogingival, en los aspectos mesial y distal de la incisión horizontal. La papila interdental distal de 4 3 está preservada.

438

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal en la S e g u n d a F a s e Q u i r ú r g i c a I m p l a n t o l ó g i c a

c. Un colgajo de espesor total está levantado. En este caso, la regeneración ósea en el área del defecto óseo alrededor del implante se obtuvo con la ROG.

d. Un pilar de cicatrización se escoja y conecta. El pilar de cicatrización es suficientemente largo para soportar el colgajo pediculado injertado.

cl7-3 Preparación del colgajo pediculado semilunar. Con un bisturí no.15 realice un colgajo pediculado semilunar. Se realiza una incisión del aspecto distal al aspecto mesial del colgajo para preparar el colgajo pediculado.

Í

Punta

clave

Realice la incisión suficientemente larga para el movimiento libre del colgajo pediculado y para evitar tensión en el eolgajo.

cl7-4 Desplazamiento del colgajo pediculado semilunar. Se rota el colgajo pediculado semilunar 9 0 grados al área interdental semilunar del pilar de cicatrización. Se remodela el colgajo pediculado semilunar como papila interdental.

439

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Estabilización

del colgajo pediculado

•

semilunar cX7-5 Estabilización del colgajo mediante una sutura de colchonero horizontal.

a. Después de que el colgajo se adapta al pilar de cicatrización, el colgajo se estabiliza.

Se inserta la aguja en sentido horizontal del colgajo pediculado semilunar hacia aproximadamente 7-8 mm en sentido apical con una anchura más o menos 4-5 mm.,

b. Se realiza una sutura de colchonero horizontal para estabilizar el colgajo pediculado.

Punió

clave

Use hilo de sutura de Tcflón (WL Gore) para la formación menor de placa en él área quirúrgica. No use un aposito periodontal: ya Qtie puede desplazar el colgajo pediculado.

c. Se realiza una sutura interrumpida sobre el colgajo vesü'bulolingual en sentido dlstal.

d. Se completa la sutura sobre el área mesial de la Incisión vertical.

Pronóstico ct7-S

Pronóstico.

a. Ocho dias después de la cirugía.

b. Dos semanas después de la cirugía.

440

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal en la S e g u n d a F a s e Q u i r ú r g i c a I m p l a n t o i ó g i c a

c. Cinco semanas después de la cirugía.

d. Colocación de la restauración provisional.

e. Cinco meses después de la segunda fase quirúrgica, Después que el tejido blando sea estable, se conecta el pilar estético con el implante.

f. Restauración final.

441

Q

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Reducción de los Defectos del Tejido Blando Alrededor de los Implantes L o s d e f e c t o s d e l t e j i d o b l a n d o a l r e d e d o r d e los i m p l a n t e s c o m p r o m e t e n los r e s u l t a d o s e s t é t i c o s e n la p r ó t e s i s i m p l a n t o l ó g i e a . E x i s t e n varias t é c n i c a s p a r a m e j o r a r la m o r f o l o g í a d e l t e j i d o b l a n d o a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . S a l a m a v col." i n t r o d u j e r o n la 1

t é c n i c a d e a u m e n t o t i s u l a r b l a n d o g u i a d o ( A T B G ) , e n l a c u a l se usa el p r i n c i p i o de RTG

p a r a i n c r e m e n t a r el t e j i d o b l a n d o a l r e d e d o r d e los i m p l a n t e s ( F i g 6 - 3 0 ) . E n la

s e g u n d a fase q u i r ú r g i c a , se c o n e c t a e l p i l a r d e c i c a t r i z a c i ó n e n la a l t u r a p r o p i a n e c e saria p a r a r e s o l v e r el d e f e c t o d e l t e j i d o b l a n d o .

Fig 6-30 Aumento tisular blando guiada (ATBG)."

a. Segunda fase quirúrgica. Fíjese en el defecto del tejido blando b. Se realiza una incisión horizontal en el lado palaen el aspecto vestibular. tino y se conecta con una incisión sulcular de los dientes adyacentes. Se extiende la incisión en sentido vestibular.

c. Se realizan las incisiones verticales suficientemente largas en el ángulo lineal distal de 15 y el ángulo lineal mesial de 13. Se extienden las incisiones a través de la línea mucogingival.

d. Un colgajo vestibular de e. Fíjese en que el área del defecto f. Se coloca un pilar de cicatrización g. Se realiza una incisión espesor total se reduce ósea está cubierta por completo con con suficiente altura para preservar es- pe nóstica de descarga hueso recién formado. pacio para aumentar el tejido blando. para facilitar la reposición para exponer el implante. coronal del colgajo. El colgajo se fija con una sutura de colchonero.

h. El lecho quirúrgico está cerrado con una sutura interrumpida.

