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Ernest Mallat DespLats Ernest Mallat CallĂ­s

ELSEVIER

A

P

ñerenedores directos INTRODUCCIÓN La retención en una prótesis parcial r e m o v i b l e tiene por

rarán en todas las funciones que debe llevar a cabo un retenedor. Estas partes componentes son:

objetivo evitar la desinserción de la prótesis durante la fun-

t Apoyo o tope oclusat (fig. 4,1). Es la parte del retenedor

ción una vez está insertada. Tiene que ser aportada de t a l

que se apoya sobre la superficie oclusal, incisal o lingual

manera que los dientes y las estructuras de soporte rema-

del diente pilar e impide el desplazamiento hacia gingival

nentes no se vean sometidos a un traumatismo excesivo por

de la prótesis. Con ello, se evita que lesione la mucosa

parte de la prótesis. Con el fin de conseguirlo, es preciso no

subyacente cuando actúen las fuerzas masticatorias.

sólo un adecuado soporte sino también asegurar que la pró-

Además, contribuye a mantener la punta del brazo reten-

tesis sea estable y resista razonablemente las fuerzas dislo-

t i v o en la posición elegida, preservando la encía margi-

cantes. Hay diferentes mecanismos para conseguir la reten-

nal. Por t o d o ello, debe presentar un grosor adecuado

ción mecánica: por un lado, se obtendrá mediante la acción

para poder ser suficientemente resistente (esta cuestión

de los retenedores directos y, por otro, mediante el paralelis-

ya ha sido tratada en el capítulo anterior).

mo de los planos guía y su contacto friccíonal con las partes correspondientes de la prótesis.

Los retenedores directos son los elementos de la prótesis que, de forma activa, aportan retención, mantienen y retienen en la boca la prótesis y evitan que se separe de los dien-

2. Cuerpo (fig. 4.2). Es la parte del gancho que conecta los apoyos y Jos brazos r e t e n t i v o y r e c í p r o c o al conectar menor. Debe ser rígido y resistente, por lo que será necesario un grosor adecuado.

3. Brazo retentivo (fig. 4.3). Es el gancho propiamente dicho

tes y las bases mucosas durante la masticación. Pueden ser

y es el c o m p o n e n t e que a p o r t a la retención. Para ello,

básicamente de dos tipos:

partiendo del cuerpo se dirige a ía zona retentiva, ahu-

1. Retenedores que actúan por prensión: son los ganchos y

sándose progresivamente con el fin de ir ganando flexibi-

ejercen su función a través de la rigidez o elasticidad del

lidad. En él pueden diferenciarse tres partes:

material con que se construyen.

• Una inicial, más gruesa y rígida que se sitúa por encima

2. Retenedores que actúan por fricción: son los anclajes y

del ecuador dentario.

ejercen su función a través del r o z a m i e n t o entre dos superficies totalmente congruentes. Podrán ser intracoronarios o extracoronarios según se sitúen dentro o fuera del contorno coronario del diente pilar.

En este capítulo se estudiarán, en primer lugar, los ganchos y, en segundo lugar, se tratarán los anclajes,

RETENEDORES POR PRENSIÓN O GANCHOS Componentes de los retenedores por prensión En los retenedores por prensión (a partir de ahora ganchos) se pueden diferenciar una serie de componentes que colabo-

Figura 4,1

67

68

PRÓTESIS PARCIAL REMGVÍBLE Y SOBREDENTADURAS

Figura 4.2

Figura 4.4

inserción y remoción del aparato. La anatomía dentaria rara vez ofrecerá estas superficies de forma natural, por lo que generalmente se d e b e r á preparar con un fresa cilindrica. Este componente no siempre está presente.

Así, en los casos de extremos libres los principales diseños de retenedores tratan de evitar su utilización con el fin de no interferir en la biomecánica. La función que desempañaría el brazo recíproco

será JJevada a cabo p o r los

demás componentes, como se describirá al tratar de los retenedores de extremos libres.

5. Conector menor (fig. 4.5). Es el componente que unirá el Figura 4.3

retenedor al armazón de la prótesis removible. Deberá ser completamente rígido para así poder t r a n s f e r i r al

• Una media, más delgada y menos rígida, de flexibilidad

conector mayor las fuerzas que reciba el retenedor,

limitada y que se sitúa sobre el ecuador dentario.

• Una t e r m i n a l , aún más delgada y más flexible, que se sitúa por debajo del ecuador dentario y de la cual depende la retención.

Cuando se trata de ganchos a barra, éstos acceden a la zona retentiva a través de un conector menor que viene de la base y se acerca al diente pilar siguiendo un trayecto paralelo a la encía marginal y a unos 3 mm de ella. Una vez alcanza el diente pilar, asciende para cruzar perpendicularmente la encía e ir a buscar el área retentiva.

4. Brazo reciproco (fig. 4.4). Este brazo se sitúa en la cara opuesta a la que recorre el brazo retentivo. Es rígido y, por tanto, debe quedar situado por encima del ecuador dentario. Su función es neutralizar las fuerzas horizontales ejercidas por el brazo retentivo cuando éste sobrepa-

Figura 4.5

sa el ecuador dentario del diente. Un buen diseño del brazo recíproco será aquel que consiga contacto simultáneo con el diente desde el preciso momento en que el

Requisitos de los ganchos

brazo r e t e n t i v o contacta con el diente hasta que é s t e

Todos los retenedores deberán cumplir una serie de requisi-

sobrepasa el ecuador dentario. Para que se pueda conse-

tos para poder llevar a cabo su función. Éstos son la reten-

guir esto, será necesario que la superficie por la que res-

ción, el soporte, la estabilidad, la reciprocidad, el cerclaje de

bale el brazo recíproco sea paralela a la t r a y e c t o r i a de

más de 180° y la pasividad.

Retenedores directos

69

RETENCION

na ia cantidad de flexión que deberá realizar el gancho para

Un retenedor d i r e c t o d e b e r á ser capaz de oponerse a las

poder sobrepasar el ecuador dentario.

fuerzas que tiendan a desinsertar la prótesis. Para ello, los brazos retentivos deben acceder a las áreas retentivas que se

En el momento de decidir el retenedor, se podrán utilizar

sitúan por debajo del ecuador dentario. La retención viene

estas tres dimensiones a favor del profesional de manera que

expresada en las tres dimensiones del espacio:

si se trata de un gancho más bien corto, se colocará la punta

* En sentido oclusogingival, por la distancia entre la punta

retentiva más cerca del ecuador dentario. En caso contrario, si

retentiva y el ecuador dentario. Cuanto mayor es la distan-

se alojase más gingivalmente se debería deformar más y su

cia, mayor será la retención.

mayor rigidez no lo toleraría. El resultado sería una rotura de!

* En sentido mesiodistal, p o r la distancia existente entre la

brazo retentivo o un aumento de movilidad del diente pilar. De

punta retentiva y su origen (fig. 4.6). Cuanto más alejada se

la misma manera, si se trata de un diente con una pared vesti-

encuentre, más largo será el gancho, más flexible y, p o r

bular muy convexa se deberá situar la punta retentiva más

tanto, menos r e t e n t i v o . Por contra, cuanto más cerca se

cerca del ecuador dentario, mientras que si es más aplanada

halle la punta retentiva de su origen, más corto será el gan-

su ubicación se desplazará a gingival. La mejor f o r m a para

cho y, en consecuencia, más rígido y retentivo,

valorar todo esto es mediante la utilización del paralelizador.

* En sentido vestibulolingual, por la profundidad del socava-

A disposición del profesional hay un juego de galgas (0,25 mm,

do (fig. 4.7). Este socavado viene definido por el denomina-

0,50 mm y 0,75 mm) que definen la cantidad de retención que

do ángulo de convergencia, que es el que se forma entre la

presenta un diente en función de la distancia al ecuador den-

tangente al ecuador dentario y Ja superficie vestibular del

tario. La cantidad de retención elegida será aquella que aporte

diente que queda por debajo del ecuador. Cuanto mayor

la mínima retención necesaria para evitar la desinserción de la

sea el ángulo de convergencia, mayor retención aportará.

prótesis, no lleve a que se supere el límite elástico del brazo

Es la dimensión más importante, ya que es la que determi-

retentivo y no perjudique el diente ni el periodonto, Rara vez se situarán ganchos en retenciones de 0,75 m m ya que, salvo excepciones, serán excesivamente traumáticos (sólo los ganchos forjados de 0,5-0,7 mm pueden utilizarse en estos casos).

A medida que se va alejando de su origen el brazo retentivo del retenedor se va adelgazando y va adquiriendo mayor flexibilidad. Este hecho es i m p o r t a n t e , ya que la retención mediante ganchos se basa en la resistencia del metal a la deformación y esta resistencia es proporcional a la flexibilidad del brazo retentivo. La flexibilidad del brazo retentivo es, por tanto, un punto clave en el diseño y por eso será necesario saber qué factores influyen en ella: 1, Longitud, A medida que aumenta la longitud, va aumentando la flexibilidad (fig. 4.8). La flexión es proporcional

Figura 4.7

Figura 4 i

70

PRÓTESIS PARCIAL REMÜVIBLE Y SOBREDENTADURAS

al cubo de la longitud y, por tanto, si duplicamos la longi-

puede traumatizar la encía marginal y, en el segundo, puede

t u d será aproximadamente ocho veces más flexible. Así

deformarse el brazo recíproco e incluso romperse, ya que se

pues, será más flexible un gancho a nivel de un molar que

ve obligado a enfrentarse a un mayor contorno dentario. La

a nivel de un premolar a iguales características de dise-

función de soporte es llevada a cabo a través de la incorpo-

ño. De la misma manera, los ganchos a b a r r a siempre

ración de topes oclusales, y a sean oclusales, cingulares o

serán más flexibles que los ganchos circunferenciales y,

Incisaies (fig. 4.10). Todo diente que lleve un brazo retentivo

por ello, estarán especialmente indicados en pilares más

debe alojar un t o p e oclusal, y lo ideal es que los topes se

débiles.

hallen uniformemente distribuidos a lo largo de la arcada. En

2. Diámetro. La relación entre diámetro y f l e x i b i l i d a d es inversa, por lo que a menor diámetro, mayor flexibilidad.

algunos casos d e n t o s o p o r t a d o s , los brazos

recíprocos

podrán dar s o p o r t e a través del tallado de repisas en las

3. Adelgazamiento uniforme. Es conveniente un adelgaza-

caras palatinas de los dientes pilares. Nunca se tallarán en

miento uniforme y progresivo desde su origen hasta con-

los pilares más distales en situaciones de extremos libres

seguir que la sección en la p u n t a retentiva sea la mitad

puesto que se alteraría la biomecánica.

que en el origen.

4. Forma de ía sección transversal Un gancho de sección redonda se podrá flexionar en cualquier dirección del espacio, como ocurre con los ganchos forjados. En cambio, un gancho de sección semirredonda sólo se podrá flexionar en sentido vestibulolingual, como ocurre con los ganchos colados.

5. Material. Los ganchos colados en aleaciones de Cr-Co (fig. 4.9) presentan el mayor módulo de elasticidad y, por tanto, son menos flexibles mientras que los de aleaciones de Ti son los más flexibles (entre ambos tipos de materiales se hallarían los ganchos colados en aleaciones de oro, los realizados mediante resinas acetálicas y los ganchos forjados en orden decreciente de módulo de elasti-

Figura 4.10

cidad). Cuanto más potente sea el diente pilar, más rígido podrá ser el gancho (Cr-Co), mientras que cuanto más

ESTABILIDAD

débil sea el diente pilar, más flexible deberá ser el gancho

Suele definirse como la resistencia al desplazamiento en sen-

(ganchos forjados).

tido horizontal. La aportarán los brazos recíprocos, las placas proximaies y demás elementos rígidos de ía prótesis (fig.

4.11). Los retenedores que ofrecen una mayor estabilidad son los que i n c o r p o r a n ganchos circunferenciales colados, mientras que ésta es menor cuando se trata de ganchos forjados. A través de la valoración de prótesis parciales removi-

Figura 4.9

SOPORTE Un retenedor debe conseguir resistir las fuerzas que tienden a intruir la prótesis y a desplazar hacia gingival tanto el brazo r e t e n t i v o como el brazo r e c í p r o c o . En el p r i m e r caso se

FiQura 4.11

Retened o res directos

71

bles en pacientes con un largo historial de uso de ellas, se ha visto que la retención es importante en las fases iniciales de la colocación de la prótesis, pero con el tiempo, lo que realmente lleva a que el paciente esté satisfecho a largo plazo con su prótesis es la estabilidad y no tanto la retención. De hecho, no es infrecuente encontrar en las citas de revisión prótesis a las cuales les falta algún brazo r e t e n t i v o y los pacientes no se quejan en absoluto de ello. Es más, este hecho suele pasarles i n a d v e r t i d o . En cambio, de Jo que sí que se quejan es de la falta de estabilidad de la prótesis cuando ésta se produce, RECIPROCIDAD Es la propiedad que permite contrarrestar la fuerza horizontal ejercida por la punta de los brazos retentivos cada vez que supera el ecuador dentario. Como su nombre indica, los brazos recíprocos son los encargados de aportar reciprocidad. Para conseguirlo, el brazo recíproco debe ser grueso, sin ahusamiento, rígido y, lógicamente, se situará siempre por encima de) ecuador dentario (fig, 4.12). Si esto último conlleva que quede situado muy cerca de la superficie oclusal, será necesario retocar la cara lingual del diente pilar para desplazar el ecuador dentario a gingival y evitar así que pueda interferir con la oclusión. Será imperativo que exista

i

un contacto simultáneo entre el diente y la punta retentiva y entre el diente y el brazo recíproco desde el momento en que

Figura 4 14

la punta contacta con la superficie dentaria hasta que ésta supera el ecuador dentario (fig. 4.13). Si el contacto no fuera

deberá ser la superficie tallada en sentido oclusogingival. Por

simultáneo, no se daría tal reciprocidad y el diente pilar ten-

tanto, es deseable conseguir que la separación entre ambos

dería a inclinarse ante la fuerza h o r i z o n t a l ejercida por el

sea poca.

brazo retentivo. Como se ha afirmado ai tratar de los compo-

En los casos de extremos libres, los retenedores de los

nentes de los retenedores, rara vez la anatomía dentaria per-

pilares que limitan con la edentacíón no suelen llevar brazos

mite que esto suceda a menos que se tallen en la cara lingual

recíprocos ya que podrían interferir en la biomecánica, por

superficies paralelas a la trayectoria de inserción y desinser-

lo que la reciprocidad es llevada a cabo por otros dos com-

ción (fig- 4.14). Cuanto mayor sea la distancia en sentido ver-

ponentes, la placa proximal y el tope mesiooclusolingual.

tical entre la punta retentiva y el brazo r e c í p r o c o mayor CERCLAJE D E MÁS D E 1 8 0 ° Con el fin de evitar que el diente pilar se aleje del retenedor o que éste se separe del diente, será preciso que los componentes del retenedor abarquen más de 180' del perímetro del diente, El c o n t a c t o de los elementos del retenedor con el diente podrá ser continuado como es el caso de los ganchos circunferenciales (fig. 4.15), o por puntos de contacto como es el caso de los ganchos a barra (fig. 4.16).

