Lutfi Alia | Leksione Kirurgjia

LUTFI ALIA NICOLA SCHINAIA

.

ECM - KFAP KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL PER MJEKET KIRURGE

1

MINISTRIA E SHENDETIT E ITALISE

MINISTRIA E SHENDETESISE E SHQIPERISE

INSTITUTI I SUPERIOR I SHENDETIT - ITALI

Redaktorë shkencorë

LUTFI ALIA NICOLA SCHINAIA

KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL PER MJEKET KIRURGE (Tiranë 11 Shtator – 14 Shtator 2002)

2

EDUKIMI I VAZHDUESHEM NE MJEKESI: FORMIMI DHE AZHORNIMI PROFESIONAL I MJEKEVE DHE I INFERMIEREVE TE SHERBIMIT SPITALOR TE SHQIPERISE Prof. Lutfi ALIA (Ph.D, MD) Dr. Nicola SCHINAIA Instituti Superior i Shendetit, Roma - Itali Formimi dhe tutela profesionale e mjekeve, jane nder problemet qe e kane shoqeruar ne vazhdimesi e me preokupacion mjekesine. Per te argumentuar kete fakt do t’i referohem Sir William Osler, i cili ne ceremonine e dorezimit te diplomave mjekeve qe sapo kishin perfunduar studimet ne Fakultetin e Mjekesise, u drejtohej me kete sentence e cila tingellon aktuale edhe ne realitetin e sotem: “Të dashur mjekë të rinj !

Krahas urimeve më të mira për suksese në profesion, duhet t’i u them dhe dy lajme: një të mirë e një të keq. Lajmi i mirë është: brenda një dhjetvjeçari pune, gjysma e atyre që keni mësuar do të superohen në aspektin shkencor e kësisoj ju do t’i harroni. Lajmi i keq është: askush nuk do të jetë ne gjendje të vlerësojë sa do të jetë kjo gjysëm. Kete profeci te W. Osler, sot e shohim te konkretizuar me nivelin qe kane arrijtur shkencat mjekesore e njekohesisht, si dhe sa jane reflektuar keto njohuri te reja ne formimin profesional e shkencor te mjekeve.

Ne dy dekadat e fundit, opinioni mjekesor po perjeton nje progres me ritme galopante te shkencave mjekesore, çka ka influencuar qe ne me pak se 5 vjet pas diplomimit, me shume se gjysma e njohurive te fituara gjate viteve te studimit ne fakultet vjeterohen, madje shume koncepte etiopatogenetike e terapeutike jane braktisur e zevendesuar nga konceptet moderne shkencore dhe nga aplikimet e reja bioteknologjike. Çdo tentative per te bere nje bilanc te ketyre arritjeve, na ve ne nje pozicion te privilegjuar, pasi mund te prezantojme nje varg pa fund argumentash, qe deshmojne se eshte reduktuar ne menyre drastike koha e vjetrimit te koncepteve mjekesore, qe jane modifikuar ne menyre fondamentale nga vershimi i zbulimeve te reja shkencore, qe e kane revizionuar ne menyre sinjifikative, konkrete e te perditeshme dhe vete praktiken mjekesore.

- Ne nje vit publikohen mbi 2 miljon artikuj ne 20 000 revista mediko-shkencore, nje volum enorm qe shpreh globalizimin e informacionit shkencor, qe nepermjet mbreterise te Infomedica, arrine ne kohe reale tek mjeku.

- Çdo dite komunikohen rezultate e prova te reja shkencore, madje nuk mbyllet java pa nje zbulim te ri ne genetike e ne biologjine molekulare, sidomos ne fushen e studimeve morfopatogenetike te neoplazive malinje, ku jane arrijtur rezultate inkurajuese me vlera ne diagnozen e kurimin e ketyre patologjive.

- Eshte modernizuar teknologjia diagnostike, sidomos ajo jo invazive e ne kete plan gjithnje e me shume po zgjerohet e intensifikohet zbatimi i telemedicines e telekonsulta.

- Eshte ne progres te perditshem kirurgjia dhe transpalanti organeve e i indeve.

- Patologjia, ne pak dekada eshte ndryshuar rrenjesisht e gjithnje e me shume po aplikon protokolle terapeutik me perdorim medikamentesh te reja me te fuqishem e me rezultative.

- Sot mjekesia po konfrontohet dhe me koncepte te reja qe derivojne nga studimet ne fushen ekonomise sanitare, si per sigurmin e burimeve financiare konsistente per sherbimin shendetesor, ashtu dhe ne vleresimin e raportit kosto / perfitim te terapive te aplikuara, qe kane çuar ne krijimin e konceptit qe i konsideron spitalet ndermarrje te prodhimit te shendetit.

- Vitet e fundit me çertifikimin e cilesise te sherbimit sanitar, eshte bere e mundur qe kriteret e sistemit ISO 9000, te aplikohen pothuajse ne te gjitha vendet e Europes se Bashkuar, rruge e detyrueshme, qe garanton zbatimin e cilesise totale ne sistemin e sherbimit shendetesor.

- Ritmet e niveli i zhvillimit te mjekesise, kane revizionuar e zgjeruar fushen e veprimit e menyren e nderhyrjes te mjekut, duke perfshire ne trajtimin e semundjeve ndikimin e 3

kushteve ambientale, stilin e jetes, gjendjen sociale te pacientit e respektimin e te drejtave te tije, qe mbrohen nga kushtetuta, nga legjislacioni e nga artikulli 11° i kartes sociale te europes, ku mireqenia shendetesore theksohet e mbrohet si e drejte themelore e njeriut.

- Ndryshime te thella jane bere ne modalitetet per plotesimin e kerkesave shendetesore si te semurit ashtu dhe te subjektit te shendoshe, duke i u pershtatur ndryshimit te skenareve te jetes se sotme teper intensive, komplekse, te zhurmeshme e te rremujshme, qe kane ndikuar edhe ne transformimin e menyres tone te “menduarit“.

Bazuar ne keto argumenta, mund te them se te behesh e te punosh mjek ne mijevjeçarin e trete do te thote te jesh i formuar dhe i azhornuar me njohurite shkencore bashkekohore e t’i aplikosh ato ne praktiken mjekesore. Nuk duhet harruar se dhe arti i praktikës është konkretizim i parimeve shkencore te mjekesise dhe zbatimi me cilesi e me profesionalitet i mjekesise, siç ka thene J.Olldrige, eshte art dhe shkence, qe dine ta realizojne me mjeshtri vetem ata mjeke qe ecin me ritmet e kohes, qe formohen e azhornohen vazhdimisht me njohuri te reja shkencore. Çdo opinion per te mbivleresuar praktiken si faktor i aftesise profesionale te mjekut, eshte i gabuar e shpreh mediokritet, qe ndikon ne thjeshtim e ulje te nivelit te asistences e te kulitetit te sherbimit sanitar. Rritja e nivelit dhe progreset ne fushen e shendetesise ne vitet e fundit, jane bere nje realitet konkret e determinant ne vendet e EB, ku novacionet organizative, teknologjike dhe aplikimi i arritjeve bashkekohore ne shkencat mjekesore, kane krijuar nje sherbim shendetesor cilesor, ku operatoret sanitare (OS) shprehin aftesite profesionale e teknike ne parandalimin, ne diagnozen dhe mjekimin e semundjeve. Ky nivel teknologjiko-profesional edhe pse aktualisht ne Shqiperi nuk eshte ne keto nivele, ne nje te ardhme te afert, shpresojme te behet realitet, nje domozdoshmeri per t’i u pergjigjur kapaciteteve intelektuale e profesionale te mjekeve shqipetar, por edhe kerkesave te shtetasve gjithnje ne rritje per nje sherbim shendetesor cilesor.

Ne se i referohemi sistemit tradicional te pergatitjes se mjekeve ne Shqiperi, rezulton se formimi e diplomimi i mjekut te pergjithshem perfundon ne moshen rreth 25 vjeç. Nje numer i kufizuar kryen specializimin pasunivesitar, duke u formuar e konfirmuar si specialista ne kufijt e moshes 25 – 30 vjeç, por shumica mbeten mjeke te pergjithshem, me njohuri profesionale te trasheguara nga studimet ne fakultet e qe me kalimin e kohes nje pjese e konsiderueshme vjeterohen e ne se keto mjeke nuk azhornohen me arritjet shkencore, pergatitja profesionale e tyre reduktohet e asistenca shendetesore nuk eshte cilesore. Siç shihet, ne nje hark te gjate kohor 35 – 40 vjeçare te jetes profesionale, FP i mjekut mbetet nje mundesi individuale e spontane e ndikuar si nga rrethanat ku punon, ashtu dhe nga pergjegjesia kulturale, etike e deontologjike qe ndjen seicili ne ushtrimin e profesionit per te rritur nivelin e njohurive, per t’u azhornuar me arritjet shkencore bashkekohore e per t’i aplikuar njohurite e reja ne aisistences shendetesore.

Mundesite e rruget per rritjen e nivelit profesional te OS jane te shumta. Mjekesia organizon periodikisht kongrese, simpoziume, seminare e konferenca shkencore, te finalizuara ne veçanti e ne kompleks ne pergjithesimin e pervojes shkencore, per rritjen cilesore te sherbimit e te assistences shendetesore. Nje pjese e konsiderueshme e ketyre aktiviteteve jane te cilesise se larte, pjesa tjeter jane me pak cilesore. Disa nga keto aktivitete kane valenca internacionale, çka shprehin globalizimin e shkencave mjekesore e konfirmojne siç ka thene F.Ribbeco “shkenca nuk eshte prone e askujt, ajo i perket te gjitheve”, por aktivitetet e tjera jane te nivelit nacional, e nje pjese e konsiderueshme jane te kufizuara ne nivele rajonale e lokale. Pavaresisht nga niveli, masiviteti e shkallezimi i ketyre aktiviteteve shkencore, frekuentimi nga mjeket, nga infermjeret e profesionistet e tjere shendetesor, eshte i kufizuar, si per faktin se nuk arrijne te orientohen ne menyre individuale ne kete game te gjere ofertash formuese, por edhe per motive ekonomike, pasi shumica e pretendenteve per keto aktivitete, nuk arrijne te perballojne detyrimet financiare. Nuk mund te mohojme dhe faktin se eshte e veshtire te vleresohet sa kane perfituar OS nga keto aktivitete, sa keto njohuri jane bere efektive, te dobishme e aplikative ne ndihme te semurit. Duhet te pranojme se keto veprimtari jane periodike e nuk mjaftojne per te garantuar masivitet e vazhdimesi ne formimin e tutelen 4

profesionale te OS. Kjo situate eshte universale per te gjitha vendet, por ne shume prej tyre jane gjetur rruget dhe metodat efikase per tutelen profesionale te mjekeve, si per ruajtjen e konsolidimin e njohurive baze, ashtu dhe per te siguruar ne menyre konstante edukimin per formim e azhornim profesional te vazhdueshem ne mjekesi.

EVM u ideua e u aplikua se pari ne USA, ku u institucionalizua si veprimtari edukativodidaktike e integruar ne sistemin e studimeve pasuniversitare. Ne vitet e me pasme kjo pervoje gjeti zbatim ne vendet e Europes se Bashkuar e ne kete kuader, pas nje faze eksperimentale 2 vjeçare, nga viti 2002 edhe Italia institucionalizoj dhe po e aplikon me shume sukses, por kjo iniciative mungon ose eshte ne fazen fillestare ne shume vende te tjera, perfshi dhe Shqiperine.

Pervoja deshmon se nuk mjafton qe fakulteti te siguroj nje diplomim cilesor baze dhe specialistik, por duhet ta zgjeroje e ta shtrije edukimin ne vazhdimesi ne tere harkun kohor te jetes profesionale te OS. Ne mars 2000, Keshilli Europian i Lisbones i dorezoj shteteve anetare te EB, objektivin strategjik per ta bere diturine me kompetitive e me dinamike ne bote. Per realizimin e ketije objektivi u kerkua intensifikimi i politikave formuese e ne kete kuader zhvillimi dhe i Formim Ahornimit Profsional, duke e konsideruar kete aktivitet, pjese integrale e qendrore te kesaj strategjie. Ne Keshillin Europian te Barcelones (2002), u rikonfirmua roli i rendesishem i formimit profesional dhe u caktua viti 2010 si limit per t’i shnderruar aktivitet e FAP ne standarte boterore, duke i zhvilluar paralel me reformen e sistemit Universitar, vendosur ne Bolonja me 1999. Ne vazhdim, ministrat e aresimit te 31 vendeve europiane (2002), adaptuan Deklaraten e Kopenhage-s, qe i u perkushtua kooperimit europian ne fushen e aresimimit dhe te formimit cilesor profesional, duke e futur formimin, profilizimin, perfeksionimin e azhornimin profesional ne strukturen e universiteteve. Kooperimi europian per Eukimin e Vazhdueshem, eshte mbeshtetur nga te gjitha qeverite, te cilat per kete problem jane impenjuar me më shume pergjegjesi se sa per reformen e vete aresimit.

EVM eshte zgjidhje strategjike ne fushen e politikave formuese profesionale, qe synon t’i pergjigjet ne menyre koherente progresit te shkencave mjekesore e novacioneve bioteknologjike, per t’u ofruar OS, intervente prioritare ne edukimin profesional, per t’i u pergjigjur kerkesave te tregu i punes. EVM i ofron pa perjashtim te gjithe OS te sherbimeve publike e private, elementet e domosdoshem teoriko-praktik, per t’i mbajtur profesionalisht te azhornuar e kompetente, duke i zhvilluar keto aktivitete ne konvergjence te plote me strategjite dhe politikat formuese te vendeve te EB. Inserimi i EVM si aktivitet i fakulteteve te mjekesise ne vendet Europiane, perkoj dhe u mbeshtet fuqishem edhe nga reforma e sistemit universitar europian, e ideuar me Magna Charta Universitatum e Bolonjes, dokument i rendesishem, qe theksoj se krahas detyres per te paisur me dituri gjeneracionet e reja, universitetet te perfshijne ne aktivitetin e tyre te gjithe shoqerine, e ardhmja kulturore, sociale dhe ekonomike e se ciles, shtron sot si kerkese impenjimin e universiteteve per nje formim profesional e shkencor te vazhdueshem e permanent. Kesisoj reforma e universiteteve europiane shenoj nje rritje cilesore ne drejtim te riorganizimit e konsolidimit te studimeve pasuniversitare e ne veçanti te aplikimit e perfeksionimit te proçedurave te sistemit te EVM. Sot, qe nje diplome universitare te behet me kompetitive me tregun e punes e t’i pergjigjet edhe sektoreve shendetesore teper specialistike, kerkohet formim teoriko-praktik i vazhdueshem, konsistent e ne nivel te larte profesional e shkencor.

Bazuar ne faktin se Fakultetet e Mjekesise nuk jane vetem struktutra didaktike, por edhe qendrat me nivelin me te larte te kualifikimit e te specializimit, ku punojne shkencetare e specialistet me te afte, reforma e sistemit universitar europian kerkon, qe kjo pervoje shkencore te zgjerohet e te aplikohet si ne sistemin e formimit gjate studimeve ne Fakultetet, por edhe ta shoqeroje formimin profesional te mjekeve gjate gjithe harkut kohor te jetes se tyre profesionale.

Kjo panorame tregon se studimet nuk perfundojne me marrjen e diplomes, perkundrazi vazhdojne e zhvillohen sistematikisht gjate tere jetes profesionale te mjekut. Institucionalizimi i sistemit te EVM, sot e ka ridimensionuar profesionalitetin e OS, i cili nuk vleresohet vetem me diplomen, por perkufizohet gjeresisht nga tre karakteristika fondamentale: 5

1. formim teorik i azhornuar me njohuri shkencore bashkekohore 2. zoterim i aftesive teknike ne zbatimin e teknologjive moderne ne diagnostikimin dhe mjekimin e semundjeve.

3. rritja e kapaciteteve komunikuese e te racionalitetit te mjekut.

Ne rrethanat e zhvillimit me ritme te larta te sherbimit shendetesor, me shtimin e njohurive biomjekesore, si dhe me novacionet teknologjike e organizative, sot eshte bere pak sa e veshtire, qe nje OS t’i plotesoj tre karakteristikat e me siperme, pra te jete i azhornuar e kompetent. Ne keto rrethana, FAP i OS, nuk mund te jete veprimtari fakultative, perkundrazi eshte detyre dhe e drejte, qe diktohen nga kodi Deontologjik e njekohesisht eshte obligim e garanci ndaj shtetasve, qe kerkojne te asistohen nga personel shendetesor me cilesi te larta profesionale. EVM permbledh kompleksin didaktiko-edukativ teorik e praktik te aktiviteteve FA, qe zhvillohen per rritjen e nivelit profesional te OS nepermjet pervetesimit te njohurive shkencore mjekesore bashkekohore, per t’i u pergjigjur me kompetenca e aftesi kerkesave per asistence e sherbim shendetesor cilesor. Pra EVM, nepermjet kurseve te FAP eshte instrumenti qe siguron tutelen profesionale te OS. Formimi i vazhdueshem mjekesor, ne te njejten kohe dhe azhornim, eshte zhvillim dhe pershtatje me njohurite specifike qe na ofron progresi i shkencave mjekesore bashkekohore, qe ndihmon te arrihen objektivat ne ushtrimin e profesionit te mjekut: - te permiresohet e te rritet niveli i asistences shendetesore, - te aplikohet sistemi i krediteve formuese pasdiplomimit e ne formimin permanent profesional - te garantohen e te racionalizohen burimet humane dhe ato financiare ne dispozicion te sistemit sanitar.

Krahas programimit te formave te organizuara profesionale, sot zhvillohet dhe formimi ne distance, aktivitete qe bazohen ne metodologjine Open & Distance Learning, me formim nepermjet internetit e ne bashkeveprim me tutorin, qe garantojne integrimin e OS ne studimin individual te programeve formuese. Formimi ne distance perfaqeson nje instrument didaktik, ne gjendje t’i ofroje mjekut ne kohe reale momente specifike te FAP. Rezultatet inkurajuese qe garantojne kurset e formimit ne distance, kane ndikuar qe kjo pervoje te zgjerohet ne vendet e EB, madje vlen te theksoj se formimi ne distance, do te ishte me efektivitet te larte per kushtet gjeografike e per shtrirjen e shperndarjen e strukturave te sherbimit shendetesor te Shqiperise.

Programimi i kursve FAP, bazohet ne aktivitete te organizuara e te kontrolluara qe zhvillohen per formimin teorik dhe praktik te operatoreve sanitar me synime: a. te mbaj ne nivel te larte e ne ritmet e kohes profesionalitetin e operatoreve sanitar b. te inkurajoj e te mbeshtesi veprimtarine kerkimore shkencore, sidomos zhvillimin e shkences baze c. ta orientoj operatorin sanitar ne detyrimet qe ka per te zhvilluar nje numer te caktuar aktivitetesh azhornuese e rikualifikimi profesional.

Azhornimi profesional, permbledh aktivitetet e zhvilluara pas diplomimit, specializimit pasuniversitar e formimit specifik ne mjekesine e pergjitheshme, qe synojne pervetesimin dhe zbatimin ne praktiken mjekesore te kompleksit te njohurive bashkekohore tekniko–shkencore, duke ruajtur vazhdimesine gjate gjithe jetes profesionale e shkencore te OS. Formimi profesional permbledh aktivitete te vazhdueshme kualifikimi ne profile e ne specialitete te ndryshme qe arrihet nepermjet pjesmarrjes ne kurse, seminare, studime klinike te kontrolluara dhe aktivitete kerkimore shkencore, te organizuara nga institucione publike ose private, synon permiresimin e kompetencave e te aftesive klinike, teknike, menaxheriale e te sjelljes te OS ndaj progresit shkencor e teknologjik te mjekesise, per te garantuar efikasiteti, siguri, e rritje te efiçiences te asistences sanitare, duke i u pergjigjur objektivave prioritare qe percakton Plani Kombetar Sanitar.

Ne zbatim te kesaj pervoje e te kritereve te organizimit europian te sistemit te EVM, ne vitin 2001, ne konkretizim te protokollit te ndihmes per shendetesine shqipetare, akorduar qe ne vitin 1996 nga qeveria Italiane, e njohur si paketa Angioni, Ministria e Shendetit e Italise dhe 6

ajo e Shqiperise, nenshkruan nje akord ne fushen e shendetit, qe çoj ne zbatimin e nje kompleksi programesh per zhvillimin e shendetesise shqipetare. Ne kete pakete ndihmash shendetesore u perfshi dhe programi FAP te OS te sherbimit spitalor te Shqiperise, per çka ne konkretizim te marrveshjes, gjate vitit 2002 u organizuan e u zhvilluan ne Tirane 4 kurse FAP me mjeket dhe 1 kurs me infermjeret. Per organizimin e zhvillimin e ketyre kurseve, MSh e Italise ngarkoj si institucion menaxhues e realizues Institutin Superior te Sanitetit, qe u impenjua ne nje seri aktivitetesh intensive, te organizuara e te artikuluara ne disa faza te njepasnjeshme, qe mund t’i permbledhim ne me kryesoret: a. programim i 5 kurseve ne planin organizativ dhe logjistik b. individualizim i enteve formuese dhe i stafit te pedagogeve d. zgjedhja e argumentave shkencore ne korespondence me semundjet më frekuente te shtrimeve ne spitale e. modalitetet dhe artikulimi kohor per zhvillimin e kurseve te FAP e te stage-it me nje grup mjekesh te seleksionuar ne baze te kritereve te meritokracise.

Bazuar ne problematiken e ne strukturen e sherbimit shendetesor ne 36 rrethe, stafi drejtues i kurseve e klasifikoj teritorin shqipetare ne 6 zona social-shendetesore, o pole formuese, ku 6 spitalet kryesore te rretheve Shkoder, Tirane, Elbasan, Vlore, Korçe e Gjirokaster, u kategorizuan si qendra referimi per grupin e 12 spitaleve koordinatore te sistemit te kujdesit shendetesor dytesor e keto te fundit per 18 spitalet pjesmarrese te rretheve te vogla.

Ne baze te ketyre kritereve e te struktures shendetesore u percaktuan 4 deget kryesore te kurseve per mjeket: pediatria, semundjet e brendeshme, kirurgjia dhe obstetrike-gjinekologjia. Kjo strukture e kjo problematike u trajtua ne kompleks e ne specifika dhe ne programimin e aktiviteteve didaktike te kursit me infermjeret.

Argumenti themelor per te gjitha kurset, mbi bazen e te cilit u percaktuan tematika e leksioneve dhe aktivitetet e tjera plotesuese, ishte prezantimi i arritjeve shkencore bashkekohore per grupin e semundjeve me frekuente qe diktojne shtrimet e kurimin e te semureve ne spitalet e rretheve te Shqiperise.

Per realizimin e objektivave, per te garantuar nivel te larte shkencor te kurseve dhe njekohesisht per te ndihmuar ne zgjidhjen shkencore te problematikes shendetesore me te cilen ndeshet mjeku ne sherbimin spitalor, u ngarkuan si ente formuese, institucione didaktiko shkencore me pervoje ne EVM e konkretisht: -

Fakulteti i Mjekesise dhe i Kirurgjise i Univeristetit te Sienes, Fakulteti i Mjekesise i Universitetit Tor Vergata te Romes Fakulteti i Mjekesise i Gjenoves Struktura kerkimore shkencore te brendeshme te ISS Fakulteti i Mjekesise i Universitetit te Tiranes.

Zhvillimi i 5 kurseve, synoj te arrihen keto objektiva themelore: 1.

2.

3.

4.

Realizimi i nje programi formimi e azhornimi profesional te personelit mjek e infermjer te sherbimit spitalor shqipetar.

Realizimi i nje modeli FAP, i qendrueshem e progresivisht ne rritje.

Krijimi i nje eksperience konsistente, per institucionalizimin e EVM. Krijimi i kushteve per zbatimin e sistemit te krediteve formuese te OS

Per t’i u pergjigjur kerkesave organizative, kohes se reduktuar ne dispozion, intensitetit te zhvillimit te kurseve, duke marre ne konsiderate perberjen heterogjene te mjekeve pjesmarres nga rrethet dhe per te konkretizuar objektivat e paracaktuara, u aplikuan sisteme dhe metoda didaktike efektive, me ane te clave i u ofruan OS, momentet me thelbesore dhe ato

7

specifike te FAP. Ne aspektin metodologjik, u zbatuan te njejtat kritere dhe e njejta strukture didaktike: 1.

2.

3.

4.

formim i azhornuar teorik konkretizimi praktik i njohurive me konsultat prane shtratit te semurit konsolidim i njohurive ne seminaret ditore, verifikimi i shkalles se pervetesimit te njohurive ne seminare dhe me sistemin e pyetsoreve e te skedave ditore.

5. seleksionimi i nje grupi mjekesh per vizite pune ne spitalet e Sienes e te Romes Keto elemente metodologjke, u programuan e u realizuan ne ndervaresi e ne unitet ndermjet tyre, si pjese integrale te proçesit edukativo-didaktik te kurseve.

1. Formimi teorik u bazua ne nje cikel leksionesh, qe sipas problematikes, u alternuan ne programin ditor ndermjet pedagogeve italiane dhe shqipetare. Vlen te theksohet se leksionet e prezantuara nga pedagoget italiane, ishin ne nivel te larte shkencor e me aplikim praktik, kesisoj argumentat e konceptet e trajtuara, sherbyen per t’i transmetuar pjesmarresve jo vetem njohuri teorike, por dhe aftesi teknike per zbatimin e teknologjive moderne ne diagnozen e mjekimin e semundjeve, te cilat dhe pse aktualisht nuk aplikohen ne Shqiperi, ne nje te ardhme te afert, pa dyshim do te behen familjare edhe per mjeket shqipetar.

2. Vizitat dhe konsultat ne klinike, u organizuan ne grupe e u drejtuan me kompetence si nga pedagoget italiane e shqipetar dhe sherbyen per konkretizimin praktik te parimeve shkencore te trajtuara ne leksione. Per kete argument sugjeroj, qe ne te ardhmen, ne se do te vazhdohen ne Shqiperi keto lloj aktivitetesh, te programohen e te konkretizohen dhe ne kryerje ekzaminimesh instrumentale moderne dhe me nderhyrje kirurgjikale me ekipe te perbashketa, sidomos per ato qe ende nuk kane gjetur zbatim ne Shqiperi. Ne kete menyre do te arrihet t’i zbatojme me cilesi e me profesionalitet arritjet bashkekohore te mjekesise dhe per te semuret shqipetare.

3. Seminaret ishin aktivitetet me impenjative e me intensive te kurseve, qe kontribuan ne konsolidimin e koncepteve shkencore e per shkembim eksperience ndermjet specialisteve italiane me mjeket e rretheve dhe me pedagoget shqipetare.

4. Verifikimi i shkalles se pervetesimit te njohurive profesionale e shkencore te trajtuara ne leksione e ne seminaret, u bazua ne aplikimin e pre-post testit dhe ne sistemin e skedave ditore, qe pjesmarresit i plotesuan ne fundin e çdo dite kursi.

Ne strukturen e pre-post testit u perdor nje sistem kompleks pyetjesh, i prezantuar ne forma te ndryshme knntrolli si: a. Pyetje te mbyllura, b.pyetje me shume pergjigjie, c. Pyetje te lira e te hapura dhe d. Pyetje te hapura te drejtuara e te kufizuara. Pre-testin e konsideruam nje instrument e ne te njejten kohe metode didaktike per te vleresuar nivelin e njohurive profesionale para fillimit te kursit, ndersa post-testi ndihmoj te vleresojme pervetesimin e eksperiences teorike dhe praktike ne perfundim te kursit. Kriteret metodike didaktike per zhvillimin e kurseve te FAP, shtruan si kerkese programimin e nje kompleksi aksionesh, qe ndikuan ne realizimin e objektivave te paracaktuara. Nuk mund te arrihen objektivat pa u percaktuar permbajtja dhe metodat, prandaj çdo aktivitet i kursit u programua me reference objektivat, u percaktua permbajtja tematike e mbi bazen e ketyre dhe metodat didaktike te transmetimit te njohurive pjesmarresve. Nuk duhet te harrojme se permbajtja dhe metodat, qe perfaqesojne dy aspekte te njejtit proçes edukativ, i vleresuam sa rezultuan efektive per pjesmarresit e kursve te FAP. Proçesi i vleresimit na ofroj nder te tjera bazat per nje gjykim te vlerave qe konfirmuan rezultatet e kurseve e sigurisht, na ndihmoj qe ne te ardhmen te marrim vendime organizative e didaktike me efektive. Vleresimi, tregoj se ne ç’mase u realizuan objektivat e njokohesisht cilesia e teknikave dhe e metodikave didaktike nga pedagoget.

Plotesimi i skedave ditore sherbyen:

8

-

Per te vleresuar nivelin aktual te njohurive ne korespondence me argumentin shkencor te trajtuar ne leksion e ne konsultat.

Per te vleresuar nivelin e kompetencave te arrijtura nga pjesmarresit.

Per te marre nje gjykim relativ per pedagoget, jo per nivelin e pergatitjes, por per kapacitetet metodike ne zhvillimin e leksioneve.

Per t’i informuar pjesmarresit mbi graden e padronances te materies shkencore Per te programuar ne te ardhmen aktivitete per te mbushur lakunat ne formim profesional

Ne perfundim te kurseve, pjesamrresit u paisen me çertifikate frekuentimi, qe shpresojme se kane sherbyer per aplikimin e krediteve akademike edhe ne sherbimin shendetesor shqipetare. Njekohesisht nje grup prej 6 mjekesh kreu nje vizite pune 10 ditore prane Spitaleve Universitare te Sienes e te Tor-Vergata te Romes. Rezultatet dhe pervojen e ketyre 5 kurseve FAP, i kemi prezantuar paraprakisht ne punimet e workshop-it qe u organizua me 10 prill te ketij viti, por mendoj se ende kane vlere t’i riekspozojme ne kete konference me pjesmarrje me te kualifikuar, per te pergjithesuar kete pervoje e per te shprehur mendime per perspektiven, pasi gjate vitit 2003, keto aktiviete u nderprene e shpresoj qe nuk shenojne fundin e nje fillimi te suksesshem.

PJESMARRJA: Te 4 kurset me mjeket, u frekuentuan nga 132 pjesmarres ose 91,7 % e numurit te pritshem sipas programimit ne baze rrethi, me mungesa te ndjeshme te mjekeve nga rrethet e vogla, ndersa kursi i infermjereve u frekuentua nga 42 pjesmarres, ose 12 % me shume se parashikimi. Duke marre ne konsiderate numurin total te mjekeve qe frekuentuan kurset si dhe pjemarrjen mbi numer te rreth 104 mjekeve qe ndoqen si degjues leksionet teorike, rezulton se ne 4 keto aktivitete u aktivizuan rreth 5 % e mjekeve te Shqiperise, tregues ky qe deshmon per interesin dhe efiçiencen qe kane keto aktivitete edukimi profesional per masen e mjekeve te spitaleve te rretheve. Sipas grup moshave mbizoterojne pjemarresit nen 35 vjeç 46 % dhe ato mbi 41 vjeç 36 % (pediater e internista), ndersa grup mosha 36–40 vjeç, qe duhet te perfaqesonte masivitet, shenoj frekuentimin me te ulet 18 %.

FREKUENTIMI I KURSEVE, nuk perkoj me planifikimin e pjesmarrjes nje mjek per çdo spital rrethi dhe mungesat, qe kryesisht ishin nga rrethet e vogla, u plotesuan me mjeke te QSU “Nene Tereza” te Tiranes. Kjo inkovenience organizative nuk do te thote aspak se mungonte interesi i mjekeve per keto aktivitete, perkundrazi pjesmarrja ne kurse e shume degjuesve, deshmojne per vlerat qe ka FA me njohurite shkencore bashkekohore.

-

Pediatria Semundjet e brendeshme Kirurgjia Obstetrike-gjinekologjia Infermjeria

34 pjesmarres + 25 degjues 32 pjesmarres + 20 degjues 34 pjesmarres + 15 degjues 35 pjesmarres + 35 degjues 42 pjesmarres + 20 degjues

Ne zhvillimin e 5 kurseve te FAP, ne 28 dite aktiviteti intensiv didaktiko-edukativ, u aktivizuan 41 pedagoge: 17 italiane (40 %) dhe 24 pedagoge shqipetare (60 %). Ekipi i pedagogeve italo-shqipetare, prezantoj 103 leksione, volum ky pothuaj i barabarte me ciklin e leksioneve te nje disipline qe zhvillohet ne fakultetin e mjekesise gjate nje vit akademik.

- 60 leksione (58, 3 %) u zhvilluan nga pedagoget italiane, te cilet jo vetem perballuan volumin me te madh te aktiviteteve didaktike, por prezantuan edhe leksione me nivel te larte shkencor e me aplikim praktik, duke i transmetuar pjesmarresve njohuri teorike dhe aftesi teknike e praktike per zbatimin e koncepteve shkencore e te teknologjive moderne ne parandalimin, diagnozen e mjekimin e semundjeve me te shpeshta, qe perfaqesojne shtrimet ne 36 spitalet e

9

Shqiperise. Pjesa tjeter e leksioneve (41, 7 %) u prezantuan denjesisht nga ekipi i pedagogeve shqipetare.

- Stafi i pedagogeve italo-shqipetare bashkepunoj ngushtesisht e ne harmoni te plote per te perballuar ngarkesen didaktiko-edukative te kurseve e njekohesisht zhvilluan bashkebisedime te frutshme per shkembim eksperience teorike e praktike rreth problemeve te trajtuara. Leksionet okupuan pjesen me te madhe te kohes efektive ne dispozicion per kurset e u shoqeruan me ilustrime teknovizive cilesore.

-

pediatria semundjet e brendeshme kirurgjia obstetrike-gjinekologjia infermjeria

24 leksione 20 leksione 17 leksione 23 leksione 19 leksione

VLERESIMI I REZULTATEVE TE PRE-POST TESTIT. Momenti me i rendesishem per keto aktivitete ishte vleresimi i rezultateve te arritura. Per kete qellim perdorem sistemin e analizes statistikore te pyetesoreve ditore dhe te pre e post testit. Ne pergatitjen e pre dhe te post testit u perdor sistemi i pyetje komplekse, qe ne Itali i korespondojne nivelit te studentit qe frekuenton vitin e 4 e te 5 te Fakultetit te Mjekesise. Pre-testin e konsideruam si nje instrument e ne te njejten kohe si metode didaktike per te vleresuar nivelin e njohurive profesionale para fillimit te kursit, ndersa post-testi na ndihmoj te vleresojme nivelin e pervetesimit te eksperiences teorike e praktike ne fund te kursit. Vlen te theksohet se traguesit e post-testit rezultuan 18 – 30 % me te larta nga ato te pre-testit, çka deshmon per efiçiencen e ketyre aktiviteteve formuese.

KONKLUZIONE E REKOMANDIME * Programi i kurseve te FAP me operatoret sanitar te sherbimit spitalor te 36 rretheve, u realizua me sukses, duke u konkretizuar me rezultate optimale e inkurajuese ne pervetesimin e njohurive shkencore bashkekohore te mbi 300 operatoreve sanitar pjemarres, çka do te ndikoje ne rritjen e kompetencave e te aftesive profesionale ne asistencen shendetesore. * Kurset e FAP, te organizuara e te menaxhuara nga ISS, ne bashkepunim me Fakultetet e Mjekesise te Universiteteve te Sienes, Tor Vergata Roma, Gjenoves dhe Tiranes, kontribuan ne krijimin e nje eksperience te re per shendetesine shqipetare, qe shtron si detyre imediate institucionalizimin e EVM ne Shqiperi, instrument i rendesishem per krijimin e vazhdimesise ne rritjen e nivelit profesional e shkencor te OS te sherbimit spitalor e te kujdesit paresor. * Gjate vitit 2002 u realizua cikli i pare i kurseve FAP, ndersa viti 2003 shenoj nje pauze te gjate, qe shpresojme se nuk eshte fundi i ketij fillimi te suksesshem. Per konkretizimin e eksperiences se krijuar dhe institucionalizimin e EVM ne Shqiperi, aktualisht shtrohet si kerkese imediate ngritja e komitetit kombetar te EVM, i cili pasi te miratoje nje program afat mesem, duhet te kaloje ne konkretizim te modaliteteve e te proçedurave te zhvillimit te KFAP, dhe te aplikimit te krediteve akademike per operatoret sanitar te sherbimit shendetesor shqipetar. * Zbatimi i politikave te reja formuese per rritjen e metejshme te nivelit profesional e shkencor te OS, te shoqeruara me futjen e teknologjive diagnostike bashkekohore, jane faktor me rendesi qe do te ndikojne, qe shendetesia shqipetare te kryej nje hop cilesor, per te arrijtur standartet e dimensionet e shendetesise te vendeve te zhvilluara europiane. Shqiperia do te hyje ne EB jo

10

vetem politikisht dhe ekonomikisht, por edhe me shendetesi ne nivele te larta shkencore e me popullate te shendeteshme. * Rezultatet qe u arriten ne 5 kurset e zhvilluara gjate vitit 2002, eksperienca e bashkpunimit dhe shkembimit te eksperiences ndermjet ekipeve te pedagogeve italian e shqipetar, sugjerojne se sherbimi shendetesor shqipetar ka nevoje per mbeshtetje dhe asistence te kualifikuar, per te ruajtur si vazhdimesine ashtu dhe nivelin shkencor te kurseve qe do te zhvillohen ne te ardhmen. * Per konkretizimin e kesaj iniciativave, ISS (konsulent i MShI), eshte i disponuar t’i ofroje MShSh, asistence teknike, organizative dhe shkencore per pergatitjen e dokumentacionit e te proçedurave perkatese, per zhvillimin e kurseve te FAP me OS si dhe per aplikimin e sistemit te krediteve formuese. * Strukturat administrative, didaktike e shkencore te shendetesise shqipetare, duhet te krijojne nje kulture te re profesionale, duke insistuar qe pjesmarrja ne programin e FAP te konsiderohet detyre e diktuar nga Kodi Deontologjik, por dhe nje e drejte e qytetareve, qe kerkojne operator sanitar te kujdesshem, te formuar e te azhornuar me njohuri shkenocre bashkekohore. Sot qytetari shqipetar eshte me i informuar dhe me i ndergjegjshem per mundesite e sherbimit shendetesor per t’i u pergjigjur kerkesave ne parandalimin, diagnozen e hereshme e mjekimin e semundjeve ashtu dhe per kerkesat komplesive per te mbrojtur, forcuar e nxitur shendetin.

11

INSUFICIENCA CEREBROVASKULARE Prof Arnaldo IPPOLITI Prof Gennaro De VIVO Prof Lorenzo Di GIULIO Universiteti “Tor Vergata” Roma Katedra dhe Shkolla e Specializimit ne Kirurgjine Vaskulare Drejtor: Prof Giuseppe Raimondo Pistolese

PERKUFIZIMI Me insuficience cerebro-vaskulare (ICV), kuptohet bashkesia e sintomave neurologjike, qe zhvillohen nga pakesimi i fluksit hematik ne indin cerebral (iskemia cerebrale).

EPIDEMIOLOGJIA Incidenca e ICV ne popullaten boterore raportohet me 200 raste per 100.000 banore, duke u renditur si shkaku i trete i vdekjeve te papritura pas kardioptaive dhe kancerit (OBSH).

Ne Itali jane identifikuar rreth 500.000 subjekte portatore te lezioneve ne vazat epiaortike, por jo te gjitha keto lezione japin origjinen sintomeve te ICV. Sipas Fischer, se paku 50 % e ketyre te semureve manifestojne çrregullime neurologjike madhore.

ICV ka rendesi te veçante nga pipamja social-shendetesore dhe social-ekonomike, pasi shpesh prodhon invaliditet te larte, sidomos nga ictus cerebrale.

Sot mjeket jane te perqendruar jo vetem ne terapine e kesaj patologjie, por edhe ne parandalimin e semundjeve baze (arterioskleroza) qe nderlikohen me tromboza e qe perfundojne ne tromboze cerebrale. Ne kushtet aktuale, nivelet e zhvillimit te mjekesise dhe progresi teknologjik kane ofruar metodika klinike e instrumentale qe ndihmojne ne diagnozen e hereshme te ketyre semundjeve dhe ne aplikim te nje terapie e te nderhyrjeve kirurgjikale te pershtateshme.

ANATOMIA E FIZIOLOGJIA E QARKULLIMIT CEREBRAL. Vaskularizimi cerebral realizohet nga dy sisteme arteriale: karotidi dhe vertebro-bazilar.

Te dy arteriet karotide komune e marrin origjinen respektivisht ne trungun anonim te djathte e te majte te harkut te aortes. Karotidet komune, ngjiten lart ne regjionin laterocervikal per t’u ndare ne nivelin e kartilagos tiroide, ne dy dege terminale: karotide interna e karotide eksterna.

Karotide eksterne merr drejtim krejtesisht eksokranik e ndahet ne 6 degezime kolaterale (arteria tiroidea superiore, arteria faringea ascendente, arteria linguale, arteria facciale, arteria occipitale e arteria auricolare posteriore), si dhe dy dege terminale (a. temporale siperfaqesore dhe a. maksilare), qe i dedikohen ushqyerjes te muskujve, lekures dhe anekseve te kokes. Karotidet interne kalojne lart ne qafe lateralisht deri sa penetrojne ne brendesi te kanalit te kockes temporale. Lateralisht me arterien karotide interna, kalon vena jugulare interna dhe pak sa mbrapa nervi vag. Karotidia interne nuk jep dege kolaterale ne qafe, por ne vazhdim ajo jep 7 dege kolaterale (a. karotido-timpanika, a. pterigoidea, a. kavernoza, a. hypofisare, a. oftalmike, a. korioidea anteriore dhe komunikante posteriore), e 2 dege terminale: arteria cerebrale anteriore dhe arteria cerebrale media. Dy arteriet vertebrale dalin nga arteria subklavia, te cilat ne traktin fillestar ngjiten prapa e lateralisht deri ne foramen transversale te vertebres se gjashte cervikale e kalojne neper te gjitha vrimat intertransversale te vertebrave te siperme, perfshi dhe epistrofeo; e me pas lakohen lateralisht e arrijne foramen transversale te atlante, kalojne neper membrana atlanto-okcipitale posteriore e hyjne ne kavitetin kranial nepermjet foro okcipitale.

Ne kete lartesi, te dy arteriet vertebrale qarkojne lateralisht medulen oblongata mbi faqen dorsale deri ne sulkusin bulbo-pontino, ku bashkohen ne nje vaze te vetme duke formuar arteria trunko bazilare. Arteria vertebrale jep dege kolaterale spinale e intrakraniale, ndersa trunku bazilar pasi kalon ne faqen vventrale te ponte, leshon disa kolaterale (deget pontine, 12

arteria auditiva interna, arteria cerebelare inferiore anteriore, arteria cerebelare superiore) dhe ne nivelin e sulkusit ponto-mesencefalik degezohet ne dy terminale, arteriet cerebrale posteriore. Qarku cerebral kolateral perbehet nga sistemi poligonal i Willis, i formuar nga perpara me arteriet cerebrale anteriore, te lidhura ne mes tyre me arteriet komunikuese anteriore. Arteriet cerebrale medie lidhen ne cirkusin posterior (art. cerebrale posteriore) nepermejt dy arterieve komunikuesve posteriore.

Studimet anatomopatologjike kane demonstruar se ne poligonin e Willis, ne 50 % te rasteve ekzistojne si lezione kongenitale ashtu dhe te fituara dhe se ne 10-30 % te rasteve, keto lezione zhvillohen ne arteriet komunikuese posteriore e ne keto rrethana cirkusi anterior (karotid) dhe ai posterior (vertebro-bazilar), rezultojne jo komunikue ndermjet tyre. Sistemet e tjera te qarkullimit kolateral cerebral, prezantohen me anastomosa ndermjet sistemit karotid ekstern dhe sistemit karotid intern. Keto anastomosa jane te preformuara, qe ne kushte fiziologjike rezultojne te paperdorura, por kur ndodhin demtime ne aksin e karotides interne, keto anastomosa kane nje rol te madh ne plotesimin e qarkullimit intrakranik. Nder keto anastomosa mund te rendisim: arteria temporale siperfaqesore (arteria karotide eksterna) me arteria oftalmika (arteria carotide interna) nepermjet arteries supraorbitale; arteria facciale (carotide eksterna) me art. angulare te hundes (carotide interna). Studimet e fundit anatomike kane treguar se dhe deget intrakraniale nuk jane komplet terminale, por kane dhe anastomosa ne keto nivele.

Ne kondita fiziologjike, fluksi cerebral sigurohet nga art. karotide interne, nga vertebralet dhe nga nje mekanizem autorregullues, ne baze te cilit fluksi cerebral mbetet konstant dhe ne variacione te gjera presioni e perfuzioni. Vazat cerebrale zgjerohen kur presioni reduktohet dhe ngushtohen kur presioni rritet, duke mbajtur ne kete menyre fluksin hematik normal, qe shkon nga rreth 50-55 cc gjak ne minut per 100 gr. ind trunor. Ky mekanizem kompensues eshte i vlefshem per variacione te presionit mezatar nga 80 ne 180 mmHg, me PO2 e PCO2 normal. Eshte i njohur fakti se CO2 ka rol ne rregullimin e fluksit si vazodilatator potent cerebral, ashtu siรง dihet qe hypokapnia shoqerohet me vazokonstriksion.

Kur PCO2 zbret nen 20 mmHg, atehere fluksi i gjakut cerebral eshte pothuajse i pergjysmuar.

Kjo gjendje spiegon ndjenjen e vertigine deri ne humbje te koshiences, qe verifikohet gjate hiperventilacionit te vullnetshem. Sipas nje studimi reรงent, CO2 nuk vepron direkt mbi vazat cerebrale, por krijon variacione te pH te likuidit extracelular perivazal dhe te dy (CO 2 e pH) rregullojne tonusin e qelizave muskulare te paretit vazal. Mundesia e dyte spiegohet me nje pergjigjie miogene, pra me nje terheqie te fibrave muskulare te lemuara te paretit arteriolar, direkt o indirekt, nepermjet nje refleksi lokal e te shpejte, qe sistemon kalibrin e arteriolave me volumin e gjakut dhe tensionin intraluminal. Funksioni i inervimit cerebral vazo-dilatator (teoria neurogene), nuk eshte shume bindese dhe nuk ka prova elektrofiziologjike direkte qe ky mekanizem kontribuon ne rregullimin vazomotor. Nderhyrja e nje mekanizmi nervor, mund te spiegoje vetem fillimin e shpejte te vazodilatimit, qe nuk spiegohet me rolin e metaboliteve.

ETIOPATOGENEZA ICV, ne rreth 50 % te rasteve shkaktohet nga lezione obstruktive te lokalizuara ne nivelin e bigezimit te arteries karotide ose te degezimeve te harkut aortik. Nga nje studim multicentrik nordamerikan (Joint Cooperative Study), eshte vertetuar se ne 3788 pacienta me ICV, 41.2 % kane lezione obstruktive extra-kraniale te trajtueshem kirurgjikalisht, ndersa ne 6.1 % te rasteve lezionet i perkisnin qarkut intra-kranial. Ne 33.3 % te rasteve, rezultoj bashkeshoqerim i lezioneve extra dhe intra-kranike, ndersa ne 19.4 % te rasteve nuk u gjenden alteracione vaskulare. Ne mbi 60 % te rasteve ishte prekur me shume se nje arterie e ky fakt ka rendesi pasi lezionet multiple shtrojne probleme komplekse ne diagnozen, si dhe ne indikacionet e teknikat kirurgjikale. Nga nje pike veshtrimi ngushtesisht etiologjike, arterioskleroza paraqitet, pa dyshim shkaku me i shpeshte e me i rendesishem i iskemise cerebrale. Nder shkaqet e tjera te demtimit te karotideve qe nderlikohen me ICV jane: displasia fibro-muskulare, semundja Takayasu, traumat e karotide, arteritet ashtu si dhe kuadret 13

anatomike te veçanta si Kinking e Coiling. Gjithashtu, ICV mund te ndodhi dhe nga pakesimi i fluksit hematik cerebral te gjakut qe ishte drejtuar per ne tru, por qe shperndahet ne teritore te tjera. Shembull tipik eshte stenoza ose okluzioni i art. subklavia ose i art. anonima ne traktin prevertebral, qe çon ne inversion te fluksit ne vertebrale ne favor te gjymtyreve te siperme e ulje fluksit per ne qarkullimin cerebral.

Reperti anatomopatologjik evidencon aspekte te ndryshme makro e mikroskopike te lezioneve aterosklerotike, qe shkojne nga pllaka fibroze ne fibroateromatoze. Pavaresisht nga grada e stenozes qe prodhon pllaka ne bifurkimin e art. karotide, shpesh shihet ulçerim i pllakes (pamja e kraterit), qe jo rralle here eshte i mbushur me tromb. Nderlikime te tjera anatomike kemi hemoragjine intramurale, e cila ne varesi te komponenteve qelizore mund te jete e fresket ose e vjeter. Demtimet aterosklerotike ne nivel te bifurkimit mund te ndodhin si nga faktore te pergjithshem dhe nga faktore lokale e mekanike. Ne studime eksperimentale hemodinamike te kryera ne tuba rigid, ne analogji me bifurkimin e karotides ku ndodh ndarja e fluksit hematik, rezulton se formohet nje zone me shtytje te larte (pareti intern) e zona me shtytje te ulet (pareti ekstern). Kjo e dhene eksperimentale gjene korespondence te plote klinike ne faktin se pllakat aterosklerotike tentojne te formohen ne menyre ekcentrike ne raport me lumenin e vazes e ne veçanti ne paretin ekstern.

FIZIOPATOLOGJIA. Mekanizmi patogenetik formave te ndryshme te ICV, ndikohet nga tre grupe faktoresh: spazma arteriale, embolia dhe dizekuilibri hemodinamik.

Spazma arteriale: verifikohet gjate nje krize hipertensive, qe ne te njejten kohe krijon rritje te rezistences cerebro-vaskulare e keshtu zhvillohet vazospazma.

Embolia: zhvillimi i ICV per shkak te embolise e nisur nga lezionet karotide, eshte hypotizuar ne baze te observimeve klinike. Siç dihet ne dinamiken e vet, proçesi i trombozes ne korespondence me pllaken aterosklerotike, çon ne formimin e vazhdueshem te mikrotrombeve e ne te njejten kohe ne shkaterrimin e tyre ne saje te veprimit te enzimave litike. Pra ekziston nje ekuiliber dinamik, qe mund te kompromentohet nga faktoret lokale, si mikrotraumat, staza, turbullimet ne fluksin e rrjedhes se gjakut nga ana e nje lezioni obstruktiv, ose nga faktore te pergjithshem si modifikimet ne perberjen hematike e te hematokritit dhe sidomos nga depresioni i mekanizmave fibrinolitike. Ne keto rrethana rriten dimensionet e trombit, i cili ne se nga nje ane çon ne reduktim te kalibrit arterial dhe ulje te mases te gjakut ne rrjedhe, nga ana tjeter mund te fragmentohet dhe te embolizohet duke arrijtur ne terminacionet arteriale. Ne vendin ku arrin embola mund te pesoje dukuri lize, ose perkundrazi te perhapet nepermjet trombeve sekondare. Teoria embolike spiegon se si nje ICV zhvillohet edhe nga lezione karotide me hemodinamike jo efiçiente, duke u bere nje mekanizem ne kompleksin e lezioneve te kesaj patologjie.

Teoria hemodinamike: prania e lezioneve stenozante te nje prej vazave cerebrale extrakraniale çon ne renien e presionit te perfuzionit ne teritorin cerebrale dipendent. Kjo gjendje nuk do te thote se duhet te zhvillohet domozdoshmerisht kuadri klinik i iskemise cerebrale, pasi ekzistojne dhe mekanizma te shumte kompensues, te cilet mund te shmangin nje vuajtje te indit nervor. Sistemi arterial qe i perkon lezionit, ne fakt mund te vazhdoje perfuzionin, me gjak qe vjen nga qarkullimi kolateral, qe mbane nje fluks cerebral adeguat (autorregullimi cerebral).

Kompensimi hemodinamik realizohet me poligonin e Willis e anastomosat ekzistuese ndermjet karotideve interne e eksterne. Ne se poligoni i Willis nuk funksionon komplet per shkak te lezioneve kongenitale ose te fituara, ose ne sa ka lezione obstruktive ne nivelin e qafes, ose kur qarkullimet kolaterale nuk jane zhvilluar, ne teritorin cerebral, qe i perkon vazes se bllokuar, si pasoje e reduktimit te fluksit (hypoksia dhe hiperkapnia lokale), do te ndodhin modifikime metabolike, qe determinojne shfaqien e nje vazodilatimi ekstrem, qe çon ne humbje te aftesise te autorregullimit cerebral. Ne keto rrethana, fluksi hematik cerebral eshte ne varesi te plote te variacioneve te presionit arterial e kesisoj, nje ulje e presionit mund te provokoje reduktim te fluksit cerebrale, por nen nivelin kritik te tolerueshem. Te dhena te fundit te nxjerra nga 14

studimet morfologjike makro e mikroskopike te lezioneve stenozante, te vrojtuara gjate nderhyrjeve kirurgjikale ne vazat e medha te qafes, kane kontribuar te sqarohen konceptet e fizpatologjise cerebrale. Ne historine natyrale te lezioneve te tilla, ekziston nje evolucion anatomik i stenozes; qe mund te jete i ngadalte e progresiv, aq sa mund te transformoje stenozen nga hemodinamike jo efiçiente (pa reduktuar fluksin hematik ne perkatesi te lezionit), ne hemodinamike efiçiente (me reduktim te fluksit ne zonen e lezionuar). Nje gjendje e tille verifikohet ne zonen ku hapsira e vazes reduktohet mbi 70 %. Studime seriale angioradiologjike, kane evidencuar se ekziston nje progresion i lezioneve qe çon ne reduktimin e vazhdueshem (mbi 25 % te diametrit per vit) te lumenit vaskular e qe shpreh natyren evolutive te lezioneve. Ekziston dhe nje evolucion me i shpejte, i zhvilluar nga hemoragjia subintimale, e cila ka karakteristika anatomike te ndryshme, pasi zhvillohet shume shpejt. Nje hemoragji reçente qe ndodh papritur ne brendesi te nje pllake aterosklerotike, mund te çoj ne shfaqien e situatave te ndryshme: - Rritje e papritur e entitetit te stenozes me reduktim te lumenit vazal, deri ne instaurimin e nje tromboze akute ne bifurkimin e karotides.