442

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal en la S e g u n d a F a s e Q u i r ú r g i c a lm pin otologic

E l p i l a r d e c i c a t r i z a c i ó n m a n t i e n e el espacio p a r a p e r m i t i r el a n í l l e n l o d e l t e j i d o b l a n d o e n s e n l i d o s u b g i n g i v a l . Se c o l o c a el c o l g a j o e n s e n t i d o c o r o n a l p a r a c u b r i r el p i l a r de c i c a t r i z a c i ó n . P o r l o t a n t o , se c o n s i g u e el a u m e n t o del t e j i d o b l a n d o necesario a l r e d e d o r d e l i m p l a n t e . Si e l d e f e c t o d e l t e j i d o b l a n d o es l i g e r o , se p u e d e

conse-

g u i r la m e j o r a d e l a m o r f o l o g í a m e d i a n t e los i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o s u b e p i t e l i a l ( F i g 6 - 3 1 ) o las t é c n i c a s d e r o l l o ( F i g 6 - 3 2 ) e n l a s e g u n d a fase q u i r ú r g i c a . * ' N o o b s 2

ll

t a n t e , estas t é c n i c a s t i e n e n p r o b l e m a s c o n r e s p e c t o a la i n s e r c i ó n e p i t e l i a l l a r g a c r e a d a a l r e d e d o r d e l pilar.

Fíg 6-31 Injertos de tejido conectivo en la segunda fase quirúrgica.

a. Fíjese en la depresión del tejido blando b. Se realiza una incisión crestal para man- c. Se usa el injerto de tejido conectivo del colgajo palatino grueso como tejido donante. en el aspecto vestibular de 1 1 . La parte del tener el espesor del tejido blando.

Se coloca el injerto de tejido sobre el astornillo de cierre está expuesta. pecto vestibular del pilar de cicatrización.

d. Sutura del colgajo.

e. Tres meses después de la cirugía. Se Obtienen la depresión vestibular reducida y el contorno adecuado.

443

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Flg6-32 Técnicas de rollo modificado.

1

b. Diseño del colgajo. Se realiza una incisión horizontal de espesor parcial en el aspecto palatino de la cresta alveolar.

Se realizan dos Incisiones verticales. La papila interdental adyacente en estas Incisiones se preserva y las dos incisiones verticales se extienden en sentido vestibular.

444

C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal en la S e g u n d a F a s e Q u i r ú r g i c a I m p l a n t o l ó g i c a

c. Para preparar el pedículo epitelial, se levanta el epitelio palatino rodeado con las Incisiones verticales. Y luego se expone el tejido conectivo subyacente.

d. El pedículo de tejido conectivo se levanta del paladar hacia el aspecto vestibular. El tejido conectivo palatino y el colgajo vestibular son continuos.

e. Después de que el pilar se conecta, el pedículo de tejido conectivo está enrollado y colocado debajo del colgajo vestibular y suturado. El colgajo pediculado epitelial está suturado sobre el lecho donante palatino.

445

¿J C i r u g í a P l á s t i c a Periodontal

Bibliografta L M i l l e r P D . Allen EP. The development o f periodontal plastic surgery. Periodontology 21)00 1996:11:7-17, 2. M i l l e r VI). A classification of marginal tissue recession- I n t 1 Periodontics "Restorative Dent 1985:5i2):8-13.

3. M i l l e r P D . Periodontal plastic surgical technique tor reijciierntion. I n : Poison A M (ed). Periodontal Regeneration: Current Status and Directions, Chicago: Quintessence, 1994: 53-70.

4. Baliat O. Handelsman M . Periodontal reconstructive flarvs— Classification and surgical considerations, Int J Periodontics Restorative D e n t 1991; 11:481-487.

17. OIcs R D . I M i o t t C G , Laverty VVH. Effects o f citric acid treatment on pedicle Bap coverage o f localized recession. J Periodontal 1985 56:259. ;

18. Pennel B M , I liggason [ D , Towner JD, e t a l . Oblique rotated llap. J Periodontal 1965 36:305-309. ;

19. Baliat O, Handelsman M . Gordon J. The transpositional Bap in niucogingival surgery. Int J Periodontics Restorative Dent 1990:10:473-482.