PASIVIDAD Cuando la prótesis esté totalmente insertada y asentada en boca, todos los elementos del retenedor tienen que permanecer inactivos, es decir, no tienen que ejercer ningún tipo de Figura 4.12

fuerza sobre el diente pilar. De lo contrario, se estará ejer-

72

PRÓTESIS PARCIAL REMOVI BLE Y SOBREDENTADURAS

ir i n t r o d u c i e n d o , pero lo tienen francamente difícil puesto que no han demostrado ser significativamente mejores que las de Cr-Co. Si hay que cambiar, siempre tiene que ser con el fin de conseguir una franca mejora ya que si, en el mejor de los casos, los resultados son similares, la mayor experiencia y la más que demostrada eficacia del Cr-Co desbanca definitivamente a las aleaciones de Ti. Además, la más utilizada en prótesis parcial removible, la de Ni-Ti, presenta el gran inconveniente de la posible alergia al Ni. Respecto a las características de los ganchos confeccionados con los diferentes materiales, en primer lugar, se desFigura 4.1 S

cribirán los ganchos colados en aleaciones de Cr-Co que se caracterizan por lo siguiente (figs. 4.17 y 4.18): • Se cuelan a partir de un patrón de cera, por lo que presentan un buen ajuste.

• Tienen una buena resistencia mecánica y ayudan en la estabilización horizontal.

• A l presentar un módulo elástico elevado (210-230GPa) en comparación con los otros materiales, la elasticidad será menor, por lo que será menos probable que se deformen.

Se ha determinado que, si no se quiere sobrepasar el límite elástico del Cr-Co, los ganchos colados en esta aleación se deberían colocar en zonas con una retención de 0,25 mm y

Figura 4.16

riendo una fuerza continuada sobre los dientes pilares que puede llegar a comprometer su permanencia en la boca. En estos casos, la acción traumática se hace evidente c o n el tiempo a través de un aumento de movilidad de ellos,

Tipos de ganchos según el material En función del material, se pueden elegir entre los ganchos colados (en aleaciones de Cr-Co, en aleaciones de Ti o en aleaciones de oro, aunque están casi en desuso), los ganchos forjados, los ganchos c o m b i n a d o s y los c o n s t r u i d o s c o n resinas acetálicas. Los más utilizados con diferencia son los de Cr-Co puesto q u e se t r a t a de una aleación q u e lleva s

muchos anos demostrando unas adecuadas características para la confección de prótesis parciales removibles, a la vez que lo ideal es confeccionar todo el esqueleto en una misma aleación y colado de una pieza con el fin de darle una mayor resistencia. Cuando se quieren incorporar ganchos forjados, éstos se soldarán o se incorporarán durante el encerado.

Las aleaciones de oro no se utilizan actualmente, a excepción de ciertos países donde siguen teniendo gran aceptación (p. ej,, Alemania). Las aleaciones de Ti se han tratado de

Figura 4.IB

Retenedores directos

73

deberían medir unos 15 mm de longitud. Así como es más probable conseguir acercarse a esta longitud con ganchos circunferenciales en molares, en premolares es imposible si se utilizan esos ganchos. La alternativa en estos dientes será optar por ganchos a barra o poner uno que presente una sección menor con el fin de aumentar su flexibilidad.

• Debido a su gran rigidez, no pueden i r alojados en zonas excesivamente retentivas. Por ello, se suele buscar una retención de 0,25 mm. Sólo cuando son ganchos largos (más de 11 mm) se pueden situar en retenciones de 0,50 m m (sería el caso de ganchos a barra). El inconveniente que presenta este hecho es que obligará a situar la punta retentiva cerca del ecuador dentario, pudiéndose ver afectada la estética.

• La sección, al ser semirredonda, no permitirá la flexión en sentido oclusogingival y sólo podrá realizarse en sentido vestibulolingual. A pesar de ello, en clínica se puede comprobar que es posible flexionar ligeramente en s e n t i d o oclusogingival, pero hay que tener presente que el riesgo de fractura es alto.

• La elevada rigidez ya comentada hará que no sean aconsejables en dientes afectados periodontalmente.

En cuanto a los ganchos colados en Ni~Ti, éstos presentan algunas variaciones frente a los de Cr-Co: • La principal ventaja que se esgrime a su favor es el menor módulo de elasticidad (39GPa) y la memoria de forma. Lo primero da lugar a ganchos más flexibles y lo segundo consigue evitar la desadaptación progresiva que sufren los ganchos colados en Cr-Co c o n las sucesivas inserciones y desinserciones.

• La mayor flexibilidad no i m p i d e que a p o r t e n estabilidad horizontal, aunque será necesario que presenten unos grosores mayores si se comparan con los de Cr-Co. • Presentan una buena resistencia a la fractura.

• Esta menor rigidez permite que se puedan situar en zonas más retentivas (0,50 m m ) . En principio, esto iría a favor de una mejor estética ya que se podrá situar la punta retentiva

FiQura 4.21

más a gingiva), pero la mejora será sólo parcial puesto que el grosor del gancho será mayor.

• Tienen sección semirredonda y, siendo colados, la adaptación al diente pilar será buena-

bién, se pueden incorporar a la base de acrílico. Se pueden encontrar en diferentes calibres variando con ello su flexibilidad, por ejemplo, se utilizan ganchos de acero inoxida-

• Por sus características, pueden utilizarse tanto en dientes

ble en prótesis provisional de 0,75 m m para premolares y

sanos como en dientes comprometidos periodontalmente.

de 1 mm para molares o, también, ganchos de Pt-Au-Pd de 0,9 mm para premolares o de 1,1 m m p a r a molares.

Por lo que se refiere a los ganchos forjados (figs. 4.19 a 4.21): • Se suelen fabricar en alambre de acero inoxidable, aunque

• Su resistencia a la f r a c t u r a se basa, sobre t o d o , en una mayor flexibilidad. * A l ser su módulo de elasticidad bastante menor que el de

también los hay de Cr-Co o Pt-Au-Pd y se i n c o r p o r a n a la

los ganchos en Cr-Co, son mucho más flexibles que éstos.

estructura metálica mediante colado o soldadura o, tam-

En cambio, tienen poca capacidad estabilizadora y un

mSM

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDI NTADURAS

mayor riesgo de deformación respecto a los ganchos colados (se manifiesta por el hecho de que pierden con mucha mayor rapidez que los ganchos colados la adaptación que tenían y la retención que aportaban).

• La sección, que es redonda, permitirá la flexión en cualquier dirección del espacio.

• Se situarán en zonas con una retención de 0,50 m m . Si se c o l o c a r a n en zonas menos r e t e n t i v a s , al perder c o n mayor facilidad la retención, dejarían de ser activos en poco tiempo, • Al ser más flexibles y más delgados, mejorará la estética ya que podrán situarse más alejados del ecuador dentario.

• Tienen un buen ajuste, aunque es peor al de un gancho colado ya que se consigue por medio de alicates.

Los ganchos forjados se utilizan casi siempre junto con los demás elementos colados. En estos casos se trata de gan-

chos combinados e i n t e n t a n i n c o r p o r a r las ventajas de los ganchos colados y las de los forjados, es decir, a p o r t a r la mayor capacidad estabilizadora de los elementos colados (brazo recíproco, conector menor y tope oclusal) y la mayor flexibilidad de los brazos retentivos forjados (figs. 4.22a y 4.22b). El brazo retentivo suele ser circunferencial, Su principal indicación es en pilares débiles o dientes afectados periodontalmente. Aparte, los ganchos forjados se utilizarán en la reparación de ganchos fracturados y en prótesis temporales (en estos casos, t a n t o el brazo r e t e n t i v o como el brazo recíproco suelen ser forjados).

Por último, los ganchos de resinas acetálicas (polioximetileno) fueron utilizados por primera ve2 en el año 1986 para

construir ganchos circunferenciales. Se caracterizan por lo siguiente: • Su indicación es puramente estética, sin embargo, ésta no siempre es perfecta. Esto es así porque requieren mayores grosores con lo que su tamaño es a menudo excesivo (entre 2 y 2,5 m m ) . Se presentan en un color similar al esmalte (figs. 4.23 y 4.24) para ser utilizados en dientes con un nivel gingival normal o en un color rosado con el fin de remplazar encía en aquellos pilares donde se ha producido una recesión gingival (así disminuye la longitud aparente del diente, pero se apoyan en cemento favoreciendo la aparición de caries radicular).

• También puede utilizarse en sustitución de un gancho colado cuando éste se ha roto, ya que presenta la ventaja que, al no tenerse que trabajar a altas temperaturas, no es necesario desmontar los dientes adyacentes para colocarlo, • Tienen un módulo de elasticidad menor que el de los ganchos colados (si se compara con los de Cr-Co, es de 50 a

Figura 4.22a

Figura 4.23

•

Retcnedores directos

70 veces inferior). Por ello, cuando se trate de ganchos circunferenciales se tomará una retención de 0,50 mm. A modo de ejemplo, si se quiere conseguir un gancho de resinas acetálicas que presente una rigidez similar a la de uno de Cr-Co de 15 mm de longitud y 1 mm de diámetro, el primero debería tener un longitud de 5 m m y un grosor de 1,4 m m .

• Por lo que se refiere a las demás propiedades, é s t a s son inferiores a las de los ganchos colados, destacando su poca resistencia a la f r a c t u r a y su fácil desajuste. Además, el pulido se pierde con el tiempo favoreciéndose el acumulo de placa bacteriana (fig. 4.25).

Figura 4 27

Las principales diferencias entre estos dos tipos de ganchos, aparte de la ya comentada, s o n las expuestas en la tabla 4.1.

Además de estas diferencias, hay que tener en cuenta de manera adicional los siguientes detalles; • Un problema que nos surgirá será cuando el ecuador denta-

rio sea demasiado alto (fig. 4,28), sobre todo si es por palatino de los dientes superiores o por vestibular de los dientes inferiores y se debe colocar un gancho circunferencial (puede interferir con la oclusión). En estos casos, no será Figuro 4.25

conveniente el uso de un gancho a barra dado que la porción vertical de éste será demasiado larga siendo más fácil

Tipos de ganchos según el diseño

su deformación y desajuste. Igualmente, una porción vertical demasiado larga favorecerá el a c u m u l o de alimento

El diseño del gancho determinará de f o r m a i n d i r e c t a una

debajo de él. Así pues, cuando exista esta situación será

serie de propiedades y características que, junto con el tipo

recomendable la realización de una coronoplastia (variar el

de material utilizado, permitirán destinar un tipo de gancho

contorno de la corona mediante tallado) para desplazar a

u otro para cada caso. Atendiendo a esto, se pueden separar

gingival el ecuador dentario.

los ganchos en dos grandes grupos: • Aquellos ganchos que acceden a las zonas retentivas desde oclusal; son los ganchos circunferenciales (fig. 4.26).

• Los que acceden a ella desde gingival; son los ganchos a

horra o por puntos de contacto (fig. 4.27),

• Por lo que respecta al acümulo de placa, al riesgo de caries o a la posibilidad de irritación gingival, no se han hallado diferencias significativas entre ambos tipos de diseños siempre y cuando el grado de higiene sea correcto. Si éste no es el adecuado, lógicamente habrá más facilidad de acumulo de

• É l

PROTESIS PARCIAl REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

Tabla 4.1. Diferencias entre dos tipos de ganchos

Ganchos circunferenciales

Ganchos a barra

Casi todo el brazo retentivo se halla por encima del ecuador dentario, siendo sólo el tercio terminal el que se sitúa por debajo

Todo el brazo retentivo se sitúa por debajo del ecuador dentario

Al ser más cortos, son menos flexibles. La rigidez puede verse aumentada si se añaden curvas al gancho. Así, un gancho Ackers es más flexible que uno en horquilla

Son más largos y, por tanto, más flexibles, por lo que estarán más indicados en dientes afectados periodontalmente.

Perderán flexibilidad si se añaden curvas al diseño, por ejemplo, un gancho en T o en T partida es más rígido que uno en I

Contactan con el diente en toda su longitud, por lo que aportan una mayor estabilidad. Si a ello se le une el hecho de que son más rígidos, la acción estabilizadora se ve aún más aumentada

Sólo contactan por ta punta y el resto de brazo retentivo no toca el diente. Por ello, al quedar la parte rígida de los mismos fuera de contacto no son capaces de aportar tanta estabilidad horizontal, aunque es suficiente

Ai acceder al área retentiva desde oclusal son más propensos a interferir con fa oclusión, sobre todo si el ecuador dentario está demasiado alto. Con frecuencia deberemos remodelar la cara vestibular para acercar el ecuador a gingival

Al acceder ai área retentiva desde oclusal, son menos propensos a interferir con la oclusión

Por el mismo motivo, al estar más cerca de la superficie oclusal son, en principio, menos estéticos

Suelen ser más estéticos, sobre todo si se trata de dientes mandibulares y se sitúan por distovestibular. En la parte superior, si el paciente presenta una sonrisa gingival serán excesivamente visibles

No interfieren con tejidos blandos y son de elección cuando la cresta ósea en los pilares crea socavados tisulares importantes. De poner en estos casos un gancho a barra se favorecerá el acúmulo de alimento debajo de éste

Presentan un riesgo de interferir con los tejidos blandos cuando haya algún frenillo cerca o el vestíbulo sea poco profundo. No estarán indicados cuando a nivel del diente pilar haya un socavado tisular importante

Al tener que contactar con el diente de forma uniforme y en toda su longitud, el correcto asiento será más difícil

Asientan más fácilmente y su ajuste es más sencillo ya que sólo es preciso conseguir un punto de contacto

Al ser horizontales y recorrer la cara vestibular a media altura será más fácil desinsertar las prótesis que los lleven. Por este motivo, estarán especialmente indicados en pacientes de edad avanzada, en personas con problemas articulares o de tipo motriz (se pueden ayudar con los ganchos}

La desinserción de la prótesis será más difícil ya que ía porción vertical del gancho no aporta ayuda para ello.

Además, la porción horizontal que recorre la encía, queda fuera del alcance de los dedos

placa y de aparición de caries cuando se trate de ganchos circunferenciales, mientras que habrá una mayor probabilidad de afectación gingival cuando se trate de ganchos a barra.

• Un gancho a barra será, en principio, más retentivo ya que enfrenta el ecuador dentario y «tropieza» con él. De hecho, se recomienda que las puntas retentivas de los diferentes ganchos miren siempre hacia oclusal para dar una retención más efectiva al enfrentarse al ecuador dentario. Es obvio que será más fácil conseguir este objetivo mediante la utilización de ganchos que vengan desde gingival. Éste Figura 4.2B

es el motivo por el cual los ganchos a barra serán de elec-

•

•

Retenedores directos

m

77

i ción en aquellos casos en que las zonas infraecuatoriales sean pocos retentivas. Cuando se trata de ganchos circunferenciales, al d i r i g i r la p u n t a retentiva hacia oclusal se estará aumentando su longitud, lo que redundará en una mayor flexibilidad, A continuación, y siguiendo con el diseño, se describirán los ganchos circunferenciales y a barra utilizados más frecuentemente y, luego, en un segundo grupo, se describirán otros ganchos opcionales de uso más raro.

GANCHOS C I R C U N F E R E N C I A L E S 1. Gancho Ackers (figs. 4.29 a 4.32). Es ei gancho de elección en los casos de prótesis dentosoportadas con pilares fuertes (sobre t o d o mofares) y cuando ía retención se sitúa en la zona vestibular del diente pitar que se halla alejada del tramo edéntuio. Presenta un tope adyacente a la edentación de cuyo conector menor se originan ei brazo retentivo y el recíproco que se dirigirán hacia la mitad opuesta t a n t o de la cara v e s t i b u l a r como de la cara lingual. Es un gancho que c u m p l e los r e q u i s i t o s necesarios y además se t r a t a de un diseño simple, fácil

figura 4.32 de construir y de reparar y no se deforma fácilmente. En aquellos casos en que la retención se halle por lingual, también podrán ser utilizados, pero el brazo r e t e n t i v o realizará su recorrido por la superficie lingual del diente pilar a la vez que se situará por vestibular el brazo recíproco.

2. Gancho en anillo (figs. 4.33 a 4.36). Se utiliza en aquellos casos dentosoportados en que la zona retentiva del diente pilar se sitúa adyacente al tramo edéntuio, pero no se puede acceder a ella de f o r m a d i r e c t a desde el tope.