- Hemoragjia e papritur mund te krijoje çarje te intimes, me formim ulçere e mikrotrobesh trombocitar, qe tentojne te embolizohen ne drejtim te rrjedhes se gjakut (mekanizmi "vullkan"). Keto konsiderata gjejne aprovim ne faktin se studimet intraoperatore te kryera mbi pllaken qe u eshte hequr pacientave sintomatike gjate endoarterektomise karotide, kane treguar prevalence te aspektit ulçerativ dhe hemoragjik, ne krahasim me pllakat me siperfaqe te lemuar.

- Rikujtojme dhe mundesine e involucionit anatomik te pllakes, e cila mund te pesoje nje riparim cikatricial te bashkeshoqeruar dhe me depozitime materialesh kalcike.

Nder problemet e veçanta jane dhe dy gjendje: Kinking e Coiling te karotides. Kinking (zgjatja dhe palosja e karotides interna) dhe coiling (palosje komplete), jane kushte abnorme, te cilat jo gjithmon dhe jo domozdoshmerisht kane karater patologjik. Mendohet se kane origjine kongenitale, pasi observohen dhe ne fetuse e ne foshnje te porsalindur, por frekuenca me e larte eshte ne individa te moshuar. Keto lezione, shpesh bilaterale, kane efekt hemodinamik si per turbullimin e fluksit hematik ashtu dhe per stenozen e vazes arteriale qe provokojne. Studimet klinike kane demonstruar se kinking behet percaktues ne ICV ne mosha te avancuara, ku procesi i fortesimit te paretit arterial e shton perkuljen e vazes gjate levizjes se kokes dhe njekohesisht shtohet nga lokalizimi i demtimeve aterosklerotike, qe kane krijuar tortuozitet vaskular.

Arteriet vertebrale, mund te pesojne lezione stenozante nga proceset arteriosklerotike.

Keto arterie, nga nje here obstruktohen nga kompresione eksterne si nga osteofite ne pacienta me artroza cervikale, ose nga muskuj qe inserohen mbi apofizat transversale te vertebrave cervikale. Sindroma e insuficiences qarkulluese vertebrobazilare shperthen shpesh nga levizjet e qafes.

SINTOMATOLOGJIA. Ne kuadrin klinik te ICV dallohen forma asintomatike e forma sintomatike. Te parat shfaqen ne pacienta qe kane lezione obstruktive te nje arterie cervikale, por qe nuk prezantojne as nje çrregullim per deri sa qarkullimi kompensues eshte plotesisht efiçient. Lezione te tilla evidentohen shpesh here gjate nje ekzaminimi objektiv per reduktim pulsimi te vazes ose nga prania e nje zhurme cervikale dhe ne vazhdim ekzamimi arteriografik evidencon demtime anatomike te vazes. Format sintomatike, sipas tipi jane: 1) Atake iskemike reversibile (R.I.A.); 2) Defiçiti neurologjik i stabilizuar (completed stroke); 3) Defiçiti neurologjik rendues (progressing stroke); 4) Sindroma nga perfuzioni i ulet kronik.

Sindroma nga perfuzioni i ulet kronik, shprehet me çrregullime neurologjike vage, qe prekin sferen emotive dhe te sjelljes te pacienteve, qe e kane bazen ne lezionet iskemike cerebrale. Forma me defiçiti neurologjik edhe pse fillon me shenja klinike te lehta, me kalimin 15

e oreve rendohet ne menyre progresive. Nje sintomatologji e tille, mund te kete ecuri te ndryshme, mund te interesoje statusin e koshiences (coma), qe mund te progredoje deri ne vdekjen e pacienti. Ne format e stabilizuara, defiçiti neurologjik (hemiplegjia, afasia) eshte i rende por zgjat shume. Kuardi me frekuent i ICV eshte ataku i iskemise reversibile (R.I.A), gjate te cilit mund te dallohen dhe nengrupe, ku nder me te njohurit jane ataket iskemike tranzitore (transient ischemic attack - T.I.A.) e perkufizuar si defiçit neurologjik transitor qe regredon teresisht brenda 24 h. Ne fakt, ky term eshte konvencional dhe arbitrar, aq sa shume neurologe kane afirmuar "se duhet te perdorim pikerisht si numer 24-en, do te ishte me korrekte te flitet per minuta e jo per ore". Ky koncept na ndihmon te kuptojme me mire karakterin tranzitor te nje sintomatologjie te tille dhe shumellojshmeria e formave klinike te ketij kuadri, ka ndikuar ne ndarjen e kesaj gjendje ne disa nen forma:  T.I.A-I.R: (atake iskemike transitore me rekuperim inkomplet): eshte defiçit neurologjik relativisht stabel, qe zgjat mbi 24 ore. Ekzaminimi objektiv ne nje pacient me kete sintomatologji nuk eshte teresisht negativ dhe ne format me te renda shfaqet defiçiti neurologjik i stabilizuar.  P-T.I.A: (T.I.A. e zgjatur): defiçiti neurologjik qe regredon teresisht e zgjat mbi 24 h.  Kreshendo T.I.A. (ne rritje): defiçit neurologjik tranzitor, i prezantuar ne menyre te perseritur, duke e rritur here pas here rendesen dhe frekuencen.

Rendesia e ketyre te dhenave klinike lidhet me faktin se T.I.A. perfaqeson faktorin me te rrezikshem per stroke. Studimet prospektive sugjerojne se 30-50 % e pacientave me T.I.A. pesojne defiçit neurologjik brenda 5 vitesh nga shfaqia e sintomave dhe 75 % e tyre me defiçit te stabilizuar kishin vuajtur me pare nga T.I.A. Theksojme se nje perqindje pacientash, pavaresisht nga evolucioni anatomik i lezioneve, nuk peson asnje lloj T.I.A. ne jeten e tyre. Ne 51 % te rasteve me defiçit te stabilizuar verifikohen ne vitin e pare te episodit tranzitor e 21 %, brenda muajit te pare. Defiçiti mund te jete i tipit karotid (hemisferik o vertebrobazilare johemisferik ne varesi te territorit te prekur). Sintomat me frekuente jane te ashtuquajturat karotide “me fokuse” qe prezantohen me hemipareza kundralaterale te hemisferit iskemik, afasia, cefalea, humbja e koshienca, amaurosa tranzitore, hemiplegjia etj. Çrregullimet vertebro-bazilare me te shpeshta jane: vertigine, zhurma ne veshe, diplopia, drop attacks (rrezimi ne toke pa humbje koshience), tetraparezat, disartria etj. Keto shenja mund te shfaqen te izoluara ose te kombinuara ndermjet tyre, pra karotide dhe vertebro-bazilare se bashku. Ne disa raste, keto çrregullime shfaqen ne momente te veçanta si gjate rrotullimit te kokes, kalimi i shpejte nga pozicioni shtrire ne pozicion ndenjur, si dhe ne aktivitetete muskulare te gjymtyreve superiore.

DIAGNOZA. Diagnoza e ICV arrihet pas nje anamneze te kujdeseshme dhe ne kerkim te sintomave klinike.

Ekzaminimi kliniko-neurologjik: se pari vleresohet statusi neurologjik i pacientit, kerkohet ne se ekzistojne rezidua te defiçitit neurologjik, madje kryhen dhe teste psikologjike e psicometrici.

Nder shenjat objektive me frekuente e te besueshme qe mund te ndihmojne ne diagnoze jane: - Hypopulsimi ose mungesa e pulsacioneve ne karotide e ne subklavie; palpacioni i karotideve kontrollohet gjate buzes anteriore te muskulit sternocleidomastoideo, ndersa i arteries subklavia ne zonen supraklavikulare. Palpimi i arteries ka rendesi ne diagnozen e lezioneve me origjine nga aorta, por nuk ka asnje vlere ne semiologjine e lezioneve ne karotiden interne. Eshte shume e veshtire te dallohet pulsacioni i karotides interne nga ai i karotides eksterne, prandaj ndodh qe mund te kemi nje repert palpator normal edhe ne prani te bllokimit te karotides interne.

- Gradienti i presionit ndermjet dy gjymtyreve te siperme (20-30 mmHg), orienton per pranine e nje lezioni obstruktiv ne art. anonima ose ne subklavia.

- Prania e zhurmes ne karotiden komune, ne bigezimin karotid o ne fossa supraklavikulare, pa dyshim perfaqeson nje shenje te rendesishme qe orienton per patologji obstruktive ne vazat e qafes, ne pacienta te quajtur "asintomatike".

16

Besueshmeria ne degjimin e zhurmes cervikale, nuk eshte absolute, madje vetem ne 75 % te rasteve ka korrelacion ndermjet kesaj shenje e lezioneve te dokumentuara me ekzaminime invazive ose angiografike. Reperti auskultues i nje turbullimi arterial, eshte tregues i pranise te lezioneve hemodinamike efiçiente (me 70-80 % reduktim te lumenit). Zhurma zhduket kur karotidia eshte e bllokuar plotesisht, ose nuk degjohet mire kur lezionet jane fillestare e modeste, pasi ne keto rrethana nuk krijohen modifikime quantitative te fluksit arterial (20-30 % reduktim te lumenit), prandaj keto raste jane emertuar "falso negative". Gjithashtu, zhurma mund te jete e transmetuar dhe nga organe te tjera fqinje (zemra, tiroide), ose mund te perfaqesoje nje gjendje hemodinamike nga hiperfluksi (obstruksion i karotides te anes tjeter, fistula karotide-jugulare etj.), ose nga prania e lezioneve obstruktive te karotides eksterne, ose degjohet ne prezence te nje aneurisme e ne keto raste flitet per "falso positive".

DIAGNOZA INSTRUMENTALE. Eco-Doppler eshte bere metodike e privilegjuar per eksplorimin e karotideve extrakranike, pasi ofron ne menyre simultane informacione te tipit morfologjik dhe hemodinamik.

Kjo teknike perdor njekohesisht sonden e sistemt bidimensional dhe te sistemit Doppler.

Eksplorimi ultrasonor i nje lezioni ateromatoz ne karotide ka per qellim te preçizoje 4 karakteristika te lezioneve: 1) ekogjenicitetin 2) kompozicionin 3) siperfaqen endoluminale, aspekti i se ciles eshte klasifikuar ne: a) i rregullt, pa solucione te kontinuitetit b) i çrregullt me anfrattuositet nga 0,4 ne 2 mm c) i ulçeruar, con anfrattuositet superiore me 2 mm 4) grada e stenozes.

Aspekti ekografik korrelon me veçorite anatomopatologjike te lezioneve te karotideve.

Lezionet e pa komplikuara jane te perbera nga pllaka homogjene, me siperfaqe te rregullt dhe me intima e prfaqesuar me nje linea me ekogene dhe m plaka kalcike hiperekogene. Lezionet e nderlikuara paraqiten me pllaka anekogene o hipoekogene nga prania e hemoragjive subintimale o nga permbajtja prevalente lipidike dhe nga pllaka dis-homogene e pllaka me ulçera.

Pllakat pa nderlikime rralle here jane pergjejgjese e sintomatologjise neurologjike, ndersa ekziston nje korrelacion ndermjet hemorragise subintimale dhe ulçeracioneve e sintomave karotide. Analiza uditive e sinjaleve Doppler, lejon te identifikohen shpejt çrregullimet hemodinamike te lidhura me stenozat ose nga mungesa e sinjaleve ne raste okluzioni. Analiza e kritereve velocimetrike, lejon te kuantifikohen objektivisht gradet e stenozes, me perdorim te shpejtesise maksimale te pikut sistolik dhe shpejtesine ne fund te diastoles.

Eko-color-Doppler, jep kartografine me ngjyra te vazes. Aplikohet per delimitimin e buzes interne te stenozes (pllaka anekogene) e ne vizualizimin e anfrattuositetit te pllakave, ashtu dhe per diagnozen e pseudokluzionit. Keto perparesi teknologjike kane dhe kufizime.

Eko-color-Doppler eshte ne varesi te kendit te incidences e njekohesisht eshte ekstremisht i ndjeshem ndaj zhurmave, çka e ben te veshtire vleresimin e shpejtesive te medha.

Power-Doppler ka si objektiv te superoje kufijt e Eko-color-Doppler, duke pasur si te vetmin parameter potencen e sinjalit, qe eshte proporcionale me numerin e eritrociteve te spostuar ne volumin e mizures. Gjeneron nje sinjal nga 3 deri 5 here me sensibel se sa colorDoppler dhe eshte i pavarur nga kendi i drejtimit te fluksit. Jep nje perkufizim me te mire te siperfaqes endoluminale te paretit arterial. Cilesia qe merret ne vizatimin e pllakes, lejon te realizohen llogaritje per shtrirjen dhe graden e stenozes.

Eko-tomografìa tridimensionale, ka si qellim te prezantoj jo me planet, por volumin, duke dhene nje perkufizim me te mire te morfologjise e te pllakes.

Ekografìa me kontrast, perdor fenomenin e rezonances me mjete kontrasti, duke pershtatur sonden e ekografise ne kapjen selektive te frekuences harmonike te rezonances. Ne kete menyre mund te eliminohen sinjalet parazitare, ne veçanti ato qe rrjedhin nga levizja e

17

indeve dhe per te identifikuar fluksin hematik minimal (aplikim i mundshem eshte diagnoza e pseudokluzioneve).

Duplex scanner, eshte metodika per screening te pacientave me rrezik nga ateroskleroza, qe lejon te stabilizohet ne menyre te kujdesshme graviteti i stenozes si dhe karakteristikat morfologjike te saj, te dhena keto qe nuk merren me teknika te tjera. Perdoret per te kontrolluar pacientet e operuar. Kufizimet e metodikes jane pllakat e kalcifikuara, lezionet e larta e te shtrira, qe veshtiresojne vleresimin direkt te lezioneve te ostiumeve te trungut epiaortik (trungu anonim, karotidet komune e subklavia sinistra).

Angio-RM. Angiografia me rezonance magnetike bazohet ne marrjen e imazheve me protone mobile intravazale. Keto imazhe te marra ne menyre te shpejte pa radiacion jonizues, ose me mjete kontrasti (mjeti i kontrastit perfaqesohet me levizjen e gjakut), jane te ngjashme me ato te marra me angiografì dhe krahas te dhenave anatomike merren dhe te dhena fiziologjike per shpejtesine dhe drejtimin e fluksit. Vazat epiaortike vizualizohen nga ato te harkut te aortes deri ne deget terminale intrakraniale. Ne se fluksi i gjakut eshte normal, atehere lumeni i vazes riprodhohet besnikerisht ne ekzaminimin Angio-RM. Artefaktet jane te mundshem çdo here qe per shkak te stenozes vazale, fluksi peson pershpejtim ose ngadalsim me pasoje humbjen e sinjalit RM. Me kete teknike merren te dhena volumetrike bidimensionale dhe trideminesionale. Injektimi i gadolinio ne bula, redukton artefaktet e lidhura me fluksin. Ky ekzaminim nuk mund te kryhet ne pacienta me pace-maker, ndersa ne raste me prezence te clips metallike e te protezave ka kundraindikacione relative.

TC spirale, lejon te vleresohet volumi dhe prejet ekskluzivisht aksiale. Ky ekzaminim eshte i realizueshem ne kohe te shkurter dhe pas injektimit intravenoz te kontrastit, merret nje imazh shume elegant i opacifikimit te vazave.

- prerjet aksiale behen sistematikisht ne shtresa te holla (1 mm). Perpunimi ne komputer i imazheve ndihmon te kryhet rikonstruktim bidimensional multiplan i kurbave respektive, si dhe rikonstruktimi tridimensional qe eshte ne dy tipa: 1. Rikonstruktim volumetrik, qe perkon me projeksionin e strukturave te studiuara ne nje plan.

2. Rikonstruktim tridimensional i siperfaqeve, qe izolojne vazat e eksploruara, duke krijuar nje efekt tridimensional ne saje te proçedurave te hijezimit Imazhet qe merren, prodhojne nje efekt arteriografik qe vleresohet shume nga kirurget, pasi jane lehtesisht te lexueshem. Ne pergjithesi, vetem njeri nga rikonstruksionet nuk eshte i mjaftueshem per te dhene nje diagnoze te kujdeseshme. TC spirale ndihmon te studiohet lumeni vaskular dhe ne ndryshim nga arteriografìa e nga Angio-RM, studion paretin (kalcifikime, trombe, ulçeracione). Llogaritjet e perqindjes se stenozes mund te realizohen si ne menyre konvencionale, duke filluar nga diametri arterial, ashtu dhe duke bere raoprtin ndermjet siperfaqes te zones stenozuar, me zonen e referimit. Kjo metodike, ka kufizimet e veta, te lidhura me perdorimin e lendes kontrast, megjithate prodhimet e reja iso-osmolare e kane reduktuar ne menyre te dukeshme nefrotoksicitetin dhe ne pacienta me insuficienca renale. Nga ana tjeter nuk perjashtohen (ashtu si dhe per Angio-RM) artefaktet e lidhura dhe me aktin e gelltitjes qe kryen pacienti. Per keto motive rekomandohet qe kjo metodike, ashtu si AngioRM, te perdoren te shoqeruara me Eko-Doppler.

Angiografìa digitale, eshte teknike per studimin me te kompletuar te vazave epiaortike, qe lejon vleresimin morfologjik te arterieve cerebrale, nga origjina e tyre ne harkun e aortes dri ne deget terminale intrakraniale. Eshte konsideruar ekzaminim, me te cilin mund te konfrontohen te gjitha teknika diagnoztikuese. Angiografìa kryhet me kateterizim te arteries femorale, sipas teknikes te Seldinger (kateter i drejtuar nga nje anima metalike fleksibel), ose ne raste te veçante nepermjet arteries humerale, madje dhe aksillare, me injektim te lendes kontraste ne nivelin e harkut te aortes e duke zgjedhur ne menyre selektive nivelet e vazave singole. Vleresimi i rastit bazohet ne zuprapozimin e imazheve te marra me kontrast mbi imazhet e nje radiografie direkte. Per sa i perket bifurkimit te karotideve, ato jane studiuar me projeksione te ndryshme, me qellim qe te vleresohet grada e stenozes, shtrirja e pllakes dhe prania e ulçeracioneve. Arteriografìa lejon nder te tjera te marrim informacion mbi 18

reperkusionet hemodinamike te lezioneve, duke dokumentuar ngadalsimin e fluksit ne prani te stenozes, o asimmetrine e perfuzionit intrakranik gjate injektimit te lendes kontraste ne nivelin e harkut te aortes. Perqindja e stenozes llogaritet duke bere raportin ndermjet diametrit te karotides interna ne piken me shkallen maksimale te stenozes me ate te karotides interna distale qe eshte e shendoshee, ose raportin ndermjet pikes maksimale te stenozes me diametrin e karotides ne bulb. Me perdorimin e ketyre teknikave fine, disponibiliteti i lendeve kontraste jojonike dhe me osmolaritet te ulur, ashtu dhe perdorimi i katetereve me parete te holla, e kane bere angiografine me te sigurte e me te tolerueshme nga pacientat, me nje taks nderlikimesh teper te ulet sidomos kur kryhen nga ekipe eksperte.

Nderlikimet neurologjike ne rast perdorimi te kateterizimit selektiv, variojne ne 4 %, çka deshmon se eshte ekzaminim qe nuk privohet nga rreziqet, prandaj aplikimi i saj indikohet vetem ne rastet kur eshte i domozdoshem per diagnozen e per trajtimin kirurgjikal. Aktualisht, angiografìa rezervohet per pacienta me lezione te kalcifìkuara e qe jane vleresuar keq me metoda te tjera. Indikacione te tjera jane rastet me okluzion reçent dhe kur dyshohet per pseudokluzione, ne stenozat nga 60 deri 70 % dhe ne raste me lezione bilaterale. Ne rast pranie lezionesh tandem intratorakale o intrakraniale, nuk justifikohet perdorimi i angiografise diagnostike. Aneurisma eventuale cerebrale, malformacione vaskulare intrakranike o neoplazi, mund te diagnostikohen me TC o RM cerebrale, qe aplikohen ne periudhen preoperatore ne te gjithe pacientat.

Eksplorimi morfologjik i parenkimes cerebrale. Studimi i lezioneve ne karotide, nuk mund te perjashtoje vleresimin e parenkimes cerebrale, qe zakonisht kryhet me TC o RM. Keto ekzaminime, krahas evidencimit te infarkteve iskemike dhe alterimit te barrieres hematoencefalike, lejojne te diagnostikohen patologji shoqeruese (hemoragji, aneurisma, neoplazi, malformacione artero-venoze), qe mund te jene pergjegjes te sintomatologjise neurologjike te referuar nga pacienti.

TC cerebrale ne fazen iniciale te ictus-it, mund te tregoje pranine e edemes, por me shpesh shenjat jane minimale e keshtu nuk identifikohen. Zona iskemike behet evidente pas 2448 ore nga iskemia, e shfaqur ne formen e nje fushe hypodense. Injektimi i lendes kontraste ben qe te fiksohet ne nivelin e zones rrethuese te lendes gri, qe ne aspektin radiologjik perkufizohet "enhancement girale», qe jane pasoje e ruptures te barrieres hematoencefalike. Ne kete faze eshte i mundshem transformimi i infarktit iskemik ne infarkt hemoragjik, çka shprehet me perkeqesim te gjendjes neurologjike te pacientit. Rivaskularizimi i nje hemisferi ku ka qene zhvilluar nje infarkt zhvillohet me proçese riparimi te zones nepermjet formimit te neokapilareve, qe fillimisht nuk jane subjekte te mekanizmit te autorregullimit dhe fluksi eshte direkt proporcional me presionin arterial.

Proçesi i rivaskularizimit, duke repristinuar nje regjim te larte fluksi hematik, mund ta shnderroj infarktin iskemik ne infarkt hemoragjik e pas 4-6 javesh kompletohet proçesi cikatricial, barriera hematoencefalike ripertrihet e ne kete gjendje eshte e veshtire te provokohet hemoragjia. Densiteti i lezioneve nekrotike irreversibile pakesohet progresivisht ne kohe, keshtu qe mund te datohet mosha e demtimeve. TIA determinon lezione iskemike cerebrale te dukeshme ne TC ne rreth 30 % te rasteve. Lezionet iskemike gjenden dhe ne 15 % te pacienteve asintomatike. RM eshte metodike sensibile ne evidencimin e infarktit akut (3 ore), por nuk ka te njejten perpikmeri si TC ne diferencimin e hemoragjise nga infarkti iskemik.

Perdorimi i TC pa lende kontraste eshte ekzaminim i preferuar ne pacienta me demtime akute.

Ne fazen kronike RM ndihmon te evidencohen infarkte dhe ne dimensione te vogla (nuk shihen me TC), me lokalizim ne proksimitet te bazes se trurit ose ne fossa cranica posteriore, zona anatomike te veshtira per t’u kapur me TC. RM nuk ndihmon per te datuar lezionet iskemike.

Vleresimi i metabolizmit te hemodinamikes cerebrale. Prania e nje lezioni obstruktiv ne karotide, ve ne levizje mekanizma te ndryshem kompensimi anatomik e funksional, qe kryhen nepermjet qarkullimit kolateral, autorregullimit cerebral e nga rritja e perqendrimit te oksigjenit. Me teknikat perfuzionale dhe te rikonstruktimit tomografik, merren parametra hemodinamike tredimensionale, qe evidencojne efikacitetin e mekanizmave te kompensimit.

19

Me keto metodika, eshte bere e mundur te kuptohen mekanizmat fiziopatologjike te iskemise cerebrale. Nga pikpamja diagnostike, perveç se tregon statusin funksional te indit te demtuar gjate iskemise, mund te japin indikacione kirurgjikale ne pacienta asintomatike, ose ne ata me stenoze 50 – 70 %, nga ana tjeter mund te vleresojne rezultatet hemodinamike te rivaskularizimit te karotides.

Tomografia me emision te pozitroneve (PET), perdor radioizotope lehtesisht te zevende-sueshem ne molekula biologjike (015, Cll, N13, P18), me nje metabolizem identik me ate te molekulave natyrale. Ky ekzaminim ndihmon te matet fluksi i gjakut ne tru si dhe vlerson konsumin e O2 e te glukozes ne regione te ndryshme.

Tomografìa me emision te singoli fotoni (SPECT), me perdorimin e radionukleotideve qe shperndahen ne indin trunor (Xenon 133), sherben per te matur fluksin dhe volumin hematik cerebral. Keto metodika vlejne per studimin e aspekteve fiziopatologjike, por kerkojne aparatura te shtrenjta e komplekse e per kete motiv jane pak te perdorura ne praktiken klinike.

Doppler transkranik, eshte teknike jo invazive qe perdoret per studimin e hemodinamikes te arterieve intracranike kryesore dhe me e perdorur per studimin e rezerves hemodinamike cerebrale. Mund te perdoren 3 regjistrime me ultratinguj: - finestra temporale per studimin e arterieve cerebrale media, anteriore e posteriore; - finestra oftalmika per studimin e arteries oftalmike e te sifonit karotid; - finestra okcipitale per studimin e art. vertebrale ne traktin intrakranik te trukut bazilar.

Ekzaminimi nuk kryhet ne rreth 5-15 % te rasteve, sidomos ne subjekte te moshuar e me mungese te finestres akustike. Ne prani te lezioneve ne karotide, studiimi me TCD ka shume interesa sepse ndihmon te: - vleresohen pasojat hemodinamike te lezioneve te karotidea ne nivelin encefalik. Ky studim kryhet ne menyre te preferuar ne nivelin e art. cerebrale media homolaterale, pasi kjo arterie perfaqeson rreth 60 % te fluksit hemisferik e njekohesisht eshte vaza lehtesisht me sonorizueshme.Sa me e ashper stenoza e sa me inefiçiente qarkullimi kolateral, aq me i ashper eshte hypoperfuzioni. Kjo gjendje vleresohet ne baze te reduktimit te shpejtesise te fluksite te indeksit te pulsimit.

- vleresohet funksionimi i poligonit te Willis, nepermjet studimit te arterieve komunikuese anteriore e posteriore gjate kompresionit te karotides. Kompresioni duhet te kryhet ne nivelin e karotides komune ne baze te qafes dhe pasi kontrolli ekografik ka perjashtuar pranine e lezioneve potencialisht emoligjene. Art. komunikante anteriore konsiderohet funksionale kur kompresioni ne karotiden komune homolaterale, determinon nje inversion te fluksit, ndersa ne karotiden komune te anes tjeter ndodh shtim i fluksit ne arterien cerebrale anteriore. Art. komunikante posteriore konsiderohet funksionale kur shtypja e karotides komune homolaterale, determinon rritje te fluksit ne arteria cerebrale posteriore.

Keto studime jane te rendesishme sepse lejojne te identifikohen pacientat asintomatike me rrezik hemodinamik, ne te cilin nje reduktim i metejshem i fluksit mund te çoje ne zhvillimin e shenjave neurologjike. Ne rastin me stenoza bilaterale, ndihmon te identifikohet cili nga hemisferat ka rrezik me te madh e keshtu orientojne per timing kirurgjikal. Gjithashtu, ne periudhen pre operatore ndihmojne te vleresohet rreziku per iskemi nga klampaggio karotide, qe eshte konsideruar probabile kur shpejtesia e fluksit ne art. cerebrale media reduktohet mbi 70 % pas kompresionit - vleresohet autorregullimi cerebral nepermjet testit te stimulit (apnea, C02, acetazolamide), qe verifikon mundesineqe qarkullimi intrakranial t’i pergjigjet me vazodilatim ketij reduktimi te fluksit te gjakut. Kur rezerva hemodinamike cerebrale eshte efikase, atehere verifikohet rritje e shpejtesise media mbi 30 %, kur rezerva eshte e reduktuar shpejtesia media arrine ne 15-30 %, ndersa kur rezerva eshte harxhuar, atehere shpejtesia media ulet nen 15 %.

- kerkohet prania e nje stenoze intrakranike shoqeruese, qe mund te kondicionoje vendimin kirurgjikal. Diagnoza e okluzionit te nje arterie cerebrale eshte e veshtire.

20

Mund te kryhet me rezerva kur arteria nuk eshte sinorizuese dhe as e dukeshme, ndersa te gjitha arteriet e tjera, e ne veçanti arteria homonima kundralaterale, jane plotesisht korrekte Ne konkluzion mund te themi se te gjithe pacientat ne te cilet dyshohet per stenoze te karotides duhet t’i nenshtrohen Eko-color-Doppler. Kur kemi prani te nje lezioni stenozant, indikacioni bazohet ne sintomatologjine neurologjike e kur kjo mungon, atehere vendoset ne baze te grades se stenozes e te karakteristikave te lezionit. Ekzaminimet ultrasuonografike jane te besueshem ne vleresimin e ketyre parametrave, vetem ne raste te dyshimta mund te perdoren AngioRM dhe TC spirale, e ne raste te seleksionuar mund te behet dhe angiografia digitale.

TERAPIA KIRURGJIKALE. Heqia e lezionit stenozant ne nivelin e bigezimit te karotides, synon te parandaloje trombet e karotides dhe iktusin cerebral, duke eleminuar keshtu jo vetem burimin qe reduktonte fluksin cerebral, por shmanget edhe mundesia e shfaqies se embolave. Megjithate duhet theksuar se jo te gjithe pacientat dhe jo te gjitha lezionet jane te trajtueshme kirurgjikalisht, prandaj ne vleresimin e indikacioneve te trajtimit kirurgjikal, ka rendesi gjendja e pergjitheshme, kuadri klinik, kuadri angiografik dhe rreziqet operatore.

Gjendja e pergjitheshme: ekzistojne gjendje patologjike si kardiopatia iskemike ose semundje kardiovaskulare, qe mund te kunderindikojne interventin kirurgjikal, ndersa mosha e avancuar e prania e diabetit sheqerit nuk konsiderohen faktore agravues me rrezik operator.

Kuadri klinik: eshte kontradiktor, por aktualisht ne te semuret jo sintomatike eshte indikacion per nderhyrje. Nje lezion unilateral dhe si entitet i lehte e qe nuk prodhon sintoma, mund edhe te mos trajtohet e ne keto raste pacienti duhet ndjekur ne kohe me teknika joinvazive, me qellim qe te vleresohet evolucioni anatomik i vete lezioneve. Ne pacienta me zhurme cervikale asintomatik, lezioni hiqet vetem ne rastin kur jane shfaqur çrregullimet klinike dhe pacienti i nenshtrohet si nderhyrjes kirurgjikale vaskulare ose te nje natyre tjeter.

Indikacionet e trajtimit kirurgjikal jane te kufizuara ne pacienta me defiçit neurologjik te stabilizuar, pasi ne keto raste demtimi eshte definitiv. Qellimi i terapise kirurgjikale synon te kufizoj demtimet indore me shume se sa te rekuperoje zonate indit trunor tashme te demtuara ne menyre te pakthyeshme. Nderhyrja kirurgjikale kryhet dhe ne pacienta me stenoze te bifurkimit te karotides dhe ne raste me kuader klinik te sindromes kronike me perfuzion te ulet, ne te cilet interventi ne shumicen e rasteve percakton permiresim te sferes emotive dhe te sjelljes.

Kontradiktore jane indikacionet kirurgjikale te pacientave me defiçit neurologjik te rende ne fazen akute. Eksperienca ne rivaskularizimin e arterieve karotide interne teresisht te bllokuara e te shoqeruara me defiçit neurologjik (shpesh me interesim te statusit te koshiences), tregon se jane pa sukses e çojne ne rendim te kuadrit klinik.

Rivaskularizimi urgjent i nje karotide interne te bllokuar papritur, shpesh ndikon ne transformimin e infarktit iskemik ne infarkt hemoragjik. I vetmi indikacion i nderhyrjes urgjente ne baze te dhenave klinike, eshte rasti me defiçit klinik te lehte, qe tenton te rendohet me kalimin e kohes (progressive stroke), o rastet qe kane episode iskemie tranzitore te perseritura (rritet TIA). Pjesa me e madhe e pacientave qe i nenshtrohen nderhyrjes kirurgjikale jane ata me R.I.A. Rezultatet ne distance te terapise kirurgjikale tregojne se shumica e rasteve nuk paraqesin shenja te reja edhe pas shume vite nga nderhyrja kirurgjikale.

Rreziku operatori: eshte i lidhur ne menyre fondamentale me dy grupe faktoresh: - klampimi i karotides, eshte i nevojshem per kryerjen e interventit, pasi nderpret fluksin e gjakut ne aksin e karotides te interesuar.

- teknika kirurgjikale e zgjedhur per interventin.

Nga koha qe ka filluar te aplikohet kirurgjia e karotides, gjithmon ka qene objekt studimi problemi i lidhur me parandalimin e iskemise cerebrale, qe ndodh gjate clampaggio te karotides, manover kjo e domozdoshme per te kryer endoarterektomine. Ne kete kuader, gjate viteve jane perdorur metodika intraoperatore te monitorimit te perfuzionit cerebral ose teknika te mbrojtjes se trurit. Disa nga keto teknika jane abandonuar, si p.sh saturimi me O2, 21

hipotermia, hiperkapnia e OPG. Ndermjet tyre, me e besueshmja eshte demonstruar anestezia lokale, sepse lejon kontroll te vazhdueshem te perfuzionit cerebral, rritet konsumi O2, por ka si dizavantazh bashkpunimin jo te mire me pacientin e kjo e ben nderhyrjen kirurgjikale te veshtire. Keshtu pra, rreziku i iskemise nga clampaggio, adreson per te aplikuar anestezi gjenerale, pasi kjo garanton mbrojtje te mire te trurit ne saje te perdorimit te medikamenteve qe reduktojne metabolizmin cerebral (barbituriket). Me anestezi locoregionale, mbrojtja cerebrale kryhet duke mbajtur nen kontroll vlerat e presionit arterial sistemik, qe eshte shkaku i morbozitetit dhe i vdekshmerise se larte kardiologjike. Per te zgjedhur ndermjet anestezise lokoregionale dhe asaj te pergjitheshme, vleresohet emotiviteti i te semurit, eksperienca teknike e anestesistit ne aplikim e ketyre teknikave, monitorimi i kujdesshem cerebral, tipi i lezionit karotid, probabiliteti i impenjimit te shumteve, nevoja per nje nderhyrje tjeter kirurgjikale e ne afat te shkurter te pacientit per nje patologji tjeter bashkeshoqeruese dhe nga preferncate mjekut kirurg. Nga eksperienca e jone, aplikimi i anestezise lokoregionale eshte rezervuar vetem per pacienta me insufucience respiratore te rende ose me insuficienca renale me hipertension arterial qe kontrollohet keq me medikamente ose nga kerkesa specifike e pacientit.

Ne pacientet e operuar me anestezi gjenerale, perdoret dhe elektroencefalograma (EEG) per monitorimin e funksioneve cerebrale, duke perdorur montazhin bipolar dhe regjistrimin me 16 o 20 kanale. Eshte oportune qe se pari te behet nje EEG paraoperatore dhe pastaj menjehere pas anestezise, çka ndihmon si per te evidencuar alteracione fokale ose difuze para ekzistuese, ashtu dhe per te individualizuar alteracionet frekuente qe zhvillohen nga perdorimi i anestetikeve. Nuk dihet te harrojme se edhe faktore te tjere si koncentrimi i CO2, hipotermia, variacionet e presionit arterial mund te kondicionojne rezultatet e EEG. Po keshtu dhe klampimi i artereve karotide mund te ndikoje ne trasete elektroencefalografike duke krijuar dy tipa alteracionesh: renie e te gjitha aktiviteteve, ose rritje e gjeresise te shoqeruar me reduktim te frekuences te ritmeve delta. Modifikimet konsiderohen te ashpra kur renia e gjeresise eshte mbi 75 % ose rritje mbi dy here e aktivitetit delta; modifikimet jane te moderuara kur renia eshte rreth 50 % e shoqerohet me rritje te aktivitetit delta e mjafton nje rritje e moderuar e presionit per te determinuar rregredimin e anomalive te trasese elektroencefalografike.

Metodika e EEG jep te dhenave te sakta te funksionit te cerebral te dy hemisferave, por ka edhe kufizime qe rrjedhin nga influenca qe ushtron anestezia ne strukturat trunore dhe nga prania e alteracioneve qe ekzistonin para interventit. Ne protokollin e monitorimit perioperator te pacientave qe i nenshtrohen nderhyrjes ne aksin karotid, perdoret dhe ekzaminimi me Doppler transkranik, me te cilin gjate gjithe interventit, studiohen modifikimet e shperjtesise media ne nivelin e rteries cerebrale media homolaterale me karotiden e operuar. Indikacionet per futjen e shunt-it variojne ne nje range teper te ngushte, te shprehur me reduktim te shpejtesise te fluksit pas klampimit ndermjet 65 e 75 %. Kriteret e tjera perfaqesohen ne nje raport shpejtesie media pre dhe post klampimit nen 0,4, ose me nje shpejtesi media te barabarte ose inferiore me 10 cm/sec.

Studimet me Doppler transkranik dhe EEG gjate monitorimit perioperator kane treguar se ekziston korrelacion ndermjet alteracioneve elektroencefalografĂŹke dhe renies se shpejtesise te fluksit nen 70 %. Monitorimi me Doppler transkranik ndihmon te identifikohet keqfunksionimi i shuntit, te verifikohen fenomene mikroembolie intraoperatore, te informohemi per fiziopatologjine e nderlikimeve eventuale ne intervent. Kufizimet e monitorimit me Doppler transkranik jane te karakterit teknik e perfaqesohen nga mungesa e nje dritare temporale te pershtateshme, nga veshtiresite per te mbajtur ne pozicion te mire sonden gjate gjithe interventit, ndersa manipulimet kirurgjikale dhe perdorimi i bisturise elektrike mund te krijojne probleme ne regjistrim. Pa dyshim eshte me e thjeshte dhe me pak kostoze te matet presioni residual ne krahasim me karotiden e klampuar (stump-pressure). Nje presion residual mbi 50 mmHg, shpreh kompensim hemodinamik te mire, me funksionim te qarkullimit kolateral, qe e bejne intervenitn pa rreziqe. Rastet me presion inferior me 50 mmHg, krijohen nga i ashtuquajturi shunt intern, qe konsiston ne perdorimin e nje tubi polietileni, i futur ne karotiden komune e ne karotiden interne, duke lejuar keshtu kalimin e 22

gjakut gjate endoarterektomise. Kjo proçedure duhet kryer me kujdes pasi ekziston rreziku i embolizimit distal ose shfaqia e nje tromboze te karotide interne.

Aktualisht perdoret edhe regjistrimi intraoperator i potencialeve te evokuara somatosensoriale (SEP), qe ndihmojne te studiohen parametrat e pergjigjies kortikale gjate stimulimit te nje nervi sensitiv (nervi median - onda N20; nervi tibial - onda P40). Instrumenta me reçente lejojne monitorim simultan te dy hemisferave cerebrale, me te dhena me te besueshme.

Studimet kane provuar se edhe monitorimi me SEP, mund te influencohet nga anestetiket dhe ne krahasim me EEG, jep informacione regionale bihemisferica me pak preçize dhe ka vonesa ne kohe per interpretimin e rezultateve.

Ndermjet nderlikimeve te tjera neurologjike te tipit iskemik, gjate interventit kirurgjikal mund te shfaqen edhe tromboza intrakraniale (nga hypotensioni o heparinizimi skars), tromboza ne vendin e TEA (nga perdorimi i teknikave joiperfekte), embolia (nga manipulimi i tepruar i karotides, nga mos perdorimi korrekt i shunt-it, deklampimi jo i rregullt) etj. Mund te verifikohen edhe nderlikime neurologjike jo iskemike qe çojne ne aberracione te presionit, duke shkaktuar hemoragji cerebrale, ose hipertension sistemik, qe provokon hemoragji lokale, te konsideruara si nderlikime minore. Ndermjet komplikacioneve te tjera te quajtura minore jane ato neurologjike jo-iskemike qe ndodhin nga lezione te nervave kranial (hipoglosso, laringeo superiore, vagus, grande auricolare, dega mandibulare e facciale) dhe qe shprehen me defiçite periferike, te manifestuara me disfoni, deviacione te gjuhes etj, te cilat regredojne ne menyre spontane brenda disa javeve ose çduken pas perdorimit te antineurotikeve.

Teknika e endoarterioktomise Teknika me e perdorur per endoarterektomine (TEA), konsiston ne nje cervikotomi gjate buzes anteriore te m. sternokleidomastoideo, ne preparimin e vazave karotide, ne klampimin e karotides komune, interna dhe eksterna, ne kryerjen e nje arteriotomie longitudinale te bifurkimit qe zgjatet rreth 2 cm ne brendesi dhe ne ekzekutimin e nje endoarterektomie duke liruar jo vetem lumenin e karotides interne, por edhe te karotides komune e eksterne. Gjate ketyre proçedurave duhet bere kujdes qe te mos mbeten fragmente te pllakes si ne bigezim ashtu dhe ne karotiden komune, pasi rrezikojne te embolizohen ne karotiden interne. Pasi jemi siguruar per fluks te mire ne karotiden interne, arteriotomia mbyllet me sutura direkte ose kryhet angioplastika zgjeruese me patch-dacron ose me vena. Koha e klampimit oshilon nga 10 deri 20 minuta. Ne ndonje rast kryhet interpozicion i nje pjese te shkurter proteze, ndersa ne raste komplekse kryhet reimpiant i karotides interne mbi karotiden komune. Nderhyrja kryhet me anestezi te pergjitheshme ose lokale, ne gjendje normokapnie e me rritje modeste te presionit arterial. Pacienti heparinizohet me 5000 UI te injektuar intravenoze, qe neutralizohet ne perfundim te interventit me sulfat protamina. Ne rastet kur verifikohet bradikardia, behet novokainizimi ne glomus karotid.

Trajtimi endovaskular.

Impiantet e pare me stent ne karotide jane praktikuar nga Mathias ne 1989 (Wallstent), e me pas nga Theron ne 1990 (strecker stent) e nga Bregeron ne 1991 (Palmaz stent). Perdorimi i stent u be nje rregull sa qe shume autore rekomanduan aplikimin si akt i pare i angioplastikes ”stenting primario”, per te reduktuar rrezikun e embolise. Ne vazhdim, per ta bere me te sigurte proçeduren endovaskulare, u perdoren metodikat per “mbrojtjen e trurit”. Theron ishte i pari qe propozoj mbrojtjen e trurit nga rreziku i embolise gjate angioplastikes kur ndalohet fluksi sanguin ne karotiden interne gjate fryrjes te ballonit okluziv. Aspirimi i gjakut me fragmente eventuale te shqitura, para se te çfryhet balloni, ne fakt pengon transportin e gjakut per ne tru.

Ky sistem, ashtu si dhe te tjeret qe kryhen me ballon okluziv proksimal ose distal, prezantohen te gjithe inkonveniente me ndalimin komplet te fluksit te gjakut per ne tru gjate ketyre proçedurave.

Menyre tjeter per te mbrojtur trurin eshte perdorimi i filtrave qe pozicionohen ne stenoze e qe lejojne te ruhet qarkullimi ne karotiden distale gjate gjithe proçedures. Nje

23

rrethane inKonveniente ne perdorimin e filtrave eshte se ato duhet te futen nepermjet stenozes, çka perben rrezik per fragmenim te pllakes, me pasojat qe rrjedhin.

Nje sistem tjeter i propozuar kohet e fundit eshte ajo e Parodit, ose ajo analoge e Coppi, qe e ndalojne fluksin ne karotiden komune dhe eksterne, duke lejuar aspirimin e gjakut ose inversionin e fluksit ne karotiden interne, me deviacionin ne venen femorale duke perdorur nje filter. Keto metodika shmangin kalimin neper stenoze, por nderpresin fluksin hematik per ne tru.

Ekzistojne gjendje me rrezik te larte kirurgjikal qe indikojne CAS, si malformimet e qarkut te Willis, karotidia kundralaterale e bllokuar, recidiva te CEA, paraliza laringeale kundralaterale, pasojat e zbrazjes laterocervikale, trakeotomia, iradimi i qafes, stenoza e karotides nga rrezatimi; stenoza e lokalizuar ne pjesen e siperme te karotides interne, ose nga lezionet shoqeruese me origjine nga trungu supraortik etj. Ekzistojne edhe rrethana ne te cilat aplikimi i metodikes endovaskulare nuk keshillohet ne raste me pacienta me rrezik te ulet kirurgjikal, ne kateterizim te vazave epiaortike (anomali, tortuozitet), ne stenoza te shoqeruara me kinking te karotides, ne raste me kalcifikime te shtrira te karotides.

TERAPIA MEDICA Terapia medica e ICV ka per qellime: - te reduktoje ose te bllokoje incidencen e episodeve te reja te iskemise cerebrale (qellime terapeutike) - te parandalohet infarkti cerebral (qellimi profilaktik).

Terapia bazohet ne kontrollin e faktoreve te rrezikut (hipertensioni, kardiopatia). Ilaçet me te perdorur jane: 1. antiagregantet trombocitar, 2. vazodilatatoret e 3. antikoagulantet.

Antikoagulantet jane perdorur ne raste me ictus cerebrale ne fazen akute (kur eshte perjashtuar natyra hemoragjike) e ne stenozat preocluzive. Kohet e fundit, ne pacienta ne fazen akute, jane perdorur medikamente fibrinolitike (urokinaza, streptokinaza), por me rezultate te paqarta e jo bindese. Ne raste te tjera jane perdorur antiagregantet (ASA, sulfinpirazone, dipiridamolo, clofibrato, etj), qe veprojne nepermjet inhibimit te trombociteve, duke reduktuar rrezikun e embolizimit cerebral nga ana e trombeve trombocitar te formuara ne nivelin e ulçerave te pllakave ateromatose. Keto pacienta mbahen nen kontroll te vazhdueshem per nivelin dhe aktivitetin trombocitar.

Studime te shumta mbi rezultatet e marra gjate aplikimit te kesaj terapie, kane treguar se efektiviteti i tyre kufizohet nga dy faktore: a. pothuajse paefekteshmeria ne pacienta te seksit femer dhe b. rendesia e kesaj terapie ne gjendje me progresion anatomik te lezioneve obstruktive.

Disa studime nordamerikane duket se kane treguar se perdorimi i gjate i inhibitoreve te agregimit te trombociteve, shkakton hemotagji subintimale, qe shpesh jane pergjegjese per rendimin e kuadrit klinik. Ne pacienta me defiçit neurologjik, ka rendesi te reduktohet edema cerebrale duke perdorur diuretike dhe kortizon. Terapia vazoaktive bazohet ne menyre fondamentale ne perdoirmin e dekstranit me peshe molekulare te vogel e me veprim hemoreologjik, me efekt "anti-sludge" mbi trombocitet dhe me veprim te antiagreganteve trombocitar. Ne pacienta me defiçit neurologjik te stabilizuar rendesi te madhe ka terapia reabilituese.

24

ANEURISMAT E AORTES ABDOMINALE Prof Arnaldo IPPOLITI, Prof Giorgio VENTORUZZO Prof Lorenzo Di GIULIO DEFINICIONI DHE EPIDEMIOLOGJIA Aneurisma eshte nje dilatim permanent dhe segmentar i nje arterie, qe perfshine te gjitha shtresat qe ndertojne paretin vaskular dhe qe çon ne rritje mbi 50 % te diametrit vazal ne krahasim me ate normal. Kalibri i aortes normale varion 2,1 - 2,4 cm ne meshkuj dhe 1,7 - 2 cm ne femra, pra duke ndryshuar ne funksion te konstitucionit te subjektit, te moshes dhe te regjimit tensiv arterial.

Pseudoaneurisma, eshte nje hematoma ne komunikim direkt me lumenin e vazes e ne vazhdimesi me vazen arteriale. Pareti i saj eshte i ndertuar me ind fibroz, qe perfaqeson perfundimin e proceseve reaktive te strukturave qe kane kufizuar hemoragjine (muskuli, fasha aponeurotike, seroze, kocka). Ne pseudoaneurizmat mungojne komponentet struktural te paretit te vazes (intima, media, adventicia).

Incidenca. Rreth 95 % e aneurismave arteriale interesojne aorten abdominale nen arterien renale dhe shpesh shtrihen dhe ne arteriet iliake. Vetem ne 5 % te rasteve, aneurisma prek segmente te aortes suprarenale. Aneurizmat e Aortes Abdominale (AAA) jane patologji difuze me incidence ne USA nga 12, 2 deri ne 36, 2 raste per 100.000 banore ne 30 vitete e fundit, incidence e larte kjo, qe lidhet me rritjen konstante te jetes mezatare e ne veçanti me permiresimin e metodikave diagnostike. Subjektet e seksit mashkull jane me te prekurit ne krahasim me femrat, ne raport 4:1. Prevalenca varion nga 2 – 5 % ne meshkuj me moshe mbi 60 vjeç. Rezulton se pirja e duhanit eshte statistikisht e shoqeruar me shfaqien e AAA, e shprehur ne raport 8:1 ndermjet pacienteve portator te AAA qe pijne duhan, me ata qe nuk e pijne duhanin.

ETIOPATOGENEZA. Dilatimi aneurismatik i nje arterie mund te jete:  Kongenital  Nga semundje te indit konjuktiv ose semundje te tjera hereditarie  Nga semundje degjenerative  Ateroskleroza, fibrodisplazia  Inflamatore  Infektive  Mykotike, bakteriale, luetica  Post-traumatika  Post-stenozike (hemodinamike)  Anastomozike Grupi i AAA lidhet ne shumicen e rasteve me shkaqe degjenerative, nder te cilet ateroskleroza eshte faktori kryesor etiopatogenetik. Nga observimet klinike rezulton se jo me shume se 25 % e AAA eshte e bashkeshoqeruar me arteriopati obstruktiva kronike te gjymtyreve te poshteme, fakt ky qe ka çuar te supozohen edhe faktore te tjere qe nderhyjne ne patogenezen e lezioneve aneurismatike te aortes abdominale subrenale. Studimet biokimike kane demonstruar pakesim te elastines e te kollagenit ne paretet aneurismatike nga rritja e tepruar e aktivitetit te kolagenazes dhe te elastazes, si pasoje e nje dizekuilibri ne brendesi te sistemit proteaze/anti-proteaze te paretit aortik, duke çuar ne reduktim te rezistences te paretit vaskular si ne drejtim circumferencial ashtu dhe longitudinal.

Disa punime mbi karakterin familiar te AAA kane dokumentuar se rreth 20 –30 % te pacienteve me AAA, kane nje te aferm te rendit te pare te prekur nga e njejta patologji, te dhena keto qe orientojne ne favor te konceptit te nje predisposicioni genetik.

25

Faktoret hemodinamike, te tille si stress-et e forte mekanike te ushtruara mbi partetet e aortes, mund te kene nje rol te rendesishem ne genezen e aneurismave. Dilatimi i vazes arteriale ndikon ne dobesimin e paretit e ne se eshte nje aktivitet progresiv çon ne rupturen e aneurismes. Tensioni i ushtruar mbi paret (“stress”), eshte direkt proporcional me rrezen e aortes, sipas Teoremes te Bernoulli (Ec + Ep = K) e sipas ligjit te Laplace (T = P r). ky ligji ne veçanti spiegon per çfare motivesh aneurismat me kaliber te madh kane nje tendence me te larte per ruptura, ne krahasim me ato me kaliber te vogel dhe pse hipertensioni arterial eshte nje faktor madhor rreziku per ruptura. Keto elemente pershkruhen ne nje kontest anatomik si faktore predispozues ne formimin e nje dilatimi aneurismatik.

Aorta suprarenale, eshte e perbere nga struktura anatomike qe krijojne nje mobilitet te kufizuar nga degezimi i arterieve te medha viscerale qe dalin nga trupi i saj (trungu celiak, arteria mesenterika superiore, arteriet renale) dhe keshtu shkarkon tensionin lateral qe ushtrohet mbi paretin e vazes. Kesisoj, aorta suprarenale prezanton nje strukture shume te ngjashme me segmentin fqinj torakal e cila permban vasa vasorum dhe ne matriksin e tunica media.

Aorta subrenale duket sikur eshte e mbeshtjelle vetem me peritoneumin posterior dhe eshte e levizeshme (mobile) ndermjet dy pikave te fiksimit te dy arteieve renale e nga bifurkimi aortik. Ne kete trakt te aortes mungojne deget e medha, ndersa arteria mesenterika inferiore dhe degezimet lombare normalisht nuk jane me kaliber te madh e tentojne te mbyllen parakohe nga nje tromb endoluminal kur formohet nje aneurisma. Pareti lateral shkarkohet plotesisht duke çuar ne dilatim dhe in virtù te nje tunica media me te holle e te privuar nga vasa vasorum.

Aneurismat mund te karakterizohen nga alteracione te veçanta te paretit qe jane quajtur “blister” aortal, qe perfaqesojne estrofleksione saksiforme te kufizuara, qe kane formen e gishtit te dorezes, te paraqitura me siperfaqe te lemuar dhe parete te holla. Ne paretin e aneurizmes ka pika (sektore) ku rritet aktiviteti i kolagenazes dhe elastazes, e kesisoj keto perfaqesojne pikat e dobeta ku presioni ushtrohet me fuqishem deri sa çon ne rupture te paretit. Patologjite e elastines e te kolagenit interesojne dhe sektore te tjere arterial e kesisoj shoqerohet dhe me aneurisma periferike. Shpesh here keto aneurisma takohen ne arterien poplitea (70 %), ku pothuajse gjithmone jane bilaterale e te bashkeshoqeruara ne 40 % te rasteve me aneurisma te aortes abdominale (ky fakt ka rendesi pasi mund te orientoje ne diagnozen e hereshme te AAA). Ne 25 % te subjekteve me AAA, mund te evidencohet prania e njekoheshme dhe e arteriopative obstruktive e gjymtyreve inferiore.

KUADRI KLINIK Rreth 75 % e pacienteve me AAA jane asintomatik ne momentin e diagnozes. Kjo ndodh pasi nje numer gjithnje e me i madh rastesh me aneurisma po individualizohen kur jane e nde shume te vogla per t’u shprehur me nje fare sintomatologjie dhe sepse dilatimi i aortes verifikohet ndermjet strukturave teper mobile siò jane ansat intestinale. Ne shumicen e rasteve AAA diagnostikohet gjate ekzaminimeve instrumentale (ecografia, TAC, RMN) qe kryhen per arsye te tjera ose aksidentalisht gjate nje ekzaminimi objektiv routine, gjate te cilit mjeku dikton nje mase pulsante ne nivelin epi-mesogastrik. Nga nje here eshte vete pacienti qe konstaton pulsacione abdominale anormale, me evidente ne pozicion shtrire (clinostatismo).

AAA mund te behet sintomatike, duke provokuar dhimbje tipike konstante o pulsante me lokalizim ne regionin epigastrik e qe irradiohet nga pas ose ne ijet.