20. Cohen DW, Ross SE. T h e double papillae repositioned llap in periodontal therapy. J Periodontal 1968;39:65-70.

2 1 . M i l l e r P D . Knot coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part I. Technique, b i t J Periodontics Restorative D e n t 1982 2(2):65-70, ;

5. G m p e H E . Warren R E Repair of gingi val defects by a sliding (lap operation. J Periodontal 1956;27:92-95.

6. Cuituird EA. Calfcsse RG. Treatment o f localized gingival recessions. Part I. Lateral sliding ilap. J Periodontal 1978: 49:351-356.

7. Staffileno I I . Management o f gingival recession and root exposure problems associated w i t h periodontal disease D e n t Clin N o r t h A m 1964;8:111-120.

8. G n i p e H E . M o d i f i e d technique lor the sliding llap operation. J Periodontal 1966;37:491-195.

9. Pfeifer |S. Heller R, Histologic evaluation o f full and partialthickness laterally repositioned H a p s — A pilot study. J Periodontal 1971;42:331.

10. Ruben MP. Goldman H A . Jansou W Biological considemtions fundamental l o successful employment o f laterally repositioned pedicle llaps and free autogenous gingival graft in periodontal therapy. I n : Staid SS f e d ) . Periodontal Surgeiy. Springfield: CC Thomas. 1976.

11. Knovvles J. Ramtjord S. T h e lateral sliding flap w i t h the free gingival graft. T h e University o f M i c h i g a n School o f I )entistry, Video Cassette, 1971.

12. Espinel M C . Caffesse RG. Comparison o f the results obtained w i t h the laterally positioned pedicle sliding f l a p — Revised technique and the laterally sliding ilap w i t h a Iree 1976;47:59tt-595.

14. Gurnard EA. Caffesse RG. Treatment o f localized gingival recessions. Part I I I . Comparison o f the results obtained w i t h lateral sliding and coronally repositioned flaps. | Periodontal 1978;49:457-461.

22. M i l l e r P D . Rout coverage using a tree soft tissue autograft following citric acid application. Part I I I . A successful and predictable procedure in areas o f deep-wide recession, Int 1 Periodontics Restorative Dent 19S5:5(2):15-37.

23. Holhrook T, Ochsenlx'in C. Complete coverage of denuded root surfaces w i t h a one-stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative D e n t 19S3;3(3}:9-27.

24. Longer B. I.anger I.. Subepithelial connective tissue grail technique for root coverage. J Periodontal 1985:56:71.5-720.

25. Raetzke PB. Covering localized areas o f root exposure e m ploying the envelope technique, J Periodontal 1985:56; 397-402.

26. Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded r<x>t surfaces. J Periodontal 1987;58:95-102.

27. Levine RA. Covering denuded maxillary root surfaces with the subepithelial connective tissue graft. Cent Educ Dent 1991:12:568-578.

28. Harris RJ, T h e connective tissue and partial-thickness double pedicle graft; A predictable method o f obtaining root coverage. J Periodontal 1992;63:477-486.

29 Jalinke PV, Sandifei JR, Cher M E . et al. Thick free gingival and connective tissue autografts f o r root coverage. J flbaWplapfeal yryi\-64*.3J W U f t * xuu u w n n > » ™ defects. J Periodontal 1994;65:448-461.

32. B o u c h a r d P. E t i e n n e D, Ouhayoun JP, Nilveus R. Subepithelial connective tissue graft in the treatment of gingiva] recessions. A comparative Study o! 2 procedures. J D — : „ A . , * i „ l HliH.iJIi.OOO

nitt

Bibliografía

35. Bruno JF. Connective tfijsue grail technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent 1994; 14:127-137.

49. Langer B. Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet D e n l 19.80:44:363-367. ,50. C a r b e r D A . Rosenberg ES. T h e edentulous ridge in fixed

36. Tinti C, Vincenzi G. 11 trattamento delle recessioni gengivali

proslliodontics. Compend Contin Educ D e n t 1981:2:212-223.

pan la tecnica d i "rigenerazione rissi itale guidata" mediante

5 1 . Seilx'rt JS. Reconstruction of d e f o r m e d , partially edentulous

mcnibniiic Core-Tox: Variante clinica. Quintessence

Int

1990;6:465-468.

ridges, using full-thickness onlay grafts: Part 1. Technique and w o u n d healing. C o n i p c u d Contin Educ Dent 19S3;

37. Tinti C. Vincenzi G. Gortellini P, et al. G u i d e d tissue regeneration in the treatment of human facial recession. A 12-case

4:437-453.

generation versus mucogingival surgeiy in the treatment o f

52. Seibert JS. Hecorist ruction o f d e f o r m e d , partially edentulous ridges, using full-thickness onlay grafts: Part I I . Prosthetic/ periodontal interrelationships. Compend Contin Educ D e n t 1983;4:549-562.

buman buccal gingival recession, J Periodontol

53. Nynian S, Lang N , Buser 1). Bragg^r U. Bone regeneration

report. J Periodontal 1992:fi3:.5.54-5fi0.