Figura 4 30

Figura 4.33

78

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

Una variante es el gancho de acción posterior que se diferencia en que no presenta el conector menor lingual y tiene un único tope (figs. 4.37 y 4.38). Si éste es distal, el diseño es erróneo, ya que todo tope tiene que estar conectado o proceder de un conector menor rígido y no de un gancho flexible. Si es mesial se observará que el gancho es muy largo y flexible (no aportará la reciprocidad ni la estabilidad necesarias), será difícil de ajustar y fácilmente se distorsionará. Hay que tener presente que la reciprocidad y estabilidad exigen rigidez mientras que la retención exige flexibilidad. Es obvio que un mismo componente no puede ofrecer simultáneamente rigidez y flexibilidad, por lo que es conveniente que la retención y la reciprocidad la ofrezcan componentes distintos. En consecuencia, se trata de un diseño mecánicamente defectuoso y no es aconsejable su utilización.

3. Gancho en horquilla (figs. 4.39 a 4.41). Es una variedad de Ackers que, al contrario que éste, busca la retención en la zona próxima al área edéntula pero es bastante más rígido que el gancho en anillo ( p o r la inflexión que hace el brazo retentivo). Lleva un tope adyacente al tramo edéntuio desde donde se origina un brazo recíproco por lingual y uno r e t e n t i v o que inicialmente se dirige a distal pero, previa inflexión, se irá a alojar en mesiovestibular.

Figura 4.36 Consiste en un tope adyacente a] tramo edéntuio del que sale un brazo recíproco por lingual y se dirige a distal, donde habrá un tope distal auxiliar para dar más rigidez a la parte correspondiente al brazo recíproco y evitar que el pilar se mesíaiíce. Luego pasará a la cara vestibular y acabará alojándose la punta retentiva en mesiovestibular.

Además, siempre deberá llevar por lingual un conector menor que salga del conector mayor, vaya por gingival y termine en el tope distal. Así, aumenta su rigidez, aporta la adecuada reciprocidad y contribuye a la estabilización horizontal.

Figura 4.38

Retenedores directos

|

4. Gancho doble Ackers o en abrazadera (figs. 4.42 a 4.44). La indicación típica es en las clases II de Kennedy, colocándose como retenedor en el lado contrarío al de la edentación. Presenta un tope doble del que saldrán, en principio, dos brazos recíprocos p o r lingual y en sentidos opuestos e igualmente dos brazos retentívos por vestibular que se dirigen uno a mesial y otro a distal. El doble tope evitará la impactación de alimentos, p o r lo que siempre se colocarán allí donde haya riesgo de impactación. La forma, dirección y posición de los brazos retentiFigura 4.39

Figura 4.40

Figura 4.41

No se utiliza con mucha frecuencia ya que presenta dos requisitos importantes: un buen soporte p e r i o d o n t a l y una corona alta (ya que se precisa suficiente espacio para que el gancho se inflexione). Los dientes candidatos suelen ser molares inferiores mesializados. En premolares resulta difícil de utilizar, aunque a veces se recurre a él cuando n o puede optarse p o r ganchos a barra. Otros inconvenientes son que es poco estético y que hay una mayor facilidad para la retención de placa y el atrapamiento de alimentos.

Figura 4.44

K é H

PROTESIS PARCIAL REMOVI BLE Y SOBREDENTADURAS

vos dependerán de la situación del ecuador dentario y de

GANCHOS A BARRA

donde se hallen las zonas retentivas. Así, unas veces se

Su principal ubicación serán las caras vestibulares. El gancho

podrán poner dos ganchos Ackers que se originen en el

a barra procede de la base y se acerca al diente pilar medían-

doble tope, otras veces serán dos ganchos que vayan de

te un t r a y e c t o h o r i z o n t a l a 3 m m del margen gingival (fig.

mesial a distal, saliendo de dos topes distintos, y también

4,45). Este trayecto condiciona la necesidad de disponer de

se podrá combinar un gancho Ackers con uno en horqui-

la suficiente p r o f u n d i d a d de vestíbulo ( d e b e r á ser igual o

lla. Por último, si la situación lo requiere se pueden situar

s u p e r i o r a 4 m m ) . Cuando la porción h o r i z o n t a l llega a la

los brazos retentivos en la cara lingual y los recíprocos

altura del diente pilar, gira en ángulo recto y cruza el margen

en la cara vestibular.

gingival hasta alcanzar la zona retentiva donde se apoyará la punta del gancho. Deberá aliviarse a la altura de la encía mar-

Los ganchos a n t e r i o r m e n t e descritos servirán para la mayor parte de situaciones en las que se requieran ganchos

ginal para evitar que se hipertrofie.

Cuando se trate de clases 111 o IV de Kennedy, irán en com-

circunferenciales. Aparte, hay otros diseños que se pueden

binación con un gancho recíproco circunferencial por lingual

utilizar, pero de manera mucho menos frecuente;

o palatino y un tope adyacente a la edentación. En los casos

• Gancho múltiple. Es un gancho circunferencial doble en el

de extremos libres, el diseño es distinto como se indica en el

cual los brazos retentivos y recíprocos se hallan enfrenta-

siguiente apartado (no habrá brazos recíprocos por lingual y

dos y los topes oclusales se sitúan en superficies opuestas

el tope se situará en mesial).

de los dientes pilares, esto es, uno en mesial del pilar mesial

La unión entre el gancho a barra y la base de la prótesis se

y el otro en distal del pilar distal. Los brazos retentivos se

hará en zona interproximal de los dientes artificiales con el

sitúan por la cara vestibular mientras que los brazos recí-

fin de no interferir con su posicionamiento ni provocar pro-

procos, que se sitúan por lingual, se hallan unidos. Hay un

blemas estéticos obligando a acortar los dientes de la próte-

conector menor para cada tope y del que se originan los

sis (fig. 4.46). En todos los ganchos a barra el recorrido es el

brazos tanto retentivos como recíprocos. Siendo un retene-

mismo y sólo vanará la f o r m a de la porción t e r m i n a l . Es

dor casi tan rígido y potente como el doble Ackers, estará indicado en prótesis dentosoportadas en las que la edentación intercalar sea unilateral, situándose en el lado dentado.

Además de aportar retención, actúa a modo de ferulización.

• Gancho en dos mitades. Como su nombre indica, este retenedor está dividido en dos partes. 0 sea, presenta un tope mesial y un t o p e d i s t a l procedentes de dos conectores menores distintos. De uno de ellos saldrá el brazo retentivo y del o t r o el brazo recíproco. El brazo retentivo viene del tramo edéntuio y accederá a la zona retentiva por vestibular, mientras que el recíproco se iniciará en mesiolingual y se dirigirá a distal. Está indicado en prótesis dentosoportadas.

• Gancho tipo onlay. Consiste en un brazo retentivo que se origina en una cara oclusal colada que, formando parte de la prótesis removible, recubre totalmente el tercio oclusal del diente pilar. Puede presentarse en f o r m a de dos ganchos, uno por la cara vestibular y otro por la cara lingual, o en f o r m a d e un solo gancho por vestibular. Estas superficies oclusales coladas están indicadas en dientes rotados, inclinados o cuando se deba aumentar la dimensión vertícal por medio de una prótesis removible. En estos casos, la prótesis nos p e r m i t e restaurar el plano oclusal. Obviamente, como se apoya en t o d a la cara oclusal, no estará indicado en pacientes con un elevado riesgo de caries, a menos que los dientes pilares lleven coronas de r e c u b r i miento total.

Fiyura 4.4G

Retenedores directos

81

imprescindible que debajo de la porción horizontal del brazo retentivo no queden áreas de socavado tisular, ya que podrían facilitar el acumulo de restos alimenticios.

De todos ellos, los más sencillos y más empleados son el gancho en I, el gancho en T y el gancho en T partida. Cumplen todos los requisitos necesarios, pero no dan tanta estabilidad horizontal como los ganchos circunferenciales (el que da más estabilidad es el gancho en T).

El más utilizado es el gancho en I (figs. 4.47 a 4.51), que podrá situarse en el mesío, medio o distovestibular en prótesis dentosoportadas, mientras que en los casos de prótesis a

Figura 4 SI

extremo libre deberá situarse en medio o mesiovestibular para no entorpecer la rotación de la base (como se comentará un poco más adelante). Cuando se trate de casos dentosoportados, la punta del gancho en I deberá mantener un contacto de 2 m m de l o n g i t u d , de los cuales 1 m m estará p o r encima del ecuador dentario y el otro por debajo. En extremos libres, la punta retentiva deberá situarse enteramente por debajo del ecuador porque si no desplazará distalmente el fulcro (véase la biomecánica en extremos libres).

Cuando se deba buscar en extremos libres la retención en distovestibular, utilizaremos él gancho en Tpartida (fig. 4.52).

Igualmente, el gancho en T partida será una opción válida en edentaciones intercalares cuando la retención se halle en la zona adyacente al tramo edéntuio.

El gancho en 7*(figs. 4.53 a 4.55) se podrá utilizar en prótesis dentosoportadas cuando la retención se halle adyacente al tramo edéntuio. La parte mesial se situará por encima del ecuador dentario y ofrecerá estabilidad frente al desplazamiento horizontal, mientras que la mitad distal será la propíamente retentiva y se situará en distovestibular. Por lingual se puede situar t a n t o un brazo circunferencial c o m o o t r o gancho en T, pero en este caso estarán ambas mitades por Figura 4.49

encima del ecuador dentario. Si se trata de extremos libres,

82

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

la parte mesial no se situará por encima del ecuador dentario sino al mismo nivel para no alterar la biomecánica (como ya se tratará más en profundidad en ei apartado correspondiente a los retenedores en extremos libres).

En los casos dentosoportados en que el ecuador del diente pilar describa una trayectoria alta a nivel mesial y a nivel distal y se inflexione de f o r m a i m p o r t a n t e hacia gingival a nivel medio, podremos o p t a r p o r colocar u n gancho en Y (figs. 4.56 y 4.57).

Finura 4.52

Figura 4 53

Figura 4.57

Biomecánica en la prótesis parcial removible a extremo libre Cada elemento de la prótesis r e m o v i b l e tiene que llevar a cabo su función sin perjudicar las estructuras remanentes de la boca. Los retenedores también deben se capaces de ello, sobre todo en los extremos libres, donde hay mayor riesgo de transmitir fuerzas torsionales a los dientes pilares.

Si valoramos la prótesis dentosoportada (fig. 4.58), las únicas fuerzas dislocantes que actuarán sobre ella durante la función son las que tiendan a desinsertarla y las que tiendan a desplazarla en sentido h o r i z o n t a l Así pues, se pueden definir las dos únicas funciones que deben desempeñar los reteFiguro 455

nedores:

Retenedores directos

83

Figura 4.58

Figura 4 60

• Dar retención y oponerse a la desinserción de la prótesis.

lado. Es por ello que los retenedores, además de las dos fun-

• Dar estabilidad frente a las fuerzas ejercidas en el plano

ciones antes descritas, deben ser capaces de adaptarse a esa

horizontal

rotación sin transmitir fuerzas torsionales sobre los dientes pilares. Así pues, los brazos retentivos tienen que separarse

Estas dos funciones son llevadas a cabo sin ningún pro-

del diente pilar cuando la base se desplace hacia la mucosa

blema por los diseños de retenedores descritos con anterio¬

durante la función. Para conseguirlo hay que recurrir a dise-

ridad y no es necesario r e c u r r i r a disenos especiales. Por

ños especiales que atañen, no sólo al brazo retentivo, sino

tanto, la biomecánica no es compleja ya que no hay m o v i -

también al tope oclusal y a la placa proximal.

mientos de rotación sobreañadidos, que son precisamente los más potencialmente dañinos para los dientes pilares.

Hay una tercera función que se observa sobre todo en las

TOPE OCLÜSAL Es un principio básico colocar siempre el tope oclusal en la

clases IV de Kennedy en las que hay una edentación anterior

zona del diente pilar adyacente al tramo edéntuio, ya que hay

intercalar, por ejemplo, faltan los cuatro incisivos superiores.

que evitar que el alimento penetre entre el diente y la próte-

En estos casos, los retenedores deben ser capaces de apor-

sis. No hay que olvidar que son estas caras proximales de los

tar retención indirecta en el momento en el cual el paciente

pilares las que se v e n afectadas c o n más frecuencia p o r

quiera hacer el acto de la incisión.

caries. Ahora bien, cuando se trata de extremos libres es pre-

En cambio, en una prótesis a extremo libre la biomecánica

ferible desplazarlo a la zona mesioclusal (figs. 4.61 a 4.63) por

es distinta, puesto que la prótesis se apoyará simultánea-

los siguientes motivos:

mente en dientes y en mucosa (figs. 4,59 y 4.60). La diferente

• Aunque el tope descanse sobre una superficie perpendicu-

depresibilidad del diente y la mucosa condicionará una rota-

lar al eje mayor dentario (fig. 4,64), si este contacto se pro-

ción de la base alrededor de una línea de fulcro que vendrá

duce en la periferia de la cara oclusal siempre dará lugar a

determinada por los topes oclusales más distales de cada

una versión del diente pilar hacia el lado donde se halle el

Finura 4 S9

Figura 4.61

84

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

• Sabiendo de antemano que se generará una rotación y que el fulcro se hallará en el tope, cuanto más cerca del tramo edéntuio se sitúe ese tope mayor será el componente horizontal del movimiento de la base (fig. 4.65). Esto favorecerá que se pellizque la encía contra el diente y que se transmitan de f o r m a poco fisiológica las fuerzas masticatorias sobre el hueso. A medida que se aleja el tope de la edentación, es decir, si se desplaza a mesial, el radio de giro será mayor y las fuerzas masticatorias transmitidas a la cresta

residual serán más verticales y se reducirá el riesgo de pellizcar la encía (figs. 4.66 y 4.67). Igualmente se reducen

figura 4.64 tope (no habría versión si el contacto se p r o d u j e r a j u s t o sobre el eje). Si lo colocamos en distal tenderá a distalar el diente y se separará el diente pilar del diente adyacente p r o v o c a n d o la pérdida d e l p u n t o de c o n t a c t o mesial.

Además, se alterarán las relaciones de la prótesis con todas las estructuras orales con las que entre en contacto. En cambio, al situar el tope en mesial la tendencia será a mesializar el diente pilar. Así, se convertirá esta fuerza, en principio desfavorable, en un factor favorable ya que ayudará a mantener cerrado el punto de contacto mesial y la versión quedará frenada por el diente adyacente.

Figura 4.G7

86

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

ra, se perderán las ventajas buscadas con la adecuada colocación tanto del tope como de la punta retentiva. Por tanto, sí no existe ese espacio, se creará rebajando ligeramente la superficie distolíngual del diente adyacente.

• No debe situarse ningún elemento rígido por distal del tope y que quede por encima del ecuador dentario (figs. 4.78 y 4.79), Si se coloca, al producirse la rotación se desplazará el fulcro desde el tope mesial hasta el punto de contacto más distal de ese elemento con el diente, ya que su rigidez le impide fiexionarse y sobrepasar el ecuador dentario. De esta manera, se alterará la biomecánica ya que quedaría el fulcro en distal del pilar y, además, la punta retentiva quedaría por delante de él con lo que se perderían las ventajas que se buscan con el diseño descrito hasta ahora, Esto puede ocurrir si se coloca un brazo recíproco o una placa lingual por distal del tope y no se tiene en cuenta las siguientes precauciones: evitar que se apoyen estos elementos en el diente pilar (no se tallarán repisas) y preparar planos guía en la cara lingual que permitan el desplazamiento libre de ambos elementos.