Kur aneurisma eshte ne fazen e rritjes se shpejte ekspansive e nga kompresioni qe ushtron mbi strukturat rrethuese, mund te shkaktoje dhimbje abdominale, qe shfaqen pa pritur e qe mund te perhapen deri rrëzë kofshëve ose në shpinë. Keto sintoma probabel provokohen nga shtypja e papritur e shtresave te paretit aortik, me shtypje te nervave sensitive somatike e te atyre peritoneale. Gjithashtu, kompresioni i strukturave rrethuese nga aneurisma, percakton shfaqien e shume shenjave e sintomave qe shtrojne problemin e diagnozes diferenciale dhe me patologji te tjera. Kompresion i rrenjeve te nervave mund te shkaktoje dhimbje te shpines qe iradiohet ne drejtim te kofshes koresponduese e njejte si dhimbja lumbaro-ischiatike nga diskopatia. Dhimbja posteriore mund te jete e forte kur aneurisma eshte me dimensione te medha e provokon nje erozion te trupit vertebral. Ky sintom mund te jete prezent dhe ne 26

mungese te alteracioneve te tjera kockore. I semuri mund te prezantoje dhe shenja te tjera si te perziera, te vjella, ngopje pa perfunduar ngrenien e plote te ushqimit, humbje te peshes trupore etj te cilat lidhen me kompresionin intestinal nga ana e mases aneurismatike. Madje ne rastet e avancuar mund te verifikohet nje kuader i vertete okluzioni intestinal, shpesh here nga shtypja e duodenumit. Me te njejtin mekanizem mund te zhvillohet hidronefroza nga bllokimi i uretereve, gjendje qe ndodh rralle e shoqerohet me aneurisma te inflamuara dhe me fibroze retroperitoneale.

Nderlikimet e aneurismes: 1) Embolizimi i materialit trombotik qe vesh qesen aneurismatie, ose pjese te saj mund te fragmentohen e te embolizohen duke ndjekur rrjedhen e gjakut duke shkaktuar iskemi akute te gjymtyreve inferiore, qe shpesh eshte sintomi i pare i nje pacienti me AAA. 2) Tromboza e pranishme ne qesen aneurismatike krijon ngadalsim te fluksit hematik gjendje kjo qe favorizon depozitimin e materialit te ri trombotik te shprehur me stratifikim e rritje te trombit parietal. Ky mekanizem i rritjes te trombit parietal çon ne obstruktim te disa vazave si te arterieve lumbare, mesenterika inferiore, arterieve iliake etj. Keto ngjarje edhe pse te rralla, zhvillohen kur ka konkomitance lezionesh te arterieve iliake ose femorale e ne keto raste bashkekziston nje sintomatologji e lidhur me arteriopatine obstruktive te gjymtyreve inferiori e/o claudicatio abdominis ne rastin e interesimit te arteries mesenterike inferiore (AMI) te shoqeruar me insuficience te qarkullimit visceral.

2) Ruptura perkufizon nje demtim te veçante te krijuar nga shqyerja ne vazhdimesi e paretit te nje aneurisme. Per fat te keq, shpesh here, AAA individualizohen vetem ne rastin e nje rupture te papritur, qe mund ta konsiderojme nderlikimi me i rende por jo me i shpeshti e me dramatiku. Aneurismat e rupturuara (RAAA) perfaqesojne 20 – 25 % te aneurismave ne totale dhe rreth 25 – 33 % e rasteve ndodh ne pacienta paraprakisht te diagnostikuar per prani aneurisme. Sipas nje permbledhje studimesh nderkombetare rezulton se nder 100 pacienta me RAAA, 50 % vdesin para se te arrijne ne spital, 12 % para se te transportohen ne sallen operatore. Per sa i perket 38 % e pacienteve qe mbijetojne, indeksi i mortalitetit kirurgjikal varion ndermjet 50 – 70 %, ndersa mortaliteti global kalon mbi 80 % te rasteve. Natyra e sintomave, ecuria ne kohe ashtu si dhe probabiliteti i mbijeteses variojne ne varesi te natyres te vete ruptures te paretit. Ruptura e menjehereshme e nderlikuar me hemoragji masive dhe me dekompensim kardiocirkulator, ne disa raste paraprihet nga faza e plasaritjes (fisurazione) te paretit aneurismatik me formim te nje koagule qe ndlon perkohesisht hemoragjine. Kjo ngjarje shprehet me mbijetese te gjate ne kete grup pacientash pasi lejon te kryhet nderhyrja kirurgjikale per korigjimin e gjendjes. Intervali ndermjet plasaritjes dhe ruptures se vertete mund te shkoj nga disa minuta deri ne disa dite dhe duke dijtur se ruptura e aneurizmes ne keto lezione eshte paevitueshme, kjo kohe ndihmon per t’u bere diagnoza e patologjise dhe nderhyrja kirurgjikale urgjente. Kuadri klinik ne fazen e fisurimit shprehet me sintomatologji te karakterizuar me dhimbje te papritur e violente, te vazhdueshme ose perkoheshme ne pozicionin epi-mezogastrik, qe irradiohet prapa ne regjionin dorso-lumbare e poshte ne gluteuset e ne gjymtyret e poshtem, ose ne regjionin perineal, shenja objektive fryrje pulsante te abdomenit me kushte hemodinamike stabile. Ruptura e menjehereshme e aneurizmes manifestohet me kuader klinik me dramatik, me rendim te statusit hemodinamik te pacientit, te shprehur me gravitet nga hemoragjia interna. Me poshte po trajtojme dy kuadre klinike:  Gjendaj e shock-ut hemoragjik, nga nje here e nderlikuar me arrest kardio-respirator, rast ku dyshimi klinik per rupturen e aneurismes duhet te konfirmuar me laparotomi urgjente, si e vetma mundesi per te garantuar mbijetesen e te semurit.  Kur kuadri klinik prezantohet me stabilitet hemodinamik, atehere kemi ne dispozicion kohe te kryejme ekzaminime diagnostike per te konfirmuar diagnozen, ashtu si dhe per te realizuar nje suport anesteziologjik, qe do te lejoje kryerjen e nje interventi kirurgjikal ne kushte te favoreshme.

Nga eksperienca e jone ne trajtimin e aneurismave te rupturuara, rezulton se mortaliteti operator global perfshine 35. 6 % te rasteve, qe sipas kushteve hemodinamike mund ta 27

specifikojme, 15.7 % ne pacienta me gjendje stabel e 48.7 % ne rastet me shock hemoragjik, çka evidencon rendesine e gjendjes hemodinamike qe theksojne dhe autore te tjere. Ne varesi te pozicionit te ruptures percaktohen dhe veçorite klinike qe paraqiten: Spaziumi retro-peritoneal: eshte vendi me frekuent i ndodhjes se ruptures, qe perkon me faqen posterolaterale te majte te paretit aneurismatik. Peritoneumi parietal qe vesh aorten, ofron nje fare rezistence ne perhapjen e hemoragjise, duke e tamponuar hemoragijine. Ne kete pozicion formohet nje hematoma e madhe e shtrire rreth aortes (deri 1-2 litra) dhe lateralisht deri ne muskulin psoas, lart arrine deri ne lozhen renale dhe poshte deri ne fossa iliaca. Edhe trupat vertebrale mund ta tamponojne hemoragjine, por kur ruptura eshte posteriore.

Sintomatologjia eshte identike me ate te fazes te fisurimit, por me veçori qe kuadri objektiv fillon me shenjat e hipotensionit arterial, qe evoluon drejt kuadrit te shock-ut te vertete.

Objektivisht mund te evidencohet rritje e papritur e volumit te mases pulsante e kufizimi i saj rezulton i veshtire. Triada sintomatologjike e perbere nga shock-u, masa abdominale pulsante e dhimbja abdominale e irradiuar ne pjesen e pasme te trupit, te shoqeruara me fryrje e tendosje abdominale, dytesore nga hemoretroperitoneumi, sugjerojne per ruptura retro- peritoneale te tamponuar. Ne disa subjekte me çarje te aneurismes, mund te zhvillohet nje kuader klinik i sfumuar i emertuar dhe ruptura e mbuluar (rreth 5 % e rasteve). Keto situata ndodhin pergjithesisht ne aneurisma te vogla e me ruptura posteriore te tamponuara nga nje reaksion fibrotik, qe e mbyll perballe kolones vertebrale. Keto pacienta zakonisht jane normotensiv, ankojne dhimbje vage ne nje abdomen te tendosur; te vjella te rastit, ethe dhe leukocitoze tipike dhe anemi ne mungese te hemoragjise digjestive.

Peritoneumi i lire: quando la rottura avviene nella cavità peritoneale, non offrendo questa possibilità di tamponamento, si ha un'emorragia massiva che provoca un dolore violento e duraturo ed una repentina diminuzione della pressione arteriosa fino al raggiungimento di uno stato di shock cardiocircolatorio rapidamente fatale.

Organet kavitare (porcioni i trete i duodenit, segmente intestinale, vijat urinare). Kur ruptura e aneurismes realizohet ne nje segment intestinal, ne 75 % te rasteve ndodh ne duoden, qe eshte trakti intestinal me aderent me aorten. Masa pulsante aneurismatike e ngjitur ne duoden provokon erozion te lehte te paretit. Klinikisht humbjet hematike manifestohen si episode te perseritura hemoragjie intestinale, por edhe si hematemeza masive e melena, te shoqeruara me hipotension e dhimbje abdominale, qe shpejt çojne ne zhvillimin e kuadrit te shock-ut. Ne disa raste nje melena jo e rende ne vazhdim, pas disa oresh mund te perfundoje me ruptura viscerale. Ne keto rrethana rendesi ka diagnoza diferenciale me hemoragji digjestive nga ulçera, me okluzion intestinal ose me infarkt intestinal. Me shprehje krejt te veçante eshte ruptura e aneurismes ne vijat urinare e dominuar nga nje hematuri imponente.

Segmentet venoze (vena cava inferiore, venat iliake). Kur ruptura e aneurismes realizohet ne nje segment venoz, i semuri nuk ndjen dhimbje e nuk peson hipotension, sepse nuk ndodh derdhje extravaskulare e gjakut, por instaurohet nje status cirkulator hiperdinamik nepermjet fistules arterio-venoze, qe mund te çoje ne nje dekompensim kardiak me flakje te larte sistolike.

Objektivisht evidencohet nje “thrill” gjate palpimit te aneurismes dhe nje zhurme sistodiastolike kur auskultohet abdomeni, qe krijohen nga kalimi i gjakut me shpejtesi te madhe nepermjet nje hapje te ngushte me te cilat komunikojne dy pjeset me diferenca presionesh.

Gjithashtu keta te semure kane edema te gjymtyreve te poshteme ne terren te hipertensionit venoz, si dhe takikardia kompensative e semres per te perballuar mbingarkesen. Ne se gjendja nuk korigjohet, ne kohe te shkurter fistula çon drejt insuficienca kardiake kongjestive e madje dhe vdekje e pacientit.

Ne rastet me RAAA, diagnoza diferenciale behet me disekacionin aortik, me kolikat renale, me kolikat hepatike, me lumboiskialgjine e me gjendje shock-u, ose me kolaps kardiocirkulator me etiopatogeneza te ndryshme.

Diagnoza.

Ekzaminimi objektiv:

28

Inspektimi ne zonen epi-mesogastrike ose ne korespondence me quadratet e majta te abdomenit, konstaton nje fryrje e zgjatur ne drejtim longitudinale qe eshte e shoqeruar me pulsime sinkronike me pulsin.

Palpimi evidenton nje tumefaksion me dimensione variabile, me siperfaqe lishe e konsistence te tendosur por elastike, me kufij te qarte, jo e dhimbeshme, pulsante ne menyre sinkrone me sistolen kardiake. Kur buzet e tumefaksionin konvergojne me subarkaden kostale, te ben te mendosh qe AAA eshte e kufizuar ne aorten subrenale (manovra e De Bakey).

Auskultimi. Ne rastet me aneurisma abdominale mund te degjohet nje zhurme sistolike.

Kryerja vetem i nje ekzaminimi objektiv per te bere diagnozen, nuk mjafton pasi eshte teper variabile, pasi ekzistojne faktore qe ngaterrojne e mund te behen shkak per diagnoza me shume falso negative, se sa falso positive: - nje diagnoze falso negative eshte e determinuar nga pamundesia per te palpuar ne menyre te pershtateshme nje AAA, pasi eshte teper e vogel ose ka ndodhur ne subjekte me abdomen voluminoz, ose me permbajtje eventuale asciti.

- nje diagnoze falso positive mund te behet ne subjekte me lordoza lumbare te theksuar, me aorta te kalcifikuara, me kostitucion astenik ose ne raste me masa abdominale me natyra te tjera.

Ekzaminime instrumentale.

Per diagnostikimin e AAA jane ne dispozicion mjete e teknika te ndryshme instrumentale.

Rx direkte e abdomenit ne dy projeksione evidencon depozitat e kalciumit qe formohen ne paretin e aneurismes e qe duken ne formen e lamelave radiopake anash kolones ne pamjen antero-posteriore dhe anteriore ne panjen laterale, duke vizatuar ne kete menyre dhe profilin e aneurismes. Ne rreth 65 % te rasteve, pareti i aortes permban nje sasi te mjaftueshme kalciumi per diagnozen e aneurismes e ne shumicen e rasteve stabilizohet dhe diametri maksimal. Kur ekzaminimi Rx rezulton negativ, nuk do te thote se perjashtohet prania e AAA. Teknikat me te sakta per diagnozen e per percaktimin e dimensioneve te aneurismes, jane Ultrasonografia (Ekografia), Tomografia e Kompiuterizuar (TC), Rezonanza Magnetica (RM) e Angiografia.

Ultrasonografia eshte nje metodike disponibile ne te gjitha strukturat spitalore. Kjo teknike nuk perdor radiacionin jonizant dhe furnizon detale te shumte per strukturen e paretit vazal, per pllakat aterosklerotike prezente, prania e dimensionet e trombit ashtu si dhe dimensionet e aneurismes si ne plan longitudinal ashtu dhe transversal, duke na dhene nje informacion tredimensional. Interpretimi ekzakt i imazheve varet ngushtesisht nga eksperienca e operatorit Megjithate, ultrasonografia ka nje kapacitet te kufizuar per te dhene detale arkitektonike te nje aneurisme. Ne veçanti, besushmeria e ketij ekzaminimi eshte e ulet per vleresimin e traktit suprarenal te aortes abdominale e ne perkufizimin e raportit ndermjet aortes abdominale dhe arteries renale. Gjthashtu, obeziteti dhe meteorizmi intestinal fshehin aorten pasi zakonisht interferojne me pamjet e vazave iliake. Te gjthe keta faktore e bejne ultrasonografine nje teknike te preferuar ne vleresimin e nje mase pulsante abdominale e monitorizimin e saj ne kohe. Kur dimensionet e aneurismes indikojne kryerjen e interventit kirurgjikal, kjo nuk mjafton per te vepruar pasi kerkohen dhe ekzaminime te tjera me te thella. Ekzaminimi ultra – sonik i kryer ne sherbimet e urgjences ofron nje dyshim te forte te ruptures se aneurismes, por nuk arrijne te japin informacion te plote e deçiziv diagnostik. Kohet e fundit flitet per screening te AAA, por kjo do te jete rezultative vetem ne se kryhet ne popullate te seleksionuar, sidomos ne pacienta mbi 50 vjeç, me nje histori familiare per AAA, ose ne pacienta me moshe mbi 65 vjeç me arteriopati periferike, ne te cilet aorta nuk mund te vleresohet lehtesisht me nje ekzaminim objekti, si dhe ne pacienta me aneurisma periferike, ne veçanti poplite qe shesh shoqerohen me AAA. Tomografia e kompiuterizuar, perdor radiacionin jonizant per te marre imazhe ne seksione trasversale te aortes e te strukturave te tjera trupore. Kjo teknike lejon te vleresohet shtrirja proksimale e distale e aneurismes, karakteristikat morfo-volumetrike, perfshirjen e degeve te aortes, raportet me strukturat anatomike rrethuese, anomalite eventuale te strukturave venoze, kalcifikimet vazale. Me administrimin endovenoz te lendeve kontraste, arrihet te vleresohet 29

lumeni aortik, kuantifikimi i trombeve murale e ne prezence te disekacionit edhe diferencen ndermjet lumenit te vertete me lumenin fallso. Gjithashtu lejon nje vleresim komplet te retroperitoneumit dhe individualizim te nje hematome eventuale ne rastin e ruptures ose te nje fibroze periaortike me aneurisma inflamatore. Nje nder aplikimet e TC eshte perkufizimi i raporteve ndermjet AAA arterieve renale. Perdorimi i TC Spirale (ose helikoidale) ka lejuar te realizohen rikonstruksione tridimensionale te imazheve transversale te aortes abdominale e te degeve te saj dhe raportet me strukturat e organet e tjera.

Rezonanca Manjetike, ne ndryshim me TC, perdor nje m.d.c paramagnetik, jo nefrotoksik, Gadolinio-n. Kjo teknike lejon matjet e diametrit te nje aneurisma, me nje risolucion spacial rreth 1 mm, vlereson raportet me strukturat rrethuese, ofron imazhe ne projeksion aksial, coronale o sagitale, qe lejojne te kryhet rikonstruktimi tridimensional i aortes superiore e te degezimeve te saj, duke marre informacion me cilesor se ato te marra me TC. Aparaturat e RM jane ne gjendje te kuantifikojne fluksin hematik e rikonstruktojne imazhin krejtesisht te ngjashem me angiografine tradicionale (RM-Angiography). Dizavantazhet e RM lidhen me paaftesine per te vizalizuar depozitat e kalciumit te pranishme ne paretet e aortes dhe me pa mundesin te perdoret ne pacienta qe vuajne nga klaustrofobia, ne portatoret e clips ose te protezave metalike, te pace-maker kardiake. Ne te ardhmen RM mund te behet teknika e vetme diagnostike per pjesen me te madhe te pacienteve me patologji te aortes.

Angiografia, perdoret me pak ne vleresimin e AAA edhe pse eshte teknike imazhesh me nderlikime minore. Angiografia nuk preçizon dimensionet reale te aneurismes kur trombi mural e ngushton lumenin duke e detyruar kontrastin te kaloj ne pjesen qendror te ngushtuar. Ne disa raste, manifestohet me rreziqe si nefrotoksiciteti e reaksionet e idiosinkrazise ndaj kontrastit (< 4 %), nderlikime lokale nga kateteret te shprehur me hemoragji (10 % hematoma te vogla; 0,52 % e hematoma te medha), tromboza (1 %), formimi i pseudoaneurismave ose te nje fistule artero-venoze (1 %) dhe nderlikimet ne distance te kateterizimit (embolia, ruptura e kateterit e ruptura e paretit). Megjithate ky ekzaminim eshte i dobishem ne vleresimin pre-operator te pacientave, ashtu dhe per te individualizuar pranine e lezioneve te arterieve renale e viscerale, si dhe ekzistencen e obstruktimit te vazave distale, çka ndihmon per planifikimin e strategjise kirurgjikale. Ekzistojne rrethana ku indikacioni angiografik eshte absolut si ne rastet e dyshimit klinik per iskemi viscerale, ne hipertension te rende o reduktim te funksionit renal, ne rastet me lezione obstruktive iliako-femorale etj.

TRAJTIMI Nderhyrja urgjente aplikohet pothuajse ne te gjithe pacientet me rupture te qarte ose te dyshimte, pavaresisht nga dimensionet e aneurismes dhe mosha e subjekteve, madje dhe ne aneurisma sintomatike ne mungese te shenjave te ruptures. Shpesh eshte e veshtire te percaktohet me saktesi se aneurisma eshte efektivisht e rupturuar ose vetem eshte duke i rritur permasat. Indikacionet per intervent kirurgjik jane te detyrueshme ne pacienta asintomatike me AAA me dimensione mbi 5 cm, me rrezikun e pranueshem e me mbijetese te pacientit mbi 2 vjet. Dy aspekte kontradiktore te indikacioneve ne trajtimin kirurgjikal, jane grupi i rasteve me aneurisma te vogla dhe grupi i pacienteve me rrezik te larte. Eshte i diskutueshem trajtimi i nje aneurizme me diameter maksimal antero-posteriore o latero-laterale me permasa midis 4 e 5 cm. Aktualisht keto aneurisma mbahen ne observacion e me kohe vendoset ne se do te behet trajtimi kirurgjikal tradicional apo do te preferohen mundesite qe ofron kirurgjia endovaskulare.

Mbetemi dakort me autoret e tjere qe propozojne qe kur te nderhyhet ne pacienta me AAA me diameter inferiore 5 cm e me rrezik te ulet operator, duhet te merren ne konsiderate keto kushte:  Sintomatologjia  Hipertensioni arterial ose bronkopneumopatia kronika obstruktiva  Shpejtesia e rritjes te aneurismes me ritme 0,5 cm ne vit  Embolia periferike o aneurisma iliake shoqeruese  Morfologjia rrezikuese per rupturen e aneurismes  Prezenca e blister 30

  

Parete te holla Trombi ekcentrik Ndryshime ne profilin e qeses aneurismatike.

Nje parameter tjeter per te vleresuar indikacionet kirurgjikale ne trajtimin e aneurismave te vogla eshte rreziku operator, qe ne menyre te paevitueshme shtohet me rritjen e moshes.

Rreziku operator ne grupin tone te pacientave me aneurisma < 5 cm, eshte shprehur me mortalitet operator global 2.1 %, ndersa eshte 1.4 % ne pacienta < 75 vjeç dhe 2.1 % ne pacienta > 75 vjeç. Pra siç shihet, me rritjen e moshes te pacientit (me kalimin e kohes), rritet rreziku operator i lidhur me rendimin e faktoreve rrezikues, qe ndikojne qe arrihen rezultate jo te favoreshme. Pacientet me AAA me dimensione te vogla e me rrezik te larte, jane kandidate per t’i u nenshtruar nderhyrjes kirurgjikale, por me pare do t’i nenshtrohen kontrolleve seriale deri sa aneurisma te behet sintomatike ose kur arrine permasa qe rrezikojne per rupture.

Ne pacienta me rrezik te larte e me AAA me dimensione te medha, duhet bere nje vleresim i thelluar i patologjise per te qene ne gjendje te shmangim rreziqet e mundeshme opratore. Shpesh here ndodh qe nga nje vleresim siperfaqesor nuk arrihet te qartesohen entitetet rrezikues, e per pasoje rreth 50 % e ketyre pacientave vdes pikerisht nga patologjia per te cilen ishte kryer nderhyrja kirurgjikale. Keto proçedura jane me rendesi, pasi nje AAA dhe pse me dimensione te reduktuara mund te kompromentoje ekuilibrin psikologjik te pacientit, sidomos te atyre ne moshe te re, qe shtrimi ne spital i privon nga aktiviteti dinamik, prandaj ata duke mos e pranuar kete situate kerkojne te operohen sa me shpejt.

Zgjedhja terapeutike ideale per nje pacient me moshe te re ka rendesi per kryerjen e interventit me indikacione korrekte anatomike gjate trajtimit endovaskular, pasi ne kete menyre arrihen dopio avantazhe: trauma kirurgjikale eshte e kufizuar dhe parandalohen demtimet e mundeshme jatrogene te pleksit nervore seksual, qe provokohen shpesh gjate nderhyrjeve kirurgjikale tradicionale. Gjithashtu, rezultatet ne distance te trajtimit kirurgjikal konvencional tashme jane te konsoliduara, ndersa ato relative me kirurgjine endovaskulare kane nevoje per vleresime, prandaj kur behet fjale per nje pacient me moshe te re, qe nuk paraqet rrezik operator te larte, zgjedhja e trajtimit ideal shkon drejt interventit konvencional. Per sa i perket pacienteve portator te nje aneurisme me rrezik te larte, sidomos kur ka shenja per nje rupture te mundeshme, zgjedhjet terapeutike jane interventi kirurgjikal tradicional me mundsite qe ofron kirurgjia endovaskulare. Nuk keshillohet koncepti i pritjes kur behet fjale per te semure me nderlikime.

Rreziku operator ne grupin tone me 921 pacienta paraqitet: mortaliteti operator global 2.6 % (me faktoret e rrezikut); mortalitet operator pa faktoret e rrezikut 1. 5 %; me 1 faktor rrezikues 4.2 %; me dy faktor rrezikues 14.7 %; me 3 faktor rrezikues 18. 7 %. Ne raport me moshen mortaliteti operator eshte 2, 2 % ne pacienta < 75 vjeç e 3, 6 % ne ato > 75 vjeç.

Pergjithesisht indikohet trajtim konvencional i te semureve pa faktore rreziku, ndersa opcioni endovaskular eshte sigurisht me i vlefshmi ne pacienta me shume faktore rrezikues. Ky qendrim i yne eshte konfirmuar edhe nga karakteristikat klinike te 123 pacientave qe kemi operuar me trajtim endovaskuar nga 1997 deri ne 2002, nga te cilet 64 % i perkasin klases se III e te IV te klasifikimit ASA. Ne taktiken operatore, merret ne konsiderate kriteri anatomike per zgjedhjen e pozicionit te endoprotezes ne pacienta me “rrezik kirurgjikal”, ne te cilet eshte e pamundur te kryhet nje nderhyrje konvencionale e me rrezik real per rupture. Edhe kur situata anatomike e eshte e disfavorshme, eshte oportune te kryhet trajtimi endovaskular; veprim qe pranohet dhe nga autore te tjere e qe kane marre rezultate inkurajuese me kete teknike.

31

TRAJTIMI ENDOVASKULAR I ANEURIZMAVE TE AORTE ABDOMINALE Prof Arnaldo IPPOLITI Prof Giorgio VENTORUZZO Prof Lorenzo Di GIULIO Trajtimi endovaskular i AAA eshte nje metodike recente, me objektiv te ekskludohet aneurisma nga qarkullimi arterial, duke penguar ne kete menyre progresimin dhe evolucionin final te saje drejt ruptures. Nje rezultat i tille merret duke futur ne rruge femorale, ne brendesi te lumenit aortik nje bypass endoluminal te endoprotezes (E), qe ankorohet ne paretin arterial te shendoshe mbi dhe nen aneurismen. Avantazhi kryesor i proçedurave te tilla eshte se shmanget laparotomia, nuk perdoret klemi aortik, nuk kemi humbje gjaku e nderhyrja behet me nje stres minor respirator e hemodinamik per pacientin, ne krahasim me interventin kirurgjikal.

Nderlikimet dhe vdekshmeria operatore eshte qartesisht inferiore ne krahasim me kirurgjine e hapur dhe koha e rikuperimit eshte me e shpejte; ne diten e neserme pacienti eshte ne gjendje te ngrihet e te eci, madje dhe shtrimi ne spital reduktohet ne 2 – 3 dite nga 7 – 10 dite ne nderhyrjet tradicionale.

KARAKTERISTIKAT E ENDOPROTEZAVE Endoproteza eshte nje paisje tubulare e ndertuar me strukture indi sintetik dhe nga stent, qe vendoset intra-luminale si proteze kirurgjikale konvencionale, qe sherben per te evituar fluksin hematik ne aneurisem. Stent ose armatura metalike, sherben per ankorimin e protezen ne aorten native dhe per te mbeshtetur teresisht pjesen e vertete protezike.

Endoprotezat komerciale disponibele ne U.S.A, e te aprovuara nga FDA, jane dy: - ANCURE (EVT-Guidant, Menlo Park,CA) - ANEU-RX (Medtronic, Santa Rosa, CA,) Endoprotezat e tjera aktualisht disponibele jasht U.S.A., ne stade eksperimentimi jane: - Excluder (W.L.Gore, Sunnydale, CA) - Lifepath ( Baxter Healthcare, Deerfield, IL) - Talent (Medtronic World Medical, Sunrise, FL) - Zenith ( Cook, Bloomington, IN) - Endologix (C.R. Bard, Murray Hill, NJ) - Quantum LP (Cordis Endovascular) Indi i perdorur per prodhimin e endoprotezave, eshte nje fije e holle Dacron ose PTFE, ndersa stent, qe fiksohet ne brendesi ose jasht protezes me nje seri qepjesh, mund te shoqerohet me filamentin ne tre konfiguracione te ndryshme si: - “stent-graft”, kur proteza prezanton armature vetem ne skaje (Ancure), - “covered-stent”, kur i tere stent eshte i mbuluar me ind (AneuRx, Talent, Endologix), - “co-knitted stent”, kur fijet metalike dhe indi sintetik jane te gershetuara.

Sipas tipit te metalit ne perberje te stent, endoproteza mund te jete e zgjerueshme me ballon (Acciaio), e vetezgjerueshme (Nitinolo) o mikste (Acciaio, Nitinolo, Tantalio). Stent-et e endoprotezave, pergjithesisht jane prej Nitinolo, nje lidhje metalike termoeskpansibile nikeli dhe titani, me karakteristika elasticitetin, memorien termike dhe formen, çka lejojne vendosjen lehtesisht ne brendesi te kateterit e sapo lirohet ne brendesi te lumenit aortik, rikthehet menjehere ne formen e saj primitive ne temperaturen e trupit. Endoprotezat prodhohen ne dy forma: ne trajte rrjete ose e bifurkuar. Perjashtimi nepermjet endoprotezes te drejte tubulare ortoaortike realizohet vetem ne rastin e aneurizmes ne qafen1 aortike proksimale e distale ne gjatesi adeguate. Pacientat me kete konfiguracion anatomik perbejne me pak se 10 % te rasteve.

Aktualisht preferohen endoproteza te bifurkuara (aorto-bi-iliake). Ne fakt, ne shumicen e rasteve aneurismat interesojne njeren ose te dyja arteriet iliake dhe eksperienca ka treguar se edhe ne aneurismat me qafe aortike te mire si proksimale ashtu dhe distale e te trajtuar me

1. zona e paretit arterial nativ poshte e lart aneurismes, ne nivelin e se ciles kryhet ankorimi E. 32

endoprotese te drejte, me kalimin e kohes shihet dilatim i qafes distale me pasoje leshimin e endoprotezes dhe riformimin e qeses aneurismatike. Trupi i endoprotezes te bifurkuar ankorohet mbi arteriet renale, ndersa dy deget ne nivelin e arteries iliake komune, qe perfaqesojne qafen inferiore, ankorohen para ostio hipogastrike. Ne rastin e aneurismes qe zhvillohet ne nje nga arteriet iliake kryesore deri ne bifurkim, mund te ankorohet degezimi homolateral ne nivelin e arteries iliake eksterne duke e perjashtuar arterien iliake interna, e cila pergjithesisht mbyllet me embolizimi, me akord qe te ruhet rrjedhshmeria e arteries controlaterale. Kalibrat e endoprotezes variojne per trupin kryesor 20 - 31-32 mm dhe per deget iliake 12 - 16 mm. Prodhimi industrial i E. te bifurkuar bazohet kryesisht ne dy modele: 1) E. uni-modulare (Ancure, Endologix), perdor nje introduktor, ne te cilin eshte pefshire ne nje cope proteza aorto-biiliaca, zakonisht e tipit dacron, me nje sistem ngjitjeje ne skajet, te perbere nga ganxha ose ekstraleksione te vogla (“barbs”) qe ankorohen ne paretet aorto-iliake, me presionin qe ushtron balloni i fryre.

2) E. modulare, qe aktualisht ka fituar konsensus te madh, perbehet nga nje korpus kryesor aorto-iliak dhe nga nje dege iliake shtese, qe se bashku jane permbledhur ne brendesi te aortes.

Pergjithesisht perbehen nga nje armature (stent) qe perfshine tere gjatesine ne brendesi dhe ose jasht protezes prej Dacron-i ose PTFE. Proteza te tilla perbehen nga dy elemente: i pari eshte nje trakt i drejte e nje dege iliake dhe i dyti perbehet nga nje dege iliake e anes se kundert, e cila inserohet ne nje vend te caktuar ne skajin perfundimtar te pjeses se drejte, ne menyre per te prodhuar profilin e protezes te bifurkuar te kirurgjise tradicionale. Dispositivi qe permban korpusin kryesor te endoprotezes me krahun homolateral, futen ne aorta nepermjet nje hapje te vogel femorale te kryer kirurgjikalisht. Pasi pozicionohet elementi i pare, kalohet ne futjen me rruge perkutane femorale te anes tjeter, te introduktorit me degen kundralaterale, qe ngjitet ne pozicion proksimal me ganxhat e korpusit kryesor dhe lihet aty.

Avantazhet e modelit uni-modular lidhen me stabilitetin ne kohe, s’ka rrezik per shkeputjeje te segmenteve qe bashkohen, realizohen matje ekstremisht preçize, megjithe veshtiresite e medha ne proçedurat e impiantit. Po keshtu, spektri i mizurave disponibile nuk eshte i gjere dhe kateteret mbajtes jane me kaliber me te madh qe lejojne vendosjen e dy degezimeve iliake ne te njejtin introduktor. Protezat modulare jane me te kthyeshme, lejojne reduktim te kalibrit, kane fleksibilitet me te mire dhe jane lehtesisht te aplikuesshme. Prania pothuajse ne te gjitha modelet e armatures te shtrire ne tere gjatesine e endoprotezes, ndihmon te mbahet forca e kolones, e cila ndihmon qe proteza te qendroje ne pozicion korrekt pasi leshohet. Ngurtesia (rigiditeti) relativ i ketyre protezave mund te pengoje pershtatshmerine e tyre sipas deformacionit te krijuar nga qesja aneurismatike esclusa.

Percaktimi i madhesise dhe i formes se duhur te endoprotezes per çdo pacient bazohet ne ekzaminime preoperatore te kryera me sistein e ”imaging”. Ka rendesi te theksohet se vetem nje vleresim i kujdesshem i morfologjise te aneurismes ndihmon te merret endoproteza me e pershtateshme. Gjithashtu ka rendesi te dihet se proteza nuk mund te rikuperohet e te rivendoset ne se tentativa e pare deshton, prandaj duhet te inserohet ne menyre teper korrekte qe ne tentativen e pare, çka kerkon te behen matje e vleresime te sakta preproçeduriale.

Endoprotezat me te perdorura aktualisht jane: - ANCURE, eshte proteze uni-modulare me stents me ganxha te pozicionuara ne skajet e protezes e qe ankorohen ne paretin e oartes me ndihmen e ballonit qe fryhet.

- ANEU-RX, eshte endoproteze vetezgjerueshme modulare, me stent Nitinolo ne pjesen e jashteme te protezes te shtrire ne tere gjatesine e saj. Permbledhin varietete te shumta me mundesi shtesash.

- EXCLUDER, eshte prej Nitinoli, i veshur nga brenda e nga jasht me PTFE, qe i lejon fleksibilitet te larte dhe ne kalibra te reduktuar te katatereve qe perdoren per pozicionimin. Si ne AneuRX dhe ne Excluder, fiksimi ne paretine e aortes realizohet me forcat radialete armatures (stent) edhe pse e dyta eshte e paisur me “barbs” ne porcionet proksimale.

- TALENT, eshte endoproteze nitinoli e dacron-i, pjeserisht si bashke inde, me nje armature te gjate proksimale te mbuluar me ind protezik. Ky tip perdoret ne kushte qe qafa aorte te veshtira 33

e te shkurtera (stent pozicionohet mbi arteriet renale). Me qe jane prodhime “custom made”, mund te strukturohen me porosi ne baze te karakteristikave te aneurismes.

SELEKSIONIMI I PACIENTIT PER ENDOPROTEZE. Suksesi i teknikes endovaskulare varet ne pjesen me te madhe nga seleksionimi i kujdesshem i pacienti. Sipas eksperiences tone, vetem 23 % e pacientave te prekur nga AAA mund te jene kandidate per trajtimin me endoproteze, te dhena qe konkordojne me ato qe komunikon EUROSTAR ( European Collaborators on Stent-Graft Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair), qe kane demonstruar indikacione korrekte per se paku ne 30% te rasteve. Te dhena te tjera te litteratures komunikojne rezultate te ndryshme qe shkojne nga 18% ne 60% te rasteve. Per te bere te qarte se indikacionet e kesaj metodike jane ne evolucion te vazhduesshem, seleksionimi i pacientave adeguat per t’i u nenshtruar trajtimit endovaskular, bazohet ne disa kritere anatomike e klinike.

Kriteret anatomike: vleresimi i karakteristikave morfologjike te aneurismes eshte fondamental per te stabilizuar ne se konfiguracioni anatomik eshte i pershtatshem per pozicionimin e nje endoproteze. Pavaresisht nga tipi i Endoprotezes qe duhet te perdoret, kerkohet te respektohen disa kritere anatomike per te garantuar nje ankorim te sigurte te protezes ne paretet e arteries dhe per te shmangur nderlikimet e lidhura me proçedurat. Pjesa proksimale (segmenti aortik subrenal) e distal (iliak), pra te ashtuquajturat zonat e ankorimit te endoprotezes, duhet te kene nje kaliber jo eçesiv dhe nje gjatesi te mjaftueshme per te lejuar bashkim efektiv te sistemeve. Keto zona, per te siguruar ngjitje efektive te dy skajeve, nuk duhet te jene “te pista”, çka do te thote te mos kene mbeturina trombotike ose ekzagjerime kalcifikimesh, qe jane faktore qe rrezikojne rezultatin e ngjitjes, sidomos pjesa proksimale qe pasohet me rreshqitje dhe migrim te endoprotezes.

Faktori me komun qe nuk favorizon trajtimin endoprotezik eshte interesimi i qafes proksimale ne proçesin aneurismatik. Per te zgjeruar aplikueshmerine dhe ne rastet me qafe te shkurter e te gjere, sidomos ne pacienta ne te cilet pengohet interventi konvencional, jane projekruar e perdoren proteza (“Talent”, “Zenith”), qe mund te ankorohen mbi arteriet renale e qe perdorin nje stent te pambuluar nga proteza, qe suturohet mbi ekstremitetin proksimal te protezes duke ruajtur keshtu fluksin e gjakut ne keto arterie. Pervoja teknike ka treguar se qafa aortike dhe kendi aorto-iliak nuk duhet te kene kend te madh, pasi keshtu mund te pengojne ose te bejne te pamundur pozicionimin e endoprotezes, nuk krijojne stabilitet e keshtu favorizojne shkeputjen pas operatore. Se fundi eshte e domozdoshme qe vazat iliako-femorale, nepermjet te cilave futet sistemi per ne aorte, nuk duhet te prezantoje kende te shprehur dhe te kene nje kaliber te pershtatshem per te lejuar kalimin e introduktorit. Ne disa raste kerkohen dhe proçedura shtese per zgjidhjen e ketyre problemeve. Keshtu p.sh ne prani te stenozave ne akset iliake mund te kryhet nje PTA, ndersa kur jane te pranishme kende te forte e qe nuk drejtohen me kndihmen e kateterit, mund te behen incizione aksesore retro-peritonale per te drejtuar akset iliake, ose behen mannovrat e terheqies (“pull down”) te arteries femorale pas ligaturave te kolateraleve te saj. Me kete proçedure reduktohet tortuoziteti i arterieve, por vetem kur kalcifikimet nuk jane circumferenciale. Ne qendren tone e konsiderojme te aplikueshme trajtimin endovaskular per ata pacienta ne te cilet aneurismat jane perfshire ne kriteret morfologjike te me poshteme: Koleta (qafa) subrenale:  Diametri < 32 mm  Gjatesia >15mm  Kendi > di 120°  Kalcifikime minimale (me pak se gjysma e teritorit te koletes)  Mungesa trombozash Akset iliake-femorale:  Kendet iliake comune > 90° o < 90° me mungese kalcifikimesh difuze  Diametri i arterive iliake komune < 18 mm 34

 Diametri i arterieve iliake eksterne > 7mm e < 14 mm  Diametri aneurismes > 4 cm < 7 cm Kriteret e perjashtimit:  Kur aneurisma perfshine te dyja arteriet iliake interne  Origjina proksimale e arteries iliake interne me arterien kundralaterale te mbyllur  Prezenca e arteries renale polare me prejardhje nga qesja aneurismatike, mbulimi i se ciles me endoprotezen mund te perfundoje me infarkt renal  Prezenca e arteries mesenterike inferiore dominante, qe perben burimin kryesor te ushqyerjes se zorres, keshtu qe perjashtimi i saj nga ana e endoprotezes do te çoje ne nekroze te sigurte intestinale  Pacientat me Sindroma e Marfan, percakton dobesimin intrinsek te paretit te aortes.

Kriteret klinike: duhet te merren ne konsiderate, duke llogaritur qe te kene invazivitet te vogel sidomos proçedurat qe kerkojne incizion abdominal dhe asperdorimin e klemit aortik.

Nga eksperienca e jone, ne 957 pacienta me aneurisma te trajtuara, rezulton se vdekshmeria ne rastet me trajtim kirurgjikal konvencional e ne mungese te faktoreve rrezikues eshte 1,3 %, ndersa ne prani te 3 faktoreve rrezikues eshte 14,3 %. Gjithashtu rezulton se pacientat me moshe < 75 vjeç vdekshmeria eshte 2,4 %, ndersa per ata mbi > 75 vjeç 3,5 %.

Trajtimi endovaskular provokon stress me te vogel hemodinamik dhe respirator, ndersa interventi kirurgjikal tradicional, i bene kandidate ideale per interventin endoprotezik ne pacienta me moshe te avancuar dhe me rrezuk kirurgjikal te larte. Aktualisht, “follow-up” per keto proçedura eshte ende insufiçient per te vleresuar rezultatet afat gjate. Gjithashtu, kemi preferuar te aplikojme kirurgjine konvencionale per te gjithe kandidatet me rrezik te ulet kirurgjikal dhe me jetegjatesi te priteshme te gjate. Ne baze te karakteristika klinike, aktualisht jemi kufizuar ne zgjedhjen e proçedurave endovaskulare ne pacienta me rrezik te larte kirurgjikal, me jeteegjatesi te priteshme te reduktuar (pacienta > 65 vjeç), abdomeni “armiqesor” per te lejuar intervente ne rruge abdominale. Duhet te rikujtoj se kuadri me i shpeshte qe na prezantohet eshte ai i dy ekstremeve: pacienta te moshuar, me rrezik te larte kirurgjikal dhe me AAA te pafavorshme morfologjikisht, ose prezantohen pacienta me moshe te re, me AAA morfologjikisht te favorshme dhe me rrezik te ulet kirurgjikal. Pra shtrohet problemi ne se duhet aplikuar trajtimi endovaskular ne pacienta < 65 vjeç me morfologji ideale.

Ne bilancin per te marre vendim pro ose kunder trajtimit endoprotezik te ketyre te semureve ne moshe te re duhet te vleresohen aspekte te ndryshme teknike dhe ato qe lidhen me pacientin.

Ne indikacionet per endoproteze bejne pjese dhe mundesi te tjera si:  Blister  Dissection  Fistula aorto-enterika, aorto-kavale  Pseudoaneurisma e rupturuar  Aneurisma ne fazen e ruptures se mundeshme Aplikimi i kesaj teknologjie ne aneurismat me ripture akute mbetet shume selektive, pasi nuk te sigurohet ne kohe heqia komplete e qeses aneurismatike. Me interes te madh eshte perdorimi i ballonit aortik bllokues qe pozicionohet ne rruge endovaskulare trans-hmerale per te mbajtur te mbyllur aorten para se te fillohet incizioni abdominal.

STUDIMI PRE-OPERATOR. Ekzaminimet me teknikat e imazhit kane rol esencial ne vleresimin pre-proçeduriale te pacientave, pasi nga saktesia e matjeve preoperatore varet suksesi i proçedurave.

Ultrasonografia pergjithesisht eshte perdorur per screening te pacientave me suspekt te AAA dhe ne monitorimin e pacientave me AAA e me qe eshte ekzaminim jo invaziv, pa rrezatim jonizant, pa kontrast jodati, me kosto te ulet dhe me te dhena me vlere e te besueshme per dimensionet e aneurizmes, jep edhe te dhena te detajuara per anatomine e aortes.

TC spirale abdominalo-pelvike me kontrast eshte nje gold standard ne studimin pre-operator te morfologjise se aneurismes, si per te vleresuar besushmerine e proçedurave ashtu dhe per te 35

zgjedhur protezat me te pershtateshme. Matjet jo te kujdesshme preoperatore te dimensioneve te aortes e per pasoje zgjedhja e nje endoproteze te papershtateshme, mund te determinojne mos sukses te proçedurave. Keshtu p.sh nje proteze teper e gjate mund te krijoje probleme te “kinking” ( palosje ose gjunjezim i degeve protezike), ose mbulim i iliakeve interne, ashtu si nje diameter endoproteze mbidimensionale ose nendimensionale, nuk lejojne koperturen komplete te apertures, duke çuar ne ngjitje te papershtateshmete sistemit.

TAC mund te mjaftoje per te furnizuar te dhena te plota e per te arritur kete rezultat duhet te kryhet ne skansione te holla (3-5 mm per te mos humbur informacionin sidomos ne nivelin e qafave proksimale e distale) te arterieve celiake deri ne bifurkimin e arteria iliake, ose me mire deri ne inguinale. TAC spirale vlereson ne menyre te kujdesshme lokalizimin e aneurismes, dimensionet e saj, shtrirjen, raportet e saj me territoret e tjera vaskulare te ngaterruara, variantet anatomike me te rendesishme, patologji konkomitante dhe diametrin e qafave te aneurismes. Ne keto proçedura eshte konsideruar e domozdoshme matja e gjatesise te segmenteve vazale jo-aneurismatike, te vendosura mbi dhe nen lezionin vazal. Me TAC vleresohen me saktesi prania eventuale e trombit mural, çrregullimet e pareteve, kalcifikimet ne nivelet ku ngjitet endoproteza. Me rikonstruktimin tridimensional dhe projektimin me intensitet maksimal (rikonstruksioni MIP), merren imazhe angiografike te vlefeshme per te individualizuar dhe tortuozitetin arterial. Nder matjet e rendesishme qe realizohen ne routine jane:  Gjatesia dhe diametri i qafes subrenale  Distanca nga bifurkimi i aortes dhe i origjines te arteries iliake  Diametri i arteries iliake  Diametri i degezimeve te arterieve iliake e femorale  Shkalla e angolacionit aorto-iliak Angiografia digitale, eshte nje ekzaminim invaziv, qe kryhet intra-operator, ku jep nje imazh te “road map” te segmenteve qe duhet te trajtohen. Informacionet qe jep ky ekzaminim jane: - matjet kryhen me katetere te paisura me markers radio-opake ne intervale te rregullta (katetere te centimetruar), qe sherbejne per te vleresuar distancat nga arteria renale deri ne bifurkacionin e aortes e keshtu parashikohet sa do te jete gjatesia e endoprotezes.

- kendi i koletes aortike nga perballe dhe lateralisht - prania eventuale e arterieve renale polare - gjendja dhe kalibri i arteries mesenterika inferiore dhe i arteries lumbare - prania konkomitante e patologjive steno-obstruktive te arterieve viscerale e hipogastrike - gjendja e arterieve iliake: morfologjia, dimensionet, grade e kalcifikimit, prania e stenozave dhe e kendeve vazale (keto te fundit mund te paraqesin nje problem teknik, duke penguar ngjitjen e introduktorit).

Angio-RM: eshte demonstruar nje konkordance e plote ndermjet angio-RM e TAC spirale ne vleresimin e shtrirjes se aneurismes dhe ne matjen e gjatesise e te diametrave aorto-iliake, qe kane rendesi per analizen preproçeduriale. Ky ekzaminim nuk paraqet rreziqe te radiazionit jonizant e nuk perdor kontrast jodat qe dihet se eshte potenzialisht nefrotoksik, e kesisoj angioRM mund te perdoret ne pacienta me insuficience renale kronike. Megjithate angio-RM ka dhe kufizime si ne rastet e pacientave me klaustrofob, bartes te pace-makerve, te protezeva metalike, kristalin artificial te gjeneracioneve te vjeter, ne raste me lezione arteriale stenozike dhe te kalcifikimeve parietale.

TEKNIKA E POZICIONIMIT Ne qendren tone, proçedurat endovaskulare kryhen ne nje salle operatore te caktuar, te paisur me angiograf digital, me nje ekip te perzier kirurgesh dhe radiologesh interventista. Ne shumicen e rasteve, nderhyrja kryhet me anestezia peridurale. Mbi shtrat, ne te majte te pacientet e per gjate kolones vendoset nje meter radiopak, qe sherben si pike referimi gjate proçedurave. Pasi ekspozohet kirurgjikalisht nje arterie femorale komune e pasi paraprakisht eshte kryer heparinizim sistemik nepermjet nje arteriotomie transversale, futet ne lumenin 36

arterial introduktori, ne te cilin eshte vendosur trupi kryesor aorto-monoiliak i endoprotezes. Te drejtuar nga guida fluoroskopike e pasi jemi siguruar per pozicionimin korrekt, atehere leshohet sistemi. Nepermjet arteries femorale kontrolaterale e per via perkutane, futet dhe pozicionohet sistemi me degen controlaterale.

PROÇEDURAT E ASOCIUARA Per te pasur sukses qe ne fillim te proçedurave endoprotesike, kerkohen nderhyrje shtese si para ashtu dhe gjate vendosjes e ngjitjes se endoprotezes. Keshtu p.sh ne nje pacient me aneurisma te arteries iliake komune, eshte i nevojshem embolizimi i arteries iliake interna me spirale para se te vendoset Endoproteza ne arterien iliake eksterne, proçedure kjo qe mund te çoje dhe ne claudicatio. Ne çdo rast gjate proçedurave endoprotesike per te evituar mbi te gjitha problemet iskemike kolorektale, eshte e nevojshme se paku te ruhen dy arteriet hipogastrike. Intervente te tipit angioplastika, mund te kerkohen per te dilatuar stenozat femoro-iliake pasi mund te pengojne kalimin e sistemit te rileshimit.

REZULTATET E PROÇEDURAVE Suksesi teknik i proçedurave lidhet me pozicionimin korrekt te endoprotezes, neper nje hyrje arteriale distale, duke perjashtuar qesen aneurismatike e pa prani fluksi periprotezik (endoleak) persistent e pa krijuar perdredhje, kende e stenoza te endoprotezes te dukeshme ne angiografine intraoperatore e post-proçedure. Protezat endovaskulare arrihet te inserohen me sukses ne 90 – 95 % te pacienteve te seleksionuar. Shkaku me i shpeshte i deshtimeve ne proçedurat endovaskulare eshte pamundesia per ta inseruaar protezen neper arteries iliake ashpersisht patologjike ose tortuoze. Suksesi fillestar duhet te mbahet se paku per 30 dite, deri sa metodika te konsiderohet plotesisht e arritur.

Suksesi klinik perkufizohet me te njejtat parametra qe percaktojne suksesin teknik, me perjashtim te rasteve me gjakosjen perprotezike. Flitet per sukses klinik ne ata pacienta ne te cilet endoleak ndalohet ne menyre spontane brenda 6 muajve e nuk zhvillojne zgjerime te metejshme ose ruptura te aneurismes.

Suksesi ne distance perkufizon ruajtjen e suksesit teknik dhe klinik pa probleme te trombozes, migracionit, infeksioneve o dilatimin mbi 20 % te protezes, pa rritje te diametrit aneurismatik mbi e nen protezen.

NDERLIKIMET Nje nder eventet kmune, qe nnuk mund te konsiderohet nje nderlikim e vertete eshte “sindroma post-impiant”, qe zhvillohet menjehere pas proçedures e manifestuar me ethe tranzitore (38°-39°), qe zgjat 4 - 10 dite, leukocitoza e prania e niveleve te larta te proteina Creaktive e qe zgjidhen ne pak dite. Nderlikimet klasifikohen ne dy grupe, lokale e sistemike.

1) Nderlikimet lokale:  Mund te jene imediate si demtimi arterial jatrogen gjate proçedurave qe mund te kerkoje nje konversion kirurgjikal, mund te manifesohen me mikro e makroemboli multiorganore, nga mobilizimi i materialeve trombotike, çvendosje o rotacion i endoprotezes.  Mund te jenen te hereshme si nga obstruktimi i deges te arterieve distale ne vendin e impiantit, ose me shpesh nga palosja ose stenoza e endoprotezes nga mos shtrirja e plote e saj. Fibrinoliza loko-regionale ose trombektomia mekanike mund te zgjidhin ne menyre imediate problemin dhe te lejohej ne vazhdim korigjimi i shkaqeve me proçedura shtese.  Nderlikimet e voneshme shfaqen 30 dite pas interventit dhe pse me pak komune jane: okluzione vaskulare periferike, ruptura o migrim i protezes, ruptura e aneurismes.  Nderlikime te lidhura me interventet kirurgjikale (hematoma, limforrhea etj).  Endoleak Endoleak eshte nje gjendje qe tregon pranine e fluksit hematik ne qesen aneurismatike ne pjesen eksterne te endoprotezes dhe eshte shkaku persistent i zgjerimit te qeses aneurismatike. Eshte treguesi i deshtimit teknik te proçedures dhe mund te çojne ne rupture te 37

aneurismes ne se nuk nderhyhet per ta trajtuar. Kur qesja aneurismatike perjshtohet, brenda pak ditesh asistohet ne nje tormboze graduale perprotezike. Reduktimi ne diameter dhe ne volum i aneurismes pas trajtimit endovaskular, per kohe te gjate eshte konsideruar si nje prove e efikacitetit te trajtimit endovaskular, ndersa deshtimi i atribuohej persistences se endoleak.

Situata ne ditet e sotme duket me komplekse, pasi reduktimi i dimensioneve eshte pershkruar dhe ne prani te nje endoleak, ndersa kur aneurisma eshte e perjashtuar mbetet me dimensione te pandryshuara. Nje rrjedhje e tille peri-protezike klasifikohet ne baze te shkakut dhe te kronologjise se zhvillimit. Kronologjikisht endoleak mund te jete paresor qe zbulohet brenda 30 diteve te para pas interventit dhe dytesor ne rast se rrjedhja peri-protezike shfaqet me vone.

Per sa i perket vendit dhe shkakut jane identifikua 4 tipe endoleaks: Tipi 1 ose “graft releated”i karakterizuar nga fuga ne korespondence me koletat proksimale e distale te krijuara nga nje difekt i ankorimit te protezave.

Tipo 2 ose retrograd, qe verifikohet gjate persistences te arterieve kolaterale (lombare, mesenterike inferiore, renale aksesore).

Tipo 3, shkaktohet nga lacerimi i materialit protezik, e ne rastin e protezave modulare, nga diskontinuiteti ne nivelin e ngjitjes te trupit protezik kryesor me degen iliake kontrolaterale te shkaktuara nga diskonesioni modular o mbipoziconi i papershtatshem. Ky tip endoleak mund te zhvillohet parakohe (per probleme teknike), ose me vone gjate trajtimit kur verifikohen spostime te nje prej ekstensioneve gjate zvogelimit te aneurismes ose çedimentit te protezes.