38. Pini Prato GP. T i n t i C. Vincenzi G, et al. G u i d e d tissue r e 1992:63:

919-928.

adjacent to titanium denial implants using guided tissue

39. Trombetti L, Schincaglia G. C h e c c h i L. C a l u r a G .

Combined guided tissue regeneration, root conditioning, and fìhriu-fìbronectin svstein application in the treatment ol gingival recession. A 15-case report. | Periodontol 1994:65: 796-893.

411. Tinti C, Vincenzi G. Expanded polvtctralluoriH'thvlene titanium-rein forced membranes for regeneration o f mucogingival recession defects. A 12-case re|iort. J Periodontol 1994; 65:1088-1094. tetracycline H C L c o n d i t i o n i n g a n d fibrin-libronectin system application in tire treatment o f buccal gingival recession w i t h guided tissue regeneration. J Periodontol 1095:66:313—320.

42, Boccuzzo VI, Lungo M , Correnie G , C u n d o l i h S. Comparative study of a bioresorbable and a non-resorbable m e m brane in flie treatment of human buccal gingival recessions J Periodontol 1996:67:7-14.

43, Roceuzzo M, Buser D. Treatment o f buccal gingival recession with e-PTFE membranes and ininiscrews: Surgical p r o cedure and results of 12 cases, int | Periodontics Restorative Dent 1996:16:357-365, 44 l'ini Prato GP, Clauser C, C o l t e l l i n i P. Resorbable

mem-

buccal recession. A 9-cose

report. Int J Periodontics Restorative D e n t 1995;15:259-268.

45. Tamow DP. Semilunar coronalb,

Implants 1990;5:9-14.

54. Buser D. Bragger V. Lang NP. N v m a n S. Regeneration and enlargement oi jaw bone using guided (issue regeneration.

C l i n Oral Implants Res 1990:1:22-32.

55. Buser D , Dula K. ficlser U. et a t Localized ridge augmentation tisiug guided I tone regeneration. I. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993: 13:29-45.

41, Trambelli L, Schincaglia CP. Zaugari F, et al. Effects o f

branes in the treatment o f human

regeneration: A report o f two cases. Int J Oral Mitxillof'ac

positioned

flap. J C l i n

Periodontol 1986:13:182-185.

46. Abranis i , . Augmentation of the deformed residual e d e n t u lous ridge for fixed prosthesis. G n n p e n d Contili Educ Dent 1980; 1 ¡205-207.

47. Ortii CF. A modification of the connective tissue graft p r o cedure for the treatment o f typè I I and type I I I ridge deformities. Ini J Periodontics Restorative Dent 1996;16:267-277.

48. Seibert JS. Louis JV. Soft tissue ridge augmentation utilizing a combination onlav-inteqxisitional graft procedure. A case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:311-321.

56. Buser D. Dahlin CI. Sclienk RK. Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. Chicago: Quintessence. BW4.

57. Nevins M , YiellonigJT. Enhancement o f the damaged edentulous ridge to receive dental implants; A combination o f allograft and the (iore-Tex membrane. Int J

Periodontics

Restorative D e n t 1992; 12(2):97- I I I .

58. Nevins M . Vlellonig JT. T h e advantages o f

localized

ridge

augmentation prior to implant placement: A staged event.

I n t J Periodontics Restorative Dent 1994;14:97-111.

59. Palaeci P. Anienagenienl des tissns peri-implan (aires interet de la regeneration des papilles. Realitcs Cliniqucs 1992: 3:381-387.

60. Palacci P. Ericsson P. Engstnind P, Rangert B. O p t i m a l Implant

Positioning

and

Soft

Management

for

the

Braneniark Svstern. Chicago: Quintessence. 1994.

6.1. Salama H. Saluina M . Garber D. Adar P. Developing optima) p e r i - i m p Ian I papillae w i t h i n the esthetic zone: Guided soft tissue augmentation. J Estliet D e n t 1995;7:125-129.

62. Scbarf D R . T a m o w DP. M o d i f i e d roll technique for locali/.eil alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative D e n t 1992;12:415-425.

63. Israclson H, Plemons J M . Dental implants, regenerative techniques, and periodontal plastic surgeiy to restore m a r i l larv anterior esthetics. Int J Oral Moxillofac Implants 1993; 3:555-561.

447