• Cuando el diente pilar esté mesializado presentará una cara distal inclinada hacia mesial, con lo que el ecuador dentario se situará a gingival. En esta situación, la placa proximal contactará con el diente siempre por encima del ecuador dentario, p o r lo que durante la función se desplazará el fulcro

Figura 477

Figura 479

Retenedores directos

87

desde el tope mesial hasta la zona de contacto con la placa proxirnal. Así, se alterará la biomecánica buscada con los retenedores para extremos libres. Lo ideal en estos casos es corregir la inclinación del pilar con una corona de recubrimiento completo, Si no es factible realizar la corona, se tratará de reducir las fuerzas que reciba el pilar utilizando bases bien extendidas y brazos retentivos más flexibles. Además, en pilares mesíalízados no será aconsejable colocar el tope en mesial, ya que acentuará la inclinación del diente.

Un hecho que hay que tener presente es que esta rotación es mucho más probable en la mandíbula que no en el maxilar superior, ya que los conectares mayores maxilares se apoyan

Figura 4.BD

en el paladar y disipan más y mejor las fuerzas generadas por la citada rotación.

Cuando no haya otra opción que llevar el tope a distal, se deberá minimizar la tendencia a la distalización del diente pilar.

Esto se conseguirá mediante el diseño de una base bien extendida, un contacto mínimo entre la placa y el plano guía distal y un retenedor que transmita mínimamente las fuerzas torsionales sobre el pilar, por ejemplo, el uso de un gancho forjado.

PLACA P R O X I M A L La placa proxirnal fue ideada por K r a t o c h v i i c o n un t r i p l e propósito; • Eliminar el espacio entre el diente pilar y la prótesis con el

Fisura 4.81

fin de evitar el atrapamiento a l i m e n t a r i o y la h i p e r t r o f i a • Conseguir un contacto íntimo entre la placa proxirnal y la superficie distal de) diente pilar con el fin de evitar o minimizar la impactación de alimentos, ya que la ausencia del tope distal lo facilitaba.

• Poner metal bien pulido en contacto con el diente y la encía marginal en lugar de resina acrílica, ya que ésta es más porosa y menos pulida, con lo que favorece el acumulo de placa bacteriana y la inflamación gingival subsiguiente.

Para conseguir estos objetivos, propugnaba una placa proxirnal que iba desde la superficie oclusal hasta el margen

.

...

.

Figura 4 Bíi

gingiva! y en contacto íntimo con el diente en toda su longitud (fig. 4.80). Pero esta placa diseñada por Kratochvii presentaba el inconveniente que era excesivamente larga y esta-

Desde aquí la placa se separa progresivamente del diente,

ba en contacto íntimo con el diente, por lo que impedía casi

quedando u n ligero espacio p o r gingival que permitirá la

totalmente la rotación de la base de la prótesis a extremo

rotación de la base (figs. 4.83 a 4.85). A pesar de que este

libre. Hay que tener en cuenta que esta rotación estará siem-

espacio puede favorecer el acumulo de alimentos y la hiper-

pre presente y que no se deberá oponer a ella sino, al contra-

trofia gingival, Krol consideraba que este efecto negativo era

rio, permitir que se produzca libremente.

menor que Jas consecuencias de l i m i t a r la rotación. En el

Krol mejoró el diseño de la placa proxirnal paliando los

laboratorio se deberá aliviar con cera la cara distal del pilar

defectos que presentaba (figs. 4,81 y 4.82). Así, a c o r t ó el

con el fin de favorecer la creación de este espacio entre la

plano guía del diente dejándolo en sólo 2-3 m m en sentido

placa y el diente. Por último, en este diseño y justo por enci-

oclusogingival y redujo el área de c o n t a c t o c o n la placa a

ma de la placa proxirnal, el diente artificial contactará direc-

sólo! mm (en la unión del tercio medio con el tercio oclusal).

tamente con el diente pilar (figs, 4.86a y 4.86b).

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

Figura 4.8Gb

Figura 4.83

BRAZO RETENTIVO El brazo retentivo que se utilice debe ser capaz de no interferir la rotación de la base a extremo libre n i transmitir fuerzas torsionales sobre el diente pilar. A la vez, tiene que aportar retención y nunca se deben crear íositas o concavidades en la cara vestibular de dientes con poca o nula retención para que alojen la punta retentiva (figs. 4.87 y 4.88). Si así se hiciera, se limitaría la rotación c o n todas las consecuencias que ello conlleva.

»

La posición del brazo retentivo debe estar coordinada con la del tope oclusal de tal manera que la punta retentiva quede Figura 4.84

siempre por distal del tope con el fin de minimizar la sobre-

flgiirs 4 85

figura 4.87

Placa proxirnal Diseño

Figura 4.B6a

Retenedores directos

89

Por último, se ha recomendado la utilización de los ganchos circunferenciales de emergencia mesial ( c o n tope mesial) c o n la esperanza de que su c o m p o r t a m i e n t o no sobrecargara el diente (fig. 4.92), Se ha visto que estos ganchos trabajan en realidad como ganchos tipo Ackers, no presentan la elasticidad deseable de la extremidad retentiva y la porción que hace de brazo recíproco representa un obstáculo para el mantenimiento del centro de rotación en mesial A modo de conclusión, en los extremos libres hay que asegurarse siempre de que no se i n t e r f i e r e la rotación y que, además, el fulcro se sitúa en el tope mesial. Será necesario, Figuro 4.B9

también, que se cumplan los siguientes requisitos: 1. Que el eje de rotación que viene d e t e r m i n a d o por los topes oclusales se sitúe alejado del tramo edéntuio y lo más hacia gingival posible.

2. Que las placas proximales mantengan una posición de contacto con el diente pilar y no actúen sobre el diente durante la función.

3. Que el brazo retentivo se mantenga inactivo cuando ocluya el paciente y se active solamente cuando vaya a desinsertar la prótesis.

Figuro 4.90

carga a nivel del diente pilar (figs. 4.89 y 4.90). Será conveniente situar la punta retentiva en medio o mesiovestibular En principio no estará en distovestibular, ya que cuando el paciente mastique se desplazará hacia delante y se enfrentará con la máxima convexidad de la corona en sentido mesiodistal (fig. 4.91). El resultado será la generación y transmisión de fuerzas torsionales al diente pilan Si no queda más remedio que utilizar el área retentiva distovestibular, se deberán

Figura 4 92

tomar medidas como la utilización de un gancho a barra que es más flexible (en este caso un gancho en T partida).

Retenedores para prótesis a extremo libre Hay dos tipos de retenedores que reúnen los requisitos anter i o r m e n t e citados y que son los más indicados en el tratamiento de los extremos libres: RP1 y RPA. 1. El RPI (mesial Rest, proxirnal Píate, I bar) presenta un gancho a barra en 1 que acabará en medio o mesiovestibular, una placa proxirnal según los criterios de Krol y un tope que se colocará en mesiooclusolingual (figs. 4.93 a 4.97).

La c o l o c a c i ó n del tope hacia lingual persigue dar una reciprocidad más eficaz (así, cada elemento viene a estar

Figura 4.91

a unos 120° del elemento vecino).

90

Figura 4.93

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

Figura 4.97 A pesar de que se t r a t a d e un retenedor de primera elección para extremos libres, presenta una serie de contraindicaciones y de limitaciones, casi todas dependientes de la presencia del gancho a barra en í Como contraindicaciones tenemos: • Profundidad de vestíbulo insuficiente (la porción horizontal del gancho debe quedar a 3 mm del margen gingival).

• Socavados tisulares importantes - d e más de 1 m m - a nivel del diente pilar (fig, 4,98) y que se inicien a menos

Figuro 4.94

de 3 m m del margen gingival (facilitaría el atrapamiento de alimento). No se considerará una contraindicación si hay un socavado y está alejado del trayecto de la porción horizontal del brazo retentivo.

Como limitaciones podemos citar: • Cuando se tenga u n ecuador d e n t a r i o alto y no se pueda modificar, el brazo r e t e n t i v o será m u y largo, excesivamente flexible, poco retentivo y, frecuentemente, se aflojará.

1

• Pacientes de edad avanzada o con problemas artrósicos o trastornos motores. Siempre es más fácil la desinserción de una prótesis con ganchos circunferenciales Figura 4.93

Figura 4 9S

que con ganchos a barra.

Fiama 4.98

Retenedores directos

91

• En los casos en que la zona retentiva se halle muy cerca

pilar más anterior con el fin de que la transmisión de las

del margen gingival (cabe recordar que, con el m o v i -

fuerzas masticatorias a la cresta ósea sea más vertical y

miento funcional y la reabsorción progresiva de la cres-

fisiológica. En cuanto a la placa proxirnal y al brazo

ta, el propio desplazamiento de la p u n t a r e t e n t i v a

retentivo, irán situados en el pilar más distal. Si se trata

puede llegar a traumatizar la encía).

de un extremo libre que presenta un diente aislado, el RPI se colocará en el diente anterior a éste. El diente ais-

En los casos en los que la retención se sitúe en disto-

lado llevará dos placas proximales que quedarán alivia-

vestibular, se puede sustituir el gancho en I por uno en T

das p o r debajo del p u n t o de c o n t a c t o c o n él. Así, sin

partida, pero manteniendo los p r i n c i p i o s b á s i c o s d e l

topes oclusales, r e d u c i r e m o s las cargas que d e b e r á

tope mesiooclusolingual y la placa proxirnal. También se

soportar.

ha propuesto que acompañe a los tres elementos del RPI

2. El RPA (mesial Rest, proxirnal Píate, Ackers clasp) surge

un brazo recíproco en I por lingual, con el fin de mejorar

para solventar las contraindicaciones y limitaciones del

aún más si cabe la r e c i p r o c i d a d y la estabilidad. Es el

RPI. El t o p e mesial y la placa proxirnal se diseñan de

retenedor Rll y en él la barra lingual en I se sitúa igual que

forma idéntica a los del RPI. La diferencia está en la sus-

la vestibular (fig. 4.99). A pesar de las buenas intencio-

titución de la barra en I por un brazo retentivo circunfe-

nes, Ja mejora no es significativa y, en cambio, se favore-

rencial t i p o Ackers que emerge de la placa proxirnal y

ce más el acumulo de placa bacteriana.

que v a a buscar la r e t e n c i ó n en mesiovestibular. Su

El gancho en T, si se tiene en cuenta la biomecánica y el

correcto diseño exige que el borde superior de los dos

diseño en los extremos libres, no sería aconsejable utili-

tercios iniciales del brazo retentivo se sitúe justo en el

zarlo. Ya vimos al t r a t a r los extremos libres que no se

ecuador d e n t a r i o (figs. 4.100 y 4,101). Es i m p o r t a n t e

deben situar elementos rígidos por distal del tope y que al

tener en cuenta este detalle, ya que son los propiamen-

mismo tiempo se sitúen por encima del ecuador dentario,

te rígidos y, si se situaran por encima del ecuador den-

ya que provocarán un desplazamiento del eje de rotación de la prótesis hacia distal. Por este motivo, no será aconsejable utilizar en los extremos libres el gancho en T, ya que la porción de la T que queda por encima del ecuador dentario se halla situada por distal del tope. En esta situación, cuando ocluya el paciente, se desplazará el fulcro desde el tope mesial hasta la porción de la T supraecuatorial alterándose la biomecánica y perdiéndose las ventajas buscadas con el diseño. Si se quiere utilizar un gacho en T para dar mayor estabilidad, deberá situarse esta porción del gancho al mismo nivel que el ecuador dentario.

El RPI puede sufrir modificaciones cuando se coloca en dientes fertilizados. Tanto si la ferulización implica a dos o tres dientes, se c o l o c a r á siempre el t o p e en el

FíQura 4.100

92

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

t a r i o , provocarían el desplazamiento distal del fulcro con la alteración consiguiente de la b i o m e c á n i c a . Por debajo de esta porción del brazo retentivo hay que aliviar c o n cera para p e r m i t i r que se pueda desplazar a gingival durante la función y no interfiera el movimiento de la p r ó t e s i s (figs. 4.102 y 4.103). El t e r c i o t e r m i n a l descenderá desde el ecuador y acabará en la zona retentiva. Una opción alternativa es que el gancho emerja, no de la placa, sino de la base, c o n lo que se consigue un gancho más flexible y c o n c a r a c t e r í s t i c a s similares a un gancho a barra (figs. 4.104 a 4.107).

Figura 4 ios

Figura 4.10G

Figura 4.1D7

Factores que influyen en la elección del retenedor para prótesis parcial removible Una vez analizados los tipos de ganchos disponibles tanto para edentaciones intercalares como para edentaciones a extremo libre, se pueden establecer unos cuadros de decisiones que ayudarán a elegir el retenedor más adecuado en cada situación. Si bien poseyendo sólo algunos tipos de retenedores ya se será capaz de diseñar la mayoría de las prótesis y solventar casi todos los casos.

Es aconsejable buscar un equilibrio en el diseño, es decir, Figura 4.104

intentar que la m a g n i t u d de la retención de u n lado de la

ReteDedorcs directos

93

arcada sea equiparable a la del otro lado. Además, esta simetría también implicará al número de retenedores y a la forma del conector mayor.

La elección del tipo de retenedor vendrá guiada por los cinco factores siguientes; l Tipo de edentación.

2. Localización de la retención.

3. Estado periodontal del diente pilar.

4. Estética.

5. Factores anatómicos.

TIPO D E E D E N T A C I Ó N

Figura 4.110

La clase de Kennedy influirá en el tipo de retenedor, ya que determinará el comportamiento biomecánico de la prótesis.

lar y es factible utilizar un gancho a barra, se optará por

Éste será distinto según se trate de un caso dentosoportado

la sustitución del gancho en I p o r uno en T p a r t i d a . El

o dentomucosoportado:

gancho en T se podrá utilizar siempre y cuando se sitúe la

L Clase I de Kennedy (figs. 4.108 y 4.109). En los casos de

porción mesial de la T a nivel del ecuador dentario, como

extremos libres bilaterales los retenedores de elección

se expone en el apartado correspondiente a los retene-

son los que llevan el tope en mesiooclusolingual, la placa

dores a extremo libre (fig. 4.111).

proxirnal según Krol y un gancho a barra. Por tanto, de

Aunque b i o m e c á n i c a m e n t e no es lo ideal, se podrá

primera elección será el RPI o ei RPA para cuando el RPI

r e c u r r i r a un gancho circunferencial que emerja de un

esté contraindicado y la retención se halle en mesiovesti-

tope mesial para los casos en que la retención se halle en

bular (fig. 4.110). Si la retención se halla en distovestibu-

distovestibular y no se pueda utilizar un gancho a barra.

Si se opta p o r él, será i m p o r t a n t e minimizar las consecuencias de situar elementos rígidos p o r encima d e l ecuador y por distal del tope. Para ello, será necesario utilizar ganchos más flexibles (más delgados y largos) y situar los d o s p r i m e r o s tercios del gancho a nivel del ecuador dentario (esto obligará en muchos casos a remodelar la cara vestibular del diente p i l a r ) . Además, será conveniente extender bien las bases con el fin de reducir las fuerzas torsionales generadas y transmitirlas principalmente a la mucosa subyacente y n o a los pilares, También se podrá utilizar un retenedor combinad o con brazo retentivo forjado, ya sea en forma de ganch o cir-

Figura 4108

cunferencial o a barra.

Clase I de Kennedy < 3 mm de encía atinarían Socavados tisuWes i rendios coics i

r

Figura 4.109

I Ih'IiMlCir.in mcüi.ll

R e t e n c i ó n díslal

FíPA

Gancho de emergencia medial

Figura 4.III

1

h 3 m m . 1- • e n c í a u i - • •• I. • No socavadas HMii.iH-'.