Tipo 4 korrelon me porozitetin e materialit protezik o me mikroperforime te protezave ne nivelet e suturave te armatures.

Nje kondite e veçante qe duhet pa tjeter te merret ne konsiderate eshte e ashtuquajtura “endotension”. Ne kete rast mbahet nje presion persistent ne brendesi te qeses aneurismatike, qe vazhdon te zgjerohet deri ne rupturen si ne mungese te nje endoleak te dukshem ose te demonstrueshem. Mekanizmi fiziopatologjik eshte transmetimit te presionit nepermjet trombit qe kufizon vendin e atakut.

Trajtimi i endoleak: Pacientet qe zhvillojne nje endoleak te parakohshem (brenda 30 diteve), duhet t’i nenshtrohen nje periudhe observimi e ne rast se persiston, t’i nenshtrohen perseri nderhyrjes endovaskular. Pacientet qe zhvillojne endoleak te vonshem trajtohen ne te njejten menyre, por pa periudhe observimi.

Ne rastin e endoleak te tipit 1, trajtimi klasik eshte pozicionimi i zgjatur i kapakeve (“cuff”) me endoprotezen ne nivelet e koletave proksimale ose distale. Me ndihmen e mbulesave te porzionit terminal te protezave e me tensionet radiale te “cuff”, arrihet ngjitja komplete e endoprotezave. Per sa i perket endoleak te tipit te 2, jane te vetmet fuga qe mund te trajtohen ne menyre konservative, me perjashtim te rasteve me ekspansion te qeses aneurismes.

Nga disa autore eshte propozuar trajtimi preventiv me embolizim te kolateraleve kryesore, para se te implantohet endoproteza. Kur arteria mezenterika inferiore ose lumbare nuk jane embolizuar fillimisht e nuk kane pesuar trombozim spontan gjate observimit duke ushqyer nje endoleak, mund te kryhet embolizim me spirale me kateterizim selektiv te arteries ileo-lumbare ose te artries mesenterike inferiore, qe kryhen nepermjet arkades te Riolano. Se fundi eshte propozuar trajtimi nepermjet lidhjes me nje clip duke nderhyre me laparoskop. Endoleaks-et e tipit 3, mund te korigjohen nepermjet rruges endovascolare, duke pozicionuar endoprotezen.

Sipas grades te ndarjes dhe kendit ndermjet dy komponenteve, keto proçedura nuk mund te jene rezultative e ne keto raste detyrohemi te bejme konversimin kirurgjikal. Per sa i perket endoleak te tipit te 4, zakonisht nga momenti qe jane korreluar me porozitetin e protezes, qe nuk eshte i prekoaguluar, duhet te trajtohen vetem ne se vazhdon te ekzistoje dhe per nje muaj tjeter. Prania e nje endoleak me rritje nen 0, 5 cm te diametrit te qeses aneurismatike, eshte konsideruar e pranueshme, ndersa ne rritje me te madhe kerkohet trajtim imediat me proçedura endovaskulare plotesuese ose konversion kirurgjikal.

2) Nderlikimet sistemike nuk ndryshojne me ato tipike pas kirurgjise vaskulare per keto tipa te semuresh. Ne rast rreziku kardiak ose respirator, shtohen nderlikime te tjera si insuficienca renale nga m.d.c jodati, ose mbyllja e hyrjes te arteries renale me protezen.

38

Registri Eurostar, jep informacionet me te plota ne lidhje me rezultatet e nderlikimet e terapise endovaskulare, ku shihet se indeksi i nderlikimeve sistemike ne 30 ditet e para eshte 18 %; mortaliteti operator 2. 9 % dhe incidenca e Endoleak e tipit I 17. 4 %. Range i suksesit teknik te proçedurave varion 72 – 82 %. Kazuistikat e tjera japin vlera homogjene me nje sukses te proçedurave nga 85 % deri ne 96 %. Rezultatet ne distance (1-48 muaj) kane treguar nje rrezik mezatar konversion/ne vit 2, 1 % te rasteve dhe me vdekshmeri 24. 4 %; indeksi rupture/ne vit 1-1.7 %, me vdekshmeri 69.2 %.

FOLLOW-UP POSTOPERATOR Ka per objektiv te vleresoje:  Perjshtimi komplet e persistent i qeses aneurismatike  Mungese e dislokimit te protezes  Integritet struktural i komponenteve te protezes  Kntrolli duhet te jete periodik e i zgjatur ne kohe, me ekzaminime joinvazive te kryera para daljes nga spitali e me pas çdo 1, 3, 6, 12 muaj e se fundi çdo vit.

Parametrat qe merren ne konsiderate ne qendren tone gjate follow up jane:  Dimensionet e aneurismes (reduktimi i diametrit trasversal maksimal te aneurismes, eshte parametri me i ndjeshem ne vleresimin e rezultateve optimale te procedures)  Poziconimi, morfologjia dhe deformimi i protezes;  Kendezimi;  Ruptura e protezes;  Pervietà e arterieve renale;  Ekskludimi i qeses aneurismatike;  Prezenza e tipit te endoleak.

Le metodiche utilizzate possono essere: RX abdominale: frontale e laterale sherben per te kontrolluar komponentet radiopake te Endoprotezes dhe per te verifikuar integritetin e komponenteve metalike te E. Ndihmon te individualizohen deformime eventuale, fraktura te armatures o çvendosje te ndonje elementi.

Ultrasonografia (US): konsiderohet metodike suplimentare ne follow-up te semureve qe i jane nenshtruar trajtimit endovaskular te AAA, sepse eshte ne gjendje te evidencoje pranine e endoleak-ve e te vleresoje diametrin maksimal te aneurismes. Rezultatet aktuale tregojne afersi ne evidentimin e endoleak me ultrasonografi (80-85 %), kundrejt 98 % me TC. Per te optimizuar ekzaminimin kerkohet pergatitje e kujdeseshme e pacientit per studimin e abdominal dhe preferohet perdorimi i kontrastit me nje Power doppler, qe ne veçanti mund te jete i dobishme ne rastet me fluks te ulet.

Angio-TC spirale: TC spirale eshte lehtesisht e riprodhueshme e mbetet ekzaminimi diagnostik referimi per te garantuar kontrollin ne distance sipas nje protokolli rigoroz.

Skanerizimet kryhen me dhe pa kontrast, ne menyre qe te interpretohen qartesisht imazhet e dyshimta te lidhura me kalcifikimet ose me artefaktet ne endoprotezeat. Rikonstruktimi ne shume plane lejon te individualizohet qarkullimi lumbar, arteriet renale akseesore e te mezenterika inferiore e njekohesisht kontrollohet dhendja e endoprotezes, matet diametri i aortes mbi dhe nen endoprotezen, diametri i endoprotezes ne koleten proksimale e distale, diametrat e qeses aneurismatike, individualizohet çfardo alteracioni ose dislokimi te endoprotezes si dhe modifikimet e trombit ne brendesi te aneurismes. Perdorimi i TC postoperatore ndryshon nga ai preoperator, sepse ka rendesi ne vleresimin e endoleak, qe manifestohen si nje fuga e m.d.c. ndermjet endoprotezes dhe qese aneurismatike. Endolaek nuk mund te shihet pa kontrast.

Fluksi i kontrastit ne brendesi te endoleak nganjehere mund te jete shume i ngadalte, keshtu qe bula e kontrastit duket dense e kerkohen skansione te voneshme per te evidencuar endoleaks.

Njekohesisht mund te verehen imazhe false pozitive, si pllakat e kalcifikuara me densitet te larte ose strukturat metalike qe i mbivendosen trombit qe eshte me pak dens duke krijuar nje imazh me densitet ndermjetes qe te krijon pershtypjen sikur eshte kontrast intravazal. Keto 39

artefakte, ndodh qe nuk arrihet te leminohen teresisht sidomos ne rastet me aorte shume te kalcifikuar.

Angio-RM: eshte ne konkordance te plote me TC spirale per sa i perket percaktimit te diametrit te qeses aneurismatike dhe perfaqeson ekzaminim te zgjedhur per te semuret me insuficienca renale kronike. Megjithate, rezonanca ka kufizimet e veta teknike, si p.sh nuk ofron informacion per veshjet metalike, keshtu qe TC perdoret me preference ne vleresimin e morfologjise te endoprotezes, ndersa per sa i perket vleresimit te fluksit ne endoproteze dhe te gjendjes se arterieve renale, angio-RM ofron imazhe angiografike kualitativisht superiore ne krahasim me ato te TC spirale. Gjithashtu angio-RM perdoret ne follow-up te pacienteve me endoproteze, sidomos ne gjykimin per nje pseudostenoze e per piken e mbivendosjes te veshjes metalike te protezes kryesore dhe deges aksesore. Dhe gjate individualizimit te origjines te endoleak, rezonanca ka avantazhe dhe nuk krijon probleme per diagnozen diferenciale ndermjet kalcifikimit te trombit dhe endoleak, siç kemi pare ne eksperiencen e klinikes tone. Vlen te theksohet se imazhet e rezonances jane te cilesise me te mire se sa te TC-spirale si ne aspektin e rezolucionit ashtu dhe te kontrastit.

EKSPERIENCA E JONE: Ne periudhen 1997 – 2002, ne Divizionin e kirurgjise Vaskulare te Universiteit Tor Vergata te Romes, i jane nenshtruar pozicionimit te endoprotezes 123 pacienta te prekur me aneurisma te aortes abdominale.

- 108 meshkuj (87.7 %) dhe 15 femra (12.3 %).

- Mosha mezatare 72 vjeç (60 – 87 vjeç).

- Te gjithe pacientet iu nenshtruan vleresimit ultrasonografik, Angio-TC spirale e DSA. - Pacientet u klasifikuan sipas kritereve te American Society of Anesthesiology (ASA): - Nga 123 pacienta, 19 (15, 4 %) bejne pjese ne klasen ASA IV, 60 (48,8 %) ne klasen III, 44 (35,8 %) ne klasen II. - Faktoret rrezikues te identifikuar jane vleresuar sipas kritereve te International Society of Cardiovascular Surgery dhe nga Society of Vascular Surgery: pirja e duhanit, hipertensioni arterial dhe insuficienca kardiake.

- Nga vleresimi i morfologjise te aneurismes, pacientet jane ndare ne grupe sipas klasifikimit te paraqitur ne protokollin EUROSTAR qe evidencon 5 kategori: TIPI A: karakterizohen nga dimensione normale te traktit aortik me 1.5 - 2 cm gjatesi mbi bifurkacionin (koleta distale); TIPI B: arteria iliaka komune ka diameter relativisht normale e preferohet perdorimi i nje proteze te bifurkuar; TIPI C: arteriet iliake aneurismatike ne nje te treten e siperme, me zone te mire per ngjitjen e endoprotezes, pa rrezik okluzioni te arteries iliake interne; TIPI D: vetem nje e treta distale e arteries iliake ka diameter normal e impianti i endoprotezes mund te kompromentoje vaskularizimin arteries iliake interna; TIPI E: bifurkimi i arteries iliake eshte i interesuar nga aneurisma e kjo çon ne menyre te paevitueshme ne bllokim te arteries iliake interne homolaterale.

Pacientet nuk jane ne fazen e ruptures - 12 raste (10 %) jane te tipit “C”, - 74 (60 %) te tipit “A”.

- 37 (30 %) te tipit “B”.

Diametri mezatar i aneurismes rezultoj 49 x 56 mm (20 - 67 mm): - 60 raste jane me diameter < di 5 cm (49 %), - 39 raste jane me diameter 5 - 5.5 cm (32 %), - 24 raste jane me diameter > 5.5 cm (19 %).

Si proçedura shtese u praktikua ne menyre preoperatore 40

-

angioplasika perkutanea transluminale e arteries renale (PTRA) ne 2 raste ne dy raste angioplastika perkutanea transluminale iliaka (PTA) ne 23 raste embolizim i arteries iliake interne.

Ne 119 pacienta u aplikua anestezia e tipit peridurale, ndersa ne 4 pacienta anestezia e pergjitheshme.

Follow up media eshte 26 muaj (4–48 muaj). Gjate follow up te semuret i u nenshtruan ekzaminimeve klinike dhe instrumentale si: Eco-color-Doppler, angioTC spirale e ne raste te zgjedhur RX toraks e angio-RM. Teknika e angioTC spirale u krye 7 dite pas proçedures e ne vazhdim pas 1, 3, 6, 12 muaj dhe çdo 1 vit. Ekzaminimi angiografik (DSA), u krye vetem ne pacienta me shenjat e endoleak persistent ne ekzaminimin me TC te kontrollit 6 muaj e ne veçanti ne se kishin zgjerim te aneurismes. Angio-RM u krye vetem ne 18 pacienta (14,6 %).

REZULTATET Proçedura u kompletua ne te gjithe pacientat. Rastet e vdekjeve ose konversionin kiriurgjikal ne 30 dite, ndersa indeksi i vdekshmerise ne distance eshte 12,1 %, e me shkaqe te pavarura nga proçedura.

Follow-up ka evidencuar reduktim te qeses aneurismatike ne 71 pacienta (58 %) (1.4 3.8 mm), rritje ne 2 pacienta (1,6 %) (0.5-0.7 mm), gjendje stazionare ne 49 pazienti (39.5%).

Ne 10 raste u verejten nderlikime lokale (12,5 %), ne 5 raste deiscenze siperfaqesore te plages kirurgjikale te trajtuar me medikacione lokale, 2 raste me limfedema e zggjidhur spontanisht pas 3 muajsh, 1 rast me migracion te protezes qe kerkoj konversion kirurgjikal e 2 raste me okluzion te degezimit, nga te cilat njera ishte asintomatike e nuk kerkoj trajtim, ndersa rasti tjeter kerkoj konversion kirurgjikal.

Ne eksperienen tone kemi pasur 3 raste me konversion kirurgjikal (2.4 %), rasti i pare ndodhi 3 muaj pas proçdurave, ne vazhdim te nje endoleak te tipit 1, n ete cilen nuk ishte e mundur te kryhej nje trajtim endovaskular. Rasti i dyte ndodhi pas 18 muajsh, nga emigrimi distal i protezs me kinking dhe torsion. Rasti i 3 pas 26 muajsh ne vazhdim te ikluzionit te deges se majte, qe ndodhi nga kinking dhe spostimi i protezes. Ne kete pacient degezimi u katetrizua ne menyre selektive dhe u rikanalizua me infuzione fibrinolitike, ndersa gjate rikanalizimit te dyte u pozicionua nje Wallstent. Pas 4 muajsh ndodhi tromboza protesike, qe na çoj te aplikojme konversionin kirurgjikal. Ne dy pacienta u shaq claudicatio gluteal ne koiçidence te embolizimit te arteries hypogastrike.

Kemi pasur 7 raste me endoleaks ( 5.7 %): 3 tipa ishin 1 proksimal (2.4 %) dhe 4 ishin te tipit te pare distal (3.3 %). Per sa i perket endoleaks proksimal, i pari u trtajtua pas 3 muajsh me ekstension, i dyti u zgjidh spontanisht pas 30 ditesh, ndersa rasti i trete shkaktoj konversion kirurgjikal 2 muaj pas kryerjes te ekspansionit te shpejte te aneurismes. Endoleaks i tipit distal, ne tre raste u krye ekstension iliak, kurse ne nje nga pacientat ndodhi zgjidhje spontane pas 6 muajsh. Nuk kemi konstatuar endoleak te tipit 2, 3, 4. Nuk kemi pasur nderlikime sistemike pas proçedurave dhe as nje rast me ruptura.

KONKLUZIONET Nga rasti i pare i kryer nga Parodi me 1990, trajtimi endovaskular i AAA ka bere progres te konsiderueshem. Me njohurite e fituara per morfologjine anatomike pre-operatore te aneurismave me diagnostiken e imazheve te gjeneracionit te dyte, me permiresimin e teknikave te impiantit, u arrit te permiresohen rezultatet e kesaj metodike.

Aplikimet e para klinike na ndihmojne te japim dy konsiderata: - avantazhet e kirurgjise endovaskulare bazohen ne reduktimin e semundshemrise dhe te vdekshmerise te rasteve me AAA. Keto rezultate lidhen dhe me kufijt qe lejojne aplikimin e ketyre metodikave: kriteret anatomike kufizuese, bllokimi i arteries kolaterale se bashku me paqartesite e evolucionit, çka diktojne kontrollin postoperator periodik, klinik e instrumental.

41

-

Nga analiza e eksperiences tone dhe e literatures, mund te themi se trajtimi endovaskular na ofron rezultate konsistente ne rastet e AAA me konfiguracion anatomik te thjeshte (aneurismat e vogla). Keto aneurisma jane karakteristke ne pacienta te rinj, me rrezzik te vogel kirurgjikal, ndersa ne pacientat e moshuar, qe jane me rrezik operator te larte, gjejme aneurisma me morfologji inadeguate, qe shpesh kundraindikojne nderhyrjen.

42

ARTERIOPATIA KRONIKE OBSTRUKTIVE E GJYMTYREVE TE POSHTEME Prof Arnaldo IPPOLITI Prof Gennaro De VIVO Prof Lorenzo Di GIULIO PERKUFIZIMI Arteriopatite obstruktive kronike te gjymtyreve te poshteme, perfaqesojne bashkesine e gjendjeve patologjike, qe karakterizohen me demtime stenozante dhe bllokuese te lumenit te arterieve, te cilat pavaresisht nga natyra e tyre, krijojne reduktim te perfuzionit ne gjymtyret e poshteme. Arteriopatia mund te jete e tipit degjenerativ (ateroskleroza) o jodegjenerative (forma inflamatore, displastike, kongenitale dhe me komprimim nga jasht).

ETIOPATOGENEZA Shkaqet e rrethanat qe krijojne nje arteriopati obstruktive kronike te gjymtyreve te poshteme mund te jene te natyrave te ndryshme:  Degjenerative  ATEROSKLEROZA  VASKULOPATIA DIABETIKE  Jo degjenerative  Inflamatore  Tromboangoiti obliterant (Morbus Burger)  Poliarteriti nodos  Lupus eritematos sistemik  Semundja e Takayasu  Infektive  Arteriti i Horton  Displastike  Kongenitale  Nga komprimimi Arteriopatia degjenerative Arteropatite me komponente aterosklerotike, sigurisht jane me te shpeshtat. Incidenca e tyre, deri disa vite me pare ishte qartesisht me e larte ne subjekte te seksit mashkull, por aktualisht kjo diference eshte ngushtuar ne menyre te dukeshme. Keto patologji ne fakt jane tipike ne dekaden e 6 – 7 te jetes, por gjithnje e me shume po manifestohen klinikisht ne subjekte te dekades 3 – 4 te jetes. Lezioni baze i kesaj semundjeje eshte pllaka ateromatose, qe intereson arteriet me kaliber te madh e te mesem. Lokalizimi kryesor i lezioneve eshte ne funksion te variabilitetit hemodinamik qe vepron me forcat e ferkimit tangencial mbi siperfaqen endoteliale (shear stress), ne ndarjen e fluksit ne bigezimin e arteries dhe nga turbolencat e gjakut. Ne fakt, bifurkimi i arterieve, kendezimi dhe perkuljet e kthesat e vazave, shkalla e fiksimit te paretit te arterieve, mikrotraumat e perseritura, perfaqesojne faktore predispozues ne lindjen e zhvillimin e demtimeve aterosklerotike. Vende te preferuara per kete patologji jane aorta e degezimet e saj, arteria iliaka eksterna, bifurkimi femoral, arteria femorale siperfaqesore e arteriet e gjymtyreve te poshteme. Ecuria e ketyre lezioneve eshte e lidhur ngushtesisht me proçeset e degjenerimit e te plakjes qe ndodhin me kalimin e viteve ne nivelin e pllakave aterosklerotike, ndersa ne vende te tjera shfaqen fenomenet e cikatrizimit, ndersa ne vende te tjera zhvillohen ndryshime nga stressi i impulsit cirkulator. Pllaka mund te evoluoje ne menyre te shpejte, te ngadalte, mund te reduktohet ose te ulçerohet duke u nderlikuar me dukuri tromboembolike, qe se bashku krijojne statusin e semundjes arteriale obstruktive periferike, qe konsiderohet semundje kronike e evolutive. Nga pikpamja fiziopatologjia, megjithe pranine e demtimeve obstruktive te arterieve te gjymtyreve inferiore, nevojat per oksigjen per funksionet indore, mund te garantohen neprmjet qarkullimit kolateral ne saje dhe te kapaciteteve 43

vazodilatatore e te perdorimit te shtratit kapilare qe normalisht nuk funksionon por rri ne rezerve te aktivizohet.

Nje kuader anatomo-klinik frekuent qe takohet shpesh eshte Sindroma e Leriche, ose obstruktimi kronik me natyre aterosklerotike i bifurkimit aortik. Subjektet e interesuar jane relativisht te rinj, te seksit mashkull, duhanxhinj, hipertensiv, diabetike e me dislipidemi.

Aspekte te tjera te arteriopatise aorto-iliaka jane klasifikuara nga Brewster ne 3 tipa.

Forma e lokalizuar, me interesim vetem te aortes distale e te iliakeve komune, perfshine nje pjese te vogel te semuresh (5-10 %) me manifestime klinike qe shprehin rrezik ne gjymtyret e poshtem. Ne keto raste, zhvillimi i qarkullimit kolateral e bene jo probabel shfaqien e sintomave te claudicatio intermittens, e cila fillimisht intereson muskujt e pulpes qe me pas iradiohen ne kofshe e ne muskujt gluteale (30-50 % e raste).

Shumica e pacienteve me sintoma (rreth 90%), paraqiten me lezione difuze.

Ne 25 % te ketyre rasteve rezulton interesim i vazave iliake eksterne (semundja e kufizuar ne abdomen ose e tipit te II), Ne 65 % e rasteve kane nje shperndarje mbi ose neninguinale te semundjes (tipi III). Ne kete grup rezulton se mosha e te semureve eshte e larte, te seksit mashkull gjashte here me shume se sa femrat, dhe te shoqeruara me patologji klasike si diabeti e hipertensioni arterial me implikim te rende te qarkullimit koronaaar dhe cerebrale. Objektivisht konstatohet mungesa e pulsit ne arteriet femorale bilaterale, hipotrofi e dukeshme muskulare (muskujt e gjymtyreve te poshteme e m.gluteale), distrofi kutane me humbje te anekseve. Zakonisht, te semuret e prekur me semundjen e Leriche, kane nje autonomi te gjate ne ecje, qe mbahet nga aftesia kompensuese nepermjet qarkullimit kolateral. Ne menyre klasike ndahen ne qarkullim kolateral parietal e visceral. Qe gjaku te mund te arrije deri ne vazat iliake me obstruksion, eshte e domozdoshme, qe ne disa dege kolaterale fluksi duhet te invertohet ne krahasim me drejtimin qe ndjek ne rrethana fiziologjike. Zhvillimi i qarkullimeve kolaterale eshte variabile si per arteriet e interesuara, ashtu per aspektet hemodinamike.

Qarkullimi kolateral Aorto-hypogastrik(Viscerale) Arteria hemorroidaria superiore A. emorroidaria media ed inferiore Arteria spermatica interna A. ombelicale, vesciculo deferenziale, Arteria ovarica A. uterina Qarkullimi kolateral Aorto-hypogastriko-Iliak, Femorale (Parietal) A. Otturatore A. Epigastrica inf.

A.Ileolombare A. Iliaca est.

A.Perineale superf. (A.Pud. int.)

A. Pudenda est.

A.Glutea sup.

AA. Circonflecse iliache A. Glutea sup.,inf,

A. Circonflessa fem.

Qarkullimi kolateral ext.,Femoral (Visceral) A. OtturatoriaHypogastrik-Iliak e Pudenda int.

I,II.III A. Perforante

A.vesciculo deferenziale - A.spermatica esterna - A.epigastrica inferiore

Qarkullimi kolateral. Aorta-ilake ext.- femorale Visceral A. Spermatica int.

A.spermatica est.

Parietal A. mammaria int.

A. Epigastrica inf.

AA.intercostali A. epigastrica super.

AA.freniche A. circonfl. ilake. profonde AA.lombari A. circonfl. iliake superiore.

44

Qarkullimi kolateral Aorto-hypogastrike (Parietale) AA.intercostali, A.Ileolombare AA.lombari A.Glutea super.

A.Sacrale media AA. Sacrali laterali A.Pudenda interna Qarkullimi kolateral. Arterie viscerali A. Pancreatico-duod.sup A.Pancreatico.duod. inf.

Arkada e Riolano A. Colica media A. colica sinister Arkada marginale e Drummond A. Mesenterica superiore A. Mesenterica inferiore.

Tromboza e aortes fillimisht kufizohet ne bifurkim e shtrihet proksimalisht. Tendenza per progresion proksimal e trombozes kundershtohet deri sa ekziston mundesia qe kolona hematike te derdhet ne nje dege te madhe qe del nga aorta, si arteria mezenterika inferiore, arteria lumbare mekaliber te madh ose arteriet renale. Ndersa ne nivelin intestinal, ku ekzistojne kolaterale fiziologjikisht funksionale, hipoperfuzioni mun te kompensohet, ndersa pasoja te renda ndodhin kur trombza arrine ostiumet e arterieve renale. Siç dihet, arteriet renale jane dege terminale te aortes, te cilat i neshtrohen veprimit mekanik e hemodinamik, duke provokuar lezione ne paretin e tyre, qe klinikisht shprehen me hipertension primar e ne vazhdim me shtrirjen e proçesit trombotik aortik, shprehen me kuadrin e insuficiences renale akute. Ky evolucion me pasoja te renda, nga nje here edhe quoad vitam, imponon, qe me venien e diagnozes Sindroma e Leriche, te kryhet nje korigjim i shpejte i lezioneve me nderhyrje kirurgjikale. Diagnoza bazohet ne anamneze te kujdeseshme e shoqeruar me kerkimin e sintomave karakteristike, vendin e iradimit te dhimbjes, autonomia funksionale dhe koha e rikuperimit. Me ekzaminimin objektiv vleresohet ngjyra e lekures, anekset, trofizmi muskular (hipotrofia gluteale), prania e pulsimit femoral. Palpimi dhe auskultimi i abdomenit mund te evidencoje zhurma paraumbelikale, qe mund t’i dedikohen demti-mit ne arterien renale. Diagnoza diferenciale e sintomatologjise doloroze behet me insuficiencen venoze e ne veçanti me lumboiskialgjine, me diskopatine ose artritin e gjunjeve. Diagnoza instrumentale behet me Eko-doppler te aortes abdominale e te arterieve te gjymtyreve inferiore, me TC spirale me rikonstruktim te Angiografise.

Nje spekter i gjere manifestimesh klinike me te cilat mund te prezantohet semundja aorto-iliake, me pak konfuzione ka orientuar ne indikacione te sakta. Ne pergjithesi, besojme se eshte e drejte te afirmohet se per pacienta te klasifikuar ne stadin e I - II, nuk eshte i pershtatshem trajtimi kirurgjikal dhe nje vleresim i kujdeshem e trajtim i patologjive kardiovaskulare shoqeruese, nderprerja e duhanit, impenjimi ne ushtrime fizike te programuara e te perditeshme e ne baze te ashpersise te claudicatio, jane masa me rendesi, qe çojne ne permiresimin e kuadrit klinik fillestar. Korigjimi ose eleminimi i faktoreve te tjere rrezikues (diabet, dislipidemi, hipertension arterial), do te kontribuojne ne permiresimin e performances te ketyre pacientave.

Shfaqia e sintomave ne gjendje qetesie (shtrire) ose e demtimeve trofike, ose ankesat e pacientave per claudicatio, qe e veshtiresojne cilesine e jetes, o nje tromboze aortike qe kercenon arteriet renale, jane indikacione per trajtimin e patologjise obstruktive aorto-iliake.

Edhe te semuret e moshuar mund te trajtohen me teknikat e rivaskularizimit direkt o extraanatomik ose tekniken endovaskulare. Problematika e claudicatio, qe perfaqeson sindromen e Leriche, mbetet objekt diskutimi e lidhur me specifiken e pacientit qe ka humbur aftesite per pune e i ka cenuar cilesine e jetes. Rastet me claudicatio te krijuar nga lezione te izoluara te 45

aksit iliak, mund te korigjohen nepermjet angioplastikes e stenting. Rikostruksioni direkt i segmentit aorto-iliak te interesuar nga degjenerimi aterosklerotik, kryhet ne se garanton zgjatje.

Rikonstruktimi indirekt me bypass extra-anatomik, duhet te vleresohet sipas gjendjes e moshes te pacientit, shkalles se invalidizimit, pranise te infeksioneve ne proteza etj.

Ne vitet e fundit, teknika e trajtimit endovaskular (PTA e STENTING), krahas faktit qe ka zgjeruar indikazionet terapeutike, jane shtruar si alternativa te vlefeshme ne trajtimin kirurgjikal te klasik. Bypass aorto-bi-femoral (ABF), si metode standarde e rikonstruktimit kirurgjikal direkt, perdoret ne rreth 90 % te pacienteve te operuar per semundje obstruktive aorto-iliake. Vdekshmeria perioperatore sipas literatures varion 1 - 5 %; nderlikimet madhore ne 5-10 % te rasteve, ndersa nje perqindje variabile (11 deri 33 %) e pacientave meshkuj, pesojne disfunksion seksual post-operator. Nje tip i tille nderlikim, mund te minimizohet ne se respektohet pleksi hypogastrik, qe studiohet me pare me arteriografì pre-operatore. Ne l,8 - 4 % te rasteve ndodh infeksion i protezes. Nder shkaqet kryesore te vdekshmerise rendisim infarktin e miokardit, iskemine intestinale e insuficienca respiratore.

Ne varesi te gjendjes se pergjitheshme te pacientave (klasa ASA IV e V), kryhet rivaskularizimi extranatomik nepermjet urezimit axillo-bi-femoral (AXBF). Ne keto raste, ecuria ne kohe rezulton me e vogel ne krahasim me bypass ABF e nuk rekomandohet si intervent i preferuar. Ne literatur, referohet se vetem 62 % shkojne > 5 vjet. Semundja obstruktive aorto-iliaka intereson se bashku te dy akset iliake, sintomat shpesh shprehen unilaterale, fak ky qe konfirmohet nga aspekti angiografìk me i keq ne njeren ane ne krahasim me tjetren dhe pikerisht jane keto raste qe orientojne per rivaskularizim unilateral, duke pritur nje momnet te dyte per te korigjuar anen tjeter. Bypass-i i kryqezuar femuro-femoral (i emertuar cross-over), garanton nje permiresim te mire, me rezultate qe zgjasin ne kohe, prandaj eshte dhe me i perdorur.

Arteriopatite jo degjenerative.

Vaskulitet jane nder shkaqet e shpeshta te arteriopative kronike obstruktive te gjymtyreve inferiore. Si entitet, vaskuliti eshte inflamacion i vazave te gjakut, qe çon ne ngushtim te lumenit, me pasoje iskemine e demtimin e indit te ushqyer. Mund te perfaqesoje manifestimin e pare te nje semundje primare, ose manifestim sekondar i nje semundje primitive si p.sh ata te indit lidhor (LES, Artrite reumatoide), te infeksioneve (HBV, HCV, HIV, sifilide, TBC), ose zhvillohet si nderlikim nga nje medikament. Prek vazat e çdo kalibri e te çdo organi, nga rrjedh nje varietet shenjash e sintomash qe e bejne te veshtire diagnozen e formave singole.

Ecuria e vaskulitit mund te jete relativisht beninje ose progresive dhe e shpejte.

Diagnoza e çdo forme vaskuliti eshte e rendesishme per mjekimin dhe prognozen e te semurit.

Ne genezen e vaskuliteve implikohen faktore te shumte si predisposicioni genetik, tipi i pergjigjies imunitare ne varesi te antigenit, te formimit te komplekseve imune qarkulluese e te karakteristikave kimiko-fizike, kapaciteti i sistemit retikuloendotelial ne eleminim te imunokomplekseve, nga grada e turbullimit te fluksit dhe te presionit hidrostatik ne vaza, nga integriteti i endotelit vazal. Rol te rendesishme ka depozitimi i komplekseve imune Ag-At me teprice antigeni ne endotelin vaskular. Nga kjo gjendje ndodh çlirimi i lendeve vazoaktive nga trombocitet dhe aktivizimi i sitemit te komplementit, nder te cilet me rol jane faktoret me aktivitet kemiotaktik per leukocitet, te cilet infiltrojne vazen, fagocitojne imunokomplekset e çlirojne enzimat intracitoplasmike qe zhvillojne demtimin e endotelit e te paretit vaskular.

Vaskulitet mund te klasifikohen ne baze te kritereve etiopatogenetike siç propozoi Fauci ne 1978, ose ne baze te kalibrit te vazes te interesuar sipas propozimit te Chapel Hill International Consensus Conferenece (1994) qe i ndane ne a. Vaskulite te arterieve te medha, b. te arterieve te mesme, c. te raterieve me kaliber te vogel.

Diagnoza e vaskulitit, ne radhe te pare bazohet ne gjetjen e nje proçesi inflamator te vazes e se dyti ne perkufizimin e formave specifike te semundjes. Nje element tjeter qe kontribuon ne diagnozen e formes te vaskulitit eshte zbulimi ne serum i pranise te antritrupave anticitoplasma te neutrofileve (ANCA), qe percaktohen me ndihmen e imunofluoreshences. Ne baze te tipit te fluoreshences (perinukleare o citoplasmike), jane pershkruar 2 tipe te ANCA (C 46

e P). Tipi C eshte prezent ne shumicen e pacientave me Granulomatosis Wegener, ndersa tipi P takohet ne pacienta me sindromen e Churg Strauss. Vlen te theksohet se specificiteti i ANCA nuk eshte absolut. Ne disa tipa vaskuliti (Granulomatosis Wegener, poliangioiti mikroskopik, semundja e Kawasaki, Morbus Behcet), kohet e fundit jane identifikuar antitrupa antiendoteliale, prania e te cileve kontribuon ne krijimin e demit vaskular, ndersa titri i larte eshte ne korrelacion me dekursin e semundjes. Pergjithesisht, vaskulitet e vazave te medha kane ecuri dhe prognoze te mire, ndersa vaskulitet sistemike nekrotizante kane dekurs progresiv ne menyre konstatnte.

Trajtimi i vaskulitit varet nga numeri e kalibri i vazave te perfshira nga lezionet, ashtu si dhe nga graviteti i kuadrit klinik ne debutim te semundjes. Ne rastet me semundje teper te kufizuar, mund te mos aplikohet ndonje trajtim, ndersa ne format me fillim multisistemik e te shpejte, kerkohet mjekimi intensiv me imunosupresor te shoqeruar me plasmafereze.

Vaskulitet e vazave te medha e me kaliber te mesem, trajtohen fillimisht me prednisolon (60-80 mg/die), por shpesh eshte e nevojshme te shtohen citostatiket, ndersa rreth 20 % e rasteve nuk i pergjigjet terapise. Vaskuliti nekrotizant sistemik trajtohet cortikosteroidi te shoqeruar me ciklofosfamide. Ne fazen e konsolidimit e te remisionit, pergjithesisht perdoret terapia steroide nga goja, mundesisht ne doza minimale, per te reduktuar efektet kolaterale dhe zevendesohet ciclofosfamidi me azatioprina. Per te mbajtur gjendjen nen kontroll perdoren medikamente me veprim imunosupresiv, te tille si metotrexate, ndersa komplikacionet e disa vaskuliteve si hipertensioni arterial dhe infeksionet duhet te trajtohen me terapi specifike. Vitet e fundit jane perdorur ne mjekim edhe Ig ne doza te larta endovenoze dhe antikorpe monoklonale te drejtuara kunder disa nenklasave limfocitesh, por ende nuk jane te qarta rezultatet dhe efikaciteti.

Morbus Buerger Morbus Buerger perfaqeson nje vaskulit qe prek arteriet me kaliber te mesem e te vogel te gjymtyreve inferiore, por qe intereson njekohesisht edhe venat e nervat. Jane te rralla lezionet viscerale. Ka karakter segmentar e okluziv.

Pershkrimi i rastit te pare te kesaj semundje u be nga von Winwarter ne 1879, e ne vazhdim u plotesua me 1908 nga Leo Buerger, qe i dha emerin kesaj semundjeje. Incidenca e semundjes deri 30 40 vjet me pare, ishte shume e larte, por ne fakt nuk i korespondonte realitetit, pasi ne M. Buerger, gabimisht perfshiheshin edhe shume arteriopati te tjera. Ne ditet e soteme, njohurite per kete semundje jane ridimensionuar e te dhenat statistikore i pergjigjen realitetit, per çka konsiderohet nje semundje e rralle sidomos ne Europa e ne USA, por eshte e perhapur ne popullaten e Lindjes se Mesme e te Lindjes se Larget.

Semundja prek subjekte me moshe te re 25 - 40 vjeç, me nje mbizoterim absolut ne seksin mashkull e shume rralle verehet ne femra. Ne te kaluaren mendohej se semundja prek ne veçanti Ebreit, pasi rastet e para u individualizuan nga Buerger ne nje spital ku shtroheshin kryesisht ebrejt (Mount Sinai Hospital-New York), por te dhenat e hodhen poshte kete mendim pasi kjo semundje shfaqet ne te gjitha grupet etnike.

Etiopatogeneza mbetet ende e paqarte edhe pse ekzistojne hipoteza te shumta, por asnjera nuk eshte saktesuar perfundimisht. Ndermjet tyre, etiologjia nga Rickettsiae-t, qe ka ne themel positivitetin e serologjik, ka orientuar per patogenezen imunologjike te kesaj semundje, te evidencuar me reaksionet e imunitetit indor specifik e levizjen e antikorpeve te drejtuar kunder paretit te arterieve. Studime te shumta kane orientuar per nje proçes imunitar per M. Buerger.

Nje kapitull i veçaante eshte roli i duhanit. Te gjithe autoret insistojne per rendesine e madhe e te padiskutueshme te duhanit, por ende nuk eshte konkluduar per nje rol etiologjik te qarte. Nje e dhene e sakte eshte se te semuret permiresohen dhe sherohen ne se nderpresin pirjen e duhanit dhe perkeqesohen kur rifillojne duhanin. Nje autor, Eastcott qe i eshte dedikuar ketij argumenti thekson: «consider the most important aspect of this condition to be the absolute and consistent relationship of the deterioration to smoking and of remission to absistence".

Klinika. Edhe ne keta pacienta si ne te gjithe arteriopatiket, semundja mund te shfaqet me shenja te pergjitheshme e me ankesa vage si ndjenja e te ftohtit, parestezi, alteracione te 47

anekseve te lekures, por shpejt semundja shuhet me gjithe dramacitetin klasik. Kush ka eksperience me keta te semure, e di mire se kuadri klinik dominohet nga dhimbja, pasi te semuret buergerian vuajne me shume se arteriopatiket e tjere dhe se dhimbja dominohet me shume veshtiresi nga analgjesiket komune. Kjo gjendje eshte e kuptueshme sepse keta te semure kane lezione morfologjike ne nivelin e fashiove vaskulo-nervoze, pra jne te prekur edhe nga nje neuropati iskemike. I semuri prezanton claudicatio sidomos te kercijve dhe te kembes e me rralle te kofshes e te kellqeve. SI pasoje e claudicatio me dhimbje dhe ne pushim si dhe nga prania e lezioneve trofike, hapi ne ecje eshte i shkurter. Ulceracionet dhe nekroza fillojne ne nivelin e gishtrinjeve, se pari ne majat e me pas shtrihen ne tere gishtin e ne tere kemben. Kjo ecuri klinike i perkon skemes te klasifikimit sipas Fontaine, por ndodh qe edhe nuk respekton kete menyre, madje mund te shfaqet edhe me ulceracione ose nekroza. Nje shenje tjeter karakteristike eshte i shtuquajturi flebit migrant, qe ne rreth 40 % te rasteve, shfaqet si je kordon i kuq, i forte, i dhimbshem, me permasa nga disa milimetra deri ne disa centimetra, pergjithesisht ne kerci ose ne kembe e ne raste te rralla mund te shfaqet edhe ne gjyntyret e siperme. Ne keto raste behet fjale per varikoflebite. Semundja, ne kompleksin e saj prezanton periudha qetesie dhe acarimi, madje dhe te nje rindezje te vertete e lidhur sipas eksperiences tone me pirjen e duhanit ose me nderprejen e duhanit.

Ekzaminimi fizik i pacientit, ne shumicen e madhe te rasteve, konfirmon pranine e pulsit femoral e poplit, ndersa mungojne ato periferike ne nivelin e arteries tibiale posteriore e te arteries dorsale te kembes. Arteriografia e perseritur, tregon substratin anatomo-patologjik te semundjes, duke dhene nje kuader te «gracilità» te pemes arteriale te gjymtyres, ku mungojne degezimet distale. Ne planin diagnostik, orientojne per M. Buerger mosha e re e pacientit, flebiti migrant (kur eshte i pranishem) e ne veçanti aspekti distal i ekzaminimit arteriografik.

Megjithate, keto te dhena nuk mjaftojne per te bere diagnozen e M. Buerger, pasi per diagnozen e sakte eshte i domozdoshem reperti morfologjik, i bazuar ne te dhenat e biopsise te nje arterie. Ekzaminimi histopatologjik i arteries te prekur prezanton lumenin e bllokuar nga proliferimi endotelial, nga trombi parcialisht i rikanalizuar e nga infiltrim parvicellulare.

Trashja e intimes nga proliferimi endotelial dhe lezionet fibroblastike te shoqeruara me infiltrim limfocitar, interesojne dhe shtresa te tjera te arteries, por me ruajtje te arkitektures te paretit e sidomos mbetet integrale lamina elastika interna. Edhe ne forma me lezione te vjetra, tunika media e arteries konservohet edhe pse ka pesuar involucion fibroz. Ky kuader inflamacioni kronik prek ne menyre analoge edhe venat, te cilat ne shume raste jane perfshire nga nje proçes fibrotik se bashku me vazat arteriale e deget e nervave. Nervat pesojne demtime demielinizuese si nga iskemia ashtu dhe nga dukurite inflamatore.

Terapia Per M. Buerger, terapia duhet te jete fondamentalisht medika, ndersa terapia kirurgjikale ka nje rol teper marginal edhe pse nderhyrja per simpatektomi lumbare ka treguar vlera ne nje numer te kufizuar rastesh. Nga analiza e nje kazuistike kirurgjike sinjifikative te Shionoya, shikojme se nga 32 bypass me follow-up 1 - 9 vjet, ne 42 % te rasteve, nderhyrja kishte deshtuar si me kufizimet ne ecje ashtu dhe per recidiva te semundjes ose per te dyja se bashku.

Nga ana tjeter nuk mund te pretendohet te mjekohet semundja me masa lokale. Masa e pare kuruese eshte nderprerja e pirjes se duhanit, madje kohet e fundit perdoret nje vaksine polivalente me veprimet e me poshtem: - vazomotor; - fìbrinolitik; - antinflamator; - imunosupresiv.

Kjo vaksine administrohet endovenoze se bashku me heparinen, pasi shocku shkakton edhe hiperkoagulabilitet. Vaksinimi kryhet çdo dy dite me 5-10 shocks per çdo cikel, qe perseritet çdo 6 muaj.

48

Sindromat nga komprimimi Me sindrome nga komprimimi kuptohen gjendjet klinike te krijuara nga shtypja e nje segmenti te sistemit arterial prej strukturash ekstravaskulare si kockat, struktura muskulotendine, masa neoplastike, etj., qe ushtrojne komprimim permanent e ne menyre te vazhdueshme ose intermitente (me nderprerje). Kjo dukuri mund te interesoje perveç arterieve edhe venat dhe ose nje trung nervor. Ne fazen fillestare te proçesit, komprimimi nuk krijon alteracione te paretit ose te lumenit arterial, por ne faza te avancuara zhvillohen alteracione strukturale te paretit arterial e se fundi ndodh tromboza arteriale. Per sa i perket gjymtyreve te siperme jane te njohura sindromet egresso torakale, ndersa per gjymtyret e poshteme sindroma e kurthit te arteries poplitea. Te shpeshta jane komprimimet e arteries nga cistet (p.sh cisti Baker) ose nga masa neoplazike. Sindroma e arteria poplitea zhvillohet mga alteracione te zhvillimit qe perfshijne pergjithesisht muskulin gastrocnemio (me shpesh muskulin popliteo profondo ose te tjere) dhe arteria poplitea. Dallohen disa tipe: - tipi I: arteria poplitea ka dekurs anormal, duke u shtrire medialisht e nen koken e mediale te muskulit gastrocnemio; - tipi II: arteria poplitea ka dekurs normal, por medialisht e nen koken mediale te muskulit gastrocnemio, qe fiksohet me lateralisht se ne norme; - tipi III: arteria poplitea ka dekurs normal, por eshte e shtypur nga nje fashe shtese e muskulit gastroknemio, qe del lateralisht me koken mediale; - tipi IV: arteria poplitea eshte e shtypur nga muskuli poplit i thelle (o nga banda fibroze); - tipi V: derivon nga nje nga tipat preçedente, por qe perfshime edhe vena poplitea.

- tipi VI: jane gjendje qe grupohen nen emertimin «tipa funksionale», pasi nuk ekzistojne anomali anatomike, por kane shtypje te arteria poplitea gjate fleksionit plantar te kembes nga ipertrofia e fashios laterale te kokes mediale te muskulit gastrocnemio o te muskujve plantare, semimembranoso o soleo.

Per sa i perket aspektit morfologjik, kjo sindrome karakterizohet me alterazione eventuale muskulare (fiksim anormal i kokes mediale te muskulit gastrocnemio, prania e muskulit poplit profond, hipertrofia e muskulit gastroknemio, etj.) dhe nga alteracione strukturale te paretit arterial, qe shprehen ne tre stade evolutive: - stadi I: trashje e adventicies me fibroze e neovaskularizim te kesaj shtrese - stadi II: fragmentim i lamina elastika eksterna, invazion i medias nga kollageni qe shoqerohet me fibroze e neovaskularizim te kesaj shtrese; - stadi III: shkaterrim i medias nga zevendesimi i komponenteve muskular te lemuar me ind fibroz, te pasuar me shkaterrimin e lamina elastica interna qe zevendesohet me ind fibroz e se fundi me zhvillimin e trombit luminal Sindroma eshte shume e shpeshte ne meshkuj e mund te shfaqet dhe nen moshen 30 vjeç e ne nje numer te konsiderueshme rastesh eshte bilaterale. Klinikisht manifestohet me claudicatio intermittens te pulpes ose te kembes, me rralle shoqerohet me parestezi, hipotermi te kembes, zbehje te kembes, me dhimbje ose me ulçera. Jo rralle, claudicatio intermittens manifestohet gjate nje aktiviteto intensiv fizik te gjymtyreve te poshteme.

Nderlikimi kryesor eshte tromboza segmentare e arteria poplitea (ne ndonje rast shfaqet si event iskemik akut), ndersa nderlikime te tjera te mundeshme jane stenoza e arteria poplitea nga alteracionet strukturale te paretit e dilatimi poststenozik me emboli ne arteriet distale.

Diagnoza bazohet ne ekzaminim klinik, ne Eko-color-Doppler (tregon okluzion segmentar te art. poplitea ne raste tromboze dhe obliterimi te art. poplitea gjate testit te dorsofleksionit pasiv, ose te fleksionit plantar te kembes), ne arteriografi (mund te tregoje shmangie te trajektores te art. poplitea, okluzion segmentar te arteria poplitea, ose obliterim gjate testit te dorsofleksionit pasiv, o te fleksionit plantar te kembes); ne tomografi te computerizuar (sidomos me TC spirale) dhe me Rezonanca Magnetika, qe mund te evidencojne alteracione te arteries poplitea, madje dhe te shkakut te shtypjes.

49

Diagnoza diferenciale behet me arteriopatine aterosklerotike, me semundje cistike te vete adventicies te arteria poplitea, me arterite (M. Buerger dhe arterite) e me embolia arteriale etj.

Trajtimi eshte vetem kirurgjikal si ne format me ruajtje te teresise te arteries ashtu dhe ne format me okluzion. Hyrja ne hapsiren poplitea, preferohet ne rruge posteriore. Proçedurat konsistojne ne korigjimin e alteracioneve pergjegjese per komprimimin (p.sh. rezeksioni i kokes mediale te muskulit gastrocnemio); ne trajtimin eventual te okluzioneve segmentare te arteries poplitea (me bypass o transplant zevendesuese me nje segment te vena safena grande autologa).

Nderlikimet nga trajtimi kirurgjikal jane: tromboza eventuale e venes te transpalntuar, hemorragjia nga poplitea, infeksione e tromboza te venave te thella. Rezultatet e trajtimit kirurgjikal, me rikonstruktim arterial dhe remision komplet e definitiv te sintomave, jane me pozitivitet te larte mbi 85 % te rasteve.

KLASIFIKIMI I ARTERIOPATIVE OBSTRUKTIVE KRONIKE TE GJYMTYREVE INFERIORE.

Sipas Leriche e Fontaine, ecuria e arteriopative obstruktive te gjymtyreve te poshteme klasifikohet ne 4 stade: Stadi I. Pacienti nuk i jep rendesi çrregullimeve te entitetit modest (ndjenja e te ftohtit ne gjymtyre, parestezite e gishtave ose te kembes). Nga nje here te semuret konstatojne lezione te vogla post traumatike te lekures te kembeve qe cikatrizohen ngadale ose sherohen me veshtiresi. Nga nje here ky stad mund te jete asintomatik dhe kuadri klinik shfaqet ne stadin e II. Stadi II. Manifestohet me “claudicatio intermittens”, ose me dhimbje krampi-forme te muskujve gjate sforcimeve fizike e qe çduken ne gjendje pushimi. Disproporcioni ndermjet kerkesave metabolike te muskulit ne aktivitet dhe mundesise te furnizimit me gjak, e detyron fibren muskulare te kontraktohet ne kushte metabolizmi anaerobik. Ne keto rrethana ndodh akumulimi i metaboliteve acide dhe i nje kinine (faktori P), qe iritojne terminacionet nervore duke provokuar dhimbje. Sintomat shfaqen pas nje kuantiteti pune muskulare dhe zhduken pas nderprerjes te aktivitetit fizik. Kjo gjendje ne pacienta prezantohet me nje mundesi ecje ne plan te rrafshte, ose ne ngjtje te nje numur te caktuar shkallesh, pa ndjere dhimbje. Ky interval kohe eshte emertuar autonomia funksionale. Ulja e kesaj autonomie eshte treguesi i perkeqesimit te lezioneve qe shkaktojne claudicatio, ose eshte mbivendosur nje tjeter lezion ne nivelin e vazes arteriale kryesore dhe ne qarkullimin kolateral. Vlen te theksohet se ruajtja e aktivitetit te qarkullimit kolateral, ka rendesi te madhe ne vleresimin e autonomise te ecjes. Ne kete plan duhet theksuar se sa me distale lezionet arteriale, aq me te vogla jane mundesite e zevendesimit dhe e kunderta sa me proksimale lezionet, aq me mire kompensohen, madje japin nje autonomi te gjate ne ecje. Sintomi intereson fillimisht te njejtin grup muskular e ne vazhdim te aktivitetit muskular, iradiohen edhe ne muskujt fqinje. Pra, muskuli qe fillimisht shpreh dhimbje eshte distalisht me traktin e arterias te lezionuar ne pjesen e qarkut kolateral suplimentar. Me reduktimin progresiv te autonomise ne ecje patologjia kalon ne stadin e trete.

Stadi III. Shfaqet dhimbja ne gjendje qetesie dhe gjate nates, aq sa e pengon te semurin te fleje. Teritori i dhimbjes shfaqet ne pjeset distale te gjymtyreve. Ne kete gjendje, i semuri provon te shmang dhimbjen duke kerkuar nje pozicion komod te gjymtyreve si p.sh duke i vene kembet ne pozicion ortostatik ose duke bere fleksion te kembes nen kofshe. Ne kete menyre i semuri ngadalson defluksin venoz dhe me krijimin e hipertensionit venoz, arrihet te ulet gradienti i presioneve arterio-venoze ne nivelin e kapilareve, qe percakton ekstraktim me te madh te O2 ne nivelin e kapilareve arteriolare. Nga ana tjeter kjo gjendje krijon edema intersticiale, qe pengon difuzionin e O2 ne indet respektive, ashtu dhe largimin e kataboliteve acide. Pra i semuri mendon se ka reduktuar dhimbjen, por ne fakt do ta rendoje sintomatologjine.

50

Stadi IV: karakterizohet me shfaqien e demtimeve trofike e te gangrenes. Fillimisht lezionet interesojne gishtat e kembeve, qe gradualisht rriten e ne pjesen me te madhe te rasteve perfundojne ne gangrena.

TERAPIA E ARTERIOPATIVE OBSTRUKTIVE KRONIKE TE GJYMTYREVE INFERIORE Rreth 75 % e rasteve me iskemi kronike te gjymtyreve te poshteme, perfaqesohen me lokalizim te aterosklerozes ne segmentet aorto-iliake e iliako-femurale. Nje grup prej 15 – 20 % te rasteve jane sindrome te arteriopatise diabetike (me eventuale bashkeshoqerim me ateroskleroze) dhe semundje aneurismale (aorta abdominale subrenale e aneurisma periferike).

Pjesa mbetese 5 –10 % jane arteriopatie inflamatore (M. Burger). Epidemiologjia klinike ka treguar qartesisht se lokalizimet e ndryshme te aterosklerozes, konsiderohen manifestime te nje aspekti te vetem jo vetem fìziopatologjik, por edhe klinik. Trajtimi medikal nuk mund te shmangi dhe eleminimin e faktoreve rrezikues, per çka eshte me interes t’ trajtojme ne plan te pergjithshem: - Duhani: duhet nderprere menjehere pirja e duhanitessere, çka shprehet me permiresim sinjifikativ te performances, ngadaleson evolucionin e lezioneve te pranishem e ne veçanti ndalon instaurimin e lezioneve te reja.

- Diabeti eshte faktor rrezikues me rendesi per arteriopatite periferike. Te gjthe diabetiket duhet te çdo vit kontrolle angiologjike me screening, e ne se eshte e nevojshme te thellohet kontrollli me ekzaminime ne qendra te operative specialistike. Ne arteriopatiket diabetike, duhet te kompensohet shpejt glicemia e te mbahet ne gjendje stabile. Glicemia e larte favorizon shfaqien e infeksioneve bakteriale e mikotike ndermjet gishtrinjeve te kembes, me rrezik te larte me pas per gangrenen humide.

Ne diabetiket jo insulinodipendente me rrezik per arteriopati ose arteriopatia ne fazen iniciale, kerkojne nje trajtim intensiv me sulfaniluree e/o insulina, qe ndikojne per te parandaluar ne menyre sinjifikative shfaqien e nderlikimeve vaskulare. Ky trajtim farmakologjik, nuk mund te perjashtoje dhe nje djete te ekuilibruar. Ne stade te avancuara te arteriopatise, kur jane te pranishme edhe alteracionet trofike, terapia insulinike duhet te kompensoje ne menyre te shpejte glicemine, duke shmangur hiperinsulinemite sekondare, qe perfaqesojne nje faktor me rendesi ne pershpejtimin e ecurise te lezioneve aterosklerotike e rrisin rrezikun per Claudicatio Intermittens, qe ne te semuret diabetike eshte e pranishme ne rreth 40 % te rasteve.

- Dislipidemite, duhet te korigjohen per te shpresuar ngadalsimin e ritmeve te progresionit te lezioneve aterosklerotike. Trigliceridet, lipoproteina Apo-B, kolesteroli LDL, luajne rol te rendesishem ne arteriopatite obstruktive kronike periferike. Nje regjim korrekt dietetik, premton rezultat te mire klinik, pasi potencializon dhe terapine medikamentoze qe perdoret per trajtimin e ketyre semundjeve. Hypolipemizantet, krahas mundesise per te reduktuar perqendrimin plasmatik te lipideve, ndikojne dhe ne regredimin e patologjise, qe vleresohet me modifikimin e trashesise mediointimale te paretit arterial. Statinat jane medikamente aktualisht me te perdorur e ne gjendje te stabilizojne lezionet parietale, pavaresisht nga nga vendi dhe niveli i kolesterolemise. Dhenia e tyre mund te vazhdoje edhe pas reduktimit te nivelit hematik te kolesterolit.

- Hipertensioni arterial, mund te perfaqesoje per arteriopatite periferike, nje mekanizem te vlefshem kompensues, sidomos per arteriopatite obstruktive kronike periferike.

Rritja e tepruar e presionit, nxit ose agravon nje claudicatio te lehte ose qe ende nuk eshte manifestuar. HTA duhet te kompensohet e per kete qellim perdoren medikamente ACEinhibitor (ne se nuk jane te kunderindikuar per motive te tjera); dhe antagonistet e kalciumit, ne se nuk nxisin edeme te kembeve. Ne pacienta hipertensiv e diabetike, kontrolli i presionit eshte objekti prioritar, se paku per parandalimin e komplikacioneve kardiovaskuolare, qofshin ato fatale ose jo fatale.

- Hiperomocisteinemia, eshte nder faktoret rrezikues urgjent te arteriopatise obstruktive kronike periferike, madje mendohet se ka rol te posaçem ne subjekte ne moshen 50 vjeç. Me 51

teper se faktor rreziku i aterosklerozes, hiperomocisteinemia eshte faktor prognostik i keqesimit te gjendjes, sidomos per te semuret koronaropatike. Korigjimi i hiperomocisteinemise eshte i thjeshte e me kosto te ulet, mjaftohet ne dhenien e ac.folik, vit. B12 e vit. B6, te cilat reduktojne ne menye te dukeshem nivelin, por nuk eshte qartesuar si ndodh nje reduktimi i tille gjate ecurise natyrale te arteriopative.

- Hiperfibrinogenemia, eshte faktor rreziku indipendent per te gjitha format e lokalizimit te aterosklerozes (koronare, karotide, arterie periferike). Ne te semuret me arterioapti periferike, rreziku per episode aterotrombotike eshte ne ndervaresi me vlerat e larta te fìbrinogenemise. Nivelet e fibrinogenit jane te determinuara genetikisht, se paku per nje pjese, por rriten ne gjendje inflamcionesh akute e kronike. Medikamentet e perdorur per reduktimin e fibrinogenit jane te paket e rezultatet me te mira merren duke eleminuar faktoret e rrezikut, sidomos duhanin.

Medikamentet Anti-aterotrombotiket (antiagregantet).

Shume nga keto medikamente veprojne dhe mbi mekanizmat e e proliferimit qelizor qe jane ne themel te lezioneve aterosklerotike e te progresionit te saj. Keto medikamente deprimojne dhe funksionin agregacion-vazokonstriksion e ne kete menyre fuqizojne indirekt aktivitetin vazodilatant e antiagregant. Nder ilaçet kryesore rendisim: Aspirina (ASA), eshte ilaçi me i studiuar. Veprimi farmakologjik shprehet me inhibim ireversibel i cicloskigenazes trombocitare, me diference te bllokimit te cicloksigenazes endoteliale qe eshte me e gjate. Ky veprim nderpret per kohe te gjate prodhimin e TXA2, se paku deri sa trombocitet nuk kane sintetizuar ende enzimat, ndersa prostaglandinat risintetizohen nga endoteli, pak ore pasi eshte administruar. Doza terapeutike e ASA rekomandohet 100 - 300 mg/die, qe mund te garantoje reduktim te progresionit te semundjes.

Ticlopidina, ben pjese ne grupin e tienopiridines, me veprim antagonist ne mekanismat receptorial te prodhimit te TXA2. Veprimi i ticlopidines eshte modest in vitro, por maksimal in vivo. Perdoret ne doza 250-500 mg/die, me rezultat ne ngadalesimin e progresit te aterosklerozes Nder efektet anesore duhet theksuar neutropenia.

Indobufeni, eshte inhibitor i releazes trombocitare te ADP, serotonines, faktorit piastrinik 4, p-TG. Dhenia ne doza 400 mg/die shprehet me rritje te autonomise ne ecje te semureve.

Picotamide, eshte derivat bisamidik i acidit 4-metossi-isoftalik, qe redukton efektet e aktivizimit te trombociteve me nje mekanizem te dyfishte: bllokon TXA2-sintetazen dhe inhibon receptoret e membranes trombocitare per TXA2. perdorimi i ketij medikamenti ndikon ne reduktimin e rreziqeve vaskulare madhore e minore.

Clopidogrel, Ne studime krahasuese me aspirinen (325 mg/die), perdorimi i clopidogrel-it (doza ditore 75 mg), ka treguar afikacitet lehtesisht me te larte se sa aspirina, po me efekte anesore neutropenia.

Bllokuesit e receptoreve trombocitar GPIIB/IIIA per fibrinogenin.

Jane medikamente qe antagonizojne ne menyre specifike pozicionin e lidhjes te fibrinogenit mbi membranen trombocitare dhe nderhyjne ne vijen e pergjitheshme dhe finale te proçesit te agregimit trombocitar e te formimit te trombit. Permbajne te gjitha te cilesite farmakologjike per te perfaqesuar nje kufi te ri ne terapine anti-aterotrombotike, me objektiv ngadalesimin e ecurise te lezioneve aterosklerotike dhe reduktimin e rrezikut per nderlikime te pllakes ateromatose.

Medikamente aktive mbi funksionet endoteliale.

Nder medikamentet aktive mbi funksionet endoteliale rikujtojme glukosaminoglikanet, te ekstraktuara nga paretet e arterieve te mamifereve me moshe te re, nder te cilet ne krye qendron heparina. Nga fraksionimi i heparines izolohen grupe te tjere ilaçesh si sulodexide (i perbere nga nje perzierje dermatan, heparan dhe heparina fast moving) dhe mesoglikansulfati (i perbere nga heparan, dermatan, kondroitinsulfati dhe heparina slow). Te gjithe keto medikamente modulojne aktivitetin endotelial, me fuqizimin e efektit barriere, te aktivitetit anti 52

faktor Xa, potencializojne lipoproteinlipazen dhe aktivitetin proteasik te AT-III e te heparincofactor 2.

Ne planin klinik rrisin rezistencen e faktorit agresiv te iskemise, por jane treguar me efikacitet ne periresimin e elasticitetit arterial e ne reduktimin e permeabiliteit endotelial te mikrovazave. Nje medikament tjeter aktiv me funksione endoteliointimale eshte defibrotide, i perfituar nga depolimerizimi i DNA te ekstraktuar nga organet e derrit. Aktiviteti kryesor farmakologjik i tij eshte aktivizimi i fibrinolizes endogene, pa nderhyre ne hemostaze. Studimet e fundit kane treguar rritje signifikative te releases te PGI2, qe ka veprim vazodilatator arteriolar. Nder medikamente aktive me funksion trombocitar meriton te kujtojme edhe cloricromene, qe derivat kumarinik pa aktivitet antikoagulant.

Vasodilatatoret.

Nder medikamentet rregullues te fluksit mikrocirkulator, me shume te perdorur ne arteriopatite obstruktive kronike periferike jane pentossifìllina e buflomedil, por siç pame me siper, ne fakt te gjithe ilaçet aktive ne funksionin endotelial mund te bejne pjese ne kete kategori.

Pentossifillina, si te gjithe derivatet e methylxantina, redukton tonin muskular te arteriola-ve (rrit c-AMP intraqelizore). Efikasiteti ne arteriopatite obstruktive kronike periferike eshte i lidhur me veprimin reologjik mbi eritrocitet (rrit deformimin me reduktim te viskositeit hematik), redukton aktivizimin e leukociteve e rrit perfuzionin indor. Perdoret 1200 mg/die per os. Studimet e kontrolluara kane treguar efekt pozitiv ne shprehjen e receptoreve te adezionit te leukociteve ne endotel e ne prodhimin e radikaleve te lira e sidomos rritje te kapacitetit eces te semurit.

Buflomedil cloridrat, eshte medikament me aktivitet prevalent antivazospastik arteriolar, qe manifestohet duke reduktuar perkeqesimin reologijk nga sforcimi fizik e rrit ne menyre te dukeshme intervalin e ecjes se lire pa dhimbje. Efekti farmakologjik shprehet me reduktim te kohes te reaktivitetit mikroqarkullues pa modifikime sinjifikative te parametrave te perfuzionit. Kjo karakteristike e bene kete medikament te preferuar ne arteriopatite obstrutive kronike te stabilizuara, ku kerkojme permiresim te performance-s deambulatore.

Prostanoidi, jane grup me aktivitet farmakologjik antiagregant te trombociteve dhe me efekt vazodilatator e citoprotektiv. Nder me te perdorurit jane alprostadil e iloprost. Ne raste me iskemi kritike kerkohet te shmanget perdorimi i FANS, qe mund te interferoje me terapi te tjera qe perdoren ne keta te semure si heparina, antikoagulantet orale, antitrombocitaret etj.

Tramadoli, (100-200 mg/die) ne pergjithesi arrine te qetesoje dhimbjen e ne se eshte e nevojeshme nuk duhet te kemi frike te japim edhe oppiacei (20-60-100 mg/die morfina sulfat nga goja), por jo ne menyre te vazhdueshme, duke kujtuar se qetesimi i dhimbjes nderpret cirkusin vicioz te mekanizmave simpatike reflektore, te cilat e theksojne vazokonstriksionin arteriolare dhe perkeqesojne iskemine. Ne raste kur dhimbja persiston, rekomandohet te dhenia nepermjet nje kateteri peridural dhe te anestetikeve (marcaina, lidocaina), eventualisht te shoqeruar me morfine.

Training fizik i kontrolluar.

Zhvillimi i aktiviteti muskular, qe çon ne prodhimin e kataboliteve te acideve (laktati e CO), eshte metode e pershtateshme per te rritur mundesine e prurjeve hematike, pra duke zhvilluar hiperemine aktive ne indet. Keshtu keshillohet qe keta te semure t’i nenshtrohen nje training-u te kontrolluar, i cili mund te ndikoje ne rritje ne menyre sinjifikative te autonomise levizes te pacientit. Efektet kryesore te ushtrimit fizik ne te semure me arteriopati obstruktive kronike periferike, jane te tipit mikrocirkulator, qe krijojne kushte per nje permiresim te gjendjes ne shfrytezimin e oksigjenit ne rrethana e nje prurje te rediktuar.

Terapia endovaskulare.

Teknikat e perdorura per trajtimin endovaskular te iskemise kronike te gjymtyreve te poshteme jane angioplastika perkutane transluminale (PTA) dhe pozicionimi i stent-t metalik ose i graft-it te vetezgjerueshem. Ne PTA, kateteri me “ballon” shtyhet me nje fije guida, deri ne nivelin e lezionit stenonozant-obstruktiv. Kur balloni fryhet ndodh fraktura e pllakes dhe 53

intimes, te cilat pasohen me zgjerim e thyerje te medias e tensionim i adventicias. Rezultati i kesaj proçedure eshte rritja e lumenit intern te vazes, shtypja e pllakes dhe zgjerimi i diametrit ekstern te vazes. Kalibri i ballonit te zgjedhur duhet te jete i pershtatshem per vazen qe trajtohet. Per iliaket komune diamteri eshte 8-10 mm, per iliaket eksterne 6-8 mm, per arteriet femorale superficiale e per poplitea nen 4 mm. Kateteret me ballon i rezistojne presioneve deri 10-15 atmosfere. Pergjithesisht, mbahen te fryre ne nivelin e lezioneve per 20-30 sekonda e dilatimi mund te perseritet 2-3 here. Nderlikimet specifike te PTA (perveç te pergjitheshmeve qe ndodhin gjate kateterizimit arterial perkutan), jane çarja me «flap» intimale (2-4 %), qe mund te çoje ne okluzion, ne tromboze akute, ne emboli distale (2-5 %) dhe ruptura te arterieve < 2 % te rasteve.

Per te shmangur disa nga nderlikimet e PTA (çarjet) e per te permiresuar rezultatet ne distance, perdoren stents, pra proteza me materiale metalike inerte, qe pozicionohen ne nivelin e lezioneve nepermjet nje kateteri, e pasi leshohen krijojne e mbajne nje kaliber te pershtatshem te vazes arteriale. Per sa i perket indikacioneve te pozicionimit te stent, perveç atyre specifike ne zonat periferike, ata rezultojne jo te kenqeshme ne PTA (stenoza o gradiente presioni rezidui), ne rastet me nderlikime te PTA (çarje, flap intimale), o ne raste me stenoza “komplekse” (ulçerime te gjata e ekscentrike), ose kur kemi ockluzion te lumenit vaskulari. Ne rastin e fundit, stent mund te pozicionohet qe ne instancaen e pare dhe PTA preventive (primary stenting). Sipas tipave te arterieve, terapia endovaskulare prezantohet me keto karakteristika: Aorta subrenale: Ne patologjite stenozante-obstruktive, nderhyrja kryhet transfemorale, ose ne alternative perdoret dhe rruga transaksillare sinistra. Ne rasteme stenoze aortike te izoluar, suksesi teknik imediat arrine ne 84-92 % te rasteve, me sukses klinik te larget (ne distance) deri ne 72-74 %, me follow-up 51-55 muaj. Ekzistojne dy tipe stent: a. te zgjerueshem mekanikisht me ndohmen e nje balloni te paramontuar dhe b. te vetezgjerueshem (autoespandibel). Keto te fundit pozicionohen ne nivelin e lezionet nga nje mbeshtjellese (kellef), qe me pas hiqet, duke e çliruar stent-in qe vete-zgjerohet. Çdo stent, karakterizohet nga diferenca ne forcen radiale dhe nga elasticiteti, qe percaktohen sipas tipit te metalit struktural e nga forma. Zgjedhja e stent behet sipas eksperiences dhe «preferences» te kirurgut operator, duke marre ne konsidrate faktore te ndryshem (tipi e trajektoria e vazes, tipi i lezionit etj.). Sipas literatures, ne nivelin aortik preferohen stent te vete-zgjerueshem e me kaliber te gjere.

Arteriet iliake. Perdoret nderhyrja transfemorale, qe lejon trajtimin si te lezioneve te aksit iliak homolateral, ashtu dhe te atij kundralateral nepermjet teknikes cross-over. Ne rastet me lezione te ostiumit te arteries iliake komune eshte me vlere nderhyrja bilaterale, e cila lejon perdorimin e teknikes kissing-balloon, me ane te ciles zgjerohen njekohesisht te dyja iliaket komune. Perdorimi i stent metalik ne iliaket behet ose ne istancen e pare (primary stenting), ose pas PTA. Indikacionet e «primary stenting» jane okluzioni dhe lezionet komplekse, ndersa stent-i pas PTA behet kur verifikohet nje nderlikim (p.sh tromboza), kur ndodh fenomeni ”elastic recoil” i lezionit, ose kur persiston nje stenoze reziduale superiore me 30 % etj.

Arteria femorale komune. Èshte vaze me karakteristika te veçanta, me implikime te rendesishme terapeutike nga perfshirja e arteries femorale profonda. Nderhyrja kirurgjikale tradi-cionale ne kete nivel perfaqesohet me TEA, me ose pa pozicionim te nje «patch», ekstremisht te thejeshte dhe qe kryhet me anestezi lokale. Kesisoje, jo vetem garantohet gjithmone nje respektim i femorales profonda, por ne shumicen e rasteve arrihet permiresim i fluksit hematik. Trajtimi endovaskular i kundert eshte me rrezik, pasi prodhon demtime ne thellesi, sidomos ku eshte i nevojshem pozicionimi i nje stent. Pra, per femoralen komune preferohet kirurgjia tradicionale.

Arteriet femoralo-poplitea. Ne kete distrikt vaskular, perveç PTA e pozicionimit te stent endovaskular, shihet mundesia e perdorimit te nje freze rrotulluese me maje abrazive te kristaleve te diamantit, e cila perdoret pothuajse e shoqeruar me metidka te tjera, ne veçanti me PTA. Nderhyrja perkutane per terapine endovaskulare te lezioneve ne aksin femoropoplit, 54

zakonisht eshte transfemorale me tekniken «cross-over» per lezionet e segmentit proksimal te arterieve superficiale kontrolaterale.

Pergjithesisht zgjidhet nderhyrja transfemorale per te «favorizuar fluksin»: çpohet vaza, pra drejtohet jo ne sensin kranial siç veprohet ne abgiografite diagnostike ose per trajtimin e lezioneve aortoiliake, por ne sensin distal, ne menyre qe te ndiqet fija-guida per gjate arteries femorale superficiale. Rezultatet ne distance oshilojne nga 50 - 60 % e nuk influencohen nga tipi i stent qe perdoret. Pra rezultatet ketu jane modeste ne krahasim me ato ne distriktin femoro-poplitea, me raport proporcionaliteti invers (te permbysur) ndermjet distances ne kohe te trajtimit vaskular me diametrin e vazes te trajtuar.

Ne iskemine kritike te lidhur me patologji te vazave, preferohet rivaskularizimi kirurgjikal, ndersa trajtimi endovaskular mund te perdoret ne raste me stenoze segmentare ose me okluzion qe nuk i kalon 2 cm gjatesi.

Mbetemi me mendimin se eshte fondamentale te trajtohen ne menyre ekskluzive iskemite kritike, duke shfrytezuar terapine endovaskulare per lezionet e thjeshta dhe te perdorim bypass femoropoplit per lezione stenozabte-obstruktive me te gjata e me komplekse, eventualisht te shoqeruara dhe me angioplastika distale per te permiresuar run-off distal, faktor i rendesishem ky per te garantuar mbjetesen e bypass.

Terapia e kombinuar kirurgjikale-endovaskulare Per te permiresuar fluksin distal, por edhe ate gjate interventit ne nivelin femoropoplitea, perdorim nderhyrje te kombinuara simultane endovaskulare dhe te kirurgjise klasike ne pacienta me lezione stenozanto-obstruktive pluridistretuale ne nivelin periferik. Aspekti racional i ketyre interventeve eshte zgjerimi i indikacioneve te bypass e reduktimi i gjatesise, krahas semplifikimit te proçedurave kirurgjikale komplekse ne pacienta me rrezik te larte dhe per me teper te shfrytezohet nderhyrja kirurgjikale per proçedura endovaskulare. Trajtimi i iskemise kronike invalidizuese i gjymtyreve te poshteme duhet trajtuar ne menyre teper te kujdeseshme, duke zgjedhur proçedura rivaskularizimi me te pershtateshme, per t’i rikthyer pacientit nje kualitet te mire jete e me rrezikun me te vogel. Trajtimi kirurgjikal ose endovaskular merret ne konsiderate vetem atehere kur te gjitha format e tjera te terapise kane rezultuar pa efekt dhe kur jane trajtuar e korigjuar faktor te mindshem rrezikues si hipertensioni, diabeti, dislipidemite, koronaropatite dhe i semuri ka lene pirjen e duhanit. Ne keto rrethana, vendimi per te proçeduar ne interventin per rivaskularizimi ne nje pacient arteriopatik behet me i thjeshte.

Protezat vaskulare, te drejta o te bifurkuara, prodhohen nga dy materiale: Dacron e PTFE (politetrafluoroetilene). Dacron eshte ind sintetik i punuar si triko (knitted) ose si rrjete (woven), me strukture poroze, me karakteristika elasticitetin dhe rezistencen ndaj presionit endoluminal. Per te reduktuar porozitetin e gjithashtu rrjedhen e gjakut, protezat forcohen nepermjet nje perpunimi me mikrofilamenti, qe i jep pamjen e kadifes, ndersa disa tipa te tjere imprenjohen me xhelatina, albumina o kollagen, qe e bejne paretin impermeabile. Ndersa PTFE eshte nje polimer i fluorit i lidhur me karbonin, i perbere nga fibrile te orientuara nga pjesa e jashteme ne sens longitudinal dhe nga fibrille interne me te holla te lidhura ne ureza. Ne disa raste kjo strukture vishet ne siperfaqe me nje pellikula forcuese (i njeti material) dhe qe garanton nje impermeabilitet absolut e redukton tendencen per dilatim te protezes. Per karakteristikat strukturale, PTFE paraqet rrezik me te vogel per trombogenicitet se sa Dacron.

Arteriopatia aorto-iliake: Bypass aorto-bifemoral e endoarteriektomia aortoiliake.

Bypass-i aorto-bifemoral eshte konsideruar proçedure e zgjedhur per lezionet stenozoobstruktive te distriktit aorto-iliak, ne gjendje te japi rezultatet me te mira e afat gjata. Teknika kirurgjikale, krahas vijes se hyrjes standarde longitudinale transperitoneale, perdor edhe vijen transversale retroperitoneale e ne vitet e fundit perdoret dhe laparoskopia mininvazive. Per tipin e anastomozes proksimale, nuk shihen diferenca sinjifikative ndermjet rikonstruktimit terminoterminal e latero-terminal, duke orientuar keshtu qe zgjedhja bazohet ne konsiderata te tjera si konservimi i fluksit ne arteriet hypogastrike (funnkioni seksual) e ne mesenterika inferiore.

55

Kujdes te posaçem meritojne lezionet stenozo-obstruktive juxta-renale; sidomos ne keto raste segmenti juxtarenal i aortes, mund te trajtohet si me endoarteriektomi per cungun proksimal (teknika e tapes se shampanjes), ashtu dhe me inçizion longitudinal te segmentit aortik ne traktin infrarenal, duke perjashtuar klampimin suprarenal dhe mbrojtjen e arterieve renale. Edhe pse ruhet koha e iskemise renale normotermike nen 30 minuta dhe mbrohen arteriet renale nga evente embolike, keto manovra çojne ne rendim te gjendjes te semurit ne krahasim me proçedurat standarde. Nga nje metaanalize e rezultateve te komunikuara nga literatura per trajtimet kirurgjike ne periudhen 1978-1996, kane treguar nje reduktim sinjifikativ te vdekshmerise operatore nga 4, 6 % ne 3, 3% dhe me permiresim te gjendjes ne 91 % e 86,8 % te rasteve, rispektivisht pas 5 e 10 vjet pas immpiantimit te protezave. Rezultatet e marra me bypass aorto-bifemoral, kane kufizuar ne menyre te dukeshme indikazionet per kete proçedure, teknikisht teper impenjative per veshtiresite ne trajtimin e pllakave aterosklerotike dhe per vaza qe kane pesuar perdredhje. Te vetmet indikacione te konsideruara te vlefshme jane ato me lezione stenozo-obstruktive te shkurtra e ne pacienta te rinj.

Bypass axillo-femoral.

Perdorimi i vijave extra-anatomike eshte pergjithesisht i kufizuar ne pacienta me rrezik te larte kirurgjikal, si per probleme lokale (intervente te mepareshme abdominale ose per infeksone abdominali), ashtu dhe per probleme yte pergjitheshme (kardiopati o bronkopneumopati). Nder kerkesat e domozdoshme eshte vleresimi i kujdesshem preoperator te akseve suklave e karotide me ekzaminime ne Eko-Doppler per te perjashtuar lezione te mundeshme stenozo-obstruktive te akseve donatore. Megjithate, disa autore keshillojne kryerjen e angiografise, pasi ka me pak rezultate false negative. Perdorimi i protezave te forcuar me unaza eksterne « te armuara», ka permirsuar rezultatet te shprehura me range 30 – 85 % te rasteve. Rezultatet me te mira jane marre me bypass axillo-bifemorale se sa me axillounifemorale.

Arteriopatia iliaka unilaterale: Bypass aorta-iliak o aorto-femoral monolateral.

Perfshirja e nje aksi te vetem iliak, mund te indikoje kryerjen e nje proçedure monolaterale. Rezultatet jane me te vlefeshme me proçedura te ngjashme extra-anatomike.

Sipas shume autoresh, edhe pse ne prani te elzioneve prevalente monolaterale, keshillohet gjithmone kryerja e nje bypass aorto-bifemoral, duke marre ne konsiderate ecurine e lezioneve aterosklerotike ne segmentin kundralateral.

Bypass femoro-femoral.

Kerkesa paraprake e domozdoshme per te kryer bypass cross-over, eshte cilesia e mire e run-off e anes donatore. Ne shume raste rekomandohet kryerja e angioplastikes me stent te arteria iliaka donatore. Perdorimi i protezave me unaza, ka permiresuar rezultatet dhe kujdesi me i madh duhet treguar ne konfiguracionin korrekt te anastomozes ne anen donatore e mbi ate marrese. Ne keto raste, sipas shume autoresh, eshte me mire te aplikohet bypass aortobifemoral.

Arteriopatia femoralo-distale.

Trajtimi i lezioneve steno-obstruktive ne kete sektor, edhe pse proçedurat jane te njejta, ndryshimi qendron ne vendin e anastomozes distale qe kryhet ne dy nivele: femoro-poplitea suprageniculare ed infrageniculare. Nderhyrja kirurgjikale e zgjedhur eshte bypass femoropoplit (per te paren) dhe bypass femoro-distale per te dyten. Per sa i perket zgjedhjes te materialeve, ne kirurgjine suprageniculare mbetet kontradiktore perdorimi i preferuar i protezave ose i venes autologe. Ne fakt rezultatet klinike nuk tregojne diferenca sinjifikative ruajtjen e vazhdimesise ndermjet venave dhe PTFE edhe pse sipas disa autoreve, perdorimi i venave paragjykon shfrytezimin e tyre ne se do te jete e nevojshme nje nderhyrje ne arteriet nen gjurin. Ne mbeshtetje te ketij mendimi eshte evdinenca klinike per te permiresuar rezultatet e jetegjatesise funksionuese te bypass me vena autologe ne rikonstruktimin e lezioneve vaskulare nen gju, ne karahsim me materialet protezike. Per sa i perket nivelit te anastomozave proksimale, ne te dy tipat e bypass, rezultatet me te mira jane marre edhe me segmente me 56

periferike. Duhet theksuar se çdo arterie, pavaresisht nga niveli, mund te sherbeje si donator i pershtatshem, me kusht qe fluksi dhe vendi anastomozes proksimale te mos kompromentohen.

Ne menyre analoge eshte demonstruar se gjatesia e bypass nuk influencon ne rezultatet, perkundrazi zgjedhja e nje arterie me run-off me te mire, duhet te jete dominantja kryesore per vendimin ku do te kryhet anastomoza distale. Sa here qe do te jete e mundeshme, vena safena autologa, duhet te perdoret ne bypass distale infragenicolare (si me tekniken «in situ» ashtu dhe me tekniken «invertita»). Me rendesi fondamentale eshte fakti se kalibri i vazes nuk duhet te jete nen 4 mm dhe qe siperfaqia interne e arteries te mos jete e demtuar. Ne tekniken «in situ», fluksi arterial ne vena mbahet duke devalvuar traktin venoz me nje instrument (valvulotomi), i vendosur ne ekstremin distal deri ne ostiumin e safenes e kesisoje duke i terhequr e me manover te pershtateshme te presim kuspidet valvulare. Pasi eshte kompletuar bypass-i, deget eventuale me kaliber te madh, mund te lokalizohen me ndihmen e Eko-Doppler intraoperator dhe te lidhen per shmangur krijimin e fistulave. Ne tekniken «invertita», safena mobilizohet ne tere gjatesine e nevojshme, seksionohet e rrotullohet per 180°. Gjate rrotullimit duhet pasur kujdes te mos krijohen perdredhje te venes ne aksin e saj dhe te lidhen te gjitha deget kolaterale, qe jane burime te mundeshme hemoragjie ne periudhen postoperatore.

Studimet klinike kane treguar se pas 5 vitesh rezultatet ruhen ne 46,2 % te rasteve me tekniken «in situ» dhe 68 % per tekniken «invertita» (p < 0, 05). Keto diferenca spiegohen me veshtiresite e medha teknike dhe kohen e gjate te pershtatjes te teknikes se pare, ndonese rezultatet e teknikes se dyte jane pothuajse te peraferta (71,6 % e 79,4 %), çka evidencojne domozdoshmeri absolute te nje follow-up te kujdesshem, per te korigjuar problemet eventuale qe mund te vejne ne rrezik bypass-in (fìstula arterio-venoze, stenoza cikatrizante).

Ne rastet kur vena nuk eshte disponibile ne tere gjatesine, atehere perdoren bypass te perzier, qe perfaqesojne perdorimin e kombinuar te protezes PTFE dhe te venes, e cila mund te merret edhe nga zona te tjera (safena minore, vena femorale superficiale, vena te gjymtyreve te siperme), duke u perdorur direkt ne traktin distal te bypass ose te modelohet per te ndertuar nje “kollare” ndermjet protezes dhe arteries marrese (Miller, Taylor, Wolfe). Rezultatet krahasuese ndermjet bypass infragenicolari me ose pa kollare, kane treguar nje avantazh te qarte ne favor te te pares (57 % kundrejt 29% pas 36 muajsh). Megjithate, perdorimi i materialeve protezike, duket se po e redukton kete diference, sidomos ne disa kazuistika.

Nje trajtim te posaçem meriton se fundi edhe teknika profundoplastika, e kryer vetem ose e shoqeruar me proçedura te tjera qe pershkruam me siper. Te dhenat e literatures tregojne rezultate te mira klinike pas tre vitesh ne 49 % te pacientave, me kusht qe: 1) inflow te jete i vlefshem; 2) stenoza ne 1/3 proksimale te arteries femorale profonda te jete > 50 %: 3) qarkullimi kolateral i vazave te kembes te jete adeguat e pa lezione trofike.

57

ANALIZA MORFOLOGJIKE, MORFOMETRIKE, IMUNOFENOTIPIKE DHE BIOLOGJIA MOLEKULARE E KARCINOMES ME QELIZA SKUAMOZE TE EZOFAGUT

Prof. Lutfi ALIA Departimenti i Patologjise Humane dhe i Onkologjise Fakulteti i Mjekesise dhe i Kirurgjise Universiteti i Sienes – Itali ABSTRAKT Oesophageal Squamous Cell Cancer, is a relatively uncommon neoplasia in Western countries, it represents a leading causes of cancer mortality in certain geographical regions, including Northern China, South Africa, Iran ect. Despite improved diagnosis and therapy, the prognosis of the disease remains ominous and there is a need for biological markers to predict the clinical cours of Oesophageal Squamous Cell Cancer. Despite much research effort, the major prognostic factor of oesophageal squamuos cell carcinoma remains the pathological stage of the disease as defined by th TNM classification, whereas tumour grading is of limited value in this respect, mainly due to its low reproducibility. A better means for disease prognostication based on improved understading of the pathogenic mechanisms is urgently required. For this purpose, among the cohort of 749 ESCC patients from the High – incidence area of China, are analysed. From which, 600 cases previously subjected to extensive testing for Human Papilloma Virus involvement by in situ hybridization (HIS) and PCR; a group of 273 patients was randomly selected for analysis of the primary tumour, adjacent mucosa and regional lynph nodes, by quantitative image analysis; and 354 cases are studied for CK expression patterns.Arteriopatia degjenerative.

HYRJE Neoplazite e stomakut dhe te ezofagut jane nder semundjet me komune e me frekuente ne bote, te karakterizuara dhe me diferenza sinjifikative ne perhapje e ne prevalence ne zona te ndryshme gjeografike. Ne strukturen e neoplazive te traktit digjestiv rezulton se karcinomat e ezofagut jane nder me te shpeshtat, duke u renditur ne vendin e dyte, pas karcinomave te stomakut. Incidenca e vdekshmeria nga karcinomat e ezofagut jane veçanarisht te larta ne disa zona si Kina, Iran, Afganistan, Japoni, Singapor, Tajlanda, Afrika e Jugut, Brazil, Kili, Kosta Rika, Kanada etj, ndersa ne Europe rastiset shume me rralle, me nje shpeshtesi relativisht me evidente ne Zvicer, France e ne vendet Ballkanike.

Nga panorama epidemiologjike, rezulton se incidenca e KE ne vendet ne zhvillim eshte 4 here me e larte se sa ne vendet e industrializuara. Kesisoj, ne veri te Iranit e ne vendet rreth detit Kaspik, KE jane ne vendin e pare ndermjet te gjitha neoplazive, ndersa ne Kine dhe pse renditet ne vendin e dyte, incidenca e KE eshte e larte, me variacione ne prevalence, qe kalojne mbi 100 here nga nja zone ne tjetren dhe me diferenca ndermjet grupeve etnike te njejtes zone.

Kontea e Linxian ne Kine, ka indeksin e incidences me te larte ne Kine e ne bote te KE me 379 raste per 100 000 banore me moshe mbi 30 vjeç, me mbizoterim te dukshem ne popullaten mbi 60 vjeç, ne te cilen incidenca arrine 800 raste per 100 000 banore dhe me mortalitet rreth 100 raste per 100 000 banore. Vitet e fundit konstatohet se dhe ne brendesi te zonave gjeografike me incidence te larte me neoplazi te traktit gastrointestinal, po ndodhin ndryshime e invertim i prevalences, nganjehere ne menyre dramatike. Aktualisht, karcinoma e stomakut ka pesuar ulje te dukshem te incidences e nuk eshte me nder pese neoplazite mbizoteruese dhe madje nuk eshte me shkaku kryesor i vdekjeve nder adultet ne USA, nderkohe qe eshte rritur incidenca e karcinomes me qeliza skuamoze dhe e adenokarcinomes se ezofagut, te zhvilluara ne terrenin e mukozes se Barrett, nje patologji qe 30 vjet me pare as nuk njihej.

58

Studimet epidemiologjike te kryera ne zonat me incidence te larte te KE, kane identifikuar bashkeshoqerimin e ketyre neoplazive me nje mori faktoresh ambiental, ndonese roli i tyre si nxites, transformues e ndikimi ne progresimin e neoplazise ende nuk eshte plotesisht i qarte. Kesisoj, pavaresisht nga perkatesia etnike, nga konstitucioni genetik i te semureve me KE, rezulton se ne mekanizmat morfopatogenetik te ketyre neoplazive nderhyjne dhe nje numer i konsiderueshem faktoresh rrezikues, nder te cilet mund te rendisim nitrosaminat, perdorimi i produkteve ushqimore te ndotura me mikotoksina, defiçitet nutricionale, konsumi i alkoolit e pirja e tepruar e duhanit, ndotja e mjedisit nga hidrokarburet policiklike dhe faktore te tjere rrezikues. Me interes te veçante eshte fakti se ne KE rezulton nje kuotë e larte rastesh me pozitivitet te HPV-DNA ne indin neoplazik dhe ne indin joneoplazik fqinj me masen tumorale, çka sugjeron implikimin e HPV ne mekanizmat etiopatogenetike te KE. Ndermjet karcinomave qe zhvillohen ne ezofag, karcinoma me qeliza skuamoze (KSE) eshte me e shpeshta e me problematike, e cila perfaqeson mbi 90 % te neoplazive qe prekin kete organ. Ezofagu ka karcinomen e vet me qeliza skuamoze, e cila ndryshon nga ajo qe zhvillohet ne epitelet skuamoze te qafes e mitres, ne mukozat e tjera e ne lekure. Ne fakt, KSE manifestohet me aspekte histologjike te mire percaktuara, por ka nje sjellje klinikobiologjike te ndryshme, te shprehur me agresivitet te larte e me prognoze me te keqe ne se e krahasojme me karcinomat skuamoze te te njejtes grade e te njejtit stad te zhvilluar ne inde e ne organe te tjera.

KSE, ashtu si eshte e ndertuar, nuk krijon nje entitet te vetem, por zhvillon variante morfologjike, qe shprehin agresivitet te ndryshem biologjik dhe pavaresisht nga perkatesia e te njejtit histotip, manifestojne sjellje te ndryshme biologjike e ndryshojne ne pergjigjien ndaj terapise. Nga kjo panorame pergjithesuese kuptohet se, si per klinicistin ashtu dhe per morfologun, ka rendesi te identifikohen ato parametra qe mund te shprehin kete diversitet morfo-klinik, qe te mund t’i shfrytezojme si ne diagnozen e hershme te KSE, ashtu dhe ne gjykimin per intervent kirurgjikal e ne zgjedhjen e terapise se pershtateshme e rezultative. Ne neoplazi te tjera malinje eshte konstatuar se studimi i permbajtjes ne DNA, vleresimi i fraksionit te qelizave ne fazen S, analiza e parametrave qe shprehin gjeometrine nukleare, diversiteti i shprehjes te citokeratinave si dhe studimi i faktoreve molekular te implikuar ne mekanizmat etiopatogjenetik, ne veçanti e ne kompleks, jane faktore te rendesishem, qe evokojne etiopatogenezen e ketyre neoplazive, por kane dhe vlera diagnostike e prognostike per karcinomen me qeliza skuamoze te ezofagut.

KARAKTERISTIKAT MORFOLOGJIKE TE KARCINOMES SE EZOFAGUT Ndermjet neoplazive malinje te zhvilluara ne ezofag, KSE eshte mbizoteruese duke shprehur nje primat aspak te deshirueshem, te perfaqesuar me mbi 90 % te te gjithe neoplazive te ketij organi, e ndjekur nga adenokarcinomat me nje incidence relative 5 – 9 % te rasteve dhe karcinomat e padiferencuara e neoplazi te tjera me origjine mezenkimale, qe jane te rralla, sa kur diagnostikohen perbejne nje kuriozitet. Nga studimi morfologjik i materialit tone, i perfaqesuar me 749 raste biopsie, qe i perkasin te njejtit numer te semuresh me karcinoma te ezofagut, rezulton se KSE e kemi diagnostikuar ne 98, 2 % te rasteve, AKE vetem ne 0,6 % te rasteve, ndersa mbetja prej 1, 2 % perfaqesohet me neoplazi te tjera malinje te ezofagut.

Nga pikpamja makroskopike, ashtu si dhe per neoplazite e tjera epiteliale, fillimisht lezionet e KSE jane te paidentifikushme. Ne stadin e diagnozes klinike, KSE ne 50 % te rasteve rezulton e zhvilluar ne segmentin e mesem te ezofagut, ne 30 % te rasteve ne segmentin inferior dhe ne 20 % ne nje te tretat e siperme. Ne fazat e hershme, KSE okupon vetem nje pjese te cirkumferences te tubit ezofageal, por ne vazhdim shtrihet duke krijuar rritje ne forme unazore. Ne shumicen me te madhe te rasteve, neoplazia diagnostikohet kur ka arrijtur permasa 5 – 7 cm. Ne rastet e KSE infiltrante, por ende ne fazat e hershme, masa neoplazike paraqitet si nje trashje e mukozes, me forme pllake, e cila me kalimin e kohes shtrihet ne aksin gjatesor te ezofagut e ne nje periudhe kohe, qe arrine ne disa muaj ose vite, shtrihet e rrethon teresisht lumenin e ezofagut. Ne aspektin makroskopik, KSE paraqitet: 59

- KSE ne forme pllake. Prezantohet ne trajte pllake te trashe te mukozes, e sheshte, me ngjyre te bardhe ne gri e me kufij te qarte me mukozen normale. Kjo forme ndeshet ne 1 – 5 % te rasteve.

- KSE vegjetante (me pamje polipoide o fungoide), eshte forma me komune qe diagnostikohet ne rreth 60 % te rasteve. Shprehet me rritje mbizoteruese endoluminale duke u prezantuar si nje mase polipoide, me zona nekroze e ulçeracione ne siperfaqe, teper evidente kur permasat e neoplazise jane te konsiderushme.

- KSE nekrotiko – ulçerative, takohet ne 20 – 25 % te rasteve, e manifestuar si nje ulçer voluminoze e gerryer ne thellesi ne pjesen qendrore, jo rralle here e nderlikuar me perforim, me penetrim ose me fistulizim ne organet limitrofe.

- KSE infiltrante difuze, perfaqeson 15 % te rasteve, e karakterizohet me nje tendence te dukeshme rritjeje intramurale e bashkeshoqeruar me fibroze te shtrire te paretit te ezofagut, per çka shprehet me trashje e fortesim anular te paretit, me ngushtim te lumenit, me prani ulçeracionesh lineare siperfaqesore te mukozes. Segmenti i ezofagut mbi neoplazine peson zgjerim kompensator, demtim ky i dukshem mire gjate ekzaminimit radiologjik te pacientit.

Pergjithesisht, ekziston nje korrelacion i ngushte ndermjet pamjes makroskopike dhe repertit histopatologjik te KSE. Konfrontimet e bera per te dy format ekzofite, ate vegjetante dhe ulçerative te KSE kane treguar se lezionet neoplazike kane infitruar ne thellesi ne submukoze, madje dhe muskularen, ndersa forma ne trajte pllake zakonisht eshte e kufizuar intraepiteliale, por eshte konstatuar se ne 20 % te ketyre rasteve, qe makroskopikisht jane vleresuar karcinoma siperfaqesore, ne ekzaminimin mikroskopik kane treguar se kane invaduar lamina propria, madje dhe ne shtresen muskulare propria te mukozes ezofageale. Nga pikpamja histopatologjike, shumica e KE e marrin zanafillen nga epiteli veshes i mukozes, ndersa nje numer i vogel rastesh siç jane adenokarcinomat, e kane origjinen nga epiteli i gjenderrave te ezofagut.

Ne periferi te epitelit neoplazik, pra ne indin epitelial fqinj, mund te bashkekzistojne zona te shtrira displazie me grade te ndryshme zhvillimi, qe arrijne deri ne karcinoma in situ. E njejta karakteristike morfologjike konstatohet dhe ne karcinomen e qafes se mitres. Sigurisht ekzistojne raporte vazhdimesie ndermjet vatrave te displazise e CIS me neoplazine primitive, çka deshmon per origjinen multicentrike te lindjes e zhvillimit te shumices se KSE. Nga ana tjeter ky fakt morfologjik na orienton se ne studimin e mekanizmave patogenetik te KE duhet te studiohen dhe lezionet ne mukozen jo neoplazike fqinje me masen kryesore. Neoplazite me origjine nga epiteli i mukozes ezofageale jane te shumllojshme e dallimi ndermjet tyre bazohet vetem ne aspektin histopatologjik e konkretisht: - Karcinoma me qeliza skuamoze, eshte forma me e shpeshta, e karakterizuar me nje kuader histopatologjik monomorf, por e perfaqesuar me variante me veçori ne shprehjen e agresivitetit, te progresionit, te sjelljes klinike e te reagimit ndaj terapise. Ne shumicen me te madhe te rasteve, KSE eshte e mire diferencuar, e ndertuar me qeliza proliferative te epitelit ezofageal, te cilat shprehin ne menyre evidente aktivitetin keratinizues duke formuar te ashtuquajturit “perlat keratinike”. Keto formacione te dukshme mire ne ngjyrimin me eozine – hematoksiline, shfaqen si ara eozinofile intense, te rrumbullakta, te rrethuara nga shtresa qelizash neoplazike, nder te cilat ato qendrore jane te kornifikuara o te degjeneruara. Me ne periferi jane qelizat neoplazike jo te keratinizuara, multiforme, poliedrike tipike, me origjine pavimentoze. Ne shume raste, keto qeliza jane me pak te diferencuara e te vendosura ne kordona, te rrethuara nga nje strome e holle e delikate. Mungesa e kohezionit interqelizor, shpesh shoqerohet me formimin e spaciumeve qe marrin pamje pseudogjenderrore ne qender te ketyre kordonave. Zhvillimi i KSE, sipas nivelit te diferencimit qelizor, ose ne varesi te proporcionit te keratinizimit qelizor, mund te shkallezohet ne grade te ndryshme histologjike qe klasifikohen ne 3 forma: KSE e diferencuara mire, me diferencim te moderuar dhe KSE te padiferencuara.

- Karcinoma anaplazike, eshte forme e rralle, perben 5 - 10 % te KE, e prezantohet ne dy forma histologjike: 1. KSE me qeliza te vogla, te rrumbullakta, jokoezive, me nukleuse te 60

erret e monomorf, te ngjashem me “oat cell carcinoma” pulmonare, qe infiltrojne ne grupe te vegjel stromen duke formuar dhe tapete nekroze qendrore. Ka mundesi qe ky tip KSE te jete me origjine nga qelizat e sistemit endokrin difuz, pasi sintetizojne dhe aminopeptide vazoaktive; 2. KSE me qeliza te medha, anaplazike, shpesh teper te medha e monstruoze, me origjine te dukshme skuamoze.

- Adenokarcinoma e ezofagut, me rastisje 5 – 9 % ndermjet KSE, e cila si rregull rrjedh nga gjenderrat e junzionit ezofagogastrik e me rralle zhvillohet ne segmentin distal te ezofagut.

Vitet e fundit eshte konstatuar shfaqie e AKE ne terrenin e ezofagut te Barrett. Gradet e diferencimit te AKE jane te ndryshme e kur eshte e diferencuar mire ne ekzaminimin mikroskopik mund te shihet prezenca e sekrecioneve glikoproteinike dhe qelizat anaplazike disperse, me permbajtje mucine qe kur bashkohen formojne struktura pseudotubulare.

- Karcinoma me qeliza skuamoze pseudosarkomatoze, eshte menduar si neoplazi e rralle, por kohet e fundit morfologet jane familjarizuar me kete forme pasi po e diagnostikojne shpesh, duke e ndeshur ne struktura bifazike: qeliza karcinomatoze (te medha, polimorfe, me forma nukleare te çuditeshme, me mitoza bizare) dhe qeliza sarkomatoze (pleomorfe e stellare qe i ngjajne sarkomes). Ne disa studime imunohistokimike, qelizat pleomorfe stromale permbajne te njejtat citokeratina, qe ndodhen ne qelizat e karcinomes skuamoze, çka sugjeron se jane me origjine te njejte epiteliale, por ka dhe studime te tjera qe referojne per mungese te citokeratinave, nderkohe qe gjejne te pranishme vimentinen, α – 1 antitripsinen ose α – 1 antikymotripsina, çka orientojne per origjinen mezenkimale te tyre.

- Karcinoma skuamoze bazaloide (karcinoma adenoide kistike), prezantohet ne dy forma, njera me rritje te ngadalte, identike me tumoret e gjenderrave salivare dhe tjetra ne forme verrukoze me agresivitet te larte. Te dy keto forma kane pamje makroskopike te ndryshme dhe shprehen me sjellje te ndryshme klinike.

E para e ashtuquajtura karcinoma bazale kistike adenoide tipike, eshte e ndertuar me qeliza bazale uniforme, me citoplazem bazofile, me berthama te vogla e mitoza te rralla, qe rriten ne trajte kordonesh duke formuar grumbuj qelizor kribiriforme qe marrin pamje tubulare, adenoide o solide, te rrethuara nga membrana bazale e grumbullime hialine ne spaciumet nderqelizore. Kjo forme karakterizohet me recidiva te shpeshta pas heqies kirurgjikale, ndersa ne rastet e traskuruara jep metastaza ne pulmone por jo ne limfonodujt regional. Forma tjeter emertohet karcinoma me qeliza skuamoze e formes verrukoze, u pershkrua nga Ackerman, i cili e konsideroj nje neoplazi papillare malinje, duke u bazuar ne ndertimin tipik me qeliza epiteli skuamoz me atipi minimale, e rritur ne trajte te nje verruke me baze te gjere, e mbuluar me nje shtrese keratine. Forma verrukoze, ndonese ka rritje te ngadalte, ka agresivitet te larte lokal.

Diagnoza preoperatore, mbijetesa e prognoza e te semureve me KSE. Nga ky kuader i pergjithshem morfologjik i KSE, sugjerohet se diagnoza preoperatore eshte kusht i domozdoshem per te percaktuar si fenotipin e neoplazise, ashtu dhe per te gjykuar per strategjine e mjekimit, mbijetesen dhe prognozen e te semurit. Krahas metodave e teknikave jo invazive, qe aplikohen per te identifikuar njw neoplazi ne ezofag, rendesi ka dhe vleresimi morfologjik i histotipit me citologjine eksfoliative te ezofagut (me lavazh, me fshirje, me ballon) dhe me biopsine endoskopike. Ekzaminimi citologjik i aplikuar ne fazat fillestare te KSE, garanton nje pozitivitet te larte diagnoze ne mbi 80 % te rasteve te perfshire ne programet e screening ne mase, ne mbi 90 % te pacienteve me manifestime sintomatike dhe ne 100 % ne te semure me gjendje te kompromentuar rende nga neoplazia. Keto perparesi te citologjise si teknike diagnostike, kane ndihmuar ne rritjen e mundesive per identifikimin e hershme te KSE e njekohesisht, citologjia ka krijuar mundesi te perdoret si test per screening ne mase ne zonat me incidence te larte me kete neoplazi. Eshte fakt se ekzaminimet citologjike kane ndjeshmeri te larte per zbulimin e fazave te hershme e te operueshme te karcinomes e te lezioneve prekancerogene te mukozes se ezofagut e nderkohe, ne se materiali qelizor i marre me citologji tradicionale te ezofagut kompletohet me ekzaminime te posaçme si me citometri statike, me citometri me fluks, me imunhistokimi e me biologjine molekulare, atehere jo vetem 61

permiresohet performansa e kesaj teknike, por rritet dhe niveli shkencor i studimit si per KSE ashtu dhe per lezionet prekncerogene, autonome te tilla ose bashkeshoqeruese te neoplazise.

Krahas citologjise, diagnoza e hershme e KSE bazohet dhe ne biopsine endoskopike qe kryhet ne pacienta qe manifestojne shenjat klinike te neoplazise ezofageale. Ka ndodhur shpesh, qe lezioni i observuar me endoskop te mos kete ngjashmeri me nje neoplazi, por ekzaminimi mikroskopik i materialit te marre ne kete vater te dyshimte ka konfirmuar KSE, madje dhe ne stade te avancuara. Mjeku endoskopist, kur ndodhet para nje lezioni te dyshimte per neoplazi, zakonisht perdor solucionin e lugol – iodina – spray, qe hidhet mbi pjesen e mukozes se demtuar. Qelizat e epitelit normal te ezofagut, permbajne sasi te mjaftushme glikogjeni, qe hyne ne reaksion me lugolin duke e ngjyrosur ne kafe siperfaqen e mukozes, ndersa ne rastet kur epiteli ka pesuar displazi e ne veçanti ne indin karcinomatoz, qelizat kane karence te glikogjenit e per rrjedhoje mukoza nuk ngjyroset. Megjithate, perdorimi i lugolit ne endoskopi nuk i ezauron te gjitha kerkesat e kirurgut, pasi ekzaminimi makroskopik i mukozes se stomakut mund te çoje si ne diagnoze fallso pozitive dhe ne fallso negative. Lugoli nuk mund te konsiderohet nje ngjyrues specifik sepse nuk arrine te ngjyrosi lezionet inflamatore e ulçerative te mukozes se ezofagut e ne kete menyre simulon nje diagnoze fallso pozitive. Keto observime kane orientuar ne konkluzione se nuk ekziston korrelacion ndermjet histotipit dhe grades se diferencimit te neoplazise, me pamjen makroskopike qe shihet ne endoskopi ose gjate nderhyrjes kirurgjikale.

Kriteri me i sigurte per verifikimin e nje lezioni prekancerogen dhe diagnoza e nje neoplazie te ezofagut, eshte ekzaminimi histopatologjik i prelieveve nga masa e dyshimte. Ne kete aspekt eshte e rendesishme te theksohet se materiali bioptik duhet te merret gjithmon ne pjesen periferike e ne bazen e mases e asnjehere ne qender e ne siperfaqe. Nuk jane te rralla rastet kur KSE manifestohet si demtim siperfaqesor, qe siç dihet eshte nje patologji potencialisht e kurueshme, ndersa kjo mundesi pakesohet e svanitet ne se neoplazia eshte e formes invazive. Megjithate duhet kujtuar se dhe kur eshte siperfaqesore neoplazia mund te jete me e avancuar. Keshtu p.sh ekzaminimet histopatologjike kane konfirmuar se rreth 5 % e KSE ne dukje siperfaqesore, ne fakt kishin invaduar ne thellesi te lamina propria e madje shoqeroheshin edhe me metastaza. Njekohesisht kur KSE invadon submukozen, atehere rreziku per metastaza rritet ne menyre dramatike ne rreth 35 %, qe eshte nje rrezik 3 here me i larte se ne karcinomen invazive te stomakut. Ne kete plan, kuptohet se shtrirja e lezioneve karcinomatoze ne submukoze, konsiderohet nje lezion i avancuar i neoplazise. Prognoza e te semureve me KSE me invazion te submukozes eshte ne proporcion me rritjen e permbajtjes se DNA ne qelizat karcinomatoze. Jo vetem kaq, por eshte konstatuar se kur shtohen abnormalitetet e DNA ne qelizat e KSE invazive ne submukoze, atehere jane shfaqur metastazat, rritet recidiva postoperatore e neoplazise dhe rritet vdekshmeria e te semureve.

KSE siperfaqesore me invadim ne submukoze, eshte e veshtire te dallohet nga nje KSE e avancuar qe ka invaduar shtresen muskulare te tunica propria. Ne keto raste mjeku ndodhet para veshtriresish serioze per te zgjedhur terapine e pershtatshme e per te kryer nje nderhyrje te sigurte kirurgjikale. Kjo rritje tinzare e agresive e KSE, ben qe kur neoplazia diagnostikohet ne kete stad, atehere gjendja eshte teper e avancuar perçka dhe nderhyrja me rezeksion kirurgjikal te mases eshte jo vetem e veshtire, por ne fakt dhe e voneshme e madje e pamundur.