NO Ironilloa carca L

Hel&nnün dtttf RPA

Gancho ae omargoncia mesial

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

94

2. Clase IIde Kennedy, Cuando el extremo libre es unilateral, la elección del tipo de retenedor en el lado que presenta la

Clase II de Kennedy

edentación seguirá el mismo criterio que se ha seguido al tratar las clases I de Kennedy. Así pues, se colocará un RPI, alguna variante suya o alguno de los otros tipos de

Igual que en la | clase I

ganchos mencionados (fig. 4,112).

En el lado contrario a la edentación, lo más aconseja-

S

| ^ r

¡

g

^

I Gancho doble Ackers o en abracadera

pitar mr+FLial

pilar Jtslal

1

R e t e n c i ó n mesial I R e t e n d ó n distal I R M a n c i ú n mesial I R e í e n c i ü n distal i.

I Gancho a barra o Gancho a barra o Gancho en anillo Gancho en Ackprs circunferencial circunferencial

ble será situar dos retenedores lo más separados posible para dar mayor estabilidad a la prótesis una vez esté asentada en boca (fig. 4.113). Siempre que sea posible, se situará el retenedor distal en el segundo molar, con el fin de conseguir una simetría en el diseño de la prótesis. Por

Figura 4.114

tanto, se podría colocar u n gancho t i p o Ackers en el segundo molar y otro gancho, ya sea tipo Ackers o, mejor, a barra, en el p r i m e r premolar (así, c o n los tres topes

Si el lado contrario al extremo libre presenta una eden-

quedaría establecido un trípode que ofrecería la máxima

tación intercalar será la propia edentación la que determi-

estabilidad). Además, el tope del retenedor mesial ofre-

ne en qué dientes irán los retenedores (serán los dientes

c e r á retención indirecta. También se podría colocar un

adyacentes a ella). En este caso, el diente que limite poste-

doble Ackers apoyado tanto en el p r i m e r o como en el

riormente la edentación llevará un gancho circunferencial

segundo molar (fig. 4.114). Los terceros molares, sobre

y el que la limite anteriormente, al estar sujeto a un mayor

todo inferiores, son malos pilares ya que la altura de la

estrés (secundario a la rotación generada por la base de

corona clínica suele ser escasa y la retención que ofrecen

extremo libre), será preferible que lleve un gancho que sea

es mínima o nula.

más flexible, por ejemplo, uno a barra (figs. 4.115 y 4.116).

Figura 4113

Figura 4.115

Figura 4113

FlQUfO 4.11G

Retened o res directos

95

3. Clase III de Kennedy (figs. 4.117 a 4.119). Cuando se trate de edentaciones intercalares, los retenedores de elección serán aquellos que lleven el tope adyacente al t r a m o edéntuio con el fin de evitar la impactación de alimento entre la prótesis y los dientes pilares (figs. 4.120 y 4.121).

Lógicamente, como no se producirá rotación de la prótesis durante la función, no estarán indicados el RPI n i el RPA. Por tanto, se utilizarán ganchos circunferenciales (que serán t i p o Ackers si la retención está alejada de la edentación o en horquilla o anillo si está adyacente a ella) o ganchos a barra (a diferencia de cuando se usa en extreFioura 4.120

V

^4.

Figura 4.117

Figura 4.1E1 mos libres, la barra en I podrá situarse en distovestibular ya que no habrá rotación de la prótesis, así también será más estética). La elección de un tipo u otro de retenedor vendrá c o n d i c i o n a d a p o r los otros factores (estado periodontal, localización de la retención, estética y factores anatómicos),

4. Clase IV de Kennedy (fig. 4.122). Cuando se tenga una edentación anterior se tendrá que ir a buscar la retención lejos de ella para ofrecer ia suficiente retención indirecta y, cuanto más lejos se vaya, más fácilmente se conseguirá.

De esta manera, se podrá contener la intrusión de la base

Fipwa 4.118

L Clase III de Kennedy

Clase IV de Kennedy

pilar distal

pitar niusifli

Reí ene ion mesial I R e t e n c i ó n rtistal I Gancho a b a ñ a o circunferencial

Gancho a barra o clrcunferancial

R e t e n c i ó n mesial I R e t e n c i ó n dista* Gancho an anillo

\C Flguf a 4.119

Gancho doble Ackers o en abrazadera

6

Figura 4.122

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

de la prótesis en el momento de realizar el acto de la i n cisión. Los ganchos de elección deberán ser potentes, por ello, se suele recurrir a ganchos circunferenciales ya sean Ackers, doble Ackers o en anillo (figs. 4.123 y 4.124). Los ganchos que ofrecerán mejor retención indirecta serán obviamente aquellos que vayan desde mesial a dista! de los dientes pilares. Así, cuando tienda a intruirse la base, la punta del brazo retentivo frenará el desplazamiento, ya que se halla por debajo del ecuador dentario,

Figura 4124

LOCALIZAC1ÓM D E L A R E T E N C I Ó N

Figura 4,127

El siguiente paso es determinar en qué zona y a qué altura de la cara vestibular se halla la retención, si es en mesial o en distal o si, en cambio, se debe buscaren lingual (figs. 4.325 a

removible y, en este caso, para realizar la adecuada elección

4.127). Es necesario valorar a qué altura se sitúa la retención,

del retenedor.

ya que condicionará la mayor o menor v i s i b i l i d a d del gan-

Una vez determinada con el paralelizador la vía de inser-

cho, o si queda demasiado próxima de gingival o del cemen-

ción y tallados los planos guía, se p r o c e d e r á a d i b u j a r ei

to. Hay que recordar que la p u n t a retentiva siempre debe

ecuador dentario. Lo ideal es que éste se sitúe sobre el tercio

quedar al menos a 1 m m . La única manera para conseguir

medio de la cara vestibular. Si queda demasiado alto (excesi-

valorar adecuadamente la retención en cuanto a localización

vamente cerca de la cara oclusal) será necesario desplazarlo

y magnitud será utilizando el poralelizador. Es imprescindi-

a gingival mediante una coronoplastia. Así, se modificará el

ble utilizarlo para diseñar correctamente una prótesis parcial

contorno con turbina y fresa de diamante para acabar pulien-

Retenedores directos

do con copa de silicona. El motivo por e! cual es necesario variar el contorno dentario es doble; • Si se trata de un gancho circunferencial, al tener que situar los dos tercios iniciales del mismo por encima del ecuador, se corre el riesgo de que interfiera con la oclusión. Es frecuente que se dé esta situación en molares superiores debido a su inclinación vestibular. Si esto no se tiene en cuenta, cuando se pruebe la prótesis creará una prematuridad y se deberá retocar el metal, debilitando el retenedor, o retocar el antagonista, algo no deseable. * Si se trata de un gancho a barra, la porción que asciende desde gingival será demasiado larga, con lo que facilitará la retención de alimento, será demasiado flexible y se desajustará con excesiva frecuencia.

Luego valoraremos con las galgas correspondientes en qué zona de la cara vestibular se halla la retención deseada.

Para ello, es necesario conocer previamente cuál es la magnitud de la retención que se debe buscar en función del material con que se ha confeccionado el gancho. Así, cuando sean colados en Cr-Co la galga que se utilizará será en principio la de 0,25, aunque en ciertos casos se optará por la de 0,50, Si se trata de aleaciones de Ni-Ti o ganchos forjados cogeremos la de 0,50 (en casos particulares se podrá utilizar incluso la de 0,75 para los ganchos forjados). Si (a retención se halla en lingual, se hará lo mismo, pero por lingual y se situará el brazo

Figura 4129

recíproco por vestibular. Habrá que ir con cuidado en estos casos si se trata de molares inferiores ya que, al ir el recíproco por vestibular, es más que probable que interfiera con la

pleto. En este caso, se tendrá presente en el momento de la

oclusión.

preparación del pilar que se debe rebajar lo suficiente la cara

No es conveniente situar la punta retentiva en zonas de

oclusal para dejar espacio no sólo para la corona, sino tam-

excesiva retención ya que, si no se compensa con un material

bién para el tope oclusal. Así, la reducción oclusal en los

más flexible o realizando un brazo r e t e n t i v o más largo, se

topes deberá ser aproximadamente de 1,5 m m (0,5 mm para

puede llegar a sobrepasar su límite elástico apareciendo una

el meta! noble de la corona o, si se trata de metal no noble,

deformación permanente o incluso superar la p r o p i a resis-

0,3 m m más 1 m m adicional para el grosor del tope oclusal).

tencia a la fractura.

Igualmente se deberá indicar al laboratorio si interesa que la

Una vez analizado lo precedente, ya se estará en disposi-

corona lleve un apoyo por lingual para el brazo recíproco y,

ción de poder decidir, según las características de la reten-

sobre todo, el tipo de gancho que se utilizará para que den el

ción, qué retenedor será más conveniente utilizar. De cada

suficiente c o n t o r n o a la porcelana o a la resina en el área

tipo de retenedor, ya sea circunferencial o a barra, hay dife-

retentiva.

rentes diseños que p e r m i t e n acceder a la zona r e t e n t i v a tanto si ésta se halla adyacente al tramo edéntuio (gancho en

E S T A D O P E R I O D O N T A L D E L D I E N T E PILAR

To en T partida, gancho en anillo, gancho en I, etc.) o se halla

Cada vez que superan el ecuador dentario, los brazos reten-

alejada de él (gancho Ackers, gancho en I, etc.).

tivos ejercen una fuerza sobre el diente que debe ser com-

En aquellas situaciones en las cuales el diente pilar no pre-

pensada por el brazo recíproco. Una vez insertada la próte-

sente áreas retentivas, se deberán crear. La forma más senci-

sis, ios retenedores no deben ejercer de forma activa ningún

lla y económica, aunque también la menos duradera, es crear

t i p o de fuerza sobre los dientes. Además, hay ganchos que

un nuevo contorno vestibular con composite (figs. 4.128 y

son más rígidos y potentes y que exigen unas mejores condi-

4.129), La forma más complicada y agresiva, aunque la más

ciones del pilar, es el caso del gancho Ackers o el doble

duradera, es realizando una corona de recubrimiento com-

Ackers. Igualmente, los ganchos a barra presentarán una

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

mayor f l e x i b i l i d a d , por lo que no transmitirán fuerzas t a n intensas sobre los dientes pilares.

Así pues, es conveniente considerar el soporte y la movilidad de aquellos dientes susceptibles de llevar retenedores.

Si el diente no está afectado periodontalmente, podrá aceptar cualquier tipo de gancho; ahora bien, en caso de estarlo, será conveniente no sobrecargar en exceso el pilar (fig.

4.130). En este sentido, ante un pilar débil con soporte comprometido (fig. 4.131) se deberá recurrir a diferentes variaciones en el diseño con el fin de reducir la carga transmitida: • Todo aquello que aumente la flexibilidad del brazo retentivo s e r á p o s i t i v o . Así, en p r i m e r lugar, s e r á conveniente

Figura 4,132

situar un gancho más largo, más delgado y que no traumatice (fig. 4.132). Por tanto, los ganchos de elección serán sobre t o d o los ganchos forjados. En segundo lugar, se

Los ganchos de Ni-Ti serían una alternativa, pero obligarían

podrá elegir un gancho a b a r r a colado en Cr-Co. Estarán

a utilizar una prótesis enteramente confeccionada en Ni-Ti.

c o n t r a i n d i c a d o s los ganchos colados circunferenciales.

• Será preciso que la superficie de contacto del diente con el retenedor sea la mínima; es decir, es preferible un gancho por p u n t o s de c o n t a c t o ( u n gancho a barra) que no uno circunferencial, • Deberán disminuir las exigencias funcionales de los retenedores en cuanto a retención, estabilización y soporte

Estado penadonfal

mediante el uso de bases bien extendidas.

Bueno

Cualquier gancho

Aumentar la flexibilidad (ganchos loriados) M í n i m a superficie de contacto con el pilar Gases bien extendidas

Es i m p o r t a n t e recordar que, sea el t i p o de gancho que sea, es imperativo que el contacto de la punta retentiva con el diente se sitúe en esmalte y como mínimo a 1 m m tanto del límite amelocementario como del margen gingival.

ESTÉTICA

fíWñ 4130

La indicación de un gancho u otro dependerá de sí se trata de un diente a n t e r i o r o p o s t e r i o r y de si se t r a t a del maxilar superior o del inferior (fig. 4.133).

En cuanto al maxilar superior, sabemos que los primeros molares se muestran al sonreír sólo en el 3,7% de los casos (fig. 4.134). Por tanto, en molares se podrá colocar ganchos

Suprnioi

r 10a de sonns.'t alta I

Liman da sonrlsn bal Gancho a barra

Gancho circunferencial

r Figura 4.131

figura 4.133

•

Pll.ii m<vii;il Gancho el reunía rene lai

Retenedores directos

99

figura 4.134

Figura 4.13G

circunferenciales sin comprometer la estética (fig. 4.135). Si

RELACION DEL GANCHO C O N FRENILLOS

los dientes son anteriores y la línea de sonrisa es baja, ios

Y OTROS FACTORES

ganchos a barra cubrirán menos superficie vestibular y pasa-

Sabiendo que la porción horizontal de un gancho de barra tiene

rán más desapercibidos, sobre t o d o si la p u n t a del gancho

que situarse como mínimo a 3 m m del margen gingival, no se

tiene unas dimensiones discretas y se sitúa por distovestibu-

podrá utilizar cuando el fondo de vestíbulo sea poco profundo,

lar del diente pilar. Ahora bien, si la línea de sonrisa es alta, el

algo frecuente cuando se trata de molares. Igualmente, su uso

gancho a barra se verá en exceso y será más aconsejable un

estará contraindicado si hay un socavado tisular importante a

gancho circunferencial que se origine cerca de la base, a algo

nivel del diente pilar que favorecería el atrapamiento de ali-

más de 1 mm del margen gingival.

mentos. Estos socavados suelen ser evidentes por vestibular

En e) maxilar inferior, ya sean dientes anteriores como

ANATÓMICOS

de los caninos superiores. Por último, la presencia de alguna

posteriores, lo que se ve más son las caras oclusales y no las

inserción muscular próxima al diente pilar y que se sitúe en el

caras vestibulares, por lo que siempre serán más estéticos

recorrido de la porción horizontal del gancho a barra contrain-

los ganchos a barra que los ganchos circunferenciales (fig.

dicará su uso, Así pues, siempre que existan los factores anató-

4.136), Pero en molares, el vestíbulo suele ser poco profundo

micos descritos se deberán utilizar ganchos circunferenciales.

e impide la colocación de ganchos a barra, por lo que los factores anatómicos obligarán a recurrir a ganchos circunferenciales.

No se debe olvidar la estética, que también dependerá de la altura a la que se encuentre el ecuador dentario. La altura

RETENEDORES DE FRICCIÓN O ANCLAJES Introducción

determinará el que pueda situarse el brazo retentivo más o

Los anclajes o ataches son unos mecanismos retentivos que

menos a gingival. Cuando sea necesario llevar más a gingival

están a disposición como alternativa a los ganchos tradicio-

la punta retentiva se recurrirá a una coronoplastia.

nales. Constan de dos partes, el macho o pátrix y la hembra o mátrix, que pueden ser o bien preformas colables o mecanizadas para sobrecolar o soldar (fig. 4,137). Los componentes que van en la prótesis removible pueden incluirse y retenerse en la resina, pero siempre s e r á mejor soldarlos directamente al armazón metálico. Cuando se coloque un anclaje siempre se debe confeccionar por lingual un brazo recíproco, cuya rigidez aportará estabilidad horizontal al sistema r e d u c i e n d o las exigencias funcionales sobre él (fig.

4.138). Si se trata de una prótesis dentosoportada, este brazo r e c í p r o c o podrá i n c l u i r un estabilizador en s u extremo, a 180° del anclaje, para aportar aún más estabilidad (fig. 4.139).

En los casos dentomucosoportados no se pondrá el estabilizador ya que limitará el movimiento de la prótesis durante la

Fisura 4.135

función provocando la sobrecarga del pilar.