Pavaresisht nga veshtiresite ne kurimin me nderhyrje kirurgjikale qe ka nje KSE me invazion ne thellesi te mukozes, duhet te theksojme se mbi 50 % e rasteve ne kete stad, mund te ishin diagnostikuar qe ne fazat fillestare te zhvillimit te neoplazise, fakt qe shton shpresat per te rritur mbijetesen e te semureve me KSE. Ne kuadrin e studimit te KSE, me rendesi te veçante ne vleresimin e prognozes te semurit ka analiza e kritereve morfologjike qe jane konsideruar me potencial diagnostikues e prognostik siç jane histotipi i neoplazise, grada e diferencimit histologjik, stadi klinik, permbajtja ne DNA, pattern i rritjes se neoplazise, prania ose mungesa e invazionit venoz, invadimi ne limfonoduj, pergjigjia e bujtesit, permbajtja e receptoreve te rritjes etj.

62

- Grada histologjike. Ndryshe nga karcinomat qe zhvillohen ne organe te tjera, ku ato prezantojne tipe te ndryshem, karcinoma me origjine nga epiteli i ezofagut manifeston uniformitet morfologjik, qe ne evolucionin e saj shprehet me grade te ndryshme diferencimi histologjik qe paraqiten: GX – grada e diferencimit e papercaktueshme G1 – karcinoma e diferencuar mire G2 – karcinoma me diferencim te moderuar G3 – karcinoma e keqdiferencuar G4 – karcinoma e padiferencuar Shume autore sugjerojne se grada histologjike e KSE eshte nje tregues i rendesishem i diferencimit te neoplazise, qe mund te shfrytezohet per te vleresuar mbijetesen e te semurit.

- Stadi klinik. Sot, masivisht perdoret sistemi TNM i klasifikimit te neoplazive, ku me T perkufizohet rritja dhe invazioni ne thellesi i karcinomes, me N pushtimi i limfonodujve dhe me M prania e metastazave ne distance. Ashtu si per karcinomen e stomakut dhe per KSE, sistemi TNM eshte nje tregues prognostik.

Stadet T – shtrirja e tumorit N – prekja limfonodul M – metastazat ne distance

0 I IIA IIA IIB IIB III III IV

TX – carcinoma e papercaktuar NX MX T0 – asnje tumor N0 M0 TIS – carcinoma in situ N0 M0 T1 – carcinoma invadon lamina propria N0 M0 T2 – carcinoma invadon muskularia propria N0 M0 T3 – carcinoma invadon adventicien N0 M0 T1 N1 metastaza limfon M0 T2 N1 “ M0 T3 N1 “ M0 T4 – karcinoma invadon strukturat fqinje. Asnje N M0 Asnje T. Asnje N M1 meta. ne distance

Siç dihet, neoplazite malinje shprehin heterogjenitet ne permbajten e DNA qe mund te jete diploide, aneuploide, tetraploide e poliploide. Shumica e studimeve kane treguar se mbi 70 % e KSE jane aneuploide, e me indeks te larte mitotik, gjendje keto qe shprehin agresivitet e prani metastazash ne limfonodujt regjional, stad klinik te avancuar, invazion periezofageal te neoplazise, grade te ulet diferencimi, mundesi te larte recidive pas nderhyrjes kirurgjikale e per rrjedhoje mbijetese te shkurter te semurit.

Nga keto argumenta rezulton se histiograma e KSE me DNA aneuploide orienton per prognoze te keqe te semurit, ne krahasim me ato raste qe jane DNA diploide. Gjithashtu rezulton se rastet me KSE, qe para interventit i jane nenshtruar radiacionit, kane aneuploidi me te reduktuar ne krahasim me format qe nuk i jane nenshtruar rrezatimit.

- Menyra e rritjes se neoplazise. Konsiderohet nje faktor suplimentar me rol prognostik. Kur nje KSE rritet ngadale e me ekspansivitet te ulet, atehere prognoza eshte me e mire se ne rastin e KSE infiltrante - Invazioni venoz. Ne rastet kur KSE shprehet me invazion venoz, atehere prognoza e te semurit eshte me e keqe se ne ne rastet kur ndodh infiltrimi i eneve dhe i nyjeve limfatike.

Zakonisht metastazat ne rruge hematike jane me te voneshme se sa ato me rruge limfatike.

- Pergjigjia e bujtesit. Nga studime te shumta klinikomorfologjike e statistikore eshte konstatuar se kur indi neoplazik bashkeshoqerohet me infiltrate limfocitar periferik, atehere mbijetesa e te semurit eshte me e gjate se ne rastet kur mungon. Gjithashtu, prania e qelizave multinukleare ne KSE, sugjeron se infiltrimi me qelizat e Langhans shoqerohet me mbijetese te gjate te pacientit.

63

- Markers tumoralë. Me imunohistokimine eshte vleresuar shprehja e receptoreve te ndryshem te qelizave neoplazike, nga ku ka rezultuar si shtimi i receptoreve per EGF shpreh prognoze te keqe e ulje te mbijeteses te semureve me KSE. Korrelazione kliniko-morfologjike te KSE Pa pretenduar te trajtoj me hollesi korrelacionin klinikomorfologjik te KSE, e konsideroj me interes praktik te pershkruaj vetem disa aspekte te pergjitheshme qe shpreh kjo neoplazi. Si forma siperfaqesore ashtu dhe ajo me invazion ne thellesi, ne fakt jane thjeshte faza te ndryshme te njejtes semundje e per rrjedhoje dhe menyrat e shprehjes klinike jane te njejta, por dallohen mes tyre nga intensiteti i shprehjes. Shperndarjet sipas seksit e moshes jane te krahasueshme per te dy format, duke u prezantuar me mbizoterim te meshkujve ndaj femrave ne raport 10 : 1. Dhe nderhyrja e faktoreve rrezikues ne mekanizmat e KSE, nuk paraqet diferenca ndermjet ketyre dy formave, perkundrazi vrojtohen te njejtit.

Shumica e rasteve me KSE ka ecuri te gjate e klinikisht asimptomatike. Shenjat e para zakonisht jane subjektive, jospecifike e shprehin rritjen ekspansive o infiltrative te neoplazise, qe çon ne reduktim progresiv te lumenit te ezofagut, duke perfunduar me bllokim te tranzitit te ushqimeve. Disfagia, ndjenja e rendeses ne gjoks, jane te qendrushme e rendohen ne vazhdimesi duke u shoqeruar me dhimbje rrezatuese ne kraharor, me humbje te peshes trupore, deri sa gradualisht perfundojne ne kaheksi. Ne fazat e avancuara te stenozes se ezofagut shfaqet rikthimi lart i ushqimit e shoqeruar me pneumonine “ab ingestis”.

Krahas rasteve kur ecuria natyrale e KSE shprehet me rritje endoluminale, qe çon ne bllokim te lumenit te ezofagut, nga ana tjeter e jo rralle, neoplazia perhapet lehtesisht dhe ne organet fqinje, duke infiltruar indet limitrofe, per çka shprehet me nderlikime e simptomatologji me komplekse. Dukuria e infiltrimit ne periferi lidhet me faktin se ezofagu eshte i privuar nga veshja seroza, fakt anatomik qe justifikon shtrirjen ekstrinseke te shpejte e intensive te kesaj neoplazie. Infiltrimi neoplazik mund te preki pleuren, duke u manifestuar me zhvillimin e versamentit pleural e kur arrine perikardin me versament perikardial. Ne rastet kur infiltrohen e çahen enet e gjakut te pulmonit shfaqet hemoptizia, qe mund te perfundoje dhe ne hemoragji te rende mortale. Jo te rralla jane rastet kur KSE penetron ne thellesi te indeve periezofageale, e kesisoj arrine trakene ose bronket, duke u nderlikuar me fistula ezofago – trakeo – bronkiale.

ANALIZA E IMAZHEVE NE CITOMETRINE STATIKE TE KSE Studimi i cinetikes proliferative ne neoplazite, vazhdimisht ka nxitur interesin e morfologeve dhe te klinicisteve, per ta shfrytezuar jo vetem si nje kriter diagnostik por edhe prognostik per te semurin bartes te ketyre patologjive. Nje nder metodikat qe ploteson kete kerkese eshte analiza e imazheve me citometrine statike (AICS), me ane te se ciles arrihet te vleresohen tre aspekte thelbesore te popullates qelizore: a. vlerat e DNA ploidise; b. aktiviteti proliferativ dhe alikuotat e qelizave ne fazat e ciklit qelizor; c. parametrat morfonukleare te qelizave neoplazike.

Analiza e permbajtjes se DNA-s nukleare eshte nje nga parametrat me sinjifikativ per vleresimin e karakteristikave te rritjes e te sjelljes biologjike te neoplazive, duke u bere nje “target” paresor i AICS dhe nje nder parametrat biologjik me te studiuar per neoplazite. Me teknikat e kompiuterizuara, AICS eshte lehtesisht praktike e me perdorim rutine ne studimin e karakteristikave biologjike te neoplazive, ne veçanti te vlerave te ploidise, duke u prezantuar nje teknike e standartizuar, potenciale, e besueshme e riprodhuese ne diagnozen dhe ne percaktimin e prognozes se KSE. Aktiviteti proliferativ i nje neoplazie eshte i larte kur permban numer te madh qelizash ne fazen S. Vlera e kloneve qelizore aneuploide regjistrohet ne histogramat me pranine e “peaks” (Go-G1) anormale, qe shprehin permbajtje ne DNA mbi vlerat 2n qe kane qelizat diploide normale. Sistemi i AICS, lejon te evidencohen alteracione te permbajtjes ne DNA mbi 4 %, qe do te thote se ky prag i perkon anomalive te kariotipit se paku ne dy kromozome.

64

Vlerat mbi kete nivel jane ne korelacion me te dhenat e analizes citogjenetike dhe me rezultatet e matjeve me AICS dhe me Citometrin me Fluks te DNA ne KSE. Per sa i perket parametrave morfonukleare, ashtu si dhe ne neoplazi te tjera malinje, njihet fakti se ekziston nje ndervaresi reciproke ndermjet modifikimeve morfologjike qe peson berthama qelizore dhe agresivitetit biologjik te neoplazise, kesisoj studimi i tyre merr rendesi praktike ne vleresimin e ecurise dhe te prognozes te semureve te prekur nga KSE. DNA aneuploidia, e shoqeruar me index DNA te larte, shpreh agresivitetin e neoplazise dhe prognoze te keqe te pacientit, ne krahasim me KSE me DNA dipoidi. Ky konstatim orienton se DNA aneuploidia eshte marker morfometrik, qe deshmon per prognoze te keqe te semurit. Per sa i perket KSE me DNA diploide, dhe pse paraqesin nje grup me prognoze me te mire se neoplazite me DNA aneuploide, sipas disa autoreve, diploidia nuk eshte ne ndervaresi reciproke me mbijetesen e te semureve dhe as me faktoret morfoklinik si stadi klinik (sistemi pTNM) dhe grada histologjike e neoplazise.

Nje aspekt i veçante i KSE eshte implikimi HPV ne lezionet e kesaj neoplazie, fakt qe u komunikua per here te pare nga Syrjänen me 1982, i cili vrojtoj se 40 % e te semureve me kete neoplazi permbajne ne indin neoplazik dhe ne epitelin jo neoplazik fqinj me masen kryesore (ENNA), demtime morfologjike te njejta me ato qe shihen ne condilomen gjenitale, e mirenjohur si patologji e shkaktuar nga HPV. Me studimet ne biologjine molekulare te indit neoplazik, u arrit te identifikohet dhe prania e DNA-HPV, fakt qe orientoj se infeksioni nga HPV i ezofagut luan rol ne etiopatogjenezen e karcinomes me qeliza skuamoze te ketij organi, ku mendohet se vepron ne menyre sinergjike me faktor te tjere rrezikues. Gjithashtu, DNAHPV u identifikua dhe ne demtime displazike te ezofagut, pra ne inde qe ende nuk kane marre fizionomi neoplazie, por qe me kalimin e kohes arrijne ne kete perfundim. Keto fakte na nxiten te studiojme differencat morfometrike qe ekzistojne ne AICS, ndermjet KSE me ndryshime morfologjike per HPV, me grupin e rasteve pa keto ndyshime.

Analiza quantitative e imazheve ne citoemtri statike per matjen e vlerave te DNAploidise, te fraksioneve qelizore ne fazen S te ciklit qelizor dhe te parametrave morfonukleare, u realizua ne 273 raste biopsie me KSE. Nga ky kontigjent, jane individualizuar 68 raste (24, 90 %) te diagnostikuar KSE me demtime morfologjike sugjestive per pranine e HPV, qe u studiuan posaçerisht per te gjetur ato elemente morfometrike, qe sugjerojne implikimin e ketij virusi ne etiopatogjenezen e karcinomes me qeliza skuamoze te ezofagut.

Per çdo rast u seleksionua nje kampion bioptik qe permbante se paku 90 % ind neoplazik dhe morfologjikisht te konservuar mire, nga te cilet u prene 3-6 seksione indore, me trashesi 6 μ, qe u ngjyrosen me tekniken e Feulgen, qe lidh DNA ne menyre stekiometrike, çka lejon matjen e vlerave te densitetit optik integral dhe te parametrave morfonuklear te strukturave neoplazike. Per analizen morfometrike u perdor mikroskopi optik (LEICA) me objektiv 40 x, me apertur 0, 75, me inkorporim te telekameras me ngjyra CCD (JVC-Japan), e lidhur me sistemin e komputerit LEICA Q 500 - IMAGE ANLYSIS SYSTEM - England, i paisur me software specifik per analizen e imazheve. Ky sistem analize na lejoj, qe imazhet analoge te marra ne seksionet indore te ngjyrosur me Feulgen, t’i shnderrojme ne analizatorin, ne imazhe digitale (bashkesi pixel) me rezolucion 512 x 512 pixel, me 256 nivele te ndryshme grije (0 e zeza, 255 e bardha); ku nje pixel eshte i barabarte me 0,051 mikron. Pas disa pasazhesh per binarizinin e imazheve digitale, analizatori kreu matjet e parametrave sipas kritereve te programuara. Pra “niveli gri”, me qe eshte proporcional me raportin ndermjet drites ndriçuese dhe drites se transmetuar nga seksioni indor, perfaqeson permbatjen e DNA per çdo pixel dhe kesisoj me AICS kemi matur densitetin optik te nukleusit te qelizes neoplazike, duke marre te dhena te vlefeshme per karakeristikat kuantitative te neoplazise.

Analiza e imazheve ne CS u realizua sipas kritereve te rekomanduar nga “Consensus Report of the Europen Society for Analytical Cellular Pathology Task Force on Standardization of Diagnosis DNA Cytometry”. Per çdo fushe mikroskopike jane matur 150 deri 300 berthama, e per çdo seksion indi neoplazik mezatarisht 450 berthama (range 150 - 1000), qe u analizuan ne menyre automatike nga sistemi i programuar, me perjashtim te fazave interaktive 65

gjate te cilave kemi perjashtuar nga matjet morfometrike berthamat e papershtateshme (te deformuara, te ngjyrosura keq), e ne veçanti berthamat e superpozuara, artefaktet dhe qelizat nekrotike. Kontrolli i linearitetit te densitetit optik integral (2c, 4c, 8c), per lehtesi praktike e kursim kohe, u krye duke perdorur limfocitet e pranishme ne seksionet indore. Koefiçenti i variacionit (CV) per çdo matje eshte llogaritur ne baze te formules: CV = SD / mean x 100 (SD-shmangja standarte). Vlera mezatare e kanalit te pikut G0-G1 per nukeuset neoplazike eshte vleresuar 24, ndersa ajo e limfocitit 20.80, me index te DNA (ID) = 1,14. Teknika e AICS e kryer sipas kritereve na ka lejuar te vleresojme keto parametra kuantitative: - parametrat densitometrike: densiteti optik (OD), densiteti optik mezatar (MOD) e densiteti optik i integruar (IOD). Ne baze te vlerave te matjeve te IOD e me ndihmen e sistemit MODFit-Cell-Cycle Analysis, u ndertuan e u analizuan histogramat per çdo seksion. Jane konsideruar DNA diploide ato histograma qe permbajne nje pik me rreth 10 % qeliza ne fazen G0-G1 ne regjionin diploid (2c) o pranë ketij regjioni, i cili i pergjigjet berthamave me index te DNA te barabarte me 1. 10 – 1. 25, me SD = 1. 00 +/- 0. 15. Jane konsideruar DNA aneuploide ato histograma qe permbajne dy pike anormale me mbi 10 % qeliza jasht regjionit diploid (ose me pik ne intervalin nga 2c ne 4c), qe korespondojne ID = 1. 85 – 2. 15, me SD = 1.85 +/- 0, 30.

- parametrat morfometrik te berthamave: area nukleare, aspekt ratio, gjeresia, area konvekse, perimetri konveks, kurba e gjate, kurba e ngushte, diametri ekuivalent, ratio i plote, grey variance, gjatesia, perimetri, rrumbullaksia.

- fraksionet qelizore: ne perberje te neoplazise e ne varesi te fazave te ciklit qelizor si: perqindjet e berthamave ne fazen G0-G1, ne fazen G2-M dhe ne fazen S qe permban vlerat ndermjetese te dy fazave te tjera. Histograma e DNA ndertohet nga tre komponente qe i perkojne fazave te ciklit qelizor, te cilat me ndihmen e nje sistemi software, diferencohen ne vlera perqindjeje te ndryshme alikuote per çdo njerin nga grupet qelizore. Fraksioni qelizor qe i perlon fazes S eshte llogaritur si diferenca e dy pike-ve Gaussiane qe i perkojne fazave G0-G1 e G2-M, e kesisoj mbetja rezultante, qe perfaqeson fraksionin e qelizave ne fazen S, eshte shprehur ne trajten e kurbes polinomiale.

Per analizen statistike te rezultateve te matjeve eshte perdorur programi SYSTAT 7.0 me testet e perpunimit te tipit joparametrik si Kruskall-Walls One-Way Anova – Analysis Variance (per diferencat e mezatareve te variabileve morfometrike ne grupet me metastaza e pa metastaza ne limfonoduj dhe me prani HPV e pa HPV); Mann-Witney U test (per korrelacionin ndermjet vlerave kuantitative morfonukleare, statusin e limfonodujve, statusin e HPV dhe grades se neoplazise); Wilcoxon Rank - W test dhe Chi-quadrate (ky i fundit per te gjykuar sinjifikancen e korrelacionit ndermjet variabileve individuale ne analizen univariate).

Diferencat ndermjet grupeve te analizuara e te konfrontuara jane konsideruar statistikisht sinjifikative ne vlerat e koefiçentit p =/< 0, 05.Rezultatet e materialit te studiuar, perfaqesojne informacionin e perpunuar gjate analizes se imazheve ne citometrine statike, por per te kompletuar fizionomine komplekse te kesaj neoplazie, jane prezantuar e diskutuar dhe aspekte te pergjitheshme epidemiologjike, morfologjike e klinike te lidhura me problematiken e nderlikuar qe permban KSE. Materiali metodat e studimit ne citometrine statike AICS u realizua ne 273 raste biopsie, qe i perkasin te njejtit numer pacientesh, nga te cilet 179 jane meshkuj (65, 50 %) dhe 94 femra (34, 50 %), me mosha ne kufijt ndermjet 36–72 vjeç, me media 54,8 vjeç. Me studimin morfologjik, sipas grades se diferencimit histologjik rastet me KSE i kemi vleresuar: * te diferencuara mire 105 raste (38,46 %), * mezatarisht te diferencuara 89 raste (32, 60 %) * te pa diferencuara 79 raste (28,94 %).

Gjithashtu, ne 52 raste nder 273 (19, 04 %), u ekzaminua epiteli joneoplazik ne fqinjesi me masen paresore (ENNA), ku kemi verifikuar prani te lezioneve te displazise, qe i vleresuam: 66

- dsiplazi e formes se lehte ne 23 raste (8, 42 %), - displazi e moderuar ne 14 raste (5, 12 %) - doisplazi e formes se rende ne 15 raste (5, 49 %).

Ne 40 raste (14, 65 %) eshte konfirmuar morfologjikisht metastaza karcinomatoze ne limfonodet regjionale. Ne 68 raste (24, 90 %), ne ekzaminimin histopatologjik kemi gjetur lezione sugjestive per pranine e HPV ne brendesi te indit neoplazik primitiv, qe paraqiten makroskopikisht: ne 24 raste (8, 79 %) me neoplazi ne forme papillare, ne 11 raste (4, 02 %) ne formen e sheshte dhe ne 33 raste (12, 08 %) ne formen endofite. Gjithashtu, ne 22 raste (8, 05 %) demtimet sugjestive per HPV i kemi gjetur dhe ne epitelin fqinj jo neoplazik.

Ne analizen e imazheve ne citometrine statike, analiza e histogramave te KSE ka rezultuar: ne 221 raste me DNA aneuploide (80, 95 %) dhe ne 52 raste DNA diploide (19,05 %), me koefiçent variacioni 7,80 (SD +/-3,30), me index DNA = 1,25 (SD +/- 0,80). Fraksioni i qelizave ne fazen S te ciklit qelizor ne KSE si diploide e aneuploide rezulton 32, 4 % (SD +/18, 3), fraksionet ne fazen G2 - M jane 2,12 % e ne fazen G0 - G1 rezultojne 66, 07 %.

Rezultatet e parametrave morfonukleare, me qe jane te shumta e komplekse, menduam t’i paraqisim te permbledhura ne vlera mesatare per çdo grup matjesh.

Parametrat N° rasteve Area 273 Aspekti ratio 273 Gjeresia 273 Area konvekse 273 Perimetri konveks 273 Kurba e gjate 273 Kurba e ngushte 273 Diametri ekuivalent 273 Ratio i plote 132 Gjatesia 272 Perimetri 273 Rrumbullaksia 273

Mezataria 48010, 000 1468, 703 6618, 956 53150, 447 25934, 817 26765, 000 6533, 721 7747, 381 0, 950 9585, 756 27401, 465 1191, 956

Mediana 47148, 000 1454, 000 6571, 000 51908, 000 25723, 000 26765, 000 6550, 000 7689, 000 0, 952 9484, 000 27164, 000 1189, 000

SD 6123, 433 124, 508 489, 101 7244, 374 1740, 177 681, 836 673, 416 470, 829 0, 017 743, 680 1787, 721 49, 704

Nga analiza univariate e vlerave te analizuara me AICS rezulton se disa parametra si area nukleare, ratio G0 - G1, statusi i limfonodujve, IOD, MOD dhe fraksioni i qelizave ne fazen S, jane tregues sinjifikative (p < 0, 001) per gjykimin mbi KSE, ndersa rezultojne ne kufijt e sinjifikances (p = 0, 05) parametrat e tjere: DNA-index, fraksioni i qelizave ne fazen G2 – M, gjatesia nukleare, perimetri, rrumbullaksia e berthames. Ne veçanti, grada e diferencimit histologjik e KSE e analizuar ne raport me ndryshimet sugjestive per HPV, paraqitet me sinjifikance te larte (p < 0, 000001) dhe ne kufijt e sinjifikances ne raport me MOD e me rrumbullaksin nukleare (p = 0. 05).

Nga analiza multivariate rezulton se te gjitha variabilet sinjifikative ne analizen univariate, perfshihen ne analizen e regresionit multipel logjistik te modelit LR (Likelihood Ratio). Nga kjo analize rezulton se 10 nga variabilet e modelit multivariat prezantohen parametra te pavarur per statusin e limfonodujve me prani metastaze, krahasuar me tregues te tjere. Nder parametrat morfonukleare, tre prej tyre si perimetri nuklear, rrumbullaksia nukleare e diametri ekuivalent kane vlera sinjifikative (p < 0, 001). Kjo gjeresi e analizes morfologjike na ka ndihmuar te ndriçojme disa aspekte thelbesore te lidhura me problematiken komplekse etiopatogjenetike, diagnostike, prognostike e kurative qe permban KSE. Ne kete punim, jam perqendruar ne prezantimin e rezultateve inkurajuese qe na ka ofruara AICS ne studimin e fenotipit te KSE dhe me vlera sinjifikative per diagnozen e fenotipit te kesaj neoplazie dhe per prognozen e te semureve.

Ne aspektin morfoklinik, KSE nuk perfaqeson nje entitet unik, por krijon forma neoplazie me agresivitete te ndryshme biologjike, te cilat pavaresisht se me perkatesi nga i njejti histotip, dallohen ndermjet tyre nga diferencat ne sjelljen biologjike e ne ndjeshmerine 67

ndaj mjekimit. Studimi i KSE me AICS, ka shmangur kufizimet dhe subjektivitetin e histopatologjise e te citologjise tradicionale, ne drejtim te percaktimit te fenotipit neoplazik e ka ndihmuar te kapercehen kufizimet e morfologjise klasike ne vleresimin e shkalles se agresivitetit te neoplazise dhe te prognozes te semureve te prekur nga KSE. Me AICS arrihet te identifikohen ato parametra qe shprehin kete diversitet klinikobiologjik qe karakterizon KSE. Nje nder perparesit praktike te AICS eshte se me kete metode, neoplazia studiohet ne inde te marra me biopsi dhe autopsi e te derdhura ne parafine. Studimi ne Citometrine Statike i ketij materiali konsistent prej 273 rastesh me KSE, na ka lejuar te bejme analizen diskriminuese te anomalive te DNA ploidise nga rezulton se - ne 221 raste, histogramat jane DNA aneuploide (80, 95 %) (p < 0, 01) - ne 52 raste DNA diploide (19,05 %) (p < 0, 01), Koefiçenti i variacionit 7,80 (SD +/-3,30), Index DNA = 1,25 (SD +/- 0,80) (p = 0, 05).

Keto te dhena perkojne plotesisht me ato te referuara nga autore te tjere qe komunikojne mbizoterim evident te rasteve te KSE me DNA aneuploidi ndaj rasteve me DNA diploidi (shih Tab. N°1). Krahas mbizoterimit te aneuploidise, ne keto raste me KSE rezulton dhe nje indeks DNA i larte (ID = 1, 25).

Sugimachi ’84 Dorman ’87 Doki ’93 Reid ’93 Nakamura ’94 Goukon ’94 Minu ’94 Chanvitan 95’ Studimi jone 2000

80 % 87 % 56 % 76 % 86 % 82 % 74 % 84 % 80, 95 %

Keto dy tregues, ploidia + index DNA, se bashku, jane parametra te nderlidhur qe shprehin agresivitetetin e neoplazise dhe prognoze te keqe per te semuret bartes te KSE, çka na orienton te spiegojme perse te semuret me KSE kane ecuri te rende e prognoze me te keqe ne krahasim me te semuret me te njejtat karcinoma me qeliza skuamoze ne inde e ne organe te tjera. Persa i perket rasteve te KSE me DNA diploide, ato kane prognoze me te mire ne krahasim me ato me DNA aneuploidi. Konkluzione te njejta kane dhene dhe autore te tjere .

Nga ana tjeter, rezulton se sistemi tradicional i grades se diferencimit histologjik te neoplazise i rekomanduar nga OMS (WHO) i bazuar ne diferencimin neoplazik, ne aktivitetin mitotik dhe ne anormalitetin nuklear dhe pse eshte me vlera aplikative ne karcinomat e tjera, nuk mund te zbatohet si kriter prognostik per karcinomen me qeliza skuamoze te ezofagut. Sipas shume autoreve, ky fakt lidhet me problemet qe permban ky klasifikim, i cili nuk eshte riprodhueshem (non reproducibile). Ne kete konkluzion kemi arritur dhe me studimin tone, ku per mungese te konsensusit ndermjet inter-observer ne diagnozen e grades histologjike te neoplazise, u diktuam t’i klasifikojme KSE ne tre grupe (KSE te diferencuara, mezatarisht te diferencuar dhe KSE te padiferencuara).

Me AICS arrihet diskriminimi i anomalive te DNA ploidise, e kesisoj ky parameter perdoret si marker morfometrik ne diagnozen e fenotipit te KSE, ku DNA aneuploidia eshte nje parameter sinjifikativ qe shpreh agresivitet te neoplazise e prognozen e keqe te pacientit.

Shume studime kane treguar se mbi 70 % e KSE jane aneuploide e poliploide dhe se aneuploidia eshte ne korrelacione me metastazat ne limfonoduj, me stadin e avancuar te neoplazise, me invazionin ne mukozen fqinje dhe ne indet periezofageale, me graden e ulet te diferencimit histologjik dhe me aftesite potenciale per recidiva pas heqies kirurgjikale te mases primitive.

68

Nga analiza krahasuese e te dhenave ne 40 raste (14, 65 %) qe kane te pranishme metastazat karcinomatoze ne limfonodujt regjional, rezulton si area nukleare, ratio G0–G1, IOD, MOD, fraksioni qelizor ne fazen S, jane parametra sinjifikative, qe mund te perdoren si marker per pranine e metastazave (p < 0, 006). Fraksioni i qelizave ne fazen S te ciklit qelizor ne KSE, per format diploide dhe aneuploide se bashku ka rezultuar 32, 40 %, ndersa fraksionet ne fazen G2-M jane 2, 12 % e ne fazen G0-G1, 66, 07 % (p < 0, 001). Fraksioni i qelizave ne fazen S > 10 % eshte tregues i rritjes se aktivitetit proliferativ te neoplazise qe deshmon agresivitet te larte biologjik. Kuota e larte e qelizave ne fazen S mbi 30 % qe rezulton nga analiza e rasteve tone, konfirmon agresivitetin biologjik qe shpreh KSE dhe ky tregues mund te perdoret si kriter per te vleresuar reduktimin e mbijeteses te semurit, çka rezulton statistikisht sinjifikativ si ne analizen univariate (p < 0, 008), ashtu dhe ne analizen multivariate (p < 0, 001). Pra kuota e qelizave ne fazen S > 10 % eshte marker prognostik qe sugjeron se KSE ka ecuri agresive dhe se i semuri ka prognoze te keqe.

Analiza e vlerave te parametrave morfonuklear u realizua duke respektuar stratifikimin e KSE sipas grades se diferencimit histologjik, çka lejoj t’i grupojme rastet tona sipas ketij kriteri, ne te diferencuara mire 105 raste (38, 46 %), mezatarisht te diferencuara 89 raste (32, 60 %) dhe te pa diferencuara 79 raste (28, 94 %). Vlerat mezatare te variabileve kuantitative te parametrave morfonukleare te konfrontuara ndermjet ketyre tre grupeve te KSE, kane prezantuar diferenca sinjifikative (p < 0, 01). Keshtu, rezulton se variabilet morfonukleare: aspekti ratio, rrubullaksia, gria mezatare jane ne vlera me te larta ne KSE te diferencuara ne krahasim me KSE mezatarisht te diferencuara dhe me karcinomat e pa diferencuara (p < 0, 03), ndersa vlerat e parametrave si area nukleare, perimetri konveks dhe diametri ekuivalent, jane me te larta ne nuleuset e KSE mezatarisht te diferencuara dhe te padiferencuara ne krahasim me KSE e diferencuara mire (p < 0, 01). Keto te dhena te ketyre vlerave jane marker qe sugjerojne agresivitetin e neoplazise. Ne analizen krahasuese te variabileve kuantitative qe karakterizojne parametrat morfonukleare, duke perdorur test matching, kemi gjetur diferenca statistikisht sinjifikative (p < 0, 01) te vlerave mezatare ndermjet KSE te diferencuara me karcinomat e padiferencuara, ndersa rezultatet nuk jane sinjifikative ndermjet KSE mezatarisht te diferencuara me ato te karcinomave te padiferencuar (p = 0, 07), rezultate keto qe shpehin natyren progresive te demtimeve neoplazike.

Nje aspekt i veçante i studimit te KSE ishte verifikimi i HPV ne lezionet e kesaj neoplazie. Lidhja ndermjet KSE dhe HPV, u komunikua per here te pare nga Syrjänen me 1982, i cili vrojtoj se 40 % e te semureve me KSE paraqesin ne indin neoplazik dhe ne epitelin fqinj joneoplazik, demtime morfologjike te njejta me ato qe shihen ne kondilomen gjenitale, e mirnjohur si patologji e shkaktuar nga HPV. Me pas, me studimet ne biologjine molekulare, u identifikua prania e DNA-HPV, si ne indin neoplazik ashtu dhe ne indin fqinj jo neoplazik, fakt qe orientoj se infeksioni nga HPV i ezofagut luan rol ne etiopatogjenezen e KSE te ketij organi, ku ky virus mendohet se vepron ne menyre sinergjike me faktore te tjere rrezikues.

Njekohosisht, DNA-HPV eshte identifikuar dhe ne demtimet displazike te eptelit ezofageal, pra ne inde, qe ende nuk kane marre fizionomine e neoplazise, por me kohe arrijne ne kete perfundim.

Per te vertetuar implikimin e HPV ne KSE, rastet tona i ndame ne dy grupe: - me demtime morfologjike sugjestive per HPV ne brendesi te indit neoplazik (68 raste: 24, 90 %) - pa demtime sugjestive per HPV (205 raste: 75, 10 %).

Nga konfrontimi i vlerave mezatare te parametrave morofonukleare ndermjet ketyre dy grupeve me KSE, rezultuan diferenca statistikisht sinjifikative (p < 0, 001). Disa variabile diskriminuese si gjeresia nukleare, diametri ekuivalent, area konvekse, rrumbullaksia e perimetri konveks, rezultojne ne vlera mezatare me te ulta ne KSE me demtime morfologjike sugjestive per HPV, ne krahasim me ato te rasteve qe nuk kane demtime nga prania e HPV. Ky konstatim deshmon se HPV nderhyne ne karcinogjenezen e epitelit ezofageal, duke krijuar kompleksin e modifikimeve te berthames se qelizave neoplazike. Keto te dhena, dhe ato 69

te marra ne studimet me biologjine molekulare, kane ndikuar qe shume autore ta konsiderojne HPV faktor me rol ne etiopatogjenezen e KSE. Ky opinion perforcohet dhe nga fakti se ne 22 raste (8, 05 %), kemi gjetur demtime sugjestive per HPV dhe ne epitelin fqinj me neoplazine paresore, sidomos ne lezionet e displazise, çka orienton per nderhyrjen e ketij virusi ne mekanizmat e transformimit te qelizave.

Ne mbeshtetje te ketij opinioni jane dhe rezultatet qe kemi marre ne studimet e materialit tone me tekniken e hibridacionit in situ dhe me PCR, ku kemi gjetur pozitivitet te HPV – DNA ne 52 raste (19,04 %), rezultate qe ne analizat univariate e multivariate jane statistikisht sinjifikative (p < 0,006). Vlen te theksohet se nuk kemi gjetur korrelacion te parametrave morfometrik te HPV–DNA dhe gradave te diferencimit histologjik te KSE (p = 0,79), ne ndryshim nga demtimet qe shkakton ky virus ne karcinomat e organeve gjenitale.

Keto te dhena orientojne se HPV implikohet ne modifikimet qelizore te KSE. Ne kushtet e kufizimeve qe krijon morfologjia tradicionale ne vleresimin e prognozes te semureve te prekur nga kjo neoplazi, sidomos ne se bazohemi ne klasifikimin sipas gradeve te diferencimit histologjik te KSE, analiza e imazheve ne citometrine statike vertetohet nje metode e thjeshte, e sakte, e ndjeshme, e besueshme dhe riprodhuese si ne studimin e fenotipit te KSE, ashtu dhe per te vleresuar shkallen e agresivitetit dhe prognozen e te semureve. Te dhenat e analizes se rasteve me KSE ne AICS jane sinjifikative e me aplikim praktik klinikomorfologjik.

VEÇORITE E SHPREHJES TE CITOKERATINAVE NE KSE Studimet me imunohistokimi e me biologji molekulare, kane evidencuar ndervaresin qe ekziston ndermjet mekanizmave te ndryshem qe nxisin e zhvillojne transformimin dhe progresimin neoplazik te qelizave epiteliale. Rol te rendesishem luan citoskeleti dhe skeleti i membranes qelizore, ne perberje te cilave marrin pjese dhe citokeratinat, qe jane filamente proteinike te patreteshme te kodifikuara nga shume gene dhe qe perfaqesojne grupin me konsistent ndermjet 5 familjeve te filamenteve intermediare te qelizave epiteliale. Deri tani jane identifikuar 30 polipeptid-keratina, nder te cilat 20 (CK9-CK20) i perkasin qelizave epiteliale, ku ndjekin nje shperndarje specifike per seicilin epitel. Çdo qelize epiteliale permban se paku dy grupe citokeratinash me topografi tipike e ndryshueshmeri shprehje sipas llojit te epitelit.

Per epitelin normal te pakeratinizuar te ezofagut, jane karakteristike citokeratinat CK4, CK13, CK6, shprehja dhe shperndarja e te cilave ndryshon sipas stadit te diferencimit qelizor, fazes se zhvillimit e te gjendjes patologjike te qelizave. Gjate proliferimit, migrimit e diferencimit, qelizat e epitelit te ezofagut prodhojne filamente specifike CK, qe koopolimerizohen duke krijuar nje rrjetë te shtrire citoplazmike qe rrethon nukleusin duke u spostuar dhe ne drejtim te membranes qelizore. Krahas ketyre CK normale, ne qelizat neoplazike dhe ne qelizat e epitelit joneoplazik fqinj me masen paresore, shfaqen dhe CK aberrante, çka deshmojne per nderhyrjen e roli e ketyre strukturave ne transformimin malinj te qelizave, ne proçeset e diferencimit dhe ne progresimin e neoplazise.

Studime te shumta kane evidencuar ndryshime ne shprehjen e shperndarjen e CK ne neoplazi te ndryshme malinje e nderkohe eshte konstatuar potenciali i tyre si marker molekular per te vleresuar shkallen e diferencimit e graden e malinijtetit ne disa neoplazi si ne karcinomen me qeliza skuamoze te colum uteri, implikimin e CK ne rimodelimin dinamik te qelizave gjate zhvillimit te fenotipit neoplazik, ne invazionin neoplazik e ne metastazat.

Ne morine e ketyre studimeve, shume autore kane analizuar shprehjen e CK dhe ne epitelet e KSE e ne ENNA, por numuri i rasteve ka qene i kufizuar ose metodikat e perdorura nuk kane qene te unfikuara, ose paneli i antitrupave anti–keratina nuk ka qene i plote, ose CK nuk jane vleresuar ne te gjitha shtresat e epitelit neoplazik etj, keshtu qe rezultatet dhe gjykimet mbi rolin e CK ne proçeset e progresimit te KSE nuk kane mundur te jene pergjithesuese.

Me studimin tone jemi perpjekur t’i shmangim kete kompleks pengesash, kesisoj, CK i studiuam ne nje numer konsistent prej 354 rastesh, qe i perkasin te njejtit numer pacientesh me KSE. Shprehjen e shperndarjen e CK i kemi vrojtuar sipas shtresezimit te qelizave ne epitelin 70

neoplazik, duke perdorur nje panel prej 6 antikorpesh monoklonal anticitokeratina, kritere qe na kane mundesuar te japim nje gjykim me te plote per rolin e CK ne zhvillimin e KSE, e njekohosisht te identifikojme cilet prej tyre mund te shfrytezohen si marker diagnostik e prognostik per kete neoplazi.

Shprehja dhe shperndarja e CK ne qelizat epiteliale te KSE dhe ne EJNF (hiperplazia, displazia e carcinoma in situ), manifestojne shembelltyra te ndryshme me ate te epitelit normal te ezofagut. Fakti, qe epitel i pakeratinizuar i ezofagut, gjate transformimit malinj dhe progresionit shnderrohet ne epitel skuamoz (i keratinizuar), konfirmon prodhimin e CK jo te zakonshme, pra qeliza neoplazike prodhon CK te tipit te epitelit te keratinizuar. Keto modifikime ne shprehjen e CK anormale perfshijne dhe ENNA. Shume autore kane komunikuar alteracione te profilit te CK gjate proçeseve te karcinogjenezes, ku keto filamente intermediare perfaqesojne perberesit konsistente te ketyre qelizave dhe evidentimi i tyre mund te perdoret si marker per te studiuar ndryshimet biokimike qe ndodhin gjate transformimit dhe progresimit te qelizave neoplazike.

Studimi i KSE me antitrupa monoklonale plurispecifike e monospecifike antikeratina, ka treguar vlera te ndryshme shprehjesh te CK, nga rezulton: - CK6 mbetet mbizoteruese e CK4 e CK13 pakesohen, - ne kete terren shfaqen dhe CK te pazakonta per kete tip epiteli siç jane CK8, CK10, CK14, CK15, CK18, CK19 (sipas klasifikimit ne katalogun e Moll).

Ne grupin e KSE te mire e mezatarisht te diferencuara (MMD), qelizat neoplazike prodhojne CK qe normalisht nuk gjenden ne epitelin normal te ezofagut si CK8 e CK18, qe konsiderohen tipike per epitelete e thjeshte, ashtu dhe te CK10, qe eshte tipike per epitelet e keratinizuara. Ne studimet sistemike ne imunohistokimi, duke perdorur antitrupa anticitokeratina me spekter te gjere si AE1, AE1-Ae3, AE8, CAM 5,2 e K4,62, qe jane tipike per qelizat e shtreses bazale te epiteleve, eshte konstatuar korrelacion ndermjet karakteristikave morfologjike te KSE dhe shprehjes se ketyre CK, ku ndermjet ketyre, AE1 rezulton markeri kryesor per studimin e lezioneve prekancerogjene e gradas se diferencimit te KSE. Materiali dhe metodat e studimit imunohistokimik Analiza IHK eshte kryer ne 354 raste me KSE. Ne ndarjen sipas seksit rezultojne - 273 raste (66, 90 %) meshkuj dhe - 117 raste (33, 10 %) femra, Rastet tona jane ne kufijt e moshes ndermjet 36–72 vjeç, me mediana 54, 8 vjeç.

Ne 59 raste (16, 67 %) eshte identifikuar dhe ekzaminuar edhe epiteli joneoplazik fqinj me neoplazine paresore.

Ne 52 raste (14, 70 %) u studiua prania e metastazave karcinomatoze ne limfonodujt regjional.

Epiteli normal i ezofagut eshte i ndertuar nga tre shtresa qelizash, te cilat duke filluar nga membrana bazale jane: - shtresa e qelizave bazale, - shtresa ndermjetese - shtresa siperfaqesore, Shtresa e ndermjeteme dhe siperfaqesore emertohen te unifikuara si shtresa suprabazale.

Ky stratifikim ruhet dhe ne rastet e KSE te diferencuar mire e ne ato te diferencuara ne menyre te moderuar, prandaj veçorite e shprehjes se CK ne keto dy grupe neoplazishe i kemi analizuar se bashku. Ne baze te grades se diferencimit histologjik, rastet tona i kemi ndare ne dy grupe: - 329 raste (93 %) jane KSE MMD, ne te cilat ruhet stratifikimi i qelizave, mbi bazen e te cilit eshte vleresuar shprehja dhe shperndarja e CK; - 25 raste (7 %) jane KSE te padiferencuara, ku epteli neoplazik eshte i dizorganizuar, per çka e humb vendosjen e stratifikuar te qelizave neoplazike.

Materialet bioptike u fiksuan ne formaline neutrale 10 %, u derdhen ne parafine e per çdo rast u moren dy kampione seksionesh me trashesi 3-5 μ.

71

-

Nje nga kampionet u ngjyros me eozine-hematoksiline per ekzaminimin ne mikroskop optik, qe u krye ne menyre te pavarur nga 3 anatomopatologe per verifikimin individual te diagnozes e te grades se diferencimit histologjik sipas kritereve standarde e me pas u be nje ballafaqim i rezultateve dhe u arrijt ne konsenus per diagnozen e klasifikimin e KSE. - Seksionin tjeter e perdorem per ekzaminimet imunohistokimike.

Per studimin imunohistokimik te CK-ave kemi perdorur metoden Biotin-Streptavidina e Amplifikuar (BSA).

- Kampionet e dyta te seksioneve te prera nga blloku i parafines me trashesi 3-5 mikron, u deparafinizuan ne ksilol, u rihidratuan me pasazhe ne grade zbritese alkoli - Seksionet pasi u shperlane me TBS, u inkubuan ne nje seri reagentesh: serum joimun te miut, antitrupa monoklonal anticitokeratin, antitrupa anti-imunoglobulin biotinilate te ngarkuar me proteina dhe me fosfataza - streptavidina.

- Si substrat ngjyrues u perdor Fuksina e Re. - Pas shpelarjes se dyte ne TBS, seksionet u kunderngjyrosen me hematoksilinen e Mayer-it, u rishpelane me TBS e u montuan me glicerine.

- Per demaskimin e epitopeve te citokeratinave, seksionet u inkubuan ne pronaze (0, 10 %) per 10 minuta.

- Per te studiuar shprehjen e CK kemi perdorur nje panel prej 6 antikorpesh monoklonal kunder citokeratinave qe po i prezantojme ne tabelen e me poshteme: Atitrupat CK8 CK18 CK13 CK19 AE1

AE1-AE3

Nr. Katalogut sipas Moll

*PM (KD)

PI**

Burimi i furnizimit

8 50 6, 1 BIOGENEX 18 43 BIOGENEX 13 51 BIOGENEX 19 40 BIOGENEX 10 56, 5 5, 3 BIOGENEX 14 / 15 50 5 – 5, 3 16 48 5, 1 19 40 5, 2 10 – 14 / 15 – 16 – 19 BIOGENEX 1, 2 65 – 67 3 64 4 59 5 58 6 56 7 54 8 52 *PM – pesha molekulare, **PI – pika izoelektrike e CK

Per te vleresuar shprehjen e shperndarjen e CK ne epitelin neoplazik te ezofagut kemi perdorur kriterin e klasifikimit ne 5 pattern-e te ndryshme imunongjyrimi: I - te gjitha shtresat qelizore te epitelit rezultojne negative ne imunokoloracion, II - imunokolracioni rezulton pozitiv vetem ne shtresen bazale III - imunokoloracioni pozitiv vetem ne shtresen siperfaqesore IV - imunokoloracioni pozitiv ne shtresat suprabazale (e ndermjetme + siperfaqesore) V - imunokoloracioni pozitiv ne menyre homogjene ne te gjitha shtresat VI - imunokoloracioni pozitiv por ne menyre diz-homogjene ne te gjitha shtresat.

Nga ky klasifikim kemi perjashtuar rastet me KSE te padiferencuara, te cilat nuk ruajne kete tip shtresezimi qelizor e per rrjedhoje nuk mund te vleresohet shembelltyra e shperndarjes se CK. 72

Metoda statistikore: Analizen statistike e kemi realizuar duke perdorur SPSS – statistical software package. Diferencat ne shprehjen e shperndarjen e citokeratinave i analizuam duke perdorur testin Chi-square dhe testin ekzakt te Fisher-it. Diferencat e shprehjes se CK, jane analizuar ndermjet dy grupeve kryesore KSE-MMD dhe EJNF si dhe te ketyre dy patologjive me rastet LN pozitive per metastaza e LN negative per metastazen e KSE. Niveli i sinjifikances statistike eshte pranuar kur p < 0, 05.

Histopatologjia: Ne perfundim te studimit histopatologjik, me konsensusin e tre anatomo patologeve, materiali u klasifikua ne dy grupe: - 329 raste (93, 00 %) KSE – mire dhe mezatarisht te diferencuara - 25 raste (7, 00 %) jane KSE te padiferencuara, te cilat nuk kane shtresezim te qelizave epiteliale.

- Ne 59 raste (16, 67 %) u identifikua dhe u ekzaminua edhe epiteli joneoplazik fqinj me neoplazine paresore (EJNF), qe rezulton i shoqeruar me shkalle mezatare dukurishe inflamatore dhe hiperplazi, ndersa zonat e displazise jane identifikuar vetem ne 4 raste (6, 80 %).

- Ne 52 raste me KSE (14, 70 %) u verifikua prania e metastazave karcinomatoze ne limfonodujt regjional qe i kemi kodifikuar LN pozitive dhe kur ka munguar konfirmimi histopatologjik i metastazes, LN negative.

Imunohistokimia: Rezultatet e shprehjes e te shperndarjes se CK ne KSE-MMD dhe ne epitelin joneoplazik fqinj (ENN), per çdo antitrup paraqiten: Antitrupat anti AE1-AE3. Ky coctails antitrupash njeh nje grup te madh CK acide e bazike, duke u shprehur me pozitivitet imunokoloracioni ne te gjitha shtresat si ne KSE ashtu dhe ne ENNA (tipi V).

Antitrupat anti - CK8 shprehen me imunoreaksion pozitiv ne 30 % te rasteve me KSEMMD dhe ne 12 % te rasteve me ENNA duke u prezantuar me shembelltyra te tpit II (pozitive shtresa bazale) dhe te tipit IV (shtresat suprabazale). Ne vleresimin e imunoreaktivitetit te CK 8 ne limfonoduj, rezulton pozitiv ne 25 % te rasteve me LN negative dhe 31 % ne LN pozitive me pattern me mbizoterim difuz (tipi V), ndersa pattern bazal dhe siperfaqesor (tipi II, III) shprehet ne rastet LN negative, kurse ne ENN mbizoteron shperndarja suprabazale (tipi IV).

Diferencat e pattern te CK ndermjet KSE-MMD me ENN dhe ndermjet LN pozitive me LN negative jane statistikisht sinjifikative (p = 0, 03; p = 0, 03; p = 0, 02 respektivisht).

Antitrupat anti - CK18 jane imunoreaktive ne 64 % te KSE-MMD, ku karakterizohen me pattern te tipit III (shtresa siperfaqesore); ne 63 % te ENN me pattern V (shperndarje homogjene ne te gjitha shtresat), ne 73 % te rasteve LN pozitive. Shperndarja e CK rezulton me diferenca statistisht sinjifikative ndermjet KSE-MMD e ENNA (p < 0, 01) dhe ndermjet LN pozitive e LN negative (P < 0, 01).

Antitrupat anti – CK13 shprehin imunoreaktivitet ne 98 % te rasteve me KSE-MMD dhe pothuajse ne te gjitha rastet me ENNA, ku prezantohen me pattern te tipit V (shpendraje difuze ne te gjitha shtresat). Ne analizen statistikore, keto rezultate jane me diferenca statistike jo sinjifikative (p = 0, 4). Dhe ne rastet me LN pozitive e LN negative diferencat statistike jane jo sinjifikative ( p = 0, 6).

Antitrupat anti – CK19 shprehin pozitivitet ne imunokoloracion ne 79 % te KSE-MMD, te prezantuara me pattern V e VI, ne 98 % te ENN me preference pattern II (ne qelizat e shtreses bazale), ne 71 % te LN negative dhe 88 % ne LN pozitive. Keto rezultate shprehin diferenca statistikisht sinjifikative ndermjet KSE-MMD dhe ENNA (p < 0, 01), ndermjet ENNA dhe LN negativ (p < 0, 003), ndermjet LN negative dhe LN pozitive (p = 0, 0001).

Antitrupat anti AE1 (CK 10, CK 14/15, CK 16 e CK 19) prezantojne pozitivitet ne imunokoloracion ne pothuajse te gjitha rastet me KSE-MMD ku shprehin pattern V dhe ne 100 % te rasteve ne ENN, ku prezantojne pattern II (shtresa bazale). Diferencat statistike ndermjet ketyre grupeve jane sinjifikative (p < 0, 01), po keshtu dhe diferencat ndermjet ENN dhe LN negative (p < 0, 03).

73

Studimi imunohistokimik me nje panel te gjere e karakterizues antitrupash anticitokeratina, ka evidencuar ndryshime te dukshme te shprehjes e te shperndarjes se CK ne KSEMMD, ne ENNA dhe ne limfonodujt regjional me metastaza, çka sugjerojne nderhyrjen e tyre ne transformimin malinj e ne progresin e neoplazise. Rezultatet tona i sistemuam ne 3 grupe: - shprehje e çrregullt e CK8 dhe CK18 (karakteristike per epitelet e thjeshta).

- shprehje e çrregullt e CK19 e AE1 (karakteristike per qelizat e shtreses bazale).

- shprehje e çrregullt e CK13 (e lidhur me diferencimin qelizor te epitelit).

CK8 dhe CK18 jane nje çift citokeratimash te shprehura ne epitelet e thjeshte te indeve normale gjenderror e ne epitelet neoplazike. Shprehja e ketyre CK ne lezionet e displazise dhe ne KSE, eshte vertetuar duke perdorur studime te kombinuara te imunohistokimise me hibridacion- in in situ. Ne studimin tone me IHK kemi marre rezultate konsistente, ku kemi gjetur shprehje te CK8 dhe CK18 si ne indin karcinomatoz ashtu dhe ne ENN. Keto te dhena deshmojne se qelizat e epitelit prane neoplazise malinje te ezofagut kane pesuar ndryshime te citoskeletit, çka orienton implikim te ketyre CK ne transformimin neoplazik te qelizave epiteliale. Ne materialin tone gjejme shprehje te CK8 ne 30 % te rasteve me KSE-MMD dhe te CK18 ne 64 % te rasteve me KSE-MMD, ku karakterizohet me pattern te tipit III (shtresa siperfaqesore); ne 63 % te ENN me pattern V (shperndarje homogjene ne te gjitha shtresat) e ne 73 % te rasteve LN pozitive.

Siç shihet shprehja e CK18 eshte ne varesi me progresionin e neoplazise dhe shfaqien e metastazave regjionale. Keto rezultate jane statistikisht sinjifikative per CK18 (p = 0, 01) dhe me diferenca sinjifikative me shembelltyren e shperndarjes se CK8 ne LN negative per KSE ndaj LN pozitive (p = 0, 02). Rezultate te njejta referojne dhe autore te tjere, te cilet kane vrejtur se ne shprehjen e te dyja ketyre CK, ekziston nje veçori, imunokoloracioni i CK18 eshte me intensiv se i CK8. Ky çift CK manifestohet me çrregullime ne shprehje e ne shperndarje dhe ne neoplazi te tjera malinje epiteliale. Nga studimet e CK18 ne adenokarcinomen e mushkerive kane verifikuar korrelacion ndermjet shprehjes se CK18 dhe invazionit e metastazave ne limfonodujt regjional. Shprehjet e CK8 dhe te CK18 jane interpretuar si nje “interface phenomenon”, qe implikon bashkeveprimin e qelizave karcino- matoze me mikromjedisin stromal, duke nxitur proliferimin dhe inazionin e neoplazise nepermjet aktivizimit te plasminogjenit, nje proteaze qe tret laminen dense te membranes bazale e matriksin interqelizor, çka favorizon migrimin e invazionin e qelizave neoplazike ne thellesi te indeve. Vlen te theksohet se deficitet e CK8 e CK18 si ne qelizat normale dhe ne qelizat neoplazike malinje, e bejne qelizen te jete 100 here me te ndjeshme ndaj TNF, qe siç dihet nxit apoptozen, pra vdekjen e programuar dhe eleminimin efektiv te qelizave neoplazike. Nga ana tjeter dihet se kur qeliza nuk peson apoptozen atehere i nenshtrohet transformimit malinj.