100

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

»

Kennedy) y una ferulización en arco cruzado palatino que nos suministra su conector mayor.

El principal inconveniente que presentan los anclajes es que c o m p l i c a n y encarecen el t r a t a m i e n t o . La mayor complicación se da porque habrá más fases en la confección de la prótesis y sabemos que cada fase adicional puede generar un error. El encarecimiento radica en el sobrecoste del propio anclaje y en la necesidad de realizar una o dos coronas, según el caso, para los dientes pilares que le darán soporte.

Más adelante se expone que en extremos libres es condición indispensable utilizar siempre dos dientes feruiizados como pilares cuando se coloquen anclajes (en casos intercalares no es necesario). Debido a que toda prótesis removible con anclajes obliga a realizar prótesis fija en los dientes pilares, surge el término de prótesis mixta (fig. 4.141).

Han aparecido sistemas de anclajes que tratan de romper con este concepto de prótesis mixta, ya que ofrecen la posibilidad de cementarlos directamente en los dientes pilares sin realizar prótesis fija. Es un error, sobre todo en extremos libres, ya que un solo diente carga con todas las fuerzas y las exigencias m e c á n i c a s que genera un anclaje son m u c h o mayores que las generadas por un gancho. Además, al colo-

Figura 4.139

La utilización de un anclaje se plantea en el momento en que e! paciente debe ser t r a t a d o con una prótesis parcial removible y la estética es fundamental. Es obvio que la visión de un gancho no es en modo alguno gratificante, por lo que los anclajes consiguen solventar este problema de forma plenamente satisfactoria (íig. 4.140), Además, una prótesis removible con anclajes tiene la ventaja de que ofrece una mejor retención, un asentamiento en la boca comparable al que nos da una prótesis fija (principalmente en la clase III de

FiQurci 4.141

Retenedores directos

101

carse siempre en la cara distal, la p r o b a b i l i d a d de que se abra el punto de contacto mesial es muy alta, por lo que con toda seguridad se producirá un desplazamiento distal de toda la prótesis. A todo ello hay que añadir que los márgenes de la preparación para el anclaje serán claramente susceptibles de sufrir caries y, en caso de que esto se produzca, el reposicionamiento correcto de) anclaje será difícil. Así pues, hay que rechazar de forma tajante este tipo de anclajes.

En el momento de plantear ia descripción de los anclajes se observa que es un tema complejo y extenso puesto que hay muchos tipos distintos, de los más variados tamaños y todos ellos tienen sus ventajas y sus inconvenientes. Por ello, no es fácil exponerlo y dar unas normas de uso precisas para proceder a la elección del anclaje idóneo para cada caso. Además, en las descripciones que a p o r t a n las casas comerciales se amplían ios usos hasta más allá de lo clínicamente recomendable (no es extraño encontrar anclajes rígidos presentados para ser utilizados en extremos libres). Y si todo ello fuera poco, periódicamente desaparecen algunos modelos de los catálogos con lo que tratar de hacer una descripción de los anclajes, según Jos modelos existentes en un momento dado, puede llevar a convertir en obsoleta esa descripción al cabo de pocos años debido a que una buena parte de ellos ya no se fabrique.

Así pues, mi intención es establecer una lógica tanto en la

Figura 4.143

clasificación de los anclajes como en el camino que se va a seguir para elegir el más adecuado para cada caso, describiendo solamente aquellos anclajes más utilizados y que van

como sus exigencias funcionales. En las prótesis intercala-

resistiendo el paso del tiempo de manera que, a pesar de que

res el único m o v i m i e n t o al que s e r á s o m e t i d a la p r ó t e s i s

los años vayan pasando, seguirán siendo vigentes. AJ igual

s e r á el de inserción y d e s i n s e r c i ó n , p o r t a n t o , se podrá

que cuando se han descrito los ganchos, la exposición se ha

resolver estos casos c o n los anclajes rígidos ( f i g . 4.144).

centrado en los más utilizados y en los que permiten resolver

Este t i p o de anclajes sólo p e r m i t e ei m o v i m i e n t o en una

la mayoría de los casos, con los anclajes se procederá de la

sola dirección, que es la de la inserción-desinserción, por lo

misma manera.

que t a n t o el macho c o m o la h e m b r a presentan paredes

Desde el punto de vista de la biomecánica, se pueden divi-

paralelas y totalmente congruentes. Pueden ser activables

dir las prótesis mixtas en dos tipos; dentosoportadas y dento-

macosoportadas. Esta división viene a ser equivalente a hablar de prótesis intercalares o prótesis a extremo libre (figs.

4.142 y 4.143), respectivamente. Como se puede observar, se sigue la misma lógica aplicada al hablar de los ganchos. Es cierto que se c i t a n a menudo las clases de Kennedy, y son importantes, pero lo que realmente condiciona el diseño de la prótesis parcial removible con anclajes es el que sea intercalar o de extremo libre, ya que en el primer caso el soporte es principalmente dentario (la mucosa p a r t i c i p a de f o r m a secundaria) mientras que en el segundo siempre es compartido por dientes y mucosa.

Si se tratan estos dos ámbitos, está claro que el t i p o de anclaje que será necesario en cada situación es distinto, así

Figura 4/144

102

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

o no activables. Los no activables, interlocks o rieleras son un tipo de anclaje utilizado sobre todo en prótesis fija cuando hay pilares intermedios, hay falta de paralelismo entre pilares o queremos ferulizar diferentes segmentos de puentes largos. En prótesis parcial removible tienen un uso más limitado.

En las prótesis a extremo libre existe el mismo problema descrito al tratar los ganchos, o sea, el apoyo de la prótesis sobre dos estructuras de diferente resiliencia genera una rotación de la prótesis alrededor de un fulcro. Esta rotación no se puede frenar y siempre estará presente por lo que se debe buscar un anclaje que sea capaz de r e p r o d u c i r l a , es decir, un anclaje resiliente (fig. 4.145). Los anclajes resilientes no presentan paredes paralelas totalmente congruentes ya que ello impediría la rotación, sino que suelen incorporar machos esféricos o s e m i e s f é r i c o s que, a m o d o de rótula, permiten que se produzca esa rotación durante la función.

Se ha planteado a veces la utilización de anclajes rígidos en extremos libres cuando se dispone de pilares potentes, una mucosa de s o p o r t e estable y fija y si se realiza una impresión funcional e individualizada que proporcione una perfecta adaptación de la prótesis, sin posibles desplazamientos verticales durante la función (figs. 4.146 y 4.147). Se t r a t a de condiciones ideales, pero es c o n o c i d o que los pacientes en el momento en que van bien con la prótesis no

Figura 4.147

se suelen preocupar por acudir puntualmente a las citas de revisión. La reabsorción ó s e a progresiva lleva a una desadaptación de las bases y hasta que no llega a ser ostensible

en ésta aparece más rápidamente. A u n q u e hay cierta ten-

no suele ser motivo de preocupación por parte del paciente.

dencia a pensar que la presencia del paladar y de conectores

Durante este t i e m p o , el anclaje rígido habrá ido sobrecar-

mayores amplios en las prótesis superiores evita estas con-

gando los pilares no siendo infrecuente la aparición de movi-

secuencias, la experiencia clínica demuestra que no es así. Si

lidad en ellos y llegando al extremo de descementar las coro-

acaso, se retrasa y reduce la velocidad de t o d o el proceso,

nas de los pilares o incluso provocar la fractura de la corona

pero con el t i e m p o el resultado final es el mismo. Por todo

en alguno de ellos. Este proceso aparece independientemen-

ello, aunque en condiciones ideales pueda parecer una

te de que se trate de maxilar superior o mandíbula, aunque

opción perfectamente válida, la realidad inclina a descartar el uso de anclajes rígidos en extremos libres, máxime cuando están a disposición anclajes resilientes capaces de afrontar los problemas que genera este tipo de prótesis.

Hay dos conceptos más que se utilizan en prótesis mixta y es el de anclaje intracoronario o anclaje extracoronario. Los

anclajes intracoronarios son aquellos que se encuentran dent r o del perímetro de la corona y se sitúan cercanos al eje axial del diente, con el fin de transmitir de forma más fisiológica las cargas al diente pilar (figs. 4.148 y 4.149), Los anclajes intracoronarios suelen ser anclajes rígidos. Las desventajas que presentan son las siguientes: * Deben disponer de una adecuada longitud del diente, pues muchos retenedores dependen de fricción interna para su Figura 4.145

retención.

Retenedores directos

Figura 4.1SD

que la oclusión sólo será mantenida por los dientes remanentes. Además, producen una sobrecarga en el diente pilar de tipo traccional por lo que obligan a preparar dos e incluso tres dientes pilares para ser ferulizados. Desde el p u n t o de vista periodontal dificultan la higiene por debajo del anclaje y a la vez favorecen la hipertrofia gingival. Las prótesis con anclajes e x t r a c o r o n a r i o s requieren mayores cuidaéos

de

mantenimiento obligando a rebases periódicos, pero t o d o ello es debido a la propia biomecánica de la prótesis y no ai tipo de anclaje.

Hay otros términos que es conveniente definir y que se Figura 4.143

utilizan igualmente en prótesis mixta; 1. Anclajes de precisión. Son aquellos anclajes en que ambas

• Los retenedores intracoronarios deben mantenerse dentro

partes o una parte de ellos vienen prefabricadas (figs,

de la circunferencia del d i e n t e para e v i t a r un exceso d e

4.151 y 4.152), Se trata de anclajes mecanizados p o r lo

contorneo en el diente retenedor.

que s o n los que muestran una mayor precisión en el

• El tallado es más agresivo en la cara del diente que debe contener el anclaje.

• No pueden utilizarse en dientes con pulpas prominentes ya que obligaría a endodonciarlos.

encaje.

2. Anclajes de semiprecisión. Son anclajes que vienen como preformas de resina calcinable para ser posteriormente colados, ya sea con aleaciones nobles o no nobles (figs.

4,153 y 4.154). La precisión es menor, aunque el encaje es

Desde el p u n t o de vista p e r i o d o n t a l y biomecánico son preferibles los anclajes intracoronarios ya que mantienen el contorno dentario normal, no generan recovecos que dificulten la higiene, están lo más cerca posible del eje axial del diente y son rígidos, con lo que mantienen el plano oclusal invariable durante la masticación.

Por contra, los anclajes extracoronarios son aquellos que se hallan por fuera del perímetro dentario (fig. 4.150). Suelen ser resilientes y actúan como rompefuerzas, aunque esto último no es norma y hay excepciones (p. ej., alguna variante del Mini-SG). Al desplazar el fulcro hacia gingival, las fuerzas que transmite la base a la mucosa subyacente son más verticales y se reduce el riesgo de pinzar la encía p o r distal del diente pilar. Presentan como desventaja el hecho de que provocan un desplazamiento hacia gingival del plano oclusal, c o n lo

figura 4.ÍS1

104

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

Anclajes rígidos Los anclajes rígidos están indicados en prótesis parcial removible intercalar, es decir, en aquel t i p o de prótesis en que la responsabilidad del s o p o r t e recae en los dientes, Pueden ser de dos t i p o s , activables o no. En el caso de los

anclüjes activables existe la posibilidad de activarlos en el supuesto de que pierdan retención por efecto del desgaste (p, ej., el McCollum o el Biloc, ambos de Cendres & Métaux), Son de elección en prótesis parcial removible dentosoportada. Es conveniente acompañar estos anclajes rígidos activables con un brazo recíproco por lingual que acabe en el espacio i n t e r p r o x i m a l mesial p o r m e d i o de una boia o un estabilizador cilindrico, Este brazo no sólo aportará estabilización horizontal, rebajando las exigencias funcionales del anclaje, sino que además colaborará en el soporte y ayudará durante la inserción del removible guiándolo hasta su ubicación final. Hay que tener presente que cuando se colocan anclajes rígidos con r a n u r a de activación, siempre deben orientarse con esa ranura mirando hacía vestibular ya que en caso c o n t r a r i o puede ser muy difícil proceder a activarlos.

No hay que olvidar que por lingual o palatino siempre se debe colocar un brazo recíproco rígido para dar estabilidad y éste puede ser un impedimento para activar el anclaje en caso de que la ranura no mire a vestibular.

Hay tres anclajes rígidos activables de amplio uso:

* Biloc de Cendres & Métaux (figs. 4.155 a 4.157). Es un anclaje intracoronario a fricción activable. El macho consta de dos cilindros separados por una ranura y puede activarse aumentando la separación que existe entre ellos. Es posible soldarlo, sobrecolarlo o incorporarlo a la resina. Por su parte, la hembra siempre es para colar. Las dimensiones del Biloc son las siguientes: 5 m m en sentido oclusogingival, 1,8 m m en s e n t i d o m e s i o d i s t a l y 3,2 m m en sentido v e s t i b u l o l i n g u a l . La p r i n c i p a l ventaja es que es fácil de activar.

FfflUra 4.154

suficientemente bueno. Es conveniente que ambas partes se cuelen con la misma aleación y, si no, con aleaciones diferentes pero de similar dureza. Un error que a veces se comete es colar con Cr-Co (dureza muy elevada) la parte que va en la prótesis removible mientras se utiliza una aleación de alto contenido en oro (menor dureza) para colar la parte que va en la prótesis fija. En este caso, el desgaste producido por el Cr-Co provocará una pérdida progresiva de la retención.

Figura 4.155

Retenedores directos

Figura 4.156

Figura 4.188

Figura 4.15?

Figura

105

•McCoUum de Cendres & Métaux (figs, 4,158 a 4,161). Se trata de otro anclaje i n t r a c o r o n a r i o a fricción activable. Está disponible para sobrecolar o soldar y en un sólo tamaño de; 5 m m en s e n t i d o o c l u s o g i n g i v a l , 1,8 mm en s e n t i d o mesiodistal y 2,8 m m en s e n t i d o v e s t i b u l o l i n g u a l . Tiene

m

la ventaja de que puede acortarse p o r oclusal para adaptarlo a un espacio oclusogingival más r e d u c i d o . La hembra se acopla a la caja d i s t a l del diente pilar y el macho va en la prótesis removible. Este último tiene forma de T y

Figura 4.1G1

posee una r a n u r a v e r t i c a l que p e r m i t e una fácil activación. Esta ranura debe estar siempre orientada hacia vest i b u l a r y a que p o r lingual irá u n brazo r e c í p r o c o que puede impedirnos la activación. Por este motivo, el fabricante pone a nuestra disposición anclajes para un lado y para el otro.

Sistema Mini-SG de Cendres & Métaux (figs, 4.162 a 4,164), Se trata de un conjunto de anclajes extracoronarios en el Fisura 4158

cual hay un único macho y varias hembras, algunas de las

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

fiüura 4.I6S

zas, corregir problemas de paralelismo entre pilares o ayudar en la ferulización entre diferentes tramos de una rehabilitación amplia (se trata de interlocks o rieleras como, por ejemplo, la rielera de Ney, el Plasta, el interlock Ceccato o el Beyeler de Cendres & Métaux). Se utilizan sobre todo en prótesis fija para actuar como rompefuerzas en puentes que presentan pilares intermedios o cuando hay que hacer grandes rehabilitaciones y se quiere separar los puentes correspondientes a los sectores posteriores de los puentes anteriores. Hay una situación en prótesis parcial removible intercalar en la cual se pueden utilizar interlocks y es en aquellos casos en los cuales la prótesis puede llevar tres anclajes o más. No es necesario que todos ellos sean activables y a que la retención que a p o r t a n dos de ellos (uno a cada lado de la arcada) es más que suficiente. En cambio, puede ser conveniente colocar rieleras en los demás pilares ya que al no ser tan precisas (sobre todo si son colables) se facilita la inserción y desinserción y, además, pueden ser retocadas si es necesario.

Rielera de Ney. Es un anclaje de acrílico colable, intracoronario, deslizante, a fricción y no activable. Es muy útil en espacios reducidos y puede acortarse incluso hasta la

mitad según tes necesidades. Si se utíWza en un puente con Figura 4.1 G4

pilar intermedio a modo de rompefuerzas llevará un tope o frsno sobre el diente pilar para evitar que se desplace el póntico hacia gingival por acción de las fuerzas masticato-

cuales dan lugar a una unión rígida con el macho. Presenta

rias. Se presentan en tres modelos:

un grado de retención variable en función de la vaina de

* Minimal space (color blanco). Indicado en dientes anterio-

poliacetal que se elija o si se aprieta o afloja un tornillo acti-

res y pilares bajos. Es una simple rielera y, por lo tanto, muy

vador. Las dimensiones son las siguientes; 4 m m en sentido

retentivo (figs. 4.166 a 4.168),

oclusogingival, 5,5 mm en sentido mesiodistal y 3,5 m m en sentido vestibulolingual.

* Mortice rest (color azul). Está indicado en premolares bajos.

No es tan retentivo ya que tiene forma triangular (figs. 4.169 a 4.171).

En cambio, los anclajes rígidos no activables (fig. 4.165) no buscan tanto dar retención sino actuar como rompefuer-

* Afí/tí rest (color r o j o ) . Está indicado en dientes largos y su retención es buena por fricción (figs. 4.172 y 4.173).

Retenedores directos

M-S ATTACHWBíT

í MIIUIMAL S P A C E ) F O U R C O M P L E T E ATTACHMEftiTS P R t l D l j f e T ^ O O E NO. 999 51,- 83 •tMI, J | M , h E V c O M P A N V B L ü O i y i H E L D . C T . OGOO?

U-S.A.

Figura 4.170

Fíoura 41GG

Figura 4.171

Figuro 4.167

Figura 4.172

Figura 4.1GB

INEV TJCf FREST MORTICE án C U M P l E T t ATTACHMENTS [TttUCTCOqE N O . 9 9 9 * 51 8 4 fVTA^LEWOOO A V E N U F C W F I E L D , C T . 0 G n 0 2 LU . S . A .

Figura 4.169

W Figura 4.173

•FEl

PROTESIS PARCIAL REMÜVÍBLP Y SOBREDENTADURAS

Anclajes resilientes Dentro de los diferentes tipos de anclajes resilientes es aconsejable utilizar aquellos que presenten un menor número de componentes y sean más sencillos. No hay que olvidar que cuanto más complejo sea el anclaje más complejo y exigente será su mantenimiento, por lo que siempre serán de elección los anclajes más sencillos. A continuación se detalla una serie de ellos, que son los más representativos:

• Dalbo-S de Cendres & Métaux (figs. 4.174 y 4.175). Es u n anclaje con movimiento de bisagra y resiliencia vertical. El movimiento de bisagra se consigue a través del extremo del macho que tiene forma de bola, mientras que la resiliencia se obtiene a través de un muelle flexible que se sitúa encima de esa bola (figs. 4.176 y 4.177). El macho aporta unas superficies guía para la inserción de la prótesis y que a la vez aseguran su estabilidad en s e n t i d o h o r i z o n t a l (figs.

4.178 a 4.180), Además, lleva un tope protector para evitar que reciba sobrecargas oclusales, La altura del vástago que sujeta al macho es de 7,5 mm, pero puede acortarse a conveniencia hasta alcanzar la cara oclusal del diente pilar, la altura de la hembra es de 5 mm y el conjunto mide 8,1 m m en sentido mesiodistal. Existe una variante, el Mini-Dalbo, que consiste en el mismo tipo de anclaje pero de dimensiones más reducidas y que elimina el muelle (fig. 4.181). Por

Dalbo*S

—

-

•

Ai

Figura 4.174

Figura 4.17S

Figura 4.179

110

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y 50BREDENTADURAS

Figura 4196 Existe una vanante llamada Plástic Roach que se diferencia en que el macho es de resina calcinable y la h e m b r a lleva una vaina interna de fricción, que se puede cambiar cuando se desgasta, ya que el macho no se puede activar (figs. 4.187 y 4.188). Se debe elegir la aleación para colar el

Figuro 4.188

macho y es importante que presente una elevada resistencia al desgaste. La bola tiene también 2,5 m m de diámetro y el anclaje, en conjunto, mide 3,9 m m en sentido vestibulolingual y 5,3 m m en s e n t i d o oclusogingival aunque, si es necesario, la hembra se puede acortar 1,5 m m por la parte que mira a gingival (figs. 4,189 y 4.190).

• ASC-52 de Microtecnor (figs, 4.191 y 4.192). Se trata de un anclaje extracoronario resiliente que combina las ventajas de una bola Roach y la p o s i b i l i d a d de v a r i a r el grado de retención a través de un muelle regulable que se halla en el macho. Presenta unas dimensiones reducidas lo que le convierte en el anclaje resiliente idóneo cuando el espacio en sentido oclusogingival es escaso (figs. 4.193 a 4,195). Existe en dos tamaños distintos, uno de 2,8 m m de altura y otro de

Figura 4-188

3 m m de altura.

• Sistema Mini-SG de Cendres & Métaux (figs. 4.196 a 4.198).

El Sistema Mini-SG, citado en el apartado anterior, presenta como principal peculiaridad el hecho de que consta de un único macho c o n el que pueden encajar varias hembras diferentes, p u d i e n d o a p o r t a r rigidez o resiliencia en fun-

Figura 4.190

ción de la hembra escogida. La gran ventaja surge en aquellas situaciones en las que hay un tramo edéntuio intercalar en el cual al pilar distal no le auguramos muchos años de servicio, pero aún puede a p o r t a r s o p o r t e y cierta retenFigura 4.167

ción. Si se parte del tipo de edentación para elegir el ancla-

Retenedores directos

Figura 4.19S

Figura 4.192

Figura 4.196

Figura 4.193

Figura 4.197

Figura 4194

Figura 4198

112

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

je, se optará por uno rígido, pero cuando se pierda el pilar posterior este anclaje rígido será extremadamente nocivo para los pilares anteriores. Si se decide cambiar el anclaje se deberá retirar la prótesis fija de los pilares con t o d o el perjuicio que ello conlleva. A h o r a bien, si de entrada se pone ya uno resiliente en previsión de la futura pérdida, la propia resiliencia que aporta el anclaje someterá a fuerzas de torsión al pilar posterior acelerando la sobrecarga y su pérdida. Es aquí donde entra la genialidad de este sistema: con el mismo macho que estará s o l d a d o a la corona del diente pilar se puede poner tanto una hembra rígida como una resiliente. Así, en el caso citado, se empezaría con una

Figura 4.200

hembra rígida y en el momento de perderse el pilar distal se cambiaría esa hembra por una de resiliente sin tener por ello que tocar para nada las coronas de los dientes pilares.

sis removible. Es posible intercalar entre macho y hembra

Ésta es la principal ventaja que aporta este sistema. Aparte,

un espaciador de 0,30 m m de grosor que aportará resilien-

hay otra hembras con retención que se puede variar a tra-

cia al sistema. Si se quiere que trabaje como anclaje rígido

vés de un tornillo, otra con un pasador a presión que fija el

no se colocará el espaciador.

anclaje, otras cambiando la vaina interna de poliacetal, etc.

Las dimensiones son las siguientes: 4 m m en sentido oclusogingival, 5,5 mm en sentido mesiodistai y 3,5 m m en sentido vestibulolingual.

Preparación de los dientes pilares El p r i m e r paso es d e c i d i r si los dientes que l i m i t a n con el

* Ceka Revax extracoronorío (íigs. 4.19.974-200). Es un ancla-

tramo edéntuio, que de hecho son los susceptibles de llevar

je extracoronario capaz de trabajar como una unión rígida

los anclajes, están en buenas condiciones de soporte para

o como una unión resiliente. Se compone de una hembra en

poder ser utilizados. Así pues, se valorará el estado perio-

forma de cazoleta que queda justo por encima de la muco-

dontal de los dientes pilares, su m o v i l i d a d , la proporción

sa y que está sostenida por un vastago que la une a la coro-

coronorradicular y el estado de los demás dientes p o r si es

na del diente pilar justo por debajo del punto de contacto.

necesario planificar una ferulización parcial o total. Una orto-

Este vástago no está h o r i z o n t a l sino que presenta una

pantomografía dará información adicional del soporte óseo

angulación variable (15°, 30 , 45 y 60°) en función de la dis-

de toda la boca, permitirá descartar la presencia de restos

tancia existente entre el p u n t o de contacto y la mucosa.

radiculares u otros procesos en las zonas edéntulas, mien-

Con este diseño se busca facilitar la higiene por debajo del

tras que las radiografías periapicales aportarán más preci-

anclaje a la vez que se genera un contorno lo más parecido

sión sobre el estado de los dientes pilares y el grado de

al de los dientes. En la hembra entra u n macho que lleva

hueso a su alrededor. Finalmente, se o b s e r v a r á el estado

una ranura para activarlo o desactivarlo a conveniencia y

actual de las obturaciones existentes y se hará una aproxi-

que va roscado a una parte metálica que lo unirá a la próte-

mación al riesgo de caries del paciente. Con los datos obte-

c

c

nidos, ya se podrá decidir si los dientes son aptos para llevar anclajes o, en caso contrarío, es preferible colocar en ellos ganchos con el fin de no sobrecargarlos.

Antes de pasar a preparar los dientes tenemos que decidir

cuántos de ellos utilizaremos como pilares. La respuesta difiere en función del tipo de prótesis a realizar, es decir, en función de si se trata de una prótesis dentosoportada o de un extremo libre. Cuando se planifica una prótesis dentosoportada es suficiente con un solo pilar (figs. 4.201 y 4.202). En estos casos, la prótesis no está sometida a ningún t i p o de rotación y el pilar no recibirá fuerzas torsionales, no habrá tendencia alguna a desplazar el pilar cada vez que ocluya el paciente. Por ello, no hay que tallar más dientes para feruliFigura 4199

zarlos con el diente pilar a pesar de que éste lleve el anclaje.

Retenedores directos

113

Figura 4.202

Figuro 4.204

Además, los anclajes que se suelen utilizar son intracorona-

dos a tres dientes ferulizados. Los resultados demostraron

rios y la transmisión de las cargas se realiza muy cerca del eje

que las tensiones sobre el diente pilar disminuían en u n

mayor dentario.

51,06% al pasar de uno a dos dientes, mientras que sólo se

En los extremos libres, hay dos hechos que potencialmen-

reducían en un 6,82% al pasar de 2 a 3 dientes. Además, las

te son negativos: la utilización de anclajes extracoronarios

tensiones t r a n s m i t i d a s a la mucosa del extremo libre se

(se sitúa el fulcro por fuera del contorno dentario) y la rota-

incrementaban en un 10,45% af pasar de 3 a 2 dientes feruli-

ción de la prótesis. Todo ello lleva a que el riesgo de distali-

zados y en un 56,76% al pasar de 2 a 1. Es obvio que las con-

zación del pilar sea muy grande. Incluso, no es extraño que

clusiones que se pueden extraer de este estudio son que hay

si sólo se ha preparado un diente, por efecto de la torsión

una ganancia clara al ferulizar el diente pilar con el diente

acabe produciéndose una f r a c t u r a c o r o n a r i a h o r i z o n t a l .

adyacente y que realmente no es preciso ferulizar 3 dientes

Es por ello que en los extremos libres es indispensable feru-

ya que la ganancia suplementaria es poco significativa. Así

lizar siempre y es u n gran e r r o r no hacerlo, cuyas conse-

pues, siempre que se planifiquen anclajes para extremos

cuencias desagradables son más que predecibles (figs. 4,203

libres se deberán preparar dos dientes como pilares y ferulí-

y 4,204). La cuestión que se puede plantear a continuación es

zarlos (figs. 4.205 a 4,207).

si hay que ferulizar dos dientes, tres o más. Preiskel (1969)

Hay una variable más cuando se trata de extremos libres y

preconizaba ia ferulizacíón de todos los dientes anteriores

es la calidad del s o p o r t e p e r i o d o n t a l . Los estudios que se

cuando se utilizaban anclajes extracoronarios en extremos

han hecho al respecto de la ferulizacíón de dientes pilares

libres. En cambio, Kratochvii et al (1981) aconsejaban feruli-

han partido siempre de dientes con un buen soporte perio-

zar un número menor de dientes ya que este proceso obliga

d o n t a l , pero ¿qué ocurre si hay una pérdida del hueso de

a tallar dientes que c o n frecuencia están completamente

soporte? y, sobre todo, ¿es suficiente ferulizar sólo dos dien-

sanos. En un estudio relativamente reciente, El Charkawi et al

tes? Al respecto, I t o h et al (1998) v a l o r a r o n el efecto de la

(1996) observaron que se veían afectadas las tensiones sobre

ferulizacíón en prótesis a extremo libre cuando el diente más

el diente pilar y sobre la mucosa al pasar de uno a dos y de

distal presentaba un pérdida ósea de 4 mm tanto por mesial

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

al añadir un tercer diente a la ferulizacíón. Lo que también quedaba claro era que no se conseguía ninguna mejora añadiendo un cuarto pilar.

Una vez queda claro el número de dientes pilares que hay que tallar, se pasará a describir los principios de tallado que hay que tener presente:

• Reducción dentaria (figs. 4.208a y 4,208b). En el caso de coronas totalmente metálicas es necesario rebajar las paredes axiales al menos 0,3 m m si se trata de aleaciones no nobles y 0,5 m m cuando se trate de aleaciones nobles, si se quiere conseguir la suficiente resistencia mecánica y que no se produzcan sobrecontorneos. En caso de tratarse de

Figura 4.205

Figura 4.2ÜG

Figura 4.208b

coronas de metalporcelana se deben rebajar 1,5 m m las paredes axiales, mientras que tanto los bordes íncisales como las superficies oclusales se podrán rebajar hasta 2 mm con el fin de disponer de grosor suficiente para aporFigura 4 207

tar resistencia mecánica, estética y reproducir la anatomía oclusal. Cuando las coronas deben incluir anclajes intraco-

como por distal (la bolsa mesial era compartida por el diente

ronarios es preciso realizar una m a y o r reducción de la

adyacente). Los resultados demostraron que la disminución

pared axial que mira a la edentación (fig. 4.209). Ahora bien,

en la transmisión de cargas al hueso se reducía de f o r m a

es conveniente conocer con antelación cuál es el grosor de

importante al ferulizar el diente más distal con el adyacente

esas paredes con el fin de evitar una exposición pulpar y,

y la mejora se mantenía, aunque no en la misma proporción,

además, en función de este dato se elegirá un anclaje mayor

Retenedores directos

Fisura 4.209

Figura 4.210

o menor, Lo ideal es realizar una radiografía en proyección

más importante cuanto más bajo sea el pilar. Lógicamente,

orto para conocer ese grosor A la par, la bibliografía apor-

teniendo presente la necesidad de una máxima retención se

ta datos al respecto, tal y como se puede o b s e r v a r en la

descartan las coronas parciales y son de elección la coro-

tabla 4.2 (Stambaugh et al 1977). En ella se expresa el gro-

nas completas, tanto en metalresina como en metalcerámi-

sor promedio de esmalte y dentina de las caras proximales

ca. La mayor o menor convergencia de las paredes axiales

en el tercio medio (mm).

dependerá de la l o n g i t u d del diente en el sentido de una

Si se tiene en cuenta que dos anclajes intracoronarios habituales c o m o el M c C o l l u m o el Biloc de Cendres &

mayor convergencia si el diente es más largo y de paredes más paralelas si es bajo y corto.