Nga interpretimi i rezultateve tona shihet se shprehja e ketij çifti CK dhe shperndarja e tyre ne menyre te kryqezuar ne spektrin e KSE-MMD (EJNF, LN pozitive, LN negative per KSE), perfaqeson nje epifenomen qe manifeston humbjen e aftesise diferencuese te qelizave epiteliale, proçes karakteristik i fenotipit malinj, qe shoqerohet me invazion e metastaza te KSE ne limfonodujt regjional e ne distance.

Ne grupin e dyte te rasteve te studiuara kemi gjetur pozitivitet te shprehjes se antitrupave anti AE1 dhe te antitrupave anti CK19. Siç dihet, AE1 eshte njohur si komponent i familjes se CK acide me shprehje karakteristike ne qelizat e shtreses bazale te epiteleve skuamoze dhe ne qelizat bazale te epitelit normal te ezofagut. Ne materialin tone kemi konstatuar imunoreaktivitet pozitiv per AE1 ne qelizat e shtreses bazale ne EJNF (p = 0, 01), ne ndryshim me rastet e KSE-MMD, ku shprehja e antitrupave antiAE1 eshte difuze ne shtresat suprabazale (p = 0, 03). Dhe CK19 eshte nje tjeter CK e qelizave epiteliale te shtreses bazale, e njohur si marker e malinjitetit per disa neoplazi malinje te diferencuara. Ne materialin tone CK19 e kemi gjetur te shprehur ne qelizat epiteliale te shtreses bazale ne 76 % te EJNF e vetem ne 2 % ne KSE-MMD (p = 0, 0001) dhe ne mbi 40 % ne shtresat suprabazale. Shprehja e CK19 dhe e AE1 (CK10, 14/15, 16, 19) ne qelizat e shtresave suprabazale te KSE-MMD, eshte tregues qe karakterizon transformimin neoplazik te qelizave te epitelit ezofageal. Ndersa ne 74

epitelin normal keto dy CK jane tipike per qelizat e shtrese bazale, prania e tyre ne shtresat suprabazale ne KSE-MMD, informon per natyren progresive te neoplazise dhe tregues i humbjes se aftesise se diferencimit terminal te qelizave neoplazike, qe ne keto rrethana konservojne karakteristikat imunofenotipike te qelizave bazale. Te dhenat tona per kete çift CK perkojne me ato te komunikuara dhe nga autore te tjere.

Grupi i trete i rezultateve te studimit tone perfaqesojne shprehjen dhe shperndarjen e CK13, e njohur si CK e zakonshme per epitelin e ezofagut. Antitrupat anti CK13 reagojne fuqishem me CK13 me PM 51 KD, e cila ka shprehje tipike ne shtresat suprabazale te epitelit ezofageal, duke perjashtuar qelizat e shtreses bazale. Ne shembelltyrat epiteliale te CK13 te rasteve tona nuk kemi gjetur diferenca sinjifikative ndermjet KSE-MMD dhe ENN, ndermjet LN pozitive e LN negative per KSE (p = 0,21). Megjithate, vlen te theksohet se ne studime recente te kryera ne KSE dhe ne inde paraneoplazike me hibridacion in situ, disa autore kane konstatuar shprehje fokale te CK13-mRNA, por te pa shoqeruar me te njejtat karakteristika ne shprehjen e CK13. Natyrisht, ne punimin tone, me studimin imunohistokimik nuk kemi kerkuar te evidenco- jme vendin ku behet sinteza e proteines genike mRNA-CK13, pasi ky eshte aspekt tjeter ne studimin e neoplazive ne pergjithesi, por kemi studiuar grumbullimin e shprehjen citoplazmike te CK13 qe siç dihet eshte e pranishme si normalisht ne epitelin e ezofagut, ashtu dhe ne fazat e diferencimit qelizor te epitelit neoplazik. Menyrat e shprehjes dhe shperndarja e CK13 ne materialin tone jane ne konkordance te plote me ate qe kane komunikuar dhe autore te tjere.

Analiza e shprehjes se CK ne epitelin e KSE te padiferencuara, manifestohet ne menyre intensive e ne perqindje te larte rastesh sidomos te AE1 dhe te AE1-AE3 (te dyja ne 100 %), CK13 ne 85 % , CK18 e CK19 ne rreth 80 % dhe CK13 ne 50 % te rasteve, por me qe ne kete grup neoplazie nuk ruhet shtresezimi i qelizave neoplazike, nuk mund te vleresohet shperndarja e tyre ne baze te kritereve qe kemi prestabilizuar per KSE-MMD. Rezulatet e studimit me imunohistokimi dhe ananaliza e shembelltyrave ne shprehjen e ne shperndarjen e CK ne KSE, ne EJNF dhe ne limfonodujt me metastaza, orientojne ne konkluzione pergjithesuese: 1. ndryshimet e shprehjes se CK ne qelizat e shtreses bazale (CK19 dhe AE1), jane teper sinjifikative per modifikimet qe pesojne keto qeliza gjate proçeseve te karcinogjenezes te epitelit te ezofagut. Kesisoj shprehja e CK19 dhe e AE1, jane biomarker per te vleresuar transformimin malinj te qelizave epiteliale.

2. shembelltyrat e shprehjes e te shperndarjes se CK8, CK18 e CK19 ne epitelin neoplazik, jane biomarker per te vleresuar progresionin e KSE, invazionin dhe pranine e metastazave ne limfonodujt regjional. Pra, shprehjet dhe shembelltyrat e ketyre tre CK ne epitelin e KSE-MMD, jane parametra morfo-klinike qe deshmojne per prognoze te keqe te semurit.

ANALIZA ME BIOLOGJINE MOLEKULARE TE HPV – DNA NE KSE Virusi i papillomes humane (HPV) infekton nje mori indesh e organesh si traktin anogenital, uretren, veshiken urinare, lekuren, mukozen trakeobronkiale, kavitetet nazale, mukozen e gojes, sinuset maksillare, traktin gastrointestinal sidomos ezofagun etj, ku shkakton demtime hiperplazike te tipit papiloma e verruka, te njohura si demtime tipike ne lekure dhe ne mukozat. Vitet e fundit ky virus gjithnje e me shume po akuzohet se eshte i implikuar ne mekanizmat morfopatogenetike te neoplazive malinje ne organe te ndryshem bujtese, nder ato dhe ne ezofag. Deri tani jane identifikuar rreth 100 tipe HPV, qe karakterizohen nga tropizem per infektimin e indeve te ndryshem epiteliale, sidomos per mukozat e lekuren, por vetem disa prej tyre zoterojne aftesine per te shkaktuar neoplazi. Krahas demtimeve beninje, HPV akuzohet ne nxitjen e zhvillimin e demtimeve prekancerogjene e te nje mori karcinomash si ato te regjionit anogenital, te karcinomes skuamoze ne dermodisplazine verrukiforme, te karcinomes verrukoze e te semundjes se Bowen. Studimet te shumta kane vertetuar se ne mbi 80, 0 % te karcinomave intraepiteliale dhe ne 88, 0 % te karcinomave invazive te qafes se mitres, eshte arritur te identifikohet prania e HPV-DNA, me shpesh me perkatesi te tipave 16 e 75

18 e me rralle te tipave 31, 33, 35 qe konfirmojne implikimin e HPV ne zhvillimin e ketyre neoplazive malinje. Nje nder provat bindese per rolin e HPV ne mekanizmat e karcinomave, eshte ngjashmeria sinjifikative etiopatogjenetike ndermjet KSE ne gjedhe me KSE humane, fakt i demonstruar ne Skoci, e njohur si zona me incidence te larte per KSE ne gjedhet, ku krahas pozitivitet te larte te HPB – 4 (Bovin Papilloma Virus), rezulton se 96 % e gjedheve bartes te KSE, kane dhe papilloma te traktit tretes, nje lezion i mirenjohur prekancerogjen.

Implikimi i HPV ne mekanizmat etipotaogjenetik te KSE humane manifestohet me zhvillimin e nje kompleksi demtimesh identike me kondilomen genitale, qe jane verifikuar se shkaktohen nga HPV. Si ne kondilomen ashtu dhe ne lezionet sugjestive per HPV ne karcinomen me qeliza skuamoze te ezofagut, gjate ekzaminimt mikroskopik shihet prania e koilociteve, e qelizave multinukleare dhe qelizat dizkeratotike.

Pozitiviteti i HPV ne KSE rritet ne menyre te dukshme ne ekzaminimet me teknikat e biologjise molekulare nga rezulton se me analizen me hibridizim in situ (HIS), HPV-DNA identifikohet ne 43,1 % te rasteve me KSE, ndersa duke perdorur filtrin ne HIS pozitiviteti rritet ne 60 % te rasteve, ndersa ne analizen me PCR rezultojne pozitive 49 % e rasteve me KSE. Ne nje studim te kombinuar te HIS me PCR te kryer ne popullaten e Linxian – Kine, nje zone me incidencen me te larte me KSE, DNA virale ka rezultuar pozitive ne 22, 2 % te pacienteve pa atipi citologjike, ne 50 % te rasteve me displazi te lehte, ne 80 % te rasteve me displazi te moderuar, ne 67, 9 % ne ato me displazi te rende e ne 66, 7 % ne pacienta me KSE. Rezultate te ngjashme komunikojne dhe autore te tjere, qe kane studiuar KSE me te njejta teknika molekulare ne popullatat e zonave me rrezik te larte me kete neoplazi si ne Afriken e Jugut, Alaska, Iran, Japoni, Tajlande etj. Mbizoterimi i rasteve me pozitivitet te HPV-DNA ne indin neoplazik eshte kostatuar dhe ne vende me incidence te ulet te KSE si ne Itali, France, Gjermani, USA etj.

Infeksioni me HPV i epitelit te ezofagut bashkeshoqerohet dhe me veprimin sinergjik te faktoreve te tjere rrezikues ambiental siç jane nitrosaminat, mikotoksinat, aflatoksinat, lendet kimike kancerogjene, defiçiencat nutricionale, perfshi konsumin abuziv te pijeve alkolike sidomos te atyre me ngjyra dhe te duhanit. Epiteli i ezofagut eshte teper i ekspozuar nga ndikimi i faktoreve te ndryshem kancerogjen dhe mutagjen, te cilet nderhyjne ne qelizat epiteliale duke shkaktuar mutacione te gen-proteines p53, qe siç dihet luan rol te rendesishem ne proçeset rregullatore te proliferimit qelizor. Kur proteina p53 peson mutacione, atehere humb funksionin e saj normal duke u shprehur me imortalizimin qelizor, o transformimin malinj in vitro e/o zhvillimin e neoplazise in vivo.

Ne rastet kur HPV infekton epitelin ezofageal, atehere onkoproteina specifike E6 e virusit, vepron me proteinen p53 duke shkaktuar degradimin e saj. Geni human p53, qe ndodhet i lokalizuar ne krahun e shkurter te kromozomit 17 ne pozicionin 17p13,1, eshte i ndertuar nga 11 eksone, ku regjioni midis eksoneve 2-11 eshte pjesa me delikate qe peson mutacione, modifikim i verifikuar ne shumicen e neoplazive humane. Ky gen-protein nukleare kontrollon ciklin qelizor, rregullon tranzicionin nga faza G1 ne fazen S, duke funksionuar si “checkpoint controll” per DNA e demtuar, kontrollon qelizen qe ndodhet nen stress, riparon DNA, mban plasticitetin e genomes e kur keto funksione deshtojne, percakton kalimin e qelizes se lenduar ne apoptoze, pra ne vdekjen e programuar e kur apoptoza deshton, atehere nxit proliferimin e çfrenuar neoplazik.

Studime te shumta kane provuar se p53, qe peson mutacion missense (pa kuptim) grumbullohet ne nukleusin qelizore ku vepron si onkogen dominant. Mendohet se onkoproteina E6 e HPV te tipeve 16 e 18, lidhet me p53 duke shkaktuar mutacionin e saj. Me kete mekanizem spiegohet fakti perse HPV te tipeve 16 e 18 ndeshen shpesh ne indet karcinomatoze per çka jane emertuar dhe tipat me rrezik te larte per KSE, ndesa HPV te tipeve 6 e 11 zakonisht shoqerojne kondilomat beninje e jane emertuar tipat me rrezik te ulet. Kjo diference ne potencialin kancerogjen ndermjet tipave te HPV me rrezik te vogel dhe HPV me rrezik te larte (tipat 16 e 18) per te kryer konversionin malinj final te qelizave, mendohet se lidhet me grada te ndryshme ndervaresie te HPV me faktoret sinergjik endogjen e ekzogjen. Progresimi 76

malinj i lezioneve beninje te krijuara nga grupi i HPV me rrezik te vogel, mendohet se varet nga bashkeveprimi i tyre me kancerogjenet ekzogjen, ndersa lezionet e shkaktuara nga HPV me rrezik te larte, progresojne me nderhyrjen e virusit qe zoteron aftesi te gjeneroje ngjarje endogjene siç eshte mutacioni i p53. Keto te dhena konfirmojne rolin e infeksionit nga HPV ne zhvillimin e KSE, nga rezulton se virusi eshte i implikuar si nje nder faktoret etiopatogenetik ne karcinogjenezen me qeliza skuamoze te ezofagut, ku nderhyn duke prishur funksionet normale te proteines genike p53, mekanizem, qe perfaqeson rrugen sinjifikative te zhvillimit te karcinomes me qeliza skuamoze te ezofagut.

Materiali i studiuar me teknikat e biologjise molekulare perfaqesohet nga 600 raste biopsie me KSE qe i perkasin te njejtit numer pacientesh, te cilet ne periudhen 1989 – 1990 jane nenshtruar ekzaminimeve dhe nderhyrjeve kirurgjikale.

Percaktimi i HPV-DNA u realizua ne dy grupe materialesh: - 117 raste (19, 50 %) kampione nga biopsi te fresketa te konservuara me ngrirje – 70° C dhe ne 483 raste (80, 50 %) kampione biopsie endoskopike dhe prelieve te marra nga masa neoplazike pas nderhyrjeve kirurgjikale me ezofagotomi e te derdhura ne parafine.

Kampionet e fresketa nga neoplazia perfaqesojne tre grupe materialesh: - 70 raste jane biopsi endoskopike te ezofagut (ECA1 – ECA70), qe i perkasin pacieneteve me moshe nga 22 – 72 vjeç, me media 53, 9 vjeç, nga te cilet 45 jane meshkuj dhe 25 femra.

- 23 raste jane prelieve nga masa neoplazike pas ezofagektomise (T1 – T23), qe i perkasin pacienteve me moshe 42 – 71 vjeç, me media 57, 8 vjeç, 12 meshkuj dhe 11 femra.

- 24 raste jane materiale citologjike (C1–C24) te marra ne pacienta te cilet me pare i jane nenshtruar biopsise e jane diagnostikuar me prani te KSE invazive. Te semuret jane ne kufijt e moshave 28 – 72 vjeç, me media 55, 6 vjeç, nga te cilet 16 jane meshkuj e 8 raste femra.

Ky material konsistent KSE u studiua me teknikat e me poshteme te biologjise molekulare: * Skreening i HPV me hibridacionin in situ. Per te zbuluar pranine e HPV-DNA ne indin neoplazik, te gjitha biopsite i jane nenshtruar kerkimeve me HIS – biotin – labelled HPV coctails probes. Per seksionet e biopsive te derdhura ne parafine, se pari u krye çparafinimi me ksilol me dy pasazhe nga 5’ e me pas u ndoq proçedura standarde: seksionet u inkubuan ne proteinaze K (0, 5 mgr/ml) e PBS, ne 37°C per 15’; u shpelane ne PBS per 3’e u inkubuan ne 37°C per tere naten ne perzierje hibridizimi qe permbante sondat e HPV dhe biotine. Pas hibridizimit, seksionet u shpelane 2 here me sodium cloride, sodium citrat–bufer, ne 37°C e me tej u inkubuan per 29’ (37°C) ne streptavidin fosfatase alkaline (e holluar 1 : 300). Me pas u shperlane ne saline tris-bufer per 3 here nga 3’. Sinjali i hibridizimit u zhvillua me tetrazolium nitroblu (NBT) e brom-klor-hidroksil fosfat ne 37°C per 2 h. Per te kontrolluar pozitivitetin u perdor linja qelizore e infiltruar me HPV (CaSKi). * HIS per te specifikuar tipin e HPV. Te gjitha kampionet qe rezultuan HPV-DNA pozitiv ne HIS screening, u analizuan ne veçanti per te identifikuar tipin e virusit. Teknika e analizes eshte e njejta: HIS me perdorim biotin – labelled HPV coctails probes, por me veçori se u perdoren genomic HPV probes specifike per tipat e HPV 6, 11, 16, 18, 30, 53, te cilat u biotinuan me nje kit komercial BRL (Geitenburg, USA) ne koncentrim 1 mgr/ml ne coctails te hibridizimit. * Identifikimi i HPV-DNA me PCR.. Ne analizen me PCR te biopsive per identifikimin e HPV-DNA perdorem PCR – MY09/MY11 L1 me kompletin e primer-ve: 5’-CGTVCC(A/C) A (A/G) (A/G) GGA (A/T) AC TGA TC-3’ dhe 5’-GC(A/C) CAG GG (A/T) CAT AA (CT) AAT GG-3’ (35,44). Te gjitha kampionet, fillimisht u testuan me beta-globin gene specifik primers 5’-ACA CM CTG TGT TCA CTA GC-3’ dhe 5’-CAA CTT CAT CCA CGT TCA CC-3’ te amplifikuar me 100 bp te regjioneve te beta-globin-gene. Sekuencat specifike te HPVDNA te amplifikuara ne PCR me pas u konfirmuan ne Southern Blot Hybridization me Plabelled. * Identifikimi i sekuencave te DNA-p53 mutante. Verifikimi i pranise te DNA-p53 mutante ne indet e KSE u realizua ne tekniken e PCR – SSCP (Single Strand Conformation Polimorphism), ku u analizuan 120 kampione, qe gjate screening rezultuan pozitive per p53 77

mutante. Kampionet e biopsive endoskopike dhe materialet citologjike te mbledhura me tekniken e ballonit nga masa neoplazike ne ezofag e qe permbanin sasi te mjaftueshme DNA, i u nenshtru- an analizes ne PCR te amplifikuar. Njekohesidht sekuencat e DNA-p53 u ekzaminuan per te verifikuar segmentin e eksonit ku ka ndodhur mutacioni dhe tipi i aminoacidit qe eshte nderruar. * Imunohistokimia (IHK). Mbishprehja e p53 mutante ne KSE te derdhur ne parafine, u studiua dhe ne IHK me metoden Biotin-Streptavidina e Amplifikuar (BSA), duke perdorur antitrupat anti p53 (CM–1) (Novocastra, Newcastle-upon-Tyne, UK). Fillimisht, seksionet u çparafinizuan me ksilol e u rihidratuan ne seri kalimesh ne alkool. Per bllokimin e peroksidazes endogjene, seksionet u zhyten ne peroksid hidrogjeni 5 % per 5’, ndersa lidhjet jospecifike u bllokuan duke i zhytur seksionet ne serum normal 1, 5 % per 15’. Pas kesaj periudhe pergatitore, seksionet u inkubuan per tere naten ne 4°C me antitrupa anti p53 (CM – 1) te holluar ne raport 1:1000. Pasi u shperlane ne PBS (pH 7, 2), seksionet u kaluan ne inkubacionin e dyte per biokonjugimin me antitrupa anti rabit (Vector-Burlhingam CA) te holluar ne raport 1:200 e me pas seksionet u lane ne ambient te hapur per 30’ ne t° mjedisi. Se fundi pasi rishpelarjes me PBS, seksionet indore u inkubuan ne kompleksin peroksidaze–avidin–biotin (ABC, Vectastain Elite kit, Vector. CA) per 40’. Prodhimet e reaksionit imunitar u vizualizuan me zhytje te seksioneve ne Diaminobenzidina Tetrakloride dhe u kunder- ngjyrosen lehtesisht me hematoksiline.

Nga analiza me teknikat HIS e PCR te amplifikuar te materialeve te fresket e te ngrira ne mjedis –70°C, kerkimet per HPV-DNA rezultuan pozitive ne 20 raste (17, 1 %) nder 117 kampione me KSE te analizuar, qe sipas teknikes te marrjes se materialeve paraqiten: - 3 raste (4, 3 %) jane biopsi te marra me endoskopi (ECA); - 7 raste ( 30, 4 %) jane prelieve neoplazike te marre pas ezofagoektomise (T); - 10 raste (41, 4 %) jane materiale citologjike te mbledhura me tekniken e gerryerjes (scraping) te siperfaqes se mases karcinomatoze te ezofagut (C).

Nga analiza ne HIS te 483 te kampioneve bioptike me KSE te derdhur ne parafine, prania e HPV-DNA ka rezultuar pozitive ne 113 raste (23, 4 %), me PCR te amplifikuar, HPVDNA rezultoj pozitive ne 68 raste (15, 6 %) nder 422 biopsi qe i’u nenshtruan analizes me kete teknike. Duke vleresuar pozitivitetin e HPV-DNA ne rastet me KSE qe kemi marre me te dyja keto teknika se bashku, pra HIS dhe PCR, rezulton nje pozitivitet me i larte i perfaqesuar me 137 raste (32, 5 %). Te gjitha rastet e KSE qe ne ekzaminimet ne HIS e PCR rezultuan pozitive per HPV-DNA, i rianalizuam me HIS per te specifikuar tipin e HPV te pranishem ne materialin neoplastik, nga u arrit te identifikohen tipa te ndryshem HPV, qe sipas klasifikimit ne grupe te viruseve rezultojne: * Tipat mukozal te HPV: (HPV33, HPV16, HPV18, HPV6) u identifikuan ne 7 raste nder 117 materale te fresketa, nga te cilat 3 raste jane ne biopsi ECA29, ECA30 dhe nje rast eshte kampion nga ezofagektomia T13. * Tipat kutan te HPV: tipi HPV20 u identifikua ne materialin citologjik C14; Tipi HPV13 u gjet ne material citologjik C11; tipi HPV27 ne materialin citologjik C13; tipi HPV38 u identifikua ne dy raste, njeri ne T9 e tjetri ne C11; tipi HPV49 u identifikua ne materialin citologjik C16. * Tipat e HPV putative: Perbejne grupin me konsistent te viruseve te identifikuar ne material.

Tipi DL231 u zbulua ne kampione nga ezofagektomia T14, T21 dhe ne dy materiale citologjike C9, C17; tipi HPV 250 u identifikua ne materiale citologjike C2, C14 e C18; tipi HPV DL332 u identifikua ne kampion nga ezofagektomia T15; tipi HPV GA 1-3 u identifikua ne material citologjik C20; tipi i HPV DL347 u gjet ne material citologjik C10 dhe tipi i HPV 369 u identifikua ne nje rast biopsie endoskopike ECA39.

Rezultatet e shprehjes se p53 mutante i klasifikuam ne dy grupe, duke respektuar tekniken e perdorur per verifikimin e saj ne materialet neoplazike te studiuara: - me IHK u analizuan 36 raste biopsie me KSE te derdhura ne parafine, nga rezultoj se antitrupat anti p53 shprehin imunoreaktivitet ne 20 raste (55, 6 %), e sipas grades te 78

diferencimit histologjik te neoplazise paraqiten: ne 15 raste me KSE te diferencuara, shprehja e p53 mutante ishte pozitive ne 9 raste; ne 16 raste me KSE mezatarisht te diferncuara rezultuan pozitive 7 raste dhe nga 5 raste me KSE te padiferencuar, imunoreaktiviteti per p53 mutante rezultoj pozitiv ne 4 raste. Ne keta te semure, u studiua shprehja e antitrupave anti p53 ne limfonodujt regjional ku rezultoj pozitivitet ne 4 kampione nga 9 raste me prani metastaze.

Antitrupat anti p53 shprehen imunokolaracion pozitiv dhe ne ENN fqinj me masen paresore, ne 1 rast nder 5 me hiperplazi te epitelit te ezofagut, ne 2 raste nder 10 me displazi e ne 2 raste nga 3 me karcinoma in situ qe bashkeshoqerojne KSE. - Identifikimi i sekuencave te DNA-p53 mutante ne KSE u krye me tekniken e PCR – SSCP, me te cilen u analizuan 120 kampione qe gjate screening rezultuan pozitive per p53 mutante. 70 kampione (58, 3 %) te perfaqesuara nga 46 biopsi endoskopike dhe 24 materiale citologjike, permbanin sasi te mjaftueshme DNA, per t’u analizuar ne PCR te amplifikuar. Me tekniken e PCR-SSCP, prania e p53 mutante u identifikua ne 19 raste (41, 3 %) nder 46 biopsi me KSE, ndersa ne 24 materialet citologjike (100 %) te mbledhur nga pacienta me KSE, rezultoj mbishprehje e p53 wild-typ (forma normale). Njekohesisht sekuencat e DNA-p53 mutante u ekzaminuan per te identifikuar eksonin ku ka ndodhur mutacioni dhe tipi i aminoacideve te kembyer, te cilat po i permbledhime ne tabelen e me poshteme: Nr. i kampioneve Eksoni i p53. Lokaliz. Ac.Nukleik Tipi i bazes se ndryshuar 9 7 1344 G ....... A 18 7 1320 T ....... A 18 5 1016 delecion 18 5 1072 delecion 44 7 1377 C ....... A 44 7 1383 A ....... G 44 7 1384 A ....... G 46 7 1357 delecion 69 7 1383 A ....... T T1 5 1016 delecion T1 5 1072 delecion T6 7 1299 C ....... G T6 7 1300 C ....... T T10 7 1352 C ....... T T20 7 1352 C ....... T Siç shihet nga keto rezultate, spektri i mutacioneve te p53 ne KSE, eshte me shpesh i formes missense (pa kuptim) e me rralle (vetem 5 raste) i formes se delecionit te genit.

Kuadri morfologjik qe karakterizon demtimet sugjestive per HPV, si ne epitelin neoplaz- ik te KSE dhe ne ENNA, e nxiten Syrjänen te postuloje se HPV, krahas rolit infektuese implikohet dhe ne proçeset e kancerogenezes, madje e konsideroj nje faktor potencial ne etiopatogjenezen e zhvillimit te KSE. Nga komunikimi i pare e deri me sot, nje numer i madh studimesh kane referuar prani konsistente te HPV-DNA ne indin neoplazik te KSE, qe referojne rastisje nga 20 % ne 65 % te rasteve, çka konfirmon implikimin e ketij virusi ne karcinogenezen e kesaj neoplazie problematike. Dihet se HPV, ashtu si viruset e tjere me DNA, ka preference per epitelet skuamoze, keshtu qe identifikimi i tipave te ndryshem te ketij virusi ne KSE orienton rolin e tyre ne transformimin malinj te qelizes dhe ne progresimin e neoplazise. Rastisja e shpeshte e HPV-DNA ne indet neoplazike te KSE dhe bashkeshoqerimi me p53 mutante, kane sugjeruar rolin e tyre ne karcinogenezen e epitelit te ezofagut, ku HPVE6 onkoproteina dhe p53 mutante jane ngjarje inkluzive ne mekanizmat etiopatogjenetike te kesaj neoplazie. Studime te shumta kane provuar se p53 me mutacion missense ose me delecione te genit, grumbullohet ne berthamen qelizore ku vepron si onkogen dominant duke e çuar qelizen ne proliferim te pa kontrolluar neoplazik. Karakteristikat e mbishprehjes e te bashkenderhyrjes te HPV e te p53 mutante ne mekanizmat etiopatogjenetike te KSE, i analizuam me teknikat e biologjise molekulare (HIS e PCR) dhe me imunohistokimi, ne 600 79

raste me KSE ne pacienta nga kontea Linxian – Kina, zona me incidence te larte per kete neoplazi.

Ne fazen e pare te studimit identifikuam pranine e HPV-DNA si ne epitelin neoplazik ashtu dhe ne ENN fqinj me masen paresore. Teknikat HIS dhe PCR, na ndihmuan te identifikojme HPV-DNA ne 20 raste (17,1 %) ndermjet 117 kampioneve te pergatitur nga materialet e fresket te ngrira –70°C. Analiza me HIS e 483 kampioneve bioptike me KSE te derdhur ne parafine, konfirmoj pozitivitet te HPV-DNA ne 113 raste (23, 4 %), ndersa me PCR e amplifikuar, HPV-DNA rezultoj pozitive ne 68 raste (15, 6 %) nder 422 biopsi qe i’u nenshtruan analizes me kete teknike. Duke vleresuar pozitivitetin e HPV-DNA ne rastet me KSE te marra me te dyja keto teknika se bashku (HIS/PCR), pozitiviteti u rrit ne 137 raste (32, 5 %). Ky pozitiviteti i larte i pranise se HPV-DNA qe kemi gjetur ne materialet e studiuara ne indin neoplazik, deshmon per implikimin e HPV ne zhvillimin e KSE. Rezultatet tona perkojne me ato te komunikuar nga autore te tjere. Me interes eshte fakti se HPV-DNA e kemi identifikuar me shpesh ne materialet citologjike (pozitiviteti 41, 40 %), ne karahsim me biopsite e marra me endoskopi dhe ne prelievet neoplazike pas ezofagotomise. Materiali citologjik eshte marre me tekniken e gerryerjes te mases neoplazike, keshtu qe mendojme se mbetet e paqarte ne se HPV-DNA eshte me origjine nga vete neoplazia apo nga epiteli jo neoplazik fqinj me neoplazine. Megjithate vlen te theksohet se rezultate te ngjashme te arrijtur me te njejtat teknika (HIS e PCR) referojne dhe autore te tjere, madje ndonje autor sugjeron se materialet citologjike mund te jene me te ndjeshme ne studimin me teknikat e biologjise molekulare (HIS, PCR), ne krahasim me indet neoplazike te konservuara me ngrirje dhe ato te derdhura ne parafine. Treguesi i ulet i pozitivitetit te HPV-DNA ne biopsite e KSE te derdhura ne parafine, mund te jete pasoje dhe e pranise te nje numeri te vogel kopiesh DNA virale ne qelizat neoplazike, fakt qe ndofta lidhet me mekanizmin “hit and run” i ngjashem me ate qe ndodh ne infeksionet nga virusi Herpes Simplex. Ne nje studim me HIS te kryer ne paciente nga kontea e Linxian, prania e HPV-DNA ne KSE eshte identifikuar ne 66, 7 % te rasteve, ndersa ne ENN ne 22, 2 % te rasteve pa atipi qelizore, ne 50 % me displazi te lehte, ne 80 % me displazi te moderuar e ne 67, 9 % ne displazi te rende. I njejti autore, ne nje studim te kryer tre vjet me pas, po ne pacienta nga Linxian, e identifikoj HPV-DNA ne 23, 4 % te rasteve me KSE dhe vetem ne 2, 6 % ne ENN. Pozitiviteti i HPV-DNA ne 157 raste ne epitelin neoplazik qe kemi gjetur ne materialin tone, konfirmon implikimin e HVP si nje faktor etiopatogjenetik ne mekanizmat e karcinogjenezes multifaktoriale te KSE. Ne fazen e dyte te studimit, identifikuam tipat e viruseve te implikuar ne KSE. Per kete objektiv, rianalizuam 157 rastet me KSE qe rezultuan pozitive per HPV-DNA. Analiza u krye me tekniken e HIS, duke perdorur genomic probes specific, qe i pergjigjen tipave te HPV te rastisur me shpesh ne infeksionet e ezofagut. Ne kete menyre u arrit te identifikohen tipe te ndryshem HPV te pranishem ne indin neoplazik te KSE e ne ENN. Ndermjet tipave te HPV mukozotropike, qe jane shkaktare te shpeshte infeksionesh te aparatit gjenital, ku shprehen me rrezik te larte transformimi neoplazik, ne materialin tone u identifikuan HPV16, HPV18, HPV33, te pranishem ne te 3 grupet e materialeve te analizuara (biopsi endoskopike, ne prelievet pas ezofagektomise dhe ne materialin citologjik). Ne baze te studimeve epidemiologjike dhe eksperimentale te publikuara ne monografine IARC-1995, viruset e tipit 16 e 18 jane klasifikuar ne grupin e pare si HPV me efekt kancerogen, ndersa HPV31, HPV33, HPV6 jane konsideruar “probabel” kancerogen. Fakti qe ne studimin tone kemi identifikuar te pranishem ne indin neoplazik te KSE edhe HPV33, na jep te drejten ta konsiderojme dhe kete virus onkogen. Njekohesisht, ne rastet e analizuara u identifikuan dhe tipa te tjere virusesh mukozal si HPV6, HPV11, qe takohen shpesh ne papillomat e gojes e te faringut, HPV13 qe zakonisht shoqeron hiperplazine epiteliale, si dhe tipat HPV53 e HPV54.

Nga grupi i HPV kutan, identifikuam ne indin neoplazik te rasteve me KSE, tipat HPV20 e HPV38, te njohur si shoqerues te karcinomes me qeliza skuamoze te lekures; tipin HPV27 qe ndeshet ne lezionet verrukoze te lekures e ne karcinomat e intestinit, si dhe tipat HPV13 e HPV49. Keto rezultate sugjerojne se edhe HPV kutane jane te implikuar ne 80

transformimin malinj te qelizave epiteliale te ezofagut e ne progresionin e KSE. Ne gamen e HPV te identifikuar ne materialin tone nje vend te rendesishem kane dhe tipat putative qe perbejne nje grup konsistent qe i kemi gjetur te pranishem ne indin neoplazik te KSE siç jane tipi HPV DL231, tipi HPV DL250, tipi HPV DL332, tipi HPV GA 1-3, tipi i HPV DL347 dhe tipi i HPV 369. Tipat e HPV putative u identifikuan me shpesh ne materialet citologjike. Me interes te veçante rezulton bashkeshoqerimi ne indin neoplazik i tipave te ndryshem te HPV, sidomos te atyre te konsideruar me rrezik te larte per mukozat dhe lekuren siç ndodh me HPV13 qe e gjetem te shoqeruar me HPV38 dhe HPV53; po keshtu HPV18 u zbulua ne dopio infeksion me HPV54, dhe HPV DL250 u gjet se bashku me HPV20. Nga te dhenat e studimit tone, identifikimi i tipave te HPV te implikuar ne KSE e ne ENNA, nuk konfirmon prevalencen e HPV16 e te HPV18, perkundrazi kemi evidencuar variacion te gjere tipa virusesh, qe perforcojne mendim tone se ne mekanizmat etiopatogjenetik multifaktorial te KSE implikohet nje numer i madh tipash HPV. Prania e infeksionit me HPV i epitelit ezofageal, shoqerohet dhe me degradimin e proteines p53, qe manifestohet me mbishprehjen intranukleare te formes se saj mutante, ku dhe vepron si onkogen dominant. Prania e HPV e mbishprehja e p53 mutante ne KSE konsiderohen ngjarje inkluzive ne karcinogjenezen e kesaj neoplazie. Onkoproteina HPV- E6, pasi lidhet me proteinen p53 tumor-supresore, shkakton modifikime e shnderrimin e saj ne p53 mutante, qe humb funksionet normale e qeliza epiteliale ne se nuk peson apoptozen, peson transformimin neoplazik e nis proliferimin, rrethana keto qe perfaqesojne rrugen patogjenetike te zhvillimit te KSE. Proteina genike p53 qe ka pesuar abrogimin e funksioneve normale, grumbullohet e mbishprehet ne formen e saj mutante ne berthamen qelizore, ku identifikohet lehtesisht me teknikat e IHK. Analiza direkte e p53 ne kampionet e indit neoplazik ka sugjeruar se forma e saj mutante ka rastisje te shpeshte ne neoplazite e ezofagut dhe se mbishprehja intranukleare e p53 eshte ne korrelacion me formen e saj mutante. Proteina p53 normale (wild-type) ka gjysem jete 6 – 20 minuta e normalisht nuk grumbullohet ne nukleus e per rrjedhoje nuk evidencohet me teknikat konvencionale te imunoprecipitacionit e te IHK, ndersa forma p53 mutante ka gjysem jete me te gjate, mbi 6 ore, keshtu qe mbishprehja e saj intranukleare behet e dukeshme ne studimet IHK, çka konfirmon implikimin ne mekanizmat morfopatogjenetike te kesaj neoplazie. Ne studimin me IHK te 36 biopsive me KSE te derdhura ne parafine, antitrupat anti p53, shprehin imunokoloracion pozitiv ne 20 raste (55, 6 %). Rezulatet tona jane ne vlera te njejta me ato te referuar nga autore te tjere qe e kane gjetur p53 mutante ne 50 % te KSE, ne 67 % te adenokarcinomave te ezofagut dhe ne mbi 50 % ne neoplazi te tjera te ezofagut, ku manifestohet me nje ose disa mutacione te sekuencave genike. Antitrupat anti p53 rezultuan pozitive 27, 8 % ne ENNA, ku shtrirja dhe intensiteti i pozitivitetit intensifikohen me rritjen e ashpersise se demtimeve nga 20 % ne epitelin hiperplazik e displazik (respektivisht), ne 67 % ne carcinomat in situ. Kjo karakteristike e mbishprehjes se p53 mutante ne demtimet prekncerogene, karakterizon implikimin e p53 ne transformimin malinj te epitelit ezofageal dhe ne progresimin e demtimeve proliferative. Mbishprehja e p53 mutante ne KSE nuk eshte ne korrelacion me gradet e diferencimit histologjik te KSE, as me madhesine e neoplazise, as me pranine ose mungesen e metastazave dhe as me moshen e pacientit. Ne studimin tone kemi konstatuar se ne rastet me hiperplazi epiteliale, antitrupat anti p53 shprehin pozitivitet ne qelizat e shtreses bazale te regjionit papillar, çka sugjeron se qelizat bazale jane selia fillestare ku nisin proçeset e kancerogenezes te KSE. Nje aspekt i rendesishem ne studimin e KSE me teknikat e biologjise molekulare, ka qene identifikimi me tekniken e PCR – SSCP, te sekuencave te DNA-p53 mutante ne indin neoplazik. Nder 120 raste te analizuara, 70 kampione (58, 3 %) te perbera nga 46 biopsi endoskopike dhe 24 materiale citologjike, rezultuan me permbajtje ne sasi te mjaftueshme DNA, qe u ekzaminuan ne PCR te amplifikuar nga rezultoj se p53 mutante u identifikua ne 19 raste (41, 3 %) ndermjet 46 biopsive me KSE, ndersa ne 24 materialet citologjike, rezultoj 100 % pozitivitet i mbishprehjes se p53 wild-typ (forma normale). Nga analiza e p53 mutante te kompromentuar nga onkoproteina E6, ne rastet tona rezulton se mutacioni ka ndodhur ne 81

segmentin ndermjet eksoneve 5 e 7. Nga analiza e sekuencave te DNA-p53 mutante, rezultoj se spektri i mutacioneve te p53 ne KSE eshte me shpesh i formes missense (pa kuptim), ku tipi i bazave te ndryshuara shprehet me zevendesimin e aminocidit T me C (40 %), i aminoacidit A me G (20 %) dhe ne format G me A, T me A, C me A. Delecionet e genit i gjetem vetem ne 4 raste.

Mbishprehja e p53 mutante ne KSE me HPV-DNA pozitive, konfirmon implikimin e ketyre dy faktoreve ne mekanizmat e kesaj neoplazie. Konstatitimi i pozitivitetit te p53 wildtype (forma normale e p53) ne 24 materialet citologjike (100 %), konsiderohet se ky grumbullim i formes normale perfaqeson fazen iniciale te transformimit neoplazik te qelizes epiteliale, ku kjo mbishprehje, perfaqeson nje hiper-reaktivitet te p53 para se te pesoj mutacionin. Ne materialin tone nuk kemi konstatuar prani te p53 mutante dhe as mbishprehje te p53 wild-type ne qelizat e epitelit normal per rreth e ne distance me neoplazine. Rezultatet ne studimin e karakteristikave molekulare te p53 ne indet neoplazike te KSE sugjerojne se mbishprehja e p53 mutante eshte nje event i hershem qe rezulton nga veprimi sinergjik e kompleks i faktoreve te ndryshem kancerogen ambiental, nder te cilet rol fondamental luan HPV, e me pas se bashku, nderhyjne ne mekanizmat e kancerogenezes te epitelit ezofageal. Me rendesi eshte dhe fakti i identifikimit te pozitivitetit te larte te shprehjes se p53 mutante ne epitelin jo neoplazik fqinj me masen e neoplazise, çka orienton se mbishprehja e p53 mutante sherben si marker per diagnozen e hershme te lezioneve prekancerogene, per te individualizuar transformimin malinj te epitelit te ezofagut dhe progresionin e neoplazise.

BIBLIOGRAFIA 1. Alia L: Analisi morfometrica, immunofenotipica e di biologia molecolare di carcinoma a cellule squamose dell’esofago. Dissetazione, Unversità di Siena –Italia: 2000, 200 pagine.

2. Tripodi S, Chang F, Syrjänen S, Shen Q, Cintorino M, Alia L, S.Pietro R, Tosi P, Syrjänen K Quantitative Image Analysis of Oesophageal Squamous Cell Carcinoma from the HighIncidence Area of China, with Special Reference to Tumour Progression and Papillomavirus (HPV) Involvement. Anicancer Research, 2000, 20, 3855 – 3862 3. Cintorino M, Tripodi S, S.Pietro R, Perrone A, Alia L, Chang F, Syrjänen S, Shen Q, Tosi P, Syrjänen K.: Cytokeratin Expression in Oesophageal Squamous Cell Carcinoma.

Anicancer Research, 2001, 27, 4195 – 4202

82

VIDEO-ASSISTED SURGIGAL APPROACH OF THE “POTENTIAL ANATOMICAL SPACES” Prof Francesco Rulli Department of Surgery University of Rome, “Tor Vergata”-Italy.

ABSTRAKT Ne se perjashtojme kavitetet e medha anatomike, sfida aktuale e kirurgjise se sotme eshte kirurgjia video-asistuese me mundesite e zhvillimeve te saj nepermjet robotikes e ne veçanti ne krijimin e mundesive per te diseksionuar indet, per te krijuar spaciume operative ne spaciumet anatomike “potenziale” (qafa, zona retroperitoneale, artikulacionet). Aplikimi i kirurgjise video-asistuese ne keto hapsira potenciale, sigurisht eshte nje rruge teper e mundueshme e kerkon shume kohe dhe eksperience per te fituar operativitetin kirurgjikal.

INTRODUCTION. In the 70th' years, diagnostic laparoscopy, endoscopy, ultrasounds, and later computed tomography, contributed to modify and renew our anatomical knowledge’s. Further improvements in imaging and video-assisted surgical techniques, led us to reconsider once again our diagnostic and therapeutical approaches. Consequently, laparoscopic surgery, as well as the diagnostic and therapeutical application of endoscopy in urological, digestive, and tracheo-bronchial diseases, led us to a better understanding of extraluminal (abdomen and thorax) and luminal (digestive tract, bladder, etc.) anatomy. But, if we exclude anatomical cavities, we still challenge with the potential or "virtual" spaces, those ones that traditionally have been described as "hidden" spaces (1).

The spread of video-assisted surgery and its application in the management of diseases involving organs or anatomical structures placed in the "potential" spaces, rendered the surgical anatomy of these spaces (mediastinum, retro peritoneum, subfascial space of the leg, and neck etc,) less abstract. Nevertheless, we must underline that the relative anatomical notions, well codified by the traditional anatomy, are an important part of the time spent for the learning curve of the mini-invasive surgical approaches, and should be refined by assessing the possibilities of transforming a virtual space to a "real cavity" (by gas insufflation or gasless procedures) in which is realistic the exploration and the operation. These issues are shared by different surgical specialities. Some of these are strictly connected with the general surgical and surgical subspecialities (i.e., endocrine surgery, vascular surgery), activities and therefore, once more, this testifies that the endoscopic approach is a “transversal” way to approach anatomical spaces.

As recently stated by Meakins (2) “Surgery in all disciplines has been undergoing a revolution over the last decade as our refinement of surgical technique increases, driven by patient-centred outcomes, competition for patients and new technology. Examples of patientdriven operative approaches can be seen in the establishment of laparoscopic cholecystectomy as the standard approach”. One of the problems in the introduction of new surgical approach is how to get the best training in the interest of the patients and in the interest of the transmission of the lessons learned in the experimental and clinical settings (i.e. training and teaching).

Most of the problems we are facing in the video-assisted approach of the potential spaces have been in part overcome by other surgical specialities (i.e. urologists, gynaecologists, neurosurgeons, etc). For instance, since 1982 discoscopy has proved its value as a mean of continues optical control of percutaneous intradiscal procedures (3).

In 1995 Zelko et al (4), demonstrated the safeness of laparoscopic lumbar discectomy, as an alternative to posterior microdiscectomy. Most of the contributes on the videoassited approach to the retro peritoneum are due to the work of the urologists (5,6).

83

The endoscopic approach to the potential spaces or compartments is actually one of the abilities most required to the general surgeons, and this is demonstrated by the interest devoted in this field by top researchers in the video-assisted surgical techniques (7). Of utmost importance is then to define what are the potential anatomical spaces and what does it differ in surgical approaching them instead of approaching anatomical cavities.

At operation, anatomical "spaces" and "planes" need to be opened up by dissection before their extent can be demonstrated adequately. The dissection may be blunt, as for "true” cavities or for planes filled with loose areolar connective tissue. It may even consist only of the insertion of a finger or hand: for endoscopic procedures the "body cavities" are opened up by the prior introduction of gas or saline. An active physical process is always required to separate adjacent tissues previously in contact with each other.

It has been suggested by Newell(1), the quoted anatomist of the “potential spaces”, that “excluding the consideration of lumina sensu latu, the term anatomical space preceded by an article, definite or indefinite, cannot accurately or meaningfully be used”. This author suggests that the adjective "potential" creates a contradiction.: in practical and real terms, a space is either there or it is not. Haines (8), defines a "true potential space” as “one that may be created without disrupting the normal structure/functional integrity of the tissues involved in the creation of the space ... [and which is] lined by a mesothelium which is normally covered by small amounts of a serous fluid." Haines (9) also notes that such spaces “may be repeatedly created and obliterated without resulting in tissue damage or requiring tissue repair." This latter definition are very close to the surgical concept of “clivage plains”, i.e. those planes that one’s finger or hand or instrument that allow blunt dissection.

In this latter strictly surgical meanings, connective tissue planes whose adjacent surfaces are normally connected by a thin layer of relatively sparse, loose areolar tissue may be considered "potential spaces" even because the surfaces may easily be separated by fluid as a result of a pathological process or of the surgical dissection. Newell (1), anyway suggest to better define traditional "spaces" unlined with mesothelium but having substantial contents, like the palmar and perineal "spaces," as “anatomical compartments”.

Even if from an anatomical point of wiew there is substantial difference between “potential anatomical spaces” and “anatomical compartments”, it seems to me that from a surgical point of wiew there is not. In fact a surgical definition could be a pragmatic one: the potential anatomical spaces, as well as the anatomical compartments, are anatomic strutures where the endoscopic approach is possible if a working space is possible to obtain with different methos including gas, or saline, or gasless techniques.

For the general surgeons these spaces are found classically, and endoscopically nowadays explored, in three district: the retroperitoneum, the neck, and the leg. It seems to me that the modern general surgeon should be able to explore endoscopically, to make working space, and to operate, into these three foundamental spaces. He should share with other specialists the expertize necessary to do and to teach this, as well as the lap surgeon who is a general surgeon is able to explore endoscopically and operate into cavities as abdomen and chest.

84

REFERENCES 1. Newell RLM. Anatomical Spaces: A review Clinical Anatomy 1999;12:66-69 2. Meakins JL. Evidence-based practice: new techniques and technology. Can J Surg 2001;347.

Leu H, Schreiber A. Endoscopy of the spine: minimally invasive therapy. Orthopade 1992;21 4. Zelko JR, Misko J, Swanstrom L, Pennings J, Kenyon T. Laparoscopic lumbar discectomy.

Am J Surg 1995;169:496-98 5. Sommerkamp H, Seith U, Wagner S. Lumboscopic renal biopsy. Med Klin 1976; 71:1940-4; Rassweiler JJ, Henkel TO, Stoch C et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy and other procedures in the upper retroperitoneum using a balloon dissection technique.

Eur Urol 1994; 25:229-36 6. Rubino F, Deutsch H, Pamoukian V, Zhu JF, King WA, Gagner M. Minimally invasive spine surgery: an animal model for endoscopic approach to the anterior cervical and upper thoracic spine. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10:309-13 7. Haines DE. 1991. On the question of a subdural space. Anat Rec 230:3-21 8. Haines DE, Harkey HL, Al-Mefty O. 1993. The 'subdural' space: A new look at an outdated concept. Neurosurgery 32:111-120

85

KARCINOMA E DIFERENCUAR E TIROIDES: TERAPIA KIRURGJIKALE Prof Francesco Rulli Department of Surgery University of Rome, “Tor Vergata”-Italy.

Neoplazite e tiroides perbejne nje kapitull kompleks te patologjise te ketij organi, qe shprehen me variabilitet sjelljesh e manifestimesh biologjike. Prognoza e pacientave te prekura nga keto patologi eshte e lidhur me nje bashkesi faktoresh, nder te cilet vlen te theksohen aspektet citologjike, histopatologjike dhe natyrisht tipi i interventit kirurgjikal e proçedurat plotesuese qe kryhen ne vazhdim.

Kur parenkima e tiroides demtohet rende nga proçeset patologjike, funksionet e saj zevendesohen farmakologjikisht e ky fakt shtronte per here para kirurgeve nje pyetje retorike: perse heqia komplete kirurgjikale nuk perben parimin e strategjise terapeutike te neoplazive te tiroides? Pegjigjia eshte komplekse, por mbi te gjitha kerkohet nje siguri ne diagnozen preoperatore te karcinomes. Po keshtu shtrohet peytja: aeshte e pranueshme qe te aplikohet nje tiroidektomi totale ne rastin e pranise te nje noduli qe nuk eshte i karakterizuar citologjikisht o histologjikisht? Nuk duhet harruar se tiroidektomia totale ashtu edhe tiroidektomi lobare inkomplete shprehet me incidence nderlikimesh serioze, nga shume mjeke te minimizuara, por qe nuk duhet te neglizhohen sidomos shfaqia e hypoparatiroidizmit permanent dhe alteracionet ne te folur nga demtimet e nervave rikorrente. Ne kete plan, vrojtimi per kohe te gjate i mbijeteses te pacienteve, qe i jane nenshtruar trajtimit kurgjikal per karcinoma te diferencuar, na orientojne per nje seri rifleksionesh rreth rreziqeve te mundeshme qe çojne ne shkaktimin e nje invaliditeti permanent. Ndermjet nderlikimeve te mundeshme, per ne eshte i qarte hypotiroidizmi kronik, i cili justifikon ekzigjencat reale terapeutike qe na imponon tipi i neoplazise tiroidiane, beninje o malinje.

Terapia kirurgjikale e karcinomes te tiroides duhet te marri ne konsiderate shume formeshmerine e profileve klinike e histopatologjike me te cilat prezantohet semundja.

Ne profilin epidemiologjik, karcinoma e tiroides paraqitet me aspekte kontradiktore qe spiegohen nga nje ane me format e shumta te manifestimit klinik dhe histologjik. Ne fakt, karcinoma e tiroides eshte tumori endokrin me vdekshmerine me te larte pas karcinomes ovare, por njekohesisht duhet theksuar se ne vendet e zhvilluara (ne USA e ne Itali), eshte pergjegjes per 1% te te gjitha vdekjeve nga neoplasite malinje (1,2). Behet fjale per nje semundje qe duhet kerkuar te diagnostikohet ne fazat sa me te hereshme, duke pasur parasyshe frekuencen e larte te noduseve tiroidian, qe ndeshen ne 50 % te rasteve, siç eshte konstatuar ne studimet autoptike ne individa me moshe 20 - 90 vjeç (3). Pra, siç shihet, eshte fondamentale, qe pas nje seleksionimi diagnostik, te operohen te gjitha lezionet e “dyshimta”.

Me aplikimin e diagnozes se shpejte, sot eshte arrijtur progres i dukshem ne trajtimin e ketyre patologjive, por mbeten paqartesi ne kufijt e shtrirjes te interventeve kirurgjikale dhe ne oportunitetet e limfadenektomise terapeutike ose profilaktike. Nje nder kontradiktat ekzistuese ne planin terapeutik, mbetet trajtimi karcinomes te diferencuar te tiroides, nderkohe qe ekziston nje akord per trajtimin e formave pak te diferencuara dhe me rezultate e formes se padiferencuar. Mund te duket paradoksale, qe paqartesite terapeutike lidhen me karcinomen e diferencuar te tiroides e cila shpesh here ka dhe prognoze te favoreshme, por motivet mund te imagjinohen ne se reflektohet mbi faktin se pavaresisht nga strategjia kirurgjikale qe adaptohet per trajtimin e nje pacienti me karcinoma papillifere ne moshe te re, rezultatet e priteshme te mbijetese, jane pak a shume te njejta me bashkemoshataret qe gezojne shendet.

Mbijetesat optimale te regjistruara pas trajtimit kirugjikal te neoplazive te diferencuara te tiroide, e bejne me kompleks vleresimin e efikasitetit te trajtimit te aplikuar, pasi eshte shume e veshtire te realizohet nje follow-up ne kohe te gjate.

Per format biologjikisht e dyshimta, si rastet me karcinoma “minima”, te perkufizuara kesisoje ne baze te profilit dimensional, mund te arrihet ne perfundimin se çfare do lloj trajtimi, 86

do te rezultoje i pershtatshem ne lidhje me perfundimet, pra me me mundesine e recidives te neoplazise dhe te vdekshmerise. Natyrisht nuk duhen bere parashikime apriori, perkundrazi çdo rast duhet analizuar me kujdes te madh, sidomos pacientet me anamneze me “rrezik te larte”.