Métaux miden 1,8 m m en s e n t i d o mesiodistal, se puede

•Retención (fig. 4.211). Se prepararán rieleras c o n fresas

comprobar que, excepción hecha de los incisivos inferio-

cilindricas pequeñas de diamante de grano fino y de tungs-

res, los demás dientes pueden llevarlos sin que ello conlle-

teno que irán colocadas preferentemente en las caras ves-

ve un sobrecontorneo por proxirnal de la propia corona.

tibulares o linguales. Aunque suele ser más fácil tallarlas en

• Convergencia (fig. 4.210), Aunque se aconseja que las pare-

las caras proximales debido a la disposición anatómica de

des axiales tengan un ángulo de convergencia de unos 6 ,

la pulpa, hay que tener presente que el desplazamiento que

o

se ha v i s t o que en clínica no suelen tallarse pilares c o n ángulos de convergencia inferiores a 10°. En la tabla 4.3 se puede observar c ó m o los valores obtenidos en distintos

Tabla 4,3. Valores obtenidos en distintos estudios

estudios al respecto demuestran que generalmente la con-

OhmySilness (1978) Eames et al (1978) Mack (1980) Leempoel et al (1987) Kent etal (1988) Nordlander et al (1988]

vergencia obtenida supera los 14°, Es conveniente el paralelismo entre las paredes axiales con el fin de conferir la máxima retención a las coronas ya que estarán sometidas a las tensiones generadas por los anclajes que favorecerán su descementado. Esto será tanto

21,2° 20,0° 16,5° 22,9° 14,3° 19,9°

•

Tabla 4.2. Grosor del esmalte y la dentina en las caras proximales

Mesial

Distal

Distal

1,62 1,70 2,18 2,38 2,41 2,54 2,28

1,62 1,80 2,59 2,51 2,54 2,66 3,02

Inferior

Superior I Central I Lateral Canino Primer premolar Segundo premolar Primer molar Segundo molar

Mesial

2,56 2,03 2,54 2,33 2,41 2,59 2,33

2,66 2,18 2,79 2,48 2,54 2,74 2,74

I Central I Lateral Canino Primer premolar Segundo premolar Primer molar Segundo molar

116

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

Figura 4.211

Figure 4.212

genera la prótesis removible en el puente se produce bási-

metálico y hasta el borde de la preparación ya que la pre-

camente en una dirección mesiodistal, p o r lo que será en

sencia del anclaje genera mayores tensiones que suelen

esas caras donde las rieleras serán más eficaces. La pro¬

concentrarse en el margen.

fundidad de las rieleras será siempre m u y ligera, pues la

• Localización del margen de la preparación. En principio, el

retención se obtiene a través de distintos planos. La prepa-

acabado supragingival es lo ideal desde el punto de vista de

ración de una caja distal para la hembra del anclaje tam-

la salud periodontal. Pero en ocasiones es necesario llevar

bién aportará retención adicional.

el margen de la preparación a nivel subgingival (por estéti-

Por lo que respecta a la rugosidad o pulido de la superfi-

ca, por caries u obturaciones que se extienden subgingival-

cie del muñón, un muñón rugoso y sin pulir ofrece una mayor

mente, etc.). El acabado yuxtagingival trata de ser el punto

retención si el cemento utilizado es de fosfato de cinc. En

de encuentro entre la salud gingival y la estética. Los estu-

cambio, si el cemento es de policarboxilato, de ionómero de

dios científicos demuestran que la utilización de márgenes

vidrio o de resina no parece mejorar la retención. Además,

subgingivales es compatible con la salud gingival siempre y

las coronas confeccionadas sobre muñones pulidos parecen

cuando se cumplan los siguientes principios;

presentar un mejor ajuste marginal.

- Es fundamental respetar la anchura biológica y mante-

• Formo del muñón. Con el fin de aumentar la retención, es conveniente que ía forma del muñón no sea regular. Así: - Es conveniente que no sean ovales y marcar las líneas

nerla.

- No se deben situar nunca ios márgenes de la preparación a menos de 2,5 m m de la cresta ósea.

ángulo que separan las caras vestibulares y linguales de

- La anchura de encía adherida debe ser al menos de 3 mm

las caras proximales (aún así, no se dejarán nunca ángu-

si se quiere mantener la salud p e r i o d o n t a l y prevenir la

los agudos ya que los colados no son capaces de repro-

pérdida de inserción.

ducirlos).

- E s i m p o r t a n t e i n t r o d u c i r alteraciones en la anatomía regular, como las ya citadas rieleras o las cajas.

Los molares, siendo en muchas ocasiones los que presentan menor retención, serán los más beneficiados de estas particularidades del tallado.

• Tipo de acabado marginal (fig. 4.212). El chaflán es el aca-

- La encía no debe ser fina.

- Los materiales en contacto con la encía deben estar extremadamente pulidos (en caso contrario, retendrán placa bacteriana con facilidad).

- Las coronas deben evitar ser sobrecontomeadas (aumenta la retención de placa).

- El paciente debe tener una buena higiene oral.

bado marginal de elección. No ha demostrado, en los distintos estudios realizados al respecto, ser superior al hom-

Cuando no se c u m p l a n estos requisitos los márgenes

bro, pero presenta una serie de ventajas: es fácil de tallar,

deberán ser supragingivales, pero sí la estética es fundamen-

es fácilmente ídentificable y visible tanto en boca como en

tal, serán yuxtagingivales. Así, cuando se trate de coronas

el modelo de escayola, permite disponer de suficiente volu-

para dientes posteriores siempre se dejarán márgenes yuxta

men de material para aportar la necesaria rigidez y aporta

o supragingivales. En dientes anteriores, donde las exigen-

suficiente espacio para desarrollar un buen perfil de emer-

cias estéticas son mayores, habrá que respetar límites entre

gencia, sin generar sobrecontorneos. También puede utili-

márgenes yuxtagingivales, siempre que sea posible, y márge-

zarse hombro puro, pero en este caso el acabado debe ser

nes subgingivales.

Retenedores directos

117

Dentro de los principios de tallado es conveniente hacer mención de las normas que hay que seguir cuando e! diente pilar será portador de un anclaje intracoronarío. Los anclajes intracoronarios quedan dentro del perímetro del diente, pero para que ello sea posible es conveniente rebajar lo suficiente la pared axial correspondiente para dar cabida al anclaje.

Cuando se trata de un anclaje e x t r a c o r o n a r i o no hay que tener en cuenta este detalle, pero cuando se trata de un anclaje intracoronario será conveniente saber qué profundidad de tallado y qué forma habrá que darle a la caja que lo contendrá, Si se hace directamente en la boca es fácil el error al no dejar suficiente sitio para el anclaje o, al c o n t r a r i o , actuar de forma agresiva y mutilar demasiado el diente pilar Por tanto, lo ideal es confeccionar un patrón de acrílico que servirá de guía en el tallado.

Para ello, se coloca Ja hembra del anclaje en el m a n d r i l sujetador del anclaje y se ensambla en el vástago deslizante del paralelizador. Se acerca la hembra del anclaje a la cara del diente pilar que mira al tramo edéntuio y se marcan los límites del anclaje con dos líneas verticales. Se acopla una pieza de mano en la pinza del paralelizador y se prepara una caja entre ambas líneas con una fresa cilindrica de tungsteno (las paredes de esta caja serán paralelas al vástago deslizante).

Se comprobará que la hembra encaje en ella de forma holgada para que haya espacio tanto para la cera como para la soldadura posterior. Se confecciona con Duralay® de Reliance una cofia parcial de acrílico sobre la corona del diente pilar que deje descubierta la caja tanto por distal como por oclusal (figs. 4,213 a 4.215). Ya en ia boca del paciente, esta cofia servirá de patrón para tallar la caja de forma precisa. A continuación se acaba de tallar el diente. Se toman impresiones, se vacían y, antes de encerar la corona, se comprueba con el paralelizador si encaja la hembra dentro de la preparación realizada en la boca. Si es así, se sigue con el encerado de la

zar las rectificaciones pertinentes. Una vez coíaóas, las coro-

corona completa, pero si la preparación es insuficiente se

nas se prueban en boca individualmente y, si son correctas,

marcan los puntos a corregir y se vuelve a la boca para reali-

se toma una impresión de arrastre y relaciones intermaxilares para proceder al soldado de las hembras de los anclajes.

Otra posibilidad que cabe es sobrecolar los anclajes o utilizar preformas de estas cajas de acrílico calcinable que se unen a la cera de la corona y se cuelan al m i s m o t i e m p o .

Tanto Cendres Métaux como Metalor e incluso Ney Co. tienen anclajes deslizantes colables de este tipo. A diferencia de cuando son mecanizados, en estos casos se puede elegir la aleación.

Proceso de selección del anclaje más idóneo En el momento de decidir qué anclaje será el más idóneo hay Fioura 4.213

que tener presente toda la información proporcionada sobre

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

los anclajes y sus particularidades. Igualmente, hay que

intercalares un anclaje resiliente puede perjudicar el pilar

tomar unas impresiones para obtener los modelos de estudio,

distal, es m u c h o peor el perjuicio que puede acarrear a

que serán montados en un a r t i c u l a d o r semiajustable.

los pilares anteriores el hecho de colocar un anclaje rígi-

Observando directamente los modelos se podrá determinar

do que más adelante trabaje con un extremo libre. Una

las dimensiones máximas que pueden tener los anclajes en

alternativa es utilizar el sistema Mini-SG que permitiría

función del espacio oclusogingival y de la anchura vestibulo-

adaptarse a las contingencias cambiando simplemente de

lingual. Estos datos ya permitirán un primer acercamiento al

hembra rígida a hembra resiliente. Si es una clase III con

anclaje que se va a utilizar. De todas formas, el proceso lógico

edentación bilateral es preferible poner sólo anclajes en

de selección deberá seguir los pasos citados a continuación;

los pilares anteriores, donde prima la estética, y colocar ganchos en los posteriores ya que de poner cuatro ancla-

L Lo primero a valorar es qué tipo de prótesis se debe reali-

jes podría ser realmente difícil conseguir la inserción de la

zar y cuál será su soporte, Así, puede ser que se trate de

prótesis. No se debe olvidar que siempre hay un error

una prótesis dentosoportada (clases III y IV de Kennedy),

inherente a cualquier fase de confección de una prótesis

dentomucosoportada (clases I y 11 de Kennedy) o dento-

y, en caso de pequeñas discrepancias, éstas pueden ser

soportada con la previsión de que en un futuro no muy

absorbidas mejor por los ganchos que no por elementos

lejano será d e n t o m u c o s o p o r t a d a . En el p r i m e r caso, el

de alta precisión. En las clases IV de Kennedy se puede

anclaje de elección será rígido, mientras que en el segun-

realizar un tipo de prótesis mixta en la que el anclaje es

do será resiliente. El tercer caso, ya comentado con ante-

una barra (fig. 4.218). Se trata de una edentación anterior

rioridad, hace referencia a las situaciones intercalares en

intercalar y la primera opción de tratamiento es mediante

las cuales el pilar distal es el último diente de la arcada y

prótesis fija, ya sea t o m a n d o como pilares los dientes

su f u t u r o a medio plazo es dudoso. Con el o b j e t i v o de

adyacentes al tramo edéntuio ya sea colocando implan-

fabricar una prótesis que sea válida incluso en el supues-

tes, En aquellos casos en los que hay defectos de la cresta

t o de que este pilar se pierda, se optará por un anclaje

y no es factible recuperar la altura mediante cirugía, una

resiliente (figs. 4.216 y 4.217). A pesar de que en tramos

prótesis removible es una buena alternativa. Se colocan coronas en los pilares adyacentes a la edentación que estarán unidas por una barra y la prótesis removible llevará el caballito (figs. 4.219ay 4.219b). Si sólo hay el tramo anterior edéntuio y es dentosoportada, no se colocará el espaciador entre el caballito y la barra (íigs. 4.220a, 4.220b y 4.220c). Si, en cambio, va acompañada de uno o dos extremos libres (es dentomucosoportada) se pondrá el espaciador ya que será conveniente dotar de resiliencia al sistema para evitar que la prótesis removible se apoye sobre el caballito y la barra al ocluir el paciente.

2. El siguiente paso es valorar el espacio en sentido oclusogin-

gival y en sentido vestibulolinguai En principio, no es necesario conocer el espacio en sentido mesiodistal, a menos

Figura 4.217

Figura 4.219

Retenedores directos

Figura 4.219a

119

Figura 4.220c que entre el pilar que soporta el anclaje y el extremo libre quede un diente intermedio que de m o m e n t o se quiera conservar, aunque en el futuro sea probable su pérdida.

Por lo que se refiere al espacio en sentido oclusogingival, se debe medir desde la encía adyacente por distal al diente pilar hasta la cara oclusal del antagonista al anclaje. No tomaremos como referencia la cara oclusal del diente pilar ya que puede ser que el antagonista del anclaje se haya extruido, de ahí la importancia de valorar el espacio estando los modelos montados en el articulados Habrá anclajes

Figura 4.219b

en los cuales la altura no puede ser modificada mientras que otros pueden ser acortados a conveniencia sin perder por ello propiedades retentivas. En cuanto a la anchura en sentido vestibulolingual, se medirá el espacio que separa la cara vestibular de la lingual, pero teniendo en cuenta que ef anclaje irá situado aproximadamente en mitad de ía cara distal (figs. 4.221 y 4,222). Teniendo en cuenta las dimensiones del espacio disponible, ya se puede descartar buena parte de los anclajes y quedarse con aquellos que realmente cabrán. Si el espacio es tan reducido que colocando el anclaje casi no queda espacio para el diente de acrílico, hay que confeccionar la cara oclusal en metal que irá unida a la prótesis removible a través de un conector

Figura 4 220a

Figura 4.22Qb

menor (figs. 4.223 y 4.224). Colocar un diente de acrílico en

•

120

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS

I

Figura 4 222

Figura 4.223

Figura 4 22G do siempre se pule. Durante el pulido, es m u y probable que se induzca un desgaste en el anclaje que le haga per-

*****

der parte de la precisión y exactitud que son necesarias.

Sólo hay una situación en la cual puede ser preferible utilizar un anclaje colado, y será cuando se utilicen interlocks o rieleras en prótesis fija o en casos muy concretos de prótesis removible intercalar (como ya se ha descrito al tratar los anclajes rígidos no activables). Una ventaja adicional de esta opción es utilizar una misma aleación tanto para el armazón metálico de la prótesis fija como para el

Figura 4.224

anclaje.

Con estos tres parámetros ya se puede elegir adecuada-

una zona donde el espacio por oclusal es excesivamente

mente el anclaje para cada situación y, si en algún caso

reducido conducirá irreversiblemente a su fractura al

hubiera dos opciones posibles, el cuarto criterio que regirá

poco tiempo de utilizar la prótesis.

en la elección será la simplicidad, o sea, siempre se optará

3. El tercer paso será decidir si lo queremos colado o meca-

por el anclaje más sencillo ya que será el que menos compli-

nizado (figs. 4.225 y 4,226). En algunos casos, ambas par-

caciones presentará y cuyo m a n t e n i m i e n t o será más fácil.

tes, macho y hembra, son colables; en otros, sólo uno de

Como se puede observar tras esta exposición, el que un

los componentes es colable, mientras que en los demás,

anclaje sea extracoronario o i n t r a c o r o n a r i o no es determi-

ambas partes son mecanizadas. Lo ideal es trabajar con

nante para la elección, sino que son los cuatro factores cita-

anclajes mecanizados ya que son los que aportarán la

dos los que llevarán a concretar cuál es el anclaje más idó-

mayor precisión y exactitud. No hay que olvidar que, ade-

neo. Por ello, toda clasificación de anclajes debe realizarse

más de las dificultades inherentes a un colado, hay otro

siempre en función de si son rígidos o resilientes ya que es

factor que a veces se subestima y es que al final todo cola-

éste el primer y más importante criterio de elección.