Ne vitet e fundit, studimet mbi karcinomat e tiroides kane dhene rezultate inkurajuese. Edhe pse disa nga keto studime jane ne fazen eksperimentale, si p.sh studimet ne biologjine molekulare dhe ne gjenetike, ato te bazuara kryesisht ne analizat klinike dhe te orientuara per te identifikuar faktoret prognostike, qe siç dihet jane me shume interesa ne zgjedhjen dhe zbatimin e strategjive terapeutike, kane dhene elemente te vlefshem per t’i diferencuar pacientet ne dy grupe: me “rrezik te larte” dhe me “rrezik te ulet” prognostik (4). Me llogjiken e ketij diferencimi te pacienteve, jane realizuar studime te shumta retrospektive, te cilat kane arrijtur ne perfundime me opcione te ndryshem terapeutike, duke ofruar elemente fondamentale per ne menyrate zgjedhjes racionale te strategjive terapeutike. Natyrisht, ne zgjedhjen e terapise, sot shtojme edhe rolin e rendesishme qe ka potenciali diagnostik, i cili na lejon identifikimin morfologjik e shpesh here edhe citologjik te noduseve te tiroides, duke ndihmuar ne zgjedhjen e pacienteve per t’i nenshtruar trajtimit kirurgjikal.

Ne rastin e pranise te formacioneve nodulare te tiroides, indikacionet per heqien kirurgjikale bazohen ne keto kritere: a) definicioni citologjik i neoplazise; b) nodule tiroide te dyshimta ne anamneze o klinikisht dhe pse ne citologji jo malinje; c) dyshimi per perkufizimin citologjik te lezioneve; d) nodule solitare te diagnostikuara ne pacienta, qe i perkasin grup moshave me rrezik te larte per karcinomat e tiroides (5,6).

Ne kete prezantim kam perdorur nomenklaturen e vjeter, qe i ndane ndouset e tiroides ne “te ftohte” shintigrafikisht, qe jane konsideruar ne menyre klasike “te dyshimte”, dhe noduj “te ngrohte”, te cilet dikur besohej se perfaqesonin ne menyre absolute kushtet e beninjitetit, ndersa sot ky opinion nuk konsiderohet i sakte. Ne fakt, mundesia qe indi tiroidian ne gjendje hiperfunksionante, mund te behet selia e nje karcinome te hereshme, eshte nje mendim i viteve te kaluara qe eshte konstatuar si nga ana ime ashtu dhe nga shume autore (7,8,9). Ne kete fushe, konfuzioni u krijua nga kontributet kazistike, te cilet duke i u referuar bashkeshoqerimit te rastit te karcinomes dhe hiperfunksionit te tiroides, kane prezantuar perqindje te larta te noduseve shintigrafikisht te “ngrohet”.

Diagnoza histologjike e neoplazise ndikon ne zgjedhjen e programit terapeutik. Ne rastin e ekzaminimeve extempora preoperatore, te dhenat mund te mos zgjidhin dyshimet diagnostike, nderkohe qe nga ana tjeter besueshmeria e citologjise me agoaspiracion ka kufizimet e veta te lidhura dhe me eksperiencen e citologut dhe nga pamundesia per te perkufizuar diagnozen e nje “karcinome folikulare”, nderkohe qe kuadri citologjik i nje “proliferimi folikular”, te detyron te behet verifikimi histopatologjik i lezioneve tiroidiane.

Kontradikta merzitese ndermjet mbeshtetesve te tiroidektomise totale, me ata qe ngulin kembe ne efikasitetin terapeutik te nìinterventeve te tjera, ende nuk eshte zgjidhur perfundimisht. Argumentat ne favor te tiroidektomise totale jane lehtesisht te kuptueshme e bindes: strategjia kirurgjikale e homogjenizon trajtimin dhe e thjeshteson vleresimin e rezultateve ne distance, rastisja e shpeshte e karcinomave multicentrike, veshtiresite ne aplikimin e nje terapie radiometabolike ne pacienta me rezidua gjenderrore pak a shume voluminoze.

Ketyre argumentave u shtohen dhe konsiderata qe kane llogjiken e tyre si p.sh: rreziku i hipoparatiroidizmit permanent demtimet e nervave rikorrente qe varion nga 1 % deri 12 % te rasteve (10,11). mortaliteti komplesiv i karcinomes se diferencuar te tiroides nuk eshte ndryshuar ne kohe edhe pse ne 15 – 20 vitet e fundit, konstatohet nje tendence e pergjitheshme per te aplikuar kryesisht heqien totale te tiroides (10,11).

87

-

karakteri multicentrik i disa neoplazive te tiroides, nuk eshte i pranueshem ne disa forma te tjera, keshtu fokuse te karcinomes se diferencuar mund te regredojne ne pas nje trajtimi oprtun me supresion te TSH. Analiza e faktoreve prognostike te identifikueshem pre dhe intraoperator (mosha, shtrirja dhe dimensionet e neoplazise) dhe stadizimi klinik i karcinomave te diferencuara te tiroides, perbejne fondamentin mbi te cilet bazohet zgjedhja e terapise (12). Ne kete aspekt, vlen te theksohet se historia natyrale e favoreshme e ketyre neoplazive ne mosha te reja dhe ne adultet, e ne veçanti sinjifikati i larte prognostik i moshes, e beri te nevojshem modifikimin e stadizimit nga ana e Unione Internazionale Contro il Cancro (UICC) (13).

Per te shprehur me mire llogjiken qe sot influencon ne zgjedhjen e strategjise kirurgjikale, besoj se ne menyre te thjeshtuar eshte shembulli i karcinomes papillifere minimale, e emertuar edhe “karcinoma okulte”.

Pra behet fjale per nje entitet klinik, i manifestuar ne dimensione te vogla nen 1-1,5 cm, e cila nuk ka qene e mundur te duagnostikohet ne periudhen preoperatore. Me diagnozen histopatologjike mjeku orientohet per sherimin kirurgjikal, por qe e ven kirurgun para nje dileme: te ndjeki nje tiroidektomi totale apo tiroidektomi parciale.

Ne vitin 1992 Hay e bp. (14), publikuan nje seksperience te gjere klinike te bazuar ne vleresimin retrospektiv te 535 rasteve me karcinoma papillifere minimale, te observuar ne nje priudhe 50 vjeçare, nga rezultoj: mortaliteti 0,4 % (2 pacienta); indeksi i perseritjes te semundjes neoplazike 6 %. Pra keto te dhena te bejne te reflektohet mbi zgjedhjen e tipit te interventit. Aautore te tjere si Woolner e bp (15), referojne se pacienta me karcinoma papillifere “okulte” te trajtuar me nderhyrje kirurgjikale, kane nje mbijetese te barabarte me pjesen tjeter te popullates qe nuk kane metastaza ne distance. Eksperience te njejte prezantojne dhe Mazzaferri e Young (16), te cilet konfirmojne se nuk kane asnje rast vdekje ne pacienta me karcinoma te tiroides me dimensione nen 1,5 cm. Ketyre prezantimeve mund t’i shtoje dhe eksperiencen time personale qe konfirmon te njejtat rezultate e te njejtat opinione (2).

Deshiroj te jap dy konsiderata mbi karcinomen e diferencuar me dimensione rreth 1 cm: Bazuar ne vlefshmerine e studimeve qe perkufizojne valencat prognostike te tipareve klinike dhe anatomo-patologjike te semundjes neoplazike, del ne plan te pare dimensioni dhe mundesia e infiltrimit te kapsules dhe se dyti eshte aspekti teknik, qe i referohet strategjise kirurgjikale. Pikerisht, pacientat qe prezantojne nje patologji nodulare unilaterale te tiroides, duhet t’i nenshtrohen se paku lobektomise totale dhe istmektomise, çka do te thote te bejme lobektomi diagnostike. Motivet e kesaj zgjedhjeje jane te thjeshtai: 1. behet fjale per heqie te kenaqeshme ne profilin onkologjik, pasi kemi si diagnoze definitive karcinomen e diferencuar me dimensione te vogla e te kapsuluar; 2. ne rastet kur eshte e nevojshme totalizimi i exereses, nderhyrja kirurgjikale ne lobin rezidual, kryhet me siguri e me nderlikime postoperatore aq te pakta sa qe nuk merren ne konsiderate.

Keshilla e pare e terapise kirurgjikale ne rastet me lezione nodulare monolaterale te pa karakterizuara citologjikisht, eshte te mos kryhet me pak se hemitiroidektomia kompleta e mundesisht te shoqerohet me itstmectomia (5). Racionaliteti terapeutik i ketije tipi exeresi eshte i aplikueshem ne driten e ketyre te dhenave ku incidenca e lezioneve te nervave rikorrente, qe nuk duhet te transkurohen mbi te gjitha gjate totalizimit te nje lobektomia inkompleta. Exeresa e kufizuar ne lobektomine dhe istmektomine jane konsideruar nga disa autore, te vlefshme si opcione terapeutike edhe per karcinomen e diferencuar te diagnostikuar para peracionit (17-19).

Eshte evidente qe exeresi parcial i tiroidee, gjen indikacion vetem ne rastin e neoplazive me dimensione te vogla, te mire diferencuara e sidomos per pacienta te klasifikuar me “rrezil te vogel” (2,20). Ekzistojne studime retrospektive, qe konfirmojne se pacientat me neoplazi mono-laterale te trajtuara me lobektomi dhe istmektomi, prezantojne rezultate te mira ne aspektin e mbijeteses ose me mundesi te pakta per te zhvilluar recidiva te neoplazise (2,11,1821). Duhet te nenvizoj se behet fjale per nje analize retrospektive, qe permban edhe dyshime, pasi pacientat jane trajtuar me tipe te ndryshme exeresi. Keto jane grupe pacientash qe mund te 88

konfrontohen ndermjet tyre ne aspektin e vdekshmerise dhe te mundesive te recidivave te neoplazise.

Ketu eshte dhe nje aspekt tjeter qe nuk duhet te transkurohet dhe qe ka te beje me veshtiresite qe ndesh mjeku i mjekesise nukleare gjate kryerjes te terapise radiometabolike ne pacienta qe prezantojne recidiva “konsistente” te indit tiroidian qe kap materialin radioaktiv.

Eshte i njohur fakti se dhe kur nje pacient eshte trajtuar me exeresi parciale, me nderhyrje korrekte ne pikpamjen kirurgjikale (lobektomia komplete e istmektomia), lobi i tiroides residuale mund te sekretoje nje sasi hormoni tiroide i mjaftueshem per supresionin e TSH hipofizare. Ky lloj supresioni eshte pergjegjes per kapacitetin e reduktuar te indit metastatik per te kapur radiojodin. Nderkohe rezulton se indi normal i tiroides ka aftesi radiofarmakologjike ne masen 100 here me te larte se sa indi metastatik i karcinomes, duke kufizuar keshtu potencialin terapeutik. Pra, mundesia per te kompletuar terapine kirurgjikale me trajtim radiometabolik, duhet te kufizohet vetem ne raste te seleksionuar me alternative tiroidektomine totale.

Eshte rasti te rikujtojme se shumica e pacientave te trajtuar per karcinoma te diferencuar te tiroides, kane prognoze te favorshme, ndersa rreth 15 % rrezikon recidiva, ndersa ne subjekte me “rrezik te larte”, rreth 40 % e tyre kane prognoze te pavorshme ne kuadrin e riprezes te semundjes dhe te vdekshmerise (2,21).

Nga analiza e te dhenave te literatures, rezulton se recidivat e neoplazise jane qartesisht me frekuente ne pacienta te trajtuar me exereze te kufizuar. Si DeGroot (22) dhe Grant (23), kane raportuar rezulatet me te mira ne mbijetese dhe perqindje te vogel recidivash vetem ne grupin e rasteve te trajtuara me tiroidektomia totale o pothuajse totale. Megjithate, ne se merren ne konsiderate kurbat e mbijeteses, te llogaritura ne raport me shtrirjen e exerezes te gjendres tiroide (2), shihet se nuk ekzistojne diferenca te medha ne aspektin e mortalitetit ndermjet rasteve te trajtuara, perkundrazi verehet se terapite kirurgjikale me shkaterruese jane ato te shoqeruara limfoadenektomi, qe prezantojne rezultate me te keqia ne distance. Ky paradoks spiegohet pikerisht me variabilitetin prognostik te nje semundje qe paraqet si kushte, rrethana rrezikuese te ndryshme, qe konfrontohen me veshtiresi ndermjet tyre. Exeresi totale e shoqeruar me limfo-adenektomi, jane realizuar gjithmon ne pacienta te klasifikueshem nen profilin prognostik si raste me “rrezik te larte”. Per fat te keq, jo gjithmone eshte e mundeshme te percaktohen sjelljet e nje neoplazie mbi bazen e skortes shprehjeve karakteristike te saj si invaziviteti, gjendja e keq diferencimit, metastazat ne distance dhe ploidia nukleare, te dhena keto qe merren vetem ne periudhen postoperatore (20).

Ne profil praktik, per karcinomen papillifere eshte e nevojshme nje diagnoze citologjike preoperatore e pavaresisht nga dimensionet e neoplazise, nga pamja “monocentrike”, unilobare dhe intrakapsulare, duhet te zbatohet tiroidektomia totale dhe ne paciente me “rrezik te ulet”, çka e ben me te thjeshte trajtimin terapeutik te mjekut nukleare. Tiroidektomia totale eshte e detyrueshme kur karcinoma papillifere eshte multifokale, forma me frekuence ne 30-82 % te rasteve dhe pse me sinjifikat kliniko-prognostik te paqarte (24).

Diagnostikimi citologjik i agoaspiratit per format papillifere, eshte shpesh me dyshime ne krahasim me formen follikure. Siç eshte affermuar dhe me pare, kuadri citologjik i “proliferimit follikular”, perben nje indikacion te qarte per exerezen kirurgjikale. Ne keto rrethana, çfare tipi tiroidektomie duhet zbatuar per keta te semure? Duhet te rikujtojme se jo gjithmone ekzaminimi histopatologjik extempora mund ta heqi dyshimin per tipin e neoplazise.

Keshtu, karcinoma follikulare “minimalisht invazive” eshte nje entitet patologjik qe mund te diagnostikohet vetem nga anatomopatologu dhe vetem ne preparate histopatologjike qe jane marre dhe jane fiksuar ne menyre korrekte. Kirurgu nuk mund ta konsideroje “maligna” nje lezion qe eshte i paqarte ne vazhdimesine e te dhenave cito - histopatologjike. Ne mungese te elementeve prognostike te pa favoreshme, siç ndodh ne rastet e dyshimta, rekomandohet te kufizohemi ne exerezen klasike te lobektomise komplete dhe te istmektomise, duke e shtyre heqien totale ne nje moment te dyte pas diagnozes te sakte histopatologjike. Ky drejtim terapeutik prezanton dy avantazhe: 89

1) exereza e kufizuar shmang rrezikun e hypoparatiroidizmit kronik; 2) kryhet tiroidektomi totale pa rieksplorim te llozhes tiroidale, reduktim i nderlikimeve postoperatore invalidizuese kronike.

Pavaresisht se sa eshte shtrirja e tiroidektomise, ky intervent paraprihet nga nje inspektim i kujdesshem i limfonodeve rajonale dhe heqia e tyre dhe ne dyshimin me te vogel per metastaza (25,26). Limfoadenektomia perfaqeson nje nder temat me te diskutuara ne aspektin e trajtimit kirurgjikal te karcinomes te diferencuar te tiroides, ne se duhet te jete profilaktik ose terapeutik? Per te kuptuar me mire motivet e opinioneve kontradiktore mbi kete argument, eshte e nevojshme te njihet sinjifikati biologjik dhe prognostik i metastazave limfonodale te karcinomes papillifere. Studimet kane konfirmuar se implikimi i limfonodeve cervikale ne kete tip histologjik, perfshi edhe formen me metastaza mikroskopike, arrine perqindje te larte deri 88 % te rasteve edhe pse limfonodet e palpueshem ndeshen ne rreth 15% te pacienteve adulte (26-28). Gjithashtu, eshte i konfirmuar fakti se limfoadenoektomia me metastaza ose profilaktike, nuk influencon ne mbijetesen e te semureve, por redukton ne menyre te dukeshme shfaqien e recidivave. Sipas Hutter (29), treguesi i recidivave limfonodale te carcinomes papillifere eshte 5 here me i larte ne pacienta “te kontrollit”, qe nuk i jane nenshtruar limfoadenektomise ne parim, pra qe kane metastaza. Ne fakt keto te dhena i perkasin vitit 1970, per çka karakteri aplikativ ne aktualitet eshte i diskutueshem. Ne nje punim te botuar 10 vjet me pas, Mazzaferri e Young (16), raportojne dopio recidiva limfonodale ne pacienta qe nuk i jane nenshtruar limfoadenektomise (21 % ndaj 12 %). Aktualisht, tendenca e kirurgeve japoneze eshte kryerja e limfoadenektomise ne princip, ndersa kirurget europian dhe amerikane jane te orientuar per te zbatuar vetem limfoadenektomi terapeutike ose te nevojshme. Motivet e zgjedhjes se fundit kane nje arsyetim racional ne lidhje me trajtimin radiometabolik, qe eshte arma me e pershtateshme per trajtimin e mikrometastazave ne limfonoduj.

Kur kemi ne dispozicion diagnozen histopatologjike, atehere dhe qendrimi ndtyshon ndaj karcinomes me qelizat e Hurtle, e cila diferencohet ne format follikulari per tre karakteristika klinikisht rilevante: 1) eshte forma me e shpeshte multifokale; 2) ashtu si carcinoma papillifere, shpesh intereson limfonodale regionale; 3) zakonisht nuk pranon radiojodin. Si tratta di aspetti che giustificano la necessità di una maggiore aggressività chirurgica.

Megjithate, kur citologjia e agoaspiratit dhe ekzaminimi mikroskopik extempora, nuk lejojne nje diferencim te lehte ndermjet karcinomes e adenomes me qeliza Hurtle, atehere behet e veshtire te zbatohet nje strategji kirurgjikale te pershtateshme pa nje diagnoze histopatologjike te sakte (2). Studimi i ploidise nukleare (30), ashtu si dhe mundesia per te identifikuar pranine e onkogenit Ras p 21 (31) ne karcinomen me qeliza Hurtle, mund te jene elemente me vlere te madhe diskreminuese dhe ne planin terapeutik. Duke e njohur veshtiresine per te diferencuar pre- dhe intra-operatore adenomen nga karcinoma me qelizat e Hurtle, keshillohet te kryhet se paku lobektomia komplete me istmektomi, duke e shtyre heqien totale pasi te konfirmohet diagnoza histopatologjike definitive (32). Kirurgu nuk duhet te insistoje tek anatomopatologu per te pershpejtuar diagnozen perfundimater, por t’i japi kohen e nevojshme per te kryer analizat komplementare.

Konkluzione: zgjedhja e terapise kirurgjikale te karcinomes se tiroides, sidomos te formes se diferencuar, kondicionohet nga elemente te ndryshem, disa prej te cileve kane treguar vlera te dukeshme prognostike. Terapia duhet te jete fleksibile ne funksion te elementeve variabile, qe per fat te keq nuk jane disponibile per te percaktuar nje strategji terapeutike definitive ne momentin e interventit kirurgjikal. Ne te gjitha rastet hartohet nje epikrize, por gjithmon vetem pas konfirmimit definitiv te diagnozes histopatologjike. Kirurgu duhet te jete i ndergjegjshem per kufizimet diagnostike, te cilat superohen me njohurite e akumuluara ne vitet e fundit nepermjet studimeve te hsitorise natyrale te semundjes. Pavaresisht nga tekinika kirurgjikale qe

90

zbatohet, trajtimi i neoplazive te tiroides kryhet ne nje rrafsh multidisiplinar, ne bashkpunim te ngushte ndermjet kirurgut, anatomopatologut, endokrinologut e te mjekut nukleare.

BIBLIOGRAFIA 1. Robbins J, Merino MJ, Boice JD jr, Ron E, Ain KB, Alexander HR, Morton JA, Reynolds J.Thyroid cancer: a lethal endocrine neoplasm. Ann Intern Med 1991;115:1333-147.

2. Zanella E. Per un ragionato trattamento del carcinoma differenziato della tiroide. Archivio ed Atti della Società Italiana di Chirurgia, 93° congresso, Firenze 15-19 ottobre 1991, Vol.II pp 84-97.

3. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A normal finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer 1985; 56:531-535.

4. Pasieka JL, Rotstein LE. Consensus Conference on well-differentiated thyroid cancer: a summary. CJS 1993; 36:298-301 5. Lennquist S. The thyroid nodule. diagnosis and surgical treatment. Surg Clin North Am 1987;67:213-232 6. Smeds S, Madsen M, Ruter A, Lennquist S. Evaluation of preoperative diagnosis and surgical management of thyroid tumours. Acta Chir Scand 1984; 115: 513-516 7. Intenzo CM, Park CH, Cohen SN. Thyroid carcinoma presenting as an autonomous thyroid nodulr. Clin Nucl Med 1990; 15:313-316 8. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thiroid disease. Evaluation and management.

Engl J Med. 1985; 313:428-436 9. Fukata S, Tamai H, Matsubayshi S, Magai K, Hirota Y, Matsuka F, Katayama S, Kuma K, Magataki S. Thyroid carcinoma and hot nodule. Eur J Nucl Med 1987; 13: 313-314 10. Cohn KH, Backdhal M, Forsslund G, Zetteberg A, Lundell G, Granberg PO, Lowhagen T, Willems JS, Cady B. Biological consideration and operative strategy in papillary thyroid carcinoma: arguments against the routine performance of total thyroidectomy.

Surgery 1984; 96:957-971 11. Cady B, Rossi R. An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 1988; 104: 947-953 12. Hamming JF, Schelfhout LJDM, vandeVelde CJH, Goslings BM, Heimans J, Fleuren GS, Cornellisse CJ. Prognostic value of nuclear DNA content in papillary and follicular thyroid cancer. World J Surg 1988; 12:503-508 13. UICC: International Union Against Cancer: TNM Classification of malignant tumours, 4th, fully revised edition, P Hermanek, LH Sobin, editors, Berlin, Springer-Verlag, 1987 14. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50 year period. Surgery 1992; 112: 1139-1147 15. Woolner LB, Lemmon ML, Beahrs. occult papillary thyroid carcinoma of the thyroid: a study of 140 cases observed in a 30 year period. J Clin Endocrinol 1960; 20:89-105 16. Mazzaferri EL, Young RL: Papillary thyroid carcinoma: a 10 year follow-up report of the impact of therapy in 576 pazienti. A J Med 1981; 70: 511-518 17. Schroeder DM, Chambors A, France GJ. Operative strategie for thyroid cancer: is total thyroidectomy worth the price? Cancer 1988;58: 2320-2328 18. Carcangiu ML, Zampi G, Pupi A. Papillary carcinoma of the thyroid. A clinico-pathologic study of 241 cases treated at the university of Florence, Italy. Cancer 1985;55:805-828 19. De Groot MJ, Stanbury JB (eds): The Thyroid and its diseases. New York, Jhon Wiley & Sons,1975.

20. Tezelman S, Clark OH. Current management of thyroid cancer. Adv Surg 1995; 28: 191.

21. Brooks JR, Stornes HF, Brooks DC, Pelkey JM. Surgical therapy for thyroid carcinoma in review of 1249 solitary thyroid nodules. Surgery 1988; 104:940-946 22. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FM. Natural history, treatment and cause of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 414-424 91

23. Grant S, Luttrel B, Reeve T, Wiseman J, Wilmshurt E, Stiel J Donohoe D, Cooper R, Bridgman M. Thyroglobulin may be undetectable in the serum of patients with metastatic disease secondary to differentiated thyroid carcinoma. Cancer 1984; 54:1625-1628 24. Clark RL, White EC, Russel WO. Total thyroidectomy for cancer of the thyroid: significance of of intraglandular dissemination. Ann Surg 1959:6: 858-869 25. Thompson NW, Olsen WR, Hoffmann GL. The continuing development of the technique of thyroidectomy. Surgery, 1973; 73:913-918 26. Beirwalters WH, Nishiyama RH, Thompson NW, Copp JE, Kub A. Survival time and cure in papillary and follicular thyroid carcinoma with distant metastasis: statistics following Universuty of Michigan therapy. J Nucl Med 1982; 23:561-565 27. Noguchi S, Noguchi A, Murakami N. Papillary carcinoma of the thyroid: developing patterns of metastasis. Cancer 1970;26:1053-1060 28. Noguchi S, Murakami N. The value of limph node dissection in patients with differentiated thyroid cancer. Surg Clin N. Amer 1987; 67:251-262 29. Hutter RPV, Frazell E, Foote FW Jr. Elective radical neck dissection: an assessment of its use in the management of papillary thyroid cancer. Cancer 1970; 20:87-93 30. Ryan JJ, Hay ID, Grant CS, Rainwater LM, Farrow GM, Goellner JR. Flow cytometric DNA measurements in benign and malignant Hurtle cell tumours of the thyroid.

World J Surg 1988; 12: 482-487 31. Schark C, Fulton N, Jacobi RF, Westbroot CA, Straus FM, Kaplan EL. N ras 61 oncogen mutation in Hurtle cell tumours. Surgery 1990; 108:994-1000 32. Zanella E, Rulli F, Muzi M, Sianesi M, Danese D, Sciacchitano S, Pontecorvi A. Prevalence of thyroid cancer in Hyperthyroid patients treated by surgery.

World J Surg 1998;22: 473-478

92

REFLUKSI VEZIKO – URETERAL (RVU) Prof Flamur TARTARI Departimenti i Kirurgjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes Refluksi veziko – ureteral eshte semundje e lindur per moshat feminore dhe e fituar ose dytesore per te rriturit. Me RVU kuptojme kthimin prapa ne ureter dhe ne veshka te urines, me pasoje zhvillimin e infeksionit me demtime te metejshme te veshkave. RVU eshte unilateral, ose bilateral ku preken te dy ureteret dhe veshkat. Autore te ndryshem e klasifikojne RVU ne disa stade, sipas shkalles se demtimit anatomopatologjik ose te lidhur me nderhyrjen e shkaktareve te ndryshem. Sot kjo semundje mbetet e kohes dhe kirurget urologe i kushtojne kujdes te madh diagnostikimit dhe kurimit te saj sa me te shpejte.

RVU paraqitet ne kater aspekte : 1. RVU idiopatike me uretere te holle.

2. RVU idiopatike me uretere te zgjeruar (megauretere).

3. RVU nga pengesa cerviko – ureterale.

4. RVU ne vezike neurologjike.

RVU shfaqet qe ne moshen feminore nga mosmaturimi i plote i pjeses intramurale te segmentit ureteral dhe si pasoje nuk kemi formimin e pjeses oblike antirefluks; prandaj ne keto raste kirurget duhet qe femijen te mos e operojne menjehere, por ta ndjekin ate ne dinamike duke i bere ekzaminimet e nevojshme, si urografia intra venoze, cistografia retrograde, gama kamera (shintigrafia) qe jep rezultate te shkelqyera ne vendosjen e diagnozes per format e lehta.

Lezionet anatomike jane: 1. Mosmaturimi i plote i segmentit ureterovezikal, i cili paraqitet me beante (mosparaqitje ne vend) te ostiumit ureteral dhe me trajektore submukoze shume te shkurter te ureterit.

2. Keqformimi anatomik i segmentit ureterovezikal me orificium ektopik (ostiumi i ureterit nuk del ne trigonun Liteaud, por ne vende te ndryshme te fshikzes urinare).

3. Pengesa e rrugeve te poshtme urinare: si skleroze e qafes se vezikes urinare (patologjia e qafes) valvola uretrale posteriore e anteriore dhe ne fund demtime te tonusit te vezikes urinare.

RVU eshte paresore dhe dytesore, gje qe diagnostikohet lehte me cistografine retrograde dhe gamakameran (shintigrafia reno – vezikale) RVU pasiv eshte i lindur ose i fituar dhe varet nga vezika urinare, e cila e ka humbur tonusin muskulor dhe kur ajo mbushet plot atehere nje pjese e urines kthehet prapa, bile deri lart ne veshka, sidomos ne rastet qe kane megauretere, etj.

RVU eshte aktiv kur ne momentin e kontraksionit te fshikezes urinare nje pjese e urines kthehet lart ne uretere. Si njeri dhe tetri jane te rrezikshem per jeten e femijes ose te te rriturit.

Shenjat klinike jane: dhimbja e mesit qe projektohet ne trajektoren e ureterit deri ne veshke, sidomos ne momentin e urinimit ose pak me pas. Ne raste te tjera kemi me teper dhimbje difuze te barkut te shoqeruar me infeksion urinar. Infeksioni urinar do te shfaqet klinikisht me ethe, me te dridhura e me temperature te larte 38.5°C – 40°C. Keto puse ethesh me temperature te larte mund te perseriten disa here dhe do te shprehen qarte ne analizen e mbjelljes se urines ne urokulture. Ne disa raste me demtime te medha te parenkimes se veshkes mund te kemi edhe hematuri. Pra, shenjat kryesore te RVU jane: dhimbje barku, ose lumbare te shoqeruara me ethe e te dridhura, me temperature te larte 39°C – 40°C dhe keto te shprehura ne urokulture me nje infeksion bakterial. Gjithashtu shpesh nena tregon se femija nuk oreks, ka renie ne peshe e disa here manifeston te vjella, etj. Keto te dhena anamnestike e te dhena klinike e orientojne mjekun te beje ekzaminimin e nevojshem uroradiologjik duke filluar me:  Urografine intravenoze, e cila mund te tregoje shenja indirekte te refluksit veziko – ureteral, si per shembull: nje pielit te strijuar, d.m.th.kemi pranine e disa palave te mukozes longitudinale ne nivelin e pielonit; 93

a- Ureteri i parregullt nga edema; b- Uretere te zgjeruar dhe hipotonike.

Gjithashtu, gjate urinimit, d.m.th. cistografia perimiksionale mund te tregoje nje refluks veziko – ureteral, por kjo eshte e ndryshueshme, sepse ndoshta kontrasti ende nuk ka zbritur nga veshkat. Diagnoza me e qarte vendoset vetem me ane te cistografise retrograde, e cila behet duke futur ne fshikezen urinare lenden e kontrastit te holluar me tretesire glukoze ose fiziologjike deri ne 100 – 300 cc. Ne aspektin teknik behen tri klishe radiografike me fshikezen te mbushur plot (per RVU pasiv).  Gjate urinimit (perimiksionale)  Pas urinimit (postmiksionale) I theksojme keto sepse mjeku kirurg se bashku me mjekun radiolog duhet t’i kerkojne dhe t’i realizojne per te vendosur nje diagnoze te qarte dhe te drejte te refluksit veziko – ureteral.

Cistografia retrograde do te tregoje: refluksin pasiv dhe aktiv. Ajo do te paraqese gjithashtu disa lloje tipash te RVU, qe autoret i ndajne ne kater stade. Gjithashtu ne disa raste RVU do te shoqerohet dhe me nje divertikul te vogel, qe vjen menjehere pas pjeses intramurale dhe quhet divertikuli Hutch, i cili mund te jete i pranishem dhe ne publicitete ureterale. Kohet e fundit perdoret edhe cistografia me lende radioaktive teknecium (gamakamera). * Ne refluksin e stadit 1 do te kemi nje kthim te kontrastit ne ureteret ne nje ane ose ne te dyja anet, por pa arritur deri ne veshka. Gjithashtu ureteret jane te holle (fin). * Refluksi i stadit 2 eshte njesoj si stadi 1, por lenda e kontrastit do te arrije deri ne pielon e veshkes. * Ne refluksin e stadit 3 do te kemi zgjerim te ureterit deri ne pielon, po ashtu mund te kemi edhe zgjerime te kaliceve, por pa demtuar shume parenkimen e veshkes. * Refluksi i stadit 4 eshte me i avancuar nga ai i stadit 3 me demtime te pjeses modulare e kortikale te veshkes. * Refluksi i stadit 3 e per me teper ai i stadit 4 quhen intrarenal, çka tregon per demtimin e parenkimes se veshkes me pielonefrit te formave te ndryshme. Sot disa autore (Lattimer, Ransley e ndajne stadin 4 ne a dhe b d.m.th. RVU ka 5 stade ose grade).

Cistografia, eshte ekzaminimi kryesor diagnostikues ne RVU, e cila duhet vleresuar shume nga mjeku kirurg e radiolog.

Endoscopia. Berja e citoskopise eshte gjithashtu metode ekzaminimi ne vendosjen e nje diagnoze per RVU. Me ane te kesaj mund te verejme anomali te vrimes se ureterit, e cila mund te jete anash ose lart ose ne norme ne projeksionin normal te trekendeshit liteaud dhe ne keto raste mendojme per RVU bilaterale.Gjithashtu gjate ekzaminimit endoskopik te fshikezes urinare ne rastet me RVU mund te konstatojme dhe anomali te formes se ostiumit ureteral nga njera ane ose nga te dyja anet. Kemi formen e patkoit te kalit ose goje peshku, ne forme elipsi si stadium, ose si jake golfi, etj. Ne baze te formes edhe ne keto raste duhet menduar per RVU dhe mjeku duhet te beje ekzaminime te tjera plotesuese per diagnozen me te qarte.  Nje ekzaminim tjeter eshte dhe ekografia renale e vezikale qe do te na jape te dhena per stazen urinare ne veshkat,etj.  Pervec ekzaminimeve te mesiperme nje te dhene te mire dhe me vlere do te kemi ekzaminimin e urines, duke i bere urokulturen dhe shpesh shohim baktere. Kjo do te lejoje percaktimin e nje mjekimi te sakte per mikrobin perkates dhe keshtu do te kuptohet infeksioni urinar me mire, i cili me mjekim do te shmange nderlikimet urinare.

EVOLUCIONI I REFLUKSIT VEZIKO – URETERAL Normalisht aparati uretro – veziko – ureteral gjate aktit te urinimit ka te pranishem nje funksion antirefluks sic u tha me lart, d.m.th. per te nxjerre urinen jashte.

Elementet esenciale jane:

94

-

Muskuli detrusor i fshikezes urinare, qe do te beje kontraksione normale fiziologjike, se bashku me elementet e tjere te meposhtem do te nxjerrin urinen jashte fshikezes si normalisht.

Mukoza e fshikezes urinare, muri i saj nese eshte i holle dhe ureteri jo i tunelizuar do te jene shkak te RVU, ndersa normalisht ajo eshte e trashe, elastike dhe ureteri ka nje tunelizim te mire e dalje normale ne trigonin Liteaud.

Vete ureteri formon nje oblicitet ne zonen intramurale te fshikezes urinare dhe nuk do te lejoje rikthim te urines prapa ne te.

Peristaltika ureterale lejon ejakulacionin intravezikal te urines me presion me te larte se brenda ne fshikezen urinare dhe sâ&#x20AC;&#x2122;do te kemi kthim te urines prapa.

Pra, si perfundim do te kemi nje sinergizem midis kontraksioneve (tkurrjeve) te fshikezes urinare me ato te trigonum Liteaud e si pasoje urina do te zbrazet ne drejtim te ureteres dhe jashte saj. Ne baze te studimeve e te dhenave te literatures ne moshen feminore 1/3 e reflukseve te konstatuar klinikisht dhe te vertetuara radiologjikisht sherohen ne menyre spontane. Prandaj duhet nje kontroll dhe nje kujdes i vazhdueshem ne mjekimin e RVU. Faktori kryesor ne mjekimin e RVU eshte bashkepunimi midis mjekut dhe kirurgut te cilet duhet te kene te qarte ne rradhe te pare semundjen qe do te diagnostikojne dhe me pas llojin e mjekimit. Eshte vene re se RVU ne femijet e porsalindur dhe ne moshen deri ne 18 muajsh, eshte sheruar vetvetiu ne 80% te rasteve. Ka edhe disa raste deri ne moshen nen 3 vjecare, e ne disa here edhe ne moshe me te madhe. Te gjitha keto do te varen nga zhvillimi anatomofiziologjik i pjeses ureterovezikale. Ne disa femije te tjere me RVU, ne 12% te rasteve me ndryshime endoskopike te ostiumeve ureterale ose bilaterale ka patur sherim spontan te semundjes. Refluksi pasiv kerkon gjithmone nderhyrje kirurgjikale, ndersa RVU aktiv kerkon gjithmone nderhyrje kirurgjikale, ndersa RVU aktiv kerkon mjekim konservativ dhe kirurgjikal sipas stadere te zhvillimit te tij.

MJEKIMI ANTIBAKTERIAL Eshte baze ne kurimin e RVU dhe bazohet ne analizen e urines, urokultures dhe me dhenien e dedinfektanteve te rrugeve urinare si Negram, nitrofurantoine, urotropine, baktrine, etj.

Te kombinuar me antibiotike per gram (+) dhe (-) (kanamicine, gentamicine, ampiciline e kemicetine, etj). Nje mjekim i tille me cikle dhe me nderprerje 7-10 ditore do te sjelle nje permiresim te madh te gjendjes se femijes ose te rriturit. Ky mjekim behet ne te gjitha stadet e RVU kur ka infeksion.

Mirepo efektshmeria e madhe e mjekimit konservativ antibakterial eshte sidomos ne stadin 1 dhe 2, kur ureteret jane me te holle dhe nuk kemi demtime te parenkimes renale. Ky mjekim antibakterial duhet te ndiqet mire nga mjeku, duke pasur parasysh keto gjera kryesore: 1. Berjen e nje urokulture te vazhdueshme cdo 2-3 muaj dhe gjetjen e infeksionit urinar me shenjat klinike te semundjes.

2. Berjen e nje urografie i.v. dhe cistografise retrograde cdo 3-4 muaj.

3. Berjen e te gjitha analizave per te pare gjendjen funksionale te parenkimes renale.

4. Berjen e nje ecografie renale e vezikale cdo 3-6 muaj. Te gjitha keto do te lejojne nje ndjekje te rregullt dhe te mire te te semureve me kete patologi.

MJEKIMI KIRURGJIKAL I REFLUKSIT VEZIKO-URETERAL Eshte i domosdoshem per sherimin e kesaj semundje. Sot ekzistojne teknika kirurgjikale te shumta te bera nga autore te ndryshem si: 1. Leadbetter-Politano me tunelizimin nga 2cm dhe nxjerrjen ne drejtim poshte te ostiumit ureteral.

2. Glen-Anderson, edhe kjo me tunelizimin e nxjerre poshte e pak anash te ostiumit ureteral. Te gjitha keto operazione behen endo-vezikale.

95

3. Metoda Lich-Gregor eshte nje lloj operazioni qe behet jashte fshikezes duke preparuar ureterin dhe duke e qepur muskularen e serozen e fshikezes siper tij, d.m.th. pa e shkeputur fare ureterin. Metoda me e mire dhe qe sot eshte me e preferueshme mbetet metoda Cohen, e cila konsiston ne berjen e operacioneve antirefluks brenda fshikezes urinare per nje ureter ose per te dy ne nje kohe.

Pasi pergatitet mire ureteri rreth 2-3 cm pergatitet nje tunel nen mukoze rreth 3-4 cm dhe ostiumi i tij nxirret ne anen e kundert, d.m.th. reinmplantohet i majti djathtas dhe i djathti majtas. Zakonisht pas berjes se operacionit nuk lihen kateter ureteral per 10-13 dite. Per 48-72 ore mund te lihet ne vezike ndonje kateter.

I semuri duhet te beje eko renale pas 15 diteve dhe 3 muajve, si dhe urografi intravenoze pas 3-6 muajve. Ne rastet me duplicitet ureteral dhe RVU mjekimi fillon ne menyre konservative, sepse keto mund te sherohen vetvetiu dhe kur nuk sherohen operohen me metoden Cohen duke bere rimplantimin â&#x20AC;&#x153;en bloc â&#x20AC;&#x153; te te dy uretereve ose vetem te njerit dhe me siper ne pielon ose ureter ata do te bashkohen duke u bere edhe atje nje anastomoze tjeter.

Rezultati i mire deri 96-98% i operacionit deshmon qarte per epersine e kesaj metode qe sot perdoret gjeresisht ne shume vende te botes. Edhe ne kliniken tone behet prej 15 viteve dhe kjo metode ka filluar keto kohet e fundit te perdoret me sukses per nje ureter ose per dy ureter njekohesisht. Metoda tjeter kurative per RVU eshte ajo me rruge endoskopike duke injektuar nen ostiumin ureteral lenale teflon qe te ngushtohet pjesa intramurale e ureterit dhe urina nuk do te kthehet prapa. Rezultatet pas operacionit jane te mira dhe femijet kane pasur nje permiresim te dukshem ne aspektin radiologjik dhe gjendjes se pergjithshme, si dhe ne kontrollin ekografik.

DIVERTIKULI I URETEREVE Eshte nje semundje e rralle, qe emertohet dhe divertikuli paraureteral i Hutch. Mendohet se ndodh nga moszhvillimi i mire i mureve te vezikes urinare ne vendin e hyrjes se ureterit dhe te ky i fundit kemi nje zgjerim te vete paretit ne vendin e hyrjes se tij ne fshikezen urinare.

Gjithmone ky divertikul shoqerohet me refluks vezikoureteral te asaj ane. Diagnoza vihet me urografi i.v. dhe cistografi retrograde. Shpesh keta femije kane infeksion urinar te vazhdueshem dhe jane rezistente ndaj barnave. Kap me teper meshkujt sesa femrat. Mjekimi eshte vetem kirurgjikal endovezikal, duke e preparuar ureterin dhe duke e rezikuar ate se bashku me divertikulin, pastaj behet reimplantimi antirefluks i ureterit ne fshikezen e urines. Rezultatet pas operacionit jane te mira. Ne uretere mund te kemi dhe divertikuj te tjere gjate teresise se tij, por jo me te rralle. Diagnoza behet me ekzaminimin urografik dhe mjekimi duke e hequr divertikulin. Ne disa raste rrezikohet ureteri me divertikulin dhe anastomazohen ureteret fund me fund. Mjekimi kirurgjikal eshte i vetmi i divertikulit ureteral.

MEGAURETERI Eshte nje keqformim i lindur, i cili shfaqet me nje zgjerim te gjithe ureterit. Megaureteri ndahet ne paresor (primitiv) dhe dytesor. Megaureteri primitiv shprehet me nje keqformim te lindur te ureterit, i cili do te zgjerohet nga pengesa ne pjesen ureterovezikale dhe do te shfaqet me nje refluks vezikoureteral masiv. Ndersa megaureteri dytesor do te jete si pasoje e nje ureterocele, dalje ektopike e ureterit, obstakuli (pengese) cervikoureterale (valvula e ureteres se perparme dhe te pasme) dhe me ne fund ne veziken neurologjike.

Ureteri ne kete semundje eshte shume i zgjeruar dhe gjate pamjes te jep pershtypjen e zorres ne shume raste. Zgjerimi i tij eshte masiv gjate gjithe teresise se vet. Ka raste qe eshte segmentare, me nderprerje, sidomos ne pjesen pelvike. Gjithashtu ky zgjerim do te shoqerohet ne disa raste dhe me tortuozitet, qe disa autore e quajne megadelicho-ureter.

Pareti i ureterit eshte i holle, me mungese te zhvillimit normal te te gjithe shtresave.

Ketu fijet muskulore e humbasin elasticitetin e do te hapen dhe midis tyre futen e zhvillohen fije te indit lidhor e fibroz. Keshtu ureteri e humbet dhe peristaltiken dhe elasticitetin per te zbrazur urinen ne fshikezen urinare.

96

Nje rol luan ketu dhe moszhvillimi normal i pjeses ureterovezikale me nje displazi te kanalit komunikues vezikoureteral dhe vete ostiumi ureteral te jep pershtypjen e jakes se golfit (trou de golf), sepse eshte anash lart, ne trigonum Liteaud.

Me kryesorja eshte se ne fund te ureterit, rreth 1-2 cm, kemi nje zone te ngushtuar dhe zone aperistaltike nga mungesa e ganglioneve nervore (plexusi awerbauch). Te gjitha keto ndryshime te ureterit do te reflektohen ne veshka dhe do te kemi demtime te tyre. Me shpesh megaureteri eshte bilateral, por ka edhe unilateral. Ne veshka do te kemi zhvillimin e infeksionit nga staza urinare, zhvillimin e fibrozes e te displazise dhe shpejt kjo veshke do ta reduktoje parenkimen renale dhe keta femije ose me te rritur do te vuajne nga insueficienca me azotemi te larte.

Megaureteri primitiv, pra, eshte nje semundje e lindur me nje segment terminal qe nuk kontraktohet dhe si pasoje do te provokoje nje staze urinare e do te shoqerohet me temperature, ethe me te dridhura,me elemente ne urine e disa here qelb.

Dallohen disa forma: forma e te porsalindurit, ku mbizoteron me teper seksi mashkull ne rreth 75% dhe femrat 25%. Demtimet e ureterit dhe te veshkave ne gjysmen e rasteve jane bilaterale.

Ne qofte se nuk mjekohet graviteti i semundjes eshte i madh dhe femija deri ne moshen 2 vjecare rrezikohet shume.

Forma obstruktive dhe forma me refluks.

Edhe te te prsalindurit do te paraqiten me zgjerim te ureterit. Ne rastet kur kemi nje obstakel funksional, I cili ka edhe zhvillimin e infeksionit, atehere mjekimi do te behet duke u bazuar ne urokulturen dhe ne 15-20% te rasteve mund te sherohen. Ka edhe raste kur megaureteri do te shoqerohet me keqformime te tjera, por ato jane te rralla, si agenezi ose hipoplazi renale, etj, ose ne rastet kur shoqerohen edhe me litiaze renale apo ureterale.

Shenjat klinike te femijes me megaureter Prindi vjen te mjeku me keto ankesa per femijen e tij : ethe me te dridhura te shoqeruara me temperature te larte ne forme puseje te herepashershme. Ne raste te vecanta femijet kane dhe hematuri, por shpesh piuri, albuminuri, dhimbje barku gjate palpimit mund te preket veshka kur eshte e madhe hidronefrotike dhe te jep pershtypjen e nje tumori abdominal.

Ekzaminimet e nevojshme qe duhen per vendosjen e diagnozes Urografia intravenoze mbetet nje metode ekzaminimi baze, sepse me anen e asaj mjeku do te shohe: numrin e veshkave, funksionimin e tyre, madhesine e fshikezes si dhe kalueshmerine e lendes se kontrastit neper ureteren posteriore dhe anteriore. Shohim daljen ektopike te ureterit dhe ureterocelen. Eshte e domosdoshme berja e klisheve te radiografise me vonese per te pare dhe refluksin vezikoureteral nepermjet cistografise gjate urinimit.

Cistografia retrograde Eshte gjithmone intravenoze praktike per te pare kapacitetin e fshikezes urinare, keqformimet e saj dhe pranine ose jo te refluksit vezikoureteral; ne disa raste te tjera mund te shohim dhe divertikulin paraureteral te Hutch, patologjine e qafes se fshikezes urinare, valvulen e ureteres poseriore e anteriore. Me ne fund shohim nje fshikez te trabekulzuar per veziken neurogjene, etj.

Ekografia Ka interes ne raste kur ne urografine i.v. kemi funksion renal te nje ane dhe per kete kjo do te na jape te dhena te qarta dhe per graden e demtimit renal, pranine e veshkes dhe stazen urinare te asaj ane.

Pieloureterografia retrograde Do te behet per te sqaruar anen anfunksionante te veshkes si dhe per te pare pozicionet dhe formen e ostiumeve ureterale. Te dhenat bakteriologjike ne urine do te lejojne per gjetjen e mikrobit qe jep infeksionin duke u bazuar ne kete urokulture. Te dhenat urodinamike ndihmojne ne gjendjen e fshikezes urinare, presionin e saj endovezikal si dhe shkallen e peristaltikes se ureteres, te segmentit terminal te saj. Nje vend zene edhe shintigrafia renale ne percaktimin e parenkimes renale. Duke studiuar ndryshimet e presioneve ne fshikezen urinare, mund te kemi te dhena te qarta dinamike te rrugeve eleminuesete urines.

97

MJEKIMI I MEGAURETERIT Gjithmone mbetet ne varesi te gjendjes lokale e te pergjithshme te femijes apo te te rriturit. Mjekimi eshte konservativ dhe kirurgjikal. Mjekimi antiinfeksioz eshte i rendesishem dhe duhet te bazohet ne te dhenat e antibiogrames (urokultures) duke perdorur me cikle te herepashershme antibiotike (kanamicine, gentamicine, cepurine, kemicetine, ampiciline, etj.) te kombinuar me baktrine dhe negram.

Gjithmone duhet te bejme rikontrolle te veshkave e te uretereve me ane te urografise endovenoze. Ne format e lehta keta femije permiresohen shume, bile per 10% te rasteve mund te sherohen kur kane pengese funksionale. Ndersa ne format me te renda, ne rastet me instalimin e insuficiences renale ne gjendje septicemie, mjekimi konsiston pervec marrjes se antibiotikeve ne doza te medha dhe ne riekuilibrimin elektrolitik (reanimacion te miore).

Qellimi kryesor eshte drenazhimi i urines me ane te ureterostomise kutane (Sober operacion), nefrostomise apo pielositomise. Krahas ketyre nderhyrjeve kirurgjikale, per drenazhimin e urines kerkohet nje mjekim reanimator nefrologjik i kujdesshem dhe asistence mjekesore e mire.

MJEKIMI KIRURGJIKAL I MEGAURETERIT Mjekimi kirurgjikal eshte i rendesishem ne kurimin e kesaj semundje te lindur. Parimi kryesor i mjekimit konsiston ne clirimin e pengeses (obstakulit), ne riparimin e ureterit te zgjeruar, operacione keto qe behen me rruge endovezikale (brenda fshikezes se urines) dhe jashte saj ne projeksionin e ureterit dhe reiplantimin e tij ne fshikezen urinare, duke zbatuar metoda te ndryshme qe perdor sot si Leadbetter-Politano, Cohen, Hendren, etj. Si partizane te rezeksionit apo modelimit ureteral sot jane Passerini-Glazel, Nijman, Ransley, Caone, etj.

Ne raste te tjera bejme rezeksion ne gjatesi te ureterit, duke ruajtur enet e gjakut dhe modelimin e tij ku kemi futur nje kateter te holle polietileni Nr 10 ose brenda 12 Ch. Te gjithe gjatesine e tij e qepim me Vrikryl Nr.4 ose 5,00. Kateteri lihet per 10-12 dite. Behet reinplantim ne fshikezen urinare antirefluks. Ne rastet kur megaureteri shoqerohet dhe me tortuozitet me siper te ureterit, atehere krahas rezeksionit longitudinal bejme dhe rezekimin e asaj pjese si dhe qepjen anastomoze te te dy fundeve te uretereve, etj.

Ka metoda te ndryshme operatore, te cilat kerkojne pergatitje te mire te kirurgut, asepsi rigorose, etj. Ne rastet kur megaureteri eshte unilateral dhe veshka eshte e demtuar shume, atehere behet nefruoreteroektoimia (d.m.th. heqja e veshkes bashke me ureterin).

Rezultatet e mjekimit te megaureterit do te varen ne rradhe te pare nga vendosja e nje diagnoze te sakte e sa me shpejt, duke perdorur metodat diagnostikuese te mesiperme.

Gjithashtu me e rendesishme eshte gjendja lokale e veshkes dhe ureterit ne vecanti dhe gjendja e pergjithshme e femijes ne lidhje me infeksionin bakterial. Ne pergjithesi rezultatet e mjekimit jane te mira kur diagnostikohen shpejt dhe kur ndryshimet ne veshka mund te riparohen ose te permiresohen. Si perfundim pra metodat kryesore qe perdoren ne mjekimin e megaureterit jane: rezekimi e modelimi i tij sipas Hendren, Kalitcinski dhe reimplantimi i tij sipas Cohen ose Leadbetter-Politano me rezultate te mira.

98

PROGRAMMA DI COOPERAZIONE ITALIA-ALBANIA PROGRAMI I KOOPERIMIT ITALI-SHQIPERI ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ INSTITUTI I SUPERIOR I SHENDETIT - ITALI CORSO DI FORMAZIONE E DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONAL KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL CHIRURGIA KIRURGJIA (Tiranë 11 – 14 Nentor 2002) DIRETTORI DEL CORSO (DREJTUESIT E KURSIT) Dr. Nicola SCHINAIA Prof Lutfi ALIA COORDINATORI (KORDINATORET) Prof Lucio ANDREASSI Prof Massimo ANDREONI Prof Eli FOTO DOCENTI (LEKTORET) Dr Nicola SCHINAIA Prof Lutfi ALIA Prof Arnaldo IPPOLITI Prof Francesco RULLI Prof Panajot BOGA Prof Edmond KAPEDANI Prof Nikollaq KAÇANI Prof Luter KRESHPA Prof Flamur TARTARI Prof Gennaro De VIVO Prof Lorenzo Di GIULIO Prof Giorgio VENTORUZZO SEGRETARIA (SEKRETARIA) Dr Shpetim DOKSANI Dr Yllka KODRA Sign. Luca AVELLIS Sign. Cristiano BUMBACA Signorina Ilaria ITRO Signorina Xhilda BUMI Sign. Nevina ALIA 99

KURSI ME MJEKET KIRURGE U ZHVILLUA NE AUDITORIN E MJEKESISE LIGJORE QSU « NENE TEREZA » - TIRANE

PERMBAJTJA 1. Lutfi ALIA, Nicola SCHINAIA: Edukimi i vazhdueshem ne mjekesi: formimi dhe azhornimi profesional i mjekeve dhe i infermiereve te sherbimit spitalor te Shqiperise ..................................................................................................... 3 2. Arnaldo IPPOLITI, Gennaro De VIVO, Lorenzo Di GIULIO: Insuficienca cerebrovaskulare ........................................................................................ 11 3. Arnaldo IPPOLITI, Giorgio VENTORUZZO, Lorenzo Di GIULIO: Aneurismat e aortes abdominale .................................................................................... 23 4. Arnaldo IPPOLITI, Giorgio VENTORUZZO, Lorenzo Di GIULIO: Trajtimi endovaskular i aneurizmave te aorte abdominale .....................................30 5. Arnaldo IPPOLITI, Gennaro De VIVO, Lorenzo Di GIULIO: Arteriopatia kronike obstruktive e gjymtyreve te poshteme .......................................... 40 6. Lutfi ALIA: analiza morfologjike, morfometrike, imunofenotipike dhe biologjia molekulare e karcinomes me qeliza skuamoze te ezofagut .......................56 7. Francesco RULLI: Video-assisted surgigal approach of the “potential anatomical spaces”……………………………………………………………………. 80 8. Francesco RULLI: Karcinoma e diferencuar e tiroides: zgjedhja e terapise kirurgjikale ………………………………………………………………………….. 83 9. Prof Flamur TARTARI: Refluksi veziko – ureteral. ……………………………….. 90